Guide Sonografie

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Guide für die Duplexsonografie
der hirnversorgenden Gefäße
Eine kompakte Ergänzung zum Praktischen Üben realisiert vom UltraSound-Lab
des Zentrums für Medizinische Physik und Biomedizinische Technik
an der Medizinischen Universität Wien
Bildersammlung
Physiologische und pathologische Bilder von Patienten
unterschiedlichen Alters.
Videosammlung
Videomitschnitt der Monitorausgabe bei Duplexsonographien der
hirnversorgenden Gefäße samt den erhobenen Befunden.
Theoretische Grundlagen
Erläuterung des Untersuchungsprozesses, der Gerätetechnik
und der Befundung.
Befundung
Gerätetechnik
Glossar
Kleines Lexikon zur Erklärung der wichtigsten
medizinischen Begriffe und Abkürzungen
How-To
Eine ausführliche Anleitung zu dieser Software
Quellenangaben und Lehrbuchtipps
Credits
Gemacht für Firefox ab 3.5 in 1280x800
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Typische Normalbefunde
Patho-Morphologische Bilder
Diese Kategorie zeigt die Normalbefunde typischer Schnitte im Carotisduplex
In dieser Kategorie befinden sich pathologische Bilder wie z.B. Stenosen
Häufige Pathologien
Seltene Pathologien
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Videosammlung
Hier können die erlernten Befundungstechniken geprüft werden. Die Tabellen rechts zeigen die den Untersuchungsvorgang im Zeitverlauf. Der Link unter den Videos führt zu einem
vereinfachten Befund zur Selbstkontrolle.
Zuweisungsdiagnose:
Vaskulitis-Abklärung
Zuweisungsdiagnose:
St.p. Stent
Zuweisungsdiagnose:
Bekannte ACI-Stenose
Zuweisungsdiagnose:
Bekannter Verschluss
Zuweisungsdiagnose:
Fragliche ACI-Stenose
Zuweisungsdiagnose:
Stenosenabklärung
Zuweisungsdiagnose:
Verlaufskontrolle bei Carotisstenose
Zuweisungsdiagnose:
Stentkontrolle
Zuweisungsdiagnose:
Vertigoabklärung
Zuweisungsdiagnose:
rezidivierende Drop-Attacks
Zuweisungsdiagnose:
Verlaufskontrolle bei Carotisstenose rechts
Zuweisungsdiagnose:
OP-Freigabe
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Grundlagen der Duplexsonographie
Inhalt: Einleitung, Lagerung, Anatomie, Unterscheidung der Gefäße, Schilddrüse
Einleitung
In der Beurteilungen der hirnversorgenden Gefäße hat der Ultraschall einen großen
Stellenwert, insbesondere aufgrund seiner Nicht-Invasivität und der guten
Verfügbarkeit. Untersucht werden vorrangig die Arteria Carotis Communis(ACC),
Interna(ACI) und Externa(ACE) sowie die Arteria Vertebralis(AV) jeweils natürlich
auf beiden Seiten. Dabei haben die für eine Ultraschalluntersuchung typischen B-BildDarstellung der Quer- und Längsschnitte zwar einen relativ hohen Stellenwert beim
Aufsuchen dieser Gefäße. Zur Beurteilung der Hämodynamik ist aber ein weiteres
Verfahren notwendig - die Dopplersonographie. Sie macht sich den Dopplereffekt zu
nutze, mit dessen Hilfe man Blutfluss in Gefäßen berechnen und nach entsprechender
Signalverarbeitung darstellen kann.
Bild: "PW"; Dieses Bild ist ein zur Befundung einer ACC verwendeter Schnappschuss
einer Duplexsonographie. Im oberen Bereich des Bildes sieht man die Einblendung des
Farbdopplers in das B-Bild; durch die typische Farbgebung wird hier der arterielle
Blutfluss rot dargestellt. Der untere Bereich zeigt die Messung der
Flussgeschwindigkeit im Spektraldoppler an der im B-Bild durch das grüne Samplegate
markierten Stelle.
Am häufigsten kommen dabei der Farbdoppler und der gepulste Spektraldoppler
(PW-Doppler) zum Einsatz. Mit dem frequenzcodierten Farbdoppler ermittelt man
über die Bestimmung der Dopplerfrequenz die Bewegungsrichtung und die
Geschwindigkeit von sich bewegenden Partikeln - in diesem Fall Erythrozyten. Die
Ergebnisse werden farbcodiert dargestellt und in das B-Bild eingeblendet.
Bewegung zum Schallkopf hin ist dabei rot, Bewegung vom Schallkopf weg blau.
Durch die herkömmliche Handhabung des Schallkopfes (die Einkerbung des
Schallkopfes zeigt zum Kopf des Patienten, oder nach lateral) werden somit bei der
Untersuchung Arterien rot und Venen blau dargestellt. (Andere Farben bzw ein
absichtliches Vertauschen von rot und blau sind zwar möglich; üblicherweise werden
diese Einstellungen vor Verlassen des Geräts wieder auf die ursprüngliche Einstellung
zurückgesetzt.) Da der Farbdoppler in das B-Bild eingeblendet wird, spricht man auch
von einer Duplexsonographie. In der Praxis werden die Begriffe Duplex- und
Dopplersonographie aber als Synonyme gebraucht.
Mehr zu den einzelnen Dopplerverfahren finden Sie im Bereich Gerätetechnik.
Lagerung der Patienten
Vor Untersuchungsbeginn sollte auf eine korrekte Lagerung des
Patienten geachtet werden. Der Patient liegt auf dem Rücken, mit dem
Kopf zum Untersucher (Abb.1), rechts vom Ultraschallgerät (einfacheres
Handling für Rechtshänder). Unter dem Nacken liegt ein Polster oder
eine Nackenrolle, um längeres Liegen so angenehm als möglich zu
gestalten. Ein zu hoher Polster ist dabei kontraproduktiv, da der Hals
dadurch gestaucht und der für die Untersuchung zugängliche Bereich
kleiner wird Liegt der Patient bequem kann man mit der Untersuchung
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Befundung
Inhalt: Befundungs-Richtlinien, Kriterien im Detail, Beispielbilder
Befundungs-Richtlinien
Die Beurteilung der Ergebnisse einer Duplexsonographie
kann je nach verwendeten Kriterien unterschiedlich ausfallen.
Diese sonographischen Kriterien basieren auf zwei
unterschiedlichen angiographischen Guidelines NASCET[16] und ECST[17]. Ein und die selbe Stenose
kann je nach Guidelines deutlich anders eingestuft
werden wie im Beispielbild gezeigt wird. Um Befunde, die
an verschiedenen Instituten erstellt wurden, vergleichen zu
können, sollte man also zumindest die für die Beurteilung
verwendeten Bilder ansehen und wissen ob nach NASCET
oder ECST klassifiziert wurde. Für die Arbeit an einer Klinik
sollte man sich an den - oft in Zusammenarbeit mit den
jeweiligen angiographierenden Abteilungen erstellten - dort
verwendeten Diagnosestandards orientieren.
Bild: NASCETvsECST; dieses Bild illustriert die unterschiedliche Bestimmung von Stenosegraden nach NASCET und
ECST.
Für diese E-Learning-Ressource wird hier beispielhaft die relativ knappe Spezifikation der Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference aus 2003
angeführt[10]. Das im Zuge der Consensus Conference veröffentlichte Paper enthält sowohl Empfehlungen bezüglich der Untersuchungstechnik als auch der
Interpretation der gemessenen Flussgeschwindigkeiten (siehe Tabelle).
Die Untersuchung sollte nach einem Laborprotokoll durchgeführt werden und sowohl B-Mode, als auch Farbdoppler und Spektraldoppler sollen zum Einsatz kommen.
Der Dopplerwinkel soll 60° oder weniger betragen und das Samplegate des Spektraldoppler soll am Ort der größten Stenose positioniert sein. Dazu muss die Stenose
bis an ihr distales Ende verfolgt werden.
Ein Patient mit extensiver Kalzifizierung oder stark geschlängelter ACI kann möglicherweise nicht (ausreichend) untersucht werden. Hier ist eine zusätzliche
Bildgebung (CT-Angiographie oder MR-Angiographie bei kalkhältigen Plaques) anzustreben.
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Gerätetechnik
Inhalt: Einleitung, B-Mode, Echogenität, Dopplereffekt, Duplexsonographie, Spektraldoppler, Doppler-Winkel, Photopic, Power-Doppler,
Ultraschallsicherheit, Geräte
Wie funktioniert Ultraschall?
Ultraschall ist per definitionem Schall mit einer Frequenz oberhalb des
menschlichen Hörvermögens, also über 20 KHz. Für den diagnostisch
genutzten Ultraschall kommt ein Bereich von 3-30 MHz zum Einsatz. Erzeugt
werden die Schwingungen durch Anlegen von Wechselspannung an ein
piezoelektrisches Element. Dadurch wird dieses zur Veränderung seiner Dicke
angeregt und generiert dabei den gewünschten Schallpuls. Nach Auftreffen
dieser Impulse im Gewebe werden sie an Gewebegrenzen reflektiert und
generieren nach ihrer Rückkehr als Echo im selben/ einem anderen
piezoelektrischen Element wieder Wechselspannung. Je nach angewandtem
Ultraschallverfahren wird dieses Signal anschließend unterschiedlich
weiterverarbeitet. Der Einfachheit halber möchten wir uns auf die Beschreibung
des B-Mode, Farbdoppler und Spektraldoppler beschränken.
Bild: Echo-Impuls-Verfahren; In dieser Skizze sieht man die schematische Darstellung eines
Impuls-Echo-Verfahrens. Der Hochfrequenzgenerator regt das piezoelektrische Element dazu
an einen hochfrequenten Schallpuls auszusenden. Dieser wird an den Gewebegrenzen SondeGel,weißes Gewebe-graues Gewebe und graues Gewebe-weißes Gewebe teilweise bzw.
vollständig reflektiert. Sein Echo wird in der Sonde registriert und anschließend der
Verarbeitungselektronik zugeführt, welche die Ergebnisse auf dem Monitor zur Darstellung
bringt. [b1]
B-Mode
Der B-Mode basiert auf der geeigneten Darstellung der detektierbaren EchoAmplitude (A-Mode). Hier wird das empfangene Echo auf einem Diagramm
mit der Eindringtiefe als x-Achse und der Echostärke als y-Achse aufgetragen.
Je stärker das Echo, desto höher ist die Amplitude. Im B-Mode wird die Höhe
der Amplitude mit Hilfe einer Grauwertskala dargestellt. Je stärker das
Echo, desto weißer ist der Punkt. Dadurch ergibt sich eine eindimensionale
Darstellung in Form einer Linie. Anschließend wird der Schallstrahl minimal
weiter bewegt, wodurch eine weitere Linie direkt neben der ersten Linie
entsteht. Durch Anzeigen aller (zwischendurch abgespeicherten) Linien ergibt
sich so ein zweidimensionales Bild auf dem Monitor. Je nach Eindringtiefe
(welche die Laufzeit verlängert) können viele Bilder pro Sekunde erzeugt
werden. Bei einem modernen Gerät entsteht dabei eine für das Auge flüssige
Bewegung. Man kann also eine mit dem B-Mode 2D-Schnittbilddiagnostik in
Echtzeit durchführen. Je nach Positionierung des Schallkopfes an der
Körperoberfläche lassen sich damit Organe durch Schwenken und Kippen des
Schallkopfes in beliebigen Schnitten darstellen. Im Falle der Sonographie der
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Medizinisches Glossar
ACC
Arteria Carotis communis; engl. CCA; Sie entspringt rechts aus dem Truncus brachiocephalicus und links direkt aus dem Aortenbogen. Sie
verläuft am Hals entlang des M.sternocleidomastoideus und zweigt sich am Bulbus Caroticus mit einer Bifurkation in die ACI und ACE auf.
Die ACC wird zunächst im Querschnitt gesucht und anschließend im Längsschnitt dargestellt und dient als Anhaltspunkt für die Einschätzung
der Stenosegrade er hirnversorgenden Gefäße.
ACE
Arteria Carotis externa; engl. ECA; versorgt Hals und Kopf. Sonographisch lässt sie sich von der ACI dadurch abgrenzen, dass man
extakranial abgehende Gefäße darstellen kann.
ACI
Arteria Carotis interna; engl. ICA; stärkerer Ast an der Bifurkation der ACC. Sie gibt keine extrakraniellen Äste ab und versorgt das Gehirn
über den Circulus Arteriosus Willisii von vorne sowie das Auge
ALARA
As Low As Reasonably Achievable; Prinzip der möglichst niedrigen Exposition bei Bewahrung der Untersuchungsqualität
Arteria Subclavia; Die AS enspringt rechts aus dem Truncus brachiocephalicus und links direkt aus dem Aortenbogen. Die AS gibt als 1.Ast
die AV ab. Im Verdachtsfall eines Subclavian Steal Phänomen muss auch die AS mittels Duplexsonographie auf Stenosen untersucht werden.
Arteria Vertebralis; Die AV entspringt beidseits direkt als 1.Ast aus der Arteria Subclavia und verläuft durch die Furche des Trigonum
Scalenovertebrale (zwischen M.scalenus anterior und Mlongus colli) bis zur Halswirbelsäule (Segment V1). Dort tritt sie durch die foramina
des Processus transversus des 6.HWK beidseits in HWS ein (ab hier V2). Auf Höhe des Axis (2.HWK) treten sie nach lateral aus um durch
die foramina transversarium atlantis durchzutreten (V3) und sich hinter der Pons zur A.basilaris zu vereinigen (V4). Diese bildet von
hinten/unten den Circulus Arteriosus Willisii aus dem die intrakraniellen, hirnversorgenden Gefäße abgehen. In der Sonographie wird sie
durch die Schallschatten der Wirbelkörper identifiziert.
AS
AV
Coiling
Schleifenbildung eines Gefäßes ähnlich einer Sprungfeder (engl. coil); kann mit Kinking einhergehen
Color Bruit
Synonym für Turbulenzen. Diese sind im Farbdoppler als schnelle Wechsel zwischen rot und blau zu sehen und werden deshalb wörtlich
übersetzt als "Farblärm" bezeichnet.
Duplexsonographie
Die Kombination eines herkömmlichen B-Bildes mit einem PW-Doppler. Der Begriff wird in der Praxis und damit auch auf diesem
Lernmedium oftmals als Synonym für die Dopplersonographie verwendet.
EDV
Enddiastolic Velocity; die am Ende der Diastole, direkt vor dem schnellen systolischen Anstieg, erreichte Geschwindigkeit
Farbdoppler
farbcodierte Dopplersonografie; wird ins B-Bild eingeblendet und gibt über Falschfarben Auskunft über Geschwindigkeit und Richtung von
Bewegung wie etwa Blutfluss
IMT
Intima-Media Thickness; gemeinsame Dicke von Intima und Media eines Gefäßes; je nach Alter und Geschlecht gibt es unterschiedliche
Grenzwerte.
Kinking
Knickbildung in einem Gefäß; Möglich wird dies durch eine relative Verlängerung des Gefäßes z.B. bei Degeneration der Wirbelsäule.
Patch
Gefäßplastik
Photopic
Ultrasound
Imaging
Synonym für Tageslichtverfahren; durch monochromatisches Einfärben eines B-Bildes mit nur einer Farbe kann der Bildkontrast unter
optimaler Zimmerbeleuchtung minimal und bei schlechten Lichtverhältnissen deutlich verbessert werden.
Plaque
Ein Plaque ist eine Verdickung der Gefäßwand um mindestens 50% mehr als die umliegende IMT.
P
d t i
Si
Reperfusion der ACI hinter einem Verschluss durch Vasa Vasorum. In der ACI zeigt sich meist ein fadenförmiges Lumen und eine normale
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Hauptmenü - Funktionsweise
Wie funktioniert diese DVD?
Diese DVD enthält eine Auswahl an echten Duplexsonografien in Bild, Wort und Ton. Aufgeteilt in eine "Bildersammlung" und eine "Videosammlung" sollen sie als
Ergänzung zu einem praktischen Ultraschallkurs dienen. Die Handhabung des Geräts und die Untersuchungstechnik kann man zwar gut an einem Modell oder
anderen Kursteilnehmern üben. Da aber die Übungsobjekte üblicherweise gesund sind, lassen sich Pathologien an den hirnversorgenden Gefäßen schlecht
demonstrieren. Hier hilft in erster Linie die Bildersammlung weiter. Sie bietet einen Überblick über typische Stenosen und andere Pathologiein unterschiedlichster
Ausprägung.
Hat man sich dann erst einmal in Pathologien eingesehen, kommt die Videosammlung ins Spiel. Dort steht die komplette Dynamik der Ultraschalluntersuchung als
Video samt Stereoton zur Verfügung. Kombiniert mit den Befunden, kann man so das frisch erworbene Wissen an einem "kompletten Patienten" anwenden. Die Daten
beider Sammlungen stammen dabei von Untersuchungen, die von Mitarbeitern der Abteilung für Angiologie des AKH Wien nach den (zum Zeitpunkt der
Untersuchung) gültigen Standards durchgeführt.
Für einfacheres Handling der Software wurden alle wichtigen Begriffe auch im Fließtext mit fetter Schrift dargestellt. Oberhalb und unterhalb des Inhalts befinden sich
weiters Navigationsleisten die in die verschiedenen Ebenen der Software oder auch ins Glossar führen.
Bildersammlung
Unter dem Link "Bildersammlung" gelangen Sie zu einer Sammlung von
Screenshots, die im Rahmen von Duplexsonographien aufgezeichnet wurden.
Mit kurzen Kommentaren wird auf die ersichtlichen Einzelheiten bzw
Pathologien eingegangen. Ausgewählt wurden die Datensätze anhand ihrer
unterschiedlichen Pathologien um so einen einen Überblick über mögliche
Untersuchungsergebnisse.
Videosammlung
Der Link "Videosammlung" hingegen führt zu Videoaufzeichnungen von
Hauptmenü - Funktionsweise
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Quellenangabe:
[1]Zierler, Strandness's Duplex Scanning in Vascular Disorders, Lippinscott Williams & Wilkins
[2]Haller/Kollmann, Sono-Guide für MTRA/RT, Edition Radiopraxis, Thieme
[3]AIUM/NEMA, 1992. Revision 2 2004. Standard for Real-time Display of Thermal and Mechanical Acoustic Output Indices on Diagnostic Ultrasound Equipment.
UD 3-2004. American Institute for Ultrasound in Medicine/National Electrical Manufacturers Association, USA.
[4]The British Medical Ultrasound Society, Guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound equipment; Finale Version Nov. 2009; Link; Link geprüft am 12.3.2011
[5]Bleck JS, Gebel M, Witt B, Schmitt KJ, Breitkopf P, Westhoff-Bleck M, Wagner S, Göke M, Caselitz M, Schneider A, Strassburg C, Boozari B, Manns M,
Sonography under Daylight Conditions, Ultraschall Med. 1998 Dec;19(6):259-64; PMID 10028560
[6]Lorenz MW, Schaefer C, Steinmetz H, Sitzer M., Is carotid intima media thickness useful for individual prediction of cardiovascular risk? Ten-year results from the
Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS), Eur Heart J. 2010 Aug;31(16):2041-8. Epub 2010 Jun 8; PMID 20530503 Volltext PDF; Link geprüft am
12.3.2011
[7]Bernhard N. Tillmann, Atlas der Anatomie des Menschen, Springer
[8]Voss Herrlinger, Taschenbuch der Anatomie Band 2, 17.Auflage, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart
[9]Dr. Joe Antony, Ultrasound Image Gallery, India Link; Link geprüft am 12.3.2011
[10]Edward G. Grant, MD et al, Carotid Artery Stenosis: Gray-Scale and Doppler US Diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference,
Radiology 2003; 229:340–346, PMID 14500855
[11]Umemura A, Yamada K., B-mode flow imaging of the carotid artery.Stroke. 2001 Sep;32(9):2055-7. PMID 11546897
[12]Redberg RF et al. 34th Bethesda Conference: Task force #3--What is the spectrum of current and emerging techniques for the noninvasive measurement of
atherosclerosis?. J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4;41(11):1886-98. PMID 12798555
[13]Perren F et al, Vertebral artery hypoplasia A predisposing factor for posterior circulation stroke? NEUROLOGY 2007;68:65–67. PMID 17200496
[14]Buckenham T M et al, Ultrasound of the extracranial vertebral artery. Br J Radiol. 2004 Jan;77(913):15-20. PMID 14988133
[15]Bartels Eva, Farbduplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße. Atlas und Handbuch, 1999, F.K. Schattauer Verlagsgesellschaft, Stuttgart
[16]Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339:1415-25. PMID 9811916
[17]Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. England;
1998:1379-87. PMID 9593407
[18]Nederkoorn PJ, Brown MM. Optimal cut-off criteria for duplex ultrasound for the diagnosis of restenosis in stented carotid arteries: review and protocol for a
diagnostic study. BMC Neurol. England; 2009:36. PMID 19624830
[19]Aburahma AF. Duplex criteria for determining >=50% and >=80% internal carotid artery stenosis following carotid endarterectomy with patch angioplasty.
Vascular. England; 2011:15-20. PMID 21489922
[20]Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation
1986;74:1399-406. PMID 3536154
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Idee:
Diese Software entstand durch ein Diplomprojekt am UltraSound-Lab des Zentrums für
Medizinische Physik & Biomedizinische Technik in Zusammenarbeit mit der Klinischen
Abteilung für Angiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin II, der Medizinischen
Universität Wien.
Realisierung:
Jonathan Morgenbesser
Medizinstudent, MUW Wien (Planung, Entwicklung der Software, Bearbeitung der Bild- und Video-Daten, Erstellung der Inhalte, Wartung)
Ass.Prof.Dr.techn.Christian Kollmann PHD
Zentrum für Medizinische Physik und Biomedizinische Technik (Betreuer der Diplomarbeit bzw. des Projekts und korrespondierender Autor)
[email protected]
Ao.Univ.-Prof. Dr.med.univ. Andrea Willfort-Ehringer
Leiterin des Duplexlabors der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II, MUW Wien (klinische Korrespondenz, sowie
Anfertigung von Videos und Bildern)
Univ.-Prof. Dr.med.univ. Renate Koppensteiner
Leiterin der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II, MUW Wien (Genehmigung des Datenzugriffs und Initiation des
Kontaktes mit den MTRAs)
Das Team der MTRA/RTs
der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II (Datensammlung)
Dr.Christian Margeta
Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II, MUW Wien (exemplarische Duplexsonographie)
Christoph Sassmann
Medizinstudent (ehemals mitbeteiligt an diesem Projekt; Erstellung des großen Logos auf der Startseite)
Copyright
Die Inhalte dieser Software sind für unsere Lehrzwecke geschaffen worden und werden nur für die Lehre verwendet. Dritte dürfen nur mit expliziter Erlaubnis diese
Software verwenden, ausdrucken oder kopieren. Dargestellte Bilder und Videodateien müssen ferner mit einem entsprechenden Link zu dieser Software bzw. ihren
Autoren versehen werden. Ihre Anfrage richten Sie an:
UltraSound-Lab, Zentrum f. Med. Physik & Biomed.Technik
AKH Wien E4L, Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien
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