perfil - Manoel

ENTREVISTA
Visão sistemática
◗Especialista em Emergência Cardiovascular destaca a importância
de uma abordagem prática para melhoria do atendimento no país
O
cardiologista Manoel Canesin ingressou na área de emergências
após conhecer o Programa de Ressuscitação Cardiopulmonar
do hospital Seattle Medic One, nos Estados Unidos. Foi tão impactado que voltou ao Brasil cheio de ideias nos anos 2000, e passou a
trabalhar para o desenvolvimento de ferramentas que agregam melhoria
ao atendimento de emergências cardiovasculares, como PCR (Parada
Cardiorrespiratória) e arritmias.
Na entrevista a seguir, o especialista avalia a evolução nos conhecimentos a respeito destas ocorrências, conscientização da população e
profissionais, ressaltando a importância de treinamentos como o TECA
– A, TECA B e TECA L (Treinamento de Emergências Cardiovasculares
COMO SE INTERESSOU PELA ÁREA DE
EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES?
Depois de me formar, fui para a Inglaterra fazer um fellowship em Imunologia Clínica
e Clínica Médica. Em seguida, acabei minha
formação no Incor em SP e fui para Seattle
(EUA) acompanhar um dos maiores serviços
de emergência cardiovascular e ressuscitação
cardiopulmonar, o Medic One. Fiquei um mês
acompanhando o serviço pré-hospitalar de lá.
Isto fez com que eu retornasse e observasse
que precisávamos fazer alguma coisa semelhante no Brasil. Então, comecei a trabalhar na
organização do pré-hospitalar em Londrina/PR
Avançado, Básico e de Leigos) e SAVIC (Suporte Avançado de Vida
em Insuficiência Cardíaca) na melhoria de sobrevida das vítimas de
urgências cardiovasculares. Compartilha sua visão ampla sobre a interdependência entre o pré e intra-hospitalar e comenta o sucesso dos
treinamentos brasileiros na área. Recentemente, por meio de acordo
assinado pela SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), European
Society of Cardiology e Heart Failure Association, ficou acertado que
o SAVIC, curso idealizado por Canesin, será levado para os mais de
50 países membros da Comunidade Europeia.
e ajudar na organização de outros serviços pelo Brasil. Iniciei trabalhando com PCR, depois
com coronária, insuficiência cardíaca aguda
e outras emergências cardiovasculares, como arritmias. Na época, estavam começando
os cursos de ACLS e outros treinamentos que
vinham dos EUA. Criamos a primeira lei de Suporte Básico de Vida na América Latina: sobre
Desfibrilação Automática Externa (Lei nº 8845,
de 17 de julho de 2002). Com o aprendizado
que tivemos com as experiências internacionais, vimos a necessidade de criar alternativas de treinamento customizadas à realidade
dos profissionais brasileiros e começamos a
Por Priscilla Nery
organizar treinamentos de desfibrilação junto
à Sociedade Brasileira de Cardiologia. A partir
dali, criamos outros protocolos e cursos que
pudessem também abordar outras necessidades dos médicos e profissionais de saúde
brasileiros, como o TECA e o SAVIC.
NESTE ANO, AS DIRETRIZES DE RCP
(RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR)
MUDARÃO NOVAMENTE. O SENHOR SABE
QUAIS AS PRINCIPAIS MUDANÇAS PARA
LEIGOS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE?
As mudanças não serão muito grandes em
princípio; a ênfase vai continuar na qualidade
PERFIL
BERNARDO SARDI
MANOEL CANESIN
66 Emergência
Emergência
Nascido na capital paulista, em 1968, Manoel Canesin mudou-se ainda bem jovem
para o PR. Formou-se médico na Universidade Estadual de Londrina, em 1992. Dois
anos depois, concluiu fellowship em Imunologia Clínica e Clínica Médica no Royal London Hospital, Inglaterra. Possui especialização em Cardiologia pelo Incor (Instituto do Coração) e Doutorado em Cardiologia pela USP (Universidade de São Paulo). Em 2003,
realizou um mês de fellow pelo Programa de Ressuscitação Cardiopulmonar
do hospital Seattle Medic One, nos EUA. Foi diretor científico e presidente da regional paranaense da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia),
além de consultor do Ministério da Saúde e do Estado do PR nas áreas
de Emergência e Urgência Cardiovascular. Atualmente, é diretor do centro de treinamento e simulação médica da fundação HUTEC do Hospital Universitário da Universidade de Londrina (UEL), coordenador
do ambulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital das Clínicas
na UEL, professor adjunto e chefe da disciplina de Cardiologia
na mesma universidade. Fez parte da segunda geração que
vivenciou o treinamento ACLS (Advanced Cardiovascular Life
Support) no Brasil. Criou cursos de ensino prático e ativo na
Cardiologia, como TECA, SAVIC e SAVICO (Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Coronariana).
JULHO
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2015
ENTREVISTA
do atendimento. A importância do conhecimento sobre compressão torácica, será, sem dúvida, reforçada, tanto para o médico quanto para
o leigo. Também deverá ser reforçada a necessidade cada vez maior de treinamento, tanto da
equipe médica quanto do profissional de saúde
e dos leigos. Nos cuidados pós-parada, há novidade com relação à temperatura para hipotermia. Não necessariamente precisará estar
em 34oC, existem vários trabalhos mostrando
que a temperatura controlada também pode
estar em 36oC. Então, a ênfase vai ser mais
geral. Esperamos que dispositivos de controle
de qualidade da compressão torácica também
ganhem destaque nas novas diretrizes.
HÁ ALGUM TEMPO SE FALOU EM UM
PROTOCOLO BRASILEIRO DE RCP
(DESENVOLVIDO PELA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA). COMO
FICOU ESTE PROCESSO?
Este protocolo já existe: é o TECA, originado
da I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar
e Cuidados Cardiovasculares de Emergência
da SBC, publicada dois anos atrás. Neste caso, é importante lembrar que emergência cardiovascular não é somente PCR. Neste sentido, considero o TECA mais apropriado para
o médico e profissional de saúde brasileiro
que o ACLS - que se restringe basicamente
ao treinamento da PCR. O TECA é um curso
mais amplo, aborda também, com uso de casos práticos de interação simulada, a insuficiência cardíaca aguda, AVC (Acidente Vascular
Cerebral), IAM (Infarto Agudo do Miocárdio),
insuficiência coronariana e arritmia. Em seguida, fala dos ritmos da PCR e procedimentos
pós-parada, como hipotermia, estabilização
hemodinâmica e respiratória. A SBC começou um programa para credenciar os centros
de TECA recentemente. Acho que vários hospitais e universidades devem ser credenciados
para que o treinamento chegue a todos, desde as UPAs aos hospitais terciários de nosso
país. E para isto, o Governo precisa incentivar.
Para mim, hoje, o TECA é o melhor curso de
emergência cardiovascular já feito no mundo.
Em dois dias, você sai treinado para abordar
de forma correta e inicial um AVC agudo, insuficiência cardíaca aguda, infarto agudo, insuficiência coronariana, arritmias, todos os tipos
de parada e estabilizar o paciente pós-parada.
A SBC está muito empenhada; inicialmente
estaremos credenciando de 10 a 15 centros,
em julho deste ano, habilitados para o TECA.
Estamos prevendo fazer a segunda edição do
livro TECA – A (Avançado) logo após atualização dos guidelines (diretrizes) do ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation).
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Emergência
Estamos bem empolgados com o TECA e resultados que poderá dar. Este tipo de treinamento é uma das soluções para melhorarmos
o atendimento de emergência cardiovascular
em nosso país, sem dúvida. Existe o TECA A
(para médicos), B (para enfermeiros) e L (para leigos), cada um em seu nicho. Porque não
adianta só ter o curso para especialistas, precisamos também estender para a população.
O ACLS é bom, mas já estamos preparados
para fazer o nosso curso, voltado para nossas
carências.
COMO O SENHOR AVALIA A
CONSCIENTIZAÇÃO DA POPULAÇÃO
BRASILEIRA PARA A RCP?
Melhorou muito nos últimos 20 anos. Mas
ainda é pouco. Precisamos ter certa quantidade da população treinada, organizar processos
que diminuam o custo para este treinamento.
Não só para ressuscitação cardiopulmonar.
Também precisamos mostrar quais são os sinais de AVC, insuficiência coronariana, infarto,
angina, insuficiência cardíaca. E o que é um
ataque cardíaco, uma parada cardíaca, que
são diferentes. Quando tivermos 10, 20% da
população treinada em RCP, estaremos contentes. Quando você tem ao menos 10% da
população com o treinamento básico de compressão torácica, pode considerar que haverá
uma diminuição de mortalidade por PCR muito grande. Porque nestas condições, praticamente qualquer pessoa que tiver uma PCR terá
alguém nas proximidades, treinado para fazer
uma compressão torácica de qualidade. Para
isto, temos que desenvolver estratégias. Uma
que vimos no Congresso Paulista de Cardiologia, no início de junho, é o uso de garrafas
pet. Quando você as enche com papel, consegue obter uma resistência semelhante à de
um tórax, então é possível treinar a compressão. Precisamos estimular nosso país a ter um
treinamento customizado e que custe mais barato, inclusive. Não precisa utilizar manequins
de última geração para fazer um treinamento
para a população.
AS DIRETRIZES ATUAIS DO ILCOR
TAMBÉM ENFATIZAM QUE AS CRIANÇAS
PODEM REALIZAR A RCP, O QUE EM
“
Quando tivermos 10, 20% da
população treinada em RCP,
estaremos contentes
OUTROS PAÍSES É MUITO COMUM.
NO BRASIL, TEM-SE REALIZADO
PROGRAMAS PARA ESTE PÚBLICO?
Sabemos que um aluno acima de oito anos
já tem força suficiente para fazer uma compressão torácica. Também sabemos que quase 70% das paradas acontecem em casa, com
um familiar. Então, se o filho estiver preparado
para fazer compressão até o SAMU chegar, isto é uma grande vitória. A Sociedade Brasileira
de Cardiologia tem vários projetos para levar
este conhecimento até as escolas. Um deles
é treinar o professor como multiplicador. Pode
ser um processo de multiplicação geométrica.
Iniciamos um projeto cerca de dez anos atrás,
e verificamos que, para cada professor treinado, haverá em torno de 20 alunos treinados. E
estes alunos podem passar o conhecimento
para três ou quatro familiares em casa. Então,
o treinamento do professor é fundamental. E
também mostrar que, para o leigo, é necessário fazer apenas a compressão com as mãos,
não precisa fazer respiração boca a boca. Basta uma compressão torácica contínua, com 100
compressões por minuto, e a cada dois minutos
trocar a pessoa que está fazendo, se houver
com quem realizar a troca. Quando a ambulância do SAMU chegar, os profissionais farão
o suporte avançado e levarão o paciente para
um hospital com condição de realizar o atendimento pós-parada. Desta forma, a sobrevida
do paciente fica em torno de 40%. Hoje, sem
esta resposta adequada, de cada 100 pessoas que sofrem uma PCR, sobrevivem apenas
cinco ou quatro. Então, nós estamos deixando
de salvar 40/50 pessoas a cada 100 paradas,
por falta de treinamento e de uma resposta
adequada do sistema.
RECENTEMENTE, O MINISTÉRIO DA
SAÚDE DESTINOU VERBA PARA A
COMPRA DE TROMBOLÍTICO NOS
SAMUS DE TODO O PAÍS, APOIANDO O
ATENDIMENTO A CASOS DE INFARTO
AGUDO DO MIOCÁRDIO. QUAL A
IMPORTÂNCIA DESTA CONQUISTA?
Com certeza o uso do trombolítico é importante e deve ser ampliado. Acho que as UPAs
(Unidades de Pronto Atendimento) de todo país têm que começar a usar. Mas falta conhecimento para o diagnóstico do infarto, o que pode melhorar com o emprego da telemedicina.
Várias iniciativas no país já caminham nesta
direção; acabamos criando, em Londrina/PR,
uma plataforma de telemedicina, por meio da
qual é possível enviar eletrocardiograma para o celular de um especialista, além de abrir
uma discussão do caso. O indivíduo que está
com seu paciente numa UPA discute em chat
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com outros colegas, e avalia se é necessário
administrar o trombolítico. Tudo isto fica registrado com segurança. Porque, na maior parte
das vezes, não há tanta necessidade de haver trombolítico na ambulância. O que precisa mesmo é o trombolítico na unidade fixa.
Claro que numa cidade como São Paulo/SP,
em que há grande congestionamento, ou em
locais distantes, é muito interessante termos
ambulâncias com trombolítico. Mas na maior
parte dos locais, é melhor que o medicamento
fique numa unidade pré-hospitalar fixa, e, para os pacientes que não puderem chegar em
unidades com salas de hemodinâmica após o
diagnóstico em menos de duas horas, deve ser
administrado o trombolítico, e realizado o transporte para uma unidade terciária nas próximas
24 horas após receber o medicamento. Só que,
para isto, o sistema tem que estar organizado.
O que tem acontecido no Brasil é não termos
pleno acesso ao trombolítico, porque o sistema de pagamento precisa ser aprimorado pelo
SUS (Sistema Único de Saúde). Também é importante saber diagnosticar o infarto, e, muitas
vezes, o clínico não está totalmente treinado
para isto. Acontece deste profissional não conseguir fazer o diagnóstico e ter a experiência
de iniciar a trombólise no Infarto com Supra,
assim como fazer o tratamento de Infarto sem
Supra ou Angina de alto risco, utilizando medicações que, como antiagregantes e anticoagulantes, podem mudar a evolução da doença.
Precisamos aprimorar as UPAs neste sentido.
E o medicamento precisa estar disponível. Não
adianta só fazer a política de ter a droga, e não
conseguir liberar, ou a cidade não conseguir
pagar quando este recurso vier do município.
TEMOS LEIS MUNICIPAIS E ESTADUAIS
SOBRE O DEA. COMO O SENHOR AVALIA
A PRESENÇA DO DEA NO PAÍS?
O DEA é uma maravilha, mas o processo
todo tem que funcionar adequadamente. Em
Londrina/PR, por exemplo, temos uma experiência de 15 anos com a Lei do DEA, foi a primeira da América Latina, e ela pouco funciona. Porque não adianta ter a lei, tem que ter o
treinamento, uma regulação adequada, enviar
os pacientes para um hospital adequado. A prefeitura ou região que quiser instituir DEAs nos
locais públicos tem que ter uma coordenação
para isto, e que seja realizada por uma pessoa
que entenda do assunto. Ela vai ter que regular os pacientes, verificar DEAs, saber quantas
pessoas estão treinadas em cada lugar, onde
os DEAs têm que ficar, se o paciente vai poder ser submetido à hipotermia, etc. Então, é
um processo em que só a lei do DEA pouco
resolve. Pelo custo de colocar os aparelhos em
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“
O DEA é uma maravilha, mas o
processo todo tem que funcionar
adequadamente
vários lugares, sem organização, é melhor não
colocar. Há vários condomínios em Londrina
com DEA; fui até lá verificar, e não havia ninguém treinado para usar os aparelhos. Nas cidades, os gestores geralmente são os coordenadores de Urgência e Emergência; mas eles
estão tão ocupados com o caos que o sistema
de urgência de qualquer cidade grande do país vive, que não conseguem saber nem onde
estão os DEAs, não sabem quem foi treinado,
etc. O sistema é muito mais complexo que colocar DEAs pelas cidades e regiões.
QUAL A IMPORTÂNCIA DE
TECNOLOGIAS COMO MANEQUINS
SIMULADORES PARA O FUTURO DO
ATENDIMENTO DA RCP E DA URGÊNCIA
CARDIOVASCULAR?
Fundamental. O piloto aprende por meio de
simulações de voo. Como pode um indivíduo
atender uma PCR e aprender ali mesmo como
se faz, colocando em risco a vida do paciente?
É como muitos hospitais do Brasil fazem ainda
hoje com o residente. Claro que o quadro melhorou. Há 25 anos, quando me formei, aprendi
emergência atendendo o paciente com parada.
E isto não pode acontecer. Se o profissional vai
para campo após ter feito muita simulação, vai
preparado para a parte clínica. O grande problema no Brasil é o custo dos manequins simuladores. O Governo deveria incentivar uma
ausência quase total de tributos, mas isto não
acontece. Tem que se estimular cada vez mais
seu uso para treinamento, não só para médicos e sim todos os profissionais de saúde, em
especial os que lidam com emergências. E o
alto preço dos simuladores também aumenta
o custo dos cursos para treinamento. O TECA,
por exemplo, tem quatro estações, e em todas
precisamos de manequins. Mas tem apenas
um dia e meio de duração, e, muitas vezes, é
possível aprender neste tempo mais do que em
seis meses de aula teórica. Porque você repete
estações, faz a simulação. É um modelo que
tem que ser expandido pelo país.
RECENTEMENTE, O SAVIC FOI
APRESENTADO EM PORTUGAL. QUAL A
IMPORTÂNCIA DESTE PROGRAMA PARA
OS PROFISSIONAIS DE EMERGÊNCIA?
Ano passado, fomos apresentar o SAVIC
no Congresso Português de Cardiologia. Nós
os credenciamos para fazer o SAVIC. Depois,
nos chamaram para uma reunião em que trocamos várias informações, traduzimos o livro
do SAVIC para o inglês com todo o protocolo
e fizemos o curso em inglês em Portugal, em
abril deste ano, para membros da Comunidade
Europeia de Cardiologia. Os europeus aprovaram o curso científica e didaticamente e iremos
iniciar as apresentações no Congresso Europeu de Cardiologia em Londres, em agosto
deste ano. Firmamos uma parceria. Vamos organizar os protocolos para que o SAVIC seja
dado inicialmente em dez países na Comunidade Europeia, e depois estender para os 53
países. A perspectiva é fazer com que o indivíduo que chegue com insuficiência cardíaca
aguda tenha atendimento adequado por parte do clínico que o abordar. Este médico deve
saber classificar e abordar adequadamente o
paciente, e não somente lidar com diuréticos,
como muitas vezes acontece. A abordagem da
insuficiência cardíaca aguda é como a insuficiência coronariana aguda, ambas dependem
do tempo, devido a toda a falência de órgãos
que acontece no processo da doença aguda.
Aprendemos isto nos últimos anos. Então, o
intuito do SAVIC é fazer o diagnóstico rápido,
tratamento organizado, com maior resultado.
Sistematizado. Trata-se de um protocolo que
não existe no mundo, e por isto sua alta aprovação e aceitação na Europa e EUA. Invertemos
o caminho convencional, e estamos exportando informação de emergência para eles. Isto
é uma grande satisfação.
O SENHOR LANÇOU CANDIDATURA À
PRESIDÊNCIA DA SBC PARA A PRÓXIMA
GESTÃO. QUAIS SUAS PROPOSTAS
PARA A ENTIDADE E EM ESPECIAL PARA
A EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR?
Nossa proposta inicial é diminuir o gap entre
a ciência e a prática. Uma diretriz demora cinco
anos para ser aplicada, muitas vezes, porque
não existe um protocolo sobre ela. Pegamos a
diretriz de insuficiência cardíaca aguda europeia, americana e brasileira e a organizamos
num curso prático dez anos atrás, que é o SAVIC. Isto deu tão certo que queremos fazer com
todas as outras diretrizes: arritmia, coronária,
epidemia, diabetes. Ou seja, tornar as diretrizes
práticas da metodologia ativa de ensino, como
fizemos com o SAVIC. Outra proposta é trazer
maior proteção para o cardiologista. Lutar por
melhores honorários, melhora no processo de
qualificação, nos processos de especialização.
Então, é um processo de defesa de classe,
mais valorização e de trazer a prática clínica
para o dia a dia do cardiologista.
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