Out/Dez 2010

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Out/Dez 2010

ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 2 n. 4 – Out/Dez 2010
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Wellington de Paula Martins
Editor Executivo
Francisco Mauad Filho
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
Augusto César Garcia Saab Benedeti
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Jorge Renê Arévalo
Carolina Oliveira Nastri
José Eduardo Chúfalo
Daniela de Abreu Barra
Luis Guilherme Nicolau
Fernando Marum Mauad
Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
Secretária Executiva
Amanda Aparecida Vieira Fernandes
EURP 2010
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 2175-2338
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Presidente
Diretor Administrativo
Francisco Mauad Neto
Diretor de Pesquisa
Presidente do Departamento Científico
Secretária Geral
Bibliotecária
Janete Cristina Parreira de Freitas
Amanda Aparecida Vieira Fernandes
Responsável pelo Setor Gráfico
Responsável pelo Setor de Multimídia
Michel da Silva
Ricardo Tostes
Professores
Adilson Cunha Ferreira
José Augusto Sisson de Castro
Augusto César Garcia Saab Benedeti
José Eduardo Chúfalo
Carlos César Montesino Nogueira
Heitor Ricardo Cosiski Marana
Daniela de Abreu Barra
Luiz Alberto Manetta
Luis Guilherme Carvalho Nicolau
Márcia Regina Ferreira Patton
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Procópio de Freitas
Gerson Claudio Crott
Simone Helena Caixe
Jorge Garcia
Jorge Renê Garcia Arévalo
SUMÁRIO
EURP v. 2, n. 4, p 164-207 – Out/Dez 2010
ISSN 2175-2338
Como evitar demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica
How to avoid litigation in obstetrical ultrasound
164
Francisco M P Gallarreta, Wellington P Martins, Jailson Costa Lima, Fernando Marum Mauad,
Manuel Gallo Vallejo, Francisco Mauad Filho
A ultrassonografia no pós-operatório de incontinência urinária de
esforço
171
Ultrasonography in the post-operative of stress urinary incontinence
Luiz Gustavo O Brito, Maria Ângela CR Carvalho, Pedro S Magnani, Francisco A Magário,
Maurício M Sabino-de-Freitas
Aplicação da ultrassonografia no manejo clínico das massas
174
anexiais durante a gestação
Use of ultrasound in clinical management of adnexal masses during pregnancy
Fernanda S Pereira , Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
A importância da ecocardiografia no diagnóstico da endocardite no
181
prolapso da válvula mitral
The role of echocardiography on the diagnosis of endocarditis in mitral valve prolapse
João Luis G da Silva, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
A importância da ultrassonografia na endometriose de septo
retovaginal e do fundo de saco posterior
185
The importance of ultrasound in the rectovaginal septum and posterior cul-de-sac
endometriosis
Fábio M Bernardi, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
EURP 2010
Ultrassonografia no diagnóstico do câncer de próstata
190
Ultrasound in prostatic cancer diagnosis
Saulo F de Melo, Wellington P Martins
Estenose carotídea: aplicação da ultrassonografia
194
Carotid stenosis: the role of ultrasonography
Edson V da Costa, Wellington P Martins
Novos parâmetros ecocardiográficos para análise da função
198
ventricular esquerda
New echocardiographic parameters for left ventricular function analysis
Roselei Graebin, Wellington P Martins
Espessura íntima-média da carótida e a síndrome coronariana
205
Carotid intima-media thickness and coronary syndrome
Frederico E Thoma, Wellington P Martins
(Opinião)
Ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre da gestação
208
Doppler ultrasonography during the first trimester of pregnancy
Wellington P Martins
EURP 2010
Artigo de Revisão
Como evitar demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica
How to avoid litigation in obstetrical ultrasound
Francisco M P Gallarreta1,2, Wellington P Martins1,3, Jailson Costa Lima1,3, Fernando Marum Mauad1,3, Manuel Gallo
Vallejo2, Francisco Mauad Filho1,3
Processos médicos na área de diagnóstico de imagem estão cada vez mais freqüentes, sendo que nos Estados
Unidos ocupam o terceiro lugar entre as mais demandadas. Neste universo podem ocorrer denúncias ligadas ao
mau trato involuntário, a eventos adversos, a falhas estruturais dos serviços de saúde, a falta de equipamentos, ao
desfecho clínico, ou resultado considerado insatisfatório pelo paciente e aos próprios limites da medicina e da
ciência. Além disso, existem denúncias associadas a supostas condutas inadequadas: relações de trabalho do
médico, relação médico paciente, publicidade irregular, omissão de socorro, desentendimentos, concorrência
desleal, e ainda laudos, perícias, atestados e assédio sexual. Neste texto discorremos sobre estratégias para se tentar
evitar este tipo de ocorrência.
Palavras chave: Direitos civis; Erros médicos; Ultrassonografia; Obstetrícia.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade Federal de Santa Maria (UFSM)
3-Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 16/10/2010, aceito para publicação em
02/11/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Medical procedures in diagnostic imaging are
increasingly frequent, and in the United States ranks third
among the most demanded. In this universe can occur
complaints related to mistreatment unintended adverse
events, structural failure of health services, lack of
equipment, unwanted clinical outcome, or results
considered unsatisfactory by the patient and to the very
limits of medicine and science. In addition, there are
complaints related to alleged misconduct: labor relations of
the doctor, doctor patient relationship, advertising
irregular, failure to rescue, misunderstandings, unfair
competition, and even awards, skills, certifications and
sexual harassment. In this paper we argue about strategies
to try to prevent such occurrence.
Keywords: Civil rights; Medical errors; Ultrasonography;
Obstetrics.
Abstract
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165
Gallarreta et al. – Demandas judiciais em ultrassonografia obstétrica
Introdução
O diagnóstico por imagem, no Brasil, ainda não
está entre as especialidades mais envolvidas em
processos judiciais, entretanto, nos Estados Unidos a
especialidade ocupa o terceiro lugar entre as mais
demandadas. Em estudo efetuado pelo conselho
regional de medicina do estado de São Paulo
(CREMESP), foi possível demonstrar que no período
compreendido entre 2000 e 2006 houve um
incremento nos processos ético-profissionais contra
médicos de 120% 1. Dentre as denúncias em que
houve conclusão da fase de sindicância 33% evoluíram
a processos ético-profissionais contra os médicos
envolvidos e os restantes 67% foram arquivados por
ausência de provas ou pela não constatação de
indícios de infração ética. Neste estudo 35% das
denúncias estavam relacionadas à suposta má pratica:
negligência, imperícia, ou imprudência 1.
Neste universo podem ocorrer denúncias ligadas
ao mau trato involuntário, a eventos adversos, a
falhas estruturais dos serviços de saúde, a falta de
equipamentos, ao desfecho clínico, ou resultado
considerado insatisfatório pelo paciente e aos
próprios limites da medicina e da ciência. As demais
denúncias, que correspondem a 65% do universo
analisado estão relacionadas a supostas condutas
inadequadas: relações de trabalho do médico, relação
médico paciente, publicidade irregular, omissão de
socorro, desentendimentos, concorrência desleal, e
ainda laudos, perícias, atestados e assédio sexual.
No mesmo período as especialidades onde se
encontra o maior número de processos são a cirurgia
plástica, a urologia e a cirurgia do trauma, estando a
radiologia e o diagnóstico por imagem na 21ª posição
com uma taxa de processos ético profissionais de
140,3. O erro médico, segundo Maria Helena Diniz,
corresponde a mau resultado involuntário, oriundo de
falhas estruturais, quando das condições de trabalho
e os equipamentos forem insuficientes para um
satisfatório atendimento, ou trabalho médico danoso
ao paciente que possa ser caracterizado como
imperícia, imprudência ou negligência, gerando o
dever de indenizar 2.
Define-se então:
- Imperícia: é a falta de habilidade para praticar
determinados atos que exigem certo conhecimento; É
o tipo de culpa - por ação - que pode ocorrer quando
o médico se conduz de maneira errada ou equivocada,
seja por falta de experiência, por despreparo técnico
ou por falta de conhecimento específico em
determinada área.
- Imprudência: consiste na precipitação, na falta de
previsão, em contradição com normas do
procedimento prudente.
- Negligência: Culpa por omissão; É quando o
profissional não fez o que deveria ter feito, seja por
passividade, desmazelo, descuido, menosprezo,
preguiça ou, mesmo, cansaço.
O erro médico erro médico poderá sofrer
demandas a nível cível, penal ou administrativo:
- Cível: objetiva a verificação de culpa e a
reparação de um dano (indenização) 3.
- Penal: analisa se a conduta do médico se encaixa
em algum tipo penal previsto na Legislação Penal
(crime) 4.
- Administrativo: objetiva a apuração de infrações
ao Código de Ética Médica e às Resoluções do CFM –
realizada pelos CRM’s (sanções disciplinares) 5.
O processo cível começa com a petição inicial do
autor, iniciando para o médico com a citação, tendo
este 15 dias para apresentar defesa escrita
(contestação) por meio de advogado, após a prova da
citação chegar aos autos. Ocorre a audiência de
conciliação e inicia-se a instrução do processo, onde
serão apresentadas provas documentais e
testemunhais, perícia médica e alegações finais. O
último ato do processo será a sentença (1ª instância)
que poderá ser procedente, parcialmente procedente
ou improcedente. À parte vencida é facultada a
interposição de recurso junto ao Tribunal de Justiça. A
parte vencida arcará com as custas do processo e com
os honorários advocatícios do vencedor.
PENA A
PENA B
PENA D
PENA E
6%
PENA C
2%
28%
35%
29%
Figura 1 Tipos e proporções de penas aplicadas aos
1
médicos no CREMESP entre os anos de 2000 e 2006 ; Pena
A = advertência confidencial (28,16%; N = 352); Pena B =
censura confidencial (28,72%; N = 359); Pena C = censura
pública (34,88%; N = 436); Pena D = suspensão por 30 dias
(6,48%; N = 81); Pena E = cassação (1,72%; N = 22).
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O processo administrativo inicia-se com uma
denúncia, sendo aberto um expediente no qual
ocorrerá a fase de sindicância. Havendo indícios de
infração ética médica ocorrerá a instauração do
processo ético profissional. Só então o médico será
notificado da acusação e ocorrerá a fase de instrução
do processo, onde o denunciado terá assegurado pela
legislação iguais oportunidades, podendo apresentar
provas de defesa e optar pela presença de advogado
6
. No período de 2000 a 2006 as penas aplicadas
foram advertência confidencial (28%), censura
confidencial (29%), censura pública (35%), suspensão
por 30 dias (6%) e cassação (2%) 1 (Figura 1).
O processo penal que objetiva verificar a
ocorrência de crime ou contravenção penal terá seu
desencadeamento com o de boletim de ocorrência e a
abertura do inquérito policial. Após a conclusão o
inquérito policial é remetido ao Ministério Público que
poderá oferecer denúncia e iniciar o processo penal
com a citação do réu.
Recomendações para se evitar demandas judiciais
São fatos destacáveis no presente texto: a
ocorrência de um aumento das técnicas de
diagnóstico pré-natal guiados por ecografia, um
aumento espetacular nas demandas judiciais por
suposto erro médico, a dificuldade na obtenção de um
bom seguro cível, o desprestígio profissional
decorrente do processo e modificações na relação
médico-paciente.
O aumento no número de procedimentos invasivos
nos faz supor que ocorrerá simultaneamente
aumento no número de demandas judiciais
decorrentes de complicações advindas destes
procedimentos. São etapas imprescindíveis na
execução de qualquer procedimento invasivo: ato da
informação, fornecer a indicação da técnica, o ato da
realização propriamente dita, comunicação do
diagnóstico e tomada das decisões a partir do
diagnóstico.
Listaremos uma série de recomendações gerais
para que se tente reduzir o número de demandas
judiciais que serão individualmente comentadas na
seqüência:
1. Promoção e manutenção de uma adequada
relação médico-paciente.
O atendimento atencioso e competente do médico
para com seu paciente parece ser o melhor remédio
para a redução das demandas judiciais:
São recomendações do Conselho Regional de
Medicina do estado da São Paulo:
166
- Prestar um atendimento humanizado, marcado
pelo bom relacionamento pessoal e pela dedicação de
tempo e atenção necessários.
- Saber ouvir o paciente, esclarecendo dúvidas e
compreendendo suas expectativas, com registro
adequado de todas as informações no prontuário.
- Explicar detalhadamente, de forma simples e
objetiva, o diagnóstico e o tratamento para que o
paciente entenda claramente a doença, os benefícios
do tratamento e também as possíveis complicações e
prognósticos.
- Após o devido esclarecimento, deixar que o
paciente escolha o tratamento sempre que existir
mais de uma alternativa. Ao prescrever
medicamentos, dar a opção do genérico, sempre que
possível.
- Atualização constante por meio de participação
em congressos, estudo de publicações especializadas,
cursos, reuniões clínicas, fóruns de discussão na
internet etc.
- Ter consciência dos limites da Medicina e falar a
verdade para o paciente diante da inexistência ou
pouca eficácia de um tratamento.
- Estar disponível nas situações de urgência,
sabendo
que
essa
disponibilidade
requer
administração flexível das atividades.
- Indicar o paciente a outro médico sempre que o
tratamento exigir conhecimentos que não sejam de
sua especialidade ou capacidade, ou quando ocorrer
problemas que comprometam a relação médicopaciente.
- Reforçar a luta das entidades representativas da
classe médica (Conselhos, Sindicatos e Associações)
prestando informações sobre condições precárias de
trabalho e de remuneração e participando dos
movimentos e ações coletivas.
2. Reconhecer os riscos
O reconhecimento de que existem riscos para mãe,
para o feto e para o ecografista (ético-disciplinar, cível
e criminal) quando da realização de qualquer
procedimento invasivo propicia que sejam seguidas as
etapas imprescindíveis do diagnóstico pré-natal (ato
da informação, fornecer a indicação da técnica, o ato
da realização propriamente dita, comunicação do
diagnóstico e tomada das decisões a partir do
diagnóstico).
3. Conhecimentos legais básicos
O reconhecimento das normais legais que regem a
área na qual estamos atuando no proporcionará certa
segurança, pois o alegado desconhecimento da lei não
nos isenta de culpa. Na ecografia não é diferente.
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Exemplificaremos algumas normas legais referentes à
ultrassonografia:
- Resolução CFM nº 1.845/08 7.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), A
Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão
Nacional de Residência Médica (CNRM) reconhecerão
as mesmas especialidades
A Comissão Mista de Especialidades (CME) não
reconhecerá especialidade médica com tempo de
formação inferior a dois anos e área de atuação com
tempo de formação inferior a um ano.
O médico só poderá fazer divulgação e anúncio de
até duas especialidades e duas áreas de atuação.
É proibido aos médicos a divulgação e anúncio de
especialidades e áreas de atuação que não tenham o
reconhecimento da CME (dentre as áreas de atuação
reconhecidas encontra-se a Ultrassonografia em
Ginecologia e Obstetrícia).
- Resolução CFM nº 1.361/92 8.
É da exclusiva competência do médico a execução
e a interpretação do exame ultrassonográfico em
seres humanos, assim como a emissão do respectivo
laudo.
- Resolução CFM Nº 813 9.
Determina que os resultados das análises
pesquisas clínicas na área de patologia clínica,
citologia, anatonomia atológica, imuno-hematologia,
radiologia, radio-isotopologia, hemoterapia e
fisioterapia sejam fornecidos sob a forma de laudos
médicos firmado pelo médico responsável pela sua
execução.
Estes laudos devem conter, quando indicado, uma
parte expositiva e outra conclusiva. O laudo médico
fornecido é de exclusiva competência e
responsabilidade do médico responsável pela sua
execução.
4. Seguir protocolos oficiais
Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO II)
Artigo 21
É direito do médico, indicar o procedimento
adequado ao paciente, observadas as práticas
reconhecidamente aceitas e respeitando as normas
legais vigentes no País 6.
5. Completa informação ao paciente
Devemos oferecer informações completas a cerca
das características da técnica, sobre a confiabilidade
do procedimento, possíveis complicações do
procedimento, possíveis alternativas e limitações
pessoais ou mesmo do hospital.
Segundo o Código de Ética Médica (CAPÍTULO V)
Artigo 59
167
É vedado ao médico, deixar de informar ao
paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e
objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação
direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo,
nesse caso, a comunicação ser feita ao seu
responsável legal 6.
Artigo 70
É vedado ao médico, negar ao paciente acesso a
seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem
como deixar de dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o
paciente ou para terceiros 6.
6. Consentimento informado
O simples reconhecimento de firma do
consentimento informado não assegura que o médico
não será demandado judicialmente por qualquer ato
executado, mas realmente o que fará reduzir estas
ações contra supostos erros médicos será o
competente e atencioso atendimento médico
reforçado por uma boa relação médico-paciente. São
componentes
do
consentimento
informado:
informações claras a respeito do procedimento
proposto e após o esclarecimento de todas as dúvidas
o consentimento propriamente dito. São violações
básicas na obtenção do consentimento informado a
falta de informações adequadas e a falha na obtenção
do consentimento 10.
Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO IV)
Artigo 46
É vedado ao médico, Efetuar qualquer
procedimento médico sem o esclarecimento e
consentimento prévios do paciente ou de seu
responsável legal, salvo iminente perigo de vida 6.
Artigo 56
Desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a execução de práticas diagnósticas
ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de
vida 6.
7. Realização da técnica
Para a realização de procedimentos médicos
devemos nos assegurar de que houve treinamento
suficiente, que foi escolhido o método mais adequado
para aquele diagnóstico, que foram observados os
critérios de segurança e utilizar preferencialmente
assepsia visível.
Segundo o Código de Ética médica (CAPÍTULO IV)
Artigo 5
O médico deve aprimorar continuamente seus
conhecimentos e usar o melhor do progresso
científico em benefício do paciente 6.
CAPÍTULO III
Art. 29
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É vedado ao médico praticar atos profissionais
danosos ao paciente, que possam ser caracterizados
como imperícia, imprudência ou negligência 6.
Quanto a este item, seria muito importante ao se
realizar
exames
obstétrico
respeitar
as
recomendações sugeridas pelo AIUM, quanto à
segurança do exame pré-natal 11. Dos parâmetros de
segurança, o mais importante a ser avaliado é o índice
térmico, que de maneira simplificada, podemos dizer
que reflete o aquecimento máximo que o exame pode
gerar. Devemos nos atentar ao fato que existem 3
diferentes índices térmicos: TIs (s de soft tissue) que
deve ser usado em exames de primeiro trimestre, pois
ele se refere quando não há ossos; TIb (b de bone)
que deve ser usando em exames do segundo e
terceiro trimetre; e TIc (c de cranial bone) que deve
ser usado apenas quando os ossos estão muito
próximos da sonda, o que não ocorre em exames
obstétricos. Já o MI (índice mecânico) refere-se aos
efeitos biológicos que não sejam térmicos, e também
168
devem ser observados. Porém, ao se reduzir a
potência para ajustar o índice térmico, o índice
mecânico
normalmente
é
ajustado
concomitantemente, pois a potência do exame como
um todo é reduzida. Porém, particular importância
deve ser dada ao índice mecânico na presença de
gases, quando o seu valor deve ficar abaixo de 0,4, o
que é raro de ocorrer durante exames obstétricos.
Sabe-se que uma elevação de 4°C por apenas 5
minutos já traz risco ao embrião. Embora haja um
pouco de controvérsia o valor do limiar mínimo para
risco fetal pelo efeito térmico 12, uma elevação da
temperatura abaixo de 1,5°C provavelmente não traz
risco biológico ao feto. Entretanto, o mais prudente
para o ultrassonografista seria seguir as
recomendações sugeridas pelo ALARA (as low as
reasonably achievable) para exames pré-natais
(Tabela 1).
Tabela 1 Recomendações da realização de exames ultrassongoráficos pré-natais com relação ao efeito térmico e
mecânico 11.
Efeito
Ponto de corte
Recomendação
Térmico (TI)
< 0,5
Valor ideal, tempo de exame livre.
Térmico (TI)
Entre 0,5 e 1.0
Exame deve ser limitado a menos de 30 minutos
Térmico (TI)
> 2,5
Exame não deve se extender por mais de 1 minuto
Mecânico (MI)
< 0,4
Valor ideal para ser utilizado na presença de gases.
Mecânico (MI)
> 0,4
Pode ser utilizado, quando na ausência de gases. Entretanto, manter o
mais baixo possível, pois efeitos devido a gases presentes normalmente
nos tecidos podem ocorrer em um feto em desenvolvimento.
8. Escrever a história clínica
Na descrição da história clinica deverá constar
qualquer exploração efetuada, incidências e dados
relevantes quanto aos procedimentos efetuados e a
letra deverá ser clara e legível.
Realizado o exame e emitido o laudo, esse passa a
ser um resultado técnico, que integrará o prontuário
médico do paciente 13.
Segundo o Código de Ética médica
CAPÍTULO III
Artigo 39
É vedado ao médico, receitar ou atestar de forma
secreta ou ilegível, assim como assinar em branco,
folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer
outros documentos médicos 6.
CAPÍTULO V
Artigo 69
É vedado ao médico, deixar de elaborar prontuário
médico para cada paciente 6.
9. Entregar informe oficial completo
O informe oficial completo deverá ser entregue ao
paciente para que se possa facilitar uma segunda
opinião. Este informe deverá ser claro e objetivo
descrito pelo próprio médico assistente contendo
informações sobre estas patologias, respeitando a
confidencialidade.
Segundo o Código de Ética médica
CAPÍTULO V
Artigo 64
É vedado ao médico, opor-se à realização de
conferência médica solicitada pelo paciente ou seu
Artigo 71
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É vedado ao médico, deixar de fornecer laudo
médico ao paciente, quando do ou transferência para
fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se
solicitado 6.
CAPÍTULO VII
Artigo 82
É vedado ao médico, deixar de encaminhar de
volta ao médico assistente, o paciente que lhe foi
enviado para procedimento especializado, devendo,
na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre
o ocorrido no período em que se responsabilizou pelo
paciente 6.
Artigo 83
É vedado ao médico, deixar de fornecer a outro
médico informações sobre o quadro clínico de
paciente, desde que autorizado por este ou seu
CAPÍTULO X
Artigo 112
É vedado ao médico, deixar de atestar atos
executados no exercício profissional, quando
solicitado pelo paciente ou seu responsável legal 6.
10. Denunciar condições de trabalho inadequadas
Dirigindo-se a direção da instituição o médico deve
denunciar a falta de condições para que possa efetuar
seu trabalho de forma digna e segura, propondo
soluções e caso não venha a ser atendido em suas
observações quanto a melhoria de condições entrar
em contato com o Conselho Regional de Medicina
para
que
sejam
iniciados
procedimentos
administrativos.
CAPÍTULO I
Artigo 3
A fim de que possa exercer a Medicina com honra
e dignidade, o médico deve ter boas condições de
trabalho e ser remunerado de forma justa 6.
CAPÍTULO II
Artigo 23
É direito do médico, recusar-se a exercer sua
profissão em instituição pública ou privada onde as
condições de trabalho não sejam dignas ou possam
prejudicar o paciente 6.
Artigo 24
Suspender suas atividades, individual ou
coletivamente, quando a instituição pública ou
privada para a qual trabalhe não oferecer condições
mínimas para o exercício profissional ou não o
remunerar condignamente, ressalvadas as situações
de urgência e emergência, devendo comunicar
imediatamente sua decisão ao Conselho Regional de
Medicina 6.
169
Ao ser efetuada a necropsia fetal é recomendável
que a mesma seja efetuada por especialista e seja
constituída por estudo anatômico, histológico e
genético sendo sempre precedido pelo devido
consentimento informado dos pais.
12. Comissões mistas
As reuniões com associações, advogados,
promotores e juízes são convenientes para que se
possa compreende de forma clara como funcionam os
procedimentos e as normas legais a respeito da
medicina de modo geral ou específico. Estas reuniões
habitualmente são promovidas pelo próprio conselho
regional de medicina de forma gratuita.
13. Apresentar-se sempre
Ao falarmos com o paciente e com familiares e
interessando-nos pela história clínica e evolução
estaremos aprimorando a relação-médico paciente
minimizando o risco de demandas judiciais. Não
devemos criar clima negativo com relação ao
problema do paciente e principalmente não
desaparecer da cena em caso de complicações, pois
muitas vezes a simples explicação da situação
apresentada serve como um apaziguador do
problema evitando assim um desgaste do médico com
o paciente e com a família.
Considerações finais
Estas são algumas recomendações de ordem
prática que podem auxiliar a minimizar os problemas
jurídicos que cada vez são mais freqüentes contra
médicos, lembrando que a relação médico-paciente
adequada e a educação médica continuada ainda são
as medidas mais eficazes contra as crescentes
demandas judiciais que ocorrem contra a classe
médica.
11. Necropsia fetal e estudo da placenta
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Referências
1. CREMESP. Denúncias e processos relacionados ao exercício
profissional da medicina no Estado de São Paulo no período de
2000 a 2006. 2007.
2. Diniz MH. Estado atual do biodireito. 5 ed: Saraiva (Jurídicos);
2009.
3. Código de defesa do consumidor. Lei nº 8.078. Presidência da
República, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos; 1990.
4. Código Penal. Decreto-Lei nº 2.848. Presidência da República Casa Civil - Subchefia para Assuntos Jurídicos; 1940.
5. CFM. Código de Ética Médica. Resolução CFM Nº 1.931. Diário
Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 24 set. 2009. Seção
I, p. 90-2; 2010.
I, p. 90-2.
Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 15 de julho de
2008. Seção I, p. 164-168.
170
8. CFM. Resolução CFM nº 1.361. Diário Oficial da União; Poder
Executivo, Brasília, DF, 14 de dezembro de 1992. Seção I, p.
17.186.
9. CFM. Resolução CFM Nº 813. Diário Oficial da União; Poder
Executivo, Brasília, DF, 14 dez. 1977. Seção I, parte II.
10. Cocking D, Oakley J. Medical experimentation, informed
consent and using people. Bioethics 1994; 8(4): 293-311.
11. Nelson TR, Fowlkes JB, Abramowicz JS, Church CC. Ultrasound
biosafety considerations for the practicing sonographer and
sonologist. J Ultrasound Med 2009; 28(2): 139-150.
12. Church CC, Miller MW. Quantification of risk from fetal
exposure to diagnostic ultrasound. Prog Biophys Mol Biol 2007;
93(1-3): 331-353.
13. CFM. Resolução CFM nº 1.821. Diário Oficial da União; Poder
Executivo, Brasília, DF, 23 de novembro de 2007. Seção I, p. 252.
EURP 2010; 2(4): 164-170
Artigo de Revisão
A ultrassonografia no pós-operatório de incontinência urinária de
esforço
Ultrasonography in the post-operative of stress urinary incontinence
Luiz Gustavo O Brito1, Maria Ângela CR Carvalho1, Pedro S Magnani1, Francisco A Magário2, Maurício M Sabino-deFreitas1
Os autores fazem uma revisão da literatura sobre a importância da ultrassonografia como método de avaliação
no pós-operatório para incontinência urinária de esforço. Eles avaliam o aspecto ultrassonográfico do sling conforme
diferentes técnicas, a presença de alterações do mesmo em situação de complicações pós-operatórias e se existe
uma associação entre parâmetros clínicos e ultrassonográficos.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Incontinência urinária; Sling suburetral.
1 - Setor de Uroginecologia, Cirurgia Ginecológica e
Reconstrutiva Pélvica do Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP
2 – Setor de Ultrassonografia, Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto - USP
23/12/2010.
Correspondências para Luiz Gustavo Oliveira Brito.
Avenida Bandeirantes, 3900 – 8° andar – Monte Alegre –
Ribeirão Preto – SP, CEP 14048-900
Fone: (16)3602-2804
Fax: (16) 3633-0946
Abstract
The authors have performed a literature review about
the importance of ultrasonography as an assessment tool in
postoperative period for stress urinary incontinence. They
have evaluated the ultrasonographic aspect of sling
according to different techniques, presence of changes in
sling tapes in postoperative complications and assessed
whether
an
association
between
clinical
and
ultrasonographic patterns is present.
.
Keywords: Ultrasonography; Urinary
Suburethral sling.
incontinence;
EURP 2010; 2(4): 171-173
172
Brito et al – Incontinência urinária de esforço
Introdução
A incontinência urinária de esforço (IUE) vem
progressivamente aumentando sua prevalência em
todo o mundo, principalmente devido ao
envelhecimento populacional. Há mais de 100 anos,
inúmeras técnicas cirúrgicas vêm sendo descritas
como tratamento corretivo da mesma, passando da
colpossuspensão retropúbica até a atual correção com
fita sintética livre de tensão na uretra media (tensionfree vaginal tape), que vem se tornando tratamento
cirúrgico padrão para a IUE 1.
Apesar de se obedecer às técnicas cirúrgicas
propostas para a realização de cirurgias para a IUE
com faixas, sejam autólogas ou sintéticas, não se
pode, até o momento, afirmar plenamente se o local
onde é deixada a faixa permanece permanentemente
no mesmo lugar, ou se sofre um processo de
migração, modificando os resultados desejados 2.
A ultrassonografia (US) é um método não invasivo,
reproduzível e tecnicamente simples de visualização
do trato urinário inferior. O mecanismo de
continência pélvica antes e depois de uma cirurgia
para a IUE é cada vez mais verificado através da US,
principalmente a posição e mobilidade do colo vesical.
Diversas vias podem ser utilizadas, porém a
transperineal é a mais freqüente 3. Este artigo visa
avaliar o aspecto sonográfico da faixa, assim como a
sua posição no pós-operatório tardio de cirurgia para
IUE, a melhor via para a sua realização.
Aspectos ultrassonográficos da faixa suburetral
A faixa suburetral é normalmente hiperecogênica
2
. Existe uma subdivisão estrutural das faixas em
macro e microporosas, sendo que a ecogenicidade
atenua progressivamente nestas últimas. Entre as
faixas disponíveis, a IVS® (retropúbica, passada com
tunelizador) é menos ecogênica que a TVT®
(retropúbica, passada com guia) e o SPARC®
(retropúbica, com acesso suprapúbico), sendo esta
última mais larga e com sombra acústica mais
acentuado 4.
A região central da uretra é habitualmente
hipoecoica, e após colocação da faixa, há uma
diminuição da sua mobilidade no terço médio.
Geralmente, não há modificações importantes na
mobilidade do colo vesical nem na uretra distal 5, 6. No
modo bidimensional, o aspecto habitualmente
encontrado em ultrassonografia transperineal é um
formato em C ou V no terço médio da uretra, em
repouso, sem haver uma distorção da uretra durante
manobra de Valsalva; apenas há uma aproximação
dos “braços” da fita.
Diversas variáveis são empregadas na análise da
faixa, porém as principais são: espessura e
comprimento da faixa, distância central da faixa ao
colo vesical e da margem proximal da faixa à sínfise
púbica, ângulo da faixa, a modificação da
ecogenicidade e diâmetro uretral quando da presença
da faixa, posição da faixa em relação à uretra 7, 8.
A US tridimensional (3D) parece ter pouca
diferença em relação ao bidimensional quanto à
aferição de distâncias entre a faixa e a sínfise púbica e
colo vesical; em relação à ressonância magnética, ela
parece ser superior. Ademais, o modo 3D visualiza
melhor torções da faixa, assim como assimetrias da
mesma em relação ao bidimensional. Maiores
pesquisas são necessárias para avaliar seu papel
prognóstico e preditivo em cirurgias antiincontinência 7.
Aspectos ultrassonográficos dos slings sintéticos
transobturatórios
O sling transobturatório (TOT) é uma faixa aplicada
no forame obturatório com perfuração da sua
membrana, e ainda não existe consenso sobre a maior
ou menor eficácia da mesma sobre o sling
retropúbico. Pode ser colocado tanto de fora para
dentro (Safyre®, Monarc®) do forame (outside-in),
quanto de dentro (TVT-O®) para fora (inside-out).
Geralmente, os braços da faixa são mais distantes um
do outro ao serem avaliados pela US, ao contrario do
sling retropúbico 9.
À US, embora o formato da faixa seja diferente
devido às técnicas, em um trabalho com 334
pacientes comparando slings retropúbicos com
transobturatórios não houve diferença quanto à
posição da fita em relação ao comprimento uretral, ao
terço da uretra em que encontrava e quanto ao
centro hipoecoico da uretra 10.
Quanto ao sling TOT com técnica inside-out,
embora clinicamente se saiba que não há diferenças
em termos de eficácia com relação ao sling TOT com
técnica outside-in, poucos trabalhos existem
comparando ambas as técnicas pela US. Um trabalho
italiano com 12 pacientes submetidas à TVT-O (insideout) com IUE por hipermobilidade uretral mostrou
uma correção do ângulo uretral e um retorno à
distância habitual à sínfise púbica em todos os casos
11
. Em um trabalho comparando TVT®, TVT-O® e TOT,
não houve diferenças quanto à aparência, espessura e
diâmetro da faixa nos três grupos, nem quanto às
taxas de cura subjetiva e objetiva 12.
Sobre os mini-slings ou sling minimamente
invasivos (MiniArc®, TVT-Secur®, Ophira®), não
existem trabalhos ultrassonográficos avaliando o
aspecto da fita nem o seu impacto em deformar a
uretra. Acredita-se que, por ser menos extensos, deve
EURP 2010; 2(4): 171-173
173
Brito et al – Incontinência urinária de esforço
causar menor prejuízo à uretra assim como menor
compressão.
Aspectos ultrassonográficos do slings sintéticos
retropúbicos
O sling retropúbico varia marcadamente de
posição, principalmente se esta cirurgia estiver
associada a outras cirurgias em concomitância
(histerectomia, colporrafia), assim como a sua
mobilidade 5, 6. Porém, as variações de posição da fita
não parecem causar pouca influência nos sintomas
pós-cirurgia para IUE. Aparentemente, também não
há uma retração das faixas do sling retropúbico (TVT®)
após 3 anos de seguimento ultrassonográfico 13.
Outrossim, a faixa parece causar uma diminuição
na mobilidade do colo vesical, conforme trabalho
realizado por Viereck et al. em 191 mulheres com IUE
14
. O afunilamento (redução do diâmetro) do colo
vesical após a cirurgia para IUE pode também estar
relacionado a uma diminuição da pressão máxima de
fechamento uretral e a um pior resultado clínico 14.
Uma hipótese cada vez mais freqüente sobre a
ação do sling retropúbico como mecanismo antiincontinência é a sua compressão externa sobre a
uretra, diminuindo o espaço entre a faixa e a sínfise
púbica, chamado de “efeito iris” à US 7. Daí, a possível
explicação para uma maior incidência de retenção
urinária pós-cirurgia.
Achados ultrassonográficos em complicacões
cirúrgicas pós-sling
A US tem mostrado um papel importante em
identificar alterações na posição e formato da faixa
em casos de complicacões cirúrgicas pós-slings. Um
trabalho realizado com 31 pacientes com alterações
cirúrgicas pós-sling (obstrução infra-vesical e
urgencia/incontinência de urgência de novo) mostrou
que em onze pacientes havia uma distorção da uretra
pela faixa e o sling estava em outra posição (terço
proximal ou distal). No total, 26 de 31 mulheres (84%)
apresentaram anormalidades na US introital 15.
A
ultrassonografia
em
pós-operatório
uroginecológico vem apresentando um papel
crescente no acompanhamento de pacientes tratadas
cirurgicamente, e principalmente, em explicar
possíveis alterações anatômicas implicadas na
presença de complicacões nesse período. A via
bidimensional não apresenta marcadas diferenças em
relação à tridimensional, e pela sua maior difusão, ela
é perfeitamente aplicável em todos os serviços de
ultrassonografia. Maiores pesquisas são necessárias
em correlacionar diversas variáveis analisadas como
marcadores prognósticos e preditivos ao tratamento
da IUE.
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EURP 2010; 2(4): 171-173
Artigo de Revisão
Aplicação da ultrassonografia no manejo clínico das massas anexiais
durante a gestação
Use of ultrasound in clinical management of adnexal masses during pregnancy
Fernanda S Pereira 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
As massas anexiais durante o período gestacional representam um evento pouco comum e, quando elas ocorrem,
grande parte é de origem funcional, com resolução espontânea até a 16ª semana. A ultrassonografia é um método
confiável para o diagnóstico, seguimento e decisão de conduta. De acordo com o aspecto da lesão ao exame incial, é
possível adotar um protocolo de conduta conservador ou optar pela sua exérese. Os estudos demonstram que o
índice de malignidade nessas massas é baixo e que a ultrassonografia é um método bastante sensível para sua
detecção, porém com uma especificidade reduzida. Este trabalho tem como objetivo revisar as características das
lesões anexiais, história natural e como a ultrassonografia atua em seu diagnóstico e conduta.
Palavras-chave: Doenças dos anexos; Ultrassonografia; Gravidez.
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
29/12/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The presence of adnexal masses during pregnancy is an
unusual finding, and when they occur, the majority is
th
considered functional and will disappear until the 16 week
of gestation. Ultrasonography is a reliable method for
diagnosis, monitoring and clinical managment. According to
its initial aspect, it is possible to adopt a protocol of
conservative management or surgical removal. Studies
show that the rate of malignancy among these masses is
low and that ultrasound is a very sensitive method for
detection, although it shows a reduced specificity. This
paper aims to review the characteristics of adnexal lesions,
its natural history and the role of ultrasonography in the
diagnosis and management.
Keywords:
Pregnancy.
Adnexal
diseases;
Ultrasonography;
EURP 2010; 2(4): 174-180
175
Pereira et al – Massas anexiais na gestação
Introdução
O achado de massas anexiais durante a gestação
tem se tornado cada vez mais frequente em nosso
meio
devido
ao
aumento
de
exames
ultrassonográficos realizados durante o pré-natal 1. Há
alguns anos, as massas anexiais identificadas durante
a gestação eram achados resultantes de sintomas
clínicos ou através do exame físico, sendo, portanto,
grandes e sujeitas a complicações como torção,
ruptura e, até mesmo, com risco maior de
malignidade 2. De uma maneira geral, estima-se que
em 2% a 10% das gestações sejam encontradas algum
tipo de massa anexial 1. Dessa forma, é fundamental
que o clínico esteja familiarizado com a história
natural e características ultrassonográficas das lesões
mais comuns, como os cistos simples, cistos
hemorrágicos, endometriomas, teratomas císticos
maduros, cistos resultantes da hiperestimulação
ovariana, luteomas e cistos teca-luteínicos 2. Com
base nestes aspectos, é possível uma estratificação de
risco das massas anexiais de modo a identificar
critérios sugestivos de malignidade e adotar
protocolos de conduta com maior segurança e menos
intervenção 3.
Segundo verificado em um estudo retrospectivo
envolvendo 9375 casos de massas anexiais na
gestação, apenas 87 casos (0,93%) eram malignos e
115 casos (1,25%) eram tumores borderline , gerando
uma incidência de 1 caso de neoplasia ovariana para
23.800
partos4. Outro
aspecto
importante
evidenciado neste estudo é a baixa taxa de
mortalidade materna (4,7%), fato este justificado pelo
grau de estadiamento inicial do tumor, conferindo
uma maior sobrevida e refletindo um diagnóstico
incidental, já que a população estudada era jovem e
assintomática.
O objetivo da avaliação ultrassonográfica é
justamente identificar as pacientes que serão
conduzidas de forma conservadora e aquelas que
necessitarão de outros exames complementares ou
que serão abordadas cirurgicamente2.
Incidência
A incidência das massas anexiais na gestação é
progressivamente crescente pelo fato de mais
gestantes terem acesso ao exame ultrassonográfico
de primeiro trimestre e pelo aprimoramento das
máquinas 5. Além disso, a elevação do número de
mulheres submetidas a tratamentos para infertilidade
com indutores de ovulação contribui de forma
significativa para este aumento na incidência 1.
Segundo a literatura, a maior incidência das massas
anexiais ocorre no primeiro trimestre e há um
decréscimo significativo com o avanço da gestação,
sugerindo fortemente a resolução espontânea da
maioria delas 1.
Em 1999, Bernhard e colaboradores revisaram
18.391 ultrassonografias obstétricas e identificaram
432 (2,3%) massas anexiais, cujo seguimento foi
possível em 422 casos. Destas, 320 massas (76%)
eram cistos simples menores que 5 cm e 102 massas
(24%) eram cistos maiores que 5 cm ou massas
complexas 6. Já Condous e colaboradores, em um
estudo prospectivo com 3000 grávidas com idade
gestacional inferior a 14 semanas, evidenciou a
presença de cistos ovarianos em 182 pacientes (6,2%)
e resolução espontânea em 71% dos casos 7. Em 2008,
Glanc e colaboradores, confirmam a alta taxa de
resolução dos cistos simples identificados no primeiro
trimestre de gestação. Segundo o estudo realizado, a
incidência é de 5% com idade gestacional inferior a 10
semanas e diminui para 1,5% entre 12-14 semanas 2.
De uma forma geral, a maioria dos estudos revela
uma incidência de massas anexiais no primeiro
trimestre oscilando entre 1% a 6% com tendência a
diminuição após 14 semanas de idade gestacional 1. O
elevado percentual de resolução reflete a natureza
fisiológica dessas massas, sendo compatível com a
história natural das lesões funcionais 5.
Baseada nesta proporção de massas anexiais na
gestação precoce foi aventada a possibilidade de
instituir a avaliação ultrassonográfica de rotina dos
ovários entre 11 e 14 semanas. Neste sentido, foi
realizado um estudo prospectivo com 2935 grávidas
nesta idade gestacional, sendo encontrados 728 cistos
anexiais (24,8%), dos quais 55% eram menores que 5
cm e 45% eram maiores que 5 cm ou complexos,
requerendo seguimento. Durante o acompanhamento, houve resolução espontânea de 84,8% e
apenas 4,5% dos cistos identificados foram retirados
cirurgicamente, sendo 100% deles benignos ao estudo
histopatológico. Dessa forma, a taxa de intervenção
foi de 1,1 /100 gestantes rastreadas ou 4,5/100 cistos
detectados no rastreio ultrassonográfico. Logo, a
conclusão deste estudo foi de que o rastreio rotineiro
de cistos anexiais na gestação inicial não é justificável
8
.
Etiologia das massas anexiais e características
ultrassonográficas
A etiologia das massas anexiais na gestação está
intimamente relacionada à sua fisiopatologia,
permitindo classificá-las em massas funcionais, não
funcionais, específicas da gestação e para ovarianas.
As massas anexiais mais prevalentes nos exames
ultrassonográficos iniciais são as lesões funcionais,
representadas pelos cistos foliculares, cistos simples e
corpo lúteo 2.
EURP 2010; 2(4): 174-180
176
O exame inicial é capaz de identificar ambos os
ovários em 95% das gestantes e na maioria deles é
possível identificar cistos entre 1 e 3 cm, que na
maioria das vezes representam um corpo lúteo que
terá resolução espontânea por volta da 16ª semana 9.
O corpo lúteo possui características ultrassonográficas
variadas, podendo se apresentar tanto como um cisto
simples quanto por um cisto complexo com debris e
paredes finas. Tipicamente (Figura 1), o corpo lúteo é
circundado por um halo de vascularização ao Doppler,
com fluxo de baixa resistência 10.
Os cistos hemorrágicos agudos são ecogênicos e
sem vascularização ao Doppler (Figura 2), porém
requerem diagnóstico diferencial com as neoplasias
ovarianas 11.
Figura 1. Imagem em Doppler colorido do ovário direito
mostrando a aparência clássica de “anel de fogo” do corpo
2
lúteo. Adaptado de Glanc et al, 2008 .
Figura 2. Características ultrassonográficas dos cistos hemorrágicos. A; Padrão reticular com linhas finas misturadas com
componentes ecogênicos, característico de hemorragia aguda. B; Coágulo retraído com margem externa côncava (linha
pontilhada) e angulada. C; Padrão reticular presente dentro do coágulo retraído com margem angular rodeado por ecos fracos.
2
Adaptado de Glanc et al, 2008 .
Os cistos foliculares e os simples são uniloculares,
anecóicos e com paredes finas, diferindo apenas no
tamanho 1. Condous e colaboradores, em seu estudo
sobre a história natural das massas anexiais na
gestação inicial, identificaram que apenas 1,2% das
massas simples e complexas com tamanho inferior a
2,5 cm persistirão além da 16ª semana, reforçando a
etiologia funcional destas lesões 7.
Em relação às massas anexiais não funcionais,
destacam-se os endometriomas e as neoplasias
Bromley e
ovarianas benignas e malignas 2.
Bernacerraf, em seu artigo sobre acurácia diagnóstica
da ultrassonografia nas massas anexiais na gestação,
sugerem que os teratomas císticos maduros podem
ser identificados com precisão de até 95% e os
endometriomas em até 80% 3.
Os endometriomas (Figura 3) podem apresentar
ecotextura tanto cística quanto sólida. No entanto, a
característica mais marcante, em cerca de 95% deles,
é a presença de ecos difusos homogêneos em seu
interior 2. No entanto, ocasionalmente, durante
gestação pode ocorrer a sua decidualização e o
mesmo desenvolver características sugestivas de
malignidade, como projeções papilares, debris
ecogênicos e aumento da vascularização 1.
As neoplasias representam a principal etiologia das
massas anexiais retiradas cirurgicamente. Destas, 6%
são neoplasias malignas e 94% são patologias
benignas.
Entre as massas benignas, a mais
prevalente é o teratoma maduro, seguido pelo
cistoadenoma 6.
EURP 2010; 2(4): 174-180
177
O teratoma cístico maduro (cisto dermóide) possui
características sonográficas mais específicas, como
um nódulo hiperecogênico com sombra acústica
posterior, presença de componente ecogênico na
lesão, causando sombra na parede posterior da lesão
e múltiplas linhas longas que representam cabelo
flutuando e conteúdo sebáceo 2. Segundo Patel e
colaboradores, a presença de 2 características ou mais
garante valor preditivo positivo de 100% no
diagnóstico dos teratomas maduros 12.
Figura 3. Características ultrassonográficas dos endometriomas. A; Lesão multinocular com ecos homogêneos e de baixo grau. B;
2
Ecos homogêneos de baixo grau com foco pontual hiperecóico em sua parede (seta). Adaptado de Glanc et al, 2008 .
Os cistoadenomas representam 40% a 50% das
neoplasias ovarianas benignas 2. Apresentam-se como
grandes lesões císticas, uniloculares, podendo
apresentar septações finas e até projeções papilares 1.
Seu principal diagnóstico diferencial são os cistos
simples funcionais, diferindo pelo tamanho e maior
chance de persistência durante a gestação 2. Por esta
razão, deve-se considerar a hipótese de cistoadenoma
nos casos de cistos simples mantidos durante a
gestação e, por isto, estes merecem ser
acompanhados pela possibilidade de crescimento e
surgimento de estruturas complexas em seu interior 3.
O tipo mucinoso tende a apresentar maior número de
septos e conteúdo interno com diferentes
ecogenicidades quando comparado ao tipo seroso 2.
Em relação às neoplasias malignas, as de origem
epitelial são os tumores invasivos mais comuns da
gestação, seguidos pelos tumores germinativos 2. Em
seu estudo retrospectivo com 9375 casos de massas
anexiais na gestação, Leiserowitz et al encontraram
uma prevalência de malignidade de 2,15% , sendo que
apenas 0,93% eram de fato câncer, já que o restante
foi confirmado como tumor borderline 4. Já Whitecar
et al apontaram uma taxa de malignidade de 2,8%
entre todas as massas removidas cirurgicamente 13.
Entre as neoplasias epiteliais, as mais comuns são
cistoadenocarcinoma seroso e mucinoso. Estes
tumores apresentam-se como massas císticas
multiloculares com paredes irregulares, septos finos,
projeções papilares (> 3 mm) e vascularização
aumentada 2.
O disgerminoma representa uma neoplasia
maligna derivada das células germinativas com
incidência aumentada na gestação quando
comparado às mulheres não grávidas. Caracteriza-se
pela resposta satisfatória a quimioterapia e
radioterapia. Ao exame ultrassonográfico, mostra-se
como uma massa sólida que pode conter áreas
anecóicas decorrentes de hemorragia interna ou
necrose 2.
As massas anexiais específicas da gestação são
mais comumente representadas pelos cistos
tecaluteínicos,
luteomas
e
hiperestimulação
2
ovariana .
Os cistos tecaluteínicos derivam de estados com
elevados níveis séricos de gonadotrofina coriônica
humana, como a gestação múltica, doença
trofoblástica gestacional e hipertireoidismo 1.
Apresentam-se como massas multicísticas, com
paredes finas e conteúdo anecóico com tamanhos
variados, estando sujeitas a hemorragia interna,
torção e ruptura 2.
O luteoma é uma rara afecção benigna com
remissão espontânea. Ocorre substituição do
EURP 2010; 2(4): 174-180
178
parênquima ovariano por células estromais
luteinizadas que podem se tornar ativas e secretar
andrógenos. A aparência sonográfica é de uma massa
sólida complexa, predominantemente hipoecóica,
podendo ser hipervascularizada 2. Devido a estas
características, o luteoma é um diagnóstico diferencial
das massas malignas 1.
A hiperestimulação ovariana é uma resposta
fisiológica a elevados níveis de gonadotrofina
coriônica humana em pacientes que realizaram
indução da ovulação e caracteriza-se por aumento
bilateral dos ovários com elevada vascularização
estromal e múltiplos cistos periféricos de tamanhos
variados 2. A síndrome de hiperestimulação ovariana
ocorre quando este quadro está associado a retenção
hídrica 1. Devido ao tamanho volumoso dos ovários, é
possível ocorrer torção e trombose da veia ovariana;
no entanto, em geral essas massas têm resolução
espontânea durante a gestação ou no puerpério 2.
As lesões para-ovarianas mais comuns são os cistos
de origem mesotelial ou paramesonéfrica e seus
principais
diagnósticos
diferenciais
são
as
hidrossalpinges.
Avaliação diagnóstica pela ultrassonografia
Mediante ao achado de uma massa anexial na
gestação através da ultrassonografia o principal
objetivo é caracterizar esta lesão e procurar sinais
sonográficos sugestivos de malignidade 1.
As características mais comuns nas massas anexiais
de curso benigno são tamanho pequeno e ausência de
estruturas complexas, como nódulos ou septações 5.
Cistos simples menores
que 6 cm possuem um
risco inferior a 1% de malignidade e a resolução
espontânea é habitual para estas estruturas 6.
No entanto, alguns aspectos estão associados com
um risco aumentado de malignidade. Segundo
Schwartz et al , essas características são tamanho
superior a 7 cm, componente sólido na lesão, papilas
ou excrecências, septos internos, bilateralidade,
bordas irregulares, vascularização aumentada e de
baixa resistência, além de ascite 1.
O fato é que não existe uma carcterística única que
possa ser considerada como patognomônica de
malignidade e, por isso, muitas massas ovarianas
benignas
são
consideradas
suspeitas
por
1
apresentarem uma destas características . Na
tentativa de reduzir os falso positivos, Ameye e
colaboradores
elaboraram
um
escore
ultrassonográfico para diferenciar as massas benignas
e malignas; no entanto, em seu estudo não foi
evidenciada diferença estatisticamente significativa
entre o sistema de escore e a avaliação por um
ultrassonografista experiente 14.
O incremento da avaliação Doppler nas massas
anexiais melhora a acurácia do método, uma vez que
a presença de fluxo aumentado com índice de
pulsatilidade diminuido está associada a um alto risco
de malignidade 15. Além disso, a identificação de
vascularização central em uma massa com
componente sólido ou papila também é um forte
preditor de malignidade 16.
De uma forma geral, as características sonográficas
possuem um forte valor preditivo negativo, mas
frequentemente um mediano valor preditivo positivo;
especialmente quando a população alvo é composta
por gestantes com baixa prevalência de doenças 1.
A acurácia diagnóstica da ultrassonografia em
identificar malignidade nas lesões anexiais durante a
gestação foi avaliada por Bromley e Bernacerraf em
uma série de casos incluindo 131 massas anexiais com
tamanho superior a 4 cm e idade gestacional superior
a 12 semanas. Em 89,3 % das massas foram
encontradas características típicas de benignidade e
em 10,7% foram identificados aspectos sugestivos de
malignidade. Entre essas massas com suspeita de
malignidade, em apenas uma delas foi confirmado o
câncer de ovário, expondo a elevada taxa de falso
positivo do método. Por outro lado, a ultrassonografia
acertou no diagnóstico de 95% dos tumores
dermóides, 80% dos endometriomas e em 71% dos
cistos simples 3.
Seguimento e conduta das massas anexiais com
base nas características ultrassonográficas
A frequência de exames para seguimento das
massas anexiais está intimamente relacionada ao grau
de suspeição de malignidade 1. Como regra geral, os
melhores preditores para persistência de uma lesão
anexial na gestação são o tamanho e a complexidade
6
. Dessa forma, cistos simples pequenos evidenciados
no primeiro trimestre dispensam avaliações
posteriores 1, pois a grande maioria dos cistos
menores que 5 cm é funcional e terá resolução
espontânea 6.
Em mulheres assintomáticas com cisto maior que 5
cm, massa com características indeterminandas ou
suspeitas que persistam além da 16ª semana devem
ser reavaliadas com ultrassonografia periodicamente
6
. É necessário documentar crescimento e surgimento
de novas características suspeitas pelo risco de
complicações e maliginidade 5.
Entre as complicações, o risco de torção estimado
na gestação varia de 0% a 7% 17. Este risco existe pelo
fato de as massas anexiais aumentarem a chance de
torção ovariana em seu pedículo e também pelo
deslocamento cranial sofrido pelos ovários devido ao
crescimento uterino 1. Logo, em massas anexiais
EURP 2010; 2(4): 174-180
179
persistente com tamanho superior a 5 cm
é
importante atentar para esta potencial complicação e
orientar as pacientes quanto aos sinais e sintomas
associados a este evento 17.
O seguimento das massas persistentes após a 16ª
semana que diminuiem de tamanho deve ser
finalizado. Os cistos simples mantidos podem ser
acompanhados apenas, sem interveção. As massas
complexas
persistentes
com
suspeita
de
endometriomas atípicos ou tumores dermóides
devem ser melhor caracterizados ; seja por meio de
ressonância magnética ou avaliação intra ou pós
parto. Já as massas persistentes indeterminandas ou
suspeitas de malignidade merecem uma avaliação
multidisciplinar de modo a intervir no momento ideal
e determinar investigações adicionais 2. O melhor
momento para abordagem cirúrgica é o período entre
16 e 23 semanas e nas massas suspeitas é mandatório
avaliação histopatológica intra-operatória para
prosseguir a cirurgia de acordo com o estadiamento
18
.
O manejo conservador das massas anexiais
assintomáticas maiores que 5 cm sem suspeita de
malignidade é sustentado por diversos estudos 1.
Schmeler e colaboradores revisaram os 59 casos de
massas anexiais maiores que 5 cm na gestação
ocorridos em sua instituição. A cirurgia foi reservada
para os casos de suspeita de torção e características
sonográficas sugestivas de malignidade. Todos os
demais casos foram conduzidos de forma
conservadora e a massa foi removida na cesareana ou
no pós parto. Entre os 59 casos, apenas 17 pacientes
foram submetidas a excisão cirúrgica. Dessas 17
lesões, 13 eram suspeitas e ocorreu 4 casos de torção.
Entre as 13 massas com carcterísticas suspeitas,
apenas 4 massas eram de fato câncer e 1 lesão foi
diagnosticada como borderline. Todos os 5 casos de
malignidade eram estádio I e as 42 pacientes
remanescentes conduzidas de forma expectante não
apresentaram nenhum tipo de complicação 17.
Em outro estudo prospectivo realizado por Zanetta
e colaboradores, 79 grávidas com massas anexiais
foram conduzidas de forma conservadora. Houve
resolução espontânea ou redução importante do seu
tamanho em 42 pacientes. Entre as 31 pacientes com
massa anexial persistente após a gestação, 19 delas
foram submetidas a cirurgia e em 3 pacientes foi
diagnosticado tumor ovariano borderline estágio IA 19.
Visando estudar as principais indicações de cirugia
nas massas anexiais, Ribic-Pucelj e colaboradoes
revisaram 51 casos de pacientes submetidas a
cirurgia. Em relação às indicações, a principal (72,6%)
é referente ao tamanho e/ou aspecto sonográfico,
seguida pela dor aguda ( 27,4%). Entre as lesões
excisadas, 86,4% delas eram benignas e 13,6% eram
malignas e não houve complicações perinatais nas
gestantes. Dessa forma, a conclusão do estudo é de
que a cirurgia é uma opção válida para as massas
persistentes, em especial para as complexas com
aspecto sonográfico suspeito, pelo risco de torção,
ruptura e malignidade 20.
Considerações Finais
Apesar de a incidência de massas anexiais na
gestação ser baixa, ela tem sido progressivamente
crescente em função de um maior uso da
ultrassonografia durante a gestação, especialmente
no primeiro trimestre. A ultrassonografia permite
estratificar de forma confiável as lesões com aspecto
sugestivo de benignidade e malignidade, de modo a
oferecer ao clínico a opção de manejo conservador na
maioria das massas ou intervencionista nos casos de
suspeita de malignidade ou torção. Como grande
parte das lesões é funcional, haverá regressão
espontânea até a 16ª semana na maioria dos casos. As
lesões maiores que 5 cm, persistentes ou com
características indeterminadas merecem maior
atenção e devem ser reavaliadas no decorrer da
gestação de modo a optar por uma conduta
intervencionista nos casos selecionados. Já as massas
com aspecto suspeito a ultrassonografia devem ser
retiradas
cirurgicamente
para
confirmação
diagnóstica, estadiamento e tratamento adjuvante
adequado, se necessário. Dessa forma, a
ultrassonografia é uma ferramenta que realiza o
diagnóstico das massas anexiais, classifica e infere
sobre a conduta de forma confiável e satisfatória.
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EURP 2010; 2(4): 174-180
Artigo de Revisão
A importância da ecocardiografia no diagnóstico da endocardite no
prolapso da válvula mitral
The role of echocardiography on the diagnosis of endocarditis in mitral valve prolapse
João Luis G da Silva 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
O objetivo desta revisão é avaliar o papel da ecocardiografia no diagnóstico da endocardite bacteriana com base
em critérios clínicos e ecocardiográficos em pacientes com prolapso da válvula mitral, uma condição pré-existente e
transmitida geneticamente. Pacientes com prolapso da válvula mitral, especificamente com regurgitação
importante, devem ser avaliados para a profilaxia de endocardite bacteriana quando eles são expostos a situações
em que a bacteremia pode ocorrer, tais como procedimentos odontológicos ou alguns tipos de cirurgia.
Palavras-chave: Ecocardiografia; Prolapso de Válvula Mitral; Endocardite bacteriana.
30/12/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The purpose of this review article is to evaluate the role
of echocardiography in the diagnosis of bacterial
endocarditis based on clinical and echocardiographic
criteria in patients with mitral valve prolapse, a pre-existent
and genetically transmitted condition. Patients with mitral
valve prolapse, specifically with important regurgitation,
must be evaluated for bacterial endocarditis prophylaxis
when they are exposed to situations in which bacteremia
may occur, such as dental procedures or some types of
surgery.
Keywords: Echocardiography; Mitral valve prolapse;
Bacterial endocarditis.
EURP 2010; 2(4): 181-184
182
da Silva et al – Endocardite no prolapso de válvula mitral
Introdução
Este trabalho de revisão visa mostrar a utilidade da
ecocardiografia na prática clínica diária dos
cardiologistas. Detectar e caracterizar o prolapso da
válvula mitral é uma aplicação comum da
ecocardiografia. Outro exame, que apresenta
sensibilidade aumentada para diagnóstico de prolapso
da válvula mitral é a ressonância nuclear magnética. O
prolapso da valvula mitral é uma das patologias
valvares mais freqüentes e segundo alguns autores
afetava num passado recente mais de 10% da
população 1. Hoje, devido à utilização de novos
critérios ecocardiográficos afeta uma menor
porcentagem, em torno de 2,5% 2. É mais comum em
mulheres do que em homens e mais frequente como
doença primária sem estar associada com outras
patologias 3. Transmite-se geneticamente como uma
doença autossômica dominante 1.
Anatomia da válvula mitral
A válvula mitral é um complexo anatômico e
funcional que inclui muitos componentes chamados
de anel mitral, folhetos valvares, cordoalhas,
músculos papilares e parede ventricular esquerda 4.
No prolapso da válvula mitral ocorre um abaulamento
para o interior do átrio esquerdo de uma ou de ambas
as cúspides da valva durante a sístole ventricular.
Patologicamente existe uma proliferação mixomatosa
da válvula mitral 4. Os pacientes com espessamento
das valvas e proliferação mixomatosa são os que
apresentam maior probabilidade de apresentar
infecção microbiana.
A ecocardiografia é o exame que confirma o
diagnóstico e auxilia na conduta 5.
Sinais e sintomas do prolapso valvar mitral
Geralmente os portadores desta patologia são
asssintomáticos por toda a vida na maior parte da
população 6. Quando apresentam sintomas,
geralmente são inespecíficos, gerados por ansiedade,
fadiga, palpitação, hipotensão postural e sintomas
neuropsiquiátricos 7. Pacientes portadores de
prolapso da válvula mitral com refluxo importante que
se submetem a procedimentos odontológicos
invasivos ou cirurgia geral, que cursam com a
presença de bacteremia e apresentam febre duas
semanas após, são altamente propensos a
desenvolverem endocardite.
O refluxo importante da válvula mitral apresenta,
ao ecocardiograma, sobrecarga de volume do
ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo, resultando
em dilatação de câmaras cardíacas, cujo grau depende
da gravidade e da duração da regurgitação mitral 8.
A endocardite infecciosa é uma infecção invasiva,
por bactérias, do revestimento endotelial do coração;
mais comum em uma das quatro válvulas cardíacas e
com prevalência maior do lado esquerdo do que do
lado direito. Ao ecocardiograma observa-se a
formação de vegetação em uma superfície valvar. A
vegetação é um conjunto de trombos, restos valvares
necróticos, material inflamatório e bactérias, e é vista
ao ecocardiograma como uma massa oscilante, fixa a
uma cúspide da valva, geralmente na face atrial da
válvula mitral, podendo acometer qualquer porção do
endotélio cardíaco.
Procedimentos dentários em portadores de
prolapso de válvula mitral.
Muitos
procedimentos
dentários
causam
bacteremia e acredita-se que estes podem causar
endocardite bacteriana. Estudos em muitos paises
recomendam como prioridade em procedimentos
dentários invasivos a administração de antibióticos
em população de alto risco como prolapso da válvula
mitral com regurgitação importante. A profilaxia para
endocardite
deve
ser
recomendada
em
procedimentos dentários para pacientes com
cardiopatia predisponente de risco alto ou moderado
9
, onde se inclui o prolapso de válvula mitral com
regurgitação mitral, tais como: extrações dentárias,
procedimentos dentários incluindo cirurgia, raspagem
ou aplainamento radicular, sondagem e revisão de
manutenção; colocação de implante dentário e
reimplante de dentes avulsionados; instrumentação
endodôntica ou cirurgia paraendodôntica(canal
radicular); colocação subgengival de fibras ou “chips”
de antibióticos; colocação inicial de bandas
ortodônticas , mas não braquetes; injeção anestésica
intraligamentar local e limpeza profilática dos dentes
ou de implantes com provável sangramento 10.
Nos portadores de prolapso da válvula mitral com
regurgitação a profilaxia é feita com amoxicilina duas
gramas via oral, uma hora antes do procedimento ou
ampicilina 2 gramas intramuscular ou endovenoso,
trinta minutos antes do procedimento. Se houver
alergia a ampicilina recomenda-se o uso de
vancomicina uma grama endovenoso 10.
Diagnóstico ecocardiográfico do prolapso da
válvula mitral
O American College of Cardiology, American Heart
Association e a American Society of Echocardiography
fornece recomendações para e uso clínico apropriado
da ecocardiografia no diagnóstico do prolapso da
valva mitral 11.
EURP 2010; 2(4): 181-184
183
Classe I Condição na qual há evidência ou
aceitação geral de que um determinado
procedimento ou tratamento é útil e efetivo:
1.Diagnóstico;
avaliação
da
gravidade
hemodinâmica, da morfologia das cúspides e/ou da
compensação ventricular em pacientes com sinais
físicos de prolapso valvar mitral.
Classe II Condição na qual há conflito de evidências
e/ou divergência de opinião sobre a utilidade/eficácia
de um procedimento ou tratamento.O uso da
evidência /opinião é a favor da utilidade/eficácia:
1.Excluir prolapso valvar mitral em pacientes que
tenham sido diagnosticados, mas sem evidências
clínicas apoiando o diagnóstico.
2.Excluir prolapso valvar mitral em pacientes com
parentes de primeiro grau com valvopatia
mixomatosa conhecida.
3.Estratificação de risco em pacientes com sinais
físicos de prolapso valvar mitral ou prolapso valvar
mitral conhecida.
Classe III Condições nas quais há evidência e/ou
aceitação geral de que o procedimento/tratamento
não é útil/efetivo e que, em alguns casos, pode ser
prejudicial.
1.Exclusão de prolapso valvar mitral em pacientes
com sintomas mal definidos,na ausência de uma
constelação de sintomas clínicos ou achados físicos
sugestivos de prolapso valvar mitral ou antecedentes
familiaraes positivos.
2.Repetição rotineira de ecocardiograma em
pacientes com prolapso de válvula mitral sem
insuficiência ou com insuficiência discreta e sem
alterações nos sinais ou sintomas clínicos.
Critérios ecocardiográficos diagnósticos para
endocardite bacteriana.
O objetivo da ecocardiografia é identificar,
caracterizar e localizar as vegetações (Figura 1). Os
seguintes critérios para diagnóstico de endocardite
devem ser considerados:, massa oscilante,abscesso e
deiscência de prótese valvar foram incluídos como
critérios maiores para auxiliar no diagnóstico de
endocardite 12.
A ecocardiografia permite também avaliar
condições predisponentes como doença reumática,
congênita e degeneração mixomatosa. Avalia ainda
alterações
hemodinâmicas
conseqüentes
de
insuficiência valvar aguda, abscessos e fistulas como
complicações da endocardite e exerce papel
importante nos casos que necessitam de cirurgia
cardíaca.
O ecocardiograma transtorácico apresenta
especificidade de 98% para identificar vegetações,
porém com sensibilidade em torno de 60%, enquanto
o
exame
transesofágico
apresenta
maior
sensibilidade, pela melhor qualidade das imagens
obtida 13, apresentando alto valor preditivo negativo,
variando de 87,8% a 98,6%, podendo chegar a 100%
14
. Porém, avaliando a relação custo-eficácia, alguns
autores não recomendam o uso do ecocardiograma
transesofágico como primeira escolha no diagnóstico
de endocardite bacteriana 15.
Figura 1. Imagem de ecocardiografia bidimensional
mostrando uma vegetação pediculada no folheto anterior
16
da válvula mitral. Adaptado de Dhoble et al., 2009 .
Novas perspectivas existem em relação ao
ecocardiograma tridimensional, principalmente em
relação a lesões na válvula mitral, fornecendo
informações sobre o aparelho valvar 17, sendo que a
ecocardiografia tridimensional apresenta alta
sensibilidade e especificidade, principalmente para o
diagnóstico de endocardite bacteriana em válvula
mitral 17.
A endocardite infecciosa é uma doença fatal e
prevenção é sempre melhor para evitar complicações
graves ou morte. Não há evidência suficiente para nos
guiar na questão da profilaxia antibiótica. Os
pacientes com valvopatias estão particularmente em
alto risco de desenvolver endocardite, o que poderia
ser evitada com antibióticos. Esta abordagem é
razoavelmente custo efetiva para prevenir a
morbidade cumulativa e redução do custo global com
saúde. Até que existam evidências clínicas definitivas
suportando ou não autilização de antibióticos nessa
situação, os pacientes devem ser informados a
respeito dos riscos e benefícios e assim incluídos na
decisão clínica.
EURP 2010; 2(4): 181-184
184
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Artigo de Revisão
A importância da ultrassonografia na endometriose de septo
retovaginal e do fundo de saco posterior
The importance of ultrasound in the rectovaginal septum and posterior cul-de-sac
endometriosis
Fábio M Bernardi 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
Estima-se que a endometriose chega a atingir 15% das mulheres em idade fértil, sendo o principal sintoma a dor
pélvica, que pode se apresentar das mais diversas formas. O seu diagnóstico ainda representa um grande desafio em
virtude da sua semelhança com outras condições patológicas, ginecológicas ou não. A ultrassonografia tem sido
considerada como exame complementar de primeira linha para o diagnóstico dessa patologia. Duas modalidades de
ultrassonografia foram revisadas com base nos últimos estudos publicados, a fim de se fazer diagnóstico de
endometriose de septo retovaginal e do fundo de saco posterior. A ultrassonografia endovaginal continua sendo a
de primeira escolha por ser simples, barata, de baixo custo e de fácil execução. Os principais achados encontrados
nessa modalidade foram imagens hipoecóicas, espiculadas ou não, não compressíveis, localizadas no fundo de saco
posterior ou no septo retovaginal. Já a ultrassonografia retal endoscópica apresenta maior sensibilidade e
especificidade quando se necessita de avaliação de quais camadas do reto ou do sigmóide ou do septo retovaginal
estão acometidas. Entretanto apresenta a desvantagem de necessitar de preparo intestinal e de ser considerada
mais invasiva. Todavia, sua superioridade na avaliação do grau de acometimento do reto e do sigmóide é
indiscutível.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Endometriose; Septo Retovaginal.
30/12/2010.
Correspondências para Dr. Fábio M. Bernardi.
Clínica Bernardi Assistência à Mulher
Av. Angélica, 2466 - 25º andar
Higienópolis - São Paulo - SP
Fone: (11) 3159-2880
Abstract
Endometriosis presents increasingly important due to the
estimate that up to 15% of women of childbearing age can present
it. The main symptom is pelvic pain, and shall present itself in
many different ways. The diagnosis still represents a great
challenge because of its similarity to other pathological conditions,
gynecological or not. Ultrasonography has been regarded as firstline supplementary examination for the diagnosis of this
pathology. Two types of ultrasonography were reviewed based on
recent published studies, in order to make the diagnosis of
endometriosis of the rectovaginal septum and the posterior culde-sac. The transvaginal ultrasound remains the first choice
because it is simple, fast, low cost and easy implementation. The
main findings of this modality were hypoechoic, spiculated or not,
non-compressible images, located at the Douglas´ Pouch or
rectovaginal septum. Rectal endoscopic ultrasonography has
greater sensitivity and specificity when needs assessment which
layers of the sigmoid colon or rectum or the rectovaginal septum
are affected. However it presents the need for bowel preparation
and is considered more invasive. Thus, its superiority in evaluating
the degree of involvement of the rectum and sigmoid is
indisputable.
Keywords: Ultrasonography; Endometriosis; Rectovaginal
Septum.
EURP 2010; 2(4): 185-189
Bernardi et al – Endometriose de septo retovaginal e fundo de saco de Douglas
Introdução
A definição de endometriose é a presença de
tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina.
Sua importância vem crescendo, pois se sabe que até
15% das mulheres em idade reprodutiva podem ter
diferentes graus da doença 1. O bloqueio do fundo de
saco de Douglas pela endometriose foi descrito pela
primeira vez por Sampson, em 1922 2. Três teorias são
aceitas para sua histogênese: menstruação retrógrada
que resulta na implantação metastática de tecido
endometrial na superfície peritoneal, diferenciação
metaplásica de superfícies serosas ou restos
mullerianos e a teoria da indução de mesênquima
indiferenciado 3. A maioria das pacientes é
assintomática, sendo a infertilidade muitas vezes o
primeiro sintoma a aparecer 3. Entretanto, os ciclos
subseqüentes de sangramento e reação fibrótica
podem causar o principal sintoma da endometriose: a
dor pélvica, que pode se apresentar das mais diversas
formas, como dispareunia, dismenorréia, disúria e
disquesia 1, 4.
O diagnóstico da endometriose ainda representa
um grande desafio, em virtude da sua similaridade
com outras condições benignas e malignas,
ginecológicas ou não 5. O atraso no diagnóstico em
tempo superior a 8 anos do início dos sintomas
confere forte impacto econômico e social 1. A base
para fazer diagnóstico de desordens ginecológicas
consiste na adequada realização da anamnese e do
exame físico. Para confirmar ou afastar um
diagnóstico o clínico geralmente adiciona um exame
de imagem à suspeita clínica 6. A ultrassonografia, em
particular a endovaginal, é hoje em dia a primeira
escolha e tem revolucionado o manejo ambulatorial.
Melhores resoluções de imagem e experiência do
examinador no uso do aparelho têm aumentado a
acurácia no diagnóstico da maioria das desordens
ginecológicas 7. No entanto, a endometriose
permanece um grande desafio, mas recentes avanços
na área da ecografia, que tem permitido a detecção
dos implantes endometriais são encorajadores 8.
Em ordem decrescente de freqüência a
endometriose se apresenta em ovários, ligamentos
uterinos, superfícies serosas, fundo de saco, tubas
uterinas, reto, sigmóide e bexiga 9. Vários estudos
comprovaram a alta sensibilidade e especificidade da
ultrassonografia endovaginal na detecção de
endometriomas de ovário, mas tem sido questionada
quanto a sua habilidade na detecção de lesões
peritoneais 8. Nesses casos, dois exames adicionais
podem ser necessários: ultrassonografia endoscópica
retal e ressonância nuclear magnética 10. O objetivo
dessa revisão é avaliar a importância da
186
ultrassonografia na detecção da endometriose do
septo retovaginal e fundo de saco posterior, através
de suas características clínicas e ecográficas em
associação.
Avaliação clínica
Achados clínicos de endometriose profunda não
são específicos. Macicez localizada dos ligamentos
útero-sacros ou do fundo de saco posterior é comum.
Nodulações ou espessamentos do septo reto-vaginal e
ligamentos podem ser palpáveis. Os órgãos pélvicos
podem encontrar-se fixos ou desviados. O exame
físico deve ser realizado no período menstrual
precoce, devido à maior probabilidade de encontrar
lesões maiores 11 . Na endometriose profunda, o
sintoma mais freqüente é a dor pélvica crônica, que
pode se apresentar de diversas formas, como
dispareunia, disúria e disquesia. A característica
essencial a todas estas formas clínicas é seu padrão
mensal e cíclico de se apresentar. Em pacientes com
queixas suspeitas de endometriose profunda,
nodulações devem ser procuradas. O sinal essencial é
que a palpação destas lesões se apresenta como dor
idêntica à da dispareunia de profundidade que o
paciente descreve 10.
O toque bi manu al é considerado como positivo
para endometriose na presença das seguintes
alterações: nodulação palpável no fundo de saco ou
ligamento útero-sacro e/ou expansão cística palpável
nas topografias avaliadas 1. Durante o exame
especular, a presença de lesões azuladas em fundo de
saco ou parede vaginal indica um diagnóstico da
endometriose 10. No entanto, a maioria das mulheres
com endometriose pode ter resultados normais ou
inespecíficos de exame físico, e a laparoscopia
freqüentemente é necessária para o diagnóstico
definitivo 11.
Ultrassonografia endovaginal
Apesar de a laparoscopia ser considerada o padrão
ouro para diagnóstico de endometriose, quando esta
é única e exclusiva do septo retovaginal, pode ocorrer
bloqueio completo do fundo de saco posterior e dessa
forma ser invisível à laparoscopia. A ultrassonografia
transvaginal é simples, barata, rápida e menos
invasiva que outros métodos de imagem, além de ser
capaz de distinguir camadas do intestino e do septo
que possam estar acometidas em virtude de sua
excelente resolução para estruturas próximas 12, 13.
Hensen et al. em seu estudo retrospectivo
selecionou
25
pacientes
com
diagnóstico
laparoscópico de endometriose do septo retovaginal e
do fundo de saco posterior, encontrou alguns
aspectos mais prevalentes nas características ultraEURP 2010; 2(4): 185-189
sonográficas da doença 4. Os principais achados
foram: uma ou mais formações sólidas hipoecóicas no
septo retovaginal, espiculadas, não comprimíveis com
a sonda e continham vascularização mínima à análise
Doppler de amplitude. A maior parte das lesões se
encontrava na serosa do reto e sigmóide,
freqüentemente abaulando a submucosa. A quase
invariabilidade da característica sólida da imagem vai
de acordo com outros métodos de imagem como
Ressonância Nuclear Magnética e condiz com a
característica fibrótica da doença 4.
Hudelist et al. selecionou pacientes com algia
pélvica crônica, cujos ginecologistas assistentes
suspeitavam de endometriose e comparou a eficácia
do diagnóstico de endometriose através do exame
clínico e da ultrassonografia endovaginal 1. A técnica
do exame proposta pelos autores consistia em três
inserções consecutivas da sonda. A primeira foi
direcionada ao fórnice vaginal posterior e retirada
lentamente para acessar o fundo de saco de Douglas,
os ligamentos útero-sacros, a bexiga e a vagina. Na
sequência a sonda foi reintroduzida para avaliar útero
e anexos nos planos sagitais e transversais.
Finalmente a sonda foi introduzida além do intróito e
movendo-se para cima foi capaz de avaliar as camadas
das paredes do reto 1.
Dessa forma ele considerou o espessamento ou a
nodularidade hipoecóica da parede vaginal positiva
para envolvimento vaginal. Da mesma forma, o septo
retovaginal, definido como a área entre o reto e a
vagina a partir do intróito até a inserção do lábio
posterior do colo, também foi considerado acometido
quando também apresentava uma nodularidade
hipoecóica ou cística. Finalmente a obliteração do
fundo de saco posterior foi considerada completa
quando útero, anexos e retossigmóide estavam
aderidos com a ausência do limite peritoneal; e
incompleta quando se via parcialmente os limites do
peritônio 1.
Ultrassonografia retal endoscópica
A ultrassonografia retal endoscópica tem se
mostrado como uma técnica eficaz para obtenção de
imagens, intervenções e terapias para uma grande
variedade de doenças do trato gastrointestinal e
extra-intestinais, incluindo lesões do colo, reto e septo
reto-vaginal 14. A ultrassonografia retal endoscópica é
confiável na avaliação de endometriose do septo
retovaginal e permite o diagnóstico da infiltração da
parede intestinal. Essa informação é essencial, porque
tem um efeito direto na técnica cirúrgica que será
empregada para a exérese da lesão 10.
Em 2003 Bazot et al. 13 publicou um estudo
prospectivo comparando o valor diagnóstico da
187
ultrassonografia transvaginal com a ecografia retal
endoscópica. Eles selecionaram 40 pacientes com
quadro clínico sugestivo de endometriose e
realizaram ambos os exames previamente ao
tratamento cirúrgico. A técnica empregada consistia
em preparo intestinal prévio com enema seguido de
introdução da sonda até o nível do sigmóide e
realizando movimentos para cima e para baixo antes
de realizar a instilação de soro fisiológico na luz
intestinal. Desta forma foi possível avaliar
acometimento dos ligamentos úterossacros, da vagina
e do reto e o envolvimento de diferentes camadas da
parede colo-retal. Obliteração do fundo de saco
posterior e a presença de líquido livre na pelve foram
registradas. A endometriose pélvica foi definida pela
presença de um nódulo ou massa hipoecóica, com ou
sem contornos regulares 13.
Houve dois estudos recentes que sugeriram que a
ultrassonografia retal endoscópica pode ter um
importante papel na investigação de envolvimento do
reto-sigmóide em pacientes com endometriose. No
passado essa técnica não era usada de rotina para
esse fim (Bhutani 2007). Delpy et al. 15tentou
estabelecer o valor da ultrassonografia retal
endoscópica no diagnóstico de envolvimento da
parede retal por endometriose. Um estudo
prospectivo foi realizado em 30 pacientes que
apresentavam suspeita clínica de acometimento do
septo reto-vaginal e revelou que até 88%
apresentavam acometimento do septo reto-vaginal e
33% de acometimento dos ligamentos útero-sacros. A
sensibilidade e a especificidade do exame
encontraram-se elevadas, girando valores em torno
de 96 e 100%, respectivamente 15.
A
característica
da
sintomatologia
da
endometriose é a dor cíclica associada com a
menstruação. Entretanto na maioria dos casos a dor
era presente de forma intermitente ou constante e
não associada ao fluxo menstrual. Essa natureza não
cíclica da dor no fundo de saco posterior pode explicar
o porquê de ela ser geralmente mal diagnosticada. A
ultrassonografia transvaginal mostra em todos os
casos analisados uma ou mais massas hipoecóicas
localizadas no fundo de saco posterior. As massas são
sólidas, na sua maioria espiculadas e não
compressíveis e apresentam um padrão de
vascularização mínimo ao Doppler de amplitude. As
lesões se localizam na serosa do retossigmóide,
geralmente se espalhando para a submucosa. Na
maioria dos casos a mucosa está intacta,
demonstrando a natureza de implantação da doença.
Apesar das características ecográficas serem bem
EURP 2010; 2(4): 185-189
específicas, é sempre importante excluir carcinoma de
reto ou metástases peritoneais.
Apesar de a ressonância nuclear magnética ser
capaz de diagnosticar todos os focos de
endometriose, a ultrassonografia permanece a
modalidade de avaliação inicial obrigatória devida ao
acesso simples, imediato e de baixo custo. O
diagnóstico de endometriomas e de endometriose de
bexiga também são possíveis com a utilização da
ecografia. Entretanto, em pacientes com dismenorréia
crônica, dispareunia, suspeita clínica de endometriose
profunda ou achados ecográficos inconclusivos a
ressonância irá identificara melhor modalidade de
diagnóstico por imagem que definirá a localização e a
extensão da doença. Uma boa avaliação préoperatória é essencial para o sucesso do tratamento,
devido à grande dificuldade técnica da realização
desses procedimentos, incluindo o encaminhamento
dessas pacientes a centros de abordagem
multidisciplinar 5.
A ultrassonografia transvaginal é hoje a
modalidade de escolha para a investigação de
mulheres com dor pélvica crônica. As pacientes agora
podem ser investigadas na admissão e decisões
podem ser tomadas para o tratamento. Com boa
experiência, algumas desordens ginecológicas comuns
podem ser diagnosticadas com acurácia, facilitando a
triagem para protocolos de manejo apropriados. Em
mulheres com dor pélvica crônica, a identificação de
endometriose profunda e de peritônio tem sido um
grande desafio por muitos anos. Recentes avanços na
tecnologia da ultrassonografia e na experiência do
examinador têm permitido aos ginecologistas
utilizarem fortes e fracas evidências ecográficas a
favor ou contra a suspeita clínica. O uso da
ultrassonografia
endoscópica
transretal
e
sonovaginografia podem aumentar a habilidade do
exame para detectar depósitos endometrióticos. Essa
abordagem permite selecionar melhor pacientes para
intervenção cirúrgica ou tratamento conservador 8.
A ultrassonografia endoscópica trans-retal é uma
técnica muito versátil que continua a ser útil para uma
variedade de condições do cólon e do reto 14. Alguns
autores sugerem que a ultrassonografia transvaginal e
a endoscópica trans-retal possuem acurácia similar
para o diagnóstico de endometrioses posteriores. A
via transvaginal é o método de primeira escolha para
a avaliação, logo que permite uma exploração extensa
da pelve e é melhor tolerado pela paciente.
Radiologistas devem primeiro se familiarizar com este
método, reservando a indicação de endossonografia
trans-retal aos casos em que há imagens suspeitas, ou
nos pré-operatórios 13.
188
Certamente, a informação obtida tanto na via
transvaginal, quanto na endoscópica trans-retal tem
suas limitações, e análises adicionais como enema
baritado, colonoscopia e ressonância podem ser
necessárias, especialmente nos casos em que há uma
importância na avaliação da extensão pré-operatória
da lesão. No entanto, a ultrassonografia transvaginal é
simples e menos invasiva que outros exames, não
requerendo preparo intestinal e raramente as
pacientes se queixam de dor ou desconforto 16.
Estudos prospectivos são necessários para uma
melhor avaliação da importância de cada método
empregado no diagnóstico dessa importante
patologia que vem apresentando crescentes
incidências nas clínicas ginecológicas.
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EURP 2010; 2(4): 185-189
Artigo de Revisão
Ultrassonografia no diagnóstico do câncer de próstata
Ultrasound in prostatic cancer diagnosis
Saulo F de Melo 1, Wellington P Martins 1, 2
O câncer de próstata é a neoplasia mais freqüente, correspondendo à segunda causa mais comum de morte por
doença maligna em homens. Seu diagnóstico baseia-se no toque retal (TR), em níveis sangüíneos do antígeno
prostático específico (PSA) e na ultrassonografia transretal. Com o desenvolvimento de modernos transdutores
transretais, a ecografia consegue identificar uma maior quantidade de tumores do que os outros métodos. Este
trabalho visa relatar que a ultrassonografia transretal não detém a especificidade e a sensibilidade que se imaginava
originalmente, sendo seu principal objetivo dirigir biópsias. Assim, poucos são os motivos para realizar este exame
de imagem sem utilizar, concomitantemente, o dispositivo de biópsia glandular. A participação de métodos
auxiliares, como o Doppler colorido e de amplitude, melhoram o poder de diagnóstico do carcinoma prostático,
devendo, portanto, fazer parte integrante da rotina deste exame ecográfico.
Palavras-chave: Próstata; Ultrassonografia; Ultrassonografia Doppler.
31/12/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Prostate cancer is the most frequent neoplasia,
corresponding to the second most common cause of death
by malign disease in men. Its diagnosis is based on the
rectal touch (TR, in Portuguese), in the prostatic specific
antigen (PSA) blood levels and in the transrectal ultrasound.
With the development of modern transrectal transducers,
echography has succeeded in identifying a greater number
of tumors than other methods. This work aims at reporting
that transrectal ultrasound fails to detect the specificity and
the sensibility which had been originally believed, its main
objective being that of instructing biopsies. Thus, few are
the reasons for carrying out this image screening without
concomitantly using the gland biopsy device. The
participation of auxiliary methods, such as the color
Doppler and the power Doppler improve the diagnostic
power for the prostrate carcinoma. This, therefore, should
integrate the routine of this echographic screening.
Keywords:
Prostate;
ultrasonography.
ultrasonography;
Doppler
EURP 2010; 2(4): 190-193
191
Melo & Martins – Câncer de próstata
Introdução
O câncer de próstata pode ser destacado como a
neoplasia mais freqüente e que corresponde à
segunda causa mais comum de morte por doença
maligna em homens 1. A taxa de mortalidade
apresenta-se mais baixa do que a incidência, pois
quando o tumor é diagnosticado e tratado
precocemente, programas de controle são efetivos
para redução da mortalidade, sendo que em 2004 no
Brasil, respondeu por 12 mortes a cada 100 mil
homens 2.
Atualmente, não existem evidências de que o
rastreamento para o câncer da próstata reduza a
mortalidade causada por esta doença. Isto se deve ao
desconhecimento da história natural deste tipo de
neoplasia, à baixa acurácia dos exames de
rastreamento e à ausência da efetividade do
tratamento dos casos identificados pelo rastreamento
3
.
Os principais métodos para a detecção do
adenocarcinoma da próstata são o toque retal, níveis
sangüíneos do antígeno prostático específico (PSA) e a
ultrassonografia transretal. No que se refere a este
último método, o desenvolvimento da tecnologia
ecográfica, com a introdução dos transdutores 7 MHz,
tornou viável a avaliação in vivo da anatomia
prostática,
possibilitando
o
diagnóstico,
a
compreensão e o auxílio no tratamento da doença
maligna da próstata 4.
Fatores de risco
Diversos
fatores
são
indicados
como
predisponentes ao adenocarcinoma prostático, tais
como: história familiar, hereditariedade, idade,
tabagismo, raça e alimentos ricos em gordura (carne
vermelha). Foi constatada uma associação entre este
tumor e a ingestão de gordura animal total,
especialmente para as gorduras insaturadas, não
sendo evidenciada correlação entre a incidência desta
neoplasia e a ingestão de gordura de origem vegetal 5.
Anatomia
A glândula prostática é uma estrutura que possui
aspecto coniforme e mede, aproximadamente, 2,5
cm, 4 cm e 3 cm, respectivamente, nos diâmetros
ântero-posterior, transversal e em lateralidade, e o
seu
ápice
encontra-se
localizado
pósteroinferiormente à sínfise púbica e a sua base situa-se
superiormente, junto ao assoalho da bexiga 6. Sua
face anterior denomina-se estroma fibromuscular
(tecido não glandular). É composta por 4 zonas. Na
glândula normal, a zona periférica (ZP) é a maior e
localiza-se posteriormente, estendendo-se a ambas
margens laterais, ficando mais espessa no ápice e
mais afilada na base. A zona central (ZC) é a segunda
maior zona e tem localização profunda,
imediatamente à ZP. A zona de transição (ZT) situa-se
entre o ápice e a base, na região periuretral. O câncer
de próstata incide na ZP em torno de 70% dos casos,
25% na ZP, e 5% na ZC. As vesículas seminais são
estruturas lateralmente bulbosas e simétricas
bilateralmente, localizadas logo acima da próstata.
Técnica de exame ultra-sonográfico
A técnica ecográfica mais importante para a
avaliação da próstata é a transretal 7, pois permite a
realização de cortes em todos os planos,
proporcionando maior acurácia ao método. Para a
realização do exame, recomenda-se que a avaliação
trans-abdominal anteceda a técnica transretal,
especialmente devido às possíveis complicações do
sistema urinário associadas, tais como cistite, bexiga
de esforço, hidronefrose e litíase. Em seguida, o
paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo
com os membros inferiores fletidos. O transdutor de
alta freqüência (7 MHz), do tipo setorial “end fire” ou
biplano, é recoberto por preservativo lubrificado com
gel sônico ou vaselina, sendo introduzido e
direcionado para a obtenção das imagens necessárias,
permitindo um estudo adequado da ZP.
Diagnóstico
O carcinoma prostático é diagnosticado pelo toque
retal (TR), níveis sangüíneos do antígeno prostático
específico (PSA) e pela ultrassonografia transretal,
contudo nenhum destes métodos é sensível e
específico o suficiente para ser utilizado isoladamente
na definição da conduta a ser tomada em relação ao
paciente 8.
Isoladamente, o TR encontra-se associado a
elevados níveis de subestadiamento, isto é,
estadiamento clínico inferior ao do estadiamento
anátomo-patológico final, oscilando entre 22% e 66%
9, 10
.
Já a dosagem do PSA sérico total é, atualmente, o
marcador da neoplasia de próstata principal,
responsável por incremento expressivo na sua
detecção precoce 11. Alguns autores consideram que
os níveis sangúineos do PSA possuem boa correlação
com o estadiamento clínico da doença tanto em
titulações inferiores (abaixo de 4 ng/ml) como em
superiores (acima de 20 ng/ml) 12, porém em níveis
intermediários, ou seja, entre 4,1 ng/ml e 19,9 ng/ml,
pode ter significado dúbio. Sua maior utilidade é
como indicador de volume tumoral e progressão da
doença após tratamento inicial 13, 14.
EURP 2010; 2(4): 190-193
192
O papel da ultrassonografia
A ultrassonografia transretal, embora não possua a
sensibilidade e a especificidade que se acreditava ter
no início de seu desenvolvimento, consegue detectar
maior quantidade de tumores e em estágios mais
precoces do que os outros métodos 8. É o método de
imagem mais utilizado tanto para a visualização da
próstata como também para a orientação de biópsias.
A diferença de ecogenicidade de certos tumores em
relação à glândula normal viabilizaria uma estimativa
do volume tumoral e seria útil na avaliação da
extensão extracapsular e do comprometimento das
vesículas seminais. Contudo, à ecografia, uma média
entre 20% e 27% dos tumores são isoecogênicos em
relação ao restante do tecido prostático, dificultando
a detecção tumoral e, conseqüentemente, o
estadiamento local 15. Alguns estudos evidenciaram
que a utilização do color-Doppler melhora a eficácia
da ultrassonografia transretal na constatação de
neoplasias da próstata, devido à presença de
hipervascularização no tecido tumoral, notadamente
vasos de pequenos calibre e com fluxo aumentado 16.
Porém, outros estudos conluiram que o Doppler não
ajuda a diferenciar nódulos malignos de benignos 17.
O aspecto ecográfico do carcinoma prostático
varia, mas 70% são hipoecóicos em relação à zona
periférica. Os demais, que podem ser visualizados
com ultra-som, são hiperecóicos ou mistos. A
tumoração da glândula pode ser evidenciada como
um nódulo individualizado ou uma região hipoecóica
infiltrativa. O câncer cístico é muito raro, e o aspecto
clássico da neoplasia é de um nódulo hipoecóico na
ZP, embora 20% a 30% destes nódulos sejam, de fato,
cânceres 18. O restante são condições benignas, como,
por exemplo, prostatite, fibrose, infarto, atrofia e
hiperplasia benigna da próstata.
Biópsia prostática guiada por ultra-som
Com a suspeita da neoplasia prostática durante o
exame físico a biópsia faz-se necessária. A via de
biópsia dirigida de escolha na literatura é a transretal,
pois nesta a lesão-alvo encontra-se a alguns
milímetros do local de punção, separadas somente
pela parede retal. Já pela via transperineal a lesãoalvo é colocada a aproximadamente 15 cm de
distância da área puncionada 19. Outra vantagem da
preferência pela via transretal é que esta não exige
anestesia 20 e qualquer área da próstata e vesícula
seminais podem ser atingidas; múltiplas regiões
podem ser acessadas de uma só vez, sendo baixo o
risco de infecção (1.8%), quando feito profilaxia com
antibióticos, mesmo em dose única 21.
Inicialmente havia a expectativa de que a técnica
ecográfica transretal fosse sensível na identificação da
neoplasia prostática, servindo como método de
triagem. Porém a mesma não possui a especificidade
e a sensibilidade que se esperava. Sua principal
proposta é na orientação de biópsias prostáticas, pois
o desenvolvimento das sondas trans-retais modernas
viabilizou dirigir a agulha de biópsia para a área a ser
estudada. Em suma, há poucos motivos para realizar a
ultrassonografia transretal quando esta não for
acompanhada da biópsia da glândula.
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EURP 2010; 2(4): 190-193
Artigo de Revisão
Estenose carotídea: aplicação da ultrassonografia
Carotid stenosis: the role of ultrasonography
Edson V da Costa 1, Wellington P Martins 1, 2
A doença cerebrovascular tem grande prevalência nos países industrializados, alta taxa de mortalidade e impõe
limitações permanentes aos que dela sobrevivem. A estenose aterosclerótica carotídea é uma das principais causas
evitáveis de acidente vascular cerebral isquêmico. O diagnóstico da estenose carotídea, historicamente tem sido
feito pela angiografia, mas a ultrassonografia Doppler das carótidas vem demonstrando vantagens com relação a
esse método, notadamente por sua alta sensibilidade e alta especificidade, por ser um método preciso, não invasivo,
barato, portátil e fornecer informações confiáveis sobre a localização e extensão da estenose. Muitos centros
médicos realizam a endarterectomia das carótidas baseado apenas no resultado do exame ultrassonográfico,
dispensando o uso de métodos invasivos, como a angiografia. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da
literatura e mostrar a importância do exame ultrassonográfico com Doppler colorido no diagnóstico da estenose
carotídea.
Palavras-chave: Estenose das Carótidas; Ultrassonografia; Doppler.
31/12/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Cerebrovascular disease is highly prevalent in
industrialized countries, high mortality and imposes
limitations on standing that it will survive. The carotid
atherosclerotic stenosis is a major preventable causes of
stroke. The diagnosis of carotid stenosis, has historically
been done by angiography, but carotid Doppler ultrasound
has demonstrated advantages over this method, especially
for its high sensitivity and high specificity, because it is an
accurate method that is noninvasive, inexpensive, portable
and provide reliable information about the location and
extent of stenosis. Many medical centers perform carotid
endarterectomy based only on the results of ultrasound
examination, eliminating the use of invasive methods, such
as angiography. The objective is to review the literature and
show the importance of Doppler ultrasound in the
diagnosis of carotid stenosis.
Keywords: Carotid stenosis; Ultrassonography; Doppler.
EURP 2010; 2(4): 194-197
195
Costa & Martins – Estenose carotídea
Introdução
A doença cerebrovascular tem grande prevalência
nos países industrializados, apresenta alta taxa de
mortalidade e limitações permanentes aos que dela
sobrevivem. Estenose aterosclerótica carotídea é uma
das principais causas de AVC isquêmico evitável 1. O
AVC é a terceira causa de morte e a principal causa de
incapacidade grave no Reino Unido. O gasto anual da
Inglaterra com mais de 110.000 pessoas que sofrem
acidente vascular cerebral é da ordem de £ 2,8 bilhões
2
.
A ultrassonografia Doppler das carótidas apresenta
alta sensibilidade e alta especificidade no diagnóstico
da doença, caracterizando-se como um método eficaz
para a seleção de doentes na comunidade 2. O
objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da
literatura e avaliar a importância da ultrassonografia
no diagnóstico da estenose aterosclerótica carotídea.
Métodos diagnósticos
Os métodos clássicos de diagnóstico por imagem
da doença carotídea são a angiografia, a
ultrassonografia duplex e a angiotomografia. Estes
métodos focam principalmente as características
anatômicas da placa. A angiografia foi considerada o
padrão ouro para determinar o grau de estenose nos
grandes estudos do North American Symptomatic
Carotoid Endarterectomy Trial (NASCET) e European
Carotid Surgery Trial (ECST) 3. Algumas técnicas são
capazes de detectar as características morfológicas de
vulnerabilidade da placa, como ulcerações. A
ressonância magnética (MRI) parece ser o método de
imagem mais acurado para avaliar as características
morfológicas da placa 4. A Tomografia por Emissão de
Pósitron (PET) é o método de imagem mais
amplamente estudado para identificar processo
inflamatório na placa carotídea. A inflamação é
necessária para iniciar a lesão aterosclerótica e para a
sua desestabilização 4. A MRI de alta resolução
mostra diferenças significativas entre placas
ateroscleróticas
carotídeas
sintomáticas
e
assintomáticas 5.
Importância do exame ultrassonográfico
Com a evolução tecnológica e devida às
características próprias do método, a ultrassonografia
com Doppler colorido vem ganhando seu espaço em
relação à angiografia no diagnóstico da estenose
aterosclerótica da bifurcação carotídea 6. A
ultrassonografia Doppler está bem estabelecido como
método preciso, não invasivo, barato, portátil,
fornecendo informações confiáveis sobre a localização
e extensão da estenose, fluxo, estrutura da placa e
parede do vaso. Suas principais limitações decorrem
de ser um método operador dependente,
variabilidade entre observadores, artefatos de placas
calcificadas e dificuldade na distinção entre suboclusão e oclusão, além de não fornecer uma visão
geral da anatomia vascular e estruturas adjacentes 1.
Rotina do exame ultrassonográfico
As principais considerações técnicas que descritas
pela sociedade de radiologistas 7 para os critérios de
diagnóstico da estenose da artéria carótida interna
foram: os exames de ultrassonografia das carótidas
devem ser realizados no Modo B, Doppler colorido e
Dopler espectral, a onda Doppler seja obtida com
ângulo de insonação ≤ 60° e o volume de amostra seja
menor do que o lúmen do vaso e posicionado no
centro deste 7.
Tabela 1. Critérios de avaliação da estenose carotídea por ultrassonografia (Consenso da Sociedade de Radiologistas
de 2002) 7.
Estenose
VPS
VDF
IVS
Modo B/Doppler colorido
0%
< 125 cm/s
< 40 cm/s
< 2,0
Ausência de placa ou de estenose visível
1 a 49 %
< 125 cm/s
< 40 cm/s
< 2,0
Presença de placa ou de estenose visível
50 a 69 %
125 a 230 cm/s 40 a 100 cm/s
2,0 a 4,0
Placa visível
71 a 94 %
> 230 cm/s
> 100 cm/s
> 4,0
Placa visível com estreitamento do lúmen em
imagens em escala de cinza e Doppler em cores.
Sub-oclusão
Variável
Variável
Variável
Demonstração de um lúmen acentuadamente
estreitado com Doppler em cores.
Oclusão
0
0
0
Ausência de lúmen patente detectável em exame
em escala de cinza e nenhum fluxo com Doppler
espectral, em cores ou power Doppler.
IVS = VPS no local da estenose na ACI (artéria carótida interna) / VPS na ACC (artéria carótida comum). / VDF = Velocidade
diastólica final. / VPS = Velocidade do pico sistólico máximo.
EURP 2010; 2(4): 194-197
196
Critérios ultrassonográficos
Existia uma grande variação nos critérios para
diagnóstico e classificação da estenose carotídea
entre os vários laboratórios ultrassonográficos, cuja
validação interna não era rotineiramente realizada 8
Visando unificar os critérios de diagnóstico
ultrassonográfico de estenose da artéria carótida
interna (ACI) formou-se a Sociedade de Radiologistas
realizou uma conferência para se obter um consenso
(Tabela 1) 7. As recomendações de consenso são: a)
Toda a ACI deve ser examinada em escala de cinza,
Doppler colorido e Doppler espectral. B) O grau de
estenose deve ser classificado em normal (ausência de
estenose), estenose inferior a 50%, estenose entre 50
e 69%, estenose igual ou maior que 70%, sub-oclusão
e oclusão. C) Os principais critérios para diagnóstico e
classificação da estenose da ACI são a presença da
placa e a velocidade do pico sistólico (VPS) da ACI.
Parâmetros adicionais que poderão ser usados
quando os critérios anteriores deixarem dúvidas é a
relação entre a VPS da ACI e a VPS da artéria carótida
comum (ACC) e a velocidade diastólica final (VDF) da
ACI. D) ACI deve ser classificada como normal quando
placa ou espessamento da íntima não é visível,
estenose inferior a 50% quando placa ou
espessamento da íntima é visível e a VPS for inferior a
125 cm/s, estenose entre 50 a 69% quando a placa é
visível e a VPS estiver entre 125-230 cm/s, estenose
igual ou maior que 70% quando a placa e o
estreitamento da luz são visíveis e a VPS for maior que
230 cm/s, sub-oclusão quando for demonstrado um
lúmen acentuadamente estreitado com Doppler
colorido, e oclusão quando houver ausência de lúmen
patente ao exame em escala de cinza, Doppler
colorido e Doppler espectral. Não obstante as
recomendações da Conferência de Consenso, critérios
laboratoriais específicos devem ser considerados
importantes para identificar pacientes com estenose
da artéria carótida interna 9.
Limitações da ultrassonografia
As
principais
limitações
do
método
ultrassonográfico são decorrentes da presença de
artefatos na existência de calcificações, a bifurcação
carotídea alta, a oclusão contralateral e o
questionamento da reprodutibilidade do método em
alguns trabalhos. Mikkonem et al. questionam o valor
do método ultrassonográfico, concluindo que a
reprodutibilidade da ultra-sonografia com Doppler é
pobre 10. É indispensável valorização da análise
anatômica e mapeamento colorido, associados às
medidas de velocidade, bem como em algumas
situações a utilização de transdutores convexos, além
da necessidade de bons equipamentos e operadores
bem treinados, para superarem-se essas dificuldades.
A angiografia por subtração digital é ainda a
modalidade de imagem mais precisa para diagnóstico
da estenose carotídea e historicamente tem sido o
padrão ouro na maioria dos grandes estudos de
endarterectomia carotídea, porém as preoculpações
com o potencial de complicações neurológicas tem
gerado grande interesse para a busca de modalidades
não invasivas 11. Não obstante a existência de
métodos mais eficazes no diagnóstico e classificação
da estenose carotídea, bem como na caracterização
da placa aterosclerótica vulnerável, a ultrassonografia
com Doppler colorido das artérias carótidas tem a sua
importância consolidada como método preciso, não
invasivo, barato, portátil, fornecendo informações
confiáveis sobre a localização e extensão da estenose,
fluxo, estrutura da placa e parede do vaso. Em apenas
3,8% dos casos é necessária a complementação
diagnóstica com outro método diagnóstico em lesão
hemodinamicamente importante das carótidas
12
diagnosticada
pela
ultrassonografia
.
A
endarterectomia apenas com a ultrassonografia é
realizada em vários centros, dispensando-se cada vez
mais a necessidade de utilização de exames invasivos
com fins diagnósticos 13.
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EURP 2010; 2(4): 194-197
Artigo de Revisão
Novos parâmetros ecocardiográficos para análise da função
ventricular esquerda
New echocardiographic parameters for left ventricular function analysis
Roselei Graebin 1, Wellington P Martins 1, 2
A ecocardiografia constitui o pilar do diagnóstico da doença cardiovascular e é o exame mais utilizado para a
avaliação da função ventricular. Recentes avanços no método com a inclusão de softwares mais complexos para o
uso do Doppler Tissular, a ecocardiografia tridimensional e o uso de contraste intravenoso, passaram a trazer dados
mais objetivos e com menor chance de erro para a avaliação da performance miocárdica. Este artigo fornece uma
revisão desses recentes avanços explicando sua técnica de realização e seu uso na avaliação da função ventricular
global e segmentar.
Palavras-chave: Estenose das Carótidas; Ultrassonografia; Doppler.
31/12/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Echocardiography is the cornerstone of diagnosis of
cardiovascular disease and is the most frequently used test
for assessing ventricular function. Recent advances in the
method with the inclusion of more complex software for
the use of Tissue Doppler, three-dimensional
echocardiography and the use of intravenous contrast,
started to bring more objectives and less chance of error
for the assessment of myocardial performance. This article
provides a review of recent advances explaining its
execution technique and its use in the assessment of global
and segmental ventricular function.
Keywords: Ventricular Function, Echocardiography,
tissue Doppler, contrast echocardiography, threedimensional echocardiography.
EURP 2010; 2(4): 198-204
200
Graebin & Martins – Função ventricular esquerda
Introdução
A ecocardiografia desempenha um papel
importante na avaliação da função ventricular
esquerda, sendo uma de suas principais indicações,
devido ao baixo custo, a alta disponibilidade e a
rapidez de execução quando comparado com a
medicina nuclear e a ventriculografia invasiva. No
século passado o uso do Modo M e do modo
bidimensional permitiram conhecer melhor a
morfologia ventricular e os mecanismos da contração
ventricular fornecendo a base para estudos mais
aprofundados e a criação de novas tecnologias que
aumentam a sensibilidade do exame.
O avanço tecnológico com melhora na qualidade
das imagens, processadores mais velozes e a criação
de uma diversidade de aplicações tanto do Doppler,
quanto da imagem bidimensional e tridimensional
permitiram a criação de protocolos que padronizam
os métodos e reduzem a necessidade da análise
subjetiva que limita a técnica convencional, pois
depende da experiência do operados. Essas novas
tecnologias incluem o uso do Doppler tissular,
“speckle tracking”, ecocardiografia contrastada e
tridimensional. Esse artigo tem por objetivo
apresentar estes novos métodos orientando sobre a
técnica de obtenção, suas funções principais,
correlação com outros métodos e suas limitações.
Doppler tissular (DT)
A ecocardiografia com Doppler convencional
emprega um filtro de baixa velocidade e alta
amplitude para remover o artefato produzido pela
interface sangue-tecido que é altamente refletida.
Quando esse filtro é reverso os sinais provenientes
dos tecidos (miocárdio) passam a ser refletidos e sua
motilidade pode ser avaliada, isso consiste no Doppler
Tecidual (DT). As velocidades do DT podem ser
registradas na forma de uma curva espectral ou como
mapeamento colorido sobreposto à imagem 2D 1. A
vantagem do DT pulsado é que uma amostra volume
pode ser posicionada em uma pequena área
selecionada, fornecendo dados com uma excelente
resolução temporal. O DT colorido tem a vantagem de
registrar velocidades em uma ampla área de
miocárdio ao mesmo tempo permitindo assim a
análise simultânea de múltiplos segmentos. No
entanto, as velocidades obtidas pelo DT não
conseguem diferenciar entre contração ativa e
movimento passivo, limitação significativa quando se
avalia a função miocárdica regional.
Podem ser derivados do Doppler tecidual os dados
sobre o estiramento do músculo cardíaco (que
consiste no encurtamento e espessamento durante a
sístole e o efeito oposto durante a diástole), técnicas
chamadas de “strain” e “strain rate”. O strain rate
regional corresponde à taxa de deformação
miocárdica regional e pode ser calculado a partir do
gradiente espacial da velocidade miocárdica entre 2
pontos próximos dentro do miocárdio. O “strain”
regional representa o grau de deformação (expresso
em porcentagem) ou a alteração percentual do
comprimento causada por uma força aplicada e é
calculado integrando-se a curva de “strain rate” ao
longo do tempo durante o ciclo cardíaco. O “strain”
mede a quantidade total de deformação, seja em
direção radial ou longitudinal, enquanto o “strain
rate” calcula a velocidade do encurtamento. Essas 2
medidas refletem aspectos diferentes da função
miocárdica
e,
conseqüentemente,
fornecem
informações complementares (Figura 1)
Figura 1: Doppler tissular e “strain rate”: A amostra do
Doppler tissular é posicionada sobre o anel da válvula
mitral. A aceleração isovolumétrica na fase de contração
isovolumétrica é definida pela diferença entre a linha de
base e a velocidade máxima da fase de contração
isovolumétrica dividida pelo tempo. A seta indica o
estiramento máximo (“strain”) durante a contração
2
isovolumétrica. Retirado de Marcucci et al.
O DT permite fornecer dados sobre a função
regional do ventrículo esquerdo através das
velocidades teciduais, da análise “strain” e do uso do
mapeamento colorido. Baixas velocidades no Doppler
tecidual correlacionam-se com espessamento
miocárdico anormal e conseqüentemente isquemia
regional. É um importante coadjuvante da
ecocardiografia de stress com dobutamina permitindo
identificar anormalidades parietais falso-positivas e
identificando miocárdio viável 3.
O DT também permite derivar dados sobre
torção⁄distorção ventricular, ou seja, durante a
contração ventricular o ventrículo esquerdo não
apenas encurta e espessa suas paredes, mas gira ao
longo do seu eixo longitudinal. Vendo do ápice,
durante a sístole, a base do coração gira no sentido
horário, enquanto o ápice gira no sentido anti-horário
EURP 2010; 2(4): 198-204
201
criando um efeito de torção e o contrário consiste na
distorção 2. A avaliação da torção⁄distorção
ventricular medida pelo DT foi validada
comparativamente com a ressonância magnética e
mostrou uma excelente correlação (r = 0.95). Além
disso, mostrou vantagens em relação à RMN por
várias razões: é uma técnica mais amplamente
disponível, as velocidades podem ser avaliadas em
vários ciclos cardíacos subseqüentes e o DT tecidual
possui uma melhor resolução temporal 4.
O DT teve seu uso difundido na avaliação da
dessincronia ventricular para avaliação da terapia de
ressincronização cardíaca com o uso de marcapassos
biventriculares e desfibriladores. O método mais
simples para avaliação compara o retardo na
velocidade do pico sistólico da parede septal para
lateral e define como dessincronia um retardo ≥
65ms. Muitos estudos em centros únicos conseguiram
mostrar que diferentes parâmetros na medida da
dessincronia ventricular através do DT podem
predizer uma reposta favorável à terapia de
ressincronização tanto do ponto de vista clínico
quanto ecocardiográfico 5. Todavia, um estudo
multicêntrico recente chamado PROSPECT 6 mostrou
limitações na técnica devido à baixa reprodutibilidade
e alta variabilidade nos resultados. Além disso,
nenhum parâmetro isolado utilizando as velocidades
no DT foi capaz de mostrar superioridade em predizer
resposta à terapia de ressincronização com diferentes
sensibilidades (de 6% a 74%) e especificidades (entre
35% a 91%) para o desfecho clínico composto,
colocando em dúvida a aplicabilidade do método 6.
“Speckle tracking”
Uma tecnologia recentemente introduzida consiste
no “speckle tracking” 2D que possui a vantagem de
medir velocidades teciduais e deformação sem
depender do ângulo de insonação. Dentro do
miocárdio, existem diferentes reflexões que irão
distorcer a onda sonora através do ciclo cardíaco,
resultando em diferentes escalas de cinza, pintando o
miocárdio e servindo como marcadores “speckles”.
Assim, uma imagem em movimento é armazenada e o
deslocamento destes marcadores é mapeado quadro
a quadro na imagem bidimensional e pode ser medido
durante a sístole e a diástole. Desta forma, diferentes
marcadores em um mesmo segmento miocárdico
podem ter suas distâncias medidas durante o ciclo
cardíaco e o “strain” (encurtamento) pode ser medido
fornecendo dados sobre a função miocárdica regional
e global.
Este método pode ser utilizado para avaliação da
função ventricular esquerda global através do
delineamento de toda a borda endocárdica e do
cálculo do “strain” longitudinal global que possui boa
correlação com o método de Simpson para
determinação da fração de ejeção (r = 0.82). A
avaliação da função segmentar é a função mais
importante deste método. Ele permite qualificar e
quantificar as anormalidades na motilidade regional
da parede em todos os segmentos miocárdicos da
imagem bidimensional. O cálculo do “strain”
miocárdico regional e do “strain rate” se
correlacionam bem com os dados da RMN e com
achados angiográficos de doença arterial coronariana,
além de distinguir diferentes estágios do infarto
transmural 7, 8. Ainda, o tempo e duração dos eventos
sistólicos e diastólicos dos diferentes segmentos
podem ser medidos e comparados para acessar a
seqüência de contração ventricular e a dessincronia
intraventricular (Figura 2).
Figura 2: Análise da dessincronia ventricular utilizando o
“speckle tracking”. Marcadores são traçados ao longo da
borda miocárdica no eixo curto (canto superior esquerdo) e
curvas de
estiramento
(“strain”) são geradas
automaticamente, mostrando o sincronismo da contração
radial em todos os segmentos miocárdicos em um indivíduo
normal com QRS estreito. Em pacientes com bloqueio de
ramo esquerdo as curvas se separam, mostrando
9
dessincronia ventricular. Retirado de Hudaverdi et al. .
Ecocardiografia tridimensional
A ecocardiografia tridimensional (3D) começou a
ser desenvolvida na década de 70 10 e desde então
múltiplos estudos demonstraram a superioridade da
imagem 3D sobre a imagem bidimensional (2D) para
avaliação da estrutura do ventrículo esquerdo e sua
função11, 12. Recentes avanços de software e de
equipamentos já permitem a realização da
ecocardiografia 3D em tempo real, no entanto até o
momento o volume da imagem não nos permite
avaliar o ventrículo esquerdo de um indivíduo adulto
em toda a sua extensão. Em geral os sistemas 3D em
tempo real disponibilizam 3 modos de aquisição:
tempo real - ângulo fechado; zoom - ampliado e
ângulo aberto. O modo de ângulo aberto é o mais
EURP 2010; 2(4): 198-204
202
utilizado para análise da função ventricular. Mostra
um conjunto de dados piramidais com cerca de 90 x
90 graus, possibilitando a inclusão de um volume
cardíaco maior. Esse método exige a sincronização
com o ECG, porque o conjunto de dados de todo o
volume é compilado misturando-se 4 subvolumes de
formato cuneiforme menores obtidos de 4 batimentos
cardíacos consecutivos. Para reduzir os artefatos de
reconstrução, os dados devem ser adquiridos
enquanto o paciente prende a respiração 13. A
ecocardiografia 3D é realizada em conjunto com o
eletrocardiograma permitindo definir o ciclo cardíaco
e quando uma imagem é adquirida ela pode ser
cortada em diferentes planos permitindo avaliar tanto
as estruturas internas do ventrículo quanto a
motilidade parietal de diferentes segmentos.
Na análise do volume ventricular esquerdo global
são utilizados vários algoritmos semi-automáticos.
Após a identificação de pontos de corte, o endocárdio
é traçado por detecção automática das bordas
endocárdicas que pode ser corrigida manualmente se
necessário. Os volumes ventriculares são analisados e
interpretados de forma numérica e gráfica fornecendo
dados de curva volume-tempo, volume diastólico
final, volume sistólico final e cálculo da fração de
ejeção (Figura 3). A acurácia e a reprodutibilidade
deste método foram avaliadas em vários estudos. O
volume global do ventrículo esquerdo e as medidas de
fração de ejeção utilizando este método se
correlacionam fortemente com a ressonância
magnética (r = 0,98) com limites próximos de
concordância (±20 ml); além disso, a sua correlação é
maior do que a observada com tomografia
computadorizada 14. Acrescenta-se ainda o fato de
que a variabilidade interobservador e intraobservador
da ecocardiografia 3D é significativamente menor
quando comparada com a ecocardiografia 2D 15.
Na análise da função segmentar do ventrículo
esquerdo o volume incluído na cavidade ventricular é
dividido em 16 segmentos piramidais de acordo com a
nomenclatura dos 16 segmentos utilizada em
ecocardiografia convencional. A diferença entre o
volume diastólico final e o volume sistólico final de
cada pirâmide é definida como a fração de ejeção de
cada segmento. O programa então define uma
diferente cor para cada segmento e cria uma curva
volume-tempo para cada segmento (Figura 3). A
quantificação automática da fração de ejeção regional
usando a ecocardiografia 3D correlaciona-se bem com
as medidas derivadas da ressonância magnética com r
> 0,8 para os volumes regionais e r = 0,71 para a
fração de ejeção regional 16. Comparada com a
avaliação visual da função regional, quando a função
segmentar é graduado como normal ou anormal pela
experiência do ecocardiografista, o exame 3D tem
uma sensibilidade de 0.84, uma especificidade de
0.78, e uma acurácia de 0.84 16, 17.
Figura 3: Avaliação da função ventricular global pela
ecocardiografia 3D: (A) Diferentes cortes são reconstruídos
pela imagem 3D; (B) Os volumes ventriculares são
calculados e a função ventricular global é representada por
uma curva tempo-volume; (C) A imagem é dividida nos 16
segmentos ventriculares e codificada em cores. As curvas
tempo-volume representam a função ventricular regional.
2
Retirado de Marcucci et al. .
Apesar de todas as vantagens, a ecocardiografia 3D
não é utilizada de rotina pelas seguintes razões: 1. São
necessários múltiplos passos com correção manual
das bordas endocárdicas e ajuste na orientação dos
eixos o que prolonga o tempo de aquisição dos dados;
EURP 2010; 2(4): 198-204
203
2. A necessidade de aquisição de múltiplas imagens
torna a técnica suscetível a artefatos devido ao
movimento, à respiração do paciente e interferências
elétricas. Felizmente este método tem evoluído
rapidamente e novas tecnologias vêm sendo criadas
com o intuito de envolver todo o volume cardíaco em
um único ciclo e de criar algoritmos mais potentes
para detecção de bordos, desta forma, esta técnica
permitirá uma rápida avaliação e quantificação da
função ventricular global e segmentar com menor
chance de erro.
Ecocardiografia contrastada
A opacificação do volume sanguíneo através de um
agente de contraste ultrassonográfico pode melhorar
a qualidade da imagem e gerar informações que não
são obtidas pelas imagens ecocardiográficas usuais. O
uso de solução salina agitada é muito útil na avaliação
das cavidades direitas, como para avaliação de um
forame oval patente, no entanto, após a passagem
pela circulação pulmonar, a densidade destas
microbolhas se torna muito baixa para produzir o
mesmo efeito no lado esquerdo. Os contrastes
atualmente utilizados são microesferas compostas de
fosfolipídios ou albumina e uma simples injeção
intravenosa de pequena quantidade destas
microesferas produz intensa opacificação da cavidade
ventricular esquerda 18. A subseqüente passagem do
contraste para a circulação coronariana irá ainda
opacificar todo o miocárdio. A opacificação da
cavidade ventricular permite uma demarcação
altamente detalhada da borda endocárdica,
aumentando a habilidade do ecocardiografista em
medir a função ventricular global pela estimativa
visual ou utilizando técnicas semiquantitativas
baseadas no traçado da borda endocárdica. O
enchimento do miocárdio permite detectar retardo ou
falhas de enchimento na presença de estenoses
coronárias (Figura 4).
Em relação à segurança, vários estudos relataram
um perfil seguro no uso de diferentes meios de
contrastes, porém com o uso de alguns meios de
contraste foram relatados 199 reações sérias, não
fatais e 11 óbitos. De qualquer forma seu uso foi
regularizado e considerado seguro pela Sociedade
Americana de Ecocardiografia em 2008 19. Na análise
da função ventricular global o uso do contraste
permite uma melhor delimitação dos bordos
endocárdicos especialmente naqueles indivíduos com
janela acústica pobre. Comparada com a ressonância
magnética e a ventriculografia, a ecocardiografia
contrastada utilizando o método de Simpsom tem um
alto grau de correlação com volumes ventriculares
esquerdos e a fração de ejeção. Ainda esta técnica
tem se mostrado eficaz na identificação de baixas
frações de ejeção e mostra menor variabilidade
interobservador. O contraste ainda pode ser utilizado
para identificar outras patologias relacionadas à
disfunção ventricular tais como a presença de massa
ou trombo ventricular apical ou para diagnosticar
miocárdio não compactado20.
Figura 4: Ecocardiografia contrastada: (A) Imagem do
eixo apical 4 câmaras da ecocardiografia mostra a pobre
delimitação da borda endocárdica. (B) Após injeção de
contraste, nota-se a opacificação da cavidade ventricular
esquerda mostra uma demarcação extremamente
detalhada da borda endocárdica de quase todo o
2
ventrículo. Retirado de Marcucci L., et al.
Na avaliação da função segmentar utiliza-se a fase
miocárdica após a injeção de contraste. Como a
circulação coronária contém apenas 7% do volume
sangüíneo cardíaco o miocárdio irá se opacificar
menos do que a cavidade ventricular esquerda.
Utilizando um pulso de ultrassom de alta potência
todas as microbolhas são destruídas, após isso o
miocárdio irá se encher novamente com sangue
saturado de contraste. As áreas distais à uma
estenose coronariana irão mostrar retardo no
reenchimento ou ausência de contraste (defeitos de
enchimento). A intensidade do sinal pode ser
quantificada e exibida através de curvas de
destruição⁄reenchimento que se correlacionam com o
fluxo sanguíneo coronariano. A ecocardiografia com
contraste permite estimar de forma adequada a área
de risco e a área de infarto nas síndromes coronárias
agudas 21. Após revascularização e restauração do
fluxo coronariano anterógrado, a persistência de um
defeito de perfusão ou área de no-reflow na zona de
infarto é preditivo de falha de recuperação da função
ventricular e de baixo prognóstico. Desta forma seu
uso poderá ser útil na diferenciação do miocárdio
atordoado (não contrátil, perfundido) do miocárdio
isquêmico (não contrátil, sem perfusão) 22, 23.
EURP 2010; 2(4): 198-204
204
Conclusões
A ecocardiografia avançou muito na última década
e não há dúvidas que a tecnologia foi a principal
responsável por estes avanços. Atualmente, é possível
avaliar a função ventricular com maior sensibilidade e
especificidade, menor chance de erro e independente
da variabilidade inter-observador que é a principal
limitação atual do exame. As análises obtidas pelo
Doppler tissular trazem dados complementares sobre
a fisiologia da contração ventricular e complementam
a avaliação da função global. As técnicas do “speckle
tracking” são extremamente acuradas na avaliação da
função segmentar do ventrículo esquerdo. O uso de
contraste endovenoso é valioso na avaliação da
perfusão
miocárdica
e
a
ecocardiografia
tridimensional torna o exame mais representativo dos
diferentes eixos do coração e permite a identificação
de estruturas antes não visualizadas. Com
essas
tecnologias adicionais a ecocardiografia cada vez mais
se torna a peça chave no diagnóstico cardiovascular
por ser um exame não invasivo, inócuo, de fácil acesso
e execução. Os cardiologistas e ecocardiografistas
precisam ser encorajados a utilizar estas novas
tecnologias para melhorar a qualidade do diagnóstico
e a reprodutibilidade do exame para o benefício de
seus pacientes.
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EURP 2010; 2(4): 198-204
Artigo de Revisão
Espessura íntima-média da carótida e a síndrome coronariana
Carotid intima-media thickness and coronary syndrome
Frederico E Thoma 1, Wellington P Martins 1, 2
As doenças ateroscleróticas cardiovasculares são a causa de aumento da morbidade e mortalidade no mundo,
uma vez que essas doenças estão associadas com situações como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular
cerebral. Medidas de diagnóstico precoce destas alterações devem ser implementadas e utilizadas como uma forma
de evitar tais situações. A relação entre o espessamento da carótida íntima-média e risco de desenvolver doenças
cardíacas coronárias foi estudado e comprovado. Este espessamento pode ser visualizado no exame de
ultrassonografia, método bem disponível e de execução relativamente fácil.
Palavras-chave: Doença Cardíaca; Carótida; Ultrassonografia.
02/12/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Atherosclerotic cardiovascular diseases are the cause of
increased morbidity and mortality in the world; hence such
diseases cause scenarios such as acute myocardial
infarction and stroke. Measures of early diagnosis of such
pathology should be implemented and used as a way to
prevent such scenarios. The relationship between the
thickening of the carotid intima-media and bias of
developing coronary heart disease was studied and proven.
This thickening can be visualized on ultrasound
examination, an available and relatively easy to be
performed method.
Keywords: Heart disease; Carotid; Ultrasonography.
EURP 2010; 2(4): 205-207
Thoma & Martins – Espessura íntima-média da carótida e a síndrome coronariana
Introdução
Décadas de alterações silenciosas nas paredes
arteriais precedem os eventos clínicos vasculares. Há
cerca de 50 anos, um estudo epidemiológico a
respeito da doença coronariana, realizado em
Framinghan, identificou importantes fatores de riscos
cardiovasculares, tais como a idade, o gênero
masculino, hipercolesterolemia, baixas taxas de HDL,
tabagismo, hipertensão arterial e o diabetes mellitus,
bem como identificou ainda muitos fatores novos ou
emergentes para tal alteração cardiovascular 1.
O espessamento da camada íntima-média é cada
vez mais utilizado como um marcador para a
aterosclerose, e sua utilização se baseia na capacidade
de predizer desfechos clínicos cardiovasculares. Tal
espessamento é um fenótipo intermediário para a
aterosclerose inicial, e devido o fato de poder ser
medida de forma relativamente simples e não
invasiva, torna-se um parâmetro a ser utilizado em
estudos de larga escala 2.
As primeiras anormalidades morfológicas das
paredes arteriais podem ser visualizadas através da
ultrassonografia (US) em modo-B. Essa técnica não
invasiva de alta resolução é um dos melhores
métodos de detectar estágios iniciais da doença
aterosclerótica visto que é rapidamente aplicável, e
demonstra a estrutura da parede com mais resolução
do que qualquer outra técnica de exame de imagem.
A US da carótida vem sendo utilizada,
tradicionalmente, para avaliar a presença de
aterosclerose obstrutiva no desenvolvimento da
doença cerebrovascular sintomática. Recentemente, a
US da carótida vem sendo realizada em estudos
epidemiológicos para mensurar o espessamento da
camada íntima-média da carótida e detectar placas
não obstrutivas, para avaliar a relação desses achados
com os riscos de doença cardiovascular e
morbimortalidade
relacionados
à
doença
cardiovascular. Logo, a US vem sendo utilizada no
monitoramento do espessamento do complexo
médio-intimal das carótidas, medida essa que se
mostrou estar associada a fatores de risco
cardiovasculares e à incidência de doença
cardiovascular 3.
Doença Cardiovascular
As doenças cardiovasculares são condições
inflamatórias comuns na população humana. Possuem
extrema importância, já que são consideradas a
segunda causa de morte em todo o mundo, sendo
responsáveis por 25% a 35% das mortes nos países
menos desenvolvidos. A aterosclerose, componente
mais importante da doença cardiovascular, afeta uma
206
de quatro pessoas e contribui para 39% das mortes
causais nos Estados Unidos 4.
Um grande número de fatores de risco está
relacionado ao desenvolvimento da doença
aterosclerótica e ao risco para as doenças
cardiovasculares, como o infarto do miocárdio e o
acidente vascular cerebral (AVC), entre eles a idade, o
gênero, a hipertensão, as diabetes mellitus, o
tabagismo e os níveis sorológicos altos de lipoproteína
de baixa-densidade (colesterol LDL). Esses fatores
parecem explicar uma grande parte dos casos de
doenças coronarianas, contudo outros, também
importantes, ainda não foram ainda bem identificados
5-7
.
A aterosclerose é uma doença generalizada da
parede arterial, que evolutivamente pode progredir,
regredir ou estabilizar-se na dependência de uma
série de fatores. Esse processo dinâmico é
caracterizado por remodelamento na parede arterial
que pode permanecer silencioso por muito tempo ou
pode manifestar-se como um evento vascular agudo,
tornando-se clinicamente aparente. A influência de
agentes nocivos associados com hiperlipidemia,
hipertensão, diabetes, tabagismo, homocisteinemia e
outros agentes que podem alterar a homeostase da
parede das artérias, causam injúria ao músculo e
endotélio do vaso. A inflamação tem um papel central
e contínuo na patogênese da aterosclerose 8-11.
A detecção de marcadores para doença
cardiovascular possibilita a intervenção precoce sobre
os fatores de risco modificáveis para doença
aterosclerótica, como alteração do estilo de vida,
tratamento agressivo da hipertensão arterial,
dislipidemia e diabete melito 8, 12.
Espessura íntima-média da carótida (EIM)
A EIM é um marcador da aterosclerose inicial capaz
de predizer eventos cardiovasculares como acidentes
vasculares cerebrais e infarto agudo do miocárdio 2. O
aumento da EIM está relacionado com a maioria dos
fatores de risco cardiovasculares: sexo masculino,
história familiar de acidente vascular cerebral ou
infarto agudo do miocárdio, tabagismo, diabete
melito, dislipidemia, hipertrofia do ventrículo
esquerdo, hiper-homocisteinemia e idade. A EMI
ajuda a estabelecer com mais precisão o risco
cardiovascular em pacientes hipertensos sem lesão
em órgão-alvo evidenciada pelos exames de rotina,
como o eletrocardiograma 13-15.
Uma outra questão importante com relação à
medida da EIM é o segmento da carótida que se
investiga: há considerável heterogeneidade nas
definições do segmento carotídio utilizado nos
estudos 2. A EMI pode ser calculada a partir da artéria
EURP 2010; 2(4): 205-207
Thoma & Martins – Espessura íntima-média da carótida e a síndrome coronariana
carótida comum distal, na bifurcação carotídea, na
carótida interna e, mais recentemente, na artéria
femoral comum. Uma revisão a respeito da
reprodutibilidade da EIM mostrou ser a carótida
comum o segmento mais confiável para a realização
desta medida 16.
Aplicação da técnica
A US carotídea pode ser realizada utilizando-se
aparelhos de ultrassom padrão com transdutores de
alta-frequência (5-12 MHz de alcance linear) e com o
software apropriado. Transdutores padrão usados em
eco-cardiografia de adultos (2.0-3.5 MHz) não
produzem resolução adequada para a formação da
imagem vascular superficial. O ideal seria que o
sistema proporcionasse uma imagem full-screen do
modo-M, modalidade essa utilizada na mensuração da
EIM e dos diâmetros do lúmen. A preparação do
paciente deve seguir o seguinte posicionamento:
paciente em posição supina, com uma ligeira
hiperextensão e rotação do pescoço em direção
oposta ao feixe ultrassônico. A artéria carótida
comum é identificada no plano transverso ou
longitudinal e escaneada desde sua origem até sua
bifurcação. As carótidas interna e externa são
identificadas partindo-se de pontos anatômicos
padrão e de características do Doppler. O
escaneamento no plano transverso e de múltiplos
ângulos aperfeiçoa a detecção de placas não
obstrutivas 3.
A EIM pode ser medida de forma não-invasiva
através da US em modo-B, sendo esta uma
ferramenta amplamente disponível em nosso meio
que permite a identificação de um grande espectro de
alterações ateroscleróticas, desde artérias normais à
obstrução total. Em estudos populacionais, a EIM
correlaciona-se tanto com doença cardiovascular
identificável, quanto com doença futura; sendo um
método com comprovada validade tanto histológica
quanto epidemiológica.
Atualmente, seu uso na prática clínica limita-se ao
acompanhamento de indivíduos submetidos a
procedimentos para redução do risco cardiovascular,
como mudanças no estilo de vida ou introdução de
drogas 17. Entretanto, seu uso ainda é limitado como
preditor de doença cardiovascular e avaliação de risco
populacional. Neste campo, ainda permanece em
estudo.
207
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EURP 2010; 2(4): 205-207
Opinião
Ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre da gestação
Doppler ultrasonography during the first trimester of pregnancy
Wellington P Martins 1, 2
Recomendações baseadas na declaração oficial da World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology
(WFUMB) e nas recomendações de segurança sobre os efeitos biológicos da ultrassonografia no período pré-natal
publicados pelo American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM).
Palavras-chave: Ultrassonografia; Doppler; Gravidez.
15/12/2010.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Recommendations based on the official statement of
the World Federation for Ultrasound in Medicine and
Biology (WFUMB) and the safety recommendations on the
biological effects of ultrasound in the prenatal period
published by the American Institute of Ultrasound in
Medicine (AIUM).
Keywords: Ultrasonography; Doppler; Pregnancy.
EURP 2010; 2(4): 208-210
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Martins – Ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre
Introdução
A World Federation for Ultrasound in Medicine and
Biology (WFUMB) publicou, em setembro de 2010,
uma declaração oficial sobre a utilização do uso de
ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre da
gestação intitulado: “WFUMB statement on the safe
use of Doppler ultrasound during 11-14 week scans (or
earlier in pregnancy)” 1.
As recomendações nesta declaração oficial são as
seguintes:
“1. Pulsed Doppler (spectral, power and color flow
imaging) ultrasound should not be used routinely.
2. Pulsed Doppler ultrasound may be used for
clinical indications such as to refine risks for trisomies.
3. When performing Doppler ultrasound, the
displayed Thermal Index (TI) should be less than or
equal to 1.0 and exposure time should be kept as short
as possible and not exceed 60 minutes.
4. When using Doppler ultrasound for research,
teaching and training purposes, the displayed TI
should be less than or equal to 1.0 and exposure time
should be kept as short as possible and not exceed 60
minutes. Informed consent should be obtained.
5. In educational settings, discussion of first
trimester pulsed or color Doppler should be
accompanied by information on safety and bioeffects
(e.g. TI, exposure times, and how to reduce the output
power).
When scanning maternal uterine arteries in the
first trimester, there are unlikely to be any fetal safety
implications as long as the embryo/fetus lies outside
the Doppler ultrasound beam.”
Muitos ultrassonografistas não sabem regular a
potência do aparelho e muitos aparelhos de
ultrassonografia apresentam índices térmicos* Thermal Index (TI) – acima de 1.0 e muitas vezes até
acima de 2.0 quando o modo Doppler é ativado. Desta
maneira, parece adequado recomendar a não
realização de ultrassonografia Doppler de rotina, uma
vez que muitos fetos seriam submetidos um exame
com alta potência, o qual poderia levar a um
aquecimento desnecessário.
Entretanto, minha opinião sobre a utilização da
ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre
diverge um pouco quanto aos valores para TI e tempo
de realização do exame. Ao se ponderar as
recomendações publicadas pelo American Institute of
Ultrasound in Medicine referentes à segurança da
ultrassonografia realizada no período pré-natal 2:
“1. Thermal index values less than 0.5 should be
used unless otherwise required, particularly in the first
trimester.
2. More generally, TI values less than 0.5 likely can
be used for scanning times on an extended basis.
3. Thermal index values greater than 0.5 and up to
1 should be limited to scanning times less than 30
minutes.
4. Thermal index values greater than 2.5 should be
limited to scanning times less than 1 minute.
5. Mechanical index values less than 0.4 should be
used if gas bodies may be present.
6. In the absence of gas bodies, MI values can be
increased as needed but should remain low because
mechanisms for bioeffects not related to gas bodies
may be possible in the developing fetus.”
Minha
opinião
sobre
a
utilização
da
ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre é:
1. A ultrassonografia Doppler não deve ser
realizada de forma rotineira no primeiro trimestre.
2. Apenas médicos que sabem regular a potência
do aparelho de ultrassonografia - de forma a trabalhar
com baixos índices térmicos para partes moles (TIs) podem fazer exame de ultrassonografia Doppler no
primeiro trimestre.
3. Ao se realizar a ultrassonografia Doppler, devese usar baixa potência (TIs < 0,5) e o menor tempo
possível. Em casos especiais, quando uma potência
maior for necessária, pode-se utilizar TIs entre 0,5 e
1,0, porém o tempo de exame não deve exceder 30
minutos.
4. Quando em um programa de rastreamento de
pré-eclâmpsia a avaliação Doppler das artérias
uterinas pode ser realizada no primeiro trimestre, pois
é improvável que haja implicações para a segurança
fetal, uma vez que o embrião/feto estaria fora do
alcance do feixe de ultrassom.
5. Respeitando-se as questões ligadas à segurança
do efeito biológico, a ultrassonografia Doppler pode
ser utilizada no primeiro trimestre para refinar a
avaliação do risco de aneuploidias, ou avaliação de
malformações cardíacas.
6. Em instituições de ensino, a discussão sobre o
uso da ultrassonografia Doppler na gestação e,
especialmente, no primeiro trimestre deve ser
acompanhada de informação sobre segurança e
efeitos biológicos, demonstrando na prática como
proceder para reduzir a potência de saída dos
aparelhos de modo a trabalhar com níveis seguros
7. O consentimento informado deve ser sempre
obtido, pois, no Brasil, é vedado ao médico deixar de
obter consentimento do paciente ou de seu
representante legal após esclarecê-lo sobre o
EURP 2010; 2(4): 208-210
210
Martins – Ultrassonografia Doppler no primeiro trimestre
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco
iminente de morte 3.
* Índice térmico (TI) 2
TI é definido como a relação entre a potência acústica
emitida que apresenta a potência necessária para
elevar a temperatura do tecido, sendo o valor
estimado em °C. Embora o TI não represente de fato o
aquecimento (pois não mede a elevação da
temperatura, estando relacionado somente com a
potência de saída do aparelho), o seu valor nos
permite compreender qual seria o efeito térmico da
utilização da ultrassonografia sobre os tecidos depois
de uma longa exposição, e comparar efeitos
biológicos produzidos por diferentes avaliações, seja
por diferentes modalidades – modo B, Doppler – ou
por diferentes máquinas.
Em várias máquinas, pode-se escolher a exibição de
três formas de TI, de acordo com o exame:
1. O índice térmico de tecidos moles (TIs). Isso
pressupõe que o feixe de ultrassom não se propague
apenas por tecidos moles, mas não por ossos, como
ocorre em exames no primeiro trimestre da gestação.
2. O índice térmico para o osso (TIb). Isso pressupõe
que o feixe de ultrassom incida sobre ossos, o que
ocorre em exames no segundo e terceiro trimestres
da gestação.
3. O índice térmico para o osso craniano (TIc). Isso
pressupõe que o transdutor irá ficar muito próximo ao
osso, como ocorre em exames realizados em
neonatos, crianças e mesmo adultos.
Referências
1. WFUMB. WFUMB Statement on the Safe Use of Doppler
Ultrasound During 11-14 week scans (or earlier in pregnancy).
http://www.wfumb.org/about/statements.aspx 2010;
2. Nelson TR, Fowlkes JB, Abramowicz JS, Church CC. Ultrasound
biosafety considerations for the practicing sonographer and
sonologist. J Ultrasound Med 2009; 28(2): 139-150.
I, p. 90-2.
EURP 2010; 2(4): 208-210

Out/Dez 2010

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