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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS E SAÚDE
LÍLIAN MELO DE MIRANDA FORTALEZA
INCIDÊNCIA E RISCO DO NEAR MISS MATERNO NA REGIÃO
NORDESTE DO BRASIL
TERESINA
2016
INCIDÊNCIA E RISCO DO NEAR MISS MATERNO NA REGIÃO NORDESTE DO
BRASIL
Dissertação de Mestrado submetida ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
e Saúde da Universidade Federal do
Piauí, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de
Mestre em Ciências e Saúde.
Orientadora:
Profª. Drª. Keila Rejane Oliveira Gomes.
Co-Orientadora:
Profª. Drª. Silvana Granado da Gama.
Área de concentração:
Política, Planejamento e Gestão em
Saúde.
Linha de pesquisa:
Análise de situações de saúde.
TERESINA
2016
Universidade Federal do Piauí
Serviço de Processamento Técnico
Biblioteca Setorial do Centro de Ciências da Saúde
F736i
Fortaleza, Lílian Melo de Miranda.
Incidência e risco do near miss materno na região nordeste do
Brasil / Lílian Melo de Miranda Fortaleza. – – Teresina, 2016.
91 f. : il.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Piauí,
Programa de Pós-Graduação em Ciências e Saúde, 2016.
Orientadora: Profª. Drª. Keila Rejane Oliveira Gomes.
Bibliografia
1. Mortalidade materna. 2. Cesárea. 3. Saúde materna. I. Título.
II. Teresina – Universidade Federal do Piauí.
CDD 618.2
INCIDÊNCIA E RISCO DO NEAR MISS MATERNO NA REGIÃO NORDESTE DO
BRASIL
Dissertação de Mestrado submetida ao
Mestrado em Ciências e Saúde da
Universidade Federal do Piauí, para
obtenção do título de mestre em
Ciências e Saúde.
Aprovada em 18/02/2016
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Keila Rejane Oliveira Gomes (UFPI)
Presidente
____________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Andrea Cronemberger Rufino (UESPI)
Examinador externo
____________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Ione Maria Ribeiro Soares Lopes (UFPI)
Examinador interno
____________________________________________________
Prof.º Dr.º Rauirys Alencar de Oliveira (UNINOVAFAPI)
Suplente
Dedico ao meu esposo, Mairton José
de Alencar Fortaleza e às minhas
duas preciosidades, Monique Melo
Fortaleza e Melissa Melo Fortaleza,
pelos momentos de ausência e por
serem minha FORTALEZA.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela oportunidade, coragem e força para finalizar este trabalho.
À minha orientadora, Profa. Dra. Keila Rejane Oliveira Gomes, por me mostrar o
caminho da ciência ao direcionar cada passo desta pesquisa, pelo compromisso
com a qualidade e pelo exemplo de docente dotada de ética e sabedoria.
À co-orientadora Profa. Dra. Silvana Granado Nogueira da Gama, pelas
considerações e contribuições ao estudo.
Aos membros da banca examinadora pelas contribuições para melhoria desta
dissertação.
Às mulheres participantes da pesquisa, que concederam informações fundamentais
para a realização desta pesquisa.
À Fundação Oswaldo Cruz, pela concessão do banco de dados.
Ao Paulo Germano Sousa, pelo desenvolvimento da análise estatística desta
dissertação.
Aos meus pais e irmãos, em especial minha irmã Sheila Melo de Miranda, pelo apoio
e amor incondicional.
Aos professores do mestrado em Ciências e Saúde pelo conhecimento partilhado.
Aos colegas de turma do Mestrado pelos momentos de companheirismo.
“Enquanto houver ainda apenas uma
mulher que acredite em si mesma haverá
a necessidade de pessoas que apoiem
seus sonhos, seus direitos e anseios”.
Ricardo Herbert Jones, 2012
RESUMO
INTRODUÇÃO: O near miss materno configura-se como indicador de saúde e o
conhecimento dos seus fatores de risco contribui para a definição de estratégias e
políticas de saúde que otimizem a qualidade da assistência à saúde prestada às
mulheres no ciclo grávido-puerperal. OBJETIVO: Estimar a incidência e analisar o
risco do near miss materno na região Nordeste do Brasil. PROCEDIMENTOS
METODOLÓGICOS: Trata-se de estudo realizado com 6.096 puérperas admitidas
em maternidades para realização do parto na Região Nordeste do Brasil, um recorte
do inquérito Nascer no Brasil, de abrangência nacional. O desenho do estudo
original incluiu a amostragem probabilística, em dois estágios, um correspondente
aos estabelecimentos de saúde, e o segundo, às puérperas e seus conceptos. A
coleta de dados foi realizada por meio de entrevista e consulta ao prontuário
hospitalar, a partir de formulário eletrônico pré- testado. Os dados deste subprojeto
foram analisados nos softwares SPSS versão 20.0 e R Project. Foi feita análise
univariada por meio da estatística descritiva e cálculo da incidência para o conjunto
de variáveis. Para medir o efeito das variáveis sobre a ocorrência de near miss
materno utilizou-se o cálculo do risco relativo, haja vista ser um estudo de incidência,
com intervalo de confiança de 95%. Na presente pesquisa para caracterizar os
casos de near miss materno utilizou-se a classificação da OMS. RESULTADOS: As
mulheres que desenvolveram near miss materno se caracterizaram por terem
companheiro (78,6%), cor da pele não branca (63,6%), faixa etária de 20 a 24 anos
(41,8%), ter ensino médio completo (52,2%), estarem fora do mercado de trabalho
(73,6%) e não possuírem plano de saúde (89,1%). Quanto à gestação, a maioria das
entrevistadas eram primigestas (74,1%) e tinham gestação de risco (54,7%). A
assistência ao pré-natal foi praticamente universal (93,5%), com início no primeiro
trimestre (87,2%), com seis ou mais consultas (66,5%) e com orientações quanto ao
hospital para a realização do parto (62,4%). A incidência de near miss materno foi de
10,6 por mil nascidos vivos. Os critérios clínicos para a identificação do near miss
materno foram os mais prevalentes (66,2%). O near miss materno teve risco
significante entre mulheres com ausência de plano de saúde (RR=1,8; IC95% 1,26,3), primigestas (RR=2,0; IC95% 1,1-3,4), primíparas (RR=3,1; IC95% 1,3-6,8), com
cesariana anterior (RR=6,3 IC95% 1,8-10,5), gestações de risco (RR=4,0; IC95%
2,2-7,3), internação durante a gestação (RR=2,8; IC95% 1,4-4,1), ausência do prénatal (RR= 4,4; IC95% 1,1-2,9), atendimento em hospital diferente do indicado (RR=
1,7; IC95% 1,5-8,2), peregrinação da gestante (RR=2,4; IC95% 1,1-3,4), uso de
ambulância/viatura oficial como meio de transporte até o hospital para o parto (RR=
2,6; IC95% 1,2-3,5), parto cesariano (RR=6,9; IC95% 5,4-32,3) e ter feito o parto
financiado pelo SUS (RR=8,9; IC95% 4,3-14,2). CONCLUSÃO: A incidência de near
miss materno na região Nordeste do Brasil foi similar à média nacional, com a
maioria das mulheres apresentando apenas um critério diagnóstico de identificação
dos casos, sendo o critério clínico, o de maior incidência. Dentre os fatores de risco,
destacaram-se a ausência de plano de saúde, primiparidade, cesariana anterior,
gestação de risco, ausência de pré-natal, cesariana na gestação atual, segundo
atraso e financiamento do parto pelo SUS. Os achados reforçam a necessidade da
qualificação dos serviços de assistência ao pré-natal e ao parto prestados pelo
Sistema Único de Saúde que potencialmente reduziria a mortalidade materna no
Nordeste brasileiro.
Palavras-chave: Mortalidade materna. Cesárea. Saúde materna.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The maternal near miss configured as a indicator of health and the
knowledge of the risk factors can contribute to the definition strategies and health
policies that optimize the quality of health care provided to women in pregnancy and
childbirth. OBJECTIVE: To estimate the incidence and analyze the risk of maternal
near miss in the Northeast region of Brazil. METHODOLOGICAL PROCEDURES: It
is a study of 6,096 mothers admitted in maternity hospitals, selected at the
completion of childbirth in the Northeast region of Brazil, one survey Nascer no
Brasil crop . The sample design was probabilistic, in two stages, one corresponding
to health facilities, and the second, to mothers and their fetuses . Data collection was
conducted through interviews and visits to the hospital records, from pre-tested
electronic form. Data were analyzed using the SPSS version 18.0 software and R
Project. Univariate analysis were performed using descriptive statistics and it was
calculated the incidence for the set of variables. To measure the effect of the
variables on the occurrence of maternal near miss was used the calculation of
relative risk with confidence interval of 95 %. RESULTS: Women who developed
maternal near miss were characterized by having mate (78,6%), not white skin color
(63,6%), age group 20-24 years (41,8%) ,have completed high school (52,2%), being
out of the labor market (73,6%) and do not have health insurance (89,1%). Most
respondents were in their first pregnancy (74,1%) and were risk pregnant women
(54,7%). Assistance to prenatal care was virtually universal (93,5%), most pregnant
women began prenatal care in the first trimester (87,2%), held six or more
consultations (66,5%) and was counseled about the hospital to carry out the delivery
(62,4%). The results showed an incidence of maternal near miss of 10.6 per
thousand live births. The clinical criteria for the identification of maternal near miss
were the most prevalent. The maternal near miss was associated with lack of health
plan (RR = 1.8; IC95% 1,2-6,3), absence of previous pregnancies (RR = 2.0; IC95%
1,1-3,4), the gilts (RR = 3.1; IC95% 1,3-6,8), previous caesarean section (RR = 6.3;
IC95% 1,8-10,5), at risk pregnant women (RR = 4.0; IC95% 2,2-7,3), during
hospitalization pregnancy(RR = 2.8; IC95% 1,4-4,1), lack of prenatal care (RR = 4.4;
IC95% 1,1-2,9), care indifferent indicated hospital (RR = 1.7; 95% CI1.5-8.2), the
second delay presence (RR = 2.4; IC95% 1,1-3,4), use of ambulance/official car for
transportation to the hospital for delivery (RR = 2.6; IC95% 1,2-3,5), cesarean section
(RR = 6.9; IC95% 5,4-32,3) and have made child birthin hospital belonging to the
SUS (RR = 8.9; IC95% 5,4-32,3). CONCLUSION: The incidence of maternal near
miss in Northeastern Brazil was similar to the national media, the women showed just
one criteria of case identification, where clinical had the most incidence. Among the
risk factors include the abscense of health insurance, primiparity, previous cesarean
section, risk pregnancies, lack of prenatal care, cesarean delivery in the current
pregnancy, according to delay, funding and delivery by SUS. The findings reinforce
the needing of qualification of prenatal care and childbirth services provided by
the„‟SUS‟‟ to help reduce maternal mortality in the Brazilian Northeast.
Keywords: Maternal mortality.Cesarean section. Maternal health.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CEP- Comitê de ética em pesquisa
DHEG- Doença hipertensiva específica da gravidez
IC- Intervalo de confiança
MM- Mortalidade materna
MMG- Morbidade materna grave
NMM- Near miss materno
OMS- Organização Mundial da Saúde
RMM- razão de mortalidade materna
RR- Risco relativo
NV- nascidos vivos
SaO2- Saturação de oxigênio
SUS- Sistema de Único de Saúde
TCLE- Termo de consentimento livre e esclarecido
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Incidência e distribuição proporcional dos casos de near miss materno
segundo critérios definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Região
Nordeste - Brasil, 2011-2012..................................................................................... 39
Tabela 2- Incidência de near miss materno e risco relativo segundo características
demográficas e socioeconômicas. Região Nordeste - Brasil, 2011-2012 ................. 40
reprodutivas, obstétricas e relativas à gestação atual. Região Nordeste - Brasil,
2011-2012 ................................................................................................................. 42
da assistência ao pré-Natal. Região Nordeste - Brasil, 2011-2012 ........................... 43
da assistência ao parto. Região Nordeste - Brasil, 2011-2012.................................. 45
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 13
2 OBJETIVOS .......................................................................................................... 16
2.1 Objetivo Geral ................................................................................................... 16
2.2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 16
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 17
3.1 Mortalidade Materna ........................................................................................ 17
3.2 Near Miss Materno ........................................................................................... 19
3.3 Fatores de risco do near miss materno.......................................................... 22
3.3.1 Fatores sociodemográficos e econômicos ................................................. 22
3.3.2 Fatores reprodutivos e obstétricos.............................................................. 24
3.4 Assistência ao pré-natal .................................................................................. 26
3.5 Assistência ao parto ........................................................................................ 28
4 METODOLOGIA ................................................................................................... 32
4.1 Tipo de estudo .................................................................................................. 32
4.2 Desenho amostral ............................................................................................ 32
4.3 Coleta de dados e critérios de seleção dos sujeitos..................................... 33
4.4 Instrumento de coleta de dados e Variáveis .................................................. 34
4.4.1 Variável dependente (near miss materno) .................................................. 34
4.4.2 Variáveis independentes .............................................................................. 35
4.5 Organização e análise dos dados ................................................................... 36
4.6 Considerações éticas ...................................................................................... 37
5 RESULTADOS ...................................................................................................... 38
5.1 Incidência e distribuição dos casos de near miss materno ......................... 38
5.2 Incidência de near miss materno e risco relativo .......................................... 39
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 46
6.1 Incidência e distribuição dos casos de near miss materno ......................... 46
6.2 Incidência e risco relativo do near miss materno ......................................... 48
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 60
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 62
ANEXO A ................................................................................................................. 75
ANEXO B ................................................................................................................. 85
ANEXO C ................................................................................................................. 90
ANEXO D ................................................................................................................. 91
13
1 INTRODUÇÃO
No mundo inteiro, centenas de mulheres morrem a cada dia devido às
causas evitáveis relacionadas à gravidez e ao parto e a maioria desses óbitos ocorre
em países em desenvolvimento, nos quais a razão de mortalidade materna é catorze
vezes maior do que nos países desenvolvidos. Globalmente, ocorreram no ano de
2013, cerca de 289 mil mortes maternas, o que equivaleu à morte de 800 mulheres
por dia e para cada mulher que morreu, outras trinta evoluíram com sequelas ou
problemas crônicos (WHO, 2012; UN, 2015).
Nos países desenvolvidos, a razão de mortalidade materna é 16 para cada
100.000 nascidos vivos (NV), e nos países em desenvolvimento, a razão é de
230/100.000 NV. O Canadá, a Ásia, a América Latina e a África apresentam razão
de mortalidade materna de 11, 33, 84 e 190, respectivamente (WHO, 2014).
A razão da mortalidade materna (RMM) no Brasil foi de 64/100.000 NV, para
o ano de 2011, no entanto, a frequência ocorreu de forma assimétrica, apresentando
variações de acordo com as caracteristicas socioeconômicas de cada região. A
região Nordeste apresentou razão de mortalidade materna de 80,8 óbitos para cada
100.000 NV, valor que superou as demais regiões, que apresentaram valores de
77,8, 60,4, 54,5 e 65, respectivamente para as regiões Norte, Sudeste, Sul e CentroOeste (DATASUS, 2012; WHO, 2012; SZWACHWALD et al, 2014).
O efetivo monitoramento dos casos de óbitos maternos no Brasil é dificultado
devido a dois fatores, como a subinformação dos fatores causais e o subregistro das
declarações de óbito. A subinformação ocorre em função do preenchimento
inadequado das declarações de óbito e a inexistência de dados de algumas regiões
enquanto que o subregistro ocorre devido à ausência do registro do óbito em
cartório, situação muito frequente em regiões com dificuldade de acesso e que
apresenta muitos cemitérios irregulares, o que ocorre nas regiões Norte, Nordeste e
Centro-Oeste (BRASIL, 2009).
A mensuração da mortalidade materna torna-se um evento complexo, diante
dos obstáculos encontrados nos registros e, devido a isso, nos últimos anos, tem
crescido o interesse no estudo dos casos de near miss materno, que são mulheres
que sobrevivem às condições de complicações severas durante a gravidezcomo
fonte de informação sobre os processos que podem levar à morte (OLIVEIRA et al,
2014).
14
O conceito de near miss materno (NMM) é relativamente recente, sem que
houvesse consenso sobre o critério operacional mais adequado, mas durante a
última década, os pesquisadores usaram vários critérios para identificá-lo, baseados
em diagnósticos, falência e disfunção de órgãos e sistemas, necessidade de
determinados procedimentos complexos e critérios mistos (MORSE et al, 2011).
A Organização Mundial da Saúde (OMS), para identificar de forma uniforme
o NMM e facilitar sua revisão, considera que a presença de qualquer um dos
critérios clínicos, laboratoriais ou de manejo em mulheres sobreviventes a
complicações durante a gestação, parto ou até 42 dias após o parto devem ser
considerados como um caso de NMM (SAY et al, 2009).
O termo NMM tem evoluido como ferramenta útil na investigação da saúde
materna, especialmente em situações de risco de vida, os quais ocorrem em número
muito maior do que as mortes maternas e permitem a quantificação mais efetiva dos
fatores de risco e determinantes de complicações que ameaçam a vida da mulher
(TUNÇALP et al,2012; ADEOYE, ONAYADE, FATUSI, 2013). Somado a isso, a
realização de auditorias no atendimento oferecido a esses casos permite o
diagnóstico das causas de atraso tanto na procura como no acesso ou no
recebimento de atendimento, além de servir de complemento das revisões de morte
materna e ajudar a apoiar o planejamento de ações adaptadas para cada situação
identificada (CECATTI et al, 2008).
Os preditores do NMM podem ser categorizados em três grupos, aqueles
não passíveis de mudança, tais como raça; aqueles que podem ser passíveis de
mudança social, como exemplo, as barreiras na utilização de serviços de saúde e os
fatores clínicos que respondem às intervenções médicas (PATTISSON; HALL,
2003).
A identificação dos fatores clínicos de risco para os casos de NMM e os
atrasos que ocorrem na sequência da assistência obstétrica prestada pode permitir a
intervenção precoce dentro do processo que leva uma mulher grávida ou puérpera
saudável para o outro extremo desta cadeia de eventos, ou seja, a morte materna.
Esses fatores podem ser minimizados iniciando o amplo debate sobre as políticas de
saúde, introduzindo-se medidas de prevenção e melhorando-se a formação dos
profissionais e os serviços que prestam assistência obstétrica (LOTUFO et al, 2012;
PACHECO et al, 2014).
15
Dados obtidos a partir dos questionários aplicados às mulheres com
morbidade grave e a revisão dos casos de NMM associados a dados dos sistemas
de informação em saúde têm sido utilizados para identificar fatores de risco, bem
como propor medidas na prevenção de ocorrências futuras e de óbitos maternos
(VIANA et al, 2011).
Dessa forma, o near miss materno configura-se também como indicador de
saúde e o conhecimento dos fatores de risco para ocorrência deste evento poderá
contribuir na definição de estratégias e políticas de saúde que otimizem a qualidade
da prestação de serviços de saúde às mulheres no ciclo gravídico-puerperal, bem
como para a redução da morbimortalidade materna. Assim, o presente trabalho
buscou identificar a incidência e analisar a ocorrência de near miss materno na
região Nordeste do Brasil, considerando-se ser uma região que apresenta alta razão
de mortalidade materna, superando as demais regiões do país, além de dificuldades
no registro e na obtenção de informações sobre óbitos maternos.
16
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Analisar a ocorrência de near miss materno na região Nordeste do Brasil,
2011-2012.
2.2 Específicos
- Identificar a distribuição proporcional dos casos de near miss materno
segundo critérios da OMS;
- Caracterizar os casos estudados quanto aos aspectos sociodemográficos,
econômicos, reprodutivos, obstétricos e assistenciais;
- Verificar a incidência e o risco do near miss materno segundo as
características sociodemográficas, econômicas, reprodutivas e obstétricas dos
casos;
- Verificar a incidência e o risco do near miss materno segundo a
assistência pré-natal e ao parto.
17
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 MORTALIDADE MATERNA
A mortalidade materna deve ser entendida dentro de um contexto que
envolve uma situação trágica, tanto pelas repercussões que acarreta no ambiente
familiar, quanto pelo fato de ser uma condição que poderia ser evitada em quase
92% dos casos. A evitabilidade dos óbitos maternos pode ser obtida mediante
melhoria dos determinantes sociais por meio de políticas públicas de saúde que
garantam igualdade no acesso à assistência, como também pela prática adequada
das ações dos serviços de saúde, que correspondem os principais fatores que
desencadeiam eventos que antecedem a morte materna (BRASIL, 2009; UN, 2013).
A OMS considera como morte materna os casos que ocorrem durante a
gestação ou até 42 dias após o término da mesma, independente da duração ou
localização da gravidez devido a qualquer causa, relacionada com a gravidez ou
agravada por ela ou por medidas em relação a ela, porém não devido às causas
acidentais ou incidentais (OMS, 2007).
A visão simplificada que identifica os óbitos maternos como fatalidade,
prevaleceu durante muito tempo, mas, gradativamente, esses eventos foram sendo
entendidos como determinantes do nível de desenvolvimento de um país, uma vez
que o número de mortes maternas identifica a realidade social, refletindo o perfil
socioeconômico, a qualificação da assistência, a desigualdade entre os gêneros e o
projeto político desenvolvido na área da saúde (ALENCAR, 2006).
Esforços mundiais têm sido direcionados para o desenvolvimento de
estratégias que auxiliem na redução da mortalidade materna, tendo como exemplo a
quinta meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que preconiza a
redução no número de óbitos maternos em três quartos no período de 1990 a 2015.
A quinta meta do milênio trouxe progresso significativo nos esforços para reduzir a
mortalidade materna e garantir o acesso universal à saúde reprodutiva, no entanto,
análises mais específicas revelam progresso insuficiente e desigual. Relatórios
recentes afirmam que os países não conseguirão alcançar completamente a meta, e
evidenciam disparidades na oferta dos serviços de saúde (LEAL, 2008; IPEA, 2010;
UN, 2013; UN, 2015).
18
O Brasil, como os demais países, enfrenta desafios para alcançar a meta de
redução da mortalidade materna. Houve redução na razão de mortalidade materna
(RMM) em torno de 55%, passando de 141 /100.000 NV para 64/100.000 NV nos
anos de 1990 a 2011. Para que a meta fosse cumprida, a RMM esperada para o ano
de 2015 deveria ser de 35 óbitos por 100 mil nascidos vivos, equivalente a 55% do
valor encontrado no ano de 2011. Todavia, mesmo com melhorias na assistência
pré-natal e ao parto, prevalecem ainda altas RMM, especialmente nas regiões
menos desenvolvidas do país, tais como a região Norte e Nordeste, com RMM de
70,8/100.000 NV e 80,8/100.000 NV, respectivamente (VICTORA et al, 2011; IPEA,
2014).
A RMM de 64/100.000 NV no Brasil é desproporcionalmente elevada,
podendo se apresentar cerca de 3-4 vezes maior do que a média dos valores
encontrados em vários países desenvolvidos (16/100.000 NV), como por exemplo,
Estados Unidos (RMM de 28/100.000NV), Canadá (RMM de 11/100.000 NV) e
França (RMM de 9/100.000 NV)(BRASIL 2004; CAMPBEL, GRAHAM, 2006;
BHUTTA et al, 2010; WHO, 2012; SZWACHWALD et al, 2014, WHO, 2014).
A identificação da RMM é indispensável para o planejamento e
gerenciamento das ações de saúde, sendo obtida pela análise das declarações de
óbito e, se possível, pelas análises da causa básica do óbito de mulheres em idade
fértil, porém, esse controle de registros, nem sempre é possível. No mundo todo,
apenas 51% dos países têm dados sobre algumas causas de morte materna, e
geralmente, esses dados são de registros civis (GARENNE, MCCAA, 2010).
Existe grande disparidade entre os países, no que diz respeito à produção
de estatísticas de causas de morte materna, em que os países de baixa renda,
muitas vezes, não conseguem gerar dados estatísticos fidedignos. No Brasil, há
grande disponibilidade de dados, no entanto, a obtenção da RMM é problemática,
tanto pela má qualidade dos dados quanto pela dificuldade em analisá-los. As
mortes maternas de causa não obstétricas não devem ser incluídas no cálculo da
RMM, mas, algumas vezes, existem dificuldades de diferenciá-las das mortes
obstétricas diretas e indiretas (MARTINS, 2006; UN, 2015).
As inconsistências nos valores de RMM são bastante elevadas no Brasil, o
que representa um obstáculo para o estudo mais aprofundado da mortalidade
materna. A melhoria das condições de saúde da mulher constitui grande desafio,
visto que as complicações na gestação acontecem, especialmente, em mulheres
19
com dificuldades de acesso à assistência pré-natal e ao parto (LAURENT, JORGE,
GOTLIEB, 2004; MORSE et al, 2011)
Outra questão importante diz respeito às mortes maternas decorrentes de
abortos provocados, cuja conduta é considerada ilegal, mas a ilegalidade não
impede a sua realização. Os abortos, na sua maioria, são feitos por meio de práticas
inseguras que podem provocar a morte materna, e esses casos, nem sempre fazem
parte das estatísticas de mortalidade materna (DINIZ, MEDEIROS, 2012).
Evidenciam-se desafios no estudo da mortalidade materna que ultrapassam
análises individuais de cada caso e levam a uma reflexão maior que envolve a
população e suas condutas de vida, saúde e doença em uma sociedade em que
coexistem a desigualdade de gênero e de direitos reprodutivos. Assim, a
necessidade
do
estudo
de
novo
indicador
que
pudesse
contribuir
com
monitoramento dos fatores de risco associados à mortalidade materna fez surgir o
conceito de near miss materno (OLIVEIRA et al, 2014; MADEIRO et al, 2015).
3.2 NEAR MISS MATERNO
Os avanços obtidos na assistência obstétrica durante os últimos anos não
foram suficientes para diminuir efetivamente os casos de morbidade e mortalidade
materna, no qual permanecem altas RMM e os prejuízos decorrentes da morbidade
são graves (WHO, 2012).
Mundialmente, muitos casos de mortalidade materna são negligenciados,
sendo que um dos fatores determinantes desta situação é a falta de entendimento
da magnitude do problema a ser enfrentado. Assim, o estudo dos casos de
morbidade materna grave (MMG), que põem em risco a vida das mulheres, passa a
ser uma nova forma de análise dos fatores de risco associados à morte materna. Os
casos de MMG associadas à gestação, parto e puerpério podem representar
condições que antecipam o óbito materno e o estudo dos mesmos, de maneira
prospectiva e sistemática, permitindo o acesso às informações que irão subsidiar
estratégias tadas para a melhoria na assistência materna (SOUSA et al, 2006).
A nomenclatura near miss foi primeiramente usada na aeronáutica, na
previsão do risco iminente de choque entre duas aeronaves ao se aproximarem
bastante, a ponto de gerar uma situação alarmante, mesmo que o acidente
propriamente dito não ocorresse. Esse termo pode ser aplicado em várias situações
20
clínicas, passando a ser utilizado, no final da década de 80, na área de saúde
materna, referenciando uma complicação grave na gestação, parto ou puerpério que
possa ter causado dano e/ou morbidade para a mulher, mas que não evoluiu para o
óbito (FILLIPI et al 2000; NASHEF, 2003).
Os critérios diagnósticos para a identificação dos casos de NNM são
variáveis, alguns pesquisadores preconizam a disfunção orgânica ou falência
materna para identificar os casos de NMM, outros se baseiam na presença de
determinadas doenças (por exemplo, eclâmpsia) e ainda no grau de complexidade
dos procedimentos realizados (necessidade de admissão em UTI ou de
histerectomia (MANTEL et al,1998 WATERSTONE et al, 2001; PATTINSON; HALL,
2003; SOUZA et al, 2007; MORSE et al, 2011).
Pesquisas com pacientes que sobreviveram às complicações graves
ocorridas durante a gravidez, parto ou puerpério é uma estratégia que traz avanços
na área de saúde reprodutiva. Estes casos ocorrem mais frequentemente do que os
óbitos maternos, podendo gerar informações mais abrangentes e consistentes, uma
vez que, as mulheres serão a fonte de dados para o estudo dos fatores envolvidos
no espectro que leva uma gravidez saudável a outro extremo que é a morte
materna. A sobrevivência dessas mulheres às complicações depende diretamente
do tipo de assistência recebida, portanto, a análise desses casos além de avaliar os
fatores desencadeadores da morte materna, pode determinar a qualidade da
assistência oferecida pelos sistemas de saúde (SAY et al, 2009).
Nesse sentido, vários estudos foram feitos, na última década, considerando
as pacientes internadas em Unidade de Terapia Intensiva como casos de NMM. O
estudo descritivo dos aspectos patológicos desenvolvidos por essas pacientes
evidenciaram algumas causas determinantes dos casos de MMG, tais como a
presença de doenças hemorrágicas, síndromes hipertensivas, além das infecções e
suas complicações (VIGGIANO, VIGGIANO, 2000; SOUZA et al, 2010; LOTUFO et
al, 2012; PACHECO et al, 2014).
A análise dos casos de NMM como recurso auxiliar na investigação da morte
materna tem despertado o interesse de pesquisadores da área em todos os países.
No entanto, a incidência de NMM varia de acordo com o critério de classificação
utilizado (SAY et al, 2009; TUNÇALP et al, 2012).
A OMS considera como caso de NMM, mulheres que apresentaram qualquer
um dos critérios clínicos, laboratoriais ou de manejo e sobreviveram à complicações
21
durante a gestação, parto e até 42 dias após o parto. Além disso, preconiza o uso de
definição operacional dos eventos de near miss materno a partir de 25 critérios. Os
critérios clínicos são cianose aguda, “gasping”, frequência respiratória maior que 40
incursões por minuto ou menor que seis, choque, oligúria não responsiva a fluidos,
alterações da coagulação, perda da consciência igual ou superior a 12 horas,
ausência da consciência e de pulso, acidente vascular cerebral, convulsão, icterícia
associada à pré-eclâmpsia). Já os critérios laboratoriais consistem em saturação se
oxigênio menor que 90% por sessenta minutos ou mais, relação PaO2/FiO2 < 200
mmHg, creatinina maior ou igual a 3,5 mg/dL, bilirrubina maior ou igual a 6,0 mg/dL,
pH menor que 7,1, lactato maior que 5, trombocitopenia aguda, perda da
consciência associada à presença de glicose e cetoácidos na urina, além de glicose e
cetona encontradas na urina). Os critérios de manejo são a utilização de drogas
vasoativas, procedimento de histerectomia por conta de infecção, necessidade de
transfusão maior ou igual a cinco unidades de concentrado de hemácias, intubação
e ventilação por tempo superior ou igual a 60 minutos não relacionada à anestesia,
necessidade de diálise e parada cardiorrespiratória. Ressalta-se que a escolha dos
critérios estipulados visa a identificação de situações de disfunção orgânica
acentuada e condições de risco iminente de morte materna, evitando assim
determinar a incidência incorreta dessa condição, além de serem critérios
possivelmente utilizáveis, sem depender da estrutura das unidades de saúde (SAY
et al, 2009).
As mulheres que desenvolvem o NMM apresentam várias características
semelhantes às das que morreram em decorrência de complicações durante o parto.
O estudo minucioso destes casos determina os eventos patológicos responsáveis
pelo desencadeamento da mortalidade materna e contribuem para subsidiar
informações sobre os caminhos percorridos e as dificuldades encontradas na busca
pela assistência no período gestacional, com ênfase em fatores como investimento
financeiro, dificuldade de acesso aos hospitais, deficiência ou ausência de
transportes e gerenciamento assistencial das complicações (PACAGNELLA et al,
2012; ROOPA et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2014).
3.3 FATORES DE RISCO PARA O NEAR MISS MATERNO
3.3.1 Fatores sociodemográficos e econômicos
22
O acesso e a efetividade das ações desenvolvidas pelos serviços de saúde
são influenciados por indicadores sociodemográficos e econômicos como a
escolaridade, a renda e o local de moradia e, em especial, na área materno-infantil,
os diferenciais são frequentes, assim, a assistência prestada, muitas vezes,
reproduz as desigualdades sociais (SOARES et al, 2008; GAMA et al, 2009). Alguns
autores consideram que a maior incidência de near miss materno ocorra em
mulheres com maior idade, cor da pele preta/parda, com menor escolaridade e com
piores condições socioeconômicas (SOUSA et al, 2006; SOUZA et al, 2008;
CREAGA et al, 2014; TUNÇALP et al, 2014).
A condição socioeconômica é fator importante no processo de procura e
utilização dos serviços de saúde, com tendência das pessoas com baixo poder
aquisitivo procurar menos os serviços de saúde, ao contrário daquelas de maior
renda que apresentam maior chance de realizar atendimentos, especialmente em
serviços de saúde especializados (TRAVASSOS; CASTRO, 2008; DIAS-DA-COSTA
et al, 2008).
A baixa escolaridade dificulta a compreensão da necessidade de cuidados
especiais no período gestacional, o que limita as condições para o autocuidado.
Esses aspectos demonstram a tendência para o início tardio e/ou ausência do prénatal,
alimentação
inapropriada,
hábitos
de
vida
e
presença
de
vícios
contraindicados na gravidez (MIHU et al., 2007; TONIN et al., 2013). Nessa
perspectiva, há maior probabilidade das mulheres com maior nível de escolaridade
buscar assistência à saúde, uma vez que têm a percepção e o entendimento da
importância dos cuidados de saúde nesse momento de transformações físicas,
emocionais e fisiológicas que envolve a gestação (DIAS DA COSTA et al, 2008). A
variabilidade na ocorrência de morbidade materna ou NMM reflete o intrínseco
relacionamento entre os fatores socioeconômicos, como a escolaridade e a renda
familiar e as condições de saúde materna (SOUZA et al, 2008; TUNÇALP et al,
2014).
No que tange a idade, vale ressaltar que as mulheres com maior idade
apresentam alto risco para desenvolver complicações obstétricas devido à presença
de algumas comorbidades durante a gestação e também quando há multiparidade
(LAMMINPAA et al, 2012). No entanto, recentes estudos identificaram maior
ocorrência de NMM em mulheres com idade na faixa etária de 20 a 29 anos
23
(GIORDANO et al, 2014; LUEXAY et al, 2014; HALDER et al, 2014; ASSARAG et al,
2015). A gestação em jovens pode acarretar complicações à saúde materna e estar
associada ao risco de piores resultados no fim de uma gestação (AMORIM et al,
2008).
A escolaridade reduzida, a idade maior que 30 anos e a inadequação do
pré-natal são fatores associados ao maior número de gestações. Dessa forma, o
acompanhamento pré-natal adequado das multíparas com idade avançada e com
baixas condições socioeconômicas, bem como a efetividade de ações de
planejamento familiar, e a qualificação dos serviços obstétricos para o atendimento
de gestantes consideradas de risco, são medidas que podem contribuir para a
redução da morbimortalidade materna (SOARES, SCHOR, TAVARES, 2008).
No que diz respeito ao aspecto cor da pele, esta é uma variável que
apresenta obstáculos à sua classificação, especialmente no Brasil, país de grande
diversidade étnica (IBGE, 2010). A análise das características raciais permite avaliar
as possíveis iniquidades no processo de assistência à saúde reprodutiva, por
contrastar os diferentes perfis socioeconômicos das mulheres, além de ter sido
identificada como fator de risco para a ocorrência de complicações no período
gestacional, sendo mais frequente nas mulheres negras (CREAGA, 2014).
O estado marital leva a acreditar que a presença do companheiro seja
importante na vida da gestante, uma vez que pode atuar como suporte emocional e
econômico a ela. Algumas pesquisas mostram a menor adesão ao pré-natal de
mulheres, independente da idade, que não residem com seus companheiros.
Mulheres consideradas de alto risco são solteiras, na maioria, o que sugere que
estas seriam menos estimuladas a procurar assistência adequada e em tempo hábil
por não terem apoio e incentivo do cônjuge (CARNIEL et al, 2006; MORAIS et al.,
2011).
Outro aspecto fundamental a ser abordado na assistência prestada no ciclo
gravídico-puerperal é ter ou não plano de saúde, uma vez que facilita o acesso aos
serviços de assistência à saúde nos casos graves (TRAVASSOS et al, 2000;
PROBST et al, 2004; TRAVASSOS; MARTINS, 2004; PESSOTO et al, 2007;
VIACAVA, 2010). De uma maneira geral, ao se comparar a assistência obstétrica
prestada pelos planos de saúde e aquela ofertada pelo sistema público, observa-se
maior qualidade e efetividade das ações desenvolvidas pelo sistema privado em
24
relação às do sistema público (LEITE; MARTINS, 2009; SANTOS, 2011; BONATO,
2011; SESTELO, SOUZA, BAHIA, 2013).
O sistema de saúde no Brasil é composto por quatro vias básicas, o Sistema
Único de Saúde (SUS), financiado pelos recursos públicos; os planos privados de
saúde; o segmento de atenção aos servidores públicos e os usuários privados
autônomos (RIBEIRO;PIOLA;SERVO, 2007). Essa diversidade no sistema evidencia
desigualdades no acesso à assistência, visto que, as usuárias do sistema público
estão expostas a sérios problemas estruturais, como presença de instalações
inadequadas, ausência de aparelhamento e falta de profissionais e recursos
adequados para atender as situações de risco. Ao contrário, as usuárias do setor
privado usam serviços com grande infraestrutura e tecnologia que se sobrepõem
aos ofertados pelo SUS. Além disso, a atenção primária à saúde é exercida pelo
setor público, enquanto o setor privado lança mão de serviços de média e alta
complexidade, tornando-o mais preparado para assistir as gestantes que cursam
com situações adversas e requerem cuidado mais especializado (GERSCHMAN,
2008).
3.3.2 Fatores reprodutivos e obstétricos
A ocorrência do NMM pode estar associada a fatores reprodutivos e/ou
obstétricos como abortos prévios, parto por cesárea anterior, tempo e número de
internação da gestante e/ou puérpera, presença de comorbidades clínicas e
paridade (MORSE et al, 2011; MAGALHÃES;BUSTAMANTE-TEXEIRA, 2012;
LOTUFO et al, 2012; OLIVEIRA et al, 2014; ZANETTE et al, 2014; PACHECO et al,
2014; GALVÃO et al, 2014).
Existem controvérsias a respeito do risco de morte materna relacionado à
paridade. Os achados que associam alta paridade e resultados maternos e fetais
não são consensuais; enquanto a literatura mais antiga tende a sugerir que a
multiparidade seja um fator desencadeador de eventos adversos durante a gestação
(BAI, 2002; SIMONSEN et al, 2005; ALIYU et al, 2005), a literatura mais recente
evidencia a primiparidade como fator de risco para o NMM (ROOPA et al, 2013;
LUEXAY et al, 2014; HALDER et al, 2014; GIORDANO et al, 2014)).
Em relação à variável aborto, esta é considerada fator de risco para os
casos de morte ou morbidade materna grave e está associada a outros fatores que
25
são considerados de risco para a morte materna, tais como, maior idade materna,
baixa escolaridade, multiparidade e pré-natal inadequado e normalmente decorre de
complicações do parto (CECATTI et al, 2010).
Revisão sistemática da literatura em onze países, cinco da África, quatro da
Ásia e um da América Latina abordou a associação entre aborto e NMM, na qual
identificou-se que 6,3% dos casos de abortos evoluíram para near miss e 0,3%
evoluíram para morte. A razão anual de aborto que evoluiu para near miss foi de
2,37 por 100.000 nascidos vivos, porém quando se utilizaram critérios mais restritos,
essa razão diminuiu para 1,36 por 100.000 nascidos vivos (ADLER et al., 2012).
Com relação às comorbidades, as doenças hipertensivas especificas da
gestação (DHEG), são as manifestações clínicas mais comuns na gravidez,
responsáveis por cerca de 7% das complicações obstétricas, destacando-se a
hipertensão, pré-eclâmpsia e a eclampsia (ANGONESI; POLATO, 2007; KATZ et al.,
2008; FEBRASGO, 2011; OLIVEIRA et al., 2014; NERY et al., 2014).
Vários estudos evidenciam os distúrbios hipertensivos e/ou hemorragias entre
os problemas associados ao near miss materno e a morbi-mortalidade perinatal
(SOUZA et al., 2007; MORSE et al., 2011; AMARAL et al. 2011; MORAES et al.,
2013; OLIVEIRA et al., 2014; ZANETTE et al, 2014; ASSARAG et al, 2015). Esses
distúrbios desencadeiam situações que ameaçam a vida da mulher e/ou do feto e
caracterizam a gestação de alto risco (RICCI, 2008). No Brasil, cerca de 1.719
mulheres morreram devido à complicações obstétricas, só na região Nordeste esse
total foi de 598 mulheres (BRASIL, 2010).
A morbidade materna pode variar de casos leves, como o discreto aumento
de pressão arterial pontual às complicações mais graves, denominadas near miss.
Geralmente esses casos mais graves necessitam de internação, cuidado intensivo,
ventilação mecânica e até histerectomia de emergência, que podem determinar a
complicação desses casos para o óbito materno (LEITE; MARTINS, 2009). Dessa
forma, torna-se essencial estudar os casos de morbidade materna extremamente
grave para identificar as condições que permitam atuação clínica a tempo de
resguardar a saúde materna (LOTUFO et al., 2012).
Dentre os antecedentes obstétricos destaca-se ainda a questão da
cesariana anterior. O excesso de cesarianas no Brasil ainda é um grande desafio a
ser enfrentado pela área de saúde materna. A proporção de cesáreas cresceu de
38% em 2000, para 52% em 2010, sendo fenômeno frequente em todos os níveis
26
socioeconômicos (MARANHÃO et al, 2011; GAMA et al, 2014). Vários estudos têm
identificado alto risco de NMM em mulheres submetidas ao parto cesáreo (ZWARTT
et al, 2008, DONATI et al, 2012; DIAS et al, 2014; GALVÃO et al, 2014; LITORP et
al, 2014) e a possibilidade de complicação se intensifica nas gestações
subsequentes à cesariana. Recente revisão sistemática mostrou o aumento na
escolha pelo parto cesáreo, sendo mais frequente essa preferência entre mulheres
residentes nos países desenvolvidos e as submetidas anteriormente a esse tipo de
procedimento (MAZZONI et al, 2011). A preferência inicial pela cesariana como via
de parto é elevada tanto no setor público quanto no setor privado, tendendo a ser
maior em multíparas submetidas à cesarianas anteriores (DOMINGUES et al, 2014).
Em estudo realizado sobre fatores associados à cesariana entre primíparas
adolescentes no Brasil com dados do projeto Nascer no Brasil evidenciou-se uma
elevada proporção de cesariana entre primíparas adolescentes o que predispõe
essas gestantes a um novo parto cirúrgico (GAMA et al, 2014).
3.4 ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL
A assistência pré-natal deve ser direcionada no sentido de oferecer
orientações às gestantes quantos às particularidades dos processos fisiológicos que
envolvem a gravidez com estratégias centradas na promoção da saúde, além de
realizar ações voltadas para o diagnóstico e tratamento das doenças específicas
dessa fase ou das intercorrências advindas da mesma. A identificação de fatores de
risco gestacional deve ser feita a partir de exames laboratoriais e clínicos de rotina
prescritos durante as consultas de pré-natal (BARROS et al, 2010; CESAR et al,
2011).
Os determinantes dos indicadores de saúde ligados à mãe e ao bebê estão
diretamente relacionados à adequação da assistência ao pré-natal. Esta assistência
deve ser capaz de detectar e intervir precocemente nas situações de risco, ofertar
um serviço hospitalar com controle dos leitos por demanda, estratégia de vinculação
da gestante à maternidade, além de assistência qualificada ao parto, sendo,
portanto, efetivo na redução das principais causas de mortalidade materna e
neonatal (BRASIL, 2012).
27
As consultas de pré-natal, quando realizadas adequadamente, permitem a
identificação precoce de condições de risco associados à gestação que, geralmente,
desencadeiam patologias que irão cursar com complicações, como a diabetes
gestacional, as síndromes hipertensivas, entre outras. Assim sendo, torna-se
possível a oferta de adequada assistência para essas intercorrências e melhor
planejamento para o parto, minimizando os fatores que poderiam levar à
morbimortalidade materna (FERRAZ; BORDIGNON, 2012). Todavia, quando
ocorrem problemas na assistência pré-natal, tais como, início após o primeiro
trimestre, número de consultas inferior ao preconizado e realização incompleta dos
procedimentos estipulados, sua qualidade e efetividade são afetadas e isso expõe a
gestante à situações que podem comprometer o curso natural de uma gestação
saudável (DOMINGUES et al, 2012).
O Ministério da Saúde objetivando normatizar a assistência oferecida às
gestantes e diminuir as iniquidades existentes no acesso ao pré-natal instituiu no
ano de 2000, o Programa de Humanização no pré-natal e nascimento no âmbito do
SUS (PHPN) que determinou condutas mínimas para qualificação da assistência
pré-natal, tais como, o início precoce do pré-natal, a realização de seis consultas de
pré-natal, no mínimo, exames básicos e ações de educação em saúde (BRASIL,
2000). Em 2011, foi instituída a Rede Cegonha com o propósito de permitir maior
abragência
do
fundamentais,
atendimento
incluindo-se
pré-natal,
um
exame
garantir
de
a
realização
ultrassonografia,
dos
exames
promover
o
encaminhamento das gestantes para atendimento especializado nos casos que
apresentem complicações, além de vincular a gestante ao hospital de referência
para a realização do parto (BRASIL, 2011).
A assistência pré-natal no Brasil tem abrangência quase universal, com
número de consultas iguais às preconizadas em quase todas as regiões do país,
contudo, ainda há tendência à inadequação dessa assistência. Vários fatores podem
contribuir para o inicio tardio do pré-natal ou mesmo não realizá-lo, podendo-se citar
aspectos econômicos e sociodemográficos, evidenciando-se a persistência da
desigualdade no país, com maior chance de mulheres com baixa escolaridade,
residentes em regiões menos desenvolvidas, como a região Norte e Nordeste,
negras e indígenas terem acesso inadequado à assistência pré-natal (BRASIL,
2006; LEAL et al, 2008; VIELLAS et al, 2014). As mulheres da região Norte e
Nordeste frequentam menos as consultas de pré-natal, quando comparadas às dos
28
outros estados brasileiros, sendo, muitas vezes, de quantidade inferior ao número de
consultas necessárias para o monitoramento adequado da gestação para que esta
curse de maneira fisiológica e saudável (VIELLAS et al., 2014).
A fragmentação da assistência pré-natal compromete a qualidade da mesma
e facilita o desenvolvimento de intercorrências, uma vez que não promove a saúde
integral da gestante. Portanto, é fundamental a assistência individualizada à gestante,
considerando a singularidade dos casos, mesmo de mulheres que apresentem o
número adequado de consultas, pois estas também podem evoluir com complicações
e consequentemente apresentar desfecho desfavorável da gestação (CESAR et al,
2011; SILVA et al, 2012).
3.5 ASSISTÊNCIA AO PARTO
A gestação é um fenômeno biologicamente natural e seu curso deve ser
visto como uma experiência de vida saudável compreendendo alterações no aspecto
emocional, físico e social, na maioria dos casos, sem complicações. Contudo, nas
gestantes consideradas de risco, podem surgir intercorrências clínicas que
determinam maiores chances de desfecho desfavorável da gestação (DOURADO;
PELLOSO, 2007; BRASIL, 2010).
Mundialmente, as complicações da gravidez, parto e puerpério mataram
mais de 500 mil mulheres no ano de 2011, e dentre as que não evoluíram para óbito,
10 milhões apresentaram risco de ter sequelas decorrentes das complicações
apresentadas. No Brasil, foram notificadas, no mesmo ano, 1070 mortes maternas,
onde a região Nordeste se destacou com o maior número de casos, 406 casos
(37,9%). A manutenção desses inadequados indicadores sugere uma dificuldade em
ofertar uma assistência à saude materna de maneira eficaz (WHO, 2012; DATASUS,
2013; LEAL et al, 2014).
A finalidade da assistência ao parto é manter mães e recém-nascidos
saudáveis, com o mínimo de intervenções clínicas, ou seja, intervir no processo
fisiológico somente quando estritamente necessário (PATAH, MALIK, 2011). No
entanto, o Brasil apresenta elevadas taxas de cesarianas, e o excesso deste
procedimento tem sido um grande desafio a ser enfrentado. A percentagem desse
procedimento cirúrgico tem se mantido em proporções elevadas, no qual o índice
nacional aumentou para quase 54% em 2011 (GAMA et al, 2014; IPEA, 2014).
29
Têm sido apontados riscos maternos e infantis de morbimortalidade em
função da cesariana quando comparados aos do parto normal (QUIROZ et al, 2009;
SOUZA et al, 2010; LUBUSKY et al, 2012). Pesquisa desenvolvida pela Secretaria
de Vigilância em Saúde/ MS identificou que o risco relativo para a morte materna
nos casos de parto cesariano foi em média 3,5 vezes maior do que nos partos
normais (BRASIL, 2012). A elevada proporção de cesariana em primíparas
adolescentes está associada à presença de antecedentes clínicos de risco e
intercorrências na gestação (GAMA et al, 2014). Mulheres com intercorrências na
gravidez e que realizaram o parto no setor público apresentaram número de partos
cesáreos três vezes maior do que as que não cursaram intercorrências
(DOMINGUES et al, 2014).
Outro ponto a ser destacado consiste na importância da orientação às
mulheres quanto à maternidade a ser procurada para a realização do parto, que é
direito de toda gestante e tem como um de seus objetivos minimizar o tempo de
procura por um estabelecimento de saúde para a realização do parto (BRASIL,
2007; DOMINGUES et al, 2012). Estudo recente a partir de dados do projeto Nascer
no Brasil, realizado com adolescentes da região Nordeste do Brasil identificou que a
maioria das gestantes adolescentes foram orientadas quanto ao local para a
realização do parto, no entanto, cerca de 1/3 das mesmas tiveram que peregrinar
em busca da assistência ao parto, no qual, o principal motivo relatado para não
terem sido internadas no primeiro serviço procurado foi a falta de recursos humanos
e materiais, além da inadequação entre o caso e a instituição (FURTADO, 2014).
A desvinculação que existe entre os serviços que oferecem assistência
durante todo o período gestacional resultará na peregrinação da gestante à procura
de um estabelecimento para realizar o parto, o que pode agravar ainda mais o
quadro clínico da gestante e contribuir para a evolução de complicações que
possam culminar com o óbito. A situação torna-se mais grave ao considerar que a
maioria das gestantes que procuram mais de um serviço até ser atendida, buscam
essa assistência utilizando seus próprios meios (LEAL et al, 2004; MENEZES et al,
2006).
Pequenas distâncias da residência da gestante até a maternidade para a
realização do parto podem reduzir a probabilidade de atendimento e, em localidades
pobres, a distância representa o impacto dos custos dos transportes (KUMAR,
2004). Em estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro, dentre as mulheres que
30
tiveram dificuldades no acesso ao local do parto (segundo atraso), apenas um quinto
delas foi transportada por ambulância até a maternidade, a maioria teve que recorrer
a meios de transporte próprios, muitas vezes inexistente, o que acarretou maior
demora para que conseguissem o atendimento e consequentemente causou maior
agravo à condição clínica da gestante (MENEZES et al, 2006).
No que concerne ao ambiente de realização do parto, no Brasil, cerca de
95% ocorrem em unidades de saúde. Assim a atenção deve ser direcionada à
assistência hospitalar e às complicações obstétricas que, na maioria, são evitáveis
(MORSE et al, 2011; REIS et al, 2011; SOUZA et al, 2010). Mesmo considerando
que a maior parte dos partos acontece no ambiente hospitalar, sabe-se que, muitas
vezes, o acesso às maternidades pode ser dificultado por longas distâncias, pela
falta de transporte eficaz, bem como pela dificuldade de comunicação e
referenciamento adequados.
O modelo das demoras na assistência obstétrica foi originalmente concebido
para avaliar o retardo no atendimento ao parto e a sua associação com a
mortalidade materna e, posteriormente, foi adotado para o estudo dos casos de near
miss, no que diz respeito aos fatores assistenciais, constituindo importante
referencial teórico para o estudo destes casos, em que a presença de demoras na
assistência obstétrica está intrinsecamente relacionada à evoluções maternas
desfavoráveis (PAXTON, MAINE, FREEDMAN et al, 2005; PACAGNELLA et al,
2012).
O primeiro atraso ocorre quando a paciente ou sua família não reconhece a
gravidade da situação e atrasa a decisão de procurar atendimento, estando
relacionado à percepção de necessidade e a fatores socioeconômicos e culturais. O
segundo refere-se ao atraso devido à incapacidade da paciente de ter acesso a um
serviço de saúde depois de ter tomado a decisão de procurar atendimento, podendo
ocorrer devido à inadequação e/ou altos custos de transporte e à ausência de redes
de comunicação. Já o terceiro atraso acontece devido à incapacidade dos
profissionais de saúde de oferecer às pacientes o cuidado adequado ou oportuno,
ou à falta de infraestrutura básica dentro do serviço de saúde para atender as
exigências (PACAGNELLA et al, 2012). A falha nos serviços especializados, como a
falta de regulação de vagas por leitos de UTI, corresponde a uma das principais
causas do terceiro atraso, no qual, a gestante consegue chegar em tempo hábil ao
31
serviço de saúde, mas ocorre uma demora para que o atendimento seja realizado
(ZANETTE et al, 2014).
O monitoramento adequado das complicações ocorridas na gestação e o
uso dessas informações no contexto articulado de vigilância dos fatores de risco,
informações em saúde e assistência obstétrica, são possíveis de serem feitos e para
isso, observa-se a necessidade de uma rede de assistência materna integrada, que
ofereça suporte eficiente na atenção primária, secundária e reforço da terciária
(OLIVEIRA NETO et al, 2009; MORSE et al, 2011).
32
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um recorte de estudo de abrangência nacional, intitulado
“Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre parto e nascimento”, desenvolvido por
pesquisadores da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ) e de outras instituições de pesquisa, financiado pelo Ministério da
Saúde e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
edital n° 057/2009. O desenho amostral, instrumentos e a coleta de dados desse
recorte foram parafraseados do estudo base, estando descritos detalhadamente
em Leal et al, 2012 e Vasconcelos et al, 2014.
4.2 DESENHO AMOSTRAL
A amostra deste estudo restringe-se às participantes da Região Nordeste,
da pesquisa original Nascer no Brasil. Para o estudo base, inicialmente, a amostra
foi estratificada por Grande Região Geográfica (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e
Centro-Oeste), por localização do município (capital e interior), e por tipo de
estabelecimento (público, privado ou misto), considerando que há variações na
ocorrência de cesarianas. Os estabelecimentos de saúde foram classificados
conforme informações contidas no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde), sendo categorizados como mistos os estabelecimentos privados
conveniados ao SUS.
Assim, foram compostos 30 estratos amostrais, incluindo todos os estados
da federação e os estabelecimentos de saúde selecionados em cada uma das
cinco macrorregiões constituindo cinco sub-estratos: capital / interior e público /
privado / misto. A amostragem probabilística em dois estágios foi utilizada, em cada
estrato, a princípio, para definir a amostra correspondente aos estabelecimentos de
saúde e, em seguida, às puérperas e seus conceptos (recém-nascido vivo ou
natimorto).O tamanho da amostra em cada estrato foi calculado com base na taxa
de cesariana no Brasil no ano de 2007 de 46,6%, obtendo-se amostra mínima de
341 mulheres por estrato. Como a amostra foi realizada conglomerada por hospital,
33
utilizou-se um efeito de desenho de 1,3 para aumentar o tamanho da amostra
inicial, alcançando-se o tamanho da amostra de 450 puérperas por estrato.
Considerando o número mínimo de 450 puérperas por estrato, selecionouse pelo menos, cinco hospitais por estrato, conduzindo a uma amostra de 90
puérperas por hospital.
Em cada hospital, 90 mulheres foram recrutadas. A dinâmica de
recrutamento variou de acordo com o fluxo diário de nascimento de cada unidade.
Em hospitais com número de nascimentos menor ou igual a 12 nascimentos/dia,
todas as mulheres elegíveis ao estudo foram convidadas a participar da pesquisa.
Quando havia mais de 12 nascimentos/dia, foram selecionadas aleatoriamente
para captar o fluxo de nascimento referente ao dia e à noite, incluindo finais de
semana e feriados. Por fim, o número de puérperas e seus conceptos amostrado
foi de 23.894, distribuídos em 191 municípios do país, estando 27 deles nas
capitais e 164 em outros municípios, denominados interior, com amostra
representativa para as cinco regiões do país .
O presente estudo, restrito à região Nordeste, incluiu 402 estabelecimentos
de saúde, dos quais 68 foram considerados elegíveis para o estudo. Da população
de 6.096 puérperas da região Nordeste, 65 compuseram a amostra do presente
estudo, as quais foram identificadas como casos de near miss materno a partir da
classificação da OMS, em que se utilizam como critérios para classificação a
presença de, pelo menos, um dos critérios clínicos, laboratoriais ou de manejo
(SAY et al, 2009).
4.3 COLETA DE DADOS E CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DOS SUJEITOS
A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro de 2011 a outubro de
2012, realizada por entrevistadoras previamente treinadas por integrantes da
coordenação central do estudo. As entrevistas foram realizadas diariamente,
inclusive, nos feriados e finais de semana, e a equipe de campo permaneceu nas
instituições selecionadas o tempo necessário para completar o número de
puérperas amostradas.
Quanto aos critérios de inclusão, foram elegíveis para compor a amostra do
estudo de base, as instituições de saúde que registraram 500 partos/ano ou mais
34
(SISNAC, 2007). Nesses estabelecimentos, participaram do estudo as puérperas
que tiveram como produtos da concepção recém-nascidos vivos e natimortos com
22 semanas gestacionais ou mais e/ou 500 gramas de peso ao nascer. Foram
excluídas mulheres que deram à luz fora dos estabelecimentos de saúde, com
distúrbio mental grave, desabrigadas, estrangeiras que não compreendiam a língua
portuguesa e deficientes auditivas/visuais.
4.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS
As variáveis foram selecionadas a partir de dois questionários originais, um
referente às informações coletadas a partir de entrevista com as puérperas, pelo
menos até seis horas depois do parto, e o outro referente às informações contidas
no prontuário da paciente. Do primeiro questionário foram usadas as variáveis
relacionadas às características socioeconômicas e demográficas, antecedentes
clínico-obstétrico, variáveis referentes à assistência pré-natal e dados referentes à
admissão na maternidade. Do segundo questionário foram utilizadas variáveis
relacionadas aos dados da internação, intercorrências na gestação atual e dados
sobre near miss materno.
4.4.1 Variável Dependente (near miss materno)
- Presença de uma das alterações clínicas (cianose aguda, respiração agônica
(gasping), frequência respiratória (FR) > 40 ou < 6 ipm, choque, oligúria não
responsiva à hidratação e medicamentos, distúrbio de coagulação, icterícia na
presença de pré-eclâmpsia, convulsões reentrantes/paralisia total, AVC, perda da
consciência maior que 12 horas, perda da consciência associada à ausência de pulso.
- Presença de uma das alterações laboratoriais (saturação de O2 < 90% por mais
de 60 minutos, PaO2/FiO2 < 200 mmHg , creatinina ≥ 3,5 mg/dl, bilirrubina > 6 mg/dl,
pH < 7,1 , lactato/ ácido láctico > 5, trombocitopenia aguda (plaquetas < 50.000),
perda de consciência associada à presença de glicose e cetoácidos na urina.
- Realização de um dos tratamentos (uso contínuo de drogas vasoativas,
histerectomia pós infecção ou hemorragia, transfusão ≥ 5 unidades de hemácias,
35
diálise por insuficiência renal aguda, intubação e ventilação mecânica ≥ 60 minutos
não relacionada à anestesia, ressuscitação cardiopulmonar.
4.4.2 Variáveis Independentes
Características sociodemográficas e econômicas
- Faixa etária materna;
- Nível de escolaridade;
- Cor da pele;
- Situação Conjugal;
- Trabalho remunerado;
- Plano de saúde
Antecedentes reprodutivos, obstétricos e relacionados à gestação atual
- Número de gestações anteriores;
- Paridade;
- Aborto anterior
- Cesariana Anterior
- Gestante de risco
- Intercorrências clínicas durante a gestação
- Internação durante a gestação
Assistência pré-natal
- Realização de pré-natal;
-Trimestre do inicio
- Número de consultas;
- Mês do início do pré-natal;
36
Assistência ao parto
- Orientação para o parto
- Fez o parto no serviço indicado
- Procurou atendimento em outro hospital
- Número de hospitais procurados
- Como chegou à maternidade
- Tipo de parto
- Tipo de hospital
4.5 ORGANIZAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Foi adotada uma calibração da amostra para assegurar que, no ano de
2011, as estimativas totais fossem equivalentes ao número de nascimentos em
hospitais com 500 ou mais partos no ano de 2007.
O banco de dados foi processado nos aplicativos softwares SPSS, versão
20.0 (IBM. Corp.,Amork,Estados Unidos) e R-project (DALGAARD, 2002). De início,
as variáveis abertas (qualitativas) ou contínuas (quantitativas) foram recategorizadas
de modo a se tornarem fechadas para viabilização da análise estatística.
A descrição estatística das variáveis do estudo foi feita por meio da análise
univariada. Após a descrição das variáveis, calculou-se a incidência de near miss
materno por 1000 nascidos vivos, considerando como denominador a amostra de
puérperas do Nordeste, que correspondeu a 6.096 mulheres. A incidência foi
subdividida segundo os conjuntos de características sociodemográficas, econômicas,
reprodutivas, obstétricas, clínicas e de assistência ao pré-natal e ao parto.
Para medir o efeito das categorias das variáveis analisadas utilizou-se o
cálculo do risco relativo (RR). Construiu-se o intervalo de 95% de confiança do RR
para cada categoria das variáveis. Esse intervalo de confiança foi calculado com
base na aproximação assintótica para distribuição normal padrão (Zα), sendo
consideradas as categorias significativas as que não continham o número um no
intervalo de confiança.
37
4.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Para a realização deste estudo como um recorte do estudo base, foi
solicitada autorização prévia à Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação
Oswaldo Cruz, mediante o envio do pré-projeto e do termo de responsabilidade de
informações (ANEXO B). O estudo base foi submetido e aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa (CEP) da Fiocruz (PARECER N 92/10) (Anexo C), bem como pelos
CEP´s das instituições de saúde onde se coletaram os dados, obedecendo aos
princípios ético-legais dispostos na Resolução n 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (BRASIL, 1996) (ANEXOS C e D).
Ressalta-se que a cada puérpera amostrada para participar do estudo, ou
ao responsável por menores de idade, foi entregue um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE), no qual era exposto o objetivo da pesquisa e solicitada
sua assinatura, caso concordasse em participar da investigação (ANEXO D).
38
5 RESULTADOS
5.1 INCIDÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE NEAR MISS MATERNO
Identificaram-se 65 casos de near miss materno na Região Nordeste do
Brasil, resultando em incidência de 10,6 casos por 1000 nascidos vivos (NV). Dentre
as mulheres identificadas como NMM, a maioria apresentou apenas um (78,5%) ou
dois (20%) critérios diagnósticos segundo a OMS. Os critérios clínicos (66,2%) e os
laboratoriais (24,6%) foram os mais prevalentes para a identificação dos casos.
Dentre os critérios clínicos, as alterações de frequência respiratória (35,4%), a
oligúria não responsiva à hidratação e tratamento (9,2%), a perda da consciência
superior a 12 horas (6,2%) e o choque (6,2%) foram os mais identificados. Dentre os
critérios laboratoriais, a saturação de O2 inferior a 90% com duração superior a 60
minutos (7,7%) e a bilirrubina maior que 6mg/dl (6,2%) foram os mais prevalentes.
O critério clínico mais incidente foi a frequência respiratória maior que 40 ou
menor que 6 incursões por minuto (3,8 por 1000/NV); o critério laboratorial com
maior incidência foi a saturação de O2 inferior a 90% com duração superior a 60
minutos (0,8 por 1000/NV) e o critério de manejo de maior incidência foi o uso de
drogas vasoativas (1 por 1000/NV) (Tabela 1).
39
Tabela 1 - Incidência e distribuição proporcional dos casos de near miss materno segundo
critérios definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Região Nordeste - Brasil,
2011-2012.
Incidência de near miss
n
%
materno/ 1.000 nascidos
vivos= 10,6
Número de critérios observados
51
78,5
8,4
1
13
20,0
2,1
2
1
1,5
0,2
3
43
66,2
7,1
Critérios clínicos
Frequência respiratória maior que 40 ou
23
35,4
3,8
menor que seis incursões por minuto
Oligúria não responsiva à hidratação e
6
9,2
1,0
tratamento
Perda da consciência superior a 12 horas
4
6,2
0,7
Choque
Convulsões reentrantes/paralisia total
Distúrbio de coagulação
Respiração agônica
Cianose aguda
Icterícia na presença de pré-eclâmpsia
4
3
2
2
2
1
6,2
4,6
3,1
3,1
3,1
1,5
0,7
0,5
0,3
0,3
0,3
0,2
Critérios laboratoriais
Saturação de O2 inferior a 90% com
duração superior a 60 minutos
Bilirrubina maior que 6mg/dl
PaO2/FiO2 menor que 200 mmHg
Creatinina maior ou igual a 3,5mg/dl
16
24,6
2,6
5
7,7
0,8
4
4
3
6,2
6,2
4,6
0,7
0,8
0,5
Critérios de Manejo
Uso de drogas vasoativas
Transfusão de cinco ou mais unidades de
hemácias
Diálise recodificada
Histerectomia pós-infecção ou
hemorragia
FONTE: autor
15
23,1
2,5
6
9,2
1,0
4
6,2
0,7
3
4,6
0,5
2
3,1
0,3
*Os critérios perda da consciência/ausência de pulso, AVC, trombocitopenia aguda, PH<7,1, perda de
consciência associada à presença de glicose na urina, lactato>5, intubação e ventilação mecânica por 60 ou
mais minutos não relacionadas à anestesia e ressuscitação cardiopulmonar não foram encontrados.
5.2 INCIDÊNCIA DE NEAR MISS MATERNO E RISCO RELATIVO
Ao identificar as características sociodemográficas, foi possível verificar que
a faixa etária de 20 a 24 anos foi a mais frequente (41,8%), seguida da faixa etária
de 25 a 35 anos (28,7%), a maioria das mulheres referiu ser da cor não branca
40
(63,6%); ter ensino médio completo e mais (52,2%), ter companheiro (78,6%), não
ter trabalho remunerado (73,6%) e não possuir plano de saúde (89,1%).
A incidência de NMM segundo as características sociodemográficas teve
maior incidência na faixa etária de 20 a 24 anos (15,3 por 1000/NV), seguida da
faixa etária de 15 a 19 anos (11,8 por 1000/NV); nas mulheres de pele branca (18,3
por 1000/NV); as que referiram não ter companheiro (13,5 por 1000/NV); as sem
trabalho remunerado (13,5 por 1000/NV) e as sem plano de saúde (11,6 casos por
1000/NV). O risco de desenvolver NMM foi 80% maior para as mulheres que não
possuíam plano de saúde quando comparadas às que o possuíam. As demais
variáveis sociodemográficas não foram estatisticamente significativas (Tabela 2).
Tabela 2 - Incidência de near miss materno e risco relativo segundo características
demográficas e socioeconômicas. Região Nordeste - Brasil, 2011-2012.
Característica da gestante
Near miss
materno
n
%
Incidência de near
miss materno/ 1.000 Risco
nascidos vivos=
relativo
10,6
IC 95%
Faixa Etária
15 a 19
20 a 24
25 a 35
36 e mais
15
26
19
5
22,5
41,8
28,7
7,0
11,8
15,3
7,3
9,1
1,1
1,7
0,5
0,8
0,3 - 2,1
0,4 - 4,3
0,1 - 1,8
0,2 - 2,2
Cor da pele relatada
Branca
Não branca
24
41
36,4
63,6
18,3
8,6
2,1
1,0
0,9 - 3,8
-
31
47,8
7,8
1,0
-
34
52,2
11,9
1,5
0,6 - 2,8
Situação conjugal
Sem companheiro
Com companheiro
14
51
21,4
78,6
13,5
10,1
1,3
1,0
0,5 - 4,5
-
Trabalho remunerado
Não
Sim
48
17
73,6
26,4
11,5
9,0
1,3
1,0
0,4 - 2,6
-
58
7
89,1
10,9
11,6
6,5
1,8
1,0
1,2 - 6,3
-
Escolaridade
Até ensino fundamental
completo e menos
Ensino médio incompleto
e mais
Plano de saúde
Não
Sim
FONTE: autor
41
Em relação às características reprodutivas, a maioria das mulheres
entrevistadas nunca havia engravidado anteriormente (58,7%), eram primíparas
(74,1%) e não tinham história de aborto anterior (80,7%). Quanto às características
obstétricas e da gestação atual, já haviam sido submetidas à cesariana anterior
(92,3%), foram consideradas gestantes de risco (54,7%) e não tinham sido internadas
durante a gestação (71,6%). As intercorrências clínicas mais frequentes foram
hipertensão/pré-eclampsia (9,2%), infecção urinária (6,2%) e sangramento (4,6%).
A incidência de NMM foi maior entre mulheres que não haviam engravidado
anteriormente (15 casos por 1000/NV), primíparas (16,5 casos por 1000/NV), história
de aborto anterior (5,9 casos por 1000/NV), experiência de cesariana anterior (15,1
casos por 1000/NV), gestantes de risco (31,1 casos por 1000/NV) e as que foram
internadas durante a gestação (24,6 casos por 1000/NV). Já em relação à incidência
do NMM segundo as intercorrências durante a gestação evidenciou-se maior
incidência nos casos de diabetes (117, 6 casos por 1000/NV), seguida da
hipertensão/pré-eclâmpsia (52,6 casos por 1000/NV).
Ao se mensurar o risco de NMM em relação às características reprodutivas,
obstétricas e relativas à gestação atual, constatou-se que o risco foi maior entre
aquelas que não tinham engravidado anteriormente (RR = 2,0), primípara (RR =
3,1), submetida à cesariana anteriormente (RR = 6,3), considerada gestante de risco
(RR = 4.0) e ter sido internada durante a gestação (RR = 2.8). Em relação às
intercorrências, o maior risco foi nos casos de diabetes (RR = 19,6), seguida de
hipertensão/eclampsia (RR = 8,8) e a presença de pouco/muito líquido (RR = 6,4).
Apenas a variável aborto anterior não foi considerada fator de risco (Tabela 3).
42
Tabela 3 – Incidência de near miss materno e risco relativo segundo características
reprodutivas, obstétricas e relativas à gestação atual. Região Nordeste - Brasil, 2011-2012.
Near miss
Incidência de near
Risco
materno
Característica da gestante
miss materno/ 1.000
IC 95%
relativo
nascidos vivos= 10,6
n
%
Número de gestações
anteriores
Nenhuma
1 ou +
38
27
58,7
41,3
15,0
7,6
2,0
1,0
1,1 - 3,4
-
Paridade
Primípara
1 ou +
48
17
74,1
25,9
16,5
5,4
3,1
1,0
1,3 - 6,8
-
Aborto anterior
Não
Sim
52
13
80,7
19,3
5,2
5,9
1,0
1,1
0,4 - 1,7
5
60
7,7
92,3
2,4
15,1
1,0
6,3
1,8 - 10,5
29
36
45,3
54,7
7,8
31,1
1,0
4,0
2,2 - 7,3
47
18
71,6
28,4
8,8
24,6
1,0
2,8
1,4 - 4,1
6
4
3
3
2
1
1
1
9,2
6,2
4,6
4,6
3,1
1,5
1,5
1,5
52,6
38,1
21,6
19,4
117,6
8,3
20,8
38,5
8,8
6,3
3,6
3,2
19,6
1,4
3,5
6,4
6,1 - 11,5
4,4 - 8,3
2,5 - 4,7
2,3 - 4,2
13,7 - 25,7
1,1 - 1,8
2,4 - 4,6
4,5 - 8,4
Cesariana anterior
Não
Sim
Gestante de risco
Não
Sim
Foi internada durante a
gestação
Não
Sim
Intercorrências na
gestação
Hipertensão/pré-eclâmpsia
Infecção urinária
Sangramento
Ameaça de parto prematuro
Diabetes
Vômitos excessivos
Perda de líquido
Pouco líquido/muito líquido
FONTE: autor
No grupo estudado, o percentual de mulheres que realizaram o pré-natal foi
de 93,5%, destas 87,2% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre, 66,5%
realizaram seis ou mais consultas e 76,9% das consultas foram realizadas em
serviços públicos.
43
A incidência de NMM foi maior nas mulheres que não realizaram o pré-natal
(44,8 casos por 1000/NV), com início no primeiro trimestre (10,9 casos por
1000/NV), com 4 a 5 consultas (11,7 casos por 1000/NV), realizadas tanto no
serviço público quanto no privado (23,4 casos por 1000/NV).
A ausência do pré-natal quadruplicou o risco de NMM para estas mulheres
(RR = 4,0), quando comparadas àquelas que receberam assistência pré-natal. Em
relação às demais variáveis não houve diferença estatisticamente significativa
(Tabela 4).
Tabela 4 - Incidência de near miss materno e risco relativo segundo características da
assistência ao pré-natal Região Nordeste - Brasil, 2011-2012.
Assistência ao Pré-Natal
Fez pré-natal
Não
Sim
Trimestre de início
Primeiro trimestre
Segundo trimestre
Nº de consultas
De 1 a 3 consultas
De 4 a 5 consultas
6 ou mais consultas
Local das consultas
Serviço público
Serviço particular
Nos dois
FONTE: autor
Near miss
materno
n
%
Incidência de near
Risco
miss materno/ 1.000
relativo
nascidos vivos= 10,6
IC 95%
4
61
6,5
93,5
44,8
10,2
4,4
1,0
1,5 - 8,2
-
53
8
86,9
13,1
10,9
5,3
1,0
0,5
0,1 - 1,7
5
16
40
8,1
26,2
65,7
7,0
11,7
10,0
0,7
1,2
1,1
0,2 - 1,4
0,6 - 2,3
0,7 - 2,8
50
9
6
76,9
13,8
9,2
9,9
6,0
23,4
1,0
0,6
2,4
0,3 - 1,1
0,9 - 4,1
A caracterização da população quanto à assistência ao parto revelou que
62,4% receberam orientação sobre o local para a realização do parto, 85,7% fizeram
o parto no serviço indicado, cerca de 39% tiveram que peregrinar em busca da
assistência ao parto e das gestantes que não receberam atendimento no hospital
indicado e tiveram que procurar outros hospitais, 68,8% procuraram mais de um
hospital. A maioria (50,1%), das mulheres chegou à maternidade por meios
próprios/outros, teve parto cesariana (87,7%) e realizado em hospital do SUS
(89,1%).
44
A incidência de NMM foi maior entre as mulheres que receberam orientação
para o parto (12,4 casos por 1000/NV), nas que fizeram o parto no serviço indicado
(12,4 casos por 1000/NV), receberam atendimento em outro hospital (15,3 casos por
1000/NV), procuraram duas maternidades para a realização do parto (32,6 casos por
1000/NV), utilizaram como meio de transporte ambulâncias/viaturas oficiais (19
casos por 1000/NV),submetidas ao parto cesariano (16,4 casos por 1000/NV),e em
hospitais financiados pelo SUS (17,8 casos por 1000/NV).
O risco de NMM foi maior entre mulheres que procuraram atendimento em
hospital diferente do orientado no pré-natal (RR = 1,7); peregrinaram em busca de
assistência em dois hospitais (RR = 2,4); nas que usaram ambulância/viatura oficial
como meio de transporte para chegar até a maternidade (RR = 2,6), submetidas a
parto cesáreo (RR = 6,9) e naquelas cujo parto foi realizado em hospitais financiados
pelo SUS (RR = 8,9). Ter realizado o parto no serviço indicado no pré-natal não foi
estatisticamente significativo (Tabela 5).
45
Tabela 5 - Incidência de near miss materno e risco relativo segundo características da
assistência ao parto. Região Nordeste - Brasil, 2011-2012.
Assistência ao Parto
Orientação sobre o local do
parto
Não
Sim
Fez parto no serviço indicado*
Não
Sim
Procurou atendimento em
outro hospital*
Não
Sim
Número de hospitais que**
peregrinou
1
2
Como chegou à maternidade
Meios próprios/outros
Ambulância/viaturas oficiais
Tipo de Parto
Vaginal
Cesariana
Tipo de Hospital
SUS
Privado
Misto
FONTE: autor
Near miss
materno
Incidência de near
miss materno/ 1.000
nascidos vivos=
10,6
Risco
relativo
IC 95%
n
%
24
41
36,9
62,4
8,8
12,4
1,0
1,4
0,2 - 2,4
6
35
14,3
85,7
9,5
13,1
0,7
1,0
0,1 - 1,8
-
25
16
61
39
9,0
15,3
1,0
1,7
1,1 - 2,9
5
11
31,3
68,8
13,7
32,6
1,0
2,4
1,1 - 3,4
33
32
50,1
49,9
7,4
19,0
1,0
2,6
1,2 - 3,5
8
57
12,3
87,7
2,4
16,4
1,0
6,9
5,4 - 32,3
58
5
2
89,2
7,7
3,1
17,8
1,9
2,2
8,9
0,1
0,2
4,3 - 14,2
0,05 - 0,19
0,11 - 0,32
* Pergunta feita apenas às entrevistadas que afirmaram ter recebido orientação sobre o local do parto
**Pergunta feita apenas às entrevistadas que afirmaram ter procurado atendimento em outro hospital
46
6 DISCUSSÃO
6.1 INCIDÊNCIA E DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE NEAR MISS MATERNO
O estudo dos casos de near miss materno (NMM) como indicador de saúde
têm fornecido informações importantes para o enfrentamento da mortalidade
materna. Critérios pragmáticos como admissão em UTI, histerectomia e eclâmpsia
(MANTEL et al, 1998; WATERSTONE, 2001) e conjunto de critérios clínicos,
laboratorial e de manejo (SAY et al, 2009) podem ser usados para a classificação
dos casos de NMM.
Desde 2009, quando a OMS propôs um conjunto de critérios clínicos, de
manejo e laboratorial para a identificação dos casos, muitos estudos têm sido
publicados utilizando-os. O fato contribuiu para a uniformização dos critérios,
permitindo comparações mais confiáveis, ficando a detecção das diferenças na
incidência do NMM dependentes das características socioeconômicas de cada
região ou país, da estrutura e recursos disponíveis em cada hospital e da
organização das redes de referência e contra-referência da assistência (DIAS et al,
2014). As incidências variam de 5,0 a 44,1 casos por mil nascidos vivos (SAY et al,
2009; CECATTI et al, 2011; MORSE et al, 2011; WHO, 2012; LOBATO et al, 2013;
NELISSEN et al, 2013; ROOPA et al, 2013; GALVÃO et al, 2014; PACHECO et al,
2014, DIAS et al, 2014, LUEXAY et al, 2014; HADAD et al, 2014; ASSARAG et al,
2015; NADERI et al , 2015; MADEIRO et al, 2015; ROSENDO, RONCALI , 2015).
O uso de critérios baseados em disfunção orgânica para a classificação dos
casos de NMM corresponde à melhor padronização dos casos pela possibilidade de
identificar os casos mais graves que apresentam características semelhantes às das
mulheres que evoluem para óbito materno, assim, os fatores de risco para o óbito
serão identificados contribuindo com informações para melhorar a assistência
obstétrica (SOUZA et al, 2012; LOTUFO et al, 2012; OLIVEIRA et al, 2014;
ZANETTE et al, 2014; DIAS et al, 2014).
Alguns autores consideraram as incidências de NMM baixas em seus
estudos e associaram esse resultado ao uso dos critérios da OMS, por priorizarem
as disfunções orgânicas. Assim sendo, esses passaram a defender o critério clínico
isoladamente como a maneira mais adequada para a classificação dos casos
(TUNÇALP et al, 2012; LUEXAY et al, 2014). Em contrapartida, outros autores
47
reforçam a necessidade da validação da padronização da OMS, visto que, orientam
a necessidade de avaliar mais de um critério, pois quando se usa apenas um critério
isoladamente há tendência de aumentar o número de casos, por classificar-se os
casos menos graves como near miss materno (CECATTI et al, 2011; ADEOYE,
ONAYADE, FATUSI, 2013).
No presente estudo, utilizando-se a padronização dos casos pelo critério da
OMS, identificou-se incidência de near miss materno na região Nordeste do Brasil de
10,6 casos por mil nascidos vivos, similar à incidência de 10,2 casos por mil
nascidos vivos encontrada no estudo sobre Incidência de
near miss materno com
dados nacionais da pesquisa Nascer no Brasil (DIAS et al, 2014). Resultados
semelhantes também foram encontrados em estudo nacional realizado em 27
instituições do país, em estudo multicêntrico, em inquérito realizado pela OMS em
29 países, em estudo realizado em maternidade de referência na cidade de
Teresina-PI e no estudo realizado na província Sayaboury na Tailândia (9,4; 9,37;
8,3; 9,6; 9,8 casos por mil nascidos vivos, respectivamente) (SOUZA et al, 2012;
SOUZA et al, 2013; LUEXAY et al, 2014; HADAD et al, 2014; MADEIRO et al, 2015).
A maioria dos casos apresentou apenas um critério de classificação,
semelhante aos achados de pesquisa nacional sobre incidência do near miss
materno no parto e pós-parto e em pesquisa regional sobre incidência e
determinantes de morbidade materna grave realizada na cidade de Teresina-PI
(DIAS et al, 2014; MADEIRO et al, 2015).
Os critérios mais frequentes na presente pesquisa foram os clínicos
(frequência respiratória aumentada e oligúria) e os laboratoriais (SaO 2 baixa e
bilirrubina). A maior frequência do critério clínico na classificação dos casos de NMM
também foi identificada em dois estudos internacionais e um nacional (HALDER et
al, 2014; LUEXAY et al, 2014; DIAS et al, 2014). Já em estudo de abrangência local
verificou-se maior frequência dos critérios de manejo na identificação dos casos
(MADEIRO et al, 2015). A maior incidência de critérios clínicos no presente estudo
sugere que sinais de risco e intercorrências durante o curso da gestação não foram
identificados precocemente e evidencia a necessidade do fortalecimento do nível de
atenção primária à saúde, no sentido de oferecer pré-natal de qualidade que garanta
a efetividade de suas ações.
48
6.2 INCIDÊNCIA E RISCO RELATIVO DO NEAR MISS MATERNO
As elevadas razões de mortalidade materna e morbidade existentes no
Brasil podem ser atribuídas à baixa escolaridade associada ao pouco grau de
informação das mulheres, além de condições socioeconômicas desfavoráveis,
conjunturas familiares inapropriadas e a falta ou ausência de acesso a serviços de
saúde de qualidade (BRASIL, 2009).
A maior incidência de near miss materno ocorre em mulheres com cor da
pele preta/parda, com nenhum ou poucos anos de estudo e baixa condição de vida
(SOUSA et al, 2006; SOUZA et al, 2008; CREAGA et al, 2014; TUNÇALP et al,
2014; ROSENDO; RONCALLI, 2015). Todavia, a classificação da cor da pele não
constitui tarefa fácil, visto que os critérios usados pelo IBGE correspondem, na
maioria, a termos utilizados pela população em perguntas abertas; assim, pode
haver tendência das pessoas classificarem inadequadamente sua cor/raça (IBGE,
2010), o que pode interferir e dificultar a análise real do perfil de morbimortalidade
em relação à cor da pele. Em estudo nacional de grande abrangência, ao analisarem
a cor da pele, não foi possível identificar padrão único, as puérperas amarelas foram
classificadas como semelhantes às brancas e, às indígenas e pardas, mais
semelhantes às pretas (LEAL et al 2014).
O risco para a ocorrência do NMM é presente tanto em mulheres com idade
mais avançada (VIGGIANO, VIGGIANO, 2000; AMARAL et al, 2011, DIAS et al,
2014) quanto em adultas jovens de 20 a 29 (VIGGIANO, VIGGIANO, 2000; AMARAL
et al, 2011; OLIVEIRA et al, 2014; GIORDANO et al, 2014; LUEXAY et al, 2014;
HALDER et al, 2014; ASSARAG et al, 2015), não existindo consenso na literatura
quanto ao risco da ocorrência do NMM em relação à idade.
Mulheres que vivem sem seus companheiros tendem a apresentar maior
vulnerabilidade, pois podem apresentar maiores chances de acesso inadequado à
assistência pré-natal, por serem menos motivadas a utilizarem os serviços de saúde,
devido à estigmatização e à marginalização que sofrem na sociedade ou até mesmo
por atitudes preconceituosas de alguns profissionais, além da falta de aporte
emocional, social, afetivo e de incentivo ao autocuidado (GABRYSCH;CAMPBEL,
2009; HANLON et al, 2010, FERRAZ; BORDIGNON, 2012). Nesse sentido, as
mulheres solteiras estão mais expostas à intercorrências na gestação que podem
evoluir para casos de NMM ou óbitos maternos (OLIVEIRA NETO, 2009).
49
No presente estudo, as variáveis idade, cor, escolaridade materna, estado
marital e renda não se mostraram estatisticamente significativas, o que confirma a
existência de controvérsias quanto a identificação do risco de NMM em relação à
idade e a dificuldade de classificação da cor da pele, muito comum, em pesquisas
realizadas no Brasil. A inexistência de diferenças significativas no risco do NMM
segundo a maioria das variáveis sociodemográficas e econômicas pode ter ocorrido
em virtude do pequeno número de casos, mas estas podem atuar como fatores de
risco distais, por estarem associadas às complicações na gestação e às dificuldades
de acesso aos serviços de saúde (TUNÇALP et al, 2012; DIAS et al, 2014).
O acesso aos serviços de saúde de qualidade depende, na maioria das
vezes, de aspectos econômicos, o que limita a escolha dos serviços pelos usuários
com condição socioeconômica restrita (TRAVASSOS, CASTRO, 2008; ASSIS;
JESUS, 2012). O status socioeconômico e a ausência de plano de saúde são fatores
de risco para o NMM (SHEN et al, 2013). A cobertura do plano de saúde é um
aspecto de dimensão considerável na assistência prestada no ciclo gravídico
puerperal, uma vez que contribui para as decisões sobre a procura por serviços de
assistência à saúde em situações de complicações e também exerce influência em
relação ao nível do atendimento recebido (TRAVASSOS et al, 2000; PROBST et al,
2004; VIACAVA, 2010).
Na presente pesquisa, o fato da mulher nordestina não possuir plano de
saúde foi fator de risco para a ocorrência de NMM, o que demonstra as divergências
regionais nas formas de financiamento do pré-natal e do parto. É mais frequente o
uso do SUS nas regiões Norte e Nordeste e a participação do sistema privado mais
presente nas regiões Sudeste, Centro-oeste e Sul (BRASIL, 2008). A região
Nordeste é considerada uma das mais pobres e de mais difícil acesso aos serviços
de saúde do país, além de apresentar um dos piores indicadores obstétricos,
persistindo com altos valores de RMM (RODRIGUES, 2008; BRASIL, 2008; LEAL et
al, 2014). De maneira geral, as pessoas com condições socioeconômicas
desfavoráveis têm maior necessidade de procurar o serviço gratuito oferecido pelo
sistema público.
O atendimento nas regiões mais desenvolvidas, com fonte de pagamento
privado, possibilita maior grau de satisfação das usuárias, por se estabelecer a
aproximação da gestante com o profissional de saúde precocemente, desde o prénatal, o que pode proporcionar maior sensação de bem-estar e segurança no
50
momento do parto (GAMA et al, 2009). Desse modo, percebe-se que a cobertura por
plano de saúde tem papel importante no provimento dos serviços na área de saúde
reprodutiva no país. Em 2008, o número de pessoas que possuíam plano de saúde
na região Nordeste (13,2%) era quase três vezes menor do que aquela observada
na região Sudeste (35,6%) e Sul (30,0%) do país (IBGE, 2010).
No presente estudo, O SUS foi responsável pela assistência pré-natal e ao
parto da maioria das mulheres que desenvolveram o NMM, sendo pequena a
proporção de mulheres que possuíam plano de saúde. As falhas presentes na
assistência pré-natal e ao parto oferecidas pelo sistema público, talvez, sejam as
prováveis causas para a ocorrência de complicações graves em mulheres sem plano
de saúde no Nordeste brasileiro. Existe a possibilidade de que assistência pré-natal
prestada pelo sistema de planos de saúde privados ofereça acompanhamento
médico mais efetivo durante todo o processo até o nascimento, com melhor acesso
à história gestacional da paciente no momento do parto. Assim, a capacidade de
entendimento das informações do pré-natal, bem como ocorre o repasse dessas
informações por parte da equipe de saúde poderiam influenciar em desfechos
favoráveis da gestação, fato que pode não ter ocorrido em mulheres sem plano de
saúde e atendidas no setor público neste estudo.
Dados do IBGE apontam que 69% dos estabelecimentos privados que têm
internação e 65% dos leitos privados são conveniados ao SUS (IBGE, 2010). Desta
forma, esses serviços contratados também são usados pelos usuários dos planos
privados de saúde, o que revela a duplicidade de cobertura existente no país. Essa
duplicidade disponibiliza serviços hospitalares, especialmente equipamentos de alta
e média complexidade, para o segmento suplementar superior ao ofertado para o
SUS (SANTOS, UGÁ, PORTO, 2008; SANTOS, 2011). Portanto, o acesso para o
nível hospitalar, que corresponde ao nível de atenção geralmente procurado por
gestantes que têm complicações na gravidez, torna-se mais dependente da
capacidade financeira da usuária, no entanto, mais seletivo e excludente.
No que diz respeito aos aspectos reprodutivos, obstétricos e relacionados à
gestação atual e a ocorrência de NMM, todas as variáveis foram consideradas
fatores de risco, com exceção de história de aborto anterior que não foi
estatisticamente significativa.
Maior incidência de NMM foi identificado em gestantes primíparas, em
diversos estudos atuais (SOUZA et al, 2010; MORSE et al, 2011; ROOPA et al,
51
2013; GIORDANO et al, 2014; HALDER et al, 2014; DIAS et al, 2014). Na presente
pesquisa, o fato de não ter nenhuma gestação anterior e ser primípara
representaram para a população de estudo, risco duas vezes e três vezes maior,
respectivamente, quando comparadas às mulheres com mais de uma gestação e
multíparas. Este achado poderia ser explicado pela tendência para a baixa paridade
nas mulheres jovens. A primiparidade constitui fator de risco para a ocorrência de
complicações obstétricas durante a gestação, representando risco quase seis vezes
maior para o desenvolvimento de intercorrências clínicas como a pré-eclâmpsia e
hipertensão gestacional quando comparada à multiparidade (ASSIS, VIANA, PASSI,
2008; SOARES, SCHOR, TAVARES, 2008; GIORDANO et al, 2014). Além disso, a
primeira gestação está ligada à condição de elevado estresse psicológico e
ansiedade, o que pode representar situações de risco para a mesma (MOURA et al,
2010).
A ocorrência de cesariana anterior na população deste estudo gerou risco
seis vezes maior para o NMM em relação às mulheres que não haviam sido
submetidas a esse tipo de procedimento anteriormente. A exposição precoce das
primíparas adolescentes aos efeitos da cesariana é um fato preocupante, uma vez
que, a cesariana prévia tem sido indicação quase absoluta para um novo parto
cesáreo. A afirmação “uma vez cesariana, sempre cesariana”, feita por Craigin, há
quase um século, é usada até os dias de hoje como referência para o manejo dos
partos de mulheres submetidas à cesarianas anteriores (CRAIGIN, 1916; GAMA et
al, 2014).
A cesariana anterior diminui a chance de parto vaginal na gestação
posterior, seja pelo risco de ocorrência de complicações como ruptura uterina,
placenta prévia ou pela influência da experiência anterior na escolha da gestante. A
cesariana desnecessária desencadeia a combinação de morbidades que têm
contribuído para o incremento da mortalidade materna (FREITAS et al, 2011). A
possibilidade de complicações em decorrência do parto cesáreo se intensifica com
as gestações posteriores, indicando haver um padrão dose-resposta dessas
complicações à medida que aumenta a quantidade de partos cirúrgicos anteriores
(QUIROZ et al, 2009; SOUZA et al, 2010; LUBUSKY et al, 2010; SHEN et al, 2013;
LEAL et al, 2014).
O entendimento da sequência de eventos que podem ocorrer no curso da
gestação normal, levando a gravidez de um evento fisiológico para o outro extremo
52
que é a morte materna, contribui para a compreensão de que a gestação de risco,
com presença de comorbidades e intercorrências associadas são fatores de risco
para o NMM. A presença de comorbidades e intercorrências durante a gestação
como fatores de risco para os casos de NMM foram evidenciadas na literatura mais
recente (LOTUFO et al, 2012; OLIVEIRA et al, 2014; ZANETTE et al, 2014;
PACHECO et al, 2014, ASSARAG et al, 2014) e reforçadas pelos resultados do
presente estudo, em que verificou-se risco aumentado de NMM em mulheres com
gestação de alto risco e naquelas que foram internadas durante a gestação.
As gestações de alto risco são aquelas que por características particulares
têm maior probabilidade de desfecho desfavorável da gestação por apresentarem
fatores causadores de risco gestacional, que podem estar presentes mesmo antes
da gestação (BRASIL, 2012). Dentre esses fatores destacam-se a hipertensão
arterial/pré-eclâmpsia e o diabetes, intercorrências clínicas que podem acarretar
desfechos pouco favoráveis tanto para a mãe quanto para o bebê. Essas entidades
clínicas apresentam os mesmos fatores de risco e a probabilidade de estarem
interligadas tem sido foco de discussão (XIONG et al, 2001; VILAR et al, 2006;
FRANCO, 2008). Os mecanismos para o desenvolvimento da doença cardiovascular
e o risco associado ao diabetes ainda precisam ser estabelecidos, assim como o
seguimento de mulheres que apresentaram diabetes gestacional e desenvolveram
pré-eclâmpsia poderá, futuramente, estabelecer a interrelação entre estas duas
patologias da gravidez (FRANCO, 2008).
Na presente pesquisa, mulheres com diabetes gestacional apresentaram
risco muito alto para evoluir para NMM, quase vinte vezes maior quando comparada
aos outros tipos de intercorrências, o que alerta para a falha no diagnóstico e
tratamento do diabetes gestacional durante o pré-natal, que deve ser feito após vinte
e quatro semanas de idade gestacional, no qual uma vez reconhecido na gestante
pode ser eliminado com tratamento clínico, e em outras mulheres pode manter-se
controlado, minimizando-se os riscos de morbimortalidade materna (MONTENEGRO,
REZENDE FILHO, 2008). A falta de qualidade no pré-natal expõe essas mulheres a
risco maior, pois, mesmo nos casos diagnosticados e com tratamento clínico iniciado
pode ocorrer a associação do diabetes com a hipertensão arterial e se não houver
acompanhamento detalhado e observação semanal dessas gestantes, estas
poderão apresentar complicações irreversíveis ou até mesmo evoluírem para óbito
(MAHAN, ESCOTT-STUMP, 2010).
53
Em relação às mulheres com história de hipertensão arterial/ pré-eclâmpsia,
o risco foi quase nove vezes maior, similar a relatórios de diversos estudos, os quais
demonstraram que as síndromes hipertensivas foram identificadas tanto nos casos
de NMM como nos casos de óbito materno (MORSE et al, 2011; LOTUFO et al,
2012; ASSARAG et al, 2015). O maior risco de near miss entre as mulheres com
distúrbios hipertensivos mostra a deficiência na qualidade da assistência pré-natal,
pois mesmo com a assistência extensiva, houve dificuldade na identificação precoce
desses fatores de risco e na adoção de medidas que evitassem a progressão para
complicações. Todos os profissionais de saúde devem estar atentos à presença de
fatores de risco durante o período gestacional e devem ser capacitados para avaliálos continuamente, de modo que, seja possível determinar o momento que a
gestante precisa de atenção mais especializada, na qual a assistência no momento
oportuno e de maneira adequada diminuirá os atrasos assistenciais causadores de
morbimortalidade materna e/ou perinatal (BRASIL, 2012).
No Brasil, a maioria dos casos de morbidade materna grave são devidos às
doenças hipertensivas graves, e a mortalidade em decorrência dessas causas é de
10,7% (BRASIL, 2009). Assim sendo, verifica-se a importância da implementação de
estratégias direcionadas às doenças hipertensivas específicas da gravidez nos
diversos níveis de atenção. A identificação de casos de pré-eclampsia deve ser feita
no pré-natal, visto que, é durante essa assistência primária que a maioria dessas
manifestações clínicas são identificadas por meio de práticas simples como a
medida da pressão arterial e pela determinação dos níveis de proteinúria nas
consultas de rotina (DULEY, 2009; ZANETE et al, 2014).
O início precoce da assistência pré-natal propicia o diagnóstico e o
tratamento adequado das patologias que acarretam graves repercussões para a
saúde materna, como a hipertensão arterial, diabetes, anemia, sífilis, HIV, entre
outras. A adequação da assistência pré-natal deve acontecer mesmo em gestantes
com número adequado de consultas, pois estas podem apresentar problemas e
desfecho desfavorável da gestação (CESAR et al, 2011; DOMINGUES et al, 2012).
Os resultados desta pesquisa evidenciaram que a cobertura da assistência
pré-natal, dentre as mulheres com NMM da região Nordeste, foi quase universal,
verificando-se que a maioria das mulheres iniciou precocemente o acompanhamento
(no primeiro trimestre da gravidez), realizou mais de seis consultas. Mesmo assim, as
mulheres desenvolveram complicações e evoluíram para casos de NMM, fato
54
indicativo de fragilidades na qualidade desta assistência, sinalizando a necessidade
de maior atenção dos profissionais na identificação dos fatores de risco nas gestantes,
e consequente acompanhamento e tratamento oportuno das complicações.
A garantia de assistência pré-natal qualificada não se limita ao número de
consultas, visto que, a maioria dos serviços de pré-natal do Brasil apresenta-se com
acesso quase universal. No entanto, poucos são considerados adequados, pois,
muitas vezes, o cuidado à saúde da gestante encontra-se condicionado à queixas
físicas, faltando ações de promoção da saúde integral da gestante e viabilizando
riscos de intercorrências no ciclo gravídico-puerperal (SILVA et al, 2012).
Deve se priorizar ações de educação em saúde para o empoderamento da
gestante e da família quanto à capacidade de detecção precoce de sinais de risco e
quando detectados, que a gestante seja encaminhada para o atendimento
especializado na gestação de alto risco, mas sem perder o contato com a atenção
básica que deu início ao acompanhamento do pré-natal. A manutenção de
comunicação dinâmica entre os sistemas de referência e contra-referência permitirão
que as Equipes de Saúde da Família ofereçam a essas gestantes ações educativas
individuais ou em grupo que servirão de complemento das consultas de pré-natal de
alto risco e incentivo para realizarem os tratamentos instituídos nas consultas
especializadas (BRASIL, 2012).
Nesta pesquisa, a cobertura do pré-natal foi de quase a totalidade dos
casos, porém, na pequena parcela de mulheres que não o realizaram, houve alta
incidência de NMM, o que correspondeu a risco quatro vezes maior de ter o evento
em relação às mulheres que realizaram o pré-natal. A ausência do pré-natal é
condição significativamente associada a risco aumentado de morbidade, como
mostrado em estudo realizado na cidade de Niterói, Rio deJaneiro, em 2009, no qual
30% das mulheres identificadas com NMM, de acordo com os critérios da OMS, não
tinham realizado nenhuma consulta pré-natal (MORSE et al, 2011). Em estudo
realizado em Marrocos, a ausência do pré-natal representou risco oito vezes maior
(ASSARAG et al, 2015).
Evidencia-se que o Brasil foi bem sucedido na ampliação do acesso ao prénatal, mas os desafios persistem para a melhoria da qualidade e efetividade dessa
assistência. A redução dos óbitos maternos evitáveis não será alcançada sem a
superação das barreiras para o diagnóstico precoce da gestação e a conexão
necessária entre os serviços de saúde para que se possam realizar os cuidados
55
necessários, tais como diagnóstico e tratamento das afecções (VILELAS et al,
2014).
No presente estudo, embora a maioria das mulheres tenham recebido
orientações quanto ao hospital para a realização do parto, nem todas conseguiram
realizar o parto no hospital indicado, parcela significativa teve que peregrinar em
busca dessa assistência, ocasionando maior incidência dos casos e oferecendo
risco expressivamente maior para o desenvolvimento de NMM. Constatou-se
também risco crescente à medida que se aumentava o número de hospitais
procurados.
Gestantes em trabalho de parto se apresentam como uma urgência,
portanto, devem ser atendidas imediatamente após sua chegada no serviço de
saúde (LANSKY et al, 2014). A peregrinação da gestante em trabalho de parto, em
busca de vaga para internação constitui risco adicional à sua saúde. Tal risco
evidencia a fragilidade ou inexistência de vínculo entre os serviços que prestam
assistência pré-natal e aqueles que atendem ao parto, aspecto mais frequentemente
encontrado em residentes da região Nordeste, uma vez que grande percentual de
puérperas adolescentes e jovens não consegue realizar o parto no serviço indicado
(VILELAS et al, 2014; FURTADO, 2014).
A ineficiência ou ausência de um sistema organizado de referência e contra
referência da assistência ao parto contribuiu para a peregrinação das gestantes,
pois, mesmo quando as gestantes procuram os hospitais indicados no pré-natal,
elas não são prontamente atendidas, parcela significativa necessita procurar outros
hospitais até receber o atendimento. O encaminhamento aos hospitais de referência
é feito de maneira formal, mas, muitas vezes, não é concretizado, contribuindo para
que o binômio pré-natal/ parto não seja estabelecido (ALMEIDA, TANAKA, 2009).
O retardo no atendimento obstétrico pode resultar em desfechos maternos
adversos extremos (near-miss materno e óbito). O conhecimento desses atrasos no
acesso das mulheres aos cuidados obstétricos é necessário para que se possa
assegurar a maternidade segura (PAXTON, MAINE, FREEDMAN et al, 2005;
PACAGNELLA et al, 2012; HADAD et al, 2014). A ocorrência de NMM está
relacionada aos atrasos na assistência obstétrica de maneira isolada ou
conjuntamente, na qual a presença de um dos atrasos poderá repercutir na
qualidade da assistência prestada (GIORDANO et al, 2014; KINIGHT et al, 2014;
56
HINTON, LOCOCK, KINIGHT et al, 2014; HADAD et al, 2014; ASSARAG et al,
2015).
Neste estudo não foram avaliados aspectos relacionados ao primeiro e
terceiro atraso, todavia o segundo foi avaliado. Mulheres com NMM tiveram
dificuldades em obter hospitalização durante o trabalho de parto, configurando a
presença do segundo atraso como fator de risco para a ocorrência do NMM. O
segundo atraso, diz respeito à identificação e chegada ao serviço de saúde
adequado, que pode ocorrer devido à inadequação e/ou altos custos da
infraestrutura de transporte e a inexistência de redes de comunicação (PACAGNELA
et al, 2012).
Sabe-se que, quanto maior o percurso a ser percorrido pela gestante, mais
difícil será o acesso aos serviços de saúde e que nestas situações de peregrinação
à procura de atendimento, muitas vezes, o trabalho de parto já iniciado torna-se
complexo e com risco à gestante e ao feto. Tal situação pode diminuir a
probabilidade de adequação dos serviços, visto que nem todas as unidades de
saúde apresentam estrutura e suporte para o atendimento de alto risco (MENEZES
et al, 2006; BARBASTEFANO; GIRIANELLI; VARGENS, 2010).
A disponibilidade, o tipo, a localização geográfica, a cultura médica local e a
ideologia do prestador são aspectos que influenciam na assistência à saúde
prestada. Contudo, a existência dos serviços de saúde não concretiza o seu uso
adequado, já que os mesmos podem estar mal localizados, possuir horários de
funcionamento inadequados, apresentar barreiras arquitetônicas que dificultem o
acesso da população e não disponibilizar de recursos adequados para o
atendimento dos casos mais graves (TRAVASSOS et al, 2000; VIACAVA et al, 2001).
Da mesma forma, aspectos relacionados à falta ou inadequação do
transporte público, a inexistência ou precariedade de estradas podem dificultar a
acessibilidade das mulheres aos serviços de saúde, além de influenciar na decisão
destas em procurar o serviço (MENEZES et al, 2006; SIQUEIRA, et al., 2009); o que
poderia justificar o risco quase três vezes maior de NMM em mulheres que usaram
ambulância ou viaturas oficiais para o acesso à maternidade para a realização do
parto na região Nordeste do Brasil quando comparadas às que usaram meios
próprios de transporte.
Verificou-se elevada proporção de cesarianas no presente estudo, seis
vezes maior que o percentual aceitável pela OMS, que preconiza o limite aceitável
57
máximo de 15% (OMS, 1996), dado semelhante ao encontrado em estudo realizado
na Tanzânia e na Itália com mulheres que desenvolveram near miss materno
(LITORP et al, 2014; DONATI et al, 2012). Embora o parto cesáreo esteja associado
à alta incidência de eventos mórbidos quando comparado ao parto vaginal, interrupções das gestações, muitas vezes, servem para salvaguardar a vida da mãe e
do feto (FILLIPI et al, 2000; SOUZA et al, 2007; MORSE et al, 2011; GALVÃO,
2014).
Acredita-se
que
devido
à
condição
de
gravidade
relacionada
às
intercorrências manifestadas pelas gestantes, houve a necessidade de interrupção
urgente destas gestações. No entanto, a maior incidência de NMM em mulheres
submetidas a parto cesáreo anteriormente e naquelas submetidas também à
cesariana na gestação atual sugerem a necessidade de novas análises sobre a
associação desse tipo de parto com o NMM e a mortalidade materna.
Neste estudo, a cesariana anterior e a cesariana na gestação atual
representaram risco quase sete vezes maior para a ocorrência do NMM quando
comparadas ao parto vaginal, semelhante aos achados de estudo feito na Holanda
com 370 mil mulheres, no qual verificaram risco relativo cinco vezes maior de NMM
nas pacientes que haviam sido submetidas anteriormente a uma cesariana e seis
vezes maior para aquelas que realizaram uma cesariana eletiva na gravidez atual
(ZWARTT et al, 2008) quando comparadas ao parto normal. Resultados próximos
foram encontrados em estudo desenvolvido na Itália, cuja incidência de casos de
NMM, levando em consideração todas as vias de parto, foi baixa, com apenas 2,0
casos por 1000NV, porém, o risco foi cinco vezes maior nas mulheres que foram
submetidas à cesariana quando comparado ao parto vaginal (DONATI et al, 2012).
Da mesma forma, estudo desenvolvido na Tanzânia, onde a incidência de
NMM foi alta, com registro de 36 casos por 1000NV, o risco de NMM foi cinco vezes
maior nesse tipo de procedimento ao se comparar com o parto normal (LITORP et
al, 2014). Isto reflete o alto risco associado ao parto cesáreo, uma vez que, tanto em
países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, a cesariana é
considerada fator de risco para o NMM (ZWARTT et al, 2008; DONATI et al, 2012;
LITORP et al, 2014).
Nos casos de gestantes com complicações clínicas que podem evoluir para
um quadro que ofereça risco de morte para a mãe e o feto é esperada a escolha do
parto cesáreo ao invés do parto normal, sendo estas complicações, quase sempre,
58
as mesmas causas do NMM. Todavia, pesquisas nacionais evidenciam o aumento
exagerado no número de cesarianas no Brasil, ultrapassando mais da metade de
todos os nascimentos vivos que ocorrem a cada ano (DIAS et al, 2008; BARROS et
al, 2011; DOMINGUES et al, 2014). Recente revisão sistemática mostrou o aumento
na escolha pela cesariana como via de parto, com maiores índices em mulheres
submetidas a este procedimento cirúrgico anteriormente e nos países menos
desenvolvidos (MAZZONI et al, 2011). O parto cesáreo não é a primeira opção de
escolha para o parto nos casos de mulheres que têm o parto financiado pelo setor
público, semelhantes às encontradas nesta investigação, mas estas não são
estimuladas à opção pelo parto vaginal até o final da gestação (DOMINGUES et al,
2014).
Diante do exposto, não se pode deixar de considerar se a cesariana por si
só pode contribuir para desencadear ou agravar o quadro de uma paciente com
complicações e assim ocasionar o NMM, visto que, corresponde a procedimento que
oferece maior risco de infecção, hemorragia e tromboembolismo. Estudos
observacionais mostraram que, mesmo quando se controlam as variáveis
potencialmente confundidoras, a cesariana, analisada isoladamente, continua
constituindo risco para o desenvolvimento de morbidade e mortalidade materna
(PANCHAL; ARRIA; HARRIS, 2000; KARNAD; GUNTUPALLI, 2004; LITORP et al,
2014).
Quando se avalia a articulação do atendimento ao parto com o pré natal, na
Região Nordeste, observa-se a falta de planejamento sistêmico, o que tem levado
as gestantes a peregrinarem à procura de vagas nos serviços de saúde,
principalmente aquelas financiadas com recursos do SUS (LEAL et al, 2014). Cabe
destacar que, a expectativa de internação não atendida além de identificar as
insuficiências na atenção, pode representar risco potencial à vida das parturientes,
pois, na maioria das vezes, essas mulheres estão em trabalho de parto e/ou em
situações de risco, e o longo tempo perdido à procura de vagas para a assistência
ao parto poderá contribuir para desfechos materno-fetais desfavoráveis (MENEZES
et al, 2006; BARBASTEFANO; GIRIANELLI; VARGENS, 2010).
Além disso, a assistência ao parto oferecida por hospitais financiados pelo
SUS acontecem, muitas vezes, em ambientes inapropriados, sem privacidade, com
procedimentos sem base em evidências científicas. A menor prevalência de boas
práticas no trabalho de parto e parto e os piores indicadores obstétricos e perinatais
59
têm sido encontradas nas regiões Norte e Nordeste, dados que refletem a prática de
abandono das mulheres à própria sorte (NARCHI, 2011; LEAL te al, 2014).
Baseando-se nesse fato, justifica-se o risco nove vezes maior para a ocorrência de
NMM nas mulheres da região Nordeste que realizaram o parto em hospitais
credenciados ao SUS quando comparados aos casos assistidos por hospitais
privados ou mistos.
Tendo-se em vista os aspectos abordados, evidencia-se a necessidade de
fortalecimento das redes de saúde no intuito de minimizar a incidência de
morbimortalidade materna no Nordeste brasileiro. Esse reforço das redes de
atenção à saúde, no caso da saúde materna deve ser feito por meio da efetivação
das ações preconizadas pela Rede Cegonha, estratégia do Ministério da Saúde que
têm como objetivo ampliar o acesso e promover a qualificação da atenção à saúde
envolvendo cuidados que visam garantir às mulheres e adolescentes o direito à
saúde sexual e reprodutiva, assim como a atenção humanizada durante o pré-natal,
parto e puerpério (BRASIL, 2011). Essa estratégia avança no sentido da qualificação
do atendimento às gestantes de alto risco, permitindo, assim, o acesso aos serviços
apropriados para realizar procedimentos nos casos de maior complexidade, de
forma rápida e consistente, garantindo a segurança de gestação saudável e
respeitando as particularidades étnica, cultural e sociais de cada população
(BRASIL, 2012).
60
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acompanhamento dos casos de near miss materno constitui ferramenta
específica para predição de mortalidade e para a análise dos sistemas de saúde que
prestam assistência à saúde materna. Além de ajudar a fortalecer os sistemas de
saúde com a identificação de fatores de risco para a morte materna, representa
mecanismo fundamental para se estabelecer medidas preventivas eficazes para
melhorar a prática assistencial obstétrica.
A maioria dos casos de NMM identificados nesta pesquisa apresentou
apenas um critério de classificação da OMS, sendo o critério clínico o mais
frequente, representado na maior parte por frequência respiratória maior que 40 e
oligúria não responsiva à hidratação e tratamento.
Quanto à incidência do NMM, portanto, considerando-se a população de
risco, alguns dados se modificam dos observados na caracterização obtida pela
análise univariada. Assim, observou-se que a incidência foi maior entre as mulheres
que apresentaram critérios clínicos no diagnóstico, de pele branca, na faixa etária de
20 a 24 anos, sem companheiro, sem trabalho remunerado e sem plano de saúde.
Maiores incidências também foram encontradas nas primíparas, nas mulheres com
história de aborto anterior, com experiência de cesariana anterior, gestantes de risco
e as que foram internadas durante a gestação. Já em relação à incidência do near
miss segundo as intercorrências na gestação, evidenciou-se incidência maior nos
casos de diabetes.
A assistência à gestante, no pré-natal e/ou parto, quando realizada de
maneira adequada, eficaz e no momento oportuno pode contribuir para desfechos
mais favoráveis. A incidência de NMM foi elevada nas mulheres que não realizaram
o pré-natal, que tiveram de 4 a 5 consultas, nas que peregrinaram por mais de uma
maternidade para a realização do parto, as que utilizaram como meio de transporte
ambulâncias/viaturas oficiais, as submetidas ao parto cesariano e as atendidas em
hospitais financiados pelo SUS.
Dessa forma, o risco da mulher evoluir de uma gestação normal para um
caso de near miss envolveu aspectos socioeconômicos, reprodutivos, obstétricos,
clínicos e assistenciais, estando associado a vários fatores indicativos de problemas
de desigualdade social e de falhas existentes na assistência prestada à saúde
materna pelo sistema público de saúde na região Nordeste do Brasil.
61
Apesar de a maioria das mulheres ter recebido assistência pré-natal, essa
não foi efetiva e adequada para a detecção precoce e tratamento das intercorrências
durante a gestação e nem tampouco a assistência prestada ao parto foi feita no
momento oportuno, com tempo hábil e adequado para gerenciar as complicações
obstétricas. A presença do segundo atraso, evidenciada pela peregrinação das
gestantes em busca de atendimento ao parto, pode ter contribuído para aumentar a
gravidade das intercorrências que as mulheres apresentaram durante a gestação.
A principal limitação do estudo se refere ao tamanho da amostra, que não foi
calculada particularmente para o desfecho NMM, assim pelo pequeno número de
casos não se pôde realizar a análise descritiva de cada variável em relação à
população total do estudo. Além disso, os dados referentes aos critérios
diagnósticos de classificação dos casos de NMM foram coletados a partir de
informações contidas nos prontuários, fonte secundária de dados que pode conter
informações ou dados incompletos e contribuir para subestimar o número de casos
de NMM. Todavia este desenho de estudo permitiu incluir número considerável de
casos, no qual foi possível caracterizar as mulheres nordestinas que evoluíram como
NMM e identificar a sobreposição de fatores de risco para este evento nessa
população específica de mulheres. A identificação desses fatores é etapa primordial
para se alcançar a redução da mortalidade materna, pois podem servir como base
para mudanças na assistência.
A incidência e os fatores de risco encontrados para o NMM reforçam a
necessidade de reformulação das práticas dos serviços de assistência ao pré-natal e
ao parto prestados pelo Sistema Único de Saúde. Para que se consiga melhorar o
padrão de saúde materna e alcançar a quinta meta do milênio na redução efetiva da
mortalidade materna, o sistema público de saúde brasileiro, especialmente, o da
região Nordeste, deve priorizar melhorias na qualidade dos serviços de saúde,
integração entre os cuidados de pré-natal e parto, diminuição no número de
cesarianas, provimento de assistência adequada na hora do parto, no momento
certo e no local adequado à gestante de risco, sem que para isso ela tenha que
peregrinar.
62
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75
ANEXO A
QUESTIONÁRIO PUÉRPERA
I. IDENTIFICAÇÃO DA MÃE
1. Qual a sua idade?
2. A sua cor da pele é... (ler as alternativas)
1. Branca
2. Preta
3. Parda/morena/mulata
|___|
4. Indígena
3. Entrevistador: Sob o seu ponto de vista qual a cor da pele, raça ou etnia da
puérpera?
1. Branca
2. Preta
3. Parda/morena/mulata
|___|
4. Indígena
II. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
“Agora vou lhe fazer perguntas para saber se você já esteve grávida outras vezes
antes da gravidez do(nome do bebê) e o que aconteceu em cada uma delas.”
4-Antes da gravidez do (a) (nome do bebê), quantas vezes você ficou grávida,
contando com algum aborto ou perda que você tenha tido?
5. Antes da gravidez do(a) (nome do bebê), você teve algum aborto ou perda com
menos de 5 meses de gravidez?|___|___|
6.Quantos ?|___|___|
7. E quantos desses abortos ou perdas foram espontâneos? |___|___|
8. Antes da gravidez do (a) (nome do bebê), quantos partos você já teve? |___|___|
76
9. E quantos desses partos foram normais (incluindo partos à fórceps e vácuo)?
|___|___|
10. E quantos desses partos foram cesarianas? |___|___|
11.Eclâmpsia/convulsão? 0. Não 1. Sim |___|
12. Problema de pressão alta que precisou fazer o parto antes do tempo? 0.Não 1.
Sim |___|
13. Ruptura Uterina/ Útero rompeu? 0. Não 1. Sim |___|
14. Diabetes/ açúcar alto no sangue? 0. Não 1. Sim |___|
15. Você já fez alguma cirurgia no útero (por exemplo, para retirar mioma, micro
cesárea para interromper gravidez, para corrigir infertilidade, para tratar perfuração
pós-aborto, ou por outra
causa?)0. Não 1. Sim
III. PRÉ-NATAL
16. Você tentou interromper esta gravidez usando alguma medicação ou algum
outro método?
0. Não
1. Sim |___|
17. Em que mês de gestação você estava?|___|
18. Você fez pré-natal na gravidez? (Não ler as opções)
01. Não sabia que estava grávida|___||___|
02. Não queria essa gravidez|___||___|
03. Não achou importante|___||___|
04. Não sabia que precisava|___||___|
05. Não tinha dinheiro|___||___|
06. Não tinha quem a acompanhasse|___||___|
07. O local de atendimento era distante ou de difícil acesso|___||___|
08. Não conseguiu consulta|___||___|
09. O atendimento era demorado|___||___|
77
10. Não podia ir nos horários de atendimento|___||___|
11. O profissional era homem|___||___|
12. Não gostava dos profissionais do serviço|___||___|
13. Dificuldade de transporte|___||___|
14. Outro motivo|___||___|
15. Não soube informar
19. Que outro motivo? ________________________________________________
20. Com quantas semanas ou meses de gestação você começou o pré-natal?
21. |___||___| semanas
22. |___| meses
23. Por que não começou o pré-natal mais cedo? (Não ler as opções)
1. Dificuldade de acesso (tentou, mas não conseguiu consulta antes)|___|
2. Dificuldades familiares (não tinha com quem deixar os filhos, não tinha quem
a acompanhasse) |___|
3. Dificuldade financeira (não tinha dinheiro para o transporte)|___|
4. Questões pessoais (não tinha certeza se queria manter essa gravidez, não
acha importante iniciar o pré-natal cedo)|___|
5. Dificuldades relacionadas ao trabalho/escola (falta de tempo para ir às
consultas)|___|
6. Não sabia que estava grávida|___|
7. Outro |___|
24. Outro? Defina o porque! ____________________________________________
25. Quantas consultas de pré-natal com médico, enfermeira ou parteira você fez
durante a gravidez do (a) (nome do bebê)?|___|___|
(caso a gestante tenha mudado de unidade ou tenha frequentado pré-natal
em mais de um serviço, considerar o total de consultas)
|___|
26. Onde foi realizada a maioria das consultas do pré-natal da gravidez do (a)
(nome do bebê)? (Ler as opções. Só colocar dois serviços se o número de
consultas for igual nos dois)
1. No serviço público
78
2. No serviço particular ou de plano de saúde
3. Nos dois |___|
99.Não soube informar
27. Em que tipo de serviço foram feitas essas consultas?
1. PSF/Posto PSF
2. Posto de Saúde/Policlínica/Ambulatório|___|
3. Ambulatório do hospital|___|
4. Casa de Parto|___|
28. Você foi acompanhada, durante o pré-natal da gravidez do (a) (nome do bebê)
pelo mesmo profissional? (ler as opções)
0. Não
1. Sim, a maior parte do tempo|___|
2. Sim, o tempo todo
29. Você fez algum exame de ultrassonografia nesta gravidez?
0.Não
1. Sim|___|
30- Quantas ultrassonografias (USG) você realizou durante a gravidez?|___|___|
31. Durante o pré-natal do (a) (nome do bebê), você foi informada sobre: (ler as
opções)
32. Como começa o trabalho de parto?
0. Não1. Sim|___|
33. Sinais de risco na gravidez que devem fazer você procurar um serviço de
saúde?
0. Não1. Sim|___|
34. Você foi considerada gestante de risco?
0. Não1. Sim|___|
35. Você foi encaminhada para outro serviço por ter uma gravidez de
risco?
79
0. Não1. Sim|___|
36. Você conseguiu ser atendida nesse serviço? (ler as opções)
0. Não
1. Sim, com dificuldade
2. Sim, sem dificuldade|___|
37. Durante a gravidez do (a) (nome do bebê) você foi internada
alguma vez?
0. Não1. Sim|___|
38. Durante a gestação do (a) (nome do bebê), você foi orientada sobre qual
hospital/maternidade/casa de parto procurar para ter o parto?
0. Não1. Sim|___|
39. Você fez o parto no serviço de saúde que foi indicado?
0. Não1. Sim|___|
40. Por que não?
1. Não tinha vaga
2. Era longe ou de difícil acesso|___|
3. Não gosto do serviço
1. Outros|___|
41. Defina o porquê _________________________________________________
42. Durante a gravidez do (a) (nome do bebê) você foi internada alguma vez?
0. Não1. Sim|___|
43. Por qual motivo? (não ler as opções)
01.Hipertensão/pré-eclâmpsia
02. Sangramento
03. Ameaça de parto prematuro
04. Vômitos excessivos
05. Diabetes
06. Perda de líquido
80
07. Infecção urinária
08. Pouco líquido/muito líquido
09. Outros
44. Outro? Qual motivo? ___________________
IV-ADMISSÃO NA MATERNIDADE
45. Antes de ser internada neste hospital/maternidade você procurou atendimento
em outro hospital/maternidade?
0. Não
1. Sim
|___|
46. Se sim, quantos?
47. Por que não foi internada no outro hospital/maternidade?
1. Não havia vaga
2. Não estava em trabalho de parto
3. Foi referenciada para outro hospital por situação de risco|___|
4. Hospital sem médico plantonista/hospital sem condições de atender|___|
5. Não foi informada
6. Outro?
48. Outro? Descreva o motivo _____________________________________
49. Como você veio para esta maternidade? (ler as opções)
1. A pé
2. Carro particular
3. Ônibus/Trem/Van
4. Táxi|___|
81
5. Ambulância
6. Outros
50. Outros? Defina como veio! _________________________________________
51. Quanto tempo veio se passou desde que você saiu de casa até chegar neste
hospital/maternidade/casa de parto onde fez o parto?
(se menos de 1 hora, anotar apenas os minutos; se mais de 1 hora e não
lembrar minutos, anotar apenas horas. Preencher com 00 para as que já
estavam internadas)
|___|___| horas
|___|___| minutos
52. Depois que chegou nesse hospital/maternidade/casa de parto, quanto tempo
demorou para ser atendida?
(se menos de 1 hora, anotar apenas os minutos; se mais de 1 hora e não
lembrar minutos, anotar apenas horas. Preencher com 00 para as que já
estavam internadas)
|___|___| horas
|___|___| minutos
V- DADOS FAMILIARES
“Vou fazer algumas perguntas sobre o seu nível educacional e sua família.”
53. Você sabe ler e escrever?
0. Não
1. Sim|___|
54. Qual o último grau que você cursou?
1. Nenhum
2.Ensino Fundamental (1º grau)
3. Ensino Médio (2º grau)|___|
4.Ensino Superior (3º grau)
9. Não sabe informar
55. Última série/ano que você concluiu com aprovação na escola?|___|
82
56.Qual é o seu estado civil?
1. Solteira
2.Casada no papel
3. União estável/vive com companheiro|___|
4.Separada
5. Viúva
57. Você tem algum trabalho que ganhe dinheiro?
0. Não
1. Sim|___|
58. Em relação a sua situação de trabalho, você:
01. Trabalha com carteira assinada
02.Trabalha sem carteira assinada
03. Servidora pública (municipal, estadual, federal ou militar)
04.Empregadora
|___|___|
05. Autônoma
06. Cooperativada
07. Outro
59. Outro? Qual? ____________________________________________________
VI. PLANO DE SAÚDE
“Agora vou fazer algumas perguntas sobre plano de saúde”
60. Você tem direito a algum plano de saúde, particular, de empresa ou órgão
público?
0. Não
1. Sim, apenas um|___|
3.Sim, mais de um
83
VII- HÁBITOS MATERNOS
Agora vou perguntar um pouco sobre alguns hábitos e coisas que você costuma
fazer no seu dia-a-dia.”
61. Você fumava antes da gravidez do (nome do bebê)? 0. Não 1. Sim |___|
62. Você fumou nos primeiros cinco meses da gravidez do (nome do bebê)?
0. Não1. Sim
|___|
63. Você fumava todo dia? 0. Não 1. Sim |__ |
64.Quantos cigarros você fumava por dia? (um maço contém aproximadamente 20
cigarros) |___|___|
65. Você fumou após o quinto mês da gravidez do (nome do bebê)?
0. Não 1. Sim
|___|
66. Você fumava todo dia? 0. Não 1. Sim |___|
67. Quantos cigarros você fumava por dia? (um maço contém aproximadamente 20
cigarros) |___|___
68.Durante a gravidez, você bebeu chopp, cerveja ou alguma outra bebida
alcoólica?
0. Não (confirme: “nem de vez em quando?”)
1. Sim 9. Não soube informar
VIII- ANTECEDENTES PESSOAIS
“Agora vou lhe fazer perguntas sobre alguns problemas de saúde.”
69. Você apresentava alguma dessas doenças antes da gravidez que tenha sido
confirmada por médico?
(ler as opções)
1.Doença do coração 0. Não 1. Sim |___|
2. Pressão alta fora da gestação, tendo sido prescrito remédio para uso continuado
0. Não 1. Sim|___|
3.Anemia grave, fora da gestação, ou outra doença no sangue
0. Não 1. Sim |___ |
4. Asma/bronquite 0. Não 1. Sim |___|
5. Lupus ou esclerodermia 0. Não 1. Sim |___|
6. Hipertireoidismo 0. Não 1. Sim |___|
7. Diabetes/açúcar alto no sangue, fora da gestação, confirmado por médico
especialista
84
0. Não 1. Sim|___|
8. Doença renal/nos rins confirmada por médico especialista que precisa de
tratamento
0. Não 1. Sim|___|
10. Epilepsia/convulsão, antes da gestação 0. Não 1. Sim |___|
11. AVC/derrame 0. Não 1. Sim |___|
12. Doença do fígado confirmada por médico especialista que precisa de tratamento
0. Não 1. Sim |___|
13Doença mental, que necessita de acompanhamento com especialista
0. Não 1. Sim |___|
14. Outros 0. Não1. Sim |___|
15. Outros?
Quais?_____________________________________________________________
_______
85
ANEXO B
QUESTIONÁRIO-PRONTUÁRIO
I-DADOS DA INTERNAÇÃO
1. Data da internação: |___|___|/|___|___|/|___|___|
2.Hora da internação: |___|___| h |___|___| min
3.Setor para onde foi encaminhada no momento da admissão/internação:
1. Enfermaria/quarto
2. Pré-parto
3.PPP
4. Sala de parto
5. Centro cirúrgico obstétrico
6. UTI
7. Sem informação
4. Nível de consciência da mulher na admissão:
1. Lúcida
2. Torporosa (confusão mental)
3. Em coma
9. Sem informação
|___|
5. Ocorrência de convulsões antes da internação: 0. Não 1. Sim|___|
6.Há registro de pressão arterial na admissão 0. Não (vá para 39) 1. Sim |___|
7. Primeira verificação: sist (em mmhg) sist |___||___||___|mmhg
8.Primeira verificação: diast (em mmhg) diast |___||___||___|mmhg
9.Há registro de temperatura axilar na admissão: 0. Não1. Sim |___|
10.Valor em 0C |___||___|,|___| 0C
11.Sangramento vaginal após internação e antes do parto:
0. Não
1. Sim, pequeno
|___|
2. Sim, moderado
3. Sim, intenso
4. Sim, sem especificação
86
12.Perda de líquido amniótico (ruptura da bolsa) antes da internação:
1. Não
2. Sim, líquido claro sem grumos
3. Sim, líquido claro com grumos
4. Sim, líquido com mecônio
|___|
5. Sim, líquido sanguinolento
6. Sim, líquido purulento/ fétido
7.Sim, sem especificação
13.Motivo da internação:
1. Internação por trabalho de parto
2. Internação para indução do trabalho de parto
3. Internação para cesárea eletiva sem trabalho de parto
|___|
4. Internação como gestante, por complicação clínico-obstétrica
5. Outro motivo
14. Diagnóstico na internação Permite mais de 1 opção
1. Trabalho de parto
2. Trabalho de parto prematuro/ameaça de trabalho de parto
3. Amniorrexe prematura (Ruptura das membranas ovulares /Bolsa rota)
4. Gestação múltipla (2 ou + fetos)
5. Gestação prolongada/pós-maturidade
6. Sofrimento fetal (agudo/crônico)- Crescimento restrito (CIUR)
|___|
7. Polidramnia / Oligodramnia
8. Descolamento prematuro da placenta / DPP
9. Hemorragia vaginal
10. Eclâmpsia /convulsão
11. Hipertensão na gestação (qualquer tipo)
12. Apresentação pélvica ou outra apresentação anômala (córmica/transversa)
13. Iteratividade (cesáreas anteriores)
14. Diabetes gestacional
15. Infecção pelo HIV
16. Óbito fetal
17. Sem diagnóstico clínico-obstétrico informado
18. Outro diagnóstico (responda a 89)
19. Intercorrência clinica (vá para 90)
15.Outro diagnóstico. Qual?
___________________________________________________________________
16.Intercorrência clinica. Qual?
___________________________________________________________________
17.Houve indicação de parto cesáreo no momento da admissão/internação
18.Tipo de saída do hospital onde foi realizado o parto:
1. Alta
2. Transferida no pós-parto (vá para questão 20)
3. Saída à revelia
4. Óbito
5. Permanece internada após 42 dias da data do parto (vá para 21)
|___|
87
19. Data da saída do hospital onde foi realizado o parto :
20.Hospital para onde foi transferida após o parto (nome, cidade e estado)
20.1Motivo da transferência:
___________________________________________________________________
20.2Tipo de saída do hospital para onde foi transferida:
1.Alta
2. Saída à revelia
3. Óbito
4.Permanece internada após 42 dias da data do parto
20.3Data da saída do hospital para onde foi transferida
|___|___|/|___|___|/|___|___||
21. Idade gestacional na admissão calculada pela DUM: |___|___| semanas
22. Idade gestacional na admissão calculada por USG: |___|___| semanas
23. Idade gestacional na admissão sem referência ao método de cálculo::
II-ANTECEDENTES CLÍNICO-OBSTÉTRICOS
24. Intercorrência clínica ou obstétrica na gestação atual (antes da internação):
25.Incompetência istmo-cervical (IIC) 0. Não 1. Sim |___|
26. Crescimento Intra Uterino Restrito (CIUR) 0. Não 1. Sim |___|
27.Oligodramnia 0. Não 1. Sim |___|
28. Polidramnia0. Não 1. Sim |___|
29. Isoimunização RH 0. Não 1. Sim |___|
30. Placenta prévia 0. Não 1. Sim |___|
31. Descolamento prematuro de placenta (DPP) 0. Não 1. Sim |___|
32. Amniorexe prematura 0. Não 1. Sim |___|
33. Diabetes gestacional 0. Não 1. Sim |___|
34. Síndromes hipertensivas (HA crônica, pré-eclâmpsia, síndrome HELLP)
0. Não 1. Sim |___|
35.Eclâmpsia/Convulsões 0. Não 1. Sim |___|
88
36. Ameaça de parto prematuro 0. Não 1. Sim |___|
37. Sofrimento fetal 0. Não 1. Sim |___|
38.Sífilis 0. Não 1. Sim |___|
39.Infecção urinária 0. Não 1. Sim |___|
40. Infecção pelo HIV 0. Não 1. Sim |___|
41.Toxoplasmose (que precisou tratar) 0. Não 1. Sim |___|
42. Exame de cultura para streptococo na vagina e/ou ânus positivo 0. Não 1. Sim
|___|
43. Malformação congênita 0. Não 1. Sim |___|
44. Qual?
___________________________________________________________________
____________________
45.Outros problemas 0. Não1. Sim |___|
46. Qual?
___________________________________________________________________
_____________________
47.Cirurgia uterina anterior (miomectomia, microcesarea, outras cirurgias do corpo
uterino)
III-DADOS SOBRE NEAR MISS MATERNO
48. Apresentou alguma das seguintes alterações clínicas, em algum momento
da internação:
49. Cianose aguda 0. Não 1. Sim |__ |
50. Respiração agônica (gasping) 0. Não 1. Sim |___|
51. Frequência respiratória (FR) > 40 ou < 6 ipm0. Não 1. Sim |___|
52. Choque 0. Não 1. Sim |___|
53. Oligúria não responsiva à hidratação e medicamentos 0. Não 1. Sim |_ _ _ |
54. Distúrbio de coagulação 0. Não 1. Sim |___|
55. Icterícia na presença de pré-eclâmpsia 0. Não 1. Sim | _ _ _ |
56. Convulsões reentrantes/paralisia total 0. Não 1. Sim | _ _ _ |
57. AVC 0. Não 1. Sim |_ __|
58. Perda da consciência maior que 12 horas 0. Não 1. Sim | _ |
59. Perda da consciência associada a ausência de pulso 0. Não 1. Sim | _ _ _ |
60. Apresentou alguma das seguintes alterações laboratoriais, em algum
momento da internação:
89
61.Saturação de O2 < 90% por mais de 60 minutos 0. Não 1. Sim |___|
62. PaO2/FiO2 < 200 mmHg 0. Não 1. Sim |___|
63. Creatinina ≥ 3,5 mg/dl 0. Não 1. Sim |___|
64.Bilirrubina > 6 mg/dl 0. Não 1. Sim |___|
65. pH< 7,1 0. Não 1. Sim |___|
66. Lactato/ Ácido láctico > 5 0. Não 1. Sim |___|
67. Trombocitopenia aguda (plaquetas < 50.000) 0. Não 1. Sim |___|
68. Perda de consciência associada à presença de glicose e cetoácidos na urina
0. Não 1. Sim |___|
69. Realizou algum dos seguintes tratamentos, em algum momento da
internação:
70. Uso contínuo de drogas vasoativas (dopamina, dobutamina, adrenalina)
0. Não 1. Sim |___|
71. Histerectomia pós infecção ou hemorragia 0. Não 1. Sim |___|
72. Transfusão ≥ 5 unidades de hemácias 0. Não 1. Sim |___|
73. Diálise por insuficiência renal aguda 0. Não 1. Sim |___|
74. Intubação e ventilação mecânica ≥ 60 minutos não relacionada à anestesia
0. Não 1. Sim |___|
75. Ressuscitação cardiopulmonar0. Não 1. Sim|___|
90
ANEXO C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezada
___________________________________________________________________,
Você está sendo convidada a participar da pesquisa “Nascer no Brasil: inquérito
nacional sobre parto e nascimento”, de responsabilidade de pesquisadores
daFIOCRUZ e de outras instituições de pesquisa.
O estudo pretende identificar os tipos de parto realizados, os motivos para
realização de cada um e avaliar o atendimento à mulher durante o pré-natal e o
parto, e aos recém-nascidos.
A sua participação poderá contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento à
mulher e a criança, não havendo qualquer risco envolvido.
Gostaríamos de pedir o seu consentimento para fazer algumas perguntas sobre
você e seu bebê e como foi sua assistência desde o pré-natal e consultar algumas
informações em seu prontuário.
As respostas serão anotadas em um formulário. Esta entrevista terá uma duração
em torno de, aproximadamente 30 minutos. Posteriormente, iremos entrar em
contato com você por telefone, no período entre 45 e 60 dias após esta entrevista,
para saber como estará a sua saúde e do seu filho.
Tudo que for dito ficará em segredo e o seu nome não será divulgado. Os resultados
do estudo serão apresentados em conjunto, não sendo possível identificar os
indivíduos que dele participaram. Você tem direito de pedir outros esclarecimentos
sobre a pesquisa e pode se recusar a participar ou interromper se assim desejar.
Eu declaro ter sido informada e concordo em participar, como voluntária, desta
pesquisa.
Assinatura da entrevistada
______________________________, _______ / _______ / _________.
91
ANEXO D

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