programa de mestrado e doutorado em fisioterapia

PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
ANA CAROLINA TACCOLINI MANZONI
TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E ANÁLISE DAS
PROPRIEDADES DE MEDIDA DA VERSÃO PORTUGUÊS-BRASILEIRO DO
CONSULTATION AND RELATIONAL EMPATHY (CARE) MEASURE
SÃO PAULO
2016
PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
ANA CAROLINA TACCOLINI MANZONI
TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E ANÁLISE DAS
PROPRIEDADES DE MEDIDA DA VERSÃO PORTUGUÊS-BRASILEIRO DO
CONSULTATION AND RELATIONAL EMPATHY (CARE) MEASURE
Dissertação de mestrado apresentada ao
Programa de Mestrado e Doutorado em
Fisioterapia da Universidade Cidade de
São Paulo, como requisito para a obtenção
do título de Mestre, sob a orientação da
Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral.
SÃO PAULO
2016
Banca examinadora
________________________________________
Prof. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral
Universidade Cidade de São Paulo
________________________________________
Prof. Dra. Lucíola da Cunha Menezes Costa
Universidade Cidade de São Paulo
________________________________________
Prof. Dr. Vinicius Cunha de Oliveira
Universidade Federal de Minas Gerais
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação de Mestrado à minha família, que desde criança sempre
me incentivaram e me apoiaram em minhas escolhas. Aos meus pais, Carlos Augusto
Manzoni e Claudia Regina Charles Taccolini Manzoni, que são minha maior fonte de
exemplos e inspiração, ao qual lhes sou muito grata por todo o apoio e o amor recebido.
À minha irmã, Nathalia Taccolini Manzoni, que em todos os momentos está presente
em minha vida, me apoiando e sendo muito companheira. Aos meus avós, que sempre
me deram muito amor e carinho.
Por último, dedico esta dissertação ao meu namorado e companheiro de sonhos e
realizações, Ricardo Caravieri Vicente Junior. Obrigada por estar presente em todos os
momentos mais importantes da minha vida, sempre sendo um parceiro especial e muito
paciente.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à minha orientadora, a professora Dra. Cristina Maria
Nunes Cabral, que vem me apoiando e me ajudando a crescer desde a minha primeira
iniciação científica, no segundo ano da minha graduação (já são 6 anos de orientação,
nem acreditei quando fiz as contas). Com certeza eu só tenho a agradecer por todo o
apoio, incentivo e por acreditar em mim e me fazer crescer sempre, tanto pessoalmente
como profissionalmente. Você é e sempre vai ser uma professora, amiga que admiro
muito.
Agradeço também o apoio da FAPESP, pela bolsa concedida para a realização
deste estudo (referente ao processo número 2014/13461-9).
Agradeço também ao amigo Felipe Ribeiro Cabral Fagundes, que pudemos
trabalhar juntos em nossas pesquisas de iniciação científica e de seu mestrado. Pude
aprender muitas coisas, e desde sempre você me incentivou. Admiro muito seu trabalho
e sua dedicação, obrigada por tudo.
Agradeço também a minha amiga Fernanda Ferreira Fuhro, que é minha amiga e
companheira de histórias e graduação há 7 anos. Você está presente em todos os
momentos da minha vida, já passamos por muita coisa juntas, e sei o quanto nos
apoiamos e estamos sempre juntas em tudo. Obrigada por me apoiar e por estar presente
nessa fase da minha vida.
Também agradeço aos meus “amigos-irmãos” que sempre me apoiam e estão
presentes em todos os momentos bons e ruins, Aline Portella, Daniel Bialowas, Gabriele
Matroni e Juliana Altschul.
Também agradeço aos tradutores deste estudo, a minha prima Isabela Taccolini
Sarno, a minha grande amiga-irmã Juliana Altschul e aos amigos Fernanda Fuhro e
Felipe Fagundes, muito obrigada pela colaboração ao meu projeto.
Agradeço a todos os locais de coleta deste estudo, primeiramente a Universidade
Cidade de São Paulo e a todos os terapeutas dos estudos que me auxiliaram na coleta.
Agradeço também ao Hospital do Servidor Público Municipal e aos terapeutas de lá.
Agradeço à Secretaria Municipal de Saúde, em especial ao Centro de Especialidade em
Reabilitação da Freguesia do Ó, aos terapeutas que lá me auxiliaram e a coordenadora
Rose.
Agradeço também a todos os meus colegas e professores do mestrado, nesses
dois anos puder aprender muita coisa e a crescer muito. Obrigada pelos ensinamentos e
pela paciência.
Por fim, agradeço à minha família e aos meus amigos, pela paciência e apoio.
SUMÁRIO
PREFÁCIO ........................................................................................................................ i
RESUMO ........................................................................................................................ iii
CAPÍTULO 1 - Contextualização .................................................................................... 1
1. Introdução ..................................................................................................................... 2
1.1
Relação terapeuta-paciente.................................................................. 2
1.2
Empatia................................................................................................ 3
1.3
Influência nas condições clínicas e/ou crônicas .................................. 4
1.4
Idiomas e culturas................................................................................ 6
- Estágio 1: Tradução inicial ...................................................................... 7
- Estágio 2: Síntese da tradução ................................................................. 7
- Estágio 3: Retro-tradução......................................................................... 7
- Estágio 4: Comitê de experts ................................................................... 8
- Estágio 5: Pré-teste da versão final .......................................................... 8
1.5
Propriedades de medida de questionários ........................................... 8
1.6 Questionário CARE: histórico e descrição............................................12
1.7 Justificativa e objetivos..........................................................................15
2. Referências Bibliográficas...........................................................................................17
CAPÍTULO 2 - Tradução, adaptação transcultural e análise das propriedades de medida
da versão português-brasileiro do Consultation and Relational
Empathy (CARE) Measure.................................................................22
Introdução........................................................................................................................25
Métodos...........................................................................................................................27
Amostra.........................................................................................................27
Instrumentos de medida................................................................................27
Procedimentos...............................................................................................29
Análise estatística.........................................................................................31
Resultados........................................................................................................................33
Discussão.........................................................................................................................36
Conclusão........................................................................................................................41
Referências bibliográficas...............................................................................................41
CAPÍTULO 3 – Considerações finais ............................................................................ 49
Anexo 1 – Normas da revista Quality of Life Research..................................................54
Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...............................................69
Anexo 3 – Consenso do autor original do CARE (Dr. Stewart Mercer) para a realização
deste estudo......................................................................................................................71
Anexo 4 – Versão original do CARE..............................................................................73
Anexo 5 – Questionário demográfico utilizado na coleta de dados................................74
Anexo 6 – CARE versão português-brasileiro................................................................75
Anexo 7 – Escala numérica de dor..................................................................................77
Anexo 8 – Escala de percepção do efeito global ............................................................78
Anexo 9 – Questionário MedRisk Instrument for Measuring Patient Satisfaction With
Physical Therapy Care (MRPS) …...…………………….…………………………….79
i
PREFÁCIO
Esta dissertação de mestrado aborda temas relacionados com a relação terapeutapaciente, empatia e sua influência na melhora clínica. Especificamente, este trabalho
aborda o questionário Consultation and Relational Empathy (CARE) na versão
português-brasileiro e suas propriedades de medida. É constituída por três capítulos,
sendo que cada um apresenta sua própria bibliografia. O Programa de Mestrado e
Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite que artigos
publicados, aceitos, submetidos ou em preparação para publicação sejam incluídos em
seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da qualificação.
O capítulo 1 apresenta uma contextualização dos assuntos abordados, como a
empatia, a relação terapeuta-paciente e a sua influência nas condições clínicas e/ou
crônicas. Neste capítulo também será apresentado o questionário CARE, assim como
seu histórico e propriedades de medida. As diretrizes relacionadas aos estudos de
tradução, adaptação transcultural e avaliação das propriedades de medida de
questionários na área da saúde também serão abordadas, além dos objetivos da
dissertação. O capítulo 2 consiste no estudo de tradução, adaptação transcultural e
análise das propriedades de medida da versão português-brasileiro do questionário
CARE. Este capítulo está formatado de acordo com as normas da revista Quality of Life
Research (Anexo 1).
O capítulo 3 apresenta as considerações finais da qualificação. Após o capítulo
3, estão disponíveis os anexos desta qualificação, que são: Anexo 2 – Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, Anexo 3 – Consenso do autor original do CARE
(Dr. Stewart Mercer) para a realização deste estudo, Anexo 4 – Versão original do
CARE, Anexo 5 – Questionário demográfico utilizado na coleta de dados, Anexo 6 –
ii
CARE versão português-brasileiro, Anexo 7 – Escala numérica de dor, Anexo 8 Escala de percepção do efeito global, e Anexo 9 – Questionário MRPS.
iii
RESUMO
O objetivo deste estudo foi traduzir, adaptar transculturalmente e analisar as
propriedades de medida da versão em português-brasileiro do Consultation and
Relational Empathy (CARE). O objetivo secundário foi investigar se a empatia é um
preditor na melhora clínica do paciente. Para a etapa de adaptação transcultural foram
avaliados 30 pacientes com dor musculoesquelética crônica e para a avaliação das
propriedades de medida 106 pacientes com a mesma condição. Após a terceira sessão de
fisioterapia com o mesmo fisioterapeuta, foram aplicados os seguintes questionários:
questionário demográfico, Escala Numérica de Dor, CARE, MedRisk Instrument for
Measuring Patient Satisfaction With Physical Therapy Care (MRPS) e a Escala de
Percepção do Efeito Global, para avaliação da consistência interna, validade do
construto e efeitos de teto e piso. Para a reprodutibilidade, o CARE foi respondido 48
horas depois da avaliação inicial. Para investigar se a empatia do terapeuta é um
preditor na melhora da dor do paciente, foram realizados testes de regressão linear. Para
isto, os participantes responderam aos questionários CARE, Escala Numérica de Dor e a
Escala de Percepção do Efeito Global 2 meses após a avaliação inicial. No processo de
tradução e adaptação transcultural (n=30), alguns termos do questionário foram
discutidos na etapa do comitê de experts, o teste da versão pré-final foi realizado e os
participantes não tiveram dúvidas. A consistência interna foi classificada como
adequada (alfa de Cronbach de 0,88), a confiabilidade como substancial (Coeficiente de
Correlação Intraclasse= 0,77), a concordância como muito boa (Erro Padrão de
Medida= 2,58%) e foi encontrada uma correlação moderada com o questionário
MedRisk (r=0,50). Também foi encontrado efeito teto, em 39,6% dos participantes, o
que pode ser esperado em questionários que mensuram a empatia. A empatia não foi
considerada um preditor na melhora clínica do paciente. Apesar do efeito teto ter sido
iv
encontrado, é um resultado comumente encontrado em estudos que avaliam esses
construtos (como satisfação e aliança terapêutica), pode-se sugerir que o CARE
mostrou-se confiável e adequado na versão português-brasileiro, e pode ser utilizado
nos ambientes de saúde e também para futuros estudos no Brasil.
Palavras-chave: tradução, validação, dor crônica, empatia, relação terapeuta-paciente
v
ABSTRACT
The objective of this study was to translate, cross-culturally adapt and test the
measurement properties of the Brazilian-Portuguese version of the Consultation and
Relational Empathy (CARE). The secondary objective was to perform a correlation
analysis between empathy and patient’ clinical improvement. For the transcultural
adaptation stage 30 patients with chronic musculoskeletal pain were evaluated and to
analyze the measurement properties 106 patients with the same condition were
evaluated. After the third session of physiotherapy with the same physical therapist, the
following questionnaires were applied: demographic questionnaire, Pain Numerical
Rating Scale, CARE, MedRisk Instrument for Measuring Patient Satisfaction With
Physical Therapy Care (MRPS) and Global Perceived Effect Scale, to assess the
internal consistency, construct validity and ceiling and floor effects. For
reproducibility, the CARE was answered 48 hours after the initial evaluation. To
analyze the correlation of CARE with clinical improvement, participants responded the
questionnaires CARE, Pain Numerical Rating Scale and the Global Perceived Effect
Scale 2 months after the initial assessment. In the process of translation and crosscultural adaptation (n = 30), some terms of the questionnaire were discussed at the
stage of the expert committee, the test of the pre-final version was performed and
participants had no doubts. Internal consistency was classified as adequate (Cronbach's
alpha = 0.88), reliability as substantial (intraclass correlation coefficient = 0.77),
agreement as very good (standard error of measurement = 2.58%) and a moderate
correlation with the questionnaire MedRisk was found (r = 0.50). Ceiling effect was
observed in 39.6% of participants, which can be expected in questionnaires that
measure empathy. Empathy was not considered a predictor of clinical improvement.
Although the ceiling effect was found, it is a result commonly found in studies that
vi
evaluate these constructs (such as satisfaction and therapeutic alliance), it can be
suggested that the CARE is reliable and adequate in the Brazilian-Portuguese version,
and can be used in healthcare environments and also for future studies in Brazil.
Keywords: translation, validation, chronic pain, empathy, therapist-patient relationship
CAPÍTULO 1 - CONTEXTUALIZAÇÃO
2
1
INTRODUÇÃO
A relação entre profissionais da saúde e pacientes é um fator que interfere na
eficácia do tratamento. Em particular, a satisfação do paciente, adesão e o resultado do
tratamento têm sido associados com a relação terapeuta-paciente1-3. Estudos vêm
mostrando que a qualidade da relação entre profissionais da saúde e pacientes pode
afetar significativamente o resultado do tratamento, pois um bom atendimento é capaz
de aumentar a confiança do paciente com relação ao profissional e, consequentemente,
ao tratamento4-7.
1.1
Relação terapeuta-paciente
Esta relação pode ser definida como uma conexão social ou a relação de
trabalho positiva entre o paciente e seu terapeuta8. Porém esta relação é complexa e
envolve algumas questões: a aliança terapêutica é um aspecto que ajuda na relação
terapeuta-paciente, mas não se resume só nela; ela requer a colaboração tanto do
terapeuta como do paciente; assim, a aliança é uma conquista, uma qualidade da
parceria e que pode mudar com o tempo6.
Atualmente, estudos vêm mostrando que um bom atendimento é capaz de
aumentar a confiança do paciente com relação ao profissional de saúde,
consequentemente a adesão ao tratamento e seus resultados também melhoram4-7.
Especificamente, a relação terapeuta-paciente têm sido apontada como um diferencial
do resultado do tratamento, bem como da satisfação do paciente2, 3.
Bordin9 em 1979 definiu os três principais componentes que contribuem para a
construção da relação terapeuta-paciente: (1) o acordo terapeuta-paciente sobre os
objetivos do tratamento, (2) o acordo terapeuta-paciente nas intervenções, e (3) o
vínculo afetivo entre o paciente e o terapeuta. A partir desta definição, pesquisas
3
começaram a ser realizadas para medir a relação entre terapeutas e pacientes na prática
clínica e avaliar o seu impacto sobre os resultados do tratamento10. Os primeiros estudos
sobre esta relação foram na área da psicologia e em áreas gerais da medicina e ainda
existem poucos estudos relacionando a relação terapeuta-paciente com a reabilitação
física10.
1.2
Empatia
A empatia é um componente da relação terapeuta-paciente e tem sido
identificada como um fator determinante da satisfação nesta relação11,
12
. A empatia
também é essencial para os profissionais da saúde demonstrarem sua preocupação e
assim criar uma experiência positiva para o paciente13.
A empatia pode ser confundida com simpatia. A distinção entre os termos
"empatia" e "simpatia" na área da saúde tem sido resumida como: "médicos empáticos
compartilham a sua compreensão, enquanto médicos simpáticos compartilham suas
emoções com os seus pacientes”14. A empatia clínica pode melhorar os resultados de
saúde por aprimorar a comunicação médico-paciente e tornar a consulta mais eficaz.
Esta característica também é altamente valorizada pelos pacientes15, de modo que a
empatia clínica é um elemento essencial na qualidade do atendimento, e está associada
com uma melhor satisfação do paciente e adesão ao tratamento, bem como com menor
número de queixas de negligência16, 17. Em uma metanálise recente, a empatia também
foi associada a melhores resultados terapêuticos na psicoterapia, independentemente do
tipo de intervenção utilizada18.
Uma revisão sistemática19 realizada para verificar quais fatores de
comunicação estão associados a uma satisfação no atendimento em saúde, classificou-os
em fatores verbais, não verbais, ou fatores de tipo de interação. Os resultados para
expressões verbais de empatia mostraram uma correlação positiva e moderada com
4
satisfação; já a conversa psicossocial e a construção de parcerias/relacionamento para
envolver os pacientes tiveram correlações positivas e fracas19.
Outro estudo20 que teve o objetivo de identificar fatores comunicativos em uma
consulta da área da saúde que influenciam na relação terapeuta-paciente identificou
alguns fatores como positivos, e estes fazem parte da definição de empatia. Entre os
fatores verbais, apenas três fatores (discutir opções/pedir a opinião do paciente,
incentivar perguntas/responder claramente, e explicar o que o paciente precisa saber)
mostraram associação positiva com a aliança terapêutica20. Com relação aos estilos de
interação, os fatores que mostraram maior correlação positiva com a aliança terapêutica
foram os que ajudam os médicos a se envolver mais com os pacientes por ouvir o que
eles têm a dizer, fazendo perguntas e mostrando sensibilidade às suas preocupações
emocionais20.
1.3
Influência nas condições clínicas e/ou crônicas
Alguns estudos10, 21-23 verificaram a influência da relação terapeuta-paciente em
desfechos clínicos. Esses estudos existem em diversas áreas médicas, mas mais
recentemente pesquisadores vêm analisando a relação terapeuta-paciente no tratamento
de doenças musculoesqueléticas crônicas.
Em 2010 foi publicada uma revisão sistemática10 em que um dos objetivos era
determinar se existe uma associação entre a relação terapeuta-paciente e os resultados
de tratamento de reabilitação física, com a hipótese de que a relação terapeuta-paciente
teria uma correlação positiva com o resultado do tratamento. Nesta revisão foram
incluídos 13 estudos com pacientes em diferentes condições: lesão cerebral (3/13),
condições musculoesqueléticas (6/13), doenças cardíacas (1/13) e outras doenças, como
doenças sistêmicas, trauma e condições pós-operatórias, dor nas costas, no pescoço e no
ombro (3/13). O resultado para as condições musculoesqueléticas foi significativamente
5
positivo na relação entre a aliança terapeuta-paciente e o efeito global de melhora
percebido pelo paciente, com relação a dor, função física, satisfação do paciente com o
tratamento, depressão e estado geral de saúde. Esta correlação positiva também foi
encontrada em pacientes com outras condições, incluindo doenças cardiovasculares,
pacientes geriátricos com dificuldades funcionais e as condições gerais de dor
crônica10. Dos 13 estudos, apenas três (todos da área de condições musculoesqueléticas)
eram estudos controlados aleatorizados. Assim é possível observar que existem poucos
estudos longitudinais na área de relação terapeuta-paciente10.
Outro estudo21 realizado em 2013 teve como objetivo investigar se a relação
entre fisioterapeutas e pacientes com dor lombar prediz os resultados clínicos de função,
efeito percebido de melhora, dor e incapacidade após tratamentos conservadores
comuns para dor lombar. O resultado apontou que a aliança entre fisioterapeutas e
pacientes com dor lombar foi capaz de predizer todos os desfechos clínicos medidos em
oito semanas. Além disso, níveis mais elevados de aliança terapêutica foram associados
a maiores melhoras no efeito global percebido de melhora, função e redução da dor e
incapacidade21. Vale ressaltar que a análise da relação terapeuta-paciente foi realizada
apenas na segunda sessão do tratamento e o questionário não foi reaplicado, como os
questionários dos outros desfechos21.
Outro estudo22 também foi publicado para avaliar essa relação. Trata-se de um
estudo longitudinal em que os autores dividiram os pacientes com dor lombar crônica
em dois grupos de tratamento: terapia convencional (corrente interferencial associada a
exercícios) e terapia convencional com a adição de terapia motivada, que tem como um
dos pilares expressar a empatia. Ambos os grupos receberam a orientação de realizar
exercícios em casa. Os resultados mostraram que a adição de terapia motivada
apresentou resultados significantemente melhores com relação à capacidade física,
6
saúde geral auto avaliada e realização de exercícios em casa do que no grupo de terapia
convencional. Com relação a dor, houve uma diminuição da dor contínua até um mês de
tratamento no grupo de terapia motivada.
Um outro estudo recente23 também foi publicado para avaliar essa relação
terapeuta-paciente em pacientes com dor lombar crônica. O objetivo do estudo foi
comparar o efeito da relação terapeuta-paciente reforçada contra uma relação limitada.
Os desfechos avaliados foram intensidade da dor e sensibilidade à dor muscular em
pacientes com dor lombar crônica, que receberam como terapia uma corrente
interferencial ativa ou simulada. Como resultado, foi encontrado um efeito significativo
na melhora da dor do paciente, quando este era tratado com uma aliança terapêutica
reforçada e a corrente interferencial ativa. Este estudo concluiu que uma boa relação
terapeuta-paciente é capaz de melhorar significativamente os desfechos clínicos23. Os
questionários foram aplicados apenas uma vez, após a sessão23.
Assim,
torna-se
importante
que
a
relação
terapeuta-paciente,
mais
especificamente o componente empatia, seja avaliada em ambientes de saúde em geral.
Esta avaliação comumente é realizada por questionários. No Brasil, ainda não existe
nenhum questionário que avalie especificamente a empatia.
1.4
Idiomas e culturas
A maioria dos questionários que utilizamos na prática clínica foi desenvolvida
na língua inglesa. Assim, a linguagem desses instrumentos é própria e específica para as
pessoas que têm a língua inglesa como nativa24, 25. Para que clínicos de outros países,
que tenham idiomas diferentes que o inglês, possam utilizar esses questionários, é
preciso que estes sejam traduzidos e adaptados transculturalmente de maneira adequada.
Sendo assim, teremos instrumentos confiáveis disponíveis para a utilização pelos
clínicos e pesquisadores24. Para o processo adequado de tradução e adaptação
7
transcultural de questionários ou escalas foram desenvolvidas diretrizes, pois é essencial
que a tradução seja feita corretamente para um outro idioma, ou seja, um outra cultura,
transformando a linguagem do questionário compreensível para essa outra cultura24.
Atualmente, é utilizada uma diretriz que analisa os questionários da área da saúde
através de checklists, que é o COSMIN, do inglês COnsensus based Standards for the
selection of health Measurement INstruments26. Essa diretriz possui um checklist com
perguntas que devem ser respondidas com relação ao processo de tradução e adaptação
transcultural de questionários, e essas perguntas são baseadas em uma diretriz
anteriormente publicada24, a qual foi seguida neste estudo e que contém os cinco
estágios descritos a seguir24:
- Estágio 1: Tradução inicial
Nesta fase dois tradutores bilíngues e independentes irão traduzir o
questionário do idioma de origem para o idioma de interesse. Um dos tradutores (T1)
deve ser da área da saúde enquanto o outro (T2) não.
- Estágio 2: Síntese da tradução
Nesta etapa é realizada uma reunião com os autores e tradutores (T1 e T2) para
comparar as duas versões e observar possíveis termos ambíguos. Esta etapa tem por
objetivo obter um consenso e uma versão única do questionário traduzido.
- Estágio 3: Retro-tradução
Dois novos tradutores bilíngues realizarão a retro-tradução da versão traduzida
do questionário para o idioma de origem, sendo um da área da saúde e o outro não. Esta
etapa tem por objetivo confirmar se a versão traduzida representa a versão original do
instrumento.
8
- Estágio 4: Comitê de experts
A quarta etapa consiste na formação de um comitê de especialistas composto
por profissionais da saúde, tradutores, retro-tradutores e autores. Eles deverão analisar
todas as versões do questionário, discutir possíveis diferenças, revisar traduções e então
desenvolver a versão final com apropriada equivalência cultural.
- Estágio 5: Pré-teste da versão final
Nesta etapa, recomenda-se que pelo menos 30 pacientes da população alvo
respondam ao questionário, os quais também devem ser questionados quanto à
compreensão e dificuldade de preenchimento.
1.5
Propriedades de medida de questionários
As propriedades de medida são parâmetros que indicam qual o melhor
questionário a ser utilizado para avaliar uma determinada condição clínica27. A
qualidade metodológica de estudos com questionários de avaliação na área da saúde é
determinada através dessas propriedades de medida. Também existem diretrizes26,
27
para essa avaliação, e atualmente a diretriz utilizada para analisar as propriedades de
medida é o COSMIN26. O objetivo da iniciativa COSMIN é fornecer ferramentas para
seleção dos melhores questionários com base em provas. Para um questionário ser
considerado adequado, é necessário que a análise das propriedades de medida seja
adequada ao checklist que existe para cada propriedade avaliada. O COSMIN é dividido
em três domínios e cada domínio possui uma ou mais propriedades de medida26:
1. Confiabilidade, que é definida como o grau em o questionário é livre de erro de
medição, e suas propriedades são:
- Consistência interna, que é o grau de inter-relação entre os itens26. Esta avalia a
homogeneidade do questionário, ou seja, se os itens de uma escala (ou subescalas) estão
9
relacionados entre si, mensurando o mesmo construto. Deve ser aplicada uma análise
fatorial para determinar a dimensionalidade da escala e assim determinar quantas
dimensões são compostas pelos itens do instrumento. O número necessário de
participantes para a análise fatorial é debatido, este pode variar de 4 a 10 participantes
por item do questionário, porém para assegurar a estabilidade da matriz de variância e
covariância, utiliza-se um número mínimo de 100 participantes. Esta propriedade é
analisada por meio do cálculo do índice alfa de Cronbach e alfa de Cronbach para cada
item deletado, que é realizada com os itens homogêneos encontrados. Os valores de alfa
são considerados adequados quando maiores ou iguais a 0,70 e menores que 0,9527;
- Erro de medida, que é o erro sistemático e aleatório de pontuação de um paciente, que
não é atribuído a verdadeiras mudanças do construto medido26. A concordância é o erro
absoluto do questionário e é calculada por meio do Erro Padrão da Medida (EPM) e da
Menor Mudança Detectável (MMD). O EPM é expresso em unidades de medida do
questionário e calculado por meio da razão do desvio-padrão da média das diferenças
pela raiz quadrada de 2 (DP das diferenças/√2)26. A porcentagem do EPM relacionada
com o escore total do questionário é considerada um importante indicador de
concordância e deve ser interpretada como: ≤ 5% muito bom; > 5% e ≤ 10% bom; >
10% e ≤ 20% duvidoso e > 20% negativo27. A MMD é calculada pela fórmula MMD=
1,645 x √2 x EPM, com 90% de intervalo de confiança, e reflete a menor mudança
detectada na pontuação de um paciente. Assim, valores acima da MMD caracterizam
uma mudança na pontuação de uma pessoa acima do erro da medida27;
- Confiabilidade, que é a proporção da variância total nas medidas, devida às diferenças
"verdadeiras" entre os pacientes26. A confiabilidade é o erro relativo do questionário e é
calculada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) do tipo 2,1 e seus
respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%. Para ser realizada essa análise, deve ser
10
testada em pelo menos 50 pacientes. Valores de CCI menores que 0,40 representam
confiabilidade pobre, valores entre 0,40 e 0,75 representam confiabilidade moderada,
valores entre 0,75 e 0,90 confiabilidade substancial e valores maiores do que 0,90
confiabilidade excelente27. Para escores nominais o Coeficiente de Kappa deve ser
utilizado para avaliar a confiabilidade27. Para as medidas ordinais, o coeficiente de
Kappa ponderado deve ser utilizado e assim informar a forma de ponderação, por
exemplo a quadrática27. O resultado é positivo para a confiabilidade quando o CCI ou
Kappa ponderado é de pelo menos 0,7027.
2. Validade, que é o grau em que um questionário mede o construto que se propõe a
medir e suas propriedades de medida são:
- Validade de conteúdo, que é o grau em que o conteúdo de um questionário é um
reflexo adequado do construto a ser medido26. Tem o objetivo de avaliar a extensão com
a qual os pontos de interesse são representados pelos itens do questionário a ser
analisado. Esta propriedade de medida é pontuada como positiva ou como
indeterminada. Ela é dada como positiva se o objetivo do instrumento é válido, se a
população alvo avaliada é claramente determinada, se os conceitos avaliados pelo
questionário são determinados, se foi realizada uma seleção de itens de forma a
melhorar a leitura e a compreensão do questionário, que envolve a população alvo e os
experts no assunto. A validade de conteúdo é pontuada como indeterminada se a
descrição dos itens acima não for clara27. A validade de conteúdo contém mais um
aspecto, que é a validade de face, que representa o grau em que os itens de um
questionário são um reflexo adequado do construto a ser medido26;
- Validade de construto, que é o grau em que as pontuações de um questionário são
consistentes com base no pressuposto de que o questionário mede o construto
específico; e a validade de critério, que é o grau em que as pontuações de um
11
questionário são um reflexo adequado de um "padrão ouro”26. Esta análise é realizada a
partir do teste de correlação de Pearson. A correlação é realizada entre os escores totais
do questionário estudado com os escores dos questionários a serem correlacionados.
Para ser realizada essa análise, ela deve ser testada em pelo menos 50 pacientes. Quando
r < 0,30 a correlação é considerada fraca, quando r ≥ 0,30 e < 0,60 a correlação é
considerada moderada e quando r ≥ 0,60 a correlação é considerada boa27. A validade
de construto também inclui a validade estrutural, que é o grau em que as pontuações de
um questionário são um reflexo adequado da dimensionalidade do construto a ser
medido; testes de hipóteses, que é semelhante a validade do construto; e validade
transcultural, representando o grau em que o desempenho dos itens em um questionário
traduzido ou adaptado transculturalmente são um reflexo adequado do desempenho dos
artigos da versão original do questionário26.
3. Responsividade, que é a capacidade de um questionário detectar alterações clínicas ao
longo do tempo no construto medido26. Pode ser dividida em responsividade interna e
externa. A responsividade interna é uma medida longitudinal, caracterizada pela
capacidade de detectar mudanças ao longo de um período de tempo pré-estabelecido. A
responsividade externa indica a extensão em que as mudanças de uma medida ao longo
de um período de tempo especificado estão relacionadas com as alterações observadas
em uma medida de referência do estado de saúde27.
O COSMIN também descreve a interpretabilidade, que não é considerada uma
propriedade de medida, mas uma característica importante de um instrumento de
medição, que é o grau em que se pode atribuir significado qualitativo em um escore
quantitativo de um questionário26. Uma classificação positiva é considerada quando há
apresentação de média e desvio-padrão dos escores de informações relacionadas aos
pacientes. Os pesquisadores devem fornecer informações sobre qual mudança na
12
pontuação total seria clinicamente significativa27. Alguns tipos de informação podem
auxiliar na interpretação da pontuação em um questionário: 1- média e desvio-padrão
dos escores de uma população de referência; 2- média e desvio-padrão de escores de
subgrupos relevantes de pacientes em que são esperados escores diferentes (por
exemplo, grupos com diferente diagnóstico clínico, grupos de idade, grupos de
gêneros); 3- média e desvio-padrão dos escores dos pacientes antes e após tratamento de
eficácia conhecida; e 4- média e desvio-padrão de escores de subgrupos de pacientes
com base em uma classificação global de mudanças do paciente27. Um exemplo é
quando é realizada uma estratificação por grupos de gênero e faixa etária, se a médias e
o desvio-padrão estão presentes em uma população geral (valores normativos)27. Além
disso, uma mudança minimamente importante deve ser definida, para assim permitir a
interpretação das pontuações de mudança ao longo do tempo e os cálculos do tamanho
da amostra. Uma amostra recomendada é de, no mínimo, 50 participantes27. Os efeitos
de teto e piso também devem ser apresentados e avaliados pela porcentagem de
entrevistados que alcançaram os escores máximo e mínimo do questionário26. Os efeitos
são analisados por meio de análise de frequência das pontuações totais obtidas na coleta
inicial do questionário. Para essa análise ser realizada, recomenda-se que pelo menos 50
pacientes respondam ao questionário. Este efeito é considerado presente quando mais de
15% da amostra obtém a pontuação mínima (piso) ou máxima (teto) do questionário27;
1.6 Questionário CARE: histórico e descrição
Atualmente, questionários que avaliam a empatia têm sido utilizados em
ambientes médicos, como o Consultation and Relational Empathy Scale (CARE)28. O
CARE é um questionário que avalia a empatia do profissional da saúde com relação ao
paciente e é composto por apenas 10 questões. Cada questão é pontuada de 1 a 5 e o
escore total do questionário varia de 10 a 50, sendo que quanto maior a pontuação,
13
maior a empatia do terapeuta. Originalmente, foi desenvolvido na Escócia para uso na
Medicina da Família, junto com considerações teóricas e definições dos componentes da
empatia, que envolveram informações fornecidas pelos pacientes após encontros
clínicos28. Este estudo realizou a análise das propriedades de medida de consistência
interna, validade do construto e efeitos de teto e piso. O valor de consistência interna foi
analisado pelo alfa de Cronbach e o valor encontrado foi de 0,93. Para a análise da
validade do construto, o estudo correlacionou o CARE com outros dois questionários,
Barret-Lennard Empathy Subscale e Reynolds Empathy Scale, e os valores de r
encontrados foram de 0,84 e 0,85, respectivamente. Este estudo também encontrou
efeito teto. Foram realizados dois estudos pilotos para chegar na versão final. O efeito
teto foi encontrado nos dois pilotos e na versão final. No piloto 1 o efeito teto
encontrado foi de 42%, no piloto 2 foi de 27% e na versão final foi de 26%28. As
mudanças realizadas no piloto 2 foram a diminuição do número de questões (de 13 para
10 questões) e o aumento de objetividade e diminuição do tamanho das frases (por
exemplo, a questão 1 era: “The doctor’s manner made me feel completely at ease” e
passou a ser “Making you feel at ease”)28. Este questionário é validado
internacionalmente e é uma medida replicável, relevante e prática para uso no contexto
da saúde11, 28, 29. Uma revisão sistemática de 2007 mostrou que o CARE apresenta uma
adequada consistência interna e que pode ser considerado um questionário completo,
pois avalia a empatia do ponto de vista do paciente30.
O questionário CARE já foi traduzido e adaptado para os idiomas japonês31,
chinês32, croata33 e alemão34. O estudo da versão japonesa31 não seguiu as diretrizes de
tradução e adaptação transcultural, mas cita que dois tradutores realizaram uma tradução
do inglês para o japonês, após isso outros dois tradutores realizaram uma retro-tradução
e por último o questionário no idioma japonês foi aplicado em 20 pacientes que estavam
14
em consulta médica em um hospital de uma universidade. Este estudo31 realizou apenas
a análise de consistência interna e validade do construto em uma amostra de 311
pacientes que estavam em tratamento de condições clínicas gerais. Os valores das
propriedades analisadas foram considerados adequados e o estudo concluiu que o
questionário é válido e confiável para utilização em um ambiente de cuidados médicos
primários31.
A versão chinesa32 também não seguiu as diretrizes do processo de tradução e
adaptação transcultural, mas o estudo relata que foi realizada uma tradução inicial a
partir de dois tradutores bilíngues, uma retro-tradução com outros dois tradutores e a
versão final do questionário foi aplicada em 25 pacientes em duas clínicas de atenção
primária diferentes na cidade de Hong Kong. A amostra para a avaliação das
propriedades de medida foi de 253 pacientes que estavam em atendimento em clínicas
médicas e somente duas propriedades de medida foram analisadas: a consistência
interna e a validade do construto. A validade do construto foi realizada com um
questionário que avalia a satisfação do paciente. Os resultados encontrados também
foram adequados. O estudo concluiu a partir dos resultados das propriedades de medida
que estes demonstram ser confiáveis para o uso clínico da versão chinesa do CARE32.
O estudo realizado na Croácia33 descreve que foi realizada uma tradução do
idioma inglês para o croata por dois tradutores bilíngues independentes. Desta versão
foi criada uma única versão e foi realizada sua retro-tradução. Esta versão croata foi
aplicada em 40 pacientes de centros de clínica geral. Para a análise das propriedades de
medida, a amostra foi de 568 pacientes que estavam em atendimento em clínicas
médicas. A versão croata do questionário CARE foi considerada adequada e confiável.
O estudo de análise das propriedades de medida da versão alemã do CARE não
apresenta as propriedades avaliadas nem seus valores no resumo em inglês do estudo35.
15
Como o artigo foi publicado em uma revista que não está disponível nas bases de dados,
não foi possível obtê-lo na íntegra, nem por meio de contato com os autores.
No início de 2014, foi publicado um estudo de tradução do questionário CARE
para o português-brasileiro e de resultados iniciais da validação36. Porém este estudo
incluiu uma amostra de apenas 20 pacientes que estavam em atendimento em um
ambulatório de pneumologia geral e não seguiu as diretrizes de tradução e adaptação
transcultural24. Além disso, também não seguiu as diretrizes descritas na literatura para
a avaliação das propriedades de medida de questionários26, 27, pois só realizou análise da
consistência interna e da validade do construto com dois instrumentos não validados no
idioma português-brasileiro. A consistência interna foi considerada adequada e o
questionário se relacionou significativamente com os questionários Escala de Percepção
de Empatia pelo Paciente (EPEP) e o Inventário de Empatia (IE). Vale ressaltar que
estudos que seguem as diretrizes descritas na literatura possuem uma maior
confiabilidade e menor risco de viés24, 25, 27.
1.7 Justificativa e objetivos
A proposta de tradução e avaliação das propriedades de medida do CARE
seguindo as diretrizes24, 26, 27 propostas pela literatura é de disponibilizar uma ferramenta
confiável para a avaliação da qualidade de consultas em termos dos aspectos "humanos"
de cuidados médicos. Assim, o questionário será capaz de fornecer um feedback aos
profissionais da saúde, com relação a sua empatia, como percebido por seus pacientes.
Por este motivo, tem utilidade não apenas em investigação científica, mas também
como uma ferramenta de avaliação e acompanhamento clínico29.
Portanto, este estudo tem como objetivo principal traduzir e adaptar
transculturalmente o CARE e testar as propriedades de medida da versão portuguêsbrasileiro em uma amostra de pacientes com dor musculoesquelética crônica. Como
16
objetivo secundário, este estudo analisará se a empatia é um preditor da melhora clínica
do paciente.
17
2
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22
CAPÍTULO 2
TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL PARA O PORTUGUÊSBRASILEIRO E ANÁLISE DAS PROPRIEDADES DE MEDIDA DO
CONSULTATION AND RELATIONAL EMPATHY (CARE) MEASURE
23
Tradução, adaptação transcultural para o português-brasileiro e análise das
propriedades de medida do Consultation and Relational Empathy (CARE) Measure
Ana Carolina Taccolini Manzoni1, Fernanda Ferreira Fuhro1, Felipe Ribeiro Fagundes
Cabral1, Cristina Maria Nunes Cabral1*
1
Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São
Paulo, São Paulo SP, Brasil
*Autor Correspondente: Rua Cesário Galeno 448/475, CEP 03071-000, Tatuapé, São
Paulo, SP, (11) 2178 1565, [email protected], Fax: (11) 2178 1565
Agradecimentos:
Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo pela bolsa de mestrado
(processo número 2014/13461-9).
24
Resumo
Objetivo: Traduzir, adaptar transculturalmente para o português-brasileiro e analisar as
propriedades de medida do Consultation and Relational Empathy (CARE) measure; e
investigar se a empatia é um preditor da melhora clínica do paciente. Métodos: Para a
adaptação transcultural foram avaliados 30 pacientes com dor musculoesquelética
crônica e para a avaliação das propriedades de medida 106 pacientes com a mesma
condição. Após a terceira sessão de fisioterapia com o mesmo fisioterapeuta, foram
aplicados os seguintes questionários: Escala Numérica de Dor, CARE-BR, MedRisk
Instrument for Measuring Patient Satisfaction With Physical Therapy Care (MRPS) e a
Escala de Percepção do Efeito Global, para avaliação da consistência interna, validade
do construto e efeitos de teto e piso. Para a confiabilidade e erro de medida, o CAREBR foi respondido 48 horas depois da avaliação inicial. Para a análise de predição do
CARE-BR com a melhora clínica do paciente, os participantes responderam aos
questionários Escala Numérica de Dor e a Escala de Percepção do Efeito Global 2
meses após o baseline. Resultados: Alguns termos do questionário foram discutidos na
etapa do comitê de experts, o teste da versão pré-final foi realizado e os participantes
não tiveram dúvidas. Na análise das propriedades de medida, a consistência interna foi
adequada (alfa de Cronbach de 0,88), a confiabilidade substancial (Coeficiente de
Correlação Intraclasse= 0,77), o erro de medida bom (Erro Padrão de Medida= 5,16%) e
foi encontrada uma correlação moderada com o MRPS (r= 0,50). Também foi
encontrado efeito teto, em 39,6% dos participantes, o que pode ser esperado em
questionários que mensuram a empatia. A empatia não foi considerada um preditor da
melhora clínica do paciente. Conclusão: Pode-se sugerir que o CARE-BR se mostrou
confiável e adequado na versão português-brasileiro, e pode ser utilizado nos ambientes
de saúde e também para futuros estudos no Brasil.
25
Palavras-chave: tradução, validação, dor crônica, empatia, relação terapeuta-paciente
INTRODUÇÃO
A qualidade da relação entre profissionais da saúde e pacientes pode afetar o
resultado do tratamento, pois alguns estudos sugerem que um bom atendimento é capaz
de aumentar a confiança do paciente com relação ao profissional e, consequentemente,
ao tratamento[1-4]. Especificamente, a satisfação do paciente, adesão e o resultado do
tratamento têm sido associados com a relação terapeuta-paciente[5-7]. A empatia é um
componente importante na relação terapeuta-paciente e tem sido identificada como um
fator determinante da satisfação nessa relação[8; 9]. A empatia do profissional da saúde
é altamente valorizada pelos pacientes[10], está associada a menores queixas de
negligência[11; 12] e pode melhorar os resultados do tratamento, pois aprimora a
comunicação terapeuta-paciente e torna a consulta mais eficaz.
Estudos vêm sendo realizados com o objetivo de analisar a influência da
empatia em desfechos clínicos. Uma revisão sistemática[13], com o objetivo de
investigar se a relação terapeuta-paciente está relacionada com o resultado do
tratamento no contexto da reabilitação física, identificou que a relação entre o terapeuta
e o paciente está associada de forma positiva com o resultado do tratamento. Outros
estudos também vêm mostrando que a relação terapeuta-paciente pode interferir
positivamente na melhora clínica de pacientes com dores crônicas[14; 15]. Em geral,
pacientes com dores crônicas que apresentam uma boa aliança terapêutica, têm seus
resultados de terapia melhores do que pacientes que não tem uma boa relação terapeutapaciente[14; 15].
A relação terapeuta-paciente, e mais especificamente a empatia, é avaliada
através de questionários que atualmente têm sido utilizados em ambientes médicos,
como o Consultation and Relational Empathy Measure (CARE)[16]. O CARE é um
26
questionário que avalia a empatia do profissional da saúde com relação ao paciente [16],
é validado internacionalmente e é uma medida replicável, relevante e prática para uso
no contexto da saúde[8; 16; 17]. Uma revisão sistemática de 2007 mostrou que o CARE
apresenta uma adequada consistência interna e constatou que pode ser considerado um
instrumento completo, que avalia a empatia do ponto de vista do paciente[18]. Desse
modo, o questionário é capaz de fornecer um feedback aos profissionais da saúde, com
relação a sua empatia, como percebido por seus pacientes. Por este motivo, tem
utilidade não apenas em investigação científica, mas também como uma ferramenta de
avaliação e acompanhamento clínico[17].
Até o momento, não existe nenhum questionário em português-brasileiro que
avalie a empatia do terapeuta e que seguiu as diretrizes de processo de tradução e
adaptação transcultural e análise das propriedades de medida recomendadas pela
literatura[19-21]. Em 2014 foi publicado um estudo brasileiro que traduziu o
questionário CARE, porém sua amostra foi de apenas 20 pacientes e só foram avaliadas
as propriedades de consistência interna e validade do construto[22]. Assim, torna-se
importante a tradução e avaliação das propriedades de medida do CARE seguindo as
diretrizes propostas na literatura. Vale destacar também a importância de disponibilizar
uma ferramenta confiável para a avaliação da qualidade de consultas em termos dos
aspectos "humanos" de cuidados médicos.
Portanto, o objetivo primário deste estudo foi traduzir e adaptar
transculturalmente o CARE para o português-brasileiro e testar as suas propriedades de
medida em uma amostra de pacientes com dor musculoesquelética crônica. Como
objetivo secundário, este estudo investigou se a empatia do terapeuta é um preditor da
melhora clínica do paciente, considerando intensidade da dor e percepção de melhora.
27
MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo (CAAE: 35585114.6.0000.0064) e seguiu todas as
suas recomendações éticas. Todos os participantes concordaram e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido para participar do estudo. Este estudo contou com o
consenso do autor original do CARE (Dr. Stewart Mercer) por meio de correio
eletrônico.
Amostra
Foram incluídos 136 pacientes com dor crônica de origem musculoesquelética
em tratamento em clínicas de fisioterapia e hospitais da cidade de São Paulo no período
de janeiro a setembro de 2015. Os critérios de inclusão foram: participantes que tinham
domínio de escrita e leitura da língua portuguesa, com idade igual ou acima de 18 anos,
com dor musculoesquelética crônica (acima de três meses de duração[23]) e que
estavam realizando tratamento fisioterápico com o mesmo fisioterapeuta. Foram
excluídos do estudo pacientes que realizaram cirurgia na região da dor nos últimos seis
meses, que apresentaram doenças graves (como tumores), que sofreram lesão traumática
na região da dor nos últimos três meses, que tinham algum comprometimento cognitivo
e que estavam grávidas.
Instrumentos de medida
Questionário demográfico
Foram coletadas informações relacionadas à idade, gênero, escolaridade,
massa, estatura, local e duração da dor.
CARE-BR
Este questionário avalia a relação terapeuta-paciente, tendo como principal
28
conceito a empatia do terapeuta, do ponto de vista do paciente. O CARE é composto por
10 questões e seu escore total varia de 10 a 50 pontos, sendo que cada resposta pontua
de 1 a 5 (ruim = 1 ponto, razoável = 2 pontos, bem = 3 pontos, muito bem = 4 pontos,
excelente = 5 pontos, e uma resposta referente a não se aplica). Pontuações mais altas
indicam uma maior empatia do terapeuta[16]. Com relação a pontuação do questionário
CARE, no geral, os estudos[17; 24; 25] consideram pontuações válidas quando o
questionário possui até duas respostas como “não se aplica”. Se o questionário possui
uma ou duas respostas assim, deve ser feito um cálculo de equivalência para obtenção
do escore final. Neste estudo os cálculos necessários foram realizados de acordo com o
sugerido pelo site oficial do questionário CARE[26].
Escala Numérica de Dor
A escala numérica de dor é uma escala de 11 pontos, que varia de 0 a 10, na
qual o paciente mensura a intensidade da dor, sendo que 0 corresponde a “nenhuma
dor” e 10 corresponde a “pior dor possível”. Os pacientes foram questionados sobre a
intensidade da dor em três momentos: na última crise, a média de dor nas últimas duas
semanas e a dor no momento da avaliação. Esta escala está disponível na versão
português-brasileiro e seus valores de propriedade de medida são semelhantes à escala
original[27].
Escala de Percepção do Efeito Global
Essa escala avalia a mudança clínica percebida, comparando o início dos
sintomas com os últimos dias. É uma escala numérica de 11 pontos, que vai do -5 ao +5,
sendo -5 extremamente pior; 0 sem modificação; e +5 completamente recuperado.
Pontuações maiores indicam uma melhor recuperação da condição[27]. Esta escala
encontra-se disponível na versão português-brasileiro e seus valores de propriedade de
medida são semelhantes aos da versão original[27].
29
MedRisk Instrument for Measuring Patient Satisfaction With Physical
Therapy Care (MRPS)
Este questionário tem o objetivo de avaliar a satisfação dos pacientes que
estejam realizando tratamento fisioterapêutico[28]. Ele já foi adaptado para o portuguêsbrasileiro e suas propriedades de medida são adequadas[28]. O MRPS é composto por
treze questões, cada questão pontuada numa escala likert de 1 a 5 pontos, sendo que um
ponto seria “discordo completamente” e 5 “concordo completamente”. Sua pontuação
total vai de 13 a 65 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, maior a satisfação do
paciente[28].
Procedimentos
O estudo foi realizado em duas etapas: 1) tradução e adaptação transcultural do
questionário CARE para o português-brasileiro em uma amostra de 30 pacientes para o
pré-teste da versão final; e 2) teste das propriedades de medida da versão em portuguêsbrasileiro
do
questionário
em
uma
amostra
de
106
pacientes
com
dor
musculoesquelética crônica.
O processo de tradução e adaptação transcultural seguiu as recomendações da
diretriz COSMIN[19], do inglês COnsensus based Standards for the selection of health
Measurement INstrument Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of
Self-Report Measure, que analisa os questionários da área da saúde através de
checklists. O checklist de artigos de tradução e adaptação transcultural é baseado na
diretriz descrita por Beaton et al[20], que divide esse processo em cinco estágios:
•
Tradução inicial: esta fase foi realizada por dois tradutores bilíngues e
independentes, que traduziram o CARE do inglês para o português. Um dos tradutores
(T1) era da área da saúde enquanto o outro (T2) não.
30
•
Síntese da tradução: nesta etapa foi realizada uma reunião com os autores
e tradutores (T1 e T2) para comparar as duas versões e observar possíveis termos
ambíguos. Esta etapa teve como objetivo obter um consenso e uma versão única do
questionário traduzido.
•
Retro-tradução: dois novos tradutores bilíngues realizaram a retro-
tradução da versão traduzida do questionário para o inglês, sendo um da área da saúde e
o outro não. Esta etapa teve como objetivo confirmar se a versão traduzida representava
a versão original do instrumento.
•
Comitê de experts: a quarta etapa consistiu na formação de um comitê de
especialistas composto por profissionais da saúde, tradutores, retro-tradutores e autores.
Eles analisaram todas as versões do questionário, discutiram diferenças nas traduções,
revisaram as traduções e então desenvolveram a versão final com apropriada
equivalência cultural.
•
Pré-teste da versão final: nesta etapa, 30 pacientes com dor
musculoesquelética crônica responderam ao questionário e foram questionados quanto à
compreensão e dificuldade de preenchimento do questionário.
Para a avaliação das propriedades de medida, os pacientes responderam todos
os questionários na avaliação inicial, que foi realizada no período entre a terceira e
quarta sessão de fisioterapia. Decidimos aplicar nesse período pois achamos que seria
um tempo suficiente para o paciente conhecer o seu terapeuta. Foi realizada uma
avaliação por telefone após 48 horas da avaliação inicial apenas com o questionário
CARE-BR. No baseline foram avaliadas as propriedades de consistência interna,
validade de construto e efeitos de piso e teto; no follow-up de 48 horas foram analisadas
a confiabilidade e o erro de medida. Houve mais um follow-up, que foi realizado dois
meses após a avaliação inicial. Este follow-up foi realizado para podermos realizar a
31
segunda análise deste estudo, que foi verificar se a empatia é um preditor da melhora
clínica do paciente. Para isso, os pacientes responderam aos questionários Escala
Numérica de Dor e a Escala de Percepção do Efeito Global.
Análise estatística
Hipóteses do estudo
Neste estudo foram testadas as seguintes hipóteses:
•
O questionário CARE-BR apresentará um nível adequado de consistência
interna (Índice alfa de Cronbach > 0,70);
•
O CARE-BR apresentará valores aceitáveis de confiabilidade e erro de
medida num teste-reteste com 48 horas de intervalo. Serão esperados valores de
confiabilidade de moderada a substancial e erro de medida de bom a muito bom;
•
A versão em português-brasileiro do instrumento CARE-BR irá se
correlacionar positivamente com instrumentos que avaliam construtos clínicos. Assim,
espera-se que a correlação seja de moderada a boa com o MRPS, pois os dois
questionários medem construtos semelhantes.
A análise estatística foi realizada com o software SPSS para Windows. Para
analisar se a relação terapeuta-paciente (empatia do fisioterapeuta) era um preditor da
melhora clínica do paciente, foram realizadas duas análises de regressão linear
separadas do escore total do questionário CARE-BR (baseline) com a Escala Numérica
de Dor e a Escala de Percepção do Efeito Global avaliadas 2 meses após o baseline
(variáveis dependentes). Foram testadas propriedades de medida dos domínios de
confiabilidade (consistência interna, erro de medida e confiabilidade) e validade
(validade do construto), da seguinte forma:
•
Consistência interna: avalia a homogeneidade do questionário e foi
32
analisada por meio do cálculo do índice alfa de Cronbach e alfa de Cronbach para cada
item deletado. Os valores de alfa foram considerados adequados quando maiores ou
iguais a 0,70 e menores que 0,95[21];
•
Confiabilidade (erro relativo da medida): foi calculada pelo Coeficiente
de Correlação Intraclasse (CCI) do tipo 2,1 e seus respectivos intervalos de confiança
(IC) a 95%. Valores de CCI menores que 0,40 representam confiabilidade pobre,
valores entre 0,40 e 0,75 representam confiabilidade moderada, valores entre 0,75 e
0,90 confiabilidade substancial e valores maiores do que 0,90 confiabilidade
excelente[21];
•
Erro de medida: é o erro absoluto da medida que foi calculado de duas
formas: pelo Erro Padrão da Medida (EPM) e pela Menor Mudança Detectada (MMD).
O EPM é expresso em unidades de medida do instrumento e foi calculado por meio da
razão do desvio-padrão da média das diferenças pela raiz quadrada de 2 (DP das
diferenças/√2)[29]. A porcentagem do EPM relacionada com o escore total do
questionário é considerada um importante indicador de concordância e deve ser
interpretada como: ≤ 5% muito bom; > 5% e ≤ 10% bom; > 10% e ≤ 20% duvidoso e >
20% negativo[21]. A MMD foi calculada através da fórmula MMD= 1,645 x √2 x EPM,
com 90% de intervalo de confiança. Ela reflete a menor mudança detectada na
pontuação de um paciente. Assim, valores acima da MMD caracterizam uma mudança
na pontuação de um paciente acima do erro[21].
•
Validade do construto: foi avaliada a partir do teste de correlação de
Pearson. A correlação foi realizada entre os escores totais do questionário CARE e
MRPS. Quando r < 0,30 a correlação é considerada fraca, quando r ≥ 0,30 e < 0,60 a
correlação é considerada moderada e quando r ≥ 0,60 a correlação é considerada
boa[30].
33
Além disso, os efeitos de teto e piso foram analisados por meio de análise de
frequência das pontuações totais obtidas na coleta inicial do questionário. Este efeito é
considerado presente quando mais de 15% da amostra obtém a pontuação mínima (piso)
ou máxima (teto) do questionário[21];
RESULTADOS
O processo de tradução e adaptação transcultural foi realizado com um n de 30
participantes. A análise da consistência interna e dos efeitos de teto e piso foi realizada
com um n de 106 participantes, da reprodutibilidade com um n de 104 participantes; e
da validade do construto com o MRPS com um n de 50 participantes, o que é
considerado pelas diretrizes como um número amostral adequado[19]. Os participantes
recrutados estavam em tratamento gratuito em uma clínica-escola, no Hospital do
Servidor Público Municipal e no Centro Especializado em Reabilitação da Freguesia do
Ó. A Tabela 1 apresenta as características da amostra, tanto dos participantes do
processo de tradução e adaptação transcultural (n=30), quanto dos participantes do
processo de análise das propriedades de medida (n=106). Algumas informações com
relação a dor do paciente e aos outros questionários utilizados não foram coletadas na
amostra da etapa de tradução e adaptação transcultural do CARE, por não serem
pertinentes para esta etapa. Também foi coletada a frequência dos pacientes nas
terapias. Porém, como cada tratamento variou muito em número de sessões, optamos
por fazer uma média em porcentagem da presença desses pacientes. Esse dado foi
coletado de 50 participantes, e a média foi de 93,6% de presença nas sessões.
34
Tabela 1 – Características dos participantes do estudo
Características
Tradução
Baseline (n=106)
(n=30)
Gênero
Masculino
10 (33,3)
26 (24,5)
Feminino
20 (66,7)
80 (75,5)
72,8 (8,86)
76, 4 (14)
1,6 (0,1)
1,6 (0,1)
Idade (anos)
57,9 (15,7)
56,8 (12,5)
Duração da dor (meses)
98,3 (109,6)
86,5 (98,8)
24 (80)
67 (63,2)
Joelho
6 (20)
32 (30,2)
Coluna cervical
0 (0)
3 (2,8)
Pé
0 (0)
4 (3,8)
Dor relatada na última crise (0 a 10 pontos)
NA
7,6 (2,2)
Média da dor nas duas últimas semanas (0 a 10
NA
6,5 (2,3)
Dor atual (0 a 10 pontos)
NA
4,3 (2,8)
Mudança clínica percebida (-5 a + 5 pontos)
NA
0,8 (3,7)
45,7 (4,7)
46,1 (4,8)
NA
54,7 (6,2)
Peso (kg)
Altura (m)
Local da dor
Coluna lombar
pontos)
Empatia (10 a 50 pontos)
Satisfação (13 a 65 pontos)
As variáveis contínuas estão expressas em média (DP) e as categóricas estão expressas
em n (%); NA: não se aplica.
Processo de Tradução e Adaptação Transcultural
O processo de tradução seguiu as etapas descritas pela diretriz[20]. As questões
4, 6 e 9 foram revisadas na etapa do comitê de experts, pois foram traduzidas de forma
35
diferente pelos tradutores T1 e T2. Sendo assim, foram realizadas algumas adaptações
transculturais. O Anexo 1 mostra como as diferentes traduções foram realizadas e como
ficou a versão final. Essas mudanças foram realizadas para que o público-alvo
conseguisse compreender melhor o questionário. Na etapa de teste da versão pré-final
os participantes responderam ao questionário sem dificuldades, o que possibilitou gerar
a versão final do questionário, que se encontra no Anexo 2.
Análise das propriedades de medida
Os valores da análise das propriedades de medida estão apresentados na Tabela
2. O questionário CARE-BR apresentou um valor adequado para consistência interna e
seus valores de alfa de Cronbach para cada item deletado também foram adequados. Sua
confiabilidade foi classificada como substancial e o erro de medida foi classificado
como bom. As correlações utilizadas para avaliar a validade do construto foram
classificadas como moderada com o questionário MRPS. Com relação aos efeitos de
teto e piso, foi encontrado o efeito teto, com 39,6% dos participantes tendo atingido o
valor máximo do questionário.
Tabela 2 – Propriedades de medida do CARE-BR
Propriedades de medida
Baseline
Consistência interna
Alfa de Cronbach (alfa para cada item deletado)
0,88 (0,86 a 0,88)
Confiabilidade – CCI2,1 (IC a 95%)
0,77 (0,67 a 0,83)
Erro de medida – EPM (pontos, %)
2,58 (5,16)
MMD (pontos)
6,00
Validade do Construto, r (p)
MRPS
0,50 (<0,001)
CCI2,1: Coeficiente de Correlação Intraclasse, tipo 2,1; IC: Intervalo de Confiança; EPM: Erro Padrão de
Medida; MMD: Menor Mudança Detectada.
36
Análise de regressão linear
A análise de regressão linear está representada na Tabela 3. Foram realizadas
duas análises de regressão linear, uma do CARE com a dor atual e outra do CARE com
a Escala de Percepção do Efeito Global. Estas análises mostraram que a empatia do
fisioterapeuta não foi considerada um preditor da melhora da dor do paciente e nem de
sua percepção de melhora ou piora.
Tabela 3 – Resultados da análise de regressão linear usando a empatia como variável
independente
Variáveis dependentes
Coeficiente Beta
IC 95%
p
Dor atual
-0,012
-0,148 a 0,123
0,860
Escala de Percepção do Efeito Global
0,091
-0,015 a 0,197
0,092
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos mostraram que o questionário CARE-BR possui
consistência interna, confiabilidade e erro de medida considerados adequados pelas
diretrizes[21]. Com relação à validade do construto, o questionário mostrou uma
correlação moderada com o questionário MRPS. Porém, foi encontrado efeito teto.
Os resultados das propriedades de medida dos estudos de tradução do CARE e
do presente estudo estão apresentados na Tabela 4. Os outros estudos de tradução do
questionário CARE também encontraram valores adequados para a propriedade de
consistência interna[24; 25; 31]. A consistência interna também foi analisada pelo alfa
de Cronbach e seus valores foram de 0,98 no estudo japonês[24], 0,96 no estudo
chinês[25] e 0,72 no estudo croata[31]. O CARE-BR mostrou correlação moderada com
o questionário MRPS, que avalia a satisfação. Os estudos japonês[24] e chinês[25]
também analisaram a validade do construto. Ambos correlacionaram o questionário
37
CARE com um questionário que avalia a satisfação dos pacientes (Spearman’s rho) e os
resultados foram considerados estatisticamente significantes com correlação boa e
moderada (r= 0,74 no estudo japonês[24] e r=0,59 no estudo chinês[25]). Nenhum
desses estudos[24; 25; 31] analisou as propriedades de erro de medida, confiabilidade e
efeitos de teto e piso.
Todos os estudos consideraram o questionário CARE como um questionário
adequado e confiável para aplicação[24; 25; 31]. Vale a pena ressaltar que estes estudos
não realizaram a análise completa da confiabilidade nem dos efeitos de teto e piso, o
que é muito importante para saber se um instrumento é confiável e adequado para
aplicação em todos os seus contextos avaliados[19; 21]. No presente estudo, foi
encontrado efeito teto em 39,6% dos participantes.
O estudo original, de desenvolvimento do questionário CARE, realizou a
análise das propriedades de consistência interna, validade do construto e efeitos de teto
e piso[16]. A análise de consistência interna encontrou um valor de alfa de Cronbach de
0,93. Este estudo também encontrou efeito teto. Na tentativa de diminuir esse efeito
teto, foram realizados dois estudos pilotos para chegar na versão final. O efeito teto foi
encontrado nos dois pilotos e na versão final. No piloto 1 o efeito teto encontrado foi de
42%, no piloto 2 foi de 27% e na versão final foi de 26%[16].
Um estudo[28] brasileiro que analisou as propriedades de medida de um
questionário que avalia a satisfação dos pacientes também encontrou efeito teto. Os
autores citam que o efeito teto parece ser comumente encontrado em estudos que
avaliam as propriedades de medida em questionários de satisfação do paciente[28]. A
empatia, apesar de não ser o mesmo construto, também parece tender a ter o mesmo
resultado de efeito teto. Esse resultado deve ter sido encontrado por serem construtos
que não avaliam diretamente a melhora clínica do paciente, e envolverem diversos
38
fatores com relação ao atendimento em si. Um outro fator que pode explicar esse efeito
é o fato de parte da nossa amostra ter sido composta por pacientes que estavam
realizando tratamentos gratuitos oferecidos por estudos clínicos. Assim, eles estavam
bem satisfeitos e seus terapeutas lhe davam uma atenção especial por sua presença ser
necessária para a conclusão dos estudos.
39
Tabela 4 – Propriedades de medida das versões traduzidas do CARE
Questionário CARE
Mercer et al[16]
Aomatsu et al[24]
Fung et al[25]
Hanževački et al[31]
Presente estudo
(inglês)
(japonês)
(mandarim)
(croata)
(português-brasileiro)
0,93
0,98
0,96
0,72
0,88
Confiabilidade, CCI2,1(IC 95%)
-
-
-
-
0,77 (0,67 a 0,83)
Erro de medida, EPM (pontos, %)
-
-
-
-
2,58 (5,16)
Consistência interna
Alfa de Cronbach
Confiabilidade
Legenda: "-" Dados não apresentados pelos autores
40
Quanto ao nosso objetivo secundário, que era saber se o questionário CAREBR (a empatia do terapeuta) seria capaz de ser um preditor da melhora da dor do
paciente e da sua percepção de melhora ou piora da dor, o resultado encontrado foi de
que a empatia não foi considerada um preditor de nenhum dos dois desfechos. Este
resultado é diferente dos encontrados nos outros estudos que pesquisam se a relação ou
aliança do terapeuta com seus pacientes influencia em desfechos como a dor[13-15; 32].
Porém, a maioria desses estudos não realiza uma análise de predição, e sim de uma
correlação da aliança terapêutica com a dor do paciente, e esta análise também é
realizada em um único momento, em apenas uma sessão[13-15]. Apenas um estudo
realizou uma análise de predição, e o resultado encontrado foi que a relação terapeutapaciente é um preditor do efeito global percebido e da função física, não encontrado
uma predição para a melhora da dor especificamente[32]. Esses estudos também não
utilizam questionários específicos de empatia, sendo assim uma área de carência na
literatura, principalmente em estudos de reabilitação física.
Como limitações, este estudo não controlou variáveis que poderiam influenciar
na melhora da dor e na relação do terapeuta com o paciente, como uso de medicamento
ou já ter realizado fisioterapia, pois assim o paciente já podia ter uma vivência prévia
em relação à satisfação com um tratamento fisioterapêutico. Porém, com relação ao
processo de tradução, adaptação transcultural e análise das propriedades de medida, o
presente estudo seguiu todas as diretrizes descritas e seguidas atualmente, confirmando
que os resultados deste estudo são confiáveis.
Assim, é preciso que os pesquisadores invistam em estudos que avaliem a
relação dos terapeutas com os pacientes, em especial a empatia dos terapeutas, e que
essa análise seja feita em estudos longitudinais e com fisioterapeutas.
41
CONCLUSÃO
O questionário CARE-BR pode ser considerado adequado e confiável para uso
tanto em futuras pesquisas como na prática clínica.
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46
Anexo 1
Tabela 2. Modificações do processo de tradução e adaptação transcultural do CARE
ITEM
4
VERSÃO ORIGINAL
T1
T2
T12
Being interested in you as a whole
Estar interessado em você como um
Estar interessado em você como
Estar interessado em você como
person... (asking/knowing relevant
todo… (Perguntando detalhes
uma pessoa… (Perguntar sobre
um todo… (Perguntando detalhes
details about your life, your
relevantes sobre a sua vida, sua
detalhes relevantes da sua vida,
relevantes sobre a sua vida, sua
situation; not treating you as
situação; não te tratando como
sobre a sua situação, e não te
situação; não te tratando como
“Just a number”)
“apenas um número”)
tratando como apenas outro
“apenas um número”)
paciente)
6
Showing care and
Demonstrar cuidado e compaixão… Mostrar carinho e compaixão…
Demonstrar cuidado e
compassion...(seeming genuinely
(Parecendo realmente preocupado,
(Aparentar realmente preocupado,
compaixão…
concerned, connecting with you
conectando humanamente com
se conectando com você em um
(Parecendo realmente
on a human level; not being
você; não sendo indiferente ou
nível pessoal, sem ser indiferente)
preocupado, conectando
indifferent or “detached”)
“isolado”)
humanamente com você; não
sendo indiferente ou “isolado”)
9
Helping you to take
Ajudar você a ter controle...
Ajudar você a tomar controle…
Ajudar você a ter controle...
control...(exploring with you what
(Discutindo com você o que fazer
(Explorar com você as atitudes que
(Discutindo com você o que fazer
you can do to improve your health
para melhorar sua própria saúde,
você mesmo pode tomar para
para melhorar sua própria saúde,
yourself; encouraging rather than
incentivando ao invés de
melhorar a sua saúde, encorajando
incentivando ao invés de
“lecturing” you)
“ensinando” você)
e não pregando sermão)
“ensinando” você)
AneAnexo 2
47
CARE-versão português-brasileiro
I – Por favor, avalie as seguintes afirmações sobre a consulta de hoje. Marque uma opção para cada questão e não deixe de
responder todas as questões.
Como o profissional que o atendeu foi em relação a:
Ruim
Razoável
Bem
Muito
bem
1. Fazer você se sentir à vontade…
(Sendo
simpático
e
acolhedor,
tratando
com
respeito; não sendo frio ou abrupto)
2. Deixar você contar a sua “história”...
(Dando tempo para que você descreva sua condição
com suas próprias palavras; sem te interromper ou
se desviar dos fatos)
3. Realmente te ouvir…
(Prestando muita atenção ao que você estava
dizendo; não olhando para as anotações ou
computador/celular enquanto você estava falando)
4. Estar interessado em você como um todo…
(Perguntando detalhes relevantes sobre a sua vida,
sua situação; não te tratando como “apenas um
número”)
5. Entender completamente suas preocupações…
(Comunicando que ele(a) entendeu precisamente
suas
preocupações;
não
negligenciando
ou
descartando algo)
6. Demonstrar cuidado e compaixão…
(Parecendo
realmente
preocupado,
conectando
humanamente com você; não sendo indiferente ou
“isolado”)
Excelente
Não se
aplica
48
Como o profissional que o atendeu foi em relação a:
Ruim
Razoável
Bem
Muito
bem
7. Ser positivo…
(Tendo uma abordagem positiva e uma atitude
positiva; sendo honesto mas não negativo sobre seus
problemas)
8. Explicar as coisas claramente…
(Respondendo completamente as suas questões,
explicando claramente, fornecendo informações
adequadas; não sendo vago)
9. Ajudar você a ter controle...
(Discutindo com você o que fazer para melhorar sua
própria saúde, incentivando ao invés de “ensinando”
você)
10. Fazer um plano de ação com você...
(Discutindo as opções, te envolvendo nas decisões o
quanto você gostaria de ser envolvido; não
ignorando suas opiniões)
Excelente
Não se
aplica
CAPÍTULO 3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
50
Este estudo teve o objetivo de traduzir, adaptar transculturalmente e analisar as
propriedades de medida da versão português-brasileiro do questionário Consultation
and Relational Empathy – CARE. Os métodos deste estudo, tanto da etapa de tradução
e adaptação transcultural quanto da etapa de análise das propriedades de medida,
seguiram as diretrizes atuais de avaliação de questionários na área da saúde1-3.
Este estudo teve seu andamento dentro do prazo previsto. No início houve um
pouco de dificuldade na coleta, pois a demanda de pacientes era muito pequena, mas
quando a coleta passou a ser em mais dois ambientes (Hospital do Servidor Público
Municipal e Centro Especializado em Reabilitação da Freguesia do Ó), foi realizada
dentro do tempo esperado.
Para a análise da validade do construto, nós inicialmente optamos por utilizar o
questionário Working Alliance Inventory (WAI) para correlacionar com o CARE.
Porém, após termos iniciado nossa coleta, veio ao nosso conhecimento que este
questionário, apesar de ter sido traduzido, não teve as propriedades de medida
adequadamente avaliadas na versão em português-brasileiro4. As diretrizes mais atuais
de avaliação das propriedades de medida sugerem que a validade de construto seja
analisada somente utilizando questionários que tenham os processos de adaptação
transcultural e propriedades de medida adequadamente avaliados. Assim, inserimos um
questionário que avalia a satisfação dos pacientes com relação ao tratamento
(Instrumento Medrisk5) que já foi traduzido e validado para o português-brasileiro, por
ser um construto que se assemelha a empatia e que foi utilizado nos outros estudos de
tradução, adaptação transcultural e de avaliação das propriedades de medida do CARE
em outros idiomas6, 7. Por conta disso, a análise de validade de construto foi realizada
com um n de 50 participantes, o que as diretrizes consideram um número adequado para
esta análise2, 3.
51
A partir dos resultados do processo de tradução e da análise das propriedades
de medida do CARE, pode-se concluir que este é um questionário adequado e confiável
para uso no Brasil, tanto em ambientes de atendimento em saúde quanto em futuras
pesquisas.
Durante o decorrer do mestrado, também foi realizado um estudo secundário de
revisão sistemática com o tema: “O papel da aliança terapêutica no alívio da dor em
reabilitação musculoesquelética: uma revisão sistemática”. Atualmente, este estudo está
na fase de análise dos resultados, com previsão de finalização do artigo para publicação
em fevereiro de 2016. O objetivo deste estudo é investigar o papel da relação terapeutapaciente na melhora da dor em pacientes com condições musculoesqueléticas. Esta
revisão sistemática vem seguindo as recomendações da diretriz PRISMA. A revisão foi
registrada no site da PROSPERO com número de registro CRD42015029426. Com
relação aos métodos, foi realizada uma busca na literatura em setembro de 2015,
composta
por
três
grupos
principais
de
termos
(aliança
terapêutica,
fisioterapia/condições musculoesqueléticas e tipo de estudo) com as suas palavras e
sinônimos. Foram incluídos estudos prospectivos (ensaios clínicos aleatorizados,
ensaios controlados não-aleatorizados ou estudos de coorte), com amostra de pacientes
em tratamento fisioterapêutico para as condições musculoesqueléticas; realizado em
qualquer ambiente terapêutico, com pelo menos uma medida da aliança terapêutica e o
desfecho dor. O tratamento fisioterápico para as condições musculoesqueléticas poderia
ser qualquer tipo de terapia. A seleção dos estudos relevantes foi baseada em duas fases:
1) título e resumo e 2) texto completo. Dois revisores fizeram a extração de dados. A
avaliação da qualidade metodológica dos estudos também foi avaliada.
Na busca eletrônica, foram encontrados 885 artigos e na manual foram
encontrados 4. Após a remoção das duplicatas, ficou em um total de 758 artigos. Depois
52
disso, os artigos foram excluídos por título e resumo, chegou-se a um total de 20 artigos
para leitura na íntegra. Destes, 5 foram selecionados para a revisão. Como dito
anteriormente, este estudo encontra-se na fase de análise dos dados, com previsão de
término em fevereiro de 2016. Este estudo não foi incluído nesta dissertação por não ser
possível mostrar todos os resultados e discussão a tempo.
Portanto, como resultado desta pesquisa foi possível disponibilizar um
questionário confiável que avalia a empatia do terapeuta, e pode ser utilizado por
qualquer profissional da área de saúde. Este questionário também pode ser utilizado em
futuras pesquisas, pois assim as evidências nessa área poderão ser mais claras para os
profissionais, direcionando-os em seus atendimentos e condutas.
53
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
1.
Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process
of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976).
2000;25(24):3186-91.
2.
Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al.
The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on
measurement properties of health status measurement instruments: an international
Delphi study. Qual Life Res. 2010;19(4):539-49.
3.
Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al.
Quality criteria were proposed for measurement properties of health status
questionnaires. J Clin Epidemiol. 2007;60(1):34-42.
4.
WAI
Paciente.
Retrieved
February
5,
2016;
Available
from:
http://trac.gestorpsi.com.br/wiki/ModeloDeDados/DisposiTivos/InstruMentos/WAI/Ver
saoPaciente.
5.
de Fatima Costa Oliveira N, Oliveira Pena Costa L, Nelson R, Maher CG,
Beattie PF, de Bie R, et al. Measurement properties of the Brazilian Portuguese version
of the MedRisk instrument for measuring patient satisfaction with physical therapy care.
J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(11):879-89.
6.
Aomatsu M, Abe H, Abe K, Yasui H, Suzuki T, Sato J, et al. Validity and
reliability of the Japanese version of the CARE measure in a general medicine
outpatient setting. Fam Pract. 2014;31(1):118-26.
7.
Fung CS, Hua A, Tam L, Mercer SW. Reliability and validity of the Chinese
version of the CARE Measure in a primary care setting in Hong Kong. Fam Pract.
2009;26(5):398-406.
54
Anexo 1 – Normas da revista Quality of Life Research
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,____________________________________________________________________
RG.: _________________________, nascido em ______________________, do sexo
_________________, residente à ___________________________________________
______________________________________________________________________
na cidade de _________________________________, estou sendo convidado a
participar do projeto intitulado “Tradução, adaptação transcultural e análise das
propriedades de medida da versão português-brasileiro do Consultation and Relational
Empathy (CARE) Measure” cujo objetivo é traduzir e adaptar transculturalmente a
versão em português-brasileiro do questionário “Consultation and Relational Empathy
(CARE)”.
Para isto será necessária a participação de 130 pacientes portadores de dor
lombar crônica com idade acima de 18 anos, com o domínio de leitura e escrita da
língua portuguesa, com mais de 3 meses de sintomas de dor lombar, com ou sem
irradiação associada para as pernas. Serão excluídos do estudo pacientes com sinais de
doenças graves, doenças associadas a comprometimento cognitivo, que realizaram
cirurgia na coluna nos últimos seis meses, grávidas ou que não sejam capazes de
participar do estudo.
Para realizar a tradução é necessário que os participantes respondam seis
questionários com o intuito de verificar a validade da versão traduzida para o português
brasileiro. Estes questionários serão aplicados depois da primeira sessão de terapia a ser
realizada na clínica frequentada pelo paciente. A duração do preenchimento de tais
documentos não excede o tempo de 20 min. Os pesquisadores do estudo ficarão durante
toda a duração da pesquisa à disposição para o esclarecimento de quaisquer dúvidas que
venham a surgir antes, durante e após a realização do estudo. Dois dias após a primeira
sessão, o avaliador entrará em contato com o paciente, via telefone, para este responder
a apenas um questionário. Um mês após a primeira sessão, o avaliador entrará em
contato novamente para o participante responder a dois questionários.
As informações obtidas neste trabalho serão mantidas em sigilo e não poderão
70
ser consultadas por outras pessoas, salvo prévia autorização. No entanto, poderão ser
utilizadas para fins científicos, ressaltando que a privacidade dos participantes será
resguardada. A participação no estudo não envolve risco, mesmo assim, no caso de
ocorrerem riscos não previstos e, caso seja necessário, os próprios pesquisadores se
responsabilizam pelas condutas de primeiros socorros. A participação no estudo é
estritamente voluntária, bem como não há nenhuma forma de remuneração ou custo
pela participação no estudo. Os resultados obtidos a partir deste serão propriedade
exclusiva dos pesquisadores, podendo ser divulgados de qualquer forma científica, a
critério dos mesmos. A recusa em participar do trabalho não trará qualquer prejuízo,
estando livre para abandonar o estudo a qualquer momento.
Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pelo pesquisador
responsável, Cristina Maria Nunes Cabral, que pode ser encontrado na Cesário Galeno
475,Tatuapé, São Paulo SP, ou pelo telefone 11-21781565.
O voluntário tem a garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de
benefício.
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos
deste estudo, sobre as técnicas e procedimentos a que estarei sendo submetido e sobre
os riscos e desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter
novos esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar
voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer benefício (caso o sujeito de
pesquisa esteja matriculado na Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).
Data: ___ /___ / ______
_____________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal
_____________________________________________
Pesquisador responsável / orientador
71
Anexo 3 – Consenso do autor original do CARE (Dr. Stewart Mercer) para a
realização deste estudo
72
73
Anexo 4 - Versão original do CARE
74
Anexo 5 - Questionário demográfico utilizado na coleta de dados
Questionário Demográfico
Data: _____________
Nome: ______________________________________________
Idade: ______________________ Gênero:_________________
Massa:______________________ Estatura:________________
Escolaridade: ________________ Profissão:________________
Possui o domínio da leitura e escrita da língua portuguesa?
Sim
Não
Você teve perda de peso abrupta nos últimos seis meses?
Sim
Não
Duração da sua dor (em semanas): ________________________
Local da dor: __________________________________________
Você realizou cirurgia na região da sua dor nos últimos 6 meses?
Sim
Não
Você está grávida? Sim
Não
Telefone:____________________ Celular (operadora): _____________
E-mail: ____________________________________________________
Telefone de amigo ou parente: ____________________
Já realizou quantas sessões de fisioterapia? ________
Qual o tratamento fisioterapêutico você realiza? _________________
75
AneAnexo 6 - CARE versão português-brasileiro
CARE-versão português-brasileiro
I – Por favor, avalie as seguintes afirmações sobre a consulta de hoje. Marque uma opção para cada questão e não deixe de
responder todas as questões.
Como o profissional que o atendeu foi em relação a:
Ruim
Razoável
Bem
Muito
bem
1. Fazer você se sentir à vontade…
(Sendo
simpático
e
acolhedor,
tratando
com
respeito; não sendo frio ou abrupto)
2. Deixar você contar a sua “história”...
(Dando tempo para que você descreva sua condição
com suas próprias palavras; sem te interromper ou
se desviar dos fatos)
3. Realmente te ouvir…
(Prestando muita atenção ao que você estava
dizendo; não olhando para as anotações ou
computador/celular enquanto você estava falando)
4. Estar interessado em você como um todo…
(Perguntando detalhes relevantes sobre a sua vida,
sua situação; não te tratando como “apenas um
número”)
5. Entender completamente suas preocupações…
(Comunicando que ele(a) entendeu precisamente
suas
preocupações;
não
negligenciando
ou
descartando algo)
6. Demonstrar cuidado e compaixão…
(Parecendo
realmente
preocupado,
conectando
humanamente com você; não sendo indiferente ou
“isolado”)
Excelente
Não se
aplica
76
Como o profissional que o atendeu foi em relação a:
Ruim
Razoável
Bem
Muito
bem
7. Ser positivo…
(Tendo uma abordagem positiva e uma atitude
positiva; sendo honesto mas não negativo sobre seus
problemas)
8. Explicar as coisas claramente…
(Respondendo completamente as suas questões,
explicando claramente, fornecendo informações
adequadas; não sendo vago)
9. Ajudar você a ter controle...
(Discutindo com você o que fazer para melhorar sua
própria saúde, incentivando ao invés de “ensinando”
você)
10. Fazer um plano de ação com você...
(Discutindo as opções, te envolvendo nas decisões o
quanto você gostaria de ser envolvido; não
ignorando suas opiniões)
Excelente
Não se
aplica
77
Anexo 7 - Escala numérica de dor
Escala numérica de dor
Eu gostaria que você desse uma nota para sua dor numa escala de 0 a 10 onde 0 seria
nenhuma dor e 10 seria a pior dor possível. Por favor, dê um numero para descrever sua
dor:
Sobre a última dor sentida:
A média da dor nas duas últimas semanas:
Dor atual:
78
Anexo 8 – Escala de percepção do efeito global
Escala de Percepção do Efeito Global
Comparando a quando este episódio começou, como você descreveria sua dor
nestes dias?
79
Anexo 9 – Questionário MPRS
INSTRUMENTO MEDRISK PARA AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DO
PACIENTE COM O TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
Por favor, preencha e marque os dados propostos e em seguida responda as questões abaixo:
(1) Idade: ______ anos
(2) □ Masculino □ Feminino
(3) Tempo gasto para chegar na clínica de fisioterapia: □ menos de 15 minutos □ entre 16 e 30 minutos □
entre 31 e 60 minutos □ mais de 60 minutos
(4) Área do corpo em tratamento (marque todas que se aplicam): □ pescoço/cervical □ lombar/costas □
braço o perna □ pé o tornozelo □ mão/punho □ outra (especificar): ____________________________
Por favor, responda as questões abaixo circulando a resposta que melhor descreve sua opinião a
respeito de seu tratamento:
Discordo
Discordo
Neutro
Concordo
completamente
1. A recepcionista foi
cortês
2. O processo de registro
foi adequado
Concordo
completamente
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
NA
■
3. A sala de espera era
confortável (iluminação,
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
temperatura, móveis)
4.
Os
horários
NA
de
atendimento desta clínica
foram convenientes para
■
mim
5. Meu fisioterapeuta me
explicou cuidadosamente
os tratamentos que eu
1
2
3
4
5
■
recebi
6. Meu fisioterapeuta me
tratou respeitosamente
7. Os funcionários da
clínica foram respeitosos
8.
Meu
fisioterapeuta
respondeu a todas as
1
2
3
4
5
■
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
NA
■
80
minhas questões
9.
Meu
fisioterapeuta
aconselhou-me sobre for-
1
mas de evitar futuros
2
3
4
5
■
problemas
10. A clínica e suas
dependências
1estavam
1
2
3
4
5
■
limpas
11. Meu fisioterapeuta
forneceu-me
detalhadas
instruções
sobre
meu
1
2
3
4
5
■
programa de exercícios
para casa
12. De uma forma geral,
estou
completamente
satisfeito
(a)
com
os
1
2
3
4
5
■
serviços que eu recebi do
meu fisioterapeuta
13. Eu retornaria a esta
clínica para futuros ser-
1
2
4
3
5
■
viços ou tratamento
Sigla: NA, não se aplica.
■ A resposta tem que ser um número de 1 a 5.
Como está a sua atual condição comparada como você estava antes de começar o tratamento
fisioterápico? (circule o comentário que melhor responda a essa pergunta)
1
Extrema
mente
melhor
2
Muito
melhor
3
Pouco
melhor
4
Pouquís
simo
melhor
5
Mesmo
6
Pouquís
simo
pior
7
Pouco
pior
8
Muito
pior
9
Extrema
mente
pior