ROTINAS BÁSICAS DOS AMBULATÓRIOS DE ORTOPEDIA

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ROTINAS BÁSICAS DOS AMBULATÓRIOS DE ORTOPEDIA
ROTINAS BÁSICAS DOS AMBULATÓRIOS DE
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA E DO ADOLESCENTE
E DE AFECÇÕES DO PÉ E TORNOZELO
Prof. Dr. José B. Volpon
Dr. Paulo H. Bortolin
Dr. Daniel M. Leal
Dr. Daniel A. C. Maranho
Fevereiro 2010
2
ÍNDICE
PREFÁCIO............................................................................................ 3
ORGANIZAÇÃO DO AMBULATÓRIO.................................................. 4
EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO E DO LACTENTE................. 7
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
(LUXAÇÃO
CONGÊNITA DO QUADRIL) .......................................................... 8
ARTROGRAFIA DO QUADRIL........................................................... 11
ARTRITE SÉPTICA ............................................................................ 12
OSTEOMIELITE AGUDA.................................................................... 13
SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL........................................... 14
DOENÇA DE PERTHES..................................................................... 14
ESCORREGAMENTO EPIFISÁRIO PROXIMAL DO FÊMUR ........... 16
JOELHO VALGO INFANTIL ............................................................... 16
JOELHO VALGO INFANTIL ASSIMÉTRICO ..................................... 17
JOELHO VARO INFANTIL ................................................................. 17
TÍBIA VARA DE BLOUNT................................................................... 17
JOELHO VALGO DO ADOLESCENTE .............................................. 18
CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO ............................................................... 18
PÉ TORTO CONGÊNITO................................................................... 19
SEQUELA DE PARALISIA CEREBRAL MI ........................................ 20
MIELOMENINGOCELE ...................................................................... 21
DESIGUALDADES DE M.I. ................................................................ 22
PÉ PLANO .......................................................................................... 23
DESVIOS ROTACIONAIS DE M.I. ..................................................... 24
AMBULATÓRIO DE AFECÇÕES DO PÉ........................................... 25
PÓS-OPERATÓRIOS......................................................................... 26
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA ...................................................... 28
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO......................................................... 28
CUIDADOS NAS CIRURGIAS............................................................ 29
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA ............................................. 32
CURATIVOS E ALTA HOSPITALAR.................................................. 33
FRATURAS EM CRIANÇAS............................................................... 34
TRAÇÃO ESQUELÉTICA................................................................... 38
CUIDADOS COM FIXADORES EXTERNOS E TRAÇÕES
ESQUELÉTICAS........................................................................... 39
REUNIÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA – NORMAS ....................... 39
FOTOGRAFIAS .................................................................................. 43
RESUMO DAS ATIVIDADES NA SEGUNDA-FEIRA......................... 43
TRABALHOS EM ANDAMENTO NO AMBULATÓRIO ...................... 44
3
PREFÁCIO
Este manual foi elaborado
para orientar o residente durante o atendimento ambulatorial,
devendo ficar em local de fácil
acesso, podendo e devendo ser
consultado sempre que for
necessário. Não tem a pretensão e não deve substituir o livro
texto. Convém lembrar que as
condutas aqui apresentadas são
genéricas e pode haver situações em que, devido às características especiais de cada caso,
haja necessidade de adaptação.
Algumas condutas são de
caráter experimental ou fazem
parte de trabalho científico e por
isso não devem ser consideradas procedimentos de uso
corrente. Estas situações estão
devidamente assinaladas. Este
manual, também, não cobre
toda a variação possível de
tratamento
de
determinada
afecção; descreve apenas a
conduta tomada em âmbito local
não sendo, portanto, a única
forma correta de tratamento.
A despeito de estar ainda em
treinamento (ou por isto mesmo)
espera-se que o residente tenha
uma
postura
profissional,
compatível com a função que
desempenha. O paciente deve
ser tratado com cortesia e ter
esclarecido o seu problema,
exames ou finalidade do tratamento (segundo o nível do
paciente).
Não são tolerados médicos
com
comprometimento
do
aspecto (e higiene) como
roupas sujas, sapatos e tênis
encardidos, barba por fazer,
cabelo em desalinho, etc.
Aqueles que não estiverem se
sentindo bem serão liberados.
A observância do horário é
fundamental. Às 12h30, na
segunda-feira, deverá haver,
pelo menos, um prontuário em
cada sala e ser iniciado o
atendimento.
As orientações serão realizadas pelo Prof. Volpon, Dr.
Paulo, Dr. Daniel Leal e Dr.
Daniel Maranho (eventualmente
pelo R4).
4
ORGANIZAÇÃO DO AMBULATÓRIO
O Ambulatório de Ortopedia
Pediátrica e do Adolescente e
Afecções do Pé e Tornozelo
deverá funcionar, em 2010,
basicamente da forma como o
foi em 2009. A organização visa
a melhorar o fluxo de pacientes,
diminuindo as filas e o tempo de
espera para consultas.
Para que isso seja possível,
os residentes devem estar
atentos a dois princípios básicos. Em primeiro lugar, as
normas de funcionamento e
agendamento
devem
ser
seguidas rigorosamente. Em
segundo lugar, o tempo de
atendimento deve ser racionalizado. As consultas devem ser
objetivas, mas completas. Os
médicos devem evitar demoras
e
atrasos
desnecessários
prejudicando o bom andamento
do ambulatório.
O atendimento aos pacientes
nas segundas-feiras deve iniciar
às 12h30 em ponto, e terminar
às 17h30. O período da manhã
será reservado para a reunião
pré-operatória, atividade didática e aulas.
A triagem dos pacientes encaminhados ao ambulatório
deve ser realizada pelos médicos contratados. O preenchi-
mento apenas da folha amarela
de PA (Primeiro Atendimento)
deve ser reservado àqueles
pacientes que não terão seguimento. A marcação de Caso
Novo deverá ser feita na
primeira consulta para aqueles
pacientes que serão seguidos
no ambulatório.
A sala expressa será reservada aos casos especiais
(recém-nascidos,
pacientes
neurológicos graves, etc.) e a
sala 4 será reservada aos PA’s
e casos novos. Essas salas
serão atendidas pelos contratados. Nas salas 6, 8, 10 e 12
serão agendados os retornos de
ortopedia pediátrica (R1).
Na sala 14 serão atendidos
os casos de afecções do pé em
adultos (R3).
Além dos retornos agendados, são distribuídos casos que
vêm para Primeiro Atendimento,
autorizados pelos responsáveis
pelo ambulatório e interconsultas especiais dos ambulatórios
de
Hemofilia,
Insuficiência
Renal,
Imunologia
Infantil,
Endocrinologia, Divinolândia e
CSE. A sala 16 é reservada
para o atendimento de retornos
e pós-operatórios. Na sala 18 e
20 são realizados os curativos
5
limpos e infectados, respectivamente. A sala 22 é reservada
ao gesso onde são atendidas as
crianças com pés tortos e outras
afecções em que são realizadas
trocas regulares de gesso e os
casos de traumatologia encaminhados da Unidade de Emergência.
Os pacientes devem ser atendidos por ordem da chegada
dos prontuários, exceto alguns
casos cujo atendimento deve
ser antecipado e acelerado, por
tratarem-se de situações especiais
(crianças
pequenas,
presidiários, excepcionais com
grandes limitações, pacientes
em macas, dor ...).
A anotação no prontuário
deve ser sucinta, mas completa
e incluir:
data e nome do ambulatório (AOR2 ou Ortopedia)
estatura, medida previamente pela enfermagem.
diagnóstico e dados relevantes (p.ex.: Doença de
Perthes, 6 meses PO Salter)
dados subjetivos da consulta (p. ex.: dor, deambulação
com muletas, etc...)
dados objetivos da consulta (exame físico incluindo
goniometria das articulações
envolvidas, medidas dos membros e testes especiais)
resultados de exames laboratoriais. (p.ex.: RX de bacia:
cabeça em fase de fragmentação sem subluxação).
Diagnóstico, se houver diagnóstico novo ou alteração do
quadro.
Conduta incluindo resumo
da discussão do caso, programação futura e com quem o
caso foi discutido.
Identificação do médico atendente, com carimbo e assinatura, na folha de evolução,
pedidos, receitas, etc.
Os casos para radiografia
serão feitos antecipadamente,
sendo que, para isto, será
reservado o período da mannhã. Assim, ao terminar a
avaliação, o paciente que
necessitar radiografia no retorno
deverá sair com o pedido de
radiografia e apresentá-lo ao
balcão para o agendamento. Os
pacientes de trauma terão as
radiografias
solicitadas
no
momento
do
atendimento.
Neste caso, o residente imprimirá a etiqueta de identificação, a
colará no pedido e dará ao
paciente uma ficha numerada
que corresponderá a sua ordem
de atendimento no RX. As
radiografias serão realizadas na
sala 26, do próprio ambulatório.
Entretanto, pacientes de difícil
manuseio (exemplo: sequelas
6
graves de paralisia cerebral,
muita dor) ou com muitas
radiografias deverão ser encaminhados ao RX central. Estes
casos deverão ser identificados
pelo próprio residente que
anotará na parte superior do
pedido os termos “corredor 10,
sala 9”.
Os casos interessantes devem ser fotografados, com
auxílio dos R4.
Os retornos são marcados no
cartão do paciente pelo próprio
residente, após consulta e
marcação no livro de agenda de
cada sala. Todos os atendimentos devem ser anotados em
folha própria para ulterior
introdução destes dados no
banco de dados. Não ultrapassar o limite de agendamento da
sala. Caberá ao R4 a responsabilidade de passar os dados
para o computador.
Após a consulta, os pacientes são encaminhados à sala de
pós-consulta (sala 2) onde são
orientados pela enfermagem a
respeito de medicações, cuidados e retorno.
Reuniões de revisão de RX
Todas as radiografias obtidas
durante o dia serão revistas na
reunião de revisão de radiografias, realizada logo após o
término do ambulatório. Casos
interessantes poderão ter as
radiografias anteriores apresentadas juntamente com a do dia.
Pacientes de Ilizarov
Pacientes candidatos ao tratamento com Ilizarov deverão
ser encaminhados para a
quarta-feira, às 12h30, para
realização da programação e
montagem do aparelho. Enquanto estiverem com este
aparelho deverão ser atendidos
nesse dia. Para seguimento,
após a retirada do aparelho,
voltarão para seguimento na 2ª
feira.
Gesso de pé torto
Os pacientes portadores de
pé torto congênito e submetidos
a trocas semanais de gesso
terão atendimento às 12:30
horas, diretamente na sala de
gesso, pelo R4, às quartasfeiras.
REUNIÃO DE RADIOGRAFIAS
O objetivo desta reunião é
fazer uma revisão de todas as
radiografias
realizadas
no
ambulatório da segunda-feira.
Radiografias antigas adicionais
deverão ser levadas quando a
ilustração do seguimento for
importante.
Ela será iniciada logo após o
término do ambulatório e cada
caso será apresentado pelo
médico que atendeu o paciente.
7
Assim, cada um deverá ter as
radiografias já separadas na
ordem correta de apresentação.
A preparação da sala de reuniões ficará a cargo do R4 que
deverá providenciar para que o
ar condicionado esteja ligado, o
negatoscópio e as cadeiras
posicionados e prontos.
As apresentações serão feitas alternadamente por dois
residentes e deve ter dinâmica
adequada para não haver perda
de tempo.
Não é permitido apontar detalhes das radiografias com os
dedos. Usa-se um apontador
adequado, que estará à disposição do apresentador.
EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO E DO LACTENTE
O exame deve ser realizado
calmamente,
em
ambiente
silencioso, e a criança completamente despida, podendo ficar
sobre uma fralda aberta.
A criança deve ser deitada
transversalmente no divã, com a
mãe do lado da cabeça da
criança.
Inicialmente, é examinada a
coluna cervical avaliando-se a
mobilidade, que deve ser de 90°
de rotação direita e esquerda.
A palpação do esternocleidomastoídeo afasta o diagnóstico de torcicolo congênito.
A palpação das clavículas
pode surpreender uma fratura,
sugerindo um parto trabalhoso e
obrigando a realização do
exame neurológico dos membros superiores para excluir
uma paralisia obstétrica.
Mobilidade do ombro, cotovelo (verificar a pronossupinação
para descartar sinostose radioulnar) e punho.
Reflexo de preensão da mão
(até 3º - 4º mês)
Reflexo de sucção (até 11º 12º mês)
Mobilidade dos quadris (limitação da abdução sugere
luxação do quadril).
Mobilidade dos joelhos: observar limitações e luxação
tibiofemoral e patelar.
Mobilidade dos pés: observar
flexão dorsal (pé equino), flexão
plantar (pé calcâneo), abdução
do pé (pé aduto) ou do primeiro
raio (pé metatarso varo).
Reflexo de Babinski e apreensão dos artelhos.
Teste de Galeazzi: flexionar
os joelhos em posição simétrica
e observar a altura dos joelhos.
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É um teste muito sensível para
observar
discrepância
do
comprimento dos MMII.
Reflexo cervical tônico assimétrico: rodar a cabeça e
observar extensão do membro
superior ipsilateral e flexão
contralateral (até 4º - 6º mês).
Reflexo cervical tônico simétrico: flexão da cabeça  flexão
dos MMSS e extensão dos
MMII, extensão da cabeça 
contrário (± 6º mês).
Reflexo de Moro.
Segurar a criança pelo tronco
e testar o reflexo da marcha
(incliná-la para frente e observar
esboço de marcha) e do apoio
(encostar a perna na beirada da
mesa e observar reação de
apoiar o pé sobre a mesa.
Observar simetria das pregas
glúteas).
Reflexo do paraquedas (após
6º mês).
Reflexo de fuga a asfixia:
deitar a criança de bruços e
observá-la virar a cabeça para
evitar sufocamento. Apoiar com
a mão a planta dos pés e
observar impulso da criança.
Observar mancha mongólica
e defeitos na pele do sulco
interglúteo e coluna.
Observar alinhamento da
coluna vertebral e sua mobilidade.
MARCOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
DA CRIANÇA:
•Elevação da cabeça em
decúbito ventral  2º mês.
•Sustentação da cabeça em
decúbito dorsal  4º - 6º mês
•Sentar-se sem apoio  6º mês
•Engatinhar  9º mês
•Andar com apoio  12º mês
•Andar sem apoio  15º mês.
•Correr  18º mês.
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
ÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL)
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico Luxação Congênita do Quadril foi agrupado
num grupo maior de doenças:
as displasias do desenvolvimento do quadril. Estão aí
(LUXA-
incluídas as displasias puras e
as subluxações que podem
progredir para a luxação franca.
Estes diagnósticos puderam ser
feitos mais precocemente após
o advento do ultrassom. O
diagnóstico clínico de instabili-
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dade é feito pelo teste de
Ortolani, realizado nas primeiras 48 horas de vida. Um exame
ultrassonográfico dos quadris
deve ser feito, em seguida.
Indicações para ultrassonografia:
a- casos com Ortolani +
b- Qualquer caso suspeito
(neste caso, aguardar 3
semanas de vida, para a
devida maturação do
quadril).
c- Qualquer caso com fator
de risco presente (nestes casos, aguardar 3
semanas de vida, para a
devida maturação do
quadril).
d- Após colocar o Pavlik
e- Qualquer suspeita quanto à redução durante o
seguimento.
f- Para avaliar a retirada
do aparelho.
O US, geralmente, não está
mais indicado quando houver
núcleo de ossificação. Neste
caso, é solicitada radiografia em
AP de bacia, com posicionamento simétrico do tronco e
bacia, e MMII em adução e
rotação neutra.
São traçadas as linhas de
Hilgenreiner e Perkins, tão
como o arco de Shenton, e
medido o índice (ângulo) acetabular. O núcleo da cabeça
femoral deve ficar no quadrante
inferomedial ou inferolateral. A
linha de Shenton deve ser
contínua e a distância da
metáfise até o acetábulo deve
ser simétrica. A inclinação da
pelve é controlada pela simetria
dos forames obturados. Não é
feito RX em abdução ou na
posição de Von Rosen.
O tratamento deve ser efetivo. Não se emprega coxim de
fraldas. Casos com suspeita
inicial, mas examinados tardiamente, com abdução completa
e Ortolani negativo ou casos
com história familiar de luxação,
são submetidos ao US, radiografados e reexaminados com 1
mês, 3 meses e 6 meses. Se
normais após este período, dar
alta. Fazer teste de Barlow. É
muito sugestivo de luxação se
houver limitação progressiva da
abdução e sulco exagerado da
primeira prega da raiz da coxa.
TRATAMENTO
CONSERVADOR
Esquema de Tratamento ao RN.
Reduzir o quadril com a manobra de Ortolani e colocar o
Pavlik. Opcionalmente, pode ser
feito o gesso quando a instabilidade for muito grave, para ser
usado em torno de 2 semanas,
(Para RN Pavlik, tamanho PP).
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Determinar o arco de segurança de Ramsey. Manter
abdução de 70º e flexão de
100º. A correia posterior regula
a abdução e a correia anterior a
flexão. US ou RX controle.
Orientar a mãe quanto aos
cuidados de higiene. Para
limpar a criança: a) liberar um
membro, mantê-lo em abdução,
limpá-lo e recolocar a perna no
aparelho; b) proceder da mesma forma para a outra perna; c)
retirar os suspensórios, a
camisa e limpar a criança; d)
recolocar a roupa e ajustar o
cinto largo central na altura dos
mamilos. A mãe não mexe nas
fivelas de ajuste dos MMII.
Retornos semanais no primeiro mês para ajuste do
aparelho e reforço da orientação. A partir daí, retornos a
cada 2 ou 3 semanas. Não é
preciso radiografar a não ser
que haja dúvidas.
Manter o Pavlik por 3 meses.
Após este período a mãe retira
o aparelho em casa e vem à
consulta 1 semana após. Fazer
RX em posição simétrica e com
membros inferiores aduzidos e
repetir ultrassom. Na subluxação ou dúvidas, manter o
aparelho por mais 1 mês. Se
tudo bem, liberar a criança. Se
necessário repetir o ultrassom.
Retorno com 6 meses de
idade. Testar abdução e fazer
RX.
Retorno com 1 ano de idade.
RX.
Retornos anuais até os 18
anos. RX.
Esquema de Tratamento após
RN, até a deambulação.
Casos mais tardios têm limitação da abdução e não apresentam Ortolani (-). Geralmente,
o RX é diagnóstico.
Internar e instalar tração cutânea ao zênite com peso
suficiente apenas para elevar a
nádega do leito.
Técnica especial de tração:
limpar os MMII com benzina ou
éter, passar benjoim, envolver
todo o membro (inclusive os
pés) com Reston, estando a
parte colante em contato com a
pele, enfaixar o Reston com
crepe, dos pés à raiz da coxa.
Sobre este conjunto instalar a
tração cutânea habitual.
Ir abduzindo progressivamente, regulando 1 ou 2 vezes
ao dia. Sempre trabalhar no
limite de tolerância da criança.
Se a criança não tolerar, a
abdução está sendo muito
rápida ou há complicações
como compressão, lesão de
pele, má perfusão: VERIFIQUE
!
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Quando ocorrer abdução
o
completa de 90 : radiografar
(Não são necessários RX
intermediários).
Levar ao centro cirúrgico,
anestesiar. Artrografia e reduzir
a luxação sob controle de
intensificador
de
imagens.
Testar a estabilidade. Se houver
muita instabilidade, fixar extraarticularmente com fio de K.
Fazer gesso pelvipodálico
sob anestesia, em flexão de
o
o
100 graus e abdução de 70
ou na posição de máxima
estabilidade,
comprovada
também pela artrografia.
Este gesso é mantido por 3
meses, com RX mensais.
Após os 3 meses, a criança
vai para o Pavlik ou novo gesso
confeccionado no ambulatório,
sob sedação, se necessário,
com hidrato de cloral 16% (1
ml cada 4 kg de peso corporal). Crianças maiores que 8
meses ou muito grandes e
obesas não são adequadas ao
Pavlik. Manter no gesso ou usar
aparelho abdutor.
Esquema de Tratamento após
a deambulação.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Após estabelecimento definitivo da marcha o tratamento é
cirúrgico. Atualmente o que
fazemos é uma cirurgia em
tempo
único,
constituída,
basicamente,
de
redução
aberta, capsuloplastia, Salter ou
Tönnis, encurtamento e derrotação do fêmur. Não se faz tração
prévia. Imobilização por 6-8
semanas.
Esquema de tratamento após 4
anos
Baixa capacidade de remodelamento do acetábulo.
Cirurgia de Derqui
ARTROGRAFIA DO QUADRIL
Paciente sob anestesia, com
o quadril abduzido 45º, sem
rotação externa.
Palpar o espaço entre os
isquiotibiais e os adutores,
próximo ao ísquio.
Com agulha de raquianestesai 100x10 ou 100x12 e mandril,
puncionar este espaço, mantendo a agulha horizontalmente
e dirigida, mais ou menos, para
a projeção da espinha ilíaca
anterossuperior.
Geralmente,
quando a cápsula é perfurada
tem-se uma sensação táctil
característica.
Introduzir
a
12
agulha até o osso. Controle no
intensificador de imagens: a
agulha deve estar colocada no
colo femoral.
Retirar o mandril e, com seringa de 10 ml, injetar 2-3 ml de
soro fisiológico. Se o espaço
articular estiver puncionado, não
haverá resistência e, ao se
retirar a seringa, o soro refluirá
pela agulha. Deixar o excesso
de soro vazar e injetar 3-4 ml de
contraste radiológico usado em
urografia, diluído ao meio em
SF. Observar simultaneamente
no intensificador de imagens.
Deixar o excesso de contraste
refluir pela agulha e retirá-la.
Mobilizar o quadril em várias
direções e fazer radiografias
nas incidências e posições
desejadas ou somente visualizar no intensificador.
ARTRITE SÉPTICA
DIAGNÓSTICO
A artrite séptica deve ser
tratada como urgência. Sempre
que houver dúvida fazer punção
articular. Nos casos suspeitos,
geralmente iniciais, mas que a
punção foi negativa, internar o
paciente e administrar antibiótico EV: Cefalotina 200 mg/kg/d;
Oxacilina 100-200 mg/kg/d;
Clindamicina 25-40 mg/kg/d).
Tempo total de antibióticoterapia: 3 sem. Sempre que houver
grande suspeita ou demonstração de pus, fazer drenagem
cirúrgica e irrigação contínua
por 3-5 dias.
Na criança muito nova, os
vasos metafisários atravessam
a fise. Assim, é comum a artrite
séptica ser decorrente de uma
osteomielite metafisária, que
deve ser investigada por punção
óssea.
Quadril - incisão anterior
transversa (Luck modificada),
incisão em cruz na cápsula que
não é suturada; depois: cateter
único de irrigação sobre o colo.
Não é necessário ficar dentro da
articulação. Pós-operatório em
tração bilateral com abdução de
45º. RX na tração para descartar subluxação. Alta com gesso
de dupla abdução (broomstick)
por 3 semanas. Outra possibilidade é ficar internado e iniciar
movimentação passiva contínua
(geralmente crianças maiores).
Depois, RX e exercícios ativos e
passivos no leito ou piscina por
3 semanas. Iniciar carga parcial
com muletas após 6 semanas.
13
RX. Liberar carga progressivamente. Para o quadril, ficar 3m
com muletas.
Obs.1 - Quando houver artrite secundária à osteomielite do
colo o p.o. é modificado em
função do grau de destruição
óssea. Se houver necessidade
de proteger contra fratura
patológica, fazer gesso pelvipodálico. O antibiótico é mantido
por 6 semanas (3+3)
Obs. 2 - A irrigação é realizada com cateter único, com o
cuidado de não haver dobras e
orifícios nas partes moles
superficiais.
Obs.3 - Antibiótico definitivo
é escolhido em função do
antibiograma e mantido por 3
semanas.
Obs. 4 - Colher cultura de
macerado de partes moles
articulares.
Obs. 5 - Não usar antibiótico
no líquido de irrigação.
Joelho - drenagem por acesso
parapatelar
medial.
Possibilidade de instalar irrigação percutânea, sem necessidade de artrotomia. Mesmas
recomendações
anteriores.
Imobilização pós-operatória: tala
cruromaleolar. Ver possibilidade
de iniciar precocemente MPC
(mobilização passiva contínua –
crianças maiores).
Tornozelo - Acesso por duas
incisões: uma anterolateral e/ou
outra anteromedial. Irrigação
percutânea, se possível.
Ombro - Acesso anterior
retilíneo sobre o sulco deltopeitoral.
Cotovelo - Acesso posterolateral.
Punho - Acesso dorsal.
OSTEOMIELITE AGUDA
Tratamento de urgência.
Casos
duvidosos,
manter
internados. RX. Na dúvida
realizar punção de partes moles
e do osso, sob anestesia. Casos
com suspeita clínica forte,
precoces e em que ainda não
há pus, iniciar antibiótico EV
(oxacilina, clindamicina, cefalo-
tina e/ou aminoglicosídeos).
Nesta situação, ver possibilidade de cintilografia óssea.
Examinar
repetidamente.
Sempre que houver pus:
drenar.
Cuidados com a técnica cirúrgica:
14
Não desperiostizar o osso.
Preservar inserções de partes
moles.
Fazer várias perfurações ao
longo do osso com broca 4,5.
Não é necessário curetar o
canal medular. Eventualmente,
é aberta janela para drenagem.
Colocar o cateter único de
irrigação sobre o osso e não
dentro do canal medular.
Irrigação mantida por 7-10 dias.
Cuidados com irrigação: ver
artrite séptica.
Alta com imobilização e sem
carga, cuja duração vai depender do grau de destruição óssea
e da cura da infecção.
anemia falciforme) não é tratada
cirurgicamente
porque
não
forma abscesso. O antibiótico
de escolha é em função da
sensibilidade do microorganismo (Cloranfenicol, Ampicilina,
Rocefin, etc.).
Obs.: 1 - A osteomielite por
Salmonelas (pacientes com
Tempo de antibiótico: 3 semanas EV e 3 semanas VO.
- Antibióticos em doses elevadas. Geralmente trocados
após 3 semanas, ambulatorialmente, por clindamicina ou
Vibramicina
(doxiciclina),
dependendo do microorganismo
e da idade. As tetracliclinas são
contraindicadas antes dos 6
anos de idade por causa da
impregnação dentária.
SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL
Dependendo do grau de acometimento,
recomenda-se
restrição do excesso de atividades, repouso relativo e antiinflamatórios não hormonais.
Quando muito intenso ou se
houver dúvidas do diagnóstico
com artrite séptica, fazer US,
puncionar o quadril e repouso
no leito. Não instalar tração
pois ela, forçando a extensão do
quadril, aumenta a pressão
intra-articular. Repetir RX 1-2
meses após o desaparecimento
dos sintomas para descartar
Perthes.
DOENÇA DE PERTHES
Identifique a fase da doença:
Sinovite, necrose, fragmenta-
ção, remodelação, sequela.
Identifique o grau de acometi-
15
mento: Salter A (< 50% afetado)
e B (> 50% afetado).
Identifique a integridade da
coluna lateral e a presença de
fratura subcondral.
Até os 4 anos  apenas observar, a menos que surja
subluxação lateral e restrição
importante dos movimentos.
Casos com acometimento
até de 50% da cabeça 
observar, a menos que haja
subluxação lateral e restrição
dos movimentos.
Pilar lateral sem acometimento ou até 50%  observar.
Obs.: Todo o caso conservador, fazer exercícios de alongamento dos adutores. Retornos de 3 em 3 meses, com RX,
às vezes em tempo menor.
Cirurgia - todos os casos de
subluxação lateral ou quadro
clínico exuberante com defesa
do quadril (sinais de risco).
Fazer sempre a artrografia e
tração cutânea prévia até
o
abdução de 45 para os casos
com quadril muito reativo e com
grande limitação de movimentos.
Osteotomia Tríplice, Dupla
ou Salter: cabeça esférica ou
quase esférica.
Osteotomia de varização cabeça achatada, mas que
centra em abdução. Idade
máxima, 8 anos.
Casos com abdução em dobradiça, geralmente com grande
deformidade: osteotomia de
abdução e extensão (alinhamento).
Se houver dobradiça mas o
bloqueio mecânico à centralização for pequeno, pode-se tentar
superá-lo com gesso em abdução progressiva (broomstick),
regulado a cada 1 ou 2 semao
nas. Quando a abdução de 45
ou mais for atingida, fazer RX.
Se a cabeça centrou, fazer
osteotomia
varizante,
caso
contrário, osteotomia valgizante.
Obs 1.: No caso de Perthes
pode haver grande variação de
condutas, dependendo de cada
caso.
Obs 2.: Casos selecionados
com cabeça não esférica,
realizamos queilectomia para
recuperar a esfericidade e tratar
o impacto femoroacetabular,
inclusive com reparo do labrum.
Obs 3.:Em alguns casos selecionados, usamos a artrodiastase.
Obs. Perthes antes de 6 anos: bom prognóstico; após 10
anos: mau prognóstico
16
ESCORREGAMENTO EPIFISÁRIO PROXIMAL DO FÊMUR
Classificar o grau de desvio
pela radiografia em perfil (leve,
moderado e grave). Excluir a
condrólise e estabelecer se o
desvio é agudo ou crônico (mais
que 2 semanas) e se a lesão é
estável ou instável (incapacidade de apoiar o peso).
1- Escorregamento agudo e
instável grau I (até 30º) fixação
in situ.
2- Escorregamento agudo e
instável grau II (entre 30 e 60º):
redução parcial para transformar em grau I e fixação in situ.
3- Escorregamento agudo
grau III: redução aberta e
osteotomia subcapital com a
técnica de luxação e descolamento subperiosteal.
4- Escorregamento crônico
ou agudo no crônico
a. Grau I: luxação do
quadril e cervicoplastia
e fixação in situ.
b.
Graus II e III: luxação
do quadril, descolamento
subperiosteal,
osteotomia subcapital
redução e fixação
Obs 1. A técnica de exposição subperiosteal está em fase
experimental.
Obs 2. Atualmente existe
tendência de considerar agudos
apenas os escorregamentos em
fase bastante inicial (poucos
dias ou até mesmo menos de
24h)
Obs 3. Casos selecionados
podem ser tratados por via
artroscópica.
Nossa preferência atual é
pela fixação de rotina do outro
lado, embora este tema também
seja controvertido na literatura.
Não fixamos quando a idade do
paciente é mais adiantada,
quando o fise está fechando ou
quando o escorregamento é
muito antigo.
JOELHO VALGO INFANTIL
Apenas observar a cada 6
meses tomando a medida da
distância intermaleolar (DIM)
com a criança deitada, MI em
posição simétrica e patelas
voltadas para cima. Construir
17
um gráfico com idade em
abscissa e 2 curvas: estatura e
DIM. Descartar causas definidas
como raquitismo ou displasias
ósseas. Prognóstico: correção
espontânea.
JOELHO VALGO INFANTIL ASSIMÉTRICO
RX para excluir alterações
ósseas e da cartilagem de
crescimento. Se muito acentuado e progressivo, fazer gessos
forçando
a
desvalgização.
Iniciar com um gesso, 1-2
semanas depois, fazer uma
cunha, depois de 2 semanas,
novo gesso e assim por 3
meses. Medir DIM e ângulo
frontal para cada lado. Construir
gráfico.
JOELHO VARO INFANTIL
Sempre radiografar e estabelecer diagnóstico diferencial
com tíbia vara de Blount. Se a
deformidade for progressiva
repetir RX, no futuro. Construir
gráfico como para o joelho
valgo, substituindo a DIM pela
distância intercondilar (DIC).
TÍBIA VARA DE BLOUNT
Angulação abrupta logo abaixo do joelho e torção interna
da perna. Piora ao invés de
melhorar nos primeiros 3 a 4
anos de vida. Na radiografia
podem ser notadas as alterações do ângulo posteromedial
da tíbia proximal que pode ser
classificada segundo os critérios
de Langenskiöld (entretanto,
esta classificação é muito
complexa e com baixa concordância inter e intraobservado-
res. Não a usamos). São
medidos os ângulos tibiofemoral
e metafisiodiafisário. Este, se
maior de 11 graus, é sugestivo
de doença de Blount.
Tratamento:
Idade até 3 anos  aparelho
corretor ou gessos corretivos.
Barra óssea: ressecção da
barra óssea e interposição de
gordura ou cimento acrílico.
Inclinação do planalto tibial:
osteotomia intraepifisária.
18
Inclinação do côndilo femoral: epifisiodese temporária.
Correção com Ilizarov
Alinhamento: osteotomia infratuberositária.
As indicações acima podem
ser combinadas dependendo da
idade e da gravidade do caso.
JOELHO VALGO DO ADOLESCENTE
Seguimento rigoroso de 3 em
3 meses medindo a DIM e
altura.
Construir
gráficos.
Considerar possibilidade de
epifisiodese parcial quando:
O aspecto estético estiver
muito comprometido;
DIM maior ou igual a 10 cm,
principalmente se o paciente
estiver no estirão de crescimento. Consultar curvas de crescimento, ver altura dos pais e
prever a altura final com
a fórmula:
Meninos = est. pai+ (est. mãe+13)
2
Meninas = est. mãe + ( est. pai - 13)
2
Idade para a cirurgia de 12
anos para a menina e 13 anos
para o menino (critérios relativos).
A epfisiodese é realizada
com parafusos inseridos percutaneamente.
CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO
Se estiver fraturado, tratar a
fratura até a consolidação. O
tratamento do cisto consiste,
sob anestesia, na lavagem com
2 agulhas (quando se faz
biópsia com agulha) e injeção
de 20 - 40 mg de triancinolona.
Novo RX em 3 meses. Se
houver necessidade, repetir
injeção de 3/3 meses, até um
total de 3 ou 4 aplicações.
Na iminência de fratura, o
tratamento é a inserção de
hastes intramedulares flexíveis,
que fixam e também promovem
drenagem contínua.
Outra opção de tratamento é
a drenagem do cisto através de
cateteres
permanentes
de
derivação ventrículo-peritoneal
(DVP), inseridos percutanea-
19
mente (Técnica original do Prof
Volpon).
Nas falhas completas de tratamento ou risco iminente de
fraturas (especialmente no colo
do fêmur) as lesões são curetadas e enxertadas e associadas
à fixação com hastes intramedulares flexíveis.
PÉ TORTO CONGÊNITO
Ao nascimento fazer RX e,
em seguida, troca de gesso a
cada semana. O tratamento
obedece à técnica de Ponseti
em que o pé é, inicialmente,
manipulado em supinação e
abdução e, depois feito o gesso,
mantendo o joelho flexionado
90º. Após a correção do cavovaro-aduto (RX), o tratamento
do equino é feito pela tenotomia
percutânea,
realizada
com
agulha, sob anestesia local, e
sedação com hidrato de cloral.
Gesso 3-4 semanas. O pé torto
tratado pela técnica de Ponseti
deverá ser manipulado pela
mãe 3 vezes ao dia e prescrita
férula de Denis-Browne (confecção especial - 70º de abdução, 15º dorsiflexão).
O método de Ponseti tem
sido aplicado também nos
pacientes com mielomeningocele e artrogripose distal.
RECIDIVAS: até 2-3 anos
tentar correção com manipulação e trocas gessadas (Ponseti). As deformidades residuais
são corrigidas com procedimentos
cirúrgicos
localizados
(osteotomia de encurtamento da
coluna lateral ou cunhas combinadas, fasciotomia plantar, etc.)
e transferência do tendão tibial
anterior.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Casos que já vêm tardiamente ou associados à afecção
neuromuscular são submetidos
ao tratamento cirúrgico (fazer
gessos prévios a cada 2 semanas para “amolecer” o pé).
Obs.: Durante o seguimento as
radiografias são sempre AP e P
forçando a dorsiflexão.
Técnica Cirúrgica: Liberação
circunferencial do Tálus.
Incisão Cincinnati (preferencialmente).
Fixação subtalar e talonavicular com fios K.
Modificações
1 Fasciotomia plantar por
incisão separada, se houver
cavo importante.
20
2 Cunha de subtração no
cubóide se houver adução
importante.
3 Preenchimento do recesso
lateral pré-maleolar com gordura retirada da panturrilha.
Imobilizar o pé em posição
que não tensione a sutura.
Pós-operatório:
Troca de gesso no ambulatório, com sedação ou não,
colocando o pé em posição
neutra. Este gesso é mantido 3
semanas. Se necessário, troca
sob anestesia.
Nova troca com 6 semanas
de p.o , retirando os fios de K.,
mantendo o pé em neutro. Este
gesso é mantido 4 semanas.
Duração total da imobilização: 10 semanas. O último
gesso pode ser com o joelho
estendido, se o paciente tiver
idade para andar. Se a criança
for gorda, fazer o gesso com
joelho flexionado.
Após o gesso: tênis; andar
descalço.
Retorno com 3 meses, 6 meses e, depois, anualmente.
Sempre RX com carga.
SEQUELA DE PARALISIA CEREBRAL MI
São tratados pacientes com
prognóstico de marcha, com
deformidades que interferem
com função ou uso de órteses
ou com deformidades que
levam a complicações no futuro
(ex.: contratura em adução
levando à luxação do quadril).
Pacientes com grave sequela
são tratados para facilitar a
higiene, o uso de cadeira ou
pela ocorrência de dor.
De maneira geral, as cirurgias são realizadas em tempo
único com tempo de imobilização o mais curto possível e
indicam-se órteses no pósoperatório para prevenir recidivas. A rigor, não há idade
mínima para a correção cirúrgica mas, geralmente, aguarda-se
a estabilização de um padrão
motor. Entretanto, osteotomias
derrotativas
são
realizadas
acima dos 10 anos.
Quadril
Aduto - tenotomia dos adutoo
res até conseguir 45 . de
abdução. Só se faz neurectomia
do ramo superficial do obturador
em
pacientes
sentadores
crônicos e com muita contratura
em adução.
Rotação Interna (excesso de
anteversão)
osteotomia
derrotatória.
21
o
Flexo - se maior que 20-30 . alongamento do iliopsoas na
margem púbica.
Joelho
Flexo - alongamento fracionado de isquiotibiais mediais
e/ou transferência do semitendinoso para o fêmur. Às vezes,
gessos seriados. Eventualmente, osteotomia de extensão.
Tornozelo
Equino - alongamento de T.
Achilles, fechado à Hoke para
equinos leves, Strayer para
equinos secundários a retração
seletiva
do
gastrocnêmia.
o
Equinos maiores que 30 . –
alongamento em “Z“ clássico,
com exposição restrita do
tendão. Evitar hipercorreções!
Deformidades mais complexas ou combinadas - análise de
cada caso.
Quando houver marcha agachada e com joelho em flexão
permanente,
considerar
a
possibilidade de abaixamento
patelar ou transferência do reto
femoral.
Todos os pacientes devem
ser filmados antes da cirurgia.
MIELOMENINGOCELE
Afecção do grupo dos disrafismos que inclui a espinha
bífida e a meningocele. Caracterizada por paralisia flácida,
perda da sensibilidade e do
controle dos enfíncteres. Quando aparece espasticidade e
deformidade rígida progressiva
deve-se pensar numa complicação que é a medula estirada.
Pioram o prognóstico o nível da
lesão (quanto mais alto pior) e a
coexistência de hipertensão
intracraniana (crises convulsivas
e necessidade de DVP). Atendimento multidisciplinar onde o
neurologista e o urologista têm
prioridade.
Importante: estabelecer o
nível de lesão, também para
prognosticar qualidade de vida:
Nível Torácico (Incapacidade
de flexionar o quadril). Grau
variado de controle da coluna
vertebral. Paciente sentador
crônico, locomoção com cadeira
de rodas.
Nível Lombar Alto (capaz de
flexionar o quadril mas incapaz
de estender o joelho). Consegue andar com tutores altos.
Geralmente passa a sentador
na vida adulta.
Nível lombar baixo (consegue estender o joelho). Necessita tutores para marcha. Vida
22
independente, andador comunitário, com restrições.
Nível sacral (alterações genitourinárias e dos pés). Vida
social normal exceto pelos
cuidados
dos
Tutores curtos.
esfíncteres.
DESIGUALDADES DE M.I.
Crianças
pequenas
com
pouco encurtamento (± 1 cm),
seguimento
semestral
com
medidas clínicas. Escanometrias anuais e curvas de crescimento. Fazer gráfico.
Crianças maiores, deambulando,
escanometria
anual,
retorno 6/6 meses. Medir altura.
Gráficos. Compensar parcial ou
totalmente o encurtamento, se
houver desequilíbrio postural.
Encurtamento até 2,0 cm.
Compensar parcial ou totalmente se houver alteração postural
ou de marcha.
Encurtamentos 2-4 cm. Pensar em epifisiodese contralateral
no futuro. Muito importante o
gráfico para previsão do comprimento.
Encurtamentos maiores que
4 cm . Considerar alongamento. Corrigir deformidades ósseas
e estabilizar articulações adjacentes antes. Avaliar o estado
das partes moles. Se possível,
realizar o alongamento próximo
do final do crescimento.
Técnicas de Alongamento
Realizado pela técnica de
Ilizarov. A montagem do aparelho é feita no ambulatório de
quarta-feira, na consulta préoperatória.
Obs.: São muito importantes
as curvas de crescimento para
previsões da disparidade.
Encurtamento do osso mais
longo para disparidades de 2-4
cm pode ser realizado após o
crescimento,
em
pacientes
altos. Epifisiodese total da
cartilagem de crescimento pode
ser realizada em idade adequada, calculada pelas curvas de
crescimento.
Participação porcentual de
cada fise no crescimento total
do osso, segundo Digby:
Osso
Fêmur
Tíbia
Fíbula
Úmero
Rádio
Ulna
Proximal
31
57
60
81
25
19
Distal
69
43
40
19
75
81
23
PÉ PLANO
O pé plano é um termo descritivo que aglomera quatro
afecções distintas. O pé plano
congênito, o pé plano postural
infantil, o pé plano rígido e o pé
plano neuropático.
PÉ PLANO CONGÊNITO
Três formas possíveis: postural totalmente flexível e hipercorreção possível. Relacionado
à posição intrauterina. Não
necessita de tratamento. Eventualmente podem ser realizados
gessos corretivos para acelerar
a correção ou para diminuir a
ansiedade dos pais. O pé tálus
vertical (ou pé convexo) é uma
deformidade congênita rígida
caracterizada
pela
tríade:
equino do retropé, subluxação
rígida da talonavicular e inversão do arco plantar. A radiografia em perfil com pé em flexão
plantar forçada confirma a
subluxação talonavicular irredutível. Tratado com gesso corretivo até 6 meses. Após esta
idade: cirurgia. O pé tálus
oblíquo é uma forma intermediária e gravidade intermediária. A
subluxação
talonavicular
é
menos acentuada e redutível. O
tratamento inicial é por troca de
gessos. Eventualmente
ser necessária a cirurgia.
pode
PÉ PLANO INFANTIL
O pé plano infantil é muito
comum e geralmente notado no
início da marcha. Indolor,
geralmente deforma os calçados dependendo da gravidade.
É composto pelo desaparecimento do arco plantar e pelo
valgismo do calcanhar. Os
testes específicos são a mobilidade do retropé (incluindo a
subtalar) e a varização do
calcanhar ao passar da posição
ortostática com apoio na ponta
dos pés. As radiografias devem
ser solicitadas em AP e perfil
com carga. Observa-se o
alinhamento do astrágalo com o
primeiro raio, tanto no AP,
quanto no Perfil. Ocorre correção espontânea até os 7 anos
em 95% dos casos. Os pés
planos infantis, até 4 anos são
apenas observados. Depois
desta idade, para as formas
muito acentuadas, prescrever
palmilhas em polipropileno para
uso em tênis. Palmilhas tipo
UCLA que se estendem do
calcanhar até o colo dos metatarsianos, apresenta borda de 1
24
cm em volta do calcanhar e dá
apoio do arco longitudinal,
segundo molde gessado feito
com o pé sem carga. Formas
leves ou moderadas não são
tratadas.
Aos 7 anos se houver persistência de forma grave de pé
plano postural  tratamento
cirúrgico.
barras podem ser fibrosas ou
cartilaginosas, permitindo grau
limitado de movimento.
Tratamento  as barras são
ressecadas cirurgicamente, em
qualquer idade na criança.
Avaliar sempre pela tomografia
computadorizada. No adolescente ou adulto analisar cada
caso. Considerar possibilidade
de artrodese.
PÉ PLANO RÍGIDO
Com coalizão tarsal, ou barra
óssea. As barras mais comuns
são talocalcaneana e calcanenavicular. Pés rígidos e dolorosos manifestam-se, geralmente,
após os 7 anos. Solicitar RX em
AP + P + O + axial de calcâneo.
Persistindo suspeita ou confirmada a barra, solicitar tomografia
computadorizada
para
surpreender
outras
barras
associadas e determinar tamanho da barra. Inicialmente, as
PÉ PLANO NEUROPÁTICO
Secundário a neuropatias
(PC,
Mielo,
Charcot-MarieTooth, Artrogripose, etc.) Deve
ser avaliado em conjunto com
as outras alterações de outros
segmentos.
Tratamentos possíveis: alongamento
da
tuberosidade
anterior do calcâneo (Evans II),
artrodese talonavicular, Grice,
artrodese tríplice.
DESVIOS ROTACIONAIS DE M.I.
Verificar onde está o desvio: fêmur, tíbia, pé. Definir
ângulo de progressão do pé e
patela e ângulo de torção da
tíbia. Registrar os movimentos
de RI e RE do quadril em
flexão e, em extensão com o
paciente em decúbito ventral.
Conduta: expectante até os
10 anos de idade nos casos
idiopáticos. Retornos anuais.
Na adolescência, para os
casos acentuados, considerar
possibilidade de cirurgia.
Obs.: Geralmente, não se
solicitam radiografias para a
medida da torção femoral.
25
Para um caso cirúrgico medir anteversão femoral com
tomografia computadorizada.
No caso de marcha em
rotação externa para crianças
ate 2 anos de idade, prescrever exercícios de alongamento
de rotadores externos dos
quadris.
Torção interna ou externa
grave de tíbia, antes da
deambulação  aparelho
destorçor (Técnica do Prof.
Volpon).
AMBULATÓRIO DE AFECÇÕES DO PÉ
As afecções do pé são muito numerosas e variadas para
serem abordadas em um
manual como este. Mas, de
maneira geral, no exame, é
importante saber caracterizar
bem as deformidades, testar
os principais músculos e
avaliar, flexibilidade, sensibilidade e características do
coxim plantar. As radiografias
são realizadas com carga.
Hálux valgo: avalie o grau e
a flexibilidade da deformidade,
mobilidade do primeiro raio,
presença de calosidades e
deformidades
nos
outros
artelhos. Nas radiografias
(AP+P antepé com carga) é
verificada a ocorrência de
artrose, medidos os ângulos
1-2 intermetatarsianos, MTTfalangeano, desvio dos sesamóides, ângulo articular distal
do primeiro MTT, congruência
da articulação metatarsofalangeana e ângulos das falanges
do hálux. A classificação é
feita: hálux valgo leve (valgo
menor 20 graus, ang. interMTT até 11 graus e sesamóides luxados menos que
50%); hálux valgo moderado
(valgo entre 20 e 40 graus,
ang. interMTT entre 11 e 16
graus e sesamóides luxados
entre 50 e 75%); hálux valgo
grave (valgo maior que 40
graus, ang. interMTT maior 16
graus e sesamóides luxados
acima de 75%). O tratamento
eletivo para a maioria dos
casos é de osteotomia percutânea com fixação com fio de
K. Há espaço, também, para a
osteotomia
tipo
chevron.
Deformidades graves: osteotomia da base ou artrodese
cuneometatarsiana.
Casos
muito graves são tratados com
técnicas combinadas. Quando
o valgismo é interfalângico é
realizada a osteotomia de
Akin. A artrodese MTTfalangena é realizada em
hálux valgo secundário à
26
artrite reumatóide, paralisia
cerebral, ou com grave e
sintomática
artrose.
Não
realizamos técnicas como
Mitchell e Keller. Procedimentos secundários nos outros
artelhos são realizados sempre que necessário.
Pé plano valgo por insuficiência do tibial anterior: verifique o grau da deformidade. O
tendão é avaliado pelo US e
RNM. Nas radiografias simples são avaliadas a presença
de artrose e o grau de subluxação das articulações. O
tratamento é desbridamento
nos casos de tendão íntegro e
apenas com sinovite. Casos
com degeneração tendínea
são submetidos ao desbridamento e reforço com o flexor
comum dos artelhos, associa-
do à osteotomia de medialização do calcâneo. Casos mais
graves devem receber, adicionalmente, artrodese subtalar
ou talonavicular. A artrodese
tríplice é reservada para casos
muito graves e com artrose
importante.
Metatarsalgias mecânicas:
deve ser feita análise da
causa da sobrecarga e realizadas osteotomias no sentido
de recuperar a fórmula metatarsiana ideal. Damos preferência para a osteotomia de
Weil.
Neuroma de Morton: é retirado por incisão dorsal, na
região na base dos interdígitos. A ultrassonografia é feita
de rotina, para comprovar o
diagnóstico.
PÓS-OPERATÓRIOS
Redução aberta de LCQ pelvipodálico por 6-8 semanas.
Retorno na semana seguinte a
alta para condições de gesso e
RX. Novo retorno com 4 semanas para RX. Fio de K, quando
presente, retirado com 6 semanas. Novo RX ao retirar o
gesso. Retorno 3 meses com
RX. RX com 6 meses e, depois,
anualmente. A marcha é autorizada, com cuidado, assim que
retirar imobilização. Orientar
realização de atividades na
água.
Obs.: Só RX em neutro. Não
é necessário em abdução.
Salter, osteotomia dupla ou
tríplice para Perthes – tração
em abdução na enfermaria.
Repouso no leito por 6 a 8
semanas. RX - Marcha, exercícios de alongamento de aduto-
27
res. RX de 3/3 meses. Cuidado
com perda da abdução e/ou
quadril reativo!
Chiari - repouso no leito até
a retirada dos pontos. RX e
muletas por 1 mês. RX com 2
meses. Depois, com 6 meses e
anualmente.
Osteotomia proximal do
fêmur: - com placa angulada:
sem imobilização, exercícios
sem carga. Marcha com muletas e apoio parcial após 1 mês.
(RX), até o terceiro mês. RX.
- com tirante de tensão: gesso pelvipodálico por 2 meses
para crianças inquietas ou sem
assistência em casa. Caso
contrário, tração, repouso no
leito por 6 semanas. RX.
Osteotomia subcapital com
luxação do quadril para escorregamento epifisário – Tração
em abdução na enfermaria. Rx
1, 2 e 3 meses PO. Cintilografia
3 meses PO. Repouso no leito
por 8 semanas, após marcha
sem apoio com 2 muletas; 3
meses carga parcial (se houver
consolidação).
Epifisiodese dos joelhos –
Sem
imobilização.
Marcha
assim que conseguir. RX 3/3
meses, com medida da altura.
Retirar grampo ou parafuso
quando retifica ou variza um
pouco (dependendo da idade).
Fazer gráfico.
Osteotomia percutânea –
hálux valgo e outras cirurgias
no antepé: 1ª semana: enfaixamento gessado. 10 dias PO:
deambulação com sandália de
Barouk. Retirar fio de Kirschner
com 6 semanas PO, carga total
progressiva.
Artrodese tríplice fixada
com Blount ou parafusos - bota
gessada, 4 semanas sem carga
e 4 semanas com carga. RX.
Meia elástica, marcha progressiva.
P.T.C. - ver atrás.
Medidas gerais para cirurgia do pé.
Depois de retirado o gesso,
banhos de imersão em água
quente, 2 a 3 vezes ao dia, por
10 minutos. Meia elástica de
média compressão calçada de
manhã, durante pelo menos 3
meses e comprada antes da
cirurgia. Se já houver certa
insuficiência venosa prévia, usar
medicamentos tipo Venalot.
Avisar o paciente de que haverá
edema e orientar para elevação
do membro inferior. Orientar no
28
sentido de que são comuns
dores em várias regiões do pé e
que a tendência é o desaparecimento progressivo. A reação à
cirurgia e à imobilização pode
perdurar até 6 meses de pós-
operatório. Fique atento à
ocorrência de distrofia simpáticorreflexa. Estas orientações
são válidas principalmente para
o adulto. Na criança as reações
são menores.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Crianças hígidas devem ser
encaminhadas ao posto de
saúde para avaliação préoperatória pelo pediatra. Solicitar tratamento de verminose,
lesões cutâneas e suplementação de ferro e vitaminas.
Crianças acompanhadas em
ambulatórios específicos da
pediatria devem ser reencaminhadas a estes ambulatórios
para avaliação pré-operatória.
Para os adultos os exames
pré-operatórios
devem
ser
pedidos ambulatorialmente na
rotina. Pacientes < que 50 anos
 Hb/Ht. Pacientes > que 50
anos  Hemograma completo,
Na+, K+, uréia, creatinina,
glicemia de jejum, ECG e RX
tórax. A avaliação do cardiologista. As cirurgias somente
deverão ser agendadas se os
exames estiverem normais, o
paciente estiver em condições
clínicas controladas. Crianças
na vigência de quadro infeccioso, viral ou não, das vias respiratórias
deverão
aguardar
resolução do quadro. Atenção
especial para as condições de
pele e, no pé, dos interdígitos e
unhas.
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Casos de crianças internadas
que apresentam coriza, tosse,
ou febre devem ser notificados
para que se tomem as devidas
providências
(geralmente
suspensão da cirurgia e troca
do paciente).
Tricotomia deve ser feita no
Centro Cirúrgico.
29
Sondagem vesical será realizada após a anestesia e está
indicada quando:
Cirurgia longa (> 2-3
horas).
·
Cirurgia na região da
pelve e quadril que abordam a
face interna da pelve ou em
que se vão passar fios K.
·
Paciente com incontinência urinária.
Risco de sangramento.
Durante a cirurgia toda a equipe deve usar duas luvas e
trocar a luva de cima após uma
hora, para procedimentos que
durarão mais tempo.
A pele dos pacientes deve
ser inspecionada e lesões como
pústulas e vesículas, após antisepsia da pele, devem ser
estouradas com agulha hipodérmica estéril. Em seguida,
passar pomada de neomicina
ou violeta de genciana sobre as
lesões. Nas cirurgias do pé os
interdígitos devem ser inspecionados e em caso de Tinea pedis
passar creme antimicótico nos
espaços.
CUIDADOS NAS CIRURGIAS
PREPARO DO QUADRIL
1- O períneo é protegido com
uma compressa dobrada e todo
o membro, até a região costal, é
lavado com clorexidina desgerminante. Não se esqueça de
lavar a região dos adutores e
glútea. Enxágue com água
destilada. O excesso de espuma é enxugado com uma
compressa.
2- Um campo pequeno, dobrado
longitudinalmente,
é
colocado na região perineal e o
membro
recebe
clorexidina
alcoólica. Por último, o membro
é levado em flexão e máxima
adução expondo bem a região
glútea que recebe o antiséptico.
2- O membro é mantido nessa posição e um campo duplo,
dobrado longitudinalmente
é
colocado debaixo da nádega. É
desfeita a adução, mantendo a
flexão do quadril. Um campo
simples é colocado na extremidade da mesa e chega até
debaixo da nádega.
3- Um campo duplo é colocado longitudinalmente sobre o
períneo, outro simples sobre a
mesa e um duplo transversalmente sobre o tórax, delimitando o campo a ser exposto na
região do quadril.
30
4- Um Bachaus fixa os campos abaixo da coxa, próximo da
raiz.
5- O campo impermeável é
parcialmente cortado de forma a
“abraçar” a raiz da coxa e isolar
o todo o MI, proteger a mesa e
a região lateral da pelve. Novo
campo simples é colocado
sobre a mesa.
5- Um filme adesivo grande,
previamente cortado em 4
partes, é utilizado para fixação
dos campos, de forma que cada
parte se fixe em um lado do
campo operatório.
6- O membro é baixado e, se
for o caso, é enfaixado distalmente com um campo. O
enfaixamento não deve chegar
até o colo da fíbula para não
comprimir o ciático poplíteo
externo.
7- Campos laterais são colocados sobre o arco e fixados em
suportes pelo circulante.
8- Se for o caso, é preparada
a mesa Mayo.
PREPARO DO MEMBRO
COM EXCLUSÃO DO
QUADRIL.
1- Os campos iniciais e o
preparo com clorexidina é feito
da mesma maneira.
2- Como a cirurgia é mais distal
e a raiz do membro não precisa
ficar exposta, são colocados
dois campos simples distais e,
depois, um duplo, de forma que
a metade superior circunde o
membro. Esta parte é fixada
com Bachaus sem pinçar a
pele. Outro campo duplo é
colocado cranialmente completando o isolamento do campo
cirúrgico. Aqui, o impermeável
simplesmente atravessa a mesa
cirúrgica sob a região a ser
operada. O restante é feito da
mesma maneira
OBSERVAÇÕES
1.
A administração de
atb profilática deve ser feita
de 30 a 60 minutos antes do
início da incisão na pele ou
antes
do
garroteamento.
Cobrar da equipe anestésica.
2.
Para lavar o membro a
mesa é protegida com campos
para evitar que o líquido escorra
e cause risco de queimadura
com o uso do bisturi elétrico.
3.
Quando
for
usado
PVPI, após a cirurgia o excesso
de iodo deve ser lavado, principalmente nas regiões que
ficarão protegidas por imobilização gessada.
4.
Ao líquido de lavagem
da ferida operatória é adicionado PVPI aquoso na proporção
1:10. Isto não é feito quando
houver exposição articular.
31
5.
É
terminantemente
proibido o uso de gazes para
tamponamento de incisões ou
em cirurgias em regiões profundas como quadril, ombro, perna,
etc. Use a compressa pequena.
As gazes são usadas apenas
para pintar, limpar instrumentos
e enxugar regiões superficiais.
6.
Em todos os casos a
pele é suturada com pontos
intradérmicos, salvo, em pacientes infectados, em cirurgias do
pé e em incisões irregulares ou
sob tensão (muito subcutâneo).
7.
Após a sutura intradérmica a pele é aproximada
com tiras de steri-strip que são
cruzadas. Colocar tiras de steristrip curtas e sem muita tensão
para evitar formação de bolhas.
Nunca colocar steri-strip no pé
quando a região operada ficar
protegida por gesso ou tala
(risco de garroteamento).
8.
As gazes que recobrem a sutura são embebidas
em vaselina líquida (exceto
quando houver steri-strip) que é,
também, aplicada em toda a
parte do membro que ficará sob
a imobilização.
9.
Preferencialmente, os
gessos deverão ser fendidos na
sala de cirurgia. A liberação
inclui algodão e enfaixamentos.
Quando houver necessidade de
agilizar o uso da sala o gesso
poderá ser fendido na enfermaria, depois de bem seco.
COMPORTAMENTO NO
CENTRO CIRÚRGICO
Assista a aula “O que há de
errado?”, no computador ou na
página:
www.fmrp.usp.br/volpon.
(Prof Volpon, residência).
Observância estrita das normas de assepsia.
Não conversar na sala cirúrgica, sem necessidade.
Manter o ambiente disciplinado e em ordem.
Anotar no quadro da sala o
paciente e o tipo de cirurgia.
Providencie a vinda do técnico de RX antes do início da
cirurgia.
Verificar previamente todo o
material a ser utilizado e cuidar
para que nada falte.
Orientar devidamente a instrumentadora sobre o procedimento.
Não deixar para solicitar alguma coisa no momento do seu
uso.
Antes de iniciar a cirurgia
fazer uma lista do que falta e
transmitir à instrumentadora.
Não pedir uma coisa de cada
vez.
Quando solicitar alguma coisa, fazê-lo de modo completo.
32
(P.ex.: Um fio de náilon 4-0,
com agulha cortante).
Respeito ao paciente, funcionários e demais colegas.
Respeito ao professor ou
colega mais graduado que está
realizando ou orientando a
cirurgia.
Evite dar palpites, principalmente se for inexperiente.
Ajudar no transporte e acompanhar o paciente até a recuperação.
Após a cirurgia, ver se há
algum acompanhante ou familiar nas adjacências e dar-lhe
notícias breves do paciente e da
cirurgia.
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
É orientada pelas portarias
da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar. Indicações:
Paciente
imunodeprimido
(drogas, diabetes, desnutrição,
etc.)
Paciente imaturo ou de idade
avançada (>60a).
Reoperações.
Cirurgias muito longas (>2 h)
ou com muita manipulação.
Cirurgias muito próximas da
região perineal.
Suspeita de contaminação
intraoperatória.
Infecções prévias.
Presença de outro foco infeccioso à distância.
Antibióticos
Devem ser iniciados entre 30
a 60 minutos antes de se incisar
a pele (antes da indução anes-
tésica e de se aplicar o garrote,
ou mesmo na recepção anestésica) com o dobro da dose
normal, por via endovenosa. A
cada 3 horas de cirurgia fazer
“repique” com a dose habitual.
Manter dose normal a cada 8
horas contando a partir da
última administração. Suspender após 24 horas ou depois de
retirado o dreno.
Adultos: Cefazolina (Kefazol)
dose normal: 1g, 8/8 horas.
Dose de indução: 2g
Crianças: Cefazolina (Kefazol) 50 mg/kg/d, 8/8h. Dose de
indução: 33 mg/Kg.
Na vigência de foco infeccioso à distância ou prévio, a
escolha do antibiótico é baseada nas características da
infecção.
CURATIVOS E ALTA HOSPITALAR
Curativos são feitos no 2º
PO. Poderão ser feitos antes
em pacientes que apresentarem
sangramento excessivo, suspeita de infecção ou qualquer outra
complicação (dor excessiva).
Este curativo será feito sob
supervisão do R4. O dreno é
retirado com 12 h, a menos que
esteja muito produtivo.
A prescrição dos pacientes
será a cargo dos residentes do
estágio. Entretanto, os papéis
de retorno, alta e orientação
pós-operatória serão feitos sob
supervisão do R4.
a. Curativo PO: sala 18 7:30
b. Curativo que o médico
precisa ver: sala 18 às 12:30
c. Retorno para ver condições
de gesso: sala 22 12h30
d. Retorno pós operatório: sala
16 12:30
Curativos infectados serão
realizados na enfermaria.
Todos os dias deverá haver
visita aos pacientes internados,
pelo menos pelo R4.
34
FRATURAS EM CRIANÇAS
Fraturas supracondileanas do
úmero
Grau 1 (incompleta, sem
desvio)
Tala gessada por três semanas. Não garrotear o cotovelo.
Orientar cuidados com gesso.
Retorno 3 sem PT para liberar.
Grau 2 (incompleta, desvio
angular pequeno)
Redução da fratura sob anestesia. Se a fratura for instável (raro) ou o edema for intenso, contraindicando a flexão
excessiva do cotovelo (que
segura o desvio em extensão),
neste caso, fixar a fratura com 2
fios laterais ou 2 fios K cruzados. Muito cuidado para não
lesar o nervo ulnar. De preferência, fazer acesso de 0,5 a 1
cm sobre o epicôndilo medial.
Tala gessada. Não garrotear o
cotovelo. Orientar cuidados com
o gesso. Retorno 1 sem PT para
radiografia controle. Retorno 3
sem PT para retirar tala. Se tiver
fio, retirá-lo e manter a tala por
mais uma semana. Radiografia
quando retirar a imobilização.
Grau 3 (completa, desvio
angular e rotacional)
Redução da fratura sob anestesia. Posicionar antebraço
em supinação para correção do
35
valgo e pronação para correção
do varo. Geralmente é necessária fixação percutânea. Puncionar hemartrose do cotovelo para
facilitar mobilização dos fragmentos. Mesmo seguimento
que no grau 2.
Fraturas do antebraço
Redução no centro cirúrgico.
Observar pronossupinação dos
fragmentos
proximais
para
controle da redução. Gesso
axilopalmar fendido. Retornos
1,2 e 3 sem PT para controle
radiográfico da redução. Consolidação ocorre com 8 semanas .
Liberar antes corre risco alto de
refratura.
Pacientes polifraturados, com
grandes desvios, síndromes de
compartimento ou em que não
foi possível conseguir ou manter
redução satisfatória, realizar
fixação intramedular com fios K
ou TEN
Fraturas distais do rádio
Se for necessária redução
fazer gesso axilopalmar. Anestesia do foco de fratura é
geralmente suficiente. Fraturas
instáveis, irredutíveis devem ser
fixadas percutaneamente, sem
transfixar a cartilagem de
crescimento (Nesta região é
mais frequente a lesão da placa
de crescimento)
Critérios para redução no
centro cirúrgico:
• Fratura metadiafisária
• Desvio inicial acentuado (>
30º)
• Translação
completa
e
aposição em baioneta
• Fratura do rádio e da ulna
completa no mesmo nível
Fraturas do fêmur
Excluir doença associada à
fratura: osteogênese imperfeita,
displasias, osteomielite, tumores.
Recém-nascidos
Tala anterior mantendo
alinhamento
grosseiro
do
membro. Em fraturas proximais
tração ao zênite.
Crianças menores de 3 anos
Gesso pelvipodálico imediato.
Crianças de 3 a 10 anos
Se o encurtamento for menor
que 2 cm pode ser confeccionado gesso pelvipodálico precocemente. Quanto mais proximal
for a fratura, mais flexionado
deve ficar o fragmento proximal
(90°). Se o encurtamento for
36
maior que 2 cm, o paciente
deverá ficar sob tração de
Weber 90°x90° até formação de
calo fibroso (aproximadamente
10 a 14 dias quando a mobilização do foco da fratura é praticamente indolor) e posterior
confecção de gesso pelvipodálico (transferir para o campus).
Em fraturas distais o paciente
pode ser posicionado em férula
de Braun com flexão de 30° do
joelho, mas a preferência é pela
fixação.
O gesso é mantido por 8 semanas quando é retirado e o
paciente radiografado. Se o
osso estiver consolidado o
paciente é orientado a mobilizar
o membro deitado na cama por
1 semana, utilizar andador ou
muleta por 2 semanas com
aumento progressivo da carga ,
e andar normalmente sem apoio
na 4ª semana.
Crianças acima de 6 anos e
adolescentes com fise aberta.
Casos de fraturas fechadas,
em fraturas completas, fixar
com hastes elásticas flexíveis.
Instalação de fixador externo,
se expostas. Cuidado para
manter distância do foco de
fratura de 3 a 5 cm, não deixar a
barra muito próxima à pele e
mobilizar o quadril e o joelho
após instalação do aparelho
para assegurar-se de que as
partes moles não estão impedindo a mobilização das articulações.
Cuidado com a placa de
crescimento.
Considerar
a
possibilidade de substituição
precoce do fixador por placa
colocada e fixada percutaneamente ou hastes elásticas
flexíveis.
Após alta precoce o paciente
deve ser orientado a fazer
exercícios de mobilização e
fortalecimento com contrações
isométricas, em casa. O paciente não deve perder aulas!!. O
fixador externo comum deve ser
dinamizado após a 4ª semana
retirando os fios de Schanz
mais próximos da fratura. São
realizados retornos a cada 4
semanas
com
reavaliação
radiográfica e o fixador externo
é retirado quando o calo se
mostrar
competente
para
suporte de carga.
Adolescentes
Haste intramedular bloqueada, fresada, porém, o ponto de
entrada deve ser no trocanter
maior (evitar a fossa piriforme
pelo risco de necrose da cabeça
com fise aberta)
37
NO SEGUIMENTO
Avaliar ângulo de progressão
do pé e da patela, ângulo pécoxa, medir rotações interna e
externa com quadril em extensão com paciente em decúbito
ventral e medir encurtamento.
GESSO PELVIPODÁLICO
Paciente posicionado sobre
uma ripa de madeira. Acima dos
mamilos sobre a mesa cirúrgica.
Pés seguros pelo cirurgião que
controla a flexão dos quadris e
joelhos e a abdução dos quadris.
Enfaixamento com algodão
ortopédico desde os mamilos
até os pés (artelhos inclusive).
Proteção do períneo, cristas
ilíacas, patelas e calcanhares
com coxins de algodão.
Talas largas abdominais anterior e posterior.
Enfaixamento do abdome e
coxas com gesso largo em “8”.
Talas estreitas unindo o abdome e as coxas cruzando na
face lateral do quadril.
Enfaixamento do abdome,
coxas, pernas e pés com
reforços na face anterior do
joelho e planta do pé.
Posicionamento correto e
apoio do gesso até secagem.
Recorte da face anterior do
abdome (pouco acima do
umbigo), do períneo (expondo a
genitália e o sulco interglúteo) e
dos pés (expondo todos os
dedos inclusive o quinto).
Fixação de barra unindo as
coxas (cabo de vassoura).
Arremate, dobrando o algodão para fora e prendendo-o
com tiras de gesso para dar
acabamento.
Fender o gesso na região
anterior.
O uso de malha tubular é
facultativo. Os apoios devem
ser em áreas extensas para
evitar escaras (usar toda a
palma da mão). Quando o
gesso é feito rapidamente
(menos de 30 minutos) é
possível recortá-lo com bisturi,
em vez de serra, o que facilita e
acelera o procedimento. Para
tanto é importante deixar todo o
material a ser utilizado preparado e pronto para uso. Utilizar
água fria para atrasar a secagem, se necessário.
38
TRAÇÃO ESQUELÉTICA
A tração esquelética é utilizada como tratamento provisório de fraturas visando ao
alinhamento e à correção do
encurtamento do membro ou
como tratamento de retrações
articulares, principalmente em
doenças
neuromusculares.
Utilizamos trações na região
distal do fêmur, proximal da
tíbia, no calcâneo e no olécrano.
Há dois tipos de tração: a de
Kirschner em que são usados
fios de Kirschner mais finos, até
2,5 mm, e o estribo, mais
grosseiro tem um dispositivo
que permite tensionar o fio, o
que aumenta sua resistência. O
outro tipo é o de Steinmann em
que são usados fios de Steinmann, mais calibrosos, acima
de 3,0 mm, e estribo mais
delicado.
São riscos para toda tração a
infecção do trajeto do fio metálico, fratura do osso, ruptura ou
escape do fio, escara do calcanhar, distração da fratura,
equinismo do pé.
Material necessário: material
de curativo, lâmina de bisturi
nº 15,
campo
fenestrado,
perfurador elétrico em baixa
rotação (PROIBIDO O USO DO
PERFURADOR DE IMPACTO
!!!) ou manual, fios metálicos de
Kirschner ou de Steinmann e
estribo correspondente aos fios,
seringa de 10 ml, agulhas
hipodérmicas, xilocaína 1%,
tintura de iodo, pvpi e luvas
estéreis.
Sempre que possível, instalar
a tração no centro cirúrgico, sob
sedação.
NÃO LESAR PLACA DE
CRESCIMENTO !!!
Porção distal do Fêmur: Repa-
ro  Transição metafisiodiafisária, à meia altura do
osso.
Sentido  lateral para medial
Cuidado  recesso da cápsula articular, artéria femoral e
nervo fibular comum .
Porção
proximal
daTíbial:
Reparo => 1 dedo distal e
posteriormente à tuberosidade anterior da tíbia.
Sentido  lateral para medial
Cuidado  nervo fibular comum.
Calcâneo: Reparo  2 dedos
abaixo e posteriormente ao
maléolo medial. Ou meia
39
distância
entre
maléolo
medial e extremidade posteroinferior
do
calcanhar.
Palpar pulso da artéria.
Sentido  medial para lateral.
Cuidado  Nervo e artéria
tibial posterior.
Olécrano: Reparo  3 dedos
distalmente
olécrano.
à
ponta
do
Sentido  Ulnar para radial.
Cuidado  nervo ulnar.
CUIDADOS COM FIXADORES EXTERNOS E TRAÇÕES ESQUELÉTICAS
Os fios de Kirschner ou
Steinmann devem ser limpos
frequentemente
com
H2O2,
benzina ou éter para remoção
de crostas ao redor. Usar
colagenase com antibiótico
(Fibrase, Iruxol, Kollagenase). Se a pele estiver estirada,
considere a possibilidade de
liberá-la,
principalmente
se
houver muita dor.
REUNIÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA – NORMAS
ENFERMARIA
No domingo à noite é praxe o
R4 e os outros residentes do
estágio e enfermaria fazerem
revisão sucinta dos pacientes
internados para serem operados. É responsabilidade do R4 a
chamada dos pacientes para
internação. Os pacientes aguar-
dando cirurgia internam, em
geral, no domingo, são reexaminados, a indicação cirúrgica é
revista e os exames conferidos.
Os prontuários, papeleta de
prescrição
e
radiografias
deverão estar junto do grupo. A
enfermagem é bem vinda
nestas visitas e deverá participar opinando, dando informa-
40
ções e recebendo incumbências.
A preparação dos casos deverá
ser completada na visita de
domingo. Porém, haverá tempo
para eventuais revisões do
exame clínico ou radiográfico
pelo
próprio
apresentador
supervisionado pelo R4 na
segunda pela manhã.
APRESENTAÇÃO DE SEMINÁRIOS E AULAS TEÓRICAS
Na segunda, às 8:00, haverá
a apresentação de seminário
(artigos de revisão e temas
clássicos de livros) pelos residentes, segundo cronograma da
programação teórica. A duração
será 20 minutos. Após, será
apresentada uma aula pelo
médico contratado da disciplina
ou pelo docente, também com
tempo máximo de 20 minutos.
REUNIÃO CLÍNICA
Início: 9:00 h.
Fim: 12:00 h.
A
reunião
clínica
préoperatória tem a finalidade de
fazer a revisão final dos pacientes para a cirurgia, quando é
estabelecido o procedimento
cirúrgico definitivo, bem como
planejadas todas as medidas
para que ele se desenvolva da
melhor forma possível.
Tem, também, a finalidade
didática para treinamento dos
residentes na apresentação de
casos clínicos, bem como
ensinar detalhes técnicos de
cirurgia e semiologia.
Deve ser realizada em clima
de respeito ao paciente e
espera-se do residente zelo
absoluto para que ela ocorra da
melhor forma possível.
Previamente, na visita préoperatória de domingo, deverá
ser comunicado ao paciente ou
acompanhante que ele irá
participar da reunião, os seus
propósitos e os benefícios que
trará a ele. Entretanto, qualquer
paciente terá direito de se
recusar a participar, sem
qualquer prejuízo. Não são
apresentados nas reuniões os
casos em que o paciente não
pode ou tem grande dificuldade
em se movimentar, tem dor,
está confinado ao leito, tem
algum exame marcado naquele
horário etc.
Para a reunião os pacientes
deverão estar devidamente
trajados, sendo recomendável
que já portem sungas, bermudas e camisetas, etc, para
evitar exposição desnecessária
e respeito ao pudor. Aquilo que
para nós é corriqueiro, para o
paciente pode ser extremamente constrangedor! Assim,
41
evita-se
apresentá-lo
como
produto exposto à curiosidade,
mas deve-se cultivar ambiente
de moderação, respeito e saber.
A enfermagem deverá contribuir para o preparo do paciente,
tanto psicologicamente, quanto
em termos de apresentação e
será cobrada, se tal não ocorrer.
Faça-me saber.
Para bem funcionar, a reunião deve seguir uma dinâmica
que a torne produtiva e evite
desacertos, esperas desnecessárias,
desentendimentos
e
acidentes.
A supervisão no que concerne à organização do paciente,
enquanto na enfermaria, será
responsabilidade do R3 da
enfermaria que se encarregará
de estabelecer a sequência dos
casos, bem como providenciar
para que todos os pacientes
aguardem sua vez de apresentação em local separado, próximo da sala de reuniões, devidamente orientados. Se necessário, o R3 deverá valer-se da
orientação do R4, ou dos médicos contratados. É do R4 a
responsabilidade da supervisão
geral da reunião.
Será do R3, juntamente com
o R2, a responsabilidade do
preparo da sala de reuniões. Lá
deverá haver um divã com
lençóis limpos, lousa limpa,
canetas em ordem, martelo de
reflexos, tábuas de compensação de comprimento, apontador, negatoscópio posicionado
e funcionando, ar condicionado
ligado e funcionando. Peça
ajuda da enfermagem e da
secretaria, se necessário. Na
lousa já deverá estar anotada a
sequência das cirurgias com a
distribuição por sala, estabelecida pelo R4.
O R1 controla a entrada e
saída do paciente e as luzes.
Ao entrar, o paciente deverá
ser informado pelo apresentador do caso onde se posicionar
(divã), bem como o acompanhante que, geralmente, fica em
cadeira
próxima.
Algumas
crianças ficam no colo da mãe.
Especial cuidado deverá ser
observado pelo residente para a
apresentação,
principalmente
quanto à precisão dos dados
(idade, queixa principal, tempo,
antecedentes importantes etc.).
As radiografias já deverão
estar separadas e no negatoscópio, que será ligado (já com
as radiografias do caso) antes
de ser iniciada a apresentação.
O prontuário deve estar em sala
para consulta.
O residente poderá portar
pequena anotação dos dados,
mas não poderá fazer simplesmente uma leitura dela. Deve
42
assumir postura adequada, não
obstruindo a visão da audiência,
falar alto e claramente e apresentar as informações de forma
sucinta e objetiva. Apresentar
bem um caso não é torná-lo
prolixo e com excesso de
informações irrelevantes, para o
momento.
Os casos serão apresentados pelos R2 e R3 do estágio,
R3 da enfermaria e R4.
Sugiro a seguinte sequência
de apresentação:
1- Marcar na lousa o caso
que será apresentado.
2- Paciente fulano de tal, x
idade, portador de tal diagnóstico, tem indicação cirúrgica
para corrigir tal problema, por
tal técnica.
3- Apresentar uma história
clínica sucinta e objetiva.
4- Apresentar o exame físico.
Este exame dever ser direcionado para o momento em
questão, isto é, não haverá
necessidade de um exame
completo, mas o residente
(que já conhece o caso) deverá filtrar o que for relevante. Ao
demonstrar o exame físico o
médico deverá ter o cuidado
de não obstruir a visão da
audiência. Geralmente, postase ao lado do paciente ou do
outro lado do divã (que já
deverá estar afastado o sufici-
ente). O paciente deve ser
posicionado de modo que o
lado afetado fique voltado
para a audiência, o que levará
à mudança do lado da cabeceira do divã (virando o paciente e não o divã!). O exame
deve ser realizado em sequência de modo a evitar o
“senta-levanta-anda-voltavira” desnecessário. Ainda,
algum teste especial deverá
ser ensinado ao paciente
enquanto na enfermaria (por
exemplo, o Trendelenburg).
Pode-se usar um apontador
laser ou metálico para mostrar
detalhes no paciente.
5- Após a apresentação, o
paciente é retirado da sala
para as discussões. O R1 da
enfermaria (que não apresenta caso), deverá ficar responsável pela entrada e saída
dos pacientes e controle das
luzes que serão apagadas no
momento de mostrar o RX.
6- O residente deverá entender que a discussão tem caráter didático e não é uma prova. Neste momento, o apresentador completa a apresentação
das
radiografias,
descrevendo-as, comentandoas e fornecerá algum dado
adicional, se for o caso.
7- Por último, o caso será
analisado
estabelecida
a
43
técnica definitiva de correção
e, neste momento, o apresentador faz devidas correções no
quadro.
8- O lado a ser operado é
marcado no paciente.
9- Finalizadas as apresentações, estabelece-se a ordem
definitiva das cirurgias, o uso
de antibióticos, sondagem,
outros cuidados, etc.
10- Os pacientes serão fotografados na enfermaria, após
a reunião pelo R4.
FOTOGRAFIAS
O residente desempenha um
papel muito importante na
documentação dos casos, que
tem duas finalidades. A primeira, é servir de aprendizado para
ilustrar as reuniões de RX. A
segunda, é fornecer material
para o arquivo didático do Prof.
Volpon.
Assim, deve partir do residente a iniciativa de documentar
o caso, o que é feito com
câmara digital (R4). Primeiro,
você deve saber manusear a
câmera (facílimo). Segundo,
tomar cuidado com a parte
técnica da fotografia: as imagens devem estar centralizadas,
com fundo verde ou azul escuro
e em foco. É importante identificar corretamente as fotos
(fotografar a etiqueta com
registro e o cabeçalho de
atendimento no prontuário antes
de sacar as fotos do paciente).
Temos que identificar o paciente
e, também, saber qual a sua
doença e procedimento a que
foi submetido. Fotografar, após,
as radiografias adequadamente,
com data e iniciais do paciente
escritas.
Manobras
semiológicas,
marchas típicas, etc, devem ser
documentadas com movimento.
RESUMO DAS ATIVIDADES NA SEGUNDA-FEIRA
8:00 – 8:20: Seminário
8:20 – 8:40: Aula
8:40 – 9:00: Comentários e intervalo
9:00 – 12:00: Reunião clínica pré-operatória.
12:00 – 12:30: almoço
12:30: ambulatório
Final do ambulatório: reunião de revisão das radiografias
44
TRABALHOS EM ANDAMENTO NO AMBULATÓRIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Uso de enxerto homógeno tratado quimicamente.
Tratamento do cisto simples por cateterização.
Método de Ponseti para PTC
Tenotomia percutânea com agulha
Avaliação da técnica de Ponseti pela escala de Pirani
Fratura supracondiliana umeral na criança
Alongamento ósseo.
Correção de deformidades complexas do pé com Ilizarov.
Tratamento do pé plano complexo.
Hálux valgo.
Tratamento da LCQ pelo procedimento completo.
Artrodistração no Perthes.
Tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur
pela osteotomia subcapital com luxação do quadril e descolamento periosteal
14. Estudo de deformidades do quadril e do cotovelo com reconstrução tridimensional digital e por prototipagem
15. Estudo do labrum acetabular nas deformidade adquiridas do
quadril em crianças, adolescentes e adultos jovens
16. Torçor ósseo

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