Abr/Jun 2009

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Abr/Jun 2009

ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 1 n. 2 – Abr/Jun 2009
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Publicação trimestral
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 1983-8263
Editor Científico
Editor Executivo
Wellington de Paula Martins
Francisco Mauad Filho
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
Augusto César Garcia Saab Benedeti
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Jorge Renê Arévalo
Carolina Oliveira Nastri
José Eduardo Chúfalo
Daniela de Abreu Barra
Luis Guilherme Nicolau
Fernando Marum Mauad
Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
Secretária Executiva
Priscila Gauna
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 1983-8263
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Presidente
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Diretor de Pesquisa
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Adilson Cunha Ferreira
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Augusto César Garcia Saab Benedeti
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Jorge Garcia
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Heitor Ricardo Cosiski Marana
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Procópio de Freitas
Simone Helena Caixe
EURP
SUMÁRIO
EURP v. 1, n. 2, p 57-131 – Abr/Jun 2009
ISSN 1983-8263
Achados ultra-sonográficos na endometriose
57
Sonographic imaging of endometriosis
Greice CN Fontana, Carolina O Nastri, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho
Defeitos do septo atrial: diagnóstico e tratamento
66
Atrial septal defects: diagnostic and treatment
Regina K Bigarelli, Simone H Caixe, Wellington P Martins
Predição ultra-sonográfica de parto pré-termo
77
Sonographic prediction of the preterm labor
Carlos RZ Brandão1, Luis GC Nicolau1, Francisco Mauad Filho
Atualizações em ultra-sonografia mamária
82
Breast ultrasound updates
Antônio C Mattar, Fernando M Mauad, Carolina O Nastri
Papel da ultra-sonografia na ruptura prematura das membranas
87
The role of ultrasonography in premature rupture of membranes
Antônio C Bortolai, Francisco MP Gallarreta, Francisco Mauad Filho
EURP 2009
Ultra-sonografia nas lesões ateroscleróticas da carótida
93
Carotid ultrasound in atherosclerotic lesions
Denis EA Marques, Daniela A Barra, Wellington P Martins, Carolina O Nastri
Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica
100
Sonographic aspects of ectopic pregnancy
Jean C Tissiani, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho
Rastreamento de parto pré-termo através da avaliação do colo
107
uterino
Preterm labor screening through sonographic cervical evaluation
Fernando OS Pinto Filho, Wellington P Martins, Carolina O Nastri
Ultra-sonografia endoscópica nos quadros de pancreatite
113
Endosonography in pancreatitis
Luiz GR Saucedo, Wellington P Martins
Ultra-sonografia da axila em mulheres com câncer de mama
125
Axillary ultrasound in breast cancer women
Caroline D Mora, Wellington P Martins, Carolina O Nastri
EURP 2009
Artigo de Revisão
Achados ultra-sonográficos na endometriose
Sonographic imaging of endometriosis
Greice CN Fontana1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho1,2
Considerada uma doença ginecológica freqüente entre mulheres no período reprodutivo, a endometriose permanece
um desafio para os clínicos no que diz respeito ao seu diagnóstico, evolução natural e tratamento. A pesquisa sobre
endometriose enfrenta dificuldades devido à sua complexa apresentação clínica, à morfologia multifacetada das lesões
e à necessidade de métodos diagnósticos invasivos e não-invasivos conclusivos. A avaliação inicial de pacientes com
suspeita clínica de endometriose tem feito da ultra-sonografia um importante método de imagem custo-efetivo para a
detecção de lesões comprometendo variadas localizações na pelve feminina. O presente trabalho tem como objetivo
revisar o papel da ultra-sonografia na elucidação diagnóstica e no seguimento clínico de pacientes com endometriose,
caracterizando suas diversas formas de apresentação ecográfica
Palavras chave: Endometriose; Ultra-sonografia; Dor pélvica.
1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP
2-) Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Recebido em 10/12/2008, aceito para publicação em
05/02/2009.
Correspondências para: Wellington de Paula Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu,
660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Considered a common gynecological disease of
women in reproductive age, endometriosis is still a
challenge regarding its diagnosis, prognosis and
treatment. Endometriosis research is difficult due to its
complex clinical presentation and variable morphologic
characteristics leading to the need of conclusive tests,
invasively, or not. The initial work up of patients with
suspected endometriosis has made the ultrasonography
an effective tool for the diagnosis of endometriosis in
the female pelvis. This article aims to study the role of
ultrasonography in the diagnosis and follow up of
women with endometriosis by describing its
sonographic features.
Keywords: Endometriosis; Ultrasonography; Pelvic
pain.
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58
Fontana et al - Endometriose
Introdução
A endometriose é uma doença benigna, progressiva
e estrogênio-dependente caracterizada pela presença
de glândulas e estroma endometriais funcionantes fora
da cavidade uterina 1, 2. O tecido endometriótico
ectópico responde à ação de hormônios e drogas de
maneira similar ao endométrio eutópico 1,
manifestando-se clinicamente por dor pélvica,
infertilidade e massas anexiais, ou permanecendo
assintomático em algumas pacientes 2. A endometriose
é prevalente durante os anos reprodutivos, com um
pico de incidência entre 30 e 45 anos. A prevalência
estimada da endometriose varia entre 10% até mais de
50%, dependendo dos grupos de mulheres estudadas 1.
As manifestações clínicas da endometriose são
implantes endometrióticos peritoniais, endometriomas
(cistos endometrióides), infiltração endometriótica
profunda e aderências pélvicas 2. A endometriose
profunda é definida como infiltração subperitoneal de
implantes endometriais na musculatura lisa dos
ligamentos útero-sacros, reto, septo retovaginal, vagina
ou bexiga, sendo responsável por dor pélvica severa 3. A
endometriose extraperitoneal manifesta-se nos
pulmões, pleura, pele, músculo esquelético e sistema
nervoso central, sendo descrita virtualmente em todos
os órgãos 2.
O diagnóstico da endometriose apresenta grandes
dificuldades devido às semelhanças nos sintomas
clínicos com outras doenças ginecológicas benignas e
malignas 1. Além disso, existe uma dissociação entre a
intensidade das manifestações clínicas e o
estadiamento da endometriose. Atualmente, a ultrasonografia transretal (UTR), a ultra-sonografia
transvaginal (UTV) e a ressonância magnética (RMN) são
os principais exames não-invasivos recomendadas para
o diagnóstico e a localização da doença 4.
A avaliação ultra-sonográfica da pelve é o método
inicial de escolha para a identificação e caracterização
de componentes císticos anexiais. O ultra-som
transabdominal (UTA) é usado para a exploração de
toda a pelve, seguido pelo UTV para uma avaliação mais
detalhada das estruturas anatômicas próximas à sonda
endovaginal, como os ovários, o útero, os ligamentos
útero-sacros, a parede retal 1 e a bexiga, mas seu valor
para a detecção de lesões superficiais peritoniais, focos
ovarianos e endometriose pélvica profunda é incerto 3.
Imagens de alta resolução podem ser obtidas via
transvaginal utilizando-se uma sonda de 7,5 mHz. A
detecção de endometriomas com o ultra-som é alta,
com 83% de sensibilidade e 98% de especificidade. A
acurácia diagnóstica pode ser aumentada com a
avaliação Doppler, em que o fluxo sanguíneo nos
endometriomas é usualmente pericístico com um índice
de resistência em torno de 0,45 5. A UTR com sondas de
alta freqüência tem sido recomendada para a detecção
da endometriose no reto e em localizações retovaginal,
uterosacral ou retosigmoidal, por apresentar pouca
penetração. Estudos preliminares mostram que a UTR
parece melhor que a RMN para o diagnóstico de
infiltração na parede intestinal 3. A RMN é indicada em
pacientes selecionadas, conforme os resultados da
ultra-sonografia e a severidade dos sintomas 1.
Fisiopatologia da endometriose
A etiologia precisa da endometriose permanece
indefinida 1. Existem duas teorias principais para sua
causa: uma hipótese sugere que células mesenquimais
multipotenciais sofrem metaplasia, sob adequadas
circunstâncias, transformando-se em endometriais; a
outra teoria é de que células endometriais são
transportadas
a
sítios
ectópicos,
formando
endometriomas. Quando estimuladas por estrogênios,
essas células proliferam até desencadearem sintomas 6.
Os ovários são o sítio mais comum do
comprometimento pela endometriose, e podem ser
afetados de duas maneiras: (a) pequenos implantes
endometriais podem causar cicatrizes e aderências
para-ovarianas; e (b) o ovário aumenta às custas de
hemorragias repetitivas e forma um “cisto de
chocolate” 5.
Os implantes peritoniais de endometriose são
formados por tecido endometrial encapsulado por
tecido fibrótico, que consequentemente sofre hemólise,
resultando em sua coloração mais característica. O
aspecto macroscópico pode ser de lesões acinzentadas,
vesículas não-pigmentadas, placas brancas ou áreas
avermelhadas, com diâmetro variando de poucos
milímetros a 2cm, podendo ser superficiais ou invasivos.
Nas lesões infiltrativas da endometriose profunda, as
glândulas e o estroma endometrial penetram no tecido
fibromuscular adjacente e induzem à proliferação e à
fibrose da musculatura lisa, resultando na formação de
nódulos sólidos 3.
Endometriose ovariana
A ultra-sonografia é o método de escolha para a
identificação de endometriomas, que são neoplasias
ovarianas benignas persistentes após três meses de
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seguimento. A apresentação ecográfica típica
corresponde a ecos internos de baixa densidade difusos
1
, que ocorrem em 95% dos endometriomas, e focos
hiperecóicos na parede de cistos multiloculares (Figura
1). O ovário pode conter múltiplos lóculos com níveis
líquidos, que consistem de produtos de hemorragias
repetidas, ou formar lesões homogêneas com múltiplas
septações lineares internas 5. Endometriomas bilaterais
ocorrem em mais de 50% dos casos e, quando
associados a aderências interovarianas, são descritos
como “kissing ovaries” 7 (Figura 2).
O uso do color Doppler auxilia na detecção da
ausência de fluxo no interior dos cistos de conteúdo
heterogêneo. A presença de focos hiperecóicos isolados
na superfície ovariana não é um sinal patognomônico
de endometriose. Outras massas anexiais que devem
fazer parte do diagnóstico diferencial com os
endometriomas são teratomas, cistos dermóides, cistos
funcionais como corpo lúteo e cistos hemorrágicos,
fibromas ovarianos, abcessos tubo-ovarianos e
carcinoma de ovário. Quando os achados ultrasonográficos de lesões ovarianas são indeterminados, a
RMN é o exame de escolha para excluir malignidade 1.
Figura 1 Achados ultra-sonográficos típicos de endometrioma ovariano.
Figura 2 Aspecto laparacóspico e ultra-sonográfico de “kissing ovaries” (Ghezzi et al. 2005).
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Figura 3 Imagem de endometriose dos ligamentos útero-sacros por ultra-sonografia transvaginal (Bazot et al. 2004).
Endometriose dos ligamentos útero-sacros
Os ligamentos útero-sacros são um dos principais
locais de acometimento da endometriose profunda,
provocando dor pélvica, dispaneuria e peristaltismo
intestinal doloroso, sintomas estes relacionados à
profundidade de penetração das lesões 8. Ao ultra-som,
o envolvimento dos ligamentos útero-sacros pela
endometriose ocorre quando o ligamento contém um
nódulo ou apresenta um espessamento fibrótico se
comparado ao ligamento contralateral, com margens
regulares ou irregulares 9 (Figura 3). O surgimento de
reação inflamatória secundária pode provocar um
espessamento de contraste local 5. Em geral, apenas a
hiperecogenicidade ecográfica não é válida para o
diagnóstico de endometriose profunda nos ligamentos
útero-sacros, especialmente devido a pequenos focos
de hemorragia locais 3.
Esse tipo de endometriose é de difícil visualização
laparoscópica, além de o exame clínico bimanual não
ser quantitativo e estar sujeito a variações individuais 8
e de a ultra-sonografia apresentar uma relativa baixa
sensibilidade diagnóstica 1. A UTR pode ser utilizada
com uma sutil pressão da sonda contra o ligamento
para a visualização de seu eixo longitudinal. A espessura
não é alterada pela pressão da sonda. Os ligamentos
são facilmente observados quando o útero é
retrovertido, condição comum entre pacientes com
endometriose pélvica, e quando a bexiga está
levemente distendida. A imagem ultra-sonográfica dos
ligamentos útero-sacros é obtida como um par de arcos
hipoecóicos. Os ligamentos útero-sacros não
comprometidos pela endometriose são homogêneos,
finos e hipoecóicos, e podem ser distinguidos dos
tecidos circunjacentes 8. A UTR é capaz de detectar
espessamento dos ligamentos útero-sacros, com
associação direta desse achado aos sintomas clínicos
das pacientes 10.
Apesar de a associação do uso da laparoscopia com a
UTR ter sido descrita como de valia para a identificação
e estadiamento da endometriose dos ligamentos úterosacros 8, a RMN tem sido usada para aumentar a
identificação de lesões 1. Já foi demonstrado que a RMN
é capaz de detectar ligamentos útero-sacros anormais,
através de sua morfologia proximal alterada pela
presença de um nódulo 11. Recente estudo concluiu que
a RMN é mais acurada que a UTR no diagnóstico da
endometriose dos ligamentos útero-sacros 4.
Endometriose da vagina
O exame clínico identifica 80% dos casos de
endometriose vaginal, cujos principais sintomas são
defecações dolorosas durante o período menstrual e
dispareunia. A sensibilidade diagnóstica do ultra-som
tem sido reportada como cerca de apenas 40%. A
dificuldade decorre da configuração das sondas
transvaginais, com seu receptor orientado na direção do
fórnice vaginal. O direcionamento da sonda para a
parede vaginal posterior é limitado pela sínfise púbica e
associado a dor. A sonovaginografia já foi proposta para
aumentar a sensibilidade do UTV, através da instilação
de solução salina durante o exame, identificando até
91% das lesões contra 44% pelo exame convencional 12
(Figura 4). A UTR também apresenta baixa acurácia
diagnóstica, que pode ser explicada pela sua inabilidade
de distinção entre a endometriose vaginal e retal, pois a
energia do ultra-som é absorvida nos primeiros poucos
milímetros do comprometimento intestinal 4.
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Figura 4 Representação esquemática e achados de endometriose vaginal pela sonovaginografia (Dessole et al. 2003).
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Dados como a localização, extensão e infiltração das
lesões vaginais são mais importantes do que apenas sua
detecção, com vistas à terapêutica cirúrgica adequada 1.
A RMN é mais acurada que a UTR no diagnóstico da
endometriose vaginal 4, com sensibilidade de 80% e
especificidade de 93%. A extensão das lesões pode ser
avaliada pelo uso de enema aquoso. Muitas pacientes
apresentam obliteração da escavação retro-uterina.
Assim, a RNM representa a avaliação complementar
ideal ao ultra-som e exame clínico para predizer a
extensão das lesões de localizações anteriores e
posteriores 1.
Endometriose intestinal
As áreas mais afetadas na endometriose intestinal
são, em ordem decrescente, o cólon retosigmóide, o
apêndice, o ceco e o íleo distal. A lesão invade a serosa,
subserosa e muscular própria, causando hipertrofia e
fibrose e, ao contrário das lesões neoplásicas, a mucosa
não é afetada (Umaria and Olliff 2001). A UTV e a UTR
têm sensibilidade e especificidade diagnósticas
equivalentes para a endometriose intestinal. Os
critérios diagnósticos sonográficos incluem área
hipoecóica e irregular correspondente à camada de
hipertrofia na muscular própria circundada por halo
hiperecóico incluindo mucosa, submucosa e serosa.
Massas nodulares no interior da parede retal são
relativamente fáceis de identificar à UTV. Localizações
acima da junção retosigmóide ficam além da visão de
alcance da sonda endovaginal e são limitadas pela
presença de ar ao exame transabdominal.
A UTV é superior à RMN na endometriose intestinal,
em parte, por sua maior facilidade de detecção de
pequenas lesões focais. Além disso, os movimentos
intestinais podem gerar artefatos à RMN, e não à UTV. É
possível identificar a presença de múltiplas lesões e sua
distribuição assimétrica, com localização mais freqüente
na pelve que no abdômen, e no lado esquerdo da pelve.
Os principais fatores limitantes da UTV são dor em
fundo-de-saco de Douglas e grandes miomas ou cistos
ovarianos que não permitam a avaliação de segmentos
intestinais superiores. Nesses casos, a RMN é indicada
devido ao seu campo de visão panorâmico da pelve e
porque permite avaliação de múltiplos planos (Abrao et
al. 2007).
A UTR, um exame simples e não-invasivo, é muito
efetivo na detecção de infiltração intestinal profunda
em
pacientes
com
lesões
endometrióticas
retroperitoniais. Sua utilização na avaliação préExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
operatória distingue pacientes que necessitam de
ressecção intestinal daquelas que podem ser tratadas
pela laparoscopia (Chapron et al. 1998).
A UTR determina a localização e as características
das lesões intestinais com maior precisão que a UTV.
Esses dois exames apresentam achados de
endometriose retosigmoidal que se correlacionam aos
achados histopatológicos. Além disso, a UTV e a UTR
podem ser úteis na monitorização da resposta ao
tratamento da endometriose intestinal, observando-se
alterações seqüenciais no seguimento em longo prazo,
assim como na detecção da doença (Koga et al. 2003).
Comparada à UTR, a RMN apresenta acurácia similar
pra detecção de envolvimento da muscular própria,
porém mostra o tamanho das lesões com maior
precisão (Bazot et al. 2007) (Figura 5). A UTR tem a
vantagem de apresentar maior proximidade à região de
interesse e permite um diagnóstico mais preciso da
profundidade de extensão na parede retal, com bons
resultados, grande praticidade e baixos custos, sendo
um método mais vantajoso do que a RMN.
Endometriose do septo retovaginal
A endometriose do septo retovaginal é
relativamente infreqüente. Pode ser considerada como
uma lesão adenomiótica correspondente a tecido
embrionário residual remanescente sem correlação com
a endometriose pélvica. Podem ocorrer finas aderências
e obliteração parcial do fundo-de-saco vaginal por
tecido fibrótico, com perda das interfaces distintas
entre as estruturas (Figura 6). Recente estudo
demonstrou que a UTV apresenta melhores
sensibilidade (98% VS. 83%), especificidade (100% vs.
98%) e acurácia (99% VS 90%) nos casos de
endometriose
profunda
retrocervical
quando
comparado à RMN e ao exame de toque vaginal, sendo
um importante exame pré-operatório para a definição
de estratégias cirúrgicas (Abrao et al. 2007).
Endometriose vesical
O comprometimento do trato urinário pela
endometriose pode ocorrer, sendo a bexiga afetada em
84% dos casos (Umaria and Olliff 2001). As lesões
vesicais têm prevalência entre 1 a 15% das mulheres
com endometriose. As pacientes podem permanecer
assintomáticas, ou apresentar sintomas urinários
inferiores, cíclicos ou não. Sua ocorrência pode ser
espontânea após implantação direta do tecido
endometriótico ou seguir uma cirurgia pélvica. Os
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implantes vesicais geralmente desenvolvem-se no
espaço vesico-uterino (Park et al. 2008). O principal
critério
diagnóstico
ultra-sonográfico
é
um
espessamento
localizado
na
parede
vesical,
ocasionalmente com protrusão para o interior do lúmen
da bexiga, mimetizando um carcinona vesical ou uma
compressão extrínseca da parede da bexiga por mioma
subseroso anterior (Figura 7). A UTV tem maior acurácia
que o UTA na avaliação do tamanho e extensão das
lesões através do útero ou septo vesicovaginal (Park et
al. 2008).
Figura 5 Achados de ultra-sonografia transretal e ressonância magnética (T2) em casos de endometriose intestinal
(Bazot et al. 2007).
Figura 6 Achados de ultra-sonografia vaginal e ressonância magnética (T2) em casos de endometriose do septo
retovaginal (Abrao et al. 2007).
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Figura 7 Achados de ultra-sonografia abdominal e vaginal em casos de endometriose vesical (Park et al. 2008).
Endometriose da parede abdominal
A endometriose extra-pélvica já foi descrita em
todas as cavidades e órgãos do corpo, porém sua
localização mais comum é na parede abdominal, em
geral associada a cirurgias com abertura da cavidade
uterina. Já foram descritos, no entanto, raros casos de
endometriose espontânea de parede abdominal, sem
cicatrizes prévias 6. Apesar dos endometriomas
ocorrerem em cicatrizes cirúrgicas, mais comumente
após cesarianas e outros procedimentos ginecológicos,
há casos relatados após apendicectomia, herniorrafia
inguinal, amniocentese e laparoscopia 15. A incidência
de endometriose de parede abdominal após cesariana é
superior a 0,4%. O intervalo entre a cirurgia e o início
dos sintomas varia de menos de um ano até mais de
vinte anos.
A endometriose de parede abdominal pode ser de
difícil diagnóstico, tanto clinicamente como em exames
de imagem, gerando muitos diagnósticos incorretos. O
diagnóstico diferencial inclui abcesso, hematoma,
hérnia, cisto sebáceo, lipoma, hemangiona, tumor
maligno 2, seroma, neuroma e granuloma de corpo
estranho. O ultra-som determina se a massa é sólida ou
cística e distingue a massa de outras patologias intraabdominais. A tomografia computadorizada (TC) é
usada para documentar a extensão da doença. A RMN
pode estabelecer a presença de hematoma e distinguir
a massa de um lipoma 15. A biópsia com agulha fina
guiada por ultra-sonografia com análise citológica é
recomendada para o diagnóstico pré-operatório 2.
Os sintomas mais comuns do endometrioma de
parede abdominal incluem dor abdominal crônica ou
cíclica, usualmente piorada por tosse ou contrações da
musculatura abdominal, irregularidade menstrual e
infertilidade; os sinais mais comuns são massa palpável
em área de cicatriz incisional, geralmente dolorosa e
que varia de tamanho sincronicamente aos períodos
menstruais. Também pode ocorrer sangramento ou
drenagem cíclicos da massa dolorosa 15. A pele
sobrejacente pode ser hiperpigmentada devido ao
depósito de hemosiderina.
O achado ultra-sonográfico de uma massa sólida na
parede abdominal não é patognomônico de
endometriose, mas sua localização perto de uma
cicatriz de cesariana deve ser a primeira consideração
no diagnóstico diferencial. O aspecto ecográfico dessas
massas é de lesões sólidas e hipoecóicas na parede
abdominal com vascularização interna à avaliação com
power Doppler. O endometrioma raramente contém
áreas císticas. A aparência da imagem também pode ser
mais heterogênea, com alterações císticas freqüentes
devido ao sangramento intralesional associado à
menstruação 6. As lesões são geralmente bem
delimitadas e a musculatura da parede abdominal é
usualmente envolvida, com a massa localizada parcial
ou totalmente dentro do músculo (Figura 8). A RMN
pode demonstrar a presença de hemosiderina no
interior da lesão e auxiliar na confirmação diagnóstica
[13]. No entanto, os achados característicos do
endometrioma de parede abdominal não são
específicos tanto no ultra-som como na TC e na RMN 6.
Endometriose perineal
A endometriose perineal é infreqüente, e pode surgir
após episiotomia, colporrafia e curetagem uterina. Os
sintomas aparecem geralmente em um curto período
após os procedimentos, relacionados aos ciclos
menstruais. Ao exame físico, pode ser vista uma massa
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adjacente à cicatriz de episiotomia, rígida e nãoflutuante. O diagnóstico e o tratamento precoces
previnem o envolvimento progressivo do tecido
circundante, incluindo o esfíncter anal. O papel da UTR
na avaliação pré-operatória do envolvimento do
esfíncter anal é importante para o planejamento
cirúrgico, a fim de evitar recorrências e complicações 2.
Aderências
A UTV pode ser útil na suspeita diagnóstica de
aderências utilizando-se a sonda endovaginal para
avaliar a mobilidade dos órgãos. O ultra-som
tridimensional foi capaz de identificar 81% de
aderências pélvicas associadas à presença de
endometriomas confirmadas cirurgicamente, e esse
desempenho pode aumentar para 90% quando níveis
elevados de CA-125 são combinados aos achados ultrasonográficos 16 (Figura 9).
Considerações finais
A ultra-sonografia se mostra um excelente exame
não-invasivo, quando comparado a outros métodos
investigativos, para que o ginecologista possa avaliar a
presença da patologia e seu grau de acometimento na
pelve das pacientes. Além disso, o médico pode analisar
a necessidade de outros exames complementares,
dentre eles a tomografia computadorizada, ressonância
magnética e laparoscopia, com vistas principalmente ao
tratamento ideal para a melhora clínica e para evitar
possíveis complicações cirúrgicas. O ultra-sonografista
deve estar atento à relação dos achados ecográficos
com a suspeita clínica de endometriose, avaliando
sempre a presença de outras patologias com
características de imagem semelhantes, para o
diagnóstico diferencial da doença. Dessa forma, a
experiência do examinador ecografista e a
correspondente análise do contexto clínico da
endometriose auxiliam em sua investigação, como um
passo inicial na tentativa da melhora na qualidade de
vida das mulheres com dor pélvica e infertilidade.
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EURP 2009; 1(2): 57-65
Artigo de Revisão
Defeitos do septo atrial: diagnóstico e tratamento
Atrial septal defects: diagnostic and treatment
Regina K Bigarelli1, Simone H Caixe1, Wellington P Martins1,2
Os pacientes com defeitos isolados do septo atrial (DSA) foram beneficiados com importantes avanços na avaliação
diagnóstica e conduta. A ecocardiografia transesofágica (ETE) tem assumido papel fundamental no estudo do DSA,
porém, quando somente a imagem bidimensional era usada para o diagnóstico, detalhes anatômicos foram ignorados
com conseqüências terapêuticas significativas. Em outros tempos o reparo do DSA exigia toracotomia, bypass
cardiopulmonar e quatro dias ou mais de hospitalização. Os benefícios do tratamento percutâneo têm visivelmente
superado os efeitos deletérios da cirurgia. Com a disponibilidade de tratamentos menos invasivos, a pergunta a ser feita
é – apenas por que podemos, devemos fechar todos os defeitos do septo atrial? As evidências parecem ser claras para
pacientes com grandes shunts, mas e os pacientes sem sintomas, ou aqueles com hipertensão arterial pulmonar
estabelecida? O forame oval patente (FOP) é achado freqüente na ecocardiografia e ocorre em mais de 25% da
população. Há dados contraditórios dos estudos examinando a associação entre PFO e acidente vascular cerebral.
Palavras chave: Defeitos do septo interatrial; Forame oval patente; Ecocardiografia .
10/03/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Considered a common gynecological disease of
women in reproductive age, endometriosis is still a
challenge regarding its diagnosis, prognosis and
treatment. Endometriosis research is difficult due to its
complex clinical presentation and variable morphologic
characteristics leading to the need of conclusive tests,
invasively, or not. The initial work up of patients with
suspected endometriosis has made the ultrasonography
an effective tool for the diagnosis of endometriosis in
the female pelvis. This article aims to study the role of
ultrasonography in the diagnosis and follow up of
women with endometriosis by describing its
sonographic features.
Keywords: Heart septal defects, atrial; Foramen
ovale, patent; Echocardiography.
EURP 2009; 1(2): 66-76
67
Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial
Introdução
O defeito do septo atrial isolado (DSA) é a doença
cardíaca congênita do adulto mais freqüente depois da
valva aórtica bicúspide. Os defeitos do septo atrial
representam 7 a 10% das anomalias cardíacas
congênitas 1. Os achados clínicos nos pacientes com DSA
são diversos e podem ser achados em qualquer idade,
como sintomas de insuficiência cardíaca direita,
hipertensão pulmonar, arritmias atriais e embolia
paradoxal. Os DSA também estão associados à síndrome
genética de Down, síndrome de Di Georg, síndrome de
Ellis-Van Creveld, síndrome de Holt-Oram. O primeiro
procedimento transvenoso para fechamento do DSA foi
feito por King and Mills em 1974, e desde então, as
próteses para fechamento percutâneo têm sido
projetadas, testadas e estudadas. Nos últimos anos o
procedimento de fechamento percutâneo das DSA já se
tornou rotina 1. A persistência do forame oval (PFO) é
achado freqüente em 25% da população por estudos
ecocardiográficos. O acidente vascular criptogênico e
embolia paradoxal é motivo de investigação clinica
extensa no momento em sua associação com PFO. Este
fato inicialmente foi questionado por eventos clínicos
em mergulhadores com shunts direito-esquerdo.
Nomenclatura e Classificação do DSA
De acordo com Warnes et al 2 existem três tipos
anatômicos de defeito do septo atrial (DSA) ou
comunicação interatrial (CIA)Ostium secundum (70%
dos casos), ostium primum (15 a 20% dos casos) e
defeito do seio venoso (5 a 10% dos casos) 2. O ostium
secundum envolve a região da fossa ovalis, e resulta do
pobre desenvolvimento embriológico do septum
secundum ou excessiva absorção do septum primum,
originando uma ausência do septo na fossa ovalis. O
ostium primum está inserido nos defeitos do septo
atrioventricular (também conhecido como defeito do
canal AV ou defeito do coxim endocárdico), ou seja, é a
ausência da região do septo interatrial adjacente ao
corpo fibroso central. No desenvolvimento, ocorre a
formação anormal do septum primum, não havendo o
fechamento do foramen primum. Estão comumente
associados a anomalias das valvas atrioventriculares
especialmente ao cleft (septação) do folheto anterior da
valva mitral. O defeito do tipo seio venoso está
localizado na junção do átrio direito e veia cava superior
(VCS), e associa-se comumente a drenagem anômala
das veias pulmonares 3. Dois tipos incomuns são os
defeitos do seio venoso tipo veia cava inferior (VCI) e o
defeito septal tipo seio coronário (que ocorre em <1%) 2
. Os DSA podem ser diagnosticados a qualquer idade. O
tipo ostium secundum é achado em 65 a 75 % das
mulheres, porém a distribuição nos sexos é igual para
seio venoso e ostium primum 3.
DSA tipo Seio Venoso
O defeito do seio venoso constitui 5 a 10% de todos
os DSA. A presença de conexão anômala de algumas ou
todas as veias pulmonares direita para veia cava
superior (SVC) ou átrio direito é comum. O diagnóstico é
mais difícil que em outras formas de DSA e pode
requerer recursos de imagem especiais como
ecocardiograma transesofageano (ETE), ressonância
magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC). A
possibilidade de DSA tipo seio venoso deverá ser
considerada em paciente com aumentos do átrio direito
e ventrículo direito sem causa aparente. O fechamento
percutâneo com próteses não é possível, e o tratamento
é cirúrgico 3.
Defeitos do Septo Átrio Ventricular (DSAV)
Os DSAV dividem a junção átrio ventricular (AV) com
anormalidades das valvas átrio ventriculares (AVs). A
valva AV esquerda possui 3 folhetos, compostos do
folheto mural, inferior e superior, que se fusiona e
projeta para saída do ventrículo esquerdo (VE)
(11horas). A distância do anel valva AV esquerda até o
ápex do VE é pouco menor que do ápex ao anel aórtico,
e normalmente estas distâncias são iguais. Esta
diferença entre saída e entrada cria a deformidade
conhecida como pescoço de gansa usada como imagem
diagnóstica característica na ventriculografia esquerda.
Este alongamento da via de saída do VE associado com
a presença de cordoalhas da valva AV para o septo
ventricular, forma a base para o desenvolvimento de
discreta obstrução subaórtica após correção cirúrgica. A
anormalidade da junção AV resulta em descontinuidade
da junção aórtica e determina a alteração do tecido de
condução AV que acarreta desvio de eixo para
esquerda, predispondo o paciente a bloqueio AV. A
associação mais freqüente é DSA ostium secundum e
drenagem VCS para o seio coronário. Os DSA ostium
primum são amplos e determinam sobrecarga das
câmaras direitas. Devido à presença de fenda da valva
mitral encontramos vários níveis de regurgitação mitral
e raramente estenose. A valva mitral em pára-quedas
ou com orifício duplo pode estar presente e deve ser
avaliada separadamente. De acordo com a disfunção da
EURP 2009; 1(2): 66-76
68
valva AV os sintomas do paciente aparecem muito antes
quando comparados com outros DSA. O tratamento
cirúrgico inclui fechamento do DSA e reparo da valva AV
mantendo sua competência 3.
Persistência do Forame Oval (PFO)
O PFO é uma comunicação móvel onde o septum
primum, que cobre a fossa oval, sobrepõe-se ao ostium
secundum e persiste aberta no feto por funcionar como
valva de sentido único, levando o sangue oxigenado
para a circulação sistêmica. Após o nascimento, o
forame fecha por diminuição da pressão do átrio direito
e passagem do sangue através dos pulmões. Até a idade
de dois anos está fechado1. Em uma fração significativa
da população este forame permanece aberto e permite
a passagem de êmbolos do sistema venoso para o
arterial. O PFO foi encontrado na autopsia de 27% dos
indivíduos e a incidência diminui com a idade. A
prevalência do PFO diagnosticada por ecocardiografia é
incerta. Estudos randomizados de ecocardiograma
transesofageano diagnosticaram PFO em 25,5% dos
pacientes4. Em alguns pacientes o septum primum ou
secundum é aneurismático e podem existir múltiplos
defeitos. Aproximadamente 7,3% dos portadores de
comunicação interatrial têm defeitos múltiplos. Mais ou
menos 2.2 % são portadores de aneurisma do septo
atrial, com ou sem múltiplas perfurações (Wechsler,
2008).
Aneurisma do Septo Atrial (ASA)
O ASA tem sido proposto por vários autores como
protrusão aneurismática para o átrio direito ou átrio
esquerdo maior que 10 mm, além do plano do septo
atrial medido por ETE. As características morfológicas
do ASA por ETE e anormalidades associadas
(perfurações ou shunt) foram estudadas por Mugge et
cols em 1995 e o ASA foi achado estrutural isolado em
32%. Em 54% dos pacientes, o ASA estava associado a
shunt interatrial. Em 1% foi encontrado trombo aderido
a região do ASA. Eventos clínicos compatíveis com
embolia cardíaca foram associados em 44%. Em 24%
dos pacientes com eventos clínicos embólicos não foi
achado fonte de embolia 5 . Devido a presença de
perfurações no ASA observada por ETE , Ewert et al 6
propuseram outra classificação: ASA com PFO (tipo A),
ASA com DAS isolado (tipo B), ASA com duas
perfurações ou poucas perfurações que necessitam não
mais que uma prótese (tipo C – Figura 1), ASA com
múltiplas perfurações localizadas em duas áreas do
septo atrial (tipo D). Ainda, estes autores observaram
não ser importante o fato de o ASA ter seu movimento
de protuberância para direita ou esquerda do septo
interatrial, pois o tratamento será indicado conforme
presença de acidente vascular cerebral e ou shunt
significativo que resulte em dilatação do ventrículo
direito (Ewert et al., 2000).
Fisiopatologia
A magnitude e direção do shunt dependem do
tamanho do DSA e da pressão diastólica de enchimento
do ventrículo esquerdo (VE) e ventrículo direito (VD).
Condições que alteram a complacência do ventrículo
esquerdo (ex.hipertrofia VE, estenose mitral)
aumentam o shunt esquerdo-direito. Nos casos de
aumento das pressões do ventrículo direito
(hipertensão pulmonar ou estenose pulmonar) aumenta
o shunt direito-esquerdo. O pertuito no DSA não é
exatamente circular e deverá ter no mínimo 10 mm de
diâmetro para ocasionar shunt esquerdo-direito
significativo e sua medida precisa é difícil. O shunt
esquerdo-direito é considerado significativo quando a
razão Qp (taxa de fluxo pulmonar): Qs (taxa de fluxo
sistêmico) é maior que 1.5: 1.0, ou causar dilatação das
câmaras direitas 3.
Quadro Clínico
Muitos pacientes com DSA não apresentam sintomas
e outros tornarão sintomáticos no decorrer de suas
vidas. A intolerância ao exercício na forma de dispnéia
ou fadiga é a apresentação inicial mais comum.
Fibrilação atrial ou flutter atrial ocasiona dilatação do
átrio direito. Raramente a falência ventricular direita
ocorre em pacientes idosos, associados à regurgitação
tricúspide acentuada e hipertensão pulmonar
(ocasionada por hiperfluxo pulmonar por longo
período). A ocorrência da embolia paradoxal ou AIT
pode ser a primeira manifestação do DSA. A presença
de cianose pode levar ao diagnóstico de DSA tipo seio
venoso inferior e ocorre raramente 3.
Diagnóstico
A ausência de sintomas clínicos não exclui a
gravidade do DSA. No exame físico encontramos: 1. O
paciente corado no repouso e exercício, exceto na
presença de hipertensão pulmonar avançada. 2. A
palpação do ventrículo direito pode ser sentida na área
abaixo do apêndice xifóide em inspiração profunda. 3. A
palpação de artéria pulmonar dilatada no segundo
EURP 2009; 1(2): 66-76
69
espaço intercostal esquerdo. 4. Amplo desdobramento
fixo da segunda bulha, podendo não estar presente. 5. A
ausculta da bulha pulmonar (P2) hiperfonética indica
hipertensão pulmonar. 6. Sopro sistólico de ejeção
suave e rasgado audível no bordo esternal esquerdo. 7.
Ruído diastólico na região precordial representa shunt
importante (estenose tricúspide). 8. Sopro de
regurgitação tricúspide encontrado em paciente idoso e
com hipertensão pulmonar. 9. Sopro pansistólico mitral
de regurgitação é característico no paciente com DSA
tipo ostium primum. 10. Em paciente com DSA
importante as pressões estão equilibradas nos átrios
direito e esquerdo, por conseguinte a pressão
encontrada na veia jugular reflete a pressão do átrio
esquerdo. 11. A presença de cianose indica hipertensão
pulmonar, que pode ser resultado de estenose
pulmonar ou proeminente valva de Eustáquio que
direciona o fluxo da veia cava inferior diretamente para
átrio esquerdo através do DSA (principalmente tipo seio
venoso) 3.
Figura 1 (A) Ecocardiografia transesofágica mostra aneurisma do septo atrial com duas perfurações em diferentes locais
(tipo C). O asterisco mostra o local das duas perfurações, a seta indica a longa bainha introduzida através do forame oval
patente dentro do átrio esquerdo. (B) Fechamento percutâneo foi feito com dispositivo Amplatzer para PFO e
dispositivo Amplatzer para ASA (fluoroscopia 45 graus obliqua esquerda e 20 graus inclinação cranial) 6.
Eletrocardiograma (ECG)
O ECG poderá mostrar ritmo sinusal, fibrilação atrial
ou flutter atrial. Ondas p negativas nas derivações
inferiores indicam disfunção do nó sinusal como
observado no defeito do seio venoso. Sobrecarga do
átrio direito é freqüente. Bloqueio AV do primeiro grau
é comum no DSA tipo ostium primum e também
encontrado em pacientes idosos com ostium secundum.
Sinais de hipertrofia do ventrículo direito e bloqueio do
ramo direito são achados de vários tipos de DSA. Em
pacientes com insuficiência mitral pode ocorrer
sobrecarga de câmaras esquerdas 3.
Radiografia de Tórax
A radiografia de tórax é frequentemente, mas não
sempre, alterada nos pacientes com DSA significativo.
Cardiomegalia pode ocorrer com sobrecarga de
câmaras direitas e ocasionalmente de câmaras
esquerdas, na presença de insuficiência mitral dos
pacientes com DSA ostium primum. O perfil é melhor
para avaliar dilatação das câmaras direitas. As artérias
EURP 2009; 1(2): 66-76
70
pulmonares estão dilatadas, com pletora pulmonar
indicando circulação pulmonar aumentada 3.
Ecocardiografia
A ecocardiografia transtorácica (ETT) documenta o
tipo de DSA, tamanho, direção do shunt e em mãos
experientes a presença de drenagem anômala do seio
venoso. O estudo do septo atrial deverá ser a partir das
janelas acústicas paraesternal (e à direita), apical e
subcostal (em inspiração profunda) e com Doppler para
demonstração de shunt. A importância funcional do
defeito será avaliada de acordo com tamanho do átrio e
ventrículo direito, presença ou ausência de movimento
paradoxal do septo ventricular (sobrecarga de volume
do ventrículo direito) direcionamento do septo
ventricular na diástole (sobrecarga de volume) ou na
sístole (sobrecarga de pressão) e estimativa do shunt
(baseado no fluxo pulmonar e aórtico). A pressão
sistólica da artéria pulmonar pode ser estimada pelo
Doppler através do refluxo tricúspide. No defeito ostium
primum a valva mitral tem folheto anterior septado
(cleft) e quase sempre aparecerá refluxo 3.
Ecocardiografia transesofágica (ETE) é o método
principal de imagem para ser usada para confirmar o
tipo de DSA em pacientes com dificuldade de janela na
ETT e avaliar drenagem anômala das veias pulmonares.
Indicado na avaliação do tamanho e localização da DSA
e dos bordos para definição do tratamento. E
atualmente no diagnóstico do PFO. Ecocardiografia
transesofágica tridimensional (3D-ETE) em tempo real
permite o estudo detalhado do septo atrial na sua
morfologia e relações anatômicas. A elucidação de
defeitos pequenos ou complexos acrescenta informação
necessária na escolha do tratamento. Discute-se se
estas informações detalhadas são necessárias na
escolha do tratamento individual 7.
Ecocardiografia contrastada usando solução salina
agitada intravenosa é usada para confirmar a presença
do shunt direito-esquerdo, quando o estudo com
Doppler não é conclusivo. Ainda, a presença de
contraste negativo no átrio direito será indicativo de
presença de shunt esquerdo-direito. Em caso de shunt
esquerdo-direito ou sobrecarga de ventrículo direito
confirmado sem presença de DAS, deverá ser
encaminhado para centro de referência em doença
cardíaca congênita 2. Desde a primeira notícia em 1968
por Gramiak 8, a ecocardiografia contrastada tornou-se
ferramenta indispensável para avaliação da imagem
cardíaca. A presença de micro bolhas na solução
associada à rápida infusão intravenosa ganhou
melhores resultados. Os agentes usados como solução
de contraste são: soro fisiológico 0,9% associado a
sangue e ar agitados, Dextrose 5%, solução de d Galactose (Echovist), uréia ligada à gelatina (Haemaccel)
e Oxypolygelatine (Gelifundol). A via intravenosa de
infusão pode ser pela veia femoral (drenagem para átrio
direito e septo interatrial) ou veia antecubital
(drenagem para veia cava superior e valva tricúspide),
aquela menos utilizada por taxas mais elevadas de
complicação como fístula arterio-venosa. Na avaliação
do DSA a ecocardiografia transtorácica e transesofágica
são conclusivas, e em caso de dúvidas ou diagnóstico
incompleto, indica-se a ecocardiografia contrastada,
como o caso de avaliação de shunt após fechamento
percutâneo da DSA com prótese. Na presença de
prótese, as ondas de ultra-som refletidas produzem
artefatos de imagem (inclusive Doppler) em
ecocardiografia transtorácica tornando-a não confiável.
O aparecimento de contraste no átrio esquerdo, após
infusão de micro bolhas intravenosa, é considerado
positivo para shunt direito-esquerdo. O tempo e
quantidade
de
contrastes
necessários
ainda
permanecem em discussão. O achado de contraste
negativo ocorre após a infusão de micro bolhas
intravenosa, e a região do átrio direito livre de contraste
indica shunt esquerdo-direito. A quantificação de micro
bolhas é feita imediatamente após opacificação do átrio
direito, contando o número de micro bolhas que
atravessam do átrio direito para o esquerdo nos três
primeiros ciclos cardíacos. Usualmente, a manobra de
valsalva aperfeiçoa o resultado. O número de 1, 3, ou 5
micro bolhas é positivo para PFO, e achados de 10, mais
de 10 ou opacificação completa do átrio esquerdo
indica pequeno, moderado e grande PFO 9.
Ressonância Magnética Cardíaca e Tomografia
Computadorizada
A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser
indicada para avaliação do tipo de DSA e as informações
são semelhantes aos achados ecocardiográficos. Indicase como melhor método de avaliação para o ventrículo
direito no tamanho, função e ajuda a definir se as
câmaras direitas estão aumentadas. A avaliação do
retorno venoso é excelente por este método. Em
paciente que não dispõe de RMC outros exames como
angiografia e tomografia computadorizada dão
informações semelhantes.
EURP 2009; 1(2): 66-76
71
Cateterismo cardíaco
O cateterismo cardíaco está indicado no tratamento
percutâneo das DSA ostium secundum e do PFO. Ainda,
contribui com avaliação da pressão da artéria pulmonar,
função cardíaca esquerda, dados hemodinâmicos e
coronariografia nos pacientes idosos.
Tratamento medicamentoso
Pacientes com defeito pequenos e shunt menor que
Qp: Qs <1,5-1 (volume do fluxo sanguíneo através de
um shunt intracardíaco é a razão entre o fluxo
sanguíneo pulmonar Qp e o sistêmico Qs) e ventrículo
direito normal são assintomáticos, não necessitando de
tratamento. Devem ser avaliados a cada 2 a 3 anos com
ecocardiografia. O aparecimento de alteração do
relaxamento diastólico do ventrículo esquerdo por
hipertensão arterial, coronariopatias ou doença das
valvas aumentam o shunt esquerdo-direito quando DSA
presente. Arritmias atriais (fibrilação ou flutter) devem
ser tratadas conforme orientação atual (anticoagulação
adequada e desfibrilação medicamentosa ou
intervencionista) e mantido o ritmo sinusal. O
tratamento medicamentoso para pacientes que
desenvolveram hipertensão pulmonar irreversível deve
ser considerado (Warnes, Williams et al. 2008).
Profilaxia para endocardite bacteriana deve ser
orientada. Nos casos de disfunção severa do ventrículo
esquerdo e o DAS funciona como valva de compensação
para o ventrículo sistêmico, o defeito não deverá ser
fechado (Webb, Gatzoulis et al., 2006).
Tratamento Intervencionista e Cirúrgico
Pacientes com DSA importante (sobrecarga de
câmaras direitas) devem ser indicados para o
tratamento com fechamento eletivo o mais breve
possível, em qualquer idade. A dilatação atrial e ou
ventricular direita observada na ecocardiografia, RM ou
TC (com ausência de hipertensão pulmonar grave) com
um ou mais achados a seguir: Diâmetro mínimo de 10
mm da DSA por ecocardiografia Qp: Qs>1,5: 1 medidos
por ecocardiografia ou RM com contraste (Webb,
Gatzoulis et al., 2006). A colaboração de Warnes et al 2
com o guideline sobre diagnóstico e tratamento das
cardiopatias congênitas descrevem:
Classe I: O
fechamento percutâneo do DSA ou cirúrgico está
indicado em pacientes com dilatação das câmaras
direitas com ou sem sintomas (Nível de evidência B).
Seio venoso, seio coronário ou ostium primum devem
ser reparados cirurgicamente (Nível de evidência B).
Cirurgiões com treinamento e experiência em doença
cardíaca congênita devem ser indicados (Nível de
evidência C). Classe II a: O fechamento cirúrgico do
ostium secundum é razoável quando há necessidade de
reparo cirúrgico da valva tricúspide ou a anatomia do
defeito exclui a possibilidade de uso de prótese no
fechamento (Nível de evidência C). Fechamento
percutâneo do DSA ou cirúrgico é aceito na presença
de: embolia paradoxal (Nível de evidência C) e Síndrome
orthodeoxia-platypnea
documentada
(Nível
de
evidência B). Classe II b: fechamento percutâneo do DSA
ou cirúrgico deve ser considerado na presença shunt
esquerdo-direito, pressão arterial pulmonar menor que
dois terços do nível sistêmico, resistência vascular
pulmonar menor que dois terços da resistência vascular
sistêmica, ou quando há resposta a terapia com
vasodilatador pulmonar (Nível de evidência C).
Procedimento de Maze concomitante para presença de
taquiarritmias crônica ou intermitente em adultos com
DSA (Nível de evidência C). Classe III: Paciente com
hipertensão arterial pulmonar irreversível e sem
evidência de shunt esquerdo–direito não deverá ser
submetido ao fechamento DSA (Nível de evidência B)
(Warnes, Williams et al. 2008). Os autores Webb et al 3
citam que o fechamento cirúrgico está indicado no DSA
ostium primum , seio venoso e naqueles ostium
secundum cujas dimensões e bordos não permitem
fechamento com próteses (defeitos acima de 36 a 40
mm). O DSA ostium secundum pode ser fechado por
cirurgia diretamente (fechamento primário) ou usando
patch de pericárdio ou material sintético. Ostium
primum requer fechamento cirúrgico do DSA e reparo
da valva AV defeituosa (cleft) 3.
Oclusão Percutânea dos Defeitos do Septo Atrial
Persistência do forame oval (PFO)
As próteses mais usadas nos Estados Unidos da
América (EUA) têm sido CardioSEAL (NMT Medical,
Boston,MA) e Amplatzer (AGA Medical,Golden Valley,
MN). No momento, nos EUA, estas próteses são usadas
somente em pesquisa clínica e em outros países,
principalmente, Europa, a indicação clínica é freqüente.
O CardioSEAL possui dois guarda-chuvas de tecido
Dacron sustentado por armação metálica. A indicação
desta prótese é por seu ajuste adequado e uso em
grande número de casos 1. Já, a crítica contrária é a
trombogenicidade e incapacidade de retirada da
prótese em caso de insucesso. O Amplatzer é formado
por dois guarda-chuvas autoexpansíveis de nitinol e
EURP 2009; 1(2): 66-76
72
Dacron ligados por cintura. Dacron induz os trombos
internos e após ocorre a endotelização. É escolhida por
sua grande variedade de tamanhos, acesso de
colocação e retiradas, e numerosos casos já descritos
com sucesso 1. Contra este está o caso de erosão
provocada pelo nitinol. Contra indicado em paciente
alérgico a Níquel 1. Já o dispositivo Helex (W.L. Gore and
Associates, Flagstaff, AZ) é indicado para defeitos
menores que 20 mm de diâmetro. O uso deste
dispositivo atingiu sucesso (sem efeitos adversos
maiores ou shunt residual significativo) de 91,5% após
tratamento 10. Considerando os riscos relativos à
cirurgia cardíaca (anestesia geral, toracotomia,
esternotomia, by-pass cardiopulmonar, tempo de
hospitalização, infecções) e o fato do resultado clínico
do tratamento percutâneo do PFO ser similar ao
tratamento cirúrgico, o uso de próteses no fechamento
tem sido a primeira escolha. A técnica é a introdução do
cateter com o dispositivo (prótese) por punção da veia
femoral, utilizando ou fluoroscopia ou ETE ou
ecocardiografia intracardíaca (EIC) para guiar o
procedimento. O acesso ao átrio direito através da veia
cava inferior e atravessando o PFO através do septum
primum o dispositivo, é levado até o átrio esquerdo em
seguida a porção esquerda do guarda-chuva é liberada.
Agora, procede-se a tração contra o septum fazendo a
oclusão do septum primum com o septum secundum e
fechando efetivamente o PFO. O lado direito do
dispositivo é acionado, confirma-se sua estabilidade e
retira-se o cateter. As complicações são raras,
dependem
da
curva
de
aprendizado
do
hemodinamicista e outras como: embolia do
dispositivo, embolia gasosa sintomática, perfuração do
septo e tamponamento cardíaco. Outras complicações
mais raras incluem formação de trombo ao redor da
prótese com ou sem embolia, infecção, erosão para o
pericárdio ou aorta através do bordo septal. Pode
ocorrer a formação de um novo defeito do septo atrial,
em face de bordos pequenos. Citam-se ainda o septum
primum fino incapaz de dar sustentação ao dispositivo
implantado e finalmente à ocorrência de arritmias
atriais. A taxa de formação de trombo com dispositivo
CardioSEAL (6-22%) é maior que com dispositivo
Amplatzer (<1%) 1.
Defeito do septo atrial tipo ostium secundum
Em vários serviços hospitalares, o fechamento
percutâneo do DAS ostium secundum tem sido
escolhido. O procedimento é orientado por
ecocardiografia transesofágica ou intracardíaca, e
agrega menor tempo de hospitalização e complicações
cirúrgicas, rápido restabelecimento com benefícios
hemodinâmicos semelhantes ao
procedimento
cirúrgico. A indicação para o tratamento percutâneo é
igual que o para cirurgia. A seleção do paciente para
tratamento percutâneo exclui aqueles com defeito > 36
mm, bordos septais inadequados (< que 5 mm) para
suportar a prótese, ou bordos muito próximos da
junção AV, seio coronário ou veia cava. O fechamento
percutâneo em mãos experientes é seguro, e as
complicações como perfuração cardíaca, embolização
da prótese ocorre em menos que 1 % dos casos. O
índice de sucesso atinge 95%, embora pequenos shunts
residuais possam ser observados por ecocardiografia ao
final do procedimento. Estes são hemodinamicamente
insignificantes e fecham completamente ao fim de um
ano. Após o fechamento do DSA ostium secundum o
remodelamento cardíaco acontece rapidamente. O
seguimento pode ser feito até um ano. As complicações
tardias são raras como disfunções da valva mitral,
obstrução sistêmica, pulmonar por migração da prótese
ou erosão, perfuração da parede atrial esquerda ou
aorta. Alguns clínicos optam por acompanhamento
além de um ano se a prótese é grande. Após a
colocação da prótese, indica-se o uso de clopidogrel e
ácido acetil salicílico em baixas doses por no mínimo
três meses. A orientação de profilaxia para endocardite
bacteriana é parte do protocolo de seguimento por seis
meses 3. Avaliação anatômica precisa dos bordos septais
é importante na seleção do paciente e escolha do
dispositivo. Considera-se bordos septais maiores que 5
mm adequados para implantação do dispositivo, e se
menores (principalmente o bordo septal aórtico),
podem ser causa de migração do dispositivo 11. Divekar
et al estudaram retrospectivamente os eventos
cardíacos
maiores
(perfuração
cardíaca,
hemopericardio, derrame pericárdico, falência cardíaca
e morte súbita) em pacientes tratados com dispositivo
Amplatzer.
Encontraram
perfuração
cardíaca
principalmente na parede ântero-superior da aorta e ou
adjacente à aorta 12 (Figura 2).
Benefícios
Em todas as idades, após tratamento do DAS,
observou-se melhora da classe funcional, dispnéia e
capacidade para o exercício físico. O benefício é rápido
após o reparo por prótese ou cirurgia. A reabilitação
cardíaca é recomendada. O prognóstico melhora por
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aumento da sobrevida após fechamento, melhora da
qualidade de vida, prevenção de falência do ventrículo
direito, prevenção de hipertensão pulmonar 3.
Complicações a médio e longo prazo após
fechamento DSA em adultos
As taquiarritmias (fibrilação atrial ou flutter atrial)
podem persistir ou aparecer em pacientes idosos, sendo
facilmente manuseadas e suportadas antes ou após o
tratamento. Deve-se considerar o tratamento da
arritmia (cirúrgico ou ablação) antes ou durante o
fechamento, para os pacientes com risco de arritmias
graves ou taquiarritmias sustentadas.
Bradiarritmias têm indicação de marcapasso e
ocorrem por: disfunção do nó sinusal (dilatação do
átrio) e bloqueio átrio ventricular completo (defeitos do
septo átrio ventricular também tipo ostium primum). É
alto o risco de acidente vascular cerebral (AVC) em
pacientes idosos e naqueles com defeitos complexos.
Deve-se considerar trombo profilaxia empírica para
pacientes >40 anos 3.
Figura 2 Exemplos de dispositivos para fechamento percutâneo do DSA. (A) Dispositivo Amplatzer para fechamento DAS.
(B) Dispositivo Helex para fechamento do DSA1.
Defeitos residuais após tratamento:
Defeitos pequenos: são comuns após a colocação
percutânea
de
próteses,
hemodinamicamente
insignificantes e fecham espontaneamente em um ano
(3 a 4 mm).
Defeitos grandes: shunts residuais importantes são
ocasionados por deiscência do patch (dispositivo).
Raramente acontecem mais tarde.
Outras complicações
Insuficiência cardíaca direita e hipertensão pulmonar
ocorrem inversamente à precocidade do fechamento do
DSA. Regurgitação na valva esquerda átrio ventricular e
estenose subaórtica (após correção do defeito tipo
ostium primum). Migração (embolia), erosão da prótese
são raras e podem estar associadas ao uso de
dispositivos de grandes tamanhos. Hipertensão atrial
esquerda e congestão venosa pulmonar podem ser
observadas logo após tratamento no paciente idoso
com complacência ventricular esquerda ruim 3.
Gestação
A gestação é bem tolerada em pacientes com DSA
não tratada e é considerada de baixo risco entre as
patologias cardíacas da gestação. Recomenda-se seguir
ao termo da gestação e proceder ao fechamento do
DSA seis meses após o parto 3. Avaliação cardiológica é
recomendada, pois podem ocorrer embolia paradoxal,
AVC, arritmias e insuficiência cardíaca. Quando se
recomenda repouso da gestante, deve-se considerar
trombo profilaxia com baixas doses de ácido acetil
salicílico. Se as circunstâncias permitirem o fechamento,
EURP 2009; 1(2): 66-76
73
74
deverá ser feito antes da gestação. Nos defeitos do
septo atrial (DSA) tipo ostium secundum, se necessário
durante a gestação, poderá ser submetida a
fechamento percutâneo orientado por ETE ou
ecocardiografia intracardíaca. Está contra-indicado em
caso de hipertensão pulmonar grave 13.
História Natural
O DSA importante está associado com aumento da
morbidade e mortalidade 14. Em 1990, foi publicado um
trabalho de seguimento de pacientes após correção
cirúrgica DSA entre 1956 e 1960 e submetidos à
avaliação após 27 a 32 anos, que mostrou sobrevida
normal dos pacientes operados antes de 25 anos. O
tratamento após esta idade, mostrou menor sobrevida
por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e
fibrilação atrial 15.
Arritmias
A presença de fibrilação atrial ou flutter atrial é
comum em pacientes idosos com DSA importante e a
ocorrência de morte súbita é rara. As taquiarritmias e
bradiarritmias atriais ocorrem por estiramento e ou
dilatação do átrio direito, podendo ser acompanhadas
de insuficiência tricúspide, hipertensão pulmonar,
insuficiência cardíaca e morte. A prevalência de
arritmias após 60 anos em algumas séries (Mayo Clinic)
está em 52%3. Gatzoulis et al 16estudaram pacientes pré
e pós-cirúrgia do DSA, para identificar os fatores de
risco para o aparecimento de fibrilação atrial ou flutter.
Encontraram na idade de 40 anos ou acima, maior
incidência de fibrilação atrial e flutter atrial 16. Observase que flutter atrial, fibrilação atrial e doença do nó
sinusal são pouco freqüentes naqueles pacientes
submetidos a fechamento do DSA na infância e
adolescência, mesmo após longo tempo de seguimento
3
. Pacientes idosos permanecem com risco de
tromboembolismo sistêmico mesmo após fechamento
completo do DSA. As veias pulmonares parecem estar
envolvidas na origem de trombo embolias e
arritmogênese. Recomenda-se o trombo profilaxia por
período de 6 a 12 meses após fechamento em pacientes
idosos, enquanto ocorre o remodelamento atrial direito
e das veias pulmonares 3. Kobayashi e cols 17
demonstraram que cirurgia de MAZE do átrio direito é
ineficaz para restabelecer e manter o ritmo sinusal após
fechamento DSA, o que embasa o conceito de que veias
pulmonares e átrio esquerdo estão envolvidos na
arritmogênese. Os mesmos investigadores mostraram
que a cirurgia de MAZE combinada para átrio direito e
esquerdo, restabeleceram e mantiveram ritmo sinusal,
com taxas de sucesso mais elevadas. 17. É possível que o
fechamento percutâneo das DSA possa diminuir o risco
para fibrilação atrial e flutter atrial quando o paciente
for jovem. Nestes, os pequenos defeitos são fechados,
sem cicatrizes, as quais podem funcionar como circuito
de reentrada para arritmias. Os dados no momento de
pacientes que são submetidos ao fechamento DSA
tardio, por cirurgia ou cateterismo, mantém o mesmo
potencial arritmogênico 3.
Capacidade para Exercício Físico
O teste de esforço avalia a capacidade, os sintomas,
e se ocorre discrepância dos achados clínicos. Serve,
ainda, para documentar variações na saturação de
oxigênio. Em paciente com hipertensão pulmonar
severa não se recomenda teste de esforço 2. Em 1997
Helber e cols avaliaram a saturação de oxigênio préoperatória e após fechamento percutâneo DSA ocorreu
melhora do nível em quatro meses e após 10 anos
normalização 18 .
Remodelamento Cardíaco
O remodelamento cardíaco ocorre rapidamente
após o fechamento DSA. A diminuição do átrio direito e
ventrículo direito é observada nas primeiras 24 horas.
Este processo continua ocorrendo no primeiro ano e é
mais importante no ventrículo direito que no átrio. A
magnitude do remodelamento atrial direito é
inversamente proporcional à idade do paciente no
momento do fechamento, demonstrando persistência
de dilatação atrial direita em 64% ou mais dos pacientes
por fechamento tardio DSA em associação com
elevação de hormônio peptídeo natriurético e disfunção
sistólica ventricular direita. Estes dados impõem à
decisão de tratamento precocidade para DSA com
repercussão hemodinâmica 3.
Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)
A doença vascular pulmonar ocorre em 5 a 10 % do
DSA não tratado e principalmente em mulheres 3. A
patogênese da hipertensão pulmonar ainda permanece
desconhecida e não parece depender apenas da
magnitude do shunt. O paciente deverá ser avaliado
como provável portador de síndrome de Eisenmenger
quando o DSA é grande e há sinais de cianose. Naqueles
pacientes com DSA pequenos e hipertensão pulmonar,
deve-se investigar outras causas. Em alguns pacientes, o
fechamento do DSA não é possível por hipertensão
EURP 2009; 1(2): 66-76
75
arterial pulmonar ou doença vascular pulmonar com
inversão do shunt esquerdo-direito 3. Os avanços no
conhecimento da fisiopatologia e anatomia patológica
da HAP ampliaram as opções terapêuticas, que
acrescentaram melhora da classe funcional e evolução
clinica. Os medicamentos usados são: análogos a
prostaciclinas (epoprostenol, iliprost, trepostinil,
beraprost), inibidores da 5-fosfodiesterase (sindenafil) e
antagonista dos receptores da endotelina (bosentán,
ambrisentán, sitaxsentán). O bosentán e o sindenafil
têm a vantagem de serem administrados por via oral. O
bosentán inibe seletivamente os receptores da
endotelina (potente vasoconstritor muito elevado na
HAP) e sua eficácia é clara nos recentes estudos,
contribuindo para melhora da classe funcional e
resultados clínicos após tratamento indicado do DSA
(fechamento percutâneo ou cirúrgico) 19.
Conclusão
Defeitos do septo atrial maiores que 10 mm com
dilatação das câmaras direitas, estão associados de
modo importante, assim como a idade avançada, com o
aumento da morbidade e mortalidade. O acesso ao
diagnóstico, fechamento do DSA e o cateterismo
cardíaco como tratamento, melhoraram em longo prazo
o prognóstico destes pacientes. As evidências no
momento sugerem que todos os tipos de DSA com
dilatação de câmaras direitas devem ser indicados para
fechamento no momento do diagnóstico, em qualquer
idade. A presença de ASA, amplos PFO, ou shunt direitoesquerdo ao repouso alertam para risco de acidente
vascular cerebral (AVC) por embolia paradoxal. Estudos
são necessários para mostrar evidências de melhores
resultados com tratamento percutâneo ou clínico no
caso de prevenção de AVC.
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Artigo de Revisão
Predição ultra-sonográfica de parto pré-termo
Sonographic prediction of the preterm labor
Carlos RZ Brandão1, Luis GC Nicolau1, Francisco Mauad Filho1,2
A prematuridade é a principal causa de mortalidade neonatal, e, portanto, um dos principais problemas de saúde no
período perinatal. Está associada à aproximadamente 70% da mortalidade perinatal e a 85% das principais morbidades
neonatais. Em vista disso, vários métodos ultra-sonográficos estão sendo utilizados para predizer o parto pré-termo
espontâneos, dentre eles a mensuração do comprimento do colo e o ecoglandular endocervical, portanto, faz-se
necessário compreender o real potencial das técnicas utilizadas e a implementação na prática diária do ultrasonografista.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Colo do útero; Trabalho de parto prematuro.
05/03/2009.
Correspondências para: Luis GC Nicolau. Departamento de
Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas,
Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Prematurity is the leading cause of neonatal
mortality, and therefore one of the main health
problems in the perinatal period. It is associated with
approximately 70% of perinatal mortality and 85% of
major neonatal morbidity. In view of this, several
ultrasound methods are being used to predict the
spontaneous pre-term birth, among them the
measurement of the length of the colon and cervical
gland area, therefore it is necessary to understand the
real powerful the techniques used and their potential
implementation in daily practice of ultrasound.
Keywords: Ultrasonography; Cervix uteri; Obstetric
labor, premature.
EURP 2009; 1(2): 77-81
78
Brandão et al – Predição de parto pré-termo
Introdução
A prematuridade é a principal causa de mortalidade
neonatal, portanto, um dos principais problemas de
saúde no período perinatal 1. Está associada à
aproximadamente 70% da mortalidade perinatal e a
85% das principais morbidades neonatais 2. No Brasil,
estudo observou incidência de 7% de partos prétermos, sendo estes responsáveis por 76,9% das mortes
neonatais no período estudado 3.
Acredita-se que o mecanismo responsável pela
instalação espontânea do trabalho de parto entre 20 e
37 semanas de idade gestacional seja multifatorial.
Agindo sinergicamente, esses fatores fazem com que as
contrações uterinas improdutivas, presentes na
gravidez, tornem-se produtivas, determinando dilatação
cervical com conseqüente expulsão fetal 4.
O exame ultra-sonográfico transvaginal é o método
mais eficaz para o estudo do colo uterino durante a
gravidez e permite avaliar a morfologia e a biometria
cervical com alto grau de confiabilidade 5, sendo o
comprimento cervical o principal parâmetro utilizado,
para predição do parto pré-termo, quanto menor o
comprimento cervical, maior o risco para parto prétermo espontâneo. Entretanto, o limite do
comprimento do colo uterino representativo de risco
para parto pré-termo ainda é motivo de controvérsia na
literatura, revisão sistemática indica comprimento
variando de 15 a 35 mm, com ponto de corte mais
comum quando menor que 2,5 mm 6.
Além deste, outro método, o estudo do Ecoglandular
Endocervical, que se caracteriza pela visualização das
glândulas endocervicais do colo pela ultra-sonografia
transvaginal 7, está relacionada à maior sensibilidade e
significativa elevação do valor preditivo positivo para
parto pré-termo anterior à 32ª semana de gestação
quando comparado ao marcador biométrico, o
comprimento cervical 8.
No entanto, faz-se necessário uma análise crítica
quanto a real importância do rastreio do Parto prétermo, uma vez que, devido à baixa prevalência
obstétrica na população em geral, o rastreio ecográfico
neste grupo de grávidas de baixo-risco apresenta
limitações 9.
O colo e gestação pré-termo
O colo uterino pode ser interpretado como sendo
meramente a porção terminal do útero que permite a
drenagem do fluido menstrual, a migração do esperma
e passagem do concepto durante o parto. Estudos
mostram sua relevante função no transporte e na
capacitação de espermatozóides, e também como
barreira protetora, juntamente com o muco cervical,
além de prevenir a expulsão prematura do produto
conceptual. Uma riqueza em tecido conjuntivo
contendo fibras colágenas e elásticas conferem-lhe
propriedades mecânicas que garantem integridade
anatômica e continuidade entre o útero e a vagina no
exercício de sua função 10.
Anatomicamente o colo é composto por um canal
delimitado por dois orifícios, interno, superiormente, e
externo, inferiormente, que sofrem modificações
morfológicas, estruturais e de consistência durante a
gravidez. Essas modificações são: congestão, edema,
hipertrofia, hiperplasia e aumento de secreção,
determinando aumento de volume e amolecimento 11.
Na gestação, em função do crescimento do corpo
uterino, a posição da cérvice se modifica e, à medida
que o parto se aproxima na fase de pré-parto, seu
comprimento diminui. Segundo estudo de Freitas-Junior
et. al. o comprimento cervical uterino diminuiu
progressivamente ao longo da gestação normal, sendo
esse encurtamento significativo após a 20ª semana de
gravidez e mais expressivo após a 28ª semana 12.
Simultaneamente à expansão da região ístmica, graças à
ação contrátil uterina, esse processo se acentuando até
o completo apagamento, um processo conhecido como
amadurecimento cervical 11. Esse amadurecimento é
uma resposta bioquímica ativa que ocorre
independentemente de contrações uterinas e é similar
a um processo inflamatório 10.
Inúmeros marcadores bioquímicos, dosados no
sangue materno, foram relatados para avaliação do
parto pré-termo, dentre eles, alfa-fetoproteína,
fosfatase alcalina, gonadotrofina coriônica humana,
progesterona, prolactina, proteína C reativa, citocinas e
quimiocinas. A dosagem da fibronectina nas secreções
cérvico-vaginais vem se destacando como importante
teste diagnóstico adjuvante nas gestantes com suspeita
clínica de trabalho de parto pré-termo 13.
Avaliação ultrassonográfica do parto pré-termo
Dentre os exames Biofísicos de avaliação do parto
pré-termo, estão o toque vaginal e a análise ultrasonográfica do colo, a qual, inicialmente, era realizada
por via transabdominal, mostrou-se, mais eficiente por
possibilitar maior reprodutividade e acurácia, que o
toque vaginal 4. Entretanto, vários estudos mostraram
limitações da por essa via, por haver necessidade de
EURP 2009; 1(2): 77-81
79
repleção vesical adequada, com o risco de produzir
alongamento do colo, portanto superestimação do
comprimento do colo, e a não visualização de uma
possível abertura do orifício interno do colo, além de
determinar o deslocamento e/ou rotação do útero
gravídico. Com a evolução tecnológica e a criação dos
primeiros transdutores endocavitários, foi observado,
em estudos comparativos entre via abdominal e
transvaginal vantagem da avaliação pela via
transvaginal, esta não estava mais tão condicionada a
repleção vesical e, portanto, menos suscetíveis aos
riscos observados na via abdominal 13.
Para melhor acurácia e reprodutibilidade da técnica
de avaliação ultra-sonografia por via transvaginal,
Andersen et. al. desenvolveram uma padronização em
seu estudo sugerindo que a avaliação da cérvice deveria
ser realizada em posição supina com o quadril abduzido,
após esvaziamento vesical, sendo que o transdutor
deveria estar num plano sagital ao longo do
comprimento
do
canal
cervical,
orientado
habitualmente em ângulo de aproximadamente 45
graus 14.
Os valores normais do comprimento da cérvice
estabelecidos para o final do segundo e terceiro
trimestres
da
gestação,
quando
permanece
relativamente estável até 32 semanas, encurtando ou
apagando de forma lenta e gradual é no 50º percentil
de 35 – 40mm entre 24 – 28 semanas, alcançando 30 –
35mm após 32 semanas. Entre 22 e 32 semanas, o
comprimento da cérvice tem distribuição normal, no
50º, 10º e 90º percentil em torno de 35mm, 25mm e
45mm, respectivamente 15.
Ao exame ultra-sonográfico, a cérvice tem aspecto
de uma estrutura de tecido mole de comprimento e
espessura variáveis. O canal endocervical é
representado por uma linha ecogênica, devido ao muco
presente nessa topografia. As glândulas endocervicais
que circundam o canal endocervical apresentam textura
predominantemente sólida hipoecóica. O comprimento
cervical representa a distância entre os orifícios interno
e o externo. O primeiro apresenta-se com uma incisura
em “V” no ponto em que o canal cervical encontra o
canal amniótico, enquanto o segundo tem aspecto de
uma área triangular ecogênica 14.
A extinção cervical inicia-se no orifício interno e
continua distalmente num processo chamado
afunilamento, exames ecográficos seriados realizados
durante a gravidez evidenciam que o afunilamento
consiste na presença de dilatação do orifício cervical
interno superior a 5 mm, persistindo mais de três
minutos durante o exame. No entanto, vários ensaios
demonstraram que a presença de afunilamento não
fornece nenhuma contribuição adicional à medição do
comprimento do colo na avaliação do risco de parto
pré-termo 9.
Nos últimos anos, um grupo de pesquisadores
japoneses entendendo que o encurtamento cervical
representava um dos muitos sinais do amadurecimento
cervical e que o afunilamento não poderia ser
considerado um preditor confiável do trabalho de parto
pré-termo, pois sofria freqüentemente a influência das
contrações uterinas, propuseram a identificação ultrasonográfica de um fenômeno morfológico que
denotasse a proximidade do parto, relacionando-o ao
comprimento e ao índice de maturação cervicais, em
função do desfecho da gestação, desenvolveram uma
técnica que poderia contribuir para a predição de parto
pré-termo,
denominaram-na
de
ecoglandular
endocervical, em que a não visualização das glândulas
endocervicais no colo evidenciaria o amadurecimento
cervical 15. Esses autores em dois estudos posteriores
concluíram que a não identificação ultra-sonográfica da
área de glândulas endocervicais refletiria a maturação
cervical, devendo ser considerado seu valor preditivo
em gestantes sintomáticas, nas quais é importante
indicativo da possibilidade de prematuridade e
observaram maior sensibilidade e significativa elevação
do valor preditivo positivo para parto pré-termo
anterior à 32ª semana de gestação quando comparado
ao marcador biométrico, o comprimento cervical 16,17.
Em estudo de Pires et al. a técnica utilizada para
visualização do ecoglandular endocervical e do
comprimento do colo consistia em: “ ... Após a
identificação do orifício interno do colo, o transdutor foi
movimentado até a obtenção da imagem de toda
extensão do canal cervical, seguindo-se a pesquisa da
área das glândulas endocervicais e do orifício cervical
externo. Uma imagem adequada foi definida como a
visualização nítida dos orifícios interno e externo do colo
e de toda extensão do canal cervical. A distância entre
os dois pontos foi denominada comprimento cervical.
Esta medida foi repetida por três vezes durante um
período de pelo menos cinco minutos e foi considerada
para análise a menor medida obtida neste período.” o
referido estudo teve por objetivo verificar a prevalência
do ecoglandular endocervical e comprimento cervical
inferior a 20 mm em gestantes entre a 21a e a 24a
semana incluindo 361 gestantes da população geral, por
EURP 2009; 1(2): 77-81
80
ocasião do exame ultra-sonográfico morfológico da
gestação, confirmaram a forte associação entre a não
identificação do sinal do ecoglandular endocervical, a
área de glândulas endocervicais descrita previamente, e
o encurtamento cervical. Ficou demonstrado também
tratar-se de parâmetro útil na predição do parto prétermo espontâneo nas gestações únicas, na população
geral 7.
Rastreio de parto pré-termo na população geral.
Diante da necessidade de identificação de gestantes
assintomática com potencial de trabalho de parto prétermo, vários estudos desenhados na população geral
foram produzidos, com a avaliação do colo realizada em
diferentes idades gestacionais e com vários padrões
cervicais definidos. Na maioria dos estudos, o valor do
comprimento do colo com melhor acuidade prognóstica
é o limiar de comprimento do colo 25 mm, sendo o
desfecho considerado a ocorrência de parto pré-termo
antes das 35 semanas 18.
Em revisão sistemática realizada por Honest et al.
foram avaliados 33 estudos em mulheres
assintomáticas e 23, em mulheres sintomáticas,
abrangendo um total de 31.577 gestantes. Os autores
concluíram que a ecografia transvaginal cervical
identifica mulheres com maior risco de parto pré-termo
espontâneo, embora houvesse uma enorme variação
nos estudos relativamente à idade gestacional no
momento do teste, à definição do limiar de
comprimento cervical proposto e desfecho perinatal em
estudo. O subgrupo freqüentemente referido era o
teste em mulheres assintomáticas antes das 20
semanas usando um limiar de 25 mm de comprimento
do colo com a presença de parto pré-termo antes da 34a
semana como critério de referência, apresentando valor
preditivo positivo de 6,29 (I.C. 95%: 3,29--12,02), com o
correspondente valor preditivo negativo de 0,79 (I.C.
95%: 0,65-0,95) 19.
Segundo revisão sistemática sobre o tema realizado
por Loureiro et. al, na população em geral, a avaliação
ecográfica do colo nas 22-24 semanas é um
complemento útil e pode ajudar a identificar grávidas
em risco para parto pré-termo (valor preditivo negativo
de 96,7% e positivo de 47,6%), permitindo encontrar
um grupo de doentes assintomáticas de alto-risco para
parto pré-termo. No entanto, devido à especificidade
do rastreio ecográfico e a baixa prevalência de parto
pré-termo, o limiar considerado deve ser muito restrito.
Com um limiar de 15 mm, seleciona-se apenas 0,3% a
1,5% da população total; no entanto, a desvantagem é a
sua baixa sensibilidade 9.
A incidência de parto pré-termo é um problema
importante de saúde pública. Para o tocoginecologista
ainda é um desafio. Sua etiologia multifatorial impõe
dificuldades para a adoção de estratégias preventivas
efetivas. A manutenção do feto intra-útero é de suma
importância até que o feto atinja sua maturidade
pulmonar. A possibilidade de predizer o trabalho de
parto prematuro através da avaliação ultra-sonográfica
do colo uterino pelo seu comprimento ou pela avaliação
do ecoglandular endocervical pode fazer a diferença
entre a sobrevida e o óbito neonatal. Fornecendo ao
médico informações para que o mesmo possa adotar
condutas de manutenção do feto intra-útero tomando
as medidas que diminuam a contratilidade uterina, com
o repouso, uso de uterolíticos e a utilização de
corticosteróides para que o feto tenha melhores
condições ao nascimento.
Cabe aqui um
questionamento se a avaliação do colo deve ser feita de
rotina por ocasião do exame morfológico ou se realize
somente com a indicação do Obstetra. A ultrasonografia utilizada para avaliação do colo uterino é
uma importante arma a ser utilizada na predição de
parto pré-termo associada a uma cuidadosa avaliação
obstétrica.
Referências
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EURP 2009; 1(2): 77-81
Artigo de Revisão
Atualizações em ultra-sonografia mamária
Breast ultrasound updates
Antônio C Mattar 1, Fernando M Mauad1,2, Carolina O Nastri1,2
A ecografia mamária é hoje ferramenta indispensável na avaliação da mama, fazendo par com a mamografia, tendo
se tornado o segundo método em importância nessa avaliação. Temos que ressaltar o seu papel fundamental nos casos
de pacientes jovens, com mamas densas, nas gestantes, na avaliação dos nódulos palpáveis, na orientação dos
procedimentos invasivos e ainda, com o desenvolvimento da ressonância magnética das mamas, o second look ultrasonográfico. As pesquisas atuais e o desenvolvimento da ultra-sonografia mamária estão direcionados às novas técnicas,
como ultra-sonografia e Doppler tridimensional, elastografia, uso de agentes de contraste, sistemas de auxilio
computadorizado de avaliação de imagens, além do treinamento exaustivo do operador e sistematização adequada do
exame.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Mama.
20/03/2009.
Correspondências para: Fernando M Mauad. Departamento
de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila
Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The breast ultrasound is a very important exam in
assessing breast cancer, and, combined with the
mammography, it has become the second most
important exam in this assessment. It is even more
important in young patients, patients with dense
breasts, in pregnant women, in evaluating palpable
nodules, in the orientation of invasive procedures and
with the development of nuclear magnetic ressonance
of the breast, there is an improvement of the second
look. The current ultrasound researches and the breast
ultrasound development are directed to the new
techniques such as of Doppler 3 D, elastography,
contrast agents and computer aided diagnostics,
besides the exhaustive training of the operator and the
systematization of the exam.
Keywords: Ultrasonography; Breast.
EURP 2009; 1(2): 82-86
83
Mattar et al – Ultra-sonografia mamária
Introdução
A ultra-sonografia mamária tornou-se um método
diagnóstico complementar de grande valia na
atualidade e, muitas vezes, indispensável para a
avaliação das patologias mamárias.
Devemos em primeiro lugar esclarecer que a ultrasonografia mamária não está em competição com as
outras modalidades diagnósticas, especialmente com a
mamografia, sendo método diagnóstico complementar
e, de maneira nenhuma, a ultra-sonografia deve
substituir a mamografia. Os métodos devem ser vistos
como parceiros na avaliação das patologias mamárias.
Com o desenvolvimento de aparelhos de ultra-som
de alta resolução a partir da década de 1980, e o
aprimoramento da sonda linear com freqüência variável
de 7,5 a 15 MHz, a ultra-sonografia mamária ganhou
espaço na detecção de lesões não palpáveis e, desta
maneira, vem contribuindo para o diagnóstico precoce
do câncer de mama.
Embora tenha havido um aumento no número de
métodos disponíveis para a avaliação da mama por
imagem, as indicações para a utilização da ecografia
mamária aumentaram, com a melhora dos
equipamentos 1.
Este artigo propõe de maneira simples e objetiva
situar as indicações de ecomastografia ou ultrasonografia mamária nos dias atuais e listar os benefícios
de um exame bem feito.
Histórico
Mais de 50 anos se passaram para que o diagnóstico
ultra-sonográfico evoluísse dos exames em modo A para
os atuais e modernos exames em aparelhos de alta
resolução: com imagens em tempo real, Doppler
colorido e a utilização de transdutores eletrônicos de
alta freqüência e específicos para a mama, além de
arquivos e processamentos digitais.
Na década de 1950, Wild e Reid nos EUA foram os
primeiros pesquisadores a utilizar a tecnologia do modo
A para exames ultra-sonográficos nas mamas femininas
2
.
Nos anos 60 foram realizados inúmeros estudos
comparativos de exames mamários ultra-sonográficos
através da imersão em água, compressão mamária e
transdutores de contato que ampliavam a distância
transdutor/mama para identificação do parênquima
mamário. Tais aparelhos operavam em freqüências de
2,0 a 2,5 MHz.
No fim da década de 1960, Kratchowil e Keiser,
utilizaram complexos scanners no modo B e
transdutores de contato que operavam na faixa de 1,5 a
6,0 Mhz. Conseguiram, desta maneira, analisar as
sombras acústicas formadas pelos nódulos e tentaram
pela primeira vez a diferenciação entre nódulos
benignos e malignos da mama.
No início da década de 1980, os avanços técnicos
direcionaram o desenvolvimento de transdutores
lineares de alta freqüência (5 a 13 MHz) que permitiram
uma maior resolução além de uma profundidade de
imagem adequada a uma variação focal de 0,5 a 5 cm.
A partir da década de 1990 os aparelhos foram
equipados com sondas mais modernas que permitem
diferenciação de patologias menores que 0,5 cm,
contribuindo, desta maneira para o diagnóstico e
tratamento precoce do câncer de mama.
Sistema BI-RADS (Breast Imaging Report and Data
System)
O sistema de linguagem padronizada BI-RADS foi
introduzido em 1996 pelo American College of
Radiology e a principio, foi utilizado para a classificação
mamográfica. Após algumas edições e correções na
linguagem, foi proposta, em 2003, a primeira edição do
sistema para o ultra-som mamário 3. Tal linguagem se
propõe a descrever e classificar os achados ultrasonográficos sugerindo quando necessária, uma
conduta investigativa. Esta é uma linguagem
padronizada, que visa reduzir o número de biópsias
desnecessárias em patologias benignas e tornar o
método mais resolutivo.
O sistema BI-RADS começa descrevendo a
composição mamária (ecotextura do parênquima),
variando desde mais gordurosa, até mais fibroglandular.
Após a caracterização da ecotextura mamária, partese para os achados possíveis: nódulos, calcificações,
casos especiais e vascularização.
Os nódulos são sempre caracterizados se
diferenciando das estruturas anatômicas normais e
visualizados em duas projeções com três medidas,
descrevendo-se precisamente a localização (quadrante,
horas e distância da pele e do mamilo).
Para avaliação dos nódulos seguimos alguns critérios
listados a seguir:
 Forma
 Orientação do nódulo em relação à pele
 Contornos
 Limites ou margens
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84
 Ecogenicidade
 Ecos posteriores
Os critérios para tentativa de diferenciação entre os
nódulos benignos e malignos são listados na tabela 1.
Outro achado comum e que gera certa dúvida é a
classificação dos cistos, que podem ser simples, quando
o conteúdo é completamente anecóico, complicados
quando têm conteúdo espesso e se apresentam como
hipoecogênicos e, por fim, os cistos complexos, que têm
parte sólida no seu interior.
As calcificações são divididas em três classes:
 macrocalcificação
 microcalcificação fora de nódulo
 microcalcificação no interior de nódulo (intracistica)
Os casos especiais para o BI-RADS ultra-sonográfico
são o agrupamento de microcistos e o cisto complicado
que são considerados BI-RADS 3. Os nódulos cutâneos
(cisto de inclusão epidérmica, quelóide, neurofibroma)
são considerados como categoria 2, assim como a papila
acessória, os corpos estranhos e os linfonodos
intramamários.
As alterações ductais também são classificadas nos
casos especiais e quando temos uma dilatação ductal
(maior que 3 mm) é considerada categoria 2. Quando
temos papiloma intraductal a categoria é 4.
A vascularização é a última descrição e é um item
que ainda gera muita polêmica e onde temos muito a
avançar.
A classificação final do sistema BI-RADS é dividida em
6 categorias, a saber:
Categoria 0 – Estudo incompleto. Necessita de
outros métodos para definir classificação. Nesses casos
o risco de câncer é muito variável, mas de maneira geral
gira em torno de 15%. Esta categoria é aplicada quando
o método não foi suficiente para o diagnóstico e
necessitamos de avaliação adicional. Como exemplo
clássico tem-se a falta de exames anteriores para
comparação, ou ainda achados suspeitos no ultra-som
que devem ser correlacionados com outros métodos
como mamografia ou mesmo ressonância nuclear
magnética.
Categoria 1 – Exame normal (negativo): ausência de
achados. O risco de câncer é próximo a zero. Sugere-se
seguimento de rotina.
Categoria 2 – Achados benignos. Risco de câncer
próximo a zero. Sugere-se seguimento de rotina.
Categoria 3 – Achados provavelmente benignos.
Risco de câncer menor que 2 %. Sugere-se
acompanhamento em curto prazo (6 meses).
Categoria 4 – Achados suspeitos.
Categoria 5 – Altamente sugestivo de malignidade.
Categoria 6 – Câncer comprovado.
Tabela 1 Classificação dos nódulos mamários pela ecografia.
Características Benignas
Características Malignas
Forma oval ou macrolobulada
Forma irregular ou arredondada
Orientação paralela
Não-paralela
Contornos circunscritos
Contornos indistintos, espiculados, microlobulados ou angulados
Limites definidos (interface)
Halo ecogênico
Reforço acústico
Sombra acústica posterior
Hiperecogênico, anecóico ou isoecogênico
Complexo ou hipoecogênico
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85
Discussão (Indicações para o exame)
Atualmente a ultra-sonografia mamária ganha
espaço no rastreamento e intervenções das patologias
mamárias e como principais indicações temos o
diagnóstico complementar em massas palpáveis na
mama ou na região axilar, particularmente em mulheres
abaixo dos 30 anos 4.
O Ultra-som consegue diferenciar nódulos sólidos de
cistos com facilidade e auxilia ainda, dirimir a dúvida
clínica de espessamentos teciduais focais em mulheres
jovens. A acurácia da ecografia na identificação de
cistos está perto de 99%, no entanto, mesmo com
equipamentos de ponta, ela detecta apenas 58% dos
cânceres comparado com 97% de detecção pela
mamografia 1. Seu papel é fundamental no diagnóstico
complementar em pacientes com mamas densas e
alteração clínica, assim como na avaliação das próteses
e implantes mamários, onde é um ótimo método 5.
No seguimento de mulheres de alto risco para
câncer de mama, a avaliação deve contemplar o ultrasom associada à mamografia e à ressonância nuclear
magnética, especialmente naquelas pacientes com
mamas densas 5, 6. A ecografia também tem um papel
importante na avaliação de recidivas como método
complementar à mamografia, quando a recorrência
tumoral
pode
ser
detectada
precocemente,
principalmente com a associação dos métodos:
palpação clínica, mamografia e ultra-sonografia
mamária 7.
Como método para guiar uma biópsia, a ecografia
talvez tenha o seu papel mais importante, pois como se
trata de um exame em tempo real e de fácil execução
por mãos treinadas, pode, desta maneira, chegar a um
diagnóstico preciso, diminuindo o número de cirurgias
desnecessárias. Quando diante de um caso cirúrgico, a
biópsia prévia consegue dar um resultado preciso na
maioria das vezes, melhorando desta forma a
programação cirúrgica.
A biópsia percutânea por agulha fina (punção biópsia
aspirativa por agulha fina – PAAF) é um método
diagnóstico
complementar
milenar
que
foi
primeiramente utilizado na mama por Zadjicek em
1962. É um método simples e de baixo custo, mas como
limitação a esse método, pode-se citar a alta taxa de
material inconclusivo, que pode chegar a 20%,
principalmente quando realizado por profissionais com
pouco treino e ainda a taxa de falso-negativos,
diretamente relacionada com o tamanho dos nódulos 8.
Biópsia Percutânea por agulha grossa (Core
biopsy). Método diagnóstico em que utiliza uma pistola
propulsora conectada a uma agulha 14G em que é
possível conseguir amostras teciduais. É um método
excelente para diagnóstico prévio, mas que também
tem taxas de subdiagnóstico importantes e que variam
de 20 a 56% nos casos de diagnóstico de hiperplasia
atípica e carcinoma in situ. Os resultados falso-negativos
variam de 1,2 a 8%.
Biópsia Percutânea por agulha grossa assistida a
vácuo (MamotomiaR). É o método diagnóstico em que
se utilizam agulhas de maior calibre 11G ou 8G e no
qual a biópsia é feita por um bisturi circular. Também
pode apresentar diagnósticos subestimados, mas em
freqüência menor que a core biopsy, e varia de 11%
quando o diagnóstico é carcinoma in situ até 25% para
hiperplasia atípica 9, 10. A taxa de falso-negativos varia
de 0 a 5% 11.
Como método de localização pré-operatória de
lesões não palpáveis, a ultra-sonografia (agulhamento
guiado por ultra-som) é sempre preferível ao
agulhamento pela mamografia quando a lesão é
identificada pelos dois métodos, por ser de mais fácil
execução.
Perspectivas futuras
Existem várias técnicas que estão sendo
aperfeiçoadas, visando dar maior acurácia ao
diagnóstico ecográfico das lesões mamárias e podemos
destacar a Elastografia, o CAD, a imagem composta, o 3
D, entre outras.
A imagem composta (compound imaging) é uma
nova técnica que permite a visibilização de uma área
maior da mama na mesma imagem, o que possibilita
uma visão de conjunto, com a comparação da área
suspeita com os tecidos adjacentes. A abordagem em 3
D, técnica que permite uma melhor análise dos
contornos da lesão e seu efeito de massa nas estruturas
adjacentes 12, além de permitir um melhor cálculo de
volume, possibilita o estudo do bloco nos três planos
ortogonais, assim como o estudo posterior desses
blocos.
O uso do Doppler e a obtenção de novos parâmetros
para essa técnica, assim com a melhora da sensibilidade
desse método na análise de vasos de menor calibre,
permitirá uma melhor acurácia na determinação da
malignidade de uma lesão.
A elastografia possibilita a caracterização do tecido
baseada nas suas propriedades mecânicas, o que
EURP 2009; 1(2): 82-86
86
permite a análise da deformação do tecido sob pressão
de maneira qualitativa, semi-quantitativa e quantitativa,
o que pode melhorar a especificidade da ecografia
mamária 12.
O CAD (Computed Aided Diagnosis), com base em
um grande banco de imagens, poderá, por comparação,
permitir uma gradação da suspeita em relação a uma
imagem específica 12.
Algumas dessas técnicas já fazem parte dos recursos
atuais da ecografia e outras estão em desenvolvimento,
o que possibilitará um diagnóstico mais preciso e uma
melhor compreensão tridimensional da lesão e dos
tecidos adjacentes.
Por fim, não se pode deixar de considerar que um
dos tópicos mais importantes na melhora do exame
ultra-sonográfico passa pelo rigoroso treinamento do
examinador e a sistematização adequada do exame.
A lista de indicações de ecomastografia tem crescido
diariamente com a melhora dos equipamentos e, além
disso, a difusão do sistema BI-RADS com a padronização
dos achados favoreceu a aceitação do método.
A ultra-sonografia continua sendo um exame
operador dependente e ainda temos dificuldade em
padronizar dos laudos e na detecção de lesões menores
que 0,5 cm.
Outra limitação do método é o diagnóstico de
carcinoma in situ da forma não nodular (que
corresponde a 95% dos casos).
O second look pós-ressonância tem ganhado espaço
na prática diária e com a melhora dos equipamentos
pode se tornar um método obrigatório.
No futuro, com o uso de novos recursos como a
elastografia e o CAD, a acurácia diagnóstica da
ecomastografia aumentará e talvez ela possa se tornar
um método de rastreamento nas pacientes com mamas
densas e naquelas com menos de 35 anos.
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Artigo de Revisão
Papel da ultra-sonografia na ruptura prematura das membranas
The role of ultrasonography in premature rupture of membranes
Antônio C Bortolai 1, Francisco MP Gallarreta1,2, Francisco Mauad Filho1,2
A ruptura prematura das membranas (RPM) é definida como a ruptura das membranas cório e âmnio antes do início
do trabalho de parto, podendo ocorrer no termo da gestação, ou antes, de 37 semanas, quando então é habitualmente
classificada como ruptura prematura pré-termo de membranas. A ruptura prematura de membranas constitui patologia
obstétrica freqüentemente associada ao parto pré-termo e a complicações neonatais, fundamentalmente
prematuridade pulmonar, corioamnionite e sepse neonatal e de complicações do trabalho de parto pré-termo, que
aumentam o potencial de asfixia perinatal 1. Neste artigo buscamos revisar o papel da ultra-sonografia no diagnóstico e
avaliação do prognóstico relacionado a esta condição.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Ruptura prematura de membranas fetais.
2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
20/01/2009.
Correspondências
para:
Francisco
MP
Gallarreta.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Premature rupture of the membranes is defined as
the rupture of both chorio and amnio before labor
begins; it may happen on term or before 37 weeks,
situation denominated as preterm premature rupture of
membranes. It is a condition usually associated with
preterm labor and neonatal complications; markedly
lung prematurity, chorioamnionitis and neonatal sepsis.
In this article we aim to study the role of
ultrasonography in the diagnosis and management of
this condition.
Keywords: Ultrasonography;
premature rupture.
Fetal
membranes,
EURP 2009; 1(2): 87-92
88
Bortolai et al – Ruptura prematura das membranas
Incidência
A incidência relatada de ruptura prematura das
membranas tem sido muito variável, refletindo as
diferentes características demográficas populacionais, o
tipo e intervalo de estudo, o método diagnóstico e a
idade gestacional em que a ruptura das membranas foi
verificada. Enquanto a incidência da ruptura prematura
das membranas atinge 10% das gestações, a ruptura
prematura pré-termo de membranas é apresenta
incidência menor, variando entre 1 a 3% na população
obstétrica geral e aumenta sob a influência de alguns
fatores:
 Mudanças degenerativas no local da ruptura 3.
 Despolarização enzimática das fibras do colágeno,
aqui
devidamento
incluso
cérvico-vaginites,
corioamnionite e outros processos infecciosos
abdomino-pélvicos 4 em resposta a produção anormal
de interleucina-1β, interleucina-6, fator de necrose
tumoral, citocinas e a própria exacerbação da apoptose
induzidos pela decídua em resposta à infecção intraamniótica e seus efeitos na produção e regulação das
prostaglandinas 5.
 Complicações obstétricas incluindo gemelaridade,
macrossomia, polidrâmnio, apresentação pélvica e
sofrimento fetal.
 Antecedentes de ruptura prematura de membranas
(taxa de recidiva de 21%).
 Antecedentes de parto prematuro (o risco dobra).
 Antecedente de cirurgia cervicouterina.
 Hemorragia vaginal (principalmente se no 1º
trimestre).
 Placenta prévia.
 Descolamento prematuro de placenta.
 Inserção marginal do cordão.
 Síndrome de Ehler Danlos.
 Sexo fetal (mais freqüente em fetos masculinos).
 Circlagem de urgência em incompetência istmocervical.
 Tabagismo.
 Amniocentese - sua realização implica em risco
adicional de 1-2% de perda de líquido amniótico.
 Amnioinfusão
 Biópsia de vilo corial.
 Deficiência de vitamina C e E.
Dianóstico
O diagnóstico freqüentemente requer a apropriada
associação da história, exame físico e testes clínicos que
combinados, diagnosticam cerca de 90% dos casos. A
avaliação subsidiária com a amnioinfusão guiada por
ecografia fica restrita àqueles casos onde persiste
dúvidas sobre o diagnóstico.
Clínico
O diagnóstico da ruptura das membranas deve ser
realizado, preferentemente, pela história da paciente e
através da visualização direta do extravasamento de
líquido amniótico (LA) através do colo uterino, durante
o exame especular da admissão. Em algumas situações,
quando a perda de líquido amniótico é intensa e rápida,
pode-se observar a diminuição do abdômen materno,
facilitando a palpação das partes fetais. Sempre que
anamnese sugere a possibilidade de ruptura prematura
de membranas e o exame especular for inconclusivo,
devem ser realizados os procedimentos diagnósticos
auxiliares 6 como:
Manobra de Tarnier – consiste da elevação da
apresentação através da palpação abdominal e
compressão do fundo uterino provocando a saída do
líquido amniótico pelo orifício cervical.
Avaliação do pH do LA – deve-se coletar do fundo de
saco vaginal e, na presença de ruptura prematura de
membranas obtém-se pH vaginal alcalino. A avaliação
do pH do LA está associada à sensibilidade de 70%,
especificidade de 97%, VPP de 90%.
Método da Citologia – detecta-se a presença de
células de descamação da pele do feto configurando-se
um mosaico. São células anucleadas com citoplasma
homogêneo identificadas através da coloração pelo
azul-de-nilo a 0,1% com coloração alaranjada (células
orangiofílicas). Esse método possui sensibilidade de
50%, especificidade de 93% e VPP de 82%.
Método da cristalização (arborização) do muco
cervical.
Outros métodos: Método de Ianneta, Teste da
Fluoresceína, Teste da Fibronectina na secreção vaginal.
Ultra-sonografia
A sua aplicabilidade na avaliação da ruptura
prematura de membranas pode ser dividida em seis
aspectos principais: avaliação diagnóstica, avaliação da
idade gestacional e biometria fetal, avaliação do bemestar fetal, diagnóstico da infecção fetal, predição do
período de latência e diagnóstico da hipoplasia
pulmonar fetal.
a) Avaliação Diagnóstica
EURP 2009; 1(2): 87-92
89
A avaliação ecográfica de ruptura prematura de
membranas não se trata de um método diagnóstico,
porém pode ser sugestiva, sobretudo se houver
oligoidrâmnio em pacientes com história de perda de
líquido amniótico pela ruptura das membranas. No
entanto, o método não é definitivo, pois existem falsopositivos, tais como os casos de oligoidramnia por
insuficiência placentária, malformações fetais ou
mesmo oligoidramnia idiopática. Por outro lado, com
indicações restritas, porém bem estabelecidas
encontra-se o uso da amnioinfusão guiada pela
ecografia.
Uma possível indicação do uso da ecografia 7 é a
predição de ruptura prematura de membranas frente a
uma avaliação ecográfica endo-vaginal do colo uterino.
Foi observado também que o uso de ecografia de alta
resolução, utilizando transdutores de alta freqüência
como os de 20 MHz apresentou excelente associação
com a diminuição da espessura da membrana amniótica
em análise histo-patológica.
tipo zero) identifica o sofrimento fetal. O crescimento
fetal restrito (com peso estimado inferior ao décimo
percentil para a idade gestacional) e a ausência de
movimentos respiratórios e corporais evidenciam,
também a possibilidade de hipóxia fetal.
Em 1995, foi observado que ruptura prematura de
membranas aumenta a freqüência cardíaca fetal,
diminui a freqüência de movimentos respiratórios,
eleva a freqüência de oligoidrâmnio e não altera
movimento fetal e tônus 10. Apesar destas diferenças
individuais nos componentes do PBF, a freqüência de
escores normais, na ausência de infecção, não é
alterado pela ruptura prematura de membranas.
Tem-se observado que a utilização da amnioinfusão
profilática apresenta uma tendência à melhora do
estado metabólico neonatal quando realizado no
momento da indução ao trabalho de parto de gestantes
a termo com ruptura prematura de membranas que
apresentam reduzido índice de líquido amniótico (ILA)
11
.
b) Avaliação da Idade Gestacional e Biometria Fetal:
A idade gestacional deve ser estabelecida no
momento da internação, através de ecografia
obstétrica, levando-se também em consideração o
histórico menstrual quando compatível com os dados
de biometria fetal.
A adequada definição da idade gestacional, em
especial na ruptura prematura de membranas, é de
inestimável valor na decisão pela opção da conduta
ativa, uma que esta conduta em idade gestacional
acima de 34 semanas reduz a morbidade neonatal 8.
A efetividade ecográfica na estimação do peso fetal
pela medida do diâmetro bi-parietal na ruptura
prematura de membranas boa concordância na
avaliação do peso fetal, com efetividade similar
observada em gestação gemelar, mesmo complicada
por ruptura prematura de membranas 9.
d) Diagnóstico da Infecção Fetal:
Os critérios clínicos para o diagnóstico de
corioamnionite não são sensíveis e tampouco
específicos. Apesar deste evento freqüentemente
associar-se ao tempo de duração do período de
latência, não foi observada maior tendência a
corioamnionite evidenciada histologicamente com o
tempo de duração do período de latência 12. Os sinais
clássicos de taquicardia materna e fetal, hipertermia,
sensibilidade uterina aumentada e líquido amniótico
fétido geralmente representam corioamnionite grave
de longa duração. Por outro lado, os indicadores
laboratoriais habitualmente usados, tais como
leucograma com contagem diferencial de leucócitos,
proteína C reativa e hemossedimentação, são afetados
pela gestação e pelo trabalho de parto. O desvio à
esquerda no leucograma e a presença de granulações
tóxicas nos neutrófilos são indicadores sugestivos, mas
em geral não estão presentes nos estágios iniciais de
infecção 13.
c) Avaliação do Bem-Estar Fetal:
O bem-estar fetal é avaliado através da
cardiotocografia basal e da ecografia valorizando-se
principalmente, a presença ou ausência de movimentos
respiratórios e corpóreos, destituindo o volume de
líquido amniótico de um valor prognóstico específico,
em função a patologia em questão.
A presença de padrão cardiotocográfico patológico
(ausência de acelerações transitórias da FCF à
movimentação, desacelerações anormais, variabilidade
Com o exposto, observa-se a necessidade de
adequado grau de suspeição desse evento
notoriamente quando a conduta expectante é a
escolhida e, nesse contexto, alguns exames subsidiários
adicionais têm sido requeridos:
Avaliação do Líquido Amniótico
EURP 2009; 1(2): 87-92
90
A amniocentese, realizada sob controle ecográfico é
bem sucedida em 92 a 96% dos casos e viabiliza,
adicionalmente, a realização de análise bioquímica,
enzimática, exame direto do líquido amniótico e cultura.
Cultura do líquido amniótico e pesquisa de bactéria
pelo Gram.
A forte associação existente entre o Gram e a cultura
com infecção materna e sua pequena correlação com
infecção neonatal pode significar que o Gram e a cultura
fazem o diagnóstico precoce de infecção, antes mesmo
do comprometimento fetal.
Avaliação do Perfil Biofísica Fetal
Monitorização anteparto
É descrito a relação de monitorização anteparto não
reativa ou com taquicardia, com infecção ovular nos
casos de ruptura prematura de membranas,
apresentando sensibilidade de 71%, especificidade de
76%, valor preditivo positivo de 55% e valor preditivo
negativo de 87% 10.
Perfil Biofísico Fetal
Nos fetos com infecção, as alterações nas atividades
biofísicas ocorrem de maneira similar a da insuficiência
útero-placentária, no qual primeiro ocorrem alterações
na reatividade da freqüência cardíaca e ausência de
movimentos respiratórios, sendo a ausência de
movimentação fetal e tônus alterações mais tardias.
A ausência de movimentos respiratórios, em fetos
com ruptura de membranas, também pode ajudar no
diagnóstico
de
corioamnionite
apresentando
sensibilidade de 91,6%, especificidade de 64,8%, valor
preditivo positivo de 50% e valor preditivo negativo de
95,3% 10.
Cada variável isolada se correlaciona com infecção,
no entanto, a combinação das variáveis possui maior
valor preditivo. A análise do perfil biofísico fetal
(completo), em gestações com ruptura de membranas,
apresenta sensibilidade de 80%, especificidade de
97,6%, valor preditivo positivo de 92,3% e valor
preditivo negativo de 93,3% no diagnóstico de
corioamnionite associado à ruptura de membranas 10.
Método Doppler
A avaliação pelo método Doppler, até o momento,
não tem demonstrado boa sensibilidade na detecção de
infecção ovular 14.
e) Predição do Período de Latência:
Avaliação Clínica
A presença de contrações associada ao leucograma e
avaliação cervical à admissão na gestante com RPM
podem predizer o período de latência entre 40-75% dos
casos 15.
Avaliação Biofísica
A avaliação clínica associada à ausência de
movimentos respiratórios atinge níveis de 90% em
predição do período de latência 15.
A ausência de movimentos respiratórios e corporais
tem valor preditivo positivo de 100% e sensibilidade de
55% em termos de predição do parto dentro de 72
horas do evento RPM 16.
Avaliação Cervical
Em 1987, Rosen et al. 17 já observavam que a
dilatação cervical por ocasião do evento RPM era um
forte marcador do período de latência para o
desencadeamento do trabalho de parto, mas é o valor
da avaliação ultra-sonográfica do colo uterino durante a
gestação estabelecida por vários autores que tem
emergido como método alternativo para a detecção das
modificações cervicais na gestação, notoriamente por
ser um exame inócuo, de alta resolução, que permite a
obtenção de medidas mais objetivas e seguras de todo
o colo uterino. Assim, a ultra-sonografia transvaginal
tem sido o método mais amplamente utilizado na
avaliação do colo uterino. Em recente publicação, Gire
et al. (2002)18 observaram que a medida do
comprimento do colo uterino por meio da ultrasonografia transvaginal em pacientes acometidas por
RPM pode predizer o período de latência, entretanto
sem a capacidade de prever o risco de corioamnionite
ou sepse neonatal.
f) Diagnóstico de Hipoplasia Pulmonar Fetal
Entre os parâmetros já utilizados para avaliação
diagnóstica de hipoplasia pulmonar fetal severa a
presença de movimentos respiratórios foi um dos
primeiros a serem estudados. A idéia da presença de
movimentos respiratórios no 2º trimestre como
marcador inversamente correlacionado a hipoplasia
pulmonar, apresenta estudos com resultados
controversos 19, 20.
A análise dos fetos em alto risco para hipoplasia
pulmonar avaliados sob visão ecográfica no plano das
quatro câmaras cardíacas tem-se mostrado, segundo
alguns autores, como o melhor plano para diagnóstico
dessa condição no sentido de análise bidimensional da
EURP 2009; 1(2): 87-92
91
biometria pulmonar fetal. Obteve-se, nesse grupo em
particular, sensibilidade de 75% e 50% na análise das
dimensões antero-posterior e das dimensões
transversas e especificidade de 80 e 60% nos mesmos
planos respectivamente 21.
A presença de RPM antes de 20 semanas acrescido
de duração da oligoidramnia absoluta por mais de sete
semanas alta predisposição para hipoplasia pulmonar
fetal. A avaliação da artéria pulmonar, nitidamente da
velocidade do pico sistólico no seu ramo proximal e a
velocidade diastólica média e final no ramo médio da
artéria pulmonar fetal acrescido da relação
circunferência tórax / abdominal revelou-se como
melhor marcador de hipoplasia pulmonar com
sensibilidade de 71%, especificidade de 93% e valor
preditivo positivo de 100% 22.
Prognóstico perinatal 23
Há tendência em observar-se que a RPM ocorrendo
no termo ou com mais de 34 semanas de gestação a
gestante entrará em trabalho de parto espontâneo em
24 a 72 horas na grande maioria dos casos, geralmente
com prognóstico favorável. De forma contrária, o
prognóstico perinatal se agrava e depende,
basicamente, da idade gestacional no parto, da
maturação pulmonar obtida durante o período de
latência e da ocorrência de infecção ou asfixia perinatal
quando a ruptura ocorre antes da 34ª semana.
O risco de morte perinatal está diretamente
relacionado à incidência de corioamnionite clínica.
O diagnóstico correto da ruptura prematura das
membranas é extremamente importantes, pois esta
situação freqüentemente está associada com aumento
da morbidade especialmente nos casos de infecção,
compressão do cordão, descolamento de placenta,
hipoplasia pulmonar e deformidades ósseas. De valor
inestimável é o diagnóstico e o pronto tratamento da
corioamnionite para a redução da incidência de sepse
materna e neonatal. A ecografia, por seu turno, tem se
mostrada promissora e de valorosa aplicabilidade no
diagnóstico e manejo das gestações complicadas por
essa patologia.
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EURP 2009; 1(2): 87-92
Artigo de Revisão
Ultra-sonografia nas lesões ateroscleróticas da carótida
Carotid ultrasound in atherosclerotic lesions
Denis EA Marques1, Daniela A Barra1,2, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1,2
A doença aterosclerótica carotídea é prevalente em populações com doenças crônicas associadas e tem potencial de
causar danos. A ultra-sonografia carotídea com Doppler colorido é o exame de eleição na avaliação da presença e
quantificação da estenose aterosclerótica. Está indicada em pacientes idosos com fatores de risco para seu
desenvolvimento (hipertensos, diabéticos, tabagistas, obesos, dislipidêmicos) ou em portadores de aterosclerose em
outros locais. Sua realização possibilita a diminuição de eventos neurológicos desfavoráveis, devido à precocidade do
diagnóstico e tratamento concomitante. Porém, a falta de critérios na realização deste exame pode levar a gastos
financeiros desnecessários, decorrentes da execução de procedimentos complementares e de suas complicações
inerentes. Este estudo tem por objetivo a revisão bibliográfica do papel da ultra-sonografia carotídea com Doppler
colorido no diagnóstico da doença carotídea aterosclerótica.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Carótidas; Ateroesclerose.
15/03/2009.
Correspondências para: Daniela A Barra. Departamento de
Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas,
Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Carotid atherosclerosis diseases, is prevalent in
patients with chronic diseases and it has potential to
cause damage. Carotid color Doppler ultrasonography is
the chosen exam in assessing the presence and to
quantify atherosclerotic stenosis. It is indicated in
elderly patients with risk factors to its development
(hypertension, diabetes, smoking, obesity, dyslipidemia)
or in patients with atherosclerosis in other sites. Its
achievement allows the reduction of adverse
neurological events due to early diagnosis and
concomitant treatment. Nevertheless, the criteria lack
in how to perform this exam may lead to unnecessary
financial expense due to additional procedures and
complications involved. The aim of this study is to
review the role of carotid color Doppler
ultrasonography in carotid atherosclerosis diagnosis.
Keywords: Ultrasonography;
Atherosclerosis.
Carotid
artery;
EURP 2009; 1(2): 93-99
94
Marques et al – Ultra-sonografia de carótidas
Introdução
A aterosclerose carotídea contribui para eventos
isquêmicos no sistema nervoso central (acidente
vascular cerebral – AVC) em aproximadamente 20% dos
casos 1, 2. Esses eventos isquêmicos são uma das mais
importantes causas de morbi-mortalidade adulta no
mundo, além de serem responsáveis por grande
número de incapacidades físicas motoras, sensitivas e
ou cognitivas. Estas incapacidades, sejam de caráter
temporário ou permanente, requerem constantes
intervenções médicas, de custo financeiro-social
elevado. A doença cérebro-vascular isquêmica é a
terceira causa de morte nos Estados Unidos da América
e aproximadamente 500.000 pessoas por ano a sofrem
o primeiro evento isquêmico. Contudo, a mortalidade
decorrente do AVC diminuiu nas últimas décadas (70%)
devido aos avanços técnico-científicos, melhoria no
controle dos fatores de risco 3, inovações
medicamentosas e acesso a tratamento médico das
doenças crônicas. No Brasil, a mortalidade por acidente
vascular cerebral vem diminuindo nas regiões mais
desenvolvidas do país, pelas mesmas razões.
Entretanto, a prevalência de eventos vasculares
cerebrais está aumentando em número absoluto,
devido a elevação da expectativa de vida e em
conseqüência de doenças crônicas, como hipertensão
arterial,
diabetes
melitus,
aterosclerose
e
4, 5
coronariopatias .
Nesse panorama a ultra-sonografia carotídea,
também denominada eco-Doppler ou duplex scan,
surge como ferramenta diagnóstica, podendo ser
utilizada com boas sensibilidade e especificidade 6, 7.
Para classificar o risco de eventos isquêmicos no
território cerebral, determinar possíveis complicações e
direcionar formas de tratamento, o grau de estenose,
causado pela placa aterosclerótica, tem sido mensurado
pela ultra-sonografia com Doppler.
Nesse contexto, respondemos as principais
perguntas referentes à indicação da realização da ultrasonografia nas carótidas, da indicação de
endarterectomia pela ultra-sonografia e da importância
da ultra-sonografia no seguimento pós-operatório.
A ultra-sonografia carotídea deve ser realizada em
todos os pacientes idosos (com mais de 65 anos)?
A prevalência de doença carotídea com estenose
significativa (aterosclerose que compromete 60% a 99%
da luz do vaso) entre pacientes idosos, sem sintomas
neurológicos é de 1% 3. Considerando esse dado, não se
verifica benefício na realização indiscriminada da ultrasonografia carotídea, na população geral com mais de
65 anos e assintomática, pois as possíveis complicações
decorrentes do tratamento médico como acidente
vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, óbito,
problemas respiratórios, alergia ao uso de contraste e
insuficiência renal aguda suplantam um eventual
benefício, quando a endarterectomia carotídea é
realizada nesse grupo 3.
A U.S. Preventive Services Task Force também não
recomenda a realização desse exame não invasivo em
todos os pacientes idosos assintomáticos, pois são
necessárias 4348 ultra-sonografias das carótidas para
prevenir um evento isquêmico cerebral em cinco anos.
O duplex scan deve ser realizado em pacientes idosos
(com mais de 65 anos), portadores de fatores de risco,
na vigência de sintomas neurológicos e ou na presença
de sopro carotídeo 8.
As associações American Heart Association e
American Stroke Association não recomendaram a
pesquisa ultra-sonográfica na população geral para
estenose carotídea assintomática 9.
A Sociedade Americana de Neuro-imagem também
contra-indicou a pesquisa em pessoas não selecionadas,
mas aconselhou a realização do exame nas pessoas com
mais de 65 anos com três ou mais fatores de risco 10.
A Sociedade de Cirurgia Vascular recomenda a
pesquisa em pacientes com mais de 55 anos com
fatores de risco cardiovascular como histórico de
hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus,
tabagismo, dislipidemia ou doença cardiovascular em
outros sítios.
O duplex scan das artérias carótidas é útil em
pacientes portadores de doença aterosclerótica
periférica?
A coexistência entre a doença arterial periférica e
doença carotídea é descrita como presentes em 26 a
50% dos pacientes com claudicação limitante (sintoma
presente na aterosclerose periférica), porém somente
5% destes têm histórico de evento cerebrovascular 11-15.
O exame ultra-sonográfico das carótidas é indicado
nos pacientes portadores de doença aterosclerótica
periférica ou aneurisma de aorta abdominal,
especialmente nos de idade avançada 16.
Outros autores também sugerem o benefício deste
exame,
entre
os
pacientes
submetidos
à
revascularização dos membros inferiores e ou
intervenção na aorta abdominal, pois o diagnóstico de
EURP 2009; 1(2): 93-99
95
lesões carotídeas concomitantes, pelo duplex, diminuiu
a morbi-mortalidade através do tratamento dessas
lesões em tempo cirúrgico único ou separado 17.
Na presença de insuficiência renal crônica é
necessário realizar a investigação não invasiva das
carótidas?
O paciente com insuficiência renal crônica tem risco
aumentado para doença cardiovascular 18, 19e aqueles
que estão em programa de hemodiálise têm fatores de
risco relacionados com a uremia que elevam o risco de
morte cardiovascular em 10 a 20 vezes em relação à
população geral 18.
Alguns autores observaram maior incidência de
calcificação, rigidez e placas em paciente com
insuficiência renal crônica20.
Outros autores sugerem que a endarterectomia
carotídea encontra benefício quando realizada em
pacientes renais crônicos com risco cirúrgico aceitável e,
portanto, a ultra-sonografia carotídea deve ser realizada
21, 22
.
Na insuficiência coronariana o duplex scan de
carótidas deve ser realizado?
A coexistência de doença coronariana e carotídea é
um desafio para diversas especialidades. Nos pacientes
portadores de doença coronariana, a prevalência de
doença carotídea pode variar de 30 a 70% 23-25.
A doença carotídea é significantemente relacionada
à coronariopatia severa, principalmente, nos portadores
de disfunção ventricular sistólica. Já a ausência dessa e
boa fração de ejeção refletem doença coronariana não
severa.
Sendo assim, a realização da ultra-sonografia
carotídea nesses casos seria uma boa indicação, pois o
exame ajuda na classificação do risco de evento
coronariano, identificando os pacientes portadores de
doença coronariana severa.
Foi evidenciado que a incidência de aterosclerose
carotídea aumenta quanto maior o número de artérias
coronárias acometidas e que a estenose carotídea
severa (maior que 70%) é encontrada em apenas 5%
dos pacientes com coronariopatia 26.
A pesquisa de lesões carotídeas nos pacientes com
indicação de cirúrgica de revascularização miocárdica é
importante?
A aterosclerose é uma doença generalizada que
encontra co-existência em diversos territórios, elevando
as co-morbidades quando se propõem suas diversas
modalidades terapêuticas 15. No caso da doença
coronariana aterosclerótica severa, com necessidade de
revascularização miocárdica (CABGS – coronary artery
bypass graft surgery), a co-existência de doença severa
no território carotídeo está entre 17 a 22% 27sendo que
a ocorrência de eventos isquêmicos cerebrais após a
revascularização miocárdica é de apenas 1 a 6% 28. Isso
significa que a doença cerebrovascular aterosclerótica é
responsável por 1% dos eventos isquêmicos resultantes
das CABGS, porém, devido às implicações clinicas dessa
doença, muitas instituições promovem a pesquisa
rotineira com duplex scan de carótidas para pesquisa de
possíveis lesões e seu correto tratamento.
A avaliação carotídea não é recomendada para
pacientes abaixo de 60 anos que irão submeter-se a
revascularização miocárdica a menos que estejam
presentes dois fatores de risco maior (hipertensão,
diabetes ou tabagismo). Entretanto, a pesquisa
carotídea é recomendada para todos os pacientes que
irão submeter-se a cirurgia cardíaca com toracotomia
com mais de 60 anos mesmo na ausência desses fatores
de risco 29.
O tabagismo, diabetes, hipertensão e evento
isquêmico prévio são fatores correlacionados com
doença aterosclerótica severa no território carotídeo. A
inclusão desses fatores pode diminuir o número de
exames com resultados não significativos 30.
Alguns investigadores identificaram fatores de risco
para doença carotídea que selecionam a realização do
duplex scan carotídeo. Esses fatores incluem idade,
sopro carotídeo, evento neurológico prévio, doença
vascular periférica, hipertensão, diabetes e tabagismo
29
.
Atualmente não existe consenso e futuros trabalhos
mostrarão qual conduta é mais adequada: pesquisa
seletiva direcionada pelos fatores de risco ou pesquisa
em todos os pacientes que irão submeter-se a
revascularização miocárdica 31.
A ultra-sonografia carotídea pode servir para
avaliação não invasiva do risco de eventos
cardiovasculares?
A medida da espessura das camadas íntima e média
ou do complexo médio-intimal (CMI) na artéria
carotídea, com ultra-sonografia modo B de alta
resolução, é um método não invasivo para verificar a
presença de aterosclerose e sua progressão ao longo
EURP 2009; 1(2): 93-99
96
dos anos. Essa medida correlaciona-se bem com o risco
de eventos cardiovasculares 32-35.
Em revisão sistemática e meta-análise alguns autores
analisaram 37197 pacientes que foram seguidos por 5,5
anos e mostraram que com aumento de 0,1 mm no
complexo médio-intimal carotídeo, o risco futuro de
infarto do miocárdio aumenta cerca de 10 a 15% e o
risco de acidente vascular cerebral em 13 a 18% 36.
A medida isolada do complexo médio-intimal tem a
mesma importância que outros fatores de risco mais
corriqueiros e que ela não aumenta o valor preditivo
para eventos cardiovasculares se utilizada isoladamente
como screening37.
Em pacientes com histórico de acidente vascular
cerebral isquêmico (AVCi) recente, sem oclusão da
artéria carótida interna, a medida alterada do complexo
médio-intimal pode identificar aqueles com maior risco
de recorrência 38.
A medida do complexo médio-intimal é considerada
como preditor de evento cardiovascular na população
com insuficiência renal crônica e pode ser utilizada para
estratificação de risco nessa população.
A presença de diabetes melitus é um fator
predisponente à aterosclerose em diversos territórios
arteriais e eleva a incidência de eventos
cardiovasculares como infarto e acidente vascular
cerebral 15, 45. Nos pacientes portadores de diabetes
tipo 2 a doença cardiovascular pode ser responsável por
70% das mortes.
A glicemia e o espessamento médio-intimal são
marcadores sensíveis para doença coronariana e
cérebro-vascular e o tratamento intensivo para diminuir
os níveis da hemoglobina glicosilada, em pacientes
portadores de diabetes tipo 1, mostrou-se eficaz na
diminuição da progressão desse espessamento.
Em idosos com síndrome metabólica (intolerância a
glicose, aumento na gordura abdominal, dislipidemia e
hipertensão arterial) há correlação entre lesões
carotídeas por aterosclerose e aumento do risco
cardiovascular 46.
A ultra-sonografia carotídea é útil no paciente
portador de HIV?
Vários pesquisadores afirmam que as anormalidades
metabólicas são prevalentes entre pacientes portadores
de HIV e freqüentemente relacionadas com a terapia
anti-retroviral 39, 40. Essas anormalidades combinadas
com dislipidemia e distúrbios no metabolismo da glicose
são freqüentemente definidas como síndrome
metabólica (SM). Na população geral a SM é
diretamente associada à incidência de doença
cardiovascular, especificamente a aterosclerose41. Estes
concluem que a prevalência de SM entre os pacientes
com HIV é de 11,4% (mais alta que na população geral)
e, portanto, deve ser considerada na prevenção de
eventos cardiovasculares.
A terapia anti-retroviral combinada deve ser
considerada como fator preditivo independente para do
desenvolvimento de aterosclerose subclínica em
pacientes portadores de HIV.
Outros autores não verificaram associação entre HIV,
terapia anti-retroviral e espessamento médio-intimal 4244
.
O exame ultra-sonográfico das carótidas é
suficiente para indicação da endarterectomia
carotídea?
Duas metas-análises mostram a efetividade do
duplex scan carotídeo na detecção da estenose
clinicamente importante, com sensibilidade de 86% a
90% e especificidade de 87% a 94% para estenoses
maiores que 70% 47, 48.
Na avaliação da aterosclerose carotídea, a ultrasonografia carotídea com Doppler colorido encontra
uma importante aplicação, mas devido a suas
limitações, pode superestimar ou subestimar uma
determinada lesão e por isto, deve ser associada a outro
método de imagem para melhor classificação das lesões
e o seu correto tratamento.
Porém, a realização de uma arteriografia carotídea
pode levar a reações adversas como: alergia grave,
insuficiência renal aguda, sangramento, acidente
vascular cerebral, formação de pseudo-aneurismas e
dissecção arterial. Por esse motivo, tem-se buscado a
confirmação por métodos não-invasivos como a
ressonância magnética contrastada e a angiotomografia computadorizada. A melhor escolha para
avaliação carotídea pré-operatória é a associação do
duplex scan carotídeo com Doppler colorido e a
angiorressonância contrastada 6, 49-51.
O eco-Doppler das carótidas é útil no paciente
diabético ou portador de intolerância a glicose?
O duplex scan é útil no acompanhamento pósoperatório?
EURP 2009; 1(2): 93-99
97
Após intervenção cirúrgica há incidência de reestenose carotídea, provavelmente devido aos diversos
critérios adotados para classificação de uma nova
estenose. No ACAS (Consenso Americano de estenose
carotídea) a re-estenose foi determinada como redução
de calibre maior que 60% e foi encontrada em 7,6% dos
pacientes entre o terceiro e 18º mês da cirurgia52. Em
outros artigos a ocorrência de re-estenose variou de 6 a
14% com eventos neurológicos associados em 1 a 5 %.
Há tendência na realização do seguimento do
paciente, mas existe dúvida em relação ao intervalo e
freqüência dos exames.
Por ser mais econômica a ultra-sonografia com
Doppler parece ser a melhor alternativa. Strandness
afirma que um exame de referência deve ser realizado
precocemente e o seguimento com novos exames
dependem da artéria contralateral não operada ou do
aparecimento de sintomas neurológicos 53.
Outros autores afirmam que a vigilância rotineira
pelo duplex não resulta em aumento na qualidade e
expectativa de vida e sim do custo e que o seguimento
deve ser guiado pelos sintomas.
Alguns autores afirmam que a vigilância deve ser a
cada 6 meses.
Existem outras indicações para ultra-sonografia
carotídea com Doppler colorido?
A realização da ultra-sonografia carotídea como
controle de qualidade da endarterectomia, pode revelar
estenose residual, dissecção médio-intimal, trombose,
lesões associadas não detectadas no ato cirúrgico e a
correção destas, diminui a incidência de complicações
no pós-operatório e melhora o resultado geral 54, 55. O
duplex scan intra-operatório é método sensível e parece
reduzir a incidência de oclusões precoces 56.
A possibilidade da angioplastia carotídea com
implante de stent guiado pela ultra-sonografia carotídea
é importante por diminuir o uso de contraste, orientar a
punção femoral, posicionar o balão e o stent
confirmando a adequação técnica 57, 58.
A aterosclerose carotídea é uma doença com baixa
prevalência na população geral (1%) e, portanto, a
investigação ultra-sonográfica deve ser reservada para
aqueles com fatores de risco e ou sinais ou sintomas
neurológicos. Nesses casos, a ultra-sonografia carotídea
com Doppler colorido é utilizada para avaliação das
carótidas, objetivando a identificação e classificação de
possíveis lesões ateroscleróticas. Na literatura atual
encontramos subsídio para indicação desse exame em
pacientes idosos, portadores de fatores de risco, com
sopro carotídeo ou em pacientes com sintomas
neurológicos. O exame diminui a incidência dos falsopositivos, diminuindo custo terapêutico e incidência de
complicações por fornecer dados para inferir o risco de
futuros eventos cardiovasculares.
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EURP 2009; 1(2): 93-99
Artigo de Revisão
Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica
Sonographic aspects of ectopic pregnancy
Jean C Tissiani1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1,2, Francisco Mauad Filho1,2
Gestação ectópica resulta de uma gravidez que se instalar fora da cavidade uterina, sendo o local mais comum a tuba
uterina. Esta é uma patologia extremamente grave e que representa a maior causa de mortalidade materna nos
primeiros três meses de gestação. O diagnóstico geralmente é firmado com uma associação de história, sinais clínicos,
demonstradores sorológicos e o componente de imagem ecográfico com seus critérios diagnósticos elucidativos. Este
trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da atual literatura e determinar o papel da ultra-sonografia na
contribuição para os critérios no diagnóstico de gestação ectópica.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Gravidez ectópica.
24/03/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Ectopic pregnancy results from a pregnancy that is
installed outside the uterine cavity, the most common
site in uterine tube. This is a very serious disease and is
the major cause of maternal mortality in the first three
months of pregnancy. The diagnosis is usually confirmed
with a combination of history, clinical signs,
demonstrators and serological component of
ultrasound image with its diagnostic criteria
explanatory. This work aims to review the current
literature and determine the role of ultrasound in
contributing to the criteria in the diagnosis of ectopic
pregnancy.
Keywords: Ultrasonography; Pregnancy, ectopic.
EURP 2009; 1(2): 100-106
101
Tissiani et al – Gestação ectópica
Introdução
Gravidez ectópica é uma condição que ocorre em
1,9% das gestações reportadas 1. É a causa mais
importante de morte em gestantes no primeiro
trimestre de gestação 2. Embora a tríade clínica de dor,
sangramento vaginal e amenorréia seja considerada
muito sugestiva de uma gestação ectópica, o uso da
ultra-sonografia é importante na detecção, confirmação
e exata localização da gestação ectópica, onde também
fornece informações para o tratamento e suas opções
terapêuticas.
Apresentação clínica
Usualmente gestação ectópica se apresenta de
forma aguda em uma mulher em idade reprodutiva que
chega ao setor de emergência com dor pélvica ou dor
no quadrante inferior de inicio abrupto, associado a
sangramento vaginal e história de amenorréia. Sendo
que nem sempre apresentar-se com todos os três
sintomas 3 4. Quando ocorre ruptura da gestação
ectópica, esta leva a abundante hemorragia
intraperitoneal, que causa dor abrupta e intensa em
fossa ilíaca ou hipogástrio e, consequentemente,
choque por hipovolemia. Pela presença de sangue livre
intracavitário pode ocorrer dor no ombro (Sinal de
Laffon) conseqüente a irritação do nervo frênico, além
de equimose peri-umbilical (Sinal de Cullen) e, em 20%
dos casos, pode-se palpar massa abdominal no local da
ruptura. Geralmente provoca irritação peritoneal (Sinal
Blumberg) e, ao exame ginecológico, abaulamento de
fundo de saco de Douglas (Sinal de Prosout).
Diagnóstico de gestação ectópica
Prenhez ectópica deve ser suspeitada em toda
paciente que se apresente com dor pélvica aguda,
atraso ou irregularidade menstrual. A suspeita clinica de
uma gestação ectópica é um fator essencial para
diagnóstico. Excluir uma gestação intra-útero é o
primeiro passo na gestão deste tipo de paciente. A
ultra-sonografia transvaginal é capaz de identificar a
presença de uma gestação intra-útero em quase 100%
das gestações normais quando o beta-HCG for superior
a 2400 UI/L no soro 5. A falta de um identificador de
gestação intra-útero acima deste nível de HCG é
consistente com uma gestação anormal e pode sugerir
um aborto espontâneo ou uma gestação ectópica.
Valores seriados de beta-HCG podem ser utilizados para
determinar se uma gestação é potencialmente viável ou
resolveu-se espontaneamente. Na gravidez normal o
valor beta-hCG duplica no tempo de 2 dias 6. A lenta
subida ou a descida em série dos valores de beta-HCG
sugere uma gestação ectópica 7.
Papel da ecografia
O diagnóstico de suspeita de gestação ectópica
geralmente é feito após uma avaliação combinada de
história clínica, marcadores hormonais, e funcionalidade
ecográfica. A ultra-sonografia normalmente é útil na
confirmação da suspeita clínica, permitindo um
diagnóstico precoce e uma diminuição considerável da
morbidade e mortalidade materna. A ultra-sonografia é
extremamente sensível e específica na distinção entre
gravidez normal e anormal no primeiro trimestre 8.
O ultra-som transvaginal permite ao clínico não só
confirmar a viabilidade da gravidez, mas o mais
importante, a sua localização 9. Os sinais de gestação
ectópica normalmente observados à ultra-sonografia
são listados a seguir 10.
- Massa não homogênea ou cística na região anexial
adjacente ao ovário e que se deslocam separadamente
(Figura 1).
- Massa com um anel hiperecogênico ao redor do
saco gestacional, também descrito como o “sinal rosca”
(Figura 2).
- Presença de saco gestacional contendo um pólo
fetal com atividade cardíaca - isto é, uma gestação
extra-uterina viável (Figura 3).
- Presença de saco gestacional contendo um pólo
sem atividade cardíaca fetal - ou seja, uma gestação
extra-uterina inviável (Figura 4) .
Se uma gestação ectópica está presente, 87 a 93%
podem ser identificadas por meio do ultra-som
transvaginal antes da cirurgia 11. Como dica, é de se
salientar que a visualização do corpo lúteo pode ser útil
na procura de uma gestação ectópica. Tem sido
demonstrado que está no lado ipsi-lateral em 70 a 85%
dos casos 12.
Gestação tubária
É a Gestação ectópica de localização mais comum
(95%) que ocorre na porção ampular da tuba uterina 13.
Uma massa anexial extra-ovariana que é o mais comum
de se encontrar sendo visto em 89% a 100% dos casos
14
. Outros achados anexiais incluem o anel tubário
assinar (o segundo mais comum), que é a presença de
um anel hiperecogênico em torno do saco gestacional, e
hemorragia pélvica, com ou sem massa anexial. Cerca
EURP 2009; 1(2): 100-106
102
de 26% das gestações ectópicas têm ultra-sonografia
pélvica transvaginal normal 15.
Gravidez Cervical
Gravidez Cervical é rara, com uma incidência de 0,1%
16
. Com a atual tecnologia do ultra-som, uma gestação
ectópica pode ser diagnosticada no início de seu curso
por identificação de um saco gestacional no colo do
útero, permitindo desta forma uma conduta
conservadora, poupando assim fertilidade 17.
Kung e colegas 17 têm critérios descritos para o
diagnóstico da gestação na ultra-sonografia cervical
incluindo: (1) identificação do saco gestacional ou
placenta no interior do colo do útero (Figura 5); (2)
ausência de gestação intra-uterina com visualização de
um linha endometrial normal; e (3) útero com um
abaulamento cervical do canal.
Figura 1 Gestação ectópica tubária; a seta mostra uma massa assinar não homogênea em ultra-sonografia transvaginal
10
.
EURP 2009; 1(2): 100-106
Figura 2 Imagem de ultra-sonografia transvaginal, a seta branca mostra o sinal de rosca 10.
Figura 3 Atividade cardíaca demonstrada com Doppler colorido em uma getação ectópica tubária viável. Ponta da seta
mostra o pólo fetal.
EURP 2009; 1(2): 100-106
103
104
Figura 4 Gravidez ectópica tubária não viável, seta branca mostra o pólo fetal sem batimento cardíaco identificado ao
Doppler colorido.
Gestação no Ovário
Gestações ovarianas compreendem 0,15% de todas
as gestações e 0,15% para 3% das gestações ectópicas
18
. Spiegelberg descreveu quatro critérios para a
gestação ovariana: (1) tuba intacta ipsi-lateral, separada
do ovário; (2) saco gestacional ocupando a posição do
ovário; (3) saco ligado ao útero pelo ligamento do
ovário; e (4) histologicamente comprovada (tecido
ovariano localizado no saco). Sergent e colegas 19
apresentaram critérios adicionais de gestação ovariana
que, quando associada aos critérios de Spiegelberg,
ajudam a confirmar a gestação ovariana. Estes critérios
incluem: (a) nível sérico de β-HCG ≥ 1000 UI / L e útero
vazio na ultra-sonografia transvaginal; (b) ovário com
hemorragia implicitamente confirmada pela exploração
cirúrgica; (c) visualização do vilo coriônico, ou a
presença de um cisto atípico no ovário; (d) trompas
normais; e (e) ausência de β-HCG no soro após
tratamento de gestação ovariana.
Gestação Heterotópica
É a ocorrência simultânea de gestação intra-uterina
e extra-uterina. É particularmente comum em mulheres
que tiveram concepção assistida. Gestação heterotópica
pode ser difícil de detectar e freqüentemente é
diagnosticada após a paciente apresentar uma
hemorragia intra-abdominal. O ultra-som da pelve, bem
como a do abdome em uma mulher sintomática pode
ajudar detectar a gestação heterotópica numa fase
precoce 20.
EURP 2009; 1(2): 100-106
105
Figura 5 Vista sagital de uma gravidez ectópica cervical 10.
Papel do Doppler colorido
Doppler colorido pode ajudar a confirmar o
diagnóstico, mas raramente é utilizado como o único
achado de gestação ectópica. Ramanan e colegas 21
descreveram a “trela sinal” sobre Doppler colorido
como um dos indicadores confiáveis de gestação
ectópica. É visto como uma típica excêntrica “trela de
navios” que tem uma baixa resistência ao fluxo
espectral doppler, que é sugestivo de tecido
trofoblástico. Este sinal tem uma sensibilidade de 100%
e especificidade de 99%, um valor preditivo positivo de
95%, e um valor preditivo negativo de 100% 15. Outros
achados no Doppler colorido em uma gestação ectópica
incluem: sinal de hipervascularização periférica (Sinal do
anel tubário) devidamente denominado ''um anel de
fogo''.
A ultra-sonografia também auxilia como guia para
tratamento minimamente invasivo de gestação
ectópica, na administração local intra-amniótica de
injeções por rotas percutâneas ou transvaginais. É uma
alternativa eficaz à cirurgia sistêmica e gestão de
gestação ectópica. Este tratamento é preferido em
gestações ectópicas não rotas e inviáveis, onde ajuda a
preservar o útero e as trompas para futuras gestações.
Este modo de tratamento é particularmente útil na
gestação heterotópica, onde o objetivo é suprimir a
gestação ectópica, preservando simultaneamente a
gestação tópica intra-uterina para a sua progressão
normal 22. Além disso, a injeção intra-amniótica revelouse útil no tratamento de gestações ectópicas cervicais,
cornuais, heterotópicas tubárias, e em gestações de
cicatrizes de cesarianas 23.
EURP 2009; 1(2): 100-106
106
Complicações
A complicação mais comum de uma gestação ectópica é
a ruptura com hemorragia interna, que pode conduzir a
choque cardiovascular e, consequentemente, a morte.
Sendo esta a principal causa de mortalidade materna no
primeiro trimestre de gestação, onde aponta para 10%
a 15% de todas as mortes maternas 24.
A grande maioria das gestações ectópicas pode ser
diagnosticada precocemente, permitindo tratamentos
mais conservadores. A ultra-sonografia transvaginal
demonstrou ser precisa e eficaz, além de inóqua por
não necessitar anestesia, não ser invasiva. Em mãos
bem treinadas, é a abordagem mais adequada para o
diagnóstico de gestação ectópica.
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EURP 2009; 1(2): 100-106
Artigo de Revisão
Rastreamento de parto pré-termo através da avaliação do colo uterino
Preterm labor screening through sonographic cervical evaluation
Fernando OS Pinto Filho1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1,2
O rastreio e a prevenção do parto pré-termo permanece, apesar de todo avanço tecnológico, um grande desafio em
medicina materno-fetal, constituindo-se como importante causa de morbi-mortalidade neonatal. Vários estudos têm
demonstrado a utilidade da avaliação ecográfica do colo uterino na predição do parto pré-termo espontâneo, tanto para
mulheres assintomáticas de baixo risco quanto para mulheres de alto-risco e sintomáticas. Contudo, o rastreio
ecográfico na população de baixo risco não é recomendado, em função da baixa prevalência desta patologia na
população geral. O objetivo deste trabalho é a revisão dos aspectos mais relevantes da avaliação do colo uterino pela
ultra-sonografia transvaginal com intuito de predizer o trabalho de parto pré-termo.
Palavras chave: Ultra-sonografia do colo do útero; Trabalho de parto prematuro; Rastreamento.
26/03/2009.
Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Prevention of spontaneous preterm delivery remains
as a major concern in maternal-fetal medicine, despite
all improvements in perinatal management and
technology. Preterm birth is a major cause of neonatal
mortality and morbidity. Cervical length as been shown
to predict preterm birth in asyntomatic low-risk women
as well as those presenting with threatened preterm
labor. Although screening could be usefull in women at
high-risk for preterm spontaneous labor, in a low-risk
population the accuracy of the method is limited
because of the low prevalence of this pathology in this
group. The purpose of this work is to review the ability
of cervical length by transvaginal ultrasonography in
predicting spontaneous preterm birth.
Keywords: Cervix utteri, ultrasonography; Obstetric
labor, premature; Screening.
EURP 2009; 1(2): 107-112
108
Pinto Filho et al – Ecografia do colo uterino
Introdução
A prematuridade, definida como o nascimento antes
de 37 semanas gestacionais, apesar de todos os avanços
tecnológicos das últimas décadas e mudanças no
manejo peri-natal continua sendo um dos desafios mais
significativos da obstetrícia moderna. A prevalência de
grandes prematuros não decresceu significativamente
nas últimas três décadas. O parto pré-termo constitui
cerca de dez por cento de todos os nascimentos. Esses
números frustrantes encontram suas razões na relativa
ineficácia da terapêutica tocolítica e na ausência de
critérios realmente confiáveis para selecionar gestantes
de alto risco nas quais o investimento profilático
pudesse ter impacto.
Diversos fatores de risco têm sido apontados, mas a
real compreensão do processo que desencadeia o parto
pré-termo (PPT) permanece parcial. Hábitos tabágicos,
abuso de drogas e história obstétrica são fatores
importantes. Também o comprimento do colo uterino,
medindo pela ecografia transvaginal, está inversamente
relacionado com a possibilidade de PPT 1. O mecanismo
do trabalho de parto prematuro supostamente é
multifatorial. Contrações uterinas improdutivas entre a
20ª e 37ª semana, por motivos não compreendidos
começam a gerar dilatação cervical e conseqüente
expulsão fetal.
Na prática obstétrica diária, o diagnóstico do
trabalho de parto pré-termo e feito pela detecção de
contrações uterinas que geram alterações plásticas do
colo. A avaliação do colo, nestas circunstâncias, tem alto
grau de subjetividade e a acessibilidade do colo nem
sempre é ideal. Além do toque vaginal, a ultrasonografia transvaginal do colo tem-se mostrado
excelente método auxiliar, uma vez que pode gerar
imagens passíveis de padronização e posterior
reavaliação. Além disso, as alterações cervicais podem
ser percebidas mais precocemente pela ecografia do
que pelo toque 2.
Contudo, a medida isolada do colo deve ser vista
com cautela. O encurtamento do colo resulta de vários
fatores. Apesar de ser indicador de PPT, o colo curto
não é indicador por si só de insuficiência cervical, uma
vez que a medida isolada não fornece o motivo pelo
qual o colo encontra-se curto. Isto pode dever-se a
fatores constitucionais, diminuição do colágeno,
anomalias estruturais (malformações mullerianas),
lesão cervical (laceração ou cirurgia prévias) ou, ainda,
pode dever-se a fatores inflamatórios (os mais comuns),
resultantes dos efeitos locais de infecções vaginais ou
intra-uterinas 3.
Técnica de avaliação ecográfica do colo
A ultra-sonografia transvaginal do colo é um método
simples, seguro e objetivo para avaliar o comprimento
cervical, com vantagens sobre o exame vaginal, a ultrasonografia transabdominal ou transperineal 4.
Um estudo 5 foi realizado às 23 semanas de gestação
com o objetivo de padronizar a avaliação do colo.
Recomenda-se, imediatamente após esvaziamento
vesical completo, a obtenção transvaginal de imagem
sagital do colo, usando a mucosa endocervical como
guia para avaliar a verdadeira localização do orifício
cervical interno (OCI), evitando a inclusão do segmento
inferior. Os cursores são usados para medir a distancia
linear entre a área triangular ecodensa do orifício
cervical externo e a incisura em forma de V do OCI. A
imagem do colo deve estar ampliada, de modo a ocupar
2/3 da tela, sendo a espessura do lábio anterior e
posterior do colo iguais. São realizadas três medições,
sendo registrada a mais curta. Posteriormente, deve ser
aplicada uma pressão no fundo uterino por 15 a 30
segundos e qualquer alteração deve ser anotada.
Aspecto importante é a realização da medição na
presença de colo curvo. No mesmo estudo observou-se
a ocorrência deste evento em 48% dos casos, sendo
inexistente em colo muito curtos (<16 mm). Na
presença de um colo encurvado, a avaliação do
comprimento se dá com uma linha reta entre o OCI e
OCE, que inevitavelmente é mais curta que a medida
realizada ao longo do canal endocervical. Os autores
defendem que é razoável, do ponto de vista prático,
medir a distancia linear entre ambos os orifícios 5.
Outros autores 6 preferem realizar a soma de duas
linhas retas ao longo da mucosa endocervical ou pela
realização de tracing ao longo da mesma. Cuidados
importantes são não realizar o estudo com a bexiga
repleta, uma vez que pode haver uma sobrevalorização
da medida do colo e evitar demasiada pressão sobre o
lábio anterior do colo, evitando causar falso
encurtamento do mesmo ou acentuação de sua
curvatura.
Com relação à fase da gestação em que deve ser
realizada a avaliação, sabe-se que em gestação inicial, o
colo não se distingue facilmente do segmento inferior,
de modo que se o objetivo é a avaliação da presença de
insuficiência cervical, a medida do colo não é fidedigna
antes de 14 semanas ou fora da gravidez. Além disso,
EURP 2009; 1(2): 107-112
próximo ao termo, a dilatação do canal cervical pode
gerar dificuldade técnica. A maioria dos estudos envolve
medições entre 16 e 30 semanas, mormente entre 20 e
24 semanas 7.
Além da avaliação do comprimento cervical, outros
fatores têm sido analisados, tais como o afunilamento e
o eco glandular cervical.
Exames seriados realizados durante a gravidez
demonstraram que a extinção cervical tem início no OCI
e continua distalmente num processo chamando
afunilamento (Figura 1), processo este que pode ocorrer
desde 16 semanas, ocorrendo antes do processo de
dilatação cervical. O afunilamento consiste na presença
de dilatação do OCI superior a 5 mm, persistindo mais
de 3 minutos durante o exame 8. Tem sido apontado
como sinal precoce de incompetência ou insuficiência
cervical. Surge em 4% da população e sua prevalência é
maior para comprimentos de colo mais curtos, sendo de
98% para colos com 15 mm. A prevalência do PPT é de
6,9% quando existe afunilamento, comparativamente a
0,7% na ausência deste. No entanto, estudos têm
demonstrado que a presença de afunilamento não
fornece nenhuma contribuição adicional à medição do
comprimento do colo na avaliação do risco de PPT, e o
comprimento do colo é mais simples de ser obtido 9.
Parece que a maior importância do afunilamento é que
revela um menor comprimento do colo, uma vez que o
mesmo deve ser medido apenas na porção que não
sofreu a abertura.
Pires et al. avaliaram a área das glândulas
endocervicais, renomeada eco glandular endocervical
(EGE), definida como zona hipercóica ou hipoecóica em
torno do canal endocervical, a qual corresponde à área
histológica das glândulas. Se o EGE não fosse visualizado
era dado como ausente. A ausência do EGE na predição
do parto pré-termo encontrou valores de sensibilidade
de 44%, especificidade de 99%, valor preditivo positivo
de 80% e valor preditivo negativo de 97%.
Um estudo 10 avaliou as medidas do colo obtidas por
meio da ultra-sonografia transvaginal 2D e 3D. Foram
observadas diferenças estatísticas testando o plano
coronal do exame 3D, não se evidenciando diferenças
no plano sagital entre os métodos 2D e 3D. Defendem
que a aferição de medidas no modo multiplanar
permite a manipulação de imagens e sua correção,
favorecendo a identificação total do canal endocervical,
facilitando a biometria.
Figura 1 Afunilamento e encurtamento do colo uterino
funcional (16mm) 7.
Avaliação cervical na população geral
Quando se fala em risco de PPT deve-se,
primeiramente, definir qual é o grupo alvo do seu
interesse. Um método que possa ser aplicado na
população geral deve proporcionar alta sensibilidade,
além do procurar um evento que tenha prevalência na
população geral significativa o suficiente para justificar
um screening em massa.
Têm sido realizados diversos estudos na população
geral (não selecionada), com a avaliação do colo
realizada em idades gestacionais diferentes e com
padrões de normalidade de comprimento cervical
também distintos. Na maioria dos estudos, o valor do
comprimento do colo com melhor acuidade prognóstica
é o limiar de comprimento menor ou igual a 25 mm,
uma vez considerado como desfecho definidor a
ocorrência de PPT antes de 35 semanas 11.
Um estudo prospectivo 5 avaliou 6819 mulheres
com gravidezes únicas entre 22-24 semanas, realizando
medição do colo como rastreio. A mediana foi de 36
mm e m 1,6% da população o colo foi < 15 mm. Esses
autores verificaram associação inversa entre o
comprimento cervical e a percentagem de PPT antes de
33 semanas, sendo esta associação mais importante em
mulheres com colo < 15 mm.
Em revisão sistemática 12, 33 estudos em mulheres
assintomáticas e 23 em mulheres sintomáticas foram
avaliados, abrangendo 31577 grávidas. Os autores
concluem que a ultra-sonografia transvaginal identifica
mulheres com maior risco de PPT espontâneo, apesar
da grande variação quanto à idade gestacional na
EURP 2009; 1(2): 107-112
109
110
avaliação e limiar de comprimento cervical proposto
como corte. O subgrupo mais referido era o teste em
mulheres assintomáticas antes das 20 semanas, usando
um limiar de 25 mm de comprimento do colo com a
presença de PPT antes de 34 semanas, apresentando LR
positivo de 6,29 e LR negativo de 0,79.
Avaliação cervical em gestantes sintomáticas
Um problema enfrentado diariamente na prática
obstétrica é o fato de que apenas 10% das mulheres
que se apresentam com contrações uterinas
prematuras evoluem, de fato, para PPT. Desse modo, a
clínica não é capaz de distinguir quais as mulheres que
se apresentam com trabalho de parto inicial verdadeiro
e quais apresentam contrações inconseqüentes, de
forma que o excesso de diagnóstico e de intervenções
tem sido grande 13. Desta forma, a ultra-sonografia
transvaginal do colo poderia atuar auxiliando na
identificação de mulheres sintomáticas nas quais
haveria maior probabilidade de evolução.
Um estudo 14 refere que a ultra-sonografia tem valor
preditivo positivo superior ao exame ginecológico, além
de valor preditivo negativo excelente, o que poderia
contribuir para a redução da iatrogenicidade causada
pela internação desnecessária.
Tsoi et al referiram que em gestantes com ameaça
de PPT, entre 24 e 36 semanas, o parto ocorreu em
0,6% da que apresentavam colo >15 mm e em 37,2%
das com colo < 15 mm. Ainda, a probabilidade de PPT
nas 48 horas seguintes ao exame transvaginal em
mulheres sintomáticas é de 45% para colos com 5 mm
ou menos, 28% entre 6-10 mm, 8,5% entre 11-15 mm e
não ocorreu neste período de tempo para colos maiores
que 16 mm 8.
Rios et al. defendem o uso de um ponto de corte de
20 mm. Segundo estes mesmos autores a adoção deste
ponto de corte demonstrou sensibilidade de 86,9%,
especificidade de 81,8%, valor preditivo negativo de
85,7% e valor preditivo positivo de 83,3%.
Avaliação cervical em gestantes de alto risco
O encurtamento do colo resulta de vários fatores.
Apesar de ser indicador de PPT, o colo curto não é
indicador por si só de insuficiência cervical, uma vez que
a medida isolada não fornece o motivo pelo qual o colo
encontra-se curto.
Isto pode dever-se a fatores constitucionais,
diminuição do colágeno, anomalias estruturais
(malformações mullerianas), lesão cervical (laceração
ou cirurgia prévias) ou, ainda, pode dever-se a fatores
inflamatórios (os mais comuns), resultantes dos efeitos
locais de infecções vaginais ou intra-uterinas.
Assim, uma das aplicações da ecografia transvaginal
seria na seleção de um subgrupo com provável
incompetência cervical completa ou parcial dentro do
grupo de mulheres com alto risco. Este grupo é
constituído por gestantes com um dos seguintes
fatores: história de parto prematuro, história de
abortamento tardio, conização prévia, exposição a DES,
presença de malformação uterina ou, ainda, gravidez
múltipla 15.
Um estudo prospectivo 16 com 469 gestantes de alto
risco, entre 15 e 24 semanas, usando referencial de
corte de 25 mm ou menos. Esse corte apresentou
sensibilidade de 94% e 76% para PPT antes de 28 e 34
semanas, respectivamente. Os autores concluíram que
este ponto de corte gerou excelente valor preditivo
negativo para todos os graus de prematuridade. O
limiar de comprimento de colo menor ou igual a 25 mm
entre 21 -24 semanas foi preferível à sua avaliação
entre 15-20 semanas na predição de PPT.
Outro estudo 17 demonstrou sensibilidade de 59%,
com um valor preditivo positivo de 45% e especificidade
de 85%, em população de alto risco, com um
comprimento do colo inferior a 25 mm entre as 14-30
semanas.
Avaliação cervical na gestação gemelar
A correlação da gemelaridade com a prematuridade
é bastante conhecida. A idade gestacional média do
parto de gestação gemelar dupla é de 35,6 semanas e
na gravidez tripla é de 32 semanas. O risco relativo de
parto antes de 37 semanas em gestação gemelar é 5,4
vezes e na tripla é de 9,4 vezes18.
Em um estudo com gestações gemelares 19, com
avaliação do colo com 23 semanas, foi verificada a
ocorrência de PPT antes de 33 semanas em 7,2%,
existindo uma associação inversa significativa entre o
comprimento cervical e a ocorrência de PPT. Segundo
os autores o risco de PPT em gestações gemelares é
previsível pela avaliação do colo às 23 semanas. O risco
de parto prematuro aumenta gradualmente de 2,5%
com colos de 60 mm, para 12% aos 25 mm e
exponencialmente abaixo deste valor para 17% aos 20
mm e 80% aos 8 mm.
O comprimento médio do colo na gestação gemelar
é semelhante ao da gestação única, mas uma proporção
maior de gêmeos tem um comprimento cervical menor
EURP 2009; 1(2): 107-112
111
ou igual a 25 mm (13%, contra 8% nas gestações
únicas).
Em gestações únicas o aumento exponencial do risco
para PPT precoce é observado para colos < 15 mm,
enquanto que na gestação gemelar, esse aumento
exponencial começa a ser observado com colo < 25 mm.
Parece, na gestação gemelar, haver a necessidade de
um colo maior para poder levar a gestação a termo 18.
O comprimento do colo é útil para prever a
ocorrência de PPT antes de 33 semanas, mas apresenta
uma sensibilidade inferior à gestação unifetal de altorisco (35% para limiar de 25 mm e 39% para 20 mm),
com uma taxa de falsos positivos de 9,6%. Assim sua
utilidade na orientação clínica de gestantes gemelares é
menor.
Muitas publicações destacam métodos clínicos,
marcadores biológicos e ultra-sonográficos que,
aplicados isolada ou combinadamente, buscam predizer
o PPT espontâneo 20. O exame ultra-sonográfico
transvaginal do colo é o método mais eficaz para o
estudo o colo uterino durante a gravidez e permite
avaliar a morfologia e a biometria cervical com alto grau
de confiabilidade 1.
Os parâmetros mais utilizados são o comprimento
cervical, a ausência do eco glandular endocervical e o
sinal de afunilamento, sendo que o primeiro é o mais
amplamente estudado e com melhores índices de
confiabilidade. Acumulam-se trabalhos estabelecendo
as medidas cervicais indicativas de PPT. A maioria
dessas publicações apresenta uma conclusão comum: a
de que, quanto menor o comprimento cervical, maior o
risco para PPT. Assim, embora diferindo quanto aos
métodos e população estudada, estes resultados foram
estabelecendo medidas de referência que podem ser
2
utilizadas como indicativas
. O padrão mais
comumente aceito é 25 mm como ponto de corte. Com
relação à época do exame, pode ser realizado entre 1530semanas, particularmente entre 20-24 semanas,
coincidindo com a avaliação morfológica fetal.
O
uso
da
informação
ecográfica
para
estabelecimento de condutas na prática clínica ainda é
inconclusiva. O aspecto crucial deste tema é a indicação
de ciclorrafia com base em critérios ecográficos apenas
21
. No entanto, embora alguns autores apontem como
baixo o nível de evidência, outros sugerem haver
beneficio da ciclorrafia relativamente ao tratamento
expectante. Avaliação ecográfica do colo tem um valor
preditivo negativo alto que poderia ser usado para
reduzir as indicações de ciclorrafia 22. Nestes casos, a
ausência de dilatação cervical ou afunilamento do OCI, a
ausência de prolapso das membranas pelo canal
endocervical ou de encurtamento do colo, suportariam
o tratamento expectante. Com base nos estudos de
Gusman 16, a vigilância ecográfica nos casos de risco
para incompetência cervical poderá ter início com 15
semanas, com reavaliações semanais ou bi-semanais.
Além disso, a relação causal entre insuficiência cervical
e PPT é complexa e continua por ser resolvida.
Assim, a avaliação ecográfica do colo uterino é
método útil, não invasivo e com alto grau de
confiabilidade, mas como as informações que o exame
pode fornecer serão efetivamente usadas na prática
médica para a definição de condutas ainda permanece a
ser definida.
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EURP 2009; 1(2): 107-112
Artigo de Revisão
Ultra-sonografia endoscópica nos quadros de pancreatite
Endosonography in pancreatitis
Luiz GR Saucedo1, Wellington P Martins1,2
O advento da ultra-sonografia endoscópica (EUS) tem auxiliado não somente no diagnóstico de pancreatite, mas
também no estudo de sua etiologia e no refinamento da terapêutica a ser utilizada. O posicionamento do transdutor
próximo ao pâncreas elimina a formação de artefatos típicos da ultra-sonografia abdominal possibilitando a aquisição de
boas imagens tanto do parênquima quanto dos ductos biliopancreáticos. Tais características permitiram auxiliar no
diagnóstico de quadros de pancreatite previamente tidos como ‘idiopáticos’, os quais correspondem a uma razoável
parcela dos casos de pancreatite. É um método muito eficiente na detecção de cálculos no ducto biliar comum e
também permiti a identificação de situações antes detectadas somente através de métodos invasivos, tais como a ‘lama
biliar’, além de anormalidades na morfologia do pâncreas, tanto congênitas (malformações) como adquiridas, como, por
exemplo, pancreatite crônica ou neoplasias.
Por ser um método mais seguro e menos invasivo que a colangiopancreatorafia retrógrada (ERCP), o EUS
mostrou-se capaz de realizar uma triagem permitindo o uso da ERCP predominantemente para a terapia. A recente
introdução da ultra-sonografia endoscópica extraductal (EDUS) pode vir a refinar ainda mais o uso da ultra-sonografia
endoscópica e oferecer novos benefícios em um futuro próximo.
Palavras chave: Ultra-sonografia endoscópica; Pancreatite.
Abstract
27/03/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
The advent of endosonography has enhanced not only the
pancreatitis’ process of diagnosis but, also, the study of its
etiology and treatment options. The positioning of the
transducer near the pancreas eliminates the formation of
artifacts typical of abdominal ultrasound allowing the
acquisition of good images of both the parenchyma in the
ducts biliopancreáticos. These characteristics have help in the
diagnosis of pancreatitis pictures of previously considered
'idiopathic', which correspond to a reasonable number of
cases of pancreatitis. It is a very efficient method for the
detection of calculi in the common bile duct and also allow
the identification of situations before detected only by
invasive methods, such as' biliary sludge ', and abnormalities
in the morphology of the pancreas, both congenital
(malformations) and acquired, such as chronic pancreatitis or
cancer.
As a method more reliable and less invasive that
colangiopancreatorafia retrograde (ERCP), the EUS was
shown to be capable of performing a screening allowing the
use of ERCP predominantly for the treatment. The recent
introduction of endoscopic ultrasound extraductal (EDUS)
might further refine the use of endoscopic ultrasonography
and offer new benefits in the near future.
Keywords: Endosonography; Pancreatitis.
EURP 2009; 1(2): 113-124
114
Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática
Introdução
A pancreatite é uma desordem relativamente
comum que se caracteriza por um processo inflamatório
agudo do pâncreas, com variável comprometimento de
tecidos adjacentes e de outros órgãos.
As causas mais comuns de pancreatite em ocidentais
adultos são o uso abusivo de alcool e os cálculos
biliares, ainda que a maioria dos pacientes com tais
fatores de risco nunca venham a desenvolver
pancreatite clinicamente detectável 1.
Segundo dados de 2006 do DATASUS e IBGE, a
incidência de pancreatite aguda no Brasil é de 15,9
casos por ano para cada 100 000 habitantes. Nos EUA,
os dados apontam para 17 casos para 100 000
habitantes anualmente 1.
Os índices de mortalidade na pancreatite não têm
apresentado grande variação e continuam entre 3% e
10%. A detecção precoce das severidades e
complicações, bem como o aprimoramento dos centros
de terapia foram os principais fatores responsáveis pela
diminuição da mortalidade ao longo dos anos 2, 3.
Na crise aguda, nota-se intensa dor abdominal e
aumento sérico das enzimas pancreáticas, ambas
tipicamente presentes no processo inflamatório.
Qualquer fator capaz de desencadear um episódio
inicial de pancreatite aguda tem o potencial de causar
episódios recorrentes 4.
A repetição das crises leva ao quadro de pancreatite
aguda recorrente (ARP), que representa uma entidade
clínica na qual a pancreatite aguda ocorre mais de uma
vez em um pâncreas com morfo-funcionalidade normal
(4).
A pancreatite crônica (PC), por definição, é uma
síndrome clínica caracterizada por progressivas
alterações inflamatórias no pâncreas, as quais levam a
danos estruturais permanentes, ocasionando prejuízo
nas funções exócrina e endócrina do orgão 5.
Existe hoje em dia uma grande dificuldade para
classificar exatamente as pancreatites recorrentes, em
sua tênue linha que as separa da cronicidade.
É difícil, às vezes, diferenciar entre ataques
recorrentes de pancreatite aguda e estágios iniciais da
pancreatite crônica.
Diagnosticar PC em seu estágio inicial é todavia um
grande desafio clínico.
O aprimoramento dos exames de imagem, como a
ultra-sonografia endoscópica (EUS) trouxe uma luz
sobre os debates relacionados à classificação das
pancreatites, em decorrência de sua grande capacidade
de visualizar alterações no parênquima pancreático e no
sistema ductal que não podem ser visualizadas por
outros métodos.
Ultra-sonografia endoscópica
Introduzido na década de 80, o EUS foi desenvolvido
para melhor visualizar o pâncreas, obtendo imagens
livres de interferências presentes na ultra-sonografia
transabdominal, tais como o ar e a gordura.
A grande proximidade entre as estruturas luminais e
o órgão, bem como a utilização de transdutores de alta
frequência, trouxeram alta resolução às imagens
coletadas nos exames.
Nos dias de hoje, o EUS apresenta bastante impacto
no diagnóstico das doenças pancreáticas.
Critérios para diagnosticar pancreatite crônica
baseados no EUS foram desenvolvidos e aprimorados 6,
7
, baseando-se principalmente em achados relacionados
ao ducto pancreático e ao parênquima.
Devido a tais avanços nos diagnósticos por imagem,
como também dos exames laboratoriais, quadros de
pancreatites antigamente descritos como “idiopáticos”
ganharam novas possíveis etiologias (ainda que
passíveis de debate) tais como a lama biliar
(microlitíases), a qual não pode ser visualizada por meio
da ultra-sonografia abdominal em decorrência da
limitada sensibilidade do método para cálculos menores
que 3 milímetros de diâmetro 8-10. O EUS tornou-se
popular em decorrência de sua grande sensibilidade
para tais achados 11, bem como por se tratar de um
método
menos
invasivo
do
que
a
colangiopancreatografia retrógrada (ERCP) 12.
Na visualização de obstruções no ducto biliar comum
(CBD), o EUS obteve acurácia de 100% no diagnóstico,
apresentando maior sensibilidade que a ultrasonografia transabdominal ou TC 13, e melhor
sensibilidade e custo benefício que a ressonânciocolangiopancreatografia magnética (MRCP).
Além das microlitíases e das pancreatites crônicas
que anteriormente não eram diagnosticadas, também é
possivel através do EUS avaliar outras causas de
pancreatite idiopática como o ‘pâncreas divisum’,
neoplasmas e pancreatites crônicas não diagnosticada
14, 15
.
Na detecção de tumores pancreáticos menores que
2 cm de diâmetro, o EUS mostrou ser o método mais
sensível, como mostrou-se também ser eficiente na
detecção de tumores pancreáticos neuroendócrinos e
EURP 2009; 1(2): 113-124
115
bastante útil no estadiamento pré-operatório dos
adenocarcinomas de pâncreas 16.
Lesão do parênquima pancreático
Qualquer condição que resulte na obstrução
temporária ou persistente no fluxo do suco pancreático
até o duodeno pode ser encarada como um potencial
causador de lesão pancreática.
Tais condições incluem as variações anatômicas
congênitas do sistema ductal bilio-pancreático, as
disfunções do esfíncter pancreático de Oddi e
pricipalmente as obstrucões adquiridas aos níveis da
papila maior ou menor, ducto pancreático principal e ao
nível da parede duodenal (tabela 1).
Foi demonstrado que um aumento na pressão do
esfíncter pancreático leva a um aumento da pressão
ductal intra-pancreática, a qual está intimamente
envolvida na patogênese da pancreatite 17.
Tal mecanismo envolve a inapropiada ativação das
enzimas digestivas dentro do pâncreas (tripsinogênio
em
tripsina),
as
quais
ocasionam
lesões
parenquimatosas com intensa resposta inflamatória,
resultando em danos à microcirculação, quimiotaxia
leucocitária, liberação de citocinas e estresse oxidativo.
Em alguns casos, a isquemia progressiva pode levar a
isquemia secundária do intestino, facilitando a migração
de bactérias. As complicações infecciosas são
responsáveis por 50% a 80% das mortes nos doentes
com pancreatite aguda e entre 40% a 75% dos doentes
com necrose pancreática desenvolvem infecção 18.
Apesar de falhas metodológicas, vários estudos
sugerem benefícios da antibióticoterapia no caso de
necrose pancreática, a qual pode ser suspeitada, dentre
outras formas, quando valores de proteína C reativa
superiores a 150mg/l forem encontrados 19.
Nos quadros graves da doença, manifestaçôes
sistêmicas como angústia respiratória, falência renal,
distúrbios metabólicos e choque podem ser observadas.
A forma mais grave da doença está presente em 25%
dos casos, com mortalidade de 10% a 20% e as
complicações sistêmicas, especialmente as pulmonares,
são determinantes para um pior prognóstico 20.
Tabela 1 Achados ultra-sonográficos indicativos de lesão pancreática.
Critérios parenquimais
Critérios do ducto pancreático
Pontos hiperecóicos
Dilatação (cabeça-4mm; corpo-3mm; cauda-2mm)
Filetes hiperecóicos
Irregularidade
Lobularidade
Ductos marginais hiperecóicos
Heterogeneidade
Visualização dos ductos marginais
Calcificações com sombra
Cálculos intraductais
Cistos
Pancreatite idiopática
Em pacientes sem história positiva para uso abusivo
de álcool e sem indícios claros de acometimento por
litíase biliar, existe uma maior dificuldade em
determinar a etiologia de uma crise de pancreatite.
O termo “pancreatite idiopática” (IP) foi inicialmente
designado para aqueles casos em que a etiologia não
pôde ser identificada mesmo após intensa investigação
através de anamnese, exame físico, avaliação
laboratorial e modadilidades não-invasivas de
diagnóstico por imagem, como por exemplo a ultrasonografia abdominal ou TC 14, 21-23.
EURP 2009; 1(2): 113-124
116
Contudo, os avanços tecnológicos nos métodos
laboratoriais e de imagem trouxeram a possibilidade de
revelar a etiologia em aproximadamente 80% dos casos
previamente rotulados como ‘idiopáticos’ 24, 25.
O impacto clínico das IP é reforçado pelo resultado
de alguns estudos, os quais indicam que 40% das
fatalidades por pancreatite aguda sejam atribuídas à IP
26, 27
.
Observa-se uma equivalência do número de casos de
IP entre ambos os sexos e aumento da incidência
conforme a idade, atingindo um platô por volta dos 70
anos 28.
Pancreatite biliar
Cálculos biliares são resposáveis por quase a metade
dos episódios de pancreatite na população ocidental.
Dos pacientes acometidos por coledocolitíase,
aproximadamente 70% irão expelir o cálculo
espontaneamente pelo duodeno, contudo, 3% a 7%
desses pacientes irão desenvolver pancreatite aguda 29.
O advento de exames com alta resolução de imagem
como o EUS proporcionou a visualização não só das
coledocolitíases, como também da ‘lama biliar’ e seus
‘microcálculos’ (Figura 1), os quais hoje ocupam grande
espaço entre as causas de pancreatite que antigamente
eram descritas como idiopáticas. Alguns estudos têm
demostrado a presença de lama biliar entre 60% e 80%
dos pacientes com quadros de pancreatite idiopática 3033
.
O termo ‘lama biliar’ se refere a uma suspensão
viscosa intra-vesicular formada pela modificação da bile
hepática pela mucosa da vesícula, a qual pode conter
pequenos cálculos (< 5 mm de diâmetro) 5.
Ao exame microscópico nota-se que a lama biliar é
composta por uma coleção de inúmeros cristais,
glicoproteínas, proteínas, debris celulares e mucinas.
Sendo assim, as ‘microlitíases’ (termo utilizado para
cálculos menores que 2mm) são também comumente
referidas apenas como ‘lama biliar’ 34.
Geralmente são cristais de monohidrato-colesterol,
microesferólitos de carbonato de cálcio ou grânulos de
bilirrubinato de cálcio 33.
Dentre alguns dos fatores de risco conhecidos para o
desenvolvimento de lama biliar típica, podemos citar os
estados prolongados de jejum bem como o uso de
alguns antibióticos (como por exemplo a ceftriaxona) 35.
Figura 1 Corte longitudinal da vesícula mostrando
pequenos pontos ecogênicos em seu interior – “lama
biliar” compatíveis com “microlitíases”.
Ainda não está totalmente esclarecida a patogênese
da pancreatite via microlitíases, porém acredita-se que
tais microcristais possam impactar-se temporariamente
na papila, obstruindo o ducto pancreático (Figura 2), ou
que possam levar a estenoses papilares ou a disfunções
do esfíncter de Oddi pela passagem repetitiva dos
cálculos, levando à pancreatite 36, 37.
Alguns estudos sugerem que a hipótese de
microlitíases deveria ser excluída em todos os pacientes
com ARP idiopática, outros inclusive preconizam a
investigação logo após o primeiro quadro agudo 14, 15.
Em pacientes sem grandes comorbidades e com
risco cirúrgico baixo, a colecistectomia é uma das
terapias mais escolhidas frente a quadros de
microlitíase confirmados. Podem também ser usadas
alternativas como esfíncterectomia endoscópica ou o
ácido ursodeoxicólico (ursodiol).O baixo índice de
recaídas após tais procedimentos sustenta seus usos 13,
25, 32
.
Segundo alguns estudos, pacientes que se
recuperaram de uma pancreatite calculosa tem um
risco de 29% a 67% de recaída, caso uma subsequente
colecistectomia ou esfíncterectomia não seja realizada
38, 39
.
Grande parte da popularidade do EUS na elucidação
dos quadros de pancreatite se deve à sua alta
sensibilidade para microlitíases/lama biliar (grace 9), ao
seu menor risco de complicações quando comparado
EURP 2009; 1(2): 113-124
com a ERCP, (41-43), e ao maior custo-benefício em
relação à MRCP 40, 41.
Ao se usar o EUS como ferramenta inicial na
investigação do diagnóstico, Liu CL et al.42 observaram
uma queda na taxa de morbidade induzida pela
colangiopancreatografia
retrógrada
(ERCP)
e
defenderam através de seu estudo o uso do EUS como
método de escolha na abordagem inicial das
pancreatites leves e moderadas.
Resultados com redução nas taxas de morbidade e
mortalidade também foram observados quando o EUS
foi o primeiro método a ser utilizado, e nos casos em
que foram diagnosticados cálculos no ducto biliar
comum (CBD) foram seguidos por ERCP com
esfincterectomia 43.
Figura 2 Cálculo (A) causando dilatação do ducto biliar comum (B) e visualização da papila de Vater (PAV) 44.
Recentes trabalhos apontam novos caminhos na
detecção de cálculos biliares através do uso da ultrasonografia endoscópica extraductal (EDUS), na qual são
usadas mini-sondas que têm a vantagem de poder ser
usadas juntamente com o duodenoscópio. Sendo assim,
se intervenções terapêuticas se fizerem necessárias,
não existe a necessidade de se trocar o endoscópio. Em
seu estudo, Wehrmann T et al.45 conclui que em
pacientes com risco intermediário de cálculos no ducto
biliar principal se justifica o uso do EDUS ao invés da
EUS, bem como a intervenção através de ERCP ou
esfíncterectomia se os achados forem positivos.
Pâncreas divisum
Durante o processo embriogênico pode ocorrer uma
fusão inadequada dos gomos pancreáticos, o que
ocasiona uma falha na conexão entre as porções ventral
e dorsal do ducto pancreático.
Tal malformação é conhecida como ‘pâncreas
divisum’(PD) e representa a variação congênita mais
comum do pâncreas, ocorrendo em aproximadamente
EURP 2009; 1(2): 113-124
117
118
7% a 10% da população. No entanto, apenas 5% destes
casos de PD serão sintomáticos 46.
Nota-se que algo em torno de 80% a 95% do suco
pancreático oriundo da porção ventral é drenado pela
papila menor através ducto de Santorini, ao invés de
drenar pela rota mais comum, que seria pela papila
maior via ducto de Wirsung 47.
A insuficiência quanto ao tamanho da papila
perante o fluxo a ser drenado acarreta em diminuição
da velocidade de drenagem e consequente aumento da
pressão intraductal.
Diversos estudos apontam para essa relativa
obstrução via papila menor como uma causa de
pancreatite 48, 49.
Como nem todos os pacientes com pâncreas divisum
apresentam pancreatite 24, 46, acredita-se que um
tamanho da papila menor do que o usual seja uma
condição de considerável importância para o
desencadeamento dos sintomas 50.
Apesar do ERCP ser o exame padrão-ouro para o
diagnóstico de pâncreas divisum, alguns estudos
sugerem que o EUS seria uma melhor alternativa na
investigação, em decorrência de apresentar menor taxa
de complicações, tais como a pancreatite pós-ERCP 51, 52.
Ao EUS, os achados sugestivos de PD seriam a
descontinuação do ducto pancreático desde sua origem
na papila hepatopancreática (na porção ventral do
pâncreas) até a porção dorsal.
Na prática, porém, os critérios para diagnosticar PD
variam de autor para autor. Budhany et al, por exemplo,
através do uso de um instrumento radial, descrevem a
presença de PD quando numa mesma aquisição
consegue-se visualizar a imagem da veia porta e do
ducto biliar comum, sem se visualizar o ducto
pancreático.
Utilizando um ecoendoscópio linear, Lai et al.53, por
sua vez, apontam para a presença de PD quando não se
consegue obter uma imagem contínua do ducto
pancreático dentro do pâncreas, desde a papila maior
(hepatopancreática) na porção ventral em toda sua
extensão até a região dorsal.Tal método permitiu-lhes
obter acurácia de 97% no dianóstico de PD.
Causas incomuns de pancreatite aguda
As junções pancreatobiliares anômalas (PBJ) estão
associadas com pancreatite recorrente idiopática 54, 55,
cistos de colédoco e colangiocarcinoma 54.
Cerca de 1,5% a 3% dos indivíduos apresentam uma
união entre os ductos pancreático e biliar
demasiadamente ‘antes’ da sua chegada à parede
duodenal, resultando na presença de um canal comum
maior que 15mm de comprimento, pelo qual pode
ocorrer entrada de bile no ducto pancreático, levando a
um aumento da pressão intraductal e consequente
pancreatite (68).
Pode também ocorrer um refluxo das enzimas
pancreáticas para dentro do ducto biliar, predispondo
ao desenvolvimento de cistos de colédoco (68).
Embora na ERCP tais anomalias sejam claramente
notadas, novos estudos conferem ao EUS boa
capacidade no diagnóstic56, como também apontam
para o EUS e a ressonâncio-colangiopancreatografia
magnética reforçada por secretina (S-MRCP) como
exames de elevada acurácia na detecção de variações
ductais e na demonstração de refluxo associado 43.
Os cistos de colédoco, por sua vez, são dilatações na
junção entre os ductos pancreático e biliar, que muitas
vezes podem ser grandes o suficiente para obstruir o
ducto pancreático, o que pode resultar em ARP 57, 58.
Outra causa incomum de pancreatite é o ‘pâncreas
anular’ (PA). Tal termo refere-se a uma parte do tecido
pancreático que circunda parcialmente ou totalmente o
duodeno, geralmente ao nível da papila maior.
Esta anomalia também é decorrente de falha na
rotação dos gomos pancreáticos durante o
desenvolvimento embriológico.
Nestes casos, o EUS pode acrescentar informações
para o diagnóstico 59, contudo o diagnóstico é
normalmente confirmado por ERCP, a qual pode
oferecer benefícios no tratamento desta rara anomalia
38
.
Nos casos em que o EUS e a MRCP excluem causas
mecânicas de pancreatite, uma etiologia auto-imune
deve ser considerada, especialmente se o paciente tiver
outras doenças reumatológicas associadas.
Tumores no pâncreas e no trato biliar
Qualquer massa que comprima o ducto pancreático
principal ou os ductos biliares pode resultar em
pancreatite aguda. Foi estimado que entre 5% a 7% dos
pacientes com tumores pancreatobiliares, benignos ou
malignos, podem apresentar ARP 37.
O bloqueio mecânico do orifício papilar por tumores
da ampola hepatopancreática pode levar à icterícia
indolor, anemia, e também à ARP.
Os adenomas são os tumores ampolares mais
comuns e em decorrência de apresentarem potencial
malignidade devem ser ressecados cirurgicamente ou
EURP 2009; 1(2): 113-124
119
endoscopicamente, dependendo do seu tamanho e do
seu grau histológico 60. No entanto, podem também ser
apenas observados no caso de se tratarem de pólipos
adenomatosos assintomáticos 61.
Tumores císticos no pâncreas também podem causar
ARP.
Tais tumorações císticas podem dividir-se entre
serosas e mucinosas.
Os tumores císticos (ou microcísticos) serosos
apresentam a típica aparência de colméia de abelha
(devido aos ‘cachos’ de pequenos cistos) e raramente
malignizam 62. São conhecidos como cistoadenomas
serosos (ou microcistoadenomas) e podem ser
manejados apenas com observação.
Os tumores mucinosos tem uma tendência maior a
malignizar.
Possuem também uma tendência maior a causar
ARP em decorrência da presença de fluidos ricos em
enzimas no interior de seus cistos, bem como pela sua
comunicação com o sistema ductal 44.
Tais tumores podem ser difíceis de distinguir dos
pseudocistos pancreáticos, contudo a aspiração com
agulha fina via EUS normalmente faz o diagnóstico 48. O
cisto aspirado geralmente é encaminhado para exame
citológico posterior para pesquisa de sinais de
malignização (transformação em cistoadenocarcinoma).
O EUS pode ajudar na distinção entre cistos serosos
e mucinosos ao revelar uma massa composta por
múltiplos pequenos cistos (microcistos) com aparência
de tumoração sólida e hipervascularizada, ou revelar
vários cistos grandes (macrocistos) 22.
Os tumores mucinosos podem dividir-se em três
tipos: os cistoadenomas mucinosos benignos, lesões
mucinosas císticas malignas e lesões papilares
mucinosas intraductais. A natureza do forro epitelial do
cisto determina o risco de malignidade e o tratamento a
ser estabelecido.
Os cistoadenomas mucinosos benignos são
geralmente encontrados no corpo e na cauda do
pâncreas e constituem-se de um ou mais espaços
macrocísticos alinhados com células mucosecretoras.
Em decorrência do grande potencial de malignização
tais lesões devem ser ressecadas após serem
diagnosticadas 44.
As neoplasias mucinosas papilares intraductais
(IPMN) são uma patologia formada pela proliferação
papilar das células epiteliais produtoras de mucina, com
ou sem excessiva produção de muco ou dilatação cistica
do ducto pancreático 49 (Figura 3).
Figura 3 Aparência clássica de “olho de peixe” de uma
neoplasia mucinosa intraductal drenando mucina pela
papila.
Tais lesões são pré-cancerígenas e podem causar
ataques agudos ou recorrentes de pancreatite em
decorrência da obstrução intermitente dos ducto
pancreático por tampões de muco 48 (Figura 4). As IPMN
são as lesões que mais frequentemente causam crises
de pancreatite 63, 64.
Tumores císticos pancreáticos como os IPMN, os
cistoadenomas serosos e mucinosos e os
cistoadenocarcinomas podem ser pré-malignos ou
malignos e a cirurgia geralmente é indicada 64-66.
O EUS pode mostrar uma dilatação grosseira do
ducto pancreático, bem como pode revelar nódulos em
seu interior ou em suas ramificações laterais. A
intensidade de tais achados ao EUS auxiliam no
diagnóstico.
Atrofia do parênquima é frequentemente
encontrada nestes casos 67.
Quadros inexplicados de ARP em pacientes maiores
que 45 anos requerem investigação para carcinoma
pancreático 68.
Pacientes com histórico de perda de peso,
esteatorréia, dilatação ductal, início de diabetes e
evidências de massa pancreática sólida ou cística devem
ter a hipótese de neoplasia pancreática levantada 69, 70.
As neoplasias pancreáticas malignas aparecem como
causa de pancreatite aguda em porcentagem crescente
com a idade, apenas 3% para pacientes menores que 40
anos, 21% para pacientes entre 40 e 60 anos e 25% para
pacientes acima dos 60 anos 71.
Bhutani et al.51 apontam para algumas causas de
resultados falsos-positivos ao EUS com relação à
EURP 2009; 1(2): 113-124
120
detecção de noplasias pancreáticas, tais como
pancreatite crônica,carcinoma difusamente infiltrado,
proeminente divisão das porções ventral/dorsal e
recentes episódios de pancreatite aguda (menos de
quatro semanas). Sugere também a repetição dos
exames sem alterações visíveis depois de dois a três
meses, caso haja uma suspeita clínica forte de neoplasia
pancreática e o paciente não tenha sido submetido à
cirurgia.
Outros estudiosos como kahl S et al 16 definem o EUS
como o método mais sensitivo na detecção de tumores
pancreáticos menores que 2 centímetros de diâmetro e
descrevem o crescente uso do EUS na detecção de
tumores pancreáticos neuroendócrinos, bem como no
estadiamento pré-operatório do adenocarcinoma
pancreático.
Figura 4 Lesão maligna na cabeça do pâncreas (A) ocluindo o ducto pancreático já dilatado (B) 44.
Pancreatite crônica
Diferenciar entre crises recorrentes e cronicidade é
uma tarefa difícil quando se trata de pancreatite.
Se o foco principal na leitura dos resultados for o
quadro clínico,um quadro agudo de pancreatite
alcoólica (PA) seria uma expressão da doença aguda,
que somente levaria a um quadro de cronicidade
(pancreatite crônica) se repetida ao longo do tempo.
Se, por outro lado, tal foco fosse colocado sobre
dados histológicos, as recorrências de pancreatite
alcoólica poderiam desde o início ser uma expressão da
doença crônica.
Tais pontos de vista dividem as opiniões hoje em dia.
Contudo,
um
recente
estudo
constatou
histologicamente necrose aguda e lesões crônicas em
pacientes operados após a primeira crise aguda de
pancreatite, sustentando a idéia de que a pancreatite
alcoólica se desenvolve em um pâncreas já em
sofrimento por PC 72.
A despeito de tais controvérsias, foi de muita
importância o advento do EUS no diagnóstico da
pancreatite crônica (PC).
Além de sua grande utilidade no estadiamento dos
tumores pancreáticos, o EUS apresenta grande
capacidade de oferecer imagens sobre alterações
ductais e principalmente parenquimais que não são
mostradas por outras técnicas, resultando em um
método bastante útil no diagnóstico de CP, além de ser
menos invasivo e apresentar menor risco de
complicações qua a ERCP.
O uso do EUS juntamente com exames de função
pancreática mostrou-se importante por indicar o
EURP 2009; 1(2): 113-124
121
desenvolvimento de PC em pacientes primeiramente
diagnósticados com ARP.
Os critérios de EUS atualmente usados no dianóstico
da PC são uma adaptação dos originais de Less et al.73 e
dividem-se em parenquimais e ductais.
Os achados parenquimais (Figura 5) incluem os focos
e vertentes hiperecogênicos (pontos e filetes
hiperecogênicos
disperssos
no
parênquima),
lobularidade (dão à glandula uma aparência de colméia
de abelha), calcificações produtoras de sombra e cistos.
As alterações ductais incluem as dilatações óbvias e
sutis do ducto pancreático ( > que 4mm na cabeça, >
que 3mm no corpo e > que 2mm na cauda),
hiperecogenicidade e irregularidades marginais no
ducto principal e visualização dos ramos laterais (tabela
1).
Em virtude das paredes dos ductos serem invisíveis,
estes devem ser considerados hiperecogênicos se forem
visíveis.
A presença de calcificações ou de cálculos
propriamente ditos durante o exame de EUS seria um
forte indício de CP.
Figura 5 Endossonografia linear do corpo pancreático mostrando filetes hiperecogênicos e lobularidade 73.
Dentre os nove critérios apresentados (focos
hiperecogênicos, traves hiperecogênicas, lobularidade,
dilatação ductal, irregularidade ductal, ductos marginais
hiperecóicos, visualização dos ramos laterais,
calcificações e cistos) o EUS mostrou ser mais fidedigno
quando menos de 2 critérios ou mais de 5 critérios são
presentes. Entre 3 e 4 critérios, o resultado pode ser
duvidoso 44.
Recentes estudos apontam o EUS como o método
mais sensível para diagnosticar CP 60, 74. Outros estudos
sugerem que o EUS é tão ou mais eficaz que a ERCP no
EURP 2009; 1(2): 113-124
122
diagnóstico de PC, obtendo inclusive sensibilidade de
100% no dianóstico contra 81% da ERCP 16
O mesmo não se pode dizer quanto à biopsia por
agulha fina guiada por EUS, uma vez que, por enquanto,
não existem dados suficientes que apoiem seu uso no
diagnóstico de CP.
Baseando-se nos critérios do EUS, a frequência com
que o diagnóstico de pancreatite crônica (PC) é feito em
pacientes com ARP varia entre 10% e 30% 25, 71.
Foi demonstrado durante o seguimento que entre
42% e 47% dos pacientes com ARP realmente possuíam
evidências de PC, 15, 75 e que esta era duas vezes mais
frequente em pacientes com com ARP que naqueles
com história de episódio único de pancreatites 15.
Elucidar os casos de pancreatite idiopática é um
desafio que necessita ser encarado para que os
pacientes sejam cada vez menos expostos a exames
invasivos desnecessários, diminuído a morbimortalidade associada.
O EUS vem a contribuir nesse sentido por ser um
exame menos invasivo que a ERCP, por exemplo, e
bastante sensível no diagnóstico de cálculos no ducto
biliar, lama biliar/microlitíases, pâncreas divisum,
anormalidades ductais, neoplasias ocultas e pancreatite
crônica.
O aprimoramento das técnicas, o desenvolvimento
das máquinas, bem como a alta relação custo-benefício,
colocou o EUS numa posição de destaque. Muitos
centros, por exemplo, não realizam ERCP ou MRCP hoje
em dia se a pesquisa de cálculos for negativa ao EUS,
em virtude, muitas vezes, da usual resolução do quadro
pela passagem do cálculo ao duodeno em 24 horas.
Novas tecnologias, como o advento do EDUS, são
promissoras e podem refinar ainda mais as condutas
num futuro próximo.
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Artigo de Revisão
Ultra-sonografia da axila em mulheres com câncer de mama
Axillary ultrasound in breast cancer women
1
1,2
Caroline D Mora , Wellington P Martins , Carolina O Nastri
1,2
Nas pacientes com câncer de mama, a avaliação axilar tem papel fundamental para determinar o prognóstico da
doença. A princípio era realizado esvaziamento axilar em todos os casos para se determinar a presença ou ausência de
metástases e depois surgiu a avaliação intra-operatória do linfonodo sentinela, para que fossem diminuídos os casos em
que o esvaziamento era realizado sem necessidade. Entretanto, a biópsia do linfonodo sentinela não é de todo inócua e
estudos começaram a avaliar o status axilar pré-operatório com o uso da ultra-sonografia da região axilar. Esta,
associada a biópsia por agulha fina ou core biopsy apresenta uma especificidade de 100% e uma alta sensibilidade.
Assim, com o uso do US e biópsia de nódulos axilares suspeitos no pré-operatório há uma diminuição dos casos de
linfonodo sentinela.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Axila; Câncer de mama.
29/03/2009.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
In breast cancer pacients, axillary lymph node status
is an important prognostic factor. First, axillary
dissection were done in all cases to determinate axillary
staging and then, sentinel lymph node biopsy start to be
done to diminsh dissection without necessity. But,
sentinel node biopsy can cause some problems and
studies start to investigate axillary status presurgically
with ultrasound. Axillary ultrasonography associated
with fine-needle aspiration or core biopsy has a
specificity of 100% and high sensitivity. So, the use of
US-guided biopsy of suspicious axillary lymph nodes can
reduce sentinel lymph node biopsy
Keywords: Ultrasound; Axilla; Breast cancer.
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Mora et al – Ultra-sonografia axilar
Introdução
A presença ou ausência de metástases axilares em
pacientes com câncer de mama constitui o fator
prognóstico isolado mais importante da 1-3 e determina
a conduta após a cirurgia 2-4. Por este motivo, a
dissecção completa da axila era realizada de maneira
sistemática em todos os cânceres operáveis de mama.
Isso não constituiria problema se fosse uma intervenção
inócua, mas este procedimento está sujeito a
complicações imediatas e tardias, como linfedema, dor,
prejuízo na mobilidade do ombro e fraqueza do
membro superior 1, 2.
O exame histopatológico dos linfonodos axilares
removidos mostra ausência de metástases em parte
considerável dos casos de câncer de mama,
especialmente quando a neoplasia encontra-se no
estágio inicial. Em carcinomas com até 1 cm de
diâmetro a probabilidade de envolvimento axilar é de
aproximadamente 10 a 15%. 2. Surgiu então, a biópsia
do linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo a
receber a drenagem linfática da área que contém o
tumor primário, para substituir o esvaziamento axilar 1,
2
. Entretanto, existem alguns inconvenientes, como a
não marcação do linfonodo pelo azul patente ou pelo
radiofármaco, a necessidade de uma avaliação rápida
do patologista baseado apenas em uma amostra de
congelação 1 e a existência de resultados falso-negativos
3, 5
que levariam a paciente a ser submetida a um
segundo procedimento cirúrgico para a realização do
esvaziamento axilar.
Seria extremamente útil para o paciente e para o
cirurgião se fosse estabelecida uma técnica préoperatória que selecionasse os pacientes com
metástases nos linfonodos axilares e que iriam
diretamente para o esvaziamento axilar sem a
necessidade de realização da biópsia do linfonodo
sentinela 2, 4, 6. O ultra-som, embora não amplamente
utilizado para o estadiamento dos linfonodos axilares, é
o principal método diagnóstico para esta finalidade,
com vantagens sobre a tomografia e a ressonância,
incluindo a possibilidade de biópsia guiada 1.
Tabela 1 Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo de achados ultrasonográficos específicos para linfonodos no diagóstico de metástase linfática do câncer de mama.
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Espessamento Cortical
79%
64%
73%
71%
Ausência de gordura hilar
33%
97%
93%
53%
Fluxo sangüíneo fora do hilo
65%
77%
78%
64%
65%
81%
81%
65%
Espessamento Cortical +
Fluxo sangüíneo fora do hilo
Adaptado de Abe et al. 2009
Anatomia dos linfonodos axilares
Os linfonodos axilares estão divididos em 3 níveis em
relação ao músculo peitoral menor: nível 1 está abaixo
da borda lateral do peitoral menor, o nível 2 atrás do
músculo e o nível 3 acima da borda medial.
Estes linfonodos podem apresentar características
benignas ou malignas. O linfonodo com características
de benignidade apresenta forma alongada ou ovóide,
com córtex fino, de menor ecogenecidade e
7
habitualmente homogêneo, formado por tecido
ganglionar propriamente dito e o hilo central, mais
largo, de maior ecogenecidade formado por tecido
adiposo, conjuntivo e vascular. Ao estudo Doppler,
apresenta um fluxo hilar bidirecional 1.
Já o linfonodo com características de malignidade
apresenta forma arredondada e irregular, com
espessamento do córtex e diminuição ou ausência do
hilo e prevalência do diâmetro vertical sobre o
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horizontal 7, 8. Devido à angiogênese tumoral há um
aumento dos vasos corticais que passam a ser visíveis
ao US. Assim, ao estudo Doppler, é visível um fluxo
sanguíneo hilar e cortical 1. O tamanho do linfonodo não
é um indicador de benignidade ou malignidade,
existindo linfonodos normais maiores que 5cm e
linfonodos menores que 5mm que apresentam
metástases 1.
Ultra-sonografia na avaliação axilar
Os achados ultra-sonográficos associados com
malignidade do linofonodo são: ausência da gordura
ecogênica central (Figura 1); espessamento irregular do
córtex (Figura 2) e fluxo sangüíneo fora da região hilar
(Figura 3). O desempenho destes achados na detecção
de mestástase para o linfonodo está descrito na Tabela
1.
Figura 1 Linfonodo sem gordura hilar (A) e outro com aspecto habitual (B). Adaptado de Abe et al. 2009 7.
A existência de nódulos axilares palpáveis é
freqüentemente usada para decidir se será realizada
uma biópsia do linfonodo sentinela ou um
esvaziamento axilar, entretanto a palpação axilar tem
uma baixa sensibilidade e especificidade 3. O US da
região axilar já foi avaliado em vários estudos para
verificar a existência de metástases em linfonodos
axilares e foi demonstrado uma sensibilidade de 36 a
73% , especificidade de 70 a 100%, taxa de falsos
negativos entre 9 e 51% e falsos positivos de 4 a 35% 2.
Assim, a avaliação ultra-sonográfica da axila não pode
ser utilizada como um método isolado para decidir se
será realizado esvaziamento axilar 3. Quando um
linfonodo axilar suspeito é visualizado, o melhor é que
seja realizada uma biópsia guiada por US 9, 10. Este
procedimento aumenta a especificidade quando
comparado ao US sem biópsia, mas com um certo grau
de agressão 3.
Os linfonodos anormais são freqüentemente vistos
nos tecidos próximos a cauda axilar, onde a biópsia
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pode ser feita facilmente e com segurança. Embora não
esteja provado que a biópsia guiada por US seja feita no
linfonodo sentinela, em 15% dos casos de biópsia
positiva, o nódulo positivo foi o único encontrado na
dissecção axilar, ou seja, se tratava do linfonodo
sentinela 1. Dois tipos de biópsia guiada por US podem
ser realizadas, a punção aspirativa por agulha fina
(PAAF) e a core biopsy. O desempenho da biópsia foi
descrito em PAAF realizadas em 100 linfonodos de 100
pacientes com câncer de mama. A sensibilidade
encontrada do método foi de 68%, a especificidade de
100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo
negativo de 65% 2. Outro estudo que avaliou 68
pacientes mostrou uma sensibilidade de 89%,
especificidade de 100% e valor preditivo positivo de
100%, para pacientes com linfonodo palpável ou
suspeito pelo US 11. Já para linfonodos não palpáveis e
normais ao US a sensibilidade caiu para 54%. Em outro
relato, foram avaliados os resultados de core biopsy em
100 pacientes que tinham achados ultra-sonográficos
anormais dos linfonodos. Destes, 64 (64%)
apresentaram metástase. Os 36 pacientes com
resultados negativos foram submetidos à biópsia do
linfonodo sentinela, na qual 32 pacientes apresentaram
resultados negativos (89%) e 4 apresentaram metástase
(11%) 1.
Figura 2 Linfonodo com espessamento cortical irregular (região definida por A). Neste linfonodo a gordura hilar é
facilmente observada (B). Adaptado de Abe et al. 2009 7.
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Para a realização da core biopsy é preciso um bom
conhecimento da anatomia e uma boa habilidade para
o controle da agulha para evitar complicações, como
lesões a vasos e nervos que se localizam próximos aos
linfonodos. Já a PAAF é mais operador dependente,
necessitando de boa experiência tanto de quem faz a
biópsia como do citologista que lê a lâmina 1. É uma
técnica simples, barata e minimamente invasiva 2.
Apenas as biópsias com resultados positivos têm um
valor preditivo alto (100%). Resultados negativos não
são confiáveis devidos as altas taxas de falsos negativos,
ou seja, uma biópsia guiada por US com resultado
negativo não exclui a possibilidade de metástase.
Entretanto, o número de mulheres que se beneficiam
dos resultados obtidos com a biópsia é pequeno,
porque são em poucas pacientes que ela é realizada 3.
Figura 3 Estudo Doppler colorido de linfonodo mostrando fluxo tanto na região hilar (A), o que é habitual, quanto fluxo
fora da região hilar (B), o que é suspeito para malignidade. Adaptado de Abe et al. 2009 7.
A realização da ultra-sonografia associada a biópsia
guiada é um procedimento com baixa morbidade, mais
sensível e específico que apenas o exame físico da axila
e que permite uma avaliação do status axilar no préoperatório.Com isso, o paciente é submetido a cirurgia
sabendo que irá realizar um esvaziamento axilar e sem a
necessidade de reoperação nos casos em que a análise
por congelação do linfonodo sentinela for inconclusiva e
com resultado definitivo no pós-operatório de
comprometimento metastático. Isso diminui os custos
hospitalares e a ansiedade do paciente.
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Ann Surg Oncol 2008; 15(2): 462-471.
EURP 2009; 1(2): 125-131

Abr/Jun 2009

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