Jan/Mar 2011

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Jan/Mar 2011

ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 3 n. 1 – Jan/Mar 2011
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Wellington de Paula Martins
Editor Executivo
Francisco Mauad Filho
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
Augusto César Garcia Saab Benedeti
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Jorge Renê Arévalo
Carolina Oliveira Nastri
José Eduardo Chúfalo
Daniela de Abreu Barra
Luis Guilherme Nicolau
Fernando Marum Mauad
Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
Secretária Executiva
Amanda Aparecida Vieira Fernandes
EURP 2011
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 2175-2338
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Presidente
Diretor Administrativo
Francisco Mauad Neto
Diretor de Pesquisa
Presidente do Departamento Científico
Secretária Geral
Bibliotecária
Janete Cristina Parreira de Freitas
Amanda Aparecida Vieira Fernandes
Responsável pelo Setor Gráfico
Responsável pelo Setor de Multimídia
Michel da Silva
Ricardo Tostes
Professores
Adilson Cunha Ferreira
José Augusto Sisson de Castro
Augusto César Garcia Saab Benedeti
José Eduardo Chúfalo
Carlos César Montesino Nogueira
Heitor Ricardo Cosiski Marana
Daniela de Abreu Barra
Luiz Alberto Manetta
Luis Guilherme Carvalho Nicolau
Márcia Regina Ferreira Patton
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Procópio de Freitas
Gerson Claudio Crott
Simone Helena Caixe
Jorge Garcia
Jorge Renê Garcia Arévalo
SUMÁRIO
EURP v. 3, n. 1, p 1-37 – Jan/Mar 2011
ISSN 2175-2338
O sistema BI-RADS na ultrassonografia
1
The BI-RADS system in ultrassonography
Valéria de O Dias, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Diagnóstico ecocardiográfico da miocardiopatia hipertrófica
7
Echocardiographic diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy
Marcos Christensen, Wellington P Martins
Diagnóstico pré-natal da hérnia diafragmática congênita
11
Prenatal diagnosis of congenital diafragmatic hernia
Josilene de M Lobato, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
A utilização da ecocardiografia na unidade de terapia intensiva
16
para avaliação de hipovolemia
The use of echocardiography in the intensive care unit for evaluation of hypovolemia
John P Taves, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
Ictiose Harlequim - relato de caso
21
Harlequim ichthyosis - case report
Bernardo TL Soares, Gisele G B Carvalho, Karen B de Vasconcelos, Carolina O Nastri, Francisco
Mauad Filho, Wellington P Martins
Incontinência urinária de esforço: o papel da ultrassonografia
24
Stress urinary incontinence: the role of ultrasonography
Chayra B Gusmão, Carolina O Nastri, Wellington P Martins
EURP 2011
Síndrome da transfusão feto-fetal: uma visão geral
Twin-twin transfusion syndrome: an overview
Andréa M de Oliveira , Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho, Wellington P
Martins
Ultrassonografia no trauma agudo
Acute trauma ultrassonography
Cristiane Chame, Wellington P Martins
27
32
EURP 2011
Artigo de Revisão
O sistema BI-RADS na ultrassonografia
The BI-RADS system in ultrassonography
Valéria de O Dias1, Carolina O Nastri1, 2, Wellington P Martins 1, 2
O câncer de mama é o câncer mais comum e a segunda causa mais freqüente de óbito por neoplasias em
mulheres, representando elevada mortalidade também no Brasil. O emprego da ultrassonografia mamária requer
uma metodologia correta, experiência adequada e respeito rigoroso aos parâmetros técnicos. A não observação
desses pressupostos pode condicionar negativamente a informação ecográfica ou mesmo ser causa de erro, tendo
em vista a grande variabilidade inter e intra-observador na caracterização de imagens. O objetivo deste trabalho é a
revisão da literatura quanto à validade e reprodutibilidade do sistema BI-RADS ultrassonográfico como ferramenta
de auxílio no diagnóstico de lesões benignas e malignas.
Palavras-chave: Ultrassonografia Mamária; Câncer de Mama; Reprodutibilidade dos Testes.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 01/03/2011, aceito para publicação em
17/03/2011.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Breast cancer is the most common cancer and the
second most frequent cause of death from cancer in
women, also accounting for high mortality in Brazil.
Breast ultrassonography requires the use of a correct
methodology, appropriate examinor’s experience and
strict adherence to technical parameters. Failure to
observe these steps can mislead the information
retrieved by ultrasonography and be the cause of bias
considering the wide variability inter and intraobserver in the characterization of images. The aim of
this study is to do a literature review of BI-RADS in
ultrasound as a tool in the diagnosis of benign and
malignant lesions.
Keywords: Ultrasonography, Mammary; Breast
Neoplasm; Reproducibility of Results.
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2
Dias et al – BI-RADS ultrassonográfico
Introdução
O câncer de mama é o câncer feminino mais
prevalente no mundo sendo responsável por 22% de
todos os casos novos CE câncer mundialmente. No
Brasil, estima-se que em 2010 ocorreram 49.240
novos casos e que, em 2008, 11.735 mulheres e 125
morreram em conseqüência do câncer de mama 1. Em
geral, considera-se o câncer de mama como sendo de
bom prognóstico com sobrevida média mundial
chegando a 61% em cinco anos. No Brasil a taxa de
morte por este câncer continua elevada,
possivelmente em razão do diagnóstico em estágios
mais avançados 1.
A mamografia é a única técnica diagnóstica que
comprovadamente contribui para a detecção precoce
e redução da mortalidade por câncer de mama,
contudo, a acurácia deste exame depende da
composição do parênquima mamário e das
características do tecido tumoral 2. Na busca do
diagnóstico cada vez mais precoce desta afecção, a
associação de métodos diagnósticos tem sido utilizada
com muito êxito. A ultrassonografia mamária
diagnóstica
e
intervencionista
tem
grande
participação como exame complementar à
mamografia e à clínica, tornando-se um método
valioso e bem estabelecido no diagnóstico das
doenças mamárias 2.
Embora a ultrassonografia mamária tenha sido
usada historicamente para diferenciar lesões sólidas
de líquidas, é crescente o interesse para a
diferenciação de massas benignas de malignas 3.
Também se tornou ferramenta valiosa na
caracterização de nódulos encontrados na
mamografia, evitando, dessa forma, a realização de
biópsia desnecessária e eliminando a necessidade de
mamografia de controle 4. A sensibilidade da
ultrassonografia mamária tem sido referida como
sendo superior à da mamografia em mamas prémenopausal e, recentemente, o rastreamento
ultrassonográfico tem sido também recomendado
para mamas densas 5.
Léxico
Um léxico padronizado para ultrassonografia foi
desenvolvida em 2003 pelo Colégio Americano de
Radiologia (ACR) em função da crescente utilização da
ultra-sonografia na prática clínica6. Como sua
contraparte de mamografia, o léxico BI-RADS
sonográfico foi concebido para proporcionar uma
linguagem
unificada
de
comunicação
ultrassonográfica e de investigação além de evitar
ambigüidade na comunicação e no ensino da
interpretação ultrassonográfica. Uma descrição mais
completa pode ser encontrada na Tabela 1.
Na diferenciação de nódulos malignos e benignos,
o sistema BI-RADS ainda é controverso, já que o
ultrassom não tem a função de distinguir lesão
maligna de benigna, devido à grande sobreposição
dos achados. O seu papel, nesse cenário, seria
selecionar casos de lesões provavelmente benignas
(BI-RADS categoria 3) que não necessitariam de
biópsia, mas apenas de seguimento em 6 meses 7, 8.
Os exames (e não as lesões) são então classificadas
de 0 a 6 (Tabela 2). Segundo o American College of
Radiology 9, a categoria 3 do BI-RADS
ultrassonográfico é preconizada para nódulos
provavelmente benignos, com forma arredondada ou
oval, margens circunscritas e de orientação paralela
com uma possibilidade de menos de 2% de
malignidade. Para este grupo, recomenda-se
seguimento em menor intervalo de tempo. Estão
incluídos nesta categoria os cistos complicados e nãopalpáveis e conglomerado de microcistos. Os nódulos
classificados como BI-RADS 3 que apresentarem
aumento significativo ou surgimento de outra
característica suspeita, passam para a categoria 4.
Valores preditivos
Um estudo avaliou os valores preditivos positivo
(VPP) e negativo (VPN) dos recursos descritos pelo
léxico ultrassonográfico BI-RADS em massas sólidas
com diagnóstico histológico conhecido 7. Foram
analisadas 403 lesões sólidas por um radiologista
experiente e destas, 141 (35%) tinham o diagnóstico
definitivo de malignidade. Dentre os descritores
utilizados para diferenciação ultrassonográfica das
massas sólidas entre benignas e malignas, verificou-se
que: 84% dos 237 nódulos com superfície oval eram
benignos e 62% dos nódulos com superfície irregular
eram malignos; 90% dos 178 nódulos com margem
circunscrita eram benignos e 67% dos nódulos com
superfície angular ou espiculada eram malignos; dos
294 nódulos com orientação paralela, 78% eram
benignos e dos 109 nódulos com orientação nãoparalela, 69% eram malignos; quanto à presença de
reforço acústico posterior, esta característica foi
encontrada em 85 nódulos, sendo que 67% deles foi
comprovada benignidade; já a presença de sombra
acústica posterior foi mais prevalente nos nódulos
malignos; 342 nódulos não tiveram limites precisos e
71% deles eram benignos e 29% malignos, já a
presença de halo ecogênico delimitando a massa,
encontrado em 61 nódulos, foi fortemente associado
a malignidade (70%); 100% dos 06 nódulos
hiperecogênicos eram benignos, porém, 60% dos 324
nódulos hipoecogênicos também eram benignos,
contra 40% malignos.
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3
Em outro estudo foi descrito VPP de 51% para as
lesões classificadas como categoria 4 e de 96% para as
lesões classificadas na categoria 5 10.
Tabela 1. Léxico ultrassonográfico completo conforme publicação do Colégio Americano de Radiologia em 2003 6.
Critério
Característica
Descrição
Massas
Oval
Orientação
Redonda
Irregular
Paralela
Não paralela
Circunscrita
Margem
NC: Indistinta
NC: Angular
NC: Micro-lobulada
NC: Espiculada
Limites
Interface abrupta
Halo ecogênico
Padrão dos ecos
Características
acústicas posteriores
Tecido adjacente
Calcificações
(se presentes)
Anecóico
Hiperecóico
Complexo
Hipoecóico
Isoecogênico
Sem características
acústicas posteriores
Reforço
Sombra
Padrão combinado
Alterações ductais
Alterações nos
ligamentos de Cooper
Edema
Distorção arquitetural
Espessamento de pele
Retração ou
irregularidade da pele
Macro-calcificações
Micro-calcificações fora
da massa
Micro-calcificações
dentro da massa
Em forma elíptica, pode conter 1 ou 2 lobulações (macrolobulada)
Esférica
De forma que não seja oval ou redonda
Eixo longo da lesão paralelo à pele
Eixo longo não orientado com a linha da pele
Bem definida e regular, com transição abrupta entre a lesão e o
tecido ao redor.
Sem demarcação clara entre a lesão e o tecido ao redor.
Alguma ou todas as margens possuem formato de um ângulo
agudo.
Ondulações cíclicas curtas nas margens conferindo aparência
recortada.
A margem é caracterizada por linhas cortantes que se projetam
para fora da massa.
A demarcação abrupta entre a lesão e o tecido adjacente pode
ser imperceptível ou vista como um halo ecogênico bem
definido de qualquer espessura.
Não há demarcação abrupta, a lesão é cercada por uma zona
de transição ecogênica mal-delimitada.
Sem ecos internos
Ecogenicidade maior que a gordura ou similar ao tecido fibroglandular
Contém componentes anecóicos e ecogênicos
Menos ecogênico que a gordura
Mesma ecogenicidade que a gordura
Aumento dos ecos posteriormente à lesão
Diminuição dos ecos posteriores, excluem-se as sombras dos
limites da lesão
Sombra e reforço
Calibre anormal e/ou ramificações
Endireitamento ou espessamento
Ecogenicidade aumentada
Ruptura dos planos anatômicos normais
Focal ou difuso; maior que 2mm exceto pelas áreas periareolares e na proximidade do sulco mamário
A superfície da pele encontra-se côncava ou retraída
> 0,5mm
Foco ecogênico que não ocupa todo o feixe sonoro e não
provoca sombra posterior (< 0,5mm)
Foco pontual e hiperecogênico em uma massa hipoecóica
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4
Casos especiais
Micro-cistos agrupados
Cistos complicados
Corpo estranho
Vascularização
Massa localizada na pele
Linfonodos intramamários
Linfonodos axilares
Ausente ou não
investigada
Presente na lesão
Presente
imediatamente
adjacente à lesão
Aumentada
difusamente nas
adjacências da lesão
Grupamento de focos anecóicos <2-3mm de diâmetro
separados por septações delgadas (<0,5mm) sem um
componente sólido distinto.
Presença de ecos internos de baixo grau; podem conter níveis
correspondente a fluído-flúido ou fluído-bebris que mudam
conforme a posição do paciente
Clipes de marcação, fios, pedaços de cateteres, silicone,
metal/vidro decorrente de trauma
Cistos de inclusão epidérmicos, quelóides, neurofibromas
Forma de rim com hilo ecogênico e córtex hipoecogênico
Forma de rim com hilo ecogênico e córtex hipoecogênico
NC= não circunscrita
Acurácia
A acurácia da classificação BI-RADS atribuída aos
achados ultrassonográficos estudada através da
análise retrospectiva de 2.462 ultrassonografias 11.
Destas, 24% foram realizadas devido à presença de
massa palpável, 22% como forma de rastreamento,
21% para seguimento de achados ultrassonográficos
prévios, 15% para seguimento após tratamento de
câncer de mama, 11% para complementar avaliação
mamográfica e 6% em razão de história familiar de
câncer. A evolução foi avaliada pelos exames
subseqüentes e por biópsias, quando indicado. Os
autores obtiveram acurácia semelhante à da
mamografia Seus resultados demonstraram que
19,9% dos pacientes tiveram categorização
ultrassonográfica BI-RADS 3 e destes, 17,1% tiveram
estudo histológico viável, sendo que apenas 1,2% dos
nódulos eram malignos.
Neste estudo nenhum caso de câncer foi
observado para as categorias 0, 1 e 2. Dentre as lesões
classificadas como 3, 17% foram submetidas à biópsia
sendo que câncer foi identificado e 1,2% do total
desta categoria. Das lesões classificadas como 4,
43,1% foram submetidas à biópsia e câncer foi
identificado em 17% dos pacientes desta categoria.
Dos exames classificados como 5, 75,2% foram
investigado com biópsia e malignidade foi
diagnosticada em 94% do total desta categoria.
Reprodutibilidade
O estudo da reprodutibilidade de um método
diagnóstico mostra o quanto de variação inerente ao
método pode ser esperado. Através do estudo da
reprodutibilidade
intra-observador
da
ultrassonografia mamária avalia-se o quanto de
variação pode ocorrer quando um mesmo paciente é
examinado pelo mesmo operador em momentos
distintos. Já através do estudo da variabilidade interobservador estima-se o quanto a descrição de um
exame ultrassonográfico pode variar quando feito no
mesmo paciente e nas mesmas condições, mas
realizada por dois examinadores diferentes.
Em um estudo 10 que avaliou a concordância entre
quatro examinadores ao analisar retrospectivamente
e classificar no sistema BI-RADS a documentação de
ultrassonografias de 150 lesões mamárias, observouse que a maior concordância entre esses dois
examinadores se deu quando da classificação da
categoria 5 (kappa 0,71). Para a classificação nas
categorias 3 e 4 a concordância foi menor (kappa
0,62). Quando avaliadas as características das massas
a concordância encontrada varia de fraca a
substancial, diferindo muito entre os estudos 2, 10.
Indicação de biópsias na classificação BI-RADS 3
A capacidade da ultrassonografia em descartar a
realização de procedimentos desnecessários está
entre as maiores vantagens da ultrassonografia 10. O
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5
VPN da categoria 3 - ou seja, a chance de uma lesão
desta categoria ser benigna - varia entre 95% e 100%
10, 12
. Apesar de uma baixa probabilidade de
malignidade, existe a possibilidade de indicação de
biópsia para lesões classificadas como BI-RADS 3. Isto
geralmente ocorre em razão de ansiedade de médicos
e pacientes, além da possibilidade de discordância
entre laudos ultrassonográficos.
Tabela 2. Classificação em categorias dos exames de ultrassonografia mamária conforme publicação do Colégio
Americano de Radiologia em 2003 9.
Classificação
Comentário
0 - Incompleta
Necessária avaliação adicional de imagem antes da
categorização final
Classificação final
Comentário
1 - Negativa
Nenhuma lesão encontrada; seguimento rotineiro
2 - Achado benigno
Nenhuma característica maligna; seguimento rotineiro
(conforme idade e características clínicas)
3 - Achado provavelmente benigno
Malignidade é altamente improvável (seguimento em curto
prazo)
4 - Anormalidade suspeita
Baixa a moderada probabilidade de câncer; considerar
realização de biópsia
5 - Altamente sugestivo de malignidade
Altíssima probabilidade de câncer; considerar ação apropriada
ao caso
6 - Câncer conhecido
Biópsia anterior com diagnóstico de malignidade
Considerações finais
Ultrassonografia mamária é uma modalidade de
imagem complementar à mamografia indispensável, e
que tem feito progressos significativos. Entretanto,
não há técnica que possa garantir um desempenho de
100% em qualquer diagnóstico. Devido à freqüência
da sobreposição dos sinais radiológicos e ecográficos,
lesões mamárias indicativas de malignidade
detectadas na ultrassonografia têm sido examinadas
com biópsia. Grande número de biópsias ainda é
realizado para lesões benignas e provavelmente
benignas (BI-RADS 3) devido a vários fatores. Dentre
eles, é possível citar o temor dos pacientes, da
incerteza dos médicos ou devido a protocolos
padrões. Melhorias no diagnóstico ultrassonográfico
foram obtidas com a introdução, pelo ACR, da
classificação BI-RADS, que auxilia o radiologista na
descrição das características sonográficas e definem a
avaliação final em categorias associadas ao melhor
manejo
clínico
dos
casos.
A
avaliação
ultrassonográfica das mamas utilizando a classificação
BI-RADS é um método que ganha espaço na
diferenciação de lesões benignas de malignas e,
espera-se com isso, a redução no número de
procedimentos mamários invasivos.
Referências
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EURP 2011; 3(1): 1-6
Artigo de Revisão
Diagnóstico ecocardiográfico da miocardiopatia hipertrófica
Echocardiographic diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy
Marcos Christensen 1, Wellington P Martins 1, 2
A miocardiopatia hipertrófica é uma doença do músculo cardíaco de origem genética. Apresenta uma herança
autossômica dominante com penetração variável na população atingida. A incidência é estimada em 1:500 pessoas,
sendo a causa mais comum de morte súbita de origem cardiovascular em adultos jovens. O objetivo deste trabalho
é fazer uma revisão da literatura e apresentar os critérios ecocardiográficos utilizados para estabelecer um
diagnóstico mais preciso.
Palavras-chave: : Miocardiopatia hipertrófica; Ecocardiograma.
20/03/2011.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Hypertrophic cardiomiopathy is a genetic disease
of the heart muscle. This condition follows an
autosomic dominant heritage with variable
penetrance in the affected population. The estimated
incidence is 1:500. Hypertrophic cardiomiopathy is the
most common cause of sudden cardiac death in young
adults. This paper proposes to review the pertinent
literature on the subject and shows the
echocardiographics criteria for its diagnosis.
Keywords:
Cardiomyopathy,
Echocardiography.
Hypertrophic;
EURP 2011; 3(1): 7-10
8
Christensen & Martins – Miocardiopatia hipertrófica
Introdução
A miocardiopatia hipertrófica (MH) caracteriza-se
pela hipertrofia simétrica ou assimétrica do miocárdio
ventricular, geralmente com predomínio no septo
interventricular (SIV). Oocorre na ausência de
hipertensão ou doença valvular e pode estar
associada à obstrução dinâmica da via de saída 1.
Estima-se que a ocorrência de hipertrofia ventricular
esquerda sem causa cardiovascular seja de 1:500 na
população geral 2. Embora esta incidência refira-se a
todas as causas de hipertrofia ventricular esquerda e
não somente miocardiopatia hipertrófica.
É uma doença genética, com padrão de
transmissão autossômico dominante3, poligênica, com
diversas mutações reconhecidas. É a principal causa
de morte súbita em atletas e jovens, sendo de grande
relevância clínica4. Embora a miocardiopatia
hipertrófica seja uma doença crônica e sem cura, com
o uso de diversos recursos terapêuticos é possível a
convivência com a doença.
Entre os exames disponíveis, o método diagnóstico
de eleição na miocardiopatia hipertrofia é o
ecocardiograma, por ser acessível em razão do custo
baixo e de não ser um exame invasivo. Além de um
importante papel no diagnóstico desta patologia, o
ecocardiograma é essencial ao acompanhamento
clínico e avaliação do efeito do tratamento nos
pacientes acometidos.
Diagnóstico ecocardiográfico
Os primeiros critérios ecocardiográficos de
miocardiopatia hipertrófica foram usando o modo-M
e incluem, além da hipertrofia septal assimétrica, o
movimento anterior sistólico da valva mitral, a
imobilidade do septo interventricular, a diminuição da
cavidade do VE e o fechamento prematuro da valva
aórtica 5. Atualmente, o diagnóstico é estabelecido de
forma fácil e confiável com ecocardiografia
bidimensional (2D) na presença do ventrículo
esquerdo hipertrofiado e sem dilatação de sua
cavidade; e na ausência de outras doenças que
justifiquem tal quadro6.
Em pacientes de risco aumentado para esta
afecção (famílias com histórico de miocardiopatia
hipertrófica) é atualmente recomendado que se
realize o ecocardiograma anualmente, dos 12 aos 18
anos e, posteriormente em intervalos de 05 anos 5.
A seguir estão descritos detalhadamente os
critérios utilizados para o diagnóstico de
miocardiopatia hipertrófica.
Hipertrofia de ventriculo esquerdo
A espessura anormal do septo ou da parede
posterior é definida como maior de 15mm ou,
quando a relação entre septo e parede posterior for
maior que 1,3. Em alguns pacientes, a hipertrofia não
se manifesta até o inicio da adolescência e, pode
aumentar de forma acelerada até o fim da fase de
crescimento 7. O uso de ecocardiografia em 600
pacientes demonstrou variações nas dimensões de 15
até 52 mm, em média 22mm. O septo interventricular
anterior esteve envolvido em 96% dos casos, seguido
pelo septo interventricular posterior (66%) e parede
lateral livre de VE (42%)8. Em somente 5% dos
pacientes notou-se apresentação simétrica da
hipertrofia isto é, proporcional em todos os
segmentos de VE 9. A forma apical da miocardiopatia
hipertrófica é relativamente rara em nosso meio,
atingindo menos de 10% dos pacientes10. Vários
fatores técnicos são responsáveis por pequena
variação nas medidas realizadas, devendo esta
variação inerente ao exame ser considerada na
avaliação clínica 11.
Obstrução ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo
e movimentação sistólica anterior da valva mitral.
A obstrução dinâmica de via de saída de ventrículo
esquerdo está presente em aproximadamente 25%
dos casos. A obstrução ocorre anteriormente devido
à hipertrofia do septo interventricular na via de saída
de VE e posteriormente pela cúspide anterior da valva
mitral. Em alguns paciente a obstrução se dá após
manobras provocativas (valsalva, nitratos, atividades
físicas)12. A cúspide anterior da valva mitral em
muitos casos encontra-se aumentada e alongada,
levando a alterações na geometria da via de saída de
VE 12. Nesta situação, pode haver a movimentação
anterior da cúspide da mitral. Esta movimentação
pode ser graduada em leve (a cúspide se move
anteriormente, porém não toca o septo
interventricular), moderado (leve contato da cúspide
no septo) ou acentuado (contato por mais de 30% do
tempo da sístole ventricular)13.
Insuficiência mitral
A miocardiopatia hipertrófica leva à regurgitação
mitral em 45 a 75% dos casos, tanto na forma
obstrutiva como na não obstrutiva. Este refluxo
aparece tardiamente na sístole e é explicado por
alterações na coaptação da valva e também por
modificações na anatomia e funcionamento dos
músculos papilares 14.
Cavidade ventricular esquerda
A cavidade ventricular esquerda está quase
sempre normal ou diminuída. Podendo estar
aumentada nos estágios finais da patologia, quando a
disfunção sistólica esta quase sempre associada.
EURP 2011; 3(1): 7-10
9
Comum também é o achado de alterações diastólicas,
sendo a padrão de relaxamento alterado o mais
freqüentemente encontrado, porém nas formas mais
graves pode ser encontrado o padrão pseudo-normal
ou, até o restritivo. Freqüente também, é o achado
de aumento de átrio esquerdo, devido ás alterações
diastólicas e ao refluxo mitral15. O Doppler tecidual é
uma ferramenta diagnóstica para avaliação destes
pacientes. O índice da velocidade de enchimento
transmitral (E/Ea septal), demonstrou-se capaz de
predizer a possibilidade de uma evolução clínica
adversa16.
pode afetar o miocárdio de forma mais difusa do que
a doença isquêmica do coração. Esta informação
permite a detecção e tratamento da disfunção
miocárdica em um estágio inicial, que é de
importância
clínica
elevada.
Remodelamento
hipertrófico fisiológicos observados em atletas difere
da hipertrofia patológica do miocárdio, que pode ser
causada por hipertrofia compensatória reativa devido
à sobrecarga de pressão em pacientes com alguma
patologia de base.
Diminuição mobilidade septal
Na sua forma idiopática, a miocardiopatia
hipertrófica é responsável pela vasta maioria dos
casos. Porém, existem algumas doenças que levam à
miocardiopatia hipertrófica, como as endócrinas
(hipotireoidismo, acromegalia, feocromocitoma), os
erros inatos do metabolismo (Pompe e Fabry) e as
neuromusculares (neurofibromatose, síndrome de
Leopard). As formas secundárias são geralmente
acompanhadas de disfunção sistólica 17.
Referências
Diagnóstico diferencial
Existem patologias como a hipertensão arterial
sistêmica e a estenose aórtica que podem, devido à
sobrecarga pressórica imposta ao ventrículo
esquerdo, apresentar hipertrofia septal assimétrica
com ou sem movimento anterior da cúspide mitral.
Algumas condições fisiológicas podem simular a
miocardiopatia hipertrófica, como a hipertrofia
encontrada em atletas de alto desempenho. Embora a
parede septal de VE, esteja quase sempre envolvida,
pode haver um acometimento nos demais segmentos
e a diferenciação clínica é feita quando o diâmetro
diastólico do ventrículo esquerdo é maior que 55mm
na presença de função diastólica normal 9. Entretanto,
a espessura septal maior de 16 mm é altamente
sugestiva de miocardiopatia hipertrófica 18. Em
pacientes idosos pode haver o aumento da angulação
do septo ventricular havendo projeção do mesmo
para a via de saída de ventrículo esquerdo (septo
sigmóide) podendo haver, em alguns casos,
turbulência no fluxo e dificuldade em esvaziamento
do VE 19.
A ecocardiografia desempenha um papel
importante na avaliação de rotina e diagnóstico dos
ventrículos
hipertróficos.
Tradicionalmente,
considera-se a função sistólica preservada em
pacientes com miopatia hipertrófica até as fases
tardias da doença. No entanto, a miopatia hipertrófica
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EURP 2011; 3(1): 7-10
Artigo de Revisão
Diagnóstico pré-natal da hérnia diafragmática congênita
Prenatal diagnosis of congenital diafragmatic hernia
Josilene de M Lobato1, Carolina O Nastri1,2 , Francisco Mauad Filho1, 2, Wellington P Martins 1, 2
A hérnia diafragmática congênita (HDC) ocorre por um defeito do diafragma, músculo que separa o tórax da
cavidade abdominal, estando frequentemente associado à hipoplasia pulmonar. Pode estar combinada a outras
anomalias genéticas e ainda apresenta alta taxa de mortalidade. O diagnóstico é feito no período pré-natal,
principalmente em países com política de rastreamento. A visualização de órgãos abdominais no tórax pela
ultrasonografia dá o diagnóstico. Os progressos deste método no campo da obstetrícia, com o desenvolvimento de
equipamentos de alta resolução e aprimoramento técnico dos ultrasonografistas, fizeram com que as taxas de
detecção pré-natal melhoraram de forma significativa passando de 15% na década de 1980 para 60% no final dos
anos 90. O diagnóstico pré-natal é essencial tanto para a programação do nascimento em um centro terceário, como
para a possibilidade de indicação de cirurgia intra-útero.
Palavras-chave: Hérnia Diafragmática; Ultrasonografia; Imagem por Ressonância Magnética; Cuidado Pré-Natal.
01/03/2011.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Congenital diaphragmatic hernia (CDH) occurs
through a defect in the diaphragm, a muscle that
separates the chest from the abdominal cavity; it is
usually associated with pulmonary hypoplasia. May be
combined with other genetic abnormalities and still
has a high mortality rate. The diagnosis is confirmed
prenatally, especially in countries with a screening
policy. The visualization of abdominal organs in the
chest by ultrasonography gives the diagnosis. The
progress of this method in the field of obstetrics, with
the development of high-resolution equipment and
technical improvement of ultrasound, made the rates
of prenatal detection improve significantly from 15%
in the 80’s to 60% in late 90’s. The prenatal diagnosis
is essential both to program the birth in a tertiary
medical center, as to the possibility of indication of in
utero surgery.
Keywords:
Ultrasonography;
Prenatal Care.
Hernia,
Diaphragmatic;
Magnetic Resonance Imaging;
EURP 2011; 3(1): 11-15
12
Lobato et al – Hérnia diafragmática congênita
Introdução
A hérnia diafragmática congênita (HDC) resulta de
um defeito do músculo entre o abdome e a caixa
torácica (diafragma), levando à herniação das vísceras
abdominais no tórax. Cerca de 84% das lesões são à
esquerda, 13% do lado direito e são 2% bilaterais. Em
cerca de 40% dos casos existem outras anomalias
associadas que podem ser cardíacas, gastrintestinais,
genitourinárias, ósseas ou neurais e ainda trissomias.
A estenose congênita da traquéia ou outras
malformações traqueais também podem estar
presentes.
Quando as anomalias associadas são graves a taxa
de mortalidade pode chegar a 90%. Stege et al (2003)
mostraram que os dois fatores que influenciam na
mortalidade pós-natal constituem o momento de
interrupção da gravidez e a presença de anomalias
adicionais. Ele mostrou ainda que a taxa de
sobrevivência dos recém-nascidos com diagnóstico de
HDC não melhorou nos últimos dez anos apesar da
instituição de novos tratamentos e que metade dos
casos não foi diagnosticada no pré-natal levando ao
nascimento de crianças em centros não preparados
para tal patologia.
A sobrevivência dos neonatos depende do grau de
hipoplasia pulmonar e da localização do fígado.
Incidência e Etiologia
A HDC ocorre numa frequência de 1/ 2.500 ou 2/
5.000 nascidos vivos 1. Em humanos ainda não se
identificou um gene causal específico, no entanto
algumas drogas como a piridoxina, talidomida,
quinino, e antiepilépticos têm sido implicados na sua
ocorrência. A sua verdadeira incidência é
provavelmente maior, pois alguns fetos com HDC
grave morrem intra-útero e são abortados
espontaneamente 1, 2.
Fisiopatologia
A HDC aponta para um defeito no diafragma,
entretanto o desenvolvimento pulmonar anormal que
acompanha essa condição é que lhe confere
relevância clínica. As mudanças no pulmão são
geralmente vistas como uma consequência direta da
herniação de vísceras abdominais para a cavidade
torácica durante a gravidez. Essencialmente os fetos
com HDC apresentam alterações estruturais nos
pulmões como número reduzido de alvéolos,
espessamento das paredes alveolares, espessamento
da parede medial e adventícia das artérias
pulmonares, trama vascular mal desenvolvida
aumento anormal das fibras musculares das arteríolas
pré-acinares e intra-acinares levando à hipertensão
pulmonar persistente que provoca a morte intra-útero
ou após o nascimento 3, 4. A probabilidade de
sobrevida em crianças nascidas com HDC é
determinada pela gravidade da hipoplasia pulmonar e
presença de hipertensão pulmonar associada
causando
complacência
pulmonar
anormal,
hipoxemia, acidose progressiva e insuficiência
cardíaca 5, 6.
Morbiletalidade
A HDC pode estar associada a outras malformações
e quando graves a taxa de mortalidade pode ser tão
alta quanto 90% 1. Os dois fatores que influenciam
claramente na mortalidade pós-natal é o momento de
interrupção da gravidez e a presença de anomalias
associadas 7. A taxa de sobrevivência de recémnascidos com HDC não melhorou nos últimos dez anos
mesmo com a instituição de novas terapias. Um grave
fator contribuinte para a elevada morbiletalidade é o
fato de cerca de metade dos casos não ser detectada
no pré-natal, levando ao nascimento de crianças
graves em unidades obstétricas não preparadas para
tal evento 8, 9.
Diagnóstico: achados ultrasonográficos
Normalmente o primeiro sinal evidenciado pela
ultrassonografia (US) é a presença de alças intestinais
com fluidos no tórax. Os achados mais relevantes
encontrados são: deslocamento do mediastino (71%),
aumento de volume do líquido amniótico por
compressão do esôfago (86%) e impossibilidade de
demonstrar a anatomia de abdome superior (100%) 10,
11
. O diagnóstico se baseia na visualização de vísceras
abdominais no interior do tórax. O intestino delgado e
o estômago estão envolvidos em 90% dos casos.
Outro parâmetro importante a ser analisado é a
visualização das quatro câmaras cardíacas pelo risco
de hipoplasia cardíaca 10. Nas US subsequentes deve
ser avaliado o conteúdo da hérnia, avaliar as
malformações associadas e medir a taxa coraçãopulmão. É importante saber a posição do fígado, a
herniação hepática piora o prognóstico. A US com
Doppler pode ser feita para verificar a posição da veia
umbilical e da vascularização da veia porta 12.
O grau de hipoplasia pulmonar é um fator
prognóstico essencial a ser avaliado intra-útero. A
ultrassonografia tridimensional (US3D) parece ser
promissora para o cálculo mais apurado do volume
pulmonar. O cálculo do volume pulmonar através da
técnica rotacional (VOCAL) mostrou-se útil na
predição da capacidade respiratória neonatal 13,
entretanto mais estudos são necessários para a
aplicação rotineira deste método.
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13
Ressonância Magnética
Embora a US seja a modalidade de imagem de
escolha na gravidez, a RM é cada vez mais usada
quando o diagnóstico é incerto. A imagem da
ressonância magnética (RM) fetal foi introduzida em
1983, no entanto, suas indicações estavam
relacionadas às anormalidades placentárias e
maternas. Só foi possível uma visualização precisa da
anatomia e um sistema mais rotineiro do exame para
indicações fetais, depois do advento das sequências
rápidas, que podem ser obtidas em 300 a 400ms, de
forma a inimizar possíveis movimentos fetais. A RM
não é prejudicada por fatores técnicos que muitas
vezes limitam a avaliação através da US, como
obesidade materna, posição fetal, pela reverberação
óssea, ou pela diminuição do líquido amniótico. Como
tal, a RM pode demonstrar a anatomia fetal com
extraordinário pormenor, permitindo a avaliação das
anormalidades envolvendo o sistema nervoso central,
tórax, abdômen, pélvis e placenta.
A RM permite facilmente a distinção entre fígado,
pulmão e intestino, facilitando a diferenciação de
massas intra-torácicas, a determinação da posição do
fígado e a estimativa do volume pulmonar restante.
O uso de RM durante a gravidez é considerado
seguro atualmente e pode ser realizada durante todos
os trimester. Deve-se notar no entanto, que há muito
poucos dados para apoiar essa observação e todos os
dados disponíveis são limitados a RM de 1,5 T 14. A
segurança na gravidez com sistemas 3T permanecem
não estudados. Geralmente não são utilizados
contrastes durante a gravidez, estes atravessam a
barreira placentária e aparece aparecendo na bexiga
fetal. De lá, ele é excretado no líquido amniótico e
engolido, onde é potencialmente absorvida pelo trato
gastrointestinal fetal. Devido a isso, meia-vida do
gadolíneo no feto permanece desconhecida, sendo
considerada como um substância da categoria C para
uso durante a gravidez 14.
As indicações do uso da ressonância magnética
compreendem suspeitas de anormalidades que não
têm um diagnóstico conclusivo somente através do
método de rastreamento. É usado também para fazer
uma avaliação prognóstica da anomalia, planejar o
tratamento, além de possibilitar o seguimento da
doença.
Técnica e achados
Algumas medidas devem ser tomadas para a
realização do exame:
1) A gestante deve estar bem alimentada;
2) De bexiga vazia;
3) Hidratada;
4) Posicionada de decúbito lateral esquerdo;
5) Todas as sequências devem ser feitas com uma
inspiração profunda da mãe.
Além da RM permitir uma melhor diferenciação
entre o fígado e o pulmão, ela também permite
visualização direta da posição do fígado em relação ao
diafragma 15. Em imagens sequenciais em T1 o fígado
é hiperintenso comparado com as outras estruturas
do feto. Em T2 o fígado é hipointenso em comparação
com o músculo fetal. Com a avaliação conjunta das
duas sequências a vascularização hepática pode ser
vista no parênquima hepático e nas porções íntegras
do diafragma anterior. A posição do estômago pode
ser visualizada com certa facilidade, considerando que
o estômago está cheio de líquido amniótico, este
aparece com sinal hiperintenso nas imagens em
HASTE ponderadas em T2. Esta informação pode ser a
grande vantagem da ressonância magnética em
comparação à US. Em T1, o mecônio também é
hiperintenso e consequentemente a posição do
intestino distal é visualizada 16.
Maturação pulmonar
O determinante mais importante de sobrevida pósnatal é um adequado desenvolvimento pulmonar. O
volume pulmonar pode ser estimado através da US2D,
US3D e RM. A hipoplasia pulmonar é caracterizada
como uma falha no desenvolvimento alveolar e dos
vasos pulmonares e está relacionada a um volume
pulmonar fetal reduzido e um prognóstico reservado
17, 18
.
Alguns parâmetros de RM têm sido estudados para
avaliação pulmonar durante o desenvolvimento prénatal: estudo de intensidade de sinal que fornece
informações sobre a maturação pulmonar, a medida
de volumetria pulmonar que identifica restrição e
insuficiência pulmonar e o contraste com alta
resolução dos tecidos que permite avaliação de
estruturas do pulmão fetal, fornecendo detalhes e
diagnósticos de patologias pulmonares 5, 19.
Uma redução acentuada da intensidade de sinal e
da medida de volume pulmonar são parâmetros que
devem ser combinados para atingir uma maior
sensibilidade e especificidade na detecção de fetos
com risco de complicações respiratórias ao nascer 11,
18
. A associação entre medidas do volume corpóreo
fetal e a volumetria pulmonar pela RM tem uma
sensibilidade de 89% na detecção da hipoplasia
pulmonar 19.
Diagnóstico Diferencial
A RM é capaz de determinar a anatomia das
malformações torácicas, diferenciando a HDC de
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14
outros comprometimentos pulmonares como a
malformação cística adenomatose, sequestro
pulmonar e enfisema lobar congênito (MAKSOUD et
al, 1998; Coakley et al, 2004). Estas são as
malformações torácicas mais frequentes e devido ao
seu potencial de gravidade necessitam de um
diagnóstico mais precoce.
Indicadores Prognósticos
Com a realização do diagnóstico de HDC o próximo
passo é predizer o prognóstico. Os principais achados
que indicam prognóstico são: a associação com outras
anormalidades e o grau de hipoplasia pulmonar e
cardíaca secundários à herniação 12.
Estudos têm sido realizados para identificar
indicadores prognósticos de sobrevida, para um
melhor planejamento em relação ao parto. Os
resultados de estudos sobre evolução e prognóstico
são variados e algumas vezes contraditórios 1, 11, 12, 20.
Os indicadores de boa evolução, após o nascimento
em fetos com HDC, incluem o diagnóstico após 25
semanas de gestação, fígado não herniado para o
tórax e alto grau de área “lung to head ratio” 11. Dos
indicadores prognósticos analisados, a RM pode
detectar com maior precisão a herniação hepática,
que está associada à maior mortalidade, e o grau de
hipoplasia pulmonar medindo volume pulmonar
relativo 16. Outra relação usada com sucesso para
avaliação do volume pulmonar e prognóstico fetal é a
relação volume pulmonar/peso corporal fetal, porém
foi testada apenas em situações de pesquisa e falta
validação 20.
Em uma meta-análise publicada em 2000 foi
observado que os fatores que mais influenciaram na
taxa de mortalidade em fetos diagnosticados com
HDC foram a realização de diagnóstico pré-natal e
presença de malformações maiores associadas 21.
Malformações associadas fatais, não pulmonares,
foram encontradas em 95% dos natimortos e mais de
60% nos neonatos que faleceram até as primeiras 24h
de vida. Deve-se considerar também que nenhum
fator isoladamente se mostrou ideal para prever a
sobrevida em paciente com HDC.
Tratamento
A HDC caracteriza-se clinicamente pela disfunção
respiratória grave logo após o nascimento. Os
cuidados neonatais imediatos baseiam-se na tentativa
de prevenir a distensão gástrica na tentativa de
diminuir a compressão pulmonar 22. Em meados da
década de 90, diversos tratamentos foram
introduzidos como a utilização de óxido nítrico (NO), a
administração de surfactante, e o manejo circulatório
com administração de prostaglandina E1 que de certa
forma aumentou a sobrevida desses pacientes 12.
Algumas opções de tratamento são disponíveis no
período pré-natal, após a identificação anatômica
fetal ter sido estabelecida 23. A cirurgia fetal é um
tratamento contemporâneo que pode ser realizado
com histerotomia ou por técnicas minimamente
invasivas 15. Os critérios de seleção utilizados para a
indicação de cirurgia intra-útero são: presença de
hérnia isolada, idade gestacional menor que 26
semanas, herniação he´pática e LHR 1,0 15.
Uma alternativa de cirurgia fetal menor agressiva
está sendo estudada baseada no fato de que a
oclusão da traquéia fetal poderia aumentar o
crescimento pulmonar e com isso melhorar os
resultados após o nascimento. Entretanto os estudos
iniciais não mostraram melhora no desfecho neonatal
24
e as cirurgias fetais ainda são consideradas como
sendo de custos proibitivos e vantagens questionáveis
25
.
Considerações Finais
Os progressos da US no campo da obstetrícia têm
contribuído para o aumento da detecção de fetos com
anomalias estruturais em populações de baixo e alto
risco. Com o grande potencial de rastreio das
alterações morfológicas em todos os trimestres da
gravidez, a utilização da US na paciente obstétrica
vem fazendo parte da rotina dos cuidados pré-natais.
Com isso, aumentou o número de casos de HDC
diagnosticados ainda intra-útero, o que tende a
melhorar a sobrevida destas crianças. A RM é um
método complementar que está indicado quando
houver suspeita de HDC à US. Não é utilizado como
método de rastreamento devido ao alto custo e à
segurança do método que ainda está em discussão. A
RM apresenta papel importante na avaliação do
prognóstico fetal, por facilitar a indivualização do
fígado na imagem e permitir uma boa avaliação da
morfologia fetal em busca de malformações
associadas.
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EURP 2011; 3(1): 11-15
Artigo de Revisão
A utilização da ecocardiografia na unidade de terapia intensiva para
avaliação de hipovolemia
The use of echocardiography in the intensive care unit for evaluation of hypovolemia
John P Taves1, Carolina O Nastri1,2 , Wellington P Martins 1, 2
A hipotensão arterial é um problema comum em pacientes críticos. O diagnóstico rápido e a intervenção precoce
pode evitar uma maior deterioração e melhorar o prognóstico. A ecocardiografia pode fazer diferença fundamental
no diagnóstico rápido de causas comuns e incomuns de hipotensão arterial, tal como tamponamento pericárdico. O
diagnóstico diferencial da hipotensão é diferente nos pacientes em uma primeira na sala de emergência ou em
pacientes internados na unidade de terapia intensiva a mais tempo. A melhor abordagem para a avaliação do
paciente é a realização de uma avaliação abrangente, de forma a evitar-se que se perca um diagnóstico inesperado.
Com a prática, um exame completo pode ser realizado em poucos minutos. A pré-carga, a contratilidade, a função
sistólica (global e focal), e a avaliação da disfunção diastólica (causa comum de insuficiência cardíaca congestiva)
podem ser realizadas rapidamente. Situações específicas, como tamponamento pericárdico, embolia pulmonar,
obstrução de saída do ventrículo, hipoxemia inexplicável, e dissecção da aorta, entre outras, podem ser melhor
aavaliadas através da ecocardiografia transesofágica.
Palavras-chave: Ecocardiografia; Hipovolemia; Cuidados Intensivos.
05/03/2011.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Hypotension is a common problem in critically ill
patients. Rapid diagnosis and early intervention may
prevent further deterioration and improve prognosis.
Echocardiography can make fundamental difference
in the rapid diagnosis of common and uncommon
causes of hypotension such as pericardial tamponade.
The differential diagnosis of hypotension is different
in patients on a first evaluation in the emergency
room or in hospitalized patients in the intensive care
unit. The best approach to the patient evaluation is to
perform a comprehensive evaluation in order to avoid
the loss of an unexpected diagnosis. Along with
practice, a thorough examination can be
accomplished in minutes. The preload, contractility,
systolic function (global and focal), and assessment of
diastolic dysfunction (a common cause of congestive
heart failure) can be performed quickly. Specific
situations such as pericardial tamponade, pulmonary
embolism, ventricular outflow tract obstruction,
unexplained hypoxemia, and aortic dissection, among
EURP 2011; 3(1): 16-20
17
Taves et al – Ecocardiografia na avaliação de hipovolemia
others, may be better assessed by transesophageal
echocardiography.
Keywords:
Echocardiography;
Hypovolemia ;
Intensive Care.
Introdução
Hipotensão é um problema relativamente comum
em pacientes críticos e que, quando prolongada, pode
levar à isquemia de órgãos e aumento da morbiletalidade em geral 1. O diagnóstico rápido e a
intervenção precoce podem evitar esses problemas.
Entretanto, o exame clínico isoladamente pode não
ser suficiente para tomar essas decisões terapêuticas
imediatas.
Enquanto que a suspeita clínica é a chave para a
construção de um diagnóstico diferencial e aplicação
inteligente de tecnologia no auxílio da tomada de
decisão terapêutica. A ecocardiografia é uma
tecnologia relativamente simples e que pode fazer
uma diferença fundamental no diagnóstico rápido de
causas comuns e incomuns de hipotensão arterial,
como tamponamento pericárdico. Desta forma, a
ecocardiografia pode ser responsável pela mudança
no tratamento de, pelo menos, 25% dos pacientes
mais graves 2.
Indicação
Ecocardiografia trans-torácico
O diagnóstico diferencial para a hipotensão aguda
difere entre pacientes com afecções agudas, como
sépse ou trauma, ou internados a mais tempo em
uma unidade de terapia intensiva. No paciente em
estado crítico, com instabilidade hemodinâmica e no
paciente com suspeita de dissecção aórtica, não há
dúvida na indicação da realização do exame
ecocardiográfico. Também quando há dúvida em
casos de: a) trauma torácico fechado ou penetrante
grave; b) em um paciente ventilado mecanicamente
trauma múltiplo ou de tórax; c) suspeita de doença
valvular ou do miocárdio preexistentes no paciente
com trauma; d) instabilidade hemodinâmica em um
paciente com múltiplas lesões sem trauma de tórax
óbvio, mas com um mecanismo de lesão sugestiva de
lesão cardíaca ou da aorta potencial (desaceleração
ou queda); e) aumento da área do mediastino, com
suspeita de lesão da aorta; e f) risco potencial de lesão
por cateter, fio-guia, eletrodo de marcapasso,
pericardiocentese com agulha com ou sem sinais de
tamponamento 3.
Ecocardiografia trans-esofágica
A ecocardiografia transesofágica (ETE) é
geralmente considerada superior ao ecocardiograma
transtorácico por fornever melhor qualidade de
imagem. Na unidade de tratamento intensivo a via
transtorácica frequentemente fornece má qualidade
de imagem devido a alumas condições comumente
encontradas: ventilação mecânica (pressão positiva de
15cm H 2 O), impossibilidade de posicionamento
adequado do paciente, a falta de cooperação do
paciente, edema da parede torácica e acesso
obstruído devido a feridas cirúrgicas, curativos e
drenos. Na unidade de terapia intensiva, a tentativa
de realização do ecocardiograma transtorácico é bem
sucedida em 50% das vezes 4, 5, enquanto que a via
trans-esofágica é bem sucedida em 90% das vezes 6.
Hipovolemia
O choque hipovolêmico é uma condição de
emergência em que a grave perda de sangue e/ou
bfluidos faz com que o coração não consiga bombear
sangue suficiente para o corpo; fazendo com que
muitos órgãos parem de funcionar.
Ao avaliar-se um paciente pós-trauma, é útil fazer
a diferenciação entre trauma torácico ou não torácico.
Em pacientes com trauma de tórax, procura-se por
tamponamento cardíaco, dissecção aórtica, lesão
valvar, e lesão ventricular ou atrial é importante a
realização do ETE 7. Em pacientes com trauma não
torácico, a área do ventrículo esquerdo reduzida no
final da diástole (VEFD) pode indicar perdas ocultas de
sangue. Os sinais indiretos de embolia pulmonar
precisam ser descartados. Na avaliação do paciente
após cirúrgia, a diminuição da área VEFD também
pode indicar hemorragia oculta, ou no caso de
avaliação após cirurgia cardíaca, deve-se procurar por
sinais de derrame pericárdico septado causando
instabilidade hemodinâmica, além da avaliação póscirúrgica das válvulas e do movimento das paredes 8.
Idealmente, deve-se proceder uma avaliação
abranjante, em um exame amplo é menos provável
que perca um diagnóstico inesperado. Com a prática,
um exame completo pode ser realizado em poucos
minutos. Um exame ecocardiográfico rápido e
completo pode ser feito seguindo-se alguns pasos
padronizados 9, outras abordagens podem ser feitas,
desde que todas os planos padronizados sejam
obtidas.
Pré-carga
Usualmente os cateteres de artéria pulmonar são
usados para avaliar o volume do VE através de
medições de pressão. No entanto, esta relação entre
as pressões de enchimento e volumes pode não ser
precisa, especialmente no paciente ventilado. Certo
número de métodos tem sido proposto para avaliar o
volume e as pressões do VE pela ecocardiografia; tais
parâmetros são utilizados tanto para a avaliação
EURP 2011; 3(1): 16-20
18
inicial
da
hipovolemia,
quanto
para
o
9
acompanhamento da resposta aos fluidos .
Os critérios para o diagnóstico da hipovolemia
incluem: diâmetro diastólico final < 25 mm,
obliteração sistólica da cavidade do VE e área VEFD de
55 cm2 10. Estas medidas são facilmente obtidas a
partir do plano transgástrico médio-papilar no eixo
curto. Entretanto, em vez de basear as decisões em
medições individuais, o ideal seria a relaização de uma
série de medidas de volume VEFD. De fato, isto
consumiria muito tempo e seria difícil de implementar
na prática. As medições da área VEFD foram validadas
para acompanhar as mudanças de status de líquido e
são calculados a partir de traçados do VE realizados
nos quadros parados do VE no final da diástole no
plano mencionado acima. Este processo pode ser
simplificado utilizando sistemas automatizados de
detecção de bordas 11.
Contratilidade
Avaliação da função sistólica do ventrículo
esquerdo e da direito e suas mudanças ao longo do
tempo é de enorme ajuda para as decisões
terapêutica no paciente hipotenso. Piora ou
surgimento de novas anormalidades no movimento
das paredes ventriculares pode indicar piora da
isquemia aguda e lesão causal. Avaliação global da
função ventricular sistólica é também importante,
pois muitas doenças do paciente crítico, em particular
a sepse, podem levar à disfunção sistólica global (e
não focal) do ventrículo esquerdo 9.
A função ventricular depende da pré-carga e póscarga. Estimativas da função sistólica devem ser feitas
em diferentes pré- e pós-cargas para que se possa
determinar a sua verdadeira função. Mais uma vez,
isso demonstra a importância de se obter avaliações
seriadas em vez de avaliações únicas. A relação
área/pressão é uma forma de se determinar a
contratilidade do VE, independentemente das
condições de carga 9. Os métodos qualitativos
utilizados para avaliação da função sistólica global do
VE pela ecocardiografia são a fração de ejeção, fração
de encurtamento, variação de área fracional, o
método de Simpson de avaliação da função do VE, o
movimento do anel mitral, dP / dt usando o jato de
regurgitação mitral e avaliação de anormalidades
segmentares do movimento das paredes utilizando
strain-rate.
Avaliação do ventrículo direito (VD)
A ejeção do VD resultada mais do movimento para
dentro da parede livre e muito pouco da descida da
base do coração. Isto pode ser descrito em termos de
movimentos ao longo dos eixos maior e menor e pode
ajudar a calcular os índices de função do VD. A função
do VD desempenha um papel fundamental na
evolução de pacientes criticamente enfermos. A
movimento do anel tricúspide pode ser usado para
estimar a função sistólica do VD 12.
O tamanho do VD é avaliado em relação ao
tamanho do coração. O ápice do VD deve ocupar até
dois terços da distância até o ápice. Se o VD contribui
para o ápice, então ele pode ser considerado dilatado.
Uma estimativa quantitativa do volume de VD pode
ser feito usando o método de Simpson, a FAC, as
detecções de volume e pressão no final da sístole, e
ecocardiografia tridimensional. Devido à forma
original do VD, essas estimativas, quando usadas para
calcular o volume, são muitas vezes imprecisas e
raramente são usadas na prática clínica.
O exame do movimento do septo ventricular é útil na
diferenciação da sobrecarga de volume e da
sobrecarga de pressão do VD. Em situações de
sobrecarga de volume, a distorção máxima do septo
ocorre no final da diástole, quando a sua ocorrência
no final da sístole e início da diástole corresponde à
situação de sobrecarga de pressão 13. As
anormalidades do movimento da parede do VD
podem também serem avaliadas. As paredes podem
estar acinéticos ou discinéticos. Outros sinais de
infarto do VD incluem dilatação do VD, insuficiência
tricúspide e movimento paradoxal do septo
ventricular. O diagnóstico da hipertrofia de VD é feita
quando a espessura da parede do septo é > 5 mm ao
final da diástole. Presença de padrão intracavitário
trabecular proeminentes é um outro indício para a
hipertrofia significativa do VD.
Pós-carga
Pós-carga é considerada baixa quando houver MAP
baixa, diâmetro normal do VEFD, e o colapso VE no
final da sístole. É mais precisamente determinado
pelo estresse sistólica da parede ventricular, que é
calculado pela combinação de hemodinâmica com
ecocardiografia. Essa relação é expressa pela fórmula
de Laplace:
Estresse da parede = (P) (diâmetro VEFD / 2) /
(espessura da parede), onde P é a pressão.
Tamponamento cardíaco
Tamponamento varia com a rapidez com que o
líquido é coletado no saco pericárdico e da sua
quantidade. O colapso das câmaras ocorre quando a
pressão pericárdica excede a pressão da câmara,
tendendo a acontecer primeiramente nos átrios
devido a sua menor pressão. Ocorre na diástole,
antes da sístole e do lado direit antes do lado
esquerdo. A hipertensão pulmonar, a expansão de
EURP 2011; 3(1): 16-20
19
volume rápido e hipertrofia do VD podem ser
protetoresa, e as suas características típicas
ecocardiográficas podem não serem vistas 14. O
achado
mais
sensível
na
ultrassonografia
bidimensional é o colapso do VD na diástole, em um
paciente com derrame pericárdico. Invaginação atrial
direita que ocorre no final da diástole também pode
ser vista.
A ecocardiografia com Doppler é útil para auxiliar o
diagnóstico de derrame pericárdico. Em um paciente
respirando espontaneamente, a variação do fluxo de
entrada do VD com a respiração (50 mmHg de
variação da pressão) e do fluxo de entrada do VE com
a respiração (25 mmHg de pressão) são considerados
diagnósticos para o tamponamento cardíaco. Em um
paciente ventilado, o inverso pode ser visto. É
fundamental reconhecer que a presença de um coxim
de gordura anterior pode ser facilmente confundido
com uma efusão pericardial. Estas bolsas de gordura
podem ser tão > 1 cm. No pericárdio inferior contudo,
não há gordura, e qualquer achado provavel que seja
fluido. No pós-operatório de cirurgia cardíaca, o
acúmulo de líquido pode não ser circunferencial, e
derrame pericárdico septado pode ser visualizado,
causando diferentes graus de perturbação
hemodinâmica, dependendo da localização e
quantidade de líquido. É fundamental reconhecer que
tamponamento cardíaco é uma síndrome clínica e
requer a suspeita clínica e avaliação na beira do leito.
A confirmação ecocardiográfica não deve atrasar o
tratamento 15.
Embolia Pulmonar
Em um paciente com um aumento do gradiente de
oxigênio
alveolar
arterial,
instabilidade
hemodinâmica, e nenhuma outra explicação óbvia,
embolia pulmonar deve ser considerada. Um paciente
que após uma grande cirurgia ortopédica, grande
trauma
pélvico,
ou
com
história
de
hipercoagulabilidade está em maior risco de
desenvolverem complicações tromboembólicas. O
padrão ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar
é a angiografia pulmonar e, atualmente, a tomografia
computadorizada espiral. Ambas as modalidades de
diagnóstico necessitam de transporte de doentes
hemodinamicamente instáveis, consumindo tempo,
exigindo experiência e sendo, muitas vezes, perigoso
para o paciente. Nenhum dos testes de diagnóstico
não invasivos disponíveisl para embolia pulmonar é a
ideal, no entanto, no paciente instável, que não
podem ser transportados, a ETE é uma alternativa
razoável. Apresenta sensibilidade de 70% e
especificidade de 81% para confirmação de embolia
pulmonar 16. É muito raro para visualizar o trombo per
se, quando visualizado, pode ser encontrado tronco
pulmonar ou na artéria pulmonar direita. A artéria
pulmonar esquerda geralmente não é bem
visualizada.
O diagnóstico ecocardiográfico de embolia
pulmonar é, portanto, indireta. Presença de embolia
pulmonar diminui o fluxo sanguíneo pulmonar e pode
levar a pressões crescentes no lado direito do
coração. Esta fisiopatologia leva à achados típicos
ecocardiográficos de aumento do tamanho das
artérias pulmonares, disfunção do VD em graus
variados, achatamento do septo interventricular
indicando sobrecargas de pressão e volume,
regurgitação tricúspide, átrio direito dilatado, e
aumento do tamanho da veia cava inferior . Na
ausência desses achados, o diagnóstico de embolia
pulmonar é improvável 17. Se o diagnóstico for
considerada improvável, o transporte difícil e
potencialmente arriscado do doente pode ser evitado
e um diagnóstico alternativo procurado. Se o
diagnóstico de embolia pulmonar é sugerida pela ETE,
a iniciação da terapia trombolítica deve ser iniciada e
o acompanhamento da sua eficácia acompanhado
através de ETE.
A ecocardiografia é uma ferramenta valiosa para o
diagnóstico não-invasivo que pode auxiliar nas
decisões diagnósticas e terapêuticas em torno do
cuidado do paciente hipotenso em estado crítico.
Como todo teste diagnóstico, sua utilidade depende
da correlação clínica, e não é um substituto para a
perspicácia clínica. Uso seguro requer treinamento,
certificação e manutenção de habilidades. Quando
usado adequadamente nas condições clínicas
corretas, pode fazer uma grande diferença no manejo
dos pacientes criticamente enfermos.
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EURP 2011; 3(1): 16-20
Artigo de Revisão
Ictiose Harlequim - relato de caso
Harlequim ichthyosis - case report
Bernardo TL Soares1, Gisele G B Carvalho1, Karen B de Vasconcelos1, Carolina O Nastri1,2 , Francisco Mauad Filho1,2,
Wellington P Martins 1, 2
A Ictiose Fetal é um raro distúrbio genético da queratinização da pele, a forma mais severa de ictiose é a chamada
ictiose Arlequim (IH). A sua característica principal é o acentuado espessamento da pele, o que leva a formação de
placas córneas em todo corpo, desfigurando as características faciais e causando limitação dos movimentos fetais,
dos membros e tórax. Os recém-nascidos afetados geralmente nascem prematuros e apresentam dificuldade
respiratória, sugam mal e ficam sujeitos a infecção cutânea grave. Sua evolução geralmente é fatal. A suspeita
durante o pré-natal é de importante para a confirmação diagnóstica e conseqüentemente para o tratamento
adequado deste severo defeito congênito.
Palavras-chave: Ictiose Lamelar; Ultrassonografia.
18/03/2011.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Fetal ichthyosis is a rare genetic disorder of
keratinization of the skin, the most severe form is
called Harlequin ichthyosis (HI). Its main feature is the
marked thickening of the skin, which leads to the
formation of plaques throughout the body, disfiguring
the facial features and causing limitation of fetal
movements, limbs and chest. The affected infants are
often born prematurely and have difficulty breathing,
suck badly and are proned to severe skin infection. Its
evolution is usually fatal. The suspicion during
prenatal care is important for diagnosis and,
therefore, for the appropriate treatment of such
severe congenital defect.
Keywords: Ichthyosis, Lamellar; Ultrasonography.
EURP 2011; 3(1): 21-23
22
Soares et al – Ictiose harlequim
Introdução
A incontinência urinária de esforço (IUE) pode ser
definida, segundo a Sociedade Internacional de
Continência, como um sintoma de perda urinária aos
esforços 1. Os fatores de risco para incontinência
urinária podem ser classificados em predisponentes,
obstétricos e ginecológicos e promotores. Dentre os
fatores predisponentes destaca-se a raça, já que a
patologia é mais comum em mulheres de origem
caucasiana e menos frequente entre as mulheres
negras e amarelas 2. Entre os fatores obstétricos
podemos citar a paridade, a via de parto, a gestação e
o prolapso dos órgãos pélvicos. Os fatores promotores
incluem a idade da paciente, a presença de
comorbidades, a obesidade, os fatores associados a
incremento da pressão intra-abdominal e a infecção
do trato urinário dentre outras 3.
A etiologia da IUE não é completamente
compreendida, acredita-se que seja entidade de causa
multifatorial, envolvendo a combinação de afecções
do colo vesical, da uretra e dos músculos do assoalho
pélvico 4. O diagnóstico correto da incontinência
urinária de esforço é complexo e composto por
anamnese minuciosa, exame físico detalhado e exame
complementar, geralmente composto pela urinálise e
pelo estudo urodinâmico – padrão ouro para o seu
diagnóstico 5.
A ultrassonografia ainda ocupa papel limitado na
propedêutica diagnóstica da incontinência urinária de
esforço. Todavia este quadro poderia ser diferente, já
que a ultrassonografia é exame de maior
acessibilidade e rotineiramente solicitada. A análise
ultrassonográfica da mobilidade uretral apresenta alta
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da
incontinência urinária de esforço e novas análises,
mais complexas e esclarecedoras, são sugeridas na
literatura e descritas a seguir.
Diagnóstico
O diagnóstico correto da incontinência urinária de
esforço é complexo, entretanto de profunda
importância para o sucesso do seu tratamento,
evitando terapias desnecessárias ou incorretas, que
podem piorar o quadro da paciente. A investigação
diagnóstica deve-se iniciar com uma anamnese
minuciosa quando um questionário amplo com o
intuito de se caracterizar o tipo de perda urinária
pode ser aplicado. O tempo de sintomatologia e a
história de tratamentos pregressos também devem
ser explorados. Atenção também deve ser dada para
as comorbidades apresentadas pela paciente e os
medicamentos que faz uso 3. Em seguida um completo
exame físico deve ser realizado, incluindo atenta
avaliação neurológica, abdominal, pélvica e retal.
Todavia, o diagnóstico baseado apenas a partir da
anamnese e do exame físico pode levar a erro em um
quarto dos casos de incontinência urinária 5. Sendo
assim, a avaliação diagnóstica complementar constitui
passo fundamental em sua propedêutica diagnóstica.
O estudo complementar deve se iniciar com a
urinálise e a urocultura, haja vista que a infecção do
trato urinário pode simular e/ou piorar quadros de
incontinência urinária e não raramente depara-se,
com a análise destes simples exames, com quadros
suspeitos para neoplasia do sistema urinário ou
urolitíase 6.
Após essa avaliação inicial é fundamental a realização
do estudo urodinâmico, o método padrão-ouro para o
diagnóstico de incontinência urinária. Este exame
avalia de forma invasiva as relações entre as pressões
abdominal, vesical e uretral nas fases de enchimento
e esvaziamento vesical. Permite desta forma, a análise
da complacência vesical, da presença de incontinência
urinária de esforço ou hiperatividade do detrusor e da
possível presença de fator obstrutivo, desencadeador
de
incontinência
por
transbordamento
ou
urgeincontinência 3.Trata-se, entretanto, de método
invasivo, de demorada execução e, em nosso meio,
ainda de difícil acesso para grande parte dos
pacientes.
Ultrassonografia no diagnóstico de IUE
A avaliação da mobilidade do colo vesical através
ultrassonografia (US) é controversa para o diagnóstico
IUE. Em um estudo 7, cinco especialistas analisaram
exames ultrassonograficos de 31 mulheres com
diagnóstico de IUE e 42 mulheres continentes. Os
examinadores não foram capazes de classificar
corretamente as pacientes e nenhum padrão de
movimentação do colo vesical característico de IUE foi
identificado. Já em outro estudo 4 que avaliou através
de US tridimensional trans-labial 198 mulheres com
queixa de disfunção do trato urinário inferior ou
prolapso. Todas os sujeitos foram submetidos ao
estudo urodinâmico posteriormente. A mobilidade da
uretra segmentar foi descrita por vetores de
movimento desde a posição de repouso até o ponto
máximo da manobra de Valsalva; em relação à
margem postero-inferior da sínfise púbica. A
mobilidade de seis pontos eqüidistantes, localizados
ao longo do comprimento da uretra, do colo da bexiga
ao meato uretral externo foi descrita. Neste estudo
observou-se que a IUE e a incontinência urodinâmica
de estresse, mas não a urge-incontinência, a
hiperatividade do detrusor ou a disfunção miccional,
foram fortemente associadas à mobilidade da uretra
média. Concluiu-se que a fixação da uretra média e
EURP 2011; 3(1): 21-23
23
Soares et al – Ictiose harlequim
não do colo vesical parece ser mais importante para
que haja continência.
Durante um exame de US bidimensional em tempo
real, é difícil a avaliação de todos os movimentos e
direções em que estes ocorrem durante a realização
de uma maonobra de Valsalva. A direção e
sincronização do movimento dos tecidos perineais
podem ser mais importantes do que as amplitudes em
si, para o mecanismo de continência urinária
feminina. A US bidimensional pode apenas informar a
posição de repouso da uretra e do deslocamento no
final durante uma manobra de Valsalva ou de uma
contração voluntária do assoalho pélvico. e tosse 8.
As dificuldades em determinar com precisão o ponto
de chegada de qualquer manobra rápida, são
numerosas e são uma fonte potencial de erro. O
operador tem que fazer várias medições na tela, ou
determinar o momento exato de pico, ou a posição
final da manobra, congelá-lo visualmente na tela, e
então medir a mudança de posição manualmente na
tela. Sem corrigir o movimento da sonda em relação à
sínfise púbica os erros percentuais variam entre 18% e
87% 9. Claramente, a fim de se definir a função normal
da assoalho pélvico é essencial para capturar e
visualizar a seqüência de mudanças dinâmicas que a
movimentação produz na uretra, na vagina e no reto
utilizando métodos digitais de processamento de
imagem. Para determinar o desvio de função normal,
é útil para direcionar a avaliação dos voluntários
assintomáticos e desenvolver uma série de
parâmetros funcionais da normalidade para então
podermos realizar a comparação com aquelas com
IUE 8.
Espera-se que através da melhor compreensão dos
processos e os mecanismos envolvidos no
funcionamento do assoalho pélvico, possamos
identificar melhor os parâmetros mais sensíveis e
adequados para o diagnóstico apropriado e
conseqüente tratamento direcionado. Atualmente a
aplicação da US na avaliação diagnóstica da mulher
com queixa de incontinência ainda está aquém do
necessário para seu uso clínico rotineiro.
Referências
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EURP 2011; 3(1): 21-23
Artigo de Revisão
Incontinência urinária de esforço: o papel da ultrassonografia
Stress urinary incontinence: the role of ultrasonography
Chayra B Gusmão 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2
A incontinência urinária de esforço é definida como a perda clínica de urina aos esforços. Vários fatores de risco
conhecidos, entretanto a sua etiologia não é completamente compreendida sendo considerada de causa
multifatorial, envolvendo a combinação de afecções do colo vesical, da uretra e dos músculos do assoalho pélvico. O
diagnóstico correto da incontinência urinária de esforço é complexo e em geral concluído pelo estudo urodinâmico –
padrão ouro para o seu diagnóstico. A ultrassonografia ainda ocupa papel limitado na propedêutica diagnóstica da
incontinência urinária de esforço e esforços estão sendo focados na padronização de parâmetros de normalidade e
daqueles que possam ser correlacionados com a incontinência urinária de esforço.
Palavras-chave: Incontinência Urinária por Estresse; Ultrassonografia; Diagnóstico.
18/03/2011.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Stress urinary incontinence is defined as the
clinical loss of urine upon effort. There several known
risk factors, however, its etiology is not fully
understood and considered as being multifactorial,
involving a combination of disorders of the bladder
neck, urethra and pelvic floor muscles. The correct
diagnosis of stress urinary incontinence is complex
and usually completed by urodynamic study - the gold
standard for the diagnosis. Ultrasonography is still of
limited role in the diagnostic of urinary incontinence
and efforts are being focused on standardizing the
normal parameters and those that may correlate with
stress urinary incontinence.
Keywords:
Urinary
Incontinence,
Ultrasonography; Diagnosis.
Stress;
EURP 2011; 3(1): 24-26
25
Gusmão et al – Incontinência urinária de esforço
Introdução
A incontinência urinária de esforço (IUE) pode ser
definida, segundo a Sociedade Internacional de
Continência, como um sintoma de perda urinária aos
esforços 1. Os fatores de risco para incontinência
urinária podem ser classificados em predisponentes,
obstétricos e ginecológicos e promotores. Dentre os
fatores predisponentes destaca-se a raça, já que a
patologia é mais comum em mulheres de origem
caucasiana e menos frequente entre as mulheres
negras e amarelas 2. Entre os fatores obstétricos
podemos citar a paridade, a via de parto, a gestação e
o prolapso dos órgãos pélvicos. Os fatores promotores
incluem a idade da paciente, a presença de
comorbidades, a obesidade, os fatores associados a
incremento da pressão intra-abdominal e a infecção
do trato urinário dentre outras 3.
A etiologia da IUE não é completamente
compreendida, acredita-se que seja entidade de causa
multifatorial, envolvendo a combinação de afecções
do colo vesical, da uretra e dos músculos do assoalho
pélvico 4. O diagnóstico correto da incontinência
urinária de esforço é complexo e composto por
anamnese minuciosa, exame físico detalhado e exame
complementar, geralmente composto pela urinálise e
pelo estudo urodinâmico – padrão ouro para o seu
diagnóstico 5.
A ultrassonografia ainda ocupa papel limitado na
propedêutica diagnóstica da incontinência urinária de
esforço. Todavia este quadro poderia ser diferente, já
que a ultrassonografia é exame de maior
acessibilidade e rotineiramente solicitada. A análise
ultrassonográfica da mobilidade uretral apresenta alta
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da
incontinência urinária de esforço e novas análises,
mais complexas e esclarecedoras, são sugeridas na
literatura e descritas a seguir.
Diagnóstico
O diagnóstico correto da incontinência urinária de
esforço é complexo, entretanto de profunda
importância para o sucesso do seu tratamento,
evitando terapias desnecessárias ou incorretas, que
podem piorar o quadro da paciente. A investigação
diagnóstica deve-se iniciar com uma anamnese
minuciosa quando um questionário amplo com o
intuito de se caracterizar o tipo de perda urinária
pode ser aplicado. O tempo de sintomatologia e a
história de tratamentos pregressos também devem
ser explorados. Atenção também deve ser dada para
as comorbidades apresentadas pela paciente e os
medicamentos que faz uso 3. Em seguida um completo
exame físico deve ser realizado, incluindo atenta
avaliação neurológica, abdominal, pélvica e retal.
Todavia, o diagnóstico baseado apenas a partir da
anamnese e do exame físico pode levar a erro em um
quarto dos casos de incontinência urinária 5. Sendo
assim, a avaliação diagnóstica complementar constitui
passo fundamental em sua propedêutica diagnóstica.
O estudo complementar deve se iniciar com a
urinálise e a urocultura, haja vista que a infecção do
trato urinário pode simular e/ou piorar quadros de
incontinência urinária e não raramente depara-se,
com a análise destes simples exames, com quadros
suspeitos para neoplasia do sistema urinário ou
urolitíase 6.
Após essa avaliação inicial é fundamental a
realização do estudo urodinâmico, o método padrãoouro para o diagnóstico de incontinência urinária. Este
exame avalia de forma invasiva as relações entre as
pressões abdominal, vesical e uretral nas fases de
enchimento e esvaziamento vesical. Permite desta
forma, a análise da complacência vesical, da presença
de incontinência urinária de esforço ou hiperatividade
do detrusor e da possível presença de fator
obstrutivo, desencadeador de incontinência por
transbordamento ou urgeincontinência 3.Trata-se,
entretanto, de método invasivo, de demorada
execução e, em nosso meio, ainda de difícil acesso
para grande parte dos pacientes.
Ultrassonografia no diagnóstico de IUE
A avaliação da mobilidade do colo vesical através
ultrassonografia (US) é controversa para o diagnóstico
IUE. Em um estudo 7, cinco especialistas analisaram
exames ultrassonograficos de 31 mulheres com
diagnóstico de IUE e 42 mulheres continentes. Os
examinadores não foram capazes de classificar
corretamente as pacientes e nenhum padrão de
movimentação do colo vesical característico de IUE foi
identificado. Já em outro estudo 4 que avaliou através
de US tridimensional trans-labial 198 mulheres com
queixa de disfunção do trato urinário inferior ou
prolapso. Todas os sujeitos foram submetidos ao
estudo urodinâmico posteriormente. A mobilidade da
uretra segmentar foi descrita por vetores de
movimento desde a posição de repouso até o ponto
máximo da manobra de Valsalva; em relação à
margem postero-inferior da sínfise púbica. A
mobilidade de seis pontos eqüidistantes, localizados
ao longo do comprimento da uretra, do colo da bexiga
ao meato uretral externo foi descrita. Neste estudo
observou-se que a IUE e a incontinência urodinâmica
de estresse, mas não a urge-incontinência, a
hiperatividade do detrusor ou a disfunção miccional,
foram fortemente associadas à mobilidade da uretra
média. Concluiu-se que a fixação da uretra média e
EURP 2011; 3(1): 24-26
26
Gusmão et al – Incontinência urinária de esforço
não do colo vesical parece ser mais importante para
que haja continência.
Durante um exame de US bidimensional em tempo
real, é difícil a avaliação de todos os movimentos e
direções em que estes ocorrem durante a realização
de uma maonobra de Valsalva. A direção e
sincronização do movimento dos tecidos perineais
podem ser mais importantes do que as amplitudes em
si, para o mecanismo de continência urinária
feminina. A US bidimensional pode apenas informar a
posição de repouso da uretra e do deslocamento no
final durante uma manobra de Valsalva ou de uma
contração voluntária do assoalho pélvico. e tosse 8.
As dificuldades em determinar com precisão o ponto
de chegada de qualquer manobra rápida, são
numerosas e são uma fonte potencial de erro. O
operador tem que fazer várias medições na tela, ou
determinar o momento exato de pico, ou a posição
final da manobra, congelá-lo visualmente na tela, e
então medir a mudança de posição manualmente na
tela. Sem corrigir o movimento da sonda em relação à
sínfise púbica os erros percentuais variam entre 18% e
87% 9. Claramente, a fim de se definir a função normal
da assoalho pélvico é essencial para capturar e
visualizar a seqüência de mudanças dinâmicas que a
movimentação produz na uretra, na vagina e no reto
utilizando métodos digitais de processamento de
imagem. Para determinar o desvio de função normal,
é útil para direcionar a avaliação dos voluntários
assintomáticos e desenvolver uma série de
parâmetros funcionais da normalidade para então
podermos realizar a comparação com aquelas com
IUE 8.
Espera-se que através da melhor compreensão dos
processos e os mecanismos envolvidos no
funcionamento do assoalho pélvico, possamos
identificar melhor os parâmetros mais sensíveis e
adequados para o diagnóstico apropriado e
conseqüente tratamento direcionado. Atualmente a
aplicação da US na avaliação diagnóstica da mulher
com queixa de incontinência ainda está aquém do
necessário para seu uso clínico rotineiro.
Referências
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Am J Obstet Gynecol 2001;185:(1):65-70.
EURP 2011; 3(1): 24-26
Artigo de Revisão
Síndrome da transfusão feto-fetal: uma visão geral
Twin-twin transfusion syndrome: an overview
Andréa M de Oliveira 1, Carolina O Nastri1,2, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
A síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) se desenvolve tipicamente entre 15 e 26 semanas de gestação, em
gestações monocoriônicas. As anastomoses vasculares placentárias são características das gestações monocoriônicas
e a principal causa das complicações perinatais, quando ocorre a passagem desbalanceada de sangue de um feto
(doador) para outro (receptor), por meio destas, resultando numa discordância do volume do líquido amniótico.
Outras características importantes encontradas nessas gestações são alterações no estudo Doppler, alterações da
função cardíaca, danos neurológicos, até a morte de um ou ambos os fetos. Dentre o arsenal terapêutico, a ablação
a laser das anastomoses se tornou a única terapia fetal invasiva comprovada por estudos randomizados e
controlados a melhorar a sobrevida perinatal. Este artigo pretende apresentar uma visão geral acerca das
modalidades diagnósticas disponíveis na síndrome da transfusão feto-fetal e seus resultados, e avaliar criticamente a
importância do arsenal terapêutico para essa condição.
Palavras-chave: Transfusão feto-fetal; Gêmeos monozigóticos, Terapia à laser.
01/03/2011.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Twin-twin transfusion syndrome typically develops
at between 15 and 26 weeks of gestation in
monochorionic pregnancies. The placental vascular
anastomoses are landmarks of monochorionic
pregnancies and are the main cause of perinatal
complications, when an unbalanced passage of blood
from the donor to the receiver occurs, resulting in a
discrepancy in the volume of amniotic fluid. Other key
features found in these pregnancies are changes in
the Doppler study, changes in cardiac function, brain
damage, until the death of one or both fetuses.
Among the therapeutic arsenal, laser ablation of the
anastomoses became the only confirmed invasive
fetal therapy proven by randomized controlled trials
to improve perinatal survival. This article aims to
present an overview of possible modalities of the
twin-twin transfusion syndrome diagnostic and their
results, and to evaluate critically the importance of
the therapeutic arsenal for this condition.
Keywords:
Fetofetal
Monozygotic; Laser therapy.
transfusion;
Twins,
EURP 2011; 3(1): 27-31
28
Oliveira et al – Síndrome da transfusão feto-fetal
Introdução
A síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) ocorre
entre 5,5% e 17,5% de todas as gestações
monocoriônicas e tipicamente se desenvolve entre 15
e 26 semanas de gestação. É definida
sonograficamente pela presença combinada de
polidrâmnia em um saco e oligoidrâmnia no outro,
em gestações monocoriônicas diamnióticas 1. Quando
o diagnóstico é feito antes da 26ª semana, está
associada com risco de mortalidade entre 79% e 100%
de um ou ambos os fetos, além de lesão neurológica
nos sobrevivente 2. Nessas ocasiões, danos
neurológicos ocorrem em 25 a 35% dos sobreviventes,
resultando de distúrbios hemodinâmicos e/ou da
prematuridade.
Sabe-se que gestações gemelares estão associadas
a um risco aumentado de morbidade e mortalidade
perinatal em comparação à gestações únicas 3; esses
riscos são 3 a 10 vezes maiores em gêmeos
monocoriônicas.
As
anastomoses
vasculares
placentárias são características das gestações
monocoriônicas e são a principal causa das
complicações perinatais 4, 5. A passagem
desbalanceada de sangue de um feto (doador) para
outro (receptor) por meio destas anastomoses, pode
resultar numa discordância do volume do líquido
amniótico, com hipovolemia, oligúria e oligodrâmnia
no doador e hipervolemia, poliúria e polidrâmnia no
receptor. Se grave, o doador pode manifestar
restrição de crescimento intra-uterino, hipoxemia e
artéria umbilical com fluxo diastólico ausente ou
reverso, enquanto o receptor pode progredir com
cardiomegalia, fluxo diastólico ausente ou reverso no
ducto venoso e hidropsia 6.
Fisiologia da placenta
Dados da literatura especializada demonstram que
a maioria das placentas de gêmeos monocoriônicos
possuem anastomoses entre as duas circulações
fetais. As anatomoses são classificadas em dois tipos:
anastomoses superficiais na placa coriônica, entre
pares de artérias (AA) ou veias (VV) das duas
diferentes circulações e conexões mais profundas
entre artérias da placa coriônica e veias do outro
gemelar, conhecidas como anastomoses artériovenosas (AV) 6. Todos os ramos das anastomoses
correm sobre a superfície e podem ser identificados
sob visão direta. Anastomoses AV permitem fluxo
unidirecional entre as duas circulações, enquanto as
anastomoses AA ou VV são bidirecionais, com a
direção e volume do fluxo determinado pela diferença
de pressão entre as duas circulações. A síndrome da
transfusão feto-fetal ocorre predominantemente na
presença de anastomoses AV quando não
compensadas pelas anastomoses AA. Normalmente,
as anastomoses AV são encontradas em 90-95% e as
anastomoses AA em 85-90% de placentas
monocoriônicas, enquanto as anastomoses VV são
raras (15-22%) e associadas a sobrevida perinatal
pequena, porém não com a síndrome da transfusão
feto-fetal. Na ausência de anastomoses AA, 43-78%
dos casos desenvolvem a síndrome, comparado com
14% quando a anastomose está presente 6.
Diagnóstico
O conhecimento da corionicidade e amnionicidade
pode ajudar a diferenciar entre a gravidez complicada
pela síndrome de transfusão feto-fetal da complicada
pela restrição de crescimento, além de apresentar
implicações na condução da gravidez 7. O diagnóstico
precoce da corionicidade antes de 15 semanas é
crucial, sendo auxiliado pela determinação do sexo
dos fetos, da visibilização da placenta e caracterização
da membrana divisória. A presença de fetos do
mesmo sexo, de uma placenta única e de uma fina
membrana em forma de “T” sugere gestação
monocoriônica diamniótica8.
Preditores
A avaliação das gestações gemelares no começo do
segundo trimestre pode contribuir para a detecção
precoce e eventual tratamento da síndrome da
transfusão feto-fetal em estágios iniciais. Três
marcadores foram propostos para predizer a
síndrome da transfusão feto-fetal: translucência nucal
aumentada, “dobra da membrana” e ausência de
anastomoses AA.
A presença de edema nucal no feto receptor é uma
manifestação
precoce
de
comprometimento
hemodinâmico, porém com baixa sensibilidade (33%)
e valor preditivo positivo também baixo para o
diagnóstico da síndrome (28%) 9, 10.
A “dobra” na membrana inter-gemelar entre 15 e
17 semanas é visto em 32% das gestações
monocoriônicas diamnióticas, refletindo diminuição
do líquido amniótico em um dos gêmeos. É capaz de
identificar 91% dos casos de síndrome da transfusão
feto-fetal e apresenta valor preditivo positivo de 43%
10, 11
.
Anastomoses AA podem ser identificadas por
estudo Doppler precocemente (em torno de 10
semanas), porém a detecção depende do tamanho,
com a maioria sendo detectada somente após 18
semanas. Taylor et al confrontaram os resultados das
imagens obtidas com o estudo Doppler e achados
patológicos da placenta em 105 gêmeos
monocoriônicos, onde anastomoses AA foram
identificados com ultrassom em 56% dos casos e em
EURP 2011; 3(1): 27-31
29
65% no exame patológico. A ausência de anastomose
AA apresenta melhor sensibilidade (64) e valor
preditivo positivo (71%) do que a translucência nucal
para o diagnóstico da síndrome 6. Porém, a dúvida fica
se realmente ocorre ausência da anastomose AA ou
simplesmente a não detecção até o terceiro trimestre.
Outros marcadores associados ao diagnóstico da
síndrome também foram identificados. A disparidade
no tamanho dos fetos (medida através do
comprimento cabeça-nádega) foi associada a um
aumento do risco de desenvolver a síndrome e,
quanto mais cedo a discordância, mais cedo o
desenvolvimento da síndrome 12. No entanto em
outro estudo13, a disparidade de tamanho não se
mostrou um fator de risco para o desenvolvimento da
síndrome, mas a espessura da TN acima do percentil
95 em pelo menos um dos gêmeos foi 11. A
discordância entre o volume de líquido amniótico na
16º semana tem sensibilidade de 67% e valor
preditivo positivo de 40% 14.
Estadiamento
Uma classificação de 5 estágios 15 para os casos de
síndrome da transfusão feto-fetal foi proposta com a
esperança de definir o prognóstico pelos parâmetros
ultra-sonográficos e clínicos, que poderiam ser usados
para prever quais casos iriam evoluir com hidropisia
fetal ou morte.
No estágio I, há uma discrepância entre os
tamanhos das bexigas fetais e entre a quantidade de
líquido amniótico nas duas câmaras âmnicas (doador
com maior bolsão de líquido amniótico menor do que
2 cm; receptor com maior bolsão de líquido amniótico
maior do que 8 cm). No estágio II, o feto doador fica
com a bexiga permanentemente vazia e em anâmnio
(stuck twin), enquanto o receptor apresenta bexiga
distendida e polidrâmnio. No estágio III, começam as
alterações doplervelocimétricas em um ou ambos os
fetos (aumento de resistência da artéria umbilical do
doador; aumento no índice de pulsatilidade/ausência
ou inversão de fluxo durante a contração atrial no
ducto venoso do receptor). No estágio IV, o receptor
desenvolve hidropisia. No estágio V, há óbito de um
ou ambos os fetos. São considerados casos graves de
STFF aqueles em estágios II, III, IV e V.
O sistema atual de estadiamento da doença não
está refletindo a sua progressão, mas sim as
diferentes apresentações clínicas 16. Observa-se que a
morte de ambos os fetos pode ocorrer no estágio I ou
II, sem que tenham passado pelo estágio III ou IV,
enquanto alteração do fluxo diastólico no doador
pode ocorrer antes da variação de índice de líquido
amniótico. O estadiamento também auxilia a predizer
resultados, com os estágios I e II com melhores
resultados prognósticos que o III e IV, independente
do tipo de tratamento 6.
Em 2009 um sistema de estadiamento alternativo
foi proposto 16, considerando doadores e receptores
separadamente. O estadiamento proposto para os
fetos doadores é assim classificado: estágio I quando a
estimativa do peso fetal está abaixo do percentil 20,
estágio II quando a velocidade na artéria umbilical ou
ducto venoso está reduzida, estágio III quando o feto
demonstrar sinais de anemia, baseado no pico da
velocidade sistólica da artéria cerebral média, e
estágio IV, morte fetal. Já no estadiamento proposto
para os receptores, no estágio I observa-se redução
na velocidade da artéria umbilical, no estágio II,
alteração do Índice de desempenho miocárdico, no
estágio III ocorre a hidropisia fetal e no IV a morte.
Infelizmente esse modelo de estadiamento não foi
avaliado ou validado em um adequado estudo de
coorte.
No entanto, vários outros parâmetros fisiológicos
que incluem índices cardíacos e marcadores
de alterações hemodinâmicas sistêmicas parecem ser
promissores
para
a
melhor
previsão
da progressão da doença e dos resultados perinatais
ou pediátricos, mas devem ser comparados e
validados em estudos de coorte antes de implementálos como padrão 17. Os achados anormais no Doppler
exercem um maior valor preditivo para morte
perinatal quando comparados a não visibilizização de
bexiga fetal, sugerindo que os casos classificados no
estágio II de Quintero devem ser avaliados com
cuidado para outros parâmetros, sobretudo quando
alterações na artéria umbilical e no ducto venoso
estão presentes 18.
Uma proposta interessante 19, recentemente
apresentada por Stamilio et al., porém também ainda
não validada, seria a realização de algumas
adequações no estadiamento de Quintero: no estágio
I de Quintero a definição de polidrâmnio como a
presença de um bolsão maior que 8 cm em gestações
com 20 semanas ou menos ou 10 cm em gestaçãoes
acima de 20 semanas, a junção do estágio I e II,
combinar o estágio I e II com subclassificações
baseadas nas taxas de fluxo urinário, subclassificações
do estágio I baseados na presença ou ausência de
anastomoses AA e no Índice de desempenho
miocárdico.
Monitorização fetal
A ultrassonografia seriada, a cada 2 semanas, é
recomendada para avaliar crescimento, Doppler e
volume de líquido amniótico 6. Cada caso deve ser
individualizado.
EURP 2011; 3(1): 27-31
30
Medida do colo
No momento do diagnóstico da STFF, a medida do
comprimento do colo do útero pode auxiliar na
predição de parto pré-termo. Na avaliação de 137
gestantes 20 quando do diagnóstico de STFF, o achado
de comprimento do colo < 30mm mostrou um valor
preditivo positivo de 74% para parto com menos de
34 semanas e a medida do colo < 20mm mostrou
valor preditivo positivo de 74% para parto antes de 28
semanas.
Ecocardiografia fetal
Na presenca de STFF o exame é essencial
principalmente devido a lesões na via de saída do
ventrículo direito, comuns na era do laser, além de
informações mais completas da função cardiovascular
fetal que o estudo Doppler. Além disso o indice TEI,
para avaliação global da função sistólica e diastólica,
correlaciona bem o grau de disfunção e pode detectar
mudanças no miocárdio em estágios iniciais no
receptor, porém estudos mostram que seu uso não
muda a sobrevida 6. Tei, em 1995, desenvolveu uma
medida combinada de função ventricular (agora
chamado de Índice de desempenho miocárdico [MPI])
com avaliação ultra-sonográfica do ciclo cardíaco: MPI
(TIC IRT)/ ET, onde o TIC corresponde ao tempo de
contração isovolumétrica, IRT é tempo de
relaxamento isovolumétrico, e ET é o tempo de
ejeção.
Enquanto a função cardíaca no doador é similar a
de um gêmeo monocoriônico não afetado pela STFF, o
receptor mostra uma sequência progressiva de
anormalidades como: aumento das velocidades da
artéria pulmonar e da aorta, hipertrofia ventricular,
regurgitação na válvula átrio- ventricular 21, 22.
Rychik et al. 23 realizaram uma avaliação da função
cardíaca em receptores e concluiram que a avaliação
de
parâmetros
cardiovasculares
na
STFF,
especialmente em fases iniciais, pode fornecer
informações importantes e úteis para discriminar
gêmeos com maior morbidade.
Imagem Cerebral
A ultrassonografia e a ressonância nuclear
magnética são métodos complementares para avaliar
a integridade cerebral fetal, principalmente após a
morte de um gêmeo, quando o outro gêmeo fica
exposto a um risco de 18% de desenvolver
anormalidades neurológicas 24. A ultrassonografia
requer até duas semanas e a ressonância de 1 a 2 dias
para detectar tais alterações 25.
A STFF está associada a uma variedade de lesões
intracranianas 26, que incluem leucomalácia
periventricular,
leucoencefalopatia
multicística,
hemorragia intraventricula, hidrocefalia e outras.
Ainda 5% a 27% de gêmeos sobreviventes
apresentaram evidência de sequelas no sistema
nervoso central em imagens de ressonância
magnética ou ultrassonografia no período pósnatal.As alterações vasculares que ocorrem após a
morte de um gêmeo podem levar a uma hemorragia
feto-fetal num período de horas.
Tratamento
As opções terapêuticas para os casos de STFF grave
são a amniodrenagem seriada, a septostomia e a
ablação vascular a laser. A amniodrenagem seriada
foi, por muito tempo, o tratamento de escolha para a
doença e ainda é bastante utilizada na maioria dos
centros de referência para a terapêutica fetal em
nosso país. Utilizando-se de um procedimento técnico
mais simples, quando comparado aos outros tipos de
tratamento, proporciona alívio do polidrâmnio e
prolongamento da gestação, porém não elimina a
causa da STFF. A sobrevida de pelo menos um dos
fetos após tal tratamento é descrita variando de 47%
a 91%, mas a ocorrência de danos neurológicos em
22% a 55% dos sobreviventes 27. A septostomia tem
sido abandonada em decorrência de suas possíveis
complicações, como a banda amniótica e o
aprisionamento do cordão umbilical por entre as
lâminas de um âmnio.
A ablação endoscópica das anastomoses se tornou
a única terapia fetal invasiva comprovada por estudos
randomizados e controlados a melhorar a sobrevida
perinatal 28. É importante ressaltar que apesar do
avanço da técnica, os riscos de morbidade e
mortalidade permanecem. A fotocoagulação a laser
de vasos da placenta pode levar à rotura prematura
de membranas dentro de 1 e 3 semanas do
procedimento 29. Outras complicações menos
freqüentes incluem amniorrexe na cavidade
peritoneal materna (7%), sangramento vaginal (4%),
descolamento de placenta (2%), e corioamnionite
(2%). A seleção criteriosa dos casos para o tratamento
invasivo é essencial, especialmente se considerarmos
que até dois terços dos casos permanecem estáveis
ou regridem sem terapia 30.
A STFF é uma complicação das gestações múltiplas
monocoriônicas e é definida pela ultra-sonografia
como a presença combinada de polidramnia em uma
das bolsas e oligodramnia na outra, em gestações
monocoriônicas e diamnióticas. O seguimento dessas
gestantes deve ser individualizado, com exames
ultrassonográficos seriados, para o diagnóstico mais
precoce da síndrome e seu tratamento oportuno, em
EURP 2011; 3(1): 27-31
31
centros especializados. A proposta de estadiamento
tem valor prognóstico, porém a doença pode ou não
progredir seguindo o padrão. Mais estudos são
necessários para o conhecimento da evolução natural
dessa condição. O aspecto mais controverso da STFF
é, sem dúvida, o tratamento. Apesar do avanço das
técnicas, os riscos de morbidade e mortalidade
permanecem. A busca por melhores preditores no
primeiro trimestre para o desenvolvimento da
síndrome e o uso racional das modalidades
terapêuticas contribuirão para o desenvolvimento de
protocolos para uma melhor conduta da síndrome.
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EURP 2011; 3(1): 27-31
Artigo de Revisão
Ultrassonografia no trauma agudo
Acute trauma ultrassonography
Cristiane Chame 1, Wellington P Martins 1, 2
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um protocolo ultrassonográfico limitado, desenhado
para o diagnóstico de hemoperitôneo e hemopericárdio nas vítimas de trauma abdominal. Atualmente, o método é
considerado parte da avaliação primária do trauma, sendo realizado simultaneamente às manobras de ressuscitação
cardiopulmonar nos pacientes hemodinamicamente instáveis. Suas características, indicações, vantagens, limitações
e as novas perspectivas da ultrassonografia nas unidades de emergência serão discutidas neste trabalho
Palavras-chave: Técnicas e Procedimentos Diagnósticos; Ultrassonografia; Traumatismo Múltiplo
31/03/2011.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma) is a restricted ultrasound protocol, designed
for the diagnosis of hemopericardium and
hemoperitoneum in abdominal trauma victims.
Currently, the method is regarded as part of the
primary survey of trauma, carried out simultaneously
with
cardiopulmonary
resuscitation
in
hemodynamically unstable patients. Features,
indications, advantages, limitations and new
perspectives for ultrasound in emergency units will be
discussed in this work.
Keywords: Diagnostic Techniques and Procedures;
Ultrasonography; Multiple Trauma.
EURP 2011; 3(1): 32-37
33
Chame & Martins – Ultrassonografia no trauma
Introdução
Na avaliação inicial do trauma abdominal, a
história e o exame físico são limitados pela
variabilidade de apresentação das lesões, o
comprometimento do estado de consciência, a dor e a
condição crítica do paciente. De modo geral, há
necessidade de complementação da investigação com
exames de apoio, sendo tradicionalmente utilizados o
lavado peritoneal diagnóstico (LPD), a tomografia
computadorizada (TC) e, mais recentemente, a
ecografia.
Dentre as aplicações da ultrassonografia nos
serviços de emergência, a mais bem descrita e
universalmente aceita refere-se ao trauma abdominal
fechado conhecido ou presumível, com a finalidade de
identificar líquido livre como sinal indireto de
hemorragia aguda e lesão de órgãos 1. O protocolo
FAST – Focused Assesment with Sonography for
Trauma estabelece um guia para a avaliação
ultrassonográfica rápida do abdome. Muitos serviços
e alguns autores consideram-no mesmo indispensável
2
. O exame é objetivo, limitado e busca a presença de
hemoperitoneo e tamponamento cardíaco.
A rápida execução do método, sem interferir nas
manobras de reanimação, vem contribuindo para a
crescente utilização do FAST entre os médicos que
fazem o atendimento primário ao politraumatizado,
sendo hoje considerado extensão da avaliação inicial,
incorporado pelo Advanced Trauma Life Support
(ATLS®) e suportado pelo nível I de evidência (ACS
2008). O baixo custo e a portabilidade dos
equipamentos contribuem para a popularização
também no atendimento pré-hospitalar 3, 4.
Figura 1. Imagens do exame FAST em voluntária saudável, mostrando em [a] lobo direito do fígado (F-LD), rim direito, e o
recesso hepatorrenal; em [b] a janela cardíaca subxifóide, apresentando os ventrículos (VD e VE) e os átrios (AD e AE); em [c] o
baço, o rim esquerdo e o recesso esplenorrenal; e em [d] a aquisição pélvica longitudinal, visualizando-se bexiga, útero e vagina.
Adaptado de Smith et al. 2010 5.
Técnica
No abdome superior, o sítio mais rapidamente
preenchido por líquido livre é o espaço de Morison,
pois a goteira parietocólica direita, em posição supina,
localiza-se mais baixa que a contralateral e não
apresenta resistência à invasão do recesso
EURP 2011; 3(1): 32-37
34
hepatorrenal pelo líquido livre. À esquerda, o líquido
tende a fluir para a área subfrênica antes de
preencher o recesso esplenorrenal. Isto é importante
ao exame ecográfico, uma vez que as alças costumam
dificultar a avaliação da área abaixo do diafragma. Na
região pélvica o líquido flui para o espaço retrovesical
nos homens e para o fundo de saco de Douglas nas
pacientes femininas 6.
O paciente deve ser examinado em decúbito
dorsal, se possível, usando-se uma sonda convexa
com frequência habitual para abdome, normalmente
3,5 a 5,0 MHz. Devem-se obter quatro aquisições: (a)
janela cardíaca subxifóide, para buscar derrame
pericárdico; (b) quadrante superior direito,
longitudinal, na linha hemiaxilar direita na altura da
11ª a 12ª costelas, visualizando o lobo direito do
fígado, o rim direito e o espaço de Morison; (c)
quadrante superior esquerdo, longitudinal, na linha
hemiaxilar posterior entre o 10º e o 11º arcos costais,
para visualizar o baço, o rim esquerdo e o espaço
entre estes; e (d) suprapúbica, com o transdutor
longitudinal acima da sínfise púbica, devendo o exame
ser realizado antes da inserção do cateter para
esvaziamento vesical (Figura 1) 7.
Figura 2. Algoritmo padrão mostrando o papel central do FAST na decisão de conduta cirúrgica.
EURP 2011; 3(1): 32-37
35
Indicações
O protocolo FAST foi desenvolvido para
investigação de pacientes com trauma de abdome,
fechado, conhecido ou suspeito. Pela frequência e
gravidade das lesões viscerais associadas a outros
traumas,
todo
paciente
politraumatizado,
especialmente se instável, deve ser assumido como
vítima de trauma abdominal 8. Apesar do seu desenho
inicialmente voltado para o trauma fechado, o
método FAST vem sendo utilizado também para
feridas penetrantes, com taxas variáveis de
sensibilidade, entretanto um resultado positivo nesta
situação mostrou-se bom preditor de lesão visceral 9.
Atualmente, o ATLS® (Advanced Trauma Life
Suport), programa desenvolvido pelo ACS (American
College of Surgeons) para padronização universal do
atendimento ao trauma, inclui o exame na rotina de
atendimento do trauma fechado de abdome onde
ocupa papel central na decisão sobre o
encaminhamento urgente do paciente ao centro
cirúrgico para exploração da cavidade ou ao exame de
imagem considerado como padrão ouro, a TC (Figura
2) 10.
Vantagens e limitações
O método FAST, beneficiado pela tecnologia
crescente em ultrassonografia e por aparelhos cada
vez menores e mais acessíveis, apresenta a vantagem
de ser rápido, portátil, não invasivo, seguro,
reprodutível e bem aceito pelo paciente consciente.
Integra-se
às
manobras
de
ressuscitação
cardiopulmonar sem prolongar o tempo do
atendimento e pode ser repetido para acompanhar a
evolução do quadro, pois é isento de radiação. A
avaliação costuma ser finalizada em menos de 3
minutos, frequentemente cerca de 30 segundos, e a
duração depende da experiência do examinador e da
existência ou não de hemoperitôneo, dado que o
exame é considerado positivo quando identificado
líquido livre em qualquer uma das aquisições 11, 12.
Os poucos estudos sobre o impacto financeiro da
utilização da ultrassonografia nos serviços de
emergência, acenam favoravelmente ao investimento.
Carece também de comprovação definitiva, seu
descrito impacto na redução de exames mais
complexos, na sobrevida e no tempo de
hospitalização. 13, 14
A acurácia do exame tem sido amplamente
investigada a fim de determinar sua utilidade como
ferramenta de triagem. De modo geral, a literatura
exibe alta especificidade e sensibilidade muito
variável, de 42% a 95% 5, 10, 15-18. Sendo um exame que
depende da experiência do examinador, a divergência
dos resultados não é surpreendente. Melhores taxas
de sensibilidade são descritas entre os pacientes
hemodinamicamente instáveis, que necessitam de
uma decisão rápida quanto à necessidade de
laparotomia imediata 1, 19, 20.
Na identificação das lesões nos órgãos, importante
colaboração para a intervenção cirúrgica, a acurácia é
variável, apresentando taxas de 44% e 95% para
sensibilidade e de 84 a 100% para especificidade.
Também varia com o órgão lesado, não tendo valor na
exclusão de lesões de vísceras ocas, por limitações
próprias da técnica e pelo desenho do método, que
avalia apenas segmentos do abdome, privilegiando o
tempo. Outras limitações do FAST referem-se a
pacientes obesos, enfisema subcutâneo e a escassez
ou ausência de líquido livre 7, 21.
Mesmo não sendo assunto de consenso, na
prática, o FAST vem sendo utilizado no trauma
perfurante de abdome. Nestes casos, o LPD se
mantém como exame de triagem para a TC ou a
laparotomia pelo protocolo ATLS® (ACS 2008). A maior
contribuição da avaliação ecográfica para traumas
abertos é a avaliação pericárdica, apresentando 100%
de sensibilidade e 97% de especificidade 11.
FAST e lavagem peritoneal diagnóstica
Apesar do custo baixo e ótima sensibilidade do
lavado peritoneal diagnóstico (LPD), este método vem
sendo largamente substituído nos serviços que dispõe
de ultrassonografia pela praticidade, segurança e
rapidez do resultado que o FAST oferece. Além disso,
o LPD é insensível para lesões de vísceras ocas e
retroperitoneais. Apesar do baixo índice de
complicações, este risco não pode ser desprezado e a
presença de intervenções cirúrgicas prévias no
abdome, a gestação e a existência de coagulopatia são
contra-indicações relativas 22.
FAST e tomografia
A tomografia helicoidal permanece como exame
de escolha na avaliação do abdome traumatizado pela
capacidade de revelar lesões em órgãos sólidos e
vísceras ocas, avaliando todo o abdome, incluindo
pelve e retroperitôneo, além de outros segmentos e
ossos. Na prática, entretanto, o método é dificilmente
usado na abordagem primária por não ser viável em
pacientes hemodinamicamente instáveis. Suas
limitações incluem o alto custo, a exposição à
radiação ionizante, necessidade de contraste e,
especialmente, o tempo gasto com transporte, ex
ecução e resultado final 5. Soma-se a isto a pouca
disponibilidade do método em grande parte dos
EURP 2011; 3(1): 32-37
36
serviços de emergência. A comparação do FAST com
os outros exames disponíveis é mostrada na tabela 1.
Tabela 1. Comparação das vantagens e desvantagens da realização de lavado peritoneal diagnóstico (LPD),
ultrassonografia (FAST) e tomografia (TC) no trauma abdominal.
Vantagens
LPP
Diagnóstico precoce
FAST
Diagnóstico precoce
CT
Especificidade alta
Rápida
Sensibilidade alta
Detecta lesões de intestino
Rápido
Especificidade alta
Pode ser repetido
Sensibilidade alta nos pacientes
instáveis (volume a ser detectado >
500ml)
Limitações
Sensibilidade alta
Detecta lesões em outros segmentos
Invasivo
LPP
FAST
Depende do operador
Custo
Baixa especificidade
Gás (intestino e subcutâneo) e
obesidade dificultam o exame.
Tempo
Insensível para lesões de diafragma e
Pouco sensível para lesões de
Disponibilidade
retroperitônio
diafragma, intestino ou pâncreas
CT
Sensibilidade apenas moderada para
lesões de diafragma, intestino e
algumas lesões de pâncreas
Necessita de transporte
Perspectivas
As novas propostas de padronização do exame
ecográfico no trauma assumem o FAST como base
para adicionar-lhe aquisições e funções, tais como o
diagnóstico de pneumotórax e derrame pleural (EFAST
– Extended FAST ou FAST plus) 11, 23.
O grupo WINFOCUS 24 criou um protocolo mais
complexo de avaliação, totalmente integrada ao
ABCDE do trauma consagrado pelo ATLS ®, que
sugere, além da avaliação pulmonar e abdominal, sua
utilidade em outras fases da rotina, tais como: o uso
como guia em procedimentos invasivos e no manejo
de vias aéreas, na estimativa da volemia pela
avaliação da veia cava inferior, na medida da
espessura total do nervo ótico como preditor de
hipertensão craniana, entre outras aplicações na
avaliação primária e secundária. O grupo sugere o
nome FAST-ABCDE e uma rotina de treinamento
modular, o USTLS (UltraSound in Trauma Life Support)
25
.
Há certa concordância na literatura de que o papel
do FAST no atendimento ao trauma abdominal carece
de estudos mais robustos para conhecer o impacto do
exame na sobrevida dos pacientes, no custo do
atendimento e no treinamento do médico executor.
Por outro lado, o exame já é realidade no
atendimento primário nos países desenvolvidos e
grandes centros e vem se difundindo rapidamente em
todo o mundo. Na prática, sua utilização de fato em
indicações não formais é consequência dessa
popularização. Percebe-se uma tendência atual à
valorização de protocolos alargados, deslocando o
foco da discussão científica acerca da utilidade do
FAST, agora consagrado pelo uso, para as suas
variantes. À medida que práticas e propostas
aumentam os limites do método, criam-se novos
horizontes e novos desafios para a ultrassonografia
nos setores de emergência.
EURP 2011; 3(1): 32-37
37
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