Deckungsaufgabe für Pferdehalterhaftpflicht/Reiter
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Deckungsaufgabe für Pferdehalterhaftpflicht/Reiter
Es betreut Sie: Deckungsaufgabe für eine Pferdehalter-Haftpflichtversicherung/Reiter-Unfallversicherung FAX an: 0621 - 427 7703 Mail an: [email protected] Angebots-Nr.: INTER Allgemeine Versicherung AG Abteilung Komposit Vermittler-Nr.: A. Antragsteller (Versicherungsnehmer) Police an: Makler Versicherungsnehmer Name: Vorname: Geburtsdatum: Anschrift B. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die INTER Krankenversicherung AG1), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der INTER Krankenversicherung AG1) auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Zuname (Kontoinhaber) Kreditinstitut Straße/Haus-Nr.IBAN PLZWohnort Ort, Datum 1) Unterschrift des Kontoinhabers ie INTER Krankenversicherung AG, mit der Gläubiger-Identifikationsnummer: DE84ZZZ00001899172, führt den Lastschrifteinzug auch für die INTER Lebensversicherung AG D und die INTER Allgemeine Versicherung AG durch. C. Laufzeit/Prämienzahlung Beginn: Zahlungsweise: 0 Uhr jährlich Ablauf: Ratenzahlungszuschlag:0 % 12 Uhr 1/2-jährlich 3 % 1/4-jährlich 5 % monatlich 10 % D. Vorversicherung/Vorschäden Vorversicherung Nein Gekündigt von: Ja Versicherer Versicherer Nr. Versicherungsnehmer Ich ermächtige die INTER Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft bei allen Vorversicherern des in der Deckungsnote nachgefragten Zeitraumes alle risikorelevanten Daten, insbesondere die Anzahl und Höhe der Vorschäden, nachzuprüfen. Vorschäden in den letzten 5 Jahren Nein Ja Anzahl Höhe Euro Datum da ko pferdehalter 1609 br 2149916 Art Seite 1 von 2 E. Private Pferdehalter-Haftpflichtversicherung – Versicherungssummen Alle Prämien der Versicherungsvarianten inklusive zzt. gültiger Versicherungsteuer. 3 Mio. EUR pauschal für Personen- und Sachschäden, 1 Mio. EUR für Vermögenschäden (2-fach maximiert p.a.) Jahresprämie 111,74 EUR 2 Mio. EUR pauschal für Personen- und Sachschäden, 1 Mio. EUR für Vermögenschäden (2-fach maximiert p.a.) Jahresprämie 96,75 EUR E. Private Reiter-Unfallversicherung – Versicherungsumfang Prämie inklusive zzt. gültiger Versicherungsteuer. Jahresprämie 28,56 EUR 30.000 EUR Invalidität (P350), 105.000 EUR Vollinvalidität, 10.000 EUR Todesfall Ja, ich wünsche den Abschluss der Reiter-Unfallversicherung Gesundheitsfragen Liegen gesundheitliche Beschwerden vor? ja nein Leiden oder litten Sie in den letzten 3 Jahren an Krankheiten oder Beschwerden? ja nein Bestehen Fehler körperlicher Art oder chronische Leiden? ja nein Bezeichnung der Krankheiten, der Beschwerden oder verbliebenen (auch Unfall-)Folgen, Behandlungszeit, Anschrift der Ärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser Bezugsberechtigung im Todesfall Die Pferdehalter-Haftpflicht- (AHB, BBR) und die Reiter-Unfallversicherung sind verschiedene, rechtlich selbstständige Verträge. F. Angaben zum Pferd/Reitbeteiligten Name des Pferdes Rasse Lebensnummer (siehe Fohlenschein) Name der Reitbeteiligten Anschrift der Reitbeteiligten Farbe GeschlechtGeburtsjahr G. Ort, Datum, Unterschrift Die Belehrung des Versicherungsnehmers über die vorvertragliche Anzeigepflicht gemäß § 19 – 22 Versicherungsvertragsgesetz ist durch den Makler in gesonderter Mitteilung in Textform erfolgt. Ort Datum Unterschrift Makler INTER Allgemeine Versicherung AG · Direktion · Erzbergerstraße 9-15 · 68165 Mannheim; Vorstand: Matthias Kreibich (Sprecher), Michael Schillinger, Roberto Svenda, Holger Tietz; Aufsichtsratsvorsitzender: Peter Thomas; Sitz: Mannheim; Handelsregister-Nr. HRB 3181 beim Amtsgericht Mannheim Seite 2 von 2