Capa CGE`s Planos - #B2BF1.fh11

Transcrição

SEGURO DE
SAÚDE MULTICARE
Individual/PME
FM188 / IB 163 - fevereiro 2015
Condições Gerais e Especiais 44/45
Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A.
NIPC e Matrícula 500 918 880, na CRC Lisboa • Sede: Largo do Calhariz, 30
1249-001 Lisboa - Portugal • Capital Social € 381.150.000
Linha de apoio ao Cliente: Tel. 707 28 80 80 • Fax 21 323 78 80 • E-mail: [email protected]
Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis das 8h às 22h e Sábados das 8h às 14h.
Assistência: todos os dias - 24h/dia • www.multicare.pt
ÍNDICE
CONDIÇÕES GERAIS
Artigo Preliminar
04
ARTIGO 17º
Valores Seguros, Franquias e Copagamentos
16
CAPÍTULO I / Contrato
04
ARTIGO 18º
Ónus da Prova
16
ARTIGO 1º
Definições
04
ARTIGO 19º
Responsabilidade do Segurador em
Caso de Não Renovação do Contrato
16
CAPÍTULO III / Obrigações e Direitos
16
ARTIGO 20º
Obrigações do Segurador
16
ARTIGO 21º
Obrigações do Tomador do Seguro
e da Pessoa Segura
17
ARTIGO 22º
Sub-Rogação
17
ARTIGO 23º
Eficácia em Relação a Terceiros
17
ARTIGO 24º
Compensação de Créditos
17
CAPÍTULO IV - Prémio
18
ARTIGO 25º
Pagamento do Prémio
18
ARTIGO 26º
Fracionamento do Prémio
18
ARTIGO 27º
Alteração do Prémio
18
ARTIGO 28º
Estorno do Prémio
18
CAPÍTULO V / Legislação e Resolução de Litígios
19
ARTIGO 29º
Lei Aplicável
19
ARTIGO 30º
Reclamações
19
ARTIGO 31º
Arbitragem e Foro Competente
19
ARTIGO 2º
Objeto do Contrato
ARTIGO 3º
Base do Contrato
08
09
ARTIGO 4º
Declaração Inicial do Risco
09
ARTIGO 5º
Início e Duração do Contrato
09
ARTIGO 6º
Alterações ao Contrato
ARTIGO 7º
Direito de Livre Resolução
10
10
ARTIGO 8º
Resolução do Contrato e Exclusão da Pessoa Segura 11
ARTIGO 9º
Caducidade do Contrato
ARTIGO 10º
Coexistência de Contratos
ARTIGO 11º
Comunicações e Notificações
CAPÍTULO II / Garantias
11
11
11
12
ARTIGO 12º
Âmbito das Garantias
12
ARTIGO 13º
Início e Duração das Garantias
14
ARTIGO 14º
Cartão Multicare
ARTIGO 15º
Âmbito Territorial
ARTIGO 16º
Exclusões
14
14
14
CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS / 02
ÍNDICE
CONDIÇÕES ESPECIAIS
19
441 INTERNAMENTO HOSPITALAR
19
442 TRANSPORTE DE URGÊNCIA
20
443 ASSISTÊNCIA TELEFÓNICA
EM CASO DE URGÊNCIA
20
444 APOIO FAMILIAR
NO INTERNAMENTO HOSPITALAR
21
445 CIRURGIA DE AMBULATÓRIO EM
AMBIENTE HOSPITALAR
21
446 PARTO NORMAL, CESARIANA
E INTERRUPÇÃO INVOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ
21
447 AMBULATÓRIO
22
448 ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIÁRIA
23
449 ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM VIAGEM
23
450 ESTOMATOLOGIA
24
451 TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS
24
452 PRÓTESES E ORTÓTESES
25
453 MEDICAMENTOS
25
454 EXTENSÃO AO ESTRANGEIRO
26
455 SEGUNDA OPINIÃO - BEST DOCTORS
26
456 DOENÇAS GRAVES - BEST DOCTORS
27
458 DOENÇAS GRAVES INTERNAMENTO
HOSPITALAR - PORTUGAL
29
459 ACESSO À REDE
30
460 APOIO DOMICILIÁRIO
31
461 MEDICINA PREVENTIVA
32
462 PROTEÇÃO AO PAGAMENTO
DE PRÉMIOS DE SEGURO
32
463 ACESSO À REDE DE TERAPÊUTICAS
NÃO CONVENCIONAIS
36
464 ACESSO À REDE DE ÓTICAS
36
465 CONSULTAS
36
466 ACESSO À REDE DE AMBULATÓRIO
37
467 ACESSO À REDE DE ESTOMATOLOGIA
37
CONDIÇÕES GERAIS
Artigo Preliminar
Entre a Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A., adiante designada por Segurador e o Tomador do Seguro identificado
nas Condições Particulares, estabelece-se o presente contrato de seguro que se regula pelas Condições Gerais, Especiais e
Particulares desta Apólice, contratada de harmonia com as declarações constantes da Proposta que lhe serviu de base e que
dele faz parte integrante.
CAPÍTULO I - CONTRATO
ARTIGO 1º
Definições
Para efeitos do presente contrato entende-se por:
// ACESSO À REDE MÉDICA
Disponibilização de serviços de cuidados de saúde, garantidos pelo presente contrato de seguro, executados por prestadores
da Rede Médica, aos quais a Pessoa Segura tem acesso, suportando na totalidade os respetivos custos, nos termos do disposto
nas Condições Particulares.
// ACESSO À REDE DE ÓTICAS
Direito de acesso à Rede de Óticas, suportando a Pessoa Segura a totalidade dos respetivos custos, nos termos do disposto
nas Condições Particulares.
// ACESSO À REDE DE TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS
Disponibilização de serviços de cuidados de saúde por recurso a terapêuticas não convencionais, garantidos pelo presente
contrato de seguro, executados por prestadores da Rede Terapêuticas Não Convencionais, aos quais a Pessoa Segura tem
acesso, suportando na totalidade os respetivos custos, nos termos do disposto nas Condições Particulares.
// ACIDENTE
Acontecimento fortuito, súbito e anormal, provocado por causa externa e alheia à vontade da Pessoa Segura e que nesta
origine lesões corporais, clínica e objetivamente comprovadas.
// ATA ADICIONAL
Documento que formaliza uma alteração à Apólice.
// ADERENTE
Aquele que subscreve a adesão a um Seguro de Grupo.
// AGREGADO FAMILIAR
O Tomador do Seguro ou, no caso de um seguro de grupo, o Aderente e as seguintes pessoas que com ele coabitem em
economia comum:
- o cônjuge ou a pessoa com quem aquele viva em condições análogas às dos cônjuges;
- os ascendentes, os filhos, enteados e adotados do casal ou de qualquer deles, desde que economicamente dependentes
(ainda que apenas de um dos membros do casal).
// AMBIENTE HOSPITALAR
Conjunto de meios infraestruturais, recursos técnicos, tecnológicos e humanos diferenciados, que permitem executar cada
ato com qualidade e segurança, incluindo a capacidade de resposta eficaz para eventos súbitos que ponham em risco a
vida da Pessoa Segura, e que existem nas estruturas convencionalmente designadas por "Hospitais" ou outras que lhes
equivalham.
// APÓLICE
Documento que titula o contrato de seguro, constituído pelas respetivas Condições Gerais, Especiais e Particulares, a Proposta
de Seguro ou Boletim de Adesão, no caso de Seguro de Grupo, e o Questionário Individual de Saúde, bem como as posteriores
Atas Adicionais.
// APÓLICE ABERTA
Apólice de Seguro de Grupo em que o número de pessoas a segurar é variável, inicia-se com o mínimo de adesões definido,
ocorrendo durante a vigência do contrato as inclusões e exclusões solicitadas pelo Tomador do Seguro.
// AUTORIZAÇÃO
Aprovação do financiamento para prestação de cuidados de saúde, solicitado pela Pessoa Segura aos serviços clínicos da
Multicare.
//BENEFICIÁRIO
Titular do direito às prestações seguras no contrato de seguro.
// BOLETIM DE ADESÃO
Documento preenchido pela Pessoa Segura, no Seguro de Grupo, em que esta se identifica e expressa a vontade de aderir
ao contrato de seguro.
// CAPITAL SEGURO
Montante máximo de comparticipação de despesas de saúde por Pessoa Segura ou por Agregado Familiar, definido para
cada uma das coberturas contratadas nas Condições Particulares.
// CARTÃO MULTICARE
Cartão pessoal e intransmissível, que identifica a Pessoa Segura e permite o acesso aos serviços prestados na Rede.
// CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO
Documento emitido pelo Segurador para cada uma das Pessoas Seguras, comprovativo da sua inclusão no Seguro.
// CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
Intervenção cirúrgica programada, realizada sob anestesia geral, loco-regional ou local, em ambiente hospitalar, com segurança
e de acordo com a boa prática médica, em regime de admissão e alta no mesmo dia.
// COEFICIENTE K
Coeficiente de ponderação para a valorização de atos médicos, utilizado no Código de Nomenclatura e Valor Relativo de
Atos Médicos e publicado pela Ordem dos Médicos.
// COMPARTICIPAÇÃO
Valor a cargo do Segurador, em cada despesa de saúde garantida pela Apólice, calculado após dedução da(s) franquia(s),
nos termos definidos nas Condições Particulares.
// CONDIÇÕES ESPECIAIS
Disposições que complementam, especificam e esclarecem as Condições Gerais, prevalecendo sobre estas na interpretação
dos termos contratuais.
// CONDIÇÕES GERAIS
Disposições que definem os princípios gerais do contrato e seu enquadramento.
// CONDIÇÕES PARTICULARES
Cláusulas que complementam as Condições Gerais e Especiais de um contrato que expressam os respetivos elementos
específicos, precisando, entre outros, o seu início e duração, o(s) período(s) de carência, o(s) risco(s) coberto(s), o(s) capital(is)
seguro(s), a(s) franquia(s), o(s) copagamento(s), o prémio, o Tomador do Seguro, a(s) Pessoa(s) Segura(s) e o(s) Beneficiário(s).
// COPAGAMENTO
Valor que fica a cargo da Pessoa Segura por cada utilização na Rede.
// DECLARAÇÃO DE PRÉ-ADESÃO
Documento anexo ao pedido de pré-adesão até ao 6.º mês de gravidez, com os elementos necessários à avaliação do risco
pelo Segurador.
// DOENÇA
Alteração involuntária do estado de saúde, não causada por acidente, clínica e objetivamente comprovada.
// DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE
Doença ou lesão da qual a Pessoa Segura deveria ter conhecimento ou que não poderia ignorar, pela evidência dos sinais
e sintomas ou por ter recebido em relação à mesma aviso médico ou tratamento, antes da data de início das garantias do
contrato de seguro.
// DOENÇA OU MALFORMAÇÃO CONGÉNITA
Doença e/ou malformação que se diagnostica ou identifica durante a gravidez e até 30 dias após o nascimento.
// DOENÇA SÚBITA
Alteração involuntária do estado de saúde, inesperada e aguda, que implica risco de morte ou perda funcional para a Pessoa
Segura, necessitando de assistência médica urgente em ambiente hospitalar.
// ESTORNO
Devolução ao Tomador do Seguro da totalidade ou parte do prémio de seguro já pago.
// FRANQUIA
Valor, percentagem ou número de dias a cargo do Tomador do Seguro e/ou da Pessoa Segura, cujo montante, período ou
forma de cálculo se encontra estipulado nas Condições Particulares e/ou no Certificado Individual de Seguro.
// FRANQUIA ANUAL
Franquia prioritariamente suportada por cada Pessoa Segura ou Agregado Familiar, por anuidade do seguro e até que se
encontre esgotado o respetivo valor.
// IMPLANTE
Material (prótese, ortótese, aparelho) e/ou substância com finalidade terapêutica ou de correção de alteração morfológica
e/ou funcional, para colocação no organismo de um indivíduo.
// LESÃO
Alteração involuntária do estado de saúde, morfológica ou funcional, causada por acidente, clínica e objetivamente comprovada.
// MÉDICO/MÉDICO DENTISTA
Licenciado por uma Faculdade de Medicina ou Medicina Dentária, legalmente autorizado a exercer a profissão e cuja
especialidade e inscrição sejam reconhecidas pela Ordem dos Médicos ou pela Ordem dos Médicos Dentistas em Portugal,
bem como pelas entidades congéneres nos países onde exerçam a atividade, relativamente aos cuidados de saúde prestados
fora do território nacional.
// PEQUENA CIRURGIA
Toda a intervenção cirúrgica que corresponda aos seguintes critérios cumulativos:
- não necessitar de bloco operatório para a sua realização;
- não exigir mudança completa de roupa pelo cirurgião;
- ser realizada sob anestesia local;
- não necessitar de cuidados especiais de recobro.
// PERÍODO DE CARÊNCIA
Período que decorre entre a data de adesão da Pessoa Segura e a data em que podem ser acionadas determinadas coberturas
do seguro, estipulado nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro, no caso dos Seguros de Grupo.
// PESSOA SEGURA
Pessoa cuja saúde se segura, identificada nas Condições Particulares da Apólice ou no Certificado Individual de Seguro.
// PRÉMIO
Valor pago ao Segurador pelo Tomador do Seguro ou pelas Pessoas Seguras, tratando-se de Seguro de Grupo Contributivo,
como contrapartida da cobertura acordada.
// PRESTAÇÕES NA REDE
Serviços garantidos pelo presente contrato de seguro, realizados em prestadores da Rede, nos quais a comparticipação das
despesas é suportada diretamente pelo Segurador e o respetivo acesso está sujeito aos critérios de utilização definidos pelo
Segurador, incluindo a autorização para atos e procedimentos nos termos do disposto nas Condições Particulares.
// PRESTAÇÕES NA REDE DE TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS
Serviços de cuidados de saúde por recurso a terapêuticas não convencionais, realizados em prestadores da Rede de
Terapêuticas Não Convencionais, nos quais a comparticipação das despesas é suportada diretamente pelo Segurador, nos
termos do disposto nas Condições Particulares.
// PRESTAÇÕES POR REEMBOLSO
Serviços de cuidados de saúde garantidos pelo presente contrato de seguro, nos quais as despesas de saúde são pagas pela
Pessoa Segura, sendo posteriormente objeto de comparticipação pelo Segurador, nos termos do disposto nas Condições
Particulares.
// PROPOSTA DE SEGURO
Documento pelo qual um proponente declara que pretende subscrever um contrato de seguro.
// PRÓTESES E ORTÓTESES
Dispositivos que substituem total ou parcialmente um membro ou órgão (próteses) ou ajudam a cumprir no todo ou em
parte a sua função (ortóteses).
// QUESTIONÁRIO INDIVIDUAL DE SAÚDE
Documento anexo à Proposta de Seguro, através do qual cada proponente declara os elementos necessários à avaliação
do risco pelo Segurador.
// REDE BEST DOCTORS ® (1)
Especialistas em cuidados de saúde, cuja gestão é da responsabilidade da Best Doctors, através de uma estrutura organizada
para a prestação de informação necessária ao diagnóstico e tratamento de problemas graves de saúde, de acordo com a
melhor prática médica.
// REDE MÉDICA
Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente Médicos/Médicos Dentistas, centros de diagnóstico, clínicas,
unidades hospitalares e outras unidades de saúde, com os quais existe um acordo para a prestação de serviços às Pessoas
Seguras, comparticipados diretamente pelo Segurador por conta da Pessoa Segura.
(1) Best Doctors e o Logo Best Doctors são marcas registadas de Best Doctors, Inc., nos Estados Unidos e em outros países, e são usados sob licença. Best Doctors ©.
Todos os direitos reservados 2014.
// REDE DE ÓTICAS
Conjunto de fornecedores de ortóteses oftalmológicas, com os quais o Segurador celebrou acordo.
// REDE DE TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS
Conjunto de prestadores de cuidados de saúde por recurso a terapêuticas não convencionais, cuja atividade está subordinada
ao respetivo enquadramento legal em vigor, com os quais existe um acordo para a prestação de serviços às Pessoas Seguras.
// SEGURADOR
A Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A., entidade legalmente autorizada para a exploração do Seguro de Saúde e que
subscreve o presente contrato.
// SEGURO DE GRUPO
Contrato celebrado para um conjunto de pessoas ligadas ao Tomador do Seguro por um vínculo que não seja o de segurar.
// SEGURO DE GRUPO CONTRIBUTIVO
Seguro de Grupo em que as Pessoas Seguras contribuem no todo ou em parte para o pagamento do prémio.
// SEGURO DE GRUPO NÃO CONTRIBUTIVO
Seguro de Grupo em que o Tomador do Seguro suporta a totalidade do prémio.
// SEGURO INDIVIDUAL
Contrato celebrado para uma pessoa singular ou para um agregado familiar.
// SERVIÇO DE APOIO AO CLIENTE MULTICARE
Serviço de apoio ao cliente, através do qual o Tomador do Seguro e as Pessoas Seguras podem obter esclarecimentos.
// SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA
Apoio informativo e de serviços, prestado, em nome do Segurador, por uma empresa de assistência.
// SERVIÇO DE ATENDIMENTO PERMANENTE
Serviço disponível em qualquer momento do dia ou da noite, limitado a uma capacidade mínima de diagnóstico, nomeadamente
consulta de clínica geral e exames auxiliares de diagnóstico básicos.
// SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS
Serviços de cuidados de saúde, adequados ao tratamento de doença ou acidente enquadrável nas garantias do contrato,
cuja necessidade e validade seja clínica e objetivamente constatada.
// SINISTRO/OCORRÊNCIA
O evento ou série de eventos resultantes de uma mesma causa, suscetível de acionar as garantias do contrato.
// TERAPEUTAS DA REDE DE TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS
Prestadores de cuidados de saúde por recurso a terapêuticas não convencionais, cuja atividade está subordinada ao respetivo
enquadramento legal em vigor.
// TOMADOR DO SEGURO
A pessoa singular ou coletiva que contrata com o Segurador, sendo responsável pelo pagamento do prémio.
// TRANSPLANTE
Colocação, no organismo de um indivíduo, de órgão, tecido ou células, provenientes quer do próprio indivíduo, quer de
outro indivíduo, com finalidade terapêutica ou para correção de alteração morfológica.
// UNIDADE DE SAÚDE
Estabelecimento legalmente autorizado que tenha por objeto a prestação de serviços médicos ou outros cuidados de saúde,
abrangendo entidades com internamento, entidades generalistas para serviços de hospitalização e ambulatório e, ainda,
entidades especializadas para serviços de ambulatório e meios complementares de diagnóstico e terapêutica independentemente
da designação. Inclui Hospitais, Clínicas e Centros de meios complementares de diagnóstico e terapêutica.
// UNIDADE HOSPITALAR
Estabelecimento legalmente autorizado a prestar serviços de cuidados de saúde, dispondo de assistência médica, cirúrgica
e de enfermagem permanente, abrangendo entidades com internamento, bloco operatório e sala de recobro.
ARTIGO 2º
Objeto do Contrato
1. O presente contrato garante à Pessoa Segura, em caso de doença manifestada ou acidente ocorrido durante a sua
vigência, um conjunto de coberturas no domínio dos cuidados de saúde que pode integrar, conjunta ou isoladamente,
prestações na rede, prestações por reembolso, acesso à rede e serviços de assistência, conforme definido nestas
Condições Gerais, nas Condições Especiais e nas Condições Particulares aplicáveis.
2. O presente contrato pode ainda garantir, quando tal se encontre expressamente indicado nas Condições Particulares
ou no Certificado Individual de Seguro, o pagamento do prémio de seguro nos termos previstos na respetiva
Condição Especial.
3. O presente contrato de seguro não garante quaisquer despesas médicas ou medicamentosas reclamadas pelo
Serviço Nacional de Saúde ou por outro qualquer seguro ou subsistema de saúde de que a Pessoa Segura seja
beneficiária.
4. Sem prejuízo do disposto no número anterior, e desde que a respetiva cobertura seja contratada, poderá ser
garantido o reembolso das seguintes despesas médicas ou medicamentosas:
a) Taxas moderadoras;
b) Parte remanescente e não comparticipada pelas entidades referidas no número 3 deste artigo, não podendo,
em caso algum, este valor ser superior ao montante global da despesa incorrida, ou a incorrer, pela Pessoa
Segura.
ARTIGO 3º
Base do Contrato
A Proposta de Seguro, assinada pelo respetivo Tomador, o Questionário Individual de Saúde de cada Pessoa Segura e, tratando-se
de Seguro de Grupo, o Boletim de Adesão de cada Pessoa Segura, bem como toda a documentação de caráter clínico necessária
à aceitação por parte do Segurador, constituem a base deste contrato e dele fazem parte integrante, determinando, em
particular, o risco coberto.
ARTIGO 4º
Declaração Inicial do Risco
1. O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura estão obrigados, antes da celebração do contrato, a declarar com exatidão
todas as circunstâncias que conheçam e razoavelmente devam ter por significativas para a apreciação do risco
pelo Segurador.
2. O disposto no nº 1 é igualmente aplicável a circunstâncias cuja menção não seja solicitada em questionário fornecido
pelo Segurador.
3. Em caso de incumprimento doloso do disposto no nº 1, o contrato é anulável, nos termos e com as consequências
previstas na Lei.
4. Em caso de incumprimento com negligência do disposto no nº 1, o Segurador pode optar pela cessação ou alteração
do contrato, nos termos e com as consequências previstas na Lei.
ARTIGO 5º
Início e Duração do Contrato
1. Desde que o prémio ou fração inicial seja pago, o presente contrato produz os seus efeitos a partir das zero horas do
dia imediato ao da aceitação da Proposta pelo Segurador, salvo se, por acordo das partes, for estabelecida outra data para
a produção de efeitos, a qual não pode, todavia, ser anterior à da receção da Proposta pelo Segurador. Tratando-se de
Seguro de Grupo, as garantias do contrato entram em vigor, para cada Pessoa Segura, às zero horas do dia indicado no
respetivo Certificado Individual de Seguro.
2. O contrato, tratando-se de seguro individual em que o Tomador do Seguro seja uma pessoa singular, considera-se aceite
no 14º dia a contar da data de receção da Proposta pelo Segurador, a menos que entretanto o candidato a Tomador do
Seguro seja notificado da recusa ou da sua antecipada aprovação, ou ainda da necessidade de recolher esclarecimentos
essenciais para a avaliação do risco, ficando a aprovação, neste caso, dependente do envio e análise dos elementos
solicitados. A aceitação será confirmada pelo Segurador através da emissão do cartão Multicare e respetivas Condições
Particulares ou Certificado Individual de Seguro.
3. As Condições Particulares e os Certificados Individuais de Seguro identificam as coberturas contratadas e os respetivos
períodos de carência, bem como as franquias, os copagamentos e os valores máximos indemnizáveis, de acordo
com o previsto nas presentes Condições Gerais e nas Condições Especiais da Apólice.
4. O contrato pode ser celebrado por um ano a continuar pelos seguintes ou por um período certo e determinado, estando
a sua duração definida nas Condições Particulares.
5. Quando o contrato for celebrado por um período de tempo determinado, os seus efeitos cessam às 24 horas do último
dia do referido período.
6. Quando o contrato for celebrado por um ano a continuar pelos seguintes, considera-se sucessivamente renovado,
salvo se qualquer das partes o tiver denunciado, por escrito ou por outro meio do qual fique registo duradouro,
com a antecedência mínima de 30 dias em relação ao termo da anuidade, ou se não for pago o prémio da anuidade
subsequente ou da primeira fração deste.
7. Sem prejuízo do disposto nos Artigos 8º e 19º, as prestações garantidas pelo Segurador respeitam exclusivamente
a cada período de vigência do contrato, não havendo lugar a qualquer prorrogação ou extensão das garantias para
além da data do seu vencimento e encontrando-se apenas garantidas as prestações convencionadas ou as despesas
efetuadas em cada ano de vigência do contrato.
ARTIGO 6º
Alterações ao Contrato
1. Pelo Segurador
Qualquer alteração de coberturas, capitais, franquias, copagamentos e prémios, para vigorar na anuidade seguinte, deverá
ser comunicada pelo Segurador, ao Tomador do Seguro com uma antecedência mínima de 30 dias em relação à data
de vencimento do contrato. O Tomador do Seguro dispõe de um prazo de 30 dias, a contar da receção, para aceitar
ou recusar a Proposta, prazo findo o qual se entende aprovada a modificação Proposta, caso venha a ser pago o
prémio correspondente à anuidade subsequente ou à primeira fração desta. Não sendo aceite a Proposta pelo Tomador
do Seguro, o contrato deverá ter-se por denunciado pelo Segurador, para o termo da anuidade em curso.
2. Pelo Tomador do Seguro
As alterações ao contrato, por iniciativa do Tomador do Seguro, obedecem ao seguinte:
a) A inclusão de Pessoas Seguras que integrem o agregado familiar é solicitada mediante comunicação ao Segurador,
com preenchimento de Proposta e Questionário Individual de Saúde. A inclusão de recém-nascidos num contrato
que tenha como Pessoa Segura, pelo menos, um dos Pais, é aceite sem períodos de carência, sem doenças
preexistentes e sem exclusão de doenças e malformações congénitas, desde que seja efetuada uma pré-adesão
até ao 6º mês de gravidez, com preenchimento da Declaração de Pré-adesão. Para aplicação destas condições,
a adesão definitiva deve ser feita nos primeiros 30 dias de vida da criança, retroagindo à data do seu nascimento
e mediante o preenchimento da respetiva Proposta e Questionário Individual de Saúde.
b) A exclusão de Pessoas Seguras é solicitada mediante comunicação, ao Segurador, com uma antecedência mínima
de 30 dias em relação à data de produção de efeitos. O Segurador procederá ao estorno do prémio pago relativo
ao período não decorrido.
c) A transferência da titularidade do plano contratado é solicitada pelo Tomador do Seguro mediante comunicação
ao Segurador, com uma antecedência mínima de 30 dias em relação à data de produção de efeitos, comunicação,
esta que deve incluir a aceitação da Pessoa Segura que será titular do novo contrato, iniciando-se o mesmo no
dia seguinte, com preenchimento de Proposta, mas sem necessidade de novo Questionário Individual de Saúde.
d) A alteração do plano contratado é solicitada pelo Tomador do Seguro, mediante comunicação ao Segurador, com
uma antecedência mínima de 90 dias em relação à data de vencimento, no âmbito dos planos em comercialização.
A partir da data de início do novo plano, são considerados períodos de carência relativos a novas coberturas ou
a aumentos de capital nas coberturas do plano anterior.
ARTIGO 7º
Direito de Livre Resolução
1. O Tomador do Seguro que seja pessoa singular dispõe de um prazo de 30 dias, a contar da receção da Apólice, para
resolver o contrato, mediante comunicação por escrito, em suporte de papel ou outro meio duradouro disponível
e acessível ao Segurador.
2. O prazo referido no nº 1 conta-se a partir da data da celebração do contrato, desde que o Tomador do Seguro nessa
data disponha, em papel ou noutro suporte duradouro, de todas as informações relevantes sobre o seguro que
tenham de constar da Apólice.
3. O exercício do direito de livre resolução determina a cessação do contrato, extinguindo todas as obrigações dele
decorrentes, com efeitos a partir da celebração do mesmo, tendo o Segurador direito:
a) Ao valor do prémio calculado pro rata temporis, na medida em que tenha suportado o risco até à resolução do
contrato;
b) Ao montante das despesas razoáveis que tenha efetuado com exames médicos, sempre que esse valor seja
imputado contratualmente ao Tomador do Seguro.
ARTIGO 8º
Resolução do Contrato e Exclusão da Pessoa Segura
1. O contrato de seguro pode ser resolvido por qualquer das partes, a todo o tempo, havendo justa causa, nos termos
gerais.
2. A resolução do contrato por falta de pagamento do prémio fica sujeita ao disposto nas disposições legais e
contratuais aplicáveis.
3. A resolução do contrato produz os seus efeitos às 24 horas do próprio dia em que se verifique.
4. A Pessoa Segura poderá, no Seguro de Grupo contributivo, ser excluída do seguro quando não entregue ao Tomador
do Seguro ou ao Segurador, consoante o que estiver convencionado, a quantia destinada ao pagamento do prémio,
aplicando-se, com as devidas adaptações, as regras sobre a falta de pagamento de prémios no que respeita à
adesão.
5. A Pessoa Segura poderá ainda ser excluída quando ela ou o beneficiário, com conhecimento daquela, pratique atos
fraudulentos em prejuízo do Segurador ou do Tomador do Seguro.
6. A exclusão da Pessoa Segura prevista no número 5 não tem eficácia retroativa e deve ser exercida, por declaração
escrita, com aviso prévio de 8 dias, pelo Segurador.
ARTIGO 9º
Caducidade do Contrato
1. O contrato de seguro caduca automaticamente na data do seu termo, tratando-se de seguro celebrado por um
período de tempo certo e determinado.
2. Tratando-se de seguro celebrado por um ano a continuar pelos anos seguintes, cada uma das adesões caduca
automaticamente:
a) No termo da anuidade em que a Pessoa Segura deixe de reunir as condições que lhe permitiram integrar o grupo
seguro;
b) No termo da anuidade em que a Pessoa Segura completar a idade limite estabelecida pelo Segurador nas
Condições Particulares;
c) No termo da anuidade em que a Pessoa Segura deixe de fazer parte do agregado familiar ou, no caso de
descendente ou adotado, deixe de ser considerado economicamente dependente.
ARTIGO 10º
Coexistência de Contratos
Existindo à data do sinistro mais do que um contrato de seguro, garantindo os mesmos riscos, assiste ao Segurado, nos
termos previstos na Lei, o direito de escolher o Segurador que pretenda que satisfaça a prestação devida, nos limites da
respetiva autorização, sem prejuízo do disposto na alínea b), do n.º 4, do art.º 2.º.
ARTIGO 11º
Comunicações e Notificações
1. As comunicações e notificações do Tomador do Seguro e da Pessoa Segura previstas nesta Apólice, consideram-se válidas
e plenamente eficazes caso sejam efetuadas por escrito ou por outro meio do qual fique registo duradouro para a sede
social do Segurador.
2. A alteração de morada ou de sede, do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, deve ser comunicada ao Segurador
nos 30 dias subsequentes à data em que se verifiquem, sob pena das comunicações ou notificações que o Segurador
venha a efetuar para a morada desatualizada se terem por válidas e eficazes.
3. As comunicações e notificações do Segurador previstas nesta Apólice, consideram-se válidas e plenamente eficazes caso
sejam efetuadas por escrito ou por outro meio do qual fique registo duradouro, para a última morada do Tomador do
Seguro ou da Pessoa Segura constante do contrato, ou entretanto comunicada nos termos previstos no número anterior.
CAPÍTULO II - GARANTIAS
ARTIGO 12º
Âmbito das Garantias
1. Quanto às Pessoas Seguras
São beneficiários das garantias conferidas pelo presente contrato, após aceitação expressa do Segurador, as Pessoas Seguras
identificadas nas Condições Particulares.
A aceitação do seguro, relativamente a cada Pessoa Segura, concretiza-se através da emissão, pelo Segurador, das condições
contratuais, do cartão Multicare e, nos Seguros de Grupo, do Certificado Individual de Seguro, estando algumas das coberturas
sujeitas a períodos de carência, a franquias, a copagamentos e a valores máximos indemnizáveis, de acordo com o previsto
nas presentes Condições Gerais, nas Condições Especiais e Particulares da Apólice.
2. Quanto ao Âmbito das Coberturas
O contrato de seguro pode garantir, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Especiais e Particulares,
as seguintes coberturas:
441 Internamento Hospitalar;
442 Transporte de Urgência;
443 Assistência Telefónica em Caso de Urgência;
444 Apoio Familiar no Internamento Hospitalar;
445 Cirurgia de Ambulatório em Ambiente Hospitalar;
446 Parto Normal, Cesariana e Interrupção Involuntária da Gravidez;
447 Ambulatório;
448 Assistência Médica Domiciliária;
449 Assistência Clínica em Viagem;
450 Estomatologia;
451 Terapêuticas Não Convencionais;
452 Próteses e Ortóteses;
453 Medicamentos;
454 Extensão ao Estrangeiro;
455 Segunda Opinião - Best Doctors;
456 Doenças Graves - Best Doctors;
458 Doenças Graves Internamento Hospitalar - Portugal;
459 Acesso à Rede;
460 Apoio Domiciliário;
461 Medicina Preventiva;
462 Proteção ao Pagamento de Prémios de Seguro;
463 Acesso à Rede de Terapêuticas Não Convencionais;
464 Acesso à Rede de Óticas;
465 Consultas;
466 Acesso à Rede de Ambulatório;
467 Acesso à Rede de Estomatologia.
As coberturas efetivamente contratadas constam das Condições Particulares e/ou do Certificado Individual de Seguro.
O contrato de seguro pode, ainda, ser extensivo a outras coberturas, desde que devidamente identificadas nas Condições
Particulares e definidas por Condição Especial própria.
3. Quanto ao Regime das Prestações
As garantias consignadas pelo presente contrato, podem revestir a modalidade de Prestações na Rede, Prestações
por Reembolso ou a modalidade Mista de Prestações na Rede e de Prestações por Reembolso. Quando contratadas as
Condições Especiais 459, 464, 466 e 467, será aplicável, ainda, a modalidade de Acesso à Rede.
A modalidade contratada, constará das respetivas Condições Especiais ou Particulares e/ou do Certificado Individual
de Seguro.
3.1. Regime de Prestações na Rede
Nesta modalidade, o Segurador garante à Pessoa Segura o acesso a um conjunto de serviços integrados na Rede, cujas
condições de utilização se encontram previstas nestas Condições Gerais e nas Condições Especiais aplicáveis, nos termos
e limites fixados nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro.
O acesso a determinados serviços da Rede pode necessitar de autorização. Quando a Pessoa Segura recorra aos
referidos serviços, sem que tenha sido concedida a autorização necessária, ou quando recorra a qualquer outro serviço
sem se identificar com o seu cartão Multicare, aplicar-se-á às despesas o regime de prestações por reembolso.
No regime de prestações na rede, a Pessoa Segura suporta o pagamento da(s) franquia(s) e/ou copagamento(s) indicado(s)
nas Condições Particulares. Quando por indisponibilidade do sistema informático ou outro motivo devidamente fundamentado
e não imputável à Pessoa Segura, não for possível o processamento do valor da(s) franquia(s) e/ou copagamento(s), a
Pessoa Segura suporta a despesa de saúde na totalidade e envia-a, posteriormente, ao Segurador, por forma a ser efetuado
o respetivo pagamento, nos termos do regime de prestações na rede.
A informação sobre os prestadores que integram a Rede está disponível e permanentemente atualizada em www.multicare.pt.
3.2. Regime de Prestações por Reembolso
Nesta modalidade, o Segurador garante o reembolso de despesas efetuadas pela Pessoa Segura com cuidados de
saúde, junto de prestadores ou serviços não integrados na Rede, nos termos e limites fixados nestas Condições
Gerais, nas Condições Especiais e nas Condições Particulares aplicáveis.
O reembolso efetuar-se-á de acordo com os seguintes critérios:
a) O reembolso de Honorários Médicos estará sujeito aos parâmetros de valorização dos atos médico-cirúrgicos de acordo
com a tabela de valores relativos estabelecidos pela Ordem dos Médicos no Código de Nomenclatura de Valores
Relativos de Atos Médicos, até ao montante máximo indicado nas Condições Particulares ou no Certificado Individual
de Seguro.
b) Relativamente a todas as despesas garantidas pelo contrato e não incluídas na alínea anterior, o Segurador reembolsará
a Pessoa Segura nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro.
3.3. Regime de Acesso à Rede
Nesta modalidade, o Segurador garante o acesso da Pessoa Segura a serviços realizados em prestadores da Rede,
suportando a Pessoa Segura os respetivos custos na totalidade, nos termos do disposto nas Condições Especiais,
nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro.
3.4 Regime de Prestações na Rede de Terapêuticas Não Convencionais
Nesta modalidade, o Segurador garante à Pessoa Segura o acesso a um conjunto de serviços de cuidados de saúde
integrados na Rede de Terapêuticas Não Convencionais, cujas condições de utilização se encontram previstas nestas
Condições Gerais e nas Condições Especiais aplicáveis, nos termos e limites fixados nas Condições Particulares ou
no Certificado Individual de Seguro.
No regime de prestações na rede, a Pessoa Segura suporta o pagamento da(s) franquia(s) e/ou copagamento(s)
indicado(s) nas Condições Particulares. Quando por indisponibilidade do sistema informático ou outro motivo
devidamente fundamentado e não imputável à Pessoa Segura, não for possível o processamento do valor da(s)
franquia(s) e/ou copagamento(s), a Pessoa Segura suporta a despesa de saúde na totalidade e envia-a, posteriormente,
ao Segurador, por forma a ser efetuado o pagamento do diferencial face ao que seria suportado pela Pessoa Segura
nos termos do regime de prestações na rede.
3.5 Regime de Acesso à Rede de Terapêuticas Não Convencionais
No regime de acesso à Rede de Terapêuticas Não Convencionais, o Segurador garante o acesso da Pessoa Segura a
serviços realizados em prestadores da Rede de Terapêuticas Não Convencionais,” suportando a Pessoa Segura os
respetivos custos na totalidade, nos termos do disposto na Condição Especial “463 Acesso à Rede de Terapêuticas
Não Convencionais” e nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro.
A informação sobre os prestadores que integram as Redes está disponível e permanentemente atualizada em
www.multicare.pt.
ARTIGO 13º
Início e Duração das Garantias
1. Só podem ser admitidos os candidatos a Pessoas Seguras cuja idade respeite o limite definido para a subscrição e que
hajam preenchido o respetivo Questionário Individual de Saúde.
2. As garantias do contrato entram em vigor após o decurso dos períodos de carência, indicados para cada cobertura
nas Condições Especiais, nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro, sendo os mesmos contados
a partir da data de adesão de cada Pessoa Segura.
3. Em caso de acidente ou doença súbita, que implique tratamento hospitalar urgente em regime de internamento ou
ambulatório, não são aplicáveis os períodos de carência.
ARTIGO 14º
Cartão Multicare
1. Para recorrer aos serviços garantidos pelo contrato nas Redes, a Pessoa Segura deve apresentar o seu cartão
Multicare e um documento de identificação com fotografia. Em caso de extravio do cartão Multicare, a Pessoa
Segura ou o Tomador do Seguro, devem comunicá-lo ao Segurador através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare,
no prazo máximo de 48 horas, a fim de o mesmo ser anulado e proceder-se à emissão de um novo Cartão.
2. O cartão Multicare é propriedade do Segurador e só pode ser utilizado pelo seu titular, nos termos e para os efeitos
previstos no presente contrato.
ARTIGO 15º
Âmbito Territorial
Salvo convenção em contrário, expressa nas Condições Especiais ou nas Condições Particulares, o seguro só tem
validade para os cuidados de saúde prestados em Portugal, bem como para os cuidados de saúde prestados no
estrangeiro no âmbito da Rede Médica.
Ficam, no entanto, garantidas as despesas com cuidados de saúde prestados no território europeu se a deslocação
não exceder o período de tempo definido nas Condições Particulares e desde que sejam consequência de acidente
ou urgência, devidamente comprovados por relatório médico circunstanciado.
ARTIGO 16º
Exclusões
Salvo convenção expressa em contrário, constante das Condições Particulares ou das Condições Especiais efetivamente
contratadas, ficam excluídas do âmbito da cobertura do seguro as despesas decorrentes de:
1. Atos realizados por médicos e outros profissionais de saúde que sejam cônjuge, pais, filhos ou irmãos da Pessoa
Segura;
2. Consequências de atraso injustificado ou negligência imputáveis ao prestador de cuidados de saúde ou à Pessoa
Segura no recurso a assistência médica, ou da recusa ou inobservância de tratamentos que lhe tenham sido
prescritos;
3. Consultas ou exames médicos que sejam necessários para a emissão de atestados, declarações, certificados ou
informação de qualquer tipo de documento que não tenha fins assistenciais ou terapêuticos;
4. Assistência hospitalar por razões de caráter meramente social;
5. Correção de doenças ou malformações congénitas, exceto para recém-nascidos cuja pré-adesão for efetuada nos
termos da alínea a) do n.º2 do Artigo 6º;
6. Doenças, lesões ou deformações preexistentes à data da celebração do contrato do seguro;
7. Utilização abusiva de medicamentos;
8. Alcoolismo e doenças resultantes do consumo de bebidas alcoólicas;
9. Utilização de estupefacientes e narcóticos quando não prescritos por médico;
10. Tratamentos relacionados com a toxicodependência;
11. Patologias ou tratamentos relacionados, direta ou indiretamente, com infeção por vírus de imunodeficiência
humana (HIV);
12. Tratamentos relacionados, direta ou indiretamente, com infeção por vírus da hepatite, excetuando os resultantes
da hepatite A;
13. Acidentes ou doenças provenientes de tentativa de suicídio ou automutilação, de participação em apostas ou
desafios, intervenção em duelos e rixas ou da prática de atos dolosos ou gravemente culposos ou ilícitos por
parte da Pessoa Segura;
14. Perturbações do foro da saúde mental, consequentes ou não de outra doença que careça de internamento, sessões
de psicologia, psicanálise, psicoterapia, hipnose e terapia do sono.
15. Disfunções sexuais, exceto em consequência de doença garantida pela apólice;
16. Tratamentos e/ou cirurgia para mudança de sexo;
17. Infertilidade e atos médicos praticados no âmbito da reprodução medicamente assistida nomeada, mas não
exclusivamente, consultas, testes, tratamentos de infertilidade, métodos de fecundação artificial, fertilização in
vitro ou procedimentos de transferência embrionária, bem como as consequências da aplicação dos mesmos,
exceto em caso de risco de vida;
18. Métodos anticoncecionais e de planeamento familiar bem como despesas efetuadas para reverter os efeitos de
uma cirurgia de esterilização voluntariamente realizada;
19. Interrupção voluntária da gravidez, incluindo situações clínicas dela decorrentes;
20. Tratamentos e/ou cirurgia de regularização do peso;
21. Tratamentos ou cirurgias do foro estético, plástico ou reconstrutivo, desde que não tenham origem em acidente
coberto pelo seguro ou não decorram de doença manifestada durante a vigência do contrato que os justifiquem;
22. Tratamentos de hemodiálise crónica;
23. Tratamentos cirúrgicos ou laser para correção de erros de refração da visão, nomeadamente em caso de miopia,
astigmatismo e hipermetropia;
24. Intervenções cirúrgicas para correção da roncopatia, exceto em caso de apneia;
25. Transplantes e implantes incluindo todos os atos clínicos, atos laboratoriais e materiais necessários;
26. Consultas e tratamentos em áreas não reconhecidas pela Ordem dos Médicos, assim como em áreas não
enquadradas na Legislação sobre Terapêuticas Não Convencionais;
27. Tratamentos experimentais ou que necessitem de comprovação médica;
28. Acidentes e doenças com cobertura em seguros obrigatórios;
29. Acidentes de trabalho, acidentes em serviço e doenças profissionais;
30. Doenças infetocontagiosas, quando em situação de epidemia declarada pelas autoridades competentes;
31. Doenças ou sequelas resultantes de radioatividade, incluindo consequências de utilização de armas bacteriológicas
e/ou de agentes químicos;
32. Acidentes emergentes de:
a. Participação em competições desportivas e respetivos treinos, quer como profissional quer como amador;
b. Prática de desportos terrestres motorizados; BTT; Artes marciais, luta e boxe; Paraquedismo, incluindo a prática
de queda livre, parapente e asa delta; Saltos ou saltos invertidos com mecanismo de suspensão corporal (bungee
jumping); Tauromaquia e largadas de touros ou reses; Caça de animais ferozes ou que reconhecidamente sejam
considerados perigosos; Hipismo; Moto náutica e esqui aquático; Desportos náuticos praticados sobre prancha;
Descida de torrentes ou correntes originadas por desníveis nos cursos de água; Mergulho; Caça submarina;
Desportos praticados sobre a neve e o gelo; Alpinismo e escalada; "slide" e "rappel"; espeleologia;
c. Cataclismos da natureza, atos de guerra, declarada ou não, de terrorismo, de sabotagem e de perturbações
da ordem pública;
33. Tratamentos de enfermagem privados e/ou prestados no domicílio, bem como a realização domiciliária de
quaisquer exames ou tratamentos (incluindo a fisioterapia);
34. Tratamentos termais e estadias em termas, sanatórios, lares, residências assistidas, casas de repouso, convalescença
e cuidados continuados, centros de tratamento de toxicodependência e/ou alcoolismo e outros estabelecimentos
similares;
35. Ginástica, natação, massagens e outros similares, ainda que prescritos pelo médico, exceto os que resultem de
doença ou acidente enquadráveis nas garantias do contrato;
36. Despesas efetuadas por acompanhantes da Pessoa Segura, exceto em caso de internamento hospitalar de menores
até aos catorze anos de idade ou de cidadãos portadores de deficiência congénita ou adquirida;
37. Despesas com deslocações e/ou alojamento;
38. Despesas com Serviços que não sejam clinicamente necessários.
ARTIGO 17º
Valores Seguros, Franquias e Copagamentos
1. Os valores máximos garantidos por esta Apólice, assim como as franquias e copagamentos contratados, constam
das Condições Particulares e/ou do Certificado Individual de Seguro e vigoram em cada anuidade do contrato.
2. Para cálculo dos limites dos capitais garantidos concorrem os valores de despesas suportadas pelo Segurador, quer
na modalidade de Prestações na Rede, quer na modalidade de Prestações por Reembolso.
3. O Segurador garante o financiamento, em moeda Euro, das despesas efetuadas, até ao limite contratado, em cada
período de vigência do contrato.
4. Salvo convenção em contrário, expressa nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro, nas
situações de acerto de vencimento, os valores garantidos são proporcionais ao tempo em risco.
ARTIGO 18º
Ónus da Prova
Impende sobre a Pessoa Segura o ónus da prova da veracidade das declarações, podendo o Segurador exigir-lhe os meios
de prova adequados e que estejam ao seu alcance.
ARTIGO 19º
Responsabilidade do Segurador em Caso de Não Renovação do Contrato
1. Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura e não estando o risco coberto por um contrato de seguro
posterior, ou tratando-se de Seguro de Grupo, em caso de não renovação da adesão da Pessoa Segura, o Segurador
fica, pelo período de 2 anos e até que se mostre esgotado o capital seguro disponível na anuidade em que o
contrato ou a adesão, tratando-se de Seguro de Grupo, cessar a sua vigência, com a obrigação de efetuar as
prestações contratualmente devidas, em consequência de doenças manifestadas ou acidentes ocorridos durante
o período de vigência da Apólice, desde que cobertos pelo seguro.
2. Para efeitos do disposto no número anterior o Segurador deve ser informado da doença nos trinta dias imediatos
ao termo do contrato, salvo justo impedimento.
3. Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura, as autorizações emitidas e ainda não utilizadas caducam
automaticamente na data do termo do mesmo, sem prejuízo do estabelecido nos números anteriores do presente
artigo.
CAPÍTULO III - OBRIGAÇÕES E DIREITOS
ARTIGO 20º
Obrigações do Segurador
Constitui obrigação do Segurador o cumprimento pontual dos seus compromissos perante o Tomador do Seguro e as Pessoas
Seguras, nomeadamente:
a) Fornecer o cartão Multicare referido no Artigo 14º, bem como disponibilizar informações sobre os serviços das Redes;
b) Analisar com prontidão e diligência os pedidos de autorização, decidindo sobre os mesmos em prazo não superior a 5
dias úteis, contados desde a data em que forem recebidos todos os elementos necessários à sua apreciação;
c) Proceder ao reembolso das despesas garantidas, no prazo máximo de 30 dias úteis a contar da data em que foi firmada
a sua responsabilidade e efetuado o apuramento das comparticipações a pagar, de acordo com o estipulado nas Condições
Particulares. Se decorrido este prazo, o Segurador, na posse de todos os elementos indispensáveis ao reembolso das
prestações, não tiver realizado essa obrigação, por causa não justificada ou que lhe seja imputável, incorrerá em mora,
vencendo a indemnização juros à taxa legal em vigor.
ARTIGO 21º
Obrigações do Tomador do Seguro e da Pessoa Segura
1. Em caso de sinistro coberto pelo presente contrato, o Tomador do Seguro e a Pessoa Segura, sob pena de responderem
por perdas e danos, obrigam-se a:
a) Tomar as medidas ao seu alcance para evitar o agravamento do sinistro;
b) Participar o sinistro ao Segurador, por escrito, nos 8 dias imediatos à sua ocorrência;
c) Realizar, sempre que solicitados, exames que serão suportados pelo Segurador em Médicos por ele designados, cessando
a responsabilidade do mesmo se o não fizer;
d) Autorizar, no âmbito de sinistro que motive um pedido de prestação ou de reembolso por cuidados de saúde ao abrigo
do contrato de seguro, os Médicos e outros profissionais ou instituições de saúde a que tenha recorrido, a prestar ao
Médico que o Segurador designar, as informações por este solicitadas relativas ao seu estado de saúde e aos serviços
clínicos prestados.
2. No regime de prestações por reembolso, o Tomador do Seguro e a Pessoa Segura obrigam-se ainda a apresentar
ao Segurador os recibos originais das despesas, no prazo máximo de 120 dias a contar da data da sua realização.
Sempre que os originais tenham sido utilizados pela Pessoa Segura para pedido de reembolso de despesas a outra
entidade, podem ser apresentadas fotocópias dos mesmos, desde que acompanhados de declaração emitida pela mesma
entidade que faça prova do valor total da despesa e do valor do reembolso; de igual modo, sempre que a Pessoa Segura
necessite de apresentar os originais para efeitos de pedido de reembolso posterior a outra entidade, apresentará para o
efeito fotocópias dos mesmos, acompanhadas de declaração emitida pelo Segurador, por forma a fazer prova do valor
total da despesa e do valor do reembolso.
3. O Segurador não assume a responsabilidade pelas consequências de atraso ou negligência imputáveis à Pessoa Segura
no recurso à assistência, o mesmo acontecendo se ela se recusar a seguir os tratamentos prescritos.
4. O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura respondem nos termos legais por perdas e danos, nos casos de fraude, simulação
e falsidade para justificar despesas de saúde ou em qualquer outro uso de meios dolosos, que visem uma utilização
abusiva do contrato para obter um benefício ilegítimo.
ARTIGO 22º
Sub-Rogação
1. O Segurador, uma vez paga a prestação, fica, nos termos da Lei, sub-rogado, até à concorrência do valor da mesma, em
todos os direitos da Pessoa Segura contra terceiro responsável pelos prejuízos, obrigando-se aquela a praticar o que
necessário for para efetivar esses direitos.
2. A Pessoa Segura responderá por perdas e danos por qualquer ato ou omissão voluntária que possa impedir ou prejudicar
o exercício desses direitos.
ARTIGO 23º
Eficácia em Relação a Terceiros
As exceções, invalidades e demais disposições que, de acordo com o presente contrato ou com a Lei, sejam invocáveis face
ao Tomador do Seguro ou à Pessoa Segura, sê-lo-ão igualmente em relação a Terceiros que dele beneficiem.
ARTIGO 24º
Compensação de Créditos
No ato de pagamento de qualquer importância ao abrigo deste contrato, o Segurador, sempre que a Lei o permita, poderá
proceder ao desconto de quaisquer quantias que lhe sejam devidas pelo Tomador do Seguro ou pela Pessoa Segura.
CAPÍTULO IV - PRÉMIO
ARTIGO 25º
Pagamento do Prémio
1. A cobertura dos riscos depende do prévio pagamento do prémio.
2. O prémio ou fração inicial é devido na data da celebração do contrato. A falta de pagamento do prémio inicial ou da
primeira fração deste, na data de vencimento, determina a resolução automática do contrato a partir da data da sua
celebração.
3. Os prémios ou frações seguintes são devidos nas datas estabelecidas na Apólice.
4. Nos termos da Lei, o Segurador avisará o Tomador do Seguro, por escrito, até 30 dias antes da data em que os prémios
ou frações seguintes são devidos. Se, porém, tiver sido acordado o pagamento do prémio em frações com periodicidade
inferior à trimestral, o Segurador pode optar por não enviar o referido aviso, fazendo, nesse caso, constar de documento
contratual as datas de vencimento das frações, os seus montantes e as consequências da falta de pagamento.
5. A falta de pagamento do prémio de uma anuidade subsequente ou da 1ª fração deste na data em que é devido,
impede a prorrogação do contrato, pelo que este não se renovará. A falta de pagamento de qualquer outra fração
do prémio na data em que é devida, determina a resolução automática e imediata do contrato nessa mesma data.
6. A falta de pagamento, na data indicada no aviso, de um prémio adicional, desde que este decorra de um pedido
do Tomador do Seguro para alteração da garantia que não implique agravamento do risco, determinará que a
alteração fique sem efeito, mantendo-se as condições contratuais em vigor anteriormente àquele pedido, a menos
que a subsistência do contrato se revele impossível, caso em que se considera resolvido na data do vencimento
do prémio não pago.
7. As disposições dos números anteriores são aplicáveis ao pagamento dos prémios ou frações devidos por cada um
dos aderentes ao Seguro de Grupo, quando este seguro seja contributivo e o Tomador do Seguro e o Segurador
hajam estabelecido que o respetivo pagamento seja efetuado ao Segurador pelo aderente.
ARTIGO 26º
Fracionamento do Prémio
O pagamento do prémio anual de seguro, por acordo entre o Segurador e o Tomador do Seguro, pode ser repartido em
frações mensais, trimestrais ou semestrais.
ARTIGO 27º
Alteração do Prémio
1. Não havendo alteração no risco, qualquer alteração do prémio aplicável ao contrato apenas poderá efetivar-se no
vencimento anual seguinte, mediante aviso do Segurador ao Tomador do Seguro, com uma antecedência mínima de 30
dias sobre a data da renovação do contrato.
2. No entanto, haverá lugar a alteração automática do prémio do contrato, sem necessidade de qualquer comunicação
prévia, sempre que se verifique mudança de escalão etário da Pessoa Segura, sendo para este efeito considerada a idade
da mesma no primeiro dia de cada anuidade.
ARTIGO 28º
Estorno do Prémio
Quando, por força de alteração ou resolução do contrato, houver lugar, nos termos da Lei, a estorno ou reembolso do prémio,
este será calculado nos seguintes termos:
a) Se a iniciativa for do Segurador, este devolverá ao Tomador do Seguro uma parte do prémio, calculado proporcionalmente
ao período de tempo não decorrido até à data do vencimento;
b) Se a iniciativa for do Tomador do Seguro, o Segurador devolverá ao Tomador do Seguro uma parte do prémio, calculado
proporcionalmente ao período de tempo não decorrido até à data do vencimento, deduzida do custo de emissão da
Apólice;
c) Quando, no decurso de uma mesma anuidade, ocorrer um ou mais sinistros, para efeito de cálculo do prémio a devolver,
atender-se-á apenas à parte do capital seguro que exceda o valor global das despesas a cargo do Segurador.
CAPÍTULO V - LEGISLAÇÃO E RESOLUÇÃO DE LITÍGIOS
ARTIGO 29º
Lei Aplicável
A Lei aplicável ao presente contrato é a Portuguesa.
ARTIGO 30º
Reclamações
A apresentação de qualquer reclamação relacionada com o presente contrato ou com as obrigações e direitos dele
decorrentes, pode ser efetuada diretamente ao Segurador ou através da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos
de Pensões, autoridade de supervisão da atividade Seguradora.
ARTIGO 31º
Arbitragem e Foro Competente
1. Todas as divergências que possam surgir em relação à validade, interpretação, execução e incumprimento deste contrato
de seguro, podem ser resolvidas por meio de arbitragem, nos termos da respetiva Lei em vigor.
2. O foro competente para dirimir qualquer litígio emergente deste contrato é o fixado na lei civil.
CONDIÇÕES ESPECIAIS
Disposições Comuns
Na parte aqui não especificamente regulamentada aplicam-se às Condições Especiais a seguir indicadas as disposições
constantes das Condições Gerais do Seguro de Saúde.
441 INTERNAMENTO HOSPITALAR
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o
pagamento de despesas efetuadas, adiante indicadas, com os atos de diagnóstico ou terapêutica, cuja realização
requeira os meios e serviços específicos de ambiente hospitalar com internamento por período igual ou superior a
24 horas. Ainda que o internamento tenha duração inferior a 24 horas, está também garantido o pagamento das
despesas acima referidas, quando decorrentes de cirurgia de ambulatório cuja valorização relativa seja igual ou
superior a 100 K, de acordo com as valorizações estabelecidas pelo Código de Nomenclatura e Valor Relativo de Atos
Médicos, publicado pela Ordem dos Médicos.
Ficam abrangidas por esta Condição Especial as despesas efetuadas com:
a) Acomodação e utilização das infraestruturas necessárias para a realização dos atos médicos (diárias, bloco
operatório, recobro, unidade de cuidados intensivos e equipamentos);
b) Honorários médicos e de enfermagem, relacionados com a assistência prestada;
c) Medicamentos, materiais e todos os produtos associados aos cuidados prestados;
d) Exames auxiliares de diagnóstico, associados aos atos médicos realizados;
e) Material de osteossíntese e próteses intracirúrgicas;
f) Cirurgias de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilo-Facial que resultem de acidente e/ou doença
coberto pelo contrato;
g) Tratamentos de Quimioterapia Citostática e Radioterapia, ainda que realizadas em Ambulatório.
2. Exclusões
Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais, a presente Condição Especial não garante despesas:
a) Decorrentes da realização de pequena cirurgia, qualquer que seja o período de permanência na Unidade Hospitalar;
b) Decorrentes de Parto Normal, Cesariana e Interrupção Involuntária da Gravidez;
c) Efetuadas por acompanhantes da Pessoa Segura, exceto em caso de internamento hospitalar de menores até
aos catorze anos de idade ou de cidadãos portadores de deficiência congénita ou adquirida;
d) Despesas de natureza particular.
3. Regime de Prestações
As coberturas desta Condição Especial são garantidas no regime de prestações na rede e/ou no regime de prestações
por reembolso, conforme definido nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro. Para a prestação
em rede carecem sempre de autorização, que deve ser solicitada através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare. No
entanto, as despesas relativas a honorários médicos são limitadas ao valor de K indicado nas Condições Particulares
ou no Certificado Individual de Seguro.
442 TRANSPORTE DE URGÊNCIA
1. Cobertura
A presente Condição Especial confere à Pessoa Segura, sempre que o seu estado de saúde o justifique, o direito a:
a) Transporte de urgência em ambulância até à unidade hospitalar mais próxima;
b) Vigilância por parte de equipa médica do Segurador, em colaboração com o Médico Assistente da Pessoa Segura,
para determinação das medidas convenientes ao melhor tratamento a seguir e do meio mais adequado a utilizar,
numa eventual transferência para outra unidade hospitalar mais apropriada ou até ao seu domicílio;
c) Transporte desde a unidade hospitalar em que se encontre internada para outra unidade hospitalar que lhe seja
indicada, nos termos da alínea anterior;
d) Transporte de regresso ao seu domicílio habitual, após alta médica.
As coberturas desta Condição Especial são garantidas no regime de prestações na rede e carecem sempre de prévia
autorização, que deverá ser solicitada através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare.
443 ASSISTÊNCIA TELEFÓNICA EM CASO DE URGÊNCIA
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante à Pessoa Segura a possibilidade de, em caso de urgência, contactar o serviço
de apoio médico telefónico, através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare, que prestará apoio e aconselhamento
tendo em vista a adoção de medidas que visem a melhoria da sua saúde, podendo acionar os meios de socorro
disponíveis e indicados para tais situações.
O aconselhamento e apoio médico concedido ao abrigo desta Condição Especial, visa a identificação dos sintomas
que a Pessoa Segura comunicar telefonicamente ao Serviço de Apoio ao Cliente Multicare, cabendo ao serviço de apoio
médico sugerir a utilização dos meios mais adequados ao tipo de situação comunicada, com indicação da eventualidade
de a mesma carecer de cuidados médicos presenciais ou de outro tipo de ações. A responsabilidade desta cobertura
fica, pois, limitada à responsabilidade decorrente deste tipo de ato médico nas circunstâncias não presenciais em
que é praticado.
2. Exclusões
Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais, a presente Condição Especial não garante:
a) Eventuais danos por atrasos ou dificuldades no acesso ao Serviço de Apoio ao Cliente Multicare, em consequência
de anomalias nas redes de telecomunicações;
b) Eventuais consequências de atraso ou negligência imputáveis à Pessoa Segura no recurso à assistência médica,
bem como as consequências de informação deficiente, incorreta ou inexata por ela prestada ou por terceiros
sob as suas instruções;
c) Eventuais consequências do não cumprimento, por parte da Pessoa Segura, das indicações fornecidas através
do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare.
A cobertura desta Condição Especial é garantida no regime de prestações na rede, devendo ser solicitada através do Serviço
de Apoio ao Cliente Multicare.
444 APOIO FAMILIAR NO INTERNAMENTO HOSPITALAR
1. Cobertura
pagamento das despesas relativas a dormida, efetuadas por um acompanhante da Pessoa Segura em Internamento
Hospitalar de menores até aos catorze anos de idade ou de cidadãos portadores de deficiência congénita ou adquirida,
garantido por uma das seguintes Condições Especiais: “441 Internamento Hospitalar” ou “458 Doenças Graves
Internamento Hospitalar - Portugal”. Esta Garantia tem como limite máximo três dormidas, por sinistro e por anuidade.
A cobertura desta Condição Especial é garantida no regime de prestações na rede, devendo ser solicitada através do Serviço
de Apoio ao Cliente Multicare.
445 CIRURGIA DE AMBULATÓRIO EM AMBIENTE HOSPITALAR
1. Cobertura
pagamento de despesas, adiante indicadas, efetuadas com os atos de diagnóstico ou terapêutica, cuja realização
requeira os meios e serviços específicos de ambiente hospitalar, quando decorrentes de atos médicos cuja valorização
relativa seja inferior a 100 K, de acordo com as valorizações estabelecidas pelo Código de Nomenclatura e Valor
Relativo de Atos Médicos, publicado pela Ordem dos Médicos.
operatório, recobro e equipamentos);
b) Honorários médicos e de enfermagem, relacionados com a assistência prestada;
c) Medicamentos, materiais e todos os produtos associados aos cuidados prestados;
d) Exames auxiliares de diagnóstico, associados aos referidos atos médicos;
e) Material de osteossíntese e próteses intracirúrgicas.
2. Exclusões
Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais, a presente Condição Especial não garante despesas de natureza
particular.
por reembolso, conforme definido nas Condições Particulares. Para a prestação em rede carecem sempre de autorização,
que deve ser solicitada através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare. No entanto, as despesas relativas a honorários
médicos são limitadas ao valor de K indicado nas Condições Particulares.
446 PARTO NORMAL, CESARIANA E INTERRUPÇÃO INVOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ
1. Cobertura
pagamento das despesas efetuadas com os atos de diagnóstico ou terapêutica, inerentes a Parto Normal, Cesariana
e Interrupção Involuntária da Gravidez, que requeiram os meios e serviços específicos de ambiente hospitalar.
operatório, recobro e equipamentos);
b) Honorários médicos e de enfermagem relacionados com a assistência prestada;
c) Materiais e todos os produtos associados aos cuidados prestados;
d) Exames auxiliares de diagnóstico da Pessoa Segura efetuados durante o período de internamento;
e) Medicamentos ministrados à Pessoa Segura durante o internamento hospitalar.
As despesas necessárias para com o recém-nascido, após alta da mãe, só ficam garantidas se o Tomador do Seguro
solicitar ao Segurador a pré-adesão até ao 6º mês de gravidez, complementada com uma adesão definitiva até 30
dias após o respetivo nascimento. Neste caso, aceite a inclusão do recém-nascido como Pessoa Segura, será devido
o correspondente prémio a partir do seu nascimento.
2. Exclusões
a) Despesas de natureza particular;
b) Despesas com acompanhantes.
por reembolso conforme definido nas Condições Particulares. As prestações em rede carecem sempre de autorização,
que deve ser solicitada através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare. No entanto, as despesas relativas a honorários
médicos são limitadas ao valor de K indicado nas Condições Particulares.
447 AMBULATÓRIO
1. Cobertura
pagamento de despesas efetuadas com os atos de diagnóstico ou terapêutica, que não requeiram os meios e serviços
específicos de ambiente hospitalar, mesmo que nele sejam realizados.
a) Honorários de consultas médicas;
b) Honorários médicos e de enfermagem relativos a outros atos médicos realizados em regime Ambulatório,
incluindo a Pequena Cirurgia;
c) Materiais e produtos associados aos atos médicos realizados em regime Ambulatório;
d) Exames Auxiliares de Diagnóstico;
e) Tratamentos do foro da Medicina Física e de Reabilitação, incluindo terapia da fala, desde que prescritos por
médico.
2. Exclusões
a) Despesas decorrentes de cirurgia realizada em ambiente hospitalar, conforme definido nas Condições Especiais
441 e 445;
b) Consultas, tratamentos, cirurgia e próteses e ortóteses do foro estomatológico;
c) Exercícios de Ortóptica, exceto se prescrito por médico da especialidade;
d) Próteses e Ortóteses;
e) Medicamentos.
As coberturas desta Condição Especial são garantidas no regime de prestações na rede e no regime de prestações por
reembolso. O acesso aos serviços da Rede Médica carece de pré-autorização nos seguintes casos:
3.1. Consultas
a) Genética;
b) Consultas domiciliárias.
3.2. Exames auxiliares de diagnóstico e meios terapêuticos:
a) Serviços especiais de Neurofisiologia;
b) Exames auxiliares de diagnóstico de genética;
c) Meios invasivos de diagnóstico e/ou terapêutica.
3.3 Tratamentos:
a) Tratamentos cirúrgicos em Ambulatório;
b) Medicina Física e de Reabilitação;
c) Laserterapia;
d) Ultrassons.
4. Quaisquer outras consultas e meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica que o Segurador defina, em cada
momento, no seu sítio da Internet, como carecendo de autorização
448 ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIÁRIA
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante, sempre que o estado de saúde da Pessoa Segura o justifique e nos termos e
limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o serviço de assistência médica a realizar no domicílio da
Pessoa Segura.
A cobertura desta Condição Especial é garantida no regime de prestações na rede, devendo ser solicitada através do
Serviço de Apoio ao Cliente Multicare.
449 ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM VIAGEM
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante à Pessoa Segura, quando em viagem em Portugal ou deslocação no estrangeiro
não superior a 60 dias, o direito a um Serviço de Assistência, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições
Particulares, com os seguintes serviços:
a) Admissão - Em caso de doença ou acidente que implique a necessidade de internamento ou tratamento da
Pessoa Segura, devidamente justificado, em hospital ou clínica, o Segurador tratará dos procedimentos necessários
à admissão da Pessoa Segura na unidade hospitalar escolhida pela Pessoa Segura.
b) Transporte - No caso de a Pessoa Segura necessitar de transporte para a unidade onde será internada ou tratada
e esteja fisicamente impossibilitada de utilizar um meio de transporte normal, o Segurador garantirá o seu
transporte em ambulância, veículo sanitário ligeiro ou outro meio de transporte que a gravidade da situação
justifique, até à unidade de internamento ou tratamento indicada pela Pessoa Segura. Por solicitação da Pessoa
Segura, o Segurador organizará idêntico serviço para um acompanhante, seja médico, familiar ou outro.
Após alta médica, o Segurador garantirá o transporte de regresso, em meio de transporte adequado, para a
Pessoa Segura, bem como para o acompanhante.
O Segurador obriga-se somente a transportar a Pessoa Segura sujeita a internamento numa unidade hospitalar
fora do território nacional, quando esta já se encontre no estrangeiro à data do evento ocorrido de modo súbito
ou desde que não exista em Portugal qualquer unidade onde o tratamento possa ser desenvolvido. O serviço
é ainda garantido, quando não haja possibilidade de internamento em tempo útil em unidade de saúde no
território nacional, estando em risco de vida a Pessoa Segura.
Se a Pessoa Segura for portadora de doença contagiosa, a utilização do transporte de avião de linha fica
condicionada à autorização da companhia aérea transportadora. No caso de não ser concedida autorização, a
Pessoa Segura, se o desejar, poderá optar por qualquer meio de transporte, previamente acordado entre o seu
Médico Assistente e os serviços clínicos do Segurador.
c) Despesas de Funeral e Repatriamento - Se a Pessoa Segura falecer no estrangeiro, durante o período de
Internamento Hospitalar, o Segurador suportará eventuais despesas relacionadas com as formalidades legais a
cumprir no local do falecimento, bem como com as decorrentes do transporte do corpo em urna desde o local
do evento até ao do funeral em Portugal, assim como as despesas de funeral, até ao valor máximo de € 2.500,00.
d) Alta sob Vigilância Clínica - Se para efeitos de consulta ou após alta médica, em consequência de Internamento
Hospitalar, a Pessoa Segura necessitar de ficar alojada fora da sua residência habitual para vigilância médica, o
Segurador garante o alojamento por ela escolhido, suportando a respetiva despesa até ao valor máximo de
€ 100,00/dia, no máximo de 7 (sete) dias por sinistro e por anuidade.
e) Saída da Unidade de Saúde - Após a alta médica em consequência de Internamento Hospitalar, o Segurador
encarregar-se-á de todos os procedimentos administrativos necessários à saída da Pessoa Segura, junto da
unidade hospitalar, garantindo-se igual serviço em caso de morte da Pessoa Segura durante o Internamento.
f) Envio de Medicamentos - No caso de o Médico Assistente haver prescrito à Pessoa Segura medicamentos, o
Segurador garantirá a sua procura e envio, se os mesmos não estiverem disponíveis no local onde a Pessoa
Segura se encontra.
O custo de aquisição desses medicamentos será suportado pela Pessoa Segura.
As coberturas desta Condição Especial são garantidas no regime de prestações na rede e carecem sempre de prévia
autorização, que deverá ser solicitada através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare.
450 ESTOMATOLOGIA
1. Cobertura
pagamento de despesas efetuadas com os atos de diagnóstico ou terapêutica, do foro estomatológico.
a) Honorários médicos;
b) Exames auxiliares de diagnóstico;
c) Próteses estomatológicas, excetuando próteses sobre implantes;
d) Materiais e todos os produtos associados aos atos médicos realizados;
e) Acomodação e utilização das infraestruturas necessárias para a realização dos atos médicos realizados em
ambiente hospitalar (diárias, bloco operatório, recobro e equipamentos);
f) Medicamentos ministrados durante o Internamento Hospitalar.
2. Exclusões
a) Aparelhos de ortodontia e respetivos moldes e estudos (incluindo imagiologia específica) e consultas de controlo;
b) Tratamentos efetuados com utilização de metais preciosos;
c) Reabilitação de dentes em falta ou reabilitados com prótese à data da celebração do contrato;
d) Implantes do foro estomatológico, incluindo todos os atos clínicos e laboratoriais necessários, nomeadamente
a fase de regeneração óssea pré-protética, a fase cirúrgica (colocação de implante dentário e implante dentário
"per si") e fase protética (coroa sobre implante) incluindo sistema de conexão (magnético, cimentado ou
aparafusado).
3. Procedimentos
Para efeito das coberturas garantidas pela presente Condição Especial, a primeira consulta desta especialidade efetuada
na Rede Médica inclui um registo da situação clínica por cada Pessoa Segura, resultando do mesmo a elaboração de
uma ficha de observação para arquivo do Segurador.
reembolso.
451 TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS
1. Cobertura
pagamento de despesas efetuadas com honorários no âmbito das seguintes terapêuticas:
a) Acupuntura;
b) Homeopatia;
c) Osteopatia;
d) Naturopatia;
e) Fitoterapia;
f) Quiropráxia.
2. Exclusões
Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais, a presente Condição Especial não garante Medicamentos ou
quaisquer produtos com fins terapêuticos.
reembolso.
452 PRÓTESES E ORTÓTESES
1. Cobertura
pagamento de despesas efetuadas com Próteses ou Ortóteses, desde que prescritas por um Médico da especialidade,
Optometrista ou Técnico de Ortótica.
2. Exclusões
a) Próteses do foro estomatológico;
b) Testes optométricos;
c) Cintas medicinais, meias elásticas e colchões ortopédicos;
d) Aquisição ou aluguer de equipamentos;
e) Calçado ortopédico;
f) Aquisição isolada de aros oculares;
g) Extravio, furto, roubo ou quebra de ortóteses oculares.
3. Procedimentos
Relativamente a ortóteses de foro oftalmológico, as coberturas garantidas pela presente Condição Especial, são aceites pelo
Segurador mediante a aplicação dos procedimentos a seguir indicados:
a) Na primeira apresentação de despesa de lentes, a mesma só será comparticipada quando acompanhada da respetiva
prescrição efetuada por Médico, Optometrista ou Técnico de Ortóptica. Nas apresentações seguintes, a comparticipação
de despesas só será efetuada quando se verificar a existência de alteração da correção relativamente à prescrição
anterior;
b) Os aros oculares só são comparticipáveis quando adquiridos em conjunto com as lentes oculares, desde que estas
sejam também comparticipáveis;
c) Considera-se como vida útil para os aros e lentes o prazo de três anos, findo o qual estes passam a ser comparticipáveis,
mesmo que não se verifique a existência de alteração da correção relativamente à prescrição anterior. Este prazo de
vida útil não é aplicável a lentes de contacto descartáveis;
d) No caso de menores de 16 anos, os aros e lentes poderão ser comparticipáveis sem que se verifique a referida alteração,
desde que na prescrição médica seja explícita a necessidade de trocar de óculos em consequência do seu crescimento;
e) Não serão nunca consideradas as situações de furto, roubo, extravio ou quebra de óculos ou lentes, exceto quando
consequente de acidente garantido pelo contrato, desde que a respetiva participação de sinistro seja acompanhada
de documento comprovativo das lesões físicas provocadas na Pessoa Segura, elaborado pelo Médico, ou unidade
hospitalar que prestou assistência.
As coberturas desta Condição Especial são garantidas no regime de prestações por reembolso.
Quando expressamente contratado, é garantido à Pessoa Segura o direito de acesso à Rede de Óticas, nas despesas
efetuadas no âmbito dos modelos contratados para Aros e Lentes, suportando a Pessoa Segura o copagamento nos
termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro.
453 MEDICAMENTOS
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante o pagamento de despesas efetuadas com medicamentos, que como tal se
encontrem classificados pela autoridade competente do Ministério da Saúde, previamente comparticipados pelo
Serviço Nacional de Saúde e/ou outro Sub-Sistema ou Seguro de Saúde, e desde que dispensados com receita médica,
para tratamento de doença ou acidente que tenham cobertura na apólice, nos termos e limites para o efeito fixados
nas Condições Particulares ou no Certificado Individual de Seguro.
2. Exclusões
a) Champôs, sabonetes, pastas medicinais e similares;
b) Produtos de estética, cosmética e higiene;
c) Produtos dietéticos, homeopáticos ou manipulados;
d) Anticoncecionais e dispositivos intrauterinos;
e) Vacinas, com exceção das do foro alergológico;
f) Alimentação infantil;
g) Artigos sanitários e antissépticos;
h) Material de penso;
i) Produtos para tratamento da obesidade.
Esta cobertura funciona, apenas, no regime de prestações por reembolso.
454 EXTENSÃO AO ESTRANGEIRO
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante à Pessoa Segura, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições
Particulares, o reembolso de despesas com cuidados de saúde fora do território nacional.
Esta cobertura funciona no regime de prestações por reembolso.
455 SEGUNDA OPINIÃO - BEST DOCTORS
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o acesso
aos serviços de Segunda Opinião Médica, prestados no âmbito da Rede Best Doctors e consubstanciados na análise
da condição clínica da Pessoa Segura, por forma a permitir a definição do respetivo diagnóstico e indicação dos
cuidados médicos mais adequados. Para efeitos desta Condição Especial, consideram-se enquadradas as seguintes
doenças ou condições clínicas:
a) SIDA;
b) Afasia;
c) Doença de Alzheimer;
d) Esclerose Múltipla;
e) Cegueira;
f) Transplante de órgãos;
g) Tumor Cerebral Benigno;
h) Tumores Malignos;
i) Doença Motora Neurológica;
j) Doença Cardiovascular;
k) Doença de Parkinson;
l) Coma;
m) Paralisia;
n) Surdez;
o) Queimaduras Graves;
p) Insuficiência Renal.
A prestação dos serviços integrados nesta Condição Especial realiza-se fora do território nacional, sendo da exclusiva
responsabilidade dos profissionais de saúde pertencentes à Rede Best Doctors.
2. Exclusões
Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais, a presente Condição Especial não garante quaisquer atos
médicos adicionais à prestação dos serviços de Segunda Opinião médica, ainda que destes resulte uma recomendação
nesse sentido.
A cobertura desta Condição Especial é garantida no regime de prestações na rede, devendo ser solicitada através do
Serviço de Apoio ao Cliente Multicare.
456 DOENÇAS GRAVES - BEST DOCTORS
1. Cobertura
pagamento no âmbito da Rede Best Doctors de despesas efetuadas pela Pessoa Segura com diagnósticos, tratamentos,
serviços, provisões ou prescrições médicas consideradas clinicamente necessárias, sempre que as mesmas resultem
ou sejam consequência de qualquer uma das Doenças Graves ou condições clínicas a seguir indicadas e cujos primeiros
sintomas e primeiro diagnóstico tenham ocorrido durante o período de vigência da cobertura.
Para efeitos da cobertura garantida por esta Condição Especial, são consideradas as Doenças Graves e os procedimentos
terapêuticos a seguir indicados:
a) Doença Oncológica - Tumor maligno caracterizado por não estar encapsulado e pelo crescimento e dispersão
descontrolada de células malignas e pela invasão dos tecidos;
b) Neurocirurgia - Intervenção cirúrgica ao crânio ou a outra estrutura intracraniana;
c) “By-pass” das artérias coronárias - Tratamento cirúrgico envolvendo cirurgia de coração aberto e utilização de
“by-pass” para corrigir a estenose de pelo menos duas artérias coronárias. A autorização prévia estará sempre
dependente da evidência angiográfica da doença;
d) Procedimentos cirúrgicos para substituição de válvulas do coração - a substituição total de uma ou mais válvulas
do coração. A autorização prévia estará sempre dependente da evidência angiográfica da doença;
e) Transplante de órgãos - o transplante cirúrgico de coração, pulmão, fígado, rim, pâncreas ou medula óssea
resultante da perda total e irreversível da respetiva função orgânica. O órgão ou medula óssea deverá ser
substituído por outro do mesmo tipo e proveniente de outro ser humano identificado como dador.
1.1. Despesas Cobertas
Verificada qualquer uma das Doenças Graves ou condições clínicas acima referidas, o Segurador garante o pagamento
das seguintes despesas:
1.1.1. Despesas de Internamento Hospitalar:
a) Despesas de assistência com enfermagem durante o internamento num quarto, sala ou pavilhão, ou
unidade de vigilância ou cuidado intensivo;
b) Outros serviços hospitalares, incluindo os serviços prestados no departamento de consulta externa
de um hospital;
c) Diárias da Pessoa Segura;
d) Despesas correspondentes ao custo de uma cama adicional ou de acompanhante, se o hospital
disponibilizar esse serviço.
1.1.2. Despesas realizadas em centros de cirurgia ambulatória ou independente, desde que o tratamento,
cirurgia ou prescrição esteja no âmbito de cobertura da presente Condição Especial.
1.1.3. Honorários médicos relativos a consultas, tratamentos, cuidados médicos ou cirurgias.
1.1.4. Honorários de consultas médicas efetuadas à Pessoa Segura, enquanto estiver internada num hospital.
1.1.5. Despesas suportadas com os seguintes serviços, tratamentos ou prescrições médicas e cirúrgicas:
a) Anestesia e respetiva aplicação, sempre que tenha sido proporcionada por um anestesista profissional;
b) Exames de laboratório e patologia, radiografias, exames auxiliares de diagnóstico e meios terapêuticos
(radioterapia, isótopos radioativos, quimioterapia, eletrocardiogramas, ecocardiografias, mielogramas,
eletroencefalogramas, angiografias, tomografias computadorizadas e outros exames e tratamentos
similares), requeridos para o diagnóstico e tratamento de uma doença coberta, sempre que tenham
sido prescritos por um Médico, ou realizados com a supervisão de um Médico;
c) Transfusões de sangue, aplicação de plasma e soros;
d) Aplicação de oxigénio e de produtos injetáveis.
1.1.6. Despesas com produtos farmacêuticos ou medicamentos aplicados por prescrição médica enquanto a
Pessoa Segura estiver hospitalizada, ou após a alta pelo período máximo de 30 dias, desde que os produtos
em causa sejam prescritos no âmbito de processos pós-operatórios.
1.1.7. Despesas com deslocações e transportes em ambulâncias terrestres e aéreas quando a sua utilização
for indicada e prescrita por um Médico.
1.1.8. Despesas com uma viagem de ida e volta em linha aérea regular (classe económica) para a Pessoa Segura
e um acompanhante.
1.1.9. Despesas de alojamento da Pessoa Segura e de um acompanhante.
1.1.10. Em caso de falecimento da Pessoa Segura durante o tratamento, o Segurador suportará as despesas
relacionadas com as formalidades legais a cumprir no local do falecimento, bem como as decorrentes
do transporte do corpo em urna para o local do funeral em Portugal.
2. Exclusões
2.1. Gerais
Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais, a presente Condição Especial não garante o pagamento
das despesas incorridas ou motivadas por qualquer diagnóstico, tratamento, serviço, provisão ou prescrição médica,
de qualquer forma relacionadas com, ou resultante de:
a) Qualquer doença grave ou situação clínica que não esteja prevista no nº 1 da presente Condição Especial;
b) Síndroma de Imunodeficiência Adquirida (SIDA), qualquer doença dele resultante ou consequência do seu
tratamento, incluindo o “Sarcoma de Kaposi”;
c) Despesas incorridas por serviços de custódia, cuidados de saúde domiciliários ou serviços proporcionados
num centro ou instituição de convalescença, asilo ou lar de idosos, mesmo quando esses serviços sejam
requeridos ou necessários como consequência de uma doença coberta;
d) Qualquer despesa realizada fora do âmbito de prestadores médicos internacionais recomendados pelo
Segurador;
e) Qualquer tipo de próteses, aparelhos ortopédicos, cintas, ligaduras, muletas, membros ou órgãos artificiais,
perucas (mesmo quando o seu uso for considerado necessário durante o tratamento de quimioterapia),
sapatos ortopédicos, fundas herniárias e outros equipamentos ou artigos similares, com a exceção da prótese
mamária;
f) Todo o tipo de produtos farmacêuticos e medicamentos que não tenham sido dispensados por um farmacêutico
licenciado, ou cuja obtenção não requeira receita ou prescrição de um Médico;
g) Despesas incorridas pela utilização de terapêuticas não convencionais, mesmo quando tenham sido prescritas
de forma específica por um Médico;
h) Despesas com a compra ou aluguer de cadeiras de rodas, camas especiais, aparelhos de ar condicionado,
purificadores de ar, e quaisquer outros artigos ou equipamentos similares;
i) Despesas que não sejam de índole médica, realizadas pela Pessoa Segura ou pelos seus acompanhantes,
com a exceção das expressamente garantidas ao abrigo da presente Condição Especial.
2.2. Por cobertura
Tendo por referência as coberturas garantidas por esta Condição Especial, aplicam-se ainda as seguintes exclusões:
2.2.1. Doença Oncológica - Não são garantidos os tratamentos de:
a) Qualquer tumor histologicamente descrito como pré-maligno ou que apenas mostre as primeiras
alterações malignas;
b) Tumores malignos não invasivos;
c) Tumores relacionados com o vírus de Imunodeficiência Humana Adquirida (HIV);
d) Cancros da pele à exceção do melanoma maligno;
e) Cancro papilar da bexiga.
2.2.2. Neurocirurgia - Não está garantida a craniotomia quando a patologia for consequência de lesão traumática.
2.2.3. “By-pass” das artérias coronárias - Não estão garantidas as cirurgias derivadas de lesões traumáticas
ou alterações congénitas das coronárias aórticas.
2.2.4. Procedimentos cirúrgicos para substituição de válvulas do coração - Não estão garantidos quaisquer
procedimentos cirúrgicos corretivos de alterações congénitas das válvulas cardíacas.
2.2.5. Transplante de órgãos - Não estão garantidos quaisquer transplantes de órgãos ou tecidos quando:
a) A Pessoa Segura for ela própria uma dadora para um terceiro;
b) A necessidade de transplante resultar de patologia congénita;
c) A necessidade de transplante resultar de cirrose hepática de etiologia alcoólica;
d) O transplante configurar um ato cirúrgico de autotransplante, com exceção de transplante de medula
óssea.
3. Âmbito Territorial e Regime de Prestações
As coberturas desta Condição Especial garantem exclusivamente os cuidados de saúde prestados fora do território
nacional no âmbito da Rede Best Doctors, carecendo sempre de autorização, que deve ser solicitada através do Serviço
de Apoio ao Cliente Multicare, com uma antecedência mínima de 14 dias úteis. A Pessoa Segura deve, em qualquer
circunstância, autorizar os Médicos e unidades hospitalares a facultarem aos serviços clínicos do Segurador os relatórios
clínicos e quaisquer outros elementos que esta tenha por convenientes para documentação do processo.
458 DOENÇAS GRAVES INTERNAMENTO HOSPITALAR - PORTUGAL
1. Cobertura
pagamento de despesas efetuadas com os atos de diagnóstico ou terapêutica, cuja realização requeira os meios e
serviços específicos de ambiente hospitalar com internamento por período igual ou superior a 24 horas. Para efeitos
desta Condição Especial, consideram-se enquadradas as seguintes Doenças Graves ou condições clínicas:
a) Doenças Oncológicas
- Doenças malignas caracterizadas pelo crescimento incontrolado e pela difusão de células malignas no organismo.
b) Doenças Cardiovasculares
i Acidente Vascular Cerebral com sequelas neurológicas de duração superior a 24 horas, seja por isquémia ou
hemorragia ou embolia cerebral, de origem extracraniana. Deve haver prova de défice neurológico permanente.
ii Enfarte do Miocárdio: morte de parte do músculo cardíaco em consequência de falta da respetiva irrigação
sanguínea.
iii Doença Coronária, com angina instável, que imponha cirurgia de "by-pass" de duas ou mais artérias coronárias
ou angioplastia/desobstrução arterial por técnicas mini-invasivas.
iv Arteriopatias periféricas.
c) Doenças Neurológicas e Neurocirúrgicas
Considerando nomeadamente:
i Paralisia - Completa e permanente perda do movimento e sensibilidade em dois ou mais membros. Ficam
abrangidas todas as despesas necessárias quer à prevenção dos efeitos gravosos, da doença ou do sinistro,
quer ao respetivo tratamento e reabilitação da pessoa abrangida.
ii Esclerose Múltipla - Diagnóstico inequívoco de um neurologista confirmando anomalias neurológicas com uma
persistência superior a seis meses ou a uma recaída.
d) Insuficiência Respiratória Crónica
Com grave compromisso da função respiratória.
1.1 Despesas Cobertas
Verificada qualquer uma das Doenças Graves ou condições clínicas referidas no nº 1, o Segurador garante o
pagamento das seguintes despesas de Internamento Hospitalar:
operatório e equipamentos);
b) Honorários médicos e de enfermagem, relacionados com os atos médicos realizados;
c) Medicamentos, materiais e todos os produtos associados aos atos médicos realizados;
d) Exames auxiliares de diagnóstico, associados aos atos médicos de internamento realizados;
e) Material de osteossíntese e próteses intracirúrgicas;
f) Quimioterapia citostática e Radioterapia, ainda que realizadas em Ambulatório.
2. Exclusões
Para além das exclusões previstas nas Condições Gerais, a presente Condição Especial não garante despesas:
a) Decorrentes da realização de pequena cirurgia, qualquer que seja o período de internamento;
b) Decorrentes de Parto Normal, Cesariana e Interrupção Involuntária da Gravidez;
c) Efetuadas por acompanhantes da Pessoa Segura, exceto em caso de internamento hospitalar de menores até
aos catorze anos de idade ou de cidadãos portadores de deficiência congénita ou adquirida;
d) Despesas de natureza particular.
3. Âmbito Territorial e Regime de Prestações
As coberturas desta Condição Especial garantem exclusivamente os cuidados de saúde prestados em Portugal,
no âmbito da Rede Médica, funcionando exclusivamente no regime de prestações na rede e carecendo sempre de
autorização, que deve ser solicitada através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare.
459 ACESSO À REDE
1. Cobertura
Particulares, o direito de acesso à Rede Médica em Portugal, suportando a Pessoa Segura a totalidade dos custos, nos
seguintes serviços:
1.1. Ambulatório
b) Honorários médicos e de enfermagem relativos a outros atos médicos realizados em regime Ambulatório,
incluindo a Pequena Cirurgia;
e) Tratamentos do foro da Medicina Física e de Reabilitação, incluindo terapia da fala, desde que prescritos
por médico,
1.2. Estomatologia
c) Próteses estomatológicas;
d) Materiais e todos os produtos associados aos atos médicos realizados;
2. Exclusões
Para efeitos da presente Condição Especial, não são aplicáveis as exclusões constantes do Artigo 16º das Condições
Gerais.
Os serviços de cuidados de saúde abrangidos por esta Condição Especial são garantidos exclusivamente no regime
de acesso à rede, carecendo de prévia notificação ao Segurador, que deve ser efetuada pela Pessoa Segura junto do
Serviço de Apoio ao Cliente Multicare, nos seguintes serviços de Ambulatório:
3.1. Consultas
a) Genética;
b) Consultas domiciliárias.
3.2. Exames auxiliares de diagnóstico e meios terapêuticos:
c) Meios invasivos de diagnóstico e/ou terapêutica
3.3 Tratamentos:
a) Tratamentos cirúrgicos em ambulatório;
b) Medicina Física e Reabilitação;
c) Laserterapia;
d) Ultrassons.
460 APOIO DOMICILIÁRIO
Cobertura
A presente Condição Especial garante à Pessoa Segura, por via de pedido efetuado através do Serviço de Apoio ao
Cliente Multicare, o direito a solicitar a organização de serviços de assistência ao domicílio, nos termos fixados nas
Condições Particulares.
Fica abrangida por esta Condição Especial a organização dos seguintes serviços:
1. Assistência Médica
Em situação de doença súbita, ocorrida nas últimas 24 ou 48 horas, o Segurador garante à Pessoa Segura a organização
dos seguintes serviços:
a) Assistência Médica Domiciliária
Deslocação de um Médico, para a realização de consultas médicas no domicílio da Pessoa Segura, sempre que
o seu estado de saúde o justifique, nos termos fixados nas Condições Particulares.
O Segurador disponibiliza o serviço, efetuando a organização e marcação do mesmo, sendo a totalidade dos
custos inerentes à realização do serviço da responsabilidade da Pessoa Segura.
b) Envio de Medicamentos ao Domicílio
Quando, na consequência da garantia Assistência Médica Domiciliária, ocorra acamamento da Pessoa Segura,
prescrito por Médico, o Segurador, organizará o envio dos medicamentos prescritos.
O Segurador disponibiliza o serviço, efetuando a organização e marcação do mesmo, sendo a totalidade dos
custos inerentes à realização do serviço da responsabilidade da Pessoa Segura.
c) Assistência Telefónica de Emergência e Aconselhamento
A presente cobertura garante à Pessoa Segura a possibilidade de, em caso de urgência, contactar o serviço de
apoio médico telefónico, através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare, que prestará apoio e aconselhamento
tendo em vista a adoção de medidas que visem a melhoria da sua saúde, podendo acionar os meios de socorro
disponíveis e indicados para tais situações.
O aconselhamento e apoio médico concedido ao abrigo desta cobertura, visa a identificação dos sintomas que
a Pessoa Segura comunique telefonicamente ao Serviço de Apoio ao Cliente Multicare, cabendo ao serviço de
apoio médico sugerir a utilização dos meios mais adequados ao tipo de situação comunicada, com indicação
da eventualidade de a mesma carecer de cuidados médicos presenciais ou de outro tipo de ações. A responsabilidade
desta cobertura fica, pois, limitada à responsabilidade decorrente deste tipo de ato médico nas circunstâncias
não presenciais em que é praticado.
d) Transporte de Urgência
Em caso de necessidade, confirmada pelo serviço de apoio médico telefónico, o Segurador organiza os seguintes
serviços:
i Transporte de urgência em ambulância ou outro meio adequado até à unidade hospitalar mais próxima;
ii Vigilância por parte da equipa médica do Segurador, em colaboração com o Médico Assistente da Pessoa Segura
ferida ou doente, para determinação das medidas convenientes ao melhor tratamento a seguir e do meio mais
adequado a utilizar numa eventual transferência para outra unidade hospitalar mais apropriada ou até ao seu
domicílio;
iii Transporte da Pessoa Segura, pelo meio mais adequado, da unidade hospitalar em que se encontre internado
para outra unidade hospitalar que lhe seja prescrita;
iv Transporte de regresso à sua residência habitual, após alta médica.
O Segurador disponibiliza o serviço, efetuando a organização e marcação do mesmo, sendo a totalidade dos custos
inerentes à realização do serviço da responsabilidade da Pessoa Segura.
2. Encaminhamento e Marcação de Tratamentos, Consultas e Exames.
O Segurador procede ao encaminhamento e marcação dos seguintes serviços:
• Consultas médicas, análises e exames médicos;
• Tratamentos diversos;
• Consultas de avaliação e acompanhamento psicológico;
• Consultas de diagnóstico geriátrico funcional.
3. Serviços Domiciliários
Para utilização em períodos de convalescença pós-internamento hospitalar, o Segurador disponibiliza um conjunto
de serviços de apoio domiciliário, promovendo a organização e marcação dos mesmos. Os serviços de apoio domiciliário,
no âmbito dos cuidados pessoais e apoio doméstico, dizem nomeadamente respeito a:
a) Apoio Doméstico
• Apoio na higiene pessoal;
• Alimentação assistida;
• Limpeza do lar;
• Tratamento de roupas;
• Confeção de refeições;
• Apoio nas atividades diárias de vestir, despir, ida ao WC, etc.
• Apoio na mobilidade dentro e fora da habitação;
• Fazer compras gerais e de mercearia;
• Apoio noturno.
b) Serviços de Acompanhamento
• Acompanhamento, conversação e leitura;
• Lembrança de medicação;
• Assistência em caminhadas;
• Promover jogos e atividades lúdicas;
• Supervisão e manutenção doméstica, elaborando a lista de compras e controlando a entrega das mesmas no
domicílio;
• Promover e organizar atividades físicas que contribuam para a melhoria ou manutenção da mobilidade e bemestar geral;
• Planeamento e acompanhamento em visitas, etc.
c) Assistência Clínica Domiciliária nas Situações de Dependência
• Consultas médicas no domicílio;
• Sessões de fisioterapia no domicílio (com prescrição médica);
• Tratamentos de enfermagem no domicílio (com prescrição médica);
• Recolha e entrega de medicamentos, análises e exames médicos (com prescrição médica).
4. Diagnóstico das Condições de Segurança na Habitação
O Segurador promove a organização e marcação de um diagnóstico e análise preventiva das condições de segurança
na habitação, com vista a minimizar o risco de quedas e eliminar barreiras/obstáculos, com formulação de Propostas
concretas de intervenção.
461 MEDICINA PREVENTIVA
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, a realização
de exames de saúde pela Pessoa Segura. A periodicidade de realização dos exames consta nas Condições Particulares
da Apólice.
A cobertura desta Condição Especial é garantida exclusivamente no regime de prestações na rede e carece de
autorização, que deve ser solicitada através do Serviço de Apoio ao Cliente Multicare.
462 PROTEÇÃO AO PAGAMENTO DE PRÉMIOS DE SEGURO
1. Definições
• Desemprego Involuntário - Situação de desemprego do Tomador do Seguro e respetivo cônjuge – ou de quem com
ele viva em condições análogas às de cônjuge - desde que, em qualquer caso, se trate de Pessoa Segura ao abrigo da
apólice, que seja trabalhador por conta de outrem, a que aquela não tenha dado causa, que não tenha decorrido de
sua iniciativa e/ou que não resulte de acordo com a entidade patronal, quando esse desemprego for certificado por
Centro de Emprego competente e se prolongue por um período superior a 30 dias consecutivos.
• Franquia Relativa - Número de dias contratualmente definido no ponto 8.1 da presente Condição Especial, contados
imediatamente após o sinistro, durante os quais o Segurador não indemniza qualquer montante. Terminado aquele
período, o Segurador considera a totalidade do tempo para o cálculo da indemnização.
• Internamento Hospitalar - Internamento do Tomador do Seguro e respetivo cônjuge – ou de quem com ele viva em
condições análogas às de cônjuge - desde que, em qualquer caso, se trate de Pessoa Segura ao abrigo da apólice, que
seja trabalhador por conta própria, em unidade hospitalar, quando esse internamento seja consequência de doença ou
de acidente, por um período superior ao número de dias de franquia relativa contratualmente estipulado no ponto 8.1
da presente Condição Especial.
• Invalidez Absoluta e Definitiva – O Tomador do Seguro e respetivo cônjuge – ou de quem com ele viva em condições
análogas às de cônjuge –, desde que, em qualquer caso, se trate de Pessoa Segura ao abrigo da apólice, é considerado
no estado de Invalidez Absoluta e Definitiva, quando, em consequência de acidente ou doença, suscetível de constatação
médica objetiva, fique total e definitivamente incapacitada de exercer qualquer atividade remunerável e necessite de
recorrer, de modo contínuo, à assistência de uma terceira pessoa para efetuar os atos normais da vida diária, não sendo
possível prever qualquer melhoria, com base nos conhecimentos médicos atuais.
• Período de Requalificação – Período contratualmente definido no ponto 8.3 da presente Condição Especial em que,
imediatamente após a cessação dos efeitos de um sinistro garantido por esta Condição Especial, não existe direito à
prestação do Segurador.
2. Cobertura
A presente Condição Especial garante, nos termos e limites contratualmente acordados, o pagamento do prémio ou
fração de prémio devido pelo Tomador do Seguro, para o conjunto das pessoas seguras, em situações imprevisíveis
que afetem o seu nível de rendimentos e resultem de:
a) Morte do Tomador ou do seu cônjuge - ou de quem com ele viva em condições análogas às de cônjuge - desde
que, em qualquer caso, se trate de Pessoa Segura ao abrigo da apólice, caso em que o Segurador garante o
pagamento do prémio ou fração de prémio devido pelo Tomador do Seguro, pelo valor correspondente ao
período de 6 meses;
b) Invalidez Absoluta e Definitiva do Tomador ou do seu cônjuge – ou de quem com ele viva em condições análogas
às de cônjuge, caso em que o Segurador garante o pagamento do prémio ou fração de prémio devido pelo
Tomador do Seguro, pelo valor correspondente ao período de 6 meses;
c) Desemprego Involuntário, por um período superior a 30 dias consecutivos, do Tomador ou do seu cônjuge – ou
de quem com ele viva em condições análogas às de cônjuge - desde que, em qualquer caso, se trate de Pessoa
Segura ao abrigo da apólice, caso em que o Segurador suportará o valor correspondente ao prémio ou fração
de prémio devido pelo período em que se mantiver a situação de Desemprego Involuntário, com um limite
máximo do prémio correspondente a seis meses. Apenas estão garantidas as situações de desemprego - por:
(i) despedimento coletivo;
(ii) despedimento por extinção de postos de trabalho justificada por motivos económicos ou de mercado,
tecnológicos ou estruturais, relativos à entidade empregadora;
(iii) despedimento promovido unilateralmente pela entidade empregadora sem invocação de justa causa;
(iv) despedimento promovido unilateralmente pelo trabalhador com invocação de justa causa;
d) Internamento Hospitalar do Tomador ou do seu cônjuge – ou de quem com ele viva em condições análogas às
de cônjuge -, desde que, em qualquer caso, se trate de Pessoa Segura ao abrigo da apólice e apenas e só quando
se trate de trabalhadores por conta própria, desde que o período de internamento seja superior a 4 dias
consecutivos, caso em que o Segurador suportará o valor correspondente ao prémio ou fração de prémio devido
pelo período em que se mantiver a situação de Internamento Hospitalar, com um limite máximo do prémio
correspondente a seis meses.
3. Exclusões
A presente Condição Especial não garante as situações abaixo descritas para cada uma das coberturas indicadas:
3.1 Morte ou Invalidez Absoluta e Definitiva que resultem direta ou indiretamente de:
a) Guerra, declarada ou não, invasão, ato de inimigo estrangeiro, hostilidades ou operações bélicas, guerra civil,
insurreição, rebelião ou revolução, bem como os causados acidentalmente por engenhos explosivos ou
incendiários;
b) Levantamento militar ou ato do poder militar legítimo ou usurpado;
c) Explosão, libertação de calor e radiações provenientes da cisão ou fusão de átomos ou radioatividade, e
contaminações inerentes, e ainda os decorrentes de radiações provocadas pela aceleração artificial de
partículas;
d) Greves, tumultos ou alterações da ordem pública;
e) Atos de terrorismo, vandalismo, maliciosos ou de sabotagem;
f) Tremores de terra, terramotos, erupções vulcânicas, maremotos, assim como deslizamento, derrocadas ou
afundamentos de terrenos e outros fenómenos geológicos e, bem assim, qualquer acontecimento catastrófico
relacionado com as forças inevitáveis da natureza;
g) Atos ou omissões dolosos do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura, ou de pessoas por quem sejam
civilmente responsáveis;
h) Suicídio;
i) Doenças, lesões ou deformações preexistentes à data do início de vigência da presente cobertura no contrato
do seguro;
j) Alcoolismo (tanto em processos agudos como crónicos), de toxicomania ou de uso de estupefacientes ou
outras drogas não prescritas por Médico.
3.2 Desemprego Involuntário que resulte direta ou indiretamente de:
a) Caducidade do contrato de trabalho por a Pessoa Segura ter atingido a reforma ou pré reforma;
b) Revogação do contrato de trabalho por acordo das partes;
c) Resolução do contrato de trabalho pelo trabalhador, sem justa causa;
d) Denúncia do contrato de trabalho, no período experimental, pelo trabalhador ou pela entidade empregadora;
e) Trabalhadores no estrangeiro com contratos de trabalho não vinculados à legislação portuguesa;
f) Despedimento com justa causa;
g) Caducidade de contrato de trabalho a termo;
h) Desemprego resultante de atividade sazonal, i.e., de atividade que só surge em determinado período do
ano, necessariamente limitado, perdendo posteriormente a sua utilidade.
3.3 Internamento Hospitalar que resulte direta ou indiretamente de:
a) Da intervenção da Pessoa Segura em apostas, desafios ou rixas, salvo se, neste último caso, a Pessoa Segura
tiver atuado em legítima defesa ou na tentativa de salvamento de pessoas ou bens;
b) Uso de álcool ou drogas não prescritas clinicamente;
c) Parto, gravidez ou interrupção de gravidez;
d) Dores nas costas ou lombalgias, cuja causa não seja demonstrável por exames médicos complementares
(radiológicos, gamagráficos, "scanners" ou T.A.C.");
e) Psicopatologias de qualquer natureza;
f) Todas as patologias sem comprovação clínica;
g) Tratamentos de estética e cosmética (exceto se resultante de doença ou acidente).
4. Designação Beneficiária
4.1. O Segurador é o beneficiário irrevogável desta garantia, não podendo o Tomador ou o seu cônjuge – ou de
quem com ele viva em condições análogas às de cônjuge - revogar ou alterar a presente designação beneficiária.
4.2. Para as coberturas de Morte e Invalidez Absoluta e Definitiva, no montante do capital que exceder o valor
correspondente a seis meses de prémio, em caso de falta de designação de beneficiário pela Pessoa Segura serão
beneficiários os seus herdeiros legais.
5. Procedimentos em caso de sinistro
Para efeito de acionamento das coberturas garantidas pela presente Condição Especial, o Tomador do Seguro ou
a Pessoa Segura devem remeter ao Segurador, no prazo de oito dias a contar do facto que origina o acionamento
das coberturas, os seguintes documentos:
5.1 Morte - Fotocópia do certificado de óbito.
5.2 Invalidez Absoluta e Definitiva:
a) Declaração do médico assistente que ateste a Invalidez Absoluta e Definitiva;
b) Documento que permita ao Segurador aferir a necessidade de auxílio de terceira pessoa.
5.3 Desemprego Involuntário - No prazo máximo de trinta dias contados a partir da data do evento, indicando
a data do seu início e causas:
a) Fotocópia do Modelo RP5044 (modelo oficial, entregue e preenchido pela Entidade Patronal);
b) Fotocópia do contrato de trabalho ou de outro documento comprovativo da data em que iniciou a sua
atividade;
c) Fotocópia do comprovativo do requerimento de prestações de desemprego (documento emitido pelo
Centro de Emprego);
d) Fotocópia da carta de despedimento ou de outro documento comprovativo da cessação do contrato de
trabalho com indicação da respetiva causa;
e) Declaração do Centro de Emprego comprovando a respetiva inscrição (este documento deverá ser
reclamado junto do Centro de Emprego trinta dias após a data de início da situação de desemprego e
deverá ser renovado mensalmente).
5.4 Internamento Hospitalar
a) Fotocópia da declaração de internamento;
b) Última declaração de IRS e comprovativo de descontos para a Segurança Social ou regime contributivo
equiparado (para os trabalhadores por conta própria);
c) Fotocópia de declaração médica na qual conste o diagnóstico, a natureza das lesões e o tempo provável
de Internamento Hospitalar.
6. Duração
As garantias desta cobertura cessam automaticamente, relativamente a cada Pessoa Segura, na primeira das
seguintes datas:
6.1 Na data da Morte ou Invalidez Absoluta e Definitiva do Tomador do Seguro ou do respetivo cônjuge – ou
de quem com ele viva em condições análogas às de cônjuge –;
6.2 Na data em que o Tomador do Seguro ou do respetivo cônjuge – ou de quem com ele viva em condições
análogas às de cônjuge –, atinja a idade de 65 anos para as coberturas de Invalidez Absoluta e Definitiva,
Desemprego Involuntário e Hospitalização e de 70 anos para a cobertura de Morte;
6.3 Na data da reforma ou pré-reforma do Tomador do Seguro ou do respetivo cônjuge – ou de quem com ele
viva em condições análogas às de cônjuge.
7. Condições de Elegibilidade
São elegíveis para esta cobertura as Pessoas Seguras que, sendo o Tomador do Seguro ou o seu cônjuge - ou quem
com ele viva em condições análogas às do cônjuge:
7.1 Tenham idade compreendida entre os 18 e os 64 anos;
7.2 No que respeita às coberturas de Desemprego Involuntário e Hospitalização estejam a desempenhar
regularmente, no mínimo de 16 horas semanais, uma atividade profissional nos últimos 12 meses, não tendo
conhecimento de uma possível situação de desemprego.
8. Período de Franquia Relativa, Carência e Requalificação
As garantias objeto deste contrato estão sujeitas a:
8.1 Um Período de Franquia Relativa de 30 dias para a cobertura de Desemprego Involuntário e de 4 dias para
a cobertura de Hospitalização;
8.2 Um Período de Carência de 30 dias aplicável às coberturas de Desemprego Involuntário e Hospitalização;
8.3 Um Período de Requalificação de 6 meses de trabalho ativo, aplicável às coberturas de Desemprego Involuntário
e Hospitalização.
463 ACESSO À REDE DE TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS
1. Cobertura
Particulares, o direito de acesso à Rede de Terapêuticas Não Convencionais em Portugal, suportando a Pessoa Segura
a totalidade dos custos, nos seguintes serviços:
a) Acupuntura;
b) Homeopatia;
c) Osteopatia;
d) Naturopatia;
e) Fitoterapia;
f) Quiropráxia
2. Exclusões
Para efeitos da presente Condição Especial, não são aplicáveis as exclusões constantes do Artigo 16º das Condições
Gerais.
Os serviços abrangidos por esta Condição Especial são garantidos no regime de acesso à rede.
464 ACESSO À REDE DE ÓTICAS
1. Cobertura
Particulares, o direito de acesso à Rede de Óticas, suportando a Pessoa Segura a totalidade dos custos, nas despesas
efetuadas no âmbito dos modelos contratados para Aros e Lentes.
2. Exclusões
Para efeitos da presente Condição Especial, não são aplicáveis as exclusões constantes da cláusula 16ª das Condições
Gerais.
Os serviços abrangidos por esta Condição Especial são garantidos exclusivamente no regime de Acesso à Rede de
prestadores com os quais o Segurador tem acordo.
465 CONSULTAS
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nestas Condições, o pagamento de
despesas efetuadas com Honorários de consultas médicas, conforme definido nas Condições Particulares.
Esgotado o número de consultas previsto nas Condições Particulares a cobertura passa a funcionar em regime de
acesso à rede também para consultas.
2. Exclusões
a) Honorários médicos e de enfermagem relativos a outros atos médicos realizados em regime Ambulatório, incluindo
a Pequena Cirurgia;
b) Materiais e produtos associados aos atos médicos realizados em regime Ambulatório;
c) Exames Auxiliares de Diagnóstico;
d) Tratamentos do foro da Medicina Física e de Reabilitação, incluindo terapia da fala, ainda que prescritos por médico.
e) Despesas decorrentes de cirurgia realizada em ambiente hospitalar, conforme definido na Condição Especial 445;
f) Consultas, tratamentos, cirurgia e próteses e ortóteses do foro estomatológico;
g) Exercícios de Ortótica.
As coberturas desta Condição Especial são garantidas no regime de prestações na rede e, nas condições referidas
no ponto 1, em regime de Acesso à Rede.
O acesso aos serviços da Rede Médica carece de pré-autorização no caso de Consultas de genética.
466 ACESSO À REDE DE AMBULATÓRIO
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o direito
de acesso a atos de diagnóstico ou terapêutica, que não requeiram os meios e serviços específicos de ambiente
hospitalar, mesmo que nele sejam realizados, suportando a Pessoa Segura a totalidade do respetivo custo.
Fica abrangido por esta Condição Especial o direito de acesso aos atos suprarreferidos que originem despesas efetuadas com:
b) Honorários médicos e de enfermagem relativos a outros atos médicos realizados em regime Ambulatório;
e) Tratamentos do foro da Medicina Física e de Reabilitação;
f) Terapia da Fala.
2. Exclusões
Gerais.
de Acesso à Rede de prestadores com os quais o Segurador tem acordo, carecendo de prévia notificação ao Segurador,
que deve ser efetuada pela Pessoa Segura junto do Serviço de Apoio ao Cliente, nos seguintes casos:
3.1. Consultas
a) Genética
b) Consultas domiciliárias
3.2. Exames auxiliares de diagnóstico e meios terapêuticos
c) Meios invasivos de diagnóstico e/ou terapêutica.
3.3. Tratamentos
a) Tratamentos cirúrgicos em Ambulatório;
b) Medicina Física e de Reabilitação;
c) Laserterapia;
d) Ultrassons.
3.4. Quaisquer outras consultas e meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica que o Segurador defina, em cada
momento, no seu sítio da internet, como carecendo de notificação prévia.
467 ACESSO À REDE DE ESTOMATOLOGIA
1. Cobertura
A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o direito de acesso a
atos de diagnóstico ou terapêutica do foro estomatológico, suportando a Pessoa Segura a totalidade do respetivo custo.
Fica abrangido por esta Condição Especial o direito de acesso aos atos suprarreferidos que originem despesas efetuadas com:
c) Próteses estomatológicas;
d) Ortodontia;
e) Materiais e todos os produtos associados aos atos médicos realizados.
2. Exclusões
Gerais.
de Acesso à Rede de prestadores com os quais o Segurador tem acordo.
Multicare
Seguros de Saúde, S.A.
Apartado 24213
EC Campo de Ourique (LISBOA)
1251-997 Lisboa
www.multicare.pt

Capa CGE`s Planos - #B2BF1.fh11

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