Abr/Jun 2012

Transcrição

Abr/Jun 2012

ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 4 n. 2 – Abr/Jun 2012
Expediente
ISSN 2175-2338
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
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EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Editor Executivo
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José Eduardo Chúfalo
Carolina Oliveira Nastri
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Simone Helena Caixe
João Francisco Jordão
Secretária Executiva
Priscila Gauna
EURP 2012
SUMÁRIO
EURP v. 4, n. 2, p 44-81
ISSN 2175-2338
Abr-Jun 2012
O uso da ultrassonografia na predição do parto
prematuro
44
Role of ultrasound in the prediction of preterm delivery
Filipe Goncalves Pereira
Papel da ecografia no diagnóstico das doenças da vesícula
biliar
49
Role of ultrasound exam in the diagnosis of gallbladder diseases
Lázaro Arnel Rodríguez Pérez
Avaliação da translucência intracraniana e fossa posterior
do cérebro na detecção de espinha bífida aberta em fetos
de 11 a 13 semanas
54
Assessment of intracranial translucency and posterior brain in the detection of spina bifida in
fetuses between 11 and 13 weeks
Ana Maria Alves de Oliveira
Rastreamento de anormalidades fetais através do estudo
do ducto venoso
57
Fetal abnormalities’ screening through ductus venosus’ study
Kátia Regina Soares de Meireles Campos
EURP 2012
A importância da ultra-sonografia no sangramento
uterino pós-menopausa
62
The importance of ultrasound in postmenopausal uterine bleeding
Josilaine Bubach
Síndrome dos ovários policísticos em adolescentes
66
Polycystic ovary syndrome in adolescent
Flávia Mendes Oliveira Freitas
A aplicação do ultrassom no paciente com isquemia
crônica do membro inferior
69
Use of ultrasound on the patient with chronic lower limb ischemia
Luís Gustavo Campos da Silva
Twinkling artifact no diagnóstico diferencial de
calcificações
77
Twinkling artifact in the differential diagnosis of calcifications
Raimundo Airton Holanda Filho
EURP 2012
Artigo de Revisão
O uso da ultrassonografia na predição do parto prematuro
Role of ultrasound in the prediction of preterm delivery
Filipe Goncalves Pereira 1
O trabalho de parto prematuro é uma das causas importantes de morbidade e mortalidade em recémnascidos. Apesar dos avanços tecnológicos na área médica, a prematuridade continua sendo uma das maiores incógnitas em obstetrícia e neonatologia, a sua prevenção se torna difícil, pois a etiologia é multifatorial. Entretanto inúmeros estudos tem tentado descobrir um fator de predição de trabalho de parto prematuro para diagnósticos e intervenções precoces e com objetivos de diminuir o numero de sequelas e mortes
neonatais. Os métodos tradicionais como exame especular e toque digital para avaliar a cérvice na gestação
são limitados e insatisfatórios, contudo, a ultrasonografia transvaginal com aferição do comprimento cervical é útil no rastreamento do parto prematuro, sendo o encurtamento do colo o fator mais importante para
predição do trabalho de parto pré-termo. Além do comprimento do colo cervical, a presença de afunilamento, ausência do eco glandular endocervical e o índice de consistência cervical estão entre as características avaliadas e são também fatores de predição de parto prematuro.
Palavras-chave: Ultrasonografia; Trabalho de Parto Prematuro; Medição de Risco.
Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
1
Recebido em 17/02/2012, aceito para publicação em
20/04/2012.
Correspondências para Filipe Goncalves Pereira.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro
de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP
14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Preterm labor is one of the important causes of morbidity
and mortality in newborns. Despite technological advances
in medicine, prematurity remains one of the biggest unknowns in obstetrics and neonatology, its prevention is difficult because the etiology is multifactorial. However numerous studies have tried to find a predictor of preterm labor for
diagnosis and early intervention goals and reduces the number of sequels and neonatal deaths. Traditional methods such
as speculum examination and digital touch to evaluate the
uterine cervix during pregnancy are limited and unsatisfactory, however, with transvaginal ultrasound measurement of
cervical length is useful in the screening of preterm birth,
and the shortening of the cervix the most important factor
for prediction of labor preterm. Besides the length of the
cervix, the presence of funneling, the absence of sonographic
findings and cervical consistency index are among the traits
and are also predictors of preterm delivery.
Keywords: Ultrasonography; Obstetric Labor, Premature; Risk Assessment.
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Pereira – Predição do parto prematuro
Introdução
Define como parto pré-termo aquele cuja gestação termina entre 20º e 37º semana completa de
gestação segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) 1. A prematuridade e suas graves
consequências representam um problema de saúde pública no Brasil e no Mundo, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.
Atualmente, o diagnóstico antecipado e sua prevenção intriga a todos, não só por estarem envolvidos fatores emocionais, culturais e sociais ,
mas também em virtudes de várias causas não
serem passiveis de prevenção primária ou serem
de origem desconhecida. Nos dias de hoje, mais
da metade das mortes em neonatos são causados
pela prematuridade , bem como a sequelas neurológicas 1 .
Assim sendo, o estudo de métodos menos invasivos de investigação diagnóstica torna se relevante na medida em que diminui os riscos aos
pacientes. A ultrassonografia é um desses métodos, que tem sido objeto de diversos estudos, estudos estes que serão usados na revisão de literatura proposta neste trabalho.
Importância
A despeito do substancial avanço tecnológico
na área de neonatologia, permitindo a sobrevida
de prematuros extremos, esses resultados causam
um elevado custo financeiro. Em 2001, o custo
relacionado à internação de recém-nascidos prematuros totalizou US$ 5,8 bilhões no EUA, representando 47% do custo de todas as hospitalizações infantis. Cada prematuro em média gasta aos
cofres público americano o valor corresponde a
US$ 15,000.00 com média de 12,9 dias de internação comparados a US$ 600.00 e 1,9 dias para bebês sem complicações. O ônus dos bebês de baixo
peso, com idade gestacional menor que 28 semanas e com peso inferior a 1000 g é ainda maior:
US$ 65,000.00 2.
Segundo levantamento em 2004, nos Estados
Unidos, 36,5% de toda a mortalidade infantil foi
relacionado à prematuridade. Alias, deve se ainda
considerar as implicações econômicas que persistem após o período neonatal, pois os problemas
da prematuridade vão além dos primeiros anos
de vida.Em estudo de revisão sistemática no seguimento de prematuros em idade escolar com
peso de nascimento inferior a 1500g , verificou se
que pelo menos um terço deles apresentavam
algum tipo de sequela neurológica 3.
Fatores de riscos
Tem sido enfatizada a prevenção baseada na
identificação de fatores que favoreçam o diagnóstico precoce em gestantes dos grupos de maior
risco para parto prematuro em diversos elementos, como os epidemiológicos (baixo nível sociocultural, gravidez na adolescência, gestações acima dos 35 anos, baixo nível de higiene, desnutrição, dieta desequilibrada, baixo peso antes da
gestação, estresse psicossomático, tabagismo e
consumo de drogas ilícitas). Os fatores perinatais
podem ser polidraminia, partos prematuros prévios, rotura prematura de membranas,
corioamionite, alterações hormonais, incompetência cervical, sangramentos genitais de segundo e
de terceiros trimestres, malformações fetais, placentárias e gemelaridade. Quanto aos fatores ginecológicos podemos mencionar as malformações
uterinas, amputações do colo uterino, e miomas,
além dos fatores clínico-cirúrgicos, como as doenças maternas, infecções geniturinárias e procedimentos cirúrgicos na gravidez. Contudo, 50% das
causas são desconhecidas 4.
A investigação clinica de mulheres com gestação com parto muito pré- termo com menos de 32
semanas mostrou relação do fumo como fator de
risco de nascimento de prematuro (OR: 1,7;
IC95%:1,3-2,2) 5.
Prevenção e predição
Em estudo recente tem demostrado e sugerido
que a medição do comprimento do colo uterino
pela ultrasonografia transpelvica é eficaz na triagem de pacientes com alto risco de trabalho de
parto prematuro 6. Torna-se necessário obter um
fator preditivo de perigo para ocorrência de parto
pré-termo. Para tanto, alguns estudos tentam encontrar o correto valor da medida do comprimento cervical, por meio da ultrasonografia, capaz de
prever tal risco.
O encurtamento do colo uterino parece ser o
melhor fator preditor de trabalho de parto prematuro. Em gestações submetidas à ultrasonografia
transvaginal entre a 20ª e a 24ª semana, verificouse que o melhor ponto de corte foi a medida do
colo inferior a 20 mm para a ocorrência de parto
antes da 35ª semanas 7. Nas gestantes, com comprimento do colo igual ou superior a 20 mm têm
baixo risco para o parto prematuro espontâneo.
Contudo, aquelas com comprimento menor do
que 20 mm devem ser consideradas de maior risco e necessitam de maiores cuidados.
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Quanto menor o tamanho do colo, maior a
chance de trabalho de parto prematuro, uma vez
que o a diminuição cervical constitui uma das
primeiras etapas do processo de parturição e antecipa o trabalho de parto em quatro a oito semanas. O comprimento do colo é o guia ultrassonográfico mais importante, e a sua medida é feita
linearmente, no plano sagital entre o orifício externo e o interno, delimitados pelo início e pelo
fim da mucosa endocervical ecogênica. As três
melhores medidas de comprimento do colo do
útero devem ser registradas e o menor relatado.
Este método tem provado ser muito confiável,
com interobservador baixa e variabilidade intraobservador menos do que 7%. Outros achados
secundários também podem ser alcançados com o
exame, tais como a presença de afunilamento,
detectado pela abertura do orifício interno do colo
uterino superior a cinco mm, e a ausência do eco
glandular endocervical 8.
A aferição do colo uterino pode ser feito pelo
toque vaginal e pela ultrassonografia abdominal
ou vaginal. O toque vaginal, com objetivo de verificar as características do colo (dilatação, esvaecimento e posição), revela baixa sensibilidade e
baixo valor preditivo positivo para a detecção do
parto prematuro. Obtém- se melhores resultados
para a predição do parto prematuro com a ultrassonografia transvaginal. Em comparação com a
técnica abdominal, a via vaginal é mais benéfica,
pois permite a avaliação da porção supravaginal
do colo uterino com menor interferência das partes fetais no segmento inferior do útero, além de
não necessitar do enchimento vesical 8.
Um estudo envolvendo 154 mulheres mostrou
que a mudança do tamanho cervical é um importante fator preditivo de parto 9. Outrora, analisadas covariáveis como: idade, paridade, e história
de parto prematuro. As pacientes avaliadas tinham pelo menos duas ultrasonografias com tamanho cervical. Analisaram que o risco de parto
prematuro aumentou à medida que o tamanho
cervical diminuiu, (P menor que 0.05). Não apresentaram interações significativas entre o tamanho cervical inicial e mudanças no seu tamanho.
Contudo a maior taxa de partos prematuros aconteceu cujas mulheres com tamanho cervical eram
menores que três cm na primeira ultrasonografia
(23%). Sendo assim, o tamanho cervical menor
que três cm antes de 16 semanas de gestação está
associado ao parto prematuro, foi a conclusão
final. Segundo os autores, quanto mais rápida a
diminuição do colo cervical, maior o risco de parto prematuro.
Um trabalho muito importante neste contexto
foi realizado por Carvalho et. onde foram avaliadas 1.958 gestantes com comprimento do colo
igual ou superior a 20 mm, relatando que esse
comprimento é preditor de risco para o parto
prematuro espontâneo. Desse modo, aquelas com
comprimento inferior a 20 mm devem ser consideradas de maior risco e precisam de maiores
cuidados. O comprimento do colo cervical menor
que 20 mm demonstrou melhor valor para prenunciar o parto prematuro em idade gestacional
menor que 37 semanas e adicionalmente para
idade gestacional igual ou inferior a 34 semanas.
Para os dois conjuntos de partos prematuros, o
valor preditivo negativo do comprimento do colo
uterino foi maior que 90%, enquanto que os valores preditivos positivos foram menores (58% para
parto inferiores a 37 semanas e 42% para parto
menor ou igual a 34 semanas). No caso de gestantes com história de parto prematuro, o valor de
corte encontrado também foi de 20 mm. Na gravidez gemelar, consideraram o colo cervical curto,
quando menor que 25mm 4.
Mais de 600 estudos foram realizados nestes
últimos anos para predizer qual o melhor comprimento, melhor ponto de corte e a melhor técnica. Além do comprimento surgiram diversos interesses em desenvolver novas técnicas que poderiam ser usados para avaliar as mudanças no colo
do útero que precedessem o trabalho de parto
prematuro. Atualmente, a consistência do colo
do útero (índice cervical de consistência) tem sido
a grande vedete. A grande dúvida tem sido em
estabelecer intervalos de referência para esta nova
variável, e determinar se este está correlacionado
com o comprimento do colo uterino 10. De acordo
com estes estudos, o colo do útero amolece antes
de ser encurta. Esta é uma descoberta importante
porque as mudanças no comprimento do colo
uterino pode ser uma característica mais tardia,
refletindo as mudanças que ocorrem na microestrutura do colo do útero e na concentração de
água durante o processo de amadurecimento.
Essas mudanças ocorrem sem sintomas e não são
detectados pelo rastreio precoce de comprimento
cervical no primeiro trimestre. Portanto, é razoável considerar o uso de índice de consistência
cervical para detectar precocemente alterações na
consistência do colo do útero (mesmo antes de 10
semanas de gestação), porque a identificação preEURP 2012; 4(2): 44-48
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coce do grupo com risco elevado de início do trabalho de parto prematuro subseqüentes iria melhorar o resultado da gravidez através de uma
intervenção precoce.
Existe uma nítida relação linear do índice de
consistência cervical com a idade gestacional, e
também revelou este índice foi menor em gestações com história prévia de nascidos prematuros.
Índice de consistência cervical teve uma alta sensibilidade para a predição de trabalho de parto
prematuro espontânea menor que 34 semanas e
pode ser determinado facilmente, mostrando um
alto nível de repetibilidade intra-e interobservador. Deste modo, existe uma relação clara e bem
descrita entre o comprimento do colo do útero
curto e trabalho de parto prematuro espontânea.
Essas podem ser avaliadas através de mudanças
na consistência do colo do útero que são aparentes como um índice de consistência cervical baixo,
logo no primeiro trimestre da gravidez 10.
Trabalho de parto prematuro é uma doença
causada por múltiplas etiologias. No entanto, a
via comum, pode ser um início de amolecimento
do colo do útero (talvez causada por edema e
inflamação), que causa encurtamento precoce e
trabalho de parto prematuro subsequente. O
comprimento do colo do útero torna-se mais curto no final da gravidez em um modelo que difere
da que verificamos no índice de consistência cervical. Pode haver uma diminuição contínua no
comprimento cervical desde o inicio da gravidez,
uma redução a partir de cerca de 30 semanas de
gestação, ou uma diminuição brusca no comprimento cervical no momento do nascimento. Em
pacientes com os dois últimos padrões de encurtamento, trabalho de parto prematuro não será
previsto pela medição do comprimento do colo
do útero antes de 23 semanas, mas pode ser previsto pela avaliação do índice de consistência cervical 11.
Fonseca EB em 2007, publica um estudo demostrando o uso da progesterona em mulheres
com um colo curto pela ultrasonografia transvaginal em 20-25 semanas onde notificou uma redução na taxa de parto prematuro espontâneo de
uma gestação com menos de 34 semanas. Entretanto, este estudo não avaliou a ultrasonografia
transvaginal em idade gestacional mais avançada.
Além disso, esse estudo não foi desenhado para
detectar uma redução da morbidade e mortalidade perinatal 12.
Além da ultrasonografia, vem sendo utilizados
fatores bioquímicos para predição de parto prematuro como, por exemplo o teste de fibronectina
fetal. Alguns estudos vêm tendo promissores resultado demonstrado o encontro de quantidades
aumentadas de fibronectina, proveniente do deslizamento das membranas ovulares nas secreções
vaginais de mulheres que evoluem para o parto
prematuro 13.
Considerações finais
Encontramos diversos fatores de risco com relação ao nascimento prematuro, devido às diversidades das populações estudadas ou diferentes
métodos utilizados para a coleta e análise.
A predição, diagnóstico precoce, tratamento
ou mudanças em relação a alguns fatores de risco
antes da concepção ou no início da gestação pode
evitar o trabalho de parto prematuro.
Apesar de ainda não haver um método ideal
para a predição do parto prematuro, o uso de
múltiplos marcadores como comprimento cervical e índice de consistência cervical pode ser válido em um futuro próximo, especialmente em gestantes sintomáticas. Entre as pacientes assintomáticas, o uso desses marcadores ainda apresentam
altas taxas de resultados falso-positivos.
Evidências mostram que o comprimento do
colo uterino por via ultrassonografia transvaginal
é um dos melhores marcadores para esta finalidade. Sendo importante fator preditor de trabalho
parto prematuro. Algumas características do colo
cervical como a presença de afunilamento, ausência do eco glandular endocervical e o índice de
consistência cervical estão entre as características
avaliadas adicionalmente.
A relevância clínica do diagnóstico antecipado
do parto prematuro reside na possibilidade de
aumento nos dias de gestação, por meio de uma
intervenção em tempo hábil. Tal intervenção
permitiria uma melhora no número de partos
prematuros, peso fetal ao nascer, associada a uma
diminuição da morbidade e mortalidade neonatal.
Compreender, detectar e, quando possível, erradicar os fatores de risco da interrupção precoce
e espontânea de uma gestação. Isso representa a
maior aspiração da atual assistência pré-natal.
Prevenção é a principal saída, se não a única, para
a diminuição dos péssimos resultados neonatais
observados.
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Em resumo, a nossa meta-análise revelou que
a medição ultrassonográfica transvaginal do
comprimento cervical uterino é útil no reconhecimento de um subgrupo de pacientes em maior
risco de parto prematuro espontâneo. Além disso,
este teste de forma consistente é melhor realizado
quando usado em idade gestacionais inferiores a
35 semanas ; e quando um limiar de comprimento
cervical uterino de 20 milímetros ou menos for
usado.
O índice de consistência cervical, apesar de ser
reprodutível e eficaz em alguns estudos, ainda
não há consenso na literatura médica mundial
que, na realidade, mostra divergência entre os
diversos valores observados.
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EURP 2012; 4(2): 44-48
Artigo de Revisão
Papel da ecografia no diagnóstico das doenças da vesícula
biliar
Role of ultrasound exam in the diagnosis of gallbladder diseases
Lázaro Arnel Rodríguez Pérez 1
As doenças do trato biliar constituem hoje uns dos principais problemas de saúde da população geral.
Seu diagnostico é realizado pelas manifestações clinicas e em ocasiões se faz necessário o uso de métodos
de imagens especificamente o exame ecográfico do abdome superior para fazer o diagnóstico positivo, ou
mesmo o diagnóstico diferencial com outras patologias que acostumam ter a mesma foram de apresentação
clinica das doenças do trato biliar.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Vesícula Biliar.
1
25/04/2012.
Correspondências para Lázaro Arnel Rodríguez Pérez.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The biliary tract diseases now constitute one of
the major health problems of the general population. Its diagnosis is made by clinical manifestations and sometimes becomes necessary to use
methods specifically ultrasound images of the
upper abdomen to make either a positive diagnosis or differential diagnosis with other pathologies that usually have been the same clinical
presentation of diseases of the biliary tract.
Keywords: Ultrassonography; Gallbladder.
EURP 2012; 4(2): 49-53
50
Pérez – Doenças da vesícula biliar
Introdução
As doenças do trato biliar afetam significativamente a população mundial, sendo considerada hoje uma das principais patologias 1 encontrada na prática medica diária, mais do 95 % dos
casos são atribuídos a litíase vesicular 2. A prevalência da litíase vesicular varia muito em dependência das populações estudadas, estimasse que
nos Estados Unidos 25 milhões de pessoas sejam
portadoras de litíases vesicular, sendo diagnosticados um milhão de casos todos os anos, resultando em 600 mil colecistectómias neste período.
No continente africano, por exemplo, a prevalência de litíases vesicular e muito baixa, em media,
inferior a 5% . No Brasil a prevalência em estudos
realizados em necropsias em pessoa acima de 20
anos de idade esteve entre 9,1% a 19,4%, já desde
o ponto de vista de diagnóstico ultrassonográfico
a prevalência foi de 9,3% 3. Se levarmos em consideração que no Brasil a população acima de 20
anos é de aproximadamente 82 milhões de habitantes, estima-se que 12 milhões de brasileiros
podem apresentar litíase vesicular 3.
Alguns fatores de risco podem estar relacionados com uma maior prevalência de litíase biliar,
sendo os mais importantes: idade superior a 60
anos, sexo feminino, paridade, e índice de massa
corporal acima de 30 4.
Nosso trabalho tem como objetivo fundamental fazer uma descrição das principais patologias
da vesícula biliar, além da litíase biliar, que podem se beneficiar com o uso da ecografia como
método auxiliar de diagnóstico e acompanhamento após o tratamento.
Anatomia ecográfica da vesícula biliar
A vesícula biliar é uma estrutura sacular, utilizada para o armazenamento da bile formada no
fígado, sendo subdividida em fundo, corpo e infundíbulo. Sua parede é representada no exame
ultrassonográfico abdominal, e utilizando-se
transdutores de baixa frequência, como uma camada única fina, ecogênica não devendo ultrapassar de 3 mm de espessura, e o conteúdo da
vesícula biliar de aspecto ecográfico anecoico 5.
Quando realizamos o exame ultrassonográfico
utilizando transdutores de alta freqüência, podemos visualizar duas ou três camadas na parede
da vesícula biliar normal. A primeira camada
ecogênica representa o limite entre a luz da vesícula biliar e o inicio da parede, a segunda camada
hipoecogênica representa a mucosa e a camada
muscular, e a ultima camada mais ecogênica
constitui a serosa/sub-serosa6 .
Técnica do exame ultrassonográfico
O exame ecográfico da vesícula biliar deve ser
realizado com adequada preparação do paciente
para evitar erros diagnósticos, especialmente a
contração fisiológica da vesícula biliar com espessamento das paredes e dimensiones reduzidas. O
paciente deve ser submetido a jejum de 8 a 12
horas, para que a vesícula apresente uma distensibilidade adequada ao exame ultrassonográfico.
Recomenda-se a utilização de transdutores de
3,5 MHz, preferencialmente convexos o setoriais,
frequências acima de 5 MHz serão utilizadas com
o objetivo de lograr imagens de melhor resolução.
O exame deve ser iniciado com o paciente em
decúbito dorsal, e realizar a complementação do
exame com análise intercostal em decúbito lateral
esquerdo, podem ser utilizadas outras posições
para determinar a mobilidade de cálculos dentro
da luz da vesícula biliar.
A visualização do infundíbulo da vesícula biliar, pode ser de difícil análise, especialmente pela
presença de gases intestinais, podendo apresentar
cálculos impactados nesta região 5-7.
Processos inflamatórios da vesícula biliar
Colecistite aguda
A colecistite aguda e um processo inflamatório
da vesícula biliar, causado na maioria dos casos
por obstrução por cálculos do conduto cístico. A
variedade acalculosa ocorre em cerca de cinco ao
10 % dos pacientes que apresentaram colecistite
aguda 8. Alguns fatores podem predispor ao paciente apresentar um quadro de coleciste aguda
acalculosa, entre eles se encontram : infecções
crônicas da vesícula biliar, cirurgias recentes,
traumas, e também pode ocorrer por obstrução
do conduto cístico por causas extrínsecas especialmente linfoadenopatias ou metástases hepática .
Desde o ponto de vista clínico se caracterizam
por apresentar dor no hipocôndrio direito, febre,
vômitos, icterícia, e a intensificação da dor quando o transdutor e colocado no quadrante superior
direito do abdômen na realização do exame, caracterizando o sinal de Murphy ultrassonográfico 7.
As imagens ecográficas na colecistite aguda
calculosa e acalculosa são as mesmas, com a diferença da presença do calculo impactado no infundíbulo, causando obstrução do conduto cístico
EURP 2012; 4(2): 49-53
51
na variedade calculosa 7. Os principais sinais ultrassonográficos da colecistite aguda são:
• Distensão da vesícula biliar no seu diâmetro
transversal maior de 4 cm.
• Presença de calculo com nítido reforço posterior.
• Bílis espessa.
• Espessamento parietal acima de 3 mm.
• Pode ser identificado o duplo contorno na
parede da vesícula biliar visualizado como
uma fina camada hipoecogênica entre duas
camadas ecogênicas traduzido a presença
de edema na parede.
Colecistite crônica
A colecistite crônica pode ter uma apresentação assintomática durante anos ou em algumas
situações se manifestar através de cólicas biliares
recorrentes, freqüentemente de longa data de
duração, decorrentes de obstrução transitória ou
mesmo episódios de agudização 9
Quase sempre esta relacionada a presença de
cálculos o que leva a desenvolver quadros de colecistite aguda ou subaguda, com persistente irritação mecânica da parede da vesícula biliar. Em
mais do 10 % dos casos estão associado a presença de bactérias na bile 9.
Desde o ponto de vista ultrassonográfico as
principais alterações estão associadas a lesões da
parede da vesícula biliar principalmente fibrose
da parede, e por outro lado, ao estase biliar, tendo
por tanto duas formas principais : uma escleroatrófica e uma forma hipertrófica 9.
Na forma escleroatrófica, a vesícula pode ser
visualizada com volume reduzido, a parede nitidamente espessada, hiperecogênica, quase sempre relacionado a presença de cálculos no seu
interior, e conseqüentemente pequena quantidade
de bílis. A chamada vesícula em porcelana não é
possível visualizar a parede vesicular devido ao
fato desta encontrar-se muito calcificada, produzindo imagens hiperecogênica com sombra acústica posterior compactada.
Já na forma hipertrófica a vesícula pode se
apresentar com seu volume aumentado, predominado seu diâmetro longitudinal e as paredes
espessadas e heterogênicas 9.
A colecistite crônica, é uma das principais causas da não caracterização de vesícula biliar ao
estudo ultrassonográfico, podendo ser observada
na sua topografia imagens ecogênicas de diferen-
tes aspectos, quase sempre relacionados a presença de material litogênico no seu interior 9.
Alterações da parede da vesícula biliar
Entre as principais causas de espessamento da
parede da vesícula biliar encontra-se: Espessamento
Considera-se espessada a parede da vesícula
biliar, quando esta acima de 3mm, mensurada
num corte transversal, adjacente ao fígado, na
parede anterior da vesícula biliar e estando adequadamente cheia para afastar os falsos positivos
(diâmetro transversal interno não inferior a 2
cm) 9. O espessamento da parede vesicular, nos
critérios acima descritos, não necessariamente
significa doença primaria da vesícula biliar. Dentre as principais etiologias de espessamento da
vesícula biliar encontramos 9:
a) Hepatopatias crônicas (alcoólica ou viral)
b) Hepatite agudas virais.
c) Dengue hemorrágico.
d) Esquistosomiase mansonica.
e) Ascite de qualquer etiologia.
f) Pacientes portadores de AIDS.
g) Varizes císticas
h) Insuficiência cardíaca e renal crônica.
i) Leucemias e mieloma múltiplo, entre outras
causas.
Polipos vesiculares
É denominado pólipo vesicular uma lesão procedente da parede da vesícula biliar crescendo
para o interior da mesma. Seu diagnóstico aumentou muito depois do uso da ecografia como
método de estudo das doenças da vesícula biliar.
Os pólipos vesiculares podem ser encontrados
com uma prevalência de 4 a 7 % dos indivíduos
normais durante um exame ultrassonográfico
abdominal, sendo a maioria deles de natureza
benignos e conteúdo de colesterol 4. Devido a esse
fato alguns autores recomendam que pólipos menores de 0,5 cm podem ser acompanhados com
exames ultrassonográficos com intervalos de 12
meses, aqueles com diâmetros entre 0,5 a 1,0 cm,
devem ser acompanhados com exames mais frequentes, cada 6 meses, e aqueles com diâmetros
superiores a 1,0 cm, existe maior probabilidade de
malignidade e seria indicada a colecistectomia 6.
Os pólipos vesiculares podem ser classificados
em benignos ou malignos 10. As lesões polipóides
benignas podem ser classificadas em : pseudotumores ( de conteúdo de colesterol, pólipos inflaEURP 2012; 4(2): 49-53
52
matórios), tumores epiteliais (adenomas) e mesenquimatosos (fibroma, lipoma, hemangioma)11.
Aquelas lesões polipóides consideradas como
malignas são os chamados carcinomas da vesícula
biliar, os quais descreveremos posteriormente.
Os pólipos de colesterol se apresentam ao estudo ecográfico como formações arredondadas,
ecogênicas ou hipoecogênicas, pequenas, com
reverberação acústica posterior, com pequenas
irregularidades na sua superfície em aspecto de
“framboesa”, devendo ser diferenciadas das lesões malignas, de pólipos adenomatosos e de pólipos hipertróficos o que nem sempre é possível
desde o ponto de vista ecográfico 12.
Adenomiomatose
A adenomiomatose da vesícula biliar se caracteriza desde o ponto de vista histológico, pelo
espessamento de suas paredes e dilatação dos
seios de Rokitansky-Aschoff, estas alterações podem ser reconhecidas pelo estudo ultrassonográfico, sendo que estes últimos podem atingir dimensões de 1 a 2 mm, produzindo ecos num padrão denominado “cauda de cometa”, sendo assim a identificação dos seios de RokitanskyAschoff juntamente com os ecos anteriormente
descritos, constituem características da adenomiomatoses da vesícula biliar e ajudam no diagnóstico diferencial dos tumores malignos da vesícula
biliar 8. Sua incidência varia de 5 a 10%, sem predominância de sexo, sem fator de risco isolado,
podendo ficar o paciente assintomático por muito
tempo, ou quadros de dores abdominais, em hipocôndrio direito, geralmente de longa duração.
A etiologia desta entidade permanece desconhecida, sendo a hipertensão intramural a causa mais
aceita pela maioria dos autores 9.
A aparência ultrassonográfica da adenomiomatose da vesícula biliar pode ser apresentar como divertículos intramurais e sua ecogenicidade
vai depender do seu conteúdo: anecoico quando o
conteúdo dos divertículos é só de bile, e ecogênico quando o conteúdo é colesterol ou calcificações 7.
Colesterolose
Caracteriza-se pela presença de depósitos de
ésteres de colesterol e lípidos nos macrófagos da
lamina própria, situando-se difusamente, criando
uma superfície de pápulas amarelas com diâmetro de cerca de 1 mm. Podem ser identificados
dois tipos de colesterolose: A forma plana, que
desde o ponto de vista ultrassonográfico, caracteriza-se por múltiplos pontos hiperecogênicos na
parede da vesícula biliar com sombra acústica
posterior, e a forma polipóide que se caracteriza
pela presença de imagens ecogênicas únicas ou
múltiplos, fixa a parede da vesícula biliar, projetando-se para a luz da mesma 9.
Carcinoma da vesícula biliar
A neoplasia maligna da vesícula biliar representa o quinto tumor maligno mais frequentemente encontrado no trato gastrointestinal, pudendo ser diagnosticado incidentalmente em ate
3% das amostras de colecistectomias enviadas
para estudo histológico. Delas 90% correspondem
a adenocarcinomas 8.
A prevalência das lesões malignas é de aproximadamente 0,011 % da população geral, quando comparado com as lesões benignas especificamente lesões polipóides, que tem uma prevalência de 4,3 a 6.9% da população geral, em estudos realizados utilizando a ultrassonografia como
método de rastreamento 1.
Desde o ponto de vista de estudo ecográfico,
podem apresentar diferentes imagens, desde lesões polipóides intra-luminares ate processos
infiltrantes de estruturas adjacentes 8. São descritos três padrões ecográficos do carcinomona de
vesícula biliar: padrão polipóide,padrão tumoral
infiltrativo, e padrão de massa tumoral infiltrando a parede e preenchendo a luz da vesícula biliar.
Litíase vesicular
A litíase vesicular é a mais comum doença das
vias biliares, sendo que 95% das doenças do trato
biliar são atribuídas a esta entidade medica 2. Sua
prevalência varia de acordo com o continente,
pais, estado e cidade, inclusive com os diferentes
grupos de pacientes estudados. França et al, realizando analise de laudos de necropsias, encontraram uma prevalência de 19,5% em pacientes portadores de cirroses hepática. Ferreira et al, no seguimento de pacientes após tratamento de câncer
de mama, encontraram uma prevalência de 10%,
já a litíase vesicular assintomática acomete 10%
da população americana e inglesa 4.
No Brasil, os estudos relativos á prevalência de
litíase biliar são escassos, Coelho et al, em estudo
realizado em 1.303 necropsias, encontraram 7,8 %
de calculo biliar, sendo maior no sexo feminino
(5.3%), em comparação com o sexo masculino que
EURP 2012; 4(2): 49-53
53
foi de 3,9%. Estudo realizado também pelos
mesmos autores relataram uma prevalência de
4,8%, em pacientes hospitalizados e com idade
acima de 20 anos, já na população geral encontraram uma prevalência de 9,3%, utilizando a ultrassonografia como método auxiliar de diagnóstico 3.
Desde o ponto de vista clinico, pode se apresentar como: colecistite aguda, colecistite crônica,
ou mesmo ter uma forma assintomática, definida
pela presença de cálculos na luz da vesícula biliar
não associados a sintomatologia, ou historia de
dor de tipo cólica biliar 4. Considera-se, desde o
ponto de vista ecográfico, como critério de litíases
vesicular 9:
• Toda imagens ecogênicas no interior da vesícula biliar, produtora de sombra acústica
posterior e habitualmente moveis a mudanças do decúbito;
• Estrutura ecogênica, não produtora de
sombra acústica posterior, mas que no exame ultrassonográfico, pode se diferenciar de
estruturas como septos ou pólipos vesiculares;
• Estrutura hiperecogênica, com sombra acústica posterior compactada, na topografia da
vesícula biliar, aonde a vesícula biliar não
esta sendo adequadamente identificada.
A ecografia tornou-se hoje em dia, uma ferramenta indispensável no estudo das doenças da
vesícula biliar, em primeiro lugar, por sua inocuidade, alta especificidade e sensibilidade na
identificação das doenças do trato biliar, ser considerado um método barato, com adequada disponibilidade, evitando o uso de outras ferramentas diagnósticas consideradas invasivas e com
risco para a saúde do paciente, como por exemplo, TAC e ressonância magnética, que utilizam
radiações ionizantes, e em muitas ocasiões neces-
sitam de contrastes radiológicos para sua interpretação.
Tem como desvantagens: necessidade de equipamentos bem calibrados, de hardware e software constantemente atualizados, médicos treinados
na identificação e interpretação das imagens,
além de ser um método considerado operador
dependente.
Referências
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EURP 2012; 4(2): 49-53
Artigo de Revisão
Avaliação da translucência intracraniana e fossa posterior do
cérebro na detecção de espinha bífida aberta em fetos de 11 a
13 semanas
Assessment of intracranial translucency and posterior brain in the detection of spina bifida in
fetuses between 11 and 13 weeks
Ana Maria Alves de Oliveira 1
Durante um exame ultrassonográfico realizado entre 11 e 13 semanas e seis dias, ao realizar-se um corte
sagital estrito da face fetal para avaliação da translucência nucal e osso nasal, pode-se também ressaltar
alterações que contribuem para detecção precoce da espinha bífida aberta. Nos fetos normais, o quarto ventrículo cerebral, denominado translucência intracraniana, é de fácil visualização e mensuração e seu diâmetro ântero-posterior aumenta de 1,5 mm, para CCN de 45 mm, até 2,5 mm para CCN de 84 mm. Nos fetos
com espinha bífida, o quarto ventrículo encontra-se comprimido pelo deslocamento caudal do tronco cerebral, desaparecendo a translucência intracraniana, e produzindo alterações nos diâmetros de estruturas da
fossa posterior cerebral.
Palavras-chave: Medida de Translucencia Nucal; Disrafismo Espinal; Ultrasonografia.
1
25/04/2012.
Correspondências para Ana Maria Alves de Oliveira.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
During an ultrasound performed between 11 and
13 weeks and six days, when a strictly sagittal
view is made to assess fetal nuchal translucency
and nasal bone; it is also possible to emphasize
changes that contribute to the early detection of
open spina bifida. In normal fetuses, the fourth
ventricle of the brain, called intracranial translucency, it is easy to see and measure and its anteroposterior diameter increases from 1.5 mm to
45 mm CCN, CCN up to 2.5 mm for 84 mm. In
fetuses with spina bifida, the fourth ventricle is
compressed by the caudal displacement of the
brainstem, disappearing intracranial translucency, and producing changes in diameters of the
posterior fossa brain structures.
Keywords: Nuchal Translucency Measurement; Spinal Dysraphism; Ultrassonography.
EURP 2012; 4(2): 54-56
55
Oliveira – Detecção de espinha bífida aberta
Introdução
As doenças do trato biliar afetam Desde o início da década de 1990, quando se observou que o
aumento da espessura da translucência nucal, no
primeiro trimestre, estava associada a fetos com
aneuploidias e cardiopatias, o papel da ultrasonografia morfológica do primeiro trimestre (11 –
13 semanas + seis dias) vem se revestindo, cada
vez mais, de maior importância na detecção precoce de malformações fetais 1. A cada dia, são
identificados marcadores específicos que dirigem
a atenção dos ultrasonografistas para anomalias
fetais específicas. Um grande desafio do primeiro
trimestre continua sendo o diagnóstico da espinha bífida aberta, sobremaneira diante da possibilidade de tratamento intra útero, que permite um
prognóstico mais otimista, em longo prazo, das
crianças com essa patologia. A espinha bífida
aberta está associada com a síndrome de ArnoldChiari II e apresenta marcadores cranianos resultantes do escoamento do líquor na cavidade amniótica e hipotensão no espaço subaracnóideo,
levando à herniação parcial do cerebelo através
do forame magno e obliteração da cisterna magna. Tal seqüência de eventos imprime no cerebelo
o formato de uma banana, tratado como sinal da
banana. O achatamento bilateral anterior dos ossos parietais dá ao crânio formato de limão. O
sinal da banana e o sinal do limão são sinais cranianos característicos de espinha bífida, bem
identificados no segundo trimestre da gestação.
Contudo, começam a existir evidências de que a
espinha bífida aberta manifesta-se no primeiro
trimestre, pela compressão do quarto ventrículo,
denominado translucência intracraniana, e alterações nos diâmetros obtidos através da medição de
espaços na fossa posterior do cérebro. Tais alterações podem ser visualizadas no mesmo corte sagital da face fetal, usado rotineiramente para avaliação da translucência nucal e osso nasal, sem
excessivos esforços adicionais 1.
Medida da translucência intracraniana
A translucência intracraniana é avaliada através do mesmo corte sagital estrito da face fetal, e
mesma idade gestacional (11 – 13 + 6 dias), usado
para medida da translucência nucal e visualização do osso nasal. Com 11 a 13 semanas e seis
dias, o tronco cerebral aparece hipoecóico, enquanto que a translucência intracraniana (TCI) é
anecóica e possui uma aparência levemente curvada. Posteriormente a TCI encontra-se a futura
cisterna magna. O quarto ventrículo, que é reconhecido como a translucência intracraniana, encontra-se paralelo à translucência nucal e é delimitado por duas bordas ecogênicas, sejam elas a
borda inferior do tronco cerebral, anteriormente,
e o plexo coróide do quarto ventrículo, posteriormente. Entre o quarto ventrículo e o osso occipital, existe uma tênue translucência, ocasionada
pelo desenvolvimento da cisterna cerebelo medular (futura cisterna magna). Para medição da TCI,
similarmente à TN, é recomendado selecionar o
local de maior diâmetro, colocando o caliper sobre as linhas ecogênicas anterior e posterior 2.
Valores de referência da translucência intracraniana
Chaoui et al. 3 analisaram, retrospectivamente,
200 fetos normais, de 11 a 13 semanas, com imagens no plano médio sagital da face fetal, com
medição do diâmetro ântero posterior do quarto
ventrículo, por dois observadores. Foi constatado
que esse diâmetro aumenta linearmente com a
progressão da gestação, de uma média de 1,5 mm
para CCN de 45 mm até 2,5 mm para CCN de 84
mm.
Nos fetos normais, ambos operadores facilmente identificaram quarto ventrículo em todos
os casos. Em quatro casos de espinha bífida, o
quarto ventrículo cerebral não foi visualizado e o
diagnóstico de espinha bífida foi realizado no
segundo trimestre, em todos os casos, com a presença do sinal do limão e da banana. Esses achados sugerem que, na espinha bífida aberta, o deslocamento caudal do tronco cerebral pode ser
evidenciado, desde o primeiro trimestre, representado pela compressão do quarto ventrículo e
perda da translucência intracraniana normal. Portanto, se o quarto ventrículo não é visualizado no
screening do primeiro trimestre, o ultrassonografista deverá ficar alerta para a possibilidade de
uma malformação do tubo neural e um exame
detalhado da coluna fetal deverá ser realizado.
Achados ultrasonográficos na fossa posterior
do cérebro em fetos com espinha bífida aberta
Através de um corte sagital estrito da face fetal, na idade gestacional de 11 a 13 semanas, podemos identificar, na parte mais baixa do cérebro
fetal, entre o osso esfenóide, anteriormente, e o
occipital, posteriormente, duas regiões: o tronco
cerebral, na frente, e, posteriormente, a região
resultante do quarto ventrículo e cisterna magna.
EURP 2012; 4(2): 54-56
56
Oliveira – Detecção de espinha bífida aberta
LACHMANN et al., 4 analisaram imagens de
1.000 fetos normais e 30 fetos com espinha bífida
aberta, com o objetivo de estabelecer índices normais para o diâmetro do tronco cerebral e para o
diâmetro da distância do tronco cerebral até o
osso occipital e, posteriormente, estabelecer índices de referência e razões entre esses diâmetros,
para os fetos alterados. Para tanto, foram traçadas
três linhas, quais sejam: a primeira (linha A),
através da borda posterior do osso esfenóide; a
segunda (linha B), através do meio da linha produzida pela borda posterior do tronco cerebral e
borda anterior do quarto ventrículo; e a terceira
(linha C), através da borda anterior do osso occipital. Uma linha vertical que une a linha A até a
linha B representa a medida do tronco cerebral e
uma segunda linha vertical que une B a C representa a medida da distância do tronco cerebral até
o osso occipital, e a razão dessas duas medidas é
calculada.
No grupo controle, com 1.000 fetos normais,
houve um aumento significativo dos diâmetros
do tronco cerebral e tronco cerebral – osso occipital, em relação ao CCN. A razão dos dois diâmetros avaliados diminui com o aumento do CCN.
Nos fetos com espinha bífida, quando comparados com o grupo controle normal, o diâmetro
médio do tronco cerebral estava significativamente aumentado, acima do percentil 95, em 29 dos
30 casos (96,7%). O diâmetro médio da distância
do tronco cerebral e osso occipital estava significativamente diminuído e abaixo do percentil 5
(86,7%), em 26 dos 30 casos. A razão dos dois diâmetros estava significativamente aumentada e
acima do percentil 95, nos 30 casos. Estes achados
representam a consequência do deslocamento
caudal do tronco cerebral e compressão do quarto
ventrículo e cisterna magna.
Os marcadores recentemente descritos como
translucência intracraniana e alterações da fossa
posterior do cérebro podem contribuir para melhorar os baixos índices de detecção da espinha
bífida aberta na ultrasonografia morfológica do
primeiro trimestre, utilizando o mesmo corte sagital estrito da face fetal, usado para mensuração
da TN e osso nasal 3, 4. Quando a translucência
intracraniana é visualizada com exatidão, apresentando diâmetros que variam de 1,5 mm, para
CCN de 45 mm, até 2,5 mm para CCN de 84 mm
3, a espinha bífida aberta poderá ser excluída 1.
Em contrapartida, quando a translucência intracraniana não é visualizada conjuntamente com
alterações de diâmetro da fossa posterior do cérebro, o ultrasonografista deverá fazer um exame
mais detalhado da coluna fetal e atentar para o
sinal da banana o do limão, a partir da 16ª semana gestacional.
Referências
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EURP 2012; 4(2): 54-56
Artigo de Revisão
Rastreamento de anormalidades fetais através do estudo do
ducto venoso
Fetal abnormalities’ screening through ductus venosus’ study
Kátia Regina Soares de Meireles Campos 1
Nos últimos 20 anos houve uma grande evolução na medicina fetal e na ultrassonografia com a introdução dos marcadores ultrassonográficos do 1° trimestre. Começou com a introdução da translucência nucal,
seguida pelo osso nasal, ducto venoso, ângulo fronto maxilo facial e regurgitação tricúspide. O exame ultrassonográfico entre 11 e 13 semanas é usado como rastreamento para efeitos cromossômicos e estruturais
fetais e o ducto venoso tem importante papel nesta tarefa. Na detecção das anomalias cromossômicas, o
rastreamento utilizando a idade materna, a medida da translucência nucal (TN) e marcadores bioquímicos,
pode ter a detecção de anomalias como a trissomia do 21, 18 e 13 e a síndrome de Turner melhorada com a
introdução do ducto venoso. No caso da trissomia do 21, com o rastreamento original a taxa de detecção
era de 91 %, com 3,1% de falso positivo e com a introdução do ducto venoso aumentou a detecção para 96%
e reduziu o falso positivo para 2,5%. No diagnóstico de defeitos cardíacos maiores o uso do ducto venoso
em fetos cromossomicamente normais com TN alterada, aumenta a taxa de detecção e o numero de indicação precoce de ecocardiograma fetal. Nas gestações gemelares a onda “a” reversa no 1° trimestre pode estar
associado a maior perda fetal, aumento do risco de aneuploidia e desenvolvimento da síndrome de transfusão feto-fetal severa.
Palavras-chave: Efeito Doppler; Primeiro trimestre de gravidez; Ultrassonografia.
1
27/04/2012.
Correspondências para Kátia Regina Soares de Meireles Campos.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Over the past 20 years there have been many developments
in fetal medicine and ultrasound with the introduction of
ultrasonographic markers during the first trimester of gestation. It began with the introduction of nuchal translucency
followed by nasal bone, ductus venosus, fronto-maxillary
facial angle and tricuspid regurgitation. The ultrasonographic examination between 11 and 13 weeks is used of early
screening for chromosomal and structural fetal defects and
ductus venosus plays an important role in this task. For the
detection of chromosomal abnormalities, screening using
maternal age, the nuchal translucency (NT) measurement
and biochemical markers may detect abnormalities such as
trisomy of 21, 18 and 13 and the Turner syndrome improved
with the introduction of the ductus venosus. In the case of
trisomy of 21, with the original screening, detection rate was
91%, with 3.1% false positive rate. With the introduction of
the ductus venosus, detection increased to 96% and the false
positive rate reduced to 2.5 %. In the diagnosis of major
cardiac defects, the evaluation of the ductus venosus in
chromosomally normal fetuses with altered NT, increases
the detection rate and the numbers of early indications for
fetal echocardiography. In twin pregnancies cases, the reverse "a" wave in the first trimester may be associated with
increased fetal loss, increased risk for aneuploidy and development of the severe twin-to-twin transfusion syndrome.
Keywords: Doppler effect; Pregnancy trimester, first; Ultrasonography.
EURP 2012; 4(2): 57-61
58
Campos – Rastreamento através do ducto venoso
Introdução
Nos últimos 20 anos, muita coisa mudou na
medicina fetal e na ultrassonografia com a introdução de marcadores ultrassonográficos para
rastreamento de alterações cromossômicas e outras
anomalias fetais. Em 1992 1, descreveu-se a avaliação da translucência nucal e seus valores normais. Depois disto surgiram outros marcadores
como osso nasal, ângulo fronto- maxilo-facial,
ducto venoso e regurgitação tricúspide.
O exame ultrassonográfico entre 11 e 13 semanas é amplamente aceito para o rastreamento precoce de defeitos cromossômicos e estruturais fetais e da pré-eclâmpsia 2. Vários estudos mostram
o ducto venoso como importante marcador destas
alterações, sendo considerado como fator integrante do rastreamento do 1° trimestre 2.
O ducto venoso está completamente formado
na 8° semana de gestação e mantem a forma de
funil até o termo. Seu diâmetro é ligeiramente
inferior ao da veia cava inferior, medindo aproximadamente a metade junto a sua origem no seio
umbilical. Ele tem sua origem na porção ventral
do seio umbilical e segue em sentido ascendente
da região ventral para a dorsal e ligeiramente
inclinado para a direita. Sua desembocadura é
variável, mas ocorre mais frequentemente na porção final da cava inferior (infundíbulo).
O fluxo vindo da cava inferior faz um ângulo
para dirigir a coluna de sangue direita para o
átrio direito (Via dextra) e o sangue umbilical
oxigenado que vem do ducto venoso é acelerado
em direção ao compartimento esquerdo, dilata a
válvula do forame oval e é lançado diretamente
no átrio esquerdo (Via sinistra) 3.
Após o parto, com os primeiros movimentos
respiratórios fetais, ocorre a diminuição da resistência pulmonar e o canal arterial se fecha. O fluxo venoso umbilical diminui, e o ducto venoso é
obliterado no final dos três primeiros meses e o
forame oval se fecha.
Anatomicamente, o ducto venoso tem localização estratégica e recebe 30% do sangue oxigenado
da veia umbilical que é direcionado diretamente
para o átrio esquerdo. Diferentes condições que
afetam a pré e pós-carga podem produzir mudanças no gradiente de pressão que afetam a onda do ducto venoso 2.
Avaliando a onda do ducto venoso ao Doppler
O ducto venoso tem uma onda típica com 3 fases : a primeira onda corresponde a sístole ventricular (S), onde o gradiente entre a veia umbilical e
o átrio é o mais alto e coincide com o preenchimento das aurículas. O segundo pico (onda D)
corresponde a diástole precoce, a fase precoce do
preenchimento ventricular. A terceira fase (onda
a), com a mais baixa velocidade, ocorrem no final
da diástole com a contração auricular 2.
Critérios para a obtenção do ducto venosoprotocolo da Fetal Medicine Foundation 2
1- O exame deve ser feito com o feto parado
2-A magnificação da imagem deve ser o suficiente para que o tórax e o abdome fetal ocupem
toda a imagem
3-Uma visão ventral direita médio sagital deve
ser obtida e o mapa de cor deve mostrar a veia
umbilical, ducto venoso e coração fetal
4- O tamanho da amostra Doppler deve ser
pequena (0,5 - 1,0 mm) para evitar contaminação
com veias adjacentes e o local onde deve ser colocado a amostra é na área amarela do alliasing.
5-O ângulo de insonação deve ser menor do
que 30 °
6-O filtro deve ter baixa frequência (50 a 70
Hz) para que a onda não seja obscurecida
7-A velocidade deve ser alta ( 2 a 3 cm/s )
A técnica correta de obtenção da curva do ducto venoso evita contaminação por veias adjacentes. A contaminação com a veia cava inferior e a
veia supra hepática, que têm onda a reversa fisiológica, pode determinar uma falsa onda a reversa
no ducto venoso 4. A determinação correta do
ducto venoso requer extensa supervisão e treinamento e um ultrassonografista experiente necessita de 80 exames supervisionados para adquirir o
nível de competência 5.
No protocolo desenvolvido pela Fetal Medicine Foundation para a avaliação do fluxo do ducto
venoso, a onda a só é considerada anormal quando reversa 6.
Fluxo do ducto venoso em gestação normal
Entre 11 e 13 semanas o fluxo do ducto venoso
durante a contração atrial (onda a) é usualmente
positivo. O fluxo ausente ou reverso pode ser
visto em fetos normais. O ducto venoso anormal
ocorre em maior proporção quanto menor o CCN
EURP 2012; 4(2): 57-61
59
e quanto menor o valor da proteína associada a
gestação (PAPP-A) e em mulheres de raça negra.
A relação entre o aumento do CCN e a diminuição da onda a anormal é explicado por 3 fatores :
1- A melhora do enchimento ventricular e o decréscimo da rigidez do miocárdio com o avançar
da gestação; 2- decréscimo da resistência placentária e consequentemente da pós carga; 3- melhora da função renal com diminuição da tendência
da retenção de fluidos. O aumento da pós carga
devido a placentação prejudicada é o fator que
explica a associação entre o baixo nível de PAPPA e a raça negra, este grupo esta relacionado ao
aumento do crescimento intrauterino restrito,
desenvolvimento de pré eclampsia e morte fetal 7.
Ducto Venoso no rastreamento de cromossomopatias (trissomia do 21, 18, 13 e síndrome de
Turner)
O rastreamento de cromossomopatias feito entre 11 e 13 semanas, que inclui a medida da translucência nucal e dosagens bioquímicas, pode ser
acrescido do estudo do ducto venoso para aumentar a taxa de detecção.
Uma análise combinada de sete estudos mostrou fluxo anormal do ducto venoso em 5,2 % dos
fetos euploides, 70,8 %, 89,3%, 81,8% e 76,9% em
fetos com trissomia do 21, 18, 13 e Síndrome de
Turner respectivamente 8. Em um estudo incluindo mais de 19 mil gestações únicas 8, a onda a
reversa foi encontrada em 3% dos fetos euploides,
65% com trissomia do 21, 55% com trissomia do
13 e 18 e 75% com Síndrome de Turner.
A detecção da trissomia do 21 através da combinação da medida da TN, dosagem da fração
livre do βhCG e PAPP-A entre 11 e 13 semanas
chega a 90%, com o falso positivo de 5%. Além
destes fatores, pode ser incluído a idade materna
e recentemente também a frequência cardíaca
fetal (FHR) 8. O uso combinado destes fatores
pode elevar a taxa de detecção para 91%, 97%,
94% e 100% na trissomia do 21, 18, 13 e Síndrome
de Turner respectivamente 8.
O estudo feito por Maiz e Col, 8 visa analisar o
desempenho da combinação do ducto venoso
com a idade materna, medida da TN, FHR, dosagem da fração livre de βhCG e PAPP-A na detecção da trissomia do 21, 18, 13 e Síndrome de Turner. Ele estudou esses fatores em dois estágios: O
1° estagio integrando o estudo do ducto venoso
no rastreamento do 1° trimestre em todos os pacientes e o 2° estagio usando o rastreamento com
idade materna medida da TN, FRH, dosagem da
fração livre do βhCG e PAPP-A para avaliação do
risco e associando o ducto venoso apenas nas
pacientes com risco intermediário entre 1 para 51
e 1 para 1000. Após analise dos resultados, devido a necessidade de treinamento apropriado do
ultrassonografista na avaliação do ducto venoso,
a estratégia de uso deste no 1° trimestre somente
no grupo de risco intermediário (1 para 51 a 1
para 1000) foi sugerido por Maiz e Col. Um rastreamento adequado no 1° trimestre inclui a combinação da idade materna, medida da TN, dosagem da fração livre de βhCG e PAPP-A. Usando
estes fatores a taxa de detecção da trissomia do 21
é de 91 % e a taxa de falso positivo é de 3,1%.
Neste estudo o acréscimo do ducto venoso aumentou a taxa de detecção para 96% e reduziu o
falso positivo para 2,5% 8.
Ducto venoso no rastreamento dos defeitos
cardíacos
O defeito cardíaco é encontrado entre 3 a 8 por
1000 gestações. É a forma mais comum de defeito
congênito, porém só é detectado em 15 a 30 % dos
casos antes do nascimento. A associação da medida da TN e ducto venoso do 1° trimestre seria
uma maneira de aumentar a detecção pré natal
dos defeitos cardíacos 9.
O achado da onda a reversa em fetos cromossomicamente normais com TN aumentada está
associado a um maior risco de defeitos cardíacos
maiores.
Analisando oito estudos onde foi avaliado a
onda a do ducto venoso em 791 fetos cromossomicamente normais com aumento da TN acima
do percentil 95, o defeito cardíaco maior foi observado em 5,7% dos casos e destes casos 86,7%
tinham onda a anormal no ducto venoso (MAIZ,
NICOLAIDES, 2010). Em um estudo 5 onde foi
avaliada a onda a em 191 fetos cromossomicamente normais, foi encontrado 8,4 % de defeito
cardíacos maiores e destes fetos 96,6% tinham
fluxo anormal do ducto venoso.
Em outro estudo 10 avaliando 6120 gestações,
foi visto que o uso do ducto venoso aumentou
aproximadamente 11% a detecção de defeitos
cardíacos congênitos quando comparado ao uso
da medida da TN isoladamente. Este autor comenta que alguns defeitos estruturais que não
estão relacionados à falência cardíaca no segundo
e terceiro trimestre, mas estão associados à falência cardíaca após o nascimento, tem onda a reverEURP 2012; 4(2): 57-61
60
sa no ducto venoso no primeiro trimestre. Isto
ocorre porque o coração fetal tem mais baixa
complacência que o coração adulto e isto é mais
evidente no primeiro trimestre, e também a póscarga é maior no primeiro trimestre devido a alta
resistência placentária. Estes fatores reafirmam a
importância da analise do ducto venoso no primeiro trimestre.
Outro autor 11 acrescenta a regurgitação tricúspide à medida anormal da TN e ducto venoso
anormal na detecção de defeito cardíaco congênito. Segundo este autor quando a medida da TN
esta acima do percentil 99 ou quando ocorre regurgitação tricúspide e/ou fluxo anormal do ducto venoso, um ecocardiograma fetal precoce é
indicado seguido de novo exame em torno de 20
semanas de gestação.
Analisando estes estudos verificamos que o
aumento da medida da TN associado ao ducto
venoso anormal aumenta a detecção de defeitos
cardíacos maiores e aumenta a indicação do ecocardiograma fetal mesmo antes de 20 semanas de
gestação.
Ducto Venoso e complicações da gestação
gemelar
Comparando a gestação única com gestação
gemelar dIcoriônica, a prevalência da onda a reversa é semelhante. A prevalência da onda a reversa no mínimo em um dos fetos é maior na
gravidez monocoriônica (18,4 %) que na dicoriônica (8,3%), sendo maior também nas gestações
complicadas por perda fetal (28,6%) aneuploidia
fetal (70%) e nas gestações com síndrome da
transfusão feto-fetal (STFF) (38,5%) quando comparado com gestações com 2 fetos vivos e saudáveis (7,7%) 8. 77,7% das gestações dicoriônicas e
42,4% das gestações monocoriônicas com onda a
reversa em no mínimo 1 feto pode ter um final
favorável da gestação 7.
A prevalência da onda a reversa é similar em
gravidez única e dicoriônicas, porém é alta em
gravidez monocoriônica, mesmo naquelas que
não vão desenvolver STFF. Existe uma hipótese
que explica que as anastomoses existentes na placenta responsáveis pela STFF podem ser reduzidas com o evoluir da gestação e o achado anormal
do Doppler no primeiro trimestre pode resultar
em final normal da gestação, ocorrendo então
uma resolução espontânea do sinal precoce da
STFF 2. Outras manifestações precoces da STFF,
além da alteração do ducto venoso, podem ser
consideradas, como o aumento da TN em no mínimo um dos fetos ou a grande discordância da
TN entre os dois fetos. Em gestações monocoriônicas o aumento da TN é uma manifestação precoce de STFF, como este aumento pode ser um
marcador precoce de anormalidades cromossômicas, a taxa de falso positivo para anormalidades cromossômicas pode ser alta usando o marcador TN aumentada, nestas gestações 12.
Analisando estes estudos concluímos que a
onda a reversa em gestação gemelar pode estar
associada a maior perda fetal, aumento do risco
de aneuploidia e desenvolvimento de STFF severa.
O estudo do ducto venoso entre 11 e 13 semanas tem importância na detecção das anomalias
cromossômicas, dos defeitos cardíacos maiores e
nas complicações das gestações gemelares.
O acréscimo do ducto venoso ao rastreamento
de cromossomopatias entre 11 e 13 semanas que
usa a idade materna, medida da TN e marcadores
bioquímicos como PAPP-A e fração livre do
βhCG, serve para aumentar a taxa de detecção de
cromossomopatias como a trissomia do 21. A alteração da onda a é vista na trissomia do 21, 18,
13 e Síndrome de Turner. Devido a necessidade
de ultrassonografista treinado no estudo do ducto
venoso, foi proposto a avaliação deste apenas no
grupo de risco intermediário para cromossomopatias (1 para 51 a 1 para 1000)
A medida da TN associada ao estudo do ducto
venoso é de fundamental importância no aumento da detecção dos defeitos cardíacos congênitos e
na indicação precoce de ecocardiograma fetal. O
seu uso também tem importância na detecção de
aneuploidias, maior risco de perda fetal e STFF
precoce, que estão associados à onda a anormal.
No entanto, vale lembrar que em 75% das gestações dicoriônicas e 40 % das gestações monocoriônicas com onda a anormal pode ter final satisfatório.
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detection of open spina bifida at the 11-13-week scan. Ultrasound
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bifida. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:(2):133-138.
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61
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of spina bifida at the 11-13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol
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4. Lachmann R, Chaoui R, Moratalla J, Picciarelli G, Nicolaides KH.
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Prenat Diagn 2011;31:(1):103-106.
EURP 2012; 4(2): 57-61
Artigo de Revisão
A importância da ultrassonografia no sangramento uterino
pós-menopausa
The importance of ultrasound in postmenopausal uterine bleeding
Josilaine Bubach 1
Sangramento uterino pós-menopausa é o sintoma mais comum do câncer de endométrio. A ultrasonografia, muito utilizada na propedêutica diagnóstica atualmente, tem grande papel na decisão de prosseguir numa investigação mais agressiva, nos casos de pacientes menopausadas que apresentem o referido
sintoma. Além do carcinoma endometrial, os pólipos uterinos, miomas submucosos e hiperplasia endometrial podem se apresentar como imagem ultra-sonográfica de espessamento endometrial. A medida do eco
endometrial pode determinar a necessidade ou não de biópsia, por isso, é importante que seu estudo seja
cuidadoso e de acordo com os padrões estabelecidos.
Palavras-chave: Ultrassonografia; endométrio; pós-menopausa.
1 Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
01/06/2012.
Correspondências para Josilaine Bubach.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Postmenopausal uterine bleeding the most common symptom of endometrial cancer. Ultrasound,
widely used in diagnostic assessment now plays a
large part in the decision to proceed a more aggressive investigation in cases of menopausal
patients who have such symptoms. In endometrial carcinoma, uterine polyps, submucous myomas
and endometrial hyperplasia may present as ultrasound imaging of endometrial thickening. The
measurement of endometrial echo can determine
whether or not to biopsy, so it is important that
this assessment is handled with care and in accordance with established standards.
Keywords: Ultrasonography; endometrium;
postmenopause.
EURP 2012; 4(2): 62-65
63
Bubach – Sangramento uterino pós-menopausa
Introdução
Sangramento uterino pós-menopausa é o sintoma mais comum do câncer de endométrio e
ocorre em cerca de 90% das pacientes afetadas 1.
A esperança de vida das mulheres, publicada
em 2010, com dados referentes ao ano de 2009, no
Brasil, foi de 77 anos 2. A incidência do câncer do
corpo do útero aumenta com o aumento da expectativa de vida populacional. Mais de 90% dos
casos encontra-se em mulheres acima de 50 anos
(pós-menopausa), atingindo o seu pico aos 65
anos. É o sétimo tipo de câncer mais frequente
entre as mulheres, com aproximadamente 290 mil
casos novos por ano no mundo, sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente, 74 mil mulheres por ano. Esperam-se 4.520 casos novos para o Brasil no ano de 2012, com um risco estimado
de 4 casos a cada 100 mil mulheres 3
A incidência de malignidade em pacientes
menopausadas varia de 1% a 14%, dependendo
do tempo de menopausa e de fatores de risco tais
como obesidade, hipertensão, diabetes, baixa paridade, uso de terapia hormonal 4.
Diante de um caso de sangramento uterino
pós-menopausa, uma avaliação rápida do endométrio deve ser orientada, a fim de não retardar o
diagnóstico dessa doença maligna, pois, quando
detectada em estádios iniciais, apresenta uma boa
sobrevida. É importante ressaltar que em muitos
casos, a paciente portadora dessa patologia é assintomática.
Outras causas de sangramento uterino na pósmenopausa incluem a atrofia endometrial (a causa mais comum, estimada em pelo menos 50%
dos casos), hiperplasia endometrial, pólipos endometriais, miomas submucosos.
À imagem ultrasssonográfica, essas lesões benignas e malignas podem se apresentar apenas
como espessamento endometrial.
A ultrasssonografia na avaliação do endométrio
Introduzida em meados dos anos 1980, a ultrasssonografia transvaginal é essencial para avaliação das causas de sangramento pósmenopausa, avaliação do endométrio na reposição hormonal e qualquer alteração na cavidade
pélvica. O objetivo principal quando se avaliam
mulheres na menopausa é a exclusão de malignidade, mas até o diagnóstico de endométrio atrófico ou de outras patologias anatômicas benignas
são importantes na propedêutica, norteando o
tratamento das mesmas 4.
O uso de transdutores transvaginais de maior
freqüência (5-7,5 MHz), além de melhor visibilização do útero, permitiu excelente resolução possibilitando maior acurácia do método 5. É um dos
testes de diagnóstico mais comumente usados na
avaliação endometrial, sendo que em 2009, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia
(ACOG) não só reconheceu que o ultrasssom tem
um papel importante na avaliação do sangramento pós-menopausa, mas também, de fato, dedicou
um documento inteiro com o tema 6.
Antes dele, as pacientes que apresentavam
sangramento uterino pós-menopausa eram submetidas à dilatação do colo uterino e curetagem
para exclusão de carcinoma de endométrio, método cirúrgico com riscos, desconforto para a paciente e custos hospitalares.
Estudos atuais demonstram que a ultrasssonografia pode excluir o câncer de maneira confiável,
sem a necessidade de biópsia, em algumas dessas
mulheres 7. No caso de um endométrio fino (<5
mm), a possibilidade de carcinoma endometrial é
considerada como sendo baixa e conduta expectante pode ser adotada, impedindo que essas pacientes sejam submetidas à dilatação e curetagem
ou biópsia endometrial 8. Para mulheres sem
anormalidades, a ultrasssonografia reduz a necessidade de procedimentos invasivos diagnósticos e
naquelas com alguma condição patológica, aumenta a sensibilidade de detecção de anormalidades 4.
O ACOG, através do parecer do Comité no 440,
lançado em agosto de 2009, afirmou que em mulheres pós-menopausadas com sangramento uterino, a biópsia endometrial não é exigida quando
o eco endometrial é fino e distinto (</= 4 mm).
Caso seja realizada, é comum não obter tecido de
amostra ou quando o mesmo está presente, é insuficiente para avaliação 4.
Importante ressaltar, que nem sempre existe
correlação entre o achado de espessamento da
mucosa uterina, obtido pela ultrasssonografia
transvaginal, com lesões existentes na cavidade
uterina. Em parte significativa das pacientes menopausadas com eco endometrial espessado, verificou-se que as verdadeiras anormalidades intracavitárias consistiam em pólipo endometrial, sinéquia uterina, mioma submucoso ou líquido
intracavitário, especialmente muco 4.
EURP 2012; 4(2): 62-65
64
A ultrasssonografia pode excluir a necessidade
de biópsia ao indicar baixa probabilidade de patologia significativa (como pólipo ou outra patologia não anatômica) assim como ajudar na escolha da melhor técnica de avaliação endometrial
quando necessário 7.
Aparência do endométrio à ultrasssonografia
A aparência ultrasssonográfica do endométrio
pode predizer a causa do sangramento de maneira bastante precisa 7.
Em pacientes menopausadas sem terapia hormonal, o endométrio atrófico aparece à ultrasssonografia, como uma linha de fina ecogenicidade,
rodeada por um halo hipoecóico. Esta linha hipoecogênica apenas representa a interface entre os
dois lados do endométrio atrófico basal 9.
Sob terapia hormonal, o endométrio é, em média, mais espesso do que naquelas mulheres que
não estão em terapia. As pacientes que fazem uso
de terapia seqüencial têm o endométrio mais espessado. Importante lembrar que o exame deve
ser realizado no início ou no fim de um ciclo,
quando o endométrio é mais fino, de tal modo
que as lesões endometriais são menos susceptíveis de serem obscurecidas por tecido endometrial normal. Nas pacientes que utilizam terapia
estrogênica ou terapia contínua combinada (estrogênio e progesterona), a época de realização do
ultrasssom é indiferente. De qualquer forma, espessura endometrial > 8 mm garante uma avaliação mais profunda com histerossonografia ou
biópsia 9.
O pólipo endometrial mostra-se como uma
área focal de espessamento do endométrio com
vaso de alimentação visível ao Doppler colorido
e, em alguns casos, cistos dentro da porção mais
espessa do endométrio, que correspondem às
glândulas dilatadas. Apresentam-se como lesões
ovóides com ecogenicidade semelhante à do tecido circundante do endométrio, podendo imitar
espessamento endometrial. São melhores representados em histerossonografia, como lesão bem
definida intracavitária.
Na hiperplasia endometrial existe uma forma
homogênea de espessamento endometrial, na
maioria dos casos podendo parecer idêntico ao
endométrio normal secretor. Infelizmente, a imagem ultrasssonográfica não pode determinar com
confiança a presença ou ausência de atipia, sendo
que avaliação histológica é necessária 9.
O aspecto mais sugestivo de carcinoma endometrial é endométrio espesso, heterogêneo, com
margens irregulares. A espessura endometrial
tende a ser maior, quando comparado com causas
benignas de espessamento, porém não existe limite de confiança para distinção entre os dois 9. Características que sugerem carcinoma invasivo são
irregularidade
da
fronteira
endométrio/miométrio e presença de invasão no miométrio adjacente ou tecidos circundantes.
Os miomas submucosos aparecem como lesões
hipoecóicas causando recuo ou irregularidade no
endométrio, podendo mimetizar outras lesões
endometriais.
O eco endometrial
O fato de a espessura endometrial ter um importante papel sobre a decisão de realização de
biópsia, mostra que sua medida deve ser feita
com cuidado e de acordo com diretrizes estabelecidas.
A medição é feita por um corte ultrasssonográfico transvaginal sagital, englobando as porções
anterior e posterior do endométrio, com exclusão
de qualquer fluido que esteja presente na cavidade, tomando-se o cuidado de não incluir a camada interna miometrial (Figura 1). É importante a
varredura através do útero para encontrar o local
de espessura máxima e em caso de o mesmo não
poder ter claramente visualizado, classificá-lo
como incomensurável 9.
Com a diminuição do estímulo hormonal após
a menopausa, o endométrio torna-se relativamente inativo. Na ausência de terapia hormonal, o
endométrio normal na pós-menopausa mede 5
mm em média. A espessura endometrial </= 8
mm na ultrasssonografia transvaginal é considerada normal em mulheres assintomáticas na pósmenopausa. Porém, esse limite se aplica apenas
para a paciente assintomática. Qualquer espessamento endometrial > 5 mm em uma paciente menopausada com sangramento vaginal requer investigação. Espessura endometrial </= 4 mm é
compatível com atrofia, independente de o sangramento estar ou não presente 9.
Outra consideração a ser feita, é em relação à
textura do endométrio, se heterogêneo e irregular.
Para ser considerado como “normal”, o revestimento endometrial também deve ser regular e
claramente visível sobre a totalidade da cavidade
uterina. Em caso de espessamento focal, o endo-
EURP 2012; 4(2): 62-65
65
métrio deve continuar sendo devidamente investigado.
A ultrasssonografia e a histerossonografia
Devido à introdução da ultrasssonografia na
prática ginecológica de rotina, um número crescente de lesões intra-uterinas assintomáticas são
identificadas, sendo algumas vezes consideradas
suspeitas, exigindo avaliação histopatológica,
como é o caso de espessamento endometrial, endométrio heterogêneo, massa focal e irregularidades das margens endometriais 1. O eco endometrial pode ser de difícil avaliação ultrasssonográfica nos casos de cirurgia anterior, leiomiomas
coexistentes, orientação axial, obesidade. Nesses
casos, assim como com lesões suspeitas, a histerossonografia deve ser pensada como complementar ao ultrasssom transvaginal 4.
A utilização da histerossonografia conduziu a
um aumento significativo na precisão do diagnóstico da ultrasssonografia transvaginal 10, auxiliando até mesmo na escolha da técnica de biópsia
(curetagem às cegas ou por histeroscopia), ao determinar se o endométrio é difusamente espesso
ou se as áreas de espessamento são focais 7.
A ultrasssonografia é um método sensível e
bem tolerado para investigação da maioria das
mulheres com sangramento pós-menopausa, em
associação com o exame físico. A avaliação da
espessura endometrial é a única característica
ultrasssonográfica que pode indicar ou eliminar a
necessidade de realização de biópsia nessas pacientes.
Referências
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abnormal uterine bleeding. Radiology 1996;201:(1):179-184.
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at: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicao
devida/indicadoresminimos/sinteseindicsociais2010/SIS_2010.pdf
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3. INCA. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Available
at: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.
pdf. Accessed 19 fev. 2012.
4. Goldstein SR. Significance of incidentally thick endometrial
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Menopause 2011;18:(4):434-436.
5. Pastore AR, Cerri GG. Ultrassonografia em Ginecologia e
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6. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal
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7. Doubilet PM. Diagnosis of abnormal uterine bleeding with
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8. Salim S, Won H, Nesbitt-Hawes E, Campbell N, Abbott J.
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review of the literature. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:(5):569581.
9. Goldstein SR. The role of transvaginal ultrasound or
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endometrium. Am J Obstet Gynecol 2009;201:(1):5-11.
10. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. The accuracy
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endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer
2000;89:(8):1765-1772.
EURP 2012; 4(2): 62-65
Artigo de Revisão
Síndrome dos ovários policísticos em adolescentes
Polycystic ovary syndrome in adolescent
Flávia Mendes Oliveira Freitas 1
A adolescência é um período fisiológico do crescimento do ser humano, onde acontecem transformações
elevadas tanto no físico e psicológico como também emocionais. Dessa maneira, a síndrome dos ovários
policísticos (SOP) é considerada a endocrinopatia mais comum entre mulheres no período fértil e que pode
comprometer a saúde reprodutiva. Este estudo, portanto, tem como objetivo descrever a prevalência de ovários policísticos durante o desenvolvimento puberal normal e ainda a importância do diagnóstico exato antes
de cogitar a idéia de qualquer procedimento cirúrgico e terapêutico.
Palavras-chave: Adolescente; Ultrassonografia; Anovulação.
1
01/06/2012.
Correspondências para Flávia Mendes Oliveira Freitas.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Adolescence is a period of physiological growth
of the human being, where large changes occur in
both the physical and psychological as well as
emotional. Thus, the polycystic ovary syndrome
(PCOS) is considered the most common endocrinopathy among women in fertile period and that
may compromise reproductive health. This study
therefore aims to describe the prevalence of polycystic ovaries during normal pubertal development and the importance of accurate diagnosis
before you entertain the idea of any surgical procedure and therapeutic.
Keywords:
Anovulation.
Adolescent;
Ultrasonography;
EURP 2012; 4(2): 66-68
67
Freitas – SOP em adolescentes
Introdução
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a
causa mais comum de hiperandrogenismo na
mulher adulta e, em sua forma clássica, é caracterizada por irregularidade menstrual, hirsutismo,
obesidade, níveis plasmáticos elevados dos androgênios e do hormônio luteotrófico e ovários
policísticos (OP) ao ultrassom 1. Nos últimos anos
vem aumentando muito o interesse na SOP, porque essas mulheres podem apresentar infertilidade e importante morbidade, principalmente por
esta síndrome estar associada a um maior risco de
desenvolver doença cardiovascular e diabetes
mellitus 2.
A SOP pode ser bem mais comum na adolescência do que se imagina, mais na prática diária
não existem critérios bem estabelecidos para descrever a estrutura ovariana. O reconhecimento
preciso da SOP é crucial, pois afeta diretamente o
manejo terapêutico das pacientes. Na reprodução
assistida, os termos de estimulação serão ajustados para evitar resposta à hiperestimulação ovariana.
Além disso, o diagnóstico preciso é necessário
antes de se considerar qualquer tratamento cirúrgico do ovário, que parece melhorar consideravelmente a dismenorréia, às vezes retomada dos
ciclos ovulatórios 2.
Hipervascularização dos ovários policísticos
Seu interesse reside na definição dos ovários policísticos, mas também na tentativa de compreender a fisiopatologia das complicações do ovário e,
possivelmente o engendrado de síndrome de estimulação (SHO). Vários parâmetros são analisados.
Estudo da vascularização do estroma
O interesse reside em pequenos vasos do estroma
que são remotos dos vasos peri-folicular, o que
pode ser identificado com a área de Doppler da
cor de intensidade de cor máxima e obter o espectro correspondente ao navio, em modo Doppler
pulsado. Assim, é possível estudar a velocidade
sistólica máxima (Vmax) grandes vasos visíveis
média de velocidade máxima (Hora Média de
Velocidade Máxima = Vmax = TAMXV média), e
índice de pulsatilidade [PI = (Vmax - V diastólico
final ) / Vmoyenne] ou resistência [RI = (Vmax-V
no
final
da
diástole)
/
Vmax].
Todos os estudos recentes encontraram os valores
de Vmax TAMXV estromal e do estroma signifiExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
cativamente maior para ovários policísticos, com
ou sem sinais clínicos e biológicos, se não a existência de ciclos longos e irregulares (anovulatórios) quando comparados com indivíduos normais.
Desenvolvimento ovariano
As mudanças morfológicas nos ovários das
pacientes com SOP podem ser consideradas como
um exagero daquelas que ocorrem na puberdade
normal 3. Em estudo prévio analisou-se que a estrutura ovariana depende da maturidade biológica, isto é, varia de acordo com a idade e o estágio
puberal. O ovário normal passa por várias fases
de desenvolvimento e assume, transitoriamente,
os aspectos homogêneo, microcístico, multicístico
e folicular, sugerindo que o número de cistos aumente à medida que ocorre o avanço puberal. O
ovário homogêneo é típico do estágio prépuberal, sendo de aspecto sólido em apenas 11%
dos casos. Com o início da puberdade, os ovários
homogêneos não são mais visibilizados e ocorre
uma mudança na estrutura, com predomínio dos
microcistos e multicistos. Os folículos dominantes
ou pré-ovulatórios são observados principalmente próximos à menarca, quando a maturação sexual é mais avançada 3.
Os multicistos parecem ocorrer como uma resposta normal da maturação ovariana, antes da
seleção do folículo dominante, e o diâmetro máximo dos folículos aumentam com a progressão
da puberdade 4, 5. Assim que o padrão adulto de
secreção hormonal é atingido, a resposta ovariana
às gonadotrofinas torna-se bastante reduzida e,
então, os multicistos desaparecem 6, 7. Possivelmente, neste momento, os ovários reassumem o
aspecto normal, isto é, a estrutura homogênea 7.
Como descrito, o ovário passa por várias fases
de desenvolvimento, que são dependentes do
estímulo das gonadotrofinas. Mesmo assim, os
OPs estão presentes em poucos casos na infância,
quando a concentração de gonadotrofinas é baixa.
Bridges et al. encontraram prevalência de OPs que
aumentou de 6% para 26% dos seis aos 15 anos 4,
enquanto que os achados são de 4% nas meninas
pré-puberais e de 11% nas pós-puberais.
Critérios ultrassonográficos
Nem sempre os critérios ultrassonográficos
utilizados para o diagnóstico da SOP são os mesmos. Stein e Leventhal descreveram a SOP, enfatizando a presença de ovários grandes bilateralEURP 2012; 4(2): 66-68
68
Freitas – SOP em adolescentes
mente, com múltiplos cistos de 7 mm em mulheres com amenorréia secundária, hirsutismo e obesidade 8.
Outra definição ultrassonográfica amplamente
utilizada e a escolhida em nosso estudo é a descrita por Adams et al., que definem como OP a presença de dez ou mais cistos de 8 mm de diâmetro
envoltos por aumento do estroma 9. Vem sendo
também utilizada a classificação de Nobels et al.
para ovários multicísticos quando, apesar da presença de dez ou mais cistos, o estroma não está
aumentado 3. Parece que a diferenciação entre
ovários multicísticos e policísticos tem alguma
importância clínica, como demonstrado por Hohleuwerger et al., que consideram a presença dessas estruturas como dois extremos das alterações
anatômicas e de um amplo espectro clínico e
hormonal presentes na SOP 1. Alguns autores
consideram a análise do VO maior que 10 cm3
importante para o diagnóstico de SOP, tanto em
adolescentes quanto na mulher adulta 1, 10, 11.
Conduta terapéutica
Ovários policísticos podem ser encontrados em
meninas e adolescentes com desenvolvimento
puberal normal, embora não seja achado ultrassonográfico muito comum. Na infância o ovário
apresenta crescimento contínuo e progressivo,
logo a utilização do volume como critério diagnóstico pode ser de difícil interpretação e a avaliação da ecogenicidade do estroma torna-se o
principal parâmetro para a classificação ultrassonográfica de OPs. Como a SOP geralmente se
desenvolve na adolescência e ainda não é claro se
a aparência policística ao ultrassom reverte ao
normal, então essas meninas devem ser acompanhadas para se afastar uma provável evolução
para a SOP.
Os ovários policísticos são típicos à ultrassonografia, raros de diagnóstico óbvio. O ultrassom
tem um papel importante no diagnóstico de ovários policísticos em adolescentes, bem como critérios clínicos e biológicos combinados. A ultrasso-
nografia pélvica transvaginal deve ser realizada
por operadores treinados e informados sobre as
atualizações e avanços tecnológicos. Atualizar os
dados de referência deve ser uma preocupação
constante.
A melhoria de imagem do ultrassom, incluindo o surgimento de harmônicos permite uma
análise precisa dos típicos dos ovários policísticos
na infância, o que pode ou não se reverter a normal e como a SOP geralmente se desenvolve na
adolescência, precisamos acompanhar essas pacientes para se afastar uma provável evolução para
a SOP.
Referências
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EURP 2012; 4(2): 66-68
Artigo de Revisão
A aplicação do ultrassom no paciente com isquemia crônica
do membro inferior
Use of ultrasound on the patient with chronic lower limb ischemia
Luís Gustavo Campos da Silva 1
A isquemia crônica dos membros inferiores é representada pela doença arterial obstrutiva periférica
(DAOP), e possui prevalência de 12% na população geral. Sua causa mais comum, a aterosclerose, compreende um fenômeno sistêmico que também acomete outros territórios vasculares como artérias carótidas, coronárias, viscerais e renais. Isto se reflete em grandes taxas de morbimortalidade e evidencia a gravidade
destes pacientes. O ultrassom tem mostrado grande utilidade na detecção, avaliação, tratamento e no seguimento das lesões arteriais nos membros inferiores. Por ser um método prático, não-invasivo, e com acurácia
comparável a outros métodos de imagem, sua utilização tem sido fundamental para o cirurgião vascular da
atualidade. Este trabalho objetiva revisar a sua aplicação no paciente com isquemia crônica do membro inferior.
Palavras-chave: Doença Arterial Periférica; Ultrassonografia Doppler; Ultrassonografia de Intervenção;
Artérias.
1
01/06/2012.
Correspondências para Luís Gustavo Campos da Silva.
14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Adolescence is a period of physiological growth
Chronic limb ischemia is represented by peripheral arterial disease (PAD), and has a prevalence
of 12% in the general population. Its most common cause, atherosclerosis, comprehends a systemic phenomenon that also reaches other vascular territories like carotid arteries, coronary arteries, visceral and renal arteries. This reflects the
high morbidity and mortality rates and highlights
the severity of the disease in these patients. Ultrasound has shown great utility in detection, assessment, treatment and follow-up of arterial lesions in lower limbs. Because it is a practical
method, non-invasive, and with accuracy comparable to other imaging modalities, it has been a
fundamental tool to the vascular surgeon nowadays. This study aims to review the application of
ultrasound in the patient with chronic lower limb
ischemia.
Keywords: Peripheral Arterial Disease; Ultrasonography, Doppler; Ultrasonography, Interventional; Arteries.
EURP 2012; 4(2): 69-76
70
Silva – Isquemia crônica de membros inferiores
Introdução
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
apresenta prevalência de cerca de 12% da população adulta, com homens sendo ligeiramente mais
acometidos que as mulheres. No entanto, esta
prevalência é dependente da idade. Quase 20%
dos indivíduos acima de 70 anos apresenta DAOP 1. Em autópsia de adultos randomizados, 15%
dos homens e 5% das mulheres que eram assintomáticos apresentaram estenose de 50% ou mais
em uma artéria da perna 2.
Dentre as causas de DAOP, o processo mais
comumente encontrado é o aterosclerótico, que
possui altíssima prevalência nestes pacientes. Por
definição, a aterosclerose compreende um fenômeno sistêmico, acometendo concomitantemente
outros territórios do sistema arterial, principalmente as artérias coronárias, carótidas, artérias
renais e viscerais 3, 4. Os fatores de risco para aterosclerose como diabetes, hipertensão arterial,
tabagismo e dislipidemia são bem conhecidos e
estudados. Sabe-se que a presença de diabetes
eleva em 4 vezes o risco de isquemia crítica do
membro, o tabagismo aumenta em 3 vezes, e a
dislipidemia e idade maior que 65 anos aumentam, cada um, em 2 vezes este risco 5.
Com esta característica, a aterosclerose leva os
pacientes à alta taxa de morbimortalidade, sendo
as doenças cardiovasculares as principais causas
de morte no mundo atualmente. Dos pacientes
com isquemia crítica do membro, 40% a 60%
apresentam aterosclerose coronariana, e de 26% a
50% apresentam acometimento carotídeo; o que
leva estes indivíduos a prognósticos desfavoráveis 5.
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
apresenta-se com evolução clínica definida e progressiva: doença assintomática, claudicação de
membros inferiores, e isquemia crítica. Caracterizada pela presença de dor em repouso, lesões
tróficas ou gangrena, esta última compreende
isquemia importante que ameaça a viabilidade do
membro, quando o fluxo sanguíneo arterial é insuficiente para suprir as demandas metabólicas
dos tecidos em repouso. No momento da instituição do tratamento para a isquemia crítica, 50%
são submetidos a revascularização do membro,
25% recebem tratamento clínico apenas, e 25%
dos pacientes sofrem amputação primária do
membro por inviabilidade. Um ano depois, 25%
têm a isquemia tratada, 20% continuam com isExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
quemia crítica, 30% se encontram vivos e amputados, e 25% evoluem para o óbito 5. Atualmente
há uma gama de opções terapêuticas, incluindo a
endarterectomia (retirada da placa aterosclerótica
ou endartéria), as pontes ou bypass com enxertos
autólogos, homólogos ou sintéticos, procedimentos endovasculares como angioplastias com ou
sem stents, e até mesmo as amputações. Para a
programação destas intervenções, há necessidade
de exames complementares de imagem visando a
elaboração da estratégia de tratamento.
A arteriografia permanece como padrão-ouro
dentre os exames complementares. Por ser um
método invasivo e exigir punções arteriais, outras
modalidades se tornaram importantes métodos
alternativos na avaliação do sistema vascular,
como a angiotomografia computadorizada e a
angiorressonância magnética. Ainda assim, o alto
custo dos exames, a radiação imposta por alguns
e a utilização de contrastes, fazem com que a ultrassonografia represente um método nãoinvasivo, prático, de resultados comparáveis às
outras modalidades de exames 6, e de importância
fundamental na atualidade.
Desde a programação cirúrgica e revisão de
enxertos, até mesmo na orientação para angioplastia sem o uso da arteriografia, a aplicação do
ultrassom tem se multiplicado nos últimos anos 7,
8. Será detalhada, a seguir, a sua aplicação no paciente com isquemia dos membros inferiores.
Ultrassonografia Doppler de ondas contínuas
(US DOC)
US DOC é considerado o estetoscópio do cirurgião vascular. Estes aparelhos geram sinal sonoro a partir da diferença de comprimento entre a
onda emitida e captada pelo cristal da sonda, correspondendo à deflexão causada pelo fluxo das
hemácias dentro do vaso sobre o qual esta aplicada. Assim, detecta o fluxo sanguíneo e pode ser
aplicado de várias maneiras.
Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
A detecção do fluxo sanguíneo por este método possibilita a aferição da pressão dos membros
inferiores em diferentes artérias e permite a comparação com a pressão dos membros superiores.
O chamado índice tornozelo-braquial (ITB) é revelado pela razão da maior pressão aferida no
tornozelo (artéria tibial posterior, fibular ou pediosa) sobre a maior pressão braquial aferida nos
membros superiores. Portanto, obtendo-se presEURP 2012; 4(2): 69-76
71
sões iguais o resultado é 1. A DAOP é caracterizada por valor no ITB menor que 0,9 - a maior
pressão aferida no membro inferior examinado
correspondendo a 90% da maior pressão braquial
aferida nos membros superiores. Assim, quanto
maior o grau de obstrução, menor é a pressão
distal ao nível do tornozelo, sendo então o ITB
capaz de definir a gravidade da doença (Tabela
1).
Tabela 1. Correlação do ITB com a apresentação
clínica do paciente.
ITB
Clínica
> 1,3
Incompressível
0,9 – 1,3
Normal
0,7 – 0,9
Claudicação moderada
0,5 -0,7
Claudicação limitante
0,3 – 0,5
Dor em repouso
< 0,3
Lesão trófica
Algumas considerações devem ser ressaltadas
quanto ao ITB. A presença de estenoses e obstruções arteriais nos membros superiores pode ocasionar queda da pressão no braço, e elevar o valor
deste índice. Por isto, devemos adotar a maior
pressão braquial (direita ou esquerda) no seu cálculo. Além disso, pode haver calcificações na parede arterial nos membros inferiores, o que promove endurecimento do vaso e exige uma maior
pressão do manguito para realizar a sua oclusão.
Desta forma, pressões muito elevadas são aferidas em pacientes com importantes obstruções.
Este é o caso de alguns pacientes com insuficiência renal crônica avançada e diabetes mellitus, em
quem deve ser realizado o índice artelho-braquial
com manguito específico do hálux, pois as artérias digitais são geralmente poupadas pela calcificação 9.
Admite-se que índices menores do que 0,5 são
críticos e que dificilmente uma lesão cutânea terá
condição de cicatrização espontânea - até mesmo
com o auxílio de desbridamentos ou curativos,
não obterá evolução satisfatória com este grau de
perfusão.
A vantagem da utilização dos aparelhos portáteis de US DOC é que, além da medida pressórica
permitem avaliar, mesmo diante da ausência de
pulso, se as artérias periféricas mantêm fluxo em
seu interior, o que permite também inferências
importantes no plano de tratamento.
Para se praticar a medida da pressão nos pés,
por exemplo, o manguito pneumático do esfigmomanômetro deve ser colocado na região distal
da perna, próxima ao tornozelo, e a sonda do
aparelho portátil de US colocada sobre a artéria
dorsal do pé, tibial posterior ou mesmo fibular 10.
Esta avaliação pode ser feita antes e depois de
uma revascularização do membro, possibilitando
análise criteriosa do seu grau de sucesso e manejo
terapêutico 11.
Medidas segmentares da pressão no membro
inferior
A localização e extensão das obstruções arteriais na isquemia crítica do membro podem ser
indiretamente definidas de maneira não-invasiva,
por medidas segmentares da pressão sistólica nas
extremidades. Posiciona-se o manguito do esfigmomanômetro nas regiões da coxa proximal e
distal, perna proximal, tornozelo e metatarso; e
afere-se os valores pressóricos. A maioria dos
autores considera um gradiente de 20 mmHg,
entre um nível aferido e o seu adjacente, indicativo de lesão obstrutiva significativa 12.
As informações fornecidas pelo método auxiliam na programação de estratégias de intervenção.
Há necessidade, entretanto, de manguitos de ideais larguras para cada seguimento para que a
acurácia do método seja otimizada.
Análise morfológica espectral
A análise da morfologia da onda espectral Doppler pode adicionar informações úteis àquelas
obtidas com as medidas segmentares de pressão.
Por exemplo, uma pressão reduzida unilateralmente na coxa proximal pode ser devida a uma
doença oclusiva tanto na artéria ilíaca comum ou
externa ipsilateral como na porção proximal da
artéria femoral superficial. Uma onda de baixa
resistência para a artéria femoral comum pode
indicar que a oclusão mais provavelmente inclui a
artéria ilíaca comum ou externa, enquanto uma
onda de alta resistência sugere que as artérias
ilíacas estejam livres de doenças e que a oclusão
envolva principalmente a artéria femoral superficial 13.
Os benefícios da análise da morfologia da onda Doppler podem ser maximizados com a visualização ultrassonográfica da parede arterial em
escala de cinza (Duplex-Scan) e ainda mais com a
EURP 2012; 4(2): 69-76
72
visualização do fluxo em cores (Color-Doppler
Triplex-Scan), detalhados a seguir.
Eco-color-doppler
Após a avaliação não invasiva do paciente com
isquemia crítica do membro, dá-se seguimento á
programação de estratégia de tratamento e revascularização. Para tanto, há a necessidade de avaliação dos diferentes territórios arteriais. As estratégias de revascularização baseiam-se na detecção
de todas as estenoses significativas ou oclusões
que estejam entre o coração e o tecido isquêmico.
Em geral, identifica-se então a artéria sadia mais
distal antes das lesões, e esta servirá como doadora de fluxo; e a artéria sadia mais proximal após
as lesões e que possua livre deságüe ao tecidoalvo, que será a receptora do fluxo. Em casos de
lesões curtas e localizadas, procedimentos locais
como endarterectomias e até mesmo endovasculares como angioplastias podem ser preferidos
aos enxertos arteriais 5.
Com isso, os exames de imagem constituem
condição primordial para obtenção de sucesso
terapêutico. A arteriografia permanece como padrão-ouro, no entanto, por ser um método invasivo outras modalidades estão ganhando espaço
nos últimos anos. Apesar de proporcionar maior
conforto ao paciente, a angiotomografia computadorizada ainda assim também produz radiação
ionizante e também requer utilização de contraste. A angiorressonância magnética ainda é considerada um exame caro, com limitações como pacientes com claustrofobia e próteses metálicas,
superestima lesões e em pacientes nefropatas pode ocasionar a chamada esclerose nefrogênica
sistêmica.
Mapeamento arterial
O eco-color-doppler (ECD) permite a identificação do local anatômico e o grau da estenose na
doença arterial obstrutiva periférica combinando
o US modo-B e US Doppler colorido. A avaliação
hemodinâmica é realizada medindo-se o pico de
velocidade sistólica (PSV) e suas razões na lesão e
após esta comparando-as com o segmento adjacente à montante, a presença ou ausência de turbulência, e preservação da pulsatilidade. Uma
razão de PSV maior que 2:1 é considerada como
indicação de estenose > 50%, uma razão de PSV
maior que 4:1 revela estenose > 75%; e uma razão
de PSV maior que 7:1, estenose > 90% 12.
O ECD pode ser utilizado para a programação
pré-intervenção avaliando se um determinado
paciente possui anatomia adequada para tratamentos endovasculares, como uma angioplastia
femoro-poplítea, com uma acurácia de 84-94% 14.
Também tem sido utilizado alternativamente à
ASD para programação de revascularização infrainguinal com enxertos, proporcionando a seleção
da artéria mais apropriada para a anastomose
distal 15. No entanto, alguns estudos sugerem que
o ECD, somente, é inferior à ASD para a avaliação
de artérias tibiais para cirurgia de bypass distal 16.
Outro estudo não demonstrou diferença na
perviedade dos enxertos infra-poplíteos em coortes não randomizados de pacientes com avaliação
pré-operatória pelo ECD e pela ASD 17.
Entretanto, além da análise dos vasos distais, o
ECD parece ter outras limitações como avaliação
de vasos pélvicos e vasos calcificados. Allard et
al. 18 demonstraram que a presença de doença
arterial em segmento adjacente ao estudado promove limitação na detecção e quantificação das
estenoses.
Comparação com outros métodos de imagem
Vários estudos têm relatado a alta acurácia do
ECD em comparação com o padrão-ouro arteriografia por subtração digital (ASD). Uma metaanálise recente de estudos publicados entre 1996 e
2005 relatou uma sensibilidade de 88% (84-91%) e
especificidade de 94% (93-96%) para ECD, confirmando os dados de outra meta-análise 19.
Quando utilizada por examinadores experientes e
em pacientes adequados, o ECD pode produzir
um mapeamento de estenoses significativas e
obstruções da aorta abdominal até o pé 20.
A angiotomografia computadorizada (ATC)
das artérias do membro inferior apresenta sensibilidade de 95% (92-97%) e especificidade de 96%
(93-97%) para estenoses maiores que 50% ou
oclusões. Assim como o ECD, a acurácia diagnóstica é menor para vasos pequenos e mais distais
do membro mantendo, porém, boa performance
com sensibilidade de 85-99% e especificidade de
79-97% (CAO et al., 2011). Esta modalidade encontra suas limitações na avaliação de artérias
calcificadas, exposição à radiação e contrastes
nefrotóxicos e alergênicos 21.
Outro exame, a angiorressonância nuclear
magnética (ARNM), apresentou sensibilidade de
95% (92-100%) e especificidade de 97% (64-99%);
que foi superior às encontradas para ATC e ECD
EURP 2012; 4(2): 69-76
73
quando comparados separadamente com a arteriografia por subtração digital 19. Nesse estudo, não
houve comparação direta da ARNM com ECD.
Como vantagens não utiliza radiações ionizantes;
não promove nefropatia induzida por contraste
(quando o gadolíneo é usado em doses recomendadas); ao contrário do ECD e ATC não possui
limitação com vasos calcificados; e realizado em
menos de 15 minutos de maneira não-invasiva. Já
suas limitações incluem pacientes claustrofóbicos;
presença de implantes metálicos e marca-passo;
apresenta tendência a superestimar estenoses; e a
contaminação pela fase venosa pode prejudicar a
avaliação das artérias distais 12.
Vigilância dos Enxertos
O ECD também pode ser utilizado para a vigilância de enxertos venosos e próteses após a revascularização. Os enxertos venosos podem sofrer oclusão devido a novas obstruções no próprio
corpo do enxerto ou nas anastomoses (hiperplasia
intimal), ou devido a progressão das lesões ateroscleróticas à montante e à jusante do enxerto. A
análise pelo ECD na vigilância e seguimento de
revascularizações com enxertos pode detectar
estas lesões antes mesmo da trombose do enxerto
com maior sensibilidade que a avaliação pela história clínica, exame físico, ou uso do ITB 22.
Em geral, baixas velocidades indicam influxo
arterial pobre, estenoses proximais, ou diâmetro
grande do enxerto. Um estudo mostrou que a
presença de PSV menor que 45 cm/s no corpo do
enxerto indica que sua oclusão e trombose provavelmente ocorrerá 23. Outro estudo revelou que
enxertos venosos que foram revisados cirurgicamente com base em achados positivos para lesões
ao ECD obtiveram perviedade de 90% em 1 ano,
similar aos enxertos com análises iniciais normais
ao ECD. Enxertos que não foram revisados cirurgicamente apesar das lesões detectadas ao ECD
tiveram uma perviedade de apenas 66% em 1 ano
23.
Entretanto, estudos randomizados controlados
forneceram resultados conflitantes, com perviedade primária assistida em 3 anos em enxertos
venosos monitorados com ECD de 78% contra
53% para aqueles seguidos clinicamente e com o
ITB, em um estudo; e sem melhora da perviedade
no outro 24, 25.
O estudo VGST (Vein Graft Surveillance Randomised Trial) 26avaliou os benefícios do ECD
comparado à vigilância clínica em termos de taxa
de amputação, qualidade de vida e custos financeiros em pacientes com revascularizações fêmoro-poplíteas e fêmoro-crurais com enxertos venosos. Um total de 594 pacientes com um enxerto
pérvio 30 dias após a cirurgia foram randomizados para seguimento clínico ou com DS em 6 semanas e depois 3, 6, 9, 12 e 18 meses de pósoperatório. Ambos os grupos obtiveram taxas de
amputação (7% e 7%) e de mortalidade semelhantes (3% e 4%). Mais pacientes no grupo clínico
possuíam estenoses no enxerto após os 18 meses
(19% e 12%, p= 0.04), mas a perviedade primária,
perviedade primária assistida e perviedade secundária, respectivamente, foram semelhantes no
grupo clínico (69%, 76% e 80%) e no grupo do
duplex-scan (67%, 76% e 79%). Não houve diferenças na qualidade de vida, mas a média dos
custos e gastos financeiros no programa de vigilância por ECD foi maior em 495 libras por paciente.
Em outro estudo prospectivo, um exame de
ECD normal em 6 semanas de pós-operatório de
revascularização infra-inguinal com enxerto venoso esteve associado a uma taxa de perviedade
cumulativa em 40 meses de 82%, indicando que a
vigilância periódica nestes pacientes pode não
mostrar benefício 27.
Atualmente há controvérsias e discussões em
andamento, se há ou não benefício na vigilância
do enxerto com ECD, com tendência a realizá-la
na América do Norte 23, 28, enquanto na Europa as
opiniões estão divididas e o seu uso é mais restrito 27, 29, 30. A vigilância dos enxertos sintéticos é
mais questionável. Vários estudos não encontraram melhora na perviedade dos enxertos 31, enquanto outros detectaram estenoses com sucesso
e encontraram algum benefício 32. Esta falta de
evidência por estar associada a dificuldades técnicas ao ECD (incapacidade de visualizar estenoses, dificuldades anatômicas) ou à própria dificuldade do procedimento de revascularização,
que mesmo realizando-se revisões cirúrgicas subseqüentes do enxerto não melhorariam a perviedade.
Quanto à vigilância após procedimentos endovasculares de angioplastia, o ECD mostrou utilidade na avaliação de obstruções recorrentes 33.
Embora haja a tendência em se assumir que a
revisão das lesões após angioplastia promova
melhora da perviedade do vaso, ainda não há
EURP 2012; 4(2): 69-76
74
estudos que possam confirmar esta hipótese com
alto nível de evidência.
Procedimentos endovasculares ecoguiados
A angioplastia convencional com balão requer
o uso de fluoroscopia e infusão intra-arterial de
contraste. Nos territórios fêmoro-poplíteo e infrapoplíteo, o ECD tem sido utilizado como guia
para estes procedimentos com sucesso. Ascher et
al. 34 obtiveram sucesso técnico em 95% dos casos
na realização de angioplastia femoral com stent, e
96% na angioplastia com balão dos vasos infrapoplíteos. Observaram ainda que o fluxo na artéria poplítea menor que 100ml/min foi o mais importante preditor de trombose arterial em 30 dias
e também em 6 meses.
Uma vez comprovada a segurança e eficácia
deste método, seria necessário demonstrar se ele
ofereceria vantagens significativas sobre a angioplastia guiada fluoroscopicamente. As óbvias
vantagens da não utilização de radiação ionizante
e meios de contraste, isoladamente, não devem
ser consideradas como fortes argumentos. Os
riscos parecem pequenos, e talvez a maior vantagem do ECD seja na capacidade de proporcionar
também a correção de anormalidades hemodinâmicas, e não somente as anatômicas. Mewissen
et al. 35 demonstraram que após a angioplastia
convencional a arteriografia controle pode parecer normal na presença de distúrbios residuais e
significativos de fluxo (razão do pico de velocidade sistólica - PSV > 2,0 ou mais) ao ECD, e que
a presença de tais distúrbios é preditora de falência precoce da angioplastia.
Ultrassom intravascular
A ultrassonografia intravascular (IVUS) aplica
a tecnologia convencional do ultrassom aos sistemas de cateterismo para a avaliação anatômica
e morfológica dos vasos e placas ateroscleróticas,
a partir de uma posição endoluminal. Nos últimos anos houve grande evolução na tecnologia
dos transdutores nas pontas dos cateteres, capazes de produzir imagens transmurais de estruturas vasculares em 360 graus, por meio de probes
de 3.5Fr a 6.2Fr em diâmetro. Estes transdutores
de alta freqüência (10-30 MHz) são altamente sensíveis e promovem alta acurácia na avaliação da
anatomia e morfologia vascular antes, durante, e
após os procedimentos de cirurgia endovascular.
Os componentes básicos da placa aterosclerótica podem ser prontamente identificados com o
IVUS, principalmente com transdutores de freqüência maior (30-40 MHz). As áreas ecolucentes
correspondem a regiões de depósito lipídico. Ecos
brandos compreendem o tecido fibromuscular,
proliferação intimal, e áreas de lípides dispersos.
As áreas ecodensas refletem o tecido fibroso rico
em colágeno, e áreas com sombra acústica se correlacionam com tecido calcificado.
Ainda, o IVUS demonstra a distribuição da
placa no vaso. Na doença aterosclerótica, após a
formação inicial da placa e subseqüente dilatação
compensatória do vaso, até 70% das placas arteriais periféricas estão excentricamente posicionadas
e de formas elípticas (GLAGOV et al., 1987). A
arteriografia uniplanar está altamente sujeita a
estimar inadequadamente o grau de estenose do
segmento vascular doente, a menos que este possua uma placa concêntrica 36.
Sabe-se que há dilatação compensatória da artéria até A
que 40% de sua luz seja ocupada B
pela
placa. Desta forma, conclui-se que a arteriografia
subestima os graus de estenose, uma vez que assume que os reais diâmetros do vaso em local
livre de doença e em região com placas são os
mesmos. Assim, o IVUS proporcionaria melhor
análise da estenose que a própria arteriografia 37.
O uso do IVUS tem sido útil em estabelecer a
necessidade de colocação de stent em angioplastias, e também como guia no seu implante. Melhora nos resultados de angioplastias foram documentados com o uso do IVUS na avaliação de
dissecções pós-angioplastias, que eram significativas a ponto de exigir implante de stents para
correção 38.
O IVUS é capaz de reconhecer expansão incompleta do stent ou mau posicionamento após
angioplastias em 20% a 40% dos pacientes, dentro
de um grupo onde a arteriografia controle mostra-se satisfatória. Em um seguimento de 52 pacientes submetidos à angioplastia com stent de estenoses ilíacas, foi documentada melhora da perviedade a longo prazo, pela definição do diâmetro final apropriado após angioplastia e adequação da liberação do stent 39.
A área de lúmen residual é conhecida por ser
uma variável importante na determinação de
perviedade a longo prazo em procedimentos endovasculares, e otimizando as medidas das dimensões luminais durante o procedimento de
angioplastia por adicionar durabilidade a esta
intervenção.
EURP 2012; 4(2): 69-76
75
O ultrassom constitui um armamentário de
grande importância para a detecção, avaliação,
tratamento e seguimento dos pacientes com doença arterial periférica. Apesar de algumas limitações como avaliação de vasos pélvicos, vasos
distais, colaterais e vasos calcificados; compreende um método prático, não invasivo, de variada
aplicabilidade, e acurácia comparável aos outros
métodos de imagem; sendo considerado atualmente ferramenta fundamental no manejo do
paciente com isquemia do membro inferior
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Artigo de Revisão
Twinkling artifact no diagnóstico diferencial de calcificações
Twinkling artifact in the differential diagnosis of calcifications
Raimundo Airton Holanda Filho 1
O twinkling artifact foi descrito inicialmente em 1996 como um artefato gerado por uma interface fortemente refletora, aparecendo como uma “cauda de cometa”, misturando tons que vão do vermelho ao azul,
posterior a objetos estacionários, dando a impressão de movimento. O sinal aparece predominantemente
diante de superfícies irregulares e/ou rugosas e depende relevantemente de parâmetros do equipamento, como zona focal, ganho da escala de cinzas, prioridade da escala de cores, frequência de repetição de pulsos,
entre outros; e, ainda, do tipo de equipamento usado, bem como da composição bioquímica dos meios envolvidos. Muito utilizado, inicialmente, como ferramenta adicional no diagnóstico de cálculos do trato urinário, o artefato, hoje, demonstra que sua utilidade é bem mais ampla, abrangendo diagnósticos que vão desde
a adenomiomatose de vesícula biliar e os hamartomas de ductos biliares até a incrustação de cristais em cateteres urinários e o diagnóstico de corpos metálicos estranhos. Este trabalho tem como objetivo informar
àqueles que utilizam o método USG como ferramenta elucidativa, sobre a relevância do sinal Doppler e seus
artefatos, bem como suas interpretações e armadilhas, aumentando, dessa forma, a confiança de tais diagnósticos.
Palavras-chave: Artefatos; Calcificação; Ultrassonografia, Doppler em cores.
1 Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
01/06/2012.
Correspondências para Raimundo Airton Holanda
Filho.
14020-060.
E-mail: escola@ultra‐sonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The twinkling artifact was first described in 1996 as an
artifact generated by a strongly reflecting interface,
appearing as a “comet tail”, mixing hues ranging from
red to blue, behind stationary objects, giving the impression of movement. The signal appears predominantly on irregular surfaces and depends from equipment parameters, such as focal zone, gray scale gain,
color write priorities, pulse repetition frequency,
among others; and also the type of equipment used, as
well as the biochemical composition of the medium
involved. Widely used initially as an additional tool in
the diagnosis of urinary tract stones, the artifact, today,
shows that its usefulness is much broader, encompassing diagnoses ranging from gallbladder adenomyomatosis and bile duct hamartomas to encrusted indwelling urinary stents and the diagnosis of metallic foreign
bodies. This work aims to inform those who use the
method USG as a diagnostic tool, about the relevance
of the Doppler signal and its artifacts, as well as their
interpretations and pitfalls, increasing thus the confidence of such diagnoses.
Keywords: Artifacts; Calcification; Ultrasonography, Doppler, Color.
EURP 2012; 4(2): 77-81
78
Filho – Twinkling artifact
Introdução
A ultrassonografia em escala de cinzas tem sido complementada com a ferramenta Doppler,
principalmente na área vascular, com células e
fluidos em movimento. No entanto, vários tecidos
e superfícies, ainda que não estejam em movimento, podem gerar o sinal Doppler 1. O twinkling
artifact ou twinkle artifact foi primeiramente descrito em 1996 2 e foi definido como um fenômeno
onde uma imagem, que se assemelha a uma
“cauda de cometa”, mistura rapidamente tons
que variam do azul ao vermelho, ocorrendo atrás
de superfícies ou meios fortemente refletores e
irregulares, mimetizando o que acontece durante
um fluxo turbulento, por exemplo, numa estenose
arterial 2, 3.
Aqui, pretende-se enfatizar os efeitos do twinkle artifact do ponto de vista Doppler colorido, embora a análise espectral também se mostre eficiente para este fim, apresentando-se como uma onda
finamente heterogênea, sem um espectro discernível, quando a janela espectral é posta na área de
interesse 2. Embora, inicialmente, as pesquisas e
esforços clínicos tenham convergido para a utilização dessa ferramenta no sistema urinário 1, 4, 5,
na verdade, ela pode ser vista e utilizada em várias condições abdominais e pélvicas, atuando
como fator que facilita a detecção de achados e
aumenta a confiança do diagnóstico.
Sendo assim, descrever-se-ão a seguir, os principais e atuais usos do artefato na prática médica
diária, bem como as situações onde este pode ser
encontrado, além das habituais, como em cristais
incrustados no interior de cateteres urinários, fios
de sutura, adenomiomatose de vesícula biliar,
hamartomas de ducto biliar comum, dentre outras 1, 3.
Assim, o objetivo maior do presente estudo, é
de atualizar os operadores de USG sobre a utilização dessa ferramenta de forma consciente, técnica, com adequado conhecimentos dos controles
e funções do equipamento envolvidos na geração
dos diversos artefatos e como utilizar isso a favor
dos diagnósticos, aumentando sua confiança. E,
finalmente, embasado nesse fato, pretende-se com
este trabalho, informar àqueles que utilizam o
método como ferramenta diagnóstica para várias
condições importantes na clínica diária, envolvendo pacientes ambulatoriais ou de emergência,
sobre a relevância do sinal Doppler e seus artefatos, bem como suas interpretações para fins elucidativos em clínica médica.
Mecanismos geradores do artefato
Na primeira hipótese, o twinkling artifact seria
concebido quando um feixe sonoro incidente
atingisse um meio fortemente refletor. Com uma
interface plana, as ondas acústicas seriam refletidas ao mesmo tempo, resultando na produção de
sinais de ondas curtas. No entanto, quando o
mesmo feixe incide sobre uma superfície áspera,
composta de refletores individuais, o feixe incidente é dividido em um feixe padrão complexo,
causado por múltiplas reflexões, o que representa
um pulso de duração prolongada do sinal sonoro
transmitido. Isto é interpretado por unidades Doppler como movimento e, portanto, são atribuídas
diferentes cores 2.
Na segunda hipótese, o artefato seria causado
por uma banda estreita de ruído intrínseco do
equipamento de ultrassonografia, referido com
phase jitter, provavelmente gerado por ligeiras
flutuações aleatórias de tempo no percurso das
ondas sonoras transmitidas e refletidas. Assim,
foi proposto que para um forte refletor, com interface rugosa, estas ligeiras flutuações de tempo,
seriam amplificadas com a finalidade de produzir
movimento semelhante ao aliasing 6.
Parâmetros dependentes do equipamento
Zona focal
A localização da zona focal pode influenciar
tanto a ocorrência como a intensidade do efeito
Doppler do artefato em cauda de cometa ou twinkling. Quando uma zona focal está localizada
abaixo de um tecido ou superfície rugosa e/ou
irregular, o sinal torna-se mais consistente; no
entanto, quando o foco encontra-se acima de tal
superfície, o efeito twinkle fica enfraquecido 7.
Prioridade da escrita de cores (color write priority)
A função do aparelho que se conhece por color
write priority é quem decide se um determinado
pixel será representado em cores ou em escala de
cinzas, sendo assim, um aumento no nível da
prioridade de cores, reforçará, inevitavelmente, o
efeito do artefato 6.
Ganho da escala de cinzas
Contrariamente ao exposto no item anterior, e
corroborando com seu raciocínio, tem-se que um
implemento no ganho da escala de cinzas, gerará
uma diminuição dos pixels disponíveis para a
imagem em cores, daí o motivo para o enfraqueEURP 2012; 4(2): 77-81
79
cimento do twinkle artifact nesse caso. De todo
modo, convém ressaltar que essa lógica não está
bem sedimentada em todas as situações 6.
Frequência de repetição de pulsos (PRF)
A redução da escala ou PRF normalmente aumenta a intensidade do artefato, mas de modo
geral e, principalmente, em áreas que demonstram esse efeito com maior força, independente
do PRF, o sinal aparece.
Condições clínicas que demonstram ecograficamente o artefato
Calcificação testicular
O artefato de Doppler colorido twinkling normalmente ocorre posteriormente a objetos altamente refletores, particularmente aqueles com
superfícies irregulares, como se fosse um vaso
sanguíneo com fluxo turbulento. A microlitíase
testicular apresenta o artefato, mas macrocalcificações não 3, 8.
Lesões calcificadas no fígado
São encontradas nas lesões inflamatórias e nos
tumores benignos e malignos. A maioria dessas
calcificações são pequenas e irregulares, assim,
produzem o artefato. O seu reconhecimento nesses casos é fundamental, pois se pode diferenciar
uma lesão inflamatória calcificada de histoplasmose ou turberculose, por exemplo, de uma massa hipervascularizada 1.
Adenomiomatose/Colesterolose de vesícula biliar
A colesterolose é uma doença de depósito da
parede vesicular, este depósito é composto, geralmente, de precursores de colesterol e ésteres de
colesterol, no epitélio e estroma da parede. Na
forma plana, há múltiplos pontos hiperecogênicos
na parede, acompanhados por reverberação sonora (artefato em “cauda de cometa”). A adenomiomatose é uma colesterolose hiperplásica, caracterizada pelo espessamento da parede vesicular e
formação de divertículos, os chamados seios de
Rokitansky-Aschoff, onde se depositam cristais de
colesterol e calcificações, com interfaces ásperas,
portanto, produtoras do artefato. O conhecimento
do twinkle articfact é, nesse caso, fundamental para fazer diagnóstico diferencial entre as doenças
supracitadas e o câncer de vesícula biliar 1.
Hamartomas de ducto hepático comum
Consistem em dilatações císticas dos ductos biliares, acompanhadas por variáveis quantidades
de matriz colagenosa. Sonograficamente, mimetizam uma ecotextura hepática heterogênea, com
múltiplos pequenos nódulos hiperecogênicos ou
hipoecogênicos, ou ainda ecos brilhantes com o
artefato em cauda de cometa no modo B, semelhante ao que acontece na cirrose. A importância
do twinkle artifact aqui é na diferenciação dos
hamartomas que podem se confundir ecograficamente com metástases hepáticas ou cirrose 1.
Colelitíase e coledocolitíase
Twinkling artifacts são comumente observados
em cálculos de vias biliares, especialmente os vesiculares, no entanto, não apresentam impacto tão
forte quanto em outras regiões, pois estes cálculos
são muito bem caracterizados pela escala de cinzas, além do que, a produção do artefato depende
da composição bioquímica do cálculo. Os compostos predominantemente por colesterol produzem o artefato em mais da metade dos casos, enquanto que os pigmentares não. Exceção deve ser
atribuída aos cálculos de vias biliares, muitas vezes, não visibilizados por interposição gasosa
intestinal, tendo a identificação do artefato certa
relevância 1.
Pancreatite crônica
O diagnóstico de pancreatite crônica está associado comumente à presença de pontilhado hiperecogênico heterogeneamente distribuído pelo
parênquima, no entanto, quando são pequenos ou
produzem sombra acústica posterior débil, são
omitidos pela USG na escala de cinzas. Sendo
assim, o twinkle artifact ajuda a estabelecer o diagnóstico das calcificações com sua presença 1.
Enxerto renal com utilização de malha em prolene
Durante um transplante renal, seja devido a
sangramento cortical, ruptura do enxerto renal ou
falta de uma cápsula do rim doador, a hemorragia consiste numa rara, mas grave complicação de
um transplante renal. Em um estudo experimental, KAMAYA at al. 6, descreveram o efeito twinkling em malha de arame (metálico), in vitro; no
entanto, foram REUBEN at al. 9, os primeiros a
descrever tal artefato in vivo, apresentando, assim,
mais uma aplicação importante, permitindo
acompanhar a evolução de tais pacientes, bem
como melhorando a diferenciação da malha enEURP 2012; 4(2): 77-81
80
voltória do rim transplantado com possível ar ao
redor do mesmo ou ainda gordura perinefrética.
Gás intestinal
O gás intraluminal pode produzir o artefato,
provavelmente devido às superfícies irregulares
dos conteúdos intestinais. O reconhecimento é
importante, pois pode obscurecer uma lesão de
vesícula biliar ou do trato urinário 1.
Nefrolitíase e ureterolitíase
A detecção de cálculos renais por ultrassonografia pode ser problemática quando estes são
obscurecidos por ecogenicidade confusa causada
por não adequada diferenciação em relação à
gordura do seio renal ou ainda devido a uma
sombra acústica posterior fraca. Não obstante,
cerca de 80% dos cálculos renais exibem o artefato
twinkle, o que facilita o diagnóstico, aumentando
a confiança em casos duvidosos 7. Além do exposto, tem-se que para cálculos ureterais, causadores
de hidronefrose ou hidroureter, é comumente
difícil o diagnóstico devido à interposição gasosa
das alças intestinais, sendo o artefato de grande
relevância nesses casos para o diagnóstico 5. Há
que se ressaltar ainda a composição bioquímica
dos cálculos, pois os de fosfato de cálcio e oxalato
de cálcio dihidratado, produzem o artefato, enquanto que os compostos predominantemente
por oxalato de cálcio monohidratado ou urato,
não 1, 4, 6. E finalmente o tamanho, utilizando-se o
ponto de corte de 4 mm, observou-se no trabalho
de MITTERBERGER at al. 4, que até 4 mm, 96%
dos cálculos renais e ureterais apresentaram o
artefato e acima de 4 mm, 100% (Tabela 1).
Cristais incrustados no interior de cateteres urinários
Os cateteres urinários são amplamente utilizados para aliviar obstruções do trato urinário distal, no entanto, a incrustação por cristais pode
obstruir o sistema novamente, sendo assim, a
presença do artefato permite a identificação da
incrustação, ocorrendo especialmente durante
depósitos de fosfato e oxalato de cálcio. Lembrando que a taxa de incrustação depende da
composição bioquímica da urina e do material do
cateter 1.
Corpos estranhos metálicos
O artefato twinkle também ajuda na identificação de materiais metálicos, em procedimentos de
biópsia guiados por ultrassom, provavelmente
devido à superfície irregular do ar que fica aprisionado durante o procedimento. Pode ainda ser
útil no diagnóstico de corpos estranhos metálicos
enferrujados pelo mesmo mecanismo 1.
Tabela 1. Comparação entre o percentual de diagnósticos realizados por meio da escala de cinzas da USG e
do artefato twinkling, baseados na localização e tamanho do cálculo.
Tamanho
Cálculos
Cálculos
Modo B
Twinkling
renais
ureterais
≤4 mm
30
19
29 (59%)
47 (96%)
>4 mm
22
6
22 (79%)
28 (100%)
Total
52
25
51 (66%)
75 (97%)
artifact
Comentários
O artefato de Doppler colorido twinkling foi
primeiramente descrito por RAHMOUNI at al.
em 1996 2 e, nessa época, havia sido pensado em
relação a superfícies irregulares e/ou rugosas
com múltiplos refletores individuais capazes de
dividir um feixe sonoro incidente em um complexo feixe padrão, que no final seria interpretado
como se fosse fluxo ou movimento, gerando a
famosa “cauda de cometa multicolorida”. Como
limitações ao trabalho supracitado, pode-se dizer
que principalmente cálculos urinários ou de vias
biliares foram avaliados; não foi explicado como o
processo de formação do artefato, do ponto de
vista físico, ocorreria; além do mais, hoje se sabe
que somente a irregularidade do meio não é suficiente para produzir o artefato.
Desde então, a literatura vem publicando pesquisas nessa área, para aprofundar os conhecimentos de como o artefato é produzido, quais
mecanismos dependentes do aparelho de ecografia influenciam na geração do mesmo, quais as
outras áreas médicas em que este pode ser útil e
quais os pitfalls envolvidos nos diversos artefatos
produzidos pelo Doppler colorido.
Segundo POZNIAK at al. 10 e CAMPBELL at al.
11, o médico ultrassonografista que utiliza a ferramenta Doppler em seus exames, deve entender
os fatores que produzem o sinal Doppler, seja na
área vascular, em fluxos com movimentos ou
ainda em relação aos artefatos. Assim, enfatiza
que o twinkle artifact é extremamente útil para
detecção de cálculos renais ou outras calcificações/cristais, bem como o aliasing para detecção
EURP 2012; 4(2): 77-81
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de fluxos turbulentos como em fístulas arteriovenosas e estenoses. Ressalvando-se atenção especial para os fatores dependentes do aparelho, a saber, frequência de repetição de pulso, ganho, filtro, entre outros.
Quanto às armadilhas do uso do twinkling artifact, deve-se estar atento a diversas situações,
exemplo, apesar de frequentemente observados
posteriormente a superfícies irregulares, algumas
calcificações não produzem artefatos; em casos de
adenomiomatose do tipo fúndica, ou casos onde
não há deposição de cristais de colesterol na vesícula biliar, os artefatos também não são produzidos; gás intestinal produz o artefato, mas ar nas
vias biliares não; durante a ecografia dos rins,
focos ecogênicos nem sempre sugerem cálculos,
pois se pode tê-los em calcificações das artérias
renais, de tumores, cistos e do próprio parênquima, entre outras. Assim, além do conhecimento
dos artefatos produzidos e dos controles relativos
ao equipamento, o operador deve atentar para
fatores importantes como a localização das calcificações, presença de pulsação arterial ou não,
histórico de procedimentos invasivos, como biópsias, e, principalmente, o histórico clínico de seu
paciente.
Segundo KAMAYA at al. 6 a aparência do
twinkle artifact é fortemente dependente dos parâmetros do equipamento e também da marca/tipo de equipamento utilizado. Ainda, segundo o estudo, o efeito mostra tendências, mas alguns efeitos não são lineares e concatenados.
Concluindo, pelo exposto anteriormente, o artefato twinkling está bem estabelecido no diagnóstico adicional ou confirmatório de cálculos do
trato urinário, mas desponta em outras situações
relevantes da clínica médica como ferramenta que
aumenta a precisão dos diagnósticos, possibili-
tando, inclusive, ao operador mais inexperiente,
melhor acurácia diagnóstica. Sendo assim, a ampliação dos conhecimentos envolvidos na geração
do artefato, bem como dos melhores equipamentos e especificações técnicas, certamente contribuirá para o aumento da confiança de inúmeros
diagnósticos em diversas condições clínicas cotidianas
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Abr/Jun 2012

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