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Seguro de Saúde
Allianz Saúde
Ficha de Tratamento Dentário
Nº Cartão:
Apólice
ID
(Preenchimento obrigatório)
NIF
Tomador do seguro
Nome completo da Pessoa tratada
E-mail
Telefone
Telemóvel
Nome do Médico Dentista/Estomatologista
Morada
Telefone
-
Código postal
Localidade
Face
Dente
Nº Ordem
Descrição dos Tratamentos
(incluindo Rx, profilaxia, materiais usados, entre outros)
Data
Custo
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Total
€
Assinalar com um "X" os dentes em falta
1
2
1
2
3
3
4
4
Maxilar
superior
5
5
6
6
a
b
7
a
b
c
d
8
7
c
d
e
8
e
Dentes
de leite
Direita
Esquerda
e
8
e
d
c
7
8
d
c
b
a
Declaro que efectuei os tratamentos discriminados.
7
b
a
6
Médico Dentista/Estomatologista/Odontologista
(Assinatura e Carimbo)
6
Maxilar
inferior
5
5
4
4
3
3
2
1
1
2
Data
664 - 05/2011
Declaro expressamente que autorizo o meu médico ou qualquer entidade que me tenha assistido, tratado ou examinado, a fornecer à Allianz Portugal o acesso
aos meus Dados Pessoais de Saúde e a todas as informações relacionadas com a minha Adesão / Proposta contratual ou com o sinistro por mim sofrido.
Declaro ainda ter respondido com verdade, nada tendo ocultado que possa induzir a Allianz Portugal em erro na apreciação deste pedido.
Assinatura do Doente ou seu Representante Legal
Data
Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social € 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Colectiva 500 069 514
Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: [email protected] . Internet: www.allianz.pt