universidade federal do rio de janeiro

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FABIO ROCHA DE PAULA
EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS, TRABALHO AGRÍCOLA E ÓBITOS FETAIS POR
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
E DO SISTEMA CARDIOVASCULAR NO BRASIL
RIO DE JANEIRO
2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS, TRABALHO AGRÍCOLA E ÓBITOS FETAIS
POR MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
FABIO ROCHA DE PAULA
Rio de Janeiro
2015
Fabio Rocha de Paula
EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS, TRABALHO AGRÍCOLA E ÓBITOS FETAIS
POR MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Armando Meyer
Rio de Janeiro
2015
P324
Paula, Fabio Rocha de.
Exposição a agrotóxicos, trabalho agrícola e óbitos fetais por
malformações congênitas do sistema nervoso central e sistema
cardiovascular no Brasil / Fabio Rocha de Paula. – Rio de Janeiro:
UFRJ / Instituto de Estudos em saúde Coletiva, 2015.
56 f.; 30cm.
Orientador: Armando Meyer.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal
do Rio de Janeiro / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2015.
1. Praguicidas. 2. Morte fetal. 3. Anormalidades congênitas.
I. Meyer, Armando. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.
CDD 632.95
AGRADECIMENTOS
A Deus, Senhor de todas as coisas e da minha vida, que tornou tudo isso possível.
Aos meus queridos pais, Luiz e Nilce, exemplos de vida que com apoio, amor e
dedicação, sempre se preocuparam em proporcionar o melhor para mim, guiando-me no
caminho do conhecimento, visando a minha formação e preparo para a vida.
Ao Professor Dr. Armando Meyer, cuja orientação, disponibilidade, atenção e
confiança em mim permitiram que eu completasse a elaboração deste trabalho, com sugestões
e críticas construtivas relevantes e fundamentais para o meu crescimento acadêmico.
À Professora Drª Marcia Gomide por demonstrar, desde o início do Mestrado, ainda
na primeira disciplina, paciência e interesse no meu trabalho, sempre me ajudando com suas
sugestões tão importantes na construção de uma pesquisa, o meu muito obrigado.
Ao meu amigo Dr. Pedro Alexandre, por ter sido o grande incentivador disso tudo.
Quando eu estava sem muitas perspectivas, seus conselhos foram muito importantes, e suas
sugestões, sem dúvida, enriquecedoras. Tê-lo como Professor é um privilégio único. Por tudo
isso e muito mais, o meu muito obrigado.
Ao Professor Dr. Volney Câmara, pela disponibilidade constante e porque, tão
gentilmente, aceitou o convite para integrar a Banca, contribuindo nesse processo de defesa.
Ao Professor Dr. Jaime Lima, pela ajuda, disposição e sugestões na construção das
ideias para este trabalho.
Ao Professor Dr. Gabriel Schütz, pela atenção, cortesia e disposição para ajudar,
quando solicitado.
Aos Professores Doutores Ronir Raggio e Jessica Pronestino, pela solicitude e
paciência nos meus momentos de dúvidas.
Ao meu irmão Alexandre e à minha cunhada Simone, que me apoiaram quando
precisava me distrair e descansar um pouco, recebendo-me em sua casa para aquela sessão de
cinema e pipoca.
Aos meus avós, Joaquim e Alzira, exemplos de vida e experiência para mim.
Aos meus parentes e amigos que intercederam em orações por mim: Tia Dalva e Tio
Fernando, Éber, Eduardo, Moisés, Natasha, Laynara, compartilhando comigo essa jornada,
muito obrigado pela amizade e companheirismo de vocês ao longo desses anos.
À Dona Sirenite, cujas palavras positivas de incentivo e perseverança me ajudaram
nessa caminhada.
À minha amiga Aline, sempre disponível quando eu precisava, agradeço a paciência e
os conselhos. Você foi, sem dúvida, muito importante nesse processo de amadurecimento
acadêmico.
Aos companheiros de laboratório e journal: Amanda, Esdras, Monica, Simone, Karen,
Patrícia e Gesiele, agradeço pela convivência e por terem compartilhado experiências que me
proporcionaram crescimento em pesquisa.
Ao Programa de Pós-graduação do IESC, nas pessoas dos funcionários Fátima, Nadja
e Roberto, sempre solícitos e colaboradores, agradeço as expressões de amizade.
RESUMO
PAULA, Fabio Rocha de. Exposição a agrotóxicos, trabalho agrícola e óbitos fetais por
malformações congênitas do sistema nervoso central e cardiovascular no Brasil. 2015. 56
f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Instituto de Estudos em Saúde Coletiva.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
Atualmente, haja vista as evidências através de estudos internacionais sugerirem uma
associação entre exposição a agrotóxicos e malformações congênitas, bem como o Brasil
ocupar o posto de maior consumidor de agrotóxicos no mundo, verifica-se ainda que poucos
estudos nacionais investigaram tal associação. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar
o grau de associação entre o consumo de agrotóxicos e óbitos fetais por malformações do
Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Cardiovascular (SCV). Trata-se de um estudo
ecológico que buscou correlacionar o consumo per capita de agrotóxicos, por município, do
ano de 1996 com as taxas de mortalidade fetais por malformações do SNC e SCV do período
de 1996 a 2011. Os 5.564 municípios brasileiros foram categorizados em urbanos e rurais, de
acordo com a classificação do IBGE e agrupados de acordo com o quintil de consumo per
capita de agrotóxicos. Taxas de mortalidade fetais por malformação do SNC e SCV foram
estimadas para cada grupo de municípios (quintil) e a razão de taxas entre os quintis foi
calculada, usando o grupo de menor consumo (1º quintil) como referência, com vistas a
estimar o risco de óbitos fetais por malformação SNC e SCV em cada nível de consumo.
Foram obtidas informações sobre a ocupação das mães de forma a permitir o cálculo da razão
de chance de óbito fetal por malformação do SNC e SCV entre mães agricultoras e não
agricultoras, dentro de cada quintil e entre os quintis, tendo o 1o quintil como referência.
Ambas as análises foram estratificadas pelo sexo do feto. Os municípios rurais apresentaram
razões de taxas de mortalidade fetais significativamente mais elevadas, que os municípios
urbanos, tanto para malformação congênita do SNC (OR: 1,24; IC95%: 1,13-1,37) como do
SCV (OR: 1,29; IC95%: 1,04-1,58). Nos municípios rurais, aqueles de maior consumo de
agrotóxicos, apresentaram também maiores razões de taxas de mortalidade fetal por
malformação do SNC e SCV, o que não foi observado para os municípios urbanos. Ainda nos
municípios rurais, gestações entre agricultoras apresentaram chances significativamente mais
elevadas de ter como desfecho o óbito fetal por malformação do SNC e do SCV, que as
gestações entre mulheres não agricultoras, especialmente nos municípios de maior consumo
de agrotóxicos. Padrão similar foi observado para malformações específicas como anencefalia
e hidrocefalia. Os resultados do presente estudo sugerem que, no Brasil, a atividade agrícola e
a exposição a agrotóxicos podem estar associadas ao risco de defeitos congênitos do SNC e
SCV que podem levar a morte fetal.
Palavras-chave: Agrotóxicos. Óbitos fetais. Malformações congênitas.
ABSTRACT
PAULA, Fabio Rocha de. Exposure to agrochemical substances, farm work and fetus
death caused by central nervous and cardiovascular systems’ congenital malformations
in Brazil. 2015. 56 f. Master degree Dissertation (Public Health). Institute for Sudies in
Public Health. Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2015.
Nowadays, in view of the evidences through international studies that suggest an
association between exposure to agrochemical substances and congenital malformations, as
well as Brazil occupies the place of higher consumer of agrochemical substances on the
world, it is clear that few national studies have investigated this association. Therefore, this
study aimed at the evaluation of the grade of association between agrochemical substance
consumption and fetal deaths for malformations of Central Nervous System (CNS) and
Cardiovascular System (CVS). Ecologic study relating per capita agrochemical substances
consumption by town from 1996 to fetus mortality rates for CNS and CVS malformations
from 1996 to 2011. 5.564 Brazilian towns were categorized as urban and rural, according to
IBGE classification, and grouped in compliance with the quintile of per capita agrochemical
substances consumption. CNS and CVS Malformation fetus mortality rates were studied for
each towns’ group (quintile) and the ratio of rates between the quintiles was calculated, by
using the lower consumption group (first quintile) as reference, aiming to estimate the risk of
fetus deaths for CNS and CVS malformation in each level of consumption. We obtained
information about mother’s occupation in order to allow the calculation of the ratio of fetal
death caused by CNS and CVS malformation among farm workers and non-farm workers
mothers, in each quintile and among the quintiles. The first quintile will be the reference.
Both analysis were stratified by the fetus sex. Rural towns presented ratio of fetus mortality
rates significantly higher than urban towns, as well regarding to congenital CNS
malformation (OR: 1,24; IC95%: 1,13-1,37) as CVS (OR: 1,29; IC95%: 1,04-1,58). On rural
towns, those with higher agrochemical substances consumption also showed higher ratio of
fetus mortality for CNS and CVS malformation rates. This was not observed on urban towns.
Also in rural towns, pregnancies among farms workers showed higher possibilities of ending
up on fetus death for CNS and CVS malformation than on non-farm workers women
pregnancies, mainly on towns where agrochemical substances are more consumed. A similar
pattern was observed for specific malformations such as anencephaly and hydrocephaly. The
results of this study suggest that in Brazil the agricultural activity and agrochemical
substances exposure can be associated to the risk of CNS and CVS congenital defects leading
possibly to fetus death.
Keywords: Agrochemical substances. Fetus death. Congenital malformations.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................
13
1.1
AGROTÓXICOS ...............................................................................................
13
1.2
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ....................................................................
15
1.3
ÓBITOS FETAIS ..............................................................................................
17
1.4
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS ................................................................
21
1.5
FATORES DE RISCO PARA AS MALFORMAÇÕES ...................................
24
1.6
JUSTIFICATIVA ...............................................................................................
25
2
OBJETIVOS .....................................................................................................
27
3
MÉTODO ..........................................................................................................
28
3.1
POPULAÇÃO DE ESTUDO .............................................................................
28
3.2
DELINEAMENTO DO ESTUDO .....................................................................
28
3.3
DADOS SOBRE CONSUMO DE AGROTÓXICOS .......................................
28
3.4
DADOS SOBRE ÓBITOS FETAIS ..................................................................
28
3.5
ANÁLISE DOS DADOS ...................................................................................
29
3.6
RAZÃO DE CHANCE DE MORTALIDADE ..................................................
29
4
ASPECTOS ÉTICOS DO ESTUDO ..............................................................
30
5
RESULTADOS ................................................................................................
31
5.1
ANÁLISE GERAL .............................................................................................
31
5.2
RAZÃO DE CHANCES DE MORTALIDADE FETAL ..................................
33
6
DISCUSSÃO ....................................................................................................
41
7
CONCLUSÕES ................................................................................................
47
REFERÊNCIAS ..............................................................................................
48
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CID
Classificação Internacional de Doenças
CO
Monóxido de Carbono
DATASUS
Banco de Dados do Sistema Único de Saúde
DDT
DicloroDifenil-Tricloroetano
DO
Declaração de Óbito
EUA
Estados Unidos da América
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
mmHg
Milímetro de Mercúrio
MS
Ministério da Saúde
OMS
Organização Mundial de Saúde
SCV
Sistema Cardiovascular
SIM
Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN
Sistema Nacional de Informação de Agravos Notificáveis
SINDAG
Sindicato Nacional da Indústria de Produtos para Defesa Agrícola
SINITOX
Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica
SNC
Sistema Nervoso Central
SPSS
Statistical Package for the Social Science
SUS
Sistema Único de Saúde
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
Tabela 6
Tabela 7
Tabela 8
Características gerais da população estudada no período de 1996 a
2011.............................................................................................................
32
Risco de mortalidade fetal por malformações congênitas do SNC e do
SCV, entre mães agricultoras e outras ocupações nos municípios
brasileiros no período de 1996 a 2011........................................................
33
Razão de chance de mortalidade fetal por malformações do SNC e SCV,
utilizando análise intra quintil, entre mães agricultoras e outras
ocupações nos municípios brasileiros no período de 1996 a
2011.............................................................................................................
34
Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e do
SCV estratificada por sexo do feto, utilizando análise intra quintil, entre
mães agricultoras e outras ocupações nos municípios brasileiros no
período de 1996 a 2011...............................................................................
34
SCV estratificada por status urbano e rural, utilizando análise intra
quintil, entre mães agricultoras e outras ocupações nos municípios
brasileiros no período de 1996 a 2011........................................................
35
SCV estratificada por sexo do feto, utilizando analise intra quintil, entre
mães agricultoras e outras ocupações nos municípios rurais brasileiros
no período de 1996 a 2011..........................................................................
36
SCV, utilizando analise inter quintil, em mães agricultoras nos
municípios rurais brasileiros no período de 1996 a 2011...........................
37
SCV estratificada por sexo do feto, utilizando análise inter quintil, em
mães agricultoras nos municípios rurais brasileiros no período de 1996 a
2011.............................................................................................................
38
(continua)
(continuação)
Tabela 9
Tabela 10
Razão de chance de mortalidade fetal por anencefalia estratificada por
sexo do feto, utilizando análise inter quintil, em mães agricultoras nos
municípios rurais brasileiros período de 1996 a 2011..............................
39
Razão de chance de mortalidade fetal por hidrocefalia estratificada por
municípios rurais brasileiros no período de 1996 a 2011.........................
40
14
1. INTRODUÇÃO
1.1 AGROTÓXICOS
São chamadas de agrotóxicos todas as substâncias químicas ou biológicas destinadas a
controlar, destruir ou prevenir qualquer tipo de espécies de plantas ou animais que causem
dano ou que, de alguma forma, interfiram na produção, processamento, estocagem, transporte
ou comercialização de alimentos, assim como substâncias que possam ser administradas em
animais para o controle de insetos, aracnídeos, entre outros, dentro ou sobre seus corpos, bem
como outras substâncias utilizadas como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores
de crescimento, ou ainda, agentes para prevenir a queda prematura de frutas e substâncias
aplicadas à plantação ou ao produto final para prevenir sua deterioração (WHO/UNEP, 1990;
DICH et al., 1997; SILVA et al., 2005).
Desde os primórdios da agricultura, percebe-se a preocupação do homem em controlar
a ação de organismos que venham a causar danos à produção de alimentos. Por exemplo, o
enxofre elementar foi utilizado pelos chineses no ano 1000 a.C., e compostos sulfurosos na
Europa, no século XVI. Entretanto, foi somente a partir de 1920 que se iniciaram as pesquisas
voltadas para a utilização de substâncias químicas orgânicas como agrotóxicos. Com a
descoberta das propriedades inseticidas do Dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), no final da
década de 30, e de outros organoclorados em meados da década de 40, deu-se início à era dos
inseticidas químicos sintéticos. Sua intensa utilização, nas décadas de 40 e 50, tanto na
agricultura como no controle de vetores de doenças, trouxe inegáveis benefícios à produção
de alimentos e a erradicação de doenças. No entanto, seus efeitos adversos sobre o meio
ambiente, os organismos e, consequentemente, o homem, foram igualmente grandiosos. Após
a Segunda Guerra Mundial, houve um rápido desenvolvimento do campo agroquímico,
principalmente nos estudos com os compostos organofosforados. As pesquisas com esta
classe de substâncias tomaram especial significado nos últimos anos da década de 60, quando
estes são destinados a substituir os organoclorados como escolha para inseticidas (GALLO;
DOULL, 1991).
Os agrotóxicos podem ser classificados por diferentes parâmetros, sendo que um
destes, muito utilizado na área da Saúde, diz respeito à sua toxicidade (WHO, 1990) e,
portanto, obedecendo ao seguinte critério: classe I – extremamente tóxicos, classe II –
altamente tóxicos, classe III – moderadamente tóxicos; e classe IV – pouco tóxicos. Outra
classificação que se faz importante também ressaltar, é baseada no organismo a que se destina
controlar. Segundo este parâmetro, e de acordo com o Guia de Vigilância Epidemiológica
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998), no Capítulo 5.15 referente a intoxicações por
15
agrotóxicos, podemos classificá-los em: inseticidas, herbicidas e fungicidas.
Agrotóxicos, quando utilizados de forma correta, podem ter o seu devido benefício
para a sociedade; entretanto, em certas condições de uso, podem representar um risco para a
saúde humana e o meio ambiente. O envenenamento decorrente da exposição a estas
substâncias químicas, por exemplo, transformou-se num grave problema de saúde pública,
principalmente nos países em desenvolvimento (ABDULLAT et al., 2006).
Entre os grupos profissionais que têm contato com os agrotóxicos, mencionam-se os
trabalhadores da agropecuária, da saúde pública, das empresas de desinsetização, de
transporte e comércio e das indústrias de formulação e síntese (DOMINGUES et al., 2004).
Os trabalhadores agrícolas apresentam elevado risco de intoxicação devido ao contato
intenso com agrotóxicos concentrados (RAINBARD; O´NEIL, 1995). A pele é o órgão mais
exposto durante as pulverizações. O contato pode ocorrer também durante a elaboração das
caldas ou, ainda, durante o manuseio, limpeza do equipamento de pulverização e descarte de
embalagens vazias (SPIEWAK, 2001).
Existe certo consenso científico de que o uso inadequado de agrotóxicos pode
ocasionar nos seres humanos desde efeitos agudos até possivelmente crônicos. Dentre os
efeitos agudos dos inseticidas organofosforados, aparecem durante ou após o contato com o
agrotóxico, podendo ser divididos em efeitos muscarínicos (bradicardia, miose, espasmos
intestinais e brônquicos, estimulação das glândulas salivares e lacrimais); nicotínicos
(fibrilações musculares e convulsões); e centrais (sonolência, letargia, fadiga, cefaléia, perda
de concentração, confusão mental e problemas cardiovasculares) (MARICONI, 1986). Estes
efeitos podem abranger diversos tipos de câncer, defeitos de nascimento, mudanças genéticas
que podem passar a outras gerações, doenças nervosas, alterações do sistema imunológico,
lesões hepáticas, lesões renais, atrofia testicular, etc. (COYE, 1986; HAYES; LAWS, 1991).
Um estudo que ilustra esse fato consiste numa análise ecológica que objetivou
investigar o risco de mortalidade por câncer entre trabalhadores agrícolas e a exposição aos
agrotóxicos em uma importante área agrícola situada no Estado Rio de Janeiro, região Sudeste
do Brasil, onde se observou que trabalhadores agrícolas com faixas etárias entre 50 e 69 anos
apresentaram maior risco para mortalidade por câncer de estômago, esôfago e laringe no
período estudado entre 1979 a 1998 (MEYER et al., 2003).
Entretanto existem estudos que investigam a exposição humana aos agrotóxicos e seu
potencial teratogênico, bem como também os seus efeitos adversos na gravidez, e estes efeitos
incluem, dentre outros, abortos espontâneos, baixo peso ao nascer e diminuição da
circunferência do crânio (WOLFF et al., 2007; WINDHAM; FENSTER, 2008). Resultados
16
observados em estudos experimentais sugeriram que em altas doses, vários inseticidas
induzem efeitos feto-tóxicos, tais como alterações cognitivas e comportamentais
(ROELEVELD et al., 1990).
A exposição a pesticidas tanto no período pré-natal, quanto na adolescência ou na vida
adulta, pode estar relacionada a distúrbios reprodutivos funcionais, como esterilidade e
disfunções eréteis. A zoospermia (ausência de espermatozóides), oligozoospermia
(diminuição do número de espermatozóides), teratozoospermia (alteração na forma),
astenozoospermia (diminuição da motilidade) e necrospermia (diminuição da vitalidade), são
alguns dos motivos que podem levar à esterilidade (WAISSMANN; QUEIROZ, 2006).
1.2 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
No Brasil existem estudos que investigam a associação entre a exposição aos
agrotóxicos e seus efeitos adversos na gravidez, embora estudos com desfechos em óbitos
fetais ainda sejam pouco encontrados na literatura. Na região do Vale do São Francisco, na
cidade de Petrolina, Pernambuco, foi realizado um estudo ecológico que avaliou a associação
entre a exposição dos genitores, que trabalhavam na lavoura ou residiam em locais próximos a
estas, aos agrotóxicos e nascimentos com defeitos congênitos. Os resultados sugeriram
associação entre a exposição aos agrotóxicos e a ocorrência de defeitos congênitos, ainda que
sem significância estatística (odds ratio ajustado = 1,3; IC (95%) = 0,4- 3,9). Os sistemas mais
acometidos foram o musculoesquelético, com 19% das ocorrências, e o nervoso, com 17%.
Do total de nascimentos com defeitos congênitos (n=42), 3% resultaram em natimortos
(SILVA et al., 2011).
Cremonese et al. (2014) em um estudo ecológico, investigaram a associação entre o
consumo per capita de agrotóxicos e taxas de mortalidade infantil por malformações
congênitas do Sistema Nervoso Central (SNC) e do Sistema Cardiovascular (SC), nos
períodos de 1986 a 1990 e 1997 a 2001, observando maiores taxas de mortalidade por estas
duas causas entre aqueles nascidos em cidades rurais com maior consumo de agrotóxicos na
região Sul do Brasil (CREMONESE et al., 2014).
Nos Estados Unidos da América (EUA), em estudo realizado na área rural de
Minnesota, os autores demonstraram maior frequência de anomalias do SNC em filhos de
aplicadores de agrotóxicos, quando comparados com a população geral e separadas por tipo
de cultura, neste caso, as culturas de milho e de soja. E quando compararam a incidência de
malformações nas áreas de alto uso de pesticidas com as áreas de baixo uso de pesticidas,
observaram maior chance de ocorrência (OR=1,86; IC95% = 1,69-2,05) de malformações dos
17
sistemas nervoso central, circulatório e respiratório, urogenital e musculoesquelético
(GARRY et al.,1996).
Em um trabalho do tipo caso-controle que buscou avaliar o risco de malformações
entre filhos de trabalhadores rurais noruegueses, a exposição aos agrotóxicos foi estimada
através do gasto na compra de pesticidas de cada unidade produtora, e na presença ou não de
equipamentos (tratores) para aplicação de agrotóxicos. Observaram os autores que os filhos de
pais expostos a agrotóxicos apresentaram aumento do risco de malformações no SNC em
relação aos filhos de pais não expostos (OR=2,30; IC 95% = 1,31-4,04). As estimativas de
risco para espinha bífida e hidrocefalia também foram elevadas nestas crianças oriundas de
trabalhadores rurais, respectivamente, haja vista os resultados encontrados: OR=2,76 (IC 95%
= 1,07-7,13) e OR=3,49 (IC 95% = 1,34-9,09) (KRISTENSEN et al., 1997).
Já nos resultados encontrados em um delineamento do tipo caso-controle no México,
foram observados que mães expostas a agrotóxicos entre três meses antes e um mês depois da
última menstruação, apresentaram um elevado risco de dar à luz a uma criança com
anencefalia (OR=4,58; IC95% = 1,05 – 19,96) (LACASAÑA et al., 2006).
Entre os potenciais fatores de risco ambientais para Doença Cardíaca Congênita, os
agrotóxicos estão entre os mais estudados, já que são inerentemente tóxicos, e muitas vezes
associados a efeitos adversos na saúde de organismos não-alvos (ENVIRONMENTAL
PROTECTION AGENCY, 2009).
Os resultados de alguns estudos epidemiológicos têm sugerido que os bebês de pais
expostos a agrotóxicos tiveram um risco aumentado de defeitos do septo ventricular
(WILSON et al., 1998; CHIA et al., 2004), enquanto outros não detectaram qualquer
associação (TIKKANEN, 1991; SCHWARTZ et al., 1998).
Em um estudo de caso-controle em Baltimore, também nos Estados Unidos,
pesquisadores encontraram uma associação significativa entre exposição materna a herbicidas
e rodenticidas e transposição de grandes artérias em seus filhos, com uma OR=2,8 (95%
IC=1,3-7.2) e OR=4,7(95% IC=1,4-12,1), respectivamente. Observaram também uma forte
associação entre exposição materna a esses dois tipos de agentes químicos no período de
quatro a seis meses antes da gravidez e a ocorrência deste tipo de malformação nos filhos
nascidos. Apesar de não haver dados específicos sobre o tipo de herbicida ou rodenticida
utilizado pelas mães, observou-se que os rodenticidas eram em sua maioria derivados
cumarínicos, e os herbicidas, compostos do ácido clorofenoxiacético e compostos glifosfatos,
sendo todos os produtos utilizados para controle de pragas no ambiente doméstico
(LOFFREDO et al., 2001).
18
No Brasil percebe-se um alto consumo de agrotóxicos, haja vista a sua posição como o
maior consumidor desses produtos no mundo (MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE, 2014).
Porém, o uso inadequado dessa substância, vinculado à precariedade dos mecanismos de
vigilância, faz com que os trabalhadores das áreas rurais estejam sujeitos a uma série de
problemas relacionados à saúde (PERES; MOREIRA, 2003). E dentre esses desfechos a que
os trabalhadores agricultores podem estar expostos, estão os óbitos fetais.
1.3 ÓBITOS FETAIS
Existem algumas divergências na literatura quanto à exata definição da expressão
óbito fetal, quando se avalia a determinação do período gestacional. Porém, a maioria aceita a
definição de que óbito fetal é a morte do produto da gestação a partir da 22ª semana, antes da
expulsão ou de sua extração completa do corpo materno, independentemente da duração da
gravidez. O óbito ocorre quando, depois da separação, o feto não respirar nem dar nenhum
outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou
movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009).
De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), em torno de 2,6
milhões de natimortos ocorreram em todo o mundo em 2009. Todos os dias, mais de 8.200
bebês nascem mortos. A maioria destas mortes ocorre em países em desenvolvimento. Pelo
menos metade de todos os natimortos ocorreram no período intraparto. Mortes durante o parto
são responsáveis por 45% dos natimortos no terceiro trimestre, mas apenas por 14% das
mortes no terceiro trimestre de gestação em países desenvolvidos (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2014).
Na América Latina, a mortalidade fetal no período entre 1985 e 1997 foi de 17,6 por
1.000 nascimentos. As taxas mais elevadas foram observadas no Paraguai (52,1 por 1.000
nascimentos) e na Bolívia (44,3 por 1.000 nascimentos). Já as taxas mais baixas ocorreram no
Chile (9 por 1.000 nascimentos), no Uruguai (11,9 por 1.000 nascimentos) e na Costa Rica
(12,6 por 1.000 nascimentos). Nesse período, observou-se um modesto declínio das taxas de
mortalidade fetal na América Latina, de 19,9 por 1.000 nascimentos em 1985, para 13,8 por
1.000 nascimentos em 1997. Entre todos os óbitos fetais, 64% ocorreram no período
anteparto, 12% no período intraparto, e os casos restantes não puderam ser determinados
(CONDE; BELIZÁN; DÍAZ, 2000).
O óbito fetal, além de representar um indicador das condições de saúde de uma
população, reflete também o estado global de saúde materna, a qualidade e a acessibilidade
19
dos cuidados primários de saúde disponíveis para as gestantes e a qualidade da assistência
intraparto (FONSECA, 2004).
A situação da mortalidade fetal no Brasil ainda não é bem conhecida de forma
homogênea, devido à importante subnotificação de óbitos fetais e à qualidade insatisfatória da
informação disponível sobre a duração da gestação nas Declarações de Óbitos. Quando
avançamos no tempo, observamos que somente no ano de 2009 foram notificados no Brasil
32.147 óbitos fetais, dado este que representa uma redução de 18,5% com relação ao ano de
2000. Mas, é oportuno frisar que essa redução foi superior àquela encontrada entre os
nascimentos, que foi de 10,1% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
Talvez este seja um dos fatores que contribuem para uma qualidade deficiente em
relação à informação disponível quanto à avaliação dos óbitos fetais, pois, de acordo com uma
pesquisa realizada em 2001 no município de Ilhéus, na Bahia, os resultados mostraram que
48% dos óbitos neonatais haviam sido registrados como fetais, indicando ser esta prática mais
freqüente em nascidos vivos pré-termo (PINHEIRO, 2004). Outra pesquisa realizada na
região sul do município de São Paulo, encontrou esta situação em 2,5% dos óbitos
investigados (ALMEIDA, 2005).
Vários são os fatores que podem levar ao óbito fetal, porém, tais fatores relacionam-se,
em sua maioria, com a vida materna. Dentre eles, destacam-se: idade materna superior a 35
anos, nuliparidade, perdas fetais anteriores, doenças clínicas prévias à gestação, tais como
hipertensão arterial e diabetes melitus, gemelaridade, malformações congênitas fetais,
tabagismo, infecções bacterianas e viróticas, ausência ou má qualidade da assistência prénatal e falha no acompanhamento do trabalho de parto (NURDAN, 2003; FRETTS, 2005).
A associação com a idade materna superior a 35 anos tem sido apontada por muitos
estudos como um fator preponderante como causa de óbito fetal. A idade materna avançada
tem associação com diversas outras variáveis, acarretando aumento do risco de malformações
e de doenças preexistentes à gravidez, como hipertensão e diabetes; porém, em estudos que
utilizaram análise multivariada, mesmo quando controlado o efeito dessas outras variáveis, a
idade persistiu fortemente associada ao óbito fetal (FRETTS, 1995; VARDANEGA, 2002).
Em se tratando da idade avançada, um estudo dinamarquês concluiu que mais da metade das
126.673 gestações que resultaram em aborto espontâneo, gravidez ectópica ou morte fetal
intrauterina, foram de mulheres na idade de 42 ou mais, e que esse resultado provavelmente
decorria do aumento do número de conceptos impróprios à vida, da diminuição uterina e da
função hormonal (ANDERSEN et al., 2000). Em outro estudo, desenvolvido na Inglaterra,
observou-se uma freqüência mais elevada de defeitos congênitos entre os recém-nascidos de
20
mães com idade igual ou acima dos 35 anos, principalmente de anomalias cromossômicas
(NATIONAL STATISTICS ONLINE, 2010).
Em uma revisão sistemática que avaliou todos os estudos publicados sobre
natimortalidade em países em desenvolvimento, no período de 1975 a 2005, a idade materna
foi um fator de risco importante para óbitos fetais. Na área rural da Índia, a taxa de
natimortalidade em fetos oriundos de mulheres entre 20 e 24 anos foi de 121/1.000, enquanto
que em mulheres acima de 40 anos, esta taxa foi de 240/1.000 (McCLURE, 2006).
A hipertensão arterial na gravidez, sob suas diferentes apresentações, configura-se
como uma das grandes causas de mortes fetais. Por definição, a hipertensão na gravidez é o
aumento da pressão arterial durante a gestação, com valores superiores a 140 por 90
milímetros de mercúrio (mmHg), ou também quando a gestante apresenta uma pressão
diastólica igual/superior a 110 mmHg em qualquer medida, ou 90 mmHg em duas medidas
tomadas num intervalo de quatro horas, encontrando-se a mulher sentada e em repouso
(TAVARES, 2002; MARTINS, 2003).
Dentre outras endocrinopatias que se relacionam com a morte fetal, encontram-se as
disfunções tireoidianas e o diabetes (MARIANI, 1994). Porém, nas últimas décadas, com o
controle metabólico mais adequado do diabetes durante a gestação, juntamente com a
monitoração do feto e os cuidados intensivos ao recém-nascido, tem ocorrido uma queda
acentuada da mortalidade perinatal devida ao diabetes. O óbito intrauterino na mulher
diabética pode ser determinado pelas alterações metabólicas, principalmente a hiperglicemia,
a hipoglicemia e a cetoacidose, que ocorrem na presença de um controle inadequado do
diabetes (CECATTI; AQUINO, 1998).
O tabagismo também é considerado um fator de risco para o óbito fetal, e durante a
gestação acarreta sérios prejuízos, já devidamente reconhecidos e relatados, para o
crescimento intrauterino da criança. A mulher quando fuma durante a gestação, expõe seu feto
não apenas aos componentes da fumaça do cigarro que cruzam a placenta, mas também às
alterações na oxigenação e no metabolismo placentário, e às mudanças no seu próprio
metabolismo secundárias ao fumo (WILCOX, 1989; MAINOUS, 1994). O monóxido de
carbono (CO), ao combinar-se com a hemoglobina materna e fetal estabelecendo hipóxia na
mãe e no feto, poderia ser um dos fatores responsáveis pelo sofrimento fetal crônico nas
gestantes fumantes. Estudos já realizados mostram que o monóxido de carbono, em níveis
elevados, interfere prejudicialmente na gestação, levando ao quadro de hipoxemia crônica no
feto (LONGO, 1977;VIGGIANO,1990; PINTO, 2000).
Infecções congênitas ou perinatais podem resultar em invasão do sistema nervoso
21
central, acarretando graves consequências no desenvolvimento das crianças acometidas. Em
princípio, todos os agentes responsáveis por estas infecções podem lesar o sistema nervoso do
recém-nascido, e constituem fator de risco (MUSSI; YAMAMOTO, 1999).
Algumas infecções podem causar graves problemas ao feto, com desfecho ao óbito.
Dentre as infecções bacterianas, destacam-se a sífilis e a corioamnionite grave. No mundo, 2,2
milhões de óbitos fetais ocorrem no terceiro trimestre, antes de iniciar o trabalho de parto,
sendo a sífilis materna uma das causas de óbito, oportunamente manejáveis pelos cuidados
pré-natais (LAWN, 2009). A corioamnionite é decorrente de uma infecção ascendente através
do canal de parto, cuja etiologia nem sempre pode ser reconhecida. Em um estudo de casocontrole realizado na África, verificou-se que a corioamnionite ocorreu com frequência 2,6
vezes maior em mulheres com natimortos do que em mulheres com recém-nascidos vivos
(MOYO, 1996). Em estudo realizado em Ribeirão Preto, São Paulo, no período de 1978 a
1984, observou-se uma taxa de mortalidade fetal por sífilis de 4,5 por 1000 nascimentos, e
uma prevalência de sífilis entre as mulheres em trabalho de parto de 2,1% (DUARTE et al.,
1987). Já entre as infecções parasitárias, incluem-se a Doença de Chagas, a toxoplasmose e a
malária. E entre as virais, a citomegalovirose e a infecção pelo herpes vírus tipo II
(BENIRSCHKE, 1987).
Outras causas, tais como a desnutrição materna, o uso de quimioterápicos,
antineoplásicos, anticoagulantes orais e drogas ilícitas pela gestante, além das intoxicações
por metais pesados e das alterações uterinas, são causas menos frequentes de morte fetal
(DELLA, 1981; MARIANI, 1994).
Dentre todas as causas citadas anteriormente, as malformações congênitas quando não
ocasionam um dano irreversível ao bebê, podem ser tão agressivas e levar ao óbito ainda in
útero (SCHAUER et al. ,1992).
Dentre os vários fatores associados ao óbito fetal, destacam-se a malformação
congênita, a restrição do crescimento intrauterino, a pré-eclampsia e a obesidade materna
como importantes preditores para mortalidade fetal (FACCHINETTI et al., 2011).
As malformações congênitas e as anormalidades cromossômicas estão entre as causas
mais importantes de óbitos fetais, e para serem diagnosticadas dependem de protocolos que
incluam a necropsia do recém-nascido e o estudo citogenético, ficando muito prejudicados
quando o feto for examinado após um longo período posteriormente ao óbito (RICHARD,
1994).
22
1.4 MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
Anomalias ou malformações congênitas são defeitos na forma, estrutura e/ou função
de órgãos, células ou componentes celulares presentes antes do nascimento e surgidas em
qualquer fase do desenvolvimento fetal. O termo congênito significa que o defeito básico está
presente, mas não necessariamente reconhecido no nascimento, podendo ser malformações
internas ou funcionais que só se manifestam com o avanço da idade (BIANCO, 1996;
VICTORA, 2001). Mas também podem ser identificáveis durante a gestação, na fase
neonatal, ou mesmo em um tempo considerável após a concepção, levando a danos
persistentes e irreversíveis de funcionamento ou de aceitação social (CORRADINI et al.,
2002).
Diversos tipos de malformações podem se manifestar ao longo do desenvolvimento
fetal. São classificadas em maiores ou menores, e estão baseadas na gravidade dos achados
anormais. As malformações maiores são as que resultam em graves defeitos anatômicos,
funcionais ou estéticos, e podem muitas vezes levar à morte. Como exemplo, citamos a
anencefalia, a fenda labial ou palatina, a hidrocefalia, a cardiopatia, entre outras. As
malformações menores geralmente não têm importância cirúrgica, médica ou estética, podem
ser únicas, múltiplas e/ou associadas a malformações maiores. Podemos citar o nevus
pigmentares, a prega siamesa, a polidactilia e a clinodactilia do quinto dedo (MARCONDES,
2002).
Os defeitos congênitos são a maior causa de morbidade e mortalidade infantil no
mundo, atingindo cerca de 5% de todos os recém-nascidos globalmente (SHI, 2001;
HOROVITZ, 2005; THULSTRUP, 2006). A Classificação Internacional de Doenças em sua
décima versão (CID-10), em seu Capítulo XVII, agrupa as malformações de acordo com o
sistema fisiológico ou o órgão acometido. Essa classificação é conceituada para padronizar e
catalogar as doenças relacionadas à saúde, e tem como referência a Nomenclatura
Internacional de Doenças estabelecida pela OMS (BRASIL, 2008).
As anomalias congênitas são encontradas em grandes percentuais nos abortamentos,
sugerindo ser essa a evolução natural de parte das gestações com anomalias embrionárias.
Mais de 20% das gestações cujos fetos apresentam malformação terminam em abortamento
espontâneo, e os 80% restantes nascerão vivos ou mortos, resultando estes últimos em 3% a
5% de recém-nascidos com anomalias congênitas (RANKIN et al. 2005; AMORIM et al.,
2006; NIKKILÄ et al., 2006).
Na América Latina as anomalias congênitas são responsáveis por 25% das internações
pediátricas, e representam a terceira causa de mortalidade entre as crianças no primeiro ano de
23
vida (MONLLEO, 2006). No Brasil, com a queda da mortalidade infantil por doenças
infecciosas, parasitárias e respiratórias, houve um aumento da participação relativa dos
defeitos congênitos nas mortes infantis, pois, à medida que as outras causas de morte são
controladas, eles assumem um papel proporcionalmente maior (GEREMIAS et al., 2009).
Alguns autores afirmam que no Brasil, em relação à incidência de malformações congênitas,
os dados estatísticos são controversos, e que a literatura não considera grupos multiétnicos na
obtenção dos resultados, o que dificulta a compreensão da incidência aproximada destes
distúrbios em diferentes regiões, bem como no País inteiro (PEREIRA et al., 2008). Contudo,
autores relatam que 3% ou 4% dos recém-nascidos apresentam algum defeito congênito
grave, e que 7,5% das crianças menores de cinco anos têm um defeito desse tipo. Algumas
demandam tratamento, enquanto outras não podem ser tratadas. Nesse último caso, a criança
permanece incapacitada (SOUSA, 2003). No entanto, a prevalência de malformações
congênitas é comumente subestimada devido ao sub-registro, que é particularmente alto nos
países em desenvolvimento (GUERRA et al., 2008; LUQUETTI; KOIFMAN, 2009).
As anomalias congênitas de maior gravidade e que mais estão presentes, são as que
envolvem o SNC e o SCV. O desenvolvimento do embrião é facilmente perturbado durante a
formação dos tecidos e órgãos, sendo o tipo de anomalia dependente de quais partes destes
tecidos e órgãos estarão mais suscetíveis no momento de ação do teratógeno (MOORE, 2004).
Nos humanos, o sistema nervoso apresenta, juntamente com o coração, uma sensibilidade
mais prematura, com maior vulnerabilidade para doenças do tubo neural ocorrendo durante o
período de 15 a 30 dias, visto que o fechamento do tubo neural ocorre entre o 23º e 26º para o
neuróporo cefálico, e entre o 26º e 30º para o neuróporo caudal (HUNTER, 1983; ELWOOD
et al., 1992).
A malformação fetal é também uma das causas relacionadas ao óbito fetal, e a sua
incidência pode variar de acordo com a população analisada. Em um estudo que avaliou os
fatores de risco para o óbito fetal em mulheres de diferentes etnias, ocorridos em cinco
centros perinatais nos Estados Unidos, os pesquisadores observaram que 5,7% desses óbitos
estavam associados a anomalias congênitas, das quais 13% eram cromossômicas e 87%,
estruturais. As malformações do SNC foram as mais frequentes (48%) e as gastrintestinais e
cardíacas estavam presentes em 9% dos casos (COPPER et al., 1994). Já em uma análise
retrospectiva de 745 óbitos fetais ocorridos entre 1990 a 1994 em Los Angeles (EUA), foi
observado que nos óbitos fetais com causa conhecida, 42% eram devidos à anomalias
cromossômicas ou anatômicas, o que correspondia a 27% do total de óbitos fetais do estudo
(INCERPI et al., 1998). E em outro estudo realizado em uma maternidade-escola em
24
Pernambuco, foi verificado que as malformações fetais corresponderam a 10,3% dos casos
(ANDRADE et al., 2009).
Dentre os subtipos mais comuns de malformações do SCV incluem-se fibrilação
ventricular ou defeitos septais, transposição dos grandes vasos, tronco arterioso persistente,
teratologia de Fallot e coarctações (ROGER et al., 2012). E entre as malformações mais
comuns relacionadas ao SNC associadas com o fechamento do tubo neural, estão a
anencefalia, a encefalocele, a espinha bífida e a espinha bífida oculta (LUQUETTI;
KOIFMAN, 2009).
A doença cardíaca congênita define um grande conjunto de déficits estruturais e
funcionais que surgem durante a embriogênese cardíaca, sendo o tipo mais comum de defeito
de nascença, e responsável por um terço de todas as principais anomalias congênitas. No
mundo todo, 1,35 milhões de crianças nascem com doença coronariana a cada ano, sendo
também identificada em 10% dos óbitos fetais. Presume-se ser uma causa substancial de
morte fetal precoce (HOFFMAN, 1995). A prevalência de doença coronariana varia entre os
países e continentes (VAN DER LINDE, 2011). Na América do Norte ocorre em 8,1 por
1.000 nascidos vivos, enquanto na Ásia a prevalência é de 9,3 por mil nascidos vivos, uma
diferença que é atribuída, em parte, a maiores taxas de consanguinidade (VAN DER LINDE,
2011). Como o espectro completo de defeitos cardíacos congênitos inclui lesões leves, que
são clinicamente inativas há décadas, por exemplo, o bloqueio átrio ventricular com uma
prevalência na população que varia de 0,5% a 0,9%, a prevalência mundial de todos os casos
de doença cardíaca congênita pode exceder as estimativas (BASSO et al., 2004; NISTRI et
al., 2005).
As malformações congênitas do SNC têm alta prevalência, atingindo de 1 a 10 por
1.000 dos nascidos vivos (NORONHA et al., 2000). Tal estatística pode variar sazonalmente,
entre países e grupos étnicos, ou quando observada em serviços de diagnóstico pré-natal e de
neonatologia (BARROS et al., 2012). Aproximadamente 21% das malformações congênitas
envolvem o SNC, constituindo um dos defeitos congênitos mais comuns, podendo ocorrer
isoladamente ou em combinação com outras malformações, desse ou de outro segmento
(PITKIN, 2007).
Estudo observacional, transversal e descritivo, realizado na Maternidade Nossa
Senhora de Lourdes e no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, que teve
como objetivo identificar a prevalência de malformações congênitas relacionadas ao SNC e
malformações associadas diagnosticadas pela ultrassonografia obstétrica em gestantes de alto
risco, teve como resultado que as malformações do SNC, sem outras malformações
25
associadas, ocorreram em 65,78% dos casos, tendo os seguintes resultados: hidrocefalia,com
37,5%; mielomeningocele, com 15%; encefalocele, com 12,5%; agenesia de corpo caloso,
com 12,5%; anencefalia, com 12,5%; holoprosencefalia, com 7,5%; Dandy-Walker, com
7,5%; Arnold-Chiari, com 5,0%; hidranencefalia, com 5,0%; meningocele, com 5,0% e cisto
aracnoideo, com 2,5% (BARROS et al., 2012).
1.5 FATORES DE RISCO PARA AS MALFORMAÇÕES
Existem diversos fatores de risco que podem estar associados à etiologia das
malformações congênitas, e dentre alguns desses fatores destacam-se os genéticos, os
multifatoriais e os ambientais. As doenças genéticas com envolvimento cromossômico
ocorrem devido a um erro no processo de gametogênese (do óvulo ou do espermatozóide). O
concepto pode apresentar um número maior ou menor de cromossomos (aberração
cromossômica numérica) ou apresentar cromossomos contendo alterações estruturais
(JORDE, 1999). Aberrações cromossômicas são comuns e estão presentes em 6 a 7% dos
zigotos; quanto ao tipo, podem ser numéricas ou estruturais e envolvem um ou mais
cromossomos sexuais ou autossomos (THOMPSON et al., 1993; SEGRE et al., 1997;
JONES, 1998; JORDE, 1999; PINTO, 2002).
Em relação às causas multifatoriais, a maioria das anomalias congênitas não está
relacionada a genes isolados ou defeitos cromossômicos. Muitas malformações congênitas são
resultantes da combinação de um ou mais genes e fatores ambientais, chamados de herança
multifatorial. Diferentemente de doenças monogênicas, em que se consegue com segurança
calcular os riscos da ocorrência de doença, as de herança multifatorial são calculados
empiricamente, baseados na observação direta em estudos de grandes agrupamentos de
famílias (WILSON, 1977).
A qualidade ambiental é um tema que tem despertado interesse e preocupação nas
últimas décadas. Efeitos da bomba atômica, acidentes nucleares e pesticidas, contaminação
industrial, entre outros, são questões de debate e investigação com ênfase no que se refere às
suas consequências na saúde reprodutiva da população. Os fatores ambientais exercem uma
influência parcial ou total sobre algumas doenças humanas (WILSON, 1977).
O desenvolvimento, a industrialização e a urbanização trazem consigo problemas
ambientais em razão das modificações pela ação humana, como é comum nos grandes
centros. Há alteração da qualidade do ar e da água, além da predisposição às doenças
características do meio rural, que se adaptam a certas condições de transmissão em focos
urbanos, gerando problemas ambientais que são simultaneamente considerados problemas
26
de saúde (FREITAS, 2003).
Acredita-se que o Ser humano possa estar exposto a cinco milhões de substâncias
químicas, porém, apenas 1.500 foram utilizadas em experimentos com animais, e
aproximadamente 40 foram comprovadamente teratogênicas (ALBUQUERQUE et al., 2010).
A ação de um agente teratogênico na reprodução humana é variada, podendo provocar
aborto, malformações, retardo do crescimento intrauterino ou deficiência mental. Sua ação
depende de fatores como: estágio do desenvolvimento do concepto, relação dose-efeito,
genótipo materno-fetal e mecanismo patogênico específico de cada agente (TORALLES et
al., 2009).
A contaminação ambiental causada pelo uso de agrotóxicos tem gerado preocupações
quanto ao uso inadequado destes compostos, devendo ser tomadas precauções quanto à sua
aplicação, resíduos provenientes das mais diversas fontes e a disposição final adequada desses
resíduos, sem comprometimento do meio ambiente (LUCHINI; ANDRÉA, 2000).
1.6 JUSTIFICATIVA
A exposição aos agrotóxicos é fator de risco para a saúde humana, bem como para o
meio ambiente. Tem-se detectado por meio de estudos realizados por profissionais da saúde, a
presença de substâncias oriundas dos agrotóxicos em amostras de sangue humano, no leite
materno e em resíduos presentes em alimentos consumidos pela população em geral
(WILSON, 1977; SILVA et al., 2005).
Além dos problemas relacionados à saúde humana, os agrotóxicos possuem efeitos
sobre o ambiente, podendo atingir lagos e lagoas através das chuvas que levam sedimentos
para os córregos e rios, onde se depositam no fundo servindo de alimento para várias espécies
de animais como peixes, anfíbios e répteis, levando à extinção desses por conta das
modificações do ambiente causadas por essas substâncias tóxicas (PIGNATI, 2013).
Dados epidemiológicos de doenças de regiões que usam muito agrotóxico com outras
que usam pouco, podem servir de comprovação para comparar tal fato. Por exemplo, nas três
regiões do Mato Grosso onde mais se produz soja, milho e algodão, há uma incidência três
vezes maior de intoxicação aguda por agrotóxicos, comparando com outras 12 regiões que
produzem menos e usam menos agrotóxicos. Além disso, essas regiões que produzem mais
soja, milho e algodão apresentam incidências duas vezes maior de câncer em crianças e
adultos, e de malformações em recém-nascidos do que em outras regiões que produzem
menos e usam menos agrotóxicos, isso porque estão usando vários agrotóxicos que são
cancerígenos e teratogênicos (PIGNATI,2013).
27
O presente estudo justifica-se pelo fato de o Brasil estar atualmente na posição de
maior consumidor de agrotóxicos do mundo (MINISTÉRIO DO MEIO AMBIENTE, 2015),
bem como pela importância de haver, ainda, poucos estudos que associem óbitos fetais por
malformações congênitas devido à exposição a pesticidas no País. Portanto, faz-se pertinente
que haja mais pesquisas nesta linha de investigação, como este trabalho que pode contribuir
como um alerta para os potenciais efeitos oriundos da contaminação ambiental e ocupacional
por agrotóxicos e que possa auxiliar em planejamentos de políticas públicas que venham a
minimizar os impactos do uso maciço de agrotóxicos no meio rural.
Outro fato de grande relevância consiste em dados que podem estar subnotificados,
levando a falsas estimativas de risco na população rural e também não rural (SOARES et al.,
2003; RIGOTTO et al., 2013).
28
2. OBJETIVOS
2.1. GERAL
-Analisar a possível associação entre o consumo de agrotóxicos e óbitos fetais por
malformações congênitas no Brasil.
2.2. ESPECÍFICOS
- Levantar dados sobre o consumo de agrotóxicos no Brasil;
- Relacionar óbitos fetais por malformações congênitas no período de 1996 a 2011, de
acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID) na população brasileira;
- Analisar a associação entre consumo de agrotóxicos, atividade agrícola e óbitos
fetais por malformações do SNC e SCV na população brasileira.
29
3. MÉTODO
3.1. POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população de estudo foi constituída pelos registros das gestações que resultaram em
óbito fetal por malformações congênitas relacionados ao Sistema Nervoso Central e ao
Sistema Cardiovascular no Brasil, no período de 1996 a 2011. Os dados de mortalidade foram
obtidos a partir do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
3.2. DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo Ecológico no qual buscou-se avaliar a associação entre o
consumo per capita de agrotóxicos no ano de 1996 e mortes fetais por malformações
congênitas no período de 1996 a 2011. O consumo per capita foi utilizado como estimativa de
medida indireta da exposição populacional aos agrotóxicos.
3.3. DADOS SOBRE CONSUMO DE AGROTÓXICOS
Os dados sobre consumo de agrotóxicos foram obtidos a partir do Censo Agropecuário
do ano de 1996, disponíveis no website do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE). Esses dados contêm informações sobre o total gasto em agrotóxicos em cada
município brasileiro.
Para estimar o consumo per capita de agrotóxicos no ano de 1996, dividimos o total
gasto em agrotóxicos, em reais, pela população total de cada município brasileiro, utilizando
como fonte de dados a contagem populacional do ano de 1996.
3.4. DADOS SOBRE ÓBITOS FETAIS
A partir do Sistema de Informação em Mortalidade do Ministério da Saúde
(DATASUS), obtivemos as informações dos óbitos fetais relacionados a malformações
congênitas, bem como a todas as outras causas, ocorridos no período de 1996 a 2011,
considerado pertinente para análise da possível associação entre o consumo per capita de
agrotóxicos e os desfechos estudados. As malformações congênitas, a partir de 1996, estão
incluídas no Capítulo XVII da Classificação Internacional de Doenças em sua décima versão
(CID-10) como malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas. No
presente estudo, foram selecionados os dados dos óbitos fetais decorrentes de malformações
do SNC (CID10: Q00 a Q07) e do SCV (CID10: Q20 a Q28), que são geralmente
incompatíveis com a vida, sendo as de relevância para o presente estudo.
Destacamos
duas
malformações
de
grande
ocorrência na população, por
30
considerarmos relevantes para uma análise dentro das malformações relacionadas ao SNC,
que foram: anencefalia e hidrocefalia, cada uma delas analisada especificamente para a
população de mães agricultoras.
3.5. ANÁLISE DOS DADOS
Para realizar a análise de correlação, utilizamos o programa estatístico Statistical
Package for the Social Science, conhecido pela sigla SPSS em sua vigésima versão.
3.6. RAZÃO DE CHANCE DE MORTALIDADE
Os municípios brasileiros com suas respectivas taxas de mortalidade fetal por
malformações (SNC e SCV) foram ordenados de acordo com seu consumo per capita de
agrotóxicos, do menor consumo para o de maior consumo. Então, os municípios foram
divididos em quintis de consumo de agrotóxicos a fim de calcularmos as razões de taxa de
mortalidade fetal por malformação do SNC e SCV em cada quintil de consumo entre mães
agricultoras, comparados com mães de outras ocupações (análise intra quintil). Também
foram calculadas as razões de taxa somente entre mães agricultoras nos municípios rurais
entre cada quintil de consumo e o quintil de referência, 1º quintil (análise inter quintil). Para o
cálculo das razões de taxa de mortalidade fetais, foi calculada uma taxa de mortalidade fetal
por malformação do SNC e SCV para cada quintil. As taxas foram obtidas somando-se o total
desses óbitos ocorridos nos municípios que compuseram cada quintil, no período específico, e
dividindo-se a soma pelo número de nascidos vivos, no meio do período, nos mesmos
municípios. As razões de taxa de mortalidade fetal foram estratificadas por sexo. Intervalos de
confiança com erro menor ou igual a 5% foram igualmente calculados para razão de taxa.
Calculamos também as razões de chance de mortalidade fetal por malformações do
SNC e SCV para mães agricultoras, quando comparadas com mães não agricultoras. O
cálculo da razão de chance de mortalidade encontra-se detalhadamente descrito em
publicações anteriores (MIETTINENAND WANG, 1981; MEYER et al., 2003). De forma
resumida, calcula-se a chance de mortalidade para uma causa específica através da razão do
número de mortes por esta causa específica, no nosso caso óbito fetal por malformação do
SNC e SCV, pelo número de mortes por causas auxiliares, na população de estudo. Esta razão
é, então, dividida pela razão equivalente na população de referência. Da mesma forma que
para as razões de taxa de mortalidade, as razões de chance de mortalidade foram estratificadas
por sexo e tiveram seus intervalos de confiança de 95% estabelecidos.
31
4. ASPECTOS ÉTICOS DO ESTUDO
Por se tratar de um estudo que envolveu apenas a análise de dados secundários, não
nominais e de acesso público (DATASUS), não houve necessidade de submetê-lo à aprovação
de um Comitê de Ética em Pesquisa, de acordo com os termos da Resolução nº 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde.
32
5. RESULTADOS
5.1. ANÁLISE GERAL
A Tabela 1 apresenta uma descrição geral dos óbitos fetais analisados neste estudo.
Integraram o estudo 578.697 registros de óbitos fetais ocorridos no período de 1996 a 2011,
no Brasil. Destes, 9.349 (1,62%) foram relacionados a óbitos por malformações do SNC, e
2.172 (0,38%) a óbitos por malformações do SCV. Juntas, as malformações foram
responsáveis por 2% dos óbitos ocorridos neste período, em todos os municípios brasileiros
participantes do estudo. Os óbitos fetais relacionados a outras causas correspondem a 98%.
Em relação à ocupação profissional das genitoras, observa-se que 38.472 (6,6%)
exercem atividade agrícola, e 540.225 (93,4%), outras atividades profissionais.
A maior frequência de idade das mães foi observada para a faixa etária de 18 a 35 anos
(76,5%). Aquelas com idades entre 10 e 17 anos e com idades superiores a 36 anos,
apresentaram frequências de 10,7% e 12,8%, respectivamente. Do total de óbitos, aqueles sem
informação para idade da mãe, entendido como missing, representou 22,1%.
Quanto à escolaridade, as mães distribuíram-se da seguinte forma: sem escolaridade,
com 46.472 (14%); de 1 a 3 anos de estudo, com 60.019 (18%); de 4 a 7 anos de estudo, com
112.959 (33,9%); de 8 a 11 anos de estudo, com 83.558 (25,1%); e 12 anos ou mais de estudo,
com 29.836 (9%). Óbitos sem informação (missing) de escolaridade da mãe somaram 245.853
(42,5%).
Em relação ao sexo dos fetos, temos uma frequência de 285.570 óbitos do sexo
masculino (49,3%), 238.794, do sexo feminino (41,3%), e os dados perdidos para esta
variável foram de 54.333 (9,4%).
Para este estudo, os pesos dos fetos estão classificados de acordo com o critério
adotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a saber: baixo peso, com frequência de
323.634 (55,9%); peso insuficiente, com 51.113 (8,8%); peso adequado, com 65.271 (11,3%);
e excesso de peso, com 13.007 (2,2%). Os dados perdidos corresponderam a 21,7%.
Vale ressaltar que as categorias utilizadas para análise deste estudo foram somente a
ocupação da mãe, o sexo dos fetos e as malformações congênitas. As demais categorias
representadas na tabela 1 não foram utilizadas devido ao percentual de missing encontrado,
acima de 20%, o que consideramos que poderia interferir na fidedignidade da análise desses
dados.
Foram analisados 5.564 municípios brasileiros, entre urbanos e rurais, que
apresentaram consumo per capita de agrotóxicos. No geral, a média de gasto per capita com
agrotóxicos por município variou de R$ 0,17 para os municípios pertencentes ao quintil de
33
menor consumo (1oquintil) a R$ 98,63 para os municípios pertencentes ao quintil de maior
consumo (5º quintil).
Tabela 1: Características gerais da população estudada no período de 1996 a 2011
Frequência Absoluta
Frequência Relativa
OCUPAÇÃO DA MÃE
Mãe agricultora
Outras ocupações
Total
38.472
540.225
578.697
6,6%
93,4%
100%
IDADE MÃE
10 a 17 anos
18 a 35 anos
≥ 36 anos
missing
Total
48.219
344.841
57.680
127.957
578.697
8,3%
59,6%
10,0%
22,1%
100%
ESCOLARIDADE MÃE
Sem escolaridade
1 a 3 anos de estudo
12 anos e mais de estudo
missing
Total
46.472
60.019
112.959
83.558
29.836
245.853
578.697
8,0%
10,4%
19,5%
14,4%
5,2%
42,5%
100%
SEXO (feto)
Masculino
Feminino
missing
Total
28.5570
23.8794
54.333
578.697
49,3%
41,3%
9,4%
100%
PESO (feto)
Baixo Peso
Peso Insuficiente
Peso adequado
Excesso de peso
missing
Total
323.634
51.113
65.271
13.007
125.672
578.697
55,9%
8,8%
11,3%
2,2%
21,7%
100%
9.349
569.348
578.697
1,6%
98,4%
100%
2.172
57.6525
578.697
0,4%
99,6%
100%
Malformações I (feto)
SNC
Outras causas
Total
Malformações II (feto)
SCV
Outras causas
Total
34
5.2. RAZÃO DE CHANCES DE MORTALIDADE FETAL
Ao analisarmos a ocupação das mães, e especificamente a mãe agricultora, em relação
às mães que possuem outras ocupações, para o conjunto de todos os óbitos fetais,
praticamente não foram observadas diferenças na mortalidade fetal por malformações do SNC
(OR: 1,02; IC95%: 0,94-1,10). No entanto, para mortalidade fetal das malformações
cardiovasculares, ser mãe agricultora configurou-se com um fator de proteção (OR: 0,63;
IC95%: 0,51-0,77), conforme podemos observar na tabela 2.
Tabela 2: Risco de mortalidade fetal por malformações congênitas do SNC e do SCV,
no período de 1996 a 2011, entre mães agricultoras e outras ocupações
nos municípios brasileiros
OCUPAÇÃO DAS
MÃES
ÓBITOS FETAIS
SNC
OUTRAS
CAUSAS
ÓBITOS FETAIS
SCV
OUTRAS
CAUSAS
Agricultoras
632
37840
93
38379
Outras ocupações
8717
531508
2079
538146
OR e IC95%
OR=1,02; IC 95%=0,94-1,10
OR=0,63; IC 95%=0,51-0,77
Porém, utilizando a análise intra quintil, em que o risco de mortalidade fetal por
malformações do SNC e do SCV entre mães agricultoras é comparado com o mesmo risco em
mães de outras ocupações, de acordo com os quintis de consumo per capita de agrotóxicos
nos municípios brasileiros (urbanos e rurais), podemos agora observar, na tabela de número 3,
que mães agricultoras pertencentes ao quintil de maior consumo apresentaram maiores
chances de ter gestações finalizadas em óbitos fetais por malformações do SNC (OR=1,49;
IC: 1,14-1,96) que mães de outras ocupações; e quando avaliada a chance de morte fetal por
malformações do sistema cardiovascular, não foram encontrados resultados estatisticamente
significativos.
35
Tabela 3: Razão de chance de mortalidade fetal por malformações do SNC e do SCV
utilizando análise intra quintil, entre mães agricultoras e outras ocupações
nos municípios brasileiros de 1996 a 2011
SNC
SCV
Consumo 1996
OR IC 95%
OR IC 95%
1º quintil
1,01 (0,86-1,17)
0,72 (0,94-1,05)
2º quintil
1,06 (0,90-1,25)
0,94 (0,64-1,37)
3º quintil
1,03 (0,85-1,24)
0,47 (0,26-0,87)
4º quintil
1,06 (0,84-1,36)
0,87 (0,50-1,52)
5º quintil
1,49 (1,14-1,96)
0,71 (0,31-1,60)
Já na tabela 4, analisamos as razões de chance de mortalidade por malformações do
SNC e SCV estratificadas por sexo do feto, em uma análise intra quintil e, a partir disso,
observamos que nos dois quintis de maior consumo per capita (4º e 5º quintis), mães que
exercem atividade agrícola apresentaram maiores chances de que suas gestações resultem em
óbitos fetais do sexo masculino, com OR=1,58 (IC 95%:1,13-2,19) e OR=1,95 (IC 95% :1,332,86), respectivamente. Não foram observados aumentos significativos de risco para
malformações do SNC em fetos do sexo feminino oriundos de mães agricultoras, bem como
para malformações do SCV para ambos os sexos.
Tabela 4: Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e do SCV
estratificada por sexo do feto, utilizando análise intra quintil, entre mães agricultoras
e outras ocupações nos municípios brasileiros período de 1996 a 2011
SNC
SCV
Consumo
1996
1º quintil
masculino
OR IC 95%
feminino
OR IC 95%
masculino
OR IC 95%
feminino
OR IC 95%
1,15 (0,91-1,44)
0,85 (0,86-1,07)
0,66 (0,37-1,17)
0,82 (0,45-1,48)
2º quintil
1,08 (0,83-1,40)
1,03 (0,81-1,29)
0,70 (0,38-1,28)
1,22 (0,71-2,07)
3º quintil
1,05 (0,76-1,43)
1,04 (0,81-1,34)
0,32 (0,10-1,00)
0,54 (0,24-1,23)
4º quintil
1,58 (1,13-2,19)
0,75 (0,51-1,11)
0,72 (0,29-1,76)
0,89 (0,39-2,04)
5º quintil
1,95 (1,33-2,86)
1,19 (0,79-1,79)
0,55 (0,13-2,24)
0,99 (0,36-2,72)
36
Apropriando-se da análise intra quintil, verificamos as razões de chances de
mortalidade fetal por malformações do SNC e SCV estratificada segundo o status de
município, se urbano ou rural, e percebemos que a partir desta análise ocorreram padrões
distintos de risco de morte por malformações quando estratificamos os municípios em
questão, nos quintis de consumo per capita, conforme a tabela 5. Podemos observar que nos
municípios em geral, ou seja, independentemente de seu status urbano/rural, houve aumento
no risco de morte fetal por malformações do SNC no quarto e quinto quintis de consumo de
agrotóxicos, respectivamente (OR=1,17; IC 95%: 1,10-1,25) e (OR=1,18; IC 95%: 1,09-1,28).
No entanto, ao estratificarmos a análise em municípios urbanos e rurais, observamos que entre
os municípios urbanos, houve ligeiro aumento de risco de morte fetal por malformação do
SNC para aqueles municípios do quarto quintil de consumo de agrotóxicos (OR=1,16; IC
95%:1,01-1,33). Já entre os municípios rurais, houve aumento no risco de óbito fetal por estas
mesmas malformações nos municípios do terceiro quintil (OR=1,11: IC 95%: 1,02-1,22),
quarto quintil (OR=1,23; IC 95%:1,14-1,34) e quinto quintil (OR=1,24; IC 95%: 1,13 -1,37).
Em relação ao risco de mortes fetais por malformações do SCV, observamos aumento
desse risco apenas para municípios rurais no quarto quintil (OR=1,37; IC 95%: 1,15-1,63) e
quinto quintil (OR=1,29; IC 95%: 1,04-1,58).
Tabela 5: Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e do SCV
estratificada por status urbano e rural, utilizando análise intra quintil, entre mães
agricultoras e outras ocupações nos municípios brasileiros no período de 1996 a 2011
SNC
SCV
Geral
Urbano
Rural
Geral
Urbano
Rural
Consumo
1996
OR IC 95%
OR IC 95%
OR IC 95%
OR IC95%
OR IC 95%
OR IC 95%
1º quintil
1,00 (0,96-1,04)
1,00 (0,95-1,05)
1,00 (0,93-1,08)
1,00 (0,92-1,09)
1,00 (0,90-1,11)
1,00 (0,85-1,17)
2º quintil
0,99 (0,93-1,05)
0,90 (0,81-0,99)
1,00 (0,92-1,09)
0,91 (0,80-1,04)
1,00 (0,83-1,20)
1,03 (0,86-1,23)
3º quintil
1,03 (0,97-1,09)
0,93 (0,84-1,04)
1,11 (1,02-1,20)
0,89 (0,78-1,01)
1,04 (0,85-1,27)
1,01 (0,85-1,21)
4º quintil
1,17 (1,10-1,25)
1,16 (1,01-1,33)
1,23 (1,14-1,34)
1,03 (0,89-1,18)
0,86 (0,63-1,17)
1,37 (1,15-1,63)
5º quintil
1,18 (1,09-1,28)
1,20 (0,97-1,49)
1,24 (1,13-1,37)
1,00 (0,84-1,20)
0,73 (0,43-1,24)
1,29 (1,04-1,58)
A tabela 6 apresenta uma análise intra quintil da razão de chance de mortalidade fetal
por malformações do SNC e SCV estratificada pelo sexo do feto, mas apenas nos municípios
rurais brasileiros e, desta forma, podemos perceber claramente que em municípios rurais, o
risco de morte fetal pelas malformações estudadas está aumentado nos quintis de maior
consumo per capita, tanto para o sexo masculino quanto para o feminino. E o fato de mães
37
agricultoras estarem supostamente mais expostas que mulheres de outras ocupações, tais
resultados corroboram isso. Para mortalidade fetal por malformações do SNC entre fetos do
sexo masculino, foi verificado que ocorreu um aumento significativo do risco no quarto e
quinto quintis de consumo (OR=1,21; IC 95%: 1,06-1,38) e (OR=1,26; IC 95%: 1,09-1,46),
respectivamente. O mesmo pode ser observado entre fetos do sexo feminino no terceiro,
quarto e quinto quintis (OR=1,23 IC 95%: 1,10-1,37); (OR=1,26; IC 95%: 1,13-1,42) e
(OR=1,27; IC95%: 1,11-1,45), respectivamente. Já para as malformações do SCV,
observamos um significativo aumento do risco para o quarto e quinto quintis de consumo
(OR=1,57; IC 95%: 1,20-2,07) e (OR=1,58; IC 95%: 1,15-2,16), respectivamente, entre fetos
do sexo feminino.
Mesmo não sendo aumentos considerados significativos, não podemos deixar de
ressaltar o risco de morte por malformação do SCV observado no quarto quintil entre fetos do
sexo masculino (OR= 1,26; IC 95%: 0,97-1,62), e no terceiro quintil entre fetos do sexo
feminino (OR= 1,29; IC 95%: 0,98-1,68).
Tabela 6: Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e SCV
estratificada por sexo do feto, utilizando análise intra quintil, entre mães
agricultoras e outras ocupações nos municípios rurais brasileiros de 1996 a 2011
SNC
SCV
masculino
feminino
masculino
feminino
Consumo 1996
OR IC 95%
OR IC 95%
OR IC 95%
OR IC 95%
1º quintil
1,00 (0,89-1,12)
1,00 (0,90-1,11)
1,00 (0,79-1,26)
1,00 (0,77-1,30)
2º quintil
0,98 (0,87-1,13)
1,07 (0,95-1,20)
1,02 (0,79-1,32)
1,18 (0,89-1,56)
3º quintil
0,99 (0,88-1,14)
1,23 (1,10-1,37)
0,83 (0,63-1,09)
1,28 (0,98-1,68)
4º quintil
1,21 (1,06-1,38)
1,26 (1,13-1,42)
1,26 (0,97-1,62)
1,57 (1,20-2,07)
5º quintil
1,26 (1,09-1,46)
1,27 (1,11-1,45)
1,10 (0,81-1,50)
1,58 (1,15-2,16)
Nesta etapa, vemos a necessidade de analisar apenas a população de mães agricultoras
nos municípios rurais, sendo bem pertinente, haja vista o entendimento de que pertença ao
grupo que possui um risco maior de exposição aos agrotóxicos que outros grupos, desta forma
necessitando de uma observação específica, conforme podemos verificar na tabela 7, na qual
podemos observar em uma análise inter quintil que mães agricultoras que integram o quarto
quintil (OR=1,38; IC 95%: 1,04-1,84) e quinto quintil (OR=1,90; IC 95%: 1,40-2,57)
apresentaram maiores chances de ter óbitos fetais do que mães agricultoras dos 1º, 2º e 3º
quintis. Não foram observados riscos para malformações relacionadas ao SCV.
38
Tabela 7: Razão de chances de mortalidade fetal por malformações do SNC e do SCV,
utilizando análise inter quintil, em mães agricultoras nos municípios rurais
brasileiros no período de 1996 a 2011
SNC
SCV
Consumo 1996
OR IC 95%
OR IC 95%
1ºquintil
1,00
1,00
2ºquintil
1,09 (0,88-1,36)
1,36 (0,80-2,32)
3ºquintil
1,19 (0,93-1,51)
0,63 (0,30-1,36)
4ºquintil
1,38 (1,04-1,84)
1,51 (0,74-3,06)
5ºquintil
1,90 (1,40-2,57)
1,37 (0,58-3,28)
E prosseguindo na análise inter quintil no mesmo grupo de mães agricultoras, mas
desta vez estratificado pelo sexo dos fetos, podemos observar os resultados apresentados na
tabela 8. Partindo dessa análise, constatamos que foi possível observar que o risco de
malformações está aumentado com significância estatística em fetos do sexo masculino,
oriundos de mães agricultoras nos dois maiores quintis de consumo per capita de agrotóxicos,
conforme as razões de chance encontradas, respectivamente, OR= 1,63 (IC95%: 1,12-2,38) e
OR=2,06 (IC95%: 1,36-3,13). Risco aumentado de morte por malformações do SNC também
pode ser observado em fetos do sexo feminino na mesma população de análise no terceiro
quintil (OR= 1,47; IC95%:1,06-2,03) e no quinto quintil (OR= 1,72; IC95%: 1,10-2,70).
Embora não tenha sido encontrado aumento do risco de mortalidade fetal por malformação do
SCV nos quintis de consumo, chamam a atenção para fetos do sexo feminino o quarto e o
quinto quintis, respectivamente, com razões de chance de OR=1,70 (IC95%: 0,64-4,52) e
OR=1,87 (IC95%: 0,60-5,78).
39
Tabela 8: Razão de chance de mortalidade fetal por malformações do SNC
e do SCV estratificada por sexo do feto, utilizando análise inter quintil, em
mães agricultoras nos municípios rurais brasileiros no período de 1996 a 2011
SNC
SCV
masculino
feminino
masculino
feminino
Consumo 1996
OR IC 95%
OR IC 95%
OR IC 95%
OR IC 95%
1ºquintil
1,00
1,00
1,00
1,00
2ºquintil
0,94 (0,68-1,29)
1,26 (0,93-1,70)
1,09 (0,50-2,38)
1,65 (0,79-3,46)
3ºquintil
0,92 (0,64-1,32)
1,47 (1,06-2,03)
0,41 (0,12-1,44)
0,87 (0,33-2,32)
4ºquintil
1,63 (1,12-2,38)
1,12 (0,72-1,74)
1,33 (0,47-3,72)
1,70 (0,64-4,52)
5ºquintil
2,06 (1,36-3,13)
1,72 (1,10-2,70)
0,90 (0,20-3,97)
1,87 (0,60-5,78)
Corroborando o resultado anterior, podemos perceber que o aumento significativo do
risco de morte permanece entre as malformações do SNC para fetos dos sexos masculino e
feminino. A partir disso, podemos constatar que foi possível observar que o risco de
malformações está aumentado com significância estatística, em fetos do sexo masculino
oriundos de mães agricultoras nos dois maiores quintis de consumo per capita de agrotóxicos,
conforme as razões de chance encontradas, respectivamente, OR= 1,63 (IC95%: 1,12-2,38) e
OR=2,06 (IC95%: 1,36-3,13). E em fetos do sexo feminino, temos o risco aumentado nos
terceiro (OR= 1,47; IC95%:1,06-2,03) e quinto quintis (OR= 1,72; IC95%: 1,10-2,70).
Embora não tenha sido encontrado aumento do risco de mortalidade fetal por malformação do
SCV nos quintis de consumo, chamam a atenção para fetos do sexo feminino o quarto e o
quinto quintis, respectivamente, com razões de chance de OR=1,70 (IC95%: 0,64-4,52) e
OR=1,87 (IC95%: 0,60-5,78).
Em relação ao capítulo das malformações que envolvem o SNC, podemos verificar
que as malformações de maior frequência relativa foram a anencefalia, com 69,6%, e a
hidrocefalia, com 12,8%. Entendemos que tais doenças contribuem para o impacto geral nas
malformações congênitas. Dentro das categorias de análise, que são mães agricultoras,
podemos observar as razões de chance por mortalidade fetal utilizando análise inter quintil,
conforme tabelas de números 9 e 10.
Na tabela de número 9, analisamos as estimativas de risco por mortalidade fetal por
anencefalia entre mães agricultoras, de acordo com os quintis de consumo per capita de
agrotóxicos, estratificado por sexo dos fetos. E na análise descrita, percebemos que nos dois
maiores quintis de consumo, mães agricultoras apresentaram maiores chances de mortalidade
40
fetal por anencefalia para ambos os sexos dos fetos, porém, apenas no terceiro quintil para o
sexo feminino verificamos resultado com aumento estatisticamente significativo para razão de
chance encontrada (OR= 1,76; IC95%: 1,19-2,60).
Tabela 9: Razão de chance de mortalidade fetal por anencefalia estratificada por sexo
do feto, utilizando análise inter quintil, em mães agricultoras nos municípios
rurais brasileiros no período de 1996a 2011
ANENCEFALIA
geral
masculino
feminino
Consumo 1996
OR IC 95%
OR IC 95%
OR IC 95%
1º quintil
1,00
1,00
1,00
2º quintil
1,02 (0,77-1,36)
0,72 (0,47-1,12)
1,33 (0,91-1,95)
3º quintil
1,28 (0,95-1,73)
0,82 (0,51-1,33)
1,76 (1,19-2,60)
4º quintil
1,18 (0,81-1,73)
1,27 (0,75-2,14)
1,09 (0,62-1,91)
5º quintil
1,36 (0,88-2,12)
1,14 (0,58-2,23)
1,59 (0,88-2,86)
Por fim, destacando as malformações envolvendo o SNC, a hidrocefalia apresenta
resultados distintos, porém, com grande impacto entre os quintis de maior consumo, conforme
podemos observar na tabela de número 10. É possível notar que para os resultados
apresentados, numa análise inter quintil, mães que exercem atividade agrícola apresentaram
razão de chances elevadas para mortalidade fetal por hidrocefalia em ambos os sexos nos
quarto quintil (OR=2,02; IC95%: 1,11-3,66) e quinto quintil (OR=2,80; IC95%:1,48-5,29),
bem como para o sexo masculino, também para o quarto quintil (OR=3,00; IC95%:1,43-6,30)
e quinto quintil (OR=4,34; IC95%: 2,00-9,41) de consumo per capita. Outros resultados com
aumento do risco encontrado não foram estatisticamente significativos para fetos do sexo
feminino.
41
Tabela 10: Razão de chance de mortalidade fetal por hidrocefalia estratificada por
municípios rurais brasileiros no período de 1996 a 2011
HIDROCEFALIA
geral
masculino
feminino
Consumo 1996
OR IC 95%
OR IC 95%
OR IC 95%
1º quintil
1,00
1,00
1,00
2º quintil
1,42 (0,87 -2,32)
1,49 (0,76-2,93)
1,34 (0,65-2,74)
3º quintil
1,22 (0,69-2,15)
1,18 (0,53-2,63)
1,26 (0,56-2,83)
4º quintil
2,02 (1,11-3,66)
3,00 (1,43-6,30)
0,97 (0,32-2,95)
5º quintil
2,80 (1,48-5,29)
4,34 (2,00-9,41)
1,21 (0,35-4,21)
42
6. DISCUSSÃO
O Brasil passou a ser o maior consumidor de produtos agrotóxicos do mundo desde o
ano de 2008, considerando o consumo dos dez principais países, representando 70% do
mercado mundial (AGÊNCIA CÂMARA, 2009; ANVISA, 2009). A utilização de
agrotóxicos no meio rural brasileiro tem trazido uma série de consequências, tanto para o
ambiente como para a saúde do trabalhador rural. Essa utilização tem se constituído
instrumento causador de inúmeros distúrbios que podem vir a debilitar a saúde dos seres
humanos, tais como: aborto, má-formação fetal, dentre várias outras patologias (OLIVEIRASILVA et al., 2001; CERQUEIRA et al., 2011).
As malformações congênitas constituem um dos grandes agravos à saúde humana e
tem crescido gradualmente. O número de padrões reconhecidos de malformações mais que
triplicou nos últimos 25 anos. Atualmente, os efeitos potenciais de várias drogas, agentes
químicos e ambientais, são os mais bem apreciados (AMORIM et al., 2006).
Outro fator de grande relevância consiste na transição epidemiológica em que ocorrem
mudanças de longa duração nos padrões de mortalidade e morbidade, quando as pandemias de
doenças infecciosas são gradualmente substituídas pelas doenças degenerativas e aquelas
provocadas pelo homem como a forma mais importante de morbidade e a principal causa de
morte (LEBRÃO, 2007), sendo evidente que as enfermidades genéticas e os defeitos
congênitos incidem significativamente sobre a saúde de nossa população, acentuando-se ainda
mais à medida que o desenvolvimento socioeconômico e sanitário favorecer a diminuição das
enfermidades infecciosas e nutricionais (HOROVITZ, 2005).
Tal fato pode ser observado também na América Latina, onde a prevalência de
defeitos congênitos foi de 2,7%, e no Brasil, de 4,2% no período de 1995 a 2008 (NAZER;
CIFUENTES, 2011).
Os resultados encontrados em um estudo ecológico realizado em microrregiões do Sul
e Sudeste do Brasil, que também associou o consumo per capita de agrotóxico e o risco de
morte por malformação do SNC e do SCV, porém, em menores de 1 ano de idade, revelaram
aumento significativo nas áreas rurais (CREMONESE et al., 2014).
Nossos resultados mostraram aumento do risco de mortalidade por malformações
congênitas do SNC e do SCV nos quintis de maior de consumo per capita de agrotóxicos nos
municípios rurais brasileiros. Alguns desses aumentos foram estatisticamente significativos
entre mães que trabalham nas áreas agrícolas brasileiras, quando comparados com mães de
outras ocupações. Percebemos que em áreas urbanas, não foram encontrados riscos por morte
devido à malformações congênitas, exceto no quarto quintil dos municípios urbanos,
43
conforme observamos na tabela 5.
Este resultado corrobora também com um estudo transversal realizado no município
de Nova Friburgo, Estado do Rio de Janeiro, onde se avaliou o nível de exposição ambiental e
ocupacional aos agrotóxicos em mulheres grávidas, que evidenciou uma elevação do risco
(RP=2,141; IC95%:1,67-2,16) para malformações em nascimentos ocorridos na zona rural,
quando comparadas a gestantes da zona urbana (CHRISMAN, 2008). Da mesma forma, os
achados de um estudo de caso-controle, intitulado “Estudo Infantil de BaltimoreWashington”, evidenciaram uma associação entre exposição materna durante o primeiro
trimestre de gravidez a quaisquer pesticidas, com desfecho para transposição das grandes
artérias, com odds ratio de 2,0 e IC95%: 1,2-3,3 (LOFFREDO et al., 2001).
O trabalho agrícola foi representado neste estudo pela categoria mãe agricultora, a
qual supõe que seja o grupo mais susceptível à exposição ao agrotóxico, consequentemente,
gerando o desfecho investigado. Nos Estados Unidos, um estudo ecológico observou que
mulheres que estavam em um período de concepção em meses de maior uso de pesticidas,
tinham um aumento significativo de dar à luz a uma criança com defeitos congênitos
relacionados com espinha bífida, malformações do sistema circulatório e do sistema
urogenital (WINCHESTER et al., 2009).
Quando analisamos a razão de chance entre mães agricultoras e outras ocupações nos
municípios brasileiros, não observamos riscos estatisticamente significativos para
malformações do SNC e do SCV, de acordo com os resultados apresentados na tabela 2.
Resultados semelhantes foram descritos em um estudo seccional que investigou a prevalência
de problemas reprodutivos e de fecundidade, realizado em trabalhadores agrícolas no Distrito
de Kavar, província de Fars, localizada no sul do Irã, constatando que 1,5% a 9% das
mulheres desses trabalhadores tiveram uma história de morte fetal e aborto, respectivamente,
sendo esse resultado mais comum entre mulheres de trabalhadores rurais do que na população
não agricultora, embora tal diferença não tenha alcançado significância estatística (NEGHAB
et al., 2014).
Porém, quando avaliamos a razão de chance de mortalidade fetal por malformações
em mães agricultoras em relação a outras ocupações, utilizando a análise intra quintil nos
municípios brasileiros (tabela 3), percebemos que ocorreu aumento estatisticamente
significativo no quintil de maior consumo per capita, o que vem ao encontro dos resultados
observados em um estudo ecológico realizado em Minnesota, nos Estados Unidos da
América, onde os autores observaram um aumento significativo do risco de ter um filho
apresentando defeitos congênitos nas regiões de maior consumo de pesticidas, com OR= 1,86
44
e IC 95%: 1,69-2,05 (GARRY et al., 1996).
Quando ocorreram as estratificações pelo sexo dos fetos, tanto na análise intra quintil
quanto na análise inter quintil, percebemos que mães agricultoras apresentaram maiores
razões de chance de gestações que resultassem em morte fetal por malformações congênitas
nos quintis de maior consumo per capita, ou seja, os quintis caracterizados como os de maior
exposição ao agrotóxico, conforme observamos nas tabelas 4 e 6. Tal fato corrobora os
resultados observados em um estudo de caso-controle realizado em oito municípios do Estado
de Mato Grosso, onde se verificou que a exposição materna aos agrotóxicos foi associada a
maior ocorrência de malformações congênitas no terceiro (OR=1,66; IC95%:0,98-2,79) e no
quarto quartis (OR=1,88; IC95%:1,09-3,24) do período pós-fecundação, e no quarto quartil
(OR=2,04; IC95%:1,17-3,56) no período periconcepcional (OLIVEIRA et al., 2014). Porém,
em um estudo de revisão em que se avaliou através da revisão de artigos que estudavam a
associação entre a exposição agrícola materna aos pesticidas e defeitos congênitos no ano de
1995, nos Estados Unidos da América, quatro dos cinco estudos que avaliaram os defeitos
congênitos relacionados ao SNC encontraram resultado com odds ratio variando entre 1,6 e
5,0, mas apenas dois estudos apresentaram dados estatisticamente significativos de que a
exposição foi a ocupação materna. Vale ainda ressaltar que mais seis estudos foram
adicionados a este período, avaliando a exposição ocupacional materna aos pesticidas, e
dentre esses, cinco apresentaram um odds ratio ou risco relativo elevado, variando entre 1,3 e
7,5, porém, apenas três com resultados estatisticamente significativos. Infelizmente, alguns
desses estudos incluíram um pequeno número de casos, o que pode ter gerado vieses na
interpretação dos dados (ROBERTS; KARR, 2012).
Ao avaliar apenas o risco em mães que trabalham na atividade agrícola, análise inter
quintil, conforme exposto nas tabelas 7 e 8, verificamos o aumento do risco de morte fetal nos
quintis de maior consumo per capita, somente por malformações relacionas ao SNC, com
aumento significativo de risco, embora tenhamos encontrado aumento para mortes por SCV,
mas estes não foram estatisticamente significativos. Entretanto, em um estudo ecológico
realizado no período entre 2000 e 2010, em alguns municípios de regiões de fruticultura com
alta atividade de agrotóxico no Estado do Ceará, foi observada uma tendência crescente de
aumento estatisticamente significativa das taxas de óbitos fetais nesses municípios, porém, em
relação a mortes por malformações congênitas, as taxas permaneceram constantes no mesmo
período de observação (RIGOTTO et al.,2013).
Em nossos estudos, quando estratificamos por sexo dos fetos, observamos que fetos do
sexo masculino foram de certa forma mais afetados que os do sexo feminino. Tal fato sugere
45
que os fetos do sexo masculino possam estar mais susceptíveis à ação dos agrotóxicos.
Alguns autores afirmaram em seus estudos que os ingredientes ativos dos agrotóxicos,
aumentam o risco de malformações em fetos humanos masculinos (WALSH et al.,2000;
FREIRE, 2005; PEIRIS-JOHN, 2008). Além disso, existe o fato de que alguns agrotóxicos,
por terem a função de desreguladores esteroidais, podem atuar na diferenciação sexual e levar
à masculinização do feto (ELANGO et al., 2006), assim como nos achados de Lin et al.
(1994), Kristensen et al. (1997), Bell et al. (2001) e Snijder et al. (2012), em que foi
verificado que as malformações congênitas acometeram mais os nascidos vivos do sexo
masculino que do feminino.
Outro estudo de uma análise secundária, conhecido como Ontario Farm Family
Health Study, explorou a relação entre defeitos congênitos e exposição aos pesticidas em
casais que viviam e residiam em fazendas com atividade agrícola, durante os três meses
anteriores à concepção e ao primeiro trimestre da gravidez. Os resultados mostraram que a
exposição pré-concepção para os herbicidas cianazina (OR=4,99; IC95%: 1,63-15,27) e
dicamba (OR=2,42; IC95%: 1,06-5,53), foram associados ao aumento do risco de defeitos
congênitos nos recém-nascidos do sexo masculino (WESELAK et al., 2008).
Quando avaliamos os riscos de morte fetal por anencefalia e hidrocefalia em mães
agricultoras (tabelas 9 e 10), percebemos aumento estatisticamente significativo em ambos os
sexos, nos quintis de maior consumo per capita, fato este que corrobora o estudo de metaanálise de Logman et al. (2005) que buscou avaliar, através de estudos epidemiológicos, os
fatores de risco ambiental e os resultados na gravidez para exposição ocupacional a pesticidas
e risco para as principais anomalias congênitas. Os resultados encontrados foram OR=1,47
(IC95%:1,18-1,83) para as principais anomalias congênitas, OR=1,86 (IC95%:1,40-2,46) para
qualquer defeito no tubo neural e, OR=2,18 (IC95%:1,52-3,11) para anencefalia.
Em outro estudo observacional descritivo, que determinou a magnitude e a tendência
temporal dos óbitos fetais por malformações congênitas no Estado de Pernambuco, no
período de 1993 a 2003, os autores constataram que ocorreram 989 óbitos fetais por
malformações congênitas, e que 42% destes relacionaram-se a malformações do SNC, 6%
foram por malformações do SCV, enquanto as demais malformações corresponderam a 52%.
Dentre as relacionadas ao SNC, a anencefalia correspondeu a 73% dos casos (ARRUDA et
al., 2008).
Os dados de mortalidade fetal por malformações congênitas do SNC e do SCV foram
obtidos através do SIM, que reúne as informações sobre óbitos de todo o Brasil. Porém,
sabemos que, infelizmente, essas informações podem levar a erros nas estimativas de risco,
46
uma vez que um número significativo de mortes deixa de ser registrado todos os dias
(VICTORA; BARROS, 2001).
Outro fato importante que deve ser ressaltado é a questão das subnotificações em
relação aos óbitos fetais, isto porque há dificuldades em se estudar a mortalidade fetal no
Brasil devido a problemas e inadequações no conceito de óbito fetal, dessa forma
subestimando o evento, além da ocorrência da notificação de nascidos vivos que resultaram
em óbitos logo após o nascimento como fetais, superestimando o componente fetal (ASSIS et
al., 2014). Apesar desta constatação, a utilização do SIM é de fundamental importância para
os gestores, pois esse conhecimento aplica-se ao planejamento, à organização e à avaliação
dos serviços de saúde. Portanto, esforços devem ser empreendidos no sentido de diminuir os
sub-registros, aprimorando um dos mais deficientes aspectos da qualidade da informação, a
completude, uma vez que esta não é homogênea em todos os Estados do Brasil, e
considerando que a qualidade dos registros depende das condições de desenvolvimento
humano e tecnológico de cada região (SILVA et al., 2014).
As fontes de informação sobre o consumo de agrotóxicos podem levar a falsas
estimativas de risco por motivos diversos, seja por dificuldade de acesso dos agricultores às
unidades de saúde, inexistência de centros de saúde em regiões produtoras importantes,
dificuldade de diagnóstico e de relacionar os problemas de saúde com a exposição a
agrotóxicos (percepção de risco), escassez de laboratórios de monitoramento biológico e
inexistência de biomarcadores precoces e/ou confiáveis (CASSAL et al., 2014). Mas, apesar
das deficiências de registro, o Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica
(SINITOX) e o Sistema Nacional de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN) são
referências importantes (MENEZES, 2006).
Por fim, outra questão de grande relevância e que, indubitavelmente, gera um grande
impacto para a saúde coletiva, reside no acesso aos serviços públicos de saúde no Brasil. Este
ocorre de forma desigual, uma vez que a população rural não dispõe da mesma facilidade que
a população urbana no que diz respeito ao acesso aos mesmos serviços. Utilizamos os dados
de mortalidade fetal como forma de comparação entre os grupos que constituíram a categoria
ocupação (mães agricultoras e outras ocupações). De acordo com esse motivo, acreditamos na
possibilidade de que a ocorrência de malformações seja maior nas áreas rurais do que nas
urbanas.
Embora diversos estudos no Brasil e no mundo estabeleçam associação com
significativa estatística entre a exposição aos pesticidas e desfechos à saúde humana, vale
ressaltar que este é um estudo ecológico e, consequentemente, sujeito a limitações referentes
47
a observações de dados agregados populacionais, e não de dados coletados individualmente.
Portanto, não podemos estabelecer uma relação causal entre exposição aos agrotóxicos e
óbitos fetais por malformações.
48
7. CONCLUSÕES
Os
resultados
apresentados
em
nosso
estudo
sugerem
existir
associação
estatisticamente significativa entre o consumo per capita de agrotóxicos e os óbitos fetais por
malformações congênitas do SNC e do SCV.
Através das razões de chances calculadas, percebemos que tais resultados, de modo
geral, foram tanto maiores quanto maiores eram os quintis de consumo per capita de
agrotóxicos. Quando comparamos áreas rurais e urbanas, identificamos que nas primeiras
ocorrem aumentos significativos, da mesma forma que quando comparamos mães agricultoras
com outras ocupações, nas primeiras o risco de morte fetal foi maior.
Percebemos que fetos do sexo masculino possuem de certa forma, maior risco por
malformação do que fetos do sexo feminino, e que o risco por malformação do SNC foi
ligeiramente maior que o do SCV.
Tais resultados sugerem que a atividade agrícola feminina e a consequente exposição a
agrotóxicos, podem estar relacionadas à ocorrência de óbitos fetais por malformações
congênitas nesta população. Porém, novos estudos são necessários para maior
aprofundamento do tema.
Conforme destacamos, o Brasil é atualmente o maior consumidor de produtos
agrotóxicos do mundo. Tal fato nos remete a várias questões, e dentre elas podemos perceber
que outrora a atividade agrícola, até então exercida predominantemente por homens, hoje
conta com a inserção de um número cada vez maior de mulheres neste mercado de trabalho,
seja por questões socioeconômicas em que são levadas ao exercício dessa atividade, o que
indubitavelmente pode contribuir para o aumento da ocorrência das malformações congênitas
podendo, consequentemente, evoluir para o óbito fetal.
49
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