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Falhas em implantes dentários e bruxismo:
Revisão de literatura
Dental implant failures and bruxism: literature review
Egmont Azevedo das Chagas1, Juliana Stuginski-Barbosa2, Ronaldo Antônio Leite3, Frederico Bordini Chaves
Faleiros4 e Ricardo de Oliveira Bozzo5
Resumo
Falhas no tratamento com implantes dentários podem ocorrer quando este não seguir um correto
planejamento tanto cirúrgico quanto protético. Perda óssea progressiva ao redor de implantes ósseointegrados
é um dos fatores mais discutidos com relação às falhas de tratamento reabilitador. Uma das hipóteses
debatida para esta perda é aquela provocada por aumento de tensões funcionais e/ou parafuncionais sobre
as próteses sobre implantes. O objetivo deste artigo fora rever um dos fatores que deve ser considerado na
elaboração do plano de tratamento, o bruxismo do sono.
Unitermos: bruxismo; implante dentário; oclusão.
Abstract
Dental implant failures may occur when a tecnical plannig of the case is not satisfactory. Bone degradation
around osseointegrated dental implants have been discussed since their introduction. One of the hypotheses
explaning this is that the breakdown of implant-bone interface may be caused by biomechanical overload.
The aim of this article was review one of the biomechanical overload factors, bruxism.
Keywords: bruxism; dental implant; occlussion.
1 Professor de Clínica Integrada e Periodontia do Centro Universítário Hermínio Ometto/Uniararas-SP; Mestrando em Implantodontia - SLMandic, Campinas
2 Especialista em Disfunção Têmporo-Mandibular e Dor Orofacial - ACDC, Campinas; Membro da Sociedade Brasileira de Estudo a Dor (SBED); Membro da Sociedade Brasileira de
Cefaléia (SBCe)
3 Professor de Diagnóstico Integrado da Faculdade de Odontologia da Universidade de Franca, Doutorando pela Universidade Federal de São Paulo - EPM
4 Professor de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Franca, Mestrando em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP
5 Professor e coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitário Hermínio Ometto/Uniararas-SP.
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INTRODUÇÃO
P
erda óssea progressiva ao redor de implantes
ósseointegrados é um dos fatores mais
discutidos com relação às falhas de tratamento
reabilitador. Uma das hipóteses debatida para esta perda
é aquela provocada por aumento de tensões funcionais
e/ou parafuncionais sobre as próteses sobre implantes
(Engel el at., 2001)7.
Ao contrário de mastigar, deglutir ou falar, os hábitos
parafuncionais não tem nenhuma função biológica
(Okeson, 2000)16. O hábito parafuncional mais
relacionado às falhas em tratamento com implantes
ósseointegrados é o bruxismo (Tosun et al., 2003)20.
Bruxismo é definido pela Academia Americana de
Dor Orofacial como o hábito de apertar, comprimir e
ranger os dentes, podendo ocorrer durante a vigília ou
o sono (Okeson, 1998)15. A Classificação Internacional
para Distúrbios do Sono define o bruxismo do sono
(BS) como um distúrbio do movimento esterotipado
caracterizado pelo ranger ou apertar de dentes durante o
sono, classificado como parassonia (Thorpy, 1997)19.
O BS está presente em 8% da população, com taxas iguais
em ambos os gêneros. A faixa etária de maior prevalência
é de 19 a 44 anos, com menor prevalência na terceira
idade (Alóe et al., 20031; Lavigne et al., 200112).
Não há um marcador genético específico para o BS
porém fora relatado que 21 a 50% dos pacientes com BS
têm pelo menos um membro direto da família com BS.
Ainda, o BS é mais comum em gêmeos monozigóticos
do que em dizigóticos (Hublin et al., 19988).
De acordo com a etiologia, o BS pode ser classificado
como primário (idiopático) ou secundário. O bruxismo
primário é aquele em que não há causa médica
evidente, sistêmica ou psiquiátrica que justifiquem o seu
aparecimento. A causa mais provável é o desequilíbrio
de neurotransmissores a nível de sistema nervoso central
(SNC) mas sua fisiopatologia ainda não está totalmente
esclarecida. Ainda, os sintomas são variáveis com surtos
de atividade coincidindo com períodos de estresse
psicológico (Alóe et al., 2003)1. O bruxismo secundário
pode estar associado à presença de disfunções neurológicas
ou psíquicas; a uso de alguns medicamentos e ao uso
de substâncias como álcool, cafeína, cocaína ou ectasy
(Bader e Lavigne, 2000)2. O BS pode estar associado a
outras condições como síndrome de pernas inquietas
(Macaluso et al., 1998)13 e síndrome da apnéia obstrutiva
(Kato, 2004)9.
Ainda, o BS pode se apresentar com sintomas clínicos
intensos, onde a atividade neuromuscular ocorre na
fase de sono profundo, a chamada fase de movimentos
rápidos de olhos (REM), diferenciando do BS primário
que ocorre geralmente em fases de sono mais leves (fase
1 e 2) de sono não REM. Quando o BS ocorre na fase
REM, não sendo influenciado por fatores emocionais,
fora denominado por Ware e Rugh (1998)23 bruxismo
destrutivo. Como relataram Tosun et al. (2003)20, o BS
em fases superficiais do sono é mais freqüente (80%).
Os critérios clínicos para avaliação da presença de BS
são: presença de desgaste dental, fratura em dente e/
ou restauração, hipertrofia de músculos masseter e
temporal, mobilidade dentária, presença de dor ou
desconforto em face, sons de rangidos confirmados por
parceiros ou terceiros, língua, bochechas ou mucosa
marcadas (Lavigne; Montplasir, 1994)10. Estes critérios
são extremamente variáveis e podem estar relacionados
a outras parafunções. Assim, a Academia Americana de
Desordens do Sono (AADS) classificou o bruxismo como
parassonia e sugeriu critérios de diagnóstico utilizando
também o exame de polissonografia para assegurar a
presença da parafunção (Tabela 1) (Durso et al., 2003)4.
Polissonografia é um exame utilizado para verificação do
sono dos pacientes. É realizado em laboratórios onde o
paciente dorme por uma noite ligado a diversos aparelhos,
visando realizar alguns exames como eletroencefalografia,
oximetria. Para mensuração do bruxismo é necessário
realizar eletromiografia de músculos masseteres e também
deve-se colocar uma câmera de vídeo e microfone para
aferir ruídos. Segundo a AADS, o ideal seria realizar
o exame em duas noites, sendo a primeira para que o
paciente se acostume (Velly Miguel et al., 1992)21.
A fisiopatologia do BS primário não foi ainda totalmente
esclarecida, mas vários fatores parecem influenciar, entre
eles uma associação de alterações da neurotransmissão
dopaminérgica, noradrenérgica e seratoninérgica
influenciada por fatores emocionais e alterações no sono
(Alóe et al., 2003)1.
Segundo Tosun et al. (2003)20 existe uma carência
grande de estudos relacionando BS e o uso de implantes
dentários, embora este tema tenha sido discutido,
nenhuma conclusão, ou consenso definitivo fora obtido.
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Tabela 1 Relação dos critérios de diagnóstico propostos pela Academia Americana de Desordens do Sono.
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO – BRUXISMO DO SONO (AADS)
UMA OU MAIS DAS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS:
• Desgaste dentário anormal
• Ruídos associados com o bruxismo
• Desconforto dos músculos mastigatórios
POLISSONOGRAFIA:
• Presença de atividade muscular mandibular durante o sono
• Ausência de atividade epiléptica
• Ausência de desordens médicas ou psiquiátricas que produzam movimentos anormais durante
o sono (ex.: epilepsia)
• Outras desordens do sono concomitantes podem estar presentes (ex.: apnéia obstrutiva do sono).
Fonte: Durso et al., 2003.
REVISÃO DE LITERATURA
Fraturas de implantes dentários e seus componentes
têm sido relatadas na literatura associadas à parafunção,
presença de cantilevers, localização posterior de implantes
dentários, diâmetro do implante, reabsorção óssea e falhas
na execução do tratamento (Piatelli et al., 1998)917.
Rangert et al. (1995)18 analisaram 39 pacientes com
fraturas de implantes dentais com relação à sua provável
etiologia. 90% das fraturas haviam ocorrido em região
posterior, regiões que são submetidas a maior flexão
gerada por movimentos funcionais e parafuncionais.
77% das próteses fraturadas eram suportadas por 1
ou 2 implantes dentários, que foram expostos a uma
combinação de cantilever e hábito parafuncional (BS)
ou forças oclusais demasiadas. 56% dos pacientes
apresentavam BS. Os autores relatam que o BS
pode contribuir para a reabsorção óssea ao redor dos
implantes uma vez que a magnitute das forças oclusais
são intensificadas com o hábito parafuncional, uma vez
que altos níveis de sobrecarga oclusal gerada no local do
implante levam à reabsorção óssea a nível de crista.
46 pacientes que foram submetidos a confecção de próteses
sobre implantes em Halmstad, Suécia foram analisados
por Ekfeldt et al. (1997)6. Os autores dividiram os
pacientes em dois grupos, grupo A onde incialmente fora
planejado a confecção de overdentures e grupo B onde
inicialmente fora planejado próteses fixas mas overdenture
foi realizada pela perda de implantes dentários antes da
confecção das próteses. Antes da instalação das próteses a
30
porcentagem de insucesso dos implantes dentários era de
15% no grupo A e 43,6% no grupo B. Após a colocação
de overdentures a porcentagem de insucesso foi de
12,1% no grupo A e 20,7% em grupo B. A maioria das
complicações (62%), fraturas dos implantes dentários,
encontradas neste estudo foram atribuídas à presença
de BS, uma vez que estes pacientes apresentavam sinais
clínicos da parafunção.
2 pacientes que tiveram 4 implantes dentários fraturados
foram avaliados através de microscopia eletrônica de
varredura (MEV). Ambos os pacientes apresentavam
bruxismo com sinais clínicos de musculatura
hipertrofiada e desgastes dentais. Durante a MEV
fora observada a presença de estrias de fadiga com
ausência de sinais de inflamação. Ainda osso e titânio
apresentavam fortes contatos com ausência de espaços
entre eles, porém reabsorção óssea fora observada na
parte coronal da interface osso – implante. Nestes
pacientes uma combinação de bruxismo e reabsorção
óssea levaram provavelmente a fratura destes implantes
(Piatelli et al., 1998)17.
Wannfors et al. (2000)22 realizaram um estudo
randomizado com o intuito de estudar o prognóstico
e intercorrências no tratamento com cirurgias para
aumento de rebordo ósseo na região maxilar, onde
em um primeiro estágio, os pacientes do grupo 1,
20 pacientes, receberam blocos ósseos fixados por
implantes no rebordo alveolar residual e nos pacientes
do grupo 2, também em número de 20, foi introduzido
osso liofilizado condensado contra o assoalho do seio
maxilar e aguardou-se 6 meses para cicatrização antes
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da colocação dos implantes dentários. Nestes pacientes
foram avaliados idade, gênero, saúde, hábitos tabagistas,
motivo e tempo de edentulismo e histórico de bruxismo,
considerado quando o paciente apertava ou rangia
os dentes com ou sem sintomatologia em articulação
temporomandibular ou musculatura mastigatória. 76
implantes dentários foram inseridos no grupo 1 e 74 no
grupo 2. Após 1 ano foi realizada nova avaliação onde
20 implantes falharam no grupo 1 e 11 no grupo 2,
totalizando 17 pacientes, onde 6 deles apresentaram
bruxismo. Uma correlação estatisticamente significante
foi encontrada entre bruxismo e número de implantes
perdidos, concluindo que pacientes com bruxismo
perderam mais implantes do que os pacientes sem
hiperatividade na musculatura mastigatória.
Brägger et al. (2001)3 compararam a freqüência de
complicações biológicas e técnicas em pacientes que
receberam implantes dentários, 4 a 5 anos após o
término do tratamento. Complicações biológicas
(periimplantite) foram encontradas em 9,6% dos
implantes enquanto complicações técnicas em 20,6%.
A associação entre bruxismo e complicações técnicas
mostraram correlação significativa. 6 dos 10 pacientes
com histórico de bruxismo apresentaram complicações,
considerando os autores o bruxismo como fator de
risco para implantes dentários. Os autores concluem
que estas observações suportam a necessidade de
dispositivos interoclusais para proteção das estruturas
e conscientização do paciente com relação aos riscos
apresentados por este hábito parafuncional. Ainda, os
autores relatam a dificuldade em se realizar o diagnóstico
da parafunção clinicamente.
Um estudo retrospectivo foi realizado para verificar
fatores que poderiam influenciar falhas após o
tratamento com implantes dentários. 54 pacientes
edêntulos em maxila receberam uma prótese fixa ou
overdenture sobre 4 implantes dentários. Metade deste
grupo constituiu o grupo de estudo onde critério de
inclusão fora estes terem perdido metade dos implantes
realizados. A outra metade constituiu o grupo
controle, sem falhas e estes grupos foram comparados
entre si. Os resultados sugeriram que alguns fatores
são considerados de risco no paciente que recebe o
tratamento reabilitador com implantes como falta
de suporte ósseo, tabagismo e histórico de bruxismo.
4 pacientes do grupo estudo relataram histórico de
bruxismo sendo que 14 implantes dentários foram
perdidos nestes pacientes (Ekfeld et al., 2001).
Segundo Engel et al. (2001)7 se a atividade
parafuncional provocava reabsorção óssea ao redor de
implantes dentários, era de se esperar que este achado
fosse encontrado em pessoas que apresentassem
desgastes oclusais. Assim, realizaram um estudo no
intuito de avaliar o efeito dos desgastes oclusais na
perda óssea vertical. Avaliaram 824 pacientes que
haviam sido submetidos a tratamento com implantes
dentários e durante dois anos a presença de desgaste
dentário foi observada. Para caracterizar bruxismo os
desgastes oclusais deveriam estar presentes nas quatro
hemiarcardas. 379 pacientes foram selecionados
que preenchiam os critérios de desgaste oclusal.
95 pacientes apresentaram bruxismo segundo este
critério. Radiografias panorâmicas e periapicais foram
realizadas onde um implante de cada paciente fora
selecionado para exame, sendo que fora escolhido o
implante que apresentasse maior reabsorção óssea. Os
resultados indicaram que existe influência de tempo,
região onde foi implantado (maxila ou mandíbula) e
diâmetro do implante na perda óssea, porém desgaste
dental não teve relação estaticamente significante ao
processo de reabsorção óssea. Os autores realizaram
considerações sobre a metodologia empregada relatando
que as técnicas convencionais de radiografia utilizadas
não são suficientes para avaliar reabsorção óssea. Ainda,
um outro problema metodológico fora a avaliação da
presença da parafunção somente através de presença de
desgaste dentário, o que não deveria ser critério único
para avaliação de presença de bruxismo. Mesmo assim,
os autores concluem relatando que os achados do estudo
não indicam que desgaste dentário teria um impacto
sobre a ósseointegração de implantes dentários.
Para confirmação da presença de BS, a polissonografia
é o exame de escolha. Tosun et al. (2003)20 utilizaram
este exame e avaliaram clinicamente num estudo
restrospectivo, 368 pacientes submetidos a terapia
com implantes dentários, num total de 838 implantes.
Destes pacientes, 19 que apresentaram problemas
mecânicos no tratamento reabilitador foram submetidos
a exame de polissonografia. Neste grupo, 6 pacientes
apresentaram clinicamente sinais e sintomas de BS, o
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que foi confirmado através do exame polissonográfico.
Os 13 pacientes remanescentes não apresentaram BS.
Os episódios de contração muscular do masseter foram
em média 20% mais intensos do que os observados
durante a vigília no grupo portador de BS. O hábito
parafuncional pode estar presente em qualquer fase
do tratamento restaurados, o que torna evidente a
necessidade de considerar o risco que a parafunção
pode acarretar. Os autores concluem relatando que o
estudo polissonográfico fora efetivo de baixo custo para
confirmação de hábitos parafuncionais durante o sono.
Precauções devem ser estabelecidas no manejo destes
pacientes, onde o uso de dispositivo interoclusal parece
ser válido.
DISCUSSÃO
A presença de BS fora correlacionado positivamente
com presença de falhas em implantes dentários, em
especial reabsorção óssea ao redor de implantes dentários
em vários estudos (Brägger et al., 20013; Ekfelt et al.,
19976; 2001; Piatelli et al., 199817; Rangert et al.,
199518; Wannfors et al., 200022), considerado um risco
a este tratamento reabilitador. Engel et al. (2001)7 não
encontraram esta afirmação, porém o estudo apresentou
falha metodológica com relação aos critérios utilizados
para confirmação da presença da parafunção.
Tosun et al. (2003)20 relata como uma das vantagens da
análise polissonográfica para confirmação da presença
do BS seja o baixo custo, o que ainda não corresponde
a realidade brasileira, onde o custo do exame ainda
é inacessível para algumas pessoas, e poucos são os
laboratórios a realizá-lo pela rede pública de saúde.
A ocorrência de episódios de BS durante a vida do
indivíduo é variável, assim, pacientes que já receberam
tratamento reabilitador com implantes dentários
podem ainda vir a apresentar a parafunção (Tosun et
al., 2003)20.
Um dos fatores que relacionaria a presença do BS não
só ao risco de reabsorção óssea, mas também ao risco de
fadiga do material, seria o aumento da força (intensidade)
e freqüência de mordida, caracterizada pelo aumento na
contração muscular (Misch, 200214; Rangert et al., 199518),
o que fora confirmado através de exame polissonográfico
(Tosun et al., 200320). O estresse causado por estas forças
32
poderiam afetar o implante tanto em fase de cicatrização
quanto em função. Se isto acontecer na fase inicial de
cicatrização, o resultado seria mobilidade ao contrário de
ósseointegração (Misch, 200214).
O fato do paciente ser tabagista tem sido também um
risco relacionado a falhas no tratamento com implantes
dentários, uma vez que o fumo predispõe a doenças
periodontais (Ekfeldt et al., 20016). Em um estudo
houve relato de caso clínico onde o paciente era fumante
excessivo e portador de BS (Piattelli et al., 1998)17. A
relação entre fumo e bruxismo também já foi estudada
e há uma tendência que pacientes tabagistas tenham
maior número de episódios de BS do que aqueles que
não fumam (Lavigne et al., 1997)11.
Mesmo as fraturas de implantes dentários não serem tão
freqüentes (Rangert et al., 199518; Tosun et al., 200320),
próteses implanto-suportadas na região posterior
parecem apresentar um risco maior a fraturas (Rangert
et al., 1995)18. A tendência de contatos posteriores
durante os movimentos laterais num evento de BS e
consequentemente um aumento das forças, tem sido
um fator contribuinte para estas fraturas. Em pacientes
com BS, Tosun et al. (2003)20 sugerem que a oclusão
bilateral em balanceio seja modificada, com desoclusão
posterior, para que se previna contatos laterais, que
possam induzir a inclinação do implante.
Tosun et al. (2003)20 sugerem alguns procedimentos
para minimizar as forças, tanto funcionais como
parafuncionais sobre os implantes, através de
planejamento adequado com relação à colocação de um
maior número de implantes com número, alinhamento
e posição adequadas, o uso de implantes longos e de
maior diâmetro, o controle da oclusão e o desenho
apropriado das próteses, evitando os cantileveres e
contatos oclusais laterais.
Não existe cura e sim controle para BS. Tratamento
comportamental, higiene do sono, tratamento das
condições dolorosas associadas, uso de dispositivos
orais, são alguns dos recursos que podem ser utilizados
em associação para o tratamento do BS. Ainda, quando
o BS for secundário, o tratamento deverá ser também
dirigido à etiologia específica da parafunção, além
destas medidas (Bader; Lavigne, 2000)2. O controle do
BS é essencial para diminuir riscos relativos às falhas no
tratamento reabilitador com implantes dentários neste
pacientes (Tosun et al., 2003)20.
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CONCLUSÃO
Durante o planejamento do tratamento reabilitador
com próteses implanto-suportadas é essencial ao
clínico a observação do paciente com relação à
presença de hábitos parafuncionais, o que aumentaria
o risco de insucesso do tratamento. As tensões oclusais
parafuncionais significam um risco a terapia com
implantes dentários, pois acarretariam em alto nível de
sobrecarga local, o que poderia levar a reabsorção óssea
ao redor do implante dentário, o que poderia acarretar
em fratura do implante.
Observar os critérios de diagnóstico clínico para o BS e
encaminhar o paciente ao controle da parafunção parece
ser essencial para diminuir os riscos relativos às falhas no
tratamento reabilitador com implantes dentários.
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