Segurança Ilustrada Larkin - Larkin Communication Consulting

Transcrição

Segurança Ilustrada Larkin
Quando os supervisores discutem sobre a segurança acidentes diminuem.
Verifique se o seu supervisor tem algo importante a dizer...
Melhor pesquisa de segurança do mundo
da Segurança Ilustrada Larkin
para falar sobre segurança com os supervisores
Junho de 2014
Dr. TJ Larkin and Sandar Larkin - Larkin Communication Consulting - 230 Park Avenue, Suite #1000 - New York, New York 10169 USA phone: 1-212-860-2939;
email: [email protected]; web: www.Larkin.Biz
Índice
Supervisores Reduzem Acidentes
página 3
exemplo nº1: Mudança de Turno
página 5-6
exemplo nº2: Bloqueio/ Sinalização
página 8-9
exemplo nº3: Funcionários Inexperientes
página 11-12
exemplo nº4: Novos Riscos Precisam de Novo Plano
página 14-15
Personalizada Segurança Ilustrada Larkin
exemplo: Contratado Matou Tanque de Armazenamento Explode
Licença Mensal inclui quatro coisas
página 17-18
página 20
A criação de uma Segurança Ilustrada Larkin
página 21
A Pesquisa por trás do Projeto da Página página 22
Taxa: Licença Mensal da Segurança Ilustrada Larkin página 23
Detalhes da Licença: Segurança Ilustrada Larkin
página 24
Personalizada Segurança Ilustrada Larkin: Taxa e Detalhes
página 25
Os Larkins
página 26
crédito da foto da capa: Reunião da Equipe de Membros da “Pavimentação, Preparação, Treinamento” para o Treinamento de Empilhadeira, 7 de Abril de 2011. http://stripensealinc.blogspot.com/2011/04/paving-preparing-training.html
2
Os Supervisores Reduzem Acidentes
Quando os supervisores discutem sobre segurança: acidentes diminuem.
r = –0,65
A correlação entre conversas informais
dos supervisores sobre segurança e
acidentes graves em oito fábricas holandesas
de produtos químicos.
Sicco van As: “Comunicação e acidentes de trabalho”, SOM Relatório de Pesquisa
da Universidade de Groningen, na Holanda.
http://irs.ub.rug.nl/ppn/228120691.
Apenas 2% dos funcionários vão mudar o
seu comportamento com base em tudo o que ler.
70% dos funcionários que mudam
seu comportamento fazem isso depois de
uma conversa face a face com o seu supervisor.
Rogers, E. M.: Difusão da Inovação, Nova York, A Imprensa Livre, 1962.
Clampitt, Phillip G.: “Percepção do Funcionário da Relação entre Comunicação
e Produtividade: Um Estudo de Campo”, Revista de Comunicação Empresarial, vol. 30, nº. 1, 1993, p. 5-27.
http://postgradicm.wikispaces.com/file/view/Clampitt+P+&+Downs+C+%281003%29+%27Employee+perceptions+of+the+relationship+between+
communication+and+productivity%27.pdf
O cumprimento das normas de segurança
por escrito (PPE) subiu de 47% para 74%
quando os supervisores pessoalmente
solicitaram o seu cumprimento das mesmas.
Wogalter, Michael S.; Vincent C. Conzola; Tonya L. Smith-Jackson:
“Diretrizes Baseadas em Pesquisa para Projeto e Avaliação de Advertência”,
Ergonomia Aplicada, vol. 33, 2002, p. 219-230.
http://www.who.int/fctc/guidelines/ArtElevenWogalterNine.pdf
Quando os supervisores discutem
sobre segurança, ações não seguras diminuem.
manuseamento
de material perigoso
conversas
trabalho elétrico
informais de
sem segurança
supervisores
sobre segurança
falha em usar PPE
r = –0,75
r = –0,81
r = –0,86
Zohar, Dov e Gil Luria: “O uso das práticas de supervisão como alavanca para melhorar o
comportamento de segurança: Um modelo de intervenção em nível cruzado”, Março de 2003
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022437503000781
3
Exemplo nº1
Mudança de Turno
Melhor ilustração de pesquisa de segurança do mundo
para discutir sobre segurança dos supervisores
Experimente esse exemplo com seus supervisores
4
Fr
en
te
Mudança de Turno
50% de todos os erros de operação ocorrem
nos primeiros 30 minutos após a troca de turno.
Por quê?
Porque a pessoa que vem em seguida
não recebe a transferência que precisa.
Pergunta: P
ergunta: Qual é o tema mais
perigoso a ser discutido numa
mudança de turno?
Resposta: O
trabalho de manutenção
planejado que atravessa
vários turnos.
“O trabalho de manutenção planejado”
é o tópico mais susceptível a causar lesões
graves ou morte, quando não se entrega
cuidadosamente.
Melhores Mudanças de Turno
As melhores mudanças de turno usam dois tipos de comunicação:
Livro de Registro + Conversação Face a Face
ca
Livro de Registro
ro
boa t
a
m
o
éu
Esta de turn
NÃO é um livro em branco
com anotações manuscritas.
NÃO é o suficiente apenas
deixar o livro de registro
para a próxima equipe ler.
Em vez disso, melhores livros
de registros são visuais.
Em vez disso, as melhores
trocas de turno usam o
livro de registro junto com
uma conversa face a face.
A melhor utilização:
• mapas de áreas
• listas de verificação
• ícones do equipamento
• diagramas de processos
• riscos em cores
(maior para o menor)
• miniaturas de autorizações
de trabalho ativo
Face a Face
Em média, as discussões
face a face esclarecem
três equívocos graves durante
cada troca de turno.
Cortesia - Qualquer pessoa pode usar esta Segurança Ilustrada Larkin com seus supervisores Dr. TJ Larkin and Sandar Larkin - Larkin Communication Consulting - 230 Park Avenue, Suite #1000 - New York, New York 10169 USA phone: 1-212-860-2939;
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Ve
r
Segurança Ilustrada Larkin - Mudança de Turno
so
Informações de Apoio
Pontos de Discussão - Mudanças de Turno
É verdade para nós que:
“50% dos erros acontecem nos 30 primeiros minutos de um turno”?
Deveríamos estar preocupados com a transferência de turno da “manutenção programada”?
“A manutenção programada que atravessa turnos é o tópico mais perigoso a se discutir nas
trocas.”
A pesquisa mostra que um livro em branco com apenas observações manuscritas
não é a melhor prática.
Podemos fazer um novo livro de troca de turno mais visual:
• ícones para o equipamento
• mapas
• miniaturas para autorizações de trabalho abertas
• cores para os níveis de risco
....com lugares para observações manuscritas ao lado de cada elemento visual
Usamos um livro de troca de turno, EM VEZ DE uma conversa face a face?
A pesquisa mostra que você precisa de ambos (livro de registros + face a face).
3 grandes erros esclarecidos em cada conversa face a face de troca de turno.
Cinqüenta por cento dos erros operacionais acontecem
Melhores trocas de turno usam livro de registro +
conversa face a face
nos Primeiros 30 minutos no turno
Detalhes do estudo:
●
●
●
●
controladores
de tráfego aéreo
3.222 erros do controlador entre 1988 e 1994
Erro do banco de dados de sistema de desvio/erro operacional da FAA
patrocinado pelas FAA (Federal Aviation Administration) e NASA
(National Aeronautics & Space Administration) dos EUA
Rocco, Pamela S.: “O papel do turno de trabalho e fadiga em incidentes e erros
operacionais do controle de tráfego aéreo”, Janeiro de 1999.
www.dtic.mil/cgi-bin/GetTRDoc?AD=ADA360730
Maior Erro de Troca de Turno: Manutenção Programada
Detalhes do estudo:
Detalhes do estudo:
● estudo de mudança de turnos durante a Missão MER (Mars Exploration Rover)
● MER pousou dois veículos robôs em Marte
Parke, Bonny e Andrew Mishkin: “Melhores Práticas em Comunicação de
Mudança de Turno: Operações de superfície do veículo de exploração em Marte”,
Outubro de 2005.
http://www.docstoc.com/docs/50919414/BEST-PRACTICES-IN-SHIFTHANDOVER-COMMUNICATION-MARS-EXPLORATION-ROVER
as conversações face a face
Detalhes do estudo:
●
●
●
●
usina de re-processamento nuclear
mudanças de turno por supervisores de produção
trocas de turno foram registradas e observadas
total de 16 trocas de turno registradas com conversação face a face
mais livro de registro
● média de 2,66 mal entendidos esclarecidos em cada conversação
face a face de troca de turno
●a
nalisou cinco acidentes graves, onde os problemas de troca de turno
foram um fator contribuinte
● indústrias estudadas: offshore de petróleo e energia nuclear
● conclusões: “Todos os incidentes envolveram o trabalho de
manutenção programada.”
Lardner, Ronny: “Mudança de turno eficiente - uma revisão da literatura”,
Relatório de Tecnologia de Offshore - OTO 96 003, Autoridade de Segurança
e Saúde de UK, Divisão de Segurança e Offshore, Junho 1996.
http://www.hse.gov.uk/research/otopdf/1996/oto96003.pdf
Três Mal entendidos corrigidos durante
Lardner, Ronny: “Mudança de turno eficiente - uma revisão da literatura”,
Relatório de Tecnologia de Offshore - OTO 96 003, Autoridade de Segurança
e Saúde de UK, Divisão de Segurança e Offshore, Junho 1996.
http://www.hse.gov.uk/research/otopdf/1996/oto96003.pdf
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Exemplo nº2
Bloqueio/Sinalização
7
Fr
en
te
Crédito da foto: Jack Benton
1% de Fatalidades
Falha Mecânica
Vítima seguiu o LOTO corretamente,
mas a máquina iniciou assim
mesmo (falha mecânica permitiu
alimentação na máquina).
70% de Fatalidades
Sem Tentativa de LOTO
24%
causas
desconhecidas
1%
5% de Fatalidades
Tentativa Fracassada
de LOTO
Vítima nem sequer
tentou fazer
o bloqueio/sinalização.
70%
sem tentativa
de LOTO
5%
Vítima seguiu o
LOTO incorretamente
(bloqueou de modo errado
a máquina ou circuito)
[email protected]
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Segurança Ilustrada Larkin -
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Bloqueio/Sinalização (Lockout/Tagout)
Pontos de Discussão - Bloqueio/Sinalização
Quando não estamos executando LOTO, eventualmente alguém vai se machucar?
Podemos realizar nossos procedimentos de bloqueio/ sinalização mais rápido
e mais fácil?
Quando vemos alguém que trabalha sem realizar LOTO, podemos falar algo?
• Em média, os funcionários “dizem algo” apenas 40% das vezes que eles
percebem algo inseguro.
• Será que estamos mais ou menos do que isso de 40%?
Os pontos principais desta pesquisa:
• 70% das pessoas que morrem em acidentes de bloqueio/sinalização
• nem sequer tentaram fazer o LOTO
LOTO pode ser um incômodo, mas é melhor do que isso.
Detalhes da Foto
”Fotos de Segurança do Ano: ‘Por que o Bloqueio/ Sinalização
é de vital importância”
EHS Safety News America
Jack Benton
http://ehssafetynews.wordpress.com/?s=safety+
photo&submit=Search
Estudos de Fatalidades de Bloqueio/Sinalização (LOTO)
Detalhes do estudo:
● análise dos relatórios de investigação de acidentes da OSHA
● estudou apenas de fatalidades envolvendo Bloqueio/
Sinalização
● 624 do total de fatalidades com LOTO
● Empresas de manufatura dos EUA
● 1984 a 1997
Bulzacchelli, Maria T.; Jon S. Vernick, Gary S. Sorock, Daniel
W. Webster, e Peter S.J. Lees: “Circunstâncias de lesões
relacionadas com LOTO em manufatura”, Jornal de Medicina
Industrial, vol. 51, 2008, p. 728-734.
Por que
Nós
Precisamos
Ajudar os
Supervisores...
Regulamentações
Não Estão
Funcionando
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajim.20630/abstract
Regulamentos não estão funcionando
Em 1990, a Administração de Segurança e
Saúde Ocupacional (OSHA) aprovou uma regulação
de Bloqueio/Sinalização.
Dr Bulzacchelli avaliou as taxas de morte relacionadas
com o LOTO antes da regulamentação da OSHA
ser imposta e após a regulamentação de OSHA
ser imposta.
O resultado? Foi imposto um aumento muito
pequeno em mortes relacionadas com o LOTO
após a regulamentação de OSHA.
Dr Bulzacchelli concluiu, “Não há nenhuma evidência
de que o padrão de bloqueio/sinalização diminuiu
as taxas de fatalidade....”
Bulzacchelli, Maria T.; Jon S. Vernick, Gary S. Sorock,
Daniel W. Webster, e Peter S.J. Lees: “Efeitos do
Controle da Administração de Saúde e Segurança
Ocupacional do Padrão de Tarifas de Energia Perigosa
(Bloqueio/Sinalização) de lesões Ocupacional Fatal
relacionado com Máquinas”, Prevenção de Lesões,
vol. 13, 2007, p. 334-338.
http://www.experts.scival.com/jhu/pubDetail.asp?t=p
m&id=17916891&n=Daniel+Webster&u_id=970
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Exemplo nº3
Funcionários Inexperientes
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en
te
PERIGO
CUIDADO
com o
Funcionário Inexperiente
Duas vezes mais probabilidade
de sofrer lesões
Um funcionário inexperiente...
(com menos de um ano de experiência na empresa)
INEXPERIENTE
.....tem quase duas vezes mais probabilidade
de sofrer lesões quando alguém tem um ano
ou mais de experiência.
Neste estudo, os funcionários com
menos de um ano de experiência eram
apenas 7,6% da força de trabalho...
MAS
.....esses funcionários inexperientes
eram 14% de todas as lesões com
tratamento médico.
Os supervisores precisam
se manter atentos sobre
o funcionário inexperiente.
O problema é a Experiência
Não a Idade
O aumento do risco NÃO é causado
pela idade.
Funcionários mais velhos tinham a
mesma probabilidade de sofrer lesões
que os funcionários mais jovens, mesmo
se o funcionário mais velho tinha menos
de um ano de experiência.
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Segurança Ilustrada Larkin Funcionários Inexperientes
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Pontos de Discussão - Funcionários Inexperientes
Temos pessoas novas (com menos de um ano de experiência) em nosso local?
• contratados ou funcionários
• qualquer pessoa em nosso local pela primeira vez
Cerca de 50% das fatalidades envolve os funcionários com menos de um ano
de experiência.
Ser mais velho não garante proteção - funcionários mais velhos têm a mesma
probabilidade de sofrer lesões que os jovens trabalhadores CASO eles sejam
novos no trabalho para o local.
Pessoas que trabalharam aqui há muito tempo acham que a maneira mais segura
de fazer as coisas é óbvia.
NÃO é óbvio.
Para uma pessoa nova não é de nenhuma maneira óbvio.
Funcionários experientes precisam ficar atentos ao novato em nosso local.
Mineração: Empregados com menos de um ano
de experiência são 56% de fatalidades
Study Details
●e
studo baseado em dados do MSHA (Administração de Saúde
e Segurança em Mineração dos EUA)
● fatalidades em mineração de metais dos EUA
● 56% destas fatalidades foram funcionários com menos de
um ano de experiência de executar essa tarefa em particular
Detalhes do estudo:
● a experiência incluiu 15.000 trabalhadores em minas
de carvão dos EUA
● a experiência incluiu minas subterrâneas, minas a céu
aberto e usinas de processamento de carvão
● as lesões foram aquelas que necessitam atenção médica
● os trabalhadores com experiência de menos de um ano na
empresa atual foram 82% mais probabilidade de sofrer lesões
● O estudo é raro porque enquanto muitos outros estudos
mostram aumento de lesões entre os funcionários
inexperientes, estes outros estudos não mostram se a
taxa de acidentes mais elevada ocorreu porque esses
funcionários lesionados foram “inexperientes” ou porque
eram normalmente “mais jovens”
● Este estudo teve uma experiência grande o suficiente
(15.000 funcionários) incluindo os funcionários mais velhos
que também eram inexperientes
● Estes trabalhadores mais velhos tiveram a mesma taxa
de acidentes quanto os trabalhadores mais jovens, se os
trabalhadores mais velhos eram inexperientes
● Os pesquisadores do Ministério das Minas dos EUA
Ross, Jamie: “Três Lições de Estatística de Fatalidade em Mineração
2009”, Homem de Mineração (Blog) 10 de julho de 2010.
http://www.miningman.com/Blog/July-2010/Three-Lessonsfrom-2009-Mining-Fatality-Statistics
Trabalhadores da Área de Construção na China:
50% das lesões acontecem nas primeiras 10 semanas
que um funcionário está na instalação
Detalhes do estudo:
●
●
●
●
136 empresas de área de construção no Sul da China
209 lesões
98 fatalidades
47,5% dos acidentes e mortes combinadas aconteceram
com funcionários que trabalham 10 semanas ou menos
naquela área de construção
Butani, Shail J.: “Relativa Análise de Risco de Lesões em
Mineração de Carvão por Idade e Experiência em Empresas
Atuais”, Revista de Acidentes Ocupacionais, vol. 10, 1988,
p. 209-216.
Wang, Yousong; Yan Zhang; Sun Wah Poon; e Haiying Huang:
“Um Estudo de Acidentes da Área de Construção”, 18 de março
de 2011.
http://www.sciencedirect.com/science/article/
pii/0376634988900144
cibworld.xs4all.nl/dl/publications/Publ274/WANG.DOC
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Exemplo nº4
Novos Riscos Precisam do Novo Plano
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Fr
en
te
Pergunta: Por que os jatos militares se acidentam?
Resposta: O
s pilotos acreditam que podem lidar com
um risco inesperado, sem alterar o plano de vôo.
Seus funcionários
podem lidar com riscos
inesperados. Certo?
Assim como esse cara.
Crédito da foto: Força Área da África do Sul
O modelo para um Acidente de Avião
Lição para Supervisores
1. Piloto decola com um plano de vôo estipulado.
Os funcionários estão muito confiantes
sobre sua capacidade para lidar com os riscos
não planejados.
2. Algo inesperado acontece:
● mau tempo
● falha do instrumento
● tráfego de aeronaves inesperado
Neste estudo, a maioria dos pilotos:
● viu o novo risco
● entendeu o novo risco
● mas... acreditava que poderia controlá-lo
sem qualquer alteração no plano existente
3. P
iloto decide que pode lidar com este novo
risco, sem alterar o plano de vôo original.
Quando os riscos significativos não planejados
aparecem:
4. P
iloto não consegue se adaptar rápido
o suficiente - o avião sofre acidente
● pare o trabalho
● refaça o plano - controlando o novo risco
● reinicie o trabalho com o novo plano
54% das decisões do piloto que conduz a um
acidente ou quase-acidente seguem esse padrão.
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Segurança Ilustrada Larkin -
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Pontos de Discussão - Novos Riscos Precisam do Novo Plano
Os pilotos de caça são pessoas muito confiantes - é por isso que eles causam acidentes.
• Eles acreditam que podem lidar com um risco inesperado sem alterar o plano de vôo.
• Eles não podem...
• 54% das decisões de piloto pouco antes de um acidente vêm do excesso de confiança.
Todo mundo tem um plano hoje.
Mas o que vamos fazer quando os riscos inesperados aparecem?
•S
erá que vamos nos manter - confiantes que podemos lidar com o novo risco
com o plano antigo.
• Ou, vamos parar de trabalhar e fazer um novo plano.
Não deixe que o excesso de confiança que você tenha ou qualquer outra pessoa
faça vítimas.
Pare e refaça o plano.
Estudo de Acidentes/Incidentes de Aeronaves Militares
Detalhes do estudo:
● os aviões militares na Força Aérea Francesa (Armée de l’Air)
● o análise de investigações de 30 acidentes e incidentes
● as investigações publicadas pelo Bureau Enquêtes Accident Défense-air
Bourgeon, Léonore; Claude Valot; Anthony Vacher; e Claude Navarro: “Estudo de Comportamentos de Preservação
em Acidentes e Incidente de Aeronáuticos Militares: Análise dos Erros de Continuação do Plano”, Procedimentos
dos Fatores Humanos e Sociedade de Ergonomia, 55ª Reunião Anual, 2011, p. 1730-1734.
http://pro.sagepub.com/content/55/1/1730
A maioria dos pilotos viu e compreendeu
o Novo Risco
Crédito da Foto: Ejeção do Piloto
de Caça
No estudo de acidentes e incidentes com aeronaves
da Força Aérea Francesa:
Detalhes da foto:
● Lt Maryke Lynn
● Sociedade Aeronáutica da África do Sul
● Força Aérea da África do Sul
●2
0% do tempo – os pilotos ficaram com o plano de vôo
original, porque eles não perceberam o novo risco.
●2
6% do tempo – os pilotos notaram o novo risco,
mas realmente não entenderam as conseqüências.
Eles viram, mas compreenderam mal o risco.
http://www.af.mil.za/news/2006/031.htm
●5
4% do tempo – os pilotos notaram o novo risco,
entenderam as suas conseqüências, mas acreditavam
que eles eram hábeis o suficiente para lidar com o novo
risco sem fazer quaisquer alterações ao plano de vôo.
Fonte mesma que acima.
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Exemplo
Contratado Matou em Explosão de Tanque
Ilustração projetada para os supervisores
comunicarem um incidente específico
que acontece na sua empresa.
16
Fr
en
te
Contratado Matou Tanque de Armazenamento Explode
Poço de Gás Natural
Supervisor e outro
contratado estavam
conversando perto da
portinhola aberta
da frente.
O contratado foi
utilizando uma
mangueira de água
de alta pressão para
limpar um tanque
de armazenamento.
Para preparar para a
limpeza, o tanque foi:
O tanque era um
recipiente de pressão
usado para separar
os sólidos e os líquidos
do gás natural.
• isolado da boca
do poço
•d
uas portinholas
abertas para
ventilar
O tanque estava cheio
com areia, água,
produtos químicos
de fraturamento,
etc. A limpeza dos
contratados e seus
caminhões de vácuo
estavam no local para
limpar o tanque.
•o
interior
do tanque foi
medido para
uma eventual
atmosfera
explosiva
A Amostragem do Ar
Enquanto o contratado
estava inclinado dentro
da portinhola aberta
(mangueira de areia
em direção ao ralo)
o tanque explodiu.
O contratado de outra
empresa (uma empresa
de monitoramento de
segurança H2S) fez
um teste de segurança
da atmosfera dentro
do tanque.
A força explosiva
jogou o contratado
longe da portinhola
se chocando em
um tanque vizinho.
Foi esse impacto
que o matou.
O contratado de
segurança H2S:
•p
ermaneceu no
tambor de óleo
• realizou seu monitor
pessoal eu sua mão
• então, estendeu o
braço pela portinhola
aberta para testar
a atmosfera interna
Monitor registrou um LEL
de 16% e informou
por uma atmosfera
explosiva.
O supervisor e outro contratado
também foram severamente
queimados. A força da explosão
também estourou através da
portinhola aberta da frente, perto
de onde eles estavam conversando.
Contratado de H2S disse
ao supervisor sobre essa
leitura elevada.
Não há registro de
alguém dizendo que os
contratados de limpeza
sobre a leitura elevada.
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Sandar Larkin
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Suite #1000
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Newsupervisores
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- Qualquer
pessoa pode Consulting
usar esta- Segurança
Ilustrada
Larkin
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Personalizada Segurança Ilustrada Larkin Tanque de Armazenamento Explode
so
Conselhos para Supervisores
Resultado do Teste Não Comunicado
Seja o Supervisor Exigente
O contratado de H2S encontrou
uma atmosfera explosiva no interior
do tanque de armazenamento.
Durante a investigação, os contratados de
limpeza de tanques disseram que seguiram os
procedimentos mais seguros em outros locais.
Em outros locais os supervisores exigiram
trabalho mais seguro. Neste local, o supervisor
não exigiu os procedimentos mais seguros.
Contratado de H2S disse ao supervisor
sobre esse resultado perigoso.
Mas, este resultado perigoso não foi comunicado
aos contratados da limpeza.
A experiência é um Professor Perigoso
O supervisor neste local era muito experiente.
Ele havia supervisionado tanque de limpeza
desta forma muitas vezes anteriormente.
Desta vez, contudo, o tanque explodiu.
Pior ainda, o resultado perigoso não foi publicado
nas portinholas do tanque.
Teste do Ar Inferior
Fonte de ignição não conhecida
O contratado de H2S fez o teste do ar, segurando
um monitor pessoal em sua mão e, em seguida,
estendendo o braço para a portinhola aberta.
Este método de teste:
• perdeu quaisquer vapores leves (gás natural)
que podem ter acumulados na parte superior
do tanque (acima da portinhola)
• perdeu os vapores mais pesados
(vapores condensados) que podem ter
acumulados para a parte inferior no tanque
(abaixo da portinhola)
Nós não sabemos de onde veio
a faísca ou chama.
A duas possibilidades são:
1. E
letricidade estática entre o caminhão de
vácuo e tanque (caminhão não foi ligado
ou aterrado ao tanque).
2. C
hama veio de trás da pilha de combustão.
Válvula entre a combustão e o tanque
foi fechada, mas a válvula fechada não
vedou corretamente deixando uma lacuna
de ¼ de polegada ainda em aberto.
Contratado precisava usar uma haste ou extensão
que permitia três leituras do teste: baixa, média
e níveis elevados no interior do tanque.
Outros Problemas
sem
isolamento
Os valores a montante e a jusante do tanque
foram fechados, mas sem aberturas ou espaços
foram instalados.
nenhum
bloqueio
Os valores foram fechados, mas sem bloqueios
ou sinalizações anexadas.
sem
purgação
Tanque não foi purgado com nitrogênio ou água.
sem
aterramento
O caminhão de vácuo não foi aterrado ou ligado
por cabo ao tanque ou ao chão.
Fonte: Esta Segurança Ilustrada Larkin é baseada em um acidente investigado pela WorkSafeBC http://www2.worksafebc.com/pdfs/Investigations/IIR2008124490126.pdf
Cortesia - Qualquer pessoa pode usar esta Segurança Ilustrada Larkin com seus supervisores Dr. TJ Larkin & Sandar Larkin
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Informações - Taxas - Detalhes
Licença Mensal inclui quatro coisas página 20
página 21
A Pesquisa por trás do Projeto da Página
página 22
Taxa: Licença Mensal da Segurança Ilustrada Larkin
página 23
página 24
Personalizada Segurança Ilustrada Larkin: Taxa e Detalhes
página 25
Os Larkins
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19
Licença Mensal inclui quatro coisas
1. Segurança Ilustrada Larkin
Telefônica de Conferência
2. Chamada
Trimestral do TJ
TJ entrará em contato com uma pessoa ou grupo
de sua escolha (4 vezes por ano).
• uma a cada semana
Discutir o passado trimestre, Segurança Ilustrado
Larkin:
“Foram temas relevantes?”
“Fácil para entregar?”
• 52 em um ano
• tópicos selecionados e ilustrados para discussões
sobre a segurança dos supervisores
• quatro exemplos que começam na próxima página
Obter seu conselho sobre temas futuros:
“Temas que seus supervisores desejam?”
“Temas que seus líderes desejam?”
Discutir quaisquer outras questões de comunicação
de segurança.
3. Apresentação de TJ ou Reunião Face a Face
4. Registro de Comunicação de Segurança
(para aqueles que possuem licenças mensais por 12 meses)
Safety Communication Log
Number
#1
Topic
Supervisors
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Topic on:
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Shift Handover
May 2
Larkin Safety Illustrated
50% of all ope
es happen in
1
Because the person coming on doesn’t
get the hand
Most dangerous handover topic is:
maintenance jobs extending over several
shifts.
Question: What is the most dangerous
topic discussed during a shift
handover?
Answer:
Planned maintenance work that
runs across several shifts.2
“Planned maintenance work” is the
handover topic most likely to cause serious
injury or death when not handed over
carefully.
Best handovers use:
• written handover document with
predetermined categories
• short face-to-face conversation
discussing the handover document
Best Shift Handovers
Best Shift Handovers Use 2 T
Types of Communication: Log Book + Face-to-Face Conversation3
Log Book
This
is a good
handover
NOT a blank book with
handwritten notes.
Instead, best handovers use log
book together with a face-to-face
conversation.
ve work permits
(highest to lowest)
On average, face-to-face
discussions clarify
f 3 serious
misunderstandings during each
handover.
r4
world’s best safety research
COMPLIMENTARY COPY
Dr TJ Larkin & Sandar Larkin
1
Lockout/Tagout
selected and prepared for supervisors
May 8

Only 1% of the people who die in LOTO
accidents, did the LOTO correctly, and a
mechanical fault caused the equipment to
start up anyway.

Lockout/Tagout works when people do it.
70% of the people who die in LOTO
accidents didn’t even attempt the LOTO.
#2
Face-to-Face
NOT good enough to just leave
the log book for the oncoming
supervisor to read.
Instead, best log books use
categories, diagrams, and
checklists, for example:
Major Points
50% of all operational mistakes happen
in the first 30 minutes of a shift.

/RFNRXWWDJRXWLVDVDIHW\SURFHGXUHWKDWORFNVWKHHQHUJ\VRXUFHRIDPDFKLQH
LQDQRIISRVLWLRQ8VXDOO\ORFNRXWWDJRXWKDSSHQVEHIRUHGRLQJPDLQWHQDQFH
RQWKHPDFKLQH7KHSHUVRQORFNLQJWKHHQHUJ\LQWKHRIISRVLWLRQSXWVRQD
ORFNXVXDOO\ZLWKKLVQDPHRQDWDJ2QO\WKHPDLQWHQDQFHSHUVRQKDVWKHN
WRWKHORFN7KLVORFNVWRSVDQ\RQHDFFLGHQWO\VWDUWLQJWKHPDFKLQHDQGLQMXULQJ
WKHSHUVRQGRLQJWKHPDLQWHQDQFH

#3

Inexperienced
Employees
May 15

New employees (less than one year
working at the company) are twice as
likely to have a serious accident than
more experienced employees.
Age is not the problem. Even older
employees who are new to the site are
twice as likely to have a serious accident.

#4
New Risk Needs
New Plan

May 22

Lesson for employees: when you see a
new risk—stop—make a new plan.
,QWKLVVWXG\PRVWSLORWV

łVDZWKHQHZULVN
łXQGHUVWRRGWKHQHZULVN
łEXWEHOLHYHGWKH\FRXOGPDQDJHLW
ZLWKRXWDQ\FKDQJHWRWKHH[LVWLQJSODQ
:KHQVLJQL¿FDQWXQSODQQHGUL

When they see a new risk—they don’t stop
and make a new flight plan.
(involved in 54% of crashes and serious
near misses)
¿GHQWDERXWWKHLUDELOLW\WR
KDQGOHXQSODQQHGULVNV

Apresentação de TJ:
Comunicação de Segurança (personalizada para sua empresa)
Why do fighter pilots crash their jets?

Registro de Segurança de Comunicação mostra:
• temas de segurança
• miniaturas
• datas entregues pelos supervisores
• principais pontos entregues
• 1,5 horas
• veja os exemplos em vídeo (http://www.larkin.biz/
videos.php)
• qualquer audiência de tamanho
• única despesa adicional é viajar
Registro de Segurança de Comunicação pode ser enviado:
• mensal
• trimestral
• anual
ou
Reunião Face a Face com o TJ:
• equipe de liderança
• profissionais de HSE
• supervisores
Usar para auditorias de segurança interna ou externa.
20
1.
2.
Estudamos Pesquisa de Segurança - procurando por resultados relevantes
para Supervisores
Risco: Saúde e Segurança
e Meio Ambiente
Análise e Prevenção de Acidentes
Fatores Humanos
Revista de Pesquisa de Segurança
Análise de Risco:
Uma Revista Internacional
Revista de Psicologia
da Saúde Ocupacional
Revista de Comunicação em Saúde
Revista Internacional de Meio
Ambiente e Saúde
Saúde, Risco e Sociedade
Revista de Investigação de Acidentes
Implementação da Ciência
Revista de Segurança contra Incêndios
Publicações de Higiene Ocupacional
Revista Internacional de Gestão
de Saúde no Local de Trabalho
Novas Soluções
Revista EHS
Comentários de Fatores Humanos
e Ergonomia
Gerenciamento de Risco
Trabalho e Estresse
Boletim Africano sobre Saúde
e Segurança Ocupacional
PProcedimentos dos Fatores Humanos
e Reunião Anual da Sociedade
de Ergonomia
Revista Indiana de Medicina
Comportamental e Ocupacional
Revista Escandinávia de Trabalho,
Meio Ambiente e Saúde
Revista de Saúde, Segurança
e Meio Ambiente
Risco, Decisão e Política
Resultados resumidos em uma conclusão útil
50% de todos os erros de operação ocorrem nos primeiros
30 minutos após a troca de turno
3.
4.
Ilustrar a conclusão em um design fácil de falar
Informações de apoio e pontos de discussão
em uma segunda página
21
A Pesquisa por trás do Projeto
Fr
Mudança de Turno
en
te
50% de todos os erros de operação ocorrem
nos primeiros 30 minutos após a troca de turno.
Por quê?
Porque a pessoa que vem em seguida
não recebe a transferência que precisa.
Pergunta: P
ergunta: Qual é o tema mais
perigoso a ser discutido numa
mudança de turno?
Resposta: O
trabalho de manutenção
planejado que atravessa
vários turnos.
“O trabalho de manutenção planejado”
é o tópico mais susceptível a causar lesões
graves ou morte, quando não se entrega
cuidadosamente.
Melhores Mudanças de Turno
As melhores mudanças de turno usam dois tipos de comunicação:
Livro de Registro + Conversação Face a Face
Livro de Registro
a boao
é um
Esta de turn
NÃO é um livro em branco
com anotações manuscritas.
Face a Face
NÃO é o suficiente apenas
deixar o livro de registro
para a próxima equipe ler.
Em vez disso, melhores livros
de registros são visuais.
Em vez disso, as melhores
trocas de turno usam o
livro de registro junto com
uma conversa face a face.
A melhor utilização:
• mapas de áreas
• listas de verificação
• ícones do equipamento
• diagramas de processos
• riscos em cores
(maior para o menor)
• miniaturas de autorizações
de trabalho ativo
Em média, as discussões
face a face esclarecem
três equívocos graves durante
cada troca de turno.
Cortesia - Qualquer pessoa pode usar esta Segurança Ilustrada Larkin com seus supervisores Dr. TJ Larkin & Sandar Larkin
troca
[email protected]
página 1 de 2
22
Taxa: Licença Mensal para Segurança Ilustrada Larkin
(veja página 20 para mais detalhes)
Ilustrada Larkin
1. Segurança
(um a cada semana - 52 por ano)
2. Chamada Telefônica de Conferência
Trimestral do TJ
Novo Risco Precisa de Novo Plano
Mudança de Turno
Consulte a página 20 para mais detalhes.
3. Apresentação de TJ ou Reunião Face a Face
4. Registro de Comunicação de Segurança
Para aqueles que possuem licenças mensais por 12 meses.
Number
#1
Topic
Supervisors
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Shift Handover
May 2
50% of all ope
es happen in
1
get the hand
shifts.
handover?
Answer:
carefully.
Best handovers use:
Log Book
This
is a good
handover
handwritten notes.
conversation.
ve work permits
(highest to lowest)
discussions clarify
f 3 serious
handover.
r4
COMPLIMENTARY COPY
1
Lockout/Tagout
May 8

start up anyway.

#2
Face-to-Face
supervisor to read.
Major Points

#3

Inexperienced
Employees
May 15

#4
New Risk Needs
New Plan

May 22

łVDZWKHQHZULVN

near misses)

Taxa de Licenciamento mensal depende do número de funcionários em sua empresa ou negócio
Unidade de negócios pode ser sua: fabrica, mina, refinaria, plataforma, local, divisão ou área geográfica
Número de Funcionários
(funcionários = tempo integral +
tempo parcial + contratados)
Taxa de Licenciamento Mensal
Por estes muitos funcionários
Mais de 100.000 funcionários
US$14.000 por mês
50.001 a 100.000 funcionários
US$12.000 por mês
US$10.000 por mês
US$8.000 por mês
US$6.000 por mês
US$4.000 por mês
Abaixo de 1.000 funcionários
US$2.000 por mês
23
Detalhes da Licença:
Telefonema de
conferência trimestral
do Dr. TJ Larkin
Novo Risco Precisa de Novo Plano
Consulte a página 20
para mais detalhes.
Dr. TJ Larkin
Apresentação ou
Reunião Face a Face
Registro de Segurança
de Comunicação
Number
#1
Topic
Supervisors
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Topic on:
Thumbnail
Shift Handover
May 2
50% of all ope
es happen in
1
get the hand
Answer:
carefully.
Best handovers use:
Log Book
This
is a good
handover
handwritten notes.
para mais detalhes.
Para aqueles que possuem
licenças mensais por
12 meses.
Face-to-Face
supervisor to read.
conversation.
ve work permits
(highest to lowest)
discussions clarify
f 3 serious
handover.
r4
COMPLIMENTARY COPY
#2
1
Lockout/Tagout
May 8

start up anyway.

Major Points
shifts.
handover?
Mudança de Turno
Uma nova Segurança Ilustrada Larkin cada semana

#3

Inexperienced
Employees
May 15

#4
para mais detalhes.
New Risk Needs
New Plan

May 22

łVDZWKHQHZULVN

near misses)

Uma Segurança Ilustrada Larkin enviado para você a cada semana (PDF).
Chamada Telefônica de
Conferência Trimestral do TJ
- Uma vez a cada trimestre
Apresentação de TJ
ou Reunião Face a Face
- Um a cada ano
- Para as empresas que mantêm uma licença de 12 meses consecutivos
- Única despesa adicional é viajar
Registro de Segurança
de Comunicação
- Registra todos os seus temas de discussão de segurança de supervisor
- Usado para auditorias internas e externas
Sem Compromisso
- Sem Contrato
Taxa de licença depende de
- Todos os funcionários
Restrição de Impressão
Para uso exclusivo interno «nome da sua empresa ou unidade de negócios»
(impresso em cada Segurança Ilustrada Larkin)
Pagamento por
- Cartão de crédito
Como Comprar
Envie e-mail ([email protected]); e enviaremos uma fatura.
Enviar e-mail a seus
funcionários
Você nos dá um único contato (enviamos um e-mail para cada Ilustração de Segurança de Larkin
até recebermos o seu contato).
Tradução Segurança Ilustrada
Larkin
- Português
- Até uma hora
- Qualquer indivíduo ou grupo de sua escolha
- Cancele a qualquer momento
(Todos os funcionários = tempo integral + tempo parcial + contratados)
- Cheque
- Espanhol
- Depósito Direto
- Francês
- Árabe
Cada idioma solicitado (além do Inglês) requer um adicional de US$1.600 a cada mês.
24
Personalizada Segurança Ilustrada Larkin:
Taxa e Detalhes:
Sobre um incidente específico na sua empresa
Projetado e ilustrado para discussão sobre segurança
de seus supervisores
Consulte exemplo: páginas 16-18
Contratado Matou Tanque de Armazenamento Explode
Taxa: Personalizada Segurança Ilustrada Larkin (número de funcionários na empresa não afeta taxa)
Personalizada Segurança Ilustrada Larkin (1º Esboço)
US$12.000
Se você solicitar quaisquer esboços adicionais
da Personalizada Segurança Ilustrada Larkin
US$ 1.200 um esboço
Detalhes: Personalizada Segurança Ilustrada Larkin
Qualquer empresa pode solicitar uma Personalizada Segurança Ilustrada Larkin
Sua empresa pode solicitar uma Personalizada Segurança Ilustrada Larkin , mesmo que a empresa não compre a Segurança Ilustrada
Larkin mensal.
Temas típicos solicitados para
uma Personalizada Ilustrada Segurança
Larkin
O documento original é a Origem
• fatalidade
• grandes incidentes: explosão, incêndio, queda de telhado, evacuação
• tendências ruins: citações ambientais, desempenho de segurança do contratado, incidentes
em espaços confinados
• conclusões de uma auditoria de segurança ou investigação regulatória
Você nos envia um e-mail com o documento original, por exemplo:
• investigação de acidentes
• relatórios de incidentes
• dados de tendência
• conclusões da auditoria de segurança
Nós nos comunicamos diretamente com você para informar as lições mais importantes.
Elaboramos a Personalizada Segurança Ilustrada Larkin com base em suas informações.
Uma típica Personalizada Segurança Ilustrada Larkin tem de duas a cinco páginas.
Personalizada Segurança Ilustrada Larkin só circula na sua empresa.
Prazo de Entrega
Pagamento por
Como Comprar
Tradução Personalizada Segurança
Ilustrada Larkin
Prazo normal para produzir uma Personalizada Segurança Ilustrada Larkin é duas a três
semanas.
- Cartão de crédito
- Cheque
- Depósito Direto
Envie email ([email protected]); e enviaremos uma fatura.
- Português
- Francês
- Espanhol
- Árabe
Cada idioma solicitado (além do Inglês) requer um adicional de US$400.
25
Os Larkins
Dr. TJ Larkin e Sandar Larkin começaram
a Consultoria de Comunicação de Larkin
em 1985.
Os Larkins ajudam as grandes empresas
se comunicar com os funcionários.
Duas especialidades:
Comunicação de Segurança
Maior Chance de Comunicação
tópicos da caixa de
ferramentas
investigações de acidente
Políticas HS&E
Procedimentos HS&E
Publicações de Larkin incluem:
nova tecnologia
fusões
terceirização
mudanças de benefícios
reestruturação
Livros
Mudança na Comunicação, McGraw-Hill,
Nova York.
Revista - Harvard Business Review
“Alcance e Mudança dos Funcionários de
Linha de Frente”, Revista - Harvard Business
Review, Maio - Junho, 1996, p. 95-104.
Informações de TJ:
Doutorado em Comunicação (Universidade de Michigan)
B.Fil. Sociologia (Trinity College, Universidade de Oxford)
Informações de Sandar:
Antes de começar com a Consultoria de Comunicação de Larkin em 1985,
Sandar trabalhou por um longo tempo para o Banco de Crédito do Japão.
Informação de contato:
Larkin Communication Consulting
230 Park Avenue, Suite #1000
New York, New York 10169
USA
Telefone
1-212-860-2939
e-mail
[email protected]
web
www.Larkin.Biz
26
FIM
27