Pressemitteilung - KZV Mecklenburg

Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Postfach 41 01 69, 50891 Köln
An die
Zahnärztinnen und Zahnärzte
in der Bundesrepublik Deutschland
Dezember 2015
Zahnmedizinische Versorgung von Asylbewerbern
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
vor dem Hintergrund aktueller geopolitischer Entwicklungen wird die
Bundesrepublik seit Beginn des Jahres mit einem zunehmenden Zustrom von Flüchtlingen konfrontiert, die nach der Entscheidung der Bundesregierung jedenfalls vorübergehend aufzunehmen sind. Diese Entwicklung stellt eine gesamtgesellschaftliche, aber auch eine große Herausforderung für die deutsche Zahnärzteschaft dar, die zumindest eine
Erstversorgung der Flüchtlinge gewährleisten muss. Dabei ist es eine
selbstverständliche ethische Verpflichtung jedes Zahnarztes, eine Erstversorgung sowie Notfall- und Schmerzbehandlungen bei jedem Patienten und daher auch bei Flüchtlingen durchzuführen. BZÄK und KZBV
haben von Anfang an erklärt, dass sich die deutsche Zahnärzteschaft
dieser Herausforderung stellt und bereit ist, allen Betroffenen eine
schnelle und unbürokratische zahnmedizinische Versorgung zur Verfügung zu stellen.
Dies wird augenblicklich noch dadurch erschwert, dass die konkrete
Leistungsgewährung auf Landes- bzw. Kommunalebene erfolgt und zurzeit sehr unterschiedlich praktiziert wird. Zwar besteht ein grundsätzlicher gesetzlicher Anspruch auf Behandlungen von akuten Erkrankungen
und Schmerzzuständen, ohne dass aber einheitlich präzisiert wird, welche Leistungen dazu zählen. Der Zahnarzt kann zwar individuelle Behandlungsbedarfe und –möglichkeiten im Einzelfall fachlich beurteilen,
nicht aber in jedem Fall den konkreten Leistungsanspruch des Asylbewerbers. Es muss verhindert werden, dass unterschiedliche bürokratische Verfahren zu ethischen Gewissenskonflikten der Behandler führen.
1
Kassenzahnärztliche
Bundesvereinigung
Universitätsstr. 73
50931 Köln
Telefon: +49 221 4001-0
Fax: + 49 221 40 40 35
www.kzbv.de
Bundeszahnärztekammer
Arbeitsgemeinschaft der
Deutschen Zahnärztekammern e. V. (BZÄK)
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www.bzaek.de
BZÄK und KZBV haben daher bereits zu Beginn eine zumindest auf Landesebene eindeutige und einheitliche Umsetzung eines Leistungskataloges nach dem Asylbewerberleistungsgesetz gefordert. Um schnell und kompetent Hilfe leisten zu können, müssen Zahnärzte unmittelbar und eindeutig erkennen können, welcher Leistungsanspruch dem Patienten zusteht
und gegenüber welchem Kostenträger diese Leistungen in welchen Verfahren abzurechnen
sind.
Um allen Zahnärzten in der Übergangszeit zum einen die praktische Zusammenarbeit mit
dem Patienten zu erleichtern, der naturgemäß über keine Kenntnisse des deutschen
Rechtssystems, zum Teil noch nicht einmal über ausreichende Sprachfähigkeiten verfügt,
und zum anderen einen Überblick über die unterschiedlichen Organisationsformen auf Landesebene zu gewährleisten, haben BZÄK und KZBV die beigefügten Informationen zusammengestellt. Sie finden darin zunächst eine kurze Darstellung des augenblicklichen Verfahrens nach dem Asylbewerberleistungsgesetz sowie Hilfsmittel zur verbesserten Kommunikation mit fremdsprachigen Patienten. Durch Piktogramme und mehrsprachige Informationsmaterialien und Anamnesebögen soll zumindest die Vorbereitung der Behandlung ermöglicht
und die Aufklärung erleichtert werden. Weitergehende, landesspezifische Informationen können Sie bei den regionalen Zahnärztekammern bzw. den KZVen erhalten.
BZÄK und KZBV sind sich darüber im Klaren, dass diese Informationsmaterialien die akuten
Probleme bei der Leistungserbringung gegenüber Asylbewerbern allenfalls lindern, nicht
aber lösen können. Hierfür ist eine einheitliche Regelung dieser Gesamtproblematik durch
den Gesetzgeber erforderlich, die auf Bundes- und Landesebene weiterhin eingefordert werden und zu deren Ausgestaltung die zahnärztlichen Organisationen auf Bundes- und Landesebene wie bereits bisher ihre Fachkompetenz einbringen werden.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Dr. Peter Engel
Präsident der BZÄK
Prof. Dr. Dietmar Oesterreich
Vizepräsident der BZÄK
Prof. Dr. Christoph Benz
Vizepräsident der BZÄK
Dr. Wolfgang Eßer
Vorsitzender
des Vorstandes
der KZBV
Dr. Günther E. Buchholz
Stellv. Vorsitzender des
Vorstandes der KZBV
Dr. Jürgen Fedderwitz
Stellv. Vorsitzender des
Vorstandes der KZBV
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/HLVWXQJVEHUHFKWLJWHQLQGHPGLHQDFK†$EVDW]DGHV$V\OJHVHW]HVIUVHLQH
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WLJH5HJHOXQJGLHVHU)UDJHVWHOOXQJHQGXUFKGHQ%XQGHVE]Z/DQGHVJHVHW]JHEHU
Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis
Kommunikation ohne Worte
Rechtlicher Hinweis
Das vorliegende Piktogramm dient der Veranschaulichung und soll die Zahnärztin/den Zahnarzt
bei der Behandlung von Menschen unterstützen, die der deutschen Sprache nicht oder nur unzureichend mächtig sind. Das Piktogramm ersetzt nicht die Pflicht der Zahnärztin/des Zahnarztes aus
dem Behandlungsvertrag zur umfassenden verständlichen und mündlichen Aufklärung der Patienten.
Bei fremdsprachigen Patienten gehört es zu den Pflichten des Zahnarztes/der Zahnärztin, sich davon
zu überzeugen, dass der Patient dem Aufklärungsgespräch folgen kann. Es muss gesichert sein, dass
die Gefahr von Missverständnissen ausgeschlossen ist. Wenn zu befürchten ist, dass der Patient die
ärztlichen Erläuterungen nicht richtig versteht, muss die Zahnärztin/der Zahnarzt grundsätzlich eine
sprachkundige Person hinzuziehen.
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
3
Allgemeines
2
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
Anamnese
4
Lunge
Leber
Herz
Diabetes
Hepatitis
Herzmedikamente
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
Nieren
Blutverdünnung
Allergie
Allergie
Diagnostik
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
5
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
7
Diagnostik
Diagnostik
6
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
Diagnostik
?
?
8
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
Behandlung – Füllung
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
9
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
11
Behandlung – Zahn ziehen
Behandlung – Abszess
10
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
Behandlung – Wurzelkanalbehandlung
12
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
Verhalten nach der Behandlung
Antibiotika
Schmerzmedikamente
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13
Impressum
Herausgeber:
Bundeszahnärztekammer
Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Zahnärztekammern e.V. (BZÄK)
Postfach 04 01 80, 10061 Berlin
Chausseestraße 13, 10115 Berlin
Telefon: +49 30 40005-0
Fax:
+49 30 40005-200
E-Mail: [email protected]
www.bzaek.de
Projektleitung: Dr. Juliane Gösling MPH
Redaktion:
Dr. Jens Nagaba, Dr. Sebastian Ziller MPH, RA Eike Makuth, Dipl.- Des. Jette Krämer
Illustration:
Konrad Eyferth
Beratung:
Ramazan Salman, Ethno-Medizinisches Zentrum e.V.
© BZÄK, Oktober 2015
Die Bundezahnärztekammer (BZÄK) übernimmt keinerlei Gewähr für die Aktualität, Korrektheit, Vollständigkeit oder Inhalt der bereitgestellten Informationen. Haftungsansprüche gegen die BZÄK,
welche sich auf Schäden materieller oder ideeller Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der dargebotenen Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger
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behält es sich ausdrücklich vor, Teile des Informationsangebots oder das gesamte Angebot ohne gesonderte Ankündigung zu verändern, zu ergänzen, zu löschen oder die Veröffentlichung zeitweise
oder endgültig einzustellen.
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
15
Verhalten nach der Behandlung
BZÄK I Piktogrammheft für die Zahnarztpraxis 2015
Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Zahnärztekammern e.V. (BZÄK)
Chausseestraße 13 | 10115 Berlin
Telefon: +49 30 40005-0 | Fax: +49 30 40005-200
E-Mail: [email protected] | www.bzaek.de
14
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
der vorliegende Bogen soll die Zahnärztin/den Zahnarzt im Zuge des Erstkontakts mit
Flüchtlingen und Asylbewerbern unterstützen. Lassen Sie Ihren Patienten ankreuzen,
welche Sprache er in Wort und Schrift versteht, sodass Sie im Anschluss den korrekten
Anamnesebogen verwenden können. Sollte Ihr Patient weder lesen noch schreiben können, finden Sie auf der Website Ihrer zahnärztlichen Körperschaften das neue Piktogrammheft. HIER oder über den QR-Code gelangen Sie zur Internetseite.
Ich kann nicht lesen.
†
Ich verstehe deutsch in Wort und Schrift.
†
Unë kuptoj shqip në të folur dhe me shkrim.
†
1. (Ich verstehe albanisch in Wort und Schrift.)
ΔΑΎΘϛϭ˱ΎΛΪΤΗΔϴΑήόϟ΍ΪϴΟ΃
†
2. (Ich verstehe arabisch in Wort und Schrift.)
I understand spoken and written English.
†
3. (Ich verstehe englisch in Wort und Schrift.)
Je comprends français parlé et écrit.
†
4. (Ich verstehe französisch in Wort und Schrift.)
Razumijem hrvatski rjeju i slovom.
†
5. (Ich verstehe kroatisch in Wort und Schrift.)
Ez Kurmancî hem bi qesi/axaftin û hem bi nivîsandî fehm kirim.
†
6. (Ich verstehe kurdisch-kurmandschi in Wort und Schrift.)
Ez kanîn Sorani bî axaftin/qisekiri û nivîs fem bıkirim.
†
7. (Ich verstehe kurdisch-sorani in Wort und Schrift.)
Ez Zazaki (Kırmoncki) qesei kerdenede u nustede fam kon.
†
8. (Ich verstehe kurdisch-zazza in Wort und Schrift.)
.
†
9. (Ich verstehe mazedonisch in Wort und Schrift.)
Razumijem crnogorski rijeju i slovom.
†
10. (Ich verstehe montenegrisch in Wort und Schrift.)
!"!#$%&!
†
11. (Ich verstehe persisch in Wort und Schrift.)
Me halowawa Romane te keraw lafi hem te pishinaw.
†
12. (Ich verstehe romani in Wort und Schrift.)
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.
†
13. (Ich verstehe serbisch in Wort und Schrift.)
Ben Türkçeyi sözlü ve yazılı olarak anlıyorum.
†
14. (Ich verstehe türkisch in Wort und Schrift.)
Men o‘zbek tilida yozolaman va so‘zlasholaman.
15. (Ich verstehe usbekisch in Wort und Schrift.)
†
Liebe Patienten,
wir Zahnärzte sind gerne bereit, Sie zu untersuchen und zu behandeln. Sie sind in unseren
Praxen herzlich willkommen.
Für die Durchführung einer Behandlung ist es erforderlich, dass Sie sich sprachlich mit dem
Zahnarzt verständigen können. Ein Zahnarzt muss Ihnen Fragen stellen – zum Beispiel wo
genau Schmerzen vorhanden sind, wie lange die Schmerzen vorliegen oder ob Sie ein
Druckgefühl verspüren. Ihre Antworten sind wichtig, um festzustellen, welche Erkrankung
vorliegt und welche Behandlung für Sie geeignet ist.
Über diese Behandlung und über mögliche Risiken der Behandlung muss der Zahnarzt Sie
aufklären. Daher ist es wichtig, dass Sie mitteilen können, ob zum Beispiel Allergien gegen
bestimmte Medikamente bestehen oder Erkrankungen wie HIV oder Hepatitis C vorliegen
oder eine Schwangerschaft besteht. Würde der Zahnarzt Sie behandeln, ohne dass er diese
Informationen erhalten hat oder ohne Sie aufzuklären, könnte er sich strafbar machen und
vor allem auch ihre Gesundheit gefährden.
Falls Sie also selber kein Deutsch sprechen, bringen Sie zur Behandlung bitte eine Person
mit, mit der sich der Zahnarzt verständigen kann. Diese Person muss kein ausgebildeter
Dolmetscher sein, aber ausreichend Deutsch sprechen und verstehen können.
Zur Behandlung bringen Sie bitte den ausgefüllten anhängenden Patientenerhebungsbogen
mit.
Bitte bringen Sie zudem Ihren Identitätsnachweis sowie einen Krankenbehandlungsschein
mit. Für Informationen zu dem Krankenbehandlungsschein sprechen Sie bitte das
zuständige Amt der Gemeinde (häufig das Sozialamt) oder die Leitung der Einrichtung an, in
der Sie derzeit untergebracht sind.
Wir werden Sie so gut wie möglich versorgen!
Ihre Zahnärzte in Westfalen-Lippe
Hinweis
Bitte beachten Sie, dass die Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstiger zur Genesung,
zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen
Leistungen - nur bei "Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände" gewährt wird.
Eine Kostenübernahme für Zahnersatz erfolgt nur, soweit die Versorgung im Einzelfall aus
medizinischen Gründen unaufschiebbar ist und ein vom zuständigen Amt genehmigter Heilund Kostenplan vorliegt. (§ 4 Abs. 1 Asylbewerberleistungsgesetz)
1. (albanisch)
Të dashur pacientë,
ne dentistët jemi të gatshëm me kënaqësi që t' ju vizitojmë dhe t' ju mjekojmë Ju jeni të
mirëpritur në ordinancat tona.
Për zhvillimin e një mjekimi është e nevojshme që të mund të komunikoni me dentistin. Një
dentist duhet t' ju shtrojë pyetje - për shembull se ku i keni dhimbjet saktësisht, sa kohë i kini
dhimbjet apo nëse ju keni një ndjenjë presioni. Përgjigjet tuaja janë të rëndësishme për të
konstatuar nga cila sëmundje vuani dhe cili trajtim është i përshtatshëm.
Dentisti duhet t' ju sqarojë mbi këtë mjekim dhe për rreziqet e mundshme të mjekimit.
Prandaj është e rëndësishme që ju të jeni në gjendje të tregoni nëse ju, për shembull, keni
alergji kundër medikamenteve të veçanta ose ka sëmundje si p.sh. HIV ose hepatit C ose një
shtatzëni. Nëse dentisti do t' ju mjekonte pa i marrë këto informacione ose pa ju informuar, ai
mund të bëhet i dënueshëm dhe para se gjithash ai mund të rrezikonte edhe shëndetin tuaj.
Pra, nëse ju vet nuk flisni gjermanisht, sillni me vete në mjekim një person që mund të
komunikojë me dentistin. Ky person nuk duhet të jetë një përkthyes i kualifikuar, por duhet të
flasë dhe të kuptojë gjermanisht në mënyrë mjaftueshme.
Për mjekimin silleni me vete, ju lutemi, fletën e plotësuar për mbledhjen e të dhënave të
pacientëve që është e bashkëngjitur.
Ju lutemi, silleni me vete edhe dëshminë tuaj për identitetin si dhe kupon për trajtimin e
pacientit. Për informacione mbi fletën për kuponin për trajtimin e pacientit flisni, ju lutemi, me
zyrën përgjegjëse të komunës (shpesh është zyrëa sociale) ose me drejtorinë e institucionit,
ku jeni strehuar momentalisht.
Ne do të kujdesemi për ju sa më mirë të jetë e mundur!
Dentistët tuaj në Westfalen-Lipe
Udhëzim
Ju lutem kini parasysh se rimbursimi i kostove për shërbimet e domosdoshme të mjekimit
dentar – duke përfshirë edhe përkujdesjen me ilaçe dhe materialeve lidhëse sie edhe të
tjerave për shërim, për përmirësimin apo për lehtësimin e sëmundjeve apo pasojave të
sëmundjeve – ju jepet vetëm për “mjekimin akut të sëmundjeve dhe gjendjeve të dhimbjeve”.
Një rimbursim i kostove për proteza dhëmbësh kryhet vetëm në masën kur mjekimi në raste
të veçanta për arsye mjeksore nuk mund të shtyhet dhe ekziston një plan i miratuar shërimi
dhe kostosh nga zyrat kompetente. (§ 4 par. 1 Ligji për pagesat e azilantëve)
2. (arabisch)
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W2#591:13
3. (englisch)
Dear patients,
We dentists are pleased to provide you with examination and treatment. We welcome you to
our practices.
In order to conduct treatment, you have to be able to communicate verbally with the dentist.
A dentist has to ask you questions such as where the pain is exactly, how long the pain has
been there or whether you feel pressure. Your answers are important to determine the
problem and what type of treatment is appropriate for you.
The dentist has to inform you of this treatment and potential risks associated with the
treatment. Therefore it is important that you can communicate whether, for example, you
have any drug allergies or diseases such as HIV or hepatitis C, or whether you are pregnant.
If the dentist treats you without having obtained this information or without providing you with
the required information, they could incriminate themselves and, most importantly, they could
put your health at risk.
If you do not speak German, please bring someone with you to the appointment, with whom
the dentist can communicate. This person does not have to be a trained interpreter, but
should be able to communicate and understand German sufficiently.
Please complete the attached patient questionnaire and bring it with you to your
appointment.
Please also bring proof of your identity and a treatment voucher (Krankenbehandlungsschein) with you. For further information about treatment vouchers, please contact the
responsible municipal department (often the social services department) or the management
of the institution, in which you are currently living.
We will provide you with the very best care possible!
Your dentists in Westfalen-Lippe
Note
Please be aware of the fact that costs for dental treatment including any medications,
bandaging material or other services required for convalescence, recovery or alleviation of
illnesses or the residual effects of illnesses will only be reimbursed for "treatment of acute
illnesses and pain". The costs for dental prostheses are reimbursed if urgently necessary for
medical reasons and the treatment plan and cost estimate have been approved by the
responsible authorities. (§ 4 Section 1 of the German Asylum Seekers’ Benefit Act)
4. (französisch)
Chers patients,
Nous, dentistes, sommes volontiers à votre disposition pour vous examiner et vous soigner.
Vous êtes les bienvenus dans nos cabinets dentaires.
Pour les soins que nous prodiguons, il est essentiel que vous et votre dentiste parlent la
même langue. Un dentiste a des questions à vous poser – par exemple pour savoir
exactement où et depuis combien de temps vous ressentez des douleurs et si vous
éprouvez une sensation de pression. Vos réponses sont importantes pour déterminer le type
d'affection dont vous souffrez et les soins appropriés pour y remédier.
Le dentiste doit vous informer à propos de ces soins et sur les risques qu'ils peuvent
éventuellement représenter. Il est par conséquent essentiel que vous puissiez lui indiquer si
vous êtes sujet par exemple à des allergies à certains médicaments ou si vous souffrez de
VIH ou d'hépatite C, ou encore si vous êtes enceinte. Un dentiste qui vous soignerait sans
avoir obtenu ces informations ou sans vous informer pourrait se rendre coupable d'un délit et
s'exposer à des sanctions pénales et également, surtout, menacer votre santé.
Si donc vous ne parlez pas l'allemand, veuillez vous faire accompagner par quelqu'un qui
soit capable de communiquer avec le dentiste. Il n'est pas nécessaire que cette personne
soit un interprète professionnel; il lui suffit de parler et de comprendre suffisamment bien la
langue allemande.
Pour le traitement, veuillez apporter avec vous la fiche de renseignements sur le patient en
annexe, dûment remplie.
Munissez-vous aussi d'un document prouvant votre identité et également d'un certificat de
traitement médical. Pour plus amples informations sur le certificat de traitement médical,
veuillez vous adresser à l'office communal compétent (en général le bureau d'aide sociale)
ou à la direction de l'organisme où vous êtes actuellement hébergé.
Nous vous soignerons le mieux possible!
Vos dentistes de Westphalie-Lippe
Remarque
Veuillez noter que la prise en charge des coûts de consultation dentaire - y compris la
prescription de médicaments et de pansements, au même titre que toutes les prestations
visant à la guérison, à l'amélioration ou au soulagement de maladies ou de conséquences de
maladies - n'est assurée que pour le «traitement de maladies et états algiques aigus». Une
prise en charge des coûts de prothèses dentaire n'a lieu que si la prescription de soins
médicaux ne peut pas être repoussée, au cas par cas et pour des raisons médicales, et
seulement sur présentation d'un devis personnalisé approuvé par l'office compétent. (§ 4
alin. 1 Loi sur le travail des requérants d'asile).
5. (kroatisch)
Poštovani pacijenti,
nama zubarima zadovoljstvo je pregledati Vas i lijeiti. Srdano ste dobrodošli u naše
ordinacije.
Kod lijeenja zuba potrebno je da se možete sporazumjeti sa zubarom. Zubar Vam mora
postaviti pitanja: gdje Vas tono boli, koliko dugo se javlja bol i osjedate li pritisak na tom
mjestu. Vaši odgovori su bitni kako bi zubar ustanovio o kojem oboljenju se radi i koji nain
lijeenja je za Vas najprikladniji.
Sa zubarem morate razgovarati o tom nainu lijeenja i mogudim rizicima. Stoga je važno da
možete obavijestiti zubara, naprimjer, jeste li alergini na odreeene lijekove ili imate bolesti
kao što su HIV ili hepatitis C ili ste trudni. Ako bi Vas zubar lijeio bez saznanja tih
informacija ili bez da Vam objasni sve što je potrebno, mogao bi biti kažnjen i što je najgore
mogao bi ugroziti Vaše zdravlje.
Ako sami ne priate njemaki, na termin kod zubara povedite osobu koja se može
sporazumjeti sa zubarem. Ta osoba ne mora biti profesionalni prevoditelj no mora u dovoljnoj
mjeri priati i razumjeti njemaki.
Kod zubara ponesite popunjeni priloženi Anketni obrazac za pacijenta.
Takoeer ponesite osobnu iskaznicu i potvrdu o lijeenju. Za informacije o potvrdi o lijeenju
obratite se opdinskom uredu (obino je to zavod za socijalno osiguranje) ili rukovodstvu
ustanove u kojoj ste trenutano smješteni.
Pružit demo Vam najbolje usluge!
Vaši zubari u pokrajini Westfalen-Lippe
Napomena
Imajte na umu da su troškovi dentalnog lijeenja, ukljuujudi lijekove i zavoje te druge usluge
potrebne za lijeenje, ozdravljenje ili ublažavanje bolesti ili posljedice oboljenja, zajameni
samo kod "lijeenja akutnih oboljenja i uklanjanja boli". Podmirenje troškova zamjene zuba
obavlja se samo ako se usluga u pojedinom sluaju iz medicinskih razloga ne može odgoditi
i ako se moraju slijediti plan lijeenja i troškovnik koji je odredila nadležna institucija (l. 4,
odl. 1 njemakog Zakona o pružanju medicinskih usluga tražiteljima azila).
6. (kurdisch-kurmandschi)
Nexwefên xwefewîst,
Em Textorên dirana bi dilxwefî amadene li nexwefiyên we bikolin (fehis bikin) û çareser bikin.
Win gelekî bixêrbên nexwefxaneyên me.
Jibo çareseriya nexwefiyê pêwiste têgehiftina ziman û axaftin bi Textorê diran re baf bê. Her
Textorekî dirana wê pirsan ji we bikê: weke nemûne – cihê êfê li kuderê ye, êfa te ji kenkî ve
destpêkiriye, yanjî ti hest bi fifarê (zextê) li ser diran dikê yan na? Bersivên we gelekî giringin,
da ku Textor bizanibin çi nexwefiyên we hene û çareserî û derman destnîfan bikê.
Li ser fêwazên (rê yên) çareseriyê û metirsiyên, ku dibe di berhema wê de derkevin, pêwiste
her Textorek ji we re firove (efkere) bikê. Jiber wê gelekî giringe, ku win bikaribin jê re bêjin:
weke nemûne – narehetiya (hesasiyet) we beramber çi dermanan, yanjî hin nexwefiyên taybet
weku HIV (AIDS), yanjî zerika ref (Hippatit C), janjî ducanî (hemil) heye yan na? Her Textorekî,
ku we çareser bike û wan agehdariyan (informasion ) ji we ne pirse û firove neke, xwe dixe jêr
tawanbariyê (siza, ceza) û jiblî wê tendrustiya we jî dikeve jêr metirsiyê (tehlûkê) de.
Heger win bixwe zimanê elemanî nizanibin, kesekî (mirovekî), ku ziman dizane û bikaribe bi
Textor re biaxive bi xwe re bênin. Ne merce (ne ferte), ku ew mirov wergêrekî (Tercûman) fermî
(resmî) be, lê belê pêwiste ku bizanibe bi elemanî biaxive û têbighêje.
Jibo çareseriya nexwefiyê (îlacê), ji kerema xwe kaxeza pirs û bersivan a jibo Nexwefan pirr
bikin û bi xwe re bênin.
Herweha, ji kerema xwe nasnama xwe ya kesayetî (nifûs) û kaxeza (nama) razîbûna çareseriya
nexwefiyê bi xwe re bênin. Jibo bidestxistina kaxeza (nama) razîbûna çareseriya nexwefiyê, ji
kerema xwe bi cihê/daîreya alîkariya civakî re/berpirsyar ya bajarrokê (pirr caran ev Daîra
Sosyalê ye), yanjî bi rêvebirên cihê, ku win di dema hazir de lê dijîn bi axivin (bixwazin).
Emê bi baftrîn fêwaz xizmeta we bikin!
Textorên we yên dirana li Westfalen-Lippe
Hiúyarî
Ji kerema xwe re ber van rewfan baldar bin; divê bi tenê nexwefiyên akût û rewfên êf
kifandinê de ev mesref ên ku, ji bo tedawiyên dirana bi tev de derman û alavên pêçandinê, her
wiha ji bo fîfa dîtinê û ji bo baf bûnê an jî ji bo sivikkirina nexwefiyê an jî ji bo kirariyên pêwîst
en ku ji bo xilaskirina tesîrên nexwefiyê, yê binê dayîn.
Divê mesrefên ji bo ji nû ve çêkirina diranekî yên bên dayin, eger li ber sedemên tibî ve ev
hewandin nikarêbe bê pafde xistin û eger plana mesref-silametiyê ya ku li daîreya berpirsyar
hatiye wergirtin hebe. (§ 4 Abs. 1 Asylbewerberleistungsgesetz)
7. (kurdisch-sorani)
ΕγϳϭϪη‫ئ‬Χ̶η‫ئ‬ΧϪϧ
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8. (kurdisch-zaza)
Nêwesê delali,
ma saba muayene u tedawiê/derman kerdena sıma hazırimê.
Sıma muayenexane ma rê xêr amê!
Saba tedawiê sıma gereke Doxtorê dıdanu de hete zon ra bıfikie ke qesei bıkerê u fam
bıkerê. Doxtorê dıdanu mecburo ke sıma ra tae çi pers bıkero. Mesela dıdanê sıma tam kot
deceno, caê deci kotio, dı wexto ke dıdanê sıma deceno ya ki sıma basqi his kenê? Cüabê
sıma muhimê, dıke cüabunê sıma ser ma sene nêwefie u sene tedavi mınasıbo tesbit
kenmê.
Doxtorê dıdanu mecburo ke sıma ni nêwefiu ser u muxtemel risku ser sıma ebe malumatu
roft kero. Cok ra muhimo ke sıma gereke eke estê nêwefia xo ra, mesela vera
dermonunêne esta, alergiê sıma esto ya ki çino, ya ki mesela jê HIV ya ki Hepatitis C
nêwefia sıma esta ya ki çina, ya ki sıma dıgonê ya ki niê.
Doxtorê dıdanu eke bêni malumatuna sıma ya ki sıma bêzandar tedavi kerd qabat keno u
her çi ra ravêr wefia u sıhaxtia sıma keno texlıka.
Sıma eke ebe xu Alamanki nêzanenê eke amai tedavi ju zonê Alamanki zanedario ke Doxtor
yi fam keno xo de tey biarê.
Sıma ke amai tedavi keremê xo ra ‘Kaxıta haqa úaxıs de malumat guretene’a ke kerda pırr
u lewe xo de ra tey biarê.
Keremê xo ra ju ki ‘Kaxıta Nasname’ê yane defterê nüfuse ya ki pasaporte u ‘Tedawi rê
Ka÷ıta Nêweúie’ xo de tey biarê.
Saba maluamatê ‘Tedawi rê Ka}ıta Nêwefie’ cao ke sıma tey manenê uca de mamurieta
dewe/qeza/suke (Na mamuriete jede ‘Mamurieta Sodial’ nas bena) ya ki serokê qısımê na
mamuriete de qesei bıkerê.
Mı en rınd qaitê sıma benmê!
Westfalen-Lippe de Doxtorê Dıdanê sıma
Temei
Keremê xo ra haydır bıbê ke masrafê ke tedawiê dıdanu ra vêcinê – Dermani, çiê pılosne
pıroi hem ki wes u rınd biayenerê ya ki nêwefiu u nêwefie ra têpia tedawi karê ke zobina
luzım kenê ninu de say benê – tek teyna „nêwefia akut/desınde/tau de u halê dec de“ temin
benê. Masrafê protezê dıdanu sade tek tek halde eke sebebê tıb ra lerze keno ya ki teyir
nêbeno u maqamê mesul ra plana wes kerdene u masrafi esta sigorta nêwefie dana.
(Qanunê § 4, bend 1 Qanunê icraê multeciê taleb kerdoxu)
9. (mazedonisch)
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(Asylbewerberleistungsgesetz)).
10. (montenegrisch)
Poštovani pacijenti,
nama zubarima je zadovoljstvo pregledati Vas i lijeiti. Srdano dobrodošli u naše ordinacije!
Kod lijeenja zuba potrebno je da se možete sporazumjeti sa zubarom. Zubar Vam mora
postaviti pitanja – naprimjer gdje Vas tano boli, koliko dugo se javlja bol i da li osjedate
pritisak na tom mjestu. Vaši odgovori su važni da bi zubar ustanovio o kom oboljenju se radi i
koji metod lijeenja je za Vas najprikladniji.
Sa zubarem morate razgovarati o tom nainu lijeenja i potencijalnim rizicima. Stoga je
važno da možete obavijestiti zubara, naprimjer, da li ste alergini na odreeene medikamente
ili da li imate bolesti kao što su HIV ili hepatitis C ili ste trudni. Ako bi Vas zubar lijeio bez
znanja tih informacija ili bez da Vam objasni sve što je potrebno, mogao bi biti kažnjen i, šta
je najgore, mogao bi ugroziti Vaše zdravlje.
Ako ne priate njemaki, na termin kod zubara povedite osobu koja se može sporazumjeti sa
zubarem. Ta osoba ne mora biti profesionalni prevoditelj, ali mora u dovoljnoj mjeri priati i
razumjeti njemaki.
Kod zubara ponesite popunjen priloženi Formular za podatke o pacijentu.
Takoee ponesite linu kartu i sertifikat o lijeenju. Za informacije o potvrdi o lijeenju obratite
se lokalnom uredu (u pravilu je to zavod za socijalno osiguranje) ili rukovodstvu institucije u
kojoj ste trenutno smješteni.
Rado demo Vam pružiti najbolje lijeenje!
Vaši zubari u pokrajini Westfalen-Lippe
Napomena
Imajte na umu da su troškovi zubarskog lijeenja, ukljuujudi medikamente, zavoje i druge
usluge potrebne za lijeenje, ozdravljenje ili ublažavanje bolesti ili njenih posljedica,
zagarantovani samo kod "lijeenja akutnih bolesti i suzbijanja boli". Podmirenje troškova
zamjene zuba obavlja se samo ako se usluga u individualnom sluaju iz medicinskih razloga
ne može odgoditi i ako se moraju slijediti plan lijeenja i troškovnik koji je odredila nadležna
institucija (l. 4, odl. 1 njemakog Zakona o pružanju zdravstvenih usluga tražiocima azila).
11. (persisch)
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12. (romani)
Mangle Pazientija,
amen o Dandengere Doktorija mangaja te Pregledina tumen hem te Lecina tumen. Amen
prifatinaja tumen Shukaripaja.
Da te shaj te Lecina tumen potrebno i te shaj te halowen tumen e Dandengere Doktorenzar.
O Doktori mora te Pucel tumen - sar primer kote tacno isi timen Duk eli dali osetinena
Pritisak. Tumaro Odgowor i but wazno te shaj te dodjanel pe kowa bolest isi tumen taj kowa
pomoc i tumenge potrebno.
Kotar o Lecejne hem kotar o mogucno Risiko ko lecejne mora o Dandengoro Doktori te
informirinel tumen. Adalese i but wazno te shaj te wakere primer dali isi tut nesawi Alergija
protiv nesawe Hapija ili Bolestija sar o HIV(Sida) ili Zutica (Hepatitis C) ili dali inan Kamni.
Ako bi e dandengoro Doktori Lecini tumen bez te dobini akala informazije eli bez te wakeri
tumenzar tare akala buka shaj te kerel pese te owel Sudimo Zakonski hem shaj tumaro
sastipe te owel ko Opasnost.
Znaci ako tumen na halowena Germanski te keren lafi, anen nekas tumenzar ko Lecejne
kowa shaj o Doktori leja te halowel pe.
Adawa Manush ne mora te owel Skoluime Tumaci, dowolno i te halowel hem te djanel te
kerel lafi Germanski.
Ko Lecejne anen tumenzar o Potpunime Lil Pucibe ko Pazienti.
Molinaja tumen anen isto tumare
Krankenbehandlungsschein tumenzar.
Dokumentija
za
identifikazija
hem
jek
Aso Informazie taro Krankenbehandlungsschein pucen ko Sozialno eli ko Wodici kote inen
akana smestime.
Amen ka kera sa so shaj amedar!
Tumare Dandengere Doktoria ko Westfalen-Lippe
Zapazinen
Owen opozorime da o Dandengoro lecibasoro Trosko aso Lecejne hem sastaribe isto
agahare o Hapija hem Zawojia hem sa awer soj i portebno sastaribase taj smiribase taro o
Naswalipe eli pa sa soj potrebno palo pregled „samo ko Hitno slucaji ka owen prifatime“.
O Troskija aso Danda(westacka) ka owen prifatime samo ako kotar i Medizinsko strana nasti
te odbinelpe(Moralno) hem samo ako slozinelape i odgoworno Opstina palo (§4 tocka, 1
Asylantsko zakoni). Znaci samo ako isitumen odobrenje(Porwda) deka ka prifatinenpe o
Troskija.
13. (serbisch)
Dragi pacijenti,
Mi stomatolozi smo rado spremni da Vas pregledamo i pružimo Vam tretman. Srdano ste
dobrodošli u naše ordinacije.
Da bismo sproveli tretman potrebno je da se jeziki možete sporazumeti sa stomatologom.
Stomatolog Vam mora postaviti pitanje – na primer gde se tano bol nalazi, koliko dugo
imate bolove ili da li imate osedaj pritiska. Vaši odgovori su važni da bi se ustanovilo o kom
se oboljenju radi i koji bi Vam tretman najviše pogodovao.
Stomatolog mora da Vam objasni u emu se sastoji tretman i da Vam ukaže na njegove
mogude rizike. Zato je važno da možete da saopštite da li ste, na primer, alergini na
odreeene medikamente ili da li patite od bolesti tipa HIV-a ili hepatitisa C ili ste trudni. Ako bi
Vam stomatolog pružio tretman, a da nije dobio ovakve informacije ili da Vam ih nije
objasnio, mogao bi krivino da odgovara i pre svega da Vam ugrozi zdravlje.
Ako Vi sami ne govorite nemaki, molimo da povedete sa sobom osobu koja se može
sporazumeti sa stomatologom. Ova osoba ne mora biti struni tuma, ali mora da nemaki
jezik govori i razume u dovoljnoj meri.
Za tretman molimo da ponesete sa sobom ispunjeni pratedi upitnik za pacijente.
Molimo da ponesete i Vašu linu kartu, kao i potvrdu o medicinskom tretmanu bolesnika. Za
informacije o potvrdi o medicinskom tretmanu bolesnika razgovarajte sa nadležnom službom
u opštini (to je esto socijalno osiguranje) ili sa direkcijom Ustanove gde ste trenutno
smešteni.
Brinudemo o Vama što bolje možemo!
Vaši stomatolozi u Vestfalen-Lipe
Uputstvo
Molimo Vas da obratite pažnju na to da se preuzimanje troškova za tretman kod zubara –
ukljuujudi lekove i zavojni materijal kao i ostale usluge koje su neophodne za ozdravljenje,
za poboljšanje ili ublaživanje oboljenja ili posledica bolesti - odobrava samo u sluaju
„tretmana akutnih oboljenja i stanja sa jakim bolovima“. Troškovi za zubne proteze
preuzimaju se samo u onom sluaju, ako tretman u individualnom sluaju iz medicinskih
razloga nije mogude odložiti i ako od nadležne službe postoje plan za leenje i troškovnik
(tzv. Heil-und Kostenplan) (lan 4. stav 1. Zakona o pružanju usluga licima koja su postavila
zahtev da budu priznata kao azilanti - Asylbewerberleistungsgesetz).
14. (türkisch)
Sayın Hastalar,
Biz dif hekimleri, sizi memnuniyetle muayene ve tedavi etmeye hazırız. Muayenehanelerimize candan hof geldiniz.
Tedavinin yapılması için dil bakımından dif hekimi ile anlafabilmeniz gerekmektedir. Dif
hekiminin size sorular sorması gerekiyor – örne}in, a}rılarınızın tam nerede oldu}u, a}rıların
ne zamandan beri mevcut oldu}u veya bir bası hissi fark ediyor olup olmamanız.
Cevaplarınız, hangi hastalıkların mevcut oldu}unu ve hangi tedavinin sizin için uygun
oldu}unu tespit etmek için önemlidir.
Bu tedavi ve tedavinin olası riskleri hakkında dif hekiminizin sizi bilgilendirmesi gerekiyor. Bu
nedenle, örne}in belirli ilaçlara karfı alerjilerin mevcut olup olmadı}ını veya HIV veya hepatit
C gibi hastalıkların veya bir hamileli}in mevcut olup olmadı}ını bildirebilmeniz çok önemlidir.
Dif hekiminin bu bilgileri almadan veya sizi bilgilendirmeden sizi tedavi etmesi durumunda
dif hekimi suç iflemif olur ve özellikle de sizin sa}lı}ınızı tehlikeye atmıf olur.
E}er kendiniz Almanca konufamıyorsanız, lütfen tedaviye dif hekimiyle konufabilecek bir
kifiyle birlikte geliniz. Bu kifinin e}itimli bir tercüman olmasına gerek yoktur, ancak yeterli
derecede Almanca konufması ve anlaması gerekmektedir.
Tedaviye gelirken lütfen ekte bulunan doldurulmuf hasta soru formunu birlikte getiriniz.
Lütfen ayrıca kimli}inizi ve de bir hasta tedavi belgesini birlikte getiriniz. Hasta tedavi
belgesine ilifkin bilgi için lütfen belediyenin yetkili dairesine (ço}unlukla Sosyal Daire) veya
fu an yerleftirildi}iniz kurulufun idaresine bafvurunuz.
Size mümkün olan en iyi bakımı sa}layaca}ız!
Vestfalya Lippe’deki diú hekimleriniz
Bilgi
Lütfen dif tedavileri için masrafların, ilaç ve sargı maddelerinin sa}lanması ve de sa}lı}a
kavufmak, hastalıkların ve hastalık sonuçlarının iyilefmesi veya hafifletilmesi için di}er
gerekli yardımlar dahil olmak üzere, yalnızca “akut hastalıkların ve a}rı durumlarının
tedavisi” için üstlenildi}ini dikkate alınız. Dif protezi için masraflar yalnızca istisnai
durumlarda tıbbi nedenlerden dolayı tedavinin ertelenmesi mümkün olmadı}ı ve yetkili daire
tarafından onaylanmıf bir tedavi ve maliyet planı mevcut olması durumunda üstlenilmektedir. (Mülteciler için Yardım Kanunu md. 4, fıkra 1)
15. (usbekisch)
Hurmatli bemorlar,
biz shiforkorlar Sizlarni muolaja qilib davolash uchun bajonidil hozirmiz. Siz bizning
shifoxonalarga doimo xush kelasiz.
Davolash jarayonida Siz tish doktori bilan qiynalmasdan, bemalol gaplasha va bir biringizni
to‘liq tushuna olishingiz lozim. Tish doktori Sizga savollar berishi kerak. Masalan, u og‘riqlar
aynan qayerdaligini, og‘riqlar qancha vaqtdan beri borligini yoki Siz biror joyingizda bosim his
qilayotganingizni so‘raydi. Sizning javoblaringiz kasallik turini va qanday muolaja kerakligini
aniqlash uchun zarurdir.
Ushbu muolajani va davolash paytida paydo bo‘lishi mumkin bo‘lgan xavf-xatarlarni tish
doktori Sizga tushuntirib berishi kerak. Shuning uchun Sizda ma’lum dorilarga qarshi
allergiyalar bor yoki yo‘qligini, OIV infeksiyasi yoki gepatit C kabi kasalliklar borligini yoki
homilador ekanligingizni doktorga ma’lum qila olishingiz juda muhimdir. Agar tish doktori
ushbu ma’lumotlarni olmasdan yoki Sizga tushuntirish bermasdan Sizni davolasa, u qoqunga
xilof ish tutgan bo‘ladi va eng avvalo Sizning sog‘ligingizni xatarga qo‘ygan bo‘ladi.
Agar Siz o‘zingiz nemis tilida so‘zlasha olmasangiz, muolaja paytida tish doktori bilan nemis
tilida yaxshi gaplasha oladigan odamni o‘zingiz bilan birga olib keling. Bu odam professional
tarjimon bo‘lishi shart emas. U nemis tilini yetarlicha tushunib so‘zlasholsa bas.
Ilova qilingan “Bemor so‘rovnomasi”ni qabul kuni to‘ldirib, o‘zingiz bilan birga olib keling.
Shuningdek, shaxsingizni tasdiqlovchi hujjatni [masalan, pasportingizni] va „Bemorlarni
davolash hujjati“ [Krankenbehandlungsschein]ni ham o‘zingiz bilan birga olib keling.
„Bemorlarni davolash hujjati“ borasida ma’lumotlarni olish uchun yashash joyingizdagi
mutasaddi idoraga (ko‘p hollarda bu Ijtimoiy ishlar idorasi [Sozialamt] bo‘ladi) yoki Siz hozirda
yashayotgan muassasaning [uyning] xodimlariga murojaat qiling.
Biz Sizni qo‘limizdan kelgancha yaxshi muolaja qilamiz!
Sizning Westfalen-Lippedagi tish doktorlaringiz
Eslatma
E’tibor bering, tish doktori muolajasi uchun harajatlar faqat juda og‘ir kasallik va o‘tkir
og‘riqlar bo‘lgan holdagina qoplanadi. Ushbu muolajalar ro‘yxatiga kiradigan xizmat turlari
quyidagilar: bemorga dori-darmon va bint vositalarini berish hamda uni sog‘aytirish, sog‘ligini
yaxshilash, kasallikni yoki kasallik oqibatlarini yengillashtirish. Yangi tish qo‘yish uchun
chiqimlarni qoplash faqatgina ma’lum bir holatlarda, tibbiy sabablarga ko‘ra kechroqqa
ko‘chirish imkoni bo‘lmagandagina amalga oshiriladi. Shuningdek, buning uchun mutasaddi
idora tomonidan „Davolash va harajatlar rejasi“ [Heil- und Kostenplan] ko‘rinishida ruxsat
bo‘lishi shart. („Boshpana olish uchun hujjat topshirgan shaxslarga ko‘mak ko‘rsatish haqida
qonun“ [Asylbewerberleistungsgesetz]ning 4-modda, 1-abzatsi)
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Datum:
Patient (Name, Vorname):
Geburtsdatum:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Wo haben Sie Schmerzen?
† Oberkiefer
† Unterkiefer
† rechts
† rechts
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon? † 1 Tag
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
†1
†2
Beschreiben Sie den Schmerz:
† dumpf
† links
† links
† vorne
† vorne
† hinten
† hinten
† 2 Tage
† 3 Tage
† mehr als 3 Tage
†3
†4
†5
†6
†7
†8
(1= schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
†9
† stechend
† ununterbrochen
Haben Sie eine „dicke Backe“ (Abszess, Eiteransammlung)? † ja
Seit wann haben Sie eine „dicke Backe“?
† 1 Tag
Nehmen Sie Medikamente?
† ja
† nein
Haben Sie die Medikamente dabei?
† ja
† nein
Schmerztabletten?
Antibiotika?
Blutverdünner?
† ja
† ja
† ja
† nein
† nein
† nein
† klopfend
† zeitweise
† 10
† nein
† 2 Tage
† 3 Tage
† mehr als 3 Tage
Wenn ja, welche: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Notwendige Maßnahmen
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
†
Zahn muss gezogen werden
Zahn benötigt eine Füllung
Zahn benötigt eine Wurzelbehandlung
†
†
†
Betäubungsspritze für den Zahn
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
†
______________________________________________
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† ja
† nein
Unterschrift Patient: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Praxisstempel
Ein weiterer † Behandlungstermin/ † Kontrolltermin ist nötig.
Bitte kommen Sie am ____________________________ um ____________________________ Uhr erneut in die Praxis.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung †.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach
dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Hinweise:
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
1. (albanisch)
Pyetësor për mjekimin urgjent në rast të barrierave gjuhësore
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Data:
Datum:
Pacienti (mbiemri, emri):
Patient (Name, Vorname):
Datëlindja:
Geburtsdatum:
Ju lutemi, përgjigjuni ju pyetjeve të mëposhtme:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Ku keni dhimbje?
† Nofull e sipërme
Wo haben Sie Schmerzen?
† djathtas
† majtas
† përpara
rechts
links
vorne
† djathtas
† majtas
† përpara
rechts
links
vorne
Oberkiefer
† Nofull e poshtme
Unterkiefer
Sa ditë i keni ju këto dhimbje?
† 1 ditë
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
1 Tag
† 2 ditë
† 3 ditë
2 Tage
3 Tage
† prapa
hinten
† prapa
hinten
† më shumë se 3 ditë
mehr als 3 Tage
†1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
(1= dobët, 10 = nuk durohen më) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
†9
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
Përshkruajeni dhimbjen:
† e shurdhër
† pa pushim
Sa të forta janë dhimbjet tuaja?
Beschreiben Sie den Schmerz:
dumpf
† po
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
A merrni medikamente?
Nehmen Sie Medikamente?
A i keni medikamentet me vete?
Haben Sie Medikamente dabei?
Tableta kundër dhimbjeve?
Schmerztabletten?
Antibiotikë?
Antibiotika?
Hollues gjaku?
Blutverdünner?
ja
† 1 ditë
1 Tag
† po
ja
† po
ja
† po
ja
† po
ja
† po
ja
† rrahëse
stechend
A keni ju një „faqe të ënjtur“ (abces, mbledhje e qelbit)?
Që kur keni ju një „faqe të ëjntur“?
† shpuese
klopfend
† përkohshme
zeitweise
† 10
ununterbrochen
† jo
nein
† 2 ditë
† 3 ditë
2 Tage
3 Tage
† më shumë se 3 ditë
mehr als 3 Tage
† jo
nein
† jo
nein
† jo
nein
† jo
nein
† jo
nein
Nëse po, cilat: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Nëse po, cilat: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Nëse po, cilat: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Masa të nevojshme
Notwendige Maßnahmen
Udhëzimet e mëposhtme duhet të plotësohen nga dentisti:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Unë dua të kryej këto masa tek ju:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Bërja e një radiografie
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Duhet të hiqet një dhëmb
†
Zahn muss gezogen werden
Dhëmbi ka nevojë për një mbushje
†
Zahn benötigt eine Füllung
Dhëmi ka nevojë për kurimin e rrënjës
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Gjilpërë mpirjeje për dhëmbin
†
Betäubungsspritze für den Zahn
Abcesi duhet të hapet me prerje
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Unë nuk kam pyetje të tjera ndaj dentistit dhe jam dakord me masat ku është vënë një kryq.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† po
ja
† jo
nein
Nënshkrimi i pacientit: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Një termin tjetër për † mjekim/ † kontroll është i nevojshëm.
Vula e ordinancës
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Ju lutemi, ejani përsëri më dt. ____________________________ në orën ____________________________ në ordinancë.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Udhëzim për kirurgun oral dhe maksillofacial për mjekimin e mëtejshëm †.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
Ka nevojë për † një mjekim të mëtejshëm, shpenzimet e të cilit nuk mund të
merren përsipër sipas Ligjit mbi përfitimet e azilkërkuesve.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Udhëzime:
Hinweis:
Ju lutemi, sillni për terminin e ardhshëm një person me vete që e di gjuhën.
Nëse nuk e keni paraqitur, silleni me vete kuponin për trajtimin e pacientit.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
2. (arabisch)
ϱϭϐϠϟ΍ϡϫΎϔΗϟ΍ϰϠϋΓέΩϘϣϟ΍ϡΩϋΔϟΎΣϲϓΔ΋έΎρΔϟΎΣϛϲΑρϟ΍Νϼόϟ΍νέϐϟνϳέϣϟ΍ϥϋΕΎϧΎϳΑέλΣΓέΎϣΗγ΍
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
—%1:
Datum:
:WK*1#SXO1
Patient (Name, Vorname):
r\@S#1—%
Geburtsdatum:
ΔϳϟΎΗϟ΍ΔϠ΋γϻ΍ϰϠϋΩέϟ΍ϰΟέϳ
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
t1HB"%Wo haben Sie Schmerzen?
† OberkieferC#9B171
† Unterkiefer:9171
† 1 Tag
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
t1H8B"%#48*
@>##
† rechtsS
† rechtsH
† 2 Tage#
† links S
† linksH
† 3 Tage 3
† vorne H
† vorneH
† hinten;9Q1
† hinten;9Q1
† mehr als 3 Tage - 3M4-
†1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
WE%>IS1H = 10.;B0 = 1) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
†9
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
ϡϟϷ΍ϑλϭ
† dumpf@>]
† ununterbrochenU3<*6
t1H\@>:!4
† stechend@>
† klopfend=0
† zeitweise*>-
† 2 Tage#
† 3 Tage 3
† mehr als 3 Tage - 3M4-
† 10
Beschreiben Sie den Schmerz:
† jaB* † neinS
Haben Sie eine „dicke Backe“ (Abszess, Eiteransammlung)?
tWAQ.E@XK*5#1:#%7@1E!
tK#%7%*5#/%8*
† 1 Tag @>##
Seit wann haben Sie eine „dicke Backe“?
tK#@-/3B%%E!
† jaB* † neinS
Nehmen Sie Medikamente?
t˜7BK#@H-E!
† jaB* † neinS
Haben Sie die Medikamente dabei?
t1-Y*4
† jaB* † neinS
Schmerztabletten?
tK#>Y@0
Blutverdünner?
________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
† jaB* † neinS
Antibiotika?
t@91E
tZ8!:!B*=#514L
tZ8!:!B*=#514L
________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
† jaB* † neinS
tZ8!:!B*=#514L
________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
ΔϳέϭέοΕ΍˯΍έΟ·
Notwendige Maßnahmen
:*H=3ENK1%1Ya>61•%
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
r7%1>:K1%1Y25^<1@Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
K*KB"-#F3<%1
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
†
1D9Q@S
Zahn muss gezogen werden
\#">/1LK5>1
†
Zahn benötigt eine Füllung
851A6,/1LK5>1
†
Zahn benötigt eine Wurzelbehandlung
†
91@QK*<>
Betäubungsspritze für den Zahn
WAQ1XE@1™"@S
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
?9,"_1Y25^<1/9,™#*-#=3915#-bQ-K9+-C@1Y1
† jaB* † neinS
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
O1DN#%:
________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
\@B1%Q
A6B91C#0Q“KB5@,#/.C#0Q“K3KB%@,#
Praxisstempel
Ein weiterer † Behandlungstermin/ † Kontrolltermin ist nötig.
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Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
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Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung †.
?+561Y*,L#*<1<#K1#@1ENJ14%K3R%4SC81A6B1@ 1/1LK5>Y*-
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
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Hinweise:
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
3. (englisch)
Questionnaire for emergency treatment with language barrier
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Date:
Datum:
Patient (last, first name):
Patient (Name, Vorname):
Date of birth:
Geburtsdatum:
Please answer the following questions yourself:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Where do you feel pain?
† Upper jaw
Wo haben Sie Schmerzen?
† right
Oberkiefer
† left
rechts
† Lower jaw
† right
Unterkiefer
† left
rechts
† back
vorne
hinten
† front
† back
vorne
hinten
links
For how many days have you had this pain already? † 1 day
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† front
links
† 2 days
1 Tag
† 3 days
2 Tage
3 Tage
† more than 3 days
mehr als 3 Tage
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
†1
†2
†3 †4
†5
†6
†7
†8
†9
(1 = not so bad, 10 = unbearable) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
Describe the pain:
† dull
How strong is your pain?
Beschreiben Sie den Schmerz:
dumpf
† sharp
stechend
† pulsing
Do you have a "swollen cheek" (abscess, pus)?
† yes
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
ja
How long have you had a "swollen cheek"?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
Are you taking any medicines?
Nehmen Sie Medikamente?
Haben Sie Medikamente dabei?
Pain killers?
Schmerztabletten?
Antibiotics?
Antibiotika?
† yes
ja
† yes
ja
Blood thinners? † yes
Blutverdünner?
ja
† yes
ja
† no
nein
† no
nein
† no
nein
ununterbrochen
† no
nein
† 2 days
1 Tag
† yes
† continuous
zeitweise
† 1 day
ja
Do you have any medicines with you?
† at intervals
klopfend
† 10
2 Tage
† 3 days
3 Tage
† more than 3 days
mehr als 3 Tage
† no
nein
† no
nein
If you answered yes, which type: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
If you answered yes, which type: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
If you answered yes, which type: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Necessary measures
Notwendige Maßnahmen
The following section is to be completed by the dentist:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
I would like to conduct the following measures for you:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
†
X-ray
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Tooth needs to be pulled
†
Zahn muss gezogen werden
Tooth needs a filling
†
Zahn benötigt eine Füllung
Tooth needs root canal treatment
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Anaesthetic injection for the tooth †
Betäubungsspritze für den Zahn
Abscess must be cut open
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
I have no further questions for the dentist and I agree with indicated measures.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† yes
ja
† no
nein
Patient signature: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
A further † treatment/† check-up appointment is required.
Practice stamp
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Please come back to the practice on ____________________________ at ____________________________.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Transfer to oral, orthodontic, maxillofacial surgeons for further treatment †.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
Further † treatment is required, for which reimbursement is not possible
according to the Asylum Seekers Benefits Act.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Notes:
Hinweise:
Please bring a person for the next appointment who can speak the language.
If not yet submitted, please bring your treatment voucher (Krankenbehandlungsschein).
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
4. (französisch)
Questionnaire - Soins d'urgence et problèmes linguistiques
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Date:
Datum:
Patient (nom, prénom):
Patient (Name, Vorname):
Date de naissance:
Geburtsdatum:
Veuillez répondre vous-même aux questions suivantes:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Où ressentez-vous des douleurs? † Mâchoire supérieure
Wo haben Sie Schmerzen?
Oberkiefer
† à droite
† à gauche
rechts
† Mâchoire inférieure
Unterkiefer
links
† à droite
† à gauche
rechts
Depuis combien de jours déjà ressentez-vous ces douleurs? † 1 jour
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
1 Tag
† à l'avant
vorne
† à l'avant
links
vorne
† 2 jours
† 3 jours
2 Tage
3 Tage
† à l'arrière
hinten
† à l'arrière
hinten
† plus de 3 jours
mehr als 3 Tage
†9
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
†1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
(1= faible, 10 = intenable) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
Décrivez la douleur:
† sourde
† ininterrompue
Quelle est l'intensité de vos douleurs?
Beschreiben Sie den Schmerz:
dumpf
Avez-vous une joue enflée (abcès, accumulation de pus)?
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
Depuis quand avez-vous la joue enflée?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
Prenez-vous des médicaments?
Nehmen Sie Medikamente?
Avez-vous vos médicaments sur vous?
Haben Sie Medikamente dabei?
† oui
ja
† oui
ja
† oui
ja
Antibiotiques?
† oui
Blutverdünner?
klopfend
† oui
ja
† oui
ja
2 Tage
† intermittente
zeitweise
ununterbrochen
† non
nein
† 2 jours
1 Tag
Schmerztabletten?
Anticoagulants?
† palpitante
stechend
ja
† 1 jour
Analgésiques?
Antibiotika?
† lancinante
† 10
† 3 jours
3 Tage
† plus de 3 jours
mehr als 3 Tage
† non
nein
† non
nein
† non
nein
† non
nein
† non
nein
Si oui, lesquels: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Si oui, lesquels: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Si oui, lesquels: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Mesures à prendre
Notwendige Maßnahmen
Les indications ci-dessous doivent être complétées par le dentiste:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Je voudrais prendre les mesures suivantes dans votre cas:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Radiographie
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Extraction de la dent
†
Zahn muss gezogen werden
Plombage
†
Zahn benötigt eine Füllung
Traitement des racines de la dent
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Piqûre anesthésiante
†
Betäubungsspritze für den Zahn
Ouverture de l'abcès
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Je n'ai pas d'autres questions à poser au dentiste et je suis d'accord avec les mesures proposées.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† oui
† non
ja
nein
Signature du patient: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Un autre † rendez-vous pour soins/ † contrôle est nécessaire.
Cachet du cabinet dentaire
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Veuillez vous présenter à nouveau le ___________________ à ___________________ heures au cabinet dentaire.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Transfert à un parodontiste, orthodontiste, spécialiste de la chirurgie maxillo-faciale
pour la poursuite du traitement †.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
D'autres soins † sont nécessaires, pour lesquels la prise en charge des frais
conformément à la loi sur le travail des requérants d'asile n'est pas possible.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Remarques:
Hinweis:
Pour le prochain rendez-vous, veuillez vous faire accompagner d'une personne parlant la langue.
Si vous ne l'avez pas déjà fourni, veuillez vous munir de votre certificat de traitement médical.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
5. (kroatisch)
Anketni list za lijeþenje u hitnom sluþaju kod osoba koje ne razumiju jezik
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Datum:
Pacijent (prezime, ime):
Patient (Name, Vorname):
Datum roeenja:
Geburtsdatum:
Odgovorite na sljedeüa pitanja:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Gdje osjedate bolove?
Wo haben Sie Schmerzen?
† Gornja eljust
† desno
Oberkiefer
† Donja eljust
† 1 dan
2 Tage
hinten
† sprijeda
links
† 2 dana
1 Tag
† straga
vorne
† lijevo
rechts
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† sprijeda
links
† desno
Unterkiefer
Koliko dana patite od tih bolova?
† lijevo
rechts
† straga
vorne
† 3 dana
3 Tage
hinten
† više od 3 dana
mehr als 3 Tage
†1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
(1 = slabi, 10 = neizdrživi) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
†9
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
Opišite bol:
† tupa
† stalna
Koliko jaki su ti bolovi?
Beschreiben Sie den Schmerz:
† bode
dumpf
stechend
Imate li „debele obraze“ (apsces ili nakupina gnoja)? † da
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
† 1 dan
Od kada imate „debele obraze“?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
Nehmen Sie Medikamente?
ja
† da
Imate li kod sebe lijekove?
Haben Sie Medikamente dabei?
ja
Schmerztabletten?
ja
nein
ja
nein
Antibiotika?
ja
nein
Blutverdünner?
ununterbrochen
nein
2 Tage
† 3 dana
3 Tage
† više od 3 dana
mehr als 3 Tage
† ne
nein
† ne
Ako da, koje: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
† ne
Ako da, koji: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
† da
Razrjeeivai krvi?
zeitweise
nein
† da
Antibiotik?
† povremena
† ne
† da
Tablete protiv bolova?
klopfend
† ne
† 2 dana
1 Tag
† da
Uzimate li lijekove?
ja
† pulsirajuda
† 10
† ne
Ako da, koji: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Potrebni koraci
Notwendige Maßnahmen
Sljedeüe napomene popunjava zubar:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Sljedede mjere želim izvršiti u vašem sluaju:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Izrada rendgenske snimke
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Vaeenje zuba
†
Zahn muss gezogen werden
Stavljanje plombe (punjenje zuba) †
Zahn benötigt eine Füllung
Lijeenje korijena zuba
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Šprica za neosjetljivost zuba
†
Betäubungsspritze für den Zahn
Apsces se mora zarezati
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Nemam više pitanja za zubara i pristajem na oznaene korake.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† da
ja
† ne
nein
Potpis pacijenta: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Potreban je dodatni † termin lijeenja/ † kontrolni termin.
Žig ordinacije
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Ponovno doeite ____________________________ u ____________________________ sati u ordinaciju.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Uputnica za kirurge koji operiraju usta, eljust i lice radi daljnje obrade †.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
Postoji potreba za dodatnim lijeenjem † za koje nije mogude podmirenje troškova
sukladno Zakonu o uslugama za azilante.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Napomene:
Hinweise:
U sljededem terminu dovedite osobu koja de prevoditi.
Ako još niste predali, ponesite potvrdu o lijeenju.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
8. (kurdisch-zaza)
Tedawie u derman kerdena lerz de hete zon ra fam nêbiayene rê formê persi
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Dem:
Datum:
Nêwes (Vername, pêname):
Patient (Name, Vorname)
Demê biene:
Geburtsdatum:
Kerem ke cüabe ni persu bıde:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
† šena cori
Decê tu kot esto?
Wo haben Sie Schmerzen?
† heto raft
Oberkiefer
† šena ceri
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
† buxın
dumpf
stechend
† hia
Haben Sie eine „dicke Backe“ (Abszess, Eiteransammlung) ?
šı wexto ke gepa sıma/tu mosa?
Seit wann haben Sie eine „dicke Backe“ ?
Sıma dermon/ilac cenê?
Nehmen Sie Medikamente?
Dermon/ilac nıka lewe sıma de ro?
Dermonê deci?
Schmerztabletten?
Antibiotika?
Antibiotika?
Gon tenkek kerde?
Blutverdünner?
† 3 roji
2 Tage
† jê derjen saneno cı
Gepa sıma/tu mosa (Absdes/rêm vecio)?
Haben Sie Medikamente dabei?
hinten
† 3 rozu ra jede
3 Tage
mehr als 3 Tage
†1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
†9
(1= zaf senık, 10 = endi damisê cı nêben) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
Decê tu dıxa deyraê?
Beschreiben Sie den Schmerz:
† peyde
vorne
† 2 roji
1 Tag
hinten
† verde
links
† 1 roze
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† peyde
vorne
† heto dep
rechts
šand rozê ke decê tu estê?
† verde
links
† heto raft
Unterkiefer
Decê xu tarif bıke:
† heto dep
rechts
ja
† 1 roze
ja
† hia
ja
† hia
ja
† hia
ja
† hia
ja
zeitweise
† daim bêvınetene
ununterbrochen
nein
2 Tage
† hia
† dem dem
klopfend
† nê
† 2 roji
1 Tag
† dano pıro
† 10
† 3 roji
3 Tage
† 3 rozu ra jede
mehr als 3 Tage
† nê
nein
† nê
nein
† nê
nein
† nê
nein
† nê
nein
Eke hia, kamci/senen:___________________________________________________
Wenn ja, welche:
Eke hia, kamci/senen: __________________________________________________
Wenn ja, welche:
Eke hia, kamci/senen: __________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Tedbirê zaruri
Notwendige Maßnahmen
Ni malumatê ke têyenê Doxtorê dıdani ebê xu nuse keno:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Ez wacon ke ni tedbiru/vergureto sıma da bıkeri:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Resımê röntgen vıraftene
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Dıdan gerek bıwencio
†
Zahn muss gezogen werden
Dıdan rê pırr kerdene luzımo
†
Zahn benötigt eine Füllung
Dıdan rê tedawie aze luzımo
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Dıdan rê derjena narkose/sersem kerdene
†
Rêm gereke ebe bırnaıs akerio
†
Betäubungsspritze für den Zahn Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Ninu ra ber persê mı Doxtorê dıdanu rê çinê u ez tedbirê/vergureteê ke nisan kerdê qabul kon.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† hia
ja
† nê
nein
›mıza nêwesi/nêwese: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Reina † termine tedawi/ † termine kontroli luzımo.
Mohre muayenxane
Ein weiterer Behandlungstermin / Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Kerem ke demê________________________________________ sahate ____________________________ de bierê muayenexane.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Saba verdewamê tedawie firurgeê feki, dena u ri hawale
†
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung
Zobina † tedawi luzımo, qanunê multeciu rê gore masrafê ninu daenê bêhimkano.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Nisonê zanedaene:
Hinweise:
Keremê xo ra sıma ke amai termino reina lewe xo de ju zonzander/-e tey biarê.
Xo ra ke ‚Kaxıta tedawi kerdene‘ xonia nêrusna ma nae xo de tey biarê.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
6.(kurdisch-kurmandschi)
Pirsiyar di dema alîkariya bilez de (Hawarhatin, firyakewtin) jibo kêmtêgihiútina ziman
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Mêjû (dîrok):
Datum:
Mirovê nexwef (Navê malbatê, nav):
Patient (Name, Vorname):
Roja ji daiykbûnê:
Geburtsdatum:
Ji kerema xwe bersiva van pirsyarên li jêr bidin:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Kudera te di êfe?
† Çeniya jor
Wo haben Sie Schmerzen?
† Aliyê rastê
Oberkiefer
rechts
† Çeniya jêr
links
† Aliyê rastê
Unterkiefer
rechts
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† Aliyê çepê
† li paf
hinten
† Li pêf
† li paf
vorne
† 2 roj
1 Tag
† Li pêf
vorne
links
† 1 roj
Eva çend rojin êfa te destpêkiriye?
† Aliyê çepê
hinten
† 3 roj
2 Tage
† Zêdetir ji 3 rojan
3 Tage
mehr als 3 Tage
Êfa te çiqasî bi hêze
(bilinde, pileya wê çende) † 1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
†9
† 10
Wie stark sind Ihre Schmerzen? (1= Lauaze (qelse, gelekî kême), 10 = Nema tê teh’mulkirinê /êf yekcar zore)
(1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
œêweyê êfê çawa ye?:
Beschreiben Sie den Schmerz:
† Di arê (arandin) dumpf † Êfeke tuje (geleke) stechend
† Wek birûskan lêdide klopfend
† Car-Caran (êf tê û diçe) zeitweise
† Berdewam e (bêwestan) ununterbrochen
† erê
Hinarkê rûyê te sor dibin (diwerimin) (xwîn têde dicivê)?
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
Ji kengî ve hinarkê rûyê te sor dibin (diwerimin)?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
† erê
Nehmen Sie Medikamente?
ja
† erê
Dermanê te bi te re ne?
Haben Sie Medikamente dabei?
Schmerztabletten?
Hebên dijeçilk (Antibiotika)?
Antibiotika?
Hebên herikandina (ronkirina)
xwînê dixwê?
Blutverdünner?
† 1 roj
ja
† erê
ja
† erê
ja
† erê
ja
† na
nein
† na
nein
† na
nein
† na
nein
† 2 roj
1 Tag
Ti dermana dixwê (distîne)?
Hebê êfê dixwê?
ja
2 Tage
† 3 roj
3 Tage
† Zêdetir ji 3 rojan
mehr als 3 Tage
† na
nein
† na
nein
Heger arê, kîjan hebin (navê wan çiye): ___________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Heger arê, kîjan hebin (navê wan çiye): ___________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Heger arê, kîjan hebin (navê wan çiye): ___________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Pêngavên (pêkhênan) pêwist
Notwendige Maßnahmen
Ev agahiyên li jêr ji aliyê Textorê dirana ve têne dagirtin (nivîsandin):
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Ev pêkhênanên li jêr pêwiste ji te re bikim:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Girtina wêneyên tîrêjên (pêlên) ênêrgi (Röntgen)
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Diran gereke (pêwiste) were rakirin (hilkirin, kifandin)
†
Zahn muss gezogen werden
Pêwiste diran were pirrkirin (dagirtin, tijîkirin)
†
Zahn benötigt eine Füllung
Pêwiste rehên (rayên) diran werin dermankirin (îlackirin)
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Jibo diran derziya dermanê hifber (muxedir) pêwiste
†
Betäubungsspritze für den Zahn
Cihê kûnêrê (pirzikê) were vekirin (yanjî birrîn)
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Ti pirsên min yêd main ji Textorê dirana nema ne, û ez li ser wan pêkhênanên yên xaçkirî
(Amaje pêkirî, îfaret kirî) razîme.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† erê
ja
† na
nein
Îmza mirovê (kesê) nexwef: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Careke din † Were dermankirinê / † Lênêrîn (kontrol, fehis) pêwiste.
Mora û îmza Textoran
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Ji kerema xwe roja ____________________________ demjmêr (si’at) ____________________________
careke din were vir (ba Textor).
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Kaxeza razîbûnê jibo berdewamiya dermankirina nexwefiyên dev,
çen û neftergeriya rû †.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
Herweha † berdewamiya dermankirinê (îlacê) li ser hesabê dewletê, li gorî yasa
(zakon, qanûn) penaberan, tine ye (ne mumkine).
Es besteht
† weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Agehdarî:
Hinweise:
Ji kerema xwe, cara din ku ti hatî, kesekî (mirovekî) ku ziman dizane bi xwe re bêne.
Heger te hîna kaxeza razîbûnê jibo dermankirina nexwefiyê ne anî ye, ji kerema xwe cara tê, bi xwe re bêne.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
7. (kurdisch-sorani)
‫כ‬ΑϪϫϥΎϣί̶Θϓή̳ϭήϴ̳έ
Ϫ̳Ϫ΋ϦΗϭ
Ϫ̯ΎҨήϓ̵έ
ϪγϩέΎ̶̩ΗΎ̯
ϪϟέΎϴγή̡
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
έ΍ϭέϪΑ
Datum:
Patient (Name, Vorname):
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBϭΎϧˬϭΎϧίΎϧε‫׍‬ΧϪϧ
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBϥϮΒ̰Ҩ΍ΩϪϟ̵̫‫׌‬έ
Geburtsdatum:
ϩϭϩέϩΪΑ
Ϫϧ΍έΎϴγή̡ϡ
Ϫ΋̶ϣ߬
ϩϭ
ϪҨΎ̰Η
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
ˮϪҨ
ϪϫΕέ΍ίΎ΋‫ך‬Ϯ̯
Ϫϟ
Wo haben Sie Schmerzen?
†ϩϭ΍ϭΩ ϩϭϪθ‫̡ל‬
†̟Ϫ̵̩ϻ
† Ζγ΍έ̵ϻ †ϩϭϩέ
Ϫγ̶ϧΎ̯
†
Ϫϧ΍Ω
hinten
vorne
links
rechts
Oberkiefer
†ϩϭ΍ϭΩ ϩϭϪθ‫̡ל‬
†̟Ϫ̵̩ϻ
† Ζγ΍έ̵ϻ †ϩϭϩέ΍ϮΧ̶ϧΎ̯
†
Ϫϧ΍Ω
hinten
vorne
links
rechts
Unterkiefer
ˮϪҨ
ϪϫΕέ΍ίΎ΋
ϩ̫‫׌‬ՊΪϧ
Ϫ̩Ϫϣ
Ϫ΋
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
̫‫׌‬Պ‫כ‬γϪϟήΗΎҨί† ̫‫׌‬Պ‫כ‬γ†
̫‫׌‬ՊϭϭΩ†
̫‫׌‬Պ̭ϪҨ
†
mehr als 3 Tage
† 10
†9
3 Tage
2 Tage
1 Tag
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
ϩΪϧ
Ϫ̩Ε
Ϫ̯ϩέ΍ίΎ΋̵ΰ‫ל‬ϫ
†8
†7
†6
†5
†4
†3
†2
† 1
ϩΰ‫ל‬ϫ
ϪΑέ‫׌‬ί ˬϡϪ̯
(1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
ˮϪϧ‫̩׍‬Ε
Ϫ̯ϩέ΍ίΎ΋̵
ϩέ‫׍‬Ο Beschreiben Sie den Schmerz:
ϥΎΘγϩϭ‫כ‬Α
† έΎΟϪΑέΎΟ
† ϥ΍Ϊ‫ל‬ϟ † Ϫ̰δҨήΑ̭ϩϭ † ΕϪΣϩέΎϧ
†
ununterbrochen
ˮϩϭΩή̯ΕϪϋ΍ΪΟ
ϩϭΎγϭΎ΋ΖΗϪϣϭϭέ
zeitweise
klopfend
stechend
dumpf
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
Ύϧ †
nein
̶֪ϪΑ
†
ja
ˮϩϭΎγϭΎ΋ΖΗ
Ϫϣϭϭέϩϭ
ϪҨϪ̯
Ϫϟ
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
̫‫׌‬Պ‫כ‬γϪϟήΗΎҨί† ̫‫׌‬Պ‫כ‬γ†
̫‫׌‬ՊϭϭΩ†
̫‫׌‬Պ̭ϪҨ
†
mehr als 3 Tage
3 Tage
2 Tage
ˮ̵‫׍‬ΧϪ΋̵
ϪΑϪ΋ϥΎϣέ
ϩΩ
1 Tag
Nehmen Sie Medikamente?
Ύϧ †
nein
ˮϪҨ‫̡כ‬ΖϧΎϣέϩΩ̨ϴϫ
̶֪ϪΑ
†
ja
Haben Sie Medikamente dabei?
Ύϧ †
nein
ˮέ΍ίΎ΋̶ΑϪΣ
̶֪ϪΑ
†
ja
Schmerztabletten?
Ύϧ
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB̵Ϫ̯ϩέ‫׍‬Ο̶֪
ϪΑέ
Ϫ̳Ϫ΋
†
wenn ja, welche? nein
̮ϴΗ‫׍‬ϴΑ̶ΘϧΎ΋̮̩֫ϪΑ̫Ω̶ΑϪΣ
Ύϧ
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB̵Ϫ̯ϩέ‫׍‬Ο̶֪
ϪΑέ
Ϫ̳Ϫ΋
†
wenn ja, welche? nein
Ϧ‫ל‬ϮΧ̵ϩϭϪϧΩή̰Θγ
ϪΧ̶ϧΎϣέ
ϩΩ
Ύϧ
̶֪ϪΑ
†
ja
Antibiotika?
̶֪ϪΑ
†
ja
Blutverdünner?
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB̵Ϫ̯ϩέ‫׍‬Ο̶֪
ϪΑέ
Ϫ̳Ϫ΋
†
wenn ja, welche? nein
̶֪ϪΑ
†
ja
ΖδҨϮ‫̶̡ל‬ϧ΍ΪϣΎΠϧϪ΋
Notwendige Maßnahmen
ϩϭϪΘ‫ל‬ή̯
ϩΩՋ̡
ϥ΍Ω̶̰θҨΰ̡ϥϪҨϻ
Ϫϟ
ϩϭϩέ΍ϮΧ̵
Ϫϧ΍έΎϴγή̡ϡϪ΋
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
ϡϩΪΑ
ϡΎΠϧϪ΋‫׍‬Η‫׍‬Α
ϪϧΎϴΘδҨϭ΍Ϊ‫̡ל‬ϩέ‫׍‬Οϡ
Ϫ΋‫ך‬
ϩϭϪϣ
Ϫ΋
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
έϪϧ‫׍‬γ̶ϨΗή̳ϪϨ‫ל‬ϭ
˰ †
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Ζ‫ל‬ήθ‫̰ל‬Β֪Ϫϫϥ΍ΩΖ‫ל‬Α
Ϫ΋˰
†
Zahn muss gezogen werden
ϩϭϪΘ‫ל‬ή̰ΑՋ̡ϥ΍ΩΖ‫ל‬Α
Ϫ΋˰
†
Zahn benötigt eine Füllung
Ζ‫ל‬ή̰ΑέϪγϩέΎ̩
ϥ΍Ω̶̳ϩՊΖ‫ל‬Α
Ϫ΋˰
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
ϥ΍Ω‫׍‬Α̶η‫׍‬ϫ‫כ‬Α̵ίέϩΩ˰
†
Betäubungsspritze für den Zahn
Ζ‫ל‬ή̰ΑέϩΩϦҨՋΑ
ϪΑ֨
ϪϣϭΩ̶Η
ϪΟ˰
Ϫϋ΍έ
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Ϣϧ΍Ω‫׍‬Αϭ΍έΩή‫̬ל‬ΒϟϪϫ̵έ
ϪγϩέΎ̶̩ϧ΍ΪϣΎΠϧ
Ϫ΋έ
ϪγϪϟϢҨί΍έϭ
ϩϭΎϣ
Ϫϧϥ΍Ω̶̰θҨΰ̡
ϪϟϡέΎϴγή̡̨ϴϫ
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
Ύϧ †
̶֪ϪΑ
†
nein
ja
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBε‫׍‬ΧϪϧ΍ΰϤϴ΋
̵ϭ̫΍ϭ
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
ϪΘγϮ‫̡ל‬ϦϴϨ̰θ̡
ϥΩή̯έϪγϩέΎ̶̩ϣ΍ϭ
ϩΩέ
ϪΑϭϮΗΎϫ΍Ω̵έΎΟ‫׍‬Α
Ein weiterer Behandlungstermin †/Kontrolltermin † ist nötig.
ϩϭ
ϩέ
ϩϭήΘϴ̰‫ל‬έΎΟή‫ל‬ϣ̬ΗΎ̵̯̫‫׌‬Պ
ϪҨΎ̰Η
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
ϥΩή̯έϪγϩέΎ̩
ϪϟϥϭϮΒϣ΍ϭ
ϩΩέ
ϪΑ‫׍‬ΑϭΎ̩ϭϡ
ϩΩϭ
Ϫ̳Ύϧ
Ϫ̩ˬϡ
ϩΩ̵έ
Ϫ̳ϪΘθϧ̵ϻ‫׍‬ΑϥϭϮΒҨί΍έ̵
ϪϣΎϧ̶ϧΎϨ‫ל‬ϫ˰
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung †.
Ζ‫ל‬έΩϪϧήΗΎҨίϥΩή̯έ
ϪγϩέΎ̶̩Χήϧ̵έ
ϪΑΎϧ
Ϫ̵̡ΎγΎҨ̶‫̡ל‬
ϪΑ
Ϫ̯‫ך‬ή̯
ϩΩ˰
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
̵έ΍ΩΎ̳Ύ΋
Hinweise:
ϪϨ‫ל‬ϬΑΕ‫׍‬Χ֨
Ϫ̳Ϫϟ̮‫ל‬ή‫̳ל‬έ
ϩϭϥΎϣίΕϮΗΎϫ΍Ω̶ϨΗΎϫ‫׍‬Α
ϪҨΎ̰Η˰
ϪϨ‫ל‬ϬϴΑϭϮΗΎϫ΍Ω̵έΎΟ
ϪҨΎ̰ΗˬΖ‫ל‬ΑΎϨ‫ל‬ϫ
ϪϧΖϧΩή̯έ
ϪγϩέΎ̶̩ϧϭϮΒҨί΍έ̵
ϪϣΎϧΎΘδ‫ל‬΋ΎΗέ
Ϫ̳Ϫ΋˰
ϩΩΎϳϪϋϯέ‫ا‬ϣ
Praxisstempel
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
9. (mazedonisch)
Ɏɨɪɦɭɥɚɪ ɡɚ ɢɬɧɚ ɢɧɬɟɪɜɟɧɰɢʁɚ ɜɨ ɫɥɭɱɚʁ ɧɚ ʁɚɡɢɱɧɚ ɛɚɪɢɟɪɚ
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
~€
:
Datum:
€ (
, ):
Patient (Name, Vorname)
~€
…:
Geburtsdatum:
ȼɟ ɦɨɥɢɦɟ ȼɢɟ ɨɞɝɨɜɨɪɟɬɟ ɝɢ ɫɥɟɞɧɢɬɟ ɩɪɚɲɚʃɚ:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
† Ÿ (
ž € ?
Wo haben Sie Schmerzen?
Oberkiefer
† ~ (
† rechts
ž ( (ˆ ' € €?
† 1 vorne
† hinten
† (
† † rechts
links
vorne
hinten
† 2 † 3 1 Tag
† links
† Unterkiefer
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† (
2 Tage
† (ˆ 3 3 Tage
mehr als 3 Tage
†1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
†9
(1= , 10 = †(€ (ˆ) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
† 10
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
)€ ƒ €:
† €
† €
ž  €?
Beschreiben Sie den Schmerz:
dumpf
† (
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung) ?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
† 1 ja
† ~ ' € (€?
Haben Sie Medikamente dabei?
A€€?
Antibiotika?
¢(‡ (?
Blutverdünner?
ja
† ja
† ja
† ja
† nein
† nein
† nein
ununterbrochen
nein
† 3 2 Tage
† zeitweise
† † 2 1 Tag
Nehmen Sie Medikamente?
Schmerztabletten?
† ja
~ € (?
€ ?
† (
(
klopfend
~ € „ “ (, 'ƒ)?
' € „ “?
† ‡
stechend
3 Tage
† (ˆ 3 mehr als 3 Tage
† nein
† nein
¡ , : ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
¡ , :
________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
¡ , :
________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
ɇɟɨɩɯɨɞɧɢ ɦɟɪɤɢ
Notwendige Maßnahmen
ɋɥɟɞɧɢɜɟ ɢɧɮɨɪɦɚɰɢɢ ɬɪɟɛɚ ɞɚ ɫɟ ɢɫɩɨɥɧɚɬ ɨɞ ɫɬɪɚɧɚ ɧɚ ɡɚɛɨɥɟɤɚɪɨɬ:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
£€ ' (
ƒ ‚:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
‹€ €'€ †
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
„€ (
†
Zahn muss gezogen werden
„€ € 
†
Zahn benötigt eine Füllung
žƒ € € ( €
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
‹ƒ €ƒ €
†
Betäubungsspritze für den Zahn
¡€ €(
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Ž
' )… € '(
€ ƒ )€ €( €‡.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† † ja
nein
€ €€: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
€ )€ † €
(…/ † €
€.
‡€ ƒ€
Ein weiterer Behandlungstermin / Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
‚ 
ƒ€ ______________________(_________________________ ‡€ (€ ( ƒ€.
Bitte kommen Sie am ______ um _____ Uhr erneut in die Praxis.
¤€ ’'€ €, (,  €
) (… †
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung
€ † €
) € (…, )€ „€ (‡ €  † (
… €)€
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Ž
:
Hinweise:
‚ 
€ €
€ ‚ ' ƒ )€ ' ( ƒ€.
~ é )€ ƒ € €(€ ‡ (…, ‚ 
ƒ € ‚.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
10. (montenegrisch)
Anketni list za lijeþenje u hitnom sluþaju kod osoba koje ne razumiju jezik
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Datum:
Datum:
Pacijent (prezime, ime):
Patient (Name, Vorname):
Datum roeenja:
Geburtsdatum:
Odgovorite na sljedeüa pitanja:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Gdje osjedate bolove?
Wo haben Sie Schmerzen?
† Gornja eljust
† desno
Oberkiefer
† Donja eljust
† 1 dan
† straga
vorne
† 3 dana
2 Tage
hinten
† sprijeda
links
† 2 dana
1 Tag
† straga
vorne
† lijevo
rechts
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† sprijeda
links
† desno
Unterkiefer
Koliko dana patite od tih bolova?
† lijevo
rechts
3 Tage
hinten
† više od 3 dana
mehr als 3 Tage
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
†1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
(1 = slabi, 10 = neizdrživi) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
Opišite bol:
† tupa
Koliko su jaki ti bolovi?
Beschreiben Sie den Schmerz:
† bode
dumpf
stechend
Da li imate „debele obraze“ (apsces ili nakupina gnoja)?
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
Od kad imate „debele obraze“?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
Da li uzimate medikamente
Nehmen Sie Medikamente?
Da li kod sebe imate medikamente?
Haben Sie Medikamente dabei?
Tablete protiv bolova?
Schmerztabletten?
Antibiotike?
Antibiotika?
Razrjeeivai krvi?
Blutverdünner?
† pulsirajuda
klopfend
† da
† da
ja
† da
ja
† da
ja
† da
ja
† da
ja
2 Tage
† stalna
ununterbrochen
nein
† 2 dana
1 Tag
zeitweise
† 10
† ne
ja
† 1 dan
† povremena
†9
† 3 dana
3 Tage
† više od 3 dana
mehr als 3 Tage
† ne
nein
† ne
nein
† ne
nein
† ne
nein
† ne
nein
Ako da, koje: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Ako da, koje: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Ako da, koji: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Potrebni koraci
Notwendige Maßnahmen:
Sljedeüe napomene popunjava zubar:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Sljedede mjere želim izvršiti u vašem sluaju:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Izrada rendgenske snimke
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Vaeenje zuba
†
Zahn muss gezogen werden
Stavljanje plombe (punjenje zuba) †
Zahn benötigt eine Füllung
Lijeenje korijena zuba
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Inekcija za neosjetljivost zuba
†
Betäubungsspritze für den Zahn
Apsces se mora zarezati
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Nemam više pitanja za zubara i pristajem na oznaene korake.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† da
ja
† ne
nein
Potpis pacijenta: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient:
_________________________________________________________________________________________________
Potreban je dodatni † termin lijeenja/ † kontrolni termin.
Peat ordinacije
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Ponovo doeite ____________________________ u ____________________________ asova u ordinaciju.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Uputnica za kirurge koji operiraju usta, eljust i lice radi dalje obrade †
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
Postoji potreba za dodatnim lijeenjem † za koje nije mogude podmirenje troškova prema
Zakonu o uslugama za azilante
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Napomene:
Hinweise:
U sljededem terminu dovedite osobu koja de prevoditi.
Ako još niste predali, ponesite sertifikat o lijeenju.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
11. (persisch)
ΩηΎΑϪΗη΍ΩΩϭΟϭ̶ϧΎΑίΕϼ̰ηϣϪ̶̯όϗϭϣέΩαϧ΍̫έϭ΍ϥΎϣέΩ̵΍έΑϪϣΎϧηγέ̡
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
........................................
r—%
Datum:
........................................
rWE#X
Patient ( Vorname ):
........................................
r@1#%—%
Geburtsdatum:
r@!@=#5 YS#+"Y@*"!#Q
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
t@*h@@"qj5&
Wo haben Sie Schmerzen?
† =<,
† #95
hinten
† ¥m;3
vorne
† =<,
† #95
hinten
† Y;3
links
† ¥m;3
vorne
† S q
rechts
Oberkiefer
† Y;3
† +iq
rechts
Unterkiefer
links
t@*h@@V>J&Y #@*m
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† # z
mehr als 3 Tage
†
†
3 Tage
†
2 Tage
1 Tag
r@*& PQ"@@Y@"
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
†
†
†
†
†
†
†
†
†
† WY*E>%ENJ&%@"¦.;B0¦) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
t@"%#FJm@@
Beschreiben Sie den Schmerz:
† J"!
† !oZo
ununterbrochen
zeitweise
Q †
nein
J9 †
† J*@ J0
klopfend
† @*%
† Z@**&E&
stechend
dumpf
WvmD5%.J“XtZ@&#"q
ja
Haben Sie eine „dicke Backe“(Abszess, Eiteransammlung)?
tZ@&#"qJ&Y #@*m
Seit wann haben Sie eine „dicke Backe“?
† # z
†
…mehr als 3 Tage ……3 Tage
Q †
nein
Q †
nein
??????????????????????????????????????#@*J9o Q †
Wenn ja, welche?
nein
??????????????????????????????????????#@*J9o Q †
Wenn ja, welche?
nein
??????????????????????????????????????#@*J9o Q †
Wenn ja, welche?
nein
J9 †
ja
J9 †
ja
J9 †
ja
†
†
2 Tage
1 Tag
r@*h;F+#@“
Nehmen Sie Medikamente?
t@"%!!#@“
Haben Sie Medikamente dabei?
@@h
Schmerztabletten?
J9 †
q%#%*
ja
Antibiotika?
J9 †
ja
#QZ@**&™N
Blutverdünner?
J SY@N
Notwendige Maßnahmen
Ωϭηϳϣέ̡̮ηί̡ϧ΍ΩϧΩέΗ̯ΩϪϠϳγϭΑΕϣγϗϥϳ΍
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
r!@5*Y@N@@FN
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
†Wo#@Xj@h,
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
†@#"Z@"&@@*@
Zahn muss gezogen werden
†@#"i@@*@
Zahn benötigt eine Füllung
†@@@*@J"J51BJA%>@*@
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
†Z@**&V>™ %
Betäubungsspritze für den Zahn
†@& @J“
§¨©ª«©©¬­©©®­¯°«©±²³´µµ«³¶«·¸«³
Q†
nein
J9†
ja
?<#Z@"PQ"¹J&SY@N#@*%&@ jn@E#+
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen,
die mit X gekennzeichnet sind, einverstanden.
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????20
»³µ«·©±²·´¯µº®µ´«³µ
=3
Praxisstempel
?@" S
E%*&Y5
J51BY5jn@YN6
Ein weiterer † Behandlungstermin/ † Kontrolltermin ist nötig.
?@+JB5=3JZ#@????????????????Y,@???????????????????????—%@Y@*"!#Q
Bitte kommen Sie am … um … Uhr erneut in die Praxis.
Y#F#-q.-!@[5JE<%*
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung †
?@"J%"@39%*1 J&@#@#QZ!*hZ@*“J95jY@*"!#QrY&8%
Hinweise: Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
@#"*YQ@io@*!*i#*N™3J*$%“AQJ&@" SJ51BY5jn@Y95
Es besteht weiterer Behandlungsbedarf, für die eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleistungs-Gesetz nicht möglich ist
?@#@#QJN#Z@*“J95@J&Y@*"!#Q@Z@#*J51BAQE#NJN#E>%o
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
12. (romani)
Pucibasiri Lista aso Hitno slucaj kola na halona i Shib
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Datum/Diwe:
Datum:
Pazienti (Anaw Familijako Anaw)
Patient (Name, Vorname):
Bijando diwe:
Geburtsdatum:
Odgoworinen akawa so pucela pe:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Kote isi tut Duka ?
† Upruni Wilica
Wo haben Sie Schmerzen?
† desno
Oberkiefer
† Teluni Wilica
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
Kobor zurale o Duka?
Objasnin i Duk:
† jaskini † pusawi
dumpf
stechend
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
Od keda isi tu shuwli Sham?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
Hapija te retkoni to Rat?
mehr als 3 Tage
† da
ja
† da
ja
† da
ja
† na
nein
† na
nein
† na
nein
† 10
† hic na ashola
ununterbrochen
nein
† 1 Diwe
† 2 Diwe
1 Tag
2 Tage
ja
†9
† na
ja
† da
Haben Sie Medikamente dabei?
Blutverdünner?
zeitweise
ja
Isi tut Hapija tute?
Antibiotika(Penicilin)?
† djala awela
hinten
† po buter taro 3 Diwe
3 Tage
klopfend
† da
Upotrebineja Hapija(Tablete)?
Nehmen Sie Medikamente?
Antibiotika?
† 3 Diwe
† khuwela
† da
Isitu shuwli Sham (Phumba?)
Hapija Dukenge?
2 Tage
† palal
vorne
†1
†2
†3 †4
†5
†6
†7
†8
(1= hari, 10 = nasti te izdrzinaw) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
Beschreiben Sie den Schmerz:
Schmerztabletten?
† 2 Diwe
1 Tag
hinten
† anglal
links
† 1 Diwe
† palal
vorne
† lewo
rechts
Kobor Diwe sar isi tut akala Duka?
† anglal
links
† desno
Unterkiefer
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
† lewo
rechts
† 3 Diwe
3 Tage
† po buter taro 3 Diwe
mehr als 3 Tage
† na
nein
† na
nein
Ako da sawe: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Ako da, sawe: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Ako da, sawe: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
So mora te kerelpe
Notwendige Maßnahmen
Akawa tele trebela o Doktori te perel
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Akawa mangawa te Keraw tute:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Te keraw Slika ko Rengeli
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
O Dand mora te ikalel pe
†
Zahn muss gezogen werden
O Dand ka Pherel pe (ka namestinipe)
†
Zahn benötigt eine Füllung
O Dand mora ko Koreno te pherel pe
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Inekzija Upiwka aso Dand
†
Betäubungsspritze für den Zahn
O Shuwlo Tan more te Phrawel pe
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Nanema so te Pucaw panda e Doktore hem sahtewinawa adaleja so mora te kerel o Doktori.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† da
ja
† na
nein
Potpis taro Pazienti: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Panda jek Termini potrebno/Termini asi Kontola potrebno.
Pecati
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Molinaja tut awa ko diwe …........ ko …......sati palem ki Praxa.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Uput ko Doktori za, Wilica, Chirurgia aso Lize, za noknadno Therapija.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
Ptrebno i palem te awe † palo Azilsko Zakoni na Prifatinena o Troskija za i Therapija
koja i josh Portebno.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Pazin:
Hinweise:
Molinaja tumen anen jawer puti nekas tumenza kowa halola i Shib.
Ako panda na angan. Ane amenge jawer puti jek Krankenschein.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
13. (serbisch)
Formular za leþenje u sluþaju nužde kod jeziþne barijere
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Datum:
Datum:
Bolesnik (prezime, ime):
Patient (Name, Vorname):
Datum roeenja:
Geburtsdatum:
Molimo odgovorite na sledeüa pitanja:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Gde vas boli?
† Gornja vilica
Wo haben Sie Schmerzen?
† desno
Oberkiefer
† Donja vilica
† levo
rechts
links
† 1 dan
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† napred
links
† desno
Unterkiefer
Koliko dana ved osedate bolove?
† levo
rechts
† 2 dana
1 Tag
† nazad
vorne
hinten
† napred
† nazad
vorne
† 3 dana
2 Tage
hinten
† više od 3 dana
3 Tage
mehr als 3 Tage
†1
†2
†3
†4
†5
†6
†7
†8
(1 = slabi, 10 = nisu više izdržljivi) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
†9
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
Opišite bol:
† tupa
† neprekidna
Koliko jaki su vaši bolovi?
Beschreiben Sie den Schmerz:
† probada
dumpf
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
Uzimate li lekove?
Nehmen Sie Medikamente?
ja
† 1 dan
† 2 dana
1 Tag
2 Tage
† da
ja
Imate li lekove kod sebe?
† da
Haben Sie Medikamente dabei?
ja
Tablete protiv bolova?
Schmerztabletten?
Antibiotici?
Antibiotika?
Antikoagulanti?
Blutverdünner?
klopfend
† da
Jesu li vam otekli obrazi (apsces, nakupljanje gnoja)?
Otkad su vam natekli obrazi?
† pulsira
stechend
† da
ja
† da
ja
† da
ja
† povremena
zeitweise
† 10
ununterbrochen
† ne
nein
† 3 dana
3 Tage
† više od 3 dana
mehr als 3 Tage
† ne
nein
† ne
nein
† ne
nein
† ne
nein
† ne
nein
Ako da, koje: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Ako da, koje: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Ako da, koje: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Potrebne mere
Notwendige Maßnahmen
Sledeüe napomene treba ispuniti stomatolog:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Želim da provedete sledede mere:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
izrada rendgenskog snimka
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
potrebno je izvaditi zub
†
Zahn muss gezogen werden
potrebno je staviti plombu
†
Zahn benötigt eine Füllung
potrebno je leenje korena
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
inekcija s anestezijom za zub
†
Betäubungsspritze für den Zahn
potrebno je rezati apsces
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Nemam dodatnih pitanja za stomatologa i suglasan/suglasna sam s merama oznaenim krstom. † da
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† ne
ja
nein
Potpis pacijenta: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Potreban je dodatan † pregled za leenje / † pregled za kontrolu.
Peat ordinacije
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Molimo doeite ponovno u ordinaciju dana ____________________________ u ____________________________ sati.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Upudivanje oralnom hirurgu, maksilofacijalnom hirurgu na daljnje leenje †
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
Postoji potreba za † dodatno leenje za koje nije mogude preuzimanje troškova prema
Zakonu o pladanju tražiteljima azila.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Napomena:
Hinweise:
Kod slededeg pregleda povedite osobu koja govori jezik.
Ako još niste predali potvrdu za leenje bolesnika, ponesite je slededi put.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
14. (türkisch)
Dil bariyeri olması durumunda acil tedaviye iliúkin soru formu
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Tarih:
Datum:
Hasta (soyadı, adı):
Patient (Name, Vorname):
Do}um tarihi:
Geburtsdatum:
Siz aúa÷ıdaki soruları lütfen yanıtlayınız:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Nerede a}rınız var?
Wo haben Sie Schmerzen?
† üst çene
† sa}
Oberkiefer
rechts
† alt çene
† sa}
Unterkiefer
† sol
† arka
vorne
† 2 gün
† 3 gün
2 Tage
3 Tage
1 Tag
hinten
† ön
links
† 1 gün
A}rılarınız kaç günden beri var?
† arka
vorne
† sol
rechts
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
† ön
links
hinten
† 3 günden fazla
mehr als 3 Tage
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
†1
†2
†3 †4
†5
†6
†7
†8
†9
(1= hafif, 10 = dayanılacak gibi de}il) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
A}rınızı tarif ediniz:
† küt
A}rınız hangi fiddette?
Beschreiben Sie den Schmerz:
dumpf
† batıcı
stechend
“Yana}ınızda fiflik“ var mı (apse, irin birikimi)?
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
Haben Sie Medikamente dabei?
Antibiotika?
ja
nein
† 2 gün
† 3 gün
2 Tage
3 Tage
† 3 günden fazla
mehr als 3 Tage
nein
† evet † hayır
nein
nein
† evet † hayır
ja
† evet † hayır
ja
† evet † hayır
ja
›laçlarınız yanınızda mı? † evet † hayır?
Antibiyotik?
ununterbrochen
† evet † hayır
Nehmen Sie Medikamente?
ja
† sürekli
zeitweise
1 Tag
›laç alıyor musunuz?
Schmerztabletten?
† ara sıra
klopfend
† 1 gün
Ne zamandan beri “yana}ınızda fiflik“ var?
A}rı kesici?
† zonklayıcı
† 10
nein
Evet ise, hangileri: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Evet ise, hangileri: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Kan sulandırıcı? † evet † hayır
Evet ise, hangileri: ________________________________________________________________________________
Blutverdünner?
Wenn ja, welche:
ja
nein
_________________________________________________________________________________________________
Gerekli iúlemler
Notwendige Maßnahmen
Aúa÷ıdaki bilgiler diú hekimi tarafından doldurulmalıdır:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Sizde afa}ıdaki iflemleri yapmak istiyorum:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Röntgen filmi çekimi
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Difin çekilmesi gerekiyor
†
Zahn muss gezogen werden
Difin doldurulması gerekiyor
†
Zahn benötigt eine Füllung
Difin kanal tedavisine ihtiyacı var
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Dif için uyufturucu i}ne
†
Betäubungsspritze für den Zahn
Apsenin kesilip açılması gerekiyor †
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Dif hekimine soracak bafka sorularım yok ve ifaretlenen iflemleri kabul ediyorum.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† evet † hayır
ja
nein
›mza Hasta: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Bafka bir † tedavi için randevu / † kontrol için randevu gerekli.
Muayenehane kafesi
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Lütfen _____________ tarihinde saat _____________ tekrar muayenehaneye geliniz.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
A}ız, çene ve yüz cerrahisine ileri tedavi için sevk †.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
† Mülteciler için Sosyal Yardım Kanunu'na göre masrafların üstlenilmesi mümkün
olmayan bafkaca bir tedavi ihtiyacı mevcuttur.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Bilgi:
Hinweise:
Lütfen bir sonraki randevuya her iki dili iyi bilen bir kifiyle birlikte gelin.
E}er henüz vermediyseniz, lütfen hasta tedavi belgesini birlikte getiriniz.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
15. (usbekisch)
Tez tibbiy yordam ko‘rsatish uchun chet tilida so‘rovnoma
Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere
Sana:
Datum:
Bemor (familiyasi, ismi):
Patient (Name, Vorname):
Tug‘ilgan sanasi:
Geburtsdatum:
Quyidagi savollarga Siz o‘zingiz javob bering:
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen:
Qayeringizda og‘riq bor?
† tepa jag‘
Wo haben Sie Schmerzen?
Oberkiefer
† pastki jag‘
Unterkiefer
† o‘ng tomoni
† chap tomon
rechts
links
† o‘ng tomoni
links
† 1 kun
Bu og‘riqlar necha kundan beri bor?
Wie viele Tage haben Sie diese Schmerzen schon?
hinten
† oldi
† orqasi
vorne
† 2 kun
† 3 kun
2 Tage
3 Tage
1 Tag
† orqasi
vorne
† chap tomon
rechts
† oldi
hinten
† 3 kundan ko‘proq
mehr als 3 Tage
Wie stark sind Ihre Schmerzen?
†1
†2
†3 †4
†5
†6
†7
†8
†9
† 10
(1= kuchsiz, 10 = chidab bo‘lmaydigan darajada) (1 = schwach, 10 = nicht mehr auszuhalten)
Og‘riqni tasvirlab bering:
† zirqirab turadigan
Og‘riqlar qay darajada?
Beschreiben Sie den Schmerz:
dumpf
† sanchiqli
Betingiz shishganmi (abssess, yiring to‘planishi)?
Haben Sie eine “dicke Backe” (Abszess, Eiteransammlung)?
† ha
ja
Seit wann haben Sie eine “dicke Backe”?
† ha
Nehmen Sie Medikamente?
ja
Dorilar yoningizda bormi?
† ha
Haben Sie Medikamente dabei?
ja
Antibiotiklar?
Antibiotika?
Qon ivishini
susaytiruvchi dori?
Blutverdünner?
† ha
ja
† ha
ja
† ha
ja
† yo‘q
nein
† yo‘q
nein
† yo‘q
nein
zeitweise
† to‘xtamaydigan
ununterbrochen
† yo‘q
nein
† 2 kun
† 3 kun
2 Tage
3 Tage
1 Tag
Dori-darmon ichasizmi (qo‘llaysizmi)?
Schmerztabletten?
klopfend
† 1 kun
Betingiz qachondan beri shishgan?
Og‘riqqa qarshi dori?
† gupillaydigan † ba‘zida
stechend
† 3 kundan ko‘proq
mehr als 3 Tage
† yo‘q
nein
† yo‘q
nein
Agar ha bo‘lsa, qaysi dori:: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Agar ha bo‘lsa, qaysi dori: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
Agar ha bo‘lsa, qaysi dori: ________________________________________________________________________________
Wenn ja, welche:
_________________________________________________________________________________________________
Zarur choralar
Notwendige Maßnahmen
Quyidagi ko‘rsatmalarni tish doktori to‘ldirishi kerak:
Nachfolgende Hinweise sind vom Zahnarzt auszufüllen:
Muolajangiz uchun quyidagi choralarni ko‘rmoqchiman:
Folgende Maßnahmen möchte ich bei Ihnen durchführen:
Rentgen qilish kerak.
†
Anfertigung einer Röntgenaufnahme
Tishni sug‘urib olish kerak.
†
Zahn muss gezogen werden
Tishga plomba qo‘yish kerak.
†
Zahn benötigt eine Füllung
Tishning tomirini davolash kerak.
†
Zahn benötigt eine Wurzelfüllung
Tishni narkoz qilish uchun shprits.
†
Betäubungsspritze für den Zahn
Abssessni (shishgan joyni) kesish kerak.
†
Abszess muss aufgeschnitten werden
______________________________________________
Tish doktoriga boshqa savollarim yo‘q. Yuqorida belgilangan zarur choralar bilan roziman.
Ich habe keine weiteren Fragen an den Zahnarzt und bin mit den angekreuzten Maßnahmen einverstanden.
† ha
ja
† yo‘q
nein
Bemor imzosi: ________________________________________________________________________________
Unterschrift Patient
_________________________________________________________________________________________________
Qo‘shimcha † muolaja / † nazorat uchun kelishingiz kerak.
Shifoxona muhri
Ein weiterer Behandlungstermin/Kontrolltermin ist nötig.
Praxisstempel
Iltimos, _______________ kuni soat ______________ shifoxonaga yana keling.
Bitte kommen Sie am ... um ... Uhr erneut in die Praxis.
Muolajani davom ettirish uchun og‘iz, jag‘, yuz jarrohiga yo‘llanma †.
Überweisung an Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen zur Weiterbehandlung.
Muolajani † davom ettirish zarur. Biroq uning chiqimlari „Boshpana olish uchun hujjat
topshirgan shaxslarga ko‘mak ko‘rsatish haqida qonun“ga muvofiq qoplanmaydi.
Es besteht † weiterer Behandlungsbedarf, für den eine Kostenübernahme nach dem Asylbewerberleitungs-Gesetz nicht möglich ist.
Eslatmalar:
Hinweise:
Kelasi safar o‘zingiz bilan tillarni yaxshi biladigan odamni olib keling. Agar „Bemorlarni davolash hujjati“
[Krankenbehandlungsschein]ni doktorga hali topshirmagan bo‘lsangiz, kelasi safar uni ham o‘zingiz bilan olib keling.
Bitte bringen Sie für den kommenden Termin eine sprachkundige Person mit.
Sofern noch nicht eingereicht, bringen Sie bitte den Krankenbehandlungsschein mit.
1. (albanisch)
Fleta për mbledhjen e të dhënave të pacientëve
Patientenerhebungsbogen
Mbiemri:
Emri:
Familienname:
Vorname:
Datëlindja:
Shtetësia:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Shteti/vendi i origjinës:
Herkunftsland/-ort:
Njohuritë gjuhësore:
Sprachkenntnisse:
Vetëm në rast të të miturve: Personi me të drejt edukimi
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Mbiemri:
Emri:
Familienname:
Vorname:
Datëlindja:
Shtetësia:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Të dhënat e kontaktit
Kontaktdaten
Numri i telefonit/celularit:
Telefon-/Handynummer:
E-mail:
Adresa e tanishme (rruga./nr. i shtëpisë/vendi):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Numri i telefonit i përkthyesit:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Ju lutemi, përgjigjuni pyetjeve të mëposhtme mbi gjendjen tuaj të shëndetit sa më saktë të jetë e mundur! Të dhënat i
nënshtrohen detyrimit mjekësor për të heshtur dhe dispozitave të mbrojtjes së të dhënave dhe trajtohen me fshehtësi të madhe.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Sëmundje e zemrës / qarkullimit të gjakut
Herz-/Kreislauferkrankung
Çrregullime të koagulimit të gjakut
† po
ja
† jo
nein
† po
† jo
† po
† jo
† po
† jo
Blutgerinnungsstörungen
Vuajtje nga kriza (epilepsi)
† po † jo
A ka një shtatzëni?
Besteht eine Schwangerschaft?
Nëse po, në cilin muaj?
ja
nein
....................muaj
Wenn ja, in welchem Monat?
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
Astma/sëmundje të mushkërive
Asthma/Lungenerkrankungen
Alivani/bie të fikët
Sëmundje të tjera:
† po † jo
Sonstige Erkrankungen
† po
† jo
…………………………………………………………
† po
† jo
…………………………………………………………
† po
† jo
…………………………………………………………
† po
† jo
…………………………………………………………
† po
† jo
…………………………………………………………
† po
† jo
† po
† jo
Alergji respektivisht padurueshmëri:
† po
† jo
Anestezi lokale/gjilpëra
Ohnmachtsanfälle
Diabet/sëmundja e sheqerit
Diabetes/Zuckerkrankheit
Sëmundje e mëlçisë/hepatit
Lebererkrankung/Hepatitis
Sëmundje të veshkave
Nierenerkrankungen
Reumatizëm/artrit
Rheuma/Arthritis
Sëmundje e gjëndrës tiroide
Schilddrüsenerkrankung
Tuberkulozë
Tuberkulose
Infeksioni HIV/stadiumi i SIDËS
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Sëmundje infektive (p.sh. MRSA)
† po
† jo
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Varësi nga droga
Raucher
Antibiotikët
† po † jo
Antibiotika
† po
† jo
Drogenabhängigkeit
Duhanpirës
† po † jo
Lokalanästhesie/Spritzen
Barna kundër dhimbjeve
† po † jo
Schmerzmittel
† po
† jo
Të tjerat:………………………………………………
Andere:
† po
A janë bërë tek ju tashmë radiografi dentare?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
Nëse po, kur?
ja
† jo
nein
................................................................
Wenn ja, wann?
A keni probleme gjatë kafshimit për shkak të mungesës së dhëmbëve?
† po
† jo
† po
† jo
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
A keni qenë tashmë tek një mjek i përgjithshëm?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Nëse po, tek cili mjek?
................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Cilat medikamente merrni ju rregullisht respektivisht tani për tani? ...................................................... që nga................................
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... që nga ................................
....................................................... që nga ................................
............................................. , më...........................................
, den
Nënshkrimi: ................................................................................
Unterschrift:
2. (arabisch)
νϳέϣϟ΍ΕΎϧΎϳΑέλΣΓέΎϣΗγ΍
Patientenerhebungsbogen
rS
rK*51
Vorname:
r:9+B1S
r\@S#1—%
K*@1X\@S#14
Staatsangehörigkeit:
Familienname:
Geburtsdatum:
Herkunftsland/-ort:
@>*%:%1 K1#@1#
:(*
r!@5%:%1 YR91
rS
rK*51
:ρϘϓ ϥϳέλΎϘϟ΍ΕϻΎΣϲϓ
:έϣϷ΍ϲϟϭ
r:9+B1S
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
.........................................
........................................
.........................................
.........................................
r\@S#1—%
ϝΎλΗϼϟ
rE#5;%!¼;%!
r:*#%41S@1
:1>1#*B1
WK*@1¼@1N¼U"1X
r5%1;%!
Sprachkenntnisse:
Nur bei Minderjährigen:
Erziehungsberechtigter
Familienname:
Geburtsdatum:
Kontaktdaten
Telefon-/Handynummer:
E-Mail:
Derzeitige Anschrift
(Str./Hausnr./Ort):
Tel.Nr. des
Sprachvermittlers/Dolmetschers:
ΕΎϧΎϳΑϟ΍ΔϳΎϣΣϡΎϛΣϷϊοΧΗΎϬϧ΃Ύϣϛ ΏϳΑρϝϛΎϬϟϊοΧϳϲΗϟ΍Δϳέγϟ΍ϥΎϣΗϛϡΎϛΣϷΎϘϓϭΕΎϧΎϳΑϟ΍ϩΫϫϊϣϝϣΎόΗϟ΍ϡΗϳγΔϗΩϝϛΑΔϳΣλϟ΍ϡϛΗϟΎΣιϭλΧΑΔϳϟΎΗϟ΍ΔϠ΋γϷ΍ϰϠϋΩέϟ΍ ϰΟέϳ
.ΔϣΎΗ ΔϳέγΑΎϬόϣϝϣΎόΗϟ΍ϡΗϳϑϭγϭ
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
nein
nein
†
ˮϝϣΣΔϟΎΣΩΟϭΗϝϫ
Besteht eine
Schwangerschaft?
..................
.B*=#514L
t"C-:
Wenn ja, in
welchem Monat?
S †
S †
jaB*
jaB*
†
ϯέΧ΃ν΍έϣ΃Δϳ΃
Sonstige
Erkrankungen:
........................
........................
nein
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
jaB* †
B* †
B* †
B* †
B* †
B* †
B* †
B* †
B* †
B* †
B* †
B* †
B* †
K#@1\#@¼=9NO
@1MQ%:E9Q
UFY#*O
K+1O-¼#1
:,#1@<Y#*
C41
@41=%1¼@41O/941OEF1=%1¼ %#1
KN@1\@R1OE1
K,*1P<*V#KF
@SK9>¼K"1
%4 EMXb#@B1O-
Herz-/ Kreislauferkrankung
Blutgerinnungsstörungen
Anfallsleiden (Epilepsie)
Asthma/Lungenerkrankungen
Ohnmachtsanfälle
Diabetes/Zuckerkrankheit
Lebererkrankung/Hepatitis
Nierenerkrankungen
Rheuma/Arthritis
Schilddrüsenerkrankung
Tuberkulose
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Infektionskrankheiten (z. B. MRSA)
K#<1 K½@#<*B1Y#41
WK#>1Y@091
ϡΩϋϭ΃ΔϳγΎγΣ
ϝΑϘΗ
nein
S †
jaB*
†
nein
nein
S †
S †
jaB*
jaB*
†
†
........................
<>¼:B0#@Q%
K#>Y@0
1-Y*4
rZ]
Allergien bzw.
Unverträglichkeiten:
Lokalanästhesie/
Spritzen
Antibiotika
Schmerzmittel
Andere:
S † B* †
S † B* †
Ε΍έΪΨϤϟ΍ϰϠϋϥΎϣΩ΍
ϦΧΪϣ
Drogenabhängigkeit
Raucher
ˮϙϳΩϟϥΎϧγϸϟΔϳϧϳγΔόη΃˯΍έΟ·ϡΗϥ΃ϭϕΑγϝϫ
4/%.B*=#514L
???????????????????????????????????????????????t718
ˮϥΎϧγ΃ϥ΍ΩϘϔϟώοϣϟ΍ϲϓΏϋΎλϣϥϣϲϧΎόΗϝϫ
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
Wenn ja, wann? ................................................................
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
nein S † jaB* †
ˮϡΎόϟ΍ΏρϟΎΑΎϳ΋ΎλΧ΃˱ΎΑϳΑρΕόΟ΍έϥ΃ϭϙϟϕΑγϝϫ
t=3C$B*=#514L
.........................................................
??????????????????????8*
............................
..................................seit
??????????????????????8*
??????????????????????8*
............................
............................
#-Ka%*\#F3B%%:%1K#@H:!
tG1>b>H
—%1#41
Ort
.......................................... den ......................................
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig
bzw. zurzeit?
DN#%1
Unterschrift:..............................................................
Patientenerhebungsbogen
Familienname:
Geburtsdatum:
Herkunftsland/-ort:
Sprachkenntnisse:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Nur bei Minderjährigen
Erziehungsberechtigter
Familienname:
Geburtsdatum:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Kontaktdaten
Telefon-/ Handynummer:
E-Mail:
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetchers
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der
ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Herz-/ Kreislauferkrankung
Blutgerinnungsstörungen
Anfallsleiden (Epilepsie)
Asthma/Lungenerkrankungen
Ohnmachtsanfälle
Diabetes/Zuckerkrankheit
Lebererkrankung/Hepatitis
Nierenerkrankungen
Rheuma/Arthritis
Schilddrüsenerkrankung
Tuberkulose
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Infektionskrankheiten (z. B. MRSA)
Drogenabhängigkeit
Raucher
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† ja
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
† nein
Besteht eine Schwangerschaft?
Wenn ja, in welchem Monat?
† ja † nein
...................Monat
Sonstige Erkrankungen:
† ja † nein
««««««««««««««««««««««
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Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Lokalanästhesie/Spritzen
† ja † nein
Antibiotika
† ja † nein
Schmerzmittel
† ja † nein
$QGHUH«««««««««««««««««««««
† ja
† nein
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
† ja
† nein
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
† ja
† nein
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
Wenn ja, wann? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt? ................................................................
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
....................................................... seit ................................
....................................................... seit ................................
....................................................... seit ................................
............................................. , den ......................................
Unterschrift: .......................................................................
3. (englisch)
Patient questionnaire
Patientenerhebungsbogen
Last name:
First name:
Familienname:
Vorname:
Date of birth:
Nationality:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Country/place of origin:
Herkunftsland/-ort:
Language skills:
Sprachkenntnisse:
Only for minors: Legal guardian
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Last name:
First name:
Familienname:
Vorname:
Date of birth:
Nationality:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Contact information
Kontaktdaten
Phone/mobile number:
Telefon-/Handynummer:
E-mail:
Current address (street / house number / city):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Phone number of language intermediary/interpreter:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Please answer the following questions about your health as accurately as possible! The data is subject to medical confidentiality
and data protection provisions and is kept strictly confidential.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Cardiovascular disease
Herz-/Kreislauferkrankung
† yes
ja
Blood coagulation (clotting) disorder † yes
† no
nein
† no
Blutgerinnungsstörungen
Seizure disorders (epilepsy)
Are you pregnant?
Besteht eine Schwangerschaft?
If so, in which month?
† yes † no
ja
Wenn ja, in welchem Monat?
† yes
† no
† yes
† no
nein
...................month
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
Asthma/lung diseases
Asthma/Lungenerkrankungen
Fainting
Other illnesses:
† yes † no
Sonstige Erkrankungen
† yes
† no
…………………………………………………………
† yes
† no
…………………………………………………………
† yes
† no
…………………………………………………………
† yes
† no
…………………………………………………………
† yes
† no
…………………………………………………………
† yes
† no
Allergies or intolerances:
† yes
† no
Local anaesthesia/injections
Ohnmachtsanfälle
Diabetes
Diabetes/Zuckerkrankheit
Liver disease / hepatitis
Lebererkrankung/Hepatitis
Kidney diseases
Nierenerkrankungen
Rheumatism/arthritis
Rheuma/Arthritis
Thyroid disease
Schilddrüsenerkrankung
Tuberculosis
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
HIV infection / AIDS stage
† yes
† no
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Infectious diseases (e.g. MRSA)
† yes
† no
Raucher
† yes † no
Pain killers
† yes † no
Schmerzmittel
† yes
† no
† yes
† no
Drogenabhängigkeit
Smoker
Antibiotics
Antibiotika
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Drug addiction
† yes † no
Lokalanästhesie/Spritzen
Other: ………………………………………………………
Andere:
† yes
Have you already had dental X-rays made?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ja
† no
nein
If so, when? ................................................................
Wenn ja, wann?
Do you have difficulty chewing due to missing teeth?
† yes
† no
† yes
† no
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Have you already been to a general practitioner?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
If so, what is the physician's name? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Which medications do you take on a regular basis
or are you taking right now?
....................................................... since ................................
seit
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
....................................................... since ................................
....................................................... since ................................
Place............................................. , Date...........................................
, den
Signature:....................................................................
Unterschrift:
4. (französisch)
Fiche de renseignements sur le patient
Patientenerhebungsbogen
Nom de famille:
Prénom:
Familienname:
Vorname:
Date de naissance:
Nationalité:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Pays et lieu d'origine:
Herkunftsland/-ort:
Connaissances linguistiques:
Sprachkenntnisse:
Uniquement pour les personnes mineures: Tuteur légal
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Nom de famille:
Prénom:
Familienname:
Vorname:
Date de naissance:
Nationalité:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Données de contact
Kontaktdaten
Numéro de téléphone fixe/portable:
Telefon-/Handynummer:
Courriel:
E-Mail:
Domicile actuel (rue/numéro/commune):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
N tél. de l'intermédiaire linguistique/interprète:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Veuillez répondre avec la plus grande exactitude possible aux questions suivantes relatives à votre état de santé!
Les informations sont soumises à l'obligation de secret médical et aux dispositions relatives à la protection des données et sont
traitées de manière strictement confidentielle.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau!
Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Maladie cardiovasculaire
Herz-/Kreislauferkrankung
† oui
† non
ja
nein
Problèmes de coagulation sanguine † oui
† non
Blutgerinnungsstörungen
Épilepsie
Êtes-vous enceinte?
Besteht eine Schwangerschaft?
Si oui, depuis combien de mois?
† oui † non
ja
Wenn ja, in welchem Monat?
† oui
† non
† oui
† non
nein
...................mois
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
Asthme/maladies pulmonaires
Asthma/Lungenerkrankungen
Syncopes
Autres maladies:
† oui † non
Sonstige Erkrankungen
† oui
† non
…………………………………………………………
† oui
† non
…………………………………………………………
† oui
† non
…………………………………………………………
† oui
† non
…………………………………………………………
† oui
† non
…………………………………………………………
† oui
† non
Allergies ou intolérances:
† oui
† non
Anesthésie locale/piqûres
Ohnmachtsanfälle
Diabète
Diabetes/Zuckerkrankheit
Maladie du foie/hépatite
Lebererkrankung/Hepatitis
Maladies rénales
Nierenerkrankungen
Rhumatismes/arthrite
Rheuma/Arthritis
maladie de la thyroïde
Schilddrüsenerkrankung
Tuberculose
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
0
Infection VIH/stade SIDA
† oui
† non
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Maladies infectieuses (par ex. SARM)
† oui
† non
Raucher
† oui † non
Analgésiques
† oui † non
Schmerzmittel
† oui
† non
† oui
† non
Drogenabhängigkeit
Fumeur
Antibiotiques
Antibiotika
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Toxicomanie
† oui † non
Lokalanästhesie/Spritzen
Autres: ………………………………………………………
Andere:
† oui
Avez-vous déjà subi une radiographie dentaire?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ja
† non
nein
Si oui, quand? ................................................................
Wenn ja, wann?
Avez-vous des problèmes de mastication suite à un manque de dents?
† oui
† non
† oui
† non
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Avez-vous déjà consulté un médecin généraliste?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Si oui, lequel? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Quels médicaments prenez vous régulièrement ou actuellement? ....................................................... depuis ................................
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... depuis ................................
....................................................... depuis ................................
............................................. , le ......................................
, den
Signature: ..............................................................................
Unterschrift:
5. (kroatisch)
Anketni obrazac za pacijenta
Patientenerhebungsbogen
Prezime:
Ime:
Familienname:
Vorname:
Datum roeenja:
Državljanstvo:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Zemlja i mjesto roeenja:
Herkunftsland/-ort:
Poznavanje jezika:
Sprachkenntnisse:
Samo kod maloljetnika: Ovlašteni skrbnik
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Prezime:
Ime:
Familienname:
Vorname:
Datum roeenja:
Državljanstvo:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Podaci za kontakt
Kontaktdaten
Broj telefona (mobitela):
Telefon-/Handynummer:
E-pošta:
E-Mail:
Sadašnja adresa (ulica/kudni broj/mjesto):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Broj telefona tumaa:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Što toþnije odgovorite na sljedeüa pitanja u vezi s Vašim zdravstvenim stanjem! Podaci podliježu lijenikoj obvezi o povjerljivosti
i propisima zaštite podataka i bit de korišteni strogo povjerljivo.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Srana bolest/
oboljenje cirkulacijskog sustava
Herz-/Kreislauferkrankung
Smetnje s krvnim sudovima
† da
ja
† ne
nein
† da
† ne
† da
† ne
† da
† ne
Blutgerinnungsstörungen
Napadaji (epilepsija)
Jeste li trudni?
Besteht eine Schwangerschaft?
† da
ja
† ne
nein
Ako da, u kojem mjesecu? ........................ ....mjesec
Wenn ja, in welchem Monat?
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
Astma/pludna oboljenja
Asthma/Lungenerkrankungen
Napadaji nemodi
Ostala oboljenja:
† da
† ne
Sonstige Erkrankungen
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
† da
† ne
Ohnmachtsanfälle
Dijabetes/šederna bolest
Diabetes/Zuckerkrankheit
Bolest jetre/hepatitis
Lebererkrankung/Hepatitis
Bubrežne bolesti
Nierenerkrankungen
Reuma/artritis
Rheuma/Arthritis
Bolest štitnjae
Schilddrüsenerkrankung
Tuberkuloza
Tuberkulose
HIV-infekcija/stadij AIDS-a
† da
† ne
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Infekcijska oboljenja (npr. MRSA)
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Ovisnost o drogama
Puša
Lokalna anestezija/šprice
† da
† ne
† da
† ne
† da
† ne
Lokalanästhesie/Spritzen
† da
† da
† ne
† ne
Drogenabhängigkeit
Raucher
Alergije ili netolerancije:
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Antibiotici
Antibiotika
Sredstva protiv bolova
Schmerzmittel
† da
† ne
Ostalo: ………………………………………………………
Andere:
† da
Jesu li na vama veü provedena zubarska rendgenska snimanja?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
† ne
ja
nein
Ako da, kada? ................................................................
Wenn ja, wann?
Imate li poteškoda sa žvakanjem jer nemate sve zube?
† da
† ne
† da
† ne
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Jeste li veü bili kod lijeþnika opüe medicine?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Ako da, kod kojeg? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Koje lijekove uzimate redovito, odnosno, trenutaþno?
....................................................... od ................................
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... od ................................
....................................................... od ................................
............................................. , datum: ......................................
, den
Potpis: ..............................................................
Unterschrift:
8. (kurdisch-zaza)
Kaxıta haqa úaxıs de malumat guretene
Patientenerhebungsbogen
Name pey:
Name ver:
Familienname:
Vorname:
Demê biayene:
Mensubiata dewlete:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Welato/istano ke tu yi ra ama:
Herkunftsland/-ort:
Zon zanıtene:
Sprachkenntnisse:
Teyna domonune qıckeku de
wekılê qaite cı biayene (vasi)
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Name ver:
Name pey:
Vorname:
Familienname:
Mensubiata dewlete:
Demê biayene:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Maulamatê kontax
Kontaktdaten:
Amora telefoni/ Tel. ye desti:
Telefon / Handynummer:
E-Mail:
Adresa nıkaene (Raa/amora boni/ca):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Amora telefonê zon darnedari/tercümani
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Kerem ke cüabê perse ke cer saba halê weúia sıma nuúie mumkıniete tam bıderê!
Malumatê sıma vati, mecburieta sırrê doxtor de u fartune malumat seweknene de manenê u wedarinê.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau!
Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Nêwefia zerra bele/dewırdaima goni † hia
Herz-/Kreislauferkrankung
šetınia gon hest biayene esta
Blutgerinnungsstörungen
Nêwefia kud guretene (Epilepsi)
Anfallsleiden (Epilepsi)
Astma/nêwefia pıske
Asthma/Lungenerkrankungen
Nêwefia balmıs biene
Ohnmachtsanfälle
Diabetes/nêwefia seker
Diabetes/Zuckerkrankheit
Nêwefia cigere/hepatitis
Lebererkrankung/Hepatitis
Nêwefia velıku
Nierenerkrankung
Reumatizme/artritis
Rheuma/Arthritis
Nêwefia quatıre
Schilddrüsenerkrankung
Xıftıka pıske (Tuberkulose)
Tuberkulose
HIV-Infekdion/stadiumê AIDS
ja
† nê
† hia
† nê
† hia
† nê
Drogenabhängigkeit
Cıxara sımıtene
Raucher
Dıgonie esta?
Besteht eine Schwangerschaft?
Eke esta, dand asmu de ra?
† hia † nê
ja
nein
Asme
Wenn ja, in welchem Monat?
Zobina nêweúie:
Monat
† hia † nê
Sonstige Erkrankungen
† hia
† nê
…………………………………………………………
† hia
† nê
…………………………………………………………
† hia
† nê
…………………………………………………………
† hia
† nê
…………………………………………………………
† hia
† nê
…………………………………………………………
† hia
† nê
Alergi ya ki nêqebul:
† hia
† nê
Anastesiê lokal
† hia
Nêwefiê infekdioni (tımsalde MRSA) † hia
Mubtela madda esrari
nein
† hia
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
† nê
† nê
† nê
† hia
† nê
† hia
† nê
Allergien bzw. Unverträglichkeiten
Lokalanästhesie/Spritzen
Antibiotika
Antibiotika
Dermonê dec
† hia † nê
† hia † nê
† hia † nê
Schmerzmittel
Zobina: ………………………………………………………
Andere:
† hia
Hal hazır dıdanê sıma röntgen kerd?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
† nê
ja
nein
Eke hia, key? ................................................................
Wenn ja, wann?
Saba kêmia dıdanunu eke cüt problemê/detinia sıma/tu esta?
† hia
† nê
† hia
† nê
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kaufen?
Sıma qe úi Hekimê umimi/dahiliê nêweúiê?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Eke hia, kamci hekim? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Sıma kamci/sene dermonu daim ya ki nıka cenê?
....................................................... Demê.......................ra hata nıka
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... Demê.......................ra hata nıka
....................................................... Demê.......................ra hata nıka
Ca:............................................. Dem: ......................................
, den
›mıza: ..............................................................
Unterschrift:
6. (kurdisch-kurmandschi)
Pirsên zaniyarî di derheqa nexweúan de
Patientenerhebungsbogen
Navê Malbatê:
Nav:
Familienname:
Vorname:
Roja ji dayikbûnê:
Nasnama welat: (Hemwelatî):
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Welatê resen (bingehîn)/:
Herkunftsland/-ort:
Zimanzanî
(çend zimanan dizanê):
Sprachkenntnisse:
Tenê jibo zarokên piçûk (di bin 18 salî de) / Perpirsê perwerdekirinê (xwedîkirin ê)
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Navê Malbatê:
Nav:
Familienname:
Vorname:
Roja ji dayikbûnê:
Nasnama welat: (Hemwelatî):
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Danustandin (pêwndî)
Kontaktdaten
Telefon- / hejmara Tel. destan:
Telefon-/Handynummer:
E-Mail (posta elktronî):
E-Mail
Navnîfana vêgavê (Navê kolanê./Hejmara malê./cih, bajar):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Hejmara Telefona alîkarê ziman / Wergêr (Tercûman)
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Ji kerema xwe bersiva van pirsên li jêr derheqa (sebaret bi) rewfa we a tendrustî, bi efkera û rastî bidin! Ew zaniyarî hemû dikevin jêr
erkên bêdengiya Textoran de û bi pîvanên parastina nehêniyên kesayetî têne parastin ê, û li ba kesên ku cihê baweriyê ne (yanî ew bi
tenê li ba Textoran) dimênin.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Nexwefiya Dil-/ yanjî li hevgerandina xwînê? † erê † na
Ducanî (Avis, bi hemilî)?
Herz-/Kreislauferkrankung
Besteht eine Schwangerschaft?
Nexwefiya kêmbûna xwînê heye
ja
nein
† erê † na
Blutgerinnungsstörungen
Sergêjiya (ketina erdê) ji nifkêve (Epilepsi)
† erê † na
ja
nein
Heger erê be, meha (heyva) çenda ye? ...............heyva
Wenn ja, in welchem Monat?
Monat
† erê † na
Anfallsleiden (Epilepsi)
Asthma/nexwefiyên singê, bêhndanê
† erê † na
Asthma/Lungenerkrankungen
Ji ser hifçûn (bêhifbûn)
Nexwefiyên din (main, jibilî wan):
† erê † na
Sonstige Erkrankungen
† erê † na
…………………………………………………………
† erê † na
…………………………………………………………
† erê † na
…………………………………………………………
† erê † na
…………………………………………………………
† erê † na
…………………………………………………………
† erê † na
Nexwefiyên Hestiyarî ( elergi, hesasiyet):
† erê † na
Bêhifkirina cihkî/Derziya ji hifbirinê
Ohnmachtsanfälle
Diabetes/nexwefiyên fekir
Diabetes/Zuckerkrankheit
Nexwefiyên kezebê/ zerika ref(Hepatitis)
Lebererkrankung/Hepatitis
Nexwefiyên gurçikê
Nierenerkrankungen
Nexwefiyên bawî, badarî (romatîzmê)
Rheuma/Arthritis
Nexwefiyên zenglorkê
(qirik, tofbî- xudda dereqî)
Schilddrüsenerkrankung
Êfa zirav (Sil, Tuberkulose)
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
Nexwefiya qelsbûna bergiriya laf (AIDS)
† erê † na
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Nexwefiyên wergirtina mîkropan: weke
baktêriya girover a zêrînî (mesela MRSA)
† erê † na
Raucher
† erê † na
Dermanê dijî êfê
† erê † na
Schmerzmittel
† erê † na
Drogenabhängigkeit
Çixarekêfî (çixara vedixwê):
Hebên dijeçilk (Antibiotika)
Antibiotika
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Madeyên hifbirinê (mûxederat) dikfênê
† erê † na
Lokalanästhesie/Spritzen
Tiftên din: ………………………………………………………
Andere:
† erê † na
† erê
Wêneyên (sûretên) tîrêja ênergî (Röntgen) berî niha ji te re hatine girtin ê?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ja
† na
nein
Heger erê, kengî (çi demê, kîjan salê)?................................................................
Wenn ja, wann?
Jiber hilkirina dirana (diranên ketî) çetnahî (zehmetiyên) cûtina xwarinê li bat e heye?
† erê
† na
† erê
† na
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Ti tucarî çûyî ba Textorê nexweúiyên giútî?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Heger erê, li ba kîjan textorî? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Ti çi dermanan berdewam dixwe, yanjî vêgavê (halêhazir)
ti çi dermanî dixwe?
....................................................... Ji kengî ve ................................
seit
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
....................................................... Ji kengî ve ................................
....................................................... Ji kengî ve ................................
............................................. , Li roja ...........................................
, den
Îmze::....................................................................
Unterschrift:
7. (kurdisch-sorani)
̶η‫׍‬ΧϪϧ̵έΎΑ
ϪϟέΎϴγή̡ϭ̵έΎϴϧ΍ί
Patientenerhebungsbogen
ϭΎϧ
ϭΎϧίΎϧ
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Ϧ‫ל‬Ϯη̶ΗϩՊ
ϪϨΑ̶Η߬ϭ
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Vorname:
Familienname:
̶Η߬ϮϣϪϫ
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Herkunftsland/ -ort:
Sprachkenntnisse:
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ϪΑ
΍ΪϴϟΎγή‫̫ל‬ϪϟϥϪϣϪΗϡ
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ϪΗ
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter:
ϭΎϧ
ϭΎϧίΎϧ
Vorname:
Familienname:
̶Η߬ϮϣϪϫ
ϥϭϮΒ̰Ҩ΍ΩϪϟ̵̫‫׌‬έ
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
ϥΩή̰ҨΪϧϩϮ‫̶̡ל‬Ҩ
ϩϮ‫ל‬η
Kontaktdaten
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Telefon-/Handynummer:
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E-Mail:
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Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
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Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau!
Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
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ja
Besteht eine Schwangerschaft?
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nein
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Wenn ja, in welchem Monat?
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nein
Ύϧ†
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Sonstige Erkrankungen
nein
Ύϧ†
nein
Ύϧ†
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Ύϧ†
nein
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nein
ja
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nein
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
nein
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Lokalanästhesie/Spritzen
nein
̮ϴΗϮϴΑ̶ΘϧΎ΋̮̩֫
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Ύϧ†
Antibiotika
nein
Ύϧ†
ja
Schmerzmittel
nein
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Andere:
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̶֪ϪΑ†
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̶֪ϪΑ†
ja
̶֪ϪΑ†
ja
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Herz-/Kreislauferkrankung
Ϧ‫ל‬ϮΧ̶ϧΪϧΎҨϪϣ̶η‫׍‬Χ
Ϫϧ
Blutgerinnungsstörungen
̶δ̰‫ל‬Ϡϴ̢‫ל‬΋ωϩέϪλϦΗΎϬ‫ל‬ϟ‫כ‬ϓ
Anfallsleiden (Epilepsi)
ΎϤγΎ΋̵ήϴ̳ϪγΎϧ
Ϫϫ
Asthma/Lungenerkrankungen
ϥϮ̩ε‫׍‬ϫϪϟ
Ohnmachtsanfälle
βΘ‫ל‬ΑΎҨΩˬϩή̯Ϫηή̯
Ϫη̶η‫׍‬Χ
Ϫϧ
Diabetes/Zuckerkrankheit
βϴΗΎ̢‫ל‬ϫέϪ̴Ο̶η‫׍‬ΧϪϧ
Lebererkrankung/Hepatitis
ϪϠ‫̩ל‬έϮ̶̳η‫׍‬ΧϪϧ
Nierenerkrankungen
ϡΰϴΗΎϣ‫׌‬ՊϪ̴ϣϮΟ̵έ΍ίΎ΋̵έ΍ΩΎΑ
Rheuma/Arthritis
Ϫϴϗϩέ
ϩΩϩΪϏ̲֪
Ϫ΋̶η‫׍‬Χ
Ϫϧ
Schilddrüsenerkrankung
̶γ̶ϧΎ̯Ϫϴϴη‫׍‬Χ
Ϫϧ
Tuberkulose
αΪҨΎ΋εϪϟ̵ή̳έϪΑ̶ϣ΍ΪϨ΋‫̵̯׍‬Ύϧ΍ϮΗ̶ϨҨίϪΑ΍Ω
HIV-Infektion/Stadium AIDS
ΎγέΎϣΎҨή‫ל‬Θ̯ΎΑϮ̯ϩϭˬϩϭϪϨΑϩΩϭ߭ΑՊ‫׌‬ίϪ̶̯η‫׍‬ΧϪϧ
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
έϪΒη‫׍‬ϫ̶Ҩ
ϩΩΎϣ̶ϧΎϨ‫ל‬ϫέΎ̯
ϪΑ
Drogenabhängigkeit
̶θ‫̯ל‬ϩέΎ̴Ο
Raucher
̶֪ϪΑ†
Ύϧ†
nein
ˮΎϧϥΎҨϩϭ΍ήϴ̳Ε‫׍‬Αέ
Ϫϧ‫׍‬γ̶Ҩ
ϪϨ‫ל‬ϭϥ΍Ω̶̰θҨΰ̵̡ϻήΘθ‫̡ל‬
ϪҨΎ΋
ja
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ˮ̵Ϫ̯˰̶֪
ϪΑέ
Ϫ̳Ϫ΋
Wenn ja, wann?
Ύϧ†
̶֪ϪΑ†
nein
Ύϧ†
ϦҨϮΟϥΩέ΍ϮΧ̶ΗΎ̯Ϫϟ̶ϨϴΑ
Ϫ΋̶Η
ϪϤΣϩίϥΪϧ
Ϫ̰֪Ϫϫϥ΍Ω̶ϧ΍Ϊ‫ל‬Αέ
Ϫϟ
ϪΑ
ϪҨΎ΋
ja
nein
̶֪ϪΑ†
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
ˮ̶Θθ̶̳̰θҨΰ̵̡ϻ̵Ϯ̩ϪҨΎ΋
ja
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
̮θҨΰ̡ϡΎ̵̯ϻϩϭϪ΋ˬ‫֪כ‬
ϪΑέ
Ϫ̳Ϫ΋
ϩϭϪҨ
Ϫ̯Ϫϟ
Wenn ja, bei welchem Arzt?
ˮΎΘδ‫ל‬΋ϥΎҨˮ̵‫׍‬ΧϩΩ̵ϪΑ
Ϫ΋̮‫ל‬ϧΎϣέ
ϩΩ̨ϴϫ̶ϣ΍ϭ
ϩΩέ
ϪΑ
ϪΑ
ϪҨΎ΋
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
VHLW
̵έ΍ϭέϪΑ
ϪϟϦ‫ל‬ϮηϩΰϤϴ΋ϭ̫΍ϭ
Ort, den
Unterschrift:
9. (mazedonisch)
Ɏɨɪɦɭɥɚɪ ɡɚ ɩɨɞɚɬɨɰɢ ɧɚ ɩɚɰɢɟɧɬɨɬ
Patientenerhebungsbogen

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Familienname:
Vorname:
~€
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~†(ƒ€(:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
~†( / € …:
Herkunftsland/-ort:
:
Sprachkenntnisse:
ɋɚɦɨ ɤɚʁ ɦɚɥɨɥɟɬɧɢ ɥɢɰɚ ɫɬɚɪɚɬɟɥɨɬ
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsbereichtigter

:
‹
:
Familienname
Vorname:
~€
…:
~†(ƒ€(:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Ʉɨɧɬɚɤɬɧɢ ɩɨɞɚɬɨɰɢ
Kontaktdaten
‰ /  ƒ:
Telefon-/Handynummer:
E-
:
ô
€ (././
€):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
‰ ƒ ((‡€ /
€(‡€:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
ȼɟ ɦɨɥɢɦɟ ɨɞɝɨɜɨɪɟɬɟ ɝɢ ɫɥɟɞɧɢɬɟ ɩɪɚɲɚʃɚ ɜɨ ɜɪɫɤɚ ɫɨ ȼɚɲɚɬɚ ɡɞɪɚɜɫɬɜɟɧɚ ɫɨɫɬɨʁɛɚ ɲɬɨ ɩɨɬɨɱɧɨ ɦɨɠɟɬɟ!
ɉɨɞɚɬɨɰɢɬɟ ɩɨɞɥɟɝɧɭɜɚɚɬ ɧɚ ɥɟɤɚɪɫɤɢɨɬ ɡɚɜɟɬ ɡɚ ɦɨɥɱɟʃɟ ɢ ɧɚ ɨɞɪɟɞɛɢɬɟ ɡɚ ɡɚɲɬɢɬɚɬɚ ɧɚ ɩɨɞɚɬɨɰɢɬɟ ɢ ʅɟ ɛɢɞɚɬ
ɨɛɪɚɛɨɬɟɧɢ ɫɬɪɨɝɨ ɞɨɜɟɪɥɢɜɨ.
Bitte beantwortenSie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
„(…  / (€
Herz-/Kreislauferkrankung
‡ '€‡(… (€
Blutgerinnungsstörungen
' (ƒ)
† ja
† nein
† † † † † a
† Ⱦɚɥɢ ɩɨɫɬɨɢ ɛɪɟɦɟɧɨɫɬ?
† † Besteht eine Schwangerschaft?
¡ , ( ƒ ?
ja
nein
..................

Wenn ja, in welchem Monat?
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
¡€
/(… €
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Asthma/Lungenerkrankungen
Ž (€
Ohnmachtsanfälle
~ƒ€/)ˆ €
Diabetes/Zuckerkrankheit
õ€  /’€€
Lebererkrankung/Hepatitis
„(… Nierenerkrankungen
¢
/€€
Rheuma/Arthritis
õ€ )€€ †
Schilddrüsenerkrankung

Tuberkulose
Š‹‚-‰ƒ/€
£‹~¡
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
„(€ '
Drogenabhängigkeit
)‡
Raucher
† † Sonstige Erkrankungen
† † …………………………………………………………
† † …………………………………………………………
† † …………………………………………………………
† † …………………………………………………………
† † …………………………………………………………
† † Aɥɟɪɝɢɢ ɨɞɧɨɫɧɨ ɧɟɩɨɞɧɨɫɥɢɜɨɫɬɢ:
† † ÷ €ƒ/
† † HIV-Infektion/Stadium AIDS
‹‰€( €
( . ô¢£¡)
Ɉɫɬɚɧɚɬɢ ɡɚɛɨɥɭɜɚʃɚ:
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Lokalanästhesie/Spritzen
A€€
Antibiotika
† † † † † † ÷€( €( 
† † † † † † Schmerzmittel
~': ………………………………………………………
Andere:
Ⱦɚɥɢ ɤɚʁ ȼɚɫ ɫɟ ɜɟʅɟ ɧɚɩɪɚɜɟɧɢ ɡɚɛɨɥɟɤɚɪɫɤɢ ɪɟɧɬɝɟɧɬɫɤɢ ɫɧɢɦɤɢ?
† Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ja
† nein
¡ , €') '? ................................................................
Wenn ja, wann?
~ €€€ € 
ø(…€?
† † † † Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Ⱦɚɥɢ ɜɟʅɟ ɫɬɟ ɛɢɥɟ ɤɚʁ ɨɩɲɬ ɥɟɤɚɪ?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
¡ , ƒ ƒ ? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Ʉɨɢ ɥɟɤɨɜɢ ɝɢ ɡɢɦɚɬɟ ɪɟɞɨɜɧɨ ɨɞɧɨɫɧɨ ɜɨ ɦɨɦɟɧɬɨɜ?
....................................................... ................................
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... ................................
....................................................... ................................
............................................. , ......................................
, den
€: ..............................................................
Unterschrift:
10. (montenegrisch)
Formular za podatke o pacijentu
Patientenerhebungsbogen
Prezime:
Ime:
Familienname:
Vorname:
Datum roeenja:
Državljanstvo:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Zemlja i mjesto roeenja:
Herkunftsland/-ort::
Jezici na kojima se porazumjeva:
Sprachkenntnisse:
_______________________________________________
Samo kod maloljetnika: Ovlašüeni skrbnik
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Ime:
Prezime:
Familienname:
Vorname:
Datum roeenja:
Državljanstvo:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Podaci za kontakt
Kontaktdaten:
Broj telefona (mobitela):
Telefon-/Handynummer:
E-pošta:
E-Mail:
Adresa (ulica/kudni broj/mjesto):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Broj telefona tumaa
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Šta taþnije odgovorite na sljedeüa pitanja u vezi sa Vašim zdravstvenim stanjem! Podaci podliježu lijenikoj obavezi o
povjerljivosti i propisima zaštite podataka i bide korišdeni strogo povjerljivo.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Srana bolest/ oboljenje cirkulatornog sistema† da
Herz-/Kreislauferkrankung
Smetnje sa krvnim sudovima
ja
† ne
nein
† da
† ne
† da
† ne
† da
† ne
Blutgerinnungsstörungen
Napadaji (epilepsija)
Da li ste trudni?
Besteht eine Schwangerschaft?
Ako da, u kojem mjesecu?
† da † ne
ja
nein
..............mjesec
Wenn ja, in welchem Monat?
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi
Astma/pludne bolesti
Asthma/Lungenerkrankungen
Nesvjestica
Druge bolesti:
† da † ne
Sonstige Erkrankungen:
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
Alergije ili netolerancije:
† da
† ne
Ohnmachtsanfälle
Dijabetes/šederna bolest
Diabetes/Zuckerkrankheit
Bolest jetre/hepatitis
Lebererkrankung/Hepatitis
Bubrežne bolesti
Nierenerkrankungen
Reuma/artritis
Rheuma/Arthritis
Bolest štitnjae
Schilddrüsenerkrankung
Tuberkuloza
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
HIV-infekcija/stadij AIDS-a
† da
† ne
† da
† ne
Raucher
Sredstva protiv bolova
† da † ne
Schmerzmittel:
† da
† ne
Drogenabhängigkeit
Puša
† da † ne
Antibiotici
Antibiotika:
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA
Ovisnost o drogama
† da † ne
Lokalanästhesie/Spritzen
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Infekcijske bolesti (npr. MRSA)
Lokalna anestezija/inekcije
Drugo:
Andere:
† da
† ne
…………………………………
Da li su na Vama veü provedena zubarska rendgenska snimanja?
† da
† ne
† da
† ne
† da
† ne
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
Ako da, kada? ................................................................
Wenn ja, wann?
Da li imate problema sa žvakanjem jer nemate sve zube?
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Da li ste veü bili kod doktora opšte medicine?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Ako da, kod kog? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Koje medikamente uzimate redovno, odnosno, u ovom trenutku? ....................................................... od ................................
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... od ................................
....................................................... od ................................
............................................. , datum: ......................................
, den
Potpis: ..............................................................
Unterschrift:
11. (persisch)
ϥ΍έΎϣϳΑϪϣΎϧηγέ̡
Patientenerhebungsbogen
........................................................ r*
................................................... ro@#*Q*
Vorname:
...................................................
Familienname:
rYB%
....................................................... r@1#%—%
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
..............................................................................................................
:W" E>¼@#"&
Herkunftsland/-ort:
̶ϧϭϧΎϗϥγέϳίΩ΍έϓ΍̵΍έΑ ρϘϓ
Nur bei Minderjährigen:
ΕϧΎοΣϕϭϘΣΏΣΎλιΧηΎϳ Ϫ̩Αϡϳϗ
Erziehungsberechtigter
......................................................... r*
................................................... ro@#*Q*
Vorname:
....................................................
Familienname:
rYB%
....................................................... r@1#%—%
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
αΎϣΗ
Kontaktdaten
........................................................................................
rWXE#9%Z"
Telefon-/Handynummer:
.............................................................................................
rh*#%h1YiV@“
E-Mail:
.........................................................................
rW"¼Z"¼QX9B%iV@“
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
........................................................
r@"5%q&J@NJ&FQ"9%Z"
Telefon-Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
NJ*>-@@"#@"h" iY,63@#J*>Y>%Y,63
.@!@=#5$<N@@#Q5 D0#D5 YS#$31
?@*
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau!
Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Q †
nein
J9 †
ja
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Monat
Q †
nein
J9 †
ja
t@%!J9>“
Besteht eine Schwangerschaft?
t!Jm@J9o
Wenn ja, in welchem Monat?
rn@j
Sonstige Erkrankungen?
.....................................................................
Q †
J9 †
nein
ja
Q †
J9 †
nein
Q †
nein
Q †
nein
.....................................................................
Q †
nein
.....................................................................
.....................................................................
ja
J9 †
ja
J9 †
ja
J9 †
ja
Q †
J9 †
nein
ja
Q †
J9 †
nein
ja
#Qz@oj!j#9Nj
Herz-/Kreislauferkrankung
*#Q@<B*YS6%Q
Blutgerinnungsstörungen
WUFX5*"%YS6%Q
Anfallsleiden (Epilepsie)
j#j!j¼“
Asthma/Lungenerkrankungen
z]
Ohnmachtsanfälle
@*Nj¼Y@
Diabetes/Zuckerkrankheit
Y%i!¼@&j!j
Lebererkrankung/Hepatitis
ϝϣΣΗϡΩϋΎϳ̵̫έϟ΁
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Q †
nein
Q †
nein
Q †
nein
J9 †
™ %¼9>"#
ja
Lokalanästhesie/Spritzen:
J9 †
!q%#%*“
ja
Antibiotika:
J9 †
hj!#@
ja
Schmerzmittel:
....................?????????????????????????????????n@j|1“
Andere:
Q †
nein
ja
Q †
nein
Q †
nein
nein
J9 †
ja
Q †
J9 †
@j¼j#j“wY*#,
HIV-Infektion/Stadium AIDS:
ja
W“V“EM#*BX*#,j!j
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
J9 †
ja
Z@Q@#@%,
Drogenabhängigkeit:
J9 †
ja
t* Jm@Y*mo
ja
EO
Tuberkulose:
J9 †
nein
@+#%j!j
Schilddrüsenerkrankung:
nein
Q †
J9 †
J9 †
Q †
nein
Y%“¼%#
Rheuma/Arthritis:
ja
Q †
nein
J9 †
ja
Q †
j#9&j
Nierenerkrankungen:
ja
nein
Q †
J9 †
jn
Raucher:
tZ@"o#@"j!q E>%“
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
........................................................................................................................ t@@@#5DN#@%>*@*@@,Y9B"“
Wenn ja, wann?
Q †
J9 †
t@Z@##,OPFQ%q" iJ*BY>%E>%“
nein
ja
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
..................................................................................................................................................... t@@#q" i@&@ *J9o
Wenn ja, bei welchem Arzt?
............??????????????????—% ?????????????????????????????????
seit
@*h;FjZ#@+@Y#Fa>E>@+!#@Jm
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
???????????????????????????????—% ?????????????????????????????????
???????????????????????????????—% ????????????????????.............
.....................???????????????????????????????20
, den
?????????????????????????????????????????????????—%.???????????????????????????????????????????????????????????E>
Unterschrift:
12. (romani)
Pucibe ko Pazienti
Patientenerhebungsbogen
Familiakoro Anaw:
Anaw:
Familienname:
Vorname:
Bijando diwe:
Drzawlanstwo:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Bijando tan:
Herkunftsland/-ort:
Koja Shib djaneja:
Sprachkenntnisse:
Samo aso Maloletna Maksimija:E shaworengere Roditelija
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Familiakoro Anaw:
Anaw:
Familienname:
Vorname:
Bjando diwe:
Drzawnanstwo:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Kontaktija
Kontaktdaten
Telefon-/ Handy broj:
Telefon-/Handynummer:::
E-Mail:
E-Mail:
Adresa ko Momenti:
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Telefon broj e Tumacesoro:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Samolinaja tumen te odgoworinan akawa Pucibe so shaj po tacno ! Tumare odgoworija i tale kotar o Doktori zakonski sastitime
hem na isminena te den pe jawerende. Tumaro Doktori na isminela te del akala odgoworija jawerenge te diken ja te citinen.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Srze/ naswalipe kotar so pirela o Rat † da
Herz-/Kreislauferkrankung
Dali dobineja Zrnija ko Rat
ja
† na
nein
† da
† na
† da
† na
† da
† na
Blutgerinnungsstörungen
Napad (Epilepsija)
Inan Kamni ?
Besteht eine Schwangerschaft?
Ako da, sawo Masek ?
† da † na
ja
nein
...................Masek
Wenn ja, in welchem Monat?
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
Asma/Naswalipe ko Kolin
Asthma/Lungenerkrankungen
Pereja ko Neswes
Jos jawera Bolestija:
† da † na
Sonstige Erkrankungen:
† da
† na
…………………………………………………………
† da
† na
…………………………………………………………
† da
† na
…………………………………………………………
† da
† na
…………………………………………………………
† da
† na
† da
† na
Alergije ili. Na Podnesineja:
† da
† na
Lupiwka jeke taneste/Inekzija
Ohnmachtsanfälle
Diabetes/Shekeri
Diabetes/Zuckerkrankheit
Naswalike ki Slezenka/Zutica
Lebererkrankung/Hepatitis
Naswalipe ko Bubrekija
Nierenerkrankungen
Reuma/Atritis
Rheuma/Arthritis
Naswalipe ki Gusha
Schilddrüsenerkrankung
Tuberkoloza
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
HIV-Infekzija/Sida
† da
† na
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Zarazno bolest (primer MRSA)
† da
† na
Raucher
† da † na
Dukengere Hapija
† da † na
Schmerzmittel
† da
† na
† da
† na
Drogenabhängigkeit
Pushaci
Penizilin/Antibiotika
Antibiotika
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Drogirashi
† da † na
Lokalanästhesie/Spritzen
Jawera: ………………………………………………………
Andere:
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†¸®
†³®
ù´³¸¨«´ú²³«³¨«·«´µ©ª®²³û·ªµý´±²«þÿ³µ°«³®­¯³®²¬«³°«¬®±²µ¶R·¸«³"
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»³µ«·©±²·´¯µr
13. (serbisch)
Formular za pacijente
Patientenerhebungsbogen
Prezime:
Ime:
Familienname:
Vorname
Datum roeenja:
Državljanstvo:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Država/mesto roeenja:
Herkunftsland/-ort:
Poznavanje jezika:
Sprachkenntnisse:
Samo kod maloletnika: Staratelj
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Prezime:
Ime:
Familienname:
Vorname:
Datum roeenja:
Državljanstvo:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Kontaktni podaci
Kontaktdaten
Broj telefona/mobilnog telefona:
Telefon-/Handynummer:
E-pošta:
E-Mail
Sadašnja adresa (ul./ kud. br. / mesto):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Tel. br. prevodioca/tumaa:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Na sledeüa pitanja o vašem zdravstvenom stanju odgovorite što taþnije! Kod podataka se primenjuju lekarska tajna i odredbe
zaštite podataka i s njima se postupa strogo poverljivo.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Bolest kardiovaskularnog sistema
Herz-/Kreislauferkrankung
Poremedaji zgrušavanja krvi
† da
ja
† ne
nein
† da
† ne
† da
† ne
† da
† ne
Blutgerinnungsstörungen
Napadi (epilepsija)
Jeste li možda trudni?
Besteht eine Schwangerschaft?
Ako da, u kom mesecu?
Wenn ja, in welchem Monat?
† da † ne
ja
nein
..............mesec
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
Astma/pludne bolesti
Asthma/Lungenerkrankungen
Napadi nesvestice
Ostale bolesti:
† da † ne
Sonstige Erkrankungen
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
…………………………………………………………
† da
† ne
Alergije, odnosno intolerancije:
† da
† ne
Lokalna anestezija/injekcije
Ohnmachtsanfälle
Dijabetes/šederna bolest
Diabetes/Zuckerkrankheit
Bolesti jetre/hepatitis
Lebererkrankung/Hepatitis
Bolesti bubrega
Nierenerkrankungen
Reuma/artritis
Rheuma/Arthritis
Bolesti štitnjae
Schilddrüsenerkrankung
Tuberkuloza
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
Infekcija HIV-om/stadijum AIDS-a
† da
† ne
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Zarazna bolest (npr. MRSA)
† da
† ne
Raucher
† da † ne
Sredstva protiv bolova
† da † ne
Schmerzmittel
† da
† ne
† da
† ne
Drogenabhängigkeit
Puša
Antibiotik
Antibiotika
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Zavisnost od droge
† da † ne
Lokalanästhesie/Spritzen
Ostalo: ………………………………………………………
Andere:
† da
Jeste li veü radili stomatološke rendgenske snimke?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ja
† ne
nein
Ako da, kada? ................................................................
Wenn ja, wann?
Imate li poteškoda kada jedete hranu zato što vam nedostaju zubi?
† da
† ne
† da
† ne
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Jeste li veü bili kod leþnika opšte prakse?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Ako da, kod kog lenika? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Koje lekove uzimate redovno, odnosno u momentu?
....................................................... od ................................
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... od ................................
....................................................... od ................................
............................................. , dana......................................
, den
Potpis: ..............................................................
Unterschrift:
14. (türkisch)
Hasta Soru Formu
Patientenerhebungsbogen
Soyadı:
Adı:
Familienname:
Vorname:
Do}um tarihi:
Uyru}u:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Hangi ülkeden/fehirden geldi}i:
Herkunftsland/-ort:
Dil bilgisi:
Sprachkenntnisse:
Yalnızca reúit olmayanlar için: Velisi:
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Soyadı:
Adı:
Familienname:
Vorname:
Do}um tarihi:
Uyru}u:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
øletiúim bilgileri:
Kontaktdaten
Telefon no./cep telefon no.:
Telefon-/Handynummer:
E-posta:
E-mail:
œu anki adresi (sokak/ev no./fehir):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Tel. no. mütercim/tercüman:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Lütfen sa÷lık durumunuza iliúkin aúa÷ıdaki soruları mümkün oldukça tam olarak yanıtlayın! Bilgiler tıbbi gizli tutma
yükümlülü}üne ve veri koruma hükümlerine tabidir ve sıkı bir fekilde gizli tutulmaktadır.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Kalp/dolafım hastalı}ı
Herz-/Kreislauferkrankung
Kan pıhtılafma bozuklukları
† evet † hayır
ja
nein
† evet † hayır
Blutgerinnungsstörungen
Nöbet hastalı}ı (epilepsi)
Hamilelik mevcut mu?
Besteht eine Schwangerschaft?
Evet ise, kaçıncı ay?
† evet † hayır
ja
nein
......... .......... ay
Wenn ja, in welchem Monat?
Monat
† evet † hayır
Anfallsleiden (Epilepsi)
Astım/akci}er hastalıkları
† evet † hayır
Asthma/Lungenerkrankungen
Bayılma nöbetleri
Di÷er hastalıklar:
† evet † hayır
Sonstige Erkrankungen
† evet † hayır
…………………………………………………………
† evet † hayır
…………………………………………………………
† evet † hayır
…………………………………………………………
† evet † hayır
…………………………………………………………
† evet † hayır
…………………………………………………………
† evet † hayır
Alerji veya hassasiyet:
† evet † hayır
Lokal anestezi/i}ne
Ohnmachtsanfälle
Diyabet/feker hastalı}ı
Diabetes/Zuckerkrankheit
Karaci}er hastalı}ı/hepatit
Lebererkrankung/Hepatitis
Böbrek hastalıkları
Nierenerkrankungen
Romatizma/artrit
Rheuma/Arthritis
Tiroid bezi hastalı}ı
Schilddrüsenerkrankung
Tüberküloz
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
HIV enfeksiyonu/evre AIDS
† evet † hayır
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Antibiyotik
A}rı kesici
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Schmerzmittel
† evet † hayır
Drogenabhängigkeit
Sigara
Raucher
† evet † hayır
Antibiotika
Enfeksiyon hastalıkları (örn. MRSA) † evet † hayır
Madde ba}ımlılı}ı
† evet † hayır
Lokalanästhesie/Spritzen
Di}er: ………………………………………………………
Andere:
† evet † hayır
† evet † hayır
† evet † hayır
Sizde daha önce diú hekimi tarafından röntgen filmi çekildi mi?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ja
nein
Evet ise, ne zaman? ................................................................
Wenn ja, wann?
† evet † hayır
Diflerin eksik olmasından dolayı çi}nerken zorluk çekiyor musunuz?
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
† evet † hayır
Daha önce genel tıp uzmanına gittiniz mi?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Evet ise, hangi doktora? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Hangi ilaçları düzenli bir úekilde veya úu ara alıyorsunuz? ....................................................... ................................ beri
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... ................................ beri
....................................................... ................................ beri
............................................. , Tarih: ...........................................
, den
›mza:....................................................................
Unterschrift:
15. (usbekisch)
Bemor so‘rovnomasi
Patientenerhebungsbogen
Familiyasi:
Ismi:
Familienname:
Vorname:
Tug‘ilgan sanasi:
Fuqaroligi:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Qaysi davlat va joydan kelgan:
Herkunftsland/-ort:
Til bilimlari:
Sprachkenntnisse:
Faqat voyaga yetmaganlar uchun: Vasiy
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
Familiyasi:
Ismi:
Familienname:
Vorname:
Tug‘ilgan sanasi:
Fuqaroligi:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Aloqa uchun ma’lumotlar
Kontaktdaten
Uy yoki qo‘l telefoni raqami:
Telefon-/Handynummer:
E-mail:
Hozirda turar joyi
(ko‘cha / uy raqami / shahar):
Derzeitige Anschrift (Str./Hausnr./Ort):
Tarjimonning telefon raqami:
Tel.Nr. des Sprachvermittlers/Dolmetschers:
Sog‘ligingiz borasida berilayotgan quyidagi savollarga iloji boricha aniq javob bering! Siz berayotgan ma’lumotlar doktorlik siri
va ma’lumotlar himoyasi qonun-qoidalariga muvofiq himoyalanadi va qat’iyan sir saqlanadi.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Yurak yoki qon aylanishi
Herz-/Kreislauferkrankung
Qon quyulishining qiyinlashuvi
† ha
† yo‘q
ja
nein
† ha
† yo‘q
† ha
† yo‘q
† ha
† yo‘q
Blutgerinnungsstörungen
Tutqanoq (epilepsiya)
Siz homiladormisiz?
Besteht eine Schwangerschaft?
Agar ha bo‘lsa, nechanchi oyda?
† ha † yo‘q
ja
nein
................... oy
Wenn ja, in welchem Monat?
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
Astma / o‘pka kasalliklari
Asthma/Lungenerkrankungen
Hushidan ketish
Boshqa kasalliklar:
† ha † yo‘q
Sonstige Erkrankungen
† ha
† yo‘q
…………………………………………………………
† ha
† yo‘q
…………………………………………………………
† ha
† yo‘q
…………………………………………………………
† ha
† yo‘q
…………………………………………………………
† ha
† yo‘q
…………………………………………………………
† ha
† yo‘q
Allergiyalar yoki dorilarni bir biriga mos kelmasligi:
† ha
† yo‘q
Qisman anesteziya / shprits
Ohnmachtsanfälle
Diabet / qand kasalligi
Diabetes/Zuckerkrankheit
Jigar kasalliklari / gepatit
Lebererkrankung/Hepatitis
Buyrak kasalliklari
Nierenerkrankungen
Revmatizm (bod) / artrit
Rheuma/Arthritis
Qalqonsimon bez kasalligi
Schilddrüsenerkrankung
Sil kasalligi (tuberkulyoz)
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
OIV infeksiyasi / OIDS bosqichi
† ha
† yo‘q
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Yuqumli kasalliklar
(masalan MRSA, metitsillinga chidamli stafilokokklar)
† ha
† yo‘q
Raucher
† ha † yo‘q
Og‘riqni qoldiruvchi vosita
† ha † yo‘q
Schmerzmittel
† ha
† yo‘q
† ha
† yo‘q
Drogenabhängigkeit
Chekish
Antibiotiklar
Antibiotika
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Giyohvand moddalar iste’moli
† ha † yo‘q
Lokalanästhesie/Spritzen
Boshqa: ………………………………………………………
Andere:
† ha
Tish doktori muolajasi paytida rentgenga tushganmisiz?
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ja
† yo‘q
nein
Agar ha bo‘lsa, qachon? ................................................................
Wenn ja, wann?
Tishlaringiz yo‘qligi sababli chaynashga qiynalasizmi?
† ha
† yo‘q
† ha
† yo‘q
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Umumiy amaliyot shifokoriga bordingizmi?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Agar ha bo‘lsa, qaysi doktorga? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Qaysi dorilarni muntazam yoki hozirda ichasiz (ishlatasiz)?
....................................................... dan beri ............................
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... dan beri ............................
....................................................... dan beri ............................
............................................. , ...........................................
Imzo: ..............................................................
(joy va sana)
, den
Unterschrift: