artigo renata helena alberto ruffo

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ – UENP
1
INSTITUTO BRASILEIRO DE THERAPIAS E ENSINO - IBRATE
AÇÃO DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON
RENATA HELENA ALBERTO RUFFO
CURITIBA
2011
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ – UENP
INSTITUTO BRASILEIRO DE THERAPIAS E ENSINO - IBRATE
AÇÃO DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON
Trabalho Final apresentado como requisito parcial à
Conclusão do Curso de Pós-graduação Lato Sensu em
Neurologia com ênfase em Neuropediatria, sob a
orientação da Professora Claudia D. F. Bellani.
CURITIBA
2011
1
AÇÃO DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON
Renata Helena Alberto Ruffo1
Cláudia D. F. Bellani 2
Resumo
Contextualização: O presente trabalho propõe-se a investigar a ação da Fisioterapia
no tratamento da Doença de Parkinson (DP) como tratamento coadjuvante voltado
para maior independência na realização de atividades da vida diária e melhoria da
qualidade de vida por meio de exercícios posturais, de flexibilidade dentre outros.
Objetivos: Buscar atualizações da prática fisioterapêutica para pacientes com doença
de Parkinson. Métodos: Revisão de literatura verificando nas bases de dados da
internet as publicações dos últimos dez anos, selecionando as técnicas mais utilizadas
e quais delas obtiveram resultados satisfatórios. Resultados: A fisioterapia vem
sendo empregada como coadjuvante aos tratamentos com medicamentos ou com
cirurgias para um diferencial na qualidade de vida dos pacientes. Sua maior
contribuição está em diminuir o impacto dos principais sintomas dos transtornos
funcionais motores como rigidez muscular e tremor de repouso bradicinesia,
instabilidade postural progressiva, alterações cognitivas e neuropsiquiátricas e
alterações vegetativas. Conclusões: Exercícios motores, treino de marcha com ou
sem estímulos externos, treinamento das atividades diárias, exercícios de
relaxamento e respiração, somados aos estímulos visuais, auditivos e somatosensitivos é possível facilitar os movimentos, o início e continuação da marcha, com
redução da frequência e intensidade do congelamento. O paciente passa a ter mais
independência na realização de atividades da vida diária, melhor postura e equilíbrio.
Palavras- chave: Doença de Parkinson, Fisioterapia, Qualidade de vida, Atividades da vida
diária.
1
Fisioterapeuta (ACE-SC), Aluna do Curso de Pós-graduação em Neurologia com ênfase em Neuropediatria do Instituto
Brasileiro de Therapias e Ensino - IBRATE.
2
Fisioterapeuta (PUC-PR), Mestre em Ciências (UTFPR), Docente do Curso de Pós-graduação em Neurologia com
ênfase em Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino - IBRATE., Orientadora do Trabalho.
2
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma patologia crônica e progressiva do Sistema
Nervoso Central, (SNC) que acomete os gânglios da base. A DP é caracterizada pela
redução de dopamina na via negro-estriatal, resultante da morte de neurônios da substância
negra cerebral. A etiologia específica não é conhecida, porém, durante os últimos anos,
tem-se considerado fatores hereditários, infecciosos, tóxicos, genéticos e ambientais (1).
O Mal de Parkinson foi descrito em 1817 como um distúrbio neurológico causado
pela degeneração das células nervosas da chamada substância negra localizada no cérebro.
Na doença de Parkinson a Dopamina influencia o funcionamento da via direta ativada
através da projeção córtico-estriatal, que é inibitória. O déficit deste neurotransmissor
atinge a via direta que facilita o movimento inibindo-a e as ordens para o movimento são
passadas de forma distorcida (2).
A doença de Parkinson (DP) é uma condição neurodegenerativa progressiva resultante da
morte das células que contém dopamina da substância negra profunda do encéfalo2-7. Não existe um
confiável teste que distingue a DP de outras condições clínicas que apresentam os mesmos sinais
clínicos4-7. As pessoas com DP classicamente apresentam sinais e sintomas associados com o
parkinsonismo, principalmente bradicinesia, rigidez e tremor em repouso (3).
Embora a DP idiopática ainda não tenha cura, a fisioterapia tem um papel relevante,
sobretudo, para minimizar estes e outros impactos da instabilidade postural, resultando em
melhora do equilíbrio, facilitação dos movimentos, diminuição da parada e do
congelamento observados na DP (4).
O estágio ideal para começar um programa fisioterapêutico para pacientes de
doença de Parkinson é o estágio inicial da doença, onde o treinamento de atividades
melhora o desempenho e o aprendizado da função motora (5).
Logo, o tratamento fisioterápico deve ser precoce, e é de fundamental importância
para evitar complicações futuras. No entanto, um plano terapêutico particular de exercícios
que promovam flexibilidade, mobilidade, equilíbrio e treino de marcha para pacientes na
velhice ajuda a diminuir as limitações motoras e melhora a qualidade de vida de pacientes
com DP (6).
A finalidade da fisioterapia no tratamento da DP é auxiliar coadjuvante ao
tratamento farmacológico, como uma forma de melhorar a qualidade de vida do paciente
3
na realização de suas atividades da vida diária. Em países como a Inglaterra a fisioterapia é
praticada por 7% dos pacientes com (DP) e, na Holanda, por cerca de 60% (7).
Somando-se às dificuldades motoras que limitam os movimentos comprometendo o
equilíbrio, os pacientes de DP costumam sofrer quedas frequentes por conta do fenômeno de
parada e congelamento. Algumas pesquisas no campo da fisioterapia apontam como
principais benefícios a redução de quedas, a facilitação e segurança nas atividades da vida
diária e prevenção de complicações secundárias. Estes dados são importantes diante da
estimativa de que 68,5% destes pacientes sofrerem quedas, das quais 33% resultam em
fraturas com admissões em hospitais (8).
De acordo com o descrito acima, onde evidencia-se que a fisioterapia é um recurso
importante para miminizar as complicações motoras da DP, este trabalho objetivou fazer
uma revisão sobre a DP e buscar conhecimento a respeito das principais técnicas utilizadas
em fisioterapia na DP.
MÉTODOS
Para a extração do conhecimento selecionou-se como referencial teórico os principais
autores e estudos sobre o assunto nos últimos dez anos, cuja publicação foi feita em revistas
especializadas na área de fisioterapia. A busca foi feita, também por meios eletrônico na
SCIELO utilizando os seguintes descritores: Parkinson, parkinsonismo, fisioterapia,
tratamento, buscando-se informações sobre os conceitos da DP, incidência, fisiopatologia
básica, causas, as bases do tratamento clínico e farmacológico e atualizações da prática
fisioterápica e suas tendências
Os autores foram selecionados por temas:
-Fisioterapia Respiratória (1,2)
-Treinamento resistido (2)
-Biofeedback (3)
-Exercícios para equilíbrio estático e dinâmico (4,5,6)
-Abordagem fisioterapêutica (7,8,9,13)
-Avaliação motora (7,8,9)
- Qualidade de vida (10,11)
4
REVISÃO DE LITERATURA
De acordo com De Sant (8) com a diminuição das reservas de dopamina na
substância negra ocorre despigmentação dessa estrutura. Também, estudos clínicos e
científicos especulam que a DP é uma consequência anormal do processo de envelhecimento
humano para algumas pessoas.
A DP foi descrita pela primeira vez como “paralisia agitante”, em 1817, pelo médico
inglês James Parkinson, ao relatar seis casos de pacientes com sintomas de uma espécie de
paralisia dos membros superiores. À época, Parkinson afirmou que estes pacientes não
apresentavam nenhum prejuízo dos sentidos e do intelecto. Provavelmente porque seus
estudos indicaram os sintomas na fase inicial, em que o comprometimento sensorial e
intelectual mais profundo ainda não tinham se manifestado (7).
A DP é uma patologia neurodegenerativa que impõe ao paciente uma condição
debilitante e progressiva que causa a perda motora, a deterioração da qualidade de vida e,
nos estágios mais avançados, a exclusão social. Devido à incapacidade de realizar
movimentos compensatórios para readquirir a estabilidade estática e dinâmica do corpo, é
comum o agravamento do estado de saúde dos pacientes por frequentes quedas (7). As
dificuldades na fala e na escrita, a tendência ao isolamento e a depressão como outras
características relevantes na DP favorecem o sedentarismo, a dependência a terceiros, devido
ao comprometimento na realização das atividades da vida diária, principalmente pela
bradicinesia (parada e congelamento do movimento), que é progressiva, e,
piora na
qualidade de vida do paciente (8).
O que diferencia a doença de Parkinson de outras formas de parkinsonismo é o
diagnóstico em que se constatam os sintomas clássicos: tremor, rigidez, hipocinesia, marcha
e postura anormais, e a face sem expressão. No entanto, o recurso diagnóstico auxiliar mais
importante tem sido a resposta positiva ao fármaco Levodopa, pois os pacientes de DP
respondem bem aos seus efeitos. Mas, este aspecto ainda não é absoluto para a definição do
diagnostico porque a Levodopa também é bem aceita nos casos de parkinsonismo
sintomático pós-encefálico, e nas formas de síndrome de Parkinson plus. Assim, o
diagnóstico será completamente por testes específicos, estudos dos distúrbios da fala e testes
neurológicos (8).
O Parkinson idiopático é um tipo de parkinsonismo, que designa uma ampla
categoria de doenças cuja síndrome clínica é semelhante aos sintomas da DP. Esta, por sua
5
vez, ainda não tem causas conhecidas e representa 80% dos casos de parkinsonismo com a
característica de que os primeiros sinais acometem apenas um lado do corpo. Em alguns
indivíduos, o tremor pode ser a característica predominante, ao passo que em outros,
prevalece à instabilidade postural (8).
A DP é definida por Haase e colaboradores (5) como uma patologia lenta e crônica
do SNC, em que há degeneração nas células dos gânglios basais e perda ou interferência na
ação da dopamina. Este é o principal neurotransmissor, que atua para a precisão e
uniformidade dos movimentos e coordena as mudanças de posição.
Incidência
Há estimativas de que a DP acometa mais homens do que as mulheres com uma
margem de 4,5% a 20,5% com prevalência de 31 a 347 a cada 100 mil habitantes (1). Com
uma estimativa de incidência de 1% a 2% na população acima de 65 anos (2), a DP é uma
das doenças neurodegenerativas mais prevalentes no mundo (4)
É uma das patologias mais comuns do idoso e afeta um em cada mil pessoas acima
de 65 anos e um em cada cem acima de 75 anos. Embora possa acometer indivíduos com
menos de 40 anos, a probabilidade de desenvolver a doença de Parkinson aumenta conforme
a idade. A maior incidência dos casos se manifestará entre 50 e 70 anos (12).
A DP é um distúrbio de movimentos que mais acomete os idosos e sua incidência é
estimada de 85 a 187 casos a cada 100 mil habitantes na faixa etária entre 50 e 70 anos. A
idade mais crítica, de pico, é aos 60 anos, acometendo mais homens do que mulheres (13).
Fisiopatologia
A DP é uma patologia que acomete os neurônios da zona compacta da substância
negra com presença dos corpúsculos de Lewy, diminuição da produção de dopamina, o que
causa as desordens motoras. O déficit de equilíbrio e os danos motores são causados pela
degeneração da via nigro-estriatopalidal, e um padrão inibitório exacerbado de movimentos
é exagerado pela atrofia e degeneração dos núcleos da base, fazendo com que o paciente
tenha dificuldades de modular as estratégias de equilíbrio. Por este motivo, os pacientes
tendem a projetar o corpo para frente (13).
6
Disfunções respiratórias também ocorrem na maioria dos casos DP idiopática em
pacientes em estágios avançados chegando, inclusive, a mortalidade e morbidade
significativa (1).
A DP idiopática ocorre pela degeneração progressiva de neurônios da pars compacta
da substância negra mesencenfálica, local específico da produção de dopamina no cérebro.
Contudo, a DP não se limita apenas a uma deficiência do neurotransmissor dopaminérgico,
há também alteração nos neurônios catecolaminérgicos, glutamatérgicos, e dos núcleos
pedunculopontinos. Desta forma, os movimentos ficam prejudicados e comprometidos
porque a pars dissipatus desses núcleos por não conseguir receber completamente as
aferências da medula espinhal. No cerebelo, as informações corticais da área de associação
são transmitidas, formando-se, assim, a via cortico-ponto-cerebelar, relacionada com o
planejamento do movimento, que também fica prejudicada na DP (4).
Alterações fonatórias e respiratórias são descrita na DP, tais como, rouquidão,
soprosidade, redução de intensidade da voz, imprecisão articulatória e gama tonal reduzida.
Quando se analisa a fisiopatologia básica constata-se que a postura em flexão e a rigidez da
musculatura intercostal comprometem a mobilidade da caixa torácica; com isto, reduz a
expansividade pulmonar na inspiração e aumenta a depressão torácica na expiração,
resultando numa limitação progressiva da ventilação (5).
Na maior parte dos casos de DP, ocorre o tremor das pálpebras fechadas ou mesmo o
seu fechamento involuntário. A degeneração do sistema nervoso central leva a falência dos
dispositivos neurais, que, além de serem incapazes de se renovar, são particularmente
sensíveis ao envelhecimento. Com a senescência, reduz-se, fisiologicamente, o número de
neurônios. Admite-se que a exposição a agentes tóxicos e os fatores genéticos possam atuar
juntos no desencadeamento da patologia, caracterizando as causas multifatoriais (2).
Há ainda outros tipos de parkinsonismo identificados que são relacionados a causas
definidas ou provocadas por algum tipo de patologia. É o caso do parkinsonismo pósinfeccioso, descrito na literatura como causado por encefalite viral, mas de pouca frequência,
parkinsonismo tóxico, em que os sintomas semelhantes ao da DP ocorrem em algumas
pessoas expostas a venenos industriais, a certos agentes químicos e alguns tipos de drogas,
parkinsonismo arteriosclerótico e o parkinsonismo atípico (Plus), causado como
consequência de um grupo de diferentes patologias associado a outras anormalidades
neurológicas (13).
7
Diferentes fatores vêm sendo relacionados ao processo etiopatogênico, dentre eles, a
ação das neurotoxinas ambientais, com base no surgimento de casos de parkinsonismo em
usuário de heroína, a exposição de toxinas agroindustriais e o consumo de água de poço, um
dos fatores de risco. A predisposição genética seria um dos fatores incidentes para a DP,
causando a degeneração celular pela suscebilidade genética a toxinas ambientais e defeito
genético capaz de gerar toxinas endógenas e/ou dificultar sua remoção (9).
Também, a etiologia incerta da DP pode estar ligada a distúrbios genéticos e a fatores
ambientais. Existe, ainda, a hipótese da contribuição do envelhecimento cerebral, diante da
prevalência aumentada da doença com o passar da idade (9).
Sintomas motores
Os sintomas motores da DP identificam quatro sinais clínicos essenciais: tremor de
repouso, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Cortés (3) afirma que a bradicinesia é
o sintoma mais incapacitante da DP, pois com a lentidão e a necessidade de maior tempo de
realização de tarefas, os indivíduos acabam se tornando dependentes de cuidadores, situação
que se agrava conforme o avanço dos estágios da doença.
Quanto à rigidez, De Sant e colaboradores (8), mencionam que ela pode ser de dois
tipos: em “cano de chumbo”, quando a resistência ainda é suave ou plástica, ou rigidez em
“roda denteada”, quando a resistência é intermitente. No entanto, a rigidez não é só
muscular: ela se estende para os órgãos vitais como fígado, estômago e intestino, tornando
sua funcionalidade mais lenta.
A marcha do paciente de DP é caracterizada por passos curtos, arrastados, sem
balançar os braços. Quando num estágio avançado, ocorre aceleração involuntária durante a
marcha, conhecida como marcha festinada. Na posição sentada, o paciente tende a “afundar”
na cadeira, deslizando para os lados e com a cabeça pendendo para frente (8).
Também apresenta manifestações secundárias, tais como: a incoordenação motora,
micrografia, embaçamento da visão, disartria, edema, sialorréia, face em máscara,
deformidade de mão e pé, distonia, escoliose, cifose, demência e depressão. Um dos
principais sintomas motores na DP é a rigidez, que nem sempre se manifesta na fase inicial
da doença (13).
A principal queixa dos pacientes é de sensação de peso e dureza nos membros,
sentida nos músculos de maneira uniforme, independente da tarefa que está sendo realizada,
8
da força aplicada ou mesmo da amplitude ou velocidade do movimento. A bradicinesia
caracteriza-se pelos movimentos lentos, prejudicando as atividades diárias (13).
A instabilidade postural é sentida pelo paciente diante das dificuldades que tendem a
aumentar, quando tentam alcançar algum objeto, andar ou virar o corpo. Os sistemas mais
afetados são a propriocepção muscular e articular, o sistema vestibular e a visão, pois estão
diretamente relacionadas ao sistema extrapiramidal que controla o tono postural. Por este
motivo é que o paciente tem uma postura característica: a cabeça tem uma ligeira flexão; e o
tronco é ligeiramente inclinado para frente com flexão moderada da perna sobre a coxa e do
antebraço sobre o braço. Existe exagero da pinça digital nas mãos (posição de preensão) com
o tronco fletido ventralmente (9).
Tratamento clínico
Alves e colaboradores (1) afirmam que, em geral, os programas de fisioterapia para
pacientes de DP idiopática têm por focos principais, a manutenção das habilidades motoras
prejudicadas pela doença para dar mais independência ao paciente e melhora na qualidade da
realização das atividades diária; com pouca prática de fisioterapia para as disfunções
respiratórias. Outra categoria de exercícios em que há poucos estudos na área são aqueles
para reabilitação da marcha e do equilíbrio.
Seja na DP idiopática ou em outras formas de parkinsonismo, o tratamento principal
farmacológico é similar, porque os sintomas são praticamente os mesmos. O objetivo de
todo tratamento farmacológico é a reposição da dopamina estriatal e a neuroproeção. São na
maioria, drogas anticolinérgicas, antidepressivas, tais como a amantadina pirebedil,
agonistas dopaminérgicas e a levodopa. A terapia com Levodopa também tem efeitos
colaterais e um dos principais é a obstrução das vias aéreas superiores, diminuição da
complacência da caixa toráxica e discinesias musculares. Por sua vez, essas comorbidades
podem causar dispneia, hipoventilação, atelectasias e retenção de secreções pulmonares (3).
Já a DP idiopática geralmente é tratada com o composto dopa (L-di-hidroxifenilalanina), que é um precusor da dopamina (8).
No entanto a administração de Levedopa tem certos critérios, principalmente no
início do desenvolvimento da DP. Porque, a longo prazo, se correlaciona com o
desenvolvimento de complicações motoras significativas como as flutuações tônicas e as
discinesias. Também se prescreve o tratamento cirúrgico para o tratamento dos tremores,
9
rigidez e bradicinesia. Os procedimentos de talamotomia e palidotomia tem sido úteis em
casos extremos, quando o paciente não responde bem ao tratamento farmacológico ou
quando desenvolvem reações adversas intoleráveis (10).
Finalidade do tratamento fisioterapêutico
Para Santos (12) o exercício terapêutico é um elemento central na maioria dos planos
de assistência da fisioterapia, complementado por outras intervenções com a finalidade de
aprimorar a função e reduzir uma incapacidade. A reabilitação compreende exercícios
motores, treinamento de marcha com e sem estímulos externos, treinamento das atividades
diárias, terapias de relaxamento e exercícios respiratórios. Também inclui a orientação e a
educação à família para os benefícios da fisioterapia convencional e ocupacional. Embora o
foco dos exercícios esteja na melhora das funções do movimento a prevenção e a redução de
quedas também é fundamental, haja vista que 65% dos pacientes apresentam quedas e 33%
apresentam fraturas.
A fisioterapia ajuda a obter ganhos na amplitude de movimentos, melhora no
equilíbrio, autoestima e mais segurança durante a caminhada; melhora significativa no
alinhamento biomecânico da postura, alongando a musculatura dos flexores, abdutores e
rotadores externos dos ombros, extensores de coluna vertebral e quadris (13).
As intervenções são planejadas no sentido de realizar exercícios que mantenham os
músculos ativos e preservem a mobilidade. “Um programa de exercícios para o paciente de
DP deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam prontamente
diversos segmentos corporais”. Devem ser enfatizados movimentos extensores, abdutores e
rotatórios (9).
Quanto à idade ou estágio ideal para começar um programa de fisioterapia para
pacientes de DP, Cortés e colaboradores (3) recomendam que nos estágios iniciais da doença
o treinamento de atividades melhora o desempenho e o aprendizado. Este também é o
entendimento de Leal e colaboradores (9) quando afirmam que o tratamento terapêutico deve
ser precoce, de fundamental importância para evitar complicações futuras. Quando isto não é
possível e a DP já se instala num estágio mais avançado, o plano de exercícios será
fundamental para diminuir as limitações, melhorar as atividades da vida diária e a qualidade
de vida do paciente.
10
A elaboração do plano de intervenção terapêutica, que vai indicar os tipos de
exercícios adequados às necessidades dos pacientes, passa por informações sobre o
monitoramento da evolução da doença e a eficácia dos tratamentos. Com o progresso
terapêutico, desenvolveram-se escalas para avaliação da DP. As principais escalas
encontradas na literatura são: a escala de estágios de incapacidade de Hoehn e Yahr; a Escala
Unificada de Avaliação da DP; a Escala de Sydney; a Escala de Webster; a escala de
incapacidade da Northwestern University (NUDS); as Escalas da DP (PDQ-39); e de
Qualidade de Vida na DP (PDQL) e a Escala de Atividade de Parkinson (7).
A Escala de Hoehn e Yahr é uma das mais utilizadas por permitir, de forma prática e
rápida, a identificação dos indicativos do estado geral do paciente quanto ao nível de
incapacidade. Os pacientes em estágio I, II e III apresentam incapacidade de leve a
moderada; aqueles no estágio IV e V apresentam incapacidade mais grave. Há, ainda, a
versão modificada da tabela de Hoehn e Yahr também é bastante utilizada devido à
identificação de estágios intermediários.
Segundo Goulart e Pereira (11), o estágio 1 caracteriza a doença unilateral; o estágio
1,5 o envolvimento unilateral e axial; o estagio 2 a doença bilateral sem déficit de equilíbrio;
e o estágio 2,5 a doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão”. O estágio 3
caracteriza a doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural e capacidade
para viver independente; no estágio 4 a incapacidade é grave, mas o paciente ainda é capaz
de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda; no estágio 5 o paciente é confinado à cama ou
cadeira de rodas e depende de cuidados permanentes.
Recomenda-se que, associado ao tratamento médico, os pacientes de DP precisam ser
orientados para os cuidados fonoaudiólogos e a fisioterapia como recurso para proporcionar
maior independência na realização de atividades da vida diária, diminuir as limitações
motoras e fonoaudiológicas e melhorar a qualidade de vida (2,8).
Também se verificou a estimulação da capacidade de aprendizagem e melhora
motora com aplicação de um programa de exercícios em fisioterapia nos pacientes com DP;
melhoras nas respostas antecipatórias, assim como na melhora da marcha, das reações de
equilíbrio dos pacientes (7).
Embora os exercícios não impeçam a progressão da: DP possibilitam um estado de
funcionamento muscular e osteoarticular conveniente, diminuindo as consequências
motoras, ampliam os movimentos, proporcionam mais equilíbrio postural e melhora da
marcha e da qualidade de vida desses pacientes.
11
RESULTADOS
De acordo com o levantamento realizado nas bases de dados da internet para
identificar as publicações de atualizações em tratamento pela fisioterapia da DP nos últimos
10 anos, selecionou-se as técnicas mais utilizadas que obtiveram resultados satisfatórios para
os objetivos deste estudo.
As principais técnicas empregadas constam de programas de exercícios que visam
melhorar e diminuir o desconforto respiratório (1), a reabilitação da marcha (2), promover o
alongamento da musculatura encurtada (3), melhorar o equilíbrio estático e dinâmico (4),
diminuir os efeitos da parada, congelamento e marcha festinada (5), e também facilitar o
diagnóstico da situação do paciente e o comprometimento dos movimentos pelo perfil motor
(6).
No quadro conceitual (Quadro 1) tem-se a apresentação dos principais trabalhos, suas
técnicas, instrumentos de avaliação e os resultados que baseiam a discussão deste trabalho,
possibilitando uma melhor análise.
12
AUTOR
ANO
TÍTULO DO TRABALHO
POPULAÇÃO AMOSTRAL
MÉTODOS/AVALIAÇÃO
RESULTADOS
OBTIDOS
Alves, LA; Coelho, A 2005
C; Brunetto, AF (1)
Fisioterapia respiratória na
Homem, 47 anos,
Tratamento de 5 meses,
doença de Parkinson idiopática: talamotomia aos 41 anos.
40 sessões de 50
relato de caso
Dispnéia aos médios
minutos; exercícios de
esforços, dificuldade de
respiração costal,
mobilização do tronco, pouca diafragmática;
mobilidade do gradil costal; mobilizações e
alongamento em tronco
marcha festinada, postura
cifótica, protusão de ombro e e cervical, intercostais
cabeça, abdômen globoso
externos, de inspiração
profunda e espirometria
de incentivo. Avaliação
da Pressão Inspiratória
Máxima e Pressão
Expiratória Máxima;
Espirometria;
manuvacuometria.
Ausência de dispnéia,
fortalecimento de
músculos respiratórios,
gradil costal mais
expansivo e melhora
na postura
Braga, A; Xavier,
2002
ALIL; Machado, POR
(2)
Benefícios do treinamento
resistido na reabilitação da
marcha e equilíbrio nos
portadores da doença de
Parkinson
Aumento do tônus,
fortalecimento de
músculos da marcha,
passadas mais
alargadas e
cadenciadas, melhora
na postura,
alongamento da
musculatura encurtada;
paciente passou a se
levantar sem auxílio;
tarefas feitas em menor
Homem, 74 anos,
Técnica: 26 sessões de
parkinsoniano há 8 anos;
terapia com duração de
disartia, entonação baixa,
1 hora e 30 minutos 2
bradicinesia; sem tremores; vezes por semana;
falta de mobilidade na coluna caminhada de 500
cervical, cabeça inclinada,
metros; 40 minutos de
grande instabilidade postural, fortalecimento
rotação do ombro esquerdo muscular; alongamento
para frente, dificuldade para de 30 minutos para
vestir-se; báscula de bacia, musculatura cervical,
encurtamento de ísquiodorsal, lombar, flexor
tibiais, bradicinesia,
de braços e posteriores
13
sialorréia, marcha festinada
de perna e coxa.
tempo.
Avaliação: por meio de
testes de equilíbrio;
Escala de Schwab e
England; medição do
tempo para a realização
de tarefas
Cortés, AA; Chodur, 2009
A.; Gallon, D.; Ribas,
DIR, Machado, J.
Melo, TR; Israel,
VL(3)
Efeitos do biofeedback na
Idosa, 65 anos,
abdução de ombro em idosa com parkinsoniana há 3 anos;
parkinsonismo: relato de caso
tremor bilateral e de cabeça;
rigidez; bradicinesia
Técnica: Terapia
Aumento da amplitude
ocupacional, 4 sessões, do movimento de 120º
1 vez por semana. Ao para 140º direito e de
final de cada sessão
130º para 140º no
exercícios de amplitude ombro esquerdo com
do movimento por
aplicação do
biofeedback; utilização biofeedback.
do aparelho Biofeed. Manutenção e
Avaliação: mensuração repetição do
da amplitude articular movimento articular,
do ombro em abdução demonstrando melhor
(goniômetro Cescor); controle motor.
avaliação da força
muscular de acordo
com Kendall
Christofoletti, G.;
2010
Freitas; RT; Cândido,
ER; Cardoso; CS (4)
Eficácia de tratamento
fisioterapêutico no equilíbrio
estático e dinâmico de pacientes
com doença de Parkinson
Técnica: exercícios de Os estímulos motores
equilíbrio, força,
e cognitivos
coordenação motora, promoveram a melhora
cognição e
do equilíbrio
flexibilidade; bola suíça
e esportivas; tábua de
equilíbrio, bastões, fitas
Ensaio clínico controlado; 26
pacientes com DP idiopática
(13 grupo experimenta; 13
grupo controle), idade média
40 anos, estavam na escala
de 2 a 4 de Hoehn e Yahr;
estágio moderado no
14
subestágio motor da escala adesivas e colchonetes.
unificada de classificação da Três sessões semanais
de 60 minutos durante
DP
6 meses
Avaliação: Escala
Funcional de Berg
(EEFB); teste de
levantar e caminhar
cronometrado
Haase, DCBV;
Machado, DC;
Oliveira; JGD (5)
2008
Atuação da fisioterapia no
paciente com doença de
Parkinson
10 homens, idade entre 5055 anos, pelo menos 2 sinais
clássicos da DP até estágio
2,5 da escala Hoehn e Yahr
modificada. Sessões de 35
minutos; 3 vezes por semana
durante 4 semanas
Técnica: bola suíça;
Ganho na amplitude de
exercícios de bicicleta movimento, melhora
no equilíbrio, melhora
para aquecimento;
exercícios para treino da auto-estima, mais
de postura, fortalecer segurança para
quadríceps; treino de caminhar, melhora no
marcha; alongamento alinhamento
biomecânico da
de coluna; fortalecer
postura; alongamento
membros inferiores;
extensão da coluna;
da musculatura
extensão de membros encurtada dos flexores,
superiores;
abdutores e rotadores
flexibilidade de quadril; externos dos ombros,
estabilidade do tronco . extensores de coluna
Avaliação:
vertebral e quadris.
Goniometria
Diminuição da dor e
encurtamento muscular rigidez
ombro, coluna vertebral
e quadris
Iop, RR; Silva, FC;
2011
Perfil motor de pacientes com
11 indivíduos com DP
Técnica: descritiva
O diagnóstico do
15
Brandão, TC (6)
doença de Parkinson
idiopática; 4 homens de 34 a diagnóstica; teste
68 anos; 7 mulheres de 65 a motores clássicos em
82 anos.
uma única bateria,
individuais, de 35 a 45
minutos. Provas
motoras, motricidade
fina, motricidade
global, equilíbrio,
esquema corporal,
organização espacial e
temporal
Avaliação: Escala de
Hoehn e Yahr para
reflexos posturais,
bilateralidade e AVD;
Escala Motora para a
Terceira Idade (EMTI)
para avaliar
desenvolvimento motor
Quadro 1 – Quadro conceitual das pesquisas em Doença de Parkinson
Fonte: Elaborado pela autora (2011).
perfil motor
demonstrou que as
áreas mais afetadas na
DP são a motricidade
global, o equilíbrio e o
esquema corporal; a
idade avançada e o
tempo de
acometimento da
doença interferem; a
avaliação motora torna
possível diagnosticar,
orientar e identificar
alterações em relação
ao desempenho motor
para que haja maior
fluência do
movimento.
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Fazendo a discussão das evidências que dão suporte à esta pesquisa, a intervenção
feita por Alves e colaboradores (1) por meio de técnicas fisioterápicas para o tratamento das
disfunções respiratórias em pacientes com doença de Parkinson em estados avançados os
resultados apontam melhora na função respiratória, aumento de força dos músculos
inspiratórios/expiratórios, dos valores da capacidade vital forçada e aumento da qualidade de
vida após 5 meses.
O
comprometimento
das
funções
respiratórias
ocorre
em
função
do
comprometimento dos músculos responsáveis por esta função em razão da limitação
inibitória dos movimentos, típico da DP. Como consequência, pode ocorrer a dispneia,
dificuldade na mobilização do tronco durante mudanças de postura e de pouca mobilidade do
gradil costal, principalmente durante a expiração, bem como a eupneia com padrão
ventilatório de predomínio diafragmático e pouca expansibilidade torácica.
A técnica utilizada em 40 sessões de fisioterapia durante 5 meses, cada uma com 50
minutos, iniciada 1,5 horas após a administração vespertina dos medicamentos, promoveu a
melhora expressiva da capacidade vital forçada, aumento da força dos músculos inspiratórios
e expiratórios e ausência de dispneia aos esforços e ausência de dispneias noturnas além da
melhora da expansibilidade do gradil e da postura.
Trata-se de uma técnica adequada que funcionou bem para a estimulação da
respiração diafragmática para diminuir a dispneia e aumento da eficiência dos músculos
respiratórios. Já a respiração costal promoveu a ação proprioceptiva para melhora do padrão
respiratório e maior expansão torácica, assim como as mobilizações e alongamentos em
tronco e região cervical.
Relaxando a musculatura hipertônica, proporcionou-se maior expansão torácica,
demonstrando que, ao lado das terapias motoras convencionais, a fisioterapia respiratória
ameniza os desconfortos, diminui as limitações e proporcionar melhor qualidade de sono e
de vida aos pacientes.
Outra técnica bem sucedida foi a de Braga e colaboradores (2) ao aplicar um
programa de exercícios resistidos a um paciente de DP com 74 anos, do sexo masculino,
cujo diagnóstico havia sido confirmado há 8 anos. Os sinais e sintomas foram identificados
como leves, tais como: disartria (dificuldade ou má articulação da palavra), entonação baixa,
e bradicinesia (lentidão do movimento), mas sem tremores característicos. Neste caso, a ação
da fisioterapia foi para agir em outros comprometimentos da DP como o equilíbrio estático e
dinâmico, da postura e de melhora da marcha.
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Especificamente, o diagnóstico inicial do paciente após a avaliação física e postural
apontava para: falta de mobilidade da coluna cervical com inclinação da cabeça para o lado
direito; rotação do ombro direito para frente com incapacidade de executar movimento
compensatório rápido; perda das condições do movimento automático, e tempo
excessivamente longo para a realização de atividades de vida diária principalmente vestir-se.
Também foi diagnosticada uma báscula de bacia, sialorréia e marcha festinada, que causava
desequilíbrios e quedas semanais e constantes.
A técnica de agachamento correspondeu bem aos propósitos de fortalecimento dos
membros inferiores e superiores, assim como o agachamento com apoio na barra, sentar-se e
levantar-se da cadeira e elevação alternada da perna apoiando o pé no step para melhorar a
marcha festinante. Trata-se de uma técnica que resultou,ainda, no aumento do tônus e força
dos músculos envolvidos na marcha; e equilíbrio com melhoria nas passadas, que ficaram
mais alargadas e cadenciadas e com utilização dos membros superiores. Houve melhora no
alinhamento biomecânico da postura alongando a musculatura encurtada e os alongamentos
auxiliaram a diminuir os padrões anormais do movimento (2).
Oportunamente, acrescer a técnica de comandos verbais que fizeram parte do
treinamento para auxiliar na execução dos exercícios, amenizaram a sialorréia, facilitado
pela contagem de repetições pelo paciente, assoviar e engolir. Os exercícios respiratórios
foram combinados, contribuindo para o aumento da capacidade respiratória e a força dos
músculos pulmonares, obtendo resultados e melhoras semelhantes àquelas de Alves (1). Ao
final, constatou-se aumento do tônus e força muscular, melhora da marcha, postura e
equilíbrio; passadas mais alargadas e cadenciadas com utilização dos membros superiores.
A técnica de biofeedback (3) é outra opção no tratamento fisioterápico da DP,
sobretudo para atuar sobre os membros superiores. Intervenção feita por Cortés e
colaboradores (3) analisou os efeitos do biofeedback na abdução de ombro de uma paciente
idosa com 65 anos de idade. Exercícios tradicionais de terapia ocupacional foram
combinados com o método de biofeedback por meio do aparelho biofeed.
A técnica de biofeedback vem sendo empregada desde a década de 1960 e tem como
objetivo realimentar informações durante o tratamento, sem ruídos de transmissão e de
forma independente da mudança de direção do corpo do paciente. Uma de suas vantagens é
que possibilita que as pequenas mudanças na direção correta sejam avisadas e recomendadas
pelo acerto e, gradualmente, vão se transformando em mudanças maiores. Outras vantagens
são em casos em que os pacientes não conseguem perceber suas pequenas respostas corretas
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iniciais, quando podem ter a percepção errada do que estão fazendo, e a motivação que
proporciona ao ensinar o paciente a ter melhor controle sobre o seu corpo.
Os resultados demonstraram que, apesar do número reduzido de sessões, a paciente
obteve melhora na amplitude de movimento articular dos membros superiores, na frequência
e velocidade na realização destes movimentos, sendo o biofeedback de grande auxílio na
preservação das capacidades funcionais do paciente dentro das limitações impostas pela
doença. Ocorreu melhora na amplitude de movimento articular e do controle motor da
paciente. Aumento de amplitude de movimento articular de 120º para 140º no ombro direito
e de 130º para 140º no ombro esquerdo.
Sobre as técnicas para atuação da fisioterapia para promover o equilíbrio estático e
dinâmico dos pacientes com DP, Cristofolett e colaboradores (4) realizaram uma intervenção
junto a 26 pacientes com DP idiopática, idade mínima de 40 anos e entre a escala 2 e 4 da
escala de Hoehn Yahr. A técnica empregada partiu de um protocolo de atividades para
estimular as funções motoras e cognitivas. Os fisioterapeutas acompanharam e monitoraram
o grupo controle durante 6 meses, em 3 dias por semana em sessões de 1 hora em trabalho
com bola suíça. O foco da técnica foi nos exercícios para a estimulação do equilíbrio, força,
coordenação motora, cognição e flexibilidade. Tábuas de equilíbrio, bastões, fitas adesivas e
colchonetes também foram usados.
Utilizaram-se abordagens de forma passiva, ativa e ativo-assistida para o
alongamento de membros superiores, membros inferiores e tronco; estimular o paciente a
contar até 30 de forma crescente ou só números pares e ímpares foi uma técnica para
estimular as funções cognitivas, a exemplo da técnica utilizada por Cortés e colaboradores
(3).
As atividades recreativas ao final de cada sessão demonstraram ser uma opção bem
sucedida para, na sua forma lúdica e descontraída, estimular o equilíbrio, a dissociação de
cinturas pélvica e escapular, a propriocepção e a cognição, em especial a memória. A técnica
de bola suíça foi empregada para a rotação de tronco e transferências; a música foi uma
técnica para promover a ativação sensorial auditiva.
Os resultados da pesquisa indicaram que houve melhoras significativas no grupo
experimental em relação ao equilíbrio; considera-se, então, que a natureza dos exercícios e o
tempo de assistência terapêutica podem ter estimulado a capacidade de aprendizagem e
auxiliado na melhora motora. Também houve melhoras nas respostas antecipatórias, assim
como na melhora da marcha, das reações de equilíbrio e de postura dos pacientes. Portanto,
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música e atividades lúdicas descontraem o paciente, deixam-no mais solto, facilita a
socialização e se somam às técnicas que compõem o protocolo fisioterápico.
A técnica de bola suíça também foi empregada por Haase e colaboradores (5) para
alongamentos ativo-assistidos com a finalidade de manter ou melhorar a amplitude de
movimento em todas as articulações, bem como retardar o surgimento de contraturas e
deformidades. Trata-se de um exercício que se enquadra bem no estágio 2,5 da escala de
Hoehn e Yahr modificada, o que significa que não mantem o déficit de equilíbrio.
Utilizou-se, também, técnicas de marcha, balanceio assimétrico dos braços, flexão de
quadril e ombros, complementado pelo uso da bola suíça. Ao final do programa obteve-se
melhoras com diminuição de tremores e rigidez, movimentos ampliados, melhor equilíbrio e
postura. As técnicas de alongamento utilizando bola suíça podem diminuir o encurtamento
da musculatura de ombros, coluna vertebral e quadris, proporcionando conforto e equilíbrio
para o paciente.
Por fim, a técnica empregada por Iop e colaboradores (6) para diagnosticar e analisar
o perfil motor de pacientes de DP constou de testes motores clássicos em uma única bateria,
individuais, de 35 a 45 minutos com provas motoras, motricidade fina, motricidade global,
equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e temporal. Antes de iniciar um plano de
intervenção em Fisioterapia, obter o perfil motor do paciente é importante para uma leitura
da realidade do paciente por parte do profissional.
Tal pesquisa reafirmou que as principais dificuldades encontradas foram na
motricidade global, equilíbrio e esquema corporal. A prática de um protocolo baseado em
evidências científicas deve ser estimulada para que o fisioterapeuta planeje adequadamente
suas intervenções com pacientes de Parkinson.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia vem sendo utilizada como um tratamento coadjuvante ao
farmacológico ou cirúrgico e com finalidade de minimizar tantos os sintomas primários,
quanto os secundários da doença de Parkinson. As pesquisas vêm demonstrando que os
exercícios dos programas de fisioterapia melhoram a qualidade de vida dos pacientes em
todos os estágios do Parkinsonismo, sendo os principais benefícios: a redução do tônus
postural, a melhoria do equilíbrio estático, a marcha, a redução de quedas, a respiração e a
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melhoria da qualidade de vida em todos os aspectos, sobretudo para a realização das suas
atividades diárias.
Os exercícios de fisioterapia respiratória demonstraram proporcionar melhora na
função respiratória geral, aumento de força dos músculos inspiratórios/expiratórios, dos
valores da capacidade vital forçada, melhor relaxamento muscular e aumento da qualidade
de vida.
O treinamento com exercícios resistidos demonstrou resultados diretos sobre a
marcha, o equilíbrio e a postura, com aumento de tônus e força muscular, melhora da marcha
que passou a ser com passos mais alargados e cadenciados, com utilização dos membros
superiores. Houve melhora na postura e equilíbrio, o que reduz a possibilidade de quedas e
fraturas.
O emprego da bola suíça para a realização de exercícios de alongamento é uma
prática rotineira na clínica fisioterápica e possibilita benefícios, tais como a diminuição do
encurtamento da musculatura de ombros, coluna vertebral e quadris, proporcionando
conforto e equilíbrio para o paciente.
É fato que a Doença de Parkinson idiopática ainda não teve as suas causas
esclarecidas e que os tratamentos vem seguindo o protocolo com administração de fármacos
e, nos casos mais graves, a intervenção cirúrgica. Nestes casos, os resultados tem sido no
sentido de retardar o avanço da doença.
A aplicação de um programa de exercícios adequado, o paciente apresenta melhoria
na qualidade e na sincronia dos movimentos, aumentando a sua independência para a
realização das atividades da vida diária, passando a depender menos de um terceiro que o
auxilie nas tarefas básicas cotidianas. Lembrando que o tratamento da doença de Parkinson
idiopática tem por foco principal a manutenção das habilidades motoras.
Ainda são necessárias mais pesquisas e estudos para aprofundamento do assunto e
fornecimento de novos parâmetros, pois se obterá mais referências científicas práticas que
estarão à disposição para orientar as decisões dos profissionais de equipes multidisciplinares,
sobretudo os fisioterapeutas, ampliando suas possibilidades de atuação.
AGRADECIMENTOS
À professora orientadora pela disposição em ajudar e por ter iluminado os caminhos
da pesquisa.
À mãe mais linda do mundo, Dona Jacira, 85 anos, parkinsoniana.
21
À minha família por entender minha ausência durante o curso
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REFERÊNCIAS
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Parkinson. Fisioterapia e Pesquisa. 2005; 12(3): 46-49. Disponível em: URL: www.crefito
3.com.br/revista/usp/05-09-12/pdf/47-parkinson.pdf
2. Braga, A.; Xavier, ALI; Machado, RPO. Benefícios do treinamento resistido na
reabilitação da marcha e equilíbrio nos portadores da doença de Parkinson. (Artigo
cientifico de pós-graduação). Rio de Janeiro: Universidade Gama Filho; 2002.
3. Cortés, AA.; Chodur, A.; Gallon, D.; Ribas, DIR.; Machado, J.; Melo, TR.; Israel, VL.
Efeitos do biofeedback na abdução de ombro em idosa com parkinsonismo: relato de
caso.
Rev
Neuroc.
2010,18(2);
189-193.
Disponível
em:
http://www.revistaneurociencias.com.br/2010/RN1802/327%20relato%20de%20caso. pdf.
4. Cristofoletti, G.; Freitas, RT.; Cândido, ER.; Cardoso, C. S. Eficácia de tratamento
fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de
Parkinson.
Fisioter.
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http://www.revistasusp.sibi.usp.br/sielo. php?script=sci_arttext&pid=S18095. Haase, DCBV; Machado, DC; Oliveira, JGD. Atuação da fisioterapia no paciente com
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