Thiago Siervo Camargo Neves

Artrodese interssomatica melhora os resultados cirúrgicos na doença
degenerativa da coluna lombar? Revisão sistemática da literatura.
Aluno:Thiago Siervo Camargo Neves
Orientador: Professor Dr. Ricardo Vieira Botelho
Introdução:
O processo degenerativo do disco intervertebral tem sido implicado na gênese
de todas as entidades nosológicas da doença degenerativa da coluna lombar1.
Figura 1. Fisiopatologia do disco intervertebral com diminuição da altura discal,
estreitamento do canal e do forâmen intervertebral e compressão radicular.
A desidratação do disco, a perda da altura, a subluxação do segmento
vertebral, as degenerações das facetas articulares e o espessamento do
ligamento amarelo são acometimentos interligados e interdependentes2.
Muitos autores advogam a substituição do disco intervertebral com restauração
do espaço interssomatico para melhorar o resultado cirúrgico3.
Figura 2. Artrodese interssomática com gage intervertebral. Note a manutenção
da altura discal (seta estreita) e o alargamento do forame intervertebral (seta
larga).
Outros autores argumentam que este procedimento aumenta o tempo cirúrgico,
a quantidade de sangramento intraoperatorio e a tração necessária para a
colocação do implante aumenta o risco de lesões radiculares e não melhoram o
resultado final4.
O objetivo deste estudo éavaliar a efetividade da artrodese interssomatica por
qualquer técnica em comparação com a artrodese pósterolateral no resultado
do tratamento cirúrgico da doença degenerativa da coluna lombar.
Métodos
Foi feita uma revisão da literatura utilizado o programa de busca eletrônica da
biblioteca americana de medicina PUBMED. Artigos publicados em língua
inglesa foram avaliados.
A estratégia de busca utilizou os seguintes descritores padronizados e
palavras do texto abaixo:
#"lumbar vertebrae"[MeSH Terms] OR "lumbar spine"[All Fields] AND PLIF[All
Fields] OR ALIF[All Fields] OR TLIF[All Fields] OR XLIF[All Fields]-561.
("lumbosacral
region"[MeSH
Terms]
OR
("lumbosacral"[All
Fields]
OR
"lumbosacral region"[All Fields] OR "lumbar"[All Fields]) AND interbody[All
Fields] AND ( "fusion"[All Fields]) AND posterolateral[All Fields] -240.
Human AND RCT-19.
# “posterior lumbar interbody fusion”-482
Humansand RCT= 27.
O estudo não foi restrito a nenhuma doença degenerativa da Coluna lombar.
A espondilolistese ístmica foi excluída, pois está associada a fratura da parte
interarticular, não sendo especificamente doença degenerativa. Trabalhos
descrevendo
amostra
heterogênia
de
doenças
e
aqueles
em
que
espondilolisteses ístmicas e degenerativas foram estudados conjuntamente,
não se podendo avaliar independentemente os resultados para espondilolistese
degenerativa foram excluídos.
Pacientes:
Os pacientes estudados: Pacientes com quaisquer tipos de sintomas e
diagnósticos associados a doença degenerativa da coluna lombar foram
estudados.
Intervenções:
Foram comparadas doenças tratadas por cirurgias que utilizaram artrodese
(com qualquer tipo de device) interssomática comparadas com cirurgias que
utilizaram o mais clássico tipo de artrodese intertransversal. Como a artrodese
interssomatica pode ser feita por via anterior e posterior, não incluímos estudos
que comparara estas duas vias para artrodese interssomatica, apenas a
artrodese interssomatica com a posterolateral.
Desfechos estudados:
Todos os desfechos clínicos descritos foram considerados na comparação. A
percentagem de obtenção de artrodese sólida e a quantidade de cifose
segmentar pos operatória não foi considerada pois a associação entre os
desfechos clínicos e estas variáveis não está estabelecida.
Tipo de estudos: Foram definidos para análise os ensaios randomizados pelo
potencial de revelarem resultados com alto nível de evidência.
Resultados:
Seiscentos e setenta e três artigos foram encontrados com a busca.
Quinhentos e sessenta e três foram descritos em humanos. Trinta e um artigos
foram descritos como realizados em humanos e definidos como ensaios
randomizados.
Estes 31 artigos foram avaliados pelo título e pelo abstract.
Vinte e seis artigos não se relacionaram com a busca determinada. Oito artigos
foram excluídos e Sete foram incluídos para analise final.
Dos sete, outros 4 foram excluídos devido a não estudarem doenças
específicas ou a estudaram um pool de doenças com o mesmo método, não
sendo possível separar o resultado para cada doença individualmente (Tabela
de trabalhos excluídos).
Três trabalhos compararam o uso da artrodese interssomatica com
posterolateral.
Coleta de dados e análise
Descrição dos estudos:
Cirurgia para dor lombar crônica:
Fritzell e cols.4 estudaram por dois anos 201 pacientes com idades entre 25 e
65 anos, com sintomas prévios por mais de 2 anos, que realizaram Cirurgia
para dor lombar resistente a tratamento medico e com fisioterapia. Foram
excluídos aqueles com espondilolistese, estenose, fraturas, infecção, doenças
inflamatórias, tumores e ou hérnia discal com compressão radicular. Pacientes
previamente operados foram excluídos.
Duzentos e noventa e quatro pacientes foram escolhidos pelos critérios e
randomizados para um de quatro grupos (Randomização por lista gerada por
computador e envelopes selados mantidos fora do departamento de cirurgia).
Setenta e dois pacientes não foram operados, 73 foram submetidos a fusão
posterolateral (FPL) (Grupo I), 73 à FPL e parafusos pediculares(Grupo II) e 75
a FPL e fusão anterior (Grupo III)(ALIF-56 pacientes) e 19 á PLIF.
Não houve diferença entre os grupos de instrumentação. Todos os grupos
melhoraram após as cirurgias. Não houve diferenças entre os grupos em
analise global dos resultados após 2 anos de seguimento.
A estenose foraminal:
Hallett ,Huntley e Gibson5 randomizaram 44 pacientes com doença discal
degeneratia
e
um
uniconivel
e
compararam
descompressao
com
descompressão (Grupo 1) e fusão posterolateral instrumentada com parafusos
pediculares (Grupo II) e
posterolateral instrumentada com parafusos
pediculares e TLF (Grupo III). O seguimento foi de 5 anos. Os doentes
foramexcluídos se tivessem1)espondilolistese degenerativadegrauIIou superior
2) listesevertebralmaior que 1cm, 3) estreitamentodo espaçodediscomaior do
que50%,ou 4)qualquer forma demalignidade
Em 2 anos, 82% dos pacientes estavam sem dor ou moderadamente
melhorados.
A escala de deficiencia de Roland Morris e o índice “Low Back outcome score”
foram melhores no Grupo 1, mas apenas Outcome Score Low Back foi melhor
no
grupo
2
(P
<0,05).
Aos cinco anos, embora os pacientes em todos os três grupos mostraram
algumas melhorias em todos os escores, apenas pacientes do grupo 1
apresentaram
mudanças
significativas
em
(P
todos
os
três
resultados
<0,05).
Não houve diferença na qualquer nota entre os grupos (P> 0,05). Dois tiveram
cirurgia para estenose secundária nível adjacente (grupo 2 e 3). Um paciente
(Grupo 1) foi submetidos a fusão posterolateral para dor lombar crônica.
Nenhum paciente necessitou cirurgia de revisão para falha de instrumentação,
deslocamento do cage (gaiola), ou pseudartrose.
Nenhum benefício adicional significativo foi observado a partir da cirurgia mais
complexa. Isto sugere que os doentes são tratados optimamente por
descompressão isolada.
Espondilolistese degenerativa:
Na espondilolistese, nove ensaios estudaram dentre seus pacientes aqueles
com espondilolistese (Tabela de ensaios excluídos). Porém em todos eles não
é possível separar o resultados especificamente relacionado aespondilolistese
degenerativa, tendo os resultados sido mesclados com outras doenças, mais
frequentemente a espondililistese ístmica. Nenhum ensaio foi adequado para
esta análise.
Análise da qualidade metodológica dos trabalhos:
Os trabalhos foram avaliados quanto á qualidade da randomização (adequada
ou não), se houve tentativa de alocação oculta dos vários tipos de tratamento,
se os resultados foram obtidos de modo cegado e se as perdas e desistências
e o tempo de seguimento foram descritos(Tabela 1).
AU
A
randomização
Foia
dequada?
Alocação
para
tratamento
foi oculta?
Fritzell
Sim
Não
Hallett
Sim
Não
Os resultados
foram obtidos
de modo
cagado?Houve
desfechos
centrados nos
pacientes?
Desfechos
centrados nos
pacientes e
avaliados por
observador
independente
Avaliação por
observador
independente
Cegamento?
Perdas e
desistencias
foram
descritas? O
tempo de
seguimento foi
suficiente?
Descreveu as
perdas.
Seguimento de
dois anos.
Observador
independente
Descreveu as
perdas.
Seguimento de
dois anos
Discussão:
Háum
espectro
dealterações
degenerativasem
ambas
as
articulações
Zigapofisáriase disco intervertebral. Alteraçõesnestestrês locaispode produzir
(a)
disfunção,
(b)
herniação
do
disco,
(c)
a
instabilidade,
(d)
o
aprisionamentolateral,e(e)a estenosecentral.
Nervos espinaislombarespodem ser aprisionados(a)na parte de trásdo disco (b)
lateralmenteno canalcentral,(c)na cauda equina, (d) mais lateralmentenocanal
do nervo, e (e) posteriormente noZigapofisáriaarticulações.Alguns pacientes
comcompressão
do
cominstabilidadepode
precisar
nervorequeremdescompressão.Aqueles
de
umafusão.A
dor
de
umalesão
do
discooudaestenosepode provir deirritação e inflamaçãoda dura-máter. A
perdamotoranestas
lesõespode
ser
devido
àinsuficiênciavascularou
compressãodos nervos.É extremamenteimportante identificarcom precisãoo
nervo queestá aprisionado.
Alguns autores advogam fusão como o esteio no tratamento cirurgico nos
distúrbios degenerativos da coluna vertebral lombar. Muitas técnicas de fusão
espinhal têm sido desenvolvidos desde a descrição inicial da fusão vertebral no
início do século 20. Fusão póstero-lateraltradicional intertransversl (FLP)
continua a ser um procedimento útil com taxas de fusão aceitáveis para a
maioria das condições.
Técnicas
de
fusão
interssomatica
anterior,
utilizandoALIF(artrodese
lombaranterior) ou posterior (fusão intersomática lombar posterior, PLIF) foram
desenvolvidas para restaurar a altura do disco intervertebral. No entanto, não
há nenhuma evidência sólida que mostra que os resultados funcionais são
melhores após o suporte da coluna anterior11,12.
Introduzida Harms, a fusão intersomática transforaminal (TLIF) foi delineada
para superar o problema da manipulação da dura-máter e consequente fibrose
epidural .Paraa fusão sólida, FLP pode ser combinada com a fusão
intersomática ou circunferencial para estabilizar o segmento relevante, mesmo
que ainda não haja evidencias que isto melhore as taxas de fusão.
Há uma raridade de trabalhos randomizados avaliando o uso da artrodese
interssomatica no tratamento das doenças degenerativas da Coluna lombar.
Apesar de haver vários trabalhos avaliando uma amostra heterogênea de
pacientes6,7 e outros avaliando todos os tipos de espondilolistese
como
pertencentes ao mesmo grupo8,9,10
Trabalhos
descrevendo
entidades
nosologicasespecificas
e
relatando
resultados específicos para espondilolistese degenerativa são raros ou
inexistentes.
Alguns trabalhos descrevendo cirurgia para dor lombar incluem no mesmo
grupo pacientes com dor lombar crônica, espondilolisteses ístmicas e
degenerativas e insucesso cirúrgicos3.
Apenas dois trabalhos randomizados foram encontrados: um estudando o
tratamento da estenose do forame intervertebral4 e outro,avaliando o resultado
para pacientes com dor lombar5.
O último foi muito criticado por comparar pacientes que não obtiveram sucesso
com tratamento fisioterápico para dor lombar divididos em dois grupos: cirurgia
ou “mais fisioterapia”. A crítica é comparar um novo tratamento com mais
tratamento que já se provara ineficaz. Porém, o estudo comparou dentro do
grupo cirúrgico, aqueles com e sem uso da artrodese interssomatica.
Em nenhum dos dois trabalhos o uso de artrodese interssomatica melhorou o
resultado clinico pos operatório. O total de pacientes estudados foi de 245 (201
e 44 pacientes, respectivamente) em tempo de seguimento de dois anos.
Os dois trabalhos foram trabalhos com boa qualidade metodológica,
randomizados com resultados avaliados por observador independente.
Implicações para prática: Até o presente momento não houve evidências de
que o uso da artrodeeinterssomatica melhore o resultado clinico de pacientes
submetidos à cirurgia por doenças degenerativas da coluna lombar.
Implicações para a pesquisa: Novos trabalhos randomizados serão
necessários para elucidar o efeito da artrodese interssomatica de pacientes
submetidos à cirurgia por doenças degenerativas da coluna lombar.
Referencias:
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a
randomized
controlled
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decompression with decompression and instrumented fusion. Spine (Phila Pa
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8.Farrokhi MR, Rahmanian A, Masoudi MS.J Neurotrauma. 2012 May
20;29(8):1567-73.
9. Müslüman AM, Yılmaz A, Cansever T, Cavuşoğlu H, Colak I, Genç HA,
Aydın Y.J Neurosurg Spine. 2011 Apr;14(4):488-96.
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Trabalhos excluidos
1
Xue H, Tu Y, Cai M.
1. Spine J. 2012
Comparação
Mar;12(3):209-15.
uso TLIF uni e
bilateral
2
3
Farrokhi MR, Rahmanian
J Neurotrauma. 2012 May
A, Masoudi MS.
20;29(8):1567-73.
Müslüman AM,Yılmaz A,
J Neurosurg Spine. 2011
Cansever T, Cavuşoğlu H,
Apr;14(4):488-96.
Istmica
Istmica
Colak I, Genç HA, Aydın Y.
4
Faundez AA, Mehbod AA,
J Spinal Disord Tech. 2008
Posição do
Wu C, Wu W, Ploumis A,
May;21(3):175-80.
cage
Eur Spine J. 2003
Graf X plif
Transfeldt EE.
5
Madan S, Boeree NR.
Aug;12(4):361-8.
6
Linovitz RJ, Peppers TA.
Orthopedics. 2002
Retrospective
May;25(5 Suppl):s585-9.
7
Hitchon PW, Goel V,
J Neurosurg. 2000 Jul;93(1
Rogge T, Dooris A, Drake
Suppl):102-8.
ALIF X PLiF
J, Torner J.
8
Schofferman J, Slosar P,
Spine (2001 May
Reynolds J, Goldthwaite N, 15;26(10):E207-12.
ALIF X ALIF
360X 270°
Koestler M.
9
Videbaek TS, Bu¨nger
Spine 2011 Feb
CE,Henriksen M,
1;36(3):183-91.
Istmica + LBP
Egund N, Christensen FB
10 Videbaek TS, Egund N,
SPINE Volume 35, Number
Christensen FB,
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GretheJurik A, Bünger CE
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Istmica + LBP
11 Müslüman AM,Yılmaz A,
Cansever T, Cavuşoğlu H,
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Istmica
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1047
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M, Shyam L, Devadoss S,
J OrthopSurg (Hong Kong).
Istimica +
2006 Apr;14(1):21-6
degenerativa
Devadoss A
15 Kim KT, Lee SH, Lee YH,
Bae SC, Suk KS
Spine (Phila Pa 1976). 2006 Istimica plus
May 20;31(12):1351-7
Doença
degenerative
discal
16 Christensen FB, Hansen
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Helmig P, Neumann P,
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