Completo - Coleção: Gestão da Saúde Pública

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Completo - Coleção: Gestão da Saúde Pública
C oleç ão
Gestão da
Saúde Pública
Universidade Federal de Santa Catarina
Centro Socioeconômico
Departamento de Ciências da Administração
Coleção:
Gestão da Saúde Pública
Contribuições para a Gestão do SUS
Volume 2
Maurício Fernandes Pereira
Alexandre Marino Costa
Gilberto de Oliveira Moritz
Denise Aparecida Bunn
Organizadores
Editora Fundação Boiteux
Florianópolis
2013
©2013 Departamento de Ciências da Administração CSE/UFSC. Todos os direitos reservados.
Os conceitos em trabalhos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As matérias desta
publicação podem ser livremente transcritas, desde que seja indicada a fonte. O conteúdo desta obra foi
licenciado temporária e gratuitamente para utilização no âmbito do Curso de Especialização em Gestão
da Saúde Pública, através da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o conteúdo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reprodução e distribuição ficarão limitadas ao âmbito interno dos cursos.
A citação desta obra em trabalhos acadêmicos e/ou profissionais poderá ser feita com indicação da fonte.
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sanções cíveis cabíveis à espécie.
C764
Contribuições para a Gestão do SUS / Maurício Fernandes Pereira, Alexandre Marino
Costa, Gilberto de Oliveira Moritz, Denise Aparecida Bunn, organizadores. –
Florianópolis : Fundação Boiteux, 2013.
204p. – (Gestão da Saúde Pública; v.2)
Inclui referências
ISBN: 978-85-7840-084-2 (coleção)
978-85-7840-126-9
1. Saúde pública – Administração. 2. Sistema Único de Saúde (Brasil). 3. Políticas
Públicas. 4. Produção científica. 5. Pesquisa. I. Pereira, Maurício Fernandes. II. Costa,
Alexandre Marino. III. Moritz, Gilberto de Oliveira. IV. Bunn, Denise Aparecida.
CDU: 614
Catalogação na publicação por: Onélia Silva Guimarães CRB-14/071
PRESIDENTA DA REPÚBLICA
Dilma Rousseff
MINISTRO DA SAÚDE
Alexandre Padilha
PREFEITO DE FLORIANÓPOLIS
Cesar Souza Júnior
VICE-PREFEITO DE FLORIANÓPOLIS
João Antônio Heinzen Amin Helou
SECRETÁRIO DA SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS
Carlos Daniel Magalhães da Silva Júnior
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitora
Roselane Neckel
Vice-Reitora
Lúcia Helena Pacheco
CENTRO SOCIOECONÔMICO
Diretora
Elisete Dahmer Pfitscher
Vice-Diretor
Rolf Hermann Erdmann
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA ADMINISTRAÇÃO
Chefe do Departamento
Marcos Baptista Lopez Dalmau
Subchefe do Departamento
Marilda Todescat
PROJETO MINISTÉRIO DA SAÚDE/PMF/UFSC/CSE/CAD
Coordenador do Projeto
Maurício Fernandes Pereira
Subcoordenador do Projeto
Alexandre Marino Costa
Coordenador Pedagógico
João Nilo Linhares
Coordenador Técnico
Gilberto de Oliveira Moritz
Coordenador Administrativo
Luis Carlos Cancellier de Olivo
Comissão Editorial
Luís Moretto Neto
Alexandre Marino Costa
Gilberto de Oliveira Moritz
Alessandra de Linhares Jacobsen
Maurício Fernandes Pereira
João Nilo Linhares
Marcos Baptista Lopez Dalmau
Projeto Gráfico
Annye Cristiny Tessaro
Rita Castelan Minatto
Capa e Ilustração
Adriano Schmidt Reibnitz
Diagramação
Annye Cristiny Tessaro
Revisão de Português* e Normalização da ABNT
Patrícia Regina da Costa
Sergio Luiz Meira
*Esta obra foi revisada conforme o novo acordo ortográfico.
Sumário
Apresentação
7
Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da
Policlínica Municipal de Saúde – Centro de Florianópolis
13
Claudia Fabre Branco Scharf
Políticas Públicas e Envelhecimento: dificuldades e possibilidades na
atenção integral à saúde da pessoa idosa no SUS
35
Anna Samara Portinho
Implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o Agendamento
de Consultas e de Exames Especializados no Município de Garopaba
49
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon
Proposta para Adoção de Estratégias para Diminuir a Rotatividade de
Profissionais da Estratégia de Saúde da Família de Santo Amaro da
Imperatriz
65
José Augusto Chimendes Rodrigues
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise
com base nos Indicadores de Desempenho do Sistema Único de Saúde
Fernanda Aparecida da Cunha
82
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis,
Sob o Olhar da Gestão 109
Evelyn Cremonese
Participação da Comunidade da Coloninha nas Reuniões do Conselho
Local de Saúde
139
Anne da Luz Ribeiro Souza
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no
Centro de Saúde Saco Grande do Município de Florianópolis/SC
151
Tatiane Elizete Ferreira Rocha
A Vigilância Sanitária e a Proteção da Saúde dos Trabalhadores: análise
do sistema regional
173
Jeancarlo Menegon
Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo
de conferência da produção de prestadores privados
186
Fabrícia Vasco
Summary
Presentation
7
Analysis of Resources Pharmacy Dispensing Medicines in the Municipal
Polyclinic Health – Center of Florianópolis
13
Claudia Fabre Branco Scharf
Public Polices and Aging: difficulties and possibilities in integral health of
the elderly in the SUS
35
Anna Samara Portinho
Implementation of the Regulatory System (SISREG) for Scheduling
Appointments and Tests Specialized in the Municipality of Garopaba
53
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon
Proposal for Adoption of Strategies to Reduce Turnover Strategy
Professionals Family Health Santo Amaro da Imperatriz
69
José Augusto Chimendes Rodrigues
Performance of the Secretary of Health Biguaçu: an analysis based on
Performance Indicators of Unified Health System
Fernanda Aparecida da Cunha
82
Mental health service restructuring in Florianopolis, with management
point view 109
Evelyn Cremonese
Community Participation in the Meetings of the Coloninha Local Council
OF Health
139
Anne da Luz Ribeiro Souza
Quality of Life at Work in the Health Area: a case study in Saco Grande Health
Centre in Florianópolis/SC
151
Tatiane Elizete Ferreira Rocha
The Healt Surveillance and protection of workers’ health: analysis of the
regional system
173
Jeancarlo Menegon
Control and Assessment of SUS in Florianópolis: an analysis of the process
of checking on the production by private suppliers
186
Fabrícia Vasco
Apresentação
Apresentação
O Curso de Especialização Lato Sensu em Gestão da Saúde Pública
qualificou servidores que atuam na área da Saúde e proporcionou subsídios
para que melhorassem suas ações e contribuíssem para a qualidade dos serviços
prestados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse aperfeiçoamento
foi importante, pois auxiliou na prática diária de cada profissional. Por isso,
estamos certos de que oferecemos a possibilidade de reflexão sobre a forma de
agir de cada um, principalmente com relação aos preceitos da ética e da moral.
O referido Curso, com carga horária de 420 horas foi finalizado em
dezembro de 2012 e teve como público participante servidores integrantes
do SUS, na região da Grande Florianópolis.
O sucesso do empreendimento foi indiscutível, com a aprovação de
mais de 70% do seu corpo discente. Além disso, como produto da sua aprendizagem, cada estudante apresentou, ao final, um trabalho de conclusão de
curso no qual pôde demonstrar as habilidades e os conhecimentos adquiridos
para a análise e a solução de problemas do cotidiano da sua organização. A
divulgação dos trabalhos científicos produzidos pelos servidores integrantes
do SUS, na região da Grande Florianópolis, por ocasião da conclusão do
curso de pós-graduação em Gestão da Saúde Pública, é parte do processo
de aprimoramento do Sistema Único de Saúde, na medida em que traz ao
público a visão dos próprios servidores sobre determinados tópicos.
Compreendemos, assim, a responsabilidade do nosso sistema educacional e, em especial, do ensino superior em administração, no que se refere
a preparar profissionais para que atuem no mundo moderno. Esse é o nosso
comprometimento.
Com o intuito de documentar todos os trabalhos desenvolvidos neste
curso, serão publicadas 13 obras, divididas em volumes, cada uma com dez
artigos produzidos pelos estudantes do curso. Nesses trabalhos, será possível
constatar as dificuldades do SUS e as possíveis soluções para cada questão
levantada. Além disso, alguns trabalhos observam as melhorias já identificadas
do Sistema Único de Saúde (SUS).
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Apresentação
Abrimos este segundo volume com o trabalho da aluna Claudia Fabre
Branco Scharf, que analisou os recursos físicos e humanos existentes na Farmácia da Policlínica Municipal de Florianópolis e o número de atendimentos
realizados mensalmente no período de junho de 2010 a junho de 2011, utilizando os dados do Sistema Informatizado da Secretaria Municipal de Saúde:
INFOSAÚDE.
O segundo artigo é de autoria da aluna Anna Samara Portinho e discorre sobre a necessidade de uma assistência à saúde mais integral e resolutiva
aos idosos, enfocando na intersetorialidade para superar a fragmentação das
políticas públicas e na regionalização do sistema municipal como garantia
de acesso à média complexidade e integração da rede de atenção à saúde.
O trabalho da aluna Cátia de Lurdes Ferreira Marcon estuda a implementação do sistema de regulação (SISREG) para o agendamento de consultas
e de exames especializados no município de Garopaba.
José Augusto Chimendes Rodrigues, em seu artigo, levanta a questão
sobre a rotatividade de profissionais na Estratégia de Saúde da Família (ESF),
especialmente de médicos e de enfermeiros, que, segundo ele, compromete o
vínculo das equipes com a comunidade e influencia negativamente o alcance
de resultados.
O artigo Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu:
uma análise com base nos Indicadores de Desempenho do Sistema Único
de Saúde, de Fernanda Aparecida da Cunha, tem a proposta de conceituar
Sistema de Informação, Indicador de Desempenho e Indicador de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS), além disso, o trabalho analisa
o desempenho da Secretaria Municipal de Saúde de Biguaçu com base nos
Indicadores de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS).
Com o trabalho intitulado Reestruturação da Rede de Saúde Mental
do Município de Florianópolis, Sob o Olhar da Gestão, Evelyn Cremonese
avalia a reestruturação da Rede de Saúde Mental em Florianópolis com foco
na Gestão.
Anne da Luz Ribeiro Souza, em seu trabalho, propôs ações para aumentar
a participação comunitária nas reuniões do Conselho Local de Saúde da
Coloninha e torná-lo um instrumento de Controle Social e de exercício de
cidadania.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Apresentação
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso
no Centro de Saúde Saco Grande do Município de Florianópolis/SC é o título do artigo de Tatiane Elizete Ferreira Rocha, nesse trabalho, a autora traz
uma pesquisa de Qualidade de Vida no Trabalho (QVT) na área da Saúde.
O estudo avaliou o nível de satisfação dos enfermeiros inseridos nas equipes
de Saúde da Família (SF) do CSSG, em relação à QVT.
O trabalho realizado por Jeancarlo Menegon discute a efetividade das
estratégias adotadas e os equívocos conceituais que influenciam na proteção
da saúde do trabalhador, e propõe uma revisão das prioridades, o fortalecimento das vigilâncias em saúde municipais e o empoderamento da articulação
intersetorial no CEREST Regional de Florianópolis.
Para fechar este volume, Fabrícia Vasco, em seu artigo Controle e
Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência
da produção de prestadores privados, descreve a hierarquia da gestão do
Sistema Único de Saúde (SUS) em Florianópolis e o processo de conferência
da produção SUS.
Desejamos a todos uma ótima leitura e esperamos por todos vocês no
próximo volume.
Maurício Fernandes Pereira
Alexandre Marino Costa
Gilberto de Oliveira Moritz
Denise Aparecida Bunn
Organizadores
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Análise dos Recursos na Dispensação
de Medicamentos na Farmácia da
Policlínica Municipal de Saúde – Centro de
Florianópolis
Aluna: Claudia Fabre Branco Scharf1
Orientador: Altamiro Damian Prevé2
Tutora: Juliana Pereira3
Resumo
Abstract
O objetivo deste trabalho foi analisar os
recursos físicos e humanos existentes na
Farmácia da Policlínica Municipal Centro
de Florianópolis, bem como o número de
atendimentos realizados mensalmente no
período de junho de 2010 a junho de 2011,
através de dados existentes em relatórios do
Sistema Informatizado da Secretaria Municipal de Saúde, denominado INFOSAÚDE.
Pela análise feita neste período observou-se
que os recursos disponíveis atualmente, principalmente no que diz respeito aos recursos
humanos são insuficientes se comparados ao
número de atendimentos, gerando significativa insatisfação dos funcionários e dos usuários do Sistema Único de Saúde.
The objective of this study was to analyze
the physical and human resources existing
in the Polyclinic Pharmacy Municipal Center
Florianópolis, as well as the number of visits made monthly from June 2010 to June
2011, using existing data on reports of Computerized System Municipal Health Department, called INFOSAÚDE. For the analysis
in this period it was observed that the resources currently available, particularly with
regard to human resources are insufficient
compared to the number of visits, generating
significant dissatisfaction among employees, as well as the users of the Unified Health
System However, without the availability of
adequate minimum resources, to provide an
excellent service to users of SUS.
Palavras-chave: Dispensação. Atenção Farmacêutica. Assistência Farmacêutica. Uso Key words: Dispensation. Pharmaceutical
Racional.
Care. Rational use.
1
Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Santa Catarina (1997), especialização
em Saúde da Família pela UFSC (1998) e especialização em Gestão pela Universidade Federal
de Santa Catarina (2003). E-mail: [email protected]
2
Mestre em Administração pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1985). E-mail:
[email protected]
3
Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected]
Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
1Introdução
A Lei n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973, estabelece que o processo
de dispensação de medicamentos na farmácia está sob a responsabilidade
do profissional farmacêutico (BRASIL, 1973). Com o passar dos anos houve o surgimento de novas definições das atividades farmacêuticas, como, a
Atenção Farmacêutica apresentada por Hepler e Strand (1990), a qual tem
influenciado cada vez mais esses profissionais a assumirem um papel ativo
de promoção da saúde.
A profissão farmacêutica tem passado por profundas transformações,
a fim de atender às novas demandas sociais. Outrora o papel da farmácia
e do próprio farmacêutico resumia‑se em comprar, registrar, armazenar e
fornecer medicamentos, ignorando‑se a amplitude e o alcance da Atenção
Farmacêutica. Segundo Petty (2003), a profissão farmacêutica está mudando
da simples oferta de medicamentos para uma função clínica de fornecimento
de informações.
Nesse contexto, Pepe e Castro (2000) ressaltam que o farmacêutico,
como um profissional capaz de interagir com os prescritores e os pacientes,
deve possuir o quesito informação como alicerce desta relação. A informação
repassada deve ser confiável e baseada em evidências. (CORRER et al., 2004)
O paciente de hoje questiona sua medicação, os efeitos indesejáveis. Ele
deseja saber como deve tomar seu medicamento e informações essenciais sobre
o medicamento que está fazendo uso. E preciso entender que dispensar um
medicamento, principalmente dentro da concepção de Atenção Farmacêutica,
é muito mais que entregar ao paciente. Significa disponibilizar um produto de
qualidade e assegurar o seu uso racional. (PACHECO; MARIZ, 2006)
Alano (2005) demonstra que os farmacêuticos têm diversos desafios
perante a mudança de práticas na farmácia, e entre eles se destacam: a priorização e a exigência do cumprimento de tarefas administrativas no processo
de trabalho, em detrimento das atividades clínicas e da educação em saúde.
Os próprios pacientes reivindicam um profissional farmacêutico que não promova a prestação do serviço somente pensando na entrega do medicamento,
sem nenhuma orientação farmacêutica.
Os cuidados farmacêuticos são necessários para promover a saúde,
prevenir doenças, avaliar, monitorar, iniciar e modificar o uso de medicações
para garantir que a terapêutica farmacológica seja segura e efetiva. Como
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Claudia Fabre Branco Scharf # Altamiro Damian Prevé # Juliana Pereira
parte do planejamento desses cuidados, os farmacêuticos ajudam a avaliar
as necessidades terapêuticas, prevenir reações adversas a fármacos, desenvolver terapêutica específica para o paciente, administrar a doença crônica e
monitorizar o seguimento, segundo Zubioli (2006).
A realização desse processo na farmácia apresenta limitações, principalmente relacionadas à carga de trabalho dos farmacêuticos, à falta de tempo,
aos recursos humanos disponíveis e à estrutura física dos estabelecimentos.
Neste trabalho foram analisados os recursos físicos e humanos existentes
na Farmácia da Policlínica Municipal Centro de Florianópolis, bem como o
número de atendimentos realizados mensalmente no período de junho de 2010
a junho de 2011. As informações servirão de subsídios para a implantação da
Atenção Farmacêutica e, consequentemente, o uso racional de medicamentos
na farmácia desta Policlínica Municipal de Saúde.
Para isso, uma estrutura minimamente adequada deve prover (BRASIL,
1999): profissionais capacitados, ambiente limpo e organizado, mobiliário e
equipamentos adequados às atividades realizadas.
O processo da dispensação tem como objetivos: assegurar a integralidade da prescrição, disponibilizar medicamentos com qualidade assegurada
e distribuí-los com precisão, além de aconselhar pacientes sobre o seu uso.
Na busca de alcançar esses objetivos, a dispensação pode ser compreendida como um processo que envolve as seguintes etapas principais
(WHO/INRUD/BU, 2000): recebimento da prescrição, certificando-se da sua
integralidade, antes de preparar ou autorizar a distribuição do medicamento;
interpretação da prescrição, verificando sua adequação ao paciente; aviamento
dos medicamentos, segundo procedimentos e normas, visando a manter a
precisão do perfil farmacoterapêutico do paciente e, quando necessário, preparando os medicamentos por meio de técnicas apropriadas; distribuição dos
medicamentos segundo normas e procedimentos estabelecidos, garantindo,
dessa forma, a diminuição de erros referentes ao processo de medicação;
comunicação com o paciente, fornecendo informações básicas sobre o uso
racional dos medicamentos prescritos para este; e registro do atendimento,
segundo normas e procedimentos estabelecidos, visando a documentar as
atividades de dispensação de medicamentos, tendo em vista necessidades
administrativas, técnicas e éticas.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
2 Exposição do Tema
2.1Assistência Farmacêutica
A Organização Mundial da Saúde (OMS), criada em 1948, com o
objetivo de apoiar os países membros no desenvolvimento de programas
que melhorassem a saúde de suas comunidades, durante a 30ª Assembleia
Mundial, em 1977, aprovou a meta “saúde para todos no ano 2000” e recomendou a realização de uma Conferência Mundial para o intercâmbio de
experiências em matéria de desenvolvimento de cuidados primários de saúde.
(OMS/UNICEF, 1978)
Essa decisão foi concretizada com a realização da Conferência Mundial
sobre Atenção Primária em Saúde, realizada em Alma-Ata, URSS, em 1978,
com a participação do United Nations Children’s Fund (UNICEF), onde se
ratificou a meta de “Saúde para todos” e a atenção primária como uma estratégia fundamental para alcançar essa meta, fato que tem uma repercussão
muito importante no desenvolvimento da Assistência Farmacêutica no mundo.
Com relação à Assistência Farmacêutica, os aspectos mais importantes
da reunião de Alma-Ata foram: considerar o abastecimento dos medicamentos essenciais como um dos oito elementos básicos da atenção primária em
saúde; recomendar que os governos formulem políticas e normas nacionais de
importação, produção local, venda e distribuição de medicamentos e produtos
biológicos de modo a assegurar, pelo menor custo possível, a disponibilidade
de medicamentos essenciais nos diferentes níveis dos cuidados primários de
saúde; que adotem medidas específicas para prevenir a excessiva utilização de
medicamentos; que incorporem medicamentos tradicionais de eficácia comprovada; e que estabeleçam sistemas eficientes de administração e fornecimento.
Vinte anos depois da criação do programa, foram observados alguns
progressos nos países, principalmente no desenvolvimento de instrumentos
de racionalização do uso de medicamentos, como as listas de medicamentos
essenciais, os formulários terapêuticos e os guias-padrão (protocolos) de tratamento, assim como a melhoria da cobertura da população em relação aos
medicamentos essenciais. Não obstante, encontrou-se, também, a existência
de problemas de acesso e uso racional, que foram apresentados pela Diretora
Geral da OMS e se resumem em Brundtland (1999).
Com relação ao acesso: mais de um terço da população do mundo carece
de acesso regular aos medicamentos essenciais. A situação é ainda pior nos
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Claudia Fabre Branco Scharf # Altamiro Damian Prevé # Juliana Pereira
países mais pobres da África e da Ásia, onde mais da metade da população
não tem acesso aos medicamentos essenciais; 50 a 90% dos medicamentos nos
países em desenvolvimento são pagos pelo próprio usuário. Em 1997, a OMS
estimou que 50 milhões de pessoas morreriam e, desse total, 40 milhões nos
países em desenvolvimento; e que, na maioria, essas mortes seriam devidas
à: pneumonia, malária, tuberculose e a outras doenças para as quais existem
medicamentos e vacinas efetivas e de baixo custo.
Com relação ao uso racional: até 75% dos antibióticos são prescritos
inapropriadamente; mundialmente, somente uma média de 50% dos pacientes toma seus medicamentos corretamente; a resistência antimicrobiana está
crescendo na maioria das doenças infecciosas.
Agravando a situação do acesso e do uso racional, os países em desenvolvimento apresentam, ainda, graves problemas quanto ao gerenciamento
da Assistência Farmacêutica, tais como: ausência de mecanismos eficientes
e equitativos de financiamento para aquisição dos medicamentos; ausência
de sistema público eficiente de suprimento de medicamentos estratégicos;
necessidade de ações de regulação quanto à garantia da qualidade e eficácia
dos medicamentos. Dados internacionais indicam que 10 a 20% das amostras
de medicamentos falham nas provas de controle de qualidade em muitos
países em desenvolvimento; perdas decorrentes de condições inadequadas
de transporte e armazenamento.
A Política Nacional de Medicamentos (PNM), aprovada em outubro de
1998, pela portaria GM n. 3.916/1998 apresentou uma reorientação do modelo
de Assistência Farmacêutica no Brasil. A partir da implementação da PNM,
em maio de 2004 foi aprovada, por meio da Resolução n. 338 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS), a Política Nacional de Assistência Farmacêutica
(PNAF), que deve garantir a manutenção de serviços de assistência farmacêutica na rede pública de saúde, nos diferentes níveis de atenção, considerando
a necessária articulação e a observância das prioridades regionais definidas
nas instâncias gestoras do SUS. (BRASIL, 2004)
A PNAF define Assistência Farmacêutica como o conjunto de ações
voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individuais
como coletivas, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao
seu acesso e uso racional. Esse conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção,
programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade
dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade
de vida da população. (BRASIL, 2004)
No Encontro sobre a Política Nacional de Medicamentos, em 1988, foi
discutida a Assistência Farmacêutica, sendo definida como:
[...] grupo de atividades relacionadas com o medicamento,
destinada a apoiar as ações de saúde demandadas por uma
comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em
todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação
e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos
medicamentos,o acompanhamento e avaliação da utilização, a
obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a
educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e
da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos.
(SCHRAIBER; NEMES; MENDES-GONÇALVES, 1996, p. 605)
De acordo com essa definição, pode-se compreender que a Assistência
Farmacêutica é ampla; portanto a prática da Atenção Farmacêutica encontra-se
inserida no contexto da Assistência Farmacêutica. Essa visualização torna-se
mais evidente quando se observa o seu ciclo.
Para que a Assistência Farmacêutica seja de qualidade, além de recursos disponíveis e planejamento adequado, devem-se seguir corretamente as
etapas do ciclo, tais como: seleção dos medicamentos e sua programação,
aquisição, armazenamento, distribuição, prescrição, dispensação e utilização.
Dessa forma, pode-se evidenciar que a Atenção Farmacêutica está
presente na etapa final da Assistência Farmacêutica, ou seja, no momento
da dispensação e utilização dos medicamentos. Na análise conjuntural da
Assistência Farmacêutica, podem-se distinguir duas áreas imbricadas, porém
distintas: a) tecnologia de gestão, que tem como objetivo central garantir o
abastecimento e o acesso aos medicamentos; e b) a tecnologia do uso do
medicamento, cujo objetivo final é o seu uso correto e efetivo. A execução
desta depende da primeira, uma vez que a disponibilidade do medicamento
é fruto da gestão. (ARAÚJO; UETA; FREITAS, 2005)
Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, busca-se uma Assistência
Farmacêutica plena e de qualidade, garantindo principalmente o acesso da
população aos medicamentos da atenção primária, pois com o fortalecimento da Assistência Farmacêutica será possível aprofundar as discussões para
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Claudia Fabre Branco Scharf # Altamiro Damian Prevé # Juliana Pereira
a implantação e implementação de uma Atenção Farmacêutica sólida em
nosso país.
2.2Dispensação de Medicamentos
O procedimento de dispensação deve assegurar que o medicamento de
boa qualidade seja entregue ao paciente certo, na dose prescrita, na quantidade
adequada; que sejam fornecidas as informações suficientes para o seu uso
correto; e que ele seja embalado de forma a preservar a sua qualidade (MSH,
1997). Trata-se do atendimento de um paciente específico e que, portanto, terá
necessidades e características também específicas, as quais devem ser levadas
em conta no momento do atendimento. É uma das últimas oportunidades
de, ainda dentro do sistema de saúde, identificar, corrigir ou reduzir possíveis
riscos associados à terapêutica medicamentosa.
A dispensação é o ato farmacêutico de distribuir um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma
prescrição elaborada por um profissional autorizado. Nesse ato, o farmacêutico
informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. São
elementos importantes desta orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento do regime de dosificação, a influência dos alimentos, a interação com
outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais, e as
condições de conservação do produto. (ARIAS, 1999, p. 74)
Nesse momento, são estabelecidas oportunidades ímpares para a contribuição do farmacêutico ao uso racional de medicamentos. Isso ocorre por
meio de vários procedimentos, nem sempre adequadamente valorizados:
fornecendo a quantidade correta de medicamento de boa qualidade e em
adequadas condições de armazenamento; verificando a integralidade técnica
e legal da prescrição; orientando adequadamente o paciente quanto ao uso
e cuidado corretos do medicamento, bem como promovendo a adesão à
terapêutica prescrita, para o que será necessário estabelecer interação suficiente a fim de individualizar o atendimento de acordo com as necessidades
do usuário, monitorando o uso de medicamentos, o que inclui o registro de
reações adversas.
2.3 Atenção Farmacêutica
A OMS, tomando por base os estudos de Hepler e Strand, definiu
Atenção Farmacêutica como:
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
[...] um conjunto de atitudes, comportamentos, compromissos,
inquietações, valores éticos, funções, conhecimentos, responsabilidades e destrezas do farmacêutico na prestação da farmacoterapia,
com o objetivo de alcançar resultados terapêuticos definidos na
saúde e na qualidade de vida do individuo. (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 1999, p. 240)
Em 1990, Hepler e Strand utilizaram pela primeira vez na literatura
científica o termo “Pharmaceutical Care”, que foi traduzido em nosso país para
Atenção Farmacêutica. Neste artigo, foi sugerido que Atenção Farmacêutica é a
provisão responsável do tratamento farmacológico com o objetivo de alcançar
resultados satisfatórios na saúde, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Esse conceito foi discutido, aceito e ampliado, na reunião de peritos da Organização Mundial de Saúde (OMS), realizada em Tóquio. Nessa reunião, foi
definido o papel-chave do farmacêutico: estender o caráter de beneficiário da
Atenção Farmacêutica ao público, em seu conjunto, e reconhecer, desse modo,
o farmacêutico como dispensador da atenção sanitária que pode participar,
ativamente, na prevenção das doenças e da promoção da saúde, junto com
outros membros da equipe sanitária. (OMS, 1994)
O termo Atenção Farmacêutica foi adotado e oficializado no Brasil,
a partir de discussões lideradas pela Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS), OMS, Ministério da Saúde (MS), entre outros. Nesse encontro, foi
definido o conceito de Atenção Farmacêutica:
[...] um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no
contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes,
valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e
co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e
recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É
a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma
farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e
mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta
interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos,
respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica
da integralidade das ações de saúde. (CONSENSO BRASILEIRO
DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA, 2002, p. 602)
Além do conceito de Atenção Farmacêutica, foram definidos nesse mesmo encontro os macros componentes da prática profissional para o exercício
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da Atenção Farmacêutica, tais como: educação em saúde (promoção do uso
racional de medicamentos), orientação farmacêutica, dispensação de medicamentos, atendimento farmacêutico, acompanhamento farmacoterapêutico e
registro sistemático das atividades. (CONSENSO BRASILEIRO DE ATENÇÃO
FARMACÊUTICA, 2002)
Desse modo, Atenção Farmacêutica é uma atividade de acompanhamento ao paciente, de forma prospectiva com a finalidade de realizar
[...] promoção da saúde, prevenção das doenças, primeiros
socorros, manipulação, dispensação e informação, seleção individualizada de terapias com medicamentos, seguimento farmacoterapêutico, recompilar e interpretar informação referente ao
paciente, elaboração do perfil farmacoterapêuticos, identificação
e valoração de potencias reações medicamentosas, avaliação de
terapias individuais, farmacovigilância e inter-relação com outros
profissionais. (MEINERS, 2001, p. 16)
A prática do exercício da farmácia pública revela que Atenção Farmacêutica é fundamental para o sucesso do tratamento prescrito pelo médico.
Esta Atenção preconiza o acompanhamento ao paciente no controle do uso
seguro e racional do medicamento, a aderência ao tratamento pelo paciente,
enfim, medidas que visam à eficácia, não só do uso de medicamento, mas
também à supervisão individual, paciente a paciente, pelo farmacêutico. O
farmacêutico não se limita à aquisição e distribuição de medicamentos.
A PNM também trata da dispensação, deixando claro que o ato profissional do farmacêutico é o de proporcionar um ou mais medicamentos a um
paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma receita elaborada
por um profissional autorizado. Nesse ato, o farmacêutico informa e orienta
sobre o uso adequado do medicamento, considerando que este profissional
é importante na orientação do uso dos medicamentos, dando ênfase ao
cumprimento da dosagem, à influência dos alimentos, à interação com outros medicamentos, ao reconhecimento de reações adversas potenciais e às
condições de conservação dos produtos.
Entretanto, o conceito de Atenção Farmacêutica mais aceito e citado
atualmente pelos pesquisadores continua a ser o elaborado por Hepler e Strand
(1990), no qual ela é apresentada como a parte da prática farmacêutica que
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
permite a interação do farmacêutico com o paciente, objetivando o atendimento das suas necessidades relacionadas aos medicamentos.
Enfim, é um conceito de prática profissional em que o usuário do medicamento é o mais importante beneficiário das ações do farmacêutico, o centro
de sua atenção. A Atenção Farmacêutica mais pró-ativa rejeita a terapêutica
de sistemas, busca a qualidade de vida e demanda que o farmacêutico seja
um generalista. Trata-se de pacto social pelo atendimento e necessita de base
filosófica sedimentada. O exercício profissional do farmacêutico hoje busca a
concepção clínica de sua atividade, além da integração e colaboração com os
membros da equipe de saúde, cuidando diretamente do paciente. (PERETTA,
CICCIA, 1998)
2.4 Uso Racional de Medicamentos
A promoção do Uso Racional de Medicamentos é um componente muito
importante de uma política nacional de medicamentos. Por exemplo, dado o
fato de que o SUS registrou, em 1996, 318 milhões de consultas médicas e
12 milhões de internações hospitalares e, do momento que o medicamento
é importante ferramenta terapêutica e muitas vezes resultante do processo de
prescrição, pode-se inferir a importância dos medicamentos nesse processo
(BRASIL, 1998). Os medicamentos ocupam um papel importante no sistema
de saúde, pois salvam vidas e melhoram a saúde.
O uso racional ocorre quando o paciente recebe o medicamento
apropriado à sua necessidade clínica, na dose e posologia corretas, por um
período de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade
(MSH, 1997). Dessa forma, o uso racional de medicamentos inclui: escolha
terapêutica adequada (é necessário o uso de terapêutica medicamentosa);
indicação apropriada, ou seja, a razão para prescrever está baseada em evidências clínicas; medicamento apropriado, considerando eficácia, segurança,
conveniência para o paciente e custo; dose, administração e duração do
tratamento apropriado; paciente apropriado, isto é, inexistência de contraindicação e mínima probabilidade de reações adversas; dispensação correta,
incluindo informação apropriada sobre os medicamentos prescritos; adesão
ao tratamento pelo paciente; seguimento dos efeitos desejados e de possíveis
eventos adversos consequentes do tratamento.
O Uso Racional de Medicamentos envolve dois atores de forma fundamental: o prescritor e o paciente (individual ou coletivo). Esses atores intera-
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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gem de forma dinâmica. O prescritor tem papel determinante na conduta do
paciente, mas o paciente também, com suas expectativas, hábitos culturais etc.
poderá influenciar os hábitos prescritivos. A relação do prescritor e paciente
está permeada por uma série de questões que envolvem a capacidade de
definição e implementação de uma política de medicamentos, as relações do
mercado farmacêutico, particularmente no que se refere à propaganda médica, à organização da rede de serviços, em nível de educação da sociedade, a
fatores culturais de um modo geral, e ao arcabouço legal. Outro ator também
de grande importância é o dispensador, pois muitas interferências positivas
ou negativas estão ligadas à forma como a dispensação acontece.
Os esforços mais organizados para a promoção do uso racional tiveram
início nos anos de 1970, com a introdução do conceito de medicamentos
essenciais pela OMS, que tinha como intenção principal tanto a promoção
do uso racional como a garantia do acesso. Apesar de atualmente cerca de
160 países contarem com listas de medicamentos essenciais, ainda é bastante
grande a parcela da população mundial à margem de acesso universal aos
medicamentos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe que, para o uso racional
de medicamentos, é preciso, em primeiro lugar, estabelecer a necessidade do
uso do medicamento; a seguir, que se receite o medicamento apropriado, a
melhor escolha, de acordo com os ditames de eficácia e segurança comprovados e aceitáveis. Além disso, é necessário que o medicamento seja prescrito
adequadamente, na forma farmacêutica, doses e período de duração do
tratamento; que esteja disponível de modo oportuno, e que responda sempre
aos critérios de qualidade exigidos; que se dispense em condições adequadas,
com a necessária orientação e responsabilidade; e, finalmente, que se cumpra
o regime terapêutico já prescrito, da melhor maneira possível.
Todavia, o que tem sido observado no Brasil se contrapõe à proposta
da OMS. Segundo Barros, pelo menos 35% dos medicamentos adquiridos
no Brasil são feitos através de automedicação. Entretanto, se o brasileiro
tende a se automedicar, é também porque não encontra disponibilidade dos
serviços de saúde mais acessíveis, precisa ficar horas em uma fila e, às vezes,
esperar dias e até meses para ser atendido por um médico. O baixo poder
aquisitivo da população e a precariedade dos serviços de saúde contrastam
com a facilidade de se obter medicamentos, sem pagamento de consulta e sem
receita médica em qualquer farmácia, onde, não raro, se encontra o estímulo
do balconista interessado em ganhar uma comissão pela venda; embora o
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
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alto consumo e o consumo de medicamentos de forma inadequada tenham
sido observados também entre as camadas mais privilegiadas da sociedade,
uma vez que essa prática se dá pela herança cultural, de forma instintiva sem
qualquer base racional, pela facilidade de acesso, dentre outros.
Além disso, os médicos, muitas vezes, não têm acesso a informações
completas a respeito da segurança dos fármacos. Parte deles sequer conhece
o conjunto dos possíveis efeitos nocivos do que prescreve, ou não sabe identificar nem prevenir corretamente combinações perigosas entre as substâncias
farmacológicas. Por outro lado, alguns pacientes ignoram os perigos de se
misturar medicamentos e não declaram se já estão usando outros. Há também
aqueles acompanhados por vários médicos, sem que haja intercomunicações
entre eles.
Os dados acerca do uso irracional de medicamentos no Brasil são
alarmantes. Aproximadamente um terço das internações ocorridas no país
tem como origem o uso incorreto de medicamentos. Estatísticas do Sistema
Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) da Fundação
Oswaldo Cruz (Fiocruz) revelam que os medicamentos respondem por 27%
das intoxicações no Brasil, e 16% dos casos de morte por intoxicações são
causados por medicamentos.
Contudo, o uso irracional de medicamentos não é uma prática exclusiva
do Brasil, sendo, portanto, prática mundial. A seguir, seguem informações da
(OMS, 1999) sobre esse hábito que ocorre em muitos países: 25 a 70% do
gasto em saúde, nos países em desenvolvimento, correspondem a medicamentos, em comparação a menos de 15% nos países desenvolvidos; 50 a
70% das consultas médicas geram prescrição medicamentosa; 50% de todos
os medicamentos são prescritos, dispensados ou usados inadequadamente;
75% das prescrições com antibióticos são errôneas; 2/3 dos antibióticos são
usados sem prescrição médica em muitos países; 50% dos consumidores
compram medicamentos para um dia de tratamento; cresce constantemente
a resistência da maioria dos microorganismos causadores de enfermidades
infecciosas prevalentes; 53% de todas as prescrições de antibióticos nos Estados Unidos são feitas para crianças de 0 a 4 anos; os hospitais gastam de
15 a 20% de seus orçamentos para lidar com as complicações causadas pelo
mau uso de medicamentos.
Diante do exposto, a OMS estabeleceu como seu grande desafio para a
próxima década a melhoria na racionalidade do uso de medicamentos, havendo necessidade de promover a avaliação desse uso e vigiar o seu consumo.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Preocupado com este grave problema de saúde pública, o Ministério da
Saúde do Brasil criou o Comitê Nacional para a Promoção do Uso Racional
de Medicamentos por meio da Portaria n. 427/2007, o que vem a atender
uma recomendação da OMS. O Comitê desenvolverá ações estratégicas para
ampliar o acesso da população à assistência farmacêutica e para melhorar a
qualidade e segurança na utilização dos medicamentos.
De maneira geral, as soluções propostas para reverter ou minimizar este
quadro devem passar pela educação e informação da população, maior controle
na dispensação com e sem prescrição médica, melhor acesso aos serviços de
saúde, adoção de critérios éticos para a promoção de medicamentos, retirada
do mercado de numerosas especialidades farmacêuticas carentes de eficácia
ou de segurança e incentivo à adoção de terapêuticas não medicamentosas.
3 Metodologia
O presente trabalho foi desenvolvido através da análise dos recursos
físicos e humanos, existentes na Farmácia da Policlínica Municipal Centro de
Florianópolis, localizada na Avenida Rio Branco, n. 90, bairro Centro, além
do levantamento do número de atendimentos disponibilizados nos relatórios
INFOSAUDE – Sistema de informatização da Secretaria Municipal de Saúde
e SICLOM – Sistema de controle logístico de medicamentos antirretrovirais. A
análise deste levantamento foi feite mensalmente no período compreendido
entre junho de 2010 a junho de 2012 considerando as diferentes classes de
medicamentos: medicamentos da rede básica, medicamentos controlados ou
psicotrópicos e medicamentos antirretrovirais.
A Farmácia Policlínica Centro atende em média 4.100 pacientes/mês,
sendo 2.000 pacientes do programa DST-AIDS (antirretrovirais) e 2.100 pacientes da Atenção Básica (básicos e psicotrópicos).
Atualmente, a Farmácia possui três farmacêuticos e três técnicas de enfermagem, sendo que os farmacêuticos cumprem a carga horário de 30 horas
semanais. O horário de atendimento é de segunda a sexta-feira, das 8h às
16h45, sendo a única referência na Ilha para encaminhamento de pacientes
que fazem uso de medicamentos antirretrovirais.
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
4 Análise e Resultados
A Farmácia Policlínica Centro (FPC) foi inaugurada em agosto de 2007,
no mesmo ano em que o município de Florianópolis assinou o Pacto de Gestão,
municipalizando os serviços de Média e Alta Complexidade.
A adoção da Gestão Plena levou o município a assumir a distribuição de
Medicamentos Excepcionais e Medicamentos Estratégicos. Como a Policlínica
Centro ofereceria consultas especializadas em Infectologia, ficou determinado
que os medicamentos Estratégicos, aqueles utilizados para o tratamento de
alguns agravos específicos, como DST-AIDS, Tuberculose, Hanseníase e endemias, seriam de responsabilidade da FPC, a qual seria referência para todo o
Município de Florianópolis. Além disso, essa farmácia também disponibilizaria
os medicamentos da atenção Básica aos pacientes que fossem consultados nas
especialidades médicas no dia do seu atendimento, independente do bairro de
origem destes, e a todos os pacientes pertencentes ao Centro de Saúde Centro
(CS Centro), por este funcionar no mesmo prédio da Policlínica Municipal
Centro, por não haver outro local para montar uma farmácia específica para
esta instituição e também pela falta de recursos humanos.
Em virtude do exposto acima, gerou-se um grande número de pacientes
atendidos na Farmácia Policlínica Centro, e, por esse motivo, em março de
2010 foi descentralizada a dispensação dos medicamentos HIV-AIDS, sendo
inaugurada outra Unidade Dispensadora de medicamentos Antirretrovirais
na Farmácia Policlínica Continente. O objetivo dessa medida seria diminuir
o número de pacientes atendidos na FPC, facilitando o acesso dos usuários
que moram no Continente e oferecendo um melhor atendimento, visto que
a FPC não comportava esta alta demanda.
Porém, devido a dificuldades de deslocamento dos pacientes da região
central até a Farmácia Básica de Referência Distrital do Centro, localizada na
Trindade, a FPC passou a ser referência na dispensação de medicamentos
psicotrópicos e outros sujeitos a controle especial da Portaria 344/ANVISA
para os Centros de Saúde Prainha, Mont Serrat e Centro, além de cobrir faltas de medicamentos para todos os pacientes que residem em Florianópolis.
Com isso, apesar da descentralização da dispensação dos medicamentos HIV-AIDS para a Farmácia Policlínica Continente, não houve qualquer
diminuição no número de atendimentos.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Para agravar a situação, com a abertura da unidade dispensadora de
medicamentos no Continente, foi exigida a transferência de um farmacêutico
para a implantação dessa unidade. Concluindo, a descentralização, além de
não diminuir o número de atendimentos na FPC, ainda implicou na diminuição de recursos humanos.
Os resultados e discussões estão apresentados de acordo com os indicadores avaliados nos gráficos a seguir.
Total de pacientes que retiraram medicamentos
da rede básica
600
500
400
300
Número de pacientes que
retiraram medicamentos da
rede básica
200
100
0
Gráfico 1: Total de pacientes que retiraram medicamentos da rede básica (essenciais) de
outubro/2010 a junho/2012
Fonte: Dados primários (2012)
Total de pacientes que retiraram medicamentos
controlados
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Total de pacientes que
retiraram medicamentos
controlados
Gráfico 2: Total de pacientes que retiraram medicamentos psicotrópicos de outubro/2010 a
junho/2012
Fonte: Dados primários (2012)
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
Na saúde, os medicamentos representam um instrumento essencial
para a capacidade resolutiva dos serviços prestados, representando o segundo
maior gasto dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), perdendo apenas para
os recursos humanos. (CARLOS, 1997)
No intuito de racionalizar os recursos da saúde e garantir acesso aos
medicamentos, os países elaboram suas políticas de medicamentos. No Brasil, a política de medicamentos tem como propósito garantir a segurança, a
eficácia e a qualidade dos medicamentos, a promoção do seu uso racional
e o acesso àqueles considerados essenciais. Medicamentos essenciais são os
básicos e indispensáveis para atender à maioria dos problemas de saúde da
população. Esses medicamentos devem estar disponíveis continuamente aos
que deles necessitem, nas formas farmacêuticas apropriadas. (BRASIL, 1998)
Porém, os medicamentos essenciais devem ser acompanhados de
serviços farmacêuticos de qualidade, pois, a partir da dificuldade no entendimento da terapêutica prescrita, os pacientes passam a conviver com retornos
precoces aos consultórios, realização de novos exames, agravamento de
quadros e possíveis sequelas, aumentando a demanda de atendimentos nos
consultórios médicos, e gerando um gargalo no atendimento, pois o número
de profissionais geralmente é bem reduzido. Essa é a realidade da Policlínica
Municipal Centro de Florianópolis.
Não diferente do que acontece com a classe médica, os farmacêuticos
padecem de um sério desequilíbrio consistente no grande número de pacientes
que necessitam retirar a medicação para dar continuidade ao seu tratamento, em detrimento da estrutura disponível, especialmente material humano,
em descompasso com os parâmetros preconizados pela Política Nacional de
Medicamentos.
Nessas condições, a atuação dos profissionais de saúde é reduzida à
mera categoria de “entregadores” de medicamentos, sem se poder cumprir
com os procedimentos e as reais responsabilidades, cujo ideal seria prestar uma
Atenção Farmacêutica eficaz e de qualidade, para que que não verificassem
efeitos negativos. Consequentemente, atingiria-se o tão perseguido uso racional de medicamentos, não somente para a redução de aplicação de recursos
financeiros para o Estado, mas diminuir a quantidade de medicamentos que
cada paciente consome, diminuindo suas reações adversas. Essa realidade
pode ser observada nos Gráficos 1 e 2, em que o aumento no número de
atendimentos é cada vez maior e o número de Recursos Humanos diminuiu
em relação ao início do período estudado.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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A questão dos recursos humanos é fundamental quando se mira na
melhoria das condições de saúde da população. Contudo, ao operar a dispensação Farmacêutica com número escasso de funcionários, como se verifica
na Farmácia Policlínica Municipal – Centro, sem atender às recomendações
e procedimentos já destacados, ter-se-á indesejável aumento de pacientes
doentes por falta de informação sobre o uso da medicação e aquilo que está
prescrito, como a posologia.
É certo que o paciente, uma vez ingerindo este fármaco fora dos procedimentos apropriados, estará afetando gravemente sua saúde, revertendo
o objetivo da medicação em triste desfecho: o que se fez e ministrou para
alcançar a cura estará repercutindo em uma nova consulta, quiçá uma internação hospitalar, e, certamente, nova medicação.
A qualidade e quantidade do consumo de medicamentos estão sob
ação direta da prescrição, sendo que esta sofre inúmeras influências, que vão
desde a oferta de produtos e as expectativas dos pacientes até a propaganda
das indústrias produtoras.
Para que os profissionais farmacêuticos consigam realizar essa prática
de Atenção Farmacêutica, é preciso que haja tempo suficiente para que sejam
prestadas as devidas orientações, primando para que não ocorram distorções
nem carências. Assim, a administração pública deve oferecer todos os recursos
minimamente necessários para que o farmacêutico possa de fato cumprir com
seu verdadeiro papel, que não é somente uma simples entrega de medicamentos, mas a Atenção Farmacêutica necessária para um bom resultado final
do tratamento ministrado ao paciente.
Assim, a principal ferramenta que se necessita para fazer cumprir essa
salutar prática farmacêutica é ter material humano em número bastante; do
contrário, esse profissional, sobrecarregado, fragiliza-se ante a forte pressão
dos próprios pacientes em receber rapidamente a medicação, de modo que
não é capaz de sequer informar como administrar corretamente a medicação,
nem mesmo outras informações tão importantes, que irão refletir na adesão
do tratamento e evitar possíveis reações adversas da medicação.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
Total de pacientes que retitraram medicamentos
antiretrovirais
2500
2000
1500
1000
500
Total de pacientes que
retitraram medicamentos
antiretrovirais
0
Gráfico 3: Total de pacientes que retiraram medicamentos antirretrovirais de outubro/2010
a junho/2012
Fonte: Dados primários (2012)
O Programa Nacional de HIV/AIDS foi implantado em Florianópolis
em 2007, no mesmo ano que o Município assinou o Pacto de Gestão, municipalizando serviços de média e alta complexidade. A adoção da Gestão
Plena implicou em o Município assumir a distribuição de Medicamentos
Estratégicos a fim de cumprir a Lei n. 9.313, de 13 de novembro de 1996, a
qual determina que todos os cidadãos possuem direito de acesso universal
aos medicamentos da TARV (BRASIL, 1996). Desde sua implantação até o
ano de 2009, a dispensação era realizada por apenas uma Unidade Dispensadora de Medicamentos (UDM), localizada na Policlínica Municipal Centro.
Em março de 2011 foi criada a UDM localizada na Policlínica do Continente
e no mês seguinte, em abril de 2011, a maioria dos pacientes que residem no
Continente passou a retirar esses medicamentos nesta nova UDM, reduzindo
em 18% o número de pacientes atendidos na farmácia da Policlínica Centro,
conforme mostra o Gráfico 3. Essa observação é um indicativo de que a
descentralização dos medicamentos e serviços da atenção farmacêutica leva
a uma diminuição da demanda, gerando uma melhoria no serviço prestado.
5 Considerações Finais
São várias as propostas de melhoria no atendimento e na prestação de
serviços na Farmácia da Policlínica Municipal Centro. Todavia, os principais
aspectos negativos a serem considerados e superados são: a) considerando
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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que a Farmácia dispensa medicamentos de dois programas distintos, quais
sejam, os medicamentos da Atenção Básica e os medicamentos Estratégicos,
não sendo específica para o atendimento de medicamentos antirretrovirais,
que é a sua maior demanda, o ideal é que a dispensação fosse feita em locais
diferentes; b) falta de espaço físico para o armazenamento de medicamentos;
c) falta de capacitação para os profissionais; d) falta de recursos humanos,
acarretando aumento de reclamações pelos usuários em face da demora no
atendimento; e) consequentemente, Assistência Farmacêutica inadequada
ante a falta de tempo suficiente para desempenhar as funções essenciais; f)
alta rotatividade de técnicos.
Como reflexo desse processo há um aumento no estresse emocional e
físico para os profissionais da farmácia e para a direção da Policlínica, como
também para os usuários.
Uma proposta de adequação seria desvincular a farmácia da Policlínica
Municipal Centro em duas Farmácias em locais e estruturas distintas, visto
que a dispensação de medicamentos antirretrovirais exige extrema cautela
e parcimônia em relação ao sigilo, sendo que a especialização, em qualquer
setor, e não é diferente na saúde, sempre demonstrou resultados favoráveis.
De outro lado, a indicada descentralização diminuiria a demanda de pacientes,
podendo-se concentrar na qualidade da prestação do atendimento.
Outras propostas seriam: a) aumentar o número de profissionais atuantes no setor; b) qualificar esses profissionais; c) incrementar a orientação
dos usuários quanto ao uso dos medicamentos relativamente à sua indicação,
posologia, tempo do tratamento, conservação, efeitos colaterais e interações
medicamentosas, mediante instrumentos ilustrativos, tais como folders, vídeos
em sala de espera, etc. Enfim, tudo que favoreça um ambiente de trabalho
mais humano e profícuo, refletindo, consequentemente, na eficiência e ao
alcance dos elevados e indispensáveis fins do Sistema Único de Saúde.
Não se desconhece, tampouco deve ser minorado, as relevantes conquistas já alcançadas. Ao revés, e justamente para fomentar que se ultrapasse
ainda mais esses pontos positivos, convém registrá-los até mesmo a fim de
que se mantenham como meta permanente do serviço de saúde.
Nesse sentido, apesar das ressabidas carências nos diversos segmentos em que o Estado atua prioritariamente, notadamente saúde, educação,
segurança e moradia, é bem verdade, como se disse, que nos últimos anos
é possível elencar melhorias significativas, considerada, para esta análise, a
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Análise dos Recursos na Dispensação de Medicamentos na Farmácia da Policlínica Municipal de Saúde – Centro
de Florianópolis
unidade Policlínica-Centro, como: ambiente limpo e com iluminação adequada;
colaboradores em sua maioria dedicados e comprometidos com a Instituição;
existe o controle do estoque físico das medicações; é feita sempre que necessária
a programação de medicamentos de acordo com a necessidade para que o
usuário possa dar continuidade ao seu tratamento; o atendimento ao público
é feito de forma humanizada, sempre utilizando o bom senso e com ética; bem
como se faz o cumprimento de todas as normas estabelecidas pela instituição.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Políticas Públicas e Envelhecimento:
dificuldades e possibilidades na atenção
integral à saúde da pessoa idosa no SUS
Aluna: Anna Samara Portinho1
Orientador: Luís Moretto Neto2
Tutora: Isadora de Souza Bernardini3
Resumo
Abstract
O estudo objetiva, através de uma revisão
da literatura, elencar as políticas públicas
voltadas para os idosos, apresentando as
dificuldades para a implementação dessas
políticas e as possibilidades atuais acerca da
abordagem do idoso na Estratégia de Saúde
da Família. Discorre-se sobre a necessidade
de uma assistência à saúde mais integral e
resolutiva aos idosos, enfocando na intersetorialidade para superar a fragmentação das
políticas públicas e na regionalização do sistema municipal como garantia de acesso à
média complexidade e integração da rede de
atenção à saúde. O artigo também se refere
aos gestores do SUS, que devem trabalhar
de forma articulada para viabilizar o alcance
do propósito das políticas de saúde voltadas
aos idosos.
The study aims, through a literature review, list
the public polices targeting the elderly, presenting the difficulties for the implementation of
these polices and the current possibilities about
the approach of the elderly in the Family Health
Strategy.Talksoverthe need for ahealthcaremoreintegral and resolutive forthe elderly,focusingo
nintersectionalityto overcomethe fragmentation
ofpublic policies and theregionalizationof the
municipal systemasguaranteeaccess tomedium
complexityand integrationof the network ofhealth care. The article also refers to the SUS managers that should work in an articulated manner
in accordance with its responsibilities to provide
the means and act so as to facilitate the achievement of the purpose of health policies for the
elderly, besides considering the social control.
Key words: Public Polices. Health of the ElderPalavras-chave: Políticas Públicas. Saúde ly. Family Health Program. Health Services for
do Idoso. Programa de Saúde da Família. the Aged.
Serviços de Saúde para Idosos.
1
Especialista em prótese dentária pelo Instituto de Pós-graduação e Atualização em
Odontologia (2011). Possui Graduação em Odontologia pela Universidade Federal de Santa
Catarina (2008). E-mail: [email protected]
2
Doutor em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina
(2001). Atua em pesquisas nas áreas de Desenvolvimento Sustentado e Turismo; Estratégias
Sustentáveis em Turismo e Gestão Social. E-mail: [email protected]
3
Mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina (2012). Possui
graduação em Ciências da Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina
(2008). E-mail: [email protected]
Políticas Públicas e Envelhecimento: dificuldades e possibilidades na atenção integral à saúde da pessoa idosa
no SUS
1Introdução
O envelhecimento acelerado da população brasileira vem produzindo
necessidades e demandas sociais que requerem respostas políticas adequadas
do Estado e da sociedade civil. Segundo o censo demográfico de 2010 (IBGE,
2011), a população idosa era de 20,5 milhões, o equivalente a 10,8% da população total. Projeções indicam que, em 2020, a população idosa brasileira
será de 30,9 milhões, representando 14% da população total (KÜCHEMANN,
2012).O aumento na expectativa de vida se deve à baixa natalidade, aos avanços na medicina que favorece a longevidade e ao enfrentamento das doenças
crônicas com mais tranquilidade que no passado (LIMA, 2010).Os fatores
determinantes deste fenômeno são cada vez mais estudados e conhecidos,
e nos permitem entendê-lo em sua magnitude e complexidade, merecendo
ainda maior atenção daqueles que dedicam suas atividades profissionais em
prol da promoção, proteção e recuperação da saúde do idoso. O crescente
número de pessoas idosas resultou em problemas sociais, econômicos e de
saúde, que exigiram determinações legais e políticas públicas capazes de
oferecer condições ao processo de envelhecimento, procurando atender às
necessidades dessa população (MARTINS, 2007). O acesso universal aos
serviços, a garantia de tratamentos e o efetivo atendimento à saúde do idoso,
ainda deixam muito a desejar. As equipes de saúde da família presentes na
atenção básica e suas ações constituem em boas práticas de saúde, frente ao
abismo entre o plano normativo, que assegura o direito e a provisão de atenção
à saúde aos idosos, e a efetiva oferta (MELLO, 2008). Portanto, os serviços
de saúde necessitam adaptarem-se para atender essa demanda em todos os
níveis de atenção, levando em consideração o aspecto multidimensional do
envelhecimento. Os problemas de saúde do idoso precisam ser abordados
adequadamente para não provocar um impacto negativo no sistema de saúde
brasileiro. (LIMA, 2010)
O artigo tem como objetivo apresentar, através de uma revisão da literatura, as políticas públicas voltadas para os idosos, salientando as dificuldades
para a implementação dessas políticas, além de discorrer sobre as possibilidades atuais acerca da abordagem do idoso na estratégia de saúde da família.
36
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anna Samara Portinho # Luís Moretto Neto # Isadora de Souza Bernardini
2 Políticas Públicas Voltadas para os Idosos
O Estado, por intermédio das políticas públicas, visa proporcionar
qualidade de vida aos seus cidadãos. Portanto, as políticas públicas de saúde
foram feitas na tentativa de garantir o direito universal e integral à saúde. Na
constituição de 1988 foi conquistado o direito à saúde através do artigo 196,
que diz: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos [...]” (Constituição da República Federativa do Brasil de 1988
– Seção II – Saúde). (SILVA, 2012)
Podem-se identificar as seguintes políticas públicas de saúde voltadas para
o cuidado do idoso: Política Nacional do Idoso – Lei n. 8.842, de 1994; Portaria
n. 702, de 2002, que cria mecanismos de organização e implantação de Redes
Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso tendo como base as condições de
gestão e a divisão de responsabilidades definida pela Norma Operacional de
Assistência à Saúde (NOAS); Estatuto do Idoso – Lei n. 10.741 de 2003 e a
Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) publicada por meio da
portaria GM/MS n. 1.395, de 10 dezembro de 1999, que estabelece as diretrizes
essenciais que norteiam a definição ou a redefinição dos programas, planos,
projetos e atividades do setor na atenção integral às pessoas em processo de
envelhecimento e à população idosa. (CAMACHO, 2010)
A PNSPI fundamenta a ação do setor saúde na atenção integral à
população idosa e em processo de envelhecimento, conforme determinam a
Lei Orgânica de Saúde n. 8.080/90 (Preservação da autonomia das pessoas
em defesa de sua integridade física e moral); e a Lei n. 8.842/94, regulamentada pelo Decreto n. 1.948/96, assegura os direitos dos idosos e busca criar
condições para a promoção da autonomia, integração e participação dos
idosos na sociedade. Essa política pública visa recuperar, manter e promover
a autonomia e a independência dos idosos, direcionando medidas coletivas
e individuais de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e
diretrizes do Sistema Único de Saúde. (SILVA, 2012)
O Estatuto do Idoso expõe os seguintes direitos fundamentais de saúde:
atendimento integral pelo Sistema Único de Saúde, atendimento geriátrico
ambulatorial, atendimento domiciliar, reabilitação, fornecimento de medicamentos e próteses, direito de opção pelo tipo de tratamento, direito a acompanhante, proibição de discriminação em plano de saúde, treinamento dos
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Políticas Públicas e Envelhecimento: dificuldades e possibilidades na atenção integral à saúde da pessoa idosa
no SUS
profissionais de saúde, dos grupos de autoajuda e dos cuidadores familiares.
(MIYATA, 2005)
A abordagem multidimensional do idoso presente nas políticas públicas
de saúde apresenta como marco teórico a adoção do documento: “Envelhecimento ativo: um marco para elaboração de políticas.” Esse documento
teve a chancela da Organização Mundial de Saúde (OMS) e apresenta os
principais desafios a serem enfrentados no mundo, relacionados ao envelhecimento populacional, e destaca o fato de que a saúde só pode ser criada e
mantida com a participação de vários setores. A OMS também recomenda
que políticas de saúde na área de envelhecimento levem em consideração os
determinantes de saúde ao longo de todo o curso de vida (sociais, econômicos, comportamentais, pessoais, culturais, além do ambiente físico e acesso a
serviços), com particular ênfase nas questões de gênero e nas desigualdades
sociais. (VERAS, 2009)
Entretanto, essa legislação não tem sido eficientemente aplicada, contribuindo para as contradições dos próprios textos legais, o desconhecimento
do seu conteúdo e a tradição centralizadora e segmentadora das políticas públicas, proporcionando a superposição desarticulada de programas e projetos
voltados para a pessoa idosa. (GROSSI, 2006)
2.1 Dificuldades e Possibilidades na Implementação das Políticas Públicas Voltadas ao Idoso no SUS
O Sistema Único de Saúde apresenta como características centrais a
universalidade, a equidade e a integralidade e as diretrizes organizacionais
de descentralização e participação social. A atenção básica deve coordenar
os cuidados na rede de serviços e efetivar a integralidade nas diversas dimensões. Ela é definida como ações individuais e coletivas situadas no primeiro
nível de atenção, voltadas à promoção da saúde, prevenção de agravos,
tratamentos e reabilitação. A integração da rede de serviços na perspectiva
da Atenção Básica de Saúde (ABS) envolve a constituição dos serviços de
ABS como porta de entrada preferencial, a garantia de acesso aos diversos
níveis de atenção por meio de estratégias que associem as ações e serviços
necessários para resolver as necessidades de saúde com mecanismos formalizados de referência e a coordenação de ações pela equipe de atenção básica,
garantindo o cuidado contínuo. Integração, coordenação e continuidade são
processos inter-relacionados e interdependentes que se expressam em vários
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anna Samara Portinho # Luís Moretto Neto # Isadora de Souza Bernardini
âmbitos: sistema, atuação profissional e experiência do paciente a ser cuidado.
(GIOVANELLA, 2009)
A ação intersetorial busca superar a fragmentação das políticas públicas
e é entendida como a interação entre os diversos setores no planejamento,
execução e monitoramento de intervenções para enfrentar problemas complexos e necessidades de grupos populacionais. A articulação intersetorial é
imprescindível para incidir sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença e promover a saúde. Os resultados relacionados à saúde por meio
da intersetorialidade são mais efetivos do que o setor alcançaria por si só.
Na perspectiva da ABS no âmbito municipal, a atuação intersetorial ocorre
através da ação comunitária no território, articulação na Secretaria Municipal
de Saúde e articulação de políticas municipais. (GIOVANELLA, 2009)
Segundo Grossi (2006), a intersetorialidade confere aos profissionais
da saúde novas possibilidades na prestação de uma assistência mais integral e resolutiva. A promoção da saúde, focada na qualidade de vida, deve
ser desenvolvida com centralidade no usuário e no seu envolvimento ativo
num processo de educação para o autocuidado. Ela incorre em mudanças
na organização, tanto dos sistemas e serviços de saúde, como em todos os
outros setores da sociedade, além da importância de revisão do processo de
formação dos profissionais que atuam nessas áreas. Assim, a equipe deve
não ser entendida como um conjunto de saberes que trabalham compartimentalizados, e sim, a partir de inter-relações que atuam em processos de
trabalhos articulados entre si. Com isso, as inter-relações adquirem um caráter
mais amplo, porque extrapolam o setor saúde e buscam novas parcerias com
outras instituições em redes de atenção que contribuem e garantam a eficácia
na atenção à saúde dos idosos. A pessoa idosa não conta com um sistema de
atenção direcionado à promoção do envelhecimento bem-sucedido. Isso se
reflete na persistência das doenças infecciosas e na ocorrência de agudização
de doenças crônicas ainda não controladas. Dessa forma, o custo da atenção
ao idoso é de alto nível de atenção terciária, como o número e o tempo de
internação. Além disso, faltam ações específicas na atenção primária à saúde.
O nível primário da atenção prevê a resolutividade das necessidades de saúde,
que extrapolam a esfera de intervenção curativa e reabilitadora individual por
meio da promoção de saúde, prevenção de doenças e educação continuada.
A implementação das políticas públicas voltadas para o amparo adequado ao idoso necessita de investimentos, principalmente, na atenção básica
com rediscussões de estratégias preventivas e de promoção à saúde. Por outro
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Políticas Públicas e Envelhecimento: dificuldades e possibilidades na atenção integral à saúde da pessoa idosa
no SUS
lado, os profissionais da saúde, principalmente aqueles que atuam na atenção
básica, devem estar em número suficiente para compor as equipes de saúde
da família e serem alvo de capacitações para a adequação às necessidades da
população idosa. É importante o fortalecimento das relações familiares com
o propósito de se diminuir as dificuldades e as angústias vivenciadas pelos
idosos e seus familiares. O apoio informal e familiar constitui um aspecto
importante na atenção à saúde dos idosos. Entretanto, o Estado tem papel
preponderante na promoção, proteção e recuperação da saúde do idoso nos
três níveis de gestão do SUS, papel este capaz de otimizar o suporte familiar
sem transferir para a família a responsabilidade em relação a este contingente
populacional.(MIYATA, 2005)
Atualmente, as ações de atenção à saúde da pessoa idosa se dão por
iniciativa da sociedade civil organizada, por meio de organizações não governamentais, associações filantrópicas e entidades religiosas. Essas ações são de
caráter pontual na resolutibilidade das necessidades de saúde dos idosos, ou
seja, atendem a grupos focais. No que se refere à atenção básica de saúde, a
questão do idoso não é tratada de maneira coletiva, exceto por programas que
indiretamente tratam da questão, como por exemplo, as ações direcionadas
aos idosos hipertensos e diabéticos. O programa de saúde da família trata
esta questão como uma consequência de sua atuação.
A crescente demanda por procedimentos diagnósticos e terapêuticos
evidencia a necessidade de se estabelecer indicadores de saúde capazes de
identificar os idosos com risco elevado de perda funcional e orientar ações
voltadas à promoção da saúde e manutenção da capacidade funcional
(MIYATA, 2005). As doenças crônicas e suas incapacidades não podem ser
entendidas como consequências inevitáveis do envelhecimento. A prevenção
é efetiva em qualquer nível, mesmo nas fases mais tardias da vida. Embora
os principais conceitos de prevenção da saúde já estejam assimilados pelos
profissionais da saúde, observa-se grande dificuldade na operacionalização,
principalmente, quando se trata dos cidadãos da terceira idade. Apesar do
discurso da prevenção, a maior parte dos serviços são curativos e tradicionais e
argumenta-se ser difícil mensurar a efetividade para tais programas do ponto de
vista financeiro (VERAS, 2009). Com isso, as ações devem ter um significado
prático para os profissionais atuantes na atenção básica e devem ter a relação
custo-benefício viável para os administradores, devido aos poucos recursos
destinados à área da saúde. No que se refere à formação profissional na área
da saúde, investimentos nas universidades para melhor capacitar os profissionais no trabalho com os idosos também são necessários. (MIYATA, 2005)
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anna Samara Portinho # Luís Moretto Neto # Isadora de Souza Bernardini
Segundo Motta (2007), a inclusão do processo de envelhecimento em
todos os seus aspectos nos currículos de graduação é uma prioridade. Além
disso, é necessário ampliar a discussão sobre o papel da pós-graduação, da
educação permanente e da educação continuada a fim de fazer frente ao
desafio de envelhecer com qualidade.
É sabido que existe uma insatisfação presente no dia a dia dos profissionais
de saúde em relação à atenção prestada aos cidadãos, devido à percepção de
que não se dá conta de tudo, e que, diversas vezes, não se conclui a atenção
satisfatoriamente, ou seja, a resposta que se dá aos problemas não é integral.
Dessa forma, a construção de um projeto mais amplo e efetivo, que possa
agregar setores distintos e saberes específicos, é sem dúvida melhor e mais
coerente do que o trabalho fragmentado. (GROSSI, 2006)
Os reduzidos investimentos públicos para o atendimento das necessidades específicas da população idosa e também para os recursos humanos,
tanto em quantidade como em qualidade, somam-se à desinformação, ao
preconceito e ao desrespeito com relação aos idosos.
Dessa forma, tornam-se necessários novos métodos de planejamento e
de gerência, porque a prestação dos cuidados exige estruturas criativas e inovadoras, com propostas de ações diferenciadas, de modo que o sistema consiga
ser eficiente e o cidadão da terceira idade possa usufruir integralmente os anos
a mais proporcionados pelo avanço da medicina. É importante salientar que
todas as iniciativas de promoção de saúde, de assistência e de reabilitação em
saúde devem ter como objetivo aprimorar, manter ou recuperar a capacidade
funcional do indivíduo pelo maior tempo possível, valorizar a autonomia e a
independência, transpondo um simples diagnóstico e tratamento de doenças
específicas. A prática médica mostra que a redução da capacidade funcional do
idoso é o que tornará dependente de um nível mais complexo de assistência.
Essa diminuição da capacidade poderá ser ocasionada pela evolução da própria patologia de base, devido à sua má administração e sequelas, ou através
de uma inadequada assistência recebida, seja social, familiar ou institucional.
Monitorar as condições de saúde de uma população idosa, assim como
dos fatores associados a essas condições, mostra-se como um instrumento-chave para orientar as estratégias de prevenção. Essas estratégias devem ter
como objetivo interferir positivamente na história natural da doença, antecipar
o aparecimento de complicações, prevenir as exacerbações e complicações
das doenças crônicas, ampliar o envolvimento do paciente idoso no autocuidado, além de construir uma base de dados sobre os doentes crônicos. Assim,
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Políticas Públicas e Envelhecimento: dificuldades e possibilidades na atenção integral à saúde da pessoa idosa
no SUS
um modelo de atenção à saúde da pessoa idosa que apresente efetividade
e eficiência precisa aplicar todos os níveis da prevenção e ter um fluxo bem
desenhado de ações de educação, de promoção à saúde, de prevenção de
doenças evitáveis, de postergação de moléstia e de reabilitação de agravos.
Dessa forma, esse modelo de atenção deve apresentar, no momento posterior
à captação e identificação do risco dos pacientes idosos, uma fase na qual
estejam incluídas a possibilidade de tratamento de patologias não geriátricas
e o referenciamento para esse cuidado geriátrico, no caso de necessidade de
tratamento especializado. (VERAS, 2009)
A regionalização do sistema municipal é uma estratégia para a garantia
de acesso à média complexidade e integração da rede de atenção à saúde,
investindo-se na formação de centros de especialidades médicas e serviços de
pronto-atendimento regionalizado para oferecer suporte na média complexidade às unidades básicas de saúde circunscritas aos territórios de abrangência.
Investimentos em tecnologias de informação e comunicação possibilitam a
implantação de sistemas informatizados de regulação e prontuários eletrônicos. A criação de serviços especializados próprios municipais representa o
esforço empreendido pelos gestores locais para garantir a atenção secundária.
A constituição de fóruns integrados de discussão sobre a atenção básica e
especializada, a telemedicina e o apoio matricial também são estratégias com
potencialidades para superar a distância entre gerentes e profissionais dos dois
níveis assistenciais e a fragmentação da rede. Investir na estratégia de saúde
da família para fortalecer a atenção básica no sistema de saúde municipal é
fator imprescindível para a sua expansão.
O monitoramento do processo de implantação de programas de saúde
pública é extremamente pertinente visto que a presença de atores, interesses
diversos e o cenário político-institucional podem explicar o sucesso ou o fracasso
na implantação da proposta para a saúde, como também a distância entre o
planejado e o executado. A análise do contexto de implantação é imprescindível
para se alcançar uma compreensão mais global da intervenção, identificando
processos e resultados intermediários, porém, fundamentais. Processos e
resultados intermediários são indispensáveis, por sua vez, não só para uma
posterior validade do impacto final, como também frequentemente sinalizam
e evidenciam mudanças mais substanciais em curso. (BODSTEIN, 2002)
Os gestores do SUS devem trabalhar de forma articulada e em conformidade com suas atribuições para prover os meios e atuar de modo a viabilizar
o alcance do propósito das políticas de saúde voltadas aos idosos. Com isso,
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anna Samara Portinho # Luís Moretto Neto # Isadora de Souza Bernardini
os gestores do SUS deverão estabelecer, em suas respectivas áreas de abrangência, processos de articulação permanente, visando ao estabelecimento
de parcerias e à integração institucional, que viabilizem a consolidação de
compromissos multilaterais efetivos. Será buscada, igualmente, a participação
de diferentes segmentos da sociedade que estejam direta ou indiretamente
relacionados com essas políticas. (MYATA, 2005)
No trabalho dos gestores, é fundamental a valorização do conhecimento
acumulado em gestões anteriores, em cada secretaria, pelo conjunto de funcionários que dão continuidade às ações e serviços, independentemente das
mudanças eleitorais. A complexidade da gestão do SUS impõe o diálogo democrático sobre os serviços e espaços coletivos e, sobretudo, o reconhecimento
das ações realizadas consideradas positivas que demandam continuidade e
permanência, porque toda inovação dependerá do estágio de implantação
do SUS, que é diferente em cada município.
Os novos secretários devem também buscar, na medida do possível,
superar as disputas políticas partidárias da campanha eleitoral e aproveitar
as potencialidades e saberes dos profissionais comprometidos com o SUS
para planejar a sua gestão. É importante salientar que o Sistema Único de
Saúde é suprapartidário. O maior desafio dos gestores é fazer com que as
ações e projetos desenvolvidos visem a alterar a lógica da produção de saúde
por meio de procedimentos para a produção de cuidados na perspectiva do
usuário cidadão, em especial a pessoa idosa. Os gestores devem enfrentar o
desafio de mudar não somente os processos de trabalho médicos, centrados
na medicalização, mas também a forma como se faz a gestão do sistema e
dos serviços de saúde. (BRASIL, 2009)
3 Abordagem ao Idoso na Estratégia de Saúde da Família
O Brasil vem conquistando nas últimas décadas importantes avanços
na área da saúde. O processo de construção do SUS, regulamentado pela
Constituição Federal de 1988 e pelas Leis Complementares, vem gradativamente acontecendo sobre os pilares da universalização, da integralidade,
da descentralização e da participação popular. O grande desafio do Sistema
Único de Saúde é conseguir traduzir os avanços alcançados no campo legal
em mudanças efetivas e resolutivas na prática de atenção em saúde para a
população idosa.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Políticas Públicas e Envelhecimento: dificuldades e possibilidades na atenção integral à saúde da pessoa idosa
no SUS
O Ministério da Saúde assumiu a Estratégia de Saúde da Família (ESF)
a partir de 1994, buscando a reorganização do modelo tradicional, também
conhecido como modelo biomédico. A ESF visa à organização dos serviços
básicos de saúde, bem como sua relação com a comunidade e entre os vários
níveis de complexidade, o que possibilita a integralidade da assistência e a
criação de vínculos de compromisso e de responsabilidade compartilhada
entre os serviços e a população. O Sistema Único da Saúde apresenta como
diretrizes norteadoras: a integralidade, a equidade, a universalidade e a humanização da atenção à saúde da população brasileira.
Os profissionais da equipe de saúde da família devem estar atentos à
mudança do perfil populacional da sua área de abrangência, com o significativo
aumento da população idosa. Cabe a esses profissionais trabalhar com medidas
promocionais de proteção específica, de identificação precoce dos agravos mais
frequentes na sua população idosa, bem como sua intervenção e medidas de
reabilitação voltadas a evitar o afastamento do idoso do seu convívio social e
familiar. O cuidado do idoso deve basear-se, fundamentalmente, na família
com o apoio das Unidades Básicas de Saúde sob a Estratégia de Saúde da
Família, as quais devem representar, para o idoso, o vínculo com o sistema de
saúde. É importante destacar a necessidade dos profissionais de saúde alertarem a comunidade sobre os fatores de risco a que os idosos estão expostos no
domicílio e fora dele, além de identificarem as formas de intervenção para sua
exclusão ou minimização, sempre com a parceria do próprio grupo de idosos
e os seus familiares. Dessa forma, na sua prática profissional os profissionais
da atenção básica devem assimilar a importância da manutenção do idoso na
rotina familiar e na comunidade como fatores essenciais para a manutenção
do seu equilíbrio físico e mental. (SILVESTRE, 2003)
3.1 Competências, Habilidades e Atribuições da Equipe de Saúde da Família com Relação à Pessoa Idosa
As ações das equipes de saúde da família presentes na atenção básica
constituem boas práticas de saúde, frente ao enorme distanciamento entre o
plano normativo e a efetiva oferta à população idosa. Portanto, a equipe de
saúde da família deve colocar em prática, de acordo com a realidade vivenciada
na sua unidade de saúde, as suas competências, habilidades e atribuições para
melhor atender essa demanda de idosos no seu aspecto multidimensional.
A equipe de saúde da família (ESF) deve conhecer a realidade das famílias
da sua área de abrangência, com ênfase nas suas características econômicas,
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anna Samara Portinho # Luís Moretto Neto # Isadora de Souza Bernardini
sociais, demográficas, culturais e epidemiológicas, para a compreensão do
contexto em que o idoso se encontra inserido. A identificação dos problemas
de saúde e situações de riscos aos quais os idosos são expostos com mais
frequência, permite a elaboração de um planejamento local para enfrentar
os problemas encontrados na população idosa. No que se refere à execução
dos procedimentos de vigilância à saúde do cidadão da terceira idade, essa
vigilância deve ser realizada de acordo com a formação e qualificação de cada
profissional da equipe. Observam-se também outras atribuições, habilidades
e competências da equipe de saúde da família como: a criação do vínculo,
através da valorização das relações com o idoso; a realização das visitas domiciliares, que devem estar em conformidade com o planejamento da equipe;
a prestação integral a essa população, respondendo às suas necessidades de
forma contínua e racionalizada; a garantia do acesso ao tratamento dentro de
um sistema de referência e de contrarreferência para os idosos com problemas
mais complexos ou que precisam de internação hospitalar; a coordenação,
participação e/ou organização de grupos de educação em saúde; a promoção
de ações intersetoriais e parcerias com as organizações formais e informais
presentes na comunidade para auxiliar no enfrentamento conjunto dos problemas identificados na população idosa; além do estímulo à participação
popular para a discussão com a comunidade, de direitos à saúde e sua bases
legais. (SILVESTRE, 2003)
O enfoque das competências na atuação junto ao idoso tem como
objetivo fazer novos recortes do conhecimento e sua contextualização no
processo social do envelhecimento e na prestação de serviços. A capacidade
de atuação frente à imprevisibilidade e à diversidade de situações que estão
inclusas nas competências pede o trabalho em equipe multiprofissional e a
mobilização de conteúdos diversos buscando a atuação integral ao nível do
profissional de saúde, das estruturas organizacionais e dos arranjos políticos.
4 Considerações Finais
Nesta revisão da literatura, observou-se o importante distanciamento
entre o plano normativo caracterizado pelas políticas públicas e determinações
legais e o efetivo acesso e resolutividade na atenção à saúde do idoso. Esse
fato mostra a necessidade de mudanças no modelo de atenção, por meio do
enfoque na intersetorialidade, pois a ação intersetorial demanda da área da
saúde não somente iniciativas, mas, sobretudo, receptividade. Essa ação evita
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Políticas Públicas e Envelhecimento: dificuldades e possibilidades na atenção integral à saúde da pessoa idosa
no SUS
a fragmentação dos serviços de saúde e dos setores da sociedade, auxiliando
no alcance da resolutividade dos problemas relacionados à saúde do idoso.
Investimentos na Estratégia de Saúde da Família para buscar uma atenção
integral, resolutiva e com foco na autonomia, no autocuidado e na participação dos idosos e da família também são necessários. A atuação dos gestores
deve ser de forma articulada para prover os meios e agir de modo a viabilizar
o alcance do propósito das políticas de saúde aos idosos, além do controle
social para auxiliar na efetivação das mudanças necessárias. A regionalização
também deve ser priorizada para contribuir para o efetivo acesso da população
idosa ao sistema público de saúde.
As questões referentes à baixa governabilidade pela não habilitação em
gestão plena do sistema estão presentes, indicando a necessidade de desenvolver novos mecanismos de comunicação entre os níveis de atenção para maior
agilidade nos fluxos, mas também para garantia de continuidade de cuidados
à pessoa idosa. É importante otimizar a integração e a conformação de uma
única rede assistencial e monitorar os encaminhamentos feitos pelas Equipes
de Saúde da Família, o que depende do desenvolvimento de novas formas de
articulação para além da programação pactuada e integrada município/estado.
O Programa de Saúde da Família é uma estratégia de reorientação do modelo
assistencial na rede pública, havendo concordância quanto à visibilidade de
sua trajetória e efeitos positivos na integralidade.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Implementação do Sistema de Regulação
(SISREG) para o Agendamento de Consultas
e de Exames Especializados no Município de
Garopaba
Aluna: Cátia de Lurdes Ferreira Marcon1
Orientadora: Alessandra de Linhares Jacobsen2
Tutora: Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino3
Resumo
Abstract
O presente trabalho tem como objetivo estudar a implementação do sistema de regulação
(SISREG) para o agendamento de consultas e
de exames especializados no município de Garopaba. Para alcançar tal objetivo, a pesquisa
caracterizou-se como dedutiva de natureza aplicada com abordagem qualitativa e finalidade
intervencionista. Optou-se pela investigação avaliativa, envolvendo: a presença de observador
participante natural, as abordagens quantitativas
e qualitativas e, de forma relevante, a análise do
contexto, da história, das relações e das representações e a participação. A coleta de dados foi
feita de agosto até setembro de 2012, por meio
da observação direta participante e de pesquisa
documental.
The present article has for objective to study
implementation of regulatory system (SISREG)
for scheduling appointments and tests specialized in the municipality of Garopaba. For achieve this objective, research was characterized as
deductive applied nature of a qualitative approachand interventionist purpose. Was opted
for evaluative research, involving: the presence
of natural participant observer, the quantitative
and qualitative approaches and, relevantly, the
analysis of the context, history, relationships,
representation and participation. The data
collection was conducted from August to September, 2012, through direct observation and
documentary research participant.
Key words: Regulation. Regulatory Systems.
Palavras-chave: Regulação. Sistemas de Re- SISREG. Central Markings.
gulação. SISREG. Central de Marcação.
1
Graduada em Enfermagem pela Universidade Tuiuti do Paraná (2005). E-mail: catia_
[email protected]
2
Doutor em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina (2004).
E-mail: [email protected]
3
Mestranda do curso de Administração Universitária da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC). Formação Pedagógica para Atuação em EAD – UNOPAR. E-mail: mileide.
[email protected]
Implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o Agendamento de Consultas e de Exames
Especializados no Município de Garopaba
1Introdução
A Lei n. 8.080/1990
[...] regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de
saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito
público ou privado. (BRASIL, 1990, art. 1º)
Essas características exigem do SUS atribuições de controle e de fiscalização. A Constituição Federal estabelece como diretrizes de organização
do Sistema Único de Saúde (SUS) que esse sistema deve ser constituído por
uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e de serviços, observando
a descentralização, o atendimento integral e a participação da comunidade.
Mas a Regulação do Sistema de Saúde só recentemente ganhou a importância que o tema requer no SUS. De modo geral, o SUS, como sistema de
saúde, tem como objetivos a serem alcançados a garantia do acesso universal,
a prestação do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponíveis, a qualidade na prestação dos serviços e a capacidade de resposta às necessidades de
saúde da população. Nesse sentido, a busca constante por novas técnicas de
diagnose e terapêuticas geram uma pressão da população e dos profissionais
de saúde para a introdução dessas novas tecnologias e dos procedimentos
que possam melhorar a capacidade de resposta às doenças e o atendimento
às necessidades da população. Concomitantemente, observa-se que os gastos
com a prestação de serviços de saúde têm aumentado nas últimas décadas e
consumido uma grande proporção de recursos dos governos.
O problema do uso inadequado ou da introdução de novas tecnologias
sem critérios não é apenas de gastos despendidos, mas de perda de benefícios
que poderiam ser alcançados se esses recursos fossem aplicados em outras
ações e serviços.
Diante do exposto, é possível apontar duas razões que sugerem a necessidade da regulação no setor saúde: a eficiência e a equidade. Falando
de equidade no setor de saúde, rapidamente, vem à mente alguns dos seus
significados:
a) igual acesso aos serviços de saúde;
b) igual saúde;
50
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon # Alessandra de Linhares Jacobsen # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
c) igual utilização dos serviços de saúde;
d) igual acesso aos serviços de saúde de acordo com a necessidade; e
e) igual utilização dos serviços de acordo com a necessidade.
O livro Medindo desigualdades em saúde no Brasil: uma proposta de
monitoramento, de Viana (2001), ressalta, em suas conclusões, que equidade
não é o mesmo que igualdade, já que o conceito aplicado no setor de saúde
considera a discriminação positiva, ou seja, dar a quem mais necessita, ou
seja, tratar desigualmente os desiguais.
Já, eficiência, sob a ótica de promover equidade, diante do exposto,
pode ser definida como a obtenção do máximo de benefícios dos recursos
disponíveis.
Nos últimos anos, com o processo de descentralização das ações e
serviços de saúde instituídos pelo SUS, muitas ações e serviços que estavam
sob a gestão do estado foram transferidos para os municípios. Vale lembrar
que, desde a criação do SUS, em 1988, pela Constituição Federal, o sistema
de saúde foi orientado para um processo de descentralização das ações e
dos serviços de saúde, do gestor federal e estadual para os municípios. Os
municípios brasileiros que têm menos de 20 mil habitantes, como Garopaba,
apresentam restrições no que se refere à organização da oferta de ações e
serviços com escala, qualidade e custos adequados. A necessidade de estabelecer a regionalização como estratégia de organização da rede de atenção
à saúde, a melhoria do acesso e a integralidade fez com que se avançasse na
regulamentação do SUS, o que fez surgir a necessidade de implementar o
Sistema de Regulação (SISREG) para o agendamento de consultas e exames
especializados.
Diante do exposto, o objetivo do presente trabalho de pesquisa é analisar
a implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o agendamento
de consultas e de exames especializados no município de Garopaba. Para
alcançar esse objetivo, é necessário conhecer a demanda municipal; descrever
os procedimentos atuais que são realizados no município, bem como pactuar,
em âmbito regional, os procedimentos não disponíveis em nível local; realizar
levantamento de recursos humanos e equipamentos necessários para operacionalização do sistema de regulação; desenvolver regulamento operacional
da central de regulação de consultas e exames especializados.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
51
Implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o Agendamento de Consultas e de Exames
Especializados no Município de Garopaba
2 Conceitos de Regulação
Não há um padrão para a definição da regulação, pois existem inúmeras e diferentes conceituações do termo. Nesse contexto, regular também tem
como significados: sujeitar as regras, dirigir, regrar, encaminhar conforme a
lei, esclarecer e facilitar por meio de disposições, regulamentar, estabelecer
regras para regularizar, estabelecer ordem ou parcimônia em, acertar, ajustar,
conter, moderar, reprimir, conformar, aferir, confrontar, comparar, dentre
outros. (FERREIRA, 1996)
O termo regulação, aplicado ao setor saúde no país, tem diversos
entendimentos, concepções e práticas. A NOAS/SUS 01/2002 disseminou o
conceito de regulação como sinônimo de regulação assistencial, vinculada à
oferta de serviços, à disponibilidade de recursos financeiros e à Programação
Pactuada Integrada (PPI). Essa é uma concepção restrita de regulação, que
induz a iniciativa de controle do acesso e de adequação à oferta. Da mesma
forma, a NOAS/SUS 01/2002 vinculou o processo e o exercício das ações de
regulação às modalidades de gestão estabelecidas por essa norma, quais sejam:
a) Regulação da atenção à saúde: tem como objeto a produção de todas
as ações diretas e finais de atenção à saúde, dirigida ao conjunto
de prestadores de serviços de saúde públicos e privados. As ações
da regulação da atenção à saúde compreendem a contratação, a
regulação assistencial, o controle assistencial, a avaliação da atenção
à saúde, a auditoria assistencial e as regulamentações da vigilância
epidemiológica e sanitária.
b) Regulação assistencial: definida no Pacto pela Saúde, nas diretrizes
do pacto de gestão, como o conjunto de relações, saberes, tecnologias
e ações que intermediam a demanda dos usuários por serviços de
saúde e o acesso a eles.
c) Regulação do acesso: estabelecimento de meios e ações para a
garantia do direito constitucional de acesso universal, integral e
equânime, independente de pactuação prévia estabelecida na PPI
e/ou da disponibilidade de recursos financeiros.
A regulação assistencial é prerrogativa do gestor e a regulação do acesso é delegada pelo gestor ao regulador. Ao regular o acesso, com base nos
protocolos clínicos, nas linhas de cuidado e nos fluxos assistenciais definidos
previamente, a regulação estará exercendo também a função de orientar os
52
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon # Alessandra de Linhares Jacobsen # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
processos de programação da assistência, assim como o planejamento e a
implementação das ações necessárias para melhorar o acesso.
No Pacto pela Saúde como princípios orientadores do processo de
regulação, estabeleceu-se que:
a) cada prestador responde apenas a um gestor;
b) a regulação dos prestadores de serviços deve ser preferencialmente
do município, conforme desenho da rede da assistência pactuado
na Comissão Intergestores Bipartite (CIB), observando o termo de
compromisso de gestão do pacto e os seguintes princípios:
• a descentralização, municipalização e comando único;
• a busca da escala adequada e da qualidade;
• a complexidade da rede de serviços locais;
• a efetiva capacidade de regulação;
• o desenho da rede estadual da assistência; e
• a primazia do interesse e da satisfação do usuário do SUS.
2.1Ações Regulatórias
A ação regulatória é o elemento ordenador e orientador dos fluxos
assistenciais, sendo responsável pelo mecanismo de relação entre a gestão e
os vários serviços de saúde, assim como da relação entre esses serviços. Na
prática, a ação regulatória é definida como o processo de operacionalização,
monitoramento e avaliação da solicitação de procedimentos, realizada por
um profissional de saúde, sendo observado, além das questões clínicas, o
cumprimento de protocolos estabelecidos para disponibilizar a alternativa
assistencial mais adequada a cada caso. A ação regulatória corresponde a
três processos de trabalho básicos:
a) O levantamento e distribuição de cotas de procedimentos realizados
pelos estabelecimentos executantes para os estabelecimentos solicitantes (com agendamento de horário ou não).
b) O processo de autorização prévio à execução da ação ou serviço
de saúde, por exemplo, das Autorizações de Procedimentos de Alta
Complexidade/Custo (APAC) ou da Autorização de Internação
Hospitalar (AIH).
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
53
Implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o Agendamento de Consultas e de Exames
Especializados no Município de Garopaba
c) A execução da ação regulatória feita por profissional competente,
capaz de análise crítica e discernimento que o conduzam às decisões
baseadas nas evidências. Esse profissional desenvolve as atividades
baseadas em protocolos de regulação. Os protocolos de regulação
são instrumentos de ordenação dos fluxos de encaminhamento, que
qualificam o acesso e viabilizam a atenção integral ao paciente, entre
os níveis de complexidade da atenção. É importante distinguir os
protocolos de regulação dos protocolos clínicos, que tratam, sinteticamente, da forma de intervenção por patologia, para subsidiar as
decisões terapêuticas. Enquanto os protocolos de regulação pretendem ordenar o fluxo de pacientes entre os níveis de complexidade,
definindo os limites resolutivos de cada um deles.
2.2Autorização de Procedimentos
O processo de autorização de procedimentos, realizado por meio da
ação regulatória, é prévio, baseado nos protocolos clínicos e protocolos de
regulação preestabelecidos. Nos casos de urgência, a autorização dar-se-á
no menor espaço de tempo após a realização do procedimento, respeitando
os prazos definidos. A autorização prévia de procedimentos está vinculada
aos instrumentos denominados Autorização de Internação Hospitalar (AIH)
e Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo
(APAC).
A Central de Regulação autoriza, previamente, os procedimentos, concomitante aos agendamentos solicitados, utilizando o mecanismo de cotização
da oferta dos serviços de saúde disponibilizada para as unidades solicitantes e
executantes da central. O processo de autorização é realizado por equipe de
médicos autorizadores, orientados por meio de regras, previamente definidos
para o exercício da função. Essa ação visa garantir o acesso ordenado, respeitando critérios clínicos, de necessidade dos pacientes e de disponibilidade de
oferta, evitando que sejam criados outros fluxos que não aqueles preconizados
pela ação regulatória. Porém, compete à gestão local determinar a inclusão do
processo de autorização de procedimentos na estrutura de regulação.
O Sistema de Autorização de Procedimentos Especializados – Módulo
Autorizador – é um aplicativo que registra a autorização dos procedimentos
ambulatoriais e hospitalares de média e alta complexidade do SUS, podendo
ser instalado na base municipal, permitindo maior qualidade e controle da
emissão das informações das autorizações (APAC e SIH), além de permitir a
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon # Alessandra de Linhares Jacobsen # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
comparação entre o autorizado e o pago. Sua utilização elimina a necessidade
de impressão dos formulários APAC e SIH. Ele pode ser integrado ao Sistema
de Regulação, a fim de identificar as solicitações formuladas pelos municípios
integrantes do processo de pactuação das centrais ou complexos reguladores.
3 Centrais de Regulação de Consultas e Serviços de
Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Destinam-se ao gerenciamento das ações de saúde ambulatorial que
não têm resolubilidade na atenção primária à saúde, isto é, no encaminhamento do usuário que necessita de consultas com especialistas, de exames
especializados ou de terapias.
Para garantir aos pacientes a melhor alternativa terapêutica, mesmo em
situações de demanda reprimida ou de escassez de recursos do município, é
necessária a presença do regulador.
O regulador avalia a necessidade do caso pelo laudo médico, consulta
à disponibilidade assistencial mais adequada nas unidades de saúde mais
próximas e autoriza a execução dos procedimentos necessários, baseado nas
evidências clínicas e na Programação Pactuada Integrada (PPI), se o caso
envolver referências intermunicipais.
3.1 Unidades Solicitantes
O gestor, ao definir o seu complexo regulador, deve estabelecer quais
são as unidades solicitantes do sistema. Uma unidade solicitante pode ser
qualquer tipo de estabelecimento de saúde (unidade básica, especializada)
que necessite encaminhar pacientes para consultas, exames ou terapias especializadas, por insuficiência ou indisponibilidade da ação requerida. Uma
unidade solicitante pode ser também, um centro especializado que trabalhe
com procedimentos de alta complexidade e que necessite encaminhar o usuário a diferentes especialistas, muitas vezes dentro do mesmo estabelecimento.
Nesse caso, é comum uma mesma unidade se comportar como solicitante e
executante no sistema.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
55
Implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o Agendamento de Consultas e de Exames
Especializados no Município de Garopaba
3.2 Unidades Executantes
As unidades executantes são estabelecimentos que executam procedimentos de média e alta complexidade e que possuem profissionais médicos de
diferentes especialidades clínicas e recursos diagnósticos e terapêuticos. Podem
ser unidades executantes: os hospitais, os centros ou as clínicas especializadas.
As unidades executantes recebem usuários encaminhados por unidades
básicas de saúde, de outras unidades especializadas e hospitais e, até mesmo,
por profissionais do mesmo estabelecimento. Nesse caso, a unidade é, ao
mesmo tempo, solicitante e executante.
3.3 Os Recursos Humanos
A estruturação dos Centrais de Regulação exige um quantitativo de
profissionais capacitados, responsáveis pela execução de ações específicas.
Os perfis dos profissionais que devem atuar exclusivamente junto às estruturas
de regulação, são:
a) Coordenador: responsável pelas questões relativas ao funcionamento
global da central de regulação em conformidade com as diretrizes
e rotinas estabelecidas. São atribuições da coordenação: instituir
as escalas de trabalho e conduzir as relações de pactuação, sendo
o coordenador o principal interlocutor entre a gestão, o complexo
regulador e a rede de serviços.
b) Regulador: executa a avaliação técnica de laudos, promove o agendamento das consultas, baseado em critérios clínicos, com ênfase
nos protocolos de regulação. São atribuições básicas dos profissionais
de regulação:
• atuar sobre a demanda reprimida de procedimentos regulados;
• definir a distribuição de cotas;
• monitorar a demanda que requer autorização prévia, por meio de
AIH e APAC;
• verificar as evidências clínicas das solicitações e o cumprimento
dos protocolos de regulação, por meio da análise de laudo médico;
• autorizar ou não a realização do procedimento;
• definir a alocação da vaga e dos recursos necessários para o atendimento; e
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon # Alessandra de Linhares Jacobsen # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
• avaliar as solicitações de alteração de procedimentos já autorizados
e a solicitação de procedimentos especiais, além de orientar e avaliar
o preenchimento dos laudos médicos.
c) Atendente de Regulação/Videofonista: responsável pelo agendamento
de procedimentos a partir das solicitações formuladas por meio do
preenchimento de laudos ou a partir de informações prestadas por
telefone e/ou outros meios de comunicação. É importante ressaltar
que o quantitativo de recursos humanos do Complexo Regulador
dependerá do porte, da estrutura e da necessidade local, não havendo, portanto, indicação inflexível de necessidades nesse sentido.
Algumas funções como o suporte técnico e de manutenção para sistemas de informação, bancos de dados e equipamentos de informática, além
da manutenção do ambiente físico das centrais de regulação não precisam
compor sua estrutura de recursos humanos, podendo estar alocados nas estruturas gerais da administração pública.
3.4 Infraestrutura
A infraestrutura física que comporta uma central de regulação deve
ser proporcional às ações regulatórias que serão realizadas, bem como ao
quantitativo de recursos humanos. A partir da análise das áreas de trabalho
que devem compor os ambientes da central de regulação, é possível aferir, de
forma abrangente, a necessidade de insumos para compor cada um desses
ambientes. Alguns itens, como estações de trabalho informatizadas; aparelhos
telefônicos; aparelhos de Fax; impressoras; equipamentos audiovisuais, além
de todo o mobiliário, são itens fundamentais para o funcionamento adequado
das centrais de regulação.
A infraestrutura de informática consiste nas ferramentas informatizadas
da central e da rede de serviços que compõem o fluxo de informações da
regulação. Os equipamentos, os sistemas de informação, os sistemas operacionais, as bases de dados, além da estrutura necessária para manutenção dessas
ferramentas, são exemplos de necessidades que integram a infraestrutura de
informática para a regulação.
Quanto à necessidade de infraestrutura física de informática, algumas
informações devem ser levantadas para se obter o dimensionamento adequado, como:
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o Agendamento de Consultas e de Exames
Especializados no Município de Garopaba
a) abrangência e escopo das centrais de regulação que irão compor o
complexo regulador;
b) quantidade de estabelecimentos de saúde executantes;
c) volume de produção e localização destes estabelecimentos;
d) quantidade de estabelecimentos de saúde solicitantes;
e) volume de solicitações e localização destes estabelecimentos e quantidade mínima de equipamentos para a central de regulação e para
as unidades solicitantes e executantes, assim, definir as seguintes
necessidades:
• acesso à internet com dimensionado adequado para a central de
regulação e para as unidades solicitantes e executantes;
• recursos de telefonia para a central telefônica e para as linhas telefônicas convencionais;
• recursos adequados para funcionamento da área de alocação dos
servidores de dados e de aplicação, cumprindo os critérios de restrição do ambiente;
• climatização adequada;
• fornecimento de energia estável e tolerante a falhas e conectividade
de alta disponibilidade.
Nesse contexto, vale, ainda, destacar que é imprescindível analisar a
integração desses recursos com a informatização geral da rede, evitando redundâncias na sua implementação.
3.5 Sistemas de Informação
O Sistema de Regulação (SISREG), sistema que informatiza a central de
regulação, desenvolvido pelo Ministério da Saúde no período de 1999-2002,
representou o movimento inicial em direção à informatização dos Complexos
Reguladores.
As experiências, a partir de sua utilização e o amadurecimento das metodologias e estratégias no estabelecimento de centrais de regulação, apontaram
para a necessidade de melhorias no sistema original. Atualmente, o DATASUS
vem aprimorando esse sistema e está disponibilizando o SISREG III.
Esse sistema, de utilização não obrigatória pelos estados e municípios,
passou a ser implantado nas secretarias que o solicitassem, tendo sua manu-
58
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon # Alessandra de Linhares Jacobsen # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
tenção assegurada pelo próprio DATASUS. São objetivos gerais de um Sistema
Informatizado de Regulação, os que seguem:
a) distribuir de forma equânime os recursos de saúde para a população
própria e referenciada;
b) distribuir os recursos assistenciais disponíveis de forma regionalizada
e hierarquizada;
c) acompanhar dinamicamente a execução dos tetos pactuados entre
as unidades e municípios;
d) permitir o referenciamento em todos os níveis de atenção nas redes
de prestadores públicos e privados;
e) identificar as áreas de desproporção entre a oferta e a demanda;
f) subsidiar as repactuações na PPI e o cumprimento dos termos de
garantia de acesso;
g) permitir o acompanhamento da execução, por prestador, das programações feitas pelo gestor.
Para atingir os objetivos propostos e operar a Central de Regulação, o
sistema informatizado deverá, minimamente, ter as seguintes funcionalidades:
a) configurar controle de acesso dos usuários ao sistema informatizado;
b) configurar o perfil do estabelecimento de saúde no que se refere à
sua natureza (executante ou solicitante) e a oferta e complexidade;
c) configurar a PPI para a população própria e referenciada, a sua
validade e o controle financeiro (opcional);
d) configurar a oferta por estabelecimento, por validade e seu controle
financeiro (opcional);
e) permitir a hierarquização entre as Centrais de Regulação;
f) interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH);
g) gerar arquivos para bases de dados nacionais;
h) gerar relatórios operacionais e gerenciais.
Para possibilitar ações regulatórias para consultas, exames e internações,
o sistema deverá:
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
59
Implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o Agendamento de Consultas e de Exames
Especializados no Município de Garopaba
a) gerar agenda por especialidade, subespecialidade, profissional e
período de validade da agenda;
b) distribuir cotas por Unidade Solicitante e tipos de consultas/procedimentos: primeira consulta e retorno;
c) possibilitar o gerenciamento da fila de espera por prioridade, procedimento e diagnóstico;
d) configurar impedimentos por estabelecimento e profissional;
e) autorizar e encaminhar pacientes com a configuração da grade de
referência, indicação de prioridades, geração de AIHs, APACs;
f) controlar o fluxo dos pacientes nas unidades ambulatoriais (solicitação, agendamento e atendimento);
g) visualizar a ocorrência de cancelamentos e a não execução de consultas e exames por motivo definido e impedimentos de agendas;
h) subsidiar os setores de Controle, Avaliação e Auditoria no que se
refere ao faturamento em alta e média complexidade ambulatorial
e a qualidade da assistência.
4 Regulamento da Central de Regulação de Marcação
de Consultas e de Exames Especializados de Garopaba
A regulação no âmbito municipal traz benefícios para a população como
também favorece a organização da gestão da rede assistencial da saúde. A
população é beneficiada na medida em que o acesso aos serviços de saúde
é proporcionado de forma ordenada quando garantido o atendimento ao
usuário em tempo oportuno à sua necessidade.
Na gestão, o processo regulatório favorece a resolução dos casos de forma
eficiente e permite um conhecimento mais aprofundado e dinâmico da rede
assistencial de saúde. Também favorece a identificação de áreas críticas e das
necessidades de saúde de maneira ampliada com um melhor controle sobre
os gastos em saúde, melhor utilização dos recursos e qualidade da prestação
de serviços de saúde.
A construção dessa sugestão de regulamento para central de regulação
de marcação de consultas e exames especializados do município de Garopa-
60
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon # Alessandra de Linhares Jacobsen # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
ba foi construída utilizando metodologia dedutiva de natureza aplicada com
abordagem qualitativa e finalidade intervencionista.
O método dedutivo proposto pelos racionalistas Descartes, Spinoza e
Leibniz pressupõe que somente a razão é capaz de levar ao conhecimento
verdadeiro. O raciocínio dedutivo tem o objetivo de explicar o conteúdo das
premissas. Por intermédio de uma cadeia de raciocínio em ordem descendente,
de análise do geral para o particular, chega a uma conclusão. Usa o silogismo
e a construção lógica para, a partir de duas premissas, retirar uma terceira
logicamente decorrente das duas primeiras, denominada de conclusão. (GIL,
1999; LAKATOS; MARCONI, 1993)
Optou-se pela investigação avaliativa, envolvendo: a presença de observador participante natural, as abordagens quantitativas e qualitativas e, de
forma relevante, a análise do contexto, da história, das relações, das representações e a participação. Os documentos utilizados na pesquisa foram os
relatórios da central de regulação, inicialmente, analisaram-se as solicitações
de procedimentos ambulatoriais (agendados e reprimidos) e, posteriormente,
verificou-se a solicitação da fila de espera.
O estudo foi desenvolvido, especificamente, na central de regulação do
município. Após adequação da infraestrutura para implementação da central
de regulação e capacitação dos envolvidos para conhecimento do Sistema
de Regulação (SISREGIII), observou-se resistência por parte de alguns dos
funcionários na descentralização do serviço para as unidades básicas. Tal fato
ocorreu pelo receio de que a descentralização ocasionasse perda do controle
dos processos referentes à marcação.
A criação de um regulamento a fim de padronizar as ações surge como
um facilitador da implementação, pois é inegável a facilidade gerada ao
usuário de agendar uma consulta de especialidade e/ou exame indo à unidade básica de saúde, a qual o usuário está vinculado, ele, portanto, poderá
acessar o SISREG e solicitar o agendamento. O regulamento não é estático, já
que suas limitações são reconhecidas e devem ser aprimoradas pelo próprio
processo de discussão, implementação e práticas diárias, cabendo, com isso,
o compromisso de sempre revisá-lo.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
61
Implementação do Sistema de Regulação (SISREG) para o Agendamento de Consultas e de Exames
Especializados no Município de Garopaba
5 Considerações Finais
A regulação sustenta-se na regionalização, dado o caráter regional das
respostas às demandas e, a partir dela, define-se o fluxo de pacientes, considerando a distribuição das unidades de saúde.
No conjunto de instrumentos da regulação assistencial, as centrais reguladoras configuram-se com uma forma organizativa de encaminhamento
de pacientes, para garantir o acesso e monitorar os fluxos assistenciais. Todas
essas ações interligadas demandam sistemas de informações integrados que
disponibilizem informação para as tomadas de decisão relacionadas ao âmbito da regulação, Entre tais informações, destacam-se as epidemiológicas,
as assistenciais e as operacionais, que permitam identificar as necessidades
da população, os recursos disponíveis e as condições de acesso às unidades
referenciadas. Todos esses aspectos estão definidos no arcabouço regulatório
mais recente da assistência à saúde no SUS.
A regulação da atenção à saúde é concebida como um conjunto de
ações que incide sobre a produção direta em saúde (consultas, exames, internações) e implica atuação direta sobre os prestadores de serviços de saúde,
sejam públicos ou privados. Incluí, também, a regulação do acesso, a avaliação da atenção, o controle assistencial (que reconceitua as ações clássicas de
controle). Nessa perspectiva, a regulação da atenção seria uma série de ações
para viabilizar a atenção e se integra com outras funções de gestão, como a
programação, o planejamento e a regionalização, e envolve uma atuação na
oferta e na demanda de serviços. O momento atual é o de busca de formas
e de capacitação institucional para materializar a “regulação assistencial”.
Ao passo que novos instrumentos regulatórios estão sendo implantados
em vários países como forma de conter custos e aumentar a eficiência sem
colocar em risco a equidade, o Brasil enfrenta ainda o desafio de garantir o
acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. Isso se faz em um
contexto de restrições ao financiamento e no qual a regulação assistencial
proposta atualmente tenta alcançar maior eficiência na utilização dos recursos
disponíveis, dada à ausência de expectativas de ampliação dos recursos, pelo
menos em curto prazo.
62
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Cátia de Lurdes Ferreira Marcon # Alessandra de Linhares Jacobsen # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
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64
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Proposta para Adoção de Estratégias para
Diminuir a Rotatividade de Profissionais
da Estratégia de Saúde da Família de Santo
Amaro da Imperatriz
Aluno: José Augusto Chimendes Rodrigues1
Orientador: Maurício Fernandes Pereira2
Tutora: Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino3
Resumo
Abstract
A rotatividade de profissionais na Estratégia
de Saúde da Família (ESF), especialmente de
médicos e de enfermeiros, pode comprometer
o vínculo das equipes com a comunidade e
influenciar negativamente o alcance de resultados. É fundamental que a gestão de saúde
municipal esteja atenta para essa problemática
e, a partir da identificação dos fatores que contribuem para sua ocorrência, busque a implantação de medidas capazes de minimizá-la. A
insatisfação dos funcionários com o trabalho e
seus determinantes, a falta de capacitação profissional, o nível de estresse a que estão submetidos em sua prática diária e a remuneração
considerada insatisfatória são fatores predisponentes à rotatividade nas equipes de ESF.
The staff turnover in the Family Health Strategy (FHS), specially doctors and nurses can
compromise de bond of teams with comunity
and adversely affect the achievement of results.
It is essential that the management of municipal health is attentive to this issue and based
on the identification of factors that contribute to
its occurrence and seek implementation of measures to minimize it. The dissatisfaction of employees with their work and its determinants,
the lack of professional training, the level of
stress they face in their daily practice and low
income are considered unsatisfactory predisposing factors to turnover in FHS.
Palavras-chave: Rotatividade. Vínculo.
Saúde da Família. Gestão de Pessoas.
1
Key words: Turnover. Bond. Family Health.
Human Resources Management.
Especializando do Curso de Gestão da Saúde Pública da UFSC. Médico da Estratégia de
Saúde da Família de Santo Amaro da Imperatriz/SC. E-mail:[email protected]
2
Pós-Doutor pela USP e pela Universidade Técnica de Lisboa, Doutor em Engenharia de
Produção pela UFSC, professor Associado do Departamento de Ciências da Administração da
UFSC. E-mail: [email protected]
3
Mestranda do curso de Administração Universitária da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC). E-mail: [email protected]
Proposta para Adoção de Estratégias para Diminuir a Rotatividade de Profissionais da Estratégia de Saúde da
Família de Santo Amaro da Imperatriz
1Introdução
Há aproximadamente 12 anos que o modelo de assistência primária à
saúde em Santo Amaro da Imperatriz é o da Estratégia de Saúde da Família
(ESF). Atualmente estão em atuação no Município sete equipes compostas
cada uma por um médico e um enfermeiro, dois técnicos de enfermagem e
uma média de seis agentes comunitários de saúde por equipe. Todos os profissionais que atuam na estratégia têm jornada semanal de 40h, e a forma de
contratação principal, para médicos e pessoal de enfermagem, ocorre por meio
de concurso público no regime estatutário (funcionários efetivos) e contratos
por tempo indeterminado pela CLT para os agentes comunitários de saúde.
Cada equipe atua em uma área geográfica delimitada e seus integrantes são
os responsáveis pela promoção e pela manutenção da saúde da população
residente na área adscrita. A permanência dos profissionais nas equipes,
principalmente a de médicos e enfermeiros, é considerada fator primordial
para o sucesso da estratégia, já que a rotatividade desses profissionais que
desempenham o protagonismo no planejamento das ações pode comprometer
o vínculo das equipes com os indivíduos e com as comunidades e minimizar
o alcance de resultados.
Recentemente, a rotatividade de profissionais nas equipes do Município
tem sido objeto de discussão e de preocupação dos gestores. Cabe ao gestor
em saúde do Município, juntamente com o setor de Gestão de Recursos Humanos da Prefeitura, elaborar, aprimorar e executar uma política de gestão de
pessoal que torne a permanência dos profissionais nas equipes de Saúde da
Família do Município a mais atrativa possível. Medidas como a contratação de
profissionais em regime estatutário com amplas garantias trabalhistas, plano
de carreira, a oferta de gratificação referente à atuação na ESF incluída na
remuneração, disponibilidade de recursos e materiais adequados são medidas
já adotadas pela gestão municipal.
Entretanto, o grau de satisfação de médicos e de enfermeiros com o
trabalho desempenhado é fundamental para a permanência deles nas equipes
e pode sofrer influência de diversos fatores.
O presente artigo tem como objetivo propor à gestão municipal da
saúde a adoção de medidas para diminuir a rotatividade de médicos e de
enfermeiros na Estratégia de Saúde da Família. Para tanto, buscou avaliar o
grau de satisfação desses profissionais ao atuarem no Município, os possíveis
66
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
José Augusto Chimendes Rodrigues # Maurício Fernandes Pereira # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
fatores que podem contribuir para a sua permanência e os fatores preditivos
à rotatividade.
2 Exposição do Tema
A rotatividade de profissionais nos serviços de saúde tem sido bastante
estudada. Neste artigo realizou-se estudo minucioso de embasamento teórico
acerca dos pontos sobre esta problemática na estratégia de saúde da família.
2.1 A Estratégia de Saúde da Família e o Papel de seus Integrantes
Em nosso país, na década de 1980, ocorreram diversas tentativas de
reestruturação do modelo de atenção à saúde, já que estavam sendo influenciadas pelo cenário mundial, no qual muitos debates aconteciam sobre
a necessidade de mudança do modelo vigente. Surgiu, assim, o Movimento
da Reforma Sanitária, com medidas que apontavam para a unificação dos
componentes assistencial e preventivo em comando único de forma descentralizada. Seguiu-se a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em
1986, que contou com a participação de diversos setores da sociedade civil
organizada, e que acabou culminando com a criação do Sistema Único de
Saúde a partir da Constituição Federal de 1988.
Em 1994 foi criado pelo Ministério da Saúde do Brasil, o então denominado Programa de Saúde da Família, hoje conhecido como Estratégia de
Saúde da Família (ESF), que surgiu com o objetivo de reorganizar as práticas
em saúde de forma integral e contínua, levando-as para o âmbito das famílias
e das comunidades.
Essa estratégia incorpora e reafirma os princípios básicos do Sistema
único de Saúde (SUS): universalização, descentralização, integralidade e
participação popular mediante o cadastramento e a vinculação dos usuários.
O atendimento é prestado pelos integrantes das equipes de Saúde da
Família (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde, dentistas e auxiliares de dentistas e em alguns casos as equipes
contam ainda com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), constituído
por nutricionistas, psicólogos e fonoaudiólogos. As equipes e a população,
delimitadas em suas respectivas áreas geográficas, criam vínculos de corresponsabilidades, facilitando a identificação das condições de saúde, o monitoramento e os atendimentos dos agravos dos indivíduos e das comunidades.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Proposta para Adoção de Estratégias para Diminuir a Rotatividade de Profissionais da Estratégia de Saúde da
Família de Santo Amaro da Imperatriz
As unidades básicas de saúde, onde estão lotadas as equipes de ESF,
constituem-se na principal porta de acesso ao sistema público de saúde.
Além da capacidade técnica exigida para a prática profissional, os integrantes das equipes devem se identificar com a proposta da estratégia que,
muitas vezes, demanda iniciativa, criatividade, vocação para o trabalho em
equipe e disposição para o desenvolvimento de ações de educação em saúde, com vistas à promoção da saúde, à prevenção e ao autocuidado, seja na
unidade onde atuam ou na comunidade, por meio da realização de atividades
em grupo, de visitas e de internações domiciliares.
Somado a essas premissas, os profissionais devem constantemente
incentivar a participação das famílias no planejamento de políticas públicas
voltadas para a coletividade.
São estas, dentre outras, as características esperadas de médicos e enfermeiros que assumem o papel de protagonistas no planejamento de ações
em saúde, que visam a substituição do modelo hospitalocêntrico, centralizador
e meramente curativo anteriormente vigente no país.
De acordo com as diretrizes da ESF, o médico da equipe deve procurar
compreender a doença em seu contexto pessoal, familiar e social. A convivência
contínua lhe propicia esse conhecimento e o aprofundamento do vínculo de
responsabilidade para a resolução dos problemas e a manutenção da saúde
dos indivíduos.
O enfermeiro desenvolve seu processo de trabalho em dois campos
essenciais: na unidade de saúde, com outros profissionais, e na comunidade,
apoiando e supervisionando o trabalho dos agentes comunitários de saúde,
bem como assistindo às pessoas que necessitam de atenção relacionada à
enfermagem.
2.2 O Vínculo dos Profissionais com a Comunidade
O vínculo caracteriza-se como elemento importante para o trabalho
desenvolvido pelos profissionais no âmbito da ESF. (SCHIMITH; LIMA, 2004)
O vínculo na ESF ocorre pela aproximação entre usuário e trabalhador
de saúde, ambos com intenções, interpretações, necessidades, razões e sentimentos, mas em situação de desequilíbrio, habilidades e expectativas diferentes,
pois um, o usuário, busca assistência em estado físico e emocional fragilizado
68
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
José Augusto Chimendes Rodrigues # Maurício Fernandes Pereira # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
junto ao outro, um profissional supostamente capacitado para atender e cuidar
da causa de sua fragilidade. (MONTEIRO; FIGUEIREDO; MACHADO 2009)
O vínculo envolve afetividade pelo outro e demanda tempo de convivência para se concretizar. Além disso, não se estabelece vínculo de forma
autoritária, sem que o usuário seja reconhecido na condição de sujeito que se
expressa, que formula julgamentos e que tem opiniões, desejos e expectativas.
2.3 A Rotatividade de Médicos e Enfermeiros e suas Causas
De acordo com Campos e Malik (2008), a permanência dos profissionais
de saúde na ESF, em especial de médicos e enfermeiros, é considerada um dos
fatores críticos de sucesso para a estratégia. Ainda de acordo com a autora,
já que o modelo se fundamenta no vínculo entre os profissionais da equipe
e a população, a rotatividade pode comprometer a efetividade do modelo e
prejudicar a qualidade da assistência e a satisfação dos usuários.
A rotatividade de profissionais constitui-se em sério problema para
muitas organizações devido aos custos gerados por esses eventos. Os gastos
com reposição de pessoal tornaram-se um dos fatores que estimularam o
desenvolvimento de pesquisas voltadas para a análise da rotatividade. (CAMPOS; MALIK, 2008)
Segundo Jones (1990a), quando a rotatividade encontra-se acima de
26%, ela produz altos custos e impactos financeiros e, estando acima de 50%,
essa rotatividade pode comprometer a produtividade e a qualidade.
A insatisfação no local de trabalho tem sido considerada a principal
causa de rotatividade entre profissionais da saúde do nível primário (HALL
et al., 2010). Ainda de acordo com o autor, a interação entre a satisfação no
trabalho e a rotatividade de profissionais da atenção primária não pode ser
totalmente compreendida sem que se avalie a cultura organizacional na qual
estão inseridos. Elementos da cultura organizacional incluem atributos como: a
colaboração entre colegas de profissão e o trabalho em equipe; a capacidade
de aprendizado a partir dos erros cometidos; a capacidade de comunicação e
de liderança; e a aptidão para resolver conflitos que geram estresse na prática
diária. Entender os fatores organizacionais associados com a rotatividade pode
gerar intervenções efetivas com o intuito de diminuí-la.
Para Campos e Malik (2008), outros fatores que se correlacionam com a
rotatividade são: capacitação, distância das unidades de saúde e disponibilidade
de materiais e de equipamentos para a realização das atividades profissionais.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Proposta para Adoção de Estratégias para Diminuir a Rotatividade de Profissionais da Estratégia de Saúde da
Família de Santo Amaro da Imperatriz
Sobre as condições de trabalho, considera-se que a sobrecarga de trabalho das equipes de saúde da família, as dificuldades estruturais, como falta
de medicamentos, materiais e retaguarda de outros níveis de atenção, além
da insegurança gerada pela falta de capacitação dos profissionais para exercer
a prática generalista provocam a alta rotatividade. (CAPOZZOLO, 2003)
Ao problematizar a questão da humanização em saúde a partir da
perspectiva do trabalho e do trabalhador no contexto da ESF, assume-se o
pressuposto de que o cotidiano do trabalho é um foco privilegiado para se
avaliar a articulação entre qualidade do trabalho, saúde no trabalho e humanização do cuidado, dialogando com noções de motivação, satisfação, saúde
e segurança no trabalho. (TRAD, 2011)
A remuneração pode ser considerada um dos fatores mais significativos para a produtividade humana no ambiente laboral e vem passando por
uma renovação no seu modo de constituição, por meio da busca de fatores
agregadores referentes à carreira e à segurança, entre outros estímulos ao
trabalho. (GIRARDI, 2011)
O salário dos profissionais, médicos e enfermeiros, na ESF, tem sido
muitas vezes superior comparado à remuneração de outras áreas da saúde.
Entretanto, embora seja um atrativo para a captação e a contratação, isso não
tem garantido, por si só, a fixação desses profissionais nas equipes.
Em Santo Amaro da Imperatriz, segundo a Secretaria Municipal de saúde,
a remuneração oferecida aos profissionais da ESF está dentro da média dos
trabalhadores da grande Florianópolis. Entretanto, o salário-base das categorias é complementado por uma gratificação que responde por mais de 50%
da remuneração total, mas que não se estende aos profissionais aposentados.
2.4 A Visão dos Gestores e seu Papel no Controle da Rotatividade
Sobre a visão dos gestores a respeito da satisfação no trabalho de médicos
generalistas, em 1997, a organização mundial de saúde realizou um encontro
de 13 países europeus que tinha por objetivo fortalecer a medicina de família
em seus sistemas de saúde. O tema do encontro foi o processo de capacitação
dos médicos de família e sua integração ao sistema de saúde. Concluiu-se
que para conseguir que os profissionais ampliassem suas competências e
seus resultados era preciso que eles estivessem motivados. A motivação, por
sua vez, foi relacionada ao status profissional, à satisfação no trabalho e aos
salários. (WHO, 1997)
70
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
José Augusto Chimendes Rodrigues # Maurício Fernandes Pereira # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
Os gestores municipais de saúde devem estar atentos para o grau de
motivação e de satisfação dos profissionais que atuam na ESF, devendo, para
isso, adotar medidas que tornem mais atrativa a permanência deles em suas
equipes. Para tanto, tais gestores podem lançar mão de apoio do setor de
recursos humanos da Prefeitura por meio de serviço de consultoria interna.
A consultoria interna de recursos humanos se desenvolveu nas organizações à medida que a área de recursos humanos passou a atuar na gestão
de pessoas, com visão estratégica, humana e desenvolvimentista, por meio
de processos efetivos de recrutamento e de seleção, treinamento e desenvolvimento, remuneração, entre outros (GIRARDI, 2011). De acordo com o
mesmo autor, a consultoria interna de recursos humanos desenvolve ações
de apoio à solução de problemas organizacionais e atividades de parceria
entre a organização e um profissional apto a orientar, a gerar mudanças e a
desenvolver soluções agregadoras, promovendo ações orientadas à sinergia
na busca de soluções.
Atualmente, em Santo Amaro da Imperatriz, o setor de recursos humanos da Prefeitura limita-se a gerenciar os aspectos referentes à contratação
e ao gerenciamento do pessoal e de seus processos. Não há um trabalho de
consultoria interna na identificação para a solução de conflitos.
3 Metodologia
O presente artigo foi desenvolvido a partir da identificação da problemática da rotatividade de trabalhadores da ESF local e da necessidade de
identificar os fatores que contribuem para sua ocorrência. Constituiu-se em
pesquisa quantitativa.
A população estudada foi a de profissionais da Secretaria Municipal
de Saúde de Santo Amaro da Imperatriz, que atua na Estratégia de Saúde
da Família (ESF), sendo objeto de estudo os médicos e os enfermeiros. A
amostra elencada constitui-se de 14 indivíduos: sete médicos e igual número
de enfermeiros.
A coleta de dados foi realizada no mês de setembro de 2012 nas unidades
básicas de saúde de Santo Amaro da Imperatriz/SC, mediante aplicação de
questionário autoaplicado aos participantes, que foi previamente testado. Os
indivíduos que fizeram parte do estudo assinaram termo de consentimento
livre e esclarecido no qual foram apontados os objetivos da pesquisa e forne-
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Proposta para Adoção de Estratégias para Diminuir a Rotatividade de Profissionais da Estratégia de Saúde da
Família de Santo Amaro da Imperatriz
cidas as garantias de sigilo. O questionário aplicado identifica as características
relevantes dos constituintes da amostra como: categoria profissional, sexo,
faixa etária, tempo de graduação e atuação na ESF, tempo de locomoção até
o local de trabalho. Além dessas informações, no questionário há perguntas
com o objetivo de verificar o grau de satisfação de médicos e de enfermeiros
no trabalho, levando em conta os fatores que, segundo a bibliografia consultada, influenciam na rotatividade dos profissionais.
Para fundamentação, realizou-se a revisão bibliográfica na base Scielo
e Google acadêmico. Também foram utilizados como referencial teórico do
Curso de Especialização em Gestão da Saúde pública da Universidade Federal
de Santa Catarina os manuais com diretrizes e normas do Ministério da Saúde
do Brasil para a ESF, as cartilhas de recomendações da Organização Mundial
de saúde e os dados da Secretaria Municipal de Saúde de Santo Amaro da
Imperatriz/SC.
Para calcular o índice de rotatividade (R) de médicos e de enfermeiros
na ESF de Santo Amaro da Imperatriz, foi utilizada esta fórmula proposta por
Campos e Malik (2008):
R=
(n. de desligamentos no período)
(n. total de funcionários no final do período)
× 100
O período considerado para o cálculo do índice de rotatividade foi os
12 meses anteriores à realização da pesquisa.
A partir da coleta de dados com o instrumento de pesquisa, realizou-se
a análise estatística desses dados e a apresentação dos resultados que possibilitaram a conclusão do trabalho e possibilitaram atingir os objetivos do estudo.
4 Resultados e Discussão
O índice geral de rotatividade para médicos e enfermeiros no período de
12 meses anteriores à realização da pesquisa foi de 47,82%, o que é considerado
ruim. Quando analisado por categoria profissional, o índice foi de 44,4% para
médicos (ruim) e de 58,3% para enfermeiros, o que foi considerado crítico.
A caracterização dos profissionais analisou as questões de gênero, faixa
etária, local de nascimento, local e tempo de graduação, especialização ou
residência concluídas, capacitações realizadas na ESF, trabalhos anteriores na
72
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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ESF, número atual de vínculos e meio utilizado e tempo gasto na locomoção
até o trabalho.
Na caracterização da amostra, os resultados obtidos foram os seguintes:
dentre os médicos, 71,4% são do sexo masculino e 28,6% do sexo feminino.
Para enfermeiros, a relação foi inversa, sendo 14,3% do sexo masculino e
85,7% do sexo feminino.
Em relação à faixa etária dos profissionais, 85,7% dos médicos tinham
até 40 anos de idade e 14,3% tinham idade acima de 59 anos, e a média de
idade para essa categoria foi de 31,8 anos. Para enfermeiros, a média de idade
foi de 31,5 anos e 100% desses profissionais tinham até 40 anos.
Apenas 28,5% dos médicos da ESF do município nasceram no Estado
de Santa Catarina contra 71,4% dos enfermeiros.
Graduaram-se em Universidade Pública 85,7% dos médicos e 57,1%
dos enfermeiros.
Em relação ao tempo de graduação, 71,4% dos médicos estavam formados há pelo menos seis anos, de 7 a 12 anos 14,3% dos profissionais, e igual
porcentagem estava graduada há mais de 12 anos. Dentre os enfermeiros,
100% estavam graduados em até seis anos.
Ao analisar a escolaridade dos entrevistados, 85,7% dos médicos e
42,2% dos enfermeiros não possuíam qualquer tipo de especialização ou de
residência.
Em relação a capacitações na área de Saúde da Família, 57% de ambas
as categorias profissionais declararam não ter recebido capacitações específicas
para atuação na ESF.
Figura 1: Percentual de profissionais que receberam capacitação
Fonte: Dados da pesquisa
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Ainda sobre as capacitações na área da Saúde da família, entre os enfermeiros que declaram ter recebido alguma capacitação, 66% consideram-se
apenas parcialmente satisfeitos com o treinamento recebido. Para os médicos que
receberam alguma capacitação, 100% consideram-se parcialmente satisfeitos.
Ao analisar a experiência profissional dos entrevistados, observou-se
que 71,4% dos enfermeiros estavam em seu primeiro emprego na ESF e o
trabalho em saúde da família em Santo Amaro foi o primeiro na área para
42,8% dos médicos.
Considerando o número total de vínculos empregatícios, 71,4% dos
médicos possuem dois ou mais vínculos, e essa realidade é a mesma para
28,6% dos enfermeiros. Esse dado é bastante importante já que a carga horária dos profissionais da ESF é de 40 horas semanais.
O meio de locomoção para o trabalho apontado foi o carro para 100%
dos enfermeiros entrevistados e para 85,7% dos médicos. Apenas um médico
apontou o ônibus como meio de locomoção para o trabalho.
Para os enfermeiros, o tempo de locomoção até a unidade de saúde é
de menos de uma hora, isso significa 71,4% dos entrevistados, e para 28,6%
deles o tempo é de até uma hora. Já os profissionais médicos, 57,1%, levam
menos de uma hora para chegar ao trabalho enquanto 14,3% levam até uma
hora, até uma hora e meia e mais de uma hora e meia para chegarem em
suas unidades.
Ao verificar o grau de satisfação geral dos funcionários, observou-se
que esse grau foi igualmente baixo para ambas as categorias, conforme apresentado na Figura 2:
Figura 2: Grau de satisfação de médicos e enfermeiros na ESF
Fonte: Dados da pesquisa
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Considerando a percepção sobre o grau de estresse no qual esses profissionais estão submetidos no trabalho, 57% dos médicos consideram o nível
de estresse razoável, 28,6% elevado e 14,2% muito elevado. Para 28,6% dos
enfermeiros, o nível de estresse na prática diária da ESF é razoável, sendo
considerado elevado por 71,4% dos profissionais desta categoria.
Dentre os médicos que classificaram o seu nível de estresse como razoável, 50% declararam ter recebido alguma capacitação na área de saúde da
família, ao passo que no grupo de enfermeiros que consideraram o estresse
no trabalho elevado, apenas 40% receberam algum tipo de capacitação.
Considerando a possibilidade de crescimento profissional ao atuarem
na estratégia de saúde da família em Santo Amaro da Imperatriz, 28,6% dos
médicos declaram-se muito insatisfeitos, 42,8% insatisfeitos e 14,2% parcialmente satisfeitos ou satisfeitos. Para os enfermeiros, 71,4% consideram-se
parcialmente satisfeitos em relação à possibilidade de crescimento profissional
e 28,6% consideram-se insatisfeitos.
Quando analisado o indicador de satisfação de médicos e de enfermeiros com relação à remuneração, os resultados obtidos mostram que ambas as
categorias não estão satisfeitas com o seu nível salarial, conforme apresentado
na Figura 3:
Figura 3: Satisfação de médicos e enfermeiros com a remuneração
Fonte: Dados da pesquisa
Analisando o relacionamento com os colegas de equipe, 100% dos enfermeiros declararam-se satisfeitos, enquanto 28,6% dos médicos declararam-se
parcialmente satisfeitos e 71,4% deles muito satisfeitos.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Proposta para Adoção de Estratégias para Diminuir a Rotatividade de Profissionais da Estratégia de Saúde da
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Os dados sobre o grau satisfação no relacionamento com a gestão
evidenciaram que 42,6% dos médicos estão parcialmente satisfeitos ou satisfeitos e 14,2% deles estão muito satisfeitos. Entre os enfermeiros, 85,8%
estão satisfeitos e 14,2% muito satisfeitos.
Sobre o grau de satisfação acerca do vínculo estabelecido com a comunidade no desenvolvimento das ações na ESF, 71,4% dos médicos responderam estar satisfeitos e 14,6% disseram estar parcialmente satisfeitos ou muito
satisfeitos. Em relação a esse indicador de satisfação, 57,1% dos enfermeiros
estão parcialmente satisfeitos, 14,2% satisfeitos e 28,6% muito satisfeitos.
Quando verificada as intenções dos profissionais de pedir demissão
da ESF de Santo Amaro da Imperatriz nos próximos 12 meses, os resultados
obtidos são apresentados na Tabela 1:
Tabela 1: Intenções de pedir demissão nos próximos 12 meses
Categoria
Médicos
Enfermeiros
Sim
14,2%
14,2%
Não
42,8%
14,2%
Talvez
42,8%
71,4%
Fonte: Dados da pesquisa
Analisando conjuntamente os dados a respeito do grau de estresse ao
qual estão submetidos esses profissionais e as intenções de pedir demissão,
pode-se verificar que os profissionais enfermeiros declaram-se mais estressados
e são os que mais consideram a possibilidade de pedir demissão.
Solicitou-se aos participantes que apontassem os fatores que poderiam
contribuir para a intenção positiva de permanecer no município e também
os fatores que poderiam ter contribuído para a intenção de pedir demissão.
A Figura 4 lista os fatores: vínculo com a comunidade, relacionamento com
colegas, relacionamento com a gestão, materiais e equipamentos e forma de
contratação e distância do trabalho, estes dois últimos itens foram apontados
por ambas as categorias como fatores positivos para sua permanência no
município nas seguintes proporções:
76
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
José Augusto Chimendes Rodrigues # Maurício Fernandes Pereira # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
Figura 4: Fatores que contribuem positivamente para a permanência de médicos e
enfermeiros na ESF
Fonte: Dados da pesquisa
Na Figura 5 constam os fatores que mais influenciam os participantes
que marcaram sim ou talvez em relação a sua intenção de pedir demissão
nos próximos 12 meses:
Figura 5: Fatores que poderiam influenciar pedidos de demissão de médicos e enfermeiros
na ESF
Fonte: Dados da pesquisa
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
77
Proposta para Adoção de Estratégias para Diminuir a Rotatividade de Profissionais da Estratégia de Saúde da
Família de Santo Amaro da Imperatriz
5 Considerações Finais
Ficou claro que a taxa de rotatividade de médicos e enfermeiros que
atuam na Estratégia de Saúde da Família em Santo Amaro da Imperatriz atualmente é bastante elevada, sendo considerada ruim para médicos e crítica
para enfermeiros. Essa realidade confirma a necessidade de planejamento e
de execução de medidas por parte da gestão municipal com vistas a minimizar esse problema. Foi possível, portanto, identificar os principais fatores que
contribuem para a ocorrência da alta taxa de rotatividade verificada.
A insatisfação com o trabalho é evidenciada e também bastante preocupante, sendo mais evidente também entre os enfermeiros. Demonstrou-se aqui
a relação existente entre o alto índice de insatisfação da categoria enfermeiros
com relação ao elevado nível de estresse identificado entre esses profissionais
que, não raro, acabam assumindo muitas responsabilidades dentro de suas
rotinas, como a realização de vários acolhimentos e a atividade de coordenação
das equipes. Pode-se perceber pelo exposto que quanto maior o estresse ao
qual estão submetidos os profissionais, maior a insatisfação e a intenção de
deixar o posto de trabalho.
Também foi possível observar que mais da metade dos profissionais
não receberam capacitação para atuar na estratégia de saúde da família, o
que pode comprometer o desempenho dos profissionais no exercício de suas
funções e dificultar a capacidade deles de resolverem os conflitos que surgem
na prática diária, o que também pode ser apontado como fator gerador de
estresse elevado. Quanto mais capacitado o profissional, mais condições ele
tem de resolver os problemas e de contribuir para a resolutividade das ações
que exigem estratégia.
Também ficou clara a insatisfação dos entrevistados a respeito de sua
remuneração, sendo esse o principal fator apontado por eles como motivador
de um possível pedido de demissão no futuro. Ainda sobre a remuneração,
foi observado o descontentamento dos profissionais com o fato de que após
a aposentadoria o ganho salarial diminuirá bastante, visto que a gratificação
referente à atuação na ESF é perdida quando os profissionais não estão mais
atuando.
A percepção sobre a possibilidade de crescimento profissional dentro
da estratégia também está bastante minimizada. A observação desses fatores
predisponentes à alta rotatividade de profissionais permitiu sugerir algumas
medidas de gestão para modificar essa tendência.
78
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
José Augusto Chimendes Rodrigues # Maurício Fernandes Pereira # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
Por fim, sugere-se o investimento em capacitações profissionais e o
aprimoramento das que já são oferecidas, além do incentivo permanente à
realização das funções desempenhadas pelos funcionários. Tal premissa deve
ser adotada como política permanente de gestão. A revisão dos ganhos salariais
das categorias por meio de renegociação, além da garantia da manutenção
do nível de remuneração após a aposentadoria deve ser foco principal. A
criação da consultoria interna de recursos humanos faz-se necessária para
intermediar os conflitos que possam surgir entre funcionários e gestão, identificando precocemente os problemas que possam contribuir negativamente
para a permanência dos deles nas equipes de ESF do município. Sugere-se a
revisão periódica dos índices de rotatividade e suas possíveis causas através
da reaplicação do instrumento utilizado neste estudo.
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81
Desempenho da Secretaria Municipal
da Saúde de Biguaçu: uma análise com
base nos Indicadores de Desempenho do
Sistema Único de Saúde
Aluna: Fernanda Aparecida da Cunha1
Orientador: Rogério da Silva Nunes2
Tutora: Isadora de Souza Bernardini3
Resumo
Abstract
Este artigo tem como objetivo apresentar a
literatura referente ao tema pertinente, conceituando principalmente sistema de informação, Indicador de Desempenho e Indicador de Desempenho do Sistema Único de
Saúde (IDSUS); e analisar o desempenho da
Secretaria Municipal de Saúde de Biguaçu
com base nos Indicadores de Desempenho
do Sistema Único de Saúde (IDSUS) para
que venha a contribuir com uma melhor
prestação dos serviços, assim como a agilizar
o atendimento à população e promover melhorias na qualidade em geral. Foram utilizados como procedimentos metodológicos o
método indutivo, a pesquisa de natureza básica e descritiva, utilizando-se como técnica
de coleta de dados a pesquisa bibliográfica,
além de uma abordagem qualitativa.
This article aims to present the relevant literature on the topic, especially conceptualizing
information system, performance indicator
and performance indicator of the Unified
Health System (IDSUS) and analyze the performance of the Municipal Health Biguaçu
based on indicators performance Health System (IDSUS) that will contribute to better service delivery, as well as streamlining the service population and promote improvements
in overall quality. Will be used as instruments
throughout this inductive method, the basic
nature of research and descriptive, using as
data collection technique to literature, and a
qualitative approach.
Palavras-chave: Sistema de Informação.
Indicador de desempenho. Indicador de desempenho do Sistema Único de Saúde.
1
Key words: Information System. Performance indicator. Performance indicator of
the Health System.
Acadêmica do Curso de Especialização em Gestão da Saúde Pública. E-mail: [email protected]
gmail.com.
2
Doutor em Administração pela Universidade de São Paulo (1998). E-mail: [email protected]
cse.ufsc.br.
3
Mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina (2012). E-mail:
[email protected]
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
1Introdução
Nos dias atuais com os avanços nas áreas do conhecimento e da tecnologia e com as constastes modernizações nos diversos setores como indústria,
comércio e serviço, os consumidores estão cada vez mais exigentes, fazendo-se necessário que o setor público se atualize e se adapte às necessidades dos
consumidores, contribuintes e usuários do sistema.
Para poder se modernizar e atender às novas expectativas e demandas
na área da saúde pública faz-se necessário ter um bom gerenciamento dos
dados do setor; isso pode ser alcançado através da análise dos indicadores de
desempenho, sistemas de informações eficientes para coleta de dados, e um
gestor capacitado para analisar e implementar soluções com as informações
obtidas.
Os sistemas de informação possibilitam a coleta de dados e informações, como os indicadores de desempenho, para o Sistema Único de Saúde.
Essas informações possibilitam saber dados importantes sobre a população
para melhor aplicar os recursos e saber aonde agir em casos de epidemias.
Tendo em consideração que todas as organizações são um sistema e que
possuem dados e informações que precisão ser manipulados e gerenciados
para que possam atingir o resultado esperado, serão descritos neste trabalho
os conceitos de sistema de informação, indicadores de desempenho e os
indicadores de desempenho do Sistema Único de Saúde.
O objetivo geral do trabalho é analisar o desempenho da Secretaria
Municipal de Saúde de Biguaçu com base nos indicadores de desempenho
do Sistema Único de Saúde.
2 Sistema de Informação
Neste capítulo é apresentado o sistema de informação dentro da organização. Procurando focar no indicador de desempenho, inicia-se apresentando o
conceito de informação e sistema para proporcionar um melhor entendimento
sobre o conceito de sistema de informação.
Conforme Oliveira (2002, p. 51), “[...] dado é qualquer elemento identificado em sua forma bruta que, por si só, não conduz a uma compreensão
de determinado fato ou situação”.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
83
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
Já para Stair e Reynolds (2002, p. 4),
[...] dados consistem em fatos não trabalhados como o nome de
um empregado, a quantidade de horas semanais trabalhadas por
ele, o número de peças em estoque ou de pedidos de vendas.
Para Rezende e Abreu (2003, p. 60, grifo dos autores),
[...] informação é todo o dado trabalhado, útil, tratado, com valor
significativo atribuído ou gerado a ele e com um sentido natural
e lógico para quem usa a informação. O dado é entendido como
um elemento da informação, um conjunto de letras, números
ou dígitos, que, tomado isoladamente, não transmite nenhum
conhecimento, ou seja, não contém um significado claro.
Na compreensão de Stair e Reynolds (2002, p. 4, grifo dos autores),
“[...] informação é uma coleção de fatos organizados de modo que adquirem
um valor adicional além do valor dos próprios fatos”.
Então, pode-se afirmar que a informação é um conjunto de dados, que
por sua vez trabalhados em conjunto geram conhecimento. A seguir, pode-se
observar esse processo.
Dados
O Processo de
Transformação
(aplicando conhecimento
pela seleção, organização
e manipulação de dados)
Informação
Figura 1: O processo de transformação de dados em informação
Fonte: Stair e Reynolds (2002, p. 5)
Para Stair e Reynolds (2002, p. 5, grifo dos autores), “[...] a transformação de dados em informação é um processo, ou seja, um conjunto de tarefas
logicamente relacionadas e executadas para atingir a um resultado definido”.
Oliveira (2002, p. 35, grifo do autor) comenta que
84
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
[...] sistema é um conjunto de partes interagentes e interdependentes que, conjuntamente, formam um todo unitário
com determinado objetivo e efetuam determinada função.
Já para Rezende e Abreu (2003, p. 30), sistema consiste em um “[...]
conjunto de partes que interagem entre si, integrando-se para atingir um
objetivo ou resultado”.
Boghi e Shitsuka (2002, p. 15) fundamentam que “[...] sistema é um
conjunto de partes, as quais formam um todo com objetivo em comum”.
Juntando os conceitos de informação e sistema surgem os sistemas de
informação. Boghi e Shitsuka (2002, p. 15) relatam que “[...] a informação
ampliou a comunicação dentro das organizações e também em nível mundial
com acesso a internet”.
De acordo com Oliveira (2002, p. 51, grifo do autor), “[...] sistema
de informações é o processo de transformação de dados em informações [...]”.
Para Laudon e Laudon (1999, p. 4, grifo dos autores),
[...] um sistema de informação (SI) pode ser definido como
um conjunto de componentes inter-relacionados trabalhando
juntos para coletar, recuperar, processar, armazenar e distribuir
informação com a finalidade de facilitar o planejamento, o controle,
a coordenação, a análise e o processo decisório em empresas e
outras organizações.
Já na Concepção de Stair e Reynolds (2002, p. 4, grifo dos autores),
[...] um sistema de informação (SI) é um conjunto de componentes inter-relacionados que coletam, manipulam e disseminam
dados e informação, proporcionando mecanismo de feedback
para atender a um objetivo.
As atividades encontradas em um sistema consistem em entrada, processamento, saída e, se necessário, retroalimentação, conforme a ilustração
a seguir.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
85
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
Ambiente
Organização
Entrada
Processamento
Saída
Retroalimentação
Figura 2: Atividades dos sistemas de informação: entrada, processamento e saída
Fonte: Laudon e Laudon (1999, p. 4)
Laudon e Laudon (1999, p. 4) fundamentam que
[...] um sistema de informação consiste em três atividades básicas
– entradas, processamento e saída – que transformam dados originais em informação útil. Retroalimentação é parte da saída que
é elevada de volta para as pessoas ou atividades apropriadas [...].
O sistema de informação pode ser de dois tipos: manual ou computadorizado. Para Laudon e Laudon (1999, p. 6, grifo dos autores),
[...] um sistema de informação pode ser um sistema manual,
usando somente a tecnologia do lápis e papel [...]. Todavia, os
computadores substituíram a tecnologia manual de processamento de grandes volumes de dados e de trabalhos complexos
de processamento.
Os sistemas de informação computadorizados são baseados em tecnologias de computação para a entrada, processamento, saída e armazenamentos
de dados. (LAUDON; LAUDON, 1999)
Stair e Reynolds (2002, p. 13) comentam que
[...] um Sistema de Informação Computadorizado (SIC) é composto
de hardware, software, banco de dados, telecomunicações, pessoas
86
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
e procedimentos que são configurados para coletar, manipular e
processar os dados em informação.
Os principais componentes de um sistema de informação computadorizados estão descritos a seguir.
Para Laudon e Laudon (1999, p. 6, grifo dos autores),
[...] o hardware do computador é o equipamento físico usado
para as tarefas de entrada, processamento e saída em um sistema de informação. Consiste na unidade de processamento do
computador [...]
Conforme Stair e Reynolds (2002, p. 13), “[...] software é o programa
para computador que possibilita a operação do equipamento”.
Laudon e Laudon (1999, p. 6, grifo dos autores) salientam que
[...] o software do computador consiste em instruções pré-programadas que coordenam o trabalho dos componentes do
hardware para que executem os processos exigidos por cada
sistema de informação.
Na compreensão de Stair e Reynolds (2002, p. 13)
[...] existem dois tipos básicos de software: software de sistemas
(que controla as operações básicas do computador como ligar e
imprimir) e software de aplicativos (que viabiliza a realimentação
de tarefas especificas como processamento de texto [...])
Para Laudon e Laudon (1999, p. 6, grifo dos autores), “[...] a tecnologia de armazenamento para organizar e armazenar os dados utilizados
por uma empresa é um poderoso determinante da utilidade e disponibilidade
dos dados”.
Já Stair e Reynolds (2002, p. 15) consideram que “[...] um banco de
dados é uma coleção organizada de fatos e de informações”.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
87
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
Segundo Laudon e Laudon (1999, p. 6, grifo do autor), “[...] a tecnologia de comunicações é usada para conectar partes diferentes do hardware
e para transferir dados de um ponto a outro via redes”.
Para Stair e Reynolds (2002, p. 15, grifo dos autores),
[...] telecomunicações são as transmissões eletrônicas de sinais para
comunicações que proporcionam a ligação dos sistemas de computadores a
redes eficazes”.
Esses componentes são os principais elementos da nova economia:
conhecida como economia digital, a informação, em todas as suas formas,
fica reduzida a bits armazenados em computadores e correndo na velocidade
da luz através das redes. (BARCELOS JUNIOR, 2002)
Com a economia voltada para informação, o mercado vem se tornando
cada vez mais competitivo, fazendo com que se torne primordial a informação dentro da organização e a precisão e agilidade com que ela chega. Além
disso, os sistemas de informação propiciam vantagens aos clientes como, por
exemplo, no postal, onde a rastreabilidade de objetos possibilita ao cliente
saber onde o objeto se encontra.
Conforme Santos (2001), a informação é um recurso fundamental
dentro das organizações, e através dela criam-se as condições necessárias
para se alcançar os objetivos e aumentar a competitividade.
Os sistemas de informação são importantes para o Sistema Único de
Saúde, pois neles ocorrem o armazenamento e o processamento de dados
importantes, como os indicadores de desempenho, informações sobre a população e as doenças ocorridas em determinadas regiões do país.
Os indicadores são encontrados nos sistemas de informação e possibilitam
a elaboração de relatórios para medição de desempenho. Sendo assim, serão
apresentados no próximo capítulo os indicadores de desempenho.
2.1 Indicador de Desempenho
Os indicadores possuem como objetivo medir o desempenho e a qualidade dos processos.
Para Kiyan (2006), o ato de medir reúne um conjunto de atividades,
pressupostos e técnicas que objetivam qualificar variáveis e atributos de inter-
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
esse do objeto a ser analisado. Em relação à palavra desempenho, ela encerra
a ideia de algo que já foi realizado, executado ou exercido.
Para uma melhor visualização dos indicadores de desempenho é necessário estabelecer uma meta para saber se os indicadores apontados estão
bons ou ruis.
Todos os negócios precisam estabelecer alvos de melhorias que podem
variar de acordo com o mercado em que a empresa está inserida e seus objetivos. (MARTINS; ALT, 2002)
É necessário estabelecer uma meta, um alvo a ser alcançado, para que
se possa ter um parâmetro de medida indicando se os indicadores estão de
acordo com as expectativas da organização.
De acordo com Kiyan (2006), o instante em que se procura mensurar o
desempenho dos equipamentos, dos produtos, dos processos produtivos ou,
ainda, da execução da estratégia empresarial, o objetivo por trás de toda essa
atividade é melhorar a compreensão organizacional de sua realidade, possibilitando que melhores decisões e ações sejam tomadas adiante. No próprio
conceito de medição de desempenho (MD) está embutida a ideia de melhoria.
Para uma melhor verificação dos indicadores é necessário que as informações sejam realistas, consistentes e de fontes confiáveis, para que possam
demonstrar a real situação em que a empresa se encontra.
Na medição de desempenho, sua operacionalização se dá através de
indicadores (ou medidas) de desempenho, que visam qualificar o objeto de
estudo. (KIYAN, 2006)
Os indicadores podem ser diários, semanais, mensais, anuais etc., enfim,
de acordo com as necessidades da organização. Após a definição de metas e
a medição feita é necessário fazer um monitoramento. É importante também
formar um histórico com esses indicadores; para uma melhor visualização é
interessante fazer gráficos.
De acordo com Cunha e Sanches (2008), há dois tipos de medição
dos indicadores: quanto maior melhor ou quanto menor melhor. Imagine um
indicador de qualidade da produção cuja meta seja 90% e, no período medido, observou-se que atingiu 98% de qualidade nos processos; isso significa
que o processo superou a meta e que houve nele uma melhoria, sendo esse
indicador caracterizado em quanto maior melhor. Já no outro exemplo, tem-se
a seguinte situação: se nesse processo houvesse um resto na produção e se
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
89
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
fosse possível verificar o quanto há de sobra. Diga-se que a meta seja 1,5%, e
no período verificado houve 0,5% de resto; isso significa que o indicador está
“bom” e que houve pouca sobra na produção, sendo então esse indicador
caracterizado como quanto menor melhor.
Um dos benefícios dos indicadores é que eles podem servir para incentivar o processo de implementação de estratégias, como meio de comunicação
para que os empregados visualizem o que é importante no negócio, entre
outros. (KIYAN, 2006)
Para Kiyan (2006), a medição de desempenho pode ser utilizada para
retratar o desempenho de elementos presentes tanto no ambiente interno
quanto no externo à organização.
Pode-se melhor visualizar esses ambientes no Quadro 1, segundo a
opinião de Ângelo (2005).
Quadro 1: Classificação dos indicadores quanto ao âmbito
Fonte: Adaptado de Ângelo (2005)
Kiyan (2006) considera como do âmbito interno os seguintes elementos:
empregados, cliente e fornecedores internos, insumo de produção, produtos,
serviços, atividades, processos, modelo de gestão, unidade de negócio, etc.
E como parte do âmbito externo, Kiyan (2006) aponta: produto em
campo, clientes e fornecedores externos, marca concorrente, cadeia de suprimento, comunidade, entre empresa do mesmo setor, etc.
Ângelo (2005) relata que, depois de realizada a medição, tem início a
fase do monitoramento e controle dos indicadores. Nessa fase, buscar atingir
a meta é tão importante quanto estabelecer os limites dentre os quais os indicadores podem variar.
90
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
Boghi e Shitsuka (2002, p. 95) comentam que
[...] a qualidade pode ser medida por parâmetros, como é o caso
da precisão, do conteúdo, forma de apresentação, e o objetivo final
é encontrar parâmetros que possam ser utilizados para satisfazer
o usuário ou clientes de um sistema.
É necessário para uma organização estabelecer metas de desempenho,
pois o cumprimento dessas metas vai afetar a qualidade dos serviços por ela
prestados.
2.2 Indicador de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS)
O indicador de desempenho apresentado pelo Ministério da Saúde, o
IDSUS, foi, conforme Medici (2012, p. 1), “[...] lançado no dia 1º de março
de 2012, como uma síntese de 24 indicadores que avaliam o desempenho do
SUS, atribuindo uma nota (grau) para cada Município, Estado e para o Brasil”.
De acordo com Brasil (2012), o IDSUS é um indicador síntese, que faz
uma aferição de forma contextualizada do desempenho do Sistema de Único
de Saúde (SUS) com relação ao acesso (potencial ou obtido) e à efetividade
da Atenção Básica, das Atenções Ambulatorial e Hospitalar e das Urgências
e Emergências.
De acordo com Medici (2012, p. 3)
[...] indicadores que compõem o IDSUS: o IDSUS se compõe
de 24 indicadores associados aos temas de cobertura (acesso
potencial ou obtido) com 14 indicadores, e efetividade (resultados esperados) do SUS, com 10 indicadores. Os indicadores de
cobertura foram definidos em três áreas assistenciais (atenção
básica, atenção ambulatorial e hospitalar de média complexidade e
atenção ambulatorial e hospitalar de alta complexidade) enquanto
que os indicadores de efetividade tomaram em consideração a
atenção básica e a atenção ambulatorial e hospitalar de média e
alta complexidade em conjunto. [...].
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
91
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
Os Municípios Brasileiros foram divididos em Grupos Homogêneos devido à sua diversidade demográfica, geográfica, cultural, socioeconômica, entre
outras. Esses grupos possuem características similares, podendo se fazer um
comparativo. A seguir apresenta-se o quadro demonstrativo. (BRASIL, 2012)
Figura 3: Componentes do IDSUS
Fonte: Brasil (2012)
De acordo com Nalon (2012), ao fazer um ranking dos municípios, o
ministério os dividiu em seis grupos, considerando os perfis socioeconômico
e de estrutura de saúde. De acordo com esses critérios, nos Grupos 1 (29
municípios) e 2 (94 municípios) encontram-se as cidades mais ricas, com
estruturas de saúde pública mais complexas; nos Grupos 3 (632 municípios)
e 4 (587 municípios) encontram-se as cidades com pouca estrutura de média
e alta complexidade; e, nos Grupos 5 (2.038 cidades) e 6 (2.183), as cidades
menores, com pouco ou nenhum atendimento especializado.
Na concepção de Brasil (2012),
[...] a seleção dos indicadores simples, que compõem os índices
de acesso e de efetividade, foi obtida por meio de um teste de
92
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
correlação linear, sendo selecionados aqueles indicadores que
apresentaram correlação diferente de zero. O peso destes indicadores simples nos seus respectivos indicadores compostos foi
dado pela metodologia de Análise de Componentes Principais
(PCA). Essa mesma metodologia foi utilizada entre os indicadores
A, B, C, D e E) para resultar nos respectivos índices de Acesso
Potencial ou Obtido do SUS e de Efetividade do SUS.
Conforme descrito a seguir segue a demonstração de como o IDSUS é
composto segundo Brasil (2012).
Figura 4: Componentes do IDSUS
Fonte: Brasil (2012)
Na concepção de Nalon (2012), ao emitir a nota, o ministério considera
o acesso aos serviços do SUS e se esses serviços são prestados na totalidade.
Esses critérios, ponderados, resultam na nota final, conforme representado
a seguir.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
Figura 5: Cálculo IDSUS
Fonte: Nalon (2012)
Dessa forma, conforme Brasil (2012), o IDSUS se mostra um importante
subsídio para a formulação e execução de políticas públicas de saúde, pois
pode subsidiar gestores municipais, estaduais e federais a fortalecerem, em
um compromisso compartilhado, seus sistemas e a melhorarem a qualidade
da atenção à saúde da população.
que
Corroborando com este pensamento Reis et al. (2011, p. 6) afirmam
[...] assim – como vem acontecendo em diversos setores públicos
nos quais a utilização de índices e indicadores adquire papel dinâmico e relevante na avaliação e, por conseguinte, na efetivação
de melhorias nas políticas de educação, moradia e bem estar dos
cidadãos -, o IDUS materializa o esforço da presidente Dilma
Rousseff e deste Ministério da Saúde, no sentido de estabelecer
parâmetros objetivos, que norteiem os investimentos no SUS por
parte do Estado brasileiro, contribuindo para uma prestação de
serviços públicos de saúde adequados e efetivos.
94
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
Conforme os tópicos abordados até aqui, encerra-se a fundamentação
teórica para, no próximo capítulo, iniciar os procedimentos metodológicos
utilizados no decorrer deste trabalho.
3Metodologia
Este capítulo tem como objetivo delinear os procedimentos metodológicos
e as técnicas utilizadas na realização deste trabalho, apoiando-se no método
indutivo, nas pesquisas de natureza descritiva e metodológica, utilizando-se
como meios a pesquisa bibliográfica e a pesquisa documental, além da abordagem qualitativa.
Dentre os métodos existentes foi utilizado neste trabalho o indutivo, que
possibilitou a compreensão e a observação dos indicadores de desempenho.
Gil (1999, p. 28) contempla que no método indutivo
[...] parte-se da observação de fatos ou fenômenos cujas causas
se deseja conhecer. A seguir procura-se compará-los com a finalidade de descobrir relações entre eles. Por fim, procede-se à
generalização, com base na relação verificada entre os fatos ou
fenômenos.
Os tipos de pesquisa utilizados foram os de natureza metodológica e os
de natureza descritiva.
A pesquisa descritiva auxiliou no levantamento e na descrição das características do Município e dos indicadores de desempenho, para uma melhor
análise do levantamento dos possíveis problemas.
Cervo e Bervian (1996, p. 49) fundamentam que “[...] a pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou fenômenos (variáveis)
sem manipulá-los”.
As técnicas utilizadas para coleta de dados foram: a pesquisa documental
e a pesquisa bibliográfica.
Os documentos utilizados na pesquisa documental foram os dados
existentes no município sobre a saúde e os indicadores.
A pesquisa documental possui fontes diversificadas e dispersas e não se
encontra esse material em bibliotecas, mas em arquivos de órgãos públicos
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
95
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
e instituições privadas e em manuais internos da empresa, sendo que esse
material ainda não recebeu um tratamento analítico. (GIL, 2002)
Conforme Marconi e Lakatos (1999, p. 64), “[...] a característica da
pesquisa documental é que a fonte de coleta de dados está restrita a documentos, escritos ou não, constituindo o que se denomina de fontes primárias”.
Na pesquisa bibliográfica buscaram-se os dados junto aos livros relacionados ao tema, com o intuito de elaborar a fundamentação teórica.
Gil (2002, p. 44) relata que “[...] a pesquisa bibliográfica é desenvolvida
com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e
artigos científicos”.
Para a análise de dados utilizou-se a abordagem qualitativa.
Goldenberg (2000, p. 53) comenta que “[...] os dados qualitativos consistem em descrições detalhadas de situações com o objetivo de compreender
os indivíduos em seus próprios termos”.
Esses procedimentos metodológicos estão presentes ao longo do trabalho. Sendo assim, a seguir serão apresentaddos a análise e os resultados
encontrados no Município de Biguaçu.
4 Análise e Resultados
Neste capítulo será abordada a descrição do Município de Biguaçu e os
seus indicadores de desempenho no IDSUS, bem como será feita a análise
dos dados do problema proposto para este trabalho.
O Município de Biguaçu conforme o site do Governo do Estado de
Santa Catarina (2012),
[...] embora a cidade de Biguaçu tenha sido fundada oficialmente
em 1833, sua História começa bem antes, em 1747, com a vinda
dos portugueses açorianos e a fundação do povoado de São
Miguel, antiga sede do município. Pequena cidade agrícola até a
década de 1970, a Biguaçu transformou-se hoje em importante
polo industrial e comercial da Grande Florianópolis.
96
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
A população do Município, conforme o censo 2010, é de 58.206 habitantes (cinquenta e oito mil e duzentos e seis habitantes), distribuída em uma
área de aproximadamente 374 km². (IBGE, 2012)
A Secretaria Municipal de Saúde possui 15 unidades básicas de saúde,
sendo prevista a construção de mais duas até o próximo ano, uma Policlínica
Municipal de Biguaçu – Luiz Carlos Martins, uma Unidade de Pronto Atendimento 24h (UPA) (Porte 1), um Centro de Especialidades Odontológicas (CEO),
um Centro de Atendimento Psíquico Social (CAPS) e a Vigilância em Saúde.
O Município terá um hospital e uma maternidade que se encontram
em fase de acabamento, e, segundo o Secretário Municipal de Saúde de Biguaçu, Sr. Leandro Adriano de Barros, “[...] até dezembro o Hospital deverá
ser inaugurado beneficiando não apenas os moradores de Biguaçu, mas de
toda a região.” (BIGUAÇU, 2012)
O Município de Biguaçu, conforme os critérios de classificação do Ministério da Saúde para o IDSUS, apresentados na revisão bibliográfica, pertence
ao Grupo homogêneo 5 devido aos dados demográficos socioculturais, entre
outros, conforme apresentado a seguir.
Tabela 1: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
A Nota do IDSUS referente ao Município foi de 6.86, sendo que as notas
apresentadas pelo IDSUS vão de uma escala de 0 a 10. Pode-se notar que
o Município está acima da média. A seguir apresentam-se os dados de dois
municípios vizinhos que pertencem ao mesmo grupo homogêneo.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
97
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
Tabela 2: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
Em comparação aos outros dois municípios vizinhos, Antônio Carlos e
Governador Celso Ramos, que pertencem ao mesmo grupo homogêneo, o
Município de Biguaçu teve a menor nota entre eles. A Secretaria Municipal
de Biguaçu está realizando ao longo de 2012 algumas ações para melhorar
essa nota.
A seguir apresentam-se as notas obtidas pelo Município de Biguaçu em
relação à Atenção Básica – acesso potencial ou obtido.
Tabela 3: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
Em comparação aos Municípios de Antônio Carlos e de Governador
Celso Ramos, tem-se a seguinte tabela.
98
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
Tabela 4: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
O Município de Biguaçu apresenta as menores notas em comparação
aos municípios apresentados. A Secretaria Municipal de Biguaçu nesse quesito
tem como ação a criação de duas unidades básicas de saúde para atender
melhor à demanda da população. Em relação às equipes básicas de saúde
bucal, elas estão presentes em nove das 15 Unidades Básicas de Saúde. O
Município de Biguaçu possui um Centro de Especialidades Odontológicas
(CEO) que realiza atendimento em endodontia, cirurgia bucomaxilo facial,
odontopediatria, periodontia, radiologia odontológica e atendimento para
pacientes especiais.
Já no quesito Atenção Ambulatorial e Hospitalar de Média Complexidade, o acesso potencial ou obtido em Biguaçu alcançou as seguintes notas.
Tabela 5: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
As notas dos municípios de Antônio Carlos e Governador Celso Ramos,
para comparação, são as seguintes:
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
99
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
Tabela 6: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
Acredita-se que, para as próximas notas do IDUS, o Município de Biguaçu esteja com uma nota melhor nos quesitos em relação a exames devido
ao Programa Fila Zero, que tem o intuito de zerar as filas de espera para os
exames. A Secretaria adquiriu novos equipamentos, como máquina de Raios-X e endoscópio, entre outros.
Em 2011, o município possuía apenas uma unidade de pronto atendimento que atendia no horário das 7h às 21h e possuía uma estrutura para
poucos atendimentos. Em fevereiro de 2012 foi inaugurada a nova Unidade
de Pronto Atendimento 24 horas, porte 1, que ampliou o atendimento à população e possui, entre outros equipamentos, um aparelho de Raio-X.
Apresentam-se, a seguir, dados do Município de Biguaçu em relação à
Atenção Ambulatorial e Hospitalar de Alta Complexidade, referência de Média
e Alta Complexidade e Urgências – Acesso potencial ou obtido.
Tabela 7: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
Os dados que se encontram zerados significam que o Município não
atende, ou não realiza, a esse tipo de procedimento.
Nos casos de Alta complexidade o Município de Biguaçu encaminha os
pacientes ao para os hospitais dos municípios vizinhos, São José e Florianó-
100
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
polis, devido ao fato de não possuir um hospital e estrutura adequada para
esses casos. A partir de 2013, com a inauguração do hospital, será possível
fazer esses atendimentos de alta complexidade.
Tabela 8: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
A Tabela a seguir refere-se à efetividade da Atenção Básica:
Tabela 9: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
Na Atenção Básica, a taxa de incidência de Sífilis Congênita é o dado que
está em branco devido ao município não possuir nenhum caso dessa doença.
Tabela 10: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
101
Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
Nos municípios vizinhos, a taxa de incidência de Sífilis Congênita, o
dado que está em branco, pode significar que o indicador não foi avaliado
em função da inexistência de dados ou pelo fato de o município não possuir
nenhum caso.
Pode-se observar, em comparação aos outros municípios, que Biguaçu
precisa melhorar no quesito ação coletiva de escovação dental supervisionada.
Já no quesito Média e Alta Complexidade, Urgência e Emergência –
Efetividade, Biguaçu apresenta as seguintes notas.
Tabela 11: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
Como já comentado, o Município de Biguaçu irá inaugurar um hospital
e uma maternidade, o que fará com que esses quesitos possuam uma nota
melhor nas próximas avaliações.
Apresenta-se, a seguir, a comparação com os municípios vizinhos.
102
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Tabela 12: Grupo
Fonte: Adaptada de Brasil (2012)
Como é possivel observar, o Município de Biguaçu possui uma nota
melhor nesses quesitos em comparação aos municípios vizinhos.
Com a reeleição do Prefeito José Castelo Deschamps, as suas propostas
para a saúde no próximo mandato, de 2013 a 2016, conforme reportagem do
jornal Notícias do Dia (VOLPATO, 2012), são apresentadas a seguir:
José Castelo Deschamps - Coligação “Pra Frente Biguaçu”
Nossa prioridade é a inauguração do hospital, pois a saúde básica está sendo atendida. Hoje temos atendimento 24 horas com
raio-x e eletrocardiograma. Além disso, estamos investindo no
saneamento básico, através da macrodrenagem e da implantação
da rede de esgoto sanitário, quem em 4 anos terá 60% em pleno
funcionamento.
Propostas:
• Colocar em funcionamento o Hospital Regional de Biguaçu
dentro das diretrizes da Política Estadual de saúde.
• Garantir gestão profissional, participativa e sustentável do
Hospital.
• Implantar o Sistema Integrado de Saúde Municipal.
• Construção da sede própria do CAPS.
• Ampliar e criar novos mutirões de Atendimento para todo tipo
de exames.
• Criação de novas equipes da Estratégia da Saúde da Família.
• Criação de Novas Equipes do Projeto Saúde Bucal.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Desempenho da Secretaria Municipal da Saúde de Biguaçu: uma análise com base nos Indicadores de
Desempenho do Sistema Único de Saúde
• Fila Zero: Inclusão do Acolhimento em todas as Unidades de
Saúde para acabar com as filas na madrugada.
Com essas propostas, como apresentado ao longo do trabalho, acredita-se que o desempenho e a qualidade dos serviços prestados aos cidadãos
biguaçuenses na área da saúde sejam melhores e que na próxima avaliação
do IDSUS o Município obtenha notas superiores àquelas de 2011.
5 Considerações Finais
Com o conceito de sistemas apresentado, é possível observar que tudo
está integrado e interligado, que cada ação gera uma reação no sistema ou
um produto/serviço.
Pode-se observar a importância dos indicadores de desempenho para
a administração e o controle do que está sendo realizado, para poder implementar ações e corrigir possíveis falhas.
O Indicador de Desempenho do Sistema Único de Saúde foi criado
para poder analisar a qualidade dos serviços prestados à população e poder
implementar melhor as políticas públicas voltadas à área da saúde, sabendo
os pontos fortes e fracos de cada município.
O Município analisado em questão foi Biguaçu, situado no Estado de
Santa Catarina, pertencente, pela classificação do Ministério da Saúde, ao
Grupo homogêneo 5. A nota IDSUS foi de 6.86,conforme análise das notas
recebidas pelo Município, que está implementando uma série de ações e melhorias em seu sistema de saúde para melhorar o atendimento aos munícipes.
As ações apresentadas, algumas já implementadas no ano de 2012,
foram a inauguração de uma nova Unidade de Pronto Atendimento 24h com
serviços de Raio-X e eletrocardiograma, a inauguração do hospital regional
e a maternidade, a criação de duas novas unidades básicas de saúde e a
continuação do programa que reduz as filas de espera de exames.
Com a reeleição do Prefeito José Castelo Deschamps e as propostas
para a saúde no próximo mandato de 2013 a 2016, acredita-se que o desempenho e a qualidade dos serviços prestados aos cidadãos biguaçuenses
sejam melhores e que na próxima avaliação do IDSUS o Município obtenha
notas superiores às de 2011.
104
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fernanda Aparecida da Cunha # Rogério da Silva Nunes # Isadora de Souza Bernardini
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108
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do
Município de Florianópolis, Sob o Olhar da
Gestão
Aluna: Evelyn Cremonese1
Orientador: Eduardo Lobo2
Tutora: Juliana Pereira3
Resumo
Abstract
Este artigo relata e avalia a reestruturação da
Rede de Saúde Mental em Florianópolis, com
foco na Gestão. O processo inicia após o diagnóstico de profissionais atuando isoladamente,
de serviços desarticulados e da necessidade de
maior interação com outros setores. A estratégia adotada é a inclusão dos diversos atores
em todas as etapas, cuja atuação é fundamental. Espaços de diálogo são criados e os acordos são repactuados. O comprometimento
responsável com os resultados, a articulação
entre os diversos serviços da rede de saúde e a
criação de protocolos com fluxos definidos são
os desafios. Apesar de ser um caminho lento, conflituoso, a gestão participativa facilita a
mudança e propicia a adoção de intervenções
articuladas, com melhoria da atenção à população.
This article report and evaluates the Mental health service restructuring in Florianopolis, with
management point view. The project starts after the diagnosis of professionals working isolated, disarticulated services and need more
interaction with other sectors. Different actors
are included in all stages, people participation
is fundamental. Dialogue spaces are created,
where agreements are constantly renegotiated.
Commitment and responsibility to results, relationship between different services and creat
protocols with defined flows are constant challenges. The way is long, with conflicting positions, but participative management facilitated
the change process and the adoption of interventions articulated, resulting improved care to
the population.
Palavras-chave: Responsabilização. Motivação. Educação. Gestão Participativa.
1
Key words: Responsibility. Motivation. Education. Participative Management.
Especialista em Psiquiatria pela Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e
Medicina pela Universidade de Taubaté. E-mail: [email protected]
2
Pós-Doutor pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP em Educação e
Novas Tecnologias (2010). Doutor em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de
Santa Catarina (2002). E-mail: [email protected]
3
Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected]
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
1Introdução
O sistema de saúde é visto como um dos mais complexos da sociedade (MINTZBERG, 1994). O trabalho profissional é altamente especializado,
complexo e de difícil mensuração, e a autonomia é necessária para executá-lo, gerando um ambiente propício ao conflito, tornando-se fundamental
um processo de negociação permanente. Os diferentes serviços tendem a se
comportar de forma independente, exercendo muitas vezes rivalidades quanto
à utilização de recursos (AZEVEDO, 2002). Dentro dos serviços de saúde,
as diferentes categorias profissionais organizaram seu processo de trabalho
baseando-se isoladamente no saber das profissões e das categorias, e não em
objetivos comuns. Esse tipo de organização não tem garantido que as práticas
se complementem ou que haja solidariedade na assistência, e nem que as
ações sejam eficazes no sentido de oferecer um tratamento digno, respeitoso,
com qualidade, acolhimento e vínculo. Isso tem acarretado falta de motivação
dos profissionais e de incentivo ao envolvimento dos usuários. (BRASIL, 2007)
Diante do poder dividido, permeado por disputas entre os grupos para
impor sua forma de atuação, a elaboração de estratégias para lidar com essa
questão é fundamental. Entretanto, esse processo tem se mostrado descontínuo, e as decisões decorrentes do jogo de forças contingente (MINTZBERG,
1989). As características próprias do ambiente profissional fazem o processo
decisório ser bastante difícil e a cooperação um grande desafio, evidenciando
ainda mais o importante papel da liderança. (AZEVEDO, 2002)
A formação e o desenvolvimento de equipes de trabalho são partes
importantes no papel do gestor. As estratégias gerenciais descentralizadoras
seriam mais adequadas ao contexto das organizações de saúde, apontando
para a necessidade de ampla negociação e para o exercício da liderança de
forma mais distribuída na organização (AZEVEDO, 2002). O modelo tradicional de gestão controlador deverá ceder a uma forma focalizada mais na
facilitação, cabendo a eles essencialmente orientar a busca de objetivos e de
metas, fornecer informações necessárias ao trabalho, auxiliar no processo
decisório ou decidir e ajudar as equipes a solucionarem os seus conflitos pessoais e interpessoais (MANZ; SIMS, 1996). O desenvolvimento de equipes
contempla o uso de estratégias de orientação que propiciam participação,
cooperação e vontade de construir o trabalho em equipe, tanto dos gestores
quanto dos funcionários. Trata-se de um processo em que todos precisam
aprender, independente do nível hierárquico; nele cada membro da equipe
110
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
é sujeito e objeto de sua própria aprendizagem (MOSCOVICI, 2000). O relacionamento entre os componentes da equipe e o gerente é um dos fatores
mais relevantes na facilitação de um clima de confiança e respeito, em que as
relações interpessoais irão determinar as possibilidades de trabalho conjunto
produtivo. (MOSCOVICI, 2000)
Os serviços de saúde têm basicamente três objetivos finais: a produção
de saúde, a realização profissional e pessoal dos trabalhadores e a sua própria
reprodução como política, incluindo a participação de trabalhadores, gestores
e usuários dos serviços de saúde, em um pacto de corresponsabilidade. Na
gestão participativa, reconhece-se que não há combinação ideal pré-fixada
desses três pontos, mas acredita-se que é no exercício do próprio fazer da
cogestão que os contratos e os compromissos entre os sujeitos envolvidos
com o sistema de saúde são construídos. É um modelo centrado no trabalho
em equipe, na construção coletiva que garante que o poder seja compartilhado com quem executa, por meio de análises, de decisões e de avaliações
construídas coletivamente (BRASIL, 2007). Pensar coletivamente a razão de
ser e os objetivos de longo prazo torna o cotidiano mais eficiente e promissor.
(MOTTA, 2001)
Diante disso, optou-se por incluir o pensar e o fazer coletivo, no processo
de reestruturação da rede de saúde mental do município de Florianópolis,
visando à adequação da atuação às reais necessidades dos profissionais, serviços e usuários da rede. A cogestão é uma diretriz ética e política que motiva
os trabalhadores e permite a sua efetiva participação na gestão.
O modelo de gestão se relaciona com a tomada de decisões, a definição
de prioridade, o tipo de organização, os valores que as guiam, quem toma
e como as toma. A gestão participativa é importante como um instrumento
valioso na construção de mudança, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho (BRASIL,
2007). Os responsáveis designados pelos setores administrativos mantêm a
responsabilidade final de tomar decisões e de responder por elas, porém os
profissionais afetados por essas decisões podem proporcionar ativamente
observações, análises, sugestões e recomendações no processo executivo da
tomada de decisões.
A confiança é um fator importante na liderança. A participação ativa dos
trabalhadores torna a tomada de decisões mais transparente, aumentando a
confiança dos funcionários e a liderança do dirigente. Para tanto, é necessária
boa comunicação; quanto mais canais de discussão, maior a participação dos
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
profissionais na gestão. Criar mais espaços de conversa, mostrar interesse real
e respeito a cada opinião, falar sobre os objetivos, as possibilidades e as falhas
das organizações são formas de estimular o diálogo.
Estabilidade no emprego, baixo comprometimento e mudança frequente
das lideranças são algumas das variáveis que podem afetar o desempenho dos
funcionários no serviço público. Criar compromisso, participação e “adesão”
dos seus funcionários a um projeto institucional que aumente a responsabilidade institucional para com seus resultados e que produza mudanças na
organização da assistência tem sido um constante desafio. Isso torna ainda
mais fundamental que os gestores atuem no sentido de motivar e de desenvolver o senso de equipe. (AZEVEDO, 2002)
A elaboração conjunta das diretrizes da reorganização do modelo assistencial em saúde mental favorece a legitimação da própria gestão, além de
minimizar a fragmentação que pode ocorrer pela divergência entre as diferentes
categorias profissionais.
O presente artigo descreve um processo de trabalho no qual a atuação
em equipe fortaleceu as decisões tomadas pelo grupo, aumentando a responsabilidade institucional para com seus resultados.
2 Objetivo
Avaliar a experiência de reestruturação do programa de saúde mental
do município de Florianópolis, sob o olhar da gestão.
2.1 Objetivos Específicos
• Descrever as etapas e as dificuldades encontradas no processo de
reestruturação do programa de atenção e saúde mental;
• Observar as resistências que se desenvolveram nos profissionais
durante o período analisado;
• Avaliar como ocorreram as mudanças no decorrer da implantação
do programa;
• Mostrar os resultados alcançados;
• Apresentar os pontos a serem buscados.
112
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
3 Metodologia
A experiência relatada neste artigo vem ocorrendo desde o ano de
2007, em Florianópolis, capital do estado de Santa Catarina, que possui uma
população estimada de 421.240 habitantes. (IBGE, 2012)
O município conta com 104 equipes de Saúde da Família distribuídas
em 50 Centros de Saúde divididos em cinco regionais de saúde. Cada centro
de saúde possui um coordenador que é subordinado ao Coordenador da
respectiva Regional de Saúde. Os cinco coordenadores, responsáveis pelo
gerenciamento regional, fazem a articulação administrativa com a Diretoria
de atenção Primária que tem ligação direta com o gabinete do Secretário Municipal de Saúde. A Saúde Mental é uma Gerência que fornece apoio técnico
aos setores administrativos (Coordenações das Regionais, coordenadores dos
Centros de Saúde), profissionais da rede municipal de saúde e usuários do
sistema.
O diagnóstico situacional se dá por meio dos relatos de profissionais e
de usuários sobre as ações realizadas, seu impacto, vantagens e desvantagens.
O sistema de informação na área de saúde mental, em todo o país, é pouco
estruturado e para identificar as necessidades de cada comunidade é necessário
um esforço conjunto dos profissionais e sociedade.
Ao descrever as etapas da reestruturação do programa de atenção e
saúde mental busca-se mostrar as dificuldades e as resistências encontradas,
bem como os pontos motivadores de mudanças, os resultados obtidos e os
pontos a serem alcançados.
A experiência relatada é comparada e respalda com construtos teóricos
encontrados na literatura científica.
4 Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis
Com a aprovação da nova Constituição, em 1988, cria-se o Sistema
Único de Saúde (SUS) e são estabelecidas as condições institucionais para a
implantação de novas políticas de saúde, dentre as quais a de saúde mental.
Consoante com diversas experiências de reforma da assistência psiquiátrica
no mundo ocidental, e as recomendações da Organização Pan-Americana de
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
113
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
Saúde (OPAS) contidas na Carta de Caracas (1990), o Ministério da Saúde,
a partir da década passada, define uma nova política de saúde mental que
redireciona paulatinamente os recursos da assistência psiquiátrica para um
modelo substitutivo aos hospitais. Incentiva-se a criação de serviços em saúde
mental de atenção comunitária, pública, de base territorial, ao mesmo tempo
em que se determina a implantação de critérios mínimos de adequação e de
humanização do parque hospitalar especializado.
Inicia-se então uma ampla mudança do atendimento público em Saúde
Mental, garantindo o acesso da população aos serviços e o respeito a seus
direitos e liberdade. Significa a mudança do modelo de tratamento: no lugar
do isolamento, o convívio na família e na comunidade. (BRASIL, 2005)
Dentre os principais desafios da Política Nacional de Saúde Mental,
é possível citar o fortalecimento de políticas de saúde voltadas para grupos
de pessoas com transtornos mentais de alta prevalência e baixa cobertura
assistencial; a consolidação e ampliação de uma rede de atenção de base
comunitária e territorial, promotora da reintegração social e da cidadania; e
a implementação de uma política de saúde mental eficaz no atendimento das
pessoas que sofrem com a crise social, a violência e o desemprego.
Até o final dos anos de 1980, a assistência em saúde mental em Florianópolis foi baseada em um modelo hospitalocêntrico, chegando a ter cerca
de 1.500 pacientes internados no Hospital Colônia Santana, atual Instituto
de Psiquiatria de Santa Catarina. (IPQ/SC)
Com a criação do SUS, que passa a ser o suporte legal e técnico das
ações em saúde (BRASIL, 2005), o Município de Florianópolis tem caminhado no sentido de implementação de um conjunto de medidas educativas,
preventivas, assistenciais e de reabilitação, visando a garantir os direitos dos
portadores de transtornos mentais (SARAIVA; CREMONESE, 2008). Há
cerca de 12 anos criou-se o primeiro serviço ambulatorial para atendimento
de pessoas com sofrimento psíquico do município, atualmente chamado de
Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) II – Ponta do Coral. Em 2004 criou-se
o CAPSi para crianças e adolescentes com sofrimento psíquico; e no final de
2005, o primeiro CAPSad, criado para pessoas com problemas com álcool
e outras drogas.
Progressivamente, psicólogos começam a atuar em alguns centros de
saúde, atendendo conforme sua prática pessoal, sem ações ou fluxos preestabelecidos. Com a realização de um concurso público no ano de 2004
114
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
foram contratados psiquiatras para atuarem nos dois CAPS existentes até
então (CAPSi e CAPS II) e, pela primeira vez, em ambulatórios localizados
em centros de saúde.
No final de 2006 ocorreu uma mudança na coordenação do Programa
de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Como
acontece em todos os processos de mudança, isso gera uma série de receios
e fantasias nos trabalhadores da rede de saúde mental; e a aproximação com
os profissionais torna-se um desafio.
Criou-se um grupo de trabalho com representantes dos CAPS, dos
ambulatórios de saúde mental e com diversas categorias profissionais com
o propósito de acolher e de incorporar os profissionais no planejamento da
coordenação de Saúde Mental, possibilitando a sua participação em todas as
etapas de reestruturação da rede, favorecendo a corresponsabilização pelas
propostas, evitando que as decisões sejam unilaterais e distanciadas. Pensar
coletivamente a razão de ser e os objetivos de longo prazo torna o cotidiano
mais eficiente e promissor (MOTTA, 2001). Aumentar o grau de coesão das
pessoas em torno de processos que propiciem sua participação favorece a
cooperação em seu benefício mútuo. (PIMENTEL, 20??)
Constatam-se serviços de saúde mental sem atuação territorializada, o
que dificulta a articulação com a atenção primária. É possível observar ausência de sistematização de fluxo, avaliação de risco, ações prioritariamente
individuais e grandes listas de espera.
Após realizar o diagnóstico situacional, o grupo de trabalho analisa experiências de outros municípios e as recomendações do Ministério da Saúde
(MS) e Organização Mundial de Saúde (OMS).
Diante disso e, em concordância com o modelo de Atenção à Saúde
adotado pela SMS, que opta pela Estratégia de Saúde da Família (ESF), como
ordenadora de rede e coordenadora do cuidado, o grupo de trabalho propõe
como alternativa que a rede de saúde mental seja organizada a partir da ESF.
A equipe de saúde da família por si só é um “coletivo organizado de
trabalhadores”. De configuração multiprofissional, ela comporta-se como uma
instância colegiada, exercitando a sua potencialidade de se fazer integrada
e participativa em seu cotidiano de trabalho (BRASIL, 2007). Essas equipes
são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias,
localizadas em uma área geográfica delimitada. A atuação das equipes ocorre
principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobiliza-
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
115
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
ção da comunidade, caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema
hierarquizado e regionalizado de saúde. Está sob responsabilidade desses
profissionais o acompanhamento das famílias de um território definido, com
uma população delimitada. A equipe intervém sobre os fatores de risco aos
quais a comunidade está exposta; presta assistência integral, permanente e de
qualidade; realiza atividades de educação e promoção da saúde. Estabelece
vínculos de compromisso e de corresponsabilidade com a população, estimula
a organização das comunidades para exercer o controle social das ações e
serviços de saúde, utiliza sistemas de informação para o monitoramento e
a tomada de decisões, atua de forma intersetorial, por meio de parcerias
estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a
intervir em situações que transcendem a especificidade do setor saúde e que
têm efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos-famílias-comunidade (BRASIL, 2006). Um plano de ação construído conjuntamente entre a comunidade e os profissionais propicia o reconhecimento
das necessidades e de possíveis soluções para cada localidade, favorecendo a
aproximação e o respeito às especificidades de cada comunidade.
A atuação interdisciplinar contribui para aumentar a eficácia das intervenções, mas para tanto, é necessário facilitar a comunicação entre os distintos
profissionais e montar um sistema que produza um compartilhamento de responsabilidades. O papel de cada profissional deve ficar bem claro, ocorrendo
uma integração dos diversos saberes. (CAMPOS; DOMITTI, 2007)
Essa concepção supera a antiga proposição de caráter exclusivamente
centrado na doença, desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes,
dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade. Os princípios fundamentais da atenção básica no Brasil são:
integralidade, qualidade, equidade e participação social. As equipes de Saúde
da Família estabelecem vínculo com uma população adstrita, possibilitando o
compromisso e a corresponsabilidade desses profissionais com os usuários e
a comunidade. Seu desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação visando
uma maior resolubilidade da atenção. (BRASIL, 2006)
Até a nova proposta de atuação, os CAPSs não conseguem atuar como
articuladores da rede de saúde devido à grande demanda que chega de forma
desorganizada e às características geográficas do município. As cinco regionais de saúde possuem psicólogos e psiquiatras, que atendem conforme sua
prática pessoal, sem ações ou fluxos preestabelecidos, atuando desarticulados
116
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
da atenção primária, com uma grande demanda reprimida configurada por
listas de espera por simples ordem cronológica.
Não existem leitos psiquiátricos no município, sendo o Instituto de Psiquiatria (IPQ/SC), localizado no município vizinho de São José, o principal
hospital de referência para internação psiquiátrica, com atuação também desarticulada dos demais dispositivos, com uma grande demanda ambulatorial
na triagem para tentar suprir as deficiências da rede.
Sabe-se que é grande a demanda em saúde mental na atenção primária
(FORTES, 2004; MARI et al., 1987) em que se pode alcançar uma resolutividade
de cerca de 80% das necessidades de saúde da população (8ª CONFERÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE, 1987). A OMS tem reforçado que o manejo e o tratamento de transtornos mentais no contexto da atenção primária é um passo
fundamental que possibilita, ao maior número possível de pessoas, que elas
tenham acesso mais fácil e mais rápido aos serviços. Isso não só proporciona
uma atenção melhor como também reduz o desperdício resultante de exames
supérfluos e de tratamentos impróprios ou não específicos (OMS, 2001). O MS
caracteriza a atenção primária como o contato preferencial dos usuários com
os sistemas de saúde, definindo como um dos seus papéis a coordenação do
cuidado e a integração dos demais dispositivos. (BRASIL, 2006)
Não basta apenas criar mais serviços, sendo necessário um planejamento e uma articulação entre o que já existe, proporcionando uma rede de
atenção. A OMS (2001) descreve rede como um agrupamento de indivíduos,
organizações ou agências organizadas em bases não hierárquicas em torno de
questões ou preocupações, as quais atuam proativamente e sistematicamente
baseadas no compromisso e confiança. Para Adulis (2005), o funcionamento
adequado de uma rede depende de um processo de interação, discussão e
construção coletiva que possibilite a identificação de interesses comuns, da
missão e dos objetivos da rede. O grupo precisa identificar pontos de interesse
comuns e ações concretas que possam ser realizadas, trazendo benefícios para
cada um dos participantes.
Os serviços devem ser repensados e reinseridos em um novo contexto,
com uma participação mais ativa dos profissionais. Ao articular e reunir talentos e habilidades, as equipes desenvolvem o potencial criativo e promovem a
agregação de valor já existente no serviço. (MOTTA, 2001)
No decorrer do processo, a avaliação conjunta e a incorporação das
contribuições dos profissionais da rede permitem a implantação de um novo
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
117
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
modelo. A participação de pessoas com os mais diversos interesses e posições dentro do sistema de saúde é uma das dificuldades para a concretização
das mudanças necessárias. Essa multiplicidade gera embates de posições de
poder, de categorias profissionais e de posições político-ideológicas, que, por
sua vez, se desviam dos objetivos últimos de prestação de uma assistência
integral e de qualidade.
É possível definir o conflito como o resultado da diferença de opinião ou
de interesse de pelos menos duas pessoas ou conjunto de pessoas. Também
é ocasionado pela dificuldade de comunicação, de assertividade das pessoas
e de condições para estabelecer o diálogo. É uma manifestação natural e
necessária nas relações entre pessoas, grupos sociais, organismos políticos e
Estados. Se bem administrado, o conflito ajuda a regular as relações sociais;
ensina a ver o mundo pela perspectiva do outro; permite o reconhecimento
das diferenças, que não são ameaça, mas resultado natural de uma situação
em que há recursos escassos; ajuda a definir as identidades das partes que
defendem suas posições; permite perceber que o outro possui uma percepção
diferente; racionaliza as estratégias de competência e de cooperação; ensina
que a controvérsia é uma oportunidade de crescimento e de amadurecimento
social. Podem ser classificados em estruturais, de valor, de relacionamento, de
interesse e quanto aos dados. (CHRISPINO, 2007)
O grande desafio é superar as divergências e manter o foco, agregando
as diferenças, mantendo o crescimento e o aprimoramento do trabalho. Todos
os processos que envolvem mudanças e novas tentativas de gerenciamento
trazem à tona a necessidade de que as organizações desenvolvam competência para lidar com as diferenças de forma a explorá-las positivamente.
(MADRUGA et al., 2006)
Segundo Barçante e Castro (1995), ao ouvir a voz dos funcionários, a
empresa estará tratando-o como um aliado e não só como um mero cumpridor
de ordens, estará vendo que dele dependem os seus bons resultados. Torna-se
necessário buscar alternativas e incorporar mecanismos que proporcionem aos
indivíduos condições para adequar-se às exigências da organização sem ferir
a sua integridade enquanto pessoas. Nesse novo modelo, as relações entre
indivíduos e de organizações são pautadas pela reciprocidade, de tal forma
que o conjunto de políticas e práticas que as forma atenda aos interesses e às
expectativas da empresa e das pessoas. (MADRUGA et al., 2006)
118
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
5 Implementação da Reestruturação do Programa
Tomando como base a noção de território da ESF, os psicólogos e psiquiatras dos ambulatórios de saúde mental passam a atuar com uma determinada
população, que corresponde à área de abrangência de algumas equipes de
saúde da família. Essas equipes e as de saúde mental se corresponsabilizam
pela população dessa região, sempre mantendo a de saúde da família como
coordenadora do cuidado. Dessa forma, os profissionais de saúde mental se
organizam em equipes de apoio matricial às equipes de SF.
As ações de saúde mental passam a ser planejadas de acordo com as
necessidades apresentadas pelas comunidades e pelas equipes de saúde da
família responsáveis por aquele território. Planejar sistematicamente é uma
forma de ensinar interdependências, antecedentes e efeitos colaterais das ações
da equipe. Provoca confrontações de ideias, argumentos e justificativas sobre
as decisões tomadas. (MOTTA, 2001)
A atuação interdisciplinar contribui para aumentar a eficácia das intervenções, mas, para tanto, é necessário facilitar a comunicação entre os
distintos serviços e profissionais, para montar um sistema que produza um
compartilhamento de responsabilidades. O papel de cada instância, de cada
profissional, deve ficar bem claro, com uma das equipes se responsabilizando
pelo seguimento longitudinal e pela integração dos diversos saberes. (CAMPOS; DOMITT, 2007)
Muitas vezes, algumas funções tendem a ser mais difíceis, como a coordenação, a definição de responsabilidades e a alocação de recursos para
alcançar os objetivos. As tecnologias de informação e comunicação têm
sido muito úteis para as organizações e redes que precisam superar algumas
dessas dificuldades. Quando não se consegue o efetivo funcionamento, a
consequência mais comum é a perda do interesse de parte dos integrantes e
o gradual afrouxamento dos laços ou nós que compõem a rede. Sem haver
troca de informação, compartilhamento de experiências, aprendizado conjunto
ou ação coletiva, a rede se enfraquece e sua existência perde a razão de ser.
(ADULIS, 2005)
O apoio matricial pode ser relevante para a racionalização do acesso e
do uso de recursos especializados. Favorece a interdisciplinaridade no lugar da
atuação multiprofissional. Esse arranjo permite um uso racional de recursos,
quando cria oportunidade para que um único especialista integre organicamente seu trabalho com o de várias equipes de referência (CAMPOS; DOMITT,
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
119
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
2007). Esse processo contribui para o reconhecimento da interdependência
das diferentes equipes de saúde e da necessidade de trabalharem para um
mesmo fim, colocando o usuário como foco da atenção. (MOTTA, 2001)
A motivação das pessoas está intrinsecamente atrelada ao engajamento
em projetos criativos, que geram desafios levando as pessoas a investir energia
física e mental para solucioná-los. Pode-se definir projeto como uma organização de pessoas dedicadas visando atingir um propósito e objetivo específico
(RABECHINI JR.; CARVALHO; LAURINDO, 2002). O gerenciamento de
projetos é uma forma de gerenciar as mudanças.
Criam-se, então, reuniões periódicas e formais, chamadas de reuniões
de matriciamento, entre as equipes de SM e SF, onde são definidas as estratégias e ações a serem adotadas. Tendo em vista que a cogestão da saúde é
um meio natural para conseguir as melhores formas para desenvolver a saúde (PIMENTEL, 20??), são criados espaços de encontro para a deliberação,
elaboração de propostas e definição de compromissos.
O comprometimento da força de trabalho é um requisito fundamental
para o sucesso das transformações, já que flexibilidade requer responsabilidade individual e corresponsabilidade entre indivíduos e equipes (BASTOS,
2002). O funcionário comprometido contribui para aumentar a qualidade
dentro da organização, diminuir custos com desperdício, aumentar a utilização dos recursos existentes, diminuir o pessoal operacional e de suporte e,
principalmente, reduzir a rotatividade de pessoal e o absenteísmo, e acelerar
a implementação de mudanças (WALTON, 1985). Diante disso, desenvolver
o senso de equipe, manter profissionais motivados, criar compromisso com o
projeto, aumentar a responsabilidade institucional para com seus resultados
e produzir mudanças na organização da assistência são constantes desafios.
Os casos a serem atendidos especificamente pela equipe de SM são
decididos em conjunto nas reuniões de matriciamento. Os profissionais mantêm outros canais de comunicação, visando à facilitação do acesso em outros
momentos, além das reuniões e uma aproximação entre as equipes.
Passam a ser privilegiados os princípios de corresponsabilização e
continuidade do cuidado. Essa nova forma de trabalho permite a construção
conjunta de um plano terapêutico em que ambos se responsabilizam por
diferentes intervenções, que podem ser aplicadas ou não ao mesmo tempo.
Também favorece o estabelecimento de um vínculo entre os profissionais que
repercute no vínculo do usuário como estratégia terapêutica.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
Para operacionalizar essa proposta, optou-se por um trabalho regionalizado, com a presença de um profissional ligado à coordenação do programa
de saúde mental, agindo como apoio institucional. Este profissional atua como
elo de comunicação entre as equipes de SF e SM e entre estas e os setores
administrativos da SMS. O apoiador procura construir, de maneira compartilhada com os outros interlocutores, projetos de intervenção, valendo-se tanto de
ofertas originárias de seu núcleo de conhecimento, de sua experiência e visão
de mundo, quanto incorporando demandas trazidas pelo outro também em
função de seu conhecimento, desejo, interesses e visão de mundo (CAMPOS;
DOMITTI, 2007). De acordo com as necessidades observadas no decorrer do
processo, outras atividades foram sendo incorporadas por esse membro da
equipe, dentre elas, atuar como motivador dos profissionais. Passa a ser um
desafio manter os funcionários comprometidos ao mesmo tempo em que as
organizações passam por profundas mudanças. (REGO, 2003)
O planejamento compreende o estabelecimento de objetivos e metas
a serem alcançados, dos recursos necessários, e de como será realizada a
avaliação (GUIMARÃES, 1998). É feito um planejamento de ações a serem
implantadas em cada regional, com a seguinte sequência:
1) reunião com a coordenação da Regional e os profissionais de SM ali
lotados, apresentando essa proposta, abrindo espaço para discussão
e avaliando outras ideias que possam contribuir para o processo;
2) reunião com os coordenadores de cada centro de saúde da Regional;
3) discussão da proposta de trabalho nas reuniões das equipes dos
centros de saúde, com adaptação para cada realidade local;
4) definição de um cronograma semanal de trabalho com cada profissional, em que sejam contempladas as diretrizes principais do
modelo proposto;
5) manutenção de um espaço de comunicação constante para dúvidas,
propostas, reavaliações com os diversos atores; e
6) algumas ações foram priorizadas ou demandaram mais tempo para
a conclusão, de acordo com a realidade local.
Por ser o início, cada etapa é mais prolongada e cuidadosamente avaliada
para possíveis readaptações. Avaliar significa comparar resultados alcançados
com aqueles que eram esperados, através de mecanismo de acompanhamento, de modo que permita corrigir desvios para assegurar que a execução
corresponda ao que foi planejado. (BRANDÃO et al., 2005)
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
A participação das regionais se dá por ordem de necessidade de intervenção, sendo que atualmente todas as regionais estão atuando dentro desse
modelo e encontram-se em um momento de consolidação e de avaliação
contínua dos resultados como forma de retroalimentar o processo.
Baseado na integração que ocorre entre as equipes de saúde da família
e as de saúde mental regionais criam-se, também espaços regulares de discussão entre as equipes de saúde mental das regionais e os CAPS. Essas equipes
passam a assumir um papel de articulação entre os CAPS e as equipes de
saúde da família, favorecendo a organização do fluxo.
Logo no início da implantação desse modelo de atuação, vem à tona
a solicitação dos profissionais por ferramentas teóricas relacionadas ao tema,
enquanto os técnicos da saúde mental têm dificuldade de integrar seu saber
com as necessidades da atenção básica. Também fica evidente a necessidade
de maior clareza no fluxo e nos mecanismos de articulação entre os serviços.
A partir disso, monta-se um grupo para elaborar um novo Protocolo de
Atenção em Saúde Mental para o município, com o propósito de ser um guia
para conhecimento da rede de Saúde Mental de Florianópolis e dos recursos
nela existentes. Reforçam-se a importância e os benefícios da elaboração
de protocolos assistenciais integrados (promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação) dirigidos aos problemas mais frequentes do estado de saúde da
população, com indicação da continuidade da atenção, sob a lógica da regionalização, e que sejam flexíveis em função dos contextos locais. (BRASIL, 2006)
O Protocolo também possui um Guia Terapêutico, que busca orientar
o uso mais adequado das possibilidades terapêuticas disponíveis no SUS –
Florianópolis, com base nas melhores evidências científicas, reconhecendo
que em muitos casos existem alternativas pelo menos tão eficazes quanto as
já consagradas pela literatura e disponíveis em outros cenários.
O método utilizado para construção do protocolo teve as seguintes etapas:
(1) Identificar e convidar os diversos serviços que participam direta ou
indiretamente da rede de atenção em Saúde Mental, além de representantes
de diferentes categorias profissionais, favorecendo a interdisciplinaridade.
Também foram convidados representantes de movimentos sociais, como o
Conselho Municipal de Saúde e a Associação dos Usuários. Convém ressaltar
que os parceiros que não faziam parte da Secretaria Municipal de Saúde participaram por livre aderência a partir de convite formal à respectiva instituição.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
(2) Elaboração de um roteiro comum para todos, baseado nas recomendações da OMS (2001) e do MS (2006), trabalhando nas chamadas linhas de
cuidado, que são organizadas e programadas para doenças de maior relevância, que requerem cuidados continuados de longa duração, tanto do ponto de
vista individual quanto na formulação de políticas de atenção à saúde. Tais
orientações foram adaptadas para a realidade municipal.
(3) Constituição de grupos de trabalho, com representantes de diferentes
categorias profissionais e serviços.
(4) Divisão de temas com o foco em linhas de cuidado. Diante do reconhecimento dos sintomas e das necessidades apresentadas pelos sujeitos
e dos recursos locais, os grupos propuseram condutas e fluxo, buscando a
construção de uma rede de atenção integrada.
(5) Seleção das condutas e fluxo recomendados, a partir de revisão
bibliográfica, com adaptação para os recursos locais. As ações propostas foram amparadas por bases teóricas que legitimam as práticas realizadas, não
tendo uma linha teórica predefinida pela organização. Cada grupo acabou
assumindo características próprias, de acordo com a visão dos representantes
e serviços constituintes.
(6) Criação de um grupo de revisão para padronização dos textos e
montagem do guia para publicação.
O trabalho realiza-se com reuniões quinzenais: em uma se reúne apenas
o grupo de trabalho correspondente àquela linha de cuidado e em outra se
reúne todo o grupo para avaliação em conjunto do material produzido. Toda
produção é enviada regularmente por correio eletrônico para ser revista e é
aberta a sugestões dos demais participantes.
Quando surgem pontos divergentes sobre opções terapêuticas entre os
profissionais de saúde mental, ocorrem discussões acirradas. Inúmeras vezes
as reuniões do grande grupo têm como pauta única esse conflito. Conselhos
representativos de classes são chamados por alguns integrantes, sem o prévio
acordo do grande grupo, cartas são enviadas à Secretaria Municipal de Saúde
em repúdio ao discutido, culminando com a saída de alguns integrantes do
trabalho.
Os conflitos são inerentes à realidade de trabalho em rede e da atuação
interdisciplinar. Apesar do desgaste que ocasionam, os conflitos têm papel
importante nesse processo de elaboração, pois evidenciam as diferenças,
possibilitam a negociação e a criação de estratégias para se encontrar as
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
melhores soluções possíveis que privilegiem os pontos comuns e, sobretudo,
a melhor assistência ao usuário.
Não existe a noção estrita de erro e de acerto, mas de posições diferentes
que são defendidas frente a outras. Ainda existe um mito em torno do conflito
que diz que ele atenta contra a ordem. Na verdade, o conflito é a manifestação
da ordem em que ele próprio se produz e da qual se derivam suas consequências principais. O conflito é a manifestação da ordem democrática, que o
garante e o sustenta. A ordem não é outra coisa senão uma normatização do
conflito. Somente o estudo e a compreensão das relações que existem dentro
da ordem podem permitir o entendimento completo dos conflitos que nela se
originam e que, por fim, são a razão de sua existência (CHRISPINO, 2007).
O Gerenciamento de conflitos consiste no processo de sua identificação e de
seus modos de resolução. Toda equipe passa por momentos de conflito que
devem ser administrados, para evitar que o desempenho diminua. (RABECHINI JR.; CARVALHO, 2003)
Quando o consenso não é possível, a opinião da maioria prevalece. É
importante ressaltar que os integrantes da rede devem ter objetivos ou interesses comuns, mas isso não significa que ao integrar a rede todos passam
a pensar e a atuar da mesma forma, nem que a partir desse momento tudo
é harmonia e colaboração. É comum os integrantes de uma rede viverem
o dilema entre a necessidade de coordenação e a almejada autonomia de
todos os componentes. Além disso, às vezes, é difícil conciliar a diversidade
de opiniões, interesses particulares e disputas por poder, com a idealização
de que é necessário o consenso geral. (ADULIS, 2005)
Os trabalhos realizados permitem conhecer e avaliar as dificuldades, os
avanços, as necessidades e os limites das ações da rede pública. É uma atuação
de corresponsabilização, com importante participação dos diversos atores.
Busca-se sempre respeitar os princípios do SUS, a integralidade da atenção
e a incorporação de novas tecnologias e de dispositivos técnico-assistenciais.
6 Considerações Finais
Ao descrever e avaliar a experiência de reestruturação do programa
de saúde mental do município de Florianópolis, este artigo demonstra que,
sob o olhar da gestão, a gestão participativa facilita o processo de mudança.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
A aproximação entre a gestão e os profissionais dos diversos serviços
da rede evidencia as diferentes percepções, dificuldades e receios dos diversos
atores. Essa é a primeira fase ou estágio de um grupo, em que os participantes
se aproximam. Após isso vem a fase intermediária, que se caracteriza pelo
aprofundamento das relações, mapeamento das competências, exercício de
poder e de limites. Segue-se a ela a fase de plenitude de desenvolvimento de
um grupo, com as consolidações das relações e o estabelecimento de vínculos
de confiança. (REIS et al., 2005)
Apesar de a aproximação ser um processo lento, com posicionamentos
conflitantes, ela propicia um maior conhecimento da realidade dos serviços,
favorecendo a articulação entre eles. O gerenciamento de mudanças exige
flexibilidade e acompanhamento do processo de implementação, devendo o
gestor estar preparado para enfrentar o processo de mudanças e suas clássicas
implicações na reação de membros de equipes. Para isso, deve estimular a
equipe a manter o foco na busca de resultados, no planejamento e acompanhamento das metas. (RABECHINI JR.; CARVALHO, 2003)
A participação dos envolvidos no trabalho em equipe procura articular
o novo formato no atendimento em saúde, assegurando a implementação das
diretrizes do SUS. Ao mesmo tempo, favorece a motivação, o estímulo à reflexão e o aumento da autoestima dos profissionais, bem como o fortalecimento
do empenho no trabalho, a criatividade na busca de soluções e o aumento da
responsabilidade social. Pressupõe, também, interação com troca de saberes,
poderes e afetos entre profissionais, usuários e gestores. (BRASIL, 2007)
Os processos de mudança e sua propagação pela organização representam um grande desafio, pois desenvolvem resistência nos colaboradores.
A inclusão dos diversos atores em todas as etapas do processo possibilita o
caminhar. A atuação das pessoas é fundamental. A implementação de mudanças só é possível pela proximidade da gestão, através do apoiador institucional e de espaços continuados de diálogo, onde as ideias são avaliadas e
a tecnologia a ser adotada constantemente repactuada. O comprometimento
e a responsabilidade para com os resultados institucionais é uma das metas
a serem alcançadas na gestão de pessoas.
A etapa de planejamento identifica e busca resolver os problemas da
organização, permitindo a realização de uma sequência de procedimentos
que possibilitam o alcance de uma maior eficiência e de um funcionamento
mais adequado. O bom reconhecimento da realidade é o ponto de partida, já
que essa realidade é entendida como diagnóstico da situação que se pretende
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
125
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
transformar com a efetivação desse processo. No grupo de trabalho, o próprio
planejamento constitui-se em excelente oportunidade de praticar o trabalho
em equipe. (BOURGET, 2007)
Como o planejamento não é apenas uma ação de governo ou do
nível local, mas sim de todo o conjunto de trabalhadores, usuários e demais
instituições envolvidas com a saúde da população (BOURGET, 2007), é fundamental a participação dos diversos atores e serviços que participam direta
ou indiretamente da rede de atenção em Saúde Mental.
A coleta de dados resulta em uma visão mais clara de atuações díspares e desarticuladas, com acessibilidade bastante limitada da população aos
profissionais de saúde mental. Como não existem dados oficiais das ações
de saúde mental, os próprios profissionais que atuam nos centros de saúde
passam a descrever os procedimentos que ocorrem nas cinco regionais de
saúde e as dificuldades encontradas. Apesar de haver sido anteriormente
definidos critérios para os dados a serem coletados, cada profissional faz
a coleta de distintas maneiras. Além disso, muitas das ações descritas não
acontecem efetivamente.
O diagnóstico situacional evidencia que a forma e, principalmente, o
número de encaminhamentos são definidos apenas pelos profissionais da saúde
mental. As equipes de saúde da família não participam dessa discussão, o que
gera uma grande demanda reprimida nas unidades. Através das dificuldades
apresentadas pelo relatório produzido pelo grupo de trabalho percebe-se que
não basta a simples criação de mais serviços sem uma mudança na organização na rede assistencial.
Ao se iniciar o processo de implantação do modelo de apoio matricial,
busca-se, antes de tudo, levar a proposta para debate com todos os atores
diretamente implicados, para que não seja uma imposição de gestão e, sim,
uma construção conjunta. Ocorrem resistências, entretanto, escutam-se os
anseios e as necessidades dos profissionais e das respectivas comunidades de
atuação, incorporando-se as respectivas sugestões. A maioria dos profissionais
da rede se mostra receptiva à mudança e cada vez mais participativa.
Ocorre uma reorganização do modelo assistencial passando a atenção
primária a ser a porta de entrada prioritária desse sistema e a coordenadora
do cuidado. Isso propicia uma compreensão mais aproximada da realidade e
especificidade de cada comunidade, favorecendo maior socialização do indivíduo. Passa a existir uma corresponsabilização pelos usuários, possibilitando
126
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
um cuidado continuado deles. A visão de gestão estratégica dos serviços de
saúde se apoia tanto no desenvolvimento da equipe de trabalho quanto no
reconhecimento da interdependência do trabalho em saúde. (MOTTA, 2001)
Exercer as atividades de forma democrática e interdisciplinar é difícil,
o que é resíduo de uma formação acadêmica verticalizada e individualista.
Além do mais, trabalhar democraticamente e em equipe não costuma ser uma
prática nos serviços tradicionais. Evidencia-se a dificuldade em estabelecer
papéis e designar competências. Certamente, o incentivo à competitividade
e o corporativismo induzem a uma fragmentação da equipe. Tudo isso acaba
por gerar um conflito nos profissionais, os quais têm que atuar de uma forma
diferente daquela para a qual foram preparados. (SILVEIRA, 2004)
O desenvolvimento de equipes de trabalho exige um grande esforço,
principalmente porque a formação dos profissionais que atuam nas organizações focaliza as responsabilidades individuais, dificultando o reconhecimento
da necessidade de se trabalhar em equipe e a manifestação das atitudes e
habilidades necessárias para esse trabalho. Obter a adesão das pessoas e
fazer com que se disponham a aprender e a mudar conforme as exigências
do contexto é um desafio. (REIS et al., 2005)
A diferença de um grupo e de uma equipe se dá pela forma como as
tarefas e as responsabilidades são vistas, aceitas e cumpridas. Enquanto no
grupo a realização do trabalho depende essencialmente do indivíduo responsável
por ele, na equipe, embora tenha distribuição de tarefas, a responsabilidade
pelos resultados e pelo cumprimento das metas é de todos os componentes.
Na equipe há uma interdependência entre os membros. (REIS et al., 2005)
A atuação em equipe é uma forma eficiente de estruturação organizacional e de aproveitamento das habilidades humanas, progredindo para
a pluralidade funcional. Essa pluralidade significa uma visão mais global e
coletiva do trabalho, em que as funções e habilidades individuais adquirem
certo grau de superposição, reforçando o compartilhamento de tarefas e a
necessidade de cooperação para resultados comuns. A equipe incentiva o
aprimoramento individual em habilidades múltiplas e uma visão interdisciplinar
e interdependente das tarefas segundo um consenso estratégico de objetivos.
A maior vantagem de se estruturar por equipe é a cooperação funcional entre
os pares. O trabalho em equipe busca o desempenho coletivo, e o resultado é
maior do que a soma das partes individuais. (MOTTA, 2001)
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
127
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
A motivação dos funcionários é um fator essencial para o sucesso na
implantação de qualquer proposta. Durante o processo, a motivação dos participantes oscilou conforme os acontecimentos e a forma de administrar teve
que ser adequada e readequada visando privilegiar a satisfação e a motivação
dos funcionários, aumentando assim o desempenho.
A experiência descrita vem como proposta de possível resposta a alguns
desafios institucionais elencados pelo MS para expandir e qualificar a atenção
básica no contexto brasileiro (BRASIL, 2006). O modelo adotado na Rede de
Saúde Mental de Florianópolis visa o fortalecimento das estruturas gerenciais
no município com vistas à programação da atenção básica.
Apesar do receio de sobrecarga de trabalho e da falta de condições
necessárias para a realização das ações, por se basear nas necessidades dos
envolvidos, torna-se possível a implementação de um novo formato no atendimento em saúde. O modelo de apoio matricial potencializa o trabalho das
equipes de SF para lidar com o sofrimento psíquico. Além disso, o potencial
desse arranjo de integração das equipes de SF e SM impulsiona a ESF a
assumir seu papel de reordenadora do modelo assistencial em saúde a partir
da atenção primária.
Os CAPS do município passam a ser realmente serviços de referência
para os casos mais graves. Nas reuniões regulares, os CAPS também passam
a dar suporte técnico nas suas especificidades, assessorando nas demandas
específicas.
Com a nova forma de atuação, desaparecem as listas de espera por
simples preenchimento de guias de encaminhamento. Através de uma ordenação do trabalho das equipes, que possibilita um acolhimento imediato e
adequada avaliação de risco, passa a existir uma maior acessibilidade aos
casos que realmente necessitem de atendimento da equipe de saúde mental.
Esse arranjo institucional favorece a organização do fluxo, uma articulação
entre os diversos serviços, a otimização dos recursos existentes e uma maior
integralidade de ações.
Com a implantação do novo modelo de atuação, os profissionais passam
a solicitar capacitações no tema. O processo de desenvolvimento das pessoas
inclui o treinamento e vai além; compreende o autodesenvolvimento, processo
que é intrínseco a cada indivíduo. Ele contempla o desenvolvimento da pessoa,
reporta-nos às várias formas de aprendizagem e, consequentemente, não se
restringe ao ambiente de sala de aula, mas a diferentes espaços e mídias que
128
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
estão ao alcance de todos (PACHECO et al., 2005). O processo de Desenvolvimento de Equipes é uma atividade de educação permanente e não de
tempo limitado; pressupõe mudanças significativas pessoais e interpessoais,
de conhecimentos, de sentimentos, de atitudes, de valores, de motivação, de
postura e de comportamento. (MOSCOVICI, 1994)
A reorganização da rede assistencial de saúde mental, com a criação de
reuniões regulares, entre as equipes de saúde da família e saúde mental e delas
com os CAPS, propiciam um espaço de atualização e educação permanente
para os profissionais. A educação permanente é uma estratégia de desenvolvimento da saúde, baseada em processos de aprendizagem presentes durante
toda a vida profissional, que tem como eixos principais a problematização
e a transformação dos serviços de saúde, a participação consciente e ativa
dos trabalhadores e um alto grau de motivação e compromisso com a maior
qualidade do desempenho profissional.
O atendimento e intervenções em conjunto, as discussões de casos e de
textos são instrumentos que podem ser utilizados com esse fim, aumentando
a capacidade resolutiva de problemas de saúde mental pela equipe local. A
partir da interação do homem com o meio físico e social é que se dá a construção de novos conhecimentos embasados nas suas reais necessidades e na
criatividade humana. Em paralelo, essa construção ocorre de forma compartilhada entre os demais indivíduos com o mesmo intuito, objetivo e foco
de atuação (PACHECO et al., 2005). A atividade de aprendizado contínuo
dentro da corporação propicia o surgimento de uma cultura compartilhada,
de acesso e troca de informações e conhecimentos, aumentando a capacidade
criativa e a aplicação de novos métodos, soluções e ferramentas capazes de
garantir maior produtividade e qualidade. Promove a educação preventiva,
o aprendizado compartilhado, o relacionamento e a troca de informações.
(FERREIRA et al., 2006)
A educação corporativa tem se tornado um forte instrumento para
a administração das organizações, pois reconhece o desenvolvimento da
administração como um processo complexo, que carece de cuidado e de
uma customização acurada. Também atua como reforço para o conceito de
autodesenvolvimento dos trabalhadores, além de desenvolver as pessoas
para atenderem à estratégia das empresas e atuarem como complemento no
processo educacional da população, trazendo uma contribuição à sociedade.
(EBOLI, 2005)
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
129
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
Apesar dos avanços, as dificuldades encontradas nas práticas rotineiras
mantêm latente a necessidade de uma capacitação mais aprofundada em
saúde mental na atenção primária. O fato de ser uma evidente necessidade
da rede facilitou a sensibilização da gestão nesse sentido e viabilizou sua realização. A elaboração e a definição das estratégias para o desenvolvimento e
capacitação de pessoas devem alicerçar-se no conhecimento da organização,
no alinhamento às demandas e em como dar respostas positivas aos propósitos da organização, desenvolvendo competências para a sua sustentação
(PACHECO et al., 2005). No primeiro semestre de 2008 foi realizado o
Curso de Aperfeiçoamento em Saúde Mental na Atenção Primária, que visa
fortalecer o vínculo entre saúde mental e atenção básica, além de facilitar o
estabelecimento de relações colaborativas e ações integradas (BRASIL, 2001),
através de um trabalho articulado de qualificação na área de saúde mental
e atenção primária.
Também tem se buscado a articulação com instituições formadoras para
promover mudanças na graduação e na pós-graduação dos profissionais de
saúde, de modo a responder aos desafios determinados pela expansão e pela
qualificação da atenção básica, incluindo aí a articulação com os demais níveis
de atenção. (BRASIL, 2006)
Com uma maior sensibilização dos profissionais para o tema, mais casos
de sofrimento psíquico passaram a ser detectados e tratados; consequentemente a demanda para os profissionais de saúde mental aumentou. Como
a repercussão da atuação é positiva, a manutenção da proposta é uma preocupação da gestão. Isso possibilita a ampliação do número de profissionais
de saúde mental nas equipes de apoio à atenção primária e a abertura de
mais um CAPS.
O Protocolo de Atenção em Saúde Mental oficializa as práticas adotadas
e tem sido um guia que instrumentaliza tecnicamente os profissionais da rede.
Trata-se de um guia para utilização da rede de Saúde Mental e otimização
dos recursos terapêuticos existentes. Além de ser uma ferramenta teórica, tal
documento estabelece políticas de assistência que buscam um acesso mais
equitativo aos recursos existentes, ampliando o alcance das ações de saúde
dirigidas à parcela da população portadora de sofrimento psíquico no município. Sob um olhar ampliado o Protocolo passa a definir a política de saúde
mental adotada pela Secretaria Municipal de Saúde.
A partir do processo de criação desse instrumento, passa a existir uma
articulação maior entre os serviços, tanto dessa secretaria como de outras
130
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
instituições. A aproximação com o IPQ/SC tem uma importância particular no
sentido de garantir a assistência na rede ambulatorial após a alta hospitalar,
evitando reinternações.
A implantação de um novo modelo organizacional de atuação trata-se
de uma mudança de paradigma, o que ocasiona resistência dos profissionais
da rede. O conflito revela a ocorrência de oposição e tensão entre as pessoas,
causadas por opinião divergente ou maneira diferente de ver ou interpretar
algo; origina-se da diferença de interesses, de desejos e de aspirações; consiste
em parte integrante da vida e da atividade social; é natural, inevitável e por
vezes necessário para o melhor desempenho da equipe. O conflito desperta
as pessoas e melhora o desempenho da equipe, ressaltando elementos para
uma construção criativa (CHRISPINO, 2007; MOTTA, 2001). Pensando na
classificação dos conflitos, o tipo que mais se sobressai nas discussões do
Protocolo de Atenção em Saúde Mental é o conflito de valor, onde as pessoas
usam critérios diferentes para avaliar as ideias, levando em conta diferentes
ideologias. (CHRISPINO, 2007)
Trabalhar de forma interdisciplinar, intersetorial e interinstitucional é
um desafio constante, que traz à tona divergências de olhares, ocasionando
discussões que fazem parte de todo o processo de construção. Apesar do
desgaste inerente ao processo, os conflitos também têm papel importante,
pois evidenciam as diferenças, possibilitando a negociação e criação de estratégias para se encontrar as melhores soluções possíveis, sempre objetivando
o consenso. As diferenças são respeitadas e o espaço de deliberação visa o
acordo comum de todos os integrantes do processo. Às vezes as negociações
são desgastantes, mas isso possibilita avançar. Somando e fortalecendo os
pontos em comum, tenta-se alcançar os objetivos e propiciar o crescimento.
Entretanto, ao fim das tarefas, todos se sentem um pouco insatisfeitos por
terem cedido em alguns pontos em prol do desejo da maioria.
Cada parte do protocolo acaba assumindo características próprias, de
acordo com a visão dos representantes e serviços que se propuseram a construí-las. Tal realidade, em alguns momentos, ocasiona certa contradição que é
inerente à realidade da rede e à atuação interdisciplinar. Os trabalhos realizados
permitem conhecer e avaliar o conjunto de dificuldades, os estrangulamentos
e limites das ações da rede pública que se tem. Passa a existir um trabalho
de corresponsabilização, com importante participação dos diversos atores.
A OMS (2001) reforça a importância da colaboração intersetorial na
definição das políticas de saúde mental. Muitos distúrbios mentais exigem
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
131
Reestruturação da Rede de Saúde Mental do Município de Florianópolis, sob o Olhar da Gestão
soluções psicossociais. Assim, é preciso estabelecer vínculos entre serviços
de saúde mental e vários organismos comunitários no nível local para que a
habitação apropriada, o apoio de renda, os benefícios aos incapacitados, o
emprego e outras formas de suporte sejam mobilizados em favor dos pacientes
e visando tornar as estratégias de prevenção e reabilitação mais efetivamente
implementadas. Se mais setores e instituições participam do planejamento
e da reestruturação da rede de saúde mental, ocorre um maior comprometimento e participação no processo de mudança. Por outro lado, os pontos
frágeis ficam mais evidentes e propiciam uma maior mobilização futura dos
profissionais nesse sentido.
Apesar de os usuários participarem indiretamente do processo por
intermédio da ESF e de terem sido convidados para ter representatividade
através do conselho municipal de saúde e associação dos usuários, essa atuação precisa ser mais ativa. É de extrema importância que seja pensado um
mecanismo para que isso ocorra de forma mais efetiva. O SUS introduziu a
diretriz do controle social, mas a ideia de gestão compartilhada foca instâncias
do sistema de saúde – conferências e conselhos em municípios, estados e
união – e não necessariamente a participação direta dos usuários nos serviços ou programas. A criação de espaços coletivos, em que equipes de saúde
compartilhem a elaboração de planos gerenciais e de projetos terapêuticos,
depende ainda de uma ampla reformulação da mentalidade e da legislação
do sistema de saúde. (CAMPOS; DOMITTI, 2007)
Essa construção coletiva contribui para a criação de diretrizes e de
normas que sustentam a atenção primária como organizadora das redes de
atenção no município de Florianópolis. Isso foi oficializado com a Portaria/
SS/GAB/n. 283/2007 e com o Decreto n. 5.975/08.
Comparando as internações hospitalares por Transtornos Mentais e
Comportamentais entre os anos de 2006 e 2007, observa-se uma redução de
22,22%. É necessária uma avaliação mais detalhada dos fatores que influenciaram esse resultado, mas o dado corresponde ao período de reestruturação
da rede de saúde mental do município, com maior articulação dos serviços,
podendo ser apontado como um dos possíveis fatores responsáveis.
Trata-se de uma rede em construção, que exige adequações na continuidade do processo. É necessário obter o mapeamento dos recursos comunitários
e a inclusão dos agentes comunitários de saúde, que são o maior elo com a
comunidade, e maior mobilização da sociedade nas decisões.
132
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Evelyn Cremonese # Eduardo Lobo # Juliana Pereira
O município de Florianópolis não possui dispositivos essenciais em
uma rede de atenção à saúde mental; não tem um serviço ou fluxo definido
para atendimento de urgência e emergência psiquiátrica, nem leitos para
internação. A ampliação do Programa de Geração de renda como recurso
para a reinserção psicossocial também é necessária, assim como o estímulo
à criação de espaços de convivência e mobilização de recursos comunitários.
No processo apresentado, existe uma avaliação subjetiva dos trabalhadores de que a reestruturação do programa de saúde mental melhorou o
processo de trabalho e atenção à população, mas é necessário buscar uma
aferição mais detalhada dos resultados objetivos. Variáveis como indicadores,
registros, satisfação dos usuários e profissionais são poderosos recursos para o
aprimoramento das ações, mas ainda não foram medidos no projeto descrito.
O desempenho humano no trabalho tem sido avaliado pelas organizações, cada qual procurando desenvolver metodologias adequadas às suas
necessidades, visando, em alguns casos, promover o desenvolvimento de
recursos humanos e a melhoria da performance no trabalho e, em outros,
exercer controle sobre os trabalhadores a partir do registro não apenas das
atividades desempenhadas pelo indivíduo, mas, também, de como ele as
desempenha (BRANDÃO et al., 2005; GUIMARÃES, 1998). Otimizando os
resultados individuais, melhora-se o desempenho da instituição e, consequentemente, a atenção ao usuário.
Faz-se necessária a construção de indicadores que possam avaliar o
desempenho e servir como parâmetros que reflitam o estágio de desenvolvimento desejável, podendo ser utilizados para avaliação tanto quantitativa
como qualitativa dos processos de trabalho, dos indivíduos, das equipes e da
organização.
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Participação da Comunidade da Coloninha
nas Reuniões do Conselho Local de Saúde
Aluna: Anne da Luz Ribeiro Souza1
Orientador: Marcos Abilio Bosquetti2
Tutora: Maria Luciana Biondo Silva3
Resumo
Abstract
A criação dos Conselhos Locais de Saúde
(CLS) foi um avanço para o exercício do
controle social na gestão da saúde, estendendo o poder da representação popular à
construção e gestão das políticas de saúde.
Este trabalho, realizado na comunidade da
Coloninha, em Florianópolis, objetiva propor ações para aumentar a participação comunitária nas reuniões do CLS e torná-lo
efetivamente um instrumento de Controle
Social e exercício de cidadania. Percebeu-se que na Coloninha o CLS não exerce seu
papel e há necessidade de aplicar as estratégias propostas pelo estudo a fim de fomentar
a participação comunitária nas reuniões do
Conselho e assim empoderar os sujeitos a
participarem do processo de transformação
da realidade local, legitimando-os na cogestão da saúde.
Local Health Council implantation represented a great advance for the social control of
heathy administration of healthy politics the
power of popular representation. This study,
realized in the community Coloninha, district
Florianópolis, aimed to propose actions to
increase the community participation in the
meetings of the Local Health Council in order to make it effectively becomes an instrument of social control and exercise of citizenship. It is felt that this community the Local
Health Council does not exercise its function
and there is a need to implement the strategies proposed by the study in order to stimulate community participation in the meetings
of Local Health Council and so empower the
subjects to participate the process of transformation of local reality, legitimizing them in
the co-management of the health by popular
participation.
Palavras-chave: Conselho Local de Saúde.
Controle Social. Participação Comunitária.
Key words: Local Health Council. Social
Control. Consumer participation.
1
Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Santa Catarina. Especialização
em Saúde da Família pela Universidade Federal de Santa Catarina (2004).
2
Doutor em Administração pela Universidade de São Paulo – USP (2009) modalidade
sanduíche com estágios na Melbourne University, Austrália (2008) e na McGill University,
Canadá (2007). E-mail: [email protected]
3
Graduada em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000). Especialista (Lato
Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade Federal de Santa Catarina
(2011). E-mail: [email protected]
Participação da Comunidade da Coloninha nas Reuniões do Conselho Local de Saúde
1Introdução
O Controle Social, uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS),
consiste na democratização da gestão da saúde e na garantia da participação
da sociedade na formulação de políticas públicas de saúde. A participação
popular foi assegurada quando foi incluída na Constituição de 1988 e na
legislação do Sistema Único de Saúde.
O exercício de controle social se dá principalmente através dos Conselhos e Conferências de Saúde. Entretanto, muitas vezes esses mecanismos
não são utilizados de maneira efetiva como instrumentos do controle social
e cidadania na saúde.
A participação da sociedade é uma condição necessária para que a
população tenha uma representação efetiva, consistente e deliberativa em prol
da melhoria da sua saúde e qualidade de vida; e esta representação é assegurada através dos Conselhos Locais de Saúde, que são órgãos deliberativos
indispensáveis na conquista de melhores condições de saúde e qualidade de
vida da população.
O presente estudo foi realizado no município de Florianópolis, na Unidade
Básica de Saúde da Coloninha e teve como questão norteadora: aumentar a
participação da comunidade da Coloninha nas reuniões do Conselho Local de
Saúde. Os objetivos específicos foram: identificar os elementos da comunidade
da Coloninha que participam com frequência das reuniões do Conselho Local
de Saúde, e os que não participam das reuniões do Conselho, para verificar
os seus conhecimentos acerca da instituição; formular as ações estratégicas
mais apropriadas para motivar a participação da comunidade da Coloninha
nas reuniões do Conselho Local de Saúde.
2 Conselho de Saúde
2.1 Participação Popular
O Conselho de Saúde é um importante espaço público de Controle Social,
como descrito na Súmula Conselhos de Saúde e Controle Social (2001); é a
capacidade que a sociedade civil tem de interferir na gestão pública, colocando
as ações do Estado na direção dos interesses da comunidade.
140
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anne da Luz Ribeiro Souza # Marcos Abilio Bosquetti # Maria Luciana Biondo Silva
Controle Social não deve ser traduzido apenas em mecanismos formais
e, sim, refletir-se no real poder da população em modificar planos, políticas,
não só no campo da saúde. (Relatório Final 9ª CNS, 1992)
A participação da comunidade na gestão do SUS se dá através das
seguintes instâncias colegiadas: Conferência de Saúde e Conselho de Saúde.
O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado
composto por representantes do governo, prestadores de saúde, profissionais
de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos
econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do
poder legalmente constituído em cada esfera de governo. (Artigo 1°, § 1°, Lei
n. 8.142/90)
Os Conselhos de Saúde instituídos pela lei n. 8142/90 vêm sendo
gradativamente estruturados nos estados e municípios brasileiros,
acumulando as mais variadas experiências em busca de ações e
instrumentos que favoreçam o desempenho de suas atribuições
legais e políticas, que são: atuar na formulação de estratégias de
operacionalização da política de saúde; e atuar no controle social
da execução da política de saúde. (BRASIL, 2006)
Os Conselhos devem possuir paridade em sua composição: 50% do
número total de conselheiros serão de representantes dos usuários enquanto
que os outros 50% dividem-se em 25% de trabalhadores de saúde e 25% de
representantes do governo e prestadores de serviços privados.
Para que um Conselho de Saúde funcione adequadamente, algumas
condições são fundamentais, além das previstas pela Lei. É necessário que
seja representativo e tenha legitimidade. A representatividade é garantida
quando o conselheiro atua como interlocutor, levando ao Conselho as demandas e retornando com as decisões ou outras informações de interesse
para a comunidade, não se distanciando da entidade ou do movimento que
o indicou; represente e defenda os interesses da sociedade, ou seja, não deve
se limitar à defesa dos interesses específicos da entidade ou movimento que
representa, mas, ao contrário, ampliar seu espaço de atuação defendendo os
interesses da população, pois, especialmente no caso da saúde, as melhorias
realizadas no sistema de saúde resultarão em benefícios para todos, inclusive
para a entidade ou o movimento a que representa.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
141
Participação da Comunidade da Coloninha nas Reuniões do Conselho Local de Saúde
A legitimidade é a condição que um conselheiro, ou mesmo uma decisão, adquire quando verdadeiramente representa as ideias de um grupo ou
de toda a sociedade. Um conselho que tenha legitimidade tem o apoio, o
consentimento e a confiança da sociedade ou do segmento que representa.
Além disso, o Conselho, para um melhor desempenho, deve ter ainda:
autonomia, organicidade, permeabilidade, visibilidade e articulação.
Ao definir o Sistema Único de Saúde, a Constituição Federal de 1988,
em seu artigo 198 diz:
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado
de acordo com as seguintes diretrizes:
I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III – participação da comunidade.
As diretrizes de descentralização, integralidade e participação da comunidade devem prevalecer sobre toda e qualquer alternativa de reorganização
dos serviços de saúde.
Portanto, a criação dos Conselhos Locais de Saúde representou um
imenso avanço para o exercício do controle nos serviços da gestão da saúde, estendendo o poder da representação popular à construção e gestão da
política de saúde.
Com a participação da comunidade na gestão do SUS estabelece-se uma nova relação entre o Estado e a Sociedade, de forma
que as decisões do Estado sobre o que fazer na saúde terão que
ser negociadas com os representantes da sociedade, uma vez
que eles são quem melhor conhecem a realidade de saúde das
comunidades. (BRASIL, 2001, p. 81)
Essa participação, na perspectiva do controle social, possibilita a população interferir na gestão da saúde, colocando as ações do Estado na direção
dos interesses da comunidade.
142
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anne da Luz Ribeiro Souza # Marcos Abilio Bosquetti # Maria Luciana Biondo Silva
2.2 Autonomia e Coparticipação
A participação popular na gestão dos serviços de saúde é uma ferramenta
de gestão social das políticas públicas de saúde, porém, citando Nunes et al.
(2009), a institucionalização excessiva e a tradição política assistencialista são
entraves que comprometem a efetiva participação da população no serviço
público.
A participação popular é um processo, em construção permanente, que
comporta avanços e retrocessos e, por isso, muitas vezes, depende de ampla
mobilização da comunidade na defesa de seus direitos.
O trabalho em saúde tem como objetivos a própria produção de saúde
e a coconstrução de capacidade de reflexão e de ação autônoma para os
sujeitos envolvidos nesses processos: trabalhadores e usuários; porém essa
cogestão, prevista em lei, visando o vínculo entre as partes envolvidas no
processo saúde-doença, não tem sido efetivada no sentido de favorecer a
melhoria na qualidade de assistência prestada.
A gestão mais compartilhada, portanto mais democrática, nos
serviços de saúde, no cotidiano das práticas de saúde, que
envolvem as relações, os encontros entre usuários, sua família
e rede social com trabalhadores e equipes de saúde, necessita
alterações nos modos de organização do trabalho em saúde.
(BRASIL, 2009, p. 9)
As Leis Orgânicas de Saúde asseguram a Participação Popular na elaboração da condução e gestão das Políticas Públicas de Saúde, entretanto,
existe um hiato entre o que prevê a legislação e a prática efetiva do controle
social em saúde.
Dentre os princípios da Lei Orgânica de Saúde (Lei n. 8.080/90) destaca-se o princípio da preservação da autonomia dos sujeitos na defesa de sua
integridade física e moral: o respeito aos sentimentos, aos modos de pensar,
às crenças e convicções dos indivíduos, bem como seu direito de escolher
alternativas de assistência médica disponíveis, desde que a opção feita não
cause danos irreparáveis à sua saúde, ou à saúde da comunidade.
A Política Nacional de Humanização vem ao encontro destas propostas
distinguindo arranjos de cogestão em dois grandes grupos: o primeiro deles diz
respeito à organização do espaço coletivo de gestão que permita o acordo entre
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
143
Participação da Comunidade da Coloninha nas Reuniões do Conselho Local de Saúde
desejos e interesses tanto dos usuários quanto dos trabalhadores e gestores. O
segundo grupo refere-se aos mecanismos que garantam a participação ativa
de usuários e familiares no cotidiano das unidades de saúde. (BRASIL, 2009)
3 Metodologia
Este trabalho se baseia em uma pesquisa exploratória e o método utilizado
é o estudo de caso. Segundo Yin (2001), o estudo de caso é uma pesquisa
empírica que investiga um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto
da vida real, como é o caso da participação da comunidade analisada nas
reuniões do Conselho Local de Saúde. A pesquisa foi realizada - através de
um questionário – com a comunidade da Coloninha, bairro continental do
município de Florianópolis, onde existe um CLS atuante; e envolveu adultos
com idade acima de 18 anos. Participaram das entrevistas 144 pessoas.
O questionário aplicado teve como objetivo verificar a participação das
pessoas da comunidade da Coloninha no Conselho Local de Saúde e seu
conhecimento a respeito da instituição. A coleta das informações foi conduzida
especificamente na Unidade de Saúde da Família.
O processo de análise foi baseado no resultado das entrevistas e nos
depoimentos obtidos durante todo o processo de coleta de dados.
Esta pesquisa apresenta como limitação a impossibilidade de generalizar
os resultados para outros conselhos locais de saúde, uma vez que se trata de
um estudo de caso, específico para a comunidade aqui pesquisada. No entanto,
seus resultados podem gerar reflexões para a análise de outras comunidades,
especialmente aquelas relacionadas à falta de uma estratégia de comunicação
mais ampla e reforçada sobre o papel do Conselho Local de Saúde.
4 Análise e Resultados
Neste trabalho busca-se verificar de que forma o Conselho Local de
Saúde da Coloninha tem atuado junto à comunidade e como criar estratégias para aumentar a participação popular nas reuniões para o exercício do
Controle Social, buscando tornar os indivíduos sujeitos sociais participativos
e articuladores por meio do seu empoderamento.
144
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anne da Luz Ribeiro Souza # Marcos Abilio Bosquetti # Maria Luciana Biondo Silva
Com base no questionário aplicado para 144 pessoas foi constatado,
conforme demonstra o gráfico, a seguir, que a grande maioria dos entrevistados
nem conhece o Conselho Local de Saúde do seu bairro; apenas 47 pessoas
conheciam o Conselho ou tinham ouvido falar.
Figura 1: Conhecimento sobre o local de saúde do bairro
Fonte: Elaborada pela autora deste artigo
Quanto à busca da saúde em seu bairro, constatou-se que as questões
a serem discutidas e que envolvem a saúde da comunidade local limitam-se
à discussão entre os cidadãos residentes e a Unidade Básica de Saúde, pois
mais de 50% dos entrevistados declaram buscar o Centro de Saúde para
debater tais questões.
Os líderes comunitários também exercem forte influência na comunidade. Já o Conselho Local de Saúde em si é um espaço que poucas pessoas
procuram.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
145
Participação da Comunidade da Coloninha nas Reuniões do Conselho Local de Saúde
Figura 2: Sugestões de saúde para o bairro
Fonte: Elaborada pela autora deste artigo
Quando se buscou compreender o que as pessoas, que conhecem o
Conselho Local de Saúde, entendem a respeito do seu papel e atribuições, os
resultados demonstraram que na comunidade da Coloninha o Conselho Local
de Saúde não é utilizado como um espaço de exercício de cidadania, onde
existe um permanente trabalho de cogestão na busca de melhorias sociais,
pois 49% dos entrevistados o referem como um espaço para fazer sugestões
ou reclamações sobre o Centro de Saúde, 36% acham que ele serve para
conquistar melhorias para o bairro, 9% para debater questões políticas e 6%
acham que não é resolutivo, mostrando uma visão equivocada sobre seu
verdadeiro intuito.
Segundo Nunes et al. (2009), a cogestão de usuários e trabalhadores
de saúde, visando o vínculo entre as partes envolvidas no processo saúde-doença, não tem sido efetivada no SUS no sentido de favorecer a melhoria
na qualidade da assistência prestada.
Tendo em vista tais resultados, pode-se concluir que o Conselho Local
de Saúde da Coloninha não exerce seu papel frente à população e o exercício
146
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Anne da Luz Ribeiro Souza # Marcos Abilio Bosquetti # Maria Luciana Biondo Silva
do Controle Social não é efetivo na gestão da saúde, uma vez que não absorve as aspirações e necessidades locais na construção de políticas públicas.
5 Considerações Finais
A participação da comunidade ainda caminha a passos lentos no processo de cogestão para o Controle Social na saúde.
O Conselheiro de Saúde tem uma participação democrática, porém
muitas vezes, sua representação não reflete os anseios coletivos quando a
representatividade da comunidade nestes espaços é inexpressiva. A atuação
dos conselheiros deve proporcionar meios de informação para os usuários
da Unidade de Saúde, trazendo orientações de interesse coletivo, bem como
das atividades desenvolvidas pelo SUS. É importante a capacitação dos conselheiros, pois eles atuam como sujeitos sociais do controle social, portanto,
devem manter uma postura de liderança.
O exercício do Controle Social somente poderá se efetivar na gestão da
saúde quando houver “capilarização” das decisões e absorção das aspirações
e necessidades locais, uma vez que se considera o Controle Social como a
participação da sociedade civil na construção de políticas públicas. (RIBEIRO;
NASCIMENTO, 2011)
A comunidade da Coloninha não exerce o Controle Social porque lhe
falta a instrumentalização para seu exercício, seja pela falta de motivação, seja
por desconhecer e/ou não acreditar no seu potencial de mudança. Por isso,
faz-se importante fomentar o desejo individual para que se torne coletivo e
gere transformações necessárias ao bem comum.
Para que o Conselho Local de Saúde da Coloninha seja efetivo deve
existir um trabalho insistente de motivação e sensibilização das pessoas para
a participação popular. É importante a realização de ações para divulgação
desse espaço através da panfletagem, da colocação de painéis no Centro de
Saúde e da própria abordagem individual para a conscientização quanto à
importância da participação nas reuniões.
Esta pesquisa permitiu constatar que há um distanciamento muito
grande entre a legislação e a prática do Controle Social no cotidiano do processo de trabalho das equipes de saúde e que poucas pessoas representam a
comunidade nos CLS; portanto a busca por mudanças sociais muitas vezes
não reflete o desejo da coletividade, e sim de uma minoria.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
147
Participação da Comunidade da Coloninha nas Reuniões do Conselho Local de Saúde
O processo de participação social através do CLS na Coloninha ainda
é muito incipiente, e deve existir um processo maciço de mobilização porque
nas reuniões existem poucos sujeitos críticos, participativos e fomentadores
do ideal de participação. Para efetivá-lo, é necessário que haja uma educação permanente que sensibilize diferentes grupos da comunidade, além dos
trabalhadores de saúde.
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150
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da
Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde
Saco Grande do Município de Florianópolis/SC
Aluna: Tatiane Elizete Ferreira Rocha1
Orientador: Marcos Baptista Lopez Dalmau2
Tutora: Juliana Pereira3
Resumo
Abstract
Este artigo trata de uma pesquisa de Qualidade de Vida no Trabalho (QVT) na área da
Saúde. O campo de pesquisa escolhido foi o
Centro de Saúde Saco Grande (CSSG) do
Município de Florianópolis/SC. O estudo teve
como objetivo geral avaliar o nível de satisfação dos enfermeiros inseridos nas equipes de
Saúde da Família (SF) do CSSG, em relação
a QVT. Caracteriza-se como uma pesquisa
de campo, exploratória e descritiva, de abordagem qualitativa e quantitativa. A coleta de
dados deu-se por meio de um questionário.
O resultado demonstrou satisfação geral
quanto ao salário e às atividades realizadas;
e demonstrou predomínio de insatisfação em
alguns aspectos relacionados às condições de
trabalho e ao plano de carreira.
This article is a survey of Quality of Work
Life (QVT) in the area of Health The research field was chosen the Saco Grande Health Centre (CSSG) in Florianópolis/SC. The
study aimed to assess the level of satisfaction
of nurses inserted into Family Health Teams
(SF) of CSSG in relation to QVT. It is characterized as a field research, exploratory
and descriptive, qualitative and quantitative
approach. The data was collected through
a questionnaire. The results showed general
satisfaction about the salary and the activities performed, and showed predominance
of dissatisfaction with some aspects of the
working conditions and career plan.
Palavras-chave: Qualidade de vida no trabalho. Enfermeiros. Satisfação.
1
Key words: Quality of Work Life. Nurses. Satisfaction.
Graduada em Nutrição pela Universidade do Vale do Itajaí (2003). E-mail: [email protected]
com.
2
Doutor em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003).
E-mail: [email protected]
3
Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected]
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
Município de Florianópolis/SC
1Introdução
Vive-se numa sociedade em mudanças e num momento excitante para
as organizações. A sociedade percebe que a Qualidade de Vida e a Saúde são
ativos importantes, envolvendo as dimensões física, intelectual, emocional,
profissional, espiritual e social. Práticas inadequadas no ambiente de trabalho
geram impacto negativo na saúde física e emocional dos empregados e na
saúde financeira das empresas. Baixa motivação, falta de atenção, diminuição
de produtividade e alta rotatividade criam uma energia negativa que repercute
na família, na sociedade e no sistema médico. (CARMELLO, 2007)
Para alcançar níveis elevados de qualidade e produtividade, as organizações
precisam de pessoas motivadas, que participem ativamente nos trabalhos que
executam e que sejam adequadamente recompensadas pelas suas atribuições.
Para bem atender o cliente externo, as organizações não devem esquecer o
cliente interno, ou seja, devem antes, satisfazer os seus funcionários, que são
os responsáveis pelos serviços oferecidos por elas. (CHIAVENATO, 1999)
Quando se trata de organização pública que trabalha com saúde, a meta
da organização deve ser oferecer bons serviços à população. Fatores como
falta de ergonomia, falta de recursos humanos, absenteísmo, sobrecarga de
trabalho e falta de compreensão da comunidade geram impacto negativo na
saúde dos servidores. Se a organização busca oferecer bom atendimento aos
usuários, deve antes oferecer boas condições de trabalho aos colaboradores.
Com a intenção de ilustrar este tema na área da saúde foi escolhido
como campo da pesquisa o Centro de Saúde Saco Grande (CSSG), do Município de Florianópolis/SC.
O CSSG atende moradores do bairros Saco Grande e Monte Verde.
Segundo o Censo Demográfico IBGE (2010) Estimativa 2011 os dois bairros
compreendem uma população de aproximadamente 13.500 pessoas. (PMF,
2011)
O bairro Saco Grande apresenta quatro áreas de interesse social, segundo
diagnóstico realizado pela Secretaria de Habitação, Trabalho e Desenvolvimento Social (PMF, 2006, p. 4):
O perfil médio de um cidadão que mora nas áreas de interesse
social é de um adulto jovem vindo do interior do estado, com pouca
ou nenhuma escolaridade. Geralmente com uma companheira
152
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Tatiane Elizete Ferreira Rocha # Marcos Baptista Lopez Dalmau # Juliana Pereira
e um a dois filhos. Vive como autônomo e ganha em média dois
salários mínimos por mês. Mora entre 5 a 10 anos na cidade.
O CSSG conta com o trabalho de seis equipes de Saúde da Família
(SF), além de outros colaboradores. Segundo a Portaria n. 2.488/2011, uma
equipe de SF deve ser composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro,
um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Quando
ampliada, a equipe pode contar com profissionais de Saúde Bucal (BRASIL,
2011). As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação e reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção
da saúde da população. (BRASIL, 2012)
Segundo Costa e Miranda (2008), o enfermeiro inserido na equipe
de SF é um importante ator de mudança do modelo assistencial, capaz de
modificar o perfil do estabelecimento de saúde, mediante a instauração de
novas práticas e de uma dinâmica de trabalho inovadora. De acordo com
Fernandes (2009), o enfermeiro se destaca pela responsabilidade nas diversas
ações desenvolvidas na comunidade e na equipe de saúde.
Considerando a forte influência dos enfermeiros na qualidade da assistência prestada, atribuições e responsabilidades específicas ao exercício em
questão, salário específico, entre outros, a pesquisa teve como objetivo geral
avaliar o nível de satisfação dos enfermeiros inseridos nas equipes de Saúde
da Família (SF) do CSSG em relação à QVT.
2 Exposição do Tema
A exposição do tema teve o objetivo de demonstrar alguns conceitos
e modelos de QVT e o trabalho do enfermeiro inserido na atenção básica.
2.1 Conceitos de QVT
A QVT tem sido uma preocupação do homem desde o início
de sua existência. Com outros títulos em outros contextos, mas
sempre voltada para facilitar ou trazer satisfação e bem-estar ao
trabalhador na execução de sua tarefa. (RODRIGUES, 1994, p. 76)
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
153
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
Município de Florianópolis/SC
Percebe-se desta forma que a busca por satisfação no trabalho vem de
uma luta histórica.
De acordo com diversos estudiosos, não existe uma definição consesual
de QVT. Fernandes (1996, p. 40) diz que
[...] o conceito engloba, além de atos legislativos que protegem
o trabalhador, o atendimento a necessidades e aspirações humanas, calcado na idéia da humanização do trabalhador e na
responsabilidade social da empresa.
Chiavenato (1999) diz que o conceito de QVT está ligado diretamente
ao respeito pelas pessoas. Se as organizações necessitam de pessoas motivadas
para alcançar níveis elevados de qualidade e produtividade, estas devem ser
adequadamente recompensadas pelas suas atribuições.
Segundo Fernandes (1996, p. 46), os aspectos físicos, psicológicos e
sociológicos interferem igualmente na satisfação dos trabalhadores; sem deixar
de considerar os aspectos tecnológicos da organização do próprio trabalho,
que, em conjunto, interferem no clima organizacional, na produtividade e no
bem-estar dos empregados.
Segundo Conte (2003), é muito provável que funcionários motivados,
capacitados e bem remunerados passem a ter um desempenho acima da média, reduzindo custos, apresentando melhores soluções aos clientes e gerando
maior vitalidade financeira. A expectativa pessoal dos profissionais é que, se
as empresas esperam qualidade nos produtos e serviços por elas oferecidos,
ações de QVT devem ser incorporadas definitivamente no seu cotidiano.
Compreende-se dessa forma que a QVT visa proporcionar um ambiente
favorável ao bem-estar de todos e abrange diversos apectos sendo consenso
entre os autores que funcionários satisfeitos apresentam melhor produtividade.
Fernandes (1996, p. 45), diz que a QVT deve ser considerada uma
gestão dinâmica e contigencial, ou seja, dinâmica porque as organizações
e as pessoas mudam constantemente; e contingencial porque depende da
realidade de cada empresa no contexto onde encontra-se inserida. A autora
classifica os seguintes elementos-chave de QVT:
a) Resolução de problemas envolvendo os membros da organização em todos os níveis (participações, sugestões, inovações, etc.);
154
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Tatiane Elizete Ferreira Rocha # Marcos Baptista Lopez Dalmau # Juliana Pereira
b) Reestruturação da natureza básica do trabalho (enriquecimento de tarefas, redesenho de cargos, rotação de funções, grupos
autônomos e semiautônomos, etc.);
c) Inovações no sistema de recompensas (remunerações financeiras e não financeiras);
d) Melhorias no ambiente de trabalho (clima, cultura, meio ambiente físico, aspectos ergonômicos, assistenciais). (FERNANDES,
1996, p. 45)
Para Fernandes (1996), é importante que exista liberdade de expressão,
satisfação com as atividades realizadas, sistema de recompensa/remuneração
de acordo com a produção ou qualidade, boa ergonomia e outros aspectos
que demonstrem satisfação dos funcionários.
2.2 Modelos de QVT
Além de todo conteúdo que já foi exposto, diversos modelos de QVT
foram desenvolvidos a fim de demonstrar os fatores que afetam a qualidade
de vida dos trabalhadores. Os modelos de Walton (1973), de Hackman e
Oldham (1975) e de Westley (1979), utlizados como referência por muitos
autores, vistos em pesquisa bibliográfica, são descritos a seguir.
2.2.1 Modelo de Walton (1973)
O modelo de QVT de Walton (1973) propõe oito categorias que devem
ser consideradas na QVT (CHIAVENANTO, 1999, p. 392-393):
Fatores de QVT
Compensação justa e adequada
Condições de segurança e
saúde no trabalho
Utilização e desenvolvimento
de capacidades
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Dimensões
Renda (salário) adequado ao trabalho
Equidade interna
Equidade externa
Jornada de trabalho
Ambiente físico (seguro e saudável)
Autonomia
Significado da tarefa
Identidade da tarefa
Variedade de habilidades
Retroação e retroinformação
155
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
Município de Florianópolis/SC
Fatores de QVT
Oportunidade de crescimento e segurança
Integração social na organização
Garantias Constitucionais
Trabalho e espaço total de
vida
Relevância social na vida e
no trabalho
Dimensões
Possibilidade de carreira
Crescimento profissional
Segurança do emprego
Igualdade de oportunidades
Relacionamento interpessoais e grupais
Senso comunitário
Respeito às leis e direitos trabalhistas
Privacidade pessoal
Liberdade de expressão
Normas e rotinas claras da organização
Papel balanceado do trabalho na vida
pessoal
Imagem da empresa
Responsabilidade social pelos produtos/
serviços
Responsabilidade pelos empregados
Quadro 1: Modelo de QVT de Walton
Fonte: Chiavenato (1999, p. 392-393)
A compensação justa e adequada visa mensurar a QVT em relação à
remuneração recebida e divide-se em remuneração adequada para o trabalhador viver com dignidade dentro das necessidades pessoais e dos padrões
culturais, sociais e econômicos do meio social em que vive, equidade na
remuneração com outros membros da mesma organização e equidade em
realção a outros profissionais no mercado de trabalho (FERNANDES, 1996).
A remuneração adequada é a que satisfaz, no mínimo, as necessidades mais
básicas do trabalhador como, por exemplo, saúde, alimentação, moradia,
vestuário e lazer.
As condições de segurança e saúde no trabalho, segundo Fernandes
(1996, p. 49), medem a QVT em relação ao número de horas trabalhadas e
sua relação com as tarefas exercidas; à carga de trabalho; ao ambiente físico e
suas condições de bem-estar (conforto); à qualidade e quantidade de material
disponível para execução do trabalho; aos riscos de injúria ou de doenças; e
à quantidade percebida de estresse ao qual o profissional é sumetido.
156
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Tatiane Elizete Ferreira Rocha # Marcos Baptista Lopez Dalmau # Juliana Pereira
O uso e o desenvolvimento de capacidades relacionam-se com a medida
permitida de liberdade na programação e execução do trabalho; significado da
tarefa; identidade da tarefa; múltiplas habilidades e informação ao indivíduo
acerca da avaliação do seu trabalho e de suas ações. (RODRIGUES, 1994;
FERNANDES, 1996)
A oportunidade de crescimento e segurança mede a QVT em relação
às oportunidades que a instituição estabelece para o desenvolvimento e crescimento pessoal de seus empregados e quanto à segurança do emprego. As
dimensões dessa categoria são possibilidade de carreira; processo de educação
continuada; e grau de segurança dos empregados quanto à manutenção dos
seus empregos. (FERNANDES, 1996)
A integração social, segundo Fernandes (1996), abrange a igualdade
de oportunidades, sem discriminação quanto à raça, sexo, estilo de vida, aparência, entre outros; grau de relacionamento marcado por auxílio recípocro;
apoio socioemocional; abertura interpessoal; respeito às individualidades; e
grau do senso de comunidade existente na instituição.
O constitucionalismo é a categoria que tem por finalidade medir o grau
em que os direitos do empregado são cumpridos. Segundo Rodrigues (1994),
os aspectos mais significativos são: o direito à privacidade, o direito de posicionamento e o direito ao tratamento justo em todos os assuntos.
O trabalho e o espaço total de vida visam mensurar o equilíbrio entre
a vida pessoal e a vida no trabalho do empregado (RODRIGUES, 1994;
FERNANDES, 1996). Walton afirma que a experiência de trabalho de um
indivíduo tem efeitos negativos ou positivos em outras esferas da sua vida,
como as relações dele com sua família. (RODRIGUES, 1994)
Por fim, a oitava categoria, segundo Fernandes (1996, p. 52), visa medir
a QVT “[...] através da percepção do empregado em relação à responsabilidade
social da instiuição na comunidade, à qualidade de prestação dos serviços e
ao atendimento a seus empregados”. Essa categoria ressalta o sentimento de
orgulho que o trabalhador deve ter com relação à organização onde trabalha.
2.2.2 Modelo de Hackman e Oldhan (1975)
O modelo de Hackman e Oldhan (1975) apoia-se em características
objetivas do trabalho; e nele a QVT pode ser avaliada em relação: às dimensões do cargo, aos estados psicológicos críticos e aos resultados pessoais e de
trabalho. (CHIAVENATO, 1999; FERNANDES, 1996)
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
157
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
Município de Florianópolis/SC
Nas dimensões do cargo são identificados seis atributos importantes
para a satisfação no trabalho, que são:
1) variedade de habilidades;
2) identidade da tarefa;
3) significado da tarefa;
4)autonomia;
5) feedback – extrínseco e intrínseco; e
6) inter-relacionamento. (CHIAVENATO, 1999; FERNANDES, 1996;
RODRIGUES, 1994)
Para Rodrigues (1994), a variedade de habilidade é o grau em que a
tarefa requer uma variedade de atividades para a sua execução, através das
quais há envolvimento e uso de talentos por um mesmo indivíduo.
A identidade da tarefa, segundo esse autor, requer a execução de um
trabalho completo, ou seja, este deve ser realizado do início ao fim, para que
a pessoa perceba que produz um resultado palpável.
O significado da tarefa tem relação com o impacto que a tarefa tem sobre
a vida das pessoas; já a autonomia tem relação com a liberdade do indivíduo
em exercer o trabalho. (RODRIGUES, 1994)
Ainda segundo esse autor, o feedback extrínseco tem relação com as
informações recebidas pelos superiores, colegas e clientes, quanto ao desempenho do indivíduo; e o feedback intrínseco são as informações que o indivíduo
recebe através da execução da sua própria tarefa.
O inter-relacionamento é o contato interpessoal do ocupante com outras
pessoas ou clientes, que deverá ser estimulado e possibilitado.
Os estados psicológicos críticos envolvem a percepção da significância
do trabalho, da responsabilidade pelos resultados e o conhecimento dos reais
resultados do trabalho. (FERNANDES, 1996; RODRIGUES, 1994)
Os resultados pessoais e de trabalho, segundo Fernandes (1996), incluem
a satisfação geral e a motivação do indivíduo quando ele desempenha suas
atividades.
158
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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2.2.3 Modelo de Westley (1979)
O modelo de Westley (1979) busca unir os fatores econômicos, políticos,
psicológicos e sociológicos, ou seja, todos eles devem ser analisados no estudo
de QVT. (RODRIGUES, 1994; FERNANDES, 1996)
Para Westley (1979), os problemas políticos trariam a insegurança; os
econômicos, a injustiça; os psicológicos, a alienação; e os sociológicos, a anomia. A insegurança e a injustiça são decorrentes da concentração do poder e
dos lucros, e da consequente exploração dos trabalhadores; a alienação advém
das características desumanas que o trabalho assumiu pela complexidade das
organizações; e a anomia é a falta de envolvimento moral com as próprias
tarefas. (RODRIGUES, 1994, p. 86; FERNANDES, 1996, p. 53)
O quadro a seguir, apresenta o modelo de Westley.
Indicadores da QVT do modelo de Westley
Econômico
Político
Psicológico
Equidade salarial
Segurança no
emprego
Realização potencial
Participação nas
decisões
Remuneração
adequada
Atuação sindical
Nível de desafio
Autonomia
Retroinformação
Desenvolvimento pessoal
Relacionamento
interpessoal
Desenvolvimento profissional
Grau de responsabilidade
Criatividade
Valor pessoal
Benefícios
Local de trabalho
Liberdade de
expressão
Carga horária
Valorização do
cargo
Ambiente externo
Relacionamento
com a chefia
Sociológico
Autoavaliação
Variedade da
tarefa
Identidade da
tarefa
Quadro 2: Indicadores da QVT – Modelo de Westley
Fonte: Elaborado pela autora deste artigo
Percebe-se que o modelo de Westley (1979) se aproxima da visão de
Walton (1973) em diversos indicadores, quanto à QVT.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
159
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
Município de Florianópolis/SC
Contudo o modelo de Walton (1973) foi adotado como referência na
construção do questionário utilizado como instrumento da pesquisa.
2.2 O Enfermeiro na Atenção Básica
O Sistema Único de Saúde (SUS) surgiu como resultado de uma fase
marcada pela reforma sanitária, onde ocorreram as discussões sobre o conceito ampliado de saúde, a participação popular e o reconhecimento da saúde
como direito de todos e dever do estado (FROTA, 2008). Teve sua implantação na Constituição de 1988 e nesse momento teve início a participação
popular e o controle social da população nas questões de saúde. (ROCHA;
ZEITOUNE, 2007)
De acordo com o artigo 198 da Constituição federal de 1988, as ações
e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes: descentralização; atendimento integral; e participação da comunidade. (BRASIL, 2000)
Assim, desde 1990, os municípios vêm tentando adequar-se às normas e
diretrizes do SUS. Em 1994, a implantação do Programa de Saúde da Família
(PSF) surgiu como uma estratégia de reorientação das práticas assistenciais.
(ROCHA; ZEITOUNE, 2007)
Segundo o site do Departamento de Atenção Básica,
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a
implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas
de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento
de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da
saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos
mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade.
[...] A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova
a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios.
Iniciado em 1994, apresentou um crescimento expressivo nos
últimos anos. […] O trabalho de equipes da Saúde da Família
é o elemento-chave para a busca permanente de comunicação
e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da
160
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Tatiane Elizete Ferreira Rocha # Marcos Baptista Lopez Dalmau # Juliana Pereira
equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de
Saúde. (BRASIL, 2012)
Ainda segundo essa fonte, as equipes de SF são compostas, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes
comunitários de saúde. Quando ampliadas, contam ainda com profissionais
de Saúde Bucal. (BRASIL, 2012)
Segundo Rocha e Zeitoune (2007, p. 47),
[...] o funcionamento do PSF é resultante de um trabalho em
equipe, na busca permanente de comunicação e troca de saberes
entre profissionais e a população. As atividades são realizadas nas
unidades básicas de saúde e na comunidade. Trabalha-se em
parceria com as famílias, priorizando ações individuais e coletivas
com vistas à promoção de melhor qualidade de vida, pressupondo
o conhecimento da realidade da comunidade.
Além das atribuições comuns a todos os profissionais inseridos na ESF,
são atribuições específicas do enfermeiro, conforme a Portaria n. 2.488/11
(BRASIL, 2011):
I – realizar atenção a saúde aos indivíduos e famílias cadastradas
nas equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou
nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc), em
todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência,
idade adulta e terceira idade;
II – realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades
em grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas
estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito
Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar
exames complementares, prescrever medicações e encaminhar,
quando necessário, usuários a outros serviços;
III – realizar atividades programadas e de atenção à demanda
espontânea;
IV – planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos
ACS em conjunto com os outros membros da equipe;
V – contribuir, participar, e realizar atividades de educação permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe; e
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
161
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
Município de Florianópolis/SC
VI – participar do gerenciamento dos insumos necessários para
o adequado funcionamento da UBS.
Nesse contexto, o profissional enfermeiro encontrou um promissor espaço
de trabalho e ampliou sua inserção, assumindo a linha de frente, em relação
aos demais profissionais de saúde, por desenvolver atividades assistenciais,
administrativas e educativas fundamentais à consolidação e fortalecimento
da ESF no âmbito do SUS. (COSTA; MIRANDA, 2008)
Segundo Costa e Miranda (2008), o enfermeiro vinculado à acão
direta aos indivíduos, à família e à comunidade vem se constituindo num
importante ator de mudança do modelo assistencial, capaz de modificar o
perfil do estabelecimento de saúde, mediante a instauração de novas práticas
e de uma dinâmica de trabalho inovadora, comprometida com o projeto de
fortalecimento da ESF.
3 Metodologia
O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa de campo, exploratória e descritiva, de abordagem qualitativa e quantitativa, na qual buscou-se
a interpretação dos dados obtidos através de um questionário.
Inicialmente foi realizada uma pesquisa bibiliográfica a respeito de Qualidade de Vida no Trabalho – QVT – e, utilizou-se como referências as obras
de Fernandes (1996), Chiavenato (1999), Rodrigues (1994) e Conte (2003).
Após a pesquisa bibliográfica foi elaborado um questionário, que foiaplicado aos enfermeiros inseridos nas equipes de SF do CSSG. Como referência
na sua construção, utilizou-se a essência do modelo de Walton (1973).
O CS em questão conta com seis equipes de SF e um enfermeiro em
cada equipe. De acordo com a Portaria n. 2.488/2011, uma equipe de SF
deve ser composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, uma auxiliar
de enfermagem e ACS.
A escolha dos enfermeiros foi intencional, não probabilística, pois dentre
outros profissionais eles se destacam pela significativa responsabilidade nas
diversas ações desenvolvidas na comunidade e na equipe de saúde, assim
como também possuem atribuições e responsabilidades que são específicas
à profissão.
162
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Tatiane Elizete Ferreira Rocha # Marcos Baptista Lopez Dalmau # Juliana Pereira
O questionário contou com perguntas relacionadas ao perfil e à percepção
dos enfermeiros quanto à QVT. O questionário relacionado ao perfil contou
com oito questões, tais como, idade, sexo, grau de escolaridade e tempo de
empresa; e o relacionado à QVT buscou avaliar o nível de satisfação em relação
a vinte cinco questões objetivas, tais como, satisfação com a compensação,
ambiente, relacionamento com a equipe e plano de carreira, apresentando
a seguinte escala de respostas: TS= totalmente satisfeito, S= satisfeito, I=
insatisfeito e TI= totalmente insatisfeito. Além das questões objetivas o questionário contou com três questões dissertativas para identificar a percepção
dos participantes quanto ao conceito de QVT, à existência de QVT no CSSG
e sugestões de melhorias ao CS em questão.
Os dados quantitativos foram analisados por meio de frequência absoluta e os dados qualitativos foram interpretados mediante comparação com
a fundamentação teórica.
4 Análise e Resultados
A análise e os resultados são apresentados na sequência em dois subitens:
o perfil dos enfermeiros e o nível de satisfação dos enfermeiros.
4.1 Perfil dos Enfermeiros
O resultado do perfil dos enfermeiros participantes da pesquisa demonstrou que 20% são do sexo masculino, evidenciando a predominância
do sexo feminino na profissão. A faixa etária varia entre 25 a 39 anos. Quanto
ao estado civil, 40% estão solteiros, 20% separados e 40% casados. Apenas
20% têm filhos. Quanto ao nível de escolaridade, 20% têm mestrado e 60%
têm especialização, sendo 40% na área da Saúde da Família. Quanto ao
vículo empregatício, 80% têm vínculo estável com a prefeitura; o tempo
de trabalho na prefeitura foi de um mês a 8 anos e o tempo de trabalho no
CSSG foi de um mês a 5 anos; 40% citaram um segundo vínculo empregatício
na área da saúde.
4.2 Satisfação dos Enfermeiros Quanto à QVT no CSSG
O nível de satisfação dos funcionários quanto às questões objetivas –
envolvidas por oito critérios propostos pelo modelo de Walton (1973) – é apresentado na Tabela 1; e, o nível de satisfação quanto às questões dissertativas
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
163
Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
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é apresentado após a análise das questões objetivas mediante a descrição das
respostas dos enfermeiros e a relação destas com a fundamentação teórica.
4.2.1 Questões Objetivas
Tabela 1: Respostas das questões objetivas quanto à QVT
Nível de satisfação
TI
1) Compensação justa e adequada
a) Salário com as atividades que realiza
b) Salário com a média de mercado
2) Condições de trabalho
a) Limpeza do ambiente de trabalho
b) Qualidade dos móveis
c) Qualidade dos equipamentos
20%
d) Iluminação do ambiente de trabalho
20%
e) Ventilação do ambiente de trabalho
f) Nível de ruídos
20%
g) Carga horária de trabalho
h) Fornecimento de equipamentos de proteção
i) Qualidade dos equipamentos de proteção
j) Ritmo de trabalho (demanda de usuários e atividades dentro da carga horária que trabalha)
20%
l) Acesso às ferramentas
40%
m) Segurança durante a execução das tarefas (ex:
risco de se ferir)
3) Uso e desenvolvimento de capacidades
a) Quanto ao número de treinamentos oferecidos
b) Quanto à qualidade de treinamentos oferecidos
c) Quanto às atividades realizadas no trabalho
4) Oportunidades de crescimento e segurança
a) Quanto ao plano de carreira
20%
b) Quanto à segurança no emprego
5) Integração social na organização
164
I
S
TS
100%
80% 20%
20% 80%
60% 40%
40% 40%
80%
20% 80%
40% 40%
60% 40%
40% 40%
80%
20%
20%
40% 40%
80%
80%
20%
20% 60%
20%
40% 60%
40%
60%
60% 20%
40% 20%
40%
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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a) Quanto ao relacionamento com a equipe de
trabalho
b) Quanto ao relacionamento com outros funcionários do CS
6) Garantias constitucionais
a) Quanto à liberdade de expressar livremente
sua opinião no trabalho
7) Trabalho e espaço total de vida
a) Quanto ao equilíbrio entre a vida pessoal e a
profissional
8) Relevância social da vida no trabalho
a) Quanto ao orgulho de trabalhar na empresa
b) Quanto à reputação (conceito) da empresa na
comunidade
20%
80%
20%
80%
20%
80%
20% 60%
20%
20%
80%
40%
60%
Fonte: Pesquisa de campo
De acordo com a Tabela 1, verifica-se que todos os enfermeiros estão
satisfeitos quanto aos critérios 1) Compensação justa e adequada, 5) Integração
social na organização, 6) Constitucionalismo na organização, e 8) Relevância
social da vida no trabalho.
Quanto ao critério 2) Condições de trabalho, 60% dos enfermeiros
estão insatisfeitos e muito insatisfeitos quanto à qualidade do móveis, dos
equipamentos, do nível de ruídos, da carga horária de trabalho e da demanda
de usuários e atividades dentro da carga horária que trabalham. No CSSG
os enfermeiros têm salas próprias e móveis diferentes, situação que pode ter
influenciado parcialmente no resultado da pesquisa quanto às questões b) e c).
Em relação ao critério 3) Uso e desenvolvimento de capacidades, existe
predomínio de satisfação quanto às questões a) e b); já na questão c), 100% dos
enfermeiros estão satisfeitos e muito satisfeitos com as atividades que realizam.
Quanto ao critério 4) Oportunidade de crescimento e segurança, 80%
dos enfermeiros estão insatisfeitos e muito insatisfeitos com o plano de carreira.
Sabe-se que um novo Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) para o
Quadro Civil é reinvidicação histórica da categoria. Segundo o site da PMF
(2012), uma comissão de trabalho, formada por servidores efetivos com apoio
de uma empresa especializada, está construindo um novo PCCS. O objetivo
é valorizar a formação profissional, a capacitação e o tempo de serviço. Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
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Com o novo Plano, os servidores poderão planejar sua carreira e visualizar
com mais segurança seu futuro. Já para a organização, é um fator determinante
para a retenção de seus profissionais.
Quanto ao critério 5) Integração social na organização, 100% dos enfermeiros estão satisfeitos e muito satisfeitos com o relacionamento com as
equipes e com outros colaboradores do CSSG. A boa convivência com os
colegas de trabalho é importante para um ambiente de trabalho agradável.
No critério Integração social, o CS em questão indica que os enfermeiros
respeitam as diferenças de ideias, culturas e classe social, entre outros.
No critério 6) Garantias constitucionais, obeteve-se resultado indêntico
ao critério 5). No caso, 100% dos enfermeiros estão satisfeitos e muito satisfeitos quanto à liberdade de expressão, sem medo de represálias.
Quanto ao critério 7) Trabalho e espaço total de vida, apenas 20% dos
enfermeiros estão insatisfeitos com o equilíbrio entre a vida pessoal e a vida
no trabalho. Contudo, foi visto no perfil que 40% dos enfermeiros possuem
um segundo vínculo empregatício, o que pode ter influenciado no resultado
dessa questão.
Quanto ao nível de satisfação geral, com base na Tabela 1, observa-se
um resultado positivo quanto à QVT dos enfermeiros inseridos nas equipes
de SF do CSSG, conforme a Tabela 2 e o Gráfico 1. Verifica-se um total de
75,2% de frequência de respostas totalmente satisfeito e muito satisfeito, contra
a soma de 24,8% de respostas: insatisfeito e totalmente insatisfeito.
Tabela 2: Nível de satisfação geral
Nível de satisfação
Qt. Cit.
Freq.
Totalmente satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
30
64
25
24,00%
51,2%
20,00%
Totalmente insatisfeito
6
4,80%
Fonte: Elaborada pela autora deste artigo
166
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4,80%
20,00% 24,00%
51,20%
Totalmente satisfeito
Satisfeito
Insatisfeito
Gráfico 1: Nível de satisfação geral
Fonte: Elaborado pela autora deste artigo
2.2.2 Questões Dissertativas
Além das questões objetivas o questionário contou com três questões
dissertativas, que serão analisadas a seguir. Como forma de preservar a identidade dos respondentes, eles serão indentificados por E1, E2, E3, E4 e E5.
Na questão 1, buscou-se identificar a percepção dos enfermeiros quanto
ao conceito de QVT, e obteve-se as seguintes respostas:
E1: “Bem-estar do indivíduo em seu ambiente de trabalho, onde exista
satisfação e realização pessoal com o que faz, com um ambiente físico adequado e que possa proporcionar bem-estar”.
E2: “Satisfação, motivação e capacidade de trabalhar com prazer”.
E3: “Desempenhar as atividades de minha competência sem que interfira
na minha vida social”.
E4: “É o bem-estar do funcionário quanto ao salário, ao desenvolvimento
das atividades, à equipe e às atividades laborais”.
E5: “Poder exercer sua função com qualidade, ter recursos físicos e uma
equipe que favoreça. Estar satisfeita com a atividade que realiza. Saber que
contribui de alguma maneira na saúde da população”.
As respostas vêm ao encontro de alguns indicadores de QVT apontados
por Walton, como ambiente físico, equilíbrio entre vida pessoal e profissional,
salário e integração social.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
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Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
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Com relação a estes indicadores, Walton (1973) diz que o ambiente físico
deve oferecer bem-estar; deve existir equilíbrio entre jornada de trabalho e vida
pessoal, remuneração necessária para o empregado viver dignamente dentro
das necessidades pessoais e dos padrões culturais, apoio socioemocional,
abertura interpessoal e bom relacionamento marcado por auxílio- recípocro
e respeito às individualidades.
A questão 2 teve o objetivo de indentificar, de acordo com a percepção
dos enfermerios, se existe QVT no CSSG.
O enfermeiro E1 respondeu que não existe, devido à demanda de carga
de trabalho e relatou que “houve um aumento considerável de atendimento de
urgência contínuo, sobrecarregando o trabalho da equipe e gerando situações
de estresse e sofrimento, trabalhando quatro horas ininterruptas”.
Ja os demais participantes responderam que existe, devido a diversos
fatores como, por exemplo, liberdade de expressão, integração social, salário,
prestígio social e realização profissional. Percebe-se que predomina o sentimento de satisfação dos participante quanto ao exercício no CSSG.
A questão 3 quis identificar, de acordo com a percepção dos participantes, sugestões de melhorias para aumentar o nível de QVT dos servidores do
CSSG. As respostas foram as seguintes:
E1: “Materiais novos e capacitações”.
E2: “Mais atividades sociais extra trabalho. Ex: festas, churrascos”.
E3: “Aprimoramento dos profissionais da equipe de saúde para melhor
atender à sociedade. Isso traz um certo prestígio pessoal e social. Considero o
conhecimento científico base para a estruturação e a organização do processo
de trabalho”.
E4:” Espaço, tempo e pessoas disponíveis para atividades laborais,
como alongamento no meio da manhã. Ter equipamentos adequados para
cada equipe de saúde. Ter plano de carreira. Em relação ao ritmo de trabalho,
penso que pessoalmente posso saber lidar com isso”.
E5: “Apoio da SMS em relação ao trabalho realizado fortalecendo o
trabalho das equipes de SF; fortalecimento com a população da ESF e do
processo de trabalho”.
Nesta questão obteve-se alguns indicadores que também são apontados
por Walton, como oferecer materiais de qualidade, capacitações e plano de
carreira.
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O enfermeiro E1 sugeriu como melhoria a oferta de atividades laborais
pela organização. A prática de atividade física laboral visa melhorar a condição
física do trabalhador, motivo pelo qual é estimulada e implementada cada vez
mais por diversas organizações.
O enfermeiro E5 sugeriu como melhoria o apoio da organização quanto
ao trabalho das equipes e o fortalecimento da ESF junto à população. Relatou que às vezes a organização desloca um servidor da equipe para atender
pontualmente em outro CS, e deixa a equipe sem aquele profissional. Além
disso, existe falta de conhecimento da população sobre o trabalho da ESF,
dificultando o atendimento.
O funcionamento da ESF é resultante de um trabalho em equipe. As
equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de
famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As atividades são
realizadas nas unidades básicas de saúde e na comunidade. Trabalha-se em
parceria com as famílias, priorizando ações individuais e coletivas com vistas
à promoção de melhor qualidade de vida, pressupondo o conhecimento da
realidade da comunidade (ROCHA; ZEITOUNE, 2007). Como é uma estratégia
de reorientação do modelo assistencial, que teve início em 1994, os municípios ainda vêm tentando adequar-se às normas e a população aos poucos
vem adquirindo conhecimentos acerca do novo modelo de atenção à saúde.
3 Considerações Finais
Partindo do modelo proposto por Walton (1973), que apresenta oito
critérios e seus respectivos fatores que afetam a QVT, ressalta-se que na pesquisa
em questão existe uma relação parcial ao modelo, onde alguns fatores não
estão contemplados. Considera-se, dessa forma, que não existe abrangência
suficiente quanto ao modelo por ele proposto.
Na pesquisa, verificou-se que, diferentemente de outras empresas e outros
profissionais, todos os enfermeiros estão satisfeitos com o salário. Trata-se de
uma questão importante para reter o funcionário na empresa.
Além disso, foi constatado que existe satisfação geral quanto à boa
relação interpessoal, liberdade de expressão, atividades realizadas, orgulho
de trabalhar no CSSG e bom conceito do CSSG na comunidade. É muito
importante realizar atividades com amor ao que se faz. Ainda, a imagem da
organização transmite confiança no trabalho.
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Qualidade de Vida no Trabalho na Área da Saúde: um estudo de caso no Centro de Saúde Saco Grande do
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Quanto à insatisfação, o resultado demonstrou que 60% dos enfermeiros
estão insatisfeitos ou muito insatisfeitos em relação à qualidade dos móveis e
dos equipamentos, ao nível de ruídos, à carga horária de 40h/s e à demanda
de atividades por carga horária; e 80% quanto ao plano de carreira.
Busca-se se trabalhar por um período menor a fim de melhorar o equilíbrio
entre a vida pessoal e a profissional. Colaboradores da prefeitura vêm lutando
pela redução de carga horária de 40h/s com redução proporcional do salário.
A demanda de atividades por carga horária tem relação com a falta de
RH. No CSSG por exemplo, durante um mês dois enfermeiros estavam afastados sem substituição. Apesar de o profissional buscar atender usuários da
sua área da abrangência, atende emergências de qualquer área. Além disso
foi relatado que a população vem aumentando e o número de profissionais
continua o mesmo.
Quanto ao plano de carreira, a previsão da organização em questão é
que em 2013 se tenha um novo PCCS.
Quanto à insatisfação pela qualidade dos equipamentos e móveis, esta
se resolveria com a substiuição por equipamentos e móveis novos; e com isso,
a insatisfação pelo nível de ruídos também se resolveria, já que os ruídos, no
caso, saem do computador e/ou do ar condicionado.
Como sugestões de melhorias obteve-se, nos resultados apresentados,
a inclusão de atividades laborais no meio da manhã, entre elas, por exemplo,
os exercícios de alongamento.
Sabe-se que funcionários satisfeitos adoecem menos, permanecem por
mais tempo na empresa e prestam serviços de qualidade à comunidade. A
busca por bem-estar, ergonomia, segurança e motivação no trabalho, entre
outros, reflete a intenção do ser humano em almejar qualidade em todas as
áreas da vida, ou seja, QV e QVT.
Então, com base na análise e resultados e nas considerações finais,
supõe-se que a organização poderá reveter alguns pontos de insatisfação a
fim de melhorar a QVT dos enfermeiros e de outros colaboradores.
170
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Tatiane Elizete Ferreira Rocha # Marcos Baptista Lopez Dalmau # Juliana Pereira
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172
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
A Vigilância Sanitária e a Proteção da Saúde
dos Trabalhadores: análise do sistema
regional
Aluno: Jeancarlo Menegon1
Orientador: Luis Carlos Cancellier de Olivo2
Tutora: Isadora de Souza Bernardini3
Resumo
Abstract
Trata-se de leitura e análise das estratégias de
proteção da saúde do trabalhador observadas
nos municípios da área de abrangência do CEREST Regional de Florianópolis considerando a
nova Política Nacional de Saúde do Trabalhador
e Trabalhadora e outros documentos relevantes.
Discute a efetividade das estratégias adotadas e
equívocos conceituais que influenciam na abordagem do tema, de modo a propor a revisão das
prioridades, o fortalecimento das vigilâncias em
saúde municipais e o empoderamento da articulação intersetorial.
It is a reading and analysis of the strategies of
protection of workers’ health observed in the
municipalities of the area covered by the CEREST Regional Florianópolis considering the
new National Health Worker Policy and other
relevant documents. Discusses the effectiveness of the strategies adopted and misconceptions that influence in the conceptual approach
of the theme so as to propose the revision of
priorities, strengthening of municipal health
surveillance and the empowerment of intersectoral articulation.
Palavras-chave: Vigilância. Trabalhador. Aci- Key words: Surveillance. Worker. Accidents.
dentes. Doenças.
Diseases.
1
Bacharel em Enfermagem. Pós-graduando em Gestão da Saúde Pública pela Universidade
Federal de Santa Catarina. Fiscal de Vigilância em Saúde em Florianópolis. E-mail:
[email protected]
2
Mestre e Doutor em Direito. Especialista em Gestão Universitária e Direito Tributário.
Professor e Diretor do Centro de Ciências Jurídicas da Universidade Federal de Santa
Catarina. E-mail: [email protected]
3
Mestre em Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina (2012). Possui
graduação em Ciências da Administração pela Universidade Federal de Santa Catarina
(2008). E-mail: [email protected]
A Vigilância Sanitária e a Proteção da Saúde dos Trabalhadores: análise do sistema regional
1Introdução
Na Constituição Federativa de 1988 o Estado garante a todos o direito
à saúde. Juntamente com o novo Sistema de Saúde, os direitos sociais avançam lastreados por protocolos de importantes organizações de representação
internacionais, tais como as Organizações Mundiais do Trabalho (OIT) e da
Saúde (OMS). Fortalece-se o conceito ampliado de saúde, cujos fatores determinantes incluem o ambiente e os processos de trabalho. Nesse sentido,
a Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990, art. 3º) explicita a visão dos gestores da
saúde no país:
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre
outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer
e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da
população expressam a organização social e econômica do País.
Fortaleceu-se no país a proposta de uma Política Nacional de Segurança
e Saúde do Trabalhador, e que recentemente resultou instituída pela Portaria Ministerial da Saúde, n. 1.823, de 23 de agosto de 2012. Esta política é
resultado do trabalho conjunto e permanente de representantes do governo,
entidades sindicais e empresariais, como estratégia de construção do Plano
Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho.
Incumbe ao Ministério da Saúde implementar a rede nacional de atenção
integral à saúde dos trabalhadores, fortalecendo a vigilância dos ambientes,
processos e doenças relacionadas ao trabalho, bem como a promoção e a
reabilitação da saúde. Neste contexto situam-se em nível regional os Centros
de Referência em Saúde do Trabalhador (CERESTs), cuja função é capacitar
a rede, apoiar as investigações e estruturação da rede de assistência, subsidiar
a formulação de políticas públicas, e assessorar a realização de convênios de
cooperação técnica que se façam necessários. Ao nível central, os CERESTs
Estaduais participam da elaboração e execução da política de saúde do trabalhador, apoiam as equipes regionais e contribuem na estruturação da rede
sentinela e nas ações de vigilância em saúde municipais.
Diante da necessidade de seguir avançando na construção de um sistema eficaz de proteção à saúde dos trabalhadores na área de abrangência
do CEREST Regional Florianópolis, este trabalho pretende contribuir com
174
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Jeancarlo Menegon # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Isadora de Souza Bernardini
o debate interinstitucional democrático sobre as ações de fiscalização dos
ambientes e processos de trabalho. Propõe uma análise parcial das diretrizes
regionais de desenvolvimento da Política Nacional de Segurança e Saúde do
Trabalhador por meio da observação das metodologias operacionais adotadas
e dos mecanismos de gestão e fomento das ações de prevenção aos acidentes
e agravos à saúde dos trabalhadores.
2 Metodologia
Este artigo foi elaborado com base na atual experiência do autor como
Fiscal de Vigilância em Saúde de Florianópolis atualmente lotado no CEREST
Regional Florianópolis, em informações obtidas junto a gestores de órgãos aqui
abordados, no estudo de documentos e leis, bem como na sua participação
como representante do CEREST regional no Fórum de Saúde e Segurança do
Trabalhador no Estado de Santa Catarina, colegiado estadual com poderes de
revisão e articulação das políticas e ações locais em saúde do trabalhador e que
reúne representantes de sindicatos, empresas e entidades públicas de proteção
aos trabalhadores. Os pontos abordados foram discutidos individualmente
com a coordenação e servidores do Centro, de modo a colher informações,
opiniões e sugestões a respeito do trabalho desenvolvido no órgão.
3 Morbimortalidade em Trabalhadores de Santa Catarina
Desde 2004, a notificação de acidentes graves de trabalho é obrigatória.
Este conceito abrange aqueles onde ocorrem amputações, óbito ou que envolvem crianças e adolescentes. De acordo com dados da Secretaria de Vigilância
em Saúde, do Ministério da Saúde, em 2010, o Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN) registrou 38 acidentes fatais com trabalhadores em Santa Catarina. A incidência de acidentes graves foi de 10,55 casos
por 100.000 habitantes em idade laboral. Dos 1.984 acidentes notificados
em 2010, 76% referem-se a acidentes com material biológico e intoxicação
exógena. Santa Catarina detém 22% da população da Região Sul do Brasil,
tendo notificado 22% do total dos acidentes de trabalho, observando-se um
equilíbrio proporcional na região quanto ao número de acidentes notificados / total de habitantes. Aproximadamente 75% da população catarinense
encontram-se dentro da faixa etária produtiva.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
175
A Vigilância Sanitária e a Proteção da Saúde dos Trabalhadores: análise do sistema regional
A seguir, a Tabela 1 apresenta dados relacionados aos agravos pertencentes à Lista de Notificação Compulsória em Unidades Sentinelas (LNCS).
Tabela 1: Número de notificações de agravos relacionados ao trabalho* em Santa Catarina
e na Região Sul em 2010
Agravo
Santa Catarina
Região Sul
1.239
4.893
Acidentes Graves
406
2.748
Intoxicações exógenas
270
1.014
LER/DORT
56
264
Dermatoses ocupacionais
9
15
Transtornos mentais
3
48
Pneumoconioses
1
18
Perda auditiva induzida por ruído
0
6
Câncer
0
0
1.984
9.006
Acidentes com material biológico
Total
*Agravos do Anexo 3 da Port. GM/MS n. 104, de 2011 e intoxicação exógena relacionada
ao trabalho.
Fonte: UT-SINAN/SVS/MS
4 O CEREST Regional Florianópolis
A Portaria MS n. 1.679, de 19 de setembro de 2002 (BRASIL, 2002),
instituiu a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), destinando à Santa Catarina recursos federais para a implantação de
um Centro de Referência Estadual em Saúde do Trabalhador e dois Centros
Regionais de Referência.
O CEREST Regional Florianópolis foi habilitado através da Portaria MS
n. 653, de 19 de setembro de 2006. Tem na sua área de referência 25 municípios, que, conforme dados último censo demográfico, totalizam 1.140.634
habitantes, representando 18% da população de Santa Catarina (IBGE/2010).
Os municípios são: Águas Mornas, Alfredo Wagner, Angelina, Anitápolis, Antônio Carlos, Botuverá, Biguaçu, Brusque, Canelinha, Florianópolis, Garopaba,
176
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Jeancarlo Menegon # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Isadora de Souza Bernardini
Governador Celso Ramos, Guabiruba, Leoberto Leal, Major Gercino, Nova
Trento, Palhoça, Paulo Lopes, Rancho Queimado, Santo Amaro da Imperatriz,
São Bonifácio, São João Batista, São José, São Pedro de Alcântara e Tijucas.
O Centro encontra-se junto à Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, e subordinado à Diretoria de Vigilância em Saúde de Florianópolis.
O serviço possui dez servidores municipais lotados, sendo um coordenador,
um técnico com formação superior em saúde, seis fiscais de vigilância em
saúde, um técnico operacional e um técnico administrativo; possui também
sete veículos próprios e encontra-se suficientemente equipado para a realização
das ações de fiscalização em saúde do trabalhador que lhe são incumbidas.
A unidade regional do CEREST de Florianópolis recebe recursos financeiros do Fundo Nacional da Saúde, no montante de R$ 360 mil anuais,
para a realização de ações de promoção, prevenção, vigilância, assistência e
reabilitação em saúde dos trabalhadores. Esses recursos são gerenciados pelo
Fundo Municipal de Saúde.
Atualmente, as ações desenvolvidas referem-se majoritariamente ao
atendimento de solicitações de fiscalizações em ambientes de trabalho formuladas pelo Ministério Público do Trabalho.
5 Fiscalização Sanitária em Saúde do Trabalhador
A Lei Orgânica da Saúde, Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990,
que estabelece os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), inclui no seu
campo de atuação, a execução de ações de vigilância sanitária, de vigilância
epidemiológica e de saúde do trabalhador; e assim as define em seu artigo 6º:
§ 1º – Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações
capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente,
da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de
interesse da saúde [...]
§ 2º – Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto
de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou
prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade
de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das
doenças ou agravos.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
177
A Vigilância Sanitária e a Proteção da Saúde dos Trabalhadores: análise do sistema regional
§ 3º – Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei,
um conjunto de atividades que se destina, através das ações de
vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e
proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa a recuperação e a reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos
aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho [...].
Entendidos estes conceitos, a lei estabelece que compete aos gestores
municipais executar serviços de vigilância epidemiológica, de vigilância sanitária e de saúde do trabalhador. Neste sentido, reitera-se por meio do artigo
9º, parágrafo I, da Portaria n. 1.823/12, que institui a Política Nacional de
Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora: “[...] incorporação, pelas equipes de
vigilância sanitária dos Estados e Municípios, de práticas de avaliação, controle
e vigilância dos riscos ocupacionais nas empresas e estabelecimentos [...]”.
Já o parágrafo I do artigo 13, define que compete aos gestores municipais
executar as ações e serviços de saúde do trabalhador. Explicita-se assim a
competência e importância da fiscalização das vigilâncias sanitárias municipais
nos ambientes e processos de trabalho como estratégia de descentralização e
universalização da proteção da saúde dos trabalhadores.
Mesmo detendo poder legítimo, conforme exposto, a fiscalização sanitária
em saúde do trabalhador somente poderá ocorrer observando-se o princípio
da legalidade. Apesar de deter poder de polícia administrativa, o inspetor sanitário deve subsidiar suas ações por meio de arcabouço legal correspondente.
Dos 25 municípios da Regional Florianópolis, apenas a capital possui código
sanitário próprio instituído pela Lei Complementar Municipal n. 239, de 10 de
agosto de 2006, cujo artigo 48 trata especificamente da saúde do trabalhador.
Art. 48 Entende-se por saúde do trabalhador uma ação contínua e
sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer,
pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos
problemas de saúde relacionados aos processos e ambientes de
trabalho, em seus aspectos tecnológico, social e epidemiológico,
com a finalidade de avaliar, planejar e intervir sobre eles, de
forma a prevenir, eliminar ou diminuir os agravos à saúde dos
trabalhadores, abrangendo:
I – realização de ações de Vigilância em Saúde, de acordo com a
Legislação Federal e Estadual vigentes, inclusive a Consolidação
das Leis do Trabalho (CLT), relacionadas direta ou indiretamente
178
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Jeancarlo Menegon # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Isadora de Souza Bernardini
à saúde do trabalhador, nos ambientes de trabalho públicos e
privados;
II – execução de ações de inspeção em ambientes de trabalho,
visando ao cumprimento da legislação sanitária vigente, incluindo
a análise dos processos de trabalho que possam colocar em risco
a saúde dos trabalhadores; [...].
Devido à ausência de lei própria, os demais municípios necessitam
utilizar outras normas legais existentes. A legislação estadual é anterior à
própria Constituição Federal. No campo da fiscalização sanitária em saúde
do trabalhador, o melhor à disposição é o Decreto Estadual n. 24.622, de 28
de dezembro de 1984, mais especificamente, os artigos 20 ao 25, que tratam
da saúde de terceiros. Além destes, a Constituição Federal oferece os artigos
196, 197 e o 200, que afirma ter o SUS competência para “[...] executar as
ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do
trabalhador.” (BRASIL, 1988)
Ao utilizar termos como participação e colaboração a Lei Orgânica da
Saúde é desvirtuada de forma a ser utilizada para contestar a competência
da vigilância sanitária nas inspeções em ambientes e processos de trabalho.
Comumente faz-se referência ao artigo 6º da Lei n. 8.080/90, que trata do
campo de atuação do SUS, e que se encontra assim redigido “[...] a colaboração
na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho” (BRASIL,
1990). Não bastando que as leis trabalhistas atribuam a responsabilidade de
fiscalização às delegacias do trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego, a
falta de ênfase reverte contrariamente às diretrizes sociogovernamentais; estas
felizmente foram restauradas em seu vigor pela estratégia de representação
em comitê tripartite, instituída em portaria interministerial em 2008. Esta
comissão foi formada observando a representação igualitária e permanente
de delegados dos trabalhadores, de empregadores e do Governo Federal.
Como resultado da efetiva participação social na gestão da saúde, surge
a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora, instituída
pela Portaria Ministerial da Saúde, n. 1.823, de 23 de agosto de 2012, e que,
conforme se lê em seu artigo 2º, tem por finalidade:
[...] definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem
observados pelas três esferas de gestão do Sistema Único de
Saúde (SUS), para o desenvolvimento da atenção integral à
saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, visando a pro-
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
179
A Vigilância Sanitária e a Proteção da Saúde dos Trabalhadores: análise do sistema regional
moção e a proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da
morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento
e dos processos produtivos.
Essa portaria do Ministério da Saúde é a mais recente instrumento legal
a tratar da saúde dos trabalhadores. Ela vem ao encontro das demandas da
sociedade para que os gestores municipais do SUS assumam definitivamente o seu papel na execução das ações em saúde do trabalhador conforme
preconizado na Lei Orgânica da Saúde, definindo oportunamente que os
municípios atualizem e revisem os seus códigos de saúde, com inserção de
disposições sobre a vigilância em saúde do trabalhador. Abre-se aí mais uma
frente de apoio matricial para os CERESTs realizarem junto aos municípios e
estado – auxiliar na elaboração da legislação sanitária referente à promoção
de ambientes e processos de trabalho saudáveis.
Mantendo o modelo de gestão compartilhada, os Centros Regionais e
Estadual em conjunto com as outras entidades em número superior àquelas envolvidas em nível federal, reunidos em fórum, têm legitimidade para
aperfeiçoar a legislação sanitária disponível em Santa Catarina, de forma a
consolidar definitivamente a inspeção sanitária em ambientes e processos
de trabalho. Ha que se superar o embate que já se encontra nas instâncias
recursais superiores, e que se refere à atribuição dos fiscais sanitaristas para
desempenhar suas atividades em saúde do trabalhador.
Porém, apesar de os municípios da Regional contarem com 135 inspetores sanitários, número expressivamente superior ao efetivo de fiscais que o
Ministério do Trabalho e Emprego dispõe para fiscalizar todo o estado, e do
espectro comparativamente ampliado de atendimento, garantindo os direitos
de todos os trabalhadores independentemente do seu vínculo ou inserção,
sete municípios da Regional Florianópolis possuem apenas um fiscal e nove
municípios possuem dois. Considerando-se a amplitude de ações desenvolvidas
por essa fiscalização, é improvável que municípios com quadros tão precários
quanto ao número de fiscais e o tipo de vínculo com a função alcancem índices
desejáveis de efetividade independentemente de encontrarem-se capacitados
pelo CEREST Estadual para ampliarem o foco das inspeções sanitárias a fim
de contemplar aspectos tão complexos e diversos quanto os relacionados aos
processos de trabalho e os ambientes onde são realizados. Corre-se o risco
de manter o atual cenário em que a fiscalização ocorre apenas depois que os
acidentes já aconteceram.
180
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Jeancarlo Menegon # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Isadora de Souza Bernardini
A prevenção é intima ao conceito de vigilância sanitária. Os alvarás
sanitários são instrumentos de vistoria programada aos estabelecimentos e
serviços de interesse da saúde. É uma metodologia de trabalho que obtém
controle sanitário adequado, promove a saúde e previne agravos. Excetuando-se a capital, observa-se que os demais municípios da regional não executam
as ações de vigilância em saúde do trabalhador através das ações de vigilância
epidemiológica e de vigilância sanitária, que pode ser a razão pela qual o Ministério Público do Trabalho encaminha ao CEREST Regional Florianópolis
as requisições de vistorias em atividades de trabalho nestes municípios. Essa
prática possivelmente subverte o papel de apoio deste centro de referência ao
ponto de sugerir uma hierarquia inexistente em que o CEREST sobrepõe-se
a fiscalização sanitária municipal, desconsiderando inclusive que os fiscais de
Florianópolis não detêm poder de polícia administrativa fora da sua comarca
e por isso não podem fiscalizar autonomamente nestas cidades. Situação esta
que poderia ser sanada com o credenciamento dos fiscais do Centro, através
da Vigilância Sanitária Estadual, para que possam atuar com poder de polícia
em todos os 25 municípios da regional.
Como prestador de retaguarda técnica, o CEREST deve colocar-se à
disposição das vigilâncias para subsidiar sua fiscalização com informações
e apoio matricial. Os municípios incumbidos de realizarem as ações podem
sempre solicitar o suporte que acharem necessário. No fluxo atual, os fiscais
do CEREST obrigatoriamente têm que atender aos despachos do Ministério
Público acompanhados dos fiscais locais. Essa fórmula mantém as gestões
municipais em confortável inércia quanto às ações em saúde do trabalhador,
tendo em vista que se estabeleceu na prática que essas fiscalizações são de
competência do CEREST. Além de protelar a inclusão das ações pelos gestores
das cidades, tal situação cria um gargalo, que é a capacidade operacional do
CEREST de prestar acompanhamento em inspeções em todos os municípios
da sua área de referência. Ocorre que, como a demanda surge em vetor
contrário, ao gestor municipal pouco lhe dá o decurso dos prazos estipulados pelo Parquêt. A ocorrência mais comum é a negativa de contato para
agendar inspeção. Da mesma forma, quando a inspeção ocorre, o CEREST
deve aguardar os autos e o relatório exarados pelos fiscais locais, para então
dar encaminhamento ao requerente, burocratizando ainda mais o processo
sanitário e dilatando os prazos.
Os municípios devem possuir a autonomia necessária para desenvolverem as suas próprias ações de vigilância em saúde do trabalhador. Um importante instrumento que subsidiou a descentralização das ações de vigilância
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
181
A Vigilância Sanitária e a Proteção da Saúde dos Trabalhadores: análise do sistema regional
em saúde é o roteiro de inspeção fornecido pela Vigilância Estadual. Trata-se
de uma lista de verificação de itens a serem observados na inspeção para a
concessão do alvará sanitário. Mais do que um guia, é um processo formativo
e de instrução de objetivos a serem cumpridos pelo fiscal durante a vistoria. A
análise desses roteiros revela a possibilidade de aprofundar aspectos da saúde
e segurança dos trabalhadores nos estabelecimentos e atividades vistoriadas.
Assumir a autonomia das ações de vigilância em saúde do trabalhador tem implicações financeiras e políticas aos gestores e aos municípios. O
sistema atual de pactuação de ações de vigilância em saúde prevê repasses
de verbas para o custeio das responsabilidades assumidas. Essa pactuação
não está formalizada na quase totalidade dos municípios abordados, porém
há que se enfatizar que a vigilância sanitária objetiva eliminar, diminuir ou
prevenir riscos à saúde, intervindo nos problemas sanitários decorrentes do
meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços
de interesse da saúde, e que nenhum estabelecimento que apresente riscos
significativos à segurança e saúde dos seus trabalhadores deva ser considerado
apto para receber o alvará sanitário. Assim posto, é admissível que essas ações
em saúde do trabalhador já estejam, mesmo que precariamente, incorporadas
aos procedimentos de inspeção existentes.
6 Considerações Finais
A obtenção de ambientes e processos de trabalho saudáveis depende
do sucesso na incorporação das práticas sanitárias de vigilância em saúde do
trabalhador pela totalidade da gestão do Sistema Único de Saúde. O modelo
federal de comissão representativa igualitária dos agentes governamentais,
empregadores e trabalhadores mostrou-se uma iniciativa eficiente para o aperfeiçoamento do sistema. Esse sistema interlocutório em nível estadual precisa
ser fortalecido nas assembleias do fórum em saúde do trabalhador, atento
ao clamor social e com ações afirmativas de fortalecimento das vigilâncias
em saúde dos municípios. Da mesma forma, cabe ao CEREST Regional de
Florianópolis impor-se como polícia sanitária em defesa dos trabalhadores em
todos os municípios de sua área de abrangência. O atual sistema apresenta
limitações importantes e que devem ser sanadas para que a política nacional
de segurança e saúde das trabalhadoras e trabalhadores alcance os objetivos
a que se propõe.
182
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Jeancarlo Menegon # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Isadora de Souza Bernardini
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Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 29 abr. 2004. <http://
www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/65/MPS-MTE-MS/2004/774.htm>.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
183
A Vigilância Sanitária e a Proteção da Saúde dos Trabalhadores: análise do sistema regional
______. Portaria Interministerial MPS/MTeE/MS n. 152, de 13 de maio de
2008. Institui a Comissão Tripartite de Saúde e Segurança no Trabalho. Diário
Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 15 mai. 2008. Disponível
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htm>. Acesso em: 30 set. 2012.
______. Portaria SAS n. 653, de 19 de Setembro de 2006. Habilita os
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procedimentos previstos na Portaria GM/MS n. 2.437, de 7 de dezembro de
2005. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 set. 2006. Disponível em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/PT-653.htm>. Acesso
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______. Ministério da Saúde. Portaria n. 3.120, de 1º de julho de 1998. Aprova
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Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 14 jul. 1998. Disponível em:
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onormativadevigilnciaemsadedotrabalhadornosus-18-09-2008>. Acesso em:
30 set. 2012.
______. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Relatório Final
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______. Decreto n. 24.622, de 28 de dezembro de 1984. Regulamenta os
artigos 2º, 3º, 4º, 7º, 12, 25 e 74, da Lei n. 6.320, de 20 de dezembro de
1983, que dispõem sobre direitos e deveres básicos da pessoa, relacionados
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SC, 28 dez. 1984. Disponível em: <www.vigilanciasanitaria.sc.gov.br/index.
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184
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Jeancarlo Menegon # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Isadora de Souza Bernardini
______. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização
e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm>. Acesso
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Título II da Consolidação das Leis do Trabalho, relativo à segurança e medicina
do trabalho. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 23 dez.
1977. Disponível em: <www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1977/6514.
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______. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação
da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as
transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e
dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília,
DF, 31 dez. 1990. Disponível em: <www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.
htm>.Acesso em: 28 set. 2012.
FLORIANÓPOLIS, Prefeitura Municipal. Lei Complementar Municipal n. 239,
de 10 de agosto de 2006. Institui o Código de Vigilância em Saúde, dispõe
sobre normas relativas à saúde no município de Florianópolis, estabelece
penalidades e dá outras providências. Diário Oficial do Estado de Santa
Catarina, Florianópolis, SC, 16 ago. 2006. Disponível em: <http://www.
jusbrasil.com.br/legislacao/1019895/lei-complementar-239-06-florianopolis-0.
htm>. Acesso em: 30 set. 2012.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
185
Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis:
uma análise do processo de conferência da
produção de prestadores privados
Aluna: Fabrícia Vasco1
Orientador: João Rogerio Sanson2
Tutora: Juliana Pereira3
Resumo
Abstract
Dentre as formas de controle e avaliação do
Sistema Único de Saúde (SUS) municipal, há
o processo de conferência da produção dos
prestadores privados que prestam serviços de
saúde ao SUS, objeto de estudo nesta pesquisa, em que se busca encontrar quais critérios
influenciam na efetividade da operacionalização deste processo. Para isso, descreve-se toda a hierarquia da gestão do SUS em
Florianópolis até chegar ao ponto de estudo,
como também todo o processo de conferência da produção SUS. Utiliza-se o fluxograma
para compreender o ritmo atual de trabalho
do processo, tendo em vista a demanda, o
tempo e a atividade em si, considerando o
escopo dos contratos/convênios, e também os
princípios do SUS.
Among the control and evaluation forms
used by the Sistema Unico de Saude (SUS),
there is production conference process of the
private providers, whom offer health service to SUS, and which is the goal of our research, that intends to find which criteria
do influence the operational effectiveness
of the process. Thus, this research describes the entire management hierarchy of
Florianopolis´SUS, in order to reach the target of this study, as well as the entire SUS´
process of production conference. The flowchart tool is used for the understanding of
the current work flow process, considering its
demand, time, and the service in itself, while
also considering the contracts/deals, as well
as SUS´principles.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Key words: Unified Health System. Public
Gestão da Saúde Pública. Mapeamento de Health Management. Process Mapping.
Processos.
1
Bacharel em Biblioteconomia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), 2004;
Técnica em Segurança do Trabalho pela antiga Escola Técnica Federal de Santa Catarina
(ETFSC), 1999. E-mail: [email protected]
2
Doutor em Economia (PhD, 1979), e mestre em Desenvolvimento Econômico (MA, 1973),
ambos pela Universidade Vanderbilt, EUA . E-mail: [email protected]
3
Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected]
Fabrícia Vasco # João Rogerio Sanson # Juliana Pereira
1Introdução
Segundo Meirelles (apud BÄCHTOLD, 2008, p. 26), a administração
pública “[...] é todo o aparelhamento do Estado, preordenado à realização de
seus serviços, visando à satisfação das necessidades coletivas [...]” e de acordo
com o Conselho Nacional de Secretários da Saúde (CONASS), a
[...] administração Pública é a ordenação (planejamento e organização), direção e controle dos serviços do governo, nas esferas
federal, estadual e municipal, segundo os preceitos do direito e da
moral, visando ao bem comum. (BRASIL, 2011a, p. 13)
Sendo assim, a Constituição Federal de 1988 consagrou a saúde como
“direito de todos e dever do Estado”. Dessa forma,
[...] o SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90. A partir daí, vem
sendo, socialmente, construído especialmente por meio de Normas
Operacionais feitas em consenso pelas três esferas de governo e
materializadas em Portarias Ministeriais. (BRASIL, 2011b, p. 32)
O Sistema Único de Saúde (SUS) é formado pelo conjunto das ações
e de serviços de saúde sob a gestão pública e está estabelecido em redes
hierarquizadas e regionalizadas, atuando em todo o território nacional, com
uma única direção em cada esfera de governo. O município tem as seguintes
atribuições e competências: planejar, organizar, executar, controlar e avaliar
ações e serviços de saúde.
A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde propondo
o repasse de forma regular e automática para municípios, estados e Distrito
Federal, referentes à cobertura dos serviços e das ações de saúde para investimentos na rede de serviços, cobertura assistencial hospitalar e ambulatorial
e demais ações de saúde.
A aprovação do Pacto pela Saúde, em 2006, POR MEIO da Portaria
n. 399/GM, reafirmou o compromisso dos gestores de saúde, das três esferas
de governo, com os princípios e as diretrizes do SUS, uma vez que os estados e os municípios passaram a ser responsáveis pela aplicação dos recursos
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
187
Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência da produção de
prestadores privados
financeiros destinados ao custeio da produção de serviços ambulatoriais e
hospitalares. Por isso, a descentralização do SUS exige que o controle sobre
as ações e serviços esteja efetivamente implantado.
Sendo as organizações “[...] entidades sociais dirigidas por metas,
desenhada como sistemas de atividades deliberadamente estruturadas e
coordenadas por agentes ligados ao meio externo [...]” (DAFT, 2002 apud
PRÉVE, 2012, p. 103) e sistema “[...]um conjunto de elementos interconectados cuja transformação de uma das partes influência todas as demais [...]”
(DE SORDI, 2008 apud PRÉVE, 2012, p. 78), o processo é uma série de
ações que produz um resultado que agrega valor ao produto ou ao serviço
e que por isso deve ser mapeado para manter estável a rotina de trabalho e
implementar melhorias quando for o caso.
Dentre as formas de controle no SUS, há o processo de conferência da
produção do SUS de prestadores privados contratualizados, que faz parte das
atividades da Gerência de Controle e Avaliação e é o objeto de estudo nesta
pesquisa, onde se busca encontrar quais critérios influenciam na efetividade
da operacionalização deste processo sob a gestão da Secretaria Municipal de
Saúde de Florianópolis.
Para isso, descreve-se toda a hierarquia até chegar ao ponto de estudo,
como também todo o processo de conferência da produção do SUS. Utiliza-se
a ferramenta fluxograma para compreender o fluxo atual de trabalho deste
processo, tendo em vista a demanda, o tempo e a atividade em si e levando
em consideração o escopo dos contratos/convênios, como também os princípios do SUS, que são: universalidade – a garantia de atenção à saúde a
todo e qualquer cidadão; equidade - a garantia de que todo cidadão é igual
perante o SUS; integralidade – a compreensão de que o homem é um ser
integral e deverá ser atendido por um sistema integrado pelas ações que visam
promover, proteger e recuperar a saúde.
2 A Gestão do SUS em Florianópolis
As Leis n. 8.080/90 e 8.142/90 “[...] consolidam o papel do município
como principal executor das ações de saúde, caracterizando ampliação do
processo de descentralização.” (SOUZA; COSTA, 2010, p. 511)
Em de 20 de julho de 2007, o município de Florianópolis, que sempre
se preocupou tão somente com a Atenção Primária, adere ao Pacto pela
188
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fabrícia Vasco # João Rogerio Sanson # Juliana Pereira
Saúde. Com isso, deixa de se responsabilizar apenas pela Atenção Básica e
assume também a Média e a Alta Complexidade dos serviços de saúde. Passa
então a responder pelo seu verdadeiro papel de gestor do sistema de saúde
oferecendo atendimento integral e resolutivo aos seus cidadãos.
O Pacto pela Saúde possui três componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto
de Gestão e o Pacto em Defesa do SUS. É um grande acordo entre as três
esferas de gestão do SUS com ênfase na integralidade das ações e serviços
de saúde, incluindo as vigilâncias, e procura implantar o SUS na forma preconizada na Constituição Federal. Ou seja, conforme Silva, Souto Jr. e Bretas
Jr. (2008, p. 104) :
[...] o Pacto pela Saúde, a partir de 2006,inaugura um novo
momento, no qual se manifesta a intenção de romper com a
predominância do padrão normativo e prescritivo vigente anteriormente e de inaugurar uma forma de implementação em que
a pactuação entre os gestores – particularmente nas regiões de
saúde – passe a ser a principal estratégia.
Essa adesão abriu as portas para a implementação do Complexo Regulador de Florianópolis simultaneamente com a estruturação das policlínicas,
o que trouxe como consequência a organização do acesso para a realização
de consultas e exames especializados, diminuindo as históricas filas de espera.
No documento do Pacto pela Saúde, as centrais de regulação que compõem
o Complexo Regulador constituem uma das estratégias de Regulação Assistencial, consistindo na articulação e integração da Regulação de Urgência, de
Internações e de Consultas e Exames com os setores de Controle, Avaliação
e Contratação de Serviços.
Além disso, a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde
(NOB/SUS/93) estabeleceu
[...] a estrutura de Controle e Avaliação para as diversas esferas
de governo (REMOR, 2010, p. 38); e a NOB/SUS/96 [...] exigiu
que estados e municípios comprovassem capacidade de contratação, controle, avaliação, auditoria e pagamentos dos serviços,
conforme especificidade de cada condição de gestão em que se
habilitassem. (MENDONÇA; REIS; MORAES, 2006, p. 21)
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
189
Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência da produção de
prestadores privados
E, a partir de 2000, o Ministério da Saúde ratificou a separação entre
auditoria e as ações de controle e avaliação. Ao controle e avaliação caberia o
monitoramento contínuo das ações e serviços desenvolvido no âmbito do SUS.
2.1A Gerência de Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis
Conforme o CONASS, além da assistência no SUS ser baseada na
regionalização e hierarquização, ao longo dos anos estabeleceu-se que:
[...] as ações e procedimentos se dispusessem em dois blocos, sendo
um relativo à atenção primária, e o outro, que contempla as ações
de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Dessa
forma, foram definidos sistemas de informação, de pagamento,
e de controle, avaliação e regulação. As ações e procedimentos
considerados de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar se constituem para os gestores em um importante elenco
de responsabilidades, serviços e procedimentos relevantes para
a garantia da resolutividade e integralidade da assistência ao
cidadão. (BRASIL, 2011b, p. 11)
Após o município de Florianópolis assumir o Pacto de Gestão, houve
mudanças no Complexo Regulador. A então Coordenação de Controle e Avaliação, depois da criação do organograma da Secretaria Municipal de Saúde
de Florianópolis em 2009, passou a ser a Gerência de Controle e Avaliação
(GCOA), subordinada à Diretoria de Regulação, Auditoria, Avaliação e Controle (DRAAC) juntamente com a Gerência de Regulação (GREG).
De acordo com Remor (2003, p. 21)
[...] o Controle, Avaliação e a Auditoria são atividades inerentes
ao Sistema, dado que a rede assistencial do SUS é composta por
serviços públicos e por serviços da iniciativa privada. Conforme o
art. 197 da Constituição Federal de 1988, a saúde é um serviço
de utilidade pública e, portanto, pode ser prestado pela iniciativa
privada, mas sujeito às normas, ao controle e à fiscalização do
poder público. E, embora o art. 199 diga que a iniciativa privada
participará do SUS como uma rede de serviço complementar,
ela corresponde à maioria dos serviços de média e de alta complexidade, sendo por isso, o maior alvo da fiscalização por parte
dos gestores do SUS.
190
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fabrícia Vasco # João Rogerio Sanson # Juliana Pereira
O sistema privado tem estabelecido parcerias com o SUS, em caráter
complementar de ações, devido à insuficiência na disponibilidade e oferta de
determinados serviços públicos.
Essa participação do setor privado no SUS é mais pronunciada
na atenção hospitalar e na oferta de serviços especializados de
alto custo e densidade tecnológica, que o sistema público não
pode alcançar devido à insuficiência de investimentos. (VASCONCELOS; PASCHE, 2006 apud SOUZA; COSTA, 2010, p. 513)
A contratualização é a formalização de relações pactuadas entre gestores
e prestadores estabelecendo obrigações recíprocas e definindo demandas e
objetivos, metas qualitativas e quantitativas, obrigações e responsabilidades
de cada parte envolvida.
Atualmente, esta Gerência de Controle e Avaliação conta com aproximadamente 40 prestadores privados contratualizados ao SUS em Florianópolis,
que oferecem serviços de saúde de média e alta complexidade, ou seja, desde
um simples exame de laboratório a uma ressonância magnética, por exemplo.
2.1.1 O Processo de Conferência da Produção SUS Contratualizada
Na verdade, o processo de conferência da produção SUS contratualizada nada mais é do que uma auditoria prévia ou Auditoria Analítica, que
consiste na análise de relatórios, processos e documentos, com a finalidade
de subsidiar a verificação in loco, compondo o planejamento da Auditoria
Operativa, se for o caso, pois pode também se configurar em um fim em si
mesma, sem necessariamente gerar uma ação operativa.
A conferência da produção é uma atividade de verificação preliminar
que possibilita a compatibilização dos valores cobrados com os autorizados, e
indica que os recursos foram aplicados conforme o programado. Trata ainda
da conferência, do confronto entre o conteúdo do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA) versus os comprovantes dos atendimentos. Pode ser realizada
por amostragem, priorizando determinados procedimentos estratégicos de
acordo com o porte e complexidade da rede local.
Dessa forma, a conferência da produção funciona como um elo entre
o controle, a avaliação e a auditoria, uma vez que, por meio da observação,
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
191
Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência da produção de
prestadores privados
da análise e da constatação de irregularidades da produção dos prestadores,
demanda-se uma apuração mais detalhada e, se necessário, as ações de
auditoria, como já citado.
O processo de conferência da produção está dividido em revisão técnica
e em revisão administrativa que resultam em aprovação total, ou seja, o que
foi cobrado no BPA está devidamente comprovado, ou em aprovação parcial
indicando que houve cobrança não comprovada e/ou comprovantes inadequados. Inicialmente confere-se o quantitativo apresentado com o objetivo de
verificar a veracidade entre o cobrado e o comprovado, também realiza-se a
verificação dos quantitativos cobrados, validados e reprovados pela revisão
técnica, comparando-os com o BPA, e apontam-se as divergências para a
confecção das glosas.
Tudo é registrado em planilhas informatizadas em que são descritos
os procedimentos reprovados para elaboração de Relatórios de Glosas, que
são utilizados para a confecção da planilha de pagamento dos prestadores e
posterior pedido de Notas Fiscais deles para ser efetuado o pagamento por
seus serviços devidamente prestados, como também para serem apresentados
aos prestadores em caso de dúvidas no faturamento.
3 Mapeamento de Processos
De acordo com Campos e Lima (2012, p. 15)
[...] o mapeamento auxilia a organização a enxergar claramente os
pontos fortes, pontos fracos (pontos que precisam ser melhorados
tais como: complexidade na operação, reduzir custos, gargalos,
falhas de integração, atividades redundantes, tarefas de baixo valor
agregado, retrabalhos, excesso de documentação e aprovações),
além de ser uma excelente forma de melhorar o entendimento
sobre os processos e aumentar o desempenho das atividades.
Entende-se que os processos são atividades logicamente relacionadas
que, usando recursos do negócio, produzem resultados reais, adicionando
valor a cada etapa (Figura 1). Segundo Campos ([2009, p. 7)
[...] toda organização existe para realizar trabalhos que agregam
valor, sendo que todo trabalho é realizado por uma rede de
192
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fabrícia Vasco # João Rogerio Sanson # Juliana Pereira
processos. Numa organização, a rede de processo é bastante
complexa e não uma simples estrutura seqüencial.
Todo processo tem, em sua essência, uma hierarquia funcional vinculada
aos macroprocessos da organização; por isso é tão importante mapeá-los para
identificar os fluxos de trabalho, chegando-se então a uma visão global de
todo o processo, ou de partes dele, o que permite a redefinição dos processos
da organização se necessário (Figura 2). Para Cardoso et al. (2011, p. 38),
[...] a visualização de apenas um processo torna evidente as
especificidades do mesmo, como cada etapa e atividade que o
compõe, para que assim seja facilitada a identificação de possíveis
problemas e gargalos que impedem o desenvolvimento das áreas
e conseqüentemente da instituição.
Figurade 1:uHierarquia
de um processo
Figura 2: Hierarquia m processo Fonte: pCampos
Fonte: Campos ([2009?], . 5) ([2009, p. 5)
A forma usual para a confecção do mapeamento de processo chama-se
fluxograma, que é uma ferramenta de gestão utilizada para mapear as rotinas,
tarefas e atividades inerentes ao processo, como também pode ser entendida
como sua representação visual esquemática. (FERRAZ JR.; SALLES, 2011, p. 2)
Durante a sua elaboração são identificadas e relacionadas todas as
ações do processo a ser mapeado, seguindo uma sequência lógica, onde as
ações são inseridas dentro de figuras geométricas interligadas por meio de
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
193
Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência da produção de
prestadores privados
setas que identificam a o fluxo de trabalho. Para facilitar o entendimento do
fluxograma, apresenta-se a seguir, no Quadro 1, os símbolos que compõem
o fluxograma da Figura 2 e seus respectivos
significados.
Quadro 1: Simbologia adotada na elaboração de fluxogramas
Fonte: Adaptado de Mortele (2012)
3.1 Mapeamento do Processo em Discussão
Agora que já se conhece um pouco sobre a ferramenta Fluxograma
e mapeamento de processos, como também as etapas do objeto de estudo,
pode-se observar a Figura 2, que é uma representação gráfica do passo a passo
das atividades do processo de conferência dos prestadores contratualizados
ao SUS na SMS Florianópolis.
Diante do exposto, mostra-se uma releitura do fluxograma da conferência
(Figura 2) já existente no setor e que se refere a todo o processo da DRAAC,
focando apenas as atividades efetivas da parte da conferência em si.
Nesse caso, trata-se de um fluxograma horizontal, que tem como objetivo descrever todos os eventos e possui várias vantagens, tais como: auxilia
194
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fabrícia Vasco # João Rogerio Sanson # Juliana Pereira
na localização das falhas e deficiências; é um método fácil de localização de
pontos fortes e pontos que requerem melhorias; facilita a inclusão de atualizações ou modificações, exibindo os pontos de alteração de forma clara e
imediata; permite comparações entre vários fluxos ou várias alternativas de
soluções; padroniza as eventuais transcrições, facilitando o trabalho de leitura e
restringindo a quantidade de interpretações; descreve qualquer tipo de rotina,
desde a mais simples a mais complexa.
RECEBER
DOCUMENTAÇÃO:
AUTORIZAÇÃO DA
MARCAÇÃO DE CONSULTA
E SOLICITAÇÃO MÉDICA
EMITIR RELATÓRIO
DO SISTEMA BPA
NOME DO USUÁRIO
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO USUÁRIO
DATA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
LAUDO MÉDICO
CRM DO MÉDICO
CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO
ESPECIALIDADE DO MÉDICO
CONFERIR A
DOCUMENTAÇÃO DO
PRESTADOR DE SERVIÇO
COM RELATÓRIO BPA
DE
ACORDO
?
ANALISAR E VERIFICAR
OS ERROS
ENCONTRADOS NA
CONFERÊNCIA
NÃO
SIM
ELABORAR PLANILHA DE
PAGAMENTO REQUER
AUDITORIA
?
SIM
M
SOLICITAR AO SETOR
COMPETENTE A
REALIZAÇÃO DE UMA
AUDITORIA NO PROCESSO
DE TRABALHO
NÃO
SOLICITAR O ENVIO DA
NOTA FISCAL DO
PRESTADOR DE SERVIÇO
SOLICITAR ADEQUAÇÕES
NECESSÁRIAS AO
PRESTADOR DE SERVIÇO
NÃO
RECEBEU
NOTAS
FISCAIS?
SIM
ADEQUAÇÕES
REALIZADAS
?
NÃO
SIM
ATESTAR NOTA FISCAL
E ENCAMINHAR PARA
O SETOR FINANCEIRO F Figura 2: Releitura do Fluxograma do Processo de Conferência
Fonte: Elaborada pela autora deste artigo
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
195
Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência da produção de
prestadores privados
4 Metodologia
De acordo com Lakatos e Marconi (2010, p. 157), “[...] toda pesquisa
implica o levantamento de dados de variadas fontes, quaisquer que sejam os
métodos ou técnicas empregadas”. Primeiramente, esta pesquisa seria realizada através de um estudo de usuário do mesmo tema em questão, mas por
razões burocráticas e de tempo hábil para aprovação no Conselho de Ética
não pode ser realizada desta forma, restringindo-se à pesquisa qualitativa
bibliográfica e documental, com método de raciocínio indutivo, natureza
básica e fins descritivos.
Na pesquisa documental, a fonte de coleta de dados é a fonte original
da informação a ser discutida. Já na pesquisa bibliográfica trata-se de documentos ou gravações que relacionam ou discutem informações originalmente
apresentadas em outros lugares, ou ainda, abrange toda bibliografia já tornada
pública em relação ao tema em estudo. Isto foi uma das coisas que dificultaram
bastante a pesquisa, pois a bibliografia específica sobre Controle e Avaliação
infelizmente é escassa. Por isso, a pesquisa documental e a experiência da
autora, que já trabalhou no setor e no objeto deste estudo, tiveram bastante
importância na construção deste artigo.
Segundo Neves (1996, p. 1)
[...] a pesquisa qualitativa costuma ser direcionada, ao longo do
seu desenvolvimento; [...] dela faz parte a obtenção de dados
descritivos mediante contato direto e interativo do pesquisador
com a situação objeto de estudo.
Por isso, tende a ser descritiva e voltada mais para a compreensão do
processo do que para os resultados. O caráter conceitual deste estudo está na
busca da descrição e da compreensão de todo o processo de conferência da
produção dos prestadores contratualizados ao SUS, que ocorre na Gerência de
Controle e Avaliação da SMS Florianópolis, identificando seus pontos positivos
e negativos e a partir daí apresentar sugestões de melhorias, uma vez que há
falta de protocolo da sistematização dos procedimentos e das especificações
do objeto deste estudo. Lembrando que o método de raciocínio indutivo consiste num processo de generalização empírica e a natureza básica tem como
objetivo a criação de conhecimentos novos, sem aplicação prática prevista.
196
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fabrícia Vasco # João Rogerio Sanson # Juliana Pereira
Então, inicialmente fez-se um levantamento bibliográfico e documental
sobre o tema, seguido de uma revisão bibliográfica com a finalidade de buscar
conceitos, descrições, protocolos e diretrizes de Controle e Avaliação e da
conferência em si, especificamente aplicada ao SUS na esfera municipal. Em
seguida, foram aplicados conhecimentos da área de gestão em administração,
como o mapeamento de processos, culminando numa análise geral do objeto
discutido nesta pesquisa.
5 Análise e Resultados
De acordo com Duarte (2002, p. 151) “[...] métodos qualitativos fornecem dados muito significativos e densos, mas, também, muito difíceis de
analisarem.” Esta foi uma verdade na hora da análise dos dados e na organização das informações para produzir os resultados.
Ao estudar o fluxograma original observa-se que há algumas informações que não estão de acordo com a realidade do fluxo do processo e com
a própria padronização para confecção de fluxogramas. Apresenta-se então
uma versão corrigida pela autora na Figura 2. Nesse momento percebe-se o
quanto é importante a padronização de uma rotina de trabalho e ainda de
um guia ou alguma forma de protocolo que descreva em detalhes cada etapa
do processo e seja atualizado periodicamente, para que possam ser sanadas
possíveis dúvidas na hora da conferência.
Além do fluxograma, não há nenhum outro documento que norteie o
trabalho em si. Tudo é passado oralmente de um funcionário para o outro,
como também para os novos colaboradores que chegam ao setor para trabalhar
com a conferência. Tendo em vista que há grande circulação de funcionários,
pois nem todos são servidores efetivos e os contratados e estagiários ficam
na casa até dois anos consecutivos, o treinamento se torna muito repetitivo
por causa da constante troca de funcionários. Isso muitas vezes prejudica o
andamento do trabalho que tem prazo para encerramento (mensal).
Ainda com relação aos colaboradores, pode-se dizer que há falta deles
tendo em vista o volume de trabalho. Quando um deles precisa faltar por
algum motivo ou entra em férias, o serviço que este costumava fazer sobrecarrega toda a equipe de trabalho, porque não há ninguém para substituí-lo.
Outra situação é que há certa divisão de conferência, pois a produção a ser
conferida é de serviços de média e alta complexidade.
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Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência da produção de
prestadores privados
Os serviços de média complexidade são definidos pela Atenção à Saúde
(SAS) do Ministério da Saúde (MS apud BRASIL, 2011b, p. 17), como:
[...] ações e serviços que visam atender aos principais problemas e
agravos de saúde da população, cuja complexidade da assistência
na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio
diagnóstico e tratamento.
E os serviços de alta complexidade, definidos como:
[...] conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve
alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população
acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis
de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade).
Sendo assim, há maneiras específicas e diferentes de conferir a produção,
dependendo a qual prestador ela pertence, e nem todos da equipe de trabalho
sabem tudo de todo o passo a passo do processo, não podendo um fazer o
serviço do outro a qualquer tempo, sendo necessário treinamento novamente,
pois não há duas ou mais pessoas que façam ou que pelo menos saibam fazer
o mesmo serviço quando se trata dessas ressalvas, prejudicando o andamento
da conferência e consequentemente do faturamento destes prestadores.
Conforme Mortele (2012, p. 14)
[...] cada indivíduo age e toma decisões baseadas no seu “mapa
mental”, criado a partir de sua percepção da realidade. Como
as percepções individuais variam em função de diversos fatores,
nem sempre as pessoas formam “mapas mentais” compatíveis
acerca da organização. Consequentemente, as ações e decisões
tendem a ser diferentes e muitas vezes conflitantes.
Mesmo tendo em vista um estudo de caso no projeto de pesquisa deste
artigo, não foi possível fazê-lo. Portanto não foi aplicado questionário aos
trabalhadores da conferência e, por consequência, não se sabe quais são as
opiniões, as reclamações, os elogios e até mesmo as sugestões para melhoria
do processo de trabalho na conferência por parte de quem está realmente
envolvido neste processo.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 2
Fabrícia Vasco # João Rogerio Sanson # Juliana Pereira
A partir da observação do fluxograma (Figura 2) entende-se que o
início do processo dá-se com o recebimento da documentação que constitui
a produção de determinado prestador da competência vigente (exemplo:
Competência abril/2012, quer dizer que em maio de 2012 será conferido o
que foi produzido em abril de 2012). Normalmente esses documentos são
marcações de consultas ou exames, solicitação médica e em alguns casos o
Laudo médico também.
Em seguida é emitido um relatório da produção por um funcionário do
setor através do sistema de Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). Depois
se confere se a documentação apresentada pelo prestador – que deve conter,
dependendo do caso: o nome do paciente; pedido, assinatura, especialidade
e CRM do médico solicitante; laudo médico; data da realização do procedimento – está correta e se está de acordo com o relatório.
Se a produção estiver de acordo então se passa para a elaboração da
planilha de pagamento dos prestadores e solicitação da nota fiscal de serviço
de cada prestador para serem atestadas e encaminhas ao setor financeiro, e
então serem pagos os serviços prestados naquela competência, finalizando o
processo. Se a documentação não estiver de acordo, é necessário analisar e
verificar os erros para tentar solucioná-los com o prestador dentro do prazo
da conferência, mas se for algo muito sério com relação à realização dos serviços, então é levada uma solicitação de auditoria naquele prestador ao setor
competente, que tomará as devidas providências.
Quando se encontram muito erros nos documentos da produção e
quando as adequações solicitadas ao prestador não acontecem, parte-se então
para um pedido de auditoria na produção do prestador que está com problemas, a fim de regularizá-los. Dependendo do caso, pode ocorrer aplicação de
multa, visita da vigilância e interdição do local de trabalho do prestador e até
a rescisão do contrato ou convênio.
Se o prestador fizer as adequações necessárias para que a conferência
possa ser continuada e terminada, então se volta ao momento já descrito de
elaboração da planilha de pagamento dos prestadores e o processo segue o
fluxo normal, solicitando-se as notas fiscais dos prestadores e encaminhando-as ao financeiro, que tratará do pagamento.
Mortele (2012, p. 34) assinala que “[...] o importante é o executor
enxergar não somente a parte da qual participa, mas sim o processo como
um todo e as relações de interdependência existentes.” Por isso destaca-se a
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Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência da produção de
prestadores privados
importância de a equipe de trabalho ter conhecimento de todo o processo e
de cada uma de suas etapas, podendo assim todos exercerem qualquer atividade inerente a ele, evitando desfalques no trabalho já que um pode fazer o
trabalho do outro na falta deste e ainda dividir por toda a equipe a sobrecarga
de trabalho, diminuindo um possível atraso na conferência.
Todo o trabalho do Controle e Avaliação, da Regulação e da Auditoria
coopera para que os pacientes SUS tenham acesso a serviços de qualidade e
com o mínimo de fila de espera possível; em muitos casos até já se chegou a
não ter fila de espera para alguns procedimentos. É uma incessante busca de
melhorias para atender cada vez melhor a população de Florianópolis dentro
dos princípios do SUS. Tudo está ligado também ao repasse de verbas públicas
para que se possa abrir editais de chamada pública e alcançar bons prestadores
para que atendam o paciente SUS em seus respectivos estabelecimentos de
maneira digna e com serviços de saúde de qualidade.
Não é necessário dizer que tudo isto é conquistado com muito esforço
e empenho da equipe de trabalho. Observa-se que todos dão o seu melhor
para que tudo ocorra perfeitamente e dentro do prazo, sempre com vistas
ao atendimento do paciente (o cliente ou consumidor final), como também
a contratos e convênios justos com os prestadores em que ambas as partes
saem ganhando.
6 Considerações Finais
Apesar de não estarem disponíveis rotinas padronizadas para o trabalho
de conferência, cabe ao controle e avaliação desenvolver a metodologia e os
instrumentos que melhor atendam às suas prioridades de revisão previamente
definidas e compatíveis com a infraestrutura de cada um. Sugere-se a confecção de um guia ou manual de procedimentos descrevendo todas as etapas
do processo detalhadamente e com suas ressalvas, corrigido periodicamente
para mantê-lo atualizado, pois acontece que alguns detalhes podem mudar
no que se deve verificar em cada prestador no momento da conferência da
produção. Com isso haveria mais agilidade no trabalho, auxiliaria e facilitaria
treinamentos.
Como o volume de produção é grande e cada vez mais aumenta o
número de prestadores privados de serviços SUS, é necessário um maior
número de funcionários para realizar o trabalho com mais rapidez e menos
riscos de erros. Sendo assim, é válida uma programação da Gerência com
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Jeancarlo Menegon # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Isadora de Souza Bernardini
os Recursos Humanos para que mais funcionários possam vir para o setor
contribuindo para a sinergia do processo e agregando valor e mais confiabilidade nos resultados.
Outro ponto relevante seria uma reciclagem, para que todos os funcionários conheçam e saibam fazer tudo de todas as atividades desenvolvidas
para a conferência. Também seria interessante criar Treinamentos, mesmo
para quem chega, e não apenas passar as informações de um para o outro,
dando também noções do que é o Controle e Avaliação e as áreas afins que
acabam interligadas direta e indiretamente às atividades, como também capacitação profissional quando o funcionário que vem fazer parte da equipe de
trabalho literalmente “cai de paraquedas” no setor e não sabe absolutamente
nada do que ocorre, já que é um serviço feito, na sua maioria, por assistentes
administrativos, mas que exige um pouco mais de conhecimento da área em
que está inserido.
Entende-se que esta pesquisa não chegou a resultados mais concretos
tanto por falta de bibliografia sobre o assunto, como também por haver poucos
documentos sobre a rotina do processo em anos passados e atualmente; mas
principalmente por não poder dar continuidade ao projeto de pesquisa inicial
no qual estava previsto estudo através de questionário, de possíveis entrevistas
e de observação participante.
Por isso, sugere-se que esta pesquisa seja feita da forma mais completa
possível, com maior liberdade para a coleta de dados e com mais tempo
disponível para que, assim, se possa chegar a conclusões mais específicas e
menos generalistas, dando mais esclarecimentos sobre o objeto deste estudo.
Como também a possibilidade de possuir outros olhares para análise em
questão, ao ouvir aqueles que estão efetivamente envolvidos no processo e
poder entrevistar as pessoas que estão há mais tempo no setor para saber de
mais detalhes, de como tudo começou e como era antes. Talvez até traçar um
paralelo histórico comparativo para ver a evolução e buscar mais claramente
erros e acertos, dando novas sugestões de melhorias no processo até mesmo
mais específicas e detalhadas.
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Controle e Avaliação do SUS em Florianópolis: uma análise do processo de conferência da produção de
prestadores privados
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Este livro é parte integrante do material didático do Curso de Especialização
Lato Sensu em Gestão da Saúde Pública oferecido na modalidade a distância.
ISBN 978857840084-2
(Coleção)
ISBN 978857840126-9
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9 788578 401269

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