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CASO CLÍNICO
Fístula hepatogástrica após
quimioembolização de metástase hepática
Ana Kober Nogueira Leite,1 Andreas Johann Molnar Koszka,2 Ricardo Portieri,2
Marcus Vinicius Campos Bittencourt,3 Walter Kegham Karakhanian,3
Mauricio Ribeiro,2 Wagner Valentino,4 José Flávio Andrade da Silva,4
Andre Ibrahim David 2,5
Cirurgia Geral.
Cirurgia do Aparelho Digestório.
3
Cirurgia Vascular.
4
Endoscopia.
5
Cirurgia do Programa de Transplantes.
1
2
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. São Paulo, Brasil
Hospital Samaritano.
Acta Gastroenterol Latinoam 2012;42:59-63
1,5
2,3,4
Resumo
As metástases hepáticas do carcinoma colorretal são um
desafio terapêutico e apresentam uma sobrevida em 5
anos de menos de 5% se sem tratamento. O único tratamento curativo é a ressecção, mas existem outras opções
para paliação ou neoadjuvância, entre elas a quimioembolização arterial que utiliza o suprimento arterial
dos tumores hepáticos para obter isquemia seletiva e
máximo efeito quimioterápico local, com menor toxicidade sistêmica. Apresentamos um caso de fístula hepatogástrica por abscesso como complicação 10 dias após
quimioembolização de metástase hepática com apresentação inicial de febre sem sinais de localização. Foi
realizada hepatectomia esquerda e gastrectomia parcial
com boa evolução pós operatória. As complicações graves após quimiembolização são raras. O abscesso é uma
complicação descrita na literatura, mas mais frequente
em casos de doença biliar prévia. Existem apenas alguns
casos de fístula hepatogástrica após quimioembolização
descritos na literatura.
Palavras chave. Fístula hepatogástrica, quimioembolização, metástase hepática e hepatectomia.
Correspondência: Ana Kober Nogueira Leite
Rua Arapiraca 184, Vila Madalena. São Paulo, SP. Brasil.
CEP 05443020
E-mail: [email protected]
Fístula hepato-gástrica como
complicación de la
quimioembolización de una
metástasis hepáticas
Resumen
Las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal representan un desafío terapéutico y presentan una sobrevivencia menor del 5% a cinco años en ausencia de tratamiento. La única terapia efectiva es la resección, pero
hay otras opciones paliativas o neoadyuvantes, entre
ellas la quimioembolización arterial, que suprime la
irrigación arterial de los tumores hepaticos para obtener
isquemia selectiva y máximo efecto quimioterapéutico
local, con menor toxicidad sistémica. Presentamos aquí
un caso de fistula hepatogástrica por absceso como complicación diez días después de la quimioembolización
de una metástasis hepática, con manifestación inicial
de fiebre sin señales de localización. Se realizó una hepatectomía izquierda y una gastrectomía parcial, con
evolución postoperatoria favorable. Es rara la ocurrencia de complicaciones graves luego de la quimioembolización. El absceso ha sido descrito como complicación
en la literatura, pero con mayor frecuencia en casos de
molestia biliar previa. Hay pocos casos descritos en la literatura de una fístula hepatogastrica como consecuencia inmediata de la quimioembolización.
Palabras claves. Quimioembolización, metástasis hepáticas, hepatectomía.
Acta Gastroenterológica Latinoamericana - Vol 42 / Nº 1 / Marzo 2012
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Fístula hepatogástrica
Hepatogastric fistula after
chemoembolization of liver
metastasis: a case report
Summary
Liver metastases of colorectal cancer are a challenge in
current oncology. Less than 5% of untreated patients
are alive after 5 years of diagnosis. The only curative treatment is surgical resection, but there are other
options for palliative or neoadjuvant treatment such
as transarterial chemoembolization. Serious complications after liver chemoembolization are very rare, and
one of the possible complications is a liver abscess. We
report a case of hepatogastric fistula caused by a liver
abscess ten days after the chemoembolization of a liver metastasis. It was treated surgically with left hepatectomy and parcial gastrectomy, with good outcome.
There are only a few reported cases of hepatogastric
fistula after liver transarterial chemoembolization.
Key words. Liver metastases, chemoembolization, hepatogastric fistula, hepatectomy.
As metástases hepáticas do câncer colorretal
permanecem um desafio apesar do incremento recente dos resultados da terapêutica oncológica do
trato digestório. Cerca de 60% a 70% dos casos de
câncer colorretal desenvolverão metástase hepática
em algum momento de sua evolução,1 sendo esta a
causa de dois terços das mortes destes pacientes.2,3
Os casos sem tratamento apresentam prognóstico ruim: menos do que 30% encontram-se vivos
em um ano, e em cinco anos esse número cai para
menos de 5%.4
O único tratamento curativo capaz de obter sobrevida a longo prazo é a ressecção cirúrgica,4 que
pode obter uma sobrevida de cinco anos em 35% a
55% dos casos.5 No entanto, menos do que 30% dos
casos são ressecáveis na ocasião do diagnóstico.5,6
Outras formas terapêuticas disponíveis são quimioterapia sistêmica, quimioembolização transarterial, ablação por radiofrequência, crioterapia,
ablação a laser e radioembolização.7-9
A quimioembolização de tumores hepáticos tem
um papel importante principalmente no tratamento
de carcinomas hepatocelulares, sendo considerada
a primeira opção de tratamento não cirúrgico. Seu
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Ana Kober Nogueira Leite y col
papel no tratamento das metástases hepáticas ainda
não está totalmente estabelecido, mas alguns estudos
recentes trazem resultados aceitáveis com aumento
de sobrevida em casos irressecáveis como neoadjuvância, tratamento sintomático ou paliação.1,6
O princípio básico da quimioembolização baseia-se no suprimento arterial predominante dos tumores hepáticos, enquanto o parênquima é suprido
predominantemente pelo sistema porta.
Com a infusão de agentes quimioterápicos e
embolíticos em ramos seletivos da artéria hepática
obtém-se uma isquemia seletiva e efeitos quimioterápicos locais com menor toxicidade sistêmica.1,6,10
Apresentamos aqui um caso de metástase hepática de carcinoma colorretal submetido a quimioembolização que evoluiu com uma rara e potencialmente fatal complicação.
Caso Clínico
Paciente de 70 anos, sexo masculino. Foi diagnosticado com neoplasia de cólon em 2007, submetido a ressecção cirúrgica em no mesmo ano. Evoluiu com metástases hepáticas diagnosticadas em
2009 e foi submetido a duas quimioembolizações, a
última havia nove dias.
Procurou o Hospital Samaritano por quadro de
febre há 5 dias, sem sinais de localização. Na admissão o paciente encontrava-se em bom estado geral,
eupneico, normocardico, com abdome flácido e indolor, sem alterações no exame dos diversos aparelhos. Observou-se uma leucocitose de 15.350/mm3
e proteína C reativa 35,53. Foi iniciada antibioticoterapia (ciprofloxacina e metronidazol) e investigação
diagnóstica.
Foi realizada ultrassonografia de abdome total
que evidenciou volumosa formação expansiva no
lobo esquerdo, levemente hiperecóica, heterogênea e
de contornos irregulares, medindo aproximadamente 10,2 x 6,0 x 9,5 cm, e outro nódulo menor com
características semelhantes, porém com limites bem
definidos localizado no lobo direito, medindo 1,6 cm.
Continuou-se a investigação com tomografia
computadorizada de abdome que mostrou lesão hepática sólida de 12,2 x 11,8 x 8,3 cm ocupando segmento II com irregularidades em contorno hepático
em face medial com acúmulos gasosos, comunican-
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do-se com corpo gástrico (Figura 1).
Com a hipótese diagnóstica de fístula hepatogástrica optou-se por realizar endoscopia digestiva alta
(EDA) para confirmação.
A EDA mostrou a mucosa do corpo praticamente toda ulcerada em sua pequena curvatura do
corpo alto, logo abaixo da região da cárdia, até os
limites da incisura angular, com áreas de necrose extensas e aparentemente com exposição de segmento
hepático (Figura 2).
Figura 1. Imagem tomográfica de grande tumoração hepática sólida com aparente comunicação com corpo gástrico.
Figura 2. Imagem endoscópica mostrando mucosa do
corpo ulcerada com áreas de necrose e exposição de segmento hepático.
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bolizada, associada a grande fístula para o estômago
com destruição de porção da parede gástrica.
Foi realizada hepatectomia parcial esquerda e
gastrectomia parcial, procedimentos associados a
ablação por radiofrequência do nódulo em segmento V. O procedimento cirúrgico ocorreu sem
intercorrências, com infusão de um total de 5.000
ml de volume e dois concentrados de hemácias. O
paciente apresentou boa evolução pós-operatória. No nono dia foi feito exame contrastado do estômago, que não mostrou sinais de fístula, e com isso
reintroduziu-se dieta oral com progressão gradual.
Recebeu alta no 11o dia pós operatório, com
antibiótico cefuroxima para uso oral, apresentando
boa evolução após alta hospitalar.
No seguimento do paciente foi realizada tomografia computadorizada controle dois meses após a
cirurgia. Essa imagem evidenciou presença de coleção de 6,0 x 3,5 x 2,0 em região de superfície hepática, sem outras alterações, com bom aspecto do
parênquima hepático e gástrico remanescente (Figura 3). O paciente encontrava-se clinicamente bem e
sem queixas.
Figura 3. Imagem tomográfica de controle com pequena coleção peri hepática e bom aspecto de parênquima
hepático remanescente.
Discussão
Nesse momento optou-se pela abordagem cirúrgica, confirmando o achado de lesão necrótica abscedada do fígado na região previamente quimioem-
A quimioembolização transarterial é uma modalidade terapêutica que está ganhando espaço como
opção para as metástases hepáticas. Vogl et al relata
um aumento na sobrevida para 14 meses após trata-
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mento com quimioembolização, contra 7 a 8 meses
nos casos sem tratamento.1
É considerada uma opção terapêutica segura. As
taxas de efeitos adversos encontram-se em torno
de 25% a 28%,11,12 porém a grande maioria dessas
complicações são indolentes. A principal complicação descrita na literatura é a chamada síndrome
pós embólica, na qual pode ocorrer náusea, vômitos, anorexia, desidratação e dor.1,12 Outras complicações descritas são disfunção hepática, leucopenia,
pancreatite, colecistite, úlcera gástrica.1,10,11,13
Os abscessos hepáticos são complicações severas
bem descritas na literatura das quimioembolizações
hepáticas. A incidência de abscessos hepáticos pós
quimioembolização varia de 0,15% a 4,5% na literatura.10,13-17 No entanto, os estudos analisam casos
de etiologias distintas, sendo os abscessos mais comuns em casos de anastomose bilioentérica prévia,
sendo esse o fator de risco mais importante.13-16 Na
ausência de anastomose bilioentérica a incidência de
abscessos pós quimioembolização varia de 0,15% a
0,7%.10,15 A maioria dos casos descritos foi tratada
com sucesso com antiobóticos e drenagem.
Outros fatores de risco descritos para complicações são obstrução da veia porta, baixa reserva
funcional hepática, obstrução biliar, e grande quantidade de agente embólico.18
Xia et al apresentaram um estudo retrospectivo
de 1.348 pacientes submetidos a quimioembolização
hepática e suas complicações severas e raras, com
uma incidência de 2,68%. Há descrição de rotura de
tumor (0,15%), perfuração de duodeno (0,05%), insuficiência renal aguda (0,05%), tromboembolismo
pulmonar (0,05%). Nesta casuística há o relato de
3 casos de abscesso hepático (0,15%) após 14 dias
do procedimento. A apresentação clínica foi semelhante ao nosso caso, no entanto não houve comprometimento gástrico, e o tratamento instituído foi
drenagem e antibioticoterapia, com sucesso.
V Lesevic et al apresentaram um caso de abscesso pós quimioembolização, apesar de profilaxia antibiótica, evoluindo com choque séptico e necessidade de lobectomia esquerda de urgência. No entanto,
não havia comprometimento de órgãos adjacentes.
Há uma descrição na literatura de fístula hepatogástrica após quimioembolização de carcinoma hepatocelular, no entanto este caso difere do apresentado
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aqui por ter sido uma evolução tardia, com apresentação nove anos após o procedimento.19
Nossa descrição de caso, portanto, representa
uma complicação raríssima e, com ulceração gástrica bloqueada. O paciente em questão apresentava
bom estado geral pré-procedimento, não havia história de doença ou cirurgia biliar prévia, e o procedimento foi realizado sem intercorrências. Embora
complicações da quimioembolização sejam pouco
freqüentes, elas podem ocorrer e a intervenção rápida é essencial para o bom desfecho destes casos.
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