lágrima manguito rotar

Transcrição

Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP
ISSN 2175‐2338 Publicação oficial FATESA - EURP
Faculdade de Tecnologia em Saúde
Diretor Administrativo
Diretor Científico
Francisco Mauad Neto
Wellington de Paula Martins
Presidente do Departamento Científico
Diretor de Pesquisa
Fernando Marum Mauad
Priscila Roncato
Bibliotecária
Secretária Geral
Adileuza Cordeiro Souza Almeida
Responsável pelo Setor Gráfico
Janete Cristina Parreira de Freitas Diretor
Victor Fabbri Assolini
Presidente
Francisco Mauad Filho
Professores
Ana Elizabeth G. de M. T. Ferreira
José Alexandre Mendonça
Augusto César G. S. Benedeti
José Augusto Sisson de Castro
Carlos César Montesino Nogueira
José Eduardo Chúfalo
Daniel Mendonça Aloise
Karine Correia Matos
Daniela de Abreu Barra
Marcelo da Silva Ponso
Felipe Aguera
Murilo cintra
Oswaldo Cesar de A. Filho
Francisco Antonio A. Magario
Priscila Roncato
Procópio de Freitas
Guilherme Luna Martinez
Renato Mestriner Stocche
Gustavo Salata Romão
Simone Helena Caixe
Jorge Garcia
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Editor Executivo
Francisco Mauad Neto
Conselho Editorial
José Eduardo Chúfalo
Gerson Cláudio Crott
Priscila Roncato
João Francisco Jordão
Procópio de Freitas
Jorge Garcia
Simone Helena Caixe
Jorge Rene Garcia Arevalo
Secretária Executiva
Adileuza Cordeiro Souza Almeida
EURP 2016
SUMÁRIO
EURP v.10, n. 1, p 01-56
Abr/Jun 2016
ISSN 2175-2338
A Importância da Ultrassonografia no diagnóstico das lesões do
manguito rotador
01
The importance of ultrasonography in the diagnosis of rotator cuff injuries
Carlinhos Olczewski
Preparo intestinal para ultrassonografia de abdome superior:
Quais as evidências?
11
Bowel Preparation for Upper Abdominal Ultrasound: What are the evidences?
Enrico Mattana Müller
Contribuição do artefato ultrassonográfico de sombra acústica
posterior no diagnóstico de nefrolitíase
Sonographic artifact contribution of posterior acoustic shadowing in the diagnosis of nephrolithiasis
24
Isabella Demes Carvalho
Contribuição da ultrassonografia nas patologias da tireoide
33
Contribution of the ultrasonography in thyroid diseases
Jessica Lustosa
EURP 2016
Ultrassonografia e as malformações do Sistema Nervoso
Central
44
Ultrasound and malformations of the central nervous system
Lívia Caroline Itao Soares O papel da ultrassonografia no diagnóstico diferencial entre
leiomioma e leiomiossarcoma, uma revisão de literatura.
The role of ultrassonography in diferencial diagnostic between leiomyoma and leiomyosarcoma.
53
Thuany Cristine Duque Coelho
EURP 2016
ArtigodeRevisão
A Importância da Ultrassonografia no diagnóstico das lesões
do manguito rotador
The importance of ultrasonography in the diagnosis of rotator cuff injuries
Carlinhos Olczewski
Resumo Este estudo busca aprofundar a importância de diagnosticar as lesões do manguito rotador através de imagens ultrassonográficas, como um método não invasivo e de extrema precisão em detectar suas possíveis lesões em pacientes com trauma medular (como encontrado no relato de caso) e suas demais causas, relacionadas com as suas mais variadas funções de mobilidade e seu uso em diversas ações diárias do ser humano. Assim, as causas principais das lesões e ou rupturas do manguito rotador estão relacionadas com condições externas (extrínsecas) e internas (intrínsecas). Desta forma, pode–se mencionar que o uso do método de imagens ultrassonográficas para diagnosticar as lesões do manquito rotador – ombro do corpo humano é muito eficaz, preciso, de fácil acesso e por ser um método não invasivo pode ser realizado em pacientes de todas as faixas etárias e em tempo real. Palavras‐chave: ultrassonografia, ombro, lesões manguito rotador. Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA)
Departamento de Pesquisa da FATESA - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Abstract This study seeks to deepen the importance of diagnosing rotator cuff injuries through ultrasound images, as a non‐invasive and extremely accurate in detecting the possible lesions in patients with spinal cord trauma (as found in the case report) and its other causes, related to its various functions of mobility and their use in various daily actions of human beings. Thus, the main causes of injury and or ruptures of the rotator cuff are related to external conditions (extrinsic) and internal (intrinsic). Thus, one can mention that the use of ultrasound images method to diagnose injuries of the rotator manquito ‐ Shoulder human body is very effective, accurate, easily accessible and is a noninvasive method can be performed on patients of all age groups and in real time. Keywords: ultrasound, shoulder, rotator cuff injuries. Introdução
Este estudo tem por finalidade a conclusão do
Curso de Pós – graduação em Ultrassonografia
em Medicina Interna da Faculdade de Tecnologia
em Saúde - Fatesa EURP de Ribeirão Preto - SP,
que busca aprofundar a importância de
diagnosticar as lesões do manguito rotador
através de imagens ultrassonográficas, como um
método não invasivo e de extrema precisão em
detectar suas possíveis lesões em pacientes com
trauma medulares (como encontrado no relato de
caso) e suas demais causas, relacionadas com as
suas mais variadas funções de mobilidade e seu
EURP 2016
Olczewski – Lesões do Manguito Rotador
2
uso em diversas ações diárias do ser humano.
Assim, a melhor compreensão da importância
do diagnóstico correto, e em questão, o uso da
ultrassonografia, a identificação das causas, ou
seja, a etiopatogënia e seus fatores, para
intensificar o conhecimento relacionado com o
método de imagens.
Relato de Caso
Fonte: Olczewski, Carlinhos (2016) – Ombro Esquerdo
O paciente G. D. S., segundo história pregressa
relatada, sofreu um acidente automobilístico com
motocicleta quando tinha 17 anos de idade. Com
este episódio ocasionou lesão na medula tornando
– o paraplégico (sem movimentos da cintura para
baixo), passou por inúmeras internações
hospitalares após o acidente sendo boa parte em
unidade de terapia intensiva – UTI. Hoje, encontra
- se bem recuperado, com 30 anos, graduado em
Processos Gerenciais e bem adaptado a sua
condição de vida. Utilizando para se locomover e
suas demais funções no dia a dia, cadeira de rodas
não motorizada, o que leva a se considerar suas
dores na região dos ombros, devido ao esforço
exercido durante a sua rotina diária para se
locomover.
Assim, este relato de caso foi escolhido devido
a história pregressa deste paciente após sua vinda
para o município de Boa Vista do Buricá –RS,
sendo de suma importância para o estudo em
questão. Queixa continuamente de dores de
grande intensidade nos ombros, já que precisa
para movimentar sua cadeira de rodas grande
força de seus ombros para poder se deslocar.
Objetivou-se, neste estudo, em especial deste
paciente, o uso da ultrassonografia dos ombros,
por ser um método não invasivo e de fácil acesso
para diagnosticar possíveis danos nas estruturas
do – manguito rotador - ombro, relacionado com
a força de impacto executada diariamente ao se
deslocar com a cadeira de rodas.
A seguir pode - se demonstrar através de
imagens ultrassonográficas do ombro deste
paciente estudado.
Fonte: Olczewski, Carlinhos (2016) – Ultrassonografia
do Ombro Esquerdo
Fonte: Olczewski, Carlinhos (2016) – Ultrassonografia
do Ombro Esquerdo
Analisando as imagens ultrassonográficas do
ombro esquerdo realizado com aparelho Medison
Sansung Sonoace R7 3D/4D, do paciente
estudado, pode –se observar o tendão com perda
do padrão fibrilar, hipoecogênico e presença de
área de descontinuidade profunda, acometendo
1/3 da espessura do tendão supraespinal. Isto se
deve pelo desgaste ocasionado pelo impacto
rotineiro relacionado ao esforço para se
locomover e sustentação ao se elevar.
EURP 2016
Desenvolvimento
O corpo humano, uma dádiva da vida,
“máquina” formada por trilhões de células,
órgãos, ossos, músculos e cheio de sentimentos e
emoções, necessita que seus sistemas cooperem
conjuntamente suas funções para o equilíbrio
perfeito do organismo.
Assim, o estudo em questão trata da relevância
da utilização da ultrassonografia para o
diagnóstico eficiente de lesões musculares, em
especial a do manguito rotador – ombro do corpo
humano.
O ombro, considerado a articulação de maior
movimento do nosso corpo humano, evidenciada
com sua mobilidade que proporcionam diversos e
variados movimentos dos membros superiores
onde está localizada, como: adução e abdução,
rotações internas e externas, flexão e extensão e
circundução. Sendo assim, sua caracterização
funcional destes movimentos, possuem a maior
probabilidade de incidência das lesões
musculares, tendo a dor um sintoma comum das
queixas mais relatadas (Sernik, 2009).
A ultrassonografia, em especial a ser analisada
no ombro, vem demonstrando grande interesse
da população, devido a sua qualidade em
imagens que contribuem para o diagnóstico das
rupturas do manguito rotador (Rumack et al,
2012).
Ombro
O ombro é formado por um complexo
muscular e ósseo, conforme Drake et al (2005)
relatou:
3
O ombro é a região de união entre o membro
superior, o tronco e o pescoço. A estrutura óssea
do ombro consiste em: a clavícula, que formam o
cíngulo do membro superior (cintura escapular);
e a parte proximal do ombro.
Os músculos superficiais do ombro consistem
no trapézio e deltoide, que juntos formam o
contorno muscular suave sobre a parte lateral do
ombro. Estes músculos unem a escápula e a
clavícula ao tronco e ao braço, respectivamente.
Assim, o manguito rotador que faz parte do
conjunto muscular do ombro, também é composto
por tendões, conforme (Lee et al, 2011) menciona:
O manguito rotador consiste em tendões de
quatro músculos: o subescapular anteriormente, o
supraespinal superiormente e o infraespinal e
redondo menor posteriormente. Os músculos do
manguito rotador atuam em grupos de forças, nas
quais o deltóide contrapõe o manguito rotador
inferior (infraespinal, redondo menor e
subescapular abaixo do centro de rotação) e o
manguito rotador anterior (subescapular)
contrapõe o manguito rotador posterior
(infraespinal, redondo menor) para manter a
cabeça umeral centralizada em relação à glenóide.
Diante disto, torna – se oportuno saber a
localização do ombro, como é composto e as
patologias ligadas a ele, intensificando o uso da
ultrassonografia, como um meio confiável para a
avaliação do ombro – manguito rotador.
EURP 2016
4
Fonte: Músculos do Ombro – Vista Superior - NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana.
2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. Acessado em: www.auladeanatomia.com
Fonte: Músculos do Manguito Rotador - NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed.
Porto Alegre: Artmed, 2000. Acessado em: www.auladeanatomia.com. (28 05 16)
Etiologia das lesões do Ombro
Segundo Sernik (2009), as causas principais das
lesões e ou rupturas do manguito rotador estão
relacionadas com condições externas (extrínsecas)
e internas (intrínsecas), como por exemplos:
sobrecarga de movimentos impactantes do
membro superior, degenerações, traumas e
inflamações articulares. Assim sendo, torna – se
importante
mencionar
estas
possíveis
etiopatogenias para melhor compreender as
alterações relacionadas com o ombro doloroso.
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Como foi mencionado por Barbosa (2012) o
ombro doloroso (síndrome do ombro doloroso)
pode ter várias causas que estão relacionadas com
disfunções como bursites, lesões traumáticas,
rupturas totais ou parciais dos tendões. E, por
conseguinte, levam a uma sintomatologia
dolorosa que impede o indivíduo de desenvolver
suas funções básicas do seu dia – a – dia como:
atividades domésticas, práticas esportivas
(voleibol, natação), atividades de sustentação,
apoio, devido a perda do seu tônus ou força
muscular.
Condições Externas (extrínsecas)
O ombro possui enorme função de elevação do
braço em vários os sentidos de movimentos,
possibilitando que sua parte superior possa
erguer e suportar considerável carga pesada
quando avaliada acima do eixo horizontal do
corpo (Fontana, 2005).
Ninonyia et. al (2006) observou que “quando o
ombro passa a atuar como articulação de carga, no
caso de pacientes lesados medulares, passa a
apresentar dores frequentes que se manifestam
em todas as fases de evolução da lesão”. Assim, a
carga destinada e impactada nesta região do
corpo, pode ocasionar lesões de pequena a grande
proporção, tendo a dor como principal sintoma.
Segundo Castro (2009), relata em seus estudos
que a dor no ombro, ou como denomina “ombro
doloroso” como uma associação de inúmeros
sintomas específicos que se apresentam na região
dos membros superiores - ombro, possuindo
diferentes causas sendo as mais costumeiras: a
síndrome do impacto, capsulite adesiva e as
osteoartrites.
A síndrome de impacto vem demonstrando
grande fator etiológico das condições externas
causadoras de lesões ou rupturas do manguito
rotador. Para Arend (2012), a condição extrínseca,
ou como chama de teoria extrínseca, de modo
anatômico “o impacto mais comum é o
subacromial, ou anterossuperior, causado por
compressão do arco coracoacromial sobre as
estruturas periarticulares”.
5
Esta síndrome já foi relatada em inúmeros
estudos sobre rupturas do manguito rotador –
ombro doloroso. Sendo que as primeiras
referências descritas em estudos científicos
partiram de Charles Neer em 1972 que alterou o
entendimento sobre a síndrome do impacto da
patologia do manguito rotador em seu artigo
renomado acromioplastia anterior.
Assim, as causas relacionadas com o impacto
estão especificamente denominadas em primárias
e secundárias. Segundo Sernik (2009) em seus
estudos descreve que as primárias estão
relacionadas com anormalidades anatômicas de
desenvolvimento e as secundárias estão ligadas
aos movimentos de série repetitivos, ocasionando
microtraumas levando a perda da instabilidade
das articulações do manguito rotador.
Condições Internas (intrínsecas)
Segundo diversos estudos, as condições de
alterações degenerativas inflamatórias com o
passar da idade podem se tornar contribuintes
para causas de origem internas de lesões nos
nervos – tendões, também possuem teor de
desestabilizar as funções do manguito rotador
(Arend, 2012).
A idade se torna um fator predisponente para
as alterações dos tendões do manguito rotador.
Sendo, o desgaste e o impacto fatores
contribuintes para estas alterações degenerativas
como as tendinopatias, tendo a dor e fraqueza
muscular suas principais queixas. Desta forma, o
envelhecimento humano – biológico do ombro
contribui para as alterações de processo
degenerativo do manguito rotador (Grave et al.
1995).
Assim, a ultrassonografia entra como método
utilizado de forma não invasiva para a obtenção
de imagens na complementação e confirmação do
diagnóstico clínico em tempo atual para a análise
nas alterações do ombro hoje em dia.
Diante de vários estudos científicos analisados
mostrou – se grande preocupação relacionada
com as práticas esportivas, onde evidencia um
esforço repetitivo causando pequenos traumas
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inflamatórios, dores de grande intensidade na
região do ombro, podemos exemplificar:
nadadores, jogadores de voleibol, ginastas
olímpicos e de basquete.
Segundo Faggioni et al (2005), relata em seus
estudos, que as modalidades esportivas que
utilizam de forma excessiva as estruturas
musculoesqueléticas da região do ombro, pode
apresentar
dor
crônica
costumeiramente
evidenciada na região ântero – medial do ombro,
causando também fraqueza muscular.
Assim, podemos mencionar que a síndrome de
impacto primário esta embasada em três estágios
segundo (Neer 1983 apud Brito 2008): “primeiro
estágio – edema e hemorragia, segundo estágio –
fibrose e tendinite, terceiro estágio – lesões do
manguito rotador, rupturas do bíceps e alterações
ósseas”.
Sendo assim, evidencia - se inúmeras queixas
relatadas nas mais diferentes ocasiões, a dor no
ombro, sendo uma particularidade comum em
toda a população de um modo geral. Ocasionada
por vezes, por sobrecargas de força de
sustentação, impacto no dia – a – dia de
trabalhadores manuais, de atletas esportivos
(jogadores de voleibol, nadadores, ginastas
olímpicos, por exemplo) e em pessoas com trauma
raquimedular (cadeirantes), que tornam - se de
grande importância para o estudo atualmente em
questão.
6
2009).
A tendinopatia calcificada que também pode
ser denominada de tendinite calcária (TEC) é uma
doença que se manifesta pela presença de
depósito de cálcio no interior dos tendões, onde os
mais acometidos são: supraespinal, infraespinal,
redondo menor e subescapular, ocorrendo de
forma mais comum do lado direito do corpo
(Sernik, 2009). Este depósito de cálcio pode causar
reação inflamatória nos tecidos ao seu redor
provocando dor local intensa.
Ejnismann et al (2008), em seus estudos relata
que a tendinite calcária pode ser classificada
quanto ao tamanho da calcificação:
- Pequena: menor que 0,5 mm;
- Médio: entre 0,5 a 1,5 mm;
- Grande: maior que 1,5 mm.
E a fisiopatologia deste tipo de tendinite pode
ser dividida em três processos, Ejnismann et al
(2008):
- Pré – calcificação: formação do depósito de
cálcio;
- Calcificação: esta fase se divide em formação
e reabsorção (provoca muita dor);
- Pós – calcificação: reabsorção da calcificação.
Assim, pode-se mencionar que os
movimentos repetitivos, práticas esportivas de
atletas, trabalhos manuais, cadeirantes estão mais
propensos a desenvolver este tipo de doença.
Capsulite Adesiva
Patologias do Manguito Rotador
A dor no ombro pode estar relacionada
com diversas causas que por vezes apresentam –
se por afecções que acometem o manguito
rotador, como as tendinopatias (tendinoses),
tendinopatia calcificada ou calcária, bursites e a
capsulite adesiva, lesões e/ou rupturas do
manguito rotador (Ejnismann et al, 2008).
Tendinopatias
Primeiramente manifestam como áreas
hipoecoicas com limites imprecisos com diâmetro
maior acompanhando as fibras do tendão (Sernik,
A Capsulite adesiva também conhecida por
“ombro congelado”, é dentre as síndromes
dolorosas do manguito rotador. É definida como
“uma rigidez articular glenoumeral associada à
dor (Ejnismann et al,2008).”
Esta doença é mais frequente no sexo feminino
dentro da faixa etária de 40 a 60 anos. Esta rigidez
dolorosa “ limitam a mobilidade do ombro, pela
dor que provocam, dão origem a contraturas
musculares (Filho, 2005)”.
Zuckerman (1993) apud Filho (2005) propôs
uma classificação que divide a Capsulite Adesiva,
como:
- Primária ou idiopática: pode estar associada a
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outras patologias;
- Secundária: ocorre a descoberta de um
possível fator causador. Pode ser subdividida em
intrínseca e extrínseca;
- Sistêmica: pode apresentar e estar associada
com outras comorbidades como, problemas com a
tireoide e diabetes.
Bursites
As bursites são classificadas pela inflamação
das bolsas sinoviais podendo muitas vezes formar
um processo expansivo (Sernik, 2009).
Para Barbosa (2012), a bursite esta denominada
como irritação da Bursa, que é uma bolsa
pequeninina que esta na região entre o osso com
outras estruturas como: tendões, músculos ou
pele. Assim, esta inflamação será evidenciada por
dor durante os movimentos e como queixa
principal entre os pacientes acometidos.
7
 Parcias:
- Grau I: < 3 mm de profundidade;
- Grau II: entre 3 e 6 mm;
- Grau III: > 6 mm.
 E as completas elencadas da seguinte
maneira:
- Pequenas ou grau I: menores que 2 cm;
- Grandes ou grau II: entre 2 e 4 cm;
- maciças: ou grau III: maiores que 5 cm.
Já nas rupturas completas, “...existe uma
comunicação da bolsa subacromial-subdeltóidea
com a cavidade articular glenoumeral (Weiner,
1993 apud Sernik, 2009).
Tipos de Rupturas do Manguito Rotador
As rupturas do manguito rotador podem ser
em sua grande maioria estão relacionadas com o
tendão do supraespinal. E assim, podem ser
classificadas de acordo ao sintoma (sintomática
ou assintomática), envolvimento tendíneo (parcial
ou completa) e quanto ao tamanho (Sernik, 2009).
As rupturas parcias, segundo Iannotti et al
(2014), “ envolvem somente uma das superfícies
do tendão e podem se estender para a substância
do tendão.” E as totais “ envolvem toda a
espessura do tendão e podem envolver mais de
um tendão.”
Sernik (2009) define que as rupturas parciais
podem ser dividas em:
- Superficiais: ocorrem junto à bolsa sinovial;
- Intratendíneas: intrassubstâncias; e
- Profundas: adjacentes à superfície articular.
Ellmann (1990) apud Sernik (2009) estabeleceu
quanto ao tamanho das lesões parciais e
completas e as graduou da seguinte maneira:
Fonte: www.scielo.br - O Uso do Ultra-Som (US) na
Reumatologia (acessado 17. 06. 2016)
EURP 2016
Fonte: www.scielo.br – A ecografia no diagnóstico das
lesões músculos – tendinosas do Ombro.
Diagnóstico das
Ultrassonografia
lesões
do
Ombro
-
Chen et al (2012), relata em seus estudos sobre
ultrassonografia, a qual teve sua importância
durante a Segunda Guerra Mundial, onde foi
criada para observar a presença de submarinos
através de imagens ultrassonográficas. Após ser
considerada de grande valia, passou a ser
aperfeiçoada para o uso na medicina por meio de
imagens. Entre suas observações, referiu que “a
transmissão em alta frequência do som pode ser
utilizada para avaliar tecidos moles, tendões,
ligamentos e até mesmo cartilagem articular.”
Objetiva – se desta forma, saber o grau de
importância
colaborativa
do
uso
da
ultrassonografia de modo diagnóstica para as
patologias relacionadas na região do ombro, como
forma relevante de sua utilização, de imagens de
grande qualidade e de fácil acesso a qualquer
faixa etária, condição financeira ou condição física
da pessoa que se encontra com algum problema
de saúde.
Diante de qualquer suspeita de rupturas do
manguito rotador, o exame de imagem –
ultrassonografia pode ser solicitada para esta
avaliação. Este exame teve sua utilização a partir
da década de 80 onde intensificou seu uso para as
possíveis rupturas do manguito rotador. Assim,
com a melhora e o aperfeiçoamento dos
equipamentos de ultrassonografia (transdutores)
atualmente, torna – se um ato de grande
relevância da utilização da ultrassonografia para
a avaliação e análise do ombro (Gervini, 2006).
8
Gervini (2006) em seus estudos conclusivos
mostrou que as imagens ultrassonográficas
possuem um alto grau de sensibilidade para
diagnosticar lesões – rupturas do manguito
rotador, tendo uma razoável especificidade. O
mesmo também descreve que ao executar a
ultrassonografia por profissional experiente e
equipamento adequado concede que seja
realizada uma avaliação por meio de imagens de
uma forma ampla, em tempo real e baixo custo
financeiro quando comparada com outros
exames.
Podemos diante disso, descrever e relevar o
uso na ultrassonografia do ombro, um método
sensível, eficaz e realizado por meio não invasivo,
permitido estar ao alcance de indivíduos de todas
as faixas etárias e condições financeiras.
Achados Ultrassonográficos nas Rupturas do
Manguito Rotador
Nas Rupturas Parciais (Sernik, 2009)
Estas rupturas podem mostrar dois padrões
ultrassonográficos, como:
- Lesão Hipoecoica: esta relacionada com a
descontinuidade das fibras; e
- Lesão Mista: de ocorrência mais comum,
circundado por halo hipoecoico representando
liquido perilesionado.
Nas Rupturas Completas (Sernik, 2009)
Para completar o diagnóstico ultrassonográfico
deste tipo de ruptura se dá mediante a presença
de sinais indiretos e diretos.
Os sinais diretos podem ser também
classificados como primários, como:
- A não visibilização do tendão;
- Ausência ou afilamento do tendão;
- Descontinuidade das fibras sem alterar o
contorno do tendão; e
- Heterogeneidade da ecogenicidade do
tendão.
E os sinais indiretos que podem ser chamados
EURP 2016
de secundários, classificam – se em:
- Irregularidade dos contornos do tubérculo
maior do úmero;
- Líquido na articulação acromioclavicular
(Sinal de Geiser);
- Líquido na articulação glenoumeral; Líquido
na bolsa subacromial-subdeltóidea; e
- Sinal da interface da cartilagem.
Como realizar a técnica da ultrassonografia
do ombro
Existem inúmeras técnicas para se realizar
ultrassonografias já estudadas, sendo que Sernik
(2009) menciona que a de Mack et al (1985) é a
mais utilizada.
Pode–se, descrever resumidamente da
seguinte forma com o paciente sentado:
Considerações Finais
Diante de tudo do que já mencionado e
estudado, este trabalho de conclusão de curso é de
grande valia para intensificar ainda mais a
importância da ultrassonografia como método
9
eficaz, de fácil acesso e em tempo real para avaliar
e diagnosticar as lesões do manguito rotador –
ombro do corpo humano.
A ultrassonografia vem demonstrando um
método de custo financeiro consideravelmente
baixo quando comparado com outros métodos.
Desta forma, este método por meio de imagens
reais com o passar do tempo foi sendo
aprimorado através de tecnologias 3D/4D para
melhorar a sua qualidade de imagem e de
diagnosticar, que neste caso, as lesões do
manguito rotador.
Portanto podemos mencionar com grande
credibilidade que a ultrassonografia deve ser
recomendada e solicitada para avaliar as rupturas
do manguito rotador, pois se trata de um método
muito eficaz e reconhecido mundialmente. E que
quando realizada por profissional experiente e
equipamento adequado intensifica ainda mais a
sensibilidade de obter imagens reais e detalhadas
para facilitar o diagnóstico das lesões do
manguito rotador.
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ombro doloroso e as principais patologias que causam
disfuncionalidades na cintura escapular e o impacto
socioeconômico desses distúrbios. Pós – graduação em
EURP 2016
Reabilitação em ortopedia traumatologia com ênfase terapias
manuais. Faculadade Avila. Ano 2012. Acessado em:
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ZORZETTO, Arquimedes Arthur, et al.. A ecografia no
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Radiol. Bras. vol.36 no.4 São Paulo July/Aug. 2003. Acessado
em: www.scielo.br (17.06.2016).
EURP 2016
ArtigodeRevisão
Preparo intestinal para ultrassonografia
de abdome superior: Quais as evidências?
Bowel Preparation for Upper Abdominal Ultrasound: What are the evidences?
Enrico Mattana Müller
Resumo Sabe‐se que as melhores condições em exames de ultrassom dos órgãos abdominais requerem uma vesícula cheia de fluido e tão pouco gás no trato gastrointestinal possível (VOGEL et al. 1990). Entretanto não há uma norma internacionalmente aceita para o preparo de pacientes em exames eletivos de ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN et al. 2009). Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura sobre quais são as evidências para preparo para o de exame de US do abdome superior. Para facilitar a compreensão os estudos foram agrupados nos seguintes temas: jejum; ingesta de água imediatamente antes do exame; fatores que influenciam na avaliação da vesícula biliar; e medicamentos. Palavras‐chave: preparo intestinal; ultrassonografia; abdome; técnica; antifisético; dieta; laxante; jejum. Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA)
Fone: (16) 3636-0311
Abstract It is known that optimum conditions for the ultrasonic examination of the abdominal organs require a fluid‐filled gallbladder and as little gas in the gastrointestinal tract as possible (VOGEL et al. 1990). However, there is no the internationally accepted standard for the preparation of patients for elective sonography examinations (EHRENSTEIN et al. 2009). This paper aims to review the literature on what’s evidences to preparation for the examination of US of the upper abdomen. To facilitate understanding the studies were grouped in the following themes: fast; water intake immediately before the exam; factors influencing the assessment of the gallbladder; and drugs. Keywords: bowel preparation; ultrasonography; abdomen; technique; antifoaming; diet; laxative; fasting. Introdução
Segundo dados extraídos do Departamento
de Informática do Sistema Único de Saúde
(DATASUS), no ano de 2013 foram realizadas
mais de 2,5 milhões de ultrassonografias (US)
do abdome (incluindo abdome total e abdome
superior) pelo Sistema Único de saúde (SUS)
(DATASUS 2014). Além disso, o ultrassom é um
exame de baixo custo (PINTO et al. 2011) e sem
radiação ionizante (BAKER e DALRYMPLE
1978). Os pacientes com queixas ou
anormalidades abdominais rotineiramente são
submetidos a um exame de US abdominal como
seu primeiro teste de diagnóstico (PINTO et al.
2011). Em 2013 nenhum outro método
diagnóstico do abdome superior foi tão
executado quanto a US. Foram realizados 2,2
milhões de raios-x
EURP 2016
Müller – Preparo Intestinal US Abdome Superior
(RX)
do
abdome
(incluindo
os
procedimentos: RX de abdome, de abdome
agudo e de abdome simples); 0,5 milhão de
tomografias computadorizadas (TC) do
abdome superior; e 0,03 milhão de ressonâncias
magnéticas (RM) do abdome superior
(DATASUS 2014). Nos anexos encontra-se a
tabela 01 e o gráfico 01 que demonstram os
dados citados de produção de exames do
abdome do SUS em 2013.
Frente a relevância do método, torna-se
imperativo que sua qualidade sempre seja
aprimorada. A qualidade diagnóstica do exame
de US abdome superior depende de muitos
fatores, incluindo a resolução do equipamento,
a experiência do operador, os artefatos
produzidos por gases intestinais, bem como a
constituição física do paciente, tais como índice
de massa corporal (IMC) e a espessura da
camada de gordura da parede abdominal
anterior (EHRENSTEIN et al. 2009) (SINAN et
al. 2003). Dentre os fatores citados que
influenciam na qualidade de diagnóstico no
exame de US de abdome superior, o único que
pode ser melhorado através de preparo são
artefatos produzidos por gases intestinais.
Artefatos de imagem são fenômenos de
exibição que não representam adequadamente
as estruturas a serem estudadas (KREMKAU e
TAYLOR 1986). Assim, este trabalho irá focarse em demonstrar como diminuir o principal
dos artefatos gerados pelo próprio corpo
humano, o gás (MEIRE e FARRANT 1978).
O gás intestinal prejudica seriamente a
qualidade do US abdominal (NILSSON e
FORSBERG 1990) (SIMON et al. 1985). A
limitação acontece devido a reflexão da onda
sonora na superfície do gás, o que pode
interferir especialmente com o pâncreas, aorta e
na região para-aórtica (LEMBCKE et al. 1985).
Dentre esses, talvez o pâncreas seja o órgão
mais frequentemente escondido pelo gás de
permeio, porque tanto a parte distal do
estômago quanto o cólon transverso podem
situar-se entre o pâncreas e a parede abdominal
(NILSSON e FORSBERG 1990). Por essa razão,
12
a maioria dos estudos sobre o assunto são
focados na avaliação do pâncreas.
No intuito de diminuir os gases intestinais,
foram escritos artigos com diferentes formas de
preparos intestinais. Os primeiros datam da
segunda metade da década de 70, como o de
Meire e Farrant que em 1978 apresentavam uma
nota técnica sobre o preparo do paciente para o
exame de US abdominal (MEIRE e FARRANT
1978). Desde então várias técnicas têm sido
defendidas para melhorar a imagem
ultrassonográfica do abdome como: a ingestão
de água imediatamente antes do exame
(CRADE et al. 1978) (SURAMO et al. 1984); uso
de antifiséticos (SOMMER et al. 1977); uso de
laxantes (MEIRE e FARRANT 1978) (NILSSON
e FORSBERG 1990); jejum (WINDLER e LEMPP
1985) (SINAN et al. 2003) (EHRENSTEIN et al.
2009); e dieta branda (SINAN et al. 2003).
Contudo as técnicas ainda têm limitado o
sucesso, principalmente devido à persistência
dos bolsões de gás aprisionados sob a mucosa
gástrica. Assim frequentemente os pacientes,
cuja avaliação por US não é satisfatória, são
encaminhados para uma avaliação mais
aprofundada do pâncreas na TC, o que acaba
aumentando o custo de imagem abdominal
superior (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN 2000).
As melhores condições para o exame de
ultrassom dos órgãos abdominais requerem
uma vesícula cheia de fluido e tão pouco gás no
trato gastrointestinal quanto possível (VOGEL
et al. 1990). A contração pós-prandial pode
prejudicar o exame da vesícula biliar
(WINDLER e LEMPP 1985). Dessa forma, é
também necessária atenção quanto a repleção
da vesícula biliar na formulação de um preparo
para o exame de US do abdome.
O preparo adequado é, portanto, fator de
grande importância na qualidade do
diagnóstico por US, acarretando inclusive em
redução de custos nas políticas saúde. Contudo
não há uma norma internacionalmente aceita
para a preparação de pacientes para exames
eletivos de ultrassonografia do abdome
(EHRENSTEIN et al. 2009).
EURP 2016
Material e método
O presente trabalho consiste em uma revisão
de literatura especializada, realizada entre
junho e dezembro de 2013, no qual realizou-se
uma consulta a livros e periódicos presentes na
Biblioteca da Universidade Federal de Ciências
A busca nos bancos de dados foi realizada
utilizando
as
seguintes
palavras-chave:
ultrassonografia, ultrassom, jejum, preparo
intestinal,
melhor
imagem,
simeticona,
dimeticona,
pâncreas,
abdome, abdome
superior, ultrasound, ultrasonography, fasting,
bowel preparation, improve image, simethicone,
dimethicone, pancreas, abdomen, upper
abdômen, antifoaming, diet, laxative.
A seleção dos artigos baseou-se na
conformidade dos limites dos assuntos aos
objetivos
deste
trabalho,
tendo
sido
desconsiderados aqueles que, apesar de
aparecerem no resultado da busca, não
abordavam o assunto sob o ponto de vista da
ultrassonografia.
O programa End Note X7 foi utilizado no
gerenciamento das referências bibliográficas,
durante da confecção deste trabalho.
Revisão
Não há uma norma internacionalmente aceita
para o preparo de pacientes em exames eletivos
de ultrassonografia do abdome (EHRENSTEIN
et al. 2009). Contudo, sabe-se que as melhores
condições em exames de ultrassom dos órgãos
abdominais requerem uma vesícula cheia de
fluido e tão pouco gás no trato gastrointestinal
possível (VOGEL et al. 1990). Os próximos
parágrafos irão apresentar as alternativas
sugeridas de preparo para o exame de US do
abdome superior. Para facilitar a compreensão
os estudos foram agrupados nos seguintes
13
da Saúde de Porto Alegre. Os artigos científicos
foram selecionados através de busca no banco
de dados do PubMed, da Bireme e do Portal da
Capes. Entre janeiro e fevereiro de 2014 foram
encomendados, através dessa biblioteca, os
artigos que não estavam disponíveis na
Biblioteca ou através do Portal da Capes.
temas: jejum; ingesta de água imediatamente
antes do exame; fatores que influenciam na
avaliação da vesícula biliar; e medicamentos.
Jejum
A maioria dos departamentos de US orientam
os seus pacientes a realizarem jejum algumas
vezes até por 12 horas. Justificam-se informando
que de outra forma a vesícula biliar pode estar
contraída, além do fato de que em jejum os
pacientes terão menos gás no duodeno e cólon
(SINAN et al. 2003) (EHRENSTEIN et al. 2009).
No entanto, ao melhor de nosso conhecimento,
até o momento apenas três ensaios clínicos
abordaram o efeito do jejum sobre a
possibilidade de avaliação de órgãos intraabdominais.
Em 1985 em um estudo parcialmente
randomizado,
Windler
e
Lempp
não
encontraram nenhuma diferença global para a
possibilidade
de
avaliação
de
órgãos
parenquimatosos intra-abdominais quando
comparados os pacientes em jejum com
pacientes sem jejum. A exceção foi a visualização
do trato biliar, especialmente a vesícula biliar,
que poderia ser significativamente melhor
avaliada no grupo de pacientes em jejum
(WINDLER e LEMPP 1985).
Em 2003 Sinan et al. realizam um estudo que
também questionou o efeito do jejum sobre o
exame de US do abdome. Segundo eles o efeito
do jejum é agravado pela espera e pelo fato de
que
alguns
pacientes
são
afetados
psicologicamente pela baixa taxa de açúcar no
sangue. (SINAN et al. 2003)
EURP 2016
Exper
in Ultrasound:
Reviewsprospectivo
and Perspectives
Sinan
etts al.
realizaram estudo
duplo-cego que avaliou se existe uma real
necessidade de jejum antes de exames de US do
abdome. Para tanto os pesquisadores analisaram
um grupo controle, que havia tido um café da
manhã brando, e um grupo teste, que realizou
jejum de seis horas. A análise estatística revelou
que não houve diferença significativa nem na
quantidade de gás entre o grupo dos pacientes
em jejum e dos sem jejum, nem na avaliação da
vesícula biliar. Sinan et al. concluíram que o
estudo demostrou que uma refeição branda é
compatível com um resultado técnico
satisfatório de US abdominal, se realizado
algumas horas após a refeição. (SINAN et al.
2003)
O último estudo encontrado foi publicado em
2009. Ehrenstein et al. questionam a
interpretação dos resultados dos dois estudos
anteriores (SINAN et al. 2003) (WINDLER e
LEMPP 1985), afirmando que são prejudicados
por falhas no desenho do estudo (EHRENSTEIN
et al. 2009). Além disso, Ehrenstein et al. inferem
que a relevância de hoje desses estudos é
diminuída pela ausência de informações sobre a
reprodutibilidade e o poder estatístico destes
estudos
para
detectar
uma
diferença
clinicamente relevante (SINAN et al. 2003)
(WINDLER e LEMPP 1985) e pela melhora na
qualidade de imagem de scanners de
ultrassonografia desde 1985 (WINDLER e
LEMPP 1985). (EHRENSTEIN et al. 2009)
Ehrenstein et al. realizaram um estudo
randomizado, em 130 pacientes, para avaliar o
impacto do jejum sobre a qualidade de imagem
de regiões intra-abdominais para exames de US
agendados
eletivamente.
Os
resultados
encontrados foram que não houve diferença
estatisticamente significativa na taxa de
avaliação completa para qualquer uma das 11
regiões anatômicas entre pacientes com jejum e
sem jejum. A maior diferença de avaliação foi
encontrada para a vesícula biliar, onde 73% dos
pacientes em jejum contra 56% dos pacientes
sem jejum foram julgadas como completamente
avaliáveis (p=0,051). Ainda os pacientes em
14
EURP
2016 mais
jejum tenderam a ter um valor
médio
elevado do índice de imagem calculado que os
pacientes sem jejum, contudo essa diferença não
foi estatisticamente significativa. (EHRENSTEIN
et al. 2009)
Com base nos seus resultados, Ehrenstein et
al. concluem que para exames da vesícula biliar
e para pacientes do sexo masculino, o jejum pode
melhorar até certo ponto a qualidade de imagem
do exame ultrassonográfico. Contudo os
pesquisadores recomendam, em sua conclusão,
que, na prática clínica rotineira, os
ultrassonografistas devem se abster do jejum no
preparo de pacientes agendados para US
abdominais eletivas (EHRENSTEIN et al. 2009).
Ingestão de água imediatamente antes do
exame
Na busca de reduzir os artefatos gerados
pelos gases, em 1978 o estudo de Crade et al.
sugeriu que a ingesta de água antes do exame
pode melhorar a visibilização de pâncreas.
Assim, em seu estudo foram dados aos pacientes
300 ml de água na mesa de exame e solicitado
que os pacientes fizessem mudanças de
decúbito. Crade et al. com essa técnica afirmam
que ocorre uma melhora na visibilização do
pâncreas. (CRADE et al. 1978). Não foram
descritos quantos pacientes foram analisados e
se houve grupo controle. Nenhuma análise
estatística foi descrita.
Em 1984 Suramo et al. publicaram um artigo
onde em uma parte do estudo, grupos foram
avaliados com o preenchimento do estômago
com sopa combinado com a mudança de
posição. Nos resultados Suramo et al. afirmam
que, depois de encher o estômago com sopa e o
paciente em posição ereta, o pâncreas foi
identificado em 291/400 casos (73%). (SURAMO
et al. 1984). Nesse estudo não há dados de qual
tipo de sopa foi usada para o preenchimento do
estomago e se houve grupo controle. Nenhuma
análise estatística foi descrita.
EURP 2016
Fatores que influenciam na avaliação da
vesícula biliar
Conforme já dito anteriormente, as melhores
condições para o exame de ultrassom dos órgãos
abdominais requerem uma vesícula cheia de
fluido (VOGEL et al. 1990). Contudo, é muito
discutido quais as condições ideais para a
avaliação da vesícula biliar em pessoas
saudáveis Em algumas pessoas saudáveis a
contração da vesícula biliar é uma causa comum
de visualização sub-ótima ou de não
visualização. (MARCHAL et al. 1980). Portanto,
os próximos parágrafos irão demonstrar fatores
que influenciam na avaliação da vesícula biliar,
bem como estudos que mostram os efeitos da
alimentação sobre a mesma.
Em 1973 Sacchetti et al. realizaram um
estudo, através de colecistografia, em 402
pacientes para avaliar o efeito da refeição
gordurosa sobre a vesícula biliar. Na manhã do
teste todos os indivíduos receberam, com o
estômago vazio, duas gemas de ovo como
agente colecistoquinético. Radiografias seriadas
foram feitas, após a refeição, em intervalos até o
minuto 60 e as áreas radiopacas foram medidas
planimetricamente para fornecer uma avaliação
quantitativa do esvaziamento da vesícula biliar.
O estudo mostra que a média de tempo
necessário para esvaziamento foi de 40 minutos.
Assim, o estudo demonstrou que ocorre uma
contração variável após uma refeição gordurosa.
(SACCHETTI et al. 1973).
Em 1980, Marchal et al. estudaram o aspecto
ultrassonográfico das paredes das vesículas
biliares normais, repletas e contraídas. Os dados
foram obtidos em 25 pacientes que foram
consecutivamente estudadas durante o jejum e
após uma refeição gordurosa. Seus achados
mostraram que após a refeição gordurosa, a
vesícula biliar foi totalmente contraída em 16 das
23 pessoas (69%); a contração incompleta
ocorreu em sete pessoas (31%). (MARCHAL et
al. 1980)
Em 1991 Howard et al. estudaram os padrões
de esvaziamento da vesícula biliar em resposta a
uma refeição sólida, utilizando o ultrassom. Seus
15
resultados mostraram que após a refeição
ocorreu o esvaziamento completo (contração) da
vesícula biliar entre em 2 horas e 05 minutos a 2
horas e 26 minutos (HOWARD et al. 1991).
Existe estudo que avaliou a visibilização da
vesícula biliar, através de US, sem a necessidade
de qualquer preparo nem mesmo jejum. Foram
avaliados 526 pacientes, sem colecistectomia,
que foram encaminhados para a US abdominal
por uma variedade de indicações, sem qualquer
preparo ou restrição da ingestão de alimentos
antes do exame. Nos casos em que a vesícula não
puder ser identificada, ou em que estava
marcadamente contraída, foi realizado exame de
repetição após jejum. (FINBERG e BIRNHOLZ
1979)
Finberg e Birnholz identificaram a vesícula
biliar por visibilização do seu espaço preenchido
por fluido no lúmen em 507 (96%) dos 526
pacientes. Dos 19 pacientes restantes: 09 destes
apresentaram imagem hiperecogênica com
sombra acústica posterior na região da
topografia da vesícula biliar. Dos 10 restantes, a
contração
patológica
foi
confirmada
cirurgicamente em 04; Em outros 04 pacientes a
não visibilização ocorreu por fatores técnicos,
como obesidade importante e estado pósprandial imediato. (FINBERG e BIRNHOLZ
1979)
Finberg e Birnholz concluíram que a não
visibilização da vesícula biliar estava altamente
relacionada a contração patológica e que repetir
os exames com o paciente em jejum mostrou
aumento da distensão da vesícula biliar.
(FINBERG e BIRNHOLZ 1979).
Medicamentos
Desde a década de 70 (SOMMER et al. 1977),
é proposto o uso de medicamentos no preparo
de pacientes para o US de abdome superior, com
o intuito de reduzir os gases intestinais e
melhorar a qualidade da imagem. Dentre os
estudos encontrados sobre esse tópico, o
primeiro descrito foi em 1977 por Sommer et al.
EURP 2016
(SOMMER et al. 1977).
O estudo avaliou de forma randondomizada
a utilização de simeticona como preparo para o
exame de US Abdominal. Sommer et al. alegam
que “a simeticona produz a coalescência de
pequenas bolhas de ar em maiores através de
uma redução da tensão de superfície. Essas
bolhas maiores podem então ser mais facilmente
expelidas a partir do trato gastrointestinal.”
(SOMMER et al. 1977)
Participaram do estudo 58 pacientes, que
foram distribuídos aleatoriamente em quatro
grupos. Segundo o estudo, houve efeito
estatisticamente significativo no preparo com
simeticona (p = 0,009), sendo encontrada uma
melhora de aproximadamente 40% para os
grupos que receberam o preparo. Não houve
efeito significativo entre o preparo de um dia
contra a preparo de dois dias. (SOMMER et al.
1977)
Sommer et al. defedem em seu estudo que “a
fim de produzir uma melhoria geral na
qualidade das US abdominais, o preparo com
simeticona deve ser utilizado. A administração
de simeticona oral, no dia anterior ao exame
merece consideração como um preparo de rotina
para a US abdominal.” (SOMMER et al. 1977)
Em 1978, baseado no fato de que muitos
regimes de redução de gases intestinais já eram
usados na radiografia, Meire e Farrant
realizaram um estudo, que utilizou o preparo
intestinal padrão utilizado para exames de RX
de abdome superior, no preparo para o exame
de US de abdome. A preparo padrão consistiu
de dieta líquida durante 24 horas antes do
exame, combinada com a administração de dois
comprimidos Dulcodos® (bisacoldil, 5mg +
dioctil, 100mg) em cada uma das duas noites
anterioes ao exame.
Contudo não houve
diferença estatística entre o grupo controle e o
grupo teste (MEIRE e FARRANT 1978).
Na década de 80, três estudos foram
encontrados sobre o assunto. Em 1984, Suramo
et al. publicaram um artigo que avaliou o efeito
de drogas, da posição do paciente e do
16
enchimento do estômago na US pancreática.
(SURAMO et al. 1984) Em 1985, Lembcke et al.
publicaram um estudo questionando se o uso de
novo agente antifisético poderia melhorar a
qualidade do US abdominal. (LEMBCKE et al.
1985) Dois anos após Heldwein et al. avaliaram
a utilidade de dimeticona associada ou não ao
extrato de Senna para melhorar a visibilização
dos órgãos abdominais (HELDWEIN et al. 1987).
O estudo de Suramo et al., publicado em 1984,
contou com duas partes, uma que analisou o
efeito de medicamentos e outra da posição do
paciente e do enchimento do estômago na US
pancreática. A segunda parte já foi descrita
anteriormente neste trabalho.
Para analise do efeito dos medicamentos, os
pesquisadores compararam o efeito de três
drogas: a dimeticona (Cuplaton®), a simeticonapancreatina (Tuluflat®) e lisina-vasopressina
(Postacton®) sobre o valor e a localização de
gases intestinais, bem como sobre o sucesso de
ultra-sonografia do pâncreas. Os resultados
encontrados foram que a dimeticona não teve
efeito significativo, a simeticona-pancreatina
demostrou uma melhora significativa e que a
lisina-vasopressina teve um efeito altamente
significativo. Entrentanto todos os pacientes que
usaram a lisina-vasopressina relataram sensação
desagradável e a maioria deles tiveram palidez
intensa transitória e fraqueza. (SURAMO et al.
1984)
Depois em 1985 Lembcke et al. realiazaram
um estudo duplo-cego em 42 pacientes, nos
quais o primeiro exame de ultrassom não foi
satisfatório, devido a presença excessiva de gás
intestinal. Os pacientes receberam ou um
preparo com dimeticona líquida ao longo de 24
horas (dose total de 480 mg) ou placebo. Houve
melhora da qualidade das imagens em 52% dos
que receberam o placebo e em 71% no grupo que
recebeu a dimeticona, não sendo a diferença
estatisticamente significativa (LEMBCKE et al.
1985).
No ano de 1987 Heldwein et al. testaram em
194 pacientes, através de um estudo controlado
duplo-cego, o efeito do preparo com dimeticona
EURP 2016
líquida e com extrato de senna, isoladamente e
em combinação, como um meio para melhorar a
qualidade da US abdominal. Após a admissão,
os pacientes foram randomizados para um dos
quatro grupos de tratamento: (A) placebo de
senna e placedo de dimeticona, (B) senna e
placebo de dimeticona, (C) placebo de senna e
dimeticona, ou (D) senna e dimeticona. Não
houveram diferenças nas variáveis de resposta
dos três grupos em comparação com o placebo.
Além disso, o estudo refere que nos grupos
tratados com o laxante, houveram efeitos
colaterais como diarréia e dor abdominal
(HELDWEIN et al. 1987).
Durante os anos 90, quatro estudos do gênero
foram conduzidos. Dois em 1990 (NILSSON e
FORSBERG 1990) (VOGEL et al. 1990), um em
1991 (VARAS e LOPEZ 1991) e outro em 1992
(LUND et al. 1992).
Nilsson e Forsberg estudaram em 1990 o
efeito de laxantes e enemas na visibilidade
ultrassonográfica do pâncreas. No estudo 36
pacientes foram avaliados sob diferentes
condições: um grupo foi preparado com jejum
durante 4 horas; para o segundo grupo foi dados
adicionalmente laxantes, uma combinação de
Toilax (bisacodil) e Salilax (óxido de magnésio)
durante o dia que antecedia o exame; o terceiro
grupo recebeu os laxantes por 2 dias anteriores
ao exame. Dentre os resultados, o estudo não
revelou qualquer diferença na visibilidade entre
os três grupos. Nilsson e Forsberg sugerem em
sua conclusão que o preparo de rotina com 4
horas em jejum por si só pode ser recomendado
quando se examina a parte superior do
abdômen, exceto a vesícula biliar, com
ultrassom. (NILSSON e FORSBERG 1990)
O outro artigo publicado em 1990, por Vogel
et al., estudou os efeitos do uso combinado de
dieta e laxantes para a melhora na qualidade de
imagem da US abdominal. Foram estudados
prospectivamente o efeito da combinação de
uma dieta de baixa caloria e de baixa formação
de gás durante 2 dias com laxantes em 100
pacientes ambulatoriais consecutivos, sendo que
50 pacientes (grupo DL) foram aleatoriamente
17
designados para realizar o preparo com a dieta e
laxantes e os outros 50 pacientes (grupo C)
serviram como grupo de controle, sem qualquer
preparação especial, apenas jejum a partir das 22
horas na noite anterior ao exame até após o
exame de US. Os pacientes do grupo DL
receberam 50 mL de sulfato de magnésio, 4
comprimidos de bisacodil por 2 dias (2
comprimidos ao dia) antes do exame, e uma
dieta de baixa caloria e de baixa formação de gás
durante 2 dias, sem café da manhã no dia do
exame. Bebidas gaseificadas não foram
autorizados.(VOGEL et al. 1990)
Vogel et al. encontraram diferenças
significativas em favor do grupo DL para as
seguintes estruturas anatômicas: o ducto biliar
extra-hepático comum (p = 0,009), cabeça e
corpo do pâncreas (p = 0,015 e 0,004,
respectivamente), região para-aórtica (p = 0,001
), e os vasos ilíacos (p = 0,0005). Também é
descrito que os pacientes no grupo DL relataram
um inconveniente aceitável sobre a dieta e os
efeitos dos laxantes (3,5 em uma escala de 10
pontos).
Vogel et al. afirmam que o
procedimento deve ser reservado para pacientes
encaminhados para fins de rastreio (exame
inicial) e para indicações especiais. Quando a
patologia for conhecida e estando localizada no
rim, fígado, vesícula biliar e baço, um preparo
normal para o paciente é suficiente, uma vez que
a visibilidade destes órgãos não é afetada.
(VOGEL et al. 1990)
Em 1991 Varas e Lopez estudaram o uso de
Flatoril® (uma droga que combina cleboprida e
simeticona) a fim de superar os efeitos adversos
do gás gastrointestinal sobre os resultados da
ultra-sonografia abdominal. Assim, foi realizado
um
estudo
duplo-cego,
controlado,
randomizado com cleboprida mais simeticona
versus placebo. Quarenta e dois pacientes, entre
25 e 65 anos e com meteorismo abdominal,
participaram desse estudo. (VARAS e LOPEZ
1991)
No resultados, Varas e Lopez afirmam que
houve melhora estatisticamente significativa na
visibilização da cabeça e corpo do pâncreas após
EURP 2016
02 horas da ingesta do medicamento (76%)
(p<0,05). No entanto, o mesmo não aconteceu ao
tentar vizibilizar a cauda do pâncreas ou do rim
esquerdo. (VARAS e LOPEZ 1991).
Data de 1992 o último estudo envolvendo
medicamentos no preparo para exame de US
abdomen. Lund et al. avaliaram o uso de
preparações de celulose como agentes de
contraste em US gastrointestinais, na tentativa
de diminuir artefatos de gás e melhorar a
qualidade de imagem da US. (LUND et al. 1992)
Dez voluntários foram submetidos a US
abdominal em três ocasiões distintas, antes e
após a administração do agente de contraste: os
voluntários beberam 800 ml de água e dois
diferentes agentes de contraste de US para
exame de US gastrointestinal. Os agentes de
contraste eram suspensões à base de celulose,
em diferentes concentrações e comprimentos de
fibra, sintetizadas para o estudo. O tamanho de
uma era 18 μm e a da outra 22 μm. (LUND et al.
1992)
Dentre os resultados, Lund et al. encontraram
que em comparação com a água, os agentes de
contraste de ultra-som administrados por via
oral melhoraram a visualização do intestino e da
anatomia abdominal, com artefato de gás
diminuído (P<0.005). Os artefatos de gás foram
reduzidos com ambos os agentes 1 e 2 em
comparação com a água. Contudo dois paciente
relataram reações indesejáveis: um paciente
apresentou náuseas após a administração de
água; e outro paciente teve um episódio de
diarréia após a administração do agente de
contraste de US gastrointestinal.(LUND et al.
1992)
Lund et al. concluem dizendo que estavam
nos estágios iniciais do desenvolvimento de um
agente gastrointestinal seguro e eficaz de
contraste de ultrassom. Afirmaram ainda que os
resultados preliminares em voluntários eram
promissores, mostrando melhora significativa
na imagem do US abdominal após um agente de
contraste gastrointestinal de US, administrado
por via oral.(LUND et al. 1992)
18
Por fim nos anos 2000, poucos artigos foram
encontrados em nossas buscas. Ao nosso melhor
conhecimento, apenas dois artigos foram
publicados sobre o uso de medicamentos no
preparo de US abdominal: em 2000 por AbuYousef e El-Zein; e em 2011 por Pinto et al.
(ABU-YOUSEF e EL-ZEIN 2000) (PINTO et al.
2011).
Abu-Yousef e El-Zein publicaram em 2000
um artigo entitulado: “Melhoria da visualização
ultrassonográfica da cauda do pâncreas com
simeticona, água e rotação do paciente”. Assim,
no intuito de estudar o efeito da simeticona,
água e rotação do paciente na visibilização por
US da cauda do pâncreas, setenta pacientes
foram avaliados. Esses tinham uma pobre
visibilização da cauda do pâncreas por US
prévio. (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN 2000)
O estudo foi realizado com um grupo
controle e um grupo teste, ambos contando com
70 pacientes. O grupo controle resultou da
ánalise de retrospectiva em 70 pacientes
consecutivos, com visibilização incompleta da
cauda do pâncreas por US prévio. Nesse grupo
foi realizada a US antes e após a ingesta de água.
No grupo teste, o estudo foi prospectivo e os
pacientes foram orientados a ingerir 2 xícaras
(500 ml) água misturada com 80 mg de
simeticona (Goldline Laboratories, Miami, Fl),
enquanto estavam sentados. Em seguida,
solicitou-se para que os pacientes do grupo teste
girassem 360° sobre a mesa de exame, por três
vezes. Não houve período de espera após a
ingesta da mistura e a aquisição das imagens. Os
pacientes foram então examinados, através do
US, na posição vertical. (ABU-YOUSEF e ELZEIN 2000)
Abu-Yousef e El-Zein encontraram uma
melhora da visibilização no grupo teste em 65
(93%) dos 70 pacientes do grupo, sendo que em
55 (79%) houve completa visibilização. No
grupo controle a visibilização completa ocorreu
em 05 (7%) dos 70 pacientes do grupo. A
visibilização foi parcial em 38 (54%) e sem
melhora em 27 (39%). (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN
2000)
EURP 2016
Na discussão do artigo, os autores lembraram
que existiam algumas limitações para a técnica,
não podendo ser utilizada para pacientes
acamados, que não são capazes de realizar a
rotação de 360° sobre si mesmo. Além disso, há
pacientes que não podem ou não deveriam
ingerir a quantidade necessária de água
(especialmente aqueles com pancreatite aguda).
Por fim Abu-Yousef e El-Zein concluem que “a
utlização de uma mistura de simeticona com
água e a rotação do paciente é simples, barata,
segura e eficaz em melhorar a visualização da
cauda do pâncreas e, assim, evitando TC
adicionais”. (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN 2000).
O estudo mais recente sobre preparo para US
de abdome data de 2011 e foi conduzido por
Pinto et al. com 611 participantes. Os
pesquisadores realizaram uma comparação
entre três tipos de preparos para a US
abdominal. (PINTO et al. 2011)
Os
pacientes
foram
distribuídos
aleatoriamente em três grupos (grupo I, II, ou
III), sendo que cada grupo que recebeu um
preparo diferente (preparo I, II ou III,
respectivamente). O preparo I inclui pelo menos
6 horas de jejum ('jejum'), a ingestão de quatro
copos (200 ml cada) de água, 1 hora antes do
exame ('água'), um comprimido de dimeticona
(Luftal; EMS, Hortolândia, SP ), a cada 6 horas
no dia anterior ao exame ('antifisético'), e um
comprimido de bisacodil (Dulcolax; Boehringer
Ingelheim, Ridgefield, CT) na noite antes do
exame ('laxante'). O preparo II inclui o jejum, a
água e o antifisético. Para o preparo III foi
solicitado apenas o jejum e a água. (PINTO et al.
2011)
Os resultados mostraram que não houve
diferença na qualidade do exame realizado entre
os pacientes com ou sem medicação. A única
diferença estatisticamente significativa foi
observada entre os pacientes do grupo I, onde
houve
melhora
da
visibilização
do
retroperitônio na região média do abdome. Nos
pacientes dos Grupos II e III menos efeitos
colaterais foram observados. Segundo os autores
as características do paciente (ou seja, IMC e
19
espessura da parede abdominal) causaram uma
maior interferência na qualidade de imagem do
que o tipo de preparo.(PINTO et al. 2011)
Pinto et al. concluiram através de seu estudo
que a visualização dos órgãos abdominais foi
satisfatória mesmo em pacientes que só tinham
como preparo o jejum e a água. Os
pesquisadores analisam que devido a uma
melhora insignificante com laxantes observada
em apenas uma região anatômica das sete
regiões estudadas, e que o preparo I (com
laxantes) causou uma maior freqüência e
intensidade de reações adversas, os preparos
com laxantes e antifiséticos devem ser excluídos
do preparo de US abdominal. (PINTO et al. 2011)
Discussão
Este trabalho buscou realizar uma ampla
revisão da literatura sobre quais são as
evidências para o preparo dos exames de US do
abdome superior. Foram encontrados pouco
mais de 20 artigos publicados sobre os assunto
desde a década de 70 até os anos 2000, todos
expostos nessa revisão. Com base nessa revisão
podemos observar que houveram formas de
preparo diversas. Alguns autores sugerem que
seus preparos parecem beneficiar a qualidade do
exame de US abdominal (SOMMER et al. 1977)
(SURAMO et al. 1984) (VOGEL et al. 1990).
Entretanto, o benefício da melhora da qualidade
da imagem pode acarretar em efeitos adversos
ao paciente, como com o uso de alguns
medicamentos (SURAMO et al. 1984) ou até
mesmo pelo jejum prolongado. Sinan et al.
lembram que o jejum pode ser inconveniente e
até
perigoso
para
alguns
pacientes,
particularmente os diabéticos e aqueles que têm
de percorrer um longo caminho para o
departamento de US. (SINAN et al. 2003) A
seguir serão analisados os tipos de preparo
propostos.
Dentre os estudos que analisaram o jejum,
podemos observar que os três estudos concluem
que o jejum não é fundamental no preparo dos
EURP 2016
pacientes que irã realizar o exame de US do
abdome superior (WINDLER e LEMPP 1985)
(SINAN et al. 2003) (EHRENSTEIN et al. 2009).
Cabe, no entanto, algumas considerações sobre
o assunto, que serão abaixo expostas.
No estudo de Sinan et al., os pesquisadores
sugerem que uma refeição branda é compatível
com um resultado técnico satisfatório de US
abdominal, poucas horas após a refeição.
Contudo, não foi definido com clareza estatística
o intervalo entre a dieta branda e a realização do
exame. Ainda, o estudo não realizou análise
após o almoço ou refeições completas.
Ainda referente ao jejum, no último estudo
apresentado sobre o assunto, Ehrenstein et al.
sugerem que o jejum não é necessário no preparo
para ultrassonografias abdominais eletivas.
Contudo, o mesmo estudo mostra que os
pacientes em jejum tenderam a ter um valor
médio mais elevado do índice de imagem
calculado que os pacientes não-jejum, contudo
essa diferença não foi estatisticamente
significativa. Também foi citado que a maior
diferença de avaliação foi encontrada para
vesícula biliar, onde 73% dos pacientes em jejum
contra 56% dos pacientes sem jejum foram
julgadas como completamente avaliáveis
(p=0,051).
(EHRENSTEIN et al. 2009) O
percentil esteve muito próximo de ter relevância
estatística, assim devemos cogitar se em novos
estudos, com uma população maior e com um
grupo controle que tenha a última refeição mais
próximo do exame, essa variável não será de fato
estatisticamente significativa. O mesmo foi
encontrado no estudo de Windler e Lempp onde
a visualização do trato biliar, em especial a
vesícula biliar, poderia ser significativamente
melhor avaliada no grupo de pacientes que
estavam em jejum. (WINDLER e LEMPP 1985)
20
grupo controle pacientes que tenham ingerido
refeições gordurosas. Conforme demonstrado
nessa revisão, as refeições gordurosas agem
diretamente sobre a vesícula biliar, levando a
sua contração, total ou parcial (MARCHAL et al.
1980).
Os estudos apresentados mostram que após
uma refeição gordurosa a vesícula biliar sofre
uma contração variável (SACCHETTI et al. 1973)
tanto no tempo, quanto na intensidade.
Baseados nos dados apresentados por Howard
et al. podemos inferir que a vesícula biliar atinge
sua contração máxima em 2 a 2,5 horas após a
ingesta de refeições gordurosas. (HOWARD et
al. 1991). Contudo não foram encontrados
estudos que determinassem qual o tempo
mínimo para que a vesícula biliar esteja
apresentando uma repleção satisfatória para o
exame de US de abdome superior.
Um outro resultado sobre a avaliação da
vesícula biliar que deve ser ressaltado é o do
estudo de Finberg e Birnholz que avaliou a
visibilização da vesícula biliar, através de US,
sem a necessidade de qualquer preparo nem
mesmo jejum. O estudo mostrou que em apenas
4% dos pacientes a vesícula não foi identificada.
A não visibilização da vesícula biliar estava
altamente relacionada a contração patológica e
também evidenciou que repetir o exame com o
paciente em jejum mostrou aumento da
distensão da vesícula biliar.(FINBERG e
BIRNHOLZ 1979)
É importante salientar o fato de que nenhum
dos três artigos informou em suas análises o
intervalo de tempo entre a última refeição e o
exame. Esse fato, não permite analisar as médias
de jejum empregadas, principalmente no grupo
dito em não jejum.
Além de estudos sobre o jejum, há outros que
se focaram na melhora da qualidade da imagem,
principalmente do pâncreas, através da ingesta
de água imediatamente antes do exame.
Conforme sugerido por Crade et al. e também
por Suramo et al., a ingesta de água parece ter
potencial na melhora da visibilização do
pâncreas e estruturas adjacentes. Entretanto são
necessários estudos com melhor delineamento
estatístico para avaliar se o uso de água
imediatamente antes do exame de US do
abdome superior, melhora a qualidade do
método.
Há também falta de estudos que avaliem no
No intuito de diminuir os gases intestinais,
EURP 2016
foram escritos artigos propondo o uso de
medicamentos como formas de preparo
intestinal para o exame de US abdominal. Neste
trabalho foram apresentados estudos que
mostram o uso das seguintes substâncias:
simeticona, simeticona-pancreatina, cleboprida
associada a simeticona, dimeticona, bisacodil,
senna, dioctil, sulfato de magnésio, celulose e
lisina-vasopressina. Em alguns dos artigos
apresentados mais de uma substância fizeram
parte de um único estudo, aumentando o
número de variáveis expostas neste trabalho.
Também é interessante salientar que em todos os
artigos citados sobre o uso de medicação, os
pacientes tanto dos grupos controles quanto dos
grupos teste estavam em jejum de pelo menos 04
horas.
Dentre os estudos apresentados sobre
medicamentos no preparo para US de abdome,
os que afirmaram ter resultados significativos
foram os seguintes: Sommer et al. com o uso de
simeticona; Suramo et al. com o uso de lisinavasopressina; Vogel et al., com o uso combinado
de dieta e de laxantes (sulfato de magnésio e
bisacodil); Varas e Lopez com o uso de uma
droga que combinou cleboprida com simeticona;
Lund et al. com o uso de preparações de
celulose; e Abu-Yousef e El-Zein com a
combinação de simeticona, água e rotação do
paciente. Diante disso algumas considerações
sobre esses resultados que serão expostas.
No estudo de Sommer et al. que demonstrou
efeito positivo com o uso de simeticona, não há
descrição de cegamento do estudo, o que pode
ter gerado algum grau de viés. Além disso, tanto
no grupo controle, quanto no grupo teste o
percentual de visibilização foi baixo, talvez isso
aconteça devido ao estudo ter sido publicado na
década de 70, onde os aparelhos de ultrassom
tinham qualidade muito inferior aos atuais.
Com uso da lisina-vasopressina, embora o
efeito tenha sido altamente significativo, todos
os pacientes que a usaram relataram sensação
desagradável e a maioria deles tiveram palidez
intensa e fraqueza. Assim Suramo et al. não
recomendam o uso dessa substância como rotina
21
no preparo de exames de US abdominal.
O preparo proposto por Vogel et al., embora
tenha apresentado melhora na qualidade de
imagem da US abdominal, exige uma dieta de
baixa caloria e de baixa formação de gás durante
2 dias associada ao uso de laxantes também por
2 dias. Além disso houve um certo grau de
desconforto relatado pelo pacientes. Diante
disso, essa não seria a forma ideal para um
preparo padrão nos exames de US de abdome
superior.
Varas e Lopez tiveram uma melhora
estatisticamente significativa na visibilização da
cabeça e corpo do pâncreas após 02 horas da
ingesta do medicamento, no entanto o mesmo
não aconteceu ao tentar vizibilizar a cauda do
pâncreas ou o rim esquerdo. Varas e Lopez
acreditam que, além do efeito antifisético, o
tratamento com cleboprida e simeticona
produziu
um
efeito
de
esvaziamento
gastrointestinal através do aumento da
motilidade, movendo o gás para o intestino
delgado e cólon, o que explicaria a razão pela
qual não foi possível visualizar a cauda pâncreas
e o rim esquerdo (VARAS e LOPEZ 1991).
O uso de celulose no preparo para exames de
US de abdome pode ser uma alternativa que
traga melhora significativa na imagem do US
abdominal, contudo conforme Lund et al.
concluem ainda se está nos estágios iniciais do
desenvolvimento de um agente gastrointestinal
de contraste de ultrassom seguro e eficaz.
Afirmaram ainda que os resultados preliminares
em voluntários eram promissores. (LUND et al.
1992)
O estudo de Abu-Yousef e El-Zein embora
traga resultados positivos na visibilização do
pâncreas, possiu algumas limitações para a
técnica. Em pacientes acamados, que não são
capazes de realizar a rotação de 360° sobre si
mesmo, e em pacientes que não podem ou não
deveriam ingerir a quantidade necessária de
água (como os com pancreatite aguda), a técnica
não pode ser utlizada.
Dentre os estudos que não demonstram
EURP 2016
efeitos positivos do uso de medicamento no
preparo para exames de US de abdome, deve ser
dada especial atenção ao estudo de Pinto et al.
Esse estudo realizado com uma população de
611 participantes onde foram estudados três
tipos distintos de preparo, avaliando o preparo
tradicional com 06 horas de jejum e a ingesta de
água 01 hora antes do exame em um grupo
versus a associação de anfiséticos com o preparo
tradicional ou de antifiséticos e laxantes com o
preparo tradicional. Pinto et al. concluiram que
visualização dos órgãos abdominais foi
satisfatória mesmo em pacientes que só haviam
realizado como preparo o jejum e a ingesta de
água. Também afirmam que os preparos com
laxantes e antifiséticos devem ser excluídos do
preparo de US abdominal. (PINTO et al. 2011)
Conclusão
Diante da revisão de literatura realizada por
este estudo sobre quais são as evidências para o
preparo dos exames de US do abdome superior,
conclui-se que ainda existem poucos artigos
publicados abordando o tema. Sendo esse, um
provável motivo, para que ainda não se tenha
uma norma internacionalmente aceita quando
nos referimos ao preparo de pacientes
submetidos ao exame ultrassonográfico do
abdome superior.
22
De acordo com as evidências, podemos
inferir que não há necessidade de um jejum
prolongado como parte do preparo para os
exames de US de abdome superior. Além disso,
a exclusão completa do jejum para pacientes
eletivos também não deve ser recomendada,
devido a ausência de evidências a respeito dos
efeitos de uma refeição gordurosa sob a
qualidade do exame. As evidências que
existentes ainda relatam que após uma refeição
gordurosa ocorre a contração da vesícula biliar,
prejudicando desta forma a qualidade do exame
de US do abdome.
As evidências atuais demonstram que o jejum
não deve ser impeditivo da realização do exame
imediato de US de abdome, pelo menos para
pacientes de emergência.
Quanto ao uso de medicamentos, as
evidências não se mostraram suficientes para
adotar algum medicamento em particular na
rotina do preparo de US do abdome superior. O
estudo de Pinto et al. ainda afirma que os
preparos com laxantes e antifiséticos devem ser
excluídos do preparo de US abdominal.
Por fim, este trabalho conclui que até o
momento o preparo a ser recomendado para
pacientes eletivos que irão realizar o exame de
US de abdome superior é: jejum de pelo menos
04 horas e pelo menos 06 horas sem refeições
gordurosas.
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EURP 2016
ArtigodeRevisão
Contribuição do artefato ultrassonográfico de sombra
acústica posterior no diagnóstico de nefrolitíase
Sonographic artifact contribution of posterior acoustic shadowing in the diagnosis of
nephrolithiasis
Isabella Demes Carvalho
Resumo A litíase de vias urinárias é o terceiro problema urológico mais comum após a infecção das vias urinárias e doenças da próstata. O diagnóstico geralmente é realizado após um episódio de cólica renal clássico e a suspeita é confirmada com a realização de exames radiológicos: radiografia simples de abdome, urografia excretora, ultrassonografia (US) e tomografia computadorizada sem contraste (TCSC). A ultrassonografia é um método não‐
invasivo, amplamente disponível, pode ser realizado na beira do leito, não expõe o paciente à radiação e pode diagnosticar litíase urinária através da visualização direta ou mostrando sinais secundários como o artefato sombra acústica posterior ao cálculo. Essa pesquisa tem interesse em realizar uma revisão bibliográfica no diagnóstico da litíase renal e atualização no seu diagnóstico ultrassonográfico, enfatizando o papel do artefato sombra acústica posterior. Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA)
Fone: (16) 3636-0311
Abstract The lithiasis of the urinary tract is the third most common urological problem after infection of the urinary tract and prostate diseases. The diagnosis is usually made after an episode of classic renal colic and the suspicion is confirmed by performing radiological exams: abdominal X‐ray, excretory urography, ultrasonography (US) and computed tomography without contrast (TCSC). Ultrasonography is a non‐invasive, widely available, can be performed at the bedside, does not expose the patient to radiation and can diagnose urolithiasis through direct viewing or showing signs side as the artifact posterior acoustic shadow calculation. This research is interested in conducting a literature review in the diagnosis of nephrolithiasis and update on your sonographic diagnosis, emphasizing the role of artifact posterior acoustic shadowing. Introdução
A litíase das vias urinárias é uma condição
reconhecida há séculos, com relatos da doença que
datam 4200 a. C. no Egito e com litotomias
realizadas há 2500 anos na Grécia 4,12,22. Sua
distribuição é global, principalmente em
localidades de clima quente, ocorrendo em todas
as faixas etárias e etnias 4,18. A prevalência na
população varia entre 2 a 20%, com taxa de
recorrência de 40 a 50% em cinco anos. Sua
incidência é maior com o aumento da idade,
iniciando-se, geralmente, entre 20 e 30 anos, sendo
brancos do sexo masculino, os mais acometidos
1,2,3,4,9,10,12,21. O diagnóstico geralmente é realizado
após um episódio de cólica renal clássico, e devido
à sua alta taxa de recorrência tem grande impacto
EURP 2016
Demes – Nefrolitíase
econômico, seja pelo afastamento do trabalho, ou
pela elevação dos custos no sistema de saúde 12,18,21.
Nos Estados Unidos houve mais de 600 mil
atendimentos de cólica renal no ano 2000 e estimase um custo anual, incluindo-se despesas de saúde
e dias de trabalho perdidos, em torno de US $ 2
bilhões, sendo que a prevenção da recorrência de
litíase renal pode resultar, em média, numa
economia de US $ 2158 por paciente/ ano 12,18.
O diagnóstico da litíase urinária é altamente
dependente da análise do quadro clínico e exame
físico do paciente 3,4,11,18. A suspeita é confirmada
com a realização de exames radiológicos:
radiografia simples de abdome, urografia
excretora, ultrassonografia (US) e tomografia
computadorizada sem contraste (TCSC) 3,4,5,9,10,18,19.
A realização da TCSC é considerada o “padrão
ouro” no diagnóstico da litíase urinária, pois além
de fornecer a detecção e confirmação dos cálculos,
identifica o tamanho e a localização, tem alta
sensibilidade para cálculos pequenas e identifica
outras causas de dor no flanco abdominal 11,18.
Porém, a TCSC é um método oneroso e, além disso,
como os cálculos urinários tendem a recorrer, nos
últimos anos, é crescente a preocupação do dano
potencial da exposição à irradiação, visto que seus
riscos mutagênicos são cumulativos 15,17,18.
Em contrapartida, a ultrassonografia é um
método não-invasivo, amplamente disponível,
pode ser realizado na beira do leito, não expõe o
paciente à radiação e pode diagnosticar litíase
urinária através da visualização direta ou
mostrando sinais secundários de obstrução
ureteral 15,18. Além disso, a utilização do US no
modo B em cooperação com métodos Doppler
pode fornecer resultados satisfatórios comparáveis
ao da TCSC 14.
Portanto, esse estudo tem como objetivo
discutir e revisar o diagnóstico ultrassonografico
da litíase renal enfatizando o papel do artefato
sombra acústica posterior.
Desenvolvimento
A litíase urinária é um problema comum e
crescente em todo o mundo, atingindo uma
25
prevalência de até 20% na população 4,11,12,18,21. Nos
Estados Unidos, a prevalência de episódios de
litíase sintomática cresceu de 5,2% na década de
1990 para 8% no ano de 2012, notando-se esse
aumento em todas as faixas etárias e etnias 18. O
risco de formação de litíase urinária é de 6% nas
mulheres e 12% nos homens, sendo que nos
Estados Unidos, para cada pedra eliminada, a
proporção é de uma mulher para sete homens 4,21.
Percebe-se maior prevalência em homens brancos
(10%) quando comparados com homens negros
(1%) 4,10. A incidência cresce a partir dos 20 anos de
idade, sendo a faixa pediátrica responsável por
aproximadamente apenas 3% dos casos 4. No sexo
masculino, os cálculos atingem o pico de
incidência entre 40 e 60 anos e no sexo feminino,
por volta dos 30 anos, declinando após os 50 anos
4,10. Em pacientes sem tratamento clínico a
recorrência dos cálculos urinários chega a 50% em
cinco a dez anos, podendo diminuir para a metade
com o tratamento 4,6,21.
Existem vários fatores que colaboram para a
formação dos cálculos urinários, como a história
familiar, a dieta (principalmente o consumo de
bebidas), fatores ambientais (como o clima quente,
que modifica o estado de hidratação), uso de
medicações (como o Indinavir), fatores genéticos
(como a fibrose cística e a acidose tubular renal
tipo
1),
estase
urinária,
hiperuricemia,
hiperparatireoidismo, hipercalciúria, doenças
gastro-intestinais com má absorção, entre outras
1,4,10. Porém, na maioria das vezes a causa é
indeterminada 10. Atualmente, tem-se associado
uma maior incidência de litíase urinária em obesos
(Índice de massa corpórea > 30 Kg/m²), notandose uma ocorrência 30% maior em homens obesos e
o dobro em mulheres obesas 4,18,21. Também há
uma maior associação entre a Diabetes mellitus tipo
2 e síndrome metabólica com maior formação de
cálculos de oxalato de cálcio e ácido úrico 4,21.
A origem da formação dos cálculos na urina é
dependente de uma quantidade excessiva de sais
minerais presentes 2. A maioria dos cálculos se
forma nas placas de Randall, localizadas no
revestimento dos ductos coletores nas papilas
renais 2,5. Em alguns casos, como nos cálculos de
EURP 2016
cistina e em pacientes com acidose tubular aguda,
os depósitos ocorrem dentro dos túbulos e não nas
placas 2. Aproximadamente 75% dos cálculos
contem cálcio na sua composição (oxalato ou
fosfato de cálcio), sendo radiopacos 1,2,5,10,18. Os
cálculos
de
estruvita
(fosfato
amoníaco
magnesiano) correspondem de 7 a 15% dos casos,
havendo forte relação com a formação de cálculos
coraliformes 1,2,18. Os cálculos de ácido úrico
corres
A litíase de ácido úrico não é detectado na
radiografia, mas visível na US e na TCSC 1,5,18. Vale
destacar os cálculos formados pelo Indinavir,
medicação usada para tratamento de portadores
do vírus da imunodeficiência humana, que
correspondem a menos de 1% das litíases e que não
são visíveis na TCSC e na radiografia, pois são
radiolucentes, porém detectados na US 1,5,18.
O diagnóstico de litíase urinária, clinicamente
se manifesta, em grande parte dos casos, com um
episódio súbito de dor lombar, de forte
intensidade, que pode se irradiar para flancos,
fossas ilíacas, face medial da coxa, testículos e
grandes lábios 1,3,9,18. A presença de náuseas e
vômitos se justifica pela inervação esplâncnica
comum ao intestino e à cápsula renal 3. Algúria e
disúria também podem estar presentes 3. A tríade,
dor lombar aguda, náuseas e microhematúria,
pode fornecer com uma sensibilidade aproximada
de 89% e uma especificidade de 99%, quais
pacientes com dor abdominal aguda apresentaram
cólica renal 18. A presença de microhematúria,
combinada com o episódio de dor lombar aguda,
pode ser forte indicador da existência de cálculo,
principalmente nos dois terços superiores do
ureter 16,18.
Após a suspeita clínica de um episódio de cólica
renal, é fundamental a realização de exames
complementares para a confirmação diagnóstica 3.
A realização de exames de imagens é importante,
pois permite a confirmação do diagnóstico e
exclusão de outras doenças com sintomas
semelhantes; proporciona determinar o tamanho e
a localização dos cálculos, importantes para
tratamento e prognóstico; e permite a exclusão de
hidronefrose ou obstrução urinária, que também
26
têm importância no tratamento do paciente,
principalmente na existência de insuficiência renal
18. A escolha de quais exames de imagens serão
realizados é influenciada pelas preocupações com
a responsabilidade e consequências (“medicina
defensiva”), com as expectativas do paciente, com
a disponibilidade de tecnologia e com os
incentivos financeiros 18. É bom ressaltar, que a
maioria dos cálculos com menos de 5 mm terá
resolução espontânea, enqu
anto aqueles
maiores que 5 mm e localizados na porção mais
proximal dos ureteres poderão necessitar de
intervenção
.
A realização da radiografia simples de abdome
pode ser usada no diagnóstico e acompanhamento
da litíase urinária 3,5,18,19. Geralmente visualiza
cálculos maiores e que contém cálcio, mas perde
cálculos menores e radiolucentes, como os de ácido
úrico e de Indinavir 1,5,9,18. A sensibilidade da
radiografia varia entre 45 e 69% e a especificidade
entre 71 e 82%, isso se justifica, pois a presença de
gases intestinais, sombras ósseas (como flebólitos),
mal posicionamento do paciente ou a qualidade
técnica do exame podem prejudicar o diagnóstico
3,5,18. Vale destacar que a radiografia associada com
a ultra-sonografia pode ter uma precisão clínica
próxima a da TCSC no seguimento dos cálculos
renais 4,9,18.
A urografia excretora já foi considerada o
“padrão ouro” para o diagnóstico das litíases,
porém atualmente possui uma sensibilidade
inferior à TCSC e ainda é bem utilizada para
visualização do sistema coletor urinário 5. Além
disso, a urografia excretora apresenta a
desvantagem de se utilizar contraste iodado, que
pode
provocar
reações
anafiláticas
e
3,21
nefrotoxicidade .
A tomografia computadorizada sem contraste
(TCSC) é considerada o melhor método
diagnóstico
para
a
litíase
urinária
1,3,4,5,6,8,9,10,11,15,16,18,19,21. Ela apresenta sensibilidade
de até 96% e especificidade de até 100%, com uma
precisão global de 98% 3,4,6,18,19,21. A TCSC não
detecta somente pedras totalmente radiolucentes,
como aquelas formadas pelo uso do Indinavir 1,5,18.
Dentre as vantagens da TCSC para o diagnóstico
EURP 2016
das litíases do sistema urinário pode-se citar as
medidas da densidade, tamanho e localização dos
cálculos que são preditores para o tratamento
1,4,5,11,18,21.
Além disso, ela permite realizar
diagnósticos diferenciais de dor abdominal, como
massas anexiais, apendicite, linfoadenopatias
pélvicas e pielonefrites 4,5,11,18,21. Esses diagnósticos
diferenciais podem ser encontrados em 10 a 14%
dos pacientes em investigação de cólica renal 4,18,21.
Em contrapartida, a TCSC possui algumas
desvantagens, pois ainda é considerado um exame
caro e de pouca disponibilidade em serviços de
emergência no Brasil e submete os pacientes à
radiação ionizante, já que a doença tem alta taxa de
recorrência 9,11,15,17,18. Em 2007, nos Estados Unidos,
estimou-se que 29 mil tumores malignos podem
ter sidos resultados da realização de tomografias
18. O risco de desenvolver um tumor maligno após
uma TCSC de abdome e pelve é estimada em 1
para 500 em uma mulher de 20 anos de idade e de
1 para 1330 em um homem de 60 anos 18. Nesse
contexto, a US ainda é um método muito utilizado
como o primeiro exame para avaliação inicial de
um episódio de cólica renal 1,5,9,10,18,19.
A ultra-sonografia é um método de imagem
amplamente disponível, barato, pode ser realizado
na beira do leito, não expõe o paciente à irradiação
ionizante e faz o diagnóstico de cálculos através da
visualização direta, mostrando sinais secundários
da obstrução ureteral ou através de artefato
ultrassonográficos como sombra acústica posterior
3,4,9,15,18. Justamente pelo fato da US ser um método
não radioativo, ela tem sido o exame de imagem de
primeira linha para crianças, adolescentes e
gestantes 3,6,18. Ela também permite a realização de
diagnósticos diferenciais da cólica nefrética como,
colecistopatia biliar, pancreatite aguda, apendicite
aguda,
hematomas
renais
subcapsulares,
abscessos renais, pielonefrites e massas
abdominais e pélvicas 5,18. A sensibilidade da US
para cálculos urinários varia entre 12 a 96%,
enquanto a especificidade, entre 84 a 100% 1,8,18.
Essa variação se justifica devido à localização,
tamanho e formação dos cálculos, ao fato de ser
operador dependente e aos diferentes dados
literários 10,18. A associação com a radiografia de
27
abdome e o uso do método Doppler podem
aumentar consideravelmente a sensibilidade da
US 4,8,10,14,21. Por outro lado, a sensibilidade pode
ser limitada por fatores como interposição gasosa
e de outras vísceras e em pacientes obesos 6,9,10.
É considerada visualização de litíase urinária na
US, toda imagem hiperecóica produtora de sombra
acústica posterior, podendo estar localizada no
sistema pielocalicinal (nefrolitíase), nos ureteres
(ureterolitíase) ou dentro da bexiga 9,10,18. Essa
visualização é melhor detectada com a seleção da
frequência adequada do transdutor e com o auxílio
de métodos como a harmônica e o Doppler 10.
Algumas situações podem simular cálculos,
geralmente no sistema pielocalicinal, como a
calcificação da artéria renal, a presença de gás
intrarrenal, a papila renal destacada calcificada, a
pielite e a presença de stents ureterais 10. Para
cálculos maiores que 5 mm, a sensibilidade da US
pode chegar próxima a 100% 1,5,9,10,15,18,
principalmente, nos casos das nefrolitíases, das
litíases localizadas no interior da bexiga e nos
pontos de estreitamento dos ureteres: junção
ureteropiélica (JUP), cruzamento com os vasos
ilíacos e junção ureterovesical (JUV) 3,9,10,18.
Cálculos localizados no terço médio dos ureteres e
aqueles menores que 3 mm dificilmente podem ser
diagnosticados pelo US e são melhores detectados
na TCSC 5,9,18. Nesse sentido, é importante
ressalvar que a maioria das litíases menores que 5
mm tem resolução espontânea 10,16. Assim,
pacientes adultos com episódio de cólica renal,
presença de hematúria e US sem diagnóstico de
cálculos, podem receber tratamento clínico
conservador, com baixa probabilidade de
intervenção urológica, o que, em um primeiro
momento, não necessitaria da realização da TCSC,
sendo a cólica renal a única hipótese diagnóstica
5,13,15,16.
Além da visualização direta dos cálculos, a US
detecta sinais de obstrução ureteral (hidronefrose,
hidroureter e diminuição ou ausência de jatos
ureterais no lado afetado), que podem indicar
presença de ureterolitíase 9,10,15,16,18. A sensibilidade
da US para a obstrução do sistema coletor urinário
pode variar entre 73 a 100% 18. Quando associados
EURP 2016
hidronefrose, dor em flanco e microhematúria, a
sensibilidade e a especificidade para cálculos,
podem chegar, respectivamente, a 88 e 85% 16. 95%
das litíases obstrutivas se localizam na JUV, no
cruzamento dos vasos ilíacos e na JUP, onde a US
tem bom acesso 9. A hidronefrose é a dilatação do
sistema pielocalicinal, provocada pela obstrução
do trânsito urinário, sendo classificada como leve,
moderada ou acentuada, podendo ocorrer até 6
horas após o início do quadro álgico 9,18. A causa
mais comum é a ureterolitíase, provocada por
cálculos maiores, que não têm passagem
espontânea, e pode vir acompanhado por
hidroureter, mais facilmente visto no terço distal
do ureter 9,10,15,18. Pacientes com litíase renal
presumida e hidronefrose, associados com quadro
de insuficiência renal ou sinais de infecção podem
exigir intervenção urológica imediata 18.
Outro sinal de obstrução dos ureteres,
diagnosticado pela US, é o estudo dos jatos
ureterais no assoalho vesical, mais facilmente
detectados com auxílio do Doppler 3,9,10,18,20. Uma
pessoa hígida tem aproximadamente três jatos
ureterais por minuto, enquanto que na obstrução
do ureter, os jatos estão diminuídos ou ausentes 18.
A ausência do jato sugere obstrução completa,
desde que o contralateral não foi observado, mas
não exclui uma semi-obstrução do sistema coletor
9,10,18. Outra colaboração do método Doppler no
diagnóstico da obstrução ureteral é o estudo da
impedância vascular nas artérias intrarrrenais,
mas que ainda apresentam baixa sensibilidade 9,10.
Discursão
A incidência de um evento informa o número
de casos novos de uma doença existente num
momento específico, produzindo um retrato da
mesma na coletividade, sendo um dado estático.
Neste estudo optou-se por realizar o levantamento
da incidência em um período de seis meses. Para o
calcularmos da incidência, foi utilizada a fórmula
abaixo:
Índice de incidência = n° de “casos novos” em
determinado período x 100 n° de pessoas expostas
ao risco no mesmo período.
28
Dos 2.042 exames analisadas utilizamos como
amostra 893 exames por contemplarem avaliação
das vias urinárias sendo 429 avaliação do
abdômen, 270 solicitações de abdômen total e 159
de abdômen superior, destes 190 pacientes eletivos
e 239 urgências. Avaliamos 464 solicitações de vias
urinárias, destes sendo 183 vias urinárias no sexo
masculino e 281 do vias urinárias no sexo
feminino, pacientes encaminhados para avaliação
ultrassonografico no nosso serviço sendo 259
pacientes eletivos e 205 de caráter de urgência.
Total de exames Ginecologia,
Obstericia e
Pequenas Partes
Abdomem total
Abdomem
superior
(Gráfico 1) Amostra 2.042 exames entre maio e outubro
de 2015.
Dos 190 exames de ultrassonografia de
abdômen eletivos encontramos 12 exames
positivos para cálculos, uma incidência de cálculos
nas vias urinárias como achado em pacientes
assintomático
realizando
exames
ultrassonografico de abdômen em caráter eletivo é
de 6,3%. Dos 239 exames ultrassonografia de
abdômen em caráter de urgência encontramos 14
exames positivos para cálculos uma incidência de
cálculos nas vias urinárias como achado em
pacientes com algum tipo de sintomatologia
abdominal realizando exames de ultrassonografia
de abdômen em caráter urgência é de 5,8%.
Dos 392 exames de ultrassonografia de vias
urinárias eletivos encontramos 40 exames
positivos para cálculos, uma incidência de cálculos
nas vias urinárias como achado em pacientes
assintomático
realizando
exames
ultrassonografico de vias urinárias em caráter
eletivo é de 10,2% . Dos 308 exames
ultrassonografia de vias urinárias em caráter de
EURP 2016
urgência encontramos 39 exames positivos para
cálculos uma incidência de cálculos nas vias
urinárias como achado em pacientes com algum
tipo de sintomatologia abdominal realizando
exames de ultrassonografia de vias urinárias em
caráter urgência é de 19%.
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Exames Eletivos
Exames com calculos
Exames Uregência
Abdômen
Abdômen
Eletivo (6,3%) Urgência
(5,8%)
Vias
Urinárias
Eletivo
(10,2%))
Vias Urinárias
Urgência
(12,6%)
( Gráfico 2 ) Incidência de cálculo renal nos exames
ultrassonografia de abdômen superior em caráter de
urgência e eletivo.
Analisando um total de 792 exames
ultrassonográficos com estudo das vias urinárias,
comtemplamos um total de 196 cálculos, desses
29
117 apresentavam o artefato sombra acústica
posterior (SAP) 59,69%. Dos cálculos nas vias
urinárias que apresentavam SAP encontramos a
seguinte distribuição topográfica 25 no polo
superior renal com uma incidência de SAP em tal
topografia de 67,5% uma vez que encontramos 12
cálculos que não continham o artefato; 36 no polo
médio renal (50,7% ) uma vez que encontramos 35
cálculos que não continham o artefato, 47 no polo
inferior renal com uma incidência de SAP em tal
topografia de 65,2% uma vez que encontramos 25
cálculos que não continham o artefato; 4 em pelve
renal com uma incidência de SAP em tal topografia
de 80% uma vez que encontramos 1 cálculo que
não continham o artefato; 3 em ureter próximal
com uma incidência de SAP em tal topografia de
60% uma vez que encontramos 2 cálculos que não
continham o artefato; 0 em pélve média que
apresentava SAP em tal topografia , sendo que
encontramos 2 cálculos que não continham o
artefato; 2 em pelve distal com uma incidência de
SAP em tal topografia de 50% uma vez que
encontramos 2 cálculos que não continham o
artefato.
80
Cálculos
Com SAP
Sem SAP
70
60
50
40
30
20
10
0
Polo Superior
(67,5%)
Polo Médio
(50,7%)
Polo Inferior
(65,2%)
Pelve Renal
Ureter
Ureter Médio Ureter Distal
(80%)
Proximal (60%)
(0%)
(50%)
(Gráfico 3) Incidência de cálculo renal de acordo com a topografia e presença do artefato sombra
acústica posterior (SAP).
Comparando a incidência do artefato acústico
SAP nos cálculos das vias urinárias de acordo com
seu tamanho encontramos que entre os 4 cálculos
de 2mm, 3 apresentavam SAP (75%) ; entre os 13
cálculos de 3mm, 9 apresentavam SAP (56,2%) ;
entre os 47cálculos de 4mm, 26 apresentavam SAP
(55,3%) ; entre os 40 cálculos de 5mm, 27
apresentavam SAP (67,5%) ; entre os 32 cálculos
EURP 2016
de 6mm, 18 apresentavam SAP ( 56,2%) ; entre os
15 cálculos de 7mm, 9 apresentavam SAP (60%);
entre os 11 cálculos de 8mm, 6 apresentavam SAP
(54,5%) ; entre os 10 cálculos de 9mm, 7
apresentavam SAP ( 70%) ; entre os 5 cálculos de
10mm, 1 apresentavam SAP (20%) ; entre os 6
cálculos de 10 - 15mm, 1 apresentavam SAP
(16,6%) ; entre os 4 cálculos de 15-20mm, os 4
30
apresentavam SAP (100%) ; entre os 2 cálculos de
20-25mm, 1 apresentavam SAP (50%) ; entre os 4
cálculos de 30-35mm, os 3 apresentavam SAP
(75%) ; 1 cálculos de 35-40mm, e este apresentavam
SAP (100%);
1 cálculos de 40-45mm, e este
apresentavam SAP (100%); 1 cálculos de 50-55mm,
e este apresentavam SAP (100%).
50
Total de cálculos (0‐10 mm)
45
Com SAP
40
Sem SAP
35
30
25
20
15
10
5
0
1 mm
2 mm
(75%)
3 mm
(56,2%)
4 mm
(55,3%)
5 mm
(67,5%)
6 mm
(56,2%)
7 mm
(60%)
8 mm
(54,5%)
9 mm
(70%)
10 mm
(20%)
(Gráfico 4) Incidência do artefato de sombra acústica posterior (SAP) de acordo com o
tamanho do cálculo. ( 0 – 10 mm)
6
Total de cálculos
5
Com SAP
Sem SAP
4
3
2
1
0
1 ‐ 1,5cm (20%)
1,5‐2cm (100%)
2‐2,5cm (50%)
3‐3,5cm (75%)
4‐4,5cm (100%)
5,6 cm (100%)
(Gráfico 5) Incidência do artefato de sombra acústica posterior (SAP) de acordo com o
tamanho do cálculo. (1 – 6 cm)
EURP 2016
31
Conclusão
Embora a tomografia computadorizada sem
contraste seja o “padrão ouro” para o diagnóstico
de litíase urinária, tem que se levar em
consideração o custo-benefício de qual método de
imagem a ser utilizado no momento do
diagnóstico, sempre se levando em conta cada caso
de maneira individualizada. Assim, considerando
os seguintes fatores: as altas taxas de prevalência e
recorrência da litíase na população, a importância
em diminuir os gastos no sistema de saúde, a
preocupação com os efeitos futuros da exposição à
irradiação ionizante e que a maioria dos casos de
cálculos urinários tem resolução sem complicações
e sem necessitarem de abordagem terapêutica
invasiva, a ultrassonografia, por apresentar boa
sensibilidade para detectar litíases urinárias ou
sinais de obstrução ureteral, é uma ótima opção
de método de imagem. Portanto, a US deve ser
considerada, com mais frequência, como exame
inicial para o diagnóstico dos cálculos urinários,
mesmo no primeiro episódio da cólica renal,
principalmente em crianças, adolescentes e jovens
do sexo feminino, reservando o uso da TCSC para
os pacientes em que os sintomas persistirem, em
busca de diagnósticos alternativos, ou ainda que
necessitarem de uma intervenção urológica
invasiva. Durante a realização da ultrassonografia
das vias urinárias o artefato sombra acústica
posterior auxilia no diagnóstico estando presente
em 59,6% dos cálculos com maior incidência na
pelve renal (80%), polo superior renal (67,5%) e
polo inferior renal (65,2%); nos cálculos com
tamanho maior que 30mm (100%), 15-20mm
(100%), 2mm (75%), 5mm (67,5%)
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ArtigodeRevisão
Contribuição da ultrassonografia nas patologias da tireoide
Contribution of the ultrasonography in thyroid diseases
Jessica Lustosa
Resumo Introdução: nos últimos anos, a ultrassonografia tem sido citada na literatura científica como a principal ferramenta de imagem para o diagnóstico de patologias da tireoide. E tem sido empregada para o diagnóstico e determinação da gestão terapêutica das doenças tireoidianas. Objetivo: apresentar uma revisão de literatura sobre a contribuição da ultrassonografia nas patologias da tireoide. Metodologia: revisão de literatura sobre o tema. Conclusão: concluiu‐se que a ultrassonografia não é invasiva, tem baixo custo, é facilmente disponível e não usa nenhum tipo de radiação ionizante. Além de servir como exame diagnóstico para identificar doença nodular benigna ou maligna, a ultrassonografia pode orientar procedimentos intervencionistas em casos de diagnóstico e tratamentos de doença tireoidiana. Palavras‐chave: ultrassonografia; tireoide; imagem da tireoide. Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA)
Fone: (16) 3636-0311
Abstract Introduction: In recent years, ultrasonography has been cited in the literature as the primary imaging tool for the diagnosis of thyroid disorders. And it has been used for the diagnosis and determination of therapeutic management of thyroid diseases. Objective: to present a literature review on the ultrasound contribution in thyroid diseases. Methodology: literature review on the topic. Conclusion: It was concluded that ultrasound is non‐invasive, low‐cost, easily available and does not use any type of ionizing radiation. In addition to serving as a diagnostic test to identify benign or malignant nodular disease, ultrasonography can guide interventional procedures in cases of diagnosis and treatment of thyroid disease. Keywords: ultrasound; thyroid; thyroid image. Introdução
Nódulos e alterações da tireoide são achados
comuns na população em geral. A glândula tireoide
desempenha um papel crítico na regulação das
funções metabólicas, incluindo a frequência
cardíaca e o débito cardíaco, o metabolismo dos
lipídios, a regulação do calor, e o crescimento
ósseo(1-3).
Os recentes avanços na IMAG iologia da
tireoide
melhoraram
consideravelmente
o
diagnóstico, tratamento, acompanhamento e
prognóstico das patologias da tireoide de alta
prevalência, como nódulos, bócio, tireoidite,
câncer, entre outras doenças que afetam a função
tireoidiana normal (1-3).
A ultrassonografia (US) é a ferramenta de
imagem mais importante para o diagnóstico de
patologias da tireoide(1-4).
EURP 2016
Lustosa – Patologias da Tireoide
O exame ultrassonográfico mostra a estrutura
interna da glândula tireoide, a anatomia da região
e patologia, sem o uso de radiação ionizante ou
meio de contraste contendo iodo(5-6).
As ondas sonoras de alta frequência na faixa (715MHz), são utilizadas para produzir uma imagem.
O procedimento é seguro, não causa danos ao
tecido e é menos dispendioso do que qualquer
outro procedimento de imagiologia(3-4).
A ultrassonografia de alta resolução (USG) é a
modalidade de imagem mais sensível disponível
atualmente para o exame da glândula tireoide e
anormalidades associadas(2,7-8).
A pergunta norteadora desta pesquisa é a
seguinte: qual a contribuição da US nas patologias
da tireoide?
34
A US oferece algumas vantagens no exame da
tireoide, tais como: não é invasiva, é amplamente
disponível, apresenta menor custo, e não usa
nenhum tipo de radiação ionizante. A realização
da ultrassonografia em tempo real pode orientar
procedimentos intervencionistas de diagnóstico e
terapêutica em casos de patologias da tireoide (12).
A principal limitação da US em imagem da
tireoide é que ela não pode determinar a função
tireoidiana, ou seja, não pode determinar se a
glândula tireoide é hipoativa, hiperativa ou
normal na função, para esse tipo de diagnóstico
geralmente é exigido um teste de sangue ou
ensaio de absorção de isótopo radioativo(1-4).
A contribuição da ultrassonografia no
diagnóstico da tireoide é discutida neste estudo.
Materiais e métodos
A metodologia se caracteriza como uma revisão
de
literatura
sobre
a
contribuição
da
ultrassonografia nas patologias da tireoide,
realizada a partir de uma pesquisa bibliográfica nas
bases de dados digitais da Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS), sendo: Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e
MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da
Saúde).
Os termos de busca (descritores) utilizados para
a pesquisa foram:
• Em português: ultrassonografia; tireoide;
imagem da tireoide.
• Em inglês: ultrasonography; thyroid; thyroid
imaging.
Foram incluídas neste estudo as publicações
que retornaram com a referida busca nas bases de
dados digitais supracitadas, publicadas até 2016.
Os estudos que estavam diretamente relacionados
com o tema desta pesquisa foram selecionados a
partir de uma leitura do resumo (abstract),
seguida de uma leitura do texto completo dos
artigos que foram incluídos no estudo.
Os estudos pesquisados foram descritos no
capítulo a seguir (capítulo 4 – revisão de
literatura) e, na sequência, é apresentada uma
discussão sobre os achados na revisão de
literatura.
Revisão de Literatura
Indicações da US nas patologias da tireoide
As diretrizes da American Thyroid Association5
reconhecem a ultrassonografia como a forma mais
comum e mais útil para a imagem da glândula
tireoide e patologias associadas.
Além de facilitar o diagnóstico de nódulos
clinicamente aparentes, o uso generalizado da US
pode resultar na descoberta de um grande número
de
nódulos
da
tireoide
clinicamente
imperceptíveis. A grande maioria dos nódulos da
tireoide, clinicamente perceptíveis ou
EURP 2016
35
imperceptíveis, é classificada como benigna.
Contudo, a US também pode ser uma importante
ferramenta para o diagnóstico de nódulos
malignos.
como drogas antitiroidianas;
A US deve ser usada para refinar o diagnóstico
diferencial quando houver necessidade de
responder a uma pergunta de diagnóstico
específica que foi levantada pelo histórico clínico
e exame físico do paciente.
• Permite monitorar intrautero a tireoide fetal
para o tamanho, textura e vascularização;
O diagnóstico de imagem deve, então, ser
integrado na gestão do paciente e correlacionado
precisamente com outros dados2.
De acordo com Blum3, a US possui algumas
características importantes:
• A US descreve com precisão a anatomia do
pescoço, na região da tireoide;
• Ajuda o clinico a compreender a palpação da
tireoide;
• Elucida descobertas enigmáticas observadas
no exame físico;
• Avalia o tamanho de nódulos e realiza a
comparação entre eles, em pacientes que estão sob
observação ou terapia;
• Possibilita a detecção de uma lesão não
palpável da tiroide em um paciente que foi
exposto a terapêutica de irradiação;
• Fornece pistas importantes e clinicamente
úteis sobre a probabilidade de malignidade;
• Identifica o componente sólido de um nódulo
complexo;
• Facilita a punção aspirativa de um nódulo por
agulha fina;
• Avalia a recorrência de uma massa após a
cirurgia de tireoide em pacientes com câncer da
tireoide;
• Monitora os primeiros indícios de recidiva do
tumor maligno no leito da tireoide ou
linfadenopatia;
• Identifica os pacientes que têm padrões
ultrassonográficos que sugerem diagnóstico como
tireoidite;
• Limita a gestão de pacientes em terapia tais
• Facilita a entrega de medicação ou terapia de alta
energia física precisamente em uma lesão e poupa
o tecido circundante;
• Controla tireoide neonatal para o seu tamanho e
localização; e
• Tela da tireoide durante
epidemiológica em campo.
a
investigação
Gharib et al.5 afirmaram que as indicações de uso
da US nas patologias da tireoide são as seguintes:
• Para confirmar a presença de um nódulo de
tireoide quando o exame físico for equivocado ou
inconclusivo;
• Para caracterizar um nódulo tireoidiano, a partir
da medição precisa de suas dimensões e
identificação de suas estrutura interna e
vascularização;
• Para diferenciar entre nódulos benignos e
malignos, com
base
na sua
aparência
ultrassonográfica;
• Para diferenciar entre nódulos da tireoide e
outras massas cervicais como linfadenopatia; cisto
tireoglosso e higroma cístico;
• Para avaliar as alterações difusas da parênquima
tireoidiana;
• Para detectar tumor residual ou recorrente pósoperatório no leito tireoidiano ou metástase para
linfonodos cervicais;
• A triagem dos pacientes de alto risco para
doença maligna da tireoide, como pacientes com
histórico familiar de câncer de tireoide, e outros;
• Para orientar no diagnóstico (citologia/biopsia)
e procedimentos de intervenção terapêutica.
Kharchenko et al.9 afirmaram que a US da tireoide
apresenta as seguintes vantagens:
• É relativamente simples, rápida de executar e de
baixo custo.
• É indolor e não invasiva.
• Não existe necessidade de preparar o paciente
para realizar o exame.
• Não existem contraindicações.
EURP 2016
• É inofensiva e segura para o paciente e para e
equipe de saúde. A US pode ser usada
repetidamente em crianças, mulheres gráficas e
lactantes, bem como em pacientes gravemente
doentes com patologias concomitantemente
graves.
• Os pacientes podem ser examinados
independentemente de seus medicamentos,
incluindo agentes bloqueadores da tireoide.
• É uma técnica de alta resolução.
• O diagnóstico diferencial é baseado em
opções ultrassonográficas, como modalidades de
Doppler, reconstrução de imagem 3D e outros.
• Ela suporta a documentação de dados de
vídeo e imagens estáticas, bem como a
transmissão fácil através de canais de
comunicação modernos com consultas virtuais.
• Ela fornece fácil orientação para modalidades
minimamente invasivas, como por exemplo: a
punção aspirativa com agulha fina (PAAF) e
outros.
A US pode ser utilizada como um método de
rastreio de doenças da tireoide. Ela permite a
detecção precoce de pacientes que estão em risco
aumentado de desenvolver patologias da tireoide.
A US ajuda a identificar uma possível alteração na
tireoide em um estágio inicial, e inclui os
elementos de diagnóstico diferencial que resultam
em posterior exame aprofundado e tratamento
oportuno em casos apropriados.
As vantagens da US como método de triagem
são a segurança do paciente, reprodutibilidade,
menor
dependência
da
qualidade
do
equipamento e habilidade do operador,
velocidade, disponibilidade e baixo custo.
A desvantagem de triagem com US é a sua
precisão diagnóstica comparativamente baixa.
Um estudo de rastreamento com resultados
negativos não garante a ausência da doença, e, por
vezes, um estudo positivo não significa
necessariamente provar uma patologia da tireoide
36
está presente.
Na prática, um exemplo de rastreamento da
tireoide por US é realizado por um médico clínico
geral com um simples scanner. O exame visa
dividir os pacientes em duas categorias: aqueles
cuja tireoide apresenta-se normal, e aqueles cuja
tireoide apresenta anormalidades suspeitas.
Pacientes com anomalias da tireoide estão
devem realizar a US de alta resolução, que assume
a detecção e diagnóstico correto e diferencial de
alterações difusas e lesões focais, necessários para
determinar a gestão do tratamento no paciente9.
A US pode fornecer pistas muito importantes e
clinicamente úteis sobre a natureza da lesão da
tireoide, apesar de não diferenciar de modo
confiável as lesões cancerígenas de outras
benignas, ela pode ajudar significativamente.
4.2. A técnica
ultrassonografia
empregada
no
exame
de
Para a realização do exame ultrassonográfico
da tireoide, os pacientes são examinados em
posição supina com o pescoço hiperestendido,
usando um transdutor linear de alta frequência (715MHz), que fornece imagem de alta resolução e
penetração adequada. A digitalização é feita tanto
em planos transversais como longitudinais. As
imagens em tempo real de lesões da tireoide são
realizadas utilizando ambas as técnicas de
Doppler em escala de cinza e em cores.
As características de imagem de massa
(visualização da localização, tamanho, forma,
margens, ecogenicidade, conteúdos, e padrão
vascular) devem ser identificadas.
O paciente permanece confortável durante a
realização do exame ultrassonográfico, o que leva
apenas alguns minutos, e não exige a interrupção
de qualquer tipo de medicação, ou preparação do
paciente.
EURP 2016
37
4.3. Patologias da tireoide
Os nódulos da tireoide são comumente
observados na prática médica e podem ser
considerados a principal manifestação clínica de
diversas patologias da tireoide. Estudos
epidemiológicos conduzidos em áreas suficientes
em iodo têm demonstrado que 4% a 7% das
mulheres e 1% dos homens apresentam nódulo
palpável. Contudo, estudos ultrassonográficos
demonstram que esta prevalência é ainda maior,
variando de 19% a 67%, com maior incidência
entre mulheres e idosos8. O manejo de nódulos
tireoidianos é relevante para diferenciar as lesões
benignas das malignas e excluir o câncer de
tireoide, que ocorre em 5% a 10% dos casos8 (vide
figura 1).
Figura 1: Sinais e histórico clínico de risco de
malignidade no caso de pacientes com
doença nodular tireoidiana
Fonte: Kimura et al.8, p. 4.
A localização e as partes da tireoide são
definidas medindo as suas dimensões e
calculando o seu volume. Pelo menos cinco planos
de digitalização devem ser avaliados para calcular
as
dimensões
da
tireoide:
transversal,
longitudinal, oblíqua e os lobos direito e
esquerdo9 (vide figura 2).
EURP 2016
38
Figura 2: Ultrassonografia da tireoide – planos: (a1 e b1) transversal; (a2 e b2)
longitudinal, e (a3 e b3) obliquo
Fonte: Kharchenko et al.9
A US é uma ferramenta importante para
diferenciar massas sólidas de massas císticas,
sendo útil para diferenciar cistos branquiais e
cistos tireoglosso de linfonodos e tumores
glandulares que podem ocorrer na mesma
topografia (próximo à parótida e linha média),
bem como ajuda a diferenciar nódulos sólidos e
císticos da tireoide10.
O principal método de imagem de patologias
tireoidianas, inclusive da doença nodular,
tireoidiana é a US convencional ou com doppler.
Mas, esse método diagnóstico de imagem não deve
ser empregado como screening para rastreamento
de
doenças
tireoidianas
em
pacientes
assintomáticos8.
4.4. Estudos sobre técnicas
ultrassonografia na tireoide
avançadas
de
Maia et al.11, em 2007, afirmaram que a US de
pescoço realizada para a avaliação da tireoide deve
ser solicitada sempre que houver suspeita de
patologia nodular da tireoide, ou na avaliação de
nódulo de tireoide diagnosticado por outro
método de imagem (cintilografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética). A
ultrassonografia cervical não deve ser empregada
como método de screening para o rastreamento de
patologias
da
tireoide
em
pacientes
assintomáticos, exceto em casos de alto risco
clínico de câncer de tireoide, irradiação pregressa
em região cervical, rouquidão persistente sem
causa definida. Nesses casos, o clínico deve
acompanhar o paciente conjuntamente com o
especialista focal (endocrinologista). A US também
é utilizada para procedimentos diagnósticos,
terapêuticos e monitoramento do crescimento do
nódulo.
Weiss et al.12, em 2007, avaliaram o valor da US
no diagnóstico de neoplasia maligna da tireoide.
Participaram
do
estudo
94
indivíduos
encaminhados para avaliação de nódulo
tireoidiano que realizaram US e, nos 56 casos
EURP 2016
39
submetidos à ressecção cirúrgica dos nódulos. A
lesão tireoidiana benigna ocorreu em 47 casos. O
diâmetro dos nódulos foi semelhante: 3,1 ±0,8cm e
3,3 ±1,7cm, nos grupos maligno e benigno,
respectivamente. Quanto à modularidade foi
semelhante a prevalência de carcinoma: 11,1% e
18,5% dos nódulos únicos e múltiplos,
respectivamente.
Microcalcificações
e
hipoecogenicidade foram mais comuns no grupo
com carcinoma. Quando ambas as características
estavam presentes foi demonstrado sensibilidade
de 33,3% (IC de 95%: 7,5% a 70,1%), especificidade
de 100% (IC de 95%: 92% a 100%); VPP de 100%,
VPN de 88,7% e acurácia de 89,3% (p = 0,003). Em
concordância com a literatura, o diâmetro e o
número de nódulos não permitem conclusões
sobre as características histopatológicas dos
mesmos. Os achados de US, sobretudo, a presença
de microcalcificações e hipoecogenicidade em
associação apresenta boa especificidade no
diagnóstico das neoplasias malignas da tireoide.
Os autores concluíram que a US na investigação da
doença
nodular
tireoidiana
exibe
bom
desempenho,
merecendo
destaque
na
propedêutica desse grupo de pacientes.
abordaram o papel potencial da US na avaliação de
nódulos da tireoide e revisaram algumas diretrizes
recentes. Em particular, analisaram as evidências
de que as características dos nódulos da tireoide
podem predizer o risco de malignidade. Um
nódulo
predominantemente
sólido,
hipoecogenicidade, microcalcificações, margens
mal definidas, vascularização intranodular, e
formato mais alto do que largo têm sido associados
com risco aumentado de malignidade, mas
nenhuma característica única é suficientemente
sensível ou específica para excluir ou diagnostica
malignidade por si só. No entanto, a utilização de
combinações de características para estratificar
nódulos em alto e baixo risco para malignidade
parece ser uma estratégia promissora. Nódulos
não selecionados, sem quaisquer características
ultrassonográficas suspeitas, têm um baixo risco
de malignidade (<2%), enquanto que taxas de
malignidade são muito mais elevadas em nódulos
com pelo menos duas características suspeitas.
Diretrizes recentes subscrevem esta abordagem de
usar combinações ultrassonográficas para orientar
a seleção do nódulo para punção aspirativa com
agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia.
Morris et al.13, em 2008, afirmaram que, embora
a avalição ultrassonográfica seja atualmente
recomendada para o processamento de todos os
nódulos tireoidianos palpáveis, pouca orientação
existe quanto à maneira pela qual os dados
ultrassonográficos estão sendo utilizados. Os
autores examinaram as evidencias disponíveis e
recomendaram como a US pode ser usada de
forma mais eficaz para prever malignidade. Os
autores discutiram o papel da punção aspirativa
com
agulha
fina
(PAAF)
guiada
por
ultrassonografia e outros tópicos especiais em
matéria de avaliação e gestão dos nódulos
benignos no US. Os autores concluíram que a US é
um componente essencial na avaliação e gestão de
nódulos tireoidianos. Técnicas que combinam a US
e a PAAF são mais precisas que qualquer outra
técnica empregada.
Manoel et al.15, em 2010, avaliaram o
desempenho da US na detecção de metástases para
Nível VI além de relacioná-las com as
características clínico-patológicas da amostra em
estudo. Foi realizado um estudo transversal com
análise retrospectiva dos laudos histopatológicos e
de US pré-operatória de pacientes com carcinoma
bem diferenciado da tireoide (CBDT) submetidos
a tireoidectomia total e dissecção linfodonal de
Nível VI no período de março/2006 até
fevereiro/2008. Participaram do estudo 37
pacientes que foram observados, com predomínio
do sexo feminino (83,78%), média de idade de
49,54 anos e maioria com carcinoma papilífero
(91,89%). Oito pacientes (21,62%) apresentaram
metástases. A US apresentou 62,50% de
sensibilidade, 51,72% de especificidade, valor
preditivo positivo de 26,31%, valor preditivo
negativo de 83,33% e acurácia de 54,05%. Os
autores concluíram que a US é um exame confiável
nesse contexto principalmente quando diante de
Bastin et al.14, em 2009, afirmaram que o papel
da US na avaliação da doença nodular tireoidiana
tem aumentado nos últimos anos. Os autores
EURP 2016
um resultado negativo, devido ao alto valor
preditivo negativo encontrado. A única
característica clínico-patológica da amostra
correlacionada de maneira estatisticamente
significante com a presença de metástase naquela
região foi o número de linfonodos dissecados por
paciente.
Kimura et al.8, em 2011, nas diretrizes clínicas
de saúde suplementar sobre doença nodular
tireoidiana, afirmaram que a US convencional ou
com Doppler, consiste no principal método de
imagem empregado atualmente no diagnóstico de
nódulos da tireoide. A US possibilita a avaliação
da textura da glândula tireoidiana, a sua extensão,
presença, tamanho, ecogenicidade, características
nodulares; malformações; entre outros. A US deve
complementar o exame físico de palpação com
suspeita de nódulo tireoidiano. A US deve ser
solicitada na presença de suspeita clínica de
patologia nodular da tireoide e na avalição de
nódulo da tireoide diagnosticado por outro
método de imagem, não devendo ser usado como
exame exploratório de patologias tireoidianas.
Vieira et al.16, em 2011, correlacionaram
metodologias com ênfase no volume obtido e nas
implicações dosimétricas. Participaram do estudo
103 pacientes com diagnóstico de doença de
Graves encaminhados para radioiodoterapia.
Esses pacientes foram submetidos a US da tireoide
e à cintilografia tireoidiana, com cálculo do volume
pela cintilografia baseado na fórmula de Allen. Os
autores observaram uma boa correlação entre os
dois métodos, porém com massa estimada pela
cintilografia sistematicamente maior do que a
estimada pela US, o que pode acarretar em menor
estimativa de dose absorvida quando utilizado o
método cintilográfico.
Sehovic et al.17, em 2013, compararam os
resultados de US com resultados da cintilografia e
da punção citológica de um ou mais nódulos da
tireoide. O estudo analisou os resultados de 133
pacientes, homens e mulheres, na faixa etária de 16
a 75 anos. Os pacientes realizaram US, cintilografia
e punção citológica. A pesquisa demonstrou que a
doença nodular da tireoide está presente em 2/3
dos pacientes do sexo feminino e em 1/3 dos
40
pacientes do sexo masculino. A maior presença de
nódulo está na faixa etária de 40-49 anos. Nódulos
são mais comuns no lobo inferior direito da
tireoide. O aumento de tamanho dos nódulos
também aumenta a probabilidade de que seja
maligno. Além disso, o estudo demonstrou que
existe uma relação estatisticamente significativa
entre os resultados de ultrassonografias, e os
resultados da cintilografia e da punção citológica.
Os autores concluíram que o ultrassom é um
método confiável de diagnóstico para a seleção de
pacientes que precisam realizar punção citológica.
Se a cintilografia da tireoide mostra nódulos
quentes não é preciso realizar o US para a punção
citológica. A cintilografia, o ultrassom e a punção
citológica são métodos complementares no
diagnóstico confiável de doença nodular da
tireoide.
Sedassari et al.18, em 2015, analisaram as
características ultrassonográficas tireoidianas em
crianças eutireoideas até 5 anos de idade e
compararam com crianças diagnosticadas com
hipotireoidismo congênito na mesma faixa etária.
Participaram do estudo 36 crianças que foram
divididas em dois grupos: 23 eutireoideas e 13
portadoras de hipotireoidismo congênito – que
realizaram uma US da tireoide. Dessas crianças, 17
era meninas e 19 meninos, com idade entre 2 meses
e 5 anos. Os autores concluíram que a US de
tireoide é um método não invasivo, de fácil
disponibilidade e realização, que deve ser
empregado a qualquer momento, inclusive ao
nascimento, sem preparação ou interrupção do
tratamento, para auxiliar na definição etiológica
precoce do hipotireoidismo congênito.
Cordes et al.19, em 2016, realizaram um estudo
prospectivo para testar a hipótese de que os
exames
de
ultrassonografia
apresentam
características distintas em um subgrupo de
nódulos que podem atestar a natureza benigna de
uma neoplasia folicular. Participaram do estudo 56
pacientes (45 mulheres, 11 homens). Todos os
pacientes tinham um nódulo que foi diagnosticado
como neoplasia folicular. Os resultados mostraram
que 21% dos pacientes com neoplasia folicular
apresentaram malignidade e em 79% dos pacientes
EURP 2016
com um tumor benigno em comparação da
ultrassonografia com a histologia. Os autores
concluíram que, em pacientes selecionados, com
riscos operatórios mais elevados e parâmetros de
diagnóstico citológico de neoplasia folicular, a
ultrassonografia pode ser útil para assumir uma
natureza benigna da neoplasia e, assim, evitar a
necessidade de um exame histológico.
Dietrich e Bojunga20, em 2016, afirmaram que,
na maioria dos casos de patologias da tireoide, um
diagnóstico correto pode ser feito a partir dos
resultados da ultrassonografia em conjunto com os
exames clínicos e laboratoriais. A ultrassonografia
pode realizar a diferenciação entre nódulos ativos
e inativos e, em particular entre nódulos benignos
e malignos, porém não de forma totalmente
confiável. Deste modo, a ultrassonografia tem o
seu significado clínico predominantemente no
diagnóstico de nódulos da tireoide. Esforços têm
sido realizados nos últimos anos para melhorar a
estratificação de risco da ultrassonografia para
prever a malignidade dos nódulos da tireoide,
através da avaliação de diagnóstico padronizado
dos fatores de risco analisados, a fim de selecionar
os pacientes que precisam realizar exames
complementares.
5. DISCUSSÃO
A ultrassonografia da tireoide é um
procedimento indolor, sem contraindicações, que
contribui significativamente para o diagnóstico de
doenças da tireoide, tais como cistos, nódulos e
tumores1-10.
41
das massas cervicais palpáveis,
alargamento da glândula tireoide.
incluindo
• Avaliação de anomalias detectadas por
outros exames de imagem, por exemplo um
nódulo de tireoide detectado na tomografia
computadorizada, ou ressonância magnética, ou
visto em outro exame de US do pescoço.
• Avaliação
laboratoriais.
de
alterações
em
testes
• Avaliação da presença, tamanho e
localização de nódulos na glândula da tireoide.
• Avaliação de pacientes com alto risco de
malignidade na tireoide oculta.
• Imagem de acompanhamento de nódulos
de tireoide detectados anteriormente, quando
indicado.
• Avaliação de metástases ganglionares
regionais em pacientes com comprovação ou
suspeita de carcinoma antes da tireoidectomia.
• Avaliação para a doença recorrente ou
metástases ganglionares regionais após a
tireoidectomia total ou parcial para carcinoma da
tireoide.
• Avaliação da glândula tireoide
nódulos suspeitos anda de cirurgia.
para
• Avaliação da glândula tireoide para
nódulos suspeitos antes da glândula com iodo
radioativo.
• Identificação e localização das alterações da
paratireoide
em
pacientes
com
hiperparatireoidismo conhecido ou suspeito.
O ultrassom da tireoide pode ser solicitado se
um teste da função tireoide for anormal, contudo,
não deve ser empregado como simples ferramenta
de screening em pacientes assintomáticos8,10.
• Avaliação do número e tamanho das
glândulas paratireoides aumentadas em pacientes
que se submeteram à cirurgia da paratireoide
anteriormente, ou terapia ablativa com sintomas
recorrentes de hiperparatireoidismo.
A US da tireoide pode ser usada para verificar
a glândula hipoativa ou hiperativa. Um ultrassom
também pode ser recomendado se o médico
observar aumento da tireoide no exame clínico do
pescoço8.
• Localização
da
paratireoide/anormalidades da tireoide ou
gânglios linfáticos cervicais adjacentes para
biopsia, ablação ou outros procedimentos
intervencionistas.
As indicações para realizar o US da tireoide
incluem, mas não estão limitados a3,8-10:
• Localização dos implantes autólogos da
glândula paratireoide.
•
Avaliação da localização e características
EURP 2016
42
Diversos
estudos
pesquisados8,11-20
corroboram a assertiva de que a US é uma
ferramenta importante para o diagnóstico e gestão
do tratamento da tireoide, sendo considerada
importante no diagnóstico de malignidade em
doença da tireoide12,14-15,17.
custo, é facilmente disponível e não usa nenhum
tipo de radiação ionizante. Além de servir como
exame diagnóstico para identificar doença nodular
benigna ou maligna, a US pode orientar
procedimentos intervencionistas em casos de
diagnóstico e tratamentos de doença tireoidiana.
De acordo com Maia et al.11, a US pode ser
usada para diagnostico terapêutico e, também,
para monitoramento do crescimento do nódulo da
tireoide.
A US não pode determinar se a glândula
tireoidiana é hiperativa, hipoativa ou normal,
portanto, para esse diagnóstico é preciso realizar
exame de sangue ou ensaio de absorção de isótopo
radioativo.
No estudo realizado por Morris et al.13, os
autores afirmaram que a combinação de US e
PAAF é mais precisa do que qualquer outra técnica
empregada
no
diagnóstico
de
nódulos
tireoidianos.
A US como diagnóstico da tireoide em pacientes
com suspeita de doença tireoidiana pode ser
realizada em pacientes de todas as idades,
inclusive em mulheres gestantes e pacientes
pediátricos18-20.
6. Considerações Finais
A realização deste estudo demonstrou que nos
últimos a ultrassonografia tem sido recomendada
diagnóstico para adequada gestão de patologias da
tireoide.
Em resposta ao problema de pesquisa
apresentado na introdução deste estudo (qual a
contribuição da US nas patologias da tireoide?),
concluiu-se que a US não é invasiva, tem baixo
A US é uma ferramenta para identificação de
malignidade em pacientes com doença da tireoide.
Ela deve ser empregada como uma ferramenta de
diagnóstico em pacientes sintomáticos ou com
suspeita de doença tireoidiana, não deve ser
empregada para o simples rastreamento em
pacientes assintomáticos.
A US é uma tecnologia que tem evoluído
significativamente
nas
últimas
décadas,
apresentando melhor qualidade de imagem e
facilitando a identificação de nódulos e outras
patologias da tireoide.
Por fim, cumpre observar que a elaboração
deste estudo foi de grande valia para aprimorar os
conhecimentos acadêmicos e profissionais da
pesquisadora sobre a importância do uso da US
como ferramenta diagnóstica nas patologias da
tireoide. Para trabalhos futuros, sugere-se a
realização de uma pesquisa de campo, a partir da
coleta de dados sobre o tema, para confirmar ou
não os achados na revisão de literatura.
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EURP 2016
ArtigodeRevisão
Ultrassonografia e as malformações do Sistema Nervoso
Central
Ultrasound and malformations of the central nervous system
Lívia Caroline Itao Soares
Resumo As anomalias congênitas do sistema nervoso central (SNC) estão entre as malformações mais frequentes. Equipamentos atuais de ultrassonografia podem dar um diagnóstico preciso de muitas destas lesões, ainda em fase precoce da gestação. A acurácia do diagnóstico ultrassonográfico no pré‐natal é, no entanto, fortemente dependente da competência técnica do ecografista, do tipo de equipamento utilizado e do tempo dedicado ao exame. Por ser um exame não invasivo, acessível e seguro para mãe e feto, a ultrassonografia é considerada o método de escolha para o rastreamento e diagnóstico pré‐natal das malformações fetais. Palavras‐chave: Ultrassonografia; feto; diagnóstico pré‐natal; SNC; malformações. Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA)
Fone: (16) 3636-0311
Abstract Congenital anomalies of the central nervous system (CNS) are among the most frequent malformations. Current ultrasound equipment can give a precise diagnosis of many of these lesions from early gestation. The diagnostic accuracy of prenatal ultrasound is, however, heavily dependent upon the expertise of the sonologist, the type of equipment employed, and the time dedicated to the scan. Considering this is a non‐invasive exam, affordable and safe for mother and fetus, ultrasonography is considered the method of choice for prenatal screening and diagnosis of fetal malformations. Introdução
O sistema nervoso central (SNC) se
desenvolve no período da 3ª à 20ª semana de
vida intra-uterina (Onkar, Onkar et al. 2014). As
principais mudanças no desenvolvimento
cerebral ocorrem durante o período gestacional,
sendo já possível determinar a vesícula
romboencefálica na 7ª semana de gestação, as
três vesículas primárias na 9ª semana e o plexo
coroide na 11ª semana. No início do segundo
trimestre, os ventrículos laterais e os plexos
coroides diminuem de tamanho em relação à
massa cerebral (Duarte e Fonseca 2013). O
desenvolvimento normal do SNC começa com
o fechamento do tubo neural entre a 3ª e 4ª
semanas do desenvolvimento fetal e continua
ao longo da gestação e também na vida pósnatal (Barnewolt and Estroff 2004).
As anomalias do SNC são comuns e
devastadoras. Elas ocorrem em frequência de
cerca de 1,4 a 1,6 por 1000 nascidos vivos e são
vistas ainda em cerca de 3-6% dos natimortos.
Quase todas as anomalias do SNC são resultado
de alterações na embriogênese, em algum
momento
do
desenvolvimento.
A
ultrassonografia pode diagnosticar muitas
dessas anomalias no primeiro e início do
segundo trimestre.
EURP 2016
Soares – US e as Malformações no Sistema Nervoso Central
Algumas alterações desenvolvem-se ou
tornam-se aparentes no final da gravidez
(Rumack C. 2011). Por ser um exame não
invasivo, acessível e seguro, a ultrassonografia
é considerada o método de escolha para o
rastreamento e diagnóstico pré-natal das
malformações fetais (Duarte e Fonseca 2013).
45 dificuldade de deglutição (Cameron and Moran
2009).
2 Principais malformações do sistema
nervoso central
2.1 Defeitos do tubo neural
De todas as anomalias congênitas, os
defeitos do tubo neural (DTN) são as lesões
mais facilmente identificadas no pré-natal
(Boyd, Chamberlain et al. 1998). A incidência
gira em torno de 1:1000 nascimentos. Esses
defeitos incluem anencefalia, espinha bífida e
encefalocele. A anencefalia e a espinha bífida
têm prevalência semelhante e juntas, são
responsáveis pela maioria dos casos de DTN,
representando 95% do total (Duarte e Fonseca
2013).
Figura 1 – Acrania: a) CCN 22 mm; b) CCN 28 mm.
2.1.1 Anencefalia
A falha de fechamento do neuroporo rostral
causa falha no desenvolvimento da calota
craniana, com consequente exencefalia, o
precursor da anencefalia (secundária à
degeneração do cérebro). A ossificação da
calota craniana nem sempre é aparente até as 12
semanas de gestação e o diagnóstico de
anencefalia não pode ser feito antes desse
período (Russell et al. 2007). Os achados
ultrassonográficos do primeiro trimestre
incluem ausência da calota craniana,
comprimento crânio-nádegas (CCN) reduzido,
exposição de tecido neural com um aspecto
lobulado (exencefalia) ou ausência de tecido
neural e perda do contorno normal da cabeça
(anencefalia), com as órbitas marcando o limite
superior da face fetal no plano coronal (figuras
1 e 2). No segundo e terceiro trimestre pode
haver polidrâmnio associado, devido à
Figura 2 – Tecido cerebral amorfo visto ao nível
superior das órbitas (seta) em um corte coronal da
cabeça (acrania em feto com 19 semanas de
gestação).
EURP 2016
46 mais acometida é a lombossacra (figura 5).
Como as vértebras que recobrem a medula
espinhal não estão totalmente formadas, ocorre
exposição com lesão secundária dos nervos
expostos, resultando em graus variáveis de
acometimento neural. O diagnóstico da espinha
bífida pode ser auxiliado pela identificação de
dois sinais: o “sinal do limão” caracterizado por
um estreitamento da calota craniana em sua
região frontal (ao invés de sua forma ovalada
convencional) e o “sinal da banana”,
caracterizado por ausência ou distorção do
formato do cerebelo, devido à obliteração da
cisterna magna (figura 5) (Duarte e Fonseca
2013).
2.1.2 Encefalocele
A encefalocele é uma herniação do conteúdo
do crânio além dos seus limites normais, através
de uma má-formação óssea congênita,
geralmente localizada na região occipital
(figuras 3 e 4). Achados associados incluem
ventriculomegalia, microcefalia, malformação
de Dandy-Walker, agenesia do corpo caloso,
fendas faciais e defeitos cardíacos (Cameron
and Moran 2009).
Figura 3 – Feto com 21 semanas de gestação apresentando
encefalocele occipital (seta).
Figura 5 – A) Angulação dos ossos frontais (setas – “sinal do
limão”), associada a hidrocefalia; B) Fossa posterior reduzida, com
apagamento da cisterna magna e cerebelo de formato alterado
(setas – “sinal da banana”); C) Corte sagital da coluna mostrando
mielomeningocele na região lombossacra (seta).
2.2 Defeitos da linha média
2.2.1 Holoprosencefalia
Figura 4 – Encefalocele occipital.
2.1.3 Espinha bífida
A espinha bífida, também denominada
mielodisplasia ou mielomeningocele, resulta da
falha no fechamento do tubo neural,
especialmente do neuroporo caudal. A região
A holoprosencefalia é uma malformação
cerebral decorrente da clivagem incompleta do
prosencéfalo, estando associada a várias
anomalias faciais na linha média, como ciclopia
e fissura labiopalatal. Apresenta-se em três
tipos: alobar, semilobar e lobar. À
ultrassonografia, identifica-se um ventrículo
único dilatado na linha média (no lugar dos
dois ventrículos laterais) ou a segmentação
EURP 2016
47 parcial dos ventrículos (figura 6) (Duarte e
Fonseca 2013).
Figura 6 – A) Corte coronal da cabeça de feto com 36 semanas
de gestação, mostrando ventrículo único grande, córtex intacto
e ausência da fissura inter-hemisférica (holoprosencefalia
alobar); B) Corte axial do mesmo feto, mostrando uma fossa
posterior normal (seta); C) Corte axial da cabeça de feto com 18
semanas de gestação, mostrando um ventrículo menos
proeminente (setas), com córtex intacto, fissura interhemisférica ausente e fusão dos tálamos e plexos coróides.
2.2.2 Agenesia do corpo caloso
O corpo caloso é a maior via de
associação entre os hemisférios cerebrais. É
formado por grande número de fibras que
cruzam o plano sagital mediano e penetram de
cada lado do cérebro, unindo áreas simétricas
do córtex cerebral de cada hemisfério (Machado
1993). Sua formação se inicia em torno da 12ª
semana de gestação e ele encontra-se
completamente desenvolvido entre a 18ª e a 20ª
semanas de vida intra-uterina (Rakic and
Yakovlev 1968).
A agenesia do corpo caloso (ACC)
pode ser completa ou parcial e, quando parcial,
geralmente a parte ausente é a posterior (figura
7). É detectada em 1 a cada 200 nascidos vivos
(Duarte e Fonseca 2013). Pode ocorrer como
lesão isolada ou como parte de outras
anomalias crânio-cerebrais, como o complexo
de
Dandy-Walker,
encefalocele,
cisto
aracnoideo, esquizencefalia, holoprosencefalia
e outras (Parrish, Roessmann et al. 1979).
Figura 7 – Agenesia do corpo caloso em três pacientes
diferentes. A) Configuração em lágrima dos cornos
posteriores dos ventrículos laterais; B) Imagem axial de um
paciente diferente demonstrando orientação paralela dos
ventrículos em relação à foice; C) Imagem coronal
demonstrando aspecto de “chifre" dos cornos frontais.
2.3 Malformações da fossa posterior
A malformação de Dandy-Walker (MDW) é
uma rara anomalia congênita do sistema
nervoso central. Foi descrita pela primeira vez
por Sutton em 1887, sendo que, em 1914, Dandy
e Blakfan descreveram sua teoria patogênica,
posteriormente complementada por Taggert e
Walker. O termo síndrome de Dandy-Walker
foi originalmente caracterizado por uma
associação de (1) ventriculomegalia de grau
variado; (2) alargamento da cisterna magna; (3)
e defeito no vermis cerebelar com dilatação
cística do quarto ventrículo (Patta, Galluzzo et
al. 2013). A MDW está presente em cerca de 1 a
cada 30.000 nascimentos e em mais de 50% dos
casos existe associação com ventriculomegalia e
outros defeitos extracranianos (Duarte e
Fonseca 2013).
A Síndrome de Dandy-Walker engloba três
entidades: 1) Malformação clássica de DandyWalker, constituída pela tríade de dilatação
cística do quarto ventrículo, agenesia parcial ou
completa do vermis cerebelar e fossa posterior
alargada; 2) Variante de Dandy-Walker,
EURP 2016
caracterizada por disgenesia cerebelar sem
alargamento da fossa posterior e variável
hipoplasia do vermis cerebelar; 3) Megacisterna
magna, que corresponde ao alargamento da
cisterna magna sem alteração do vermis
48 cerebelar e do quarto ventrículo, podendo
porém estar presente a hipoplasia cerebelar
(figura 8) (Estroff, Scott et al. 1992).
Figura 8 – Corte axial da cabeça fetal demonstrando a malformação clássica de Dandy-Walker (esquerda), a
variante de Dandy-Walker (centro) e a mega cisterna magna (direita).
2.4 Outras malformações do SNC
2.4.1 Iniencefalia
A iniencefalia é uma rara anormalidade do
SNC, caracterizada por acometimento das
vértebras cervicais, associado a DTN alto e
excessiva lordose das colunas cervical e
torácica. Quase sempre é fatal e acomete mais o
sexo feminino. À ultrassonografia, observa-se
uma retroflexão fixa do polo cefálico (com a face
voltada para cima) e o encurtamento da coluna
cervical, devido à perda de algumas vértebras.
O polidrâmnio é achado frequente (Duarte e
Fonseca 2013).
2.4.2 Ventriculomegalia
A ventriculomegalia é um achado frequente,
geralmente associada a inúmeras anomalias do
SNC (Ritner and Frates 2014). É caracterizada
por excesso de fluido cerebroespinhal nos
ventrículos
laterais
do
cérebro
em
desenvolvimento e, de acordo com o diâmetro
do
átrio,
pode
ser
classificada
em
ventriculomegalia leve (11-12 mm), moderada
(13-15 mm) ou grave (>15 mm) (figura 9)
(Duarte e Fonseca 2013).
As dilatações de origem obstrutiva
podem ser classificadas em não comunicantes
ou comunicantes. O primeiro grupo é
caracterizado por estenose do aqueduto de
Sylvius, com consequente dilatação do terceiro
ventrículo e dos ventrículos laterais (figura 10).
No segundo, as alterações têm causas diversas:
aumento de produção, dificuldade ou
obstrução à drenagem extraventricular do
líquido cefalorraquidiano (LCR). Nas dilatações
não obstrutivas, o tecido cerebral é lesado em
menor proporção e a pressão intracraniana
mantém-se normal (Duarte e Fonseca 2013).
A assimetria dos plexos coroides dos
ventrículos laterais pode ser o primeiro sinal de
ventriculomegalia (Bronshtein and Blumenfeld
1992). Quando essa alteração é detectada, uma
avaliação sistemática dos ventrículos, do córtex
circundante, das estruturas da linha média e da
fossa posterior pode ser útil para determinar a
categoria da lesão e, posteriormente, chegar a
um correto diagnóstico (Ritner and Frates 2014).
Nos casos de ventriculomegalia leve, sem
associação com outras anomalias do SNC, sem
cariótipo
alterado
ou
outras
causas
identificáveis, o prognóstico fetal torna-se
favorável. À medida em que aumenta o grau da
ventriculomegalia,
aumenta
também
a
EURP 2016
49 frequência de associação com outras
anormalidades (Ritner and Frates 2014).
Figura 9 – Ventriculomegalia cerebral em três pacientes diferentes. A) Leve; B) Moderada;
C) Grave.
3 Diagnóstico ultrassonográfico
Figura 10 – Estenose de aqueduto. A) Corte axial ventricular em
feto de 18 semanas de gestação, mostrando ventriculomegalia
grave, com foice e córtex intactos. B) Fossa posterior (seta), ainda
com 18 semanas de gestação, está normal. C) Corte axial
ventricular do mesmo feto, agora com 32 semanas de gestação,
mostrando uma enorme quantidade de fluido, com córtex intacto
e foice parcialmente visível, compatível com causa obstrutiva. D)
A fossa posterior normal (seta) confirma o diagnóstico de estenose
de aqueduto.
A introdução da ultrassonografia transvaginal
visualização
do
oferece
excelente
desenvolvimento fetal precoce e, como resultado,
a detecção de malformações tornou-se possível no
primeiro trimestre de gestação. Um estudo
prospectivo foi planejado para avaliar a eficácia
da ultrassonografia no rastreamento de anomalias
fetais, em uma população não selecionada, na 12ª
semana de gestação. Trinta e cinco fetos foram
identificados como tendo anomalias, entre as 3991
mulheres rastreadas no primeiro trimestre (0,9%).
A ultrassonografia transvaginal do primeiro
trimestre foi capaz de detectar 51% das anomalias
fetais diagnosticadas no pré-natal (outras
malformações, como a anormalidade do plexo
coroide, foram vistas em um estágio de
desenvolvimento mais tardio). Oito casos de
anomalias do SNC foram diagnosticados com até
14 semanas de gestação (exencefalia, espinha
EURP 2016
bífida, iniencefalia, plexo coroide anormal,
ventriculomegalia e meningoencefalia). Todos os
casos de exencefalia e meningoencefalia foram
diagnosticados no final do primeiro trimestre.
Alguns casos de ventriculomegalia grave, espinha
bífida
e
holoprosencefalia
só
foram
diagnosticados após novo rastreamento nos
segundo
e
terceiro
trimestres,
com
ultrassonografia transabdominal (Hernadi and
Torocsik 1997).
A anencefalia foi a primeira malformação fetal
a ser diagnosticada no pré-natal com o uso da
ultrassonografia (Sunden 1964). Em um estudo
realizado por Chatzipapas e colaboradores (1999)
com 5388 mulheres submetidas a rastreamento
ultrassonográfico no pré-natal (idade gestacional
no intervalo de 11 semanas e 0 dias a 14 semanas
e 6 dias), seis casos de anencefalia foram
diagnosticados, representando uma incidência de
1,1 por 1000. A sensibilidade de detecção dessa
anomalia no primeiro trimestre foi de 100%. Não
houve diagnósticos falso-positivos. Todos os
casos foram diagnosticados por ultrassonografia
transabdominal em um primeiro momento e a
ultrassonografia transvaginal foi realizada em três
dos seis casos para confirmar o diagnóstico.
Em outro estudo realizado por Boyd e
colaboradores (2000) para avaliar a taxa de
detecção de DTN pela ultrassonografia em
diferentes regiões da Europa, gestantes em
rastreamento de pré-natal de rotina foram
avaliadas por um período de 30 meses. Nesse
período, 670.766 bebês nasceram; destes, 542
apresentaram DTN ao nascimento. Houve 188
casos de anencefalia suspeitada no pré-natal, dos
quais um foi diagnosticado com encefalocele ao
nascimento. Dos 187 (96%) casos que foram
corretamente diagnosticados no pré-natal, 84%
foram diagnosticados antes e 16% após 24
semanas de gestação. Em 45 casos com suspeita
pré-natal de encefalocele, 40 tiveram esse
diagnóstico confirmado e cinco tiveram diferentes
malformações ao nascimento (anencefalia,
espinha bífida, cisto lacrimal e higroma cístico).
Dos 35 casos isolados de encefalocele, 21 (60%)
foram corretamente identificados no pré-natal.
50 Espinha bífida foi diagnosticada em 290 bebês ao
nascimento. A suspeita ultrassonográfica do
diagnóstico ocorreu em 200 casos. Dos 290 casos,
199 (69%) foram corretamente diagnosticados no
pré-natal, 66% antes e 34% após 24 semanas de
gestação. Um caso suspeito foi diagnosticado
como encefalocele após o nascimento. Por esse
estudo, nota-se que a anencefalia foi a anomalia
com maior taxa de detecção.
Segundo Nicolaides et al. (1986), a taxa de
detecção de espinha bífida pelo rastreamento
ultrassonográfico de rotina deve se aproximar de
100%, devido à presença dos sinais cranianos
facilmente reconhecíveis: o “sinal da banana” e o
“sinal do limão”.
A holoprosencefalia é uma entidade
heterogênea de anomalias do SNC, causada pela
falha na clivagem da linha média do prosencéfalo
embrionário. Desde a década de 1980, muitos
casos de holoprosencafalia no primeiro trimestre
têm sido relatados com 10 a 14 semanas de
gestação (Blaas and Eik-Nes 2009). A falta do
típico “sinal da borboleta” de plexos coroides
normais é um possível sinal de alerta para
holoprosencefalia alobar (Sepulveda, Dezerega et
al. 2004).
O corpo caloso é um componente da substância
branca que contém fibras que ligam as estruturas
homólogas dos dois hemisférios cerebrais e, de
longe, é a maior comissura em termos de volume.
Começa a se desenvolver no primeiro trimestre de
gestação e está completo em sua extensão crâniocaudal em torno de 18-19 semanas, embora sua
maturação e crescimento ainda continuem na vida
pós-natal (Craven, Bradburn et al. 2015). A
agenesia do corpo caloso (ACC) é a mais comum
anormalidade de desenvolvimento e pode ocorrer
por uma série de razões, incluindo alterações
genética, metabólica ou vascular, embora na
maioria dos casos a causa não seja detectada
(Dobyns 1996). Um estudo retrospectivo,
conduzido em uma instituição de referência na
Inglaterra, analisou todos os fetos com suspeita de
anomalia que foram submetidos a estudo cerebral
por ressonância nuclear magnética intra-útero
(RNMiu), por um período de sete anos. O objetivo
EURP 2016
do estudo foi comparar a acurácia diagnóstica da
ultrassonografia e da RNMiu para a detecção de
ACC. O rastreamento ultrassonográfico mostrou
valor preditivo positivo de 47% e valor preditivo
negativo de 97%. A sensibilidade e especificidade
foram, respectivamente, 58% e 96%. Devido ao
baixo valor preditivo positivo, a ultrassonografia
foi considerada um método pobre para a detecção
de ACC (Craven, Bradburn et al. 2015). Segundo
Bennett et al. (1996), a ACC está associada a
resultados elusivos e seu diagnóstico é um desafio
até mesmo para os ecografistas mais experientes,
particularmente antes das 20 semanas de
gestação.
A malformação de Dandy-Walker tem
prevalência estimada em cerca de
1:30000
nascimentos e é encontrada em 4 - 2% de todos os
casos de hidrocefalia infantil (Osenbach and
Menezes 1992). O diagnóstico precoce da
malformação de Dandy-Walker foi descrito em
um feto com 11 semanas de gestação,
apresentando ausência do cerebelo e uma área
cística na parte posterior da cabeça (Achiron,
Achiron et al. 1993). Bronshtein et al. (1998)
sugerem cautela em relação ao diagnóstico de
anomalias de DW no início da gravidez, porque
um aumento isolado do quarto ventrículo pode
ser uma variante fisiológica na vida fetal precoce.
Estudos de RNM mostraram que o vermis
cerebelar não é totalmente desenvolvido antes do
segundo trimestre (Robinson, Blaser et al. 2007).
Portanto, se não há grande alargamento do quarto
ventrículo com óbvia hipoplasia dos hemisférios
cerebelares, deve-se adiar o diagnóstico de
anomalia cerebelar até o segundo trimestre
(Barnewolt and Estroff 2004).
51 4 Conclusão
A ultrassonografia é um método eficaz no
diagnóstico precoce de grande parte das
malformações do sistema nervoso central, a
depender da experiência técnica do ecografista,
qualidade do equipamento e tempo dedicado ao
exame, à exceção na detecção de agenesia de
corpo caloso, na qual a ultrassonografia mostrou
ser um método de baixa sensibilidade para o seu
diagnóstico.
A exemplo da anencefalia, a sensibilidade de
detecção desta anomalia é de 100%, já no primeiro
trimestre de gestação, ao identificar a ausência da
calota craniana, CCN reduzido e/ou ausência de
tecido neural com órbitas no limite superior da
face.
A detecção ultrassonográfica de espinha bífida,
deve aproximar-se de 100%, devido à sinais
cranianos característicos, como o “sinal da
banana” e o “sinal do limão”.
Na
holoprosencefalia,
a
identificação
ecográfica de ventrículo único dilatado na linha
média ou segmentação parcial dos ventrículos,
pode estar associada a anomalias faciais na linha
média, como a ciclopia e fissura lábio-palatal.
Sugere- se cautela em relação ao diagnóstico
ecográfico de anomalias de Dandy-Walker no
início da gravidez, já que um aumento fisiológico
do quarto ventrículo neste período gestacional
pode estar presente. Porém o diagnóstico pode ser
confirmado no 2° trimestre gestacional através do
exame ultrassonográfico.
Por ser um exame acessível, não invasivo e
seguro para mãe e feto, a ultrassonografia é
considerada o método de escolha para o
rastreamento e diagnóstico das malformações
fetais.
EURP 2016
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EURP 2016
ArtigodeRevisão
O papel da ultrassonografia no diagnóstico diferencial entre
leiomioma e leiomiossarcoma, uma revisão de literatura.
The role of ultrassonography in diferencial diagnostic between leiomyoma and
leiomyosarcoma.
Thuany Cristine Duque Coelho
Resumo Os leiomiomas e leiomiossarcomas uterinos são tumores sólidos uterinos que ocorrem no miométrio, sendo os primeiros benignos, podendo ser chamados de fibroma ou mioma. Os miomas são a neoplasia benigna mais freqüente no trato genital feminino. A diferenciação diagnóstica assume papel importante em relação ao tratamento e planejamento cirúrgico. Neste estudo ressaltamos as características ultrassonográficas para o diagnóstico diferencial entre os dois tipos de tumor. Importante ressaltar que o diagnóstico definitivo é dado pelo estudo histopatológico da lesão. Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA)
Fone: (16) 3636-0311
Abstract The leiomyoma and leiomyosarcoma are solid uterine tumours within the myometrium. The first are benign, also called fibroma. The leiomyomas are the most frequent benign neoplasms of female genital tract. The diferential diagnostic has important paper for treatment and surgical planning. In this study, we try getting more ultrasound informations about diferential diagnostic between two kinds of tumour. It is important to emphasize that the conclusive diagnostic is done by the histological study. Introdução
Os leiomiomas são tumores sólidos, benignos,
que têm origem no miométrio. Formados por
fibras conjuntivas e tecido fibroso. Não possuem
cápsula. São as neoplasias mais freqüentes do
trato genital feminino. Também chamados de
fibromioma ou mioma. Quando atingem grandes
volumes podem causar compressão de órgãos
vizinhos como ureter e bexiga, comprometendo o
sistema urinário; intestinos, causando obstrução e
vasos, ocasionando compressões.
Os leiomiosarcomas são tumores sólidos,
malignos, que se originam no miométrio. São
tumores mistos com elementos epiteliais e
mesenquimais.
Geralmente
apresentam
crescimento rápido, aumento importante do
volume uterino, dor e sangramento. São raros,
representam 1% das neoplasias ginecológicas.
São de difícil diferenciação diagnóstica pelo
método ultrassonográfico, têm aparência similar
ao estudo com escala cinza ( Aviram et al., 2005),
embora o acompanhamento sistemático e uso do
Doppler com achado de hipervascularização
(
Exacoustous et al., 2007) aumente a acurácia
diagnóstica.
É importante frisar que o diagnóstico
definitivo é dado pelo estudo histopatológico da
EURP 2016
Coelho – Diagnóstico Diferencial
lesão. A importância da ultrassonografia é de
levantar a suspeita de malignidade para melhor
planejamento
cirúrgico
e
confirmação
diagnóstica.
Leiomiomas
São tumores sólidos benignos, formados por
fibras conjuntivas e tecido fibroso, de origem
miometrial. Frequentemente se manifestam como
múltiplas massas miometriais (Seddon e Davda,
2010).
As causas do mioma são ainda desconhecidas,
mas acredita-se que exista uma predisposição
genética e maior sensibilidade à estimulação
hormonal (estrógeno) em mulheres portadoras
deste tipo de tumor ( Bozzini et al., 2002 ).
Os sintomas mais comumente observados são:
sangramento uterino anormal, dor pélvica, massa
pélvica palpável, dismenorréia e perda
gestacional.
Quando atingem grandes volumes podem
causar compressão de órgãos vizinhos como
ureter e bexiga, comprometendo o sistema
urinário; intestinos, causando obstrução e vasos,
ocasionando compressão e estase vascular.
Podem ser classificados quanto a localização
no útero (fúndicos, corporais, ístmicos e cervicais)
e quanto ao envolvimento da camada muscular
envolvida
(intramurais,
submucosos
ou
subserosos).
Podem apresentar degenerações, a depender
do tipo histológico: hialina, cística, gordurosa,
vermelha ou rubra, calcificações e sarcomatosa,
sendo esta última muita rara.
Estima-se que 50% das mulheres acima dos 30
anos serão acometidas em alguma fase da vida (
Casey et al., 2000 ).
Dados estatísticos mostram serem mais
freqüentes em mulheres da raça negra, nulíparas
e portadoras de síndromes hiperestrogênicas.
Os tratamentos mais utilizados são a
miomectomia, histerectomia e mais recentemente
a embolização das artérias que irrigam os miomas.
54 Leiomiossarcomas
São tumores sólidos mistos, malignos,
originários de elementos do mesênquima
miometrial (Tzu-I Wu et al., 2011).
Geralmente apresentam crescimento rápido,
aumento importante do volume uterino. São
raros, representam menos de 1% das neoplasias
ginecológicas, com pico de incidência entre 50 e 65
anos.
Os sintomas são inespecíficos, sendo os mais
comuns: dor abdominal, sangramento vaginal
anormal e massa abdominal palpável.
O aumento do volume do nódulo, o dobro do
volume, em período de três a seis meses, aumenta
a hipótese de malignidade do tumor (Parker et al.,
1994).
O diagnóstico é inesperado, geralmente feito
em exames histopatológicos após histerectomias
para retirada de supostos fibroadenomas (Sagae
et al., 2004).
O desafio é fazer um diagnóstico préoperatório efetivo para planejamento cirúrgico
apropriado, oferecendo maiores condições de
sucesso pata o tratamento (Iihara et al, 2007).
Um estudo com ultrassonografia Doppler
sugeriu a utilidade deste método na diferenciação
entre leiomiomatose e leiomiosarcoma (Hata et al.
1997), mas estudos posteriores não confirmaram
esta possibilidade (Szabo et al., 2002 e Aviram et
al., 2005).
Exames citológicos da região cervical não têm
apresentando potencial diagnóstico para os
leiomiosarcomas enquanto que estudos com
tomografia e ressonância nuclear magnética têm
oferecido grande contribuição no diagnóstico
destes tumores.
Diagnóstico
O diagnóstico deve ser baseado na história
clínica, exame físico e exames complementares (
bioquímicos, exames de imagem ).
EURP 2016
Diagnóstico por métodos de imagem
Ultrassonografia
Não há um a uma imagem característica que
possa distinguir ultrassonograficamente nódulos
malignos e benignos ( Cornfeld et al., 2009 ),
embora os nódulos apareçam, geralmente com
textura hipoecoica, de diversos volumes e
localizações.
Os acessos utilizados podem ser as vias
transabdominal e transvaginal, sendo a primeira
mais indicada para visibilização e medição de
útero com grandes volumes e com grandes
miomas e a segunda, quando possível, deverá ser
realizada para melhor visibilização de textura e
localização dos nódulos.
Devem ser observadas as medidas e volume da
tumoração, localização e envolvimento da
camada muscular. Ao estudo Doppler deverá ser
observada a vascularização do nódulo.
Estudo Doppler sugeriu a possibilidade de
diagnóstico em tumorações com vascularização
abundante e índice de resistência baixo, mas este
estudo não foi confirmado por estudos
posteriores.
Recentemente
a
ultrassonografia
tridimensional associada ao power Doppler tem
se tornado uma importante ferramenta
diagnóstica. A técnica baseia-se na estimativa do
volume do nódulo e estudo mais objetivo da
vascularização uterina. Além do mais, a técnica
tem superado algumas limitações do modo B
convencional e color Doppler (Timor-Tritsch e
Monteagudo, 2007).
Muitos estudos têm confirmado que a técnica é
reprodutível entre diferentes observadores
(Alcazar et al., 2005).
Tem sido observado que existe correlação entre
índices vasculares, densidade vascular e fluxo em
estudos in-vitro e in-vivo (Goertz et al., 2003).
Outros métodos de imagem utilizados são a
tomografia computadorizada com emissão de
pósitron, que é um método usado atualmente
para avaliar tumores com suspeita de
malignidade ou metástases avançadas (Rigo et al.,
1996). Baseia-se no aumento do metabolismo da
glicose nas células malignas. A Ressonância
55 Nuclear Magnética possibilita melhor informação
sobre a morfologia do tecido que a tomografia.
Considerações finais
Leiomiomas são tumores benignos, sólidos de
origem miometrial. São mais frequentes em
mulheres de raça negra, nulíparas e portadoras de
síndromes hiperestrogênicas. Frequentemente se
manifestam como múltiplas massas miometriais,
que quando em maior volume pode causar
obstrução de órgãos e vasos.
Leiomiosarcoma são tumores sólidos mistos,
malignos e de origem de elementos do
mesênquima miometrial. São raros, geralmente se
apresentam em mulheres com idade entre 50 e 65
anos.
Frequentemente se manifestam como dor
abdominal, sangramento vaginal anormal e massa
abdominal palpável geralmente de crescimento
rápido, podendo dobrar de tamanho em período
de 3 meses.
O diagnóstico deve ser baseado na história
clínica, exame físico e exames complementares (
bioquímicos, exames de imagem ).
Ao estudo ultrassonográfico conseguimos
classifica-los quanto a localização no útero, e
quanto ao envolvimento da camada muscular.
São de difícil diferenciação por ter aparência
similiar, porém geralmente se apresentam como
nódulos hipoecóicos de diferentes volumes. É
indicado utilizar estudo do Doppler para sugerir
a possibilidade de diagnóstico em tumorações
com vascularização abundante e índice de
resistência baixo.
A ultrassonografia tridimensional associada ao
Power Doppler esta sendo utilizada para estimar
volume do nódulo e um estudo mais objetivo da
vascularização uterina.
Ainda podem ser utilizadas a Tomografia
computadorizada com positron para avaliar
tumores com suspeita de malignidade ou
metástase avançada e a ressonância magnética
para melhor informação sobre a morfologia do
tecido.
Vale ressaltar que o diagnóstico definitivo é
dado pelo estudo histopatológico da lesão.
EURP 2016
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Preparo do exame - Arapiara Clínicas Especializadas

Jul/Set 2011

ISSN 2175-2338