Überflüssige Operationen - Inselspital Bern

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29. August 2010
Mensch&Medizin
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NZZ am Sonntag
Übelkeit im
Zugabteil
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Diagnose
Felicitas Witte
D
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Jede Narbe einer Blinddarmoperation ist ein Unikat. Nötig ist sie nicht immer, besagen neue Studien.
Überflüssige Operationen
Eine Blinddarmentzündung mit Medikamenten zu heilen, statt den Blinddarm
zu operieren, kann in manchen Fällen der bessere Weg sein, sagt eine neue
Studie. Unter Medizinern ist diese Vorgehensweise umstritten. Von Andrea Six
Das Risiko, einmal im Leben eine
Blinddarmentzündung zu bekommen,
ist mit 7 Prozent vergleichsweise hoch.
Statt der traditionellen Blinddarmoperation könnte aber die Gabe hochdosierter Antibiotika ausreichen, um
die Krankheit ohne Eingriff zu kurieren. Hinweise liefern Berichte von Ärzten, die sich selbst behandelten, oder
von U-Boot-Matrosen und Schwangeren, die ohne Operation von Blinddarmentzündungen geheilt wurden.
Gross angelegte Studien, die weiten
Anklang finden, fehlen aber bisher.
Eine eben erschienene Übersichtsarbeit gibt indes den Operationsgegnern Aufwind («Surgery», Bd. 147,
S. 818). Das Imperial College in London
hat 17 Studien an 1572 Patienten ausgewertet, in welchen die Operation gegen
die alleinige Antibiotika-Therapie abgewogen wurde. Die Patienten litten
an komplizierten Blinddarmentzündungen, bei denen der Wurmfortsatz
bereits geplatzt war und sich ein abgekapselter Eiterherd gebildet hatte.
Weniger Komplikationen
Die Mediziner kommen zum Schluss,
dass bei der Medikamentenbehandlung insgesamt weniger Komplikationen wie neue Eiterherde, Wund-Infektionen, Darmverschluss und Folgeoperationen auftreten. Der Grund sei
möglicherweise, dass eine Operation
eingreife, wenn die Entzündung auf
ihrem Höhepunkt sei, und so eine Kaskade von Entzündungsreaktionen auslöse. Ein anderer, dass durch die Operation Eitererreger in der Bauchhöhle
erst verbreitet würden. «Es scheint,
dass die Antibiotika-Behandlung der
sichere Weg bei einer komplizierten
Blinddarmentzündung ist», so die Studienleiter.
Es kommt heute zwar bereits vor,
dass Blinddarmfälle mit einer Infusion
von Antibiotika therapiert werden. Die
Medikamentengabe gilt dann jedoch
nicht als endgültiges Mittel, sondern
nur als Operationsvorbereitung. Bei
dieser sogenannten «Intervall-Operation» erhält der Patient Antibiotika,
und es wird gewartet, bis die Entzündung abgeklungen ist. Im Anschluss
wird der kurierte Blinddarm allerdings
trotzdem entfernt. Das klingt widersprüchlich und reizte amerikanische
Mediziner des Kaiser Permanente Los
Angeles Medical Center, die IntervallOperation zu hinterfragen. Die Forscher hatten 864 Patienten mit Blinddarmentzündung untersucht, die lediglich mit Antibiotika behandelt wurden.
Nur 5 Prozent der Patienten mussten
sich in den folgenden vier Jahren den
Blinddarm doch noch entfernen lassen,
da eine erneute Entzündung auftrat.
Bisher waren Mediziner von einem
höheren Prozentsatz von Nachoperationen ausgegangen, welcher den routinemässigen Intervall-Eingriff rechtfertigte. «Die 5 Prozent, bei denen die
Operation wirklich nötig ist, sind eine
sehr niedrige Rate», sagt Studienleiterin Anna Kaminski. Die RoutineIntervall-Operation sei nach der erfolgreichen Antibiotika-Therapie nicht
gerechtfertigt und gehöre abgeschafft.
Bei den erwähnten 864 Patienten
handelte es sich nicht ausnahmslos um
komplizierte eitrige Entzündungen,
sondern auch um akute Fälle im Anfangsstadium. «Nach aktueller Datenlage kann man davon ausgehen, dass
sich wahrscheinlich bis zu 95 Prozent
auch von unkomplizierten Blinddarmentzündungen im Frühstadium unter
einer Antibiotika-Behandlung bessern
oder sogar heilen lassen könnten», sagt
Anke Zens, Ärztin und Autorin der
Fachzeitung «Medical Tribune».
Ein Grund, warum sich diese Hinweise im klinischen Alltag bisher nicht
durchgesetzt haben, ist die äusserst
schwierige Vorhersage, wie die Entzündung verlaufen wird. Glaubte man
früher noch, jede Reizung des Wurmfortsatzes führe unweigerlich dazu,
dass der Darmteil aufplatze und eine
lebensbedrohliche
Bauchfellentzündung entstehe, sieht man das heute anders. Es handelt sich um verschiedene
Krankheitsbilder, so viel ist klar. Welche Appendizitis jedoch einen schweren oder gar tödlichen Verlauf nehmen
wird und welche ohne Perforation sogar spontan heilt, weiss aber wohl nur
der Blinddarm selbst.
Deshalb beharrt die Mehrzahl der
Chirurgen auch in der Schweiz auf
der herkömmlichen operativen Behandlung. «Das Risiko, dass es ohne
Operation zu einer Perforation kommt,
möchte ich nicht auf mich nehmen»,
sagt Urs Metzger, Chefarzt der Chirurgischen Klinik am Triemli-Spital in
Zürich, stellvertretend für viele Chirurgen in der Schweiz. Sein Ziel ist vielmehr, die Rate der falsch diagnostizierten Blinddarmfälle zu senken, so dass
Patienten, bei denen gar keine Blinddarmentzündung vorlag, nicht umsonst operiert werden. Trieb man angehende Ärzte vor 50 Jahren noch un-
Moderne Schlüssellochtechnik
Für die Blinddarmentfernung stehen zwei Operationstechniken zur Verfügung
Kamera und
Beleuchtung
Dickdarm
Blinddarm
Zange
m
ar
nd
Dün
Wurmfortsatz
Quelle: apotheken-umschau.de
Verödungsgerät
Wird der Wurmfortsatz
entfernt, geschieht dies
entweder durch die herkömmliche Laparotomie,
bei welcher die Bauchdecke aufgeschnitten
und die Bauchhöhle
geöffnet wird. Eine neue
Technik ist die Laparoskopie (Bild). Hier wird
mittels Schlüssellochtechnik bei nahezu
geschlossener Bauchdecke operiert, da
Instrumente und Videokamera lediglich drei
Löcher benötigen. (six.)
zimperlich zur Eile an, nach dem Motto «über einem Verdacht auf Blinddarmentzündung darf die Sonne nicht
untergehen», diagnostiziert man heute
sorgfältiger. Dank Laboruntersuchungen und Computertomografie konnte
die Rate der operierten Patienten, die
keine Blinddarmentzündung hatten,
um bis zu 40 Prozent dramatisch gesenkt werden. So zeigen denn auch Ergebnisse einer Studie aus dem Jahr
2009 an elf Schweizer Spitälern, dass
nur noch 7,2 Prozent der Operationen
auf falschem Verdacht fussten.
Bienengift und Birkenkohle
Unnötige Operationen vermeidet man
auch im Paracelsus-Spital in Richterswil. Zwar wird hier bei klinisch klaren
Zeichen auch operiert. Grundsätzlich
sei der Wurmfortsatz aber erhaltenswert, so ist man überzeugt, weil er eine
Funktion bei der Körperabwehr habe.
Neben der sorgfältigen Diagnostik und
Beobachtung des Patienten setzen
Internisten und Komplementärmediziner hier jedoch nicht auf die Antibiotika-Therapie, sondern auf die anthroposophische Medizin.
«Ursache für das Leiden sind nicht
primär Bakterien, welche mit den Antibiotika abgetötet würden, sondern ein
Ungleichgewicht der entzündlichen
und nicht entzündlichen Prozesse, die
im Darm ablaufen», sagt Martin Mikolasch vom Paracelsus-Spital. «In geeigneten Fällen versuchen wir, diesen
Prozess ins Gleichgewicht zurückzubringen und die Operation zu umgehen.» Verwendet werden Mittel, die
homöopathische Mengen von Bienengift, Tollkirsche, Birkenkohle und
Schwefel enthalten. Bei manchen Menschen sei der Blinddarm zudem mit zu
vielen Nervenzellen ausgestattet und
schmerze, ohne entzündet zu sein, so
Mikolasch. Auch diesen Fällen helfe
eine Antibiotika-Behandlung nicht.
Die Vorhersage, bei welchen Patienten eine Therapie mit Antibiotika eine
Operation ersetzen kann, sei heute
noch nicht exakt zu machen, geben
indes auch die Autoren der neuen Studie vom Londoner Imperial College zu
bedenken. Sie fordern weitere Tests,
welche diese Vorhersagen absichern
sollen. Ohne zusätzliche Studien ist es
schwer, für neue Ideen offen zu sein.
Darin sind sich alle Mediziner einig.
ie Frau im Zug von
Bern nach Aarau
hätte nie gedacht,
dass die Reise so
enden würde. Die
66-Jährige wendet
den Kopf nach links,
um aus dem Fenster zu sehen. Plötzlich wird ihr schwindelig und furchtbar übel. Ihre Begleiterin sieht, dass
die Augäpfel der Frau auf und ab zittern. Die Frau sagt etwas, aber es
klingt völlig unverständlich. Zum
Glück fährt der Zug kurz darauf in
den Bahnhof ein. Jemand muss den
Notarzt gerufen haben, denn die Sanitäter stehen bereits am Bahnsteig. Sie
bringen die Frau ins Inselspital.
Der Neurologe lässt sich die Beschwerden von der Begleiterin beschreiben. Schwindel, Übelkeit,
Augenzittern, Sprachstörungen. Für
ihn ist die Diagnose klar: Die Frau hat
ein Wallenberg-Syndrom. Hierbei handelt es sich um eine Form des Schlaganfalls, bei welcher eine Gehirnregion,
der sogenannte Hirnstamm, nicht ausreichend durchblutet wird und Nervenzellen absterben. Benannt ist das
Syndrom nach dem deutschen Neurologen Adolf Wallenberg, der es 1895
beschrieb. Das Augenzittern, im Fachbegriff Nystagmus, wird von gestörten
Nervenzellen ausgelöst, die bestimmte
Augenmuskeln bewegen.
Die Kernspintomografie bestätigt
die Durchblutungsstörung im Hirn.
Der Arzt sieht auch deren Ursache:
Ein grosses Blutgerinnsel verstopft die
linke Wirbelarterie dort, wo das Blutgefäss abzweigt, das den Hirnstamm
versorgt. Über einen Katheter spritzt
der Neurologe rasch ein Mittel, welches das Blutgerinnsel auflöst. Die
Gefahr ist gebannt. Aber warum ist
bei der Frau das Gerinnsel entstanden? Menschen, die rauchen, übergewichtig sind oder zu viel Fett im Blut
haben, bekommen solche Blutgerinnsel eher. Aber die Frau ist schlank und
hat nie geraucht. Der Neurochirurg
findet schliesslich die Ursache mit
einer Computertomografie: Am fünften Halswirbelkörper der Frau befindet sich ein Knochenvorsprung, direkt
in der Nähe der Wirbelarterie. Immer
wenn die Frau in der letzten Zeit den
Kopf nach links drehte – wie bei einem Bogenschützen – drückte der
Vorsprung auf das Gefäss, das Blut
floss langsamer und klumpte zu einem
Gerinnsel zusammen. Beim Blick aus
dem Fenster im Zug war das Gerinnsel dann so gross, dass es zu dem
Schlaganfall kam. Ärzte nennen das
Phänomen Bogenschützensyndrom.
In einer Operation entfernt der
Neurochirurg den Knochenvorsprung.
Eine Woche später hat die Frau keine
Beschwerden mehr und kann nun problemlos den Kopf zur Seite drehen.
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Quelle: M. Reinert, Neurochirurgie,
Inselspital Bern.
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