Filtek Supreme Aesthetic Compendium
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Filtek Supreme Aesthetic Compendium
Leitfaden für hochwertige ästhetische Restaurationen ÄsthetikKompendium Filtek™ Supreme Universal Composite Unter Mitarbeit von Angelo Putignano und Claus-Peter Ernst Vorwort Neben dem gesundheitlichen Aspekt gewinnt der Einfluss der Ästhetik des Mundes in der modernen Gesellschaft zusehends an Bedeutung. Als wichtiges Kommunikations- und soziales Beziehungsinstrument bildet der Mund mit seinen Zähnen einen Blickpunkt jeder Person und kann für Sympathie oder Antipathie entscheidend sein. Um diesen Anforderungen Rechnung zu tragen, stehen der modernen Zahnheilkunde immer bessere Therapiemöglichkeiten und Materialien zur Verfügung. Wie in vielen anderen Bereichen der Wissenschaft und Technik ist die Natur selbst das Vorbild bei der Gestaltung eines harmonischen Lächelns. Unter diesem Gesichtspunkt setzt 3M ESPE seinen in den frühen siebziger Jahren begonnenen innovativen Weg in der ästhetische Zahnmedizin fort. Das Ergebnis aus Forschung und klinisch-ästhetischen Anforderungen nennt sich Filtek™ Supreme. Bei diesem universalen Compositematerial kamen erstmals Erkenntnisse aus der Nanotechnologie zum Einsatz. Die neuen Füllkörper im Nanometerbereich ermöglichen eine hervorragende Polierbarkeit und zugleich eine hohe mechanische Festigkeit zur Anwendung im Front- als auch im Seitenzahnbereich. Mit dem vorliegenden Kompendium möchten wir Ihnen neben der Vermittlung der theoretischen Grundlagen wie Farbauswahl und Schichttechniken auch eine praktische Hilfe für die Anwendung von Filtek™ Supreme an die Hand geben. Anhand von verschiedenen klinischen Fallbeispielen werden Ihnen einfache, reproduzierbare Behandlungsmethoden vorgestellt, um hochwertige ästhetische Restaurationen zu erzielen. Unser besonderer Dank gilt Herrn Prof. Angelo Putignano, der mit seinen fundierten wissenschaftlichen Kenntnissen und seiner langjährigen klinischen Erfahrung maßgeblich zur Entstehung dieses Kompendiums beigetragen hat. Für die Erstellung von ästhetischen Restaurationen mit Filtek™ Supreme wünschen wir Ihnen viel Erfolg. Dr. Oswald Gasser Vorstand Forschung und Entwicklung 3M ESPE Seefeld/St. Paul Dr. med. dent. Christiane Glomb Professional Service 3M ESPE AG Seefeld 3 4 Inhaltsverzeichnis Ästhetik des Lächelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Prof. Angelo Putignano Polytechnische Hochschule der Region Marken Lehrstuhl für Zahnerhaltung Nanotechnologie bei Dentalmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Sumita B. Mitra, Ph.D. M.Sc.; Dong WU Ph.D.; Brian N. Holmes, Ph.D. 3M R&D Department – St. Paul – Minnesota Klinische Studien zu Filtek™ Supreme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Klinischer Bericht zu Filtek™ Supreme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 PD Dr. Claus Ernst, Klinik für Zahnerhaltungskunde Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz Empfehlungen zur praktischen Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Dr. Christiane Glomb Professional Service – 3M ESPE AG, Seefeld Klinische Fälle zu Filtek™ Supreme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Seitenzahn-Restaurationen: Prof. Angelo Putignano, Lehrstuhl für Zahnerhaltung Polytechnische Hochschule der Region Marken PD Dr. Pascal Magne, University of Southern California, USA Frontzahnrestaurationen: Prof. Angelo Putignano, Lehrstuhl für Zahnerhaltung Polytechnische Hochschule der Region Marken PD Dr. Jürgen Manhart, Klinik für Zahnerhaltungskunde Ludwig-Maximilians-Universität München Preisgekrönte Restaurationen mit Filtek™ Supreme 5 6 Ästhetik des Lächelns Prof. Angelo Putignano Einleitung Eine ästhetische Restauration ist nicht das Ergebnis von Improvisation oder Kunstfertigkeit des Behandlers, sondern beruht auf der Umsetzung und Einhaltung der ästhetischen Richtlinien eines natürlichen Zahnes. Der erste Schritt für eine zufrieden stellende ästhetische Restauration besteht deshalb aus der Analyse des zu restaurierenden Zahns. Jedes Zahnelement hat eine eigene Makroanatomie und Mikrostruktur. Obgleich bei jedem Patienten starke individuelle Unterschiede bestehen, gibt es bestimmte Merkmale, aus denen sich eine allgemeine Klassifizierung ableiten lässt, die bei der Analyse der jeweiligen Situation hilft. Die Ästhetik ist etwas sehr persönliches und unterliegt unterschiedlichen, orts- und zeitabhängigen Regeln. Wir können uns jedoch an bestimmte Richtlinien halten, mit denen man bei den Patienten ein ästhetisch ansprechendes Lächeln erzielt (Baratieri (5)) (Abb. 1). Rechteckig Dreieckig Oval Grundformen Leisten und Furchen der Vestibulärfläche (Frontansicht) Schneideverlauf (Ansicht von inzisal) Schneideverlauf (Ansicht von labial) Dicke und Verlauf der Lippen (Seitenansicht und Mitte der Krone) Abb. 1: Schema nach Baratieri zur Klassifikation der Zahnformen nach Gesichtsmerkmalen 7 Anatomie des Zahns Man sollte die Merkmale jedes Zahns einzeln und im Vergleich zu den Nachbarzähnen sowie zu den anderen oralen Strukturen wie Zahnfleisch, Lippen und Gesicht untersuchen. Nach Yamamoto(14, 15) liegt das Geheimnis darin, den natürlichen Zahn aus allen Blickwinkeln im Gebissgefüge zu betrachten. Man unterscheidet bei der Zahnform die 3 Hauptformen rechteckig, dreieckig und oval (Abb. 2, 3, 4). Abb. 2, 3, 4: Beispiele für die 3 Hauptzahnformen Im Allgemeinen haben rechteckige Zähne stärker entwickelte und gleichmäßig verteilte senkrechte Leisten sowie inzisale und zentrale Erhebungen, die die vestibuläre Oberfläche in Drittel teilen. Dreieckige Zähne haben im Bereich der vestibulären Fläche häufig eine Vertiefung und eine recht betonte Randleiste. Ovale Zähne haben eine auffallend dicke zentrale Leiste, während die Randleiste praktisch fehlt. Der Schneidekantenverlauf der drei Zahntypen ist im Baratieri-Schema von vorn sehr gut dargestellt. Bei rechteckigen Zähnen ist der Verlauf nahezu waagerecht, bei dreieckigen konvex und bei ovalen konkav. Diese Komponente beeinflusst die Lage und den Bezug zu den Lippen. Wir haben Lippen mit einem flachen, konvexen oder konkaven Profil. Zwischen dem Rand der oberen Zähne und Dicke und Länge der Oberlippe besteht eine wichtige Beziehung. Ihr Höhenverhältnis ist altersabhängig. Bei Jugendlichen ragt die Schneidekante der mittleren oberen Schneidezähne ca. 2-3 mm über die Linie der Oberlippe hinaus. Da bei Erwachsenen bzw. älteren Menschen die Schneidekante abgenutzt ist, reduziert sich das Verhältnis (Abb. 5, 6). Abb. 5, 6: Form und Profil der Zähne verändern sich mit der Zeit. Durch eine Bearbeitung der Schneidekante lässt sich ein jugendliches Lächeln erzeugen. Diese Erkenntnis kann praktisch ausgenutzt werden, um ein „jugendliches” Lächeln zu kreieren, indem die Schneidezähne verlängert werden. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass ein mit Keramik oder Composite verlängerter Zahn bruchanfälliger ist(5). Zu beachten ist auch, wie weit der Zahn in Ruhelage sichtbar ist. Durchschnittlich sind die oberen mittleren Schneidezähne bei Frauen 3,40 mm und bei Männern 1,91 mm von der Oberlippe entblöst. Beide Zahlen nehmen mit zunehmendem Alter ab, während die mittleren unteren Schneidezähne stärker zu sehen sind. Wenn sich Lippen und Unterkiefer jedoch nicht mehr in Ruhestellung befinden, hängt die Zahnexposition von der Kontraktion der perioralen Muskulatur, der Skelettstruktur und der Form und Lage der Zähne ab. 8 Bevor eine Restauration im Frontzahnbereich gelegt wird, müssen deshalb die Lachlinie und die Lippenlinie untersucht werden. Voraussetzungen für ein perfektes Lächeln sind ein harmonisches Verhältnis zwischen den oberen Frontzähnen und der Krümmung der Unterlippe, die gleiche Höhe der Mundwinkel sowie die dunklen Räume zwischen Zähnen und Mundwinkeln. Der Gingivasaum muss ebenfalls harmonisch verlaufen. Der höchste, d. h. am weitesten apikalwärts liegende Punkt des Gingivasaums liegt beim mittleren Schneidezahn distal der Zahnachse. Bei den seitlichen Schneidezähnen und Eckzähnen kann dieser Punkt auch entlang der Zahnachse verlaufen. Wenn man jetzt die Tangente des höchsten Punktes der Gingiva des mittleren Schneidezahns und des Eckzahns verbindet, erhält man eine Linie, die als ästhetische Gingivalinie (GAL) bezeichnet wird und mit der Medianlinie des Zahnes den so genannten „GAL-Winkel” bildet. Abb. 7, 8, 9, 10, 11: Schematische Darstellung des GAL-Winkels, der den Verlauf des Zahnfleischsaums beschreibt Im Frontzahnbereich gibt es eine Einteilung auf der Basis des GAL-Winkels (Ahmad I. (1, 2, 3)) (Abb. 7, 8, 9, 10, 11). Im Idealzustand, den man als Gingivahöhe der Klasse I bezeichnet, liegt der Gingivasaum am seitlichen Schneidezahn koronaler als am mittleren Schneidezahn oder Eckzahn. Bei einer Gingivahöhe der Klasse II liegt der Gingivasaum am seitlichen Schneidezahn apikaler zu dem seiner Nachbarzähne. Bei ein und demselben Patienten können mehrere Klassen gleichzeitig vorliegen. Um ein insgesamt harmonisches Ergebnis zu erzielen, muss der Bezug zwischen Zahnform und Gesichtsform berücksichtigt werden. So ähnelt die Form eines umgedrehten mittleren Schneidezahns der Gesichtsform der betreffenden Person, das Zahnprofil entspricht in gewisser Weise durch gerade oder mehr oder weniger konvexe Linien dem Gesichtsprofil, und die Zahnoberfläche folgt dem mesiodistalen Verlauf des Gesichts (d.h. mehr oder weniger flach). Die Betrachtung der anatomischen Zahnform ist nicht nur für eine natürliche Restauration von Bedeutung, sondern auch um die Illusion eines ästhetisch ansprechenden Lächelns zu erzeugen. Das Alter eines Lächelns lässt sich durch Veränderung der dentalen Dimensionen „korrigieren“. Wie bereits erwähnt, ragen die Zähne von jungen Leuten in der Ruheposition bei Männern 1,91 mm und bei Frauen 3,40 mm unter der Oberlippe hervor. Durch Veränderung der Länge lässt sich auch die Breite eines Zahns verändern. Wenn zwei Zähne gleich breit, aber unterschiedlich lang sind, erscheint der längere Zahn schmaler. Außerdem kann man die Wahrnehmung der Maße „verändern”, indem man gebogene Linien und flache Flächen ausnutzt. Bei jungen Leuten erscheint der Schneidebereich verhältnismäßig groß, da der zervikale Bereich mit Gingiva bedeckt ist. Bei älteren Menschen ist es umgekehrt, d.h. der Schneidebereich wird kleiner (z. B. durch Abnutzung), und der Zahnhalsbereich erweitert sich durch Gingiva Rezessionen aufgrund von Parodontalerkrankungen. Mit dem Alter und der Abnutzung ändern sich auch die Kontaktpunkte. Bei jungen Leuten liegt der Kontaktpunkt höher und bildet die typische „V”-Form, während er bei älteren Menschen geradliniger angeordnet ist (Castellani(6)). 9 Mikroanatomie Bislang haben wir uns mit der makroskopischen Zahnanatomie, d.h. mit Form, Maßen und Beziehungen der Zähne zum umliegenden Weichteilgewebe, beschäftigt. Jetzt werden wir das Bild durch Analyse der Mikroanatomie vervollständigen. Die Schmelzoberfläche ist durch ein Gefüge aus waagerechten und senkrechten Linien gekennzeichnet, die die Lichtreflexion und damit das ästhetische Erscheinungsbild insgesamt entscheidend beeinflussen. Flache, glatte Oberflächen reflektieren einen Großteil des Lichts direkt zum Betrachter und vermitteln dadurch den Eindruck, größer und näher zu sein. Gewölbte und unregelmäßige Flächen reflektieren einen Großteil des Lichts seitwärts und erscheinen dadurch schmaler und weiter entfernt. Waagerechte Linien betonen die Länge eines Zahnes in zervikoinzisaler Richtung, während die senkrechten Linien die Breite in mesiodistaler Richtung betonen(5). Die Reproduktion der Oberflächeneigenschaften ist für ein natürliches Erscheinungsbild der Restauration von entscheidender Bedeutung, da dieses nicht nur von der Farbauswahl und -schichtung, sondern auch von der Reproduktion des Verhaltens des auf den Schmelz einfallenden Lichts abhängt. Die Mikroanatomie kann mit Hilfe von Diamanten, kreuzverzahnten Fräsen oder flexiblen Scheiben reproduziert werden (Abb. 12). Je nach gewünschtem Effekt werden verschiedene Körnungen eingesetzt. Für eine feine Struktur wird man beispielsweise einen Feinkorndiamanten einsetzen. Die waagerechten Linien sind schwieriger zu reproduzieren. Abb. 12: Die Reproduktion der Oberflächenstruktur ist für das natürliche Erscheinungsbild der Restauration entscheidend Hierfür setzen wir einen zylindrischen oder stumpf-konischen Diamanten mit einem Winkel von 90° ein, den wir waagerecht über die axiale Zahnwand führen. Bei genauerer Betrachtung stellen wir schließlich fest, dass die waagerechten Furchen im Zervikalbereich etwas ausgeprägter sind. Auch die Oberflächenstruktur wird vom Faktor Zeit beeinflusst. Mit dem Alterungsprozess unterliegen die natürlichen Zähne Erosions- und Abrasionserscheinungen des Schmelzes. Bei jungen Leuten sind daher die Oberflächenmerkmale und das Lichtspiel ausgeprägter. Selbstverständlich muss der Patient in therapeutische Entscheidungen eingebunden und über die ästhetischen Probleme aufgeklärt werden. Die Behandlung ist also keine Verordnung, sondern das Ergebnis der Anforderungen und Wünsche des Patienten und der Fähigkeiten und Kenntnisse des Zahnarztes, ohne die jede Behandlung scheitert. 10 Kavitätenpräparation Die Kavitätenpräparation ist im Front- und Seitenzahnbereich völlig unterschiedlich. Dies ist leicht verständlich, wenn man die Zahnanatomie und die Lokalisation der kariösen und traumatischen Läsionen betrachtet. Im Frontzahnbereich nehmen aufgrund der abnehmenden Karieserkrankungen und der Tendenz zu immer härteren Sportarten Läsionen der Klasse III ab und Läsionen der Klasse IV zu. In diesen Fällen werden die Kavitätenränder (nahezu ausschließlich in der Schmelzschicht) abgeschrägt, um einen dichten Füllungsrand und einen guten Farbübergang zwischen Zahn und Füllung zu erzielen (Abb. 13). Bei Füllungen der Klasse III ist die Randbehandlung die gleiche. Um jedoch eine vestibuläre Ausdehnung zu vermeiden, die die Restauration erschweren würde, versucht man eine dünne Schmelzlamelle zu erhalten. Die Präparation besteht aus einer Abschrägung im Palatinalbereich und lediglich einer Nachbearbeitung, d.h. Brechen der Kanten, des vestibulären Randes. Abb. 13: Schmelz-Abschrägung für eine Füllung der Klasse IV Die Kavitäten im Frontzahnbereich sind sehr einfach und haben insbesondere in der Klasse IV mit 2 Adhäsionsflächen und 4 freien Flächen einen günstigen Konfigurationsfaktor (C-Faktor nach Davidson(7)). Im Seitenzahnbereich ist die Präparation wesentlich komplizierter und weist einen sehr ungünstigen Konfigurationsfaktor auf. Einige Zahnärzte schrägen die gesamte Kavität, einschließlich des zervikalen Randes, ab (natürlich nur, wenn Schmelz vorhanden ist), andere brechen nur die Kanten, da die Schmelzprismen durch die Präparationsachse sowieso quer angeschnitten sind. Von Interesse ist auch die Unterscheidung zwischen primär kariösen Läsionen und der Erneuerung alter Amalgam-Füllungen. Im ersten Fall besteht die Möglichkeit minimal invasive Kavitäten zu erstellen. Eine Abschrägung der Ränder ist wegen einer unnötigen Ausdehnung der Kavität nicht zu empfehlen. Man beschränkt sich daher auf das Kantenbrechen mit Meißeln oder Diamantschleifkörpern mit einer Körnung von 8 Mikron (Abb. 14). Abb. 14: Minimal invasive Kavitätenpräparation im Seitenzahnbereich Bei der Erneuerung von Amalgamfüllungen hingegen sind die Kavitäten so breit, das eine leichte Abschrägung mit Diamantschleifkörpern mit feiner oder extrafeiner Körnung sehr einfach zu bewerkstelligen ist (Abb. 15). 11 Abb. 15: Randpräparation mit Abschrägung Über eines sind sich jedoch alle einig: Die Maße der Kavität werden von der Ausdehnung des Karies-Prozesses bestimmt. Farbwahrnehmung und Farbauswahl 12 Die Farbe ist eine Frage der optischen Erfahrung, an der sehr komplexe Gehirnvorgänge beteiligt sind(8). Farbe kann auf unterschiedliche Weise beschrieben bzw. definiert werden. Das Farbsystem von Munsell beschreibt wie eine Farbe aussieht. Es definiert die Farbe mit den drei Farbattributen H (Hue = Farbton), C (Chroma = Farbsättigung) und V (Value = Farbwert). Der Farbton entspricht dem Eindruck, den das Licht, das auf unterschiedliche Weise von einer Körperoberfläche reflektiert wird, im Auge erzeugt. Er hängt von der Wellenlänge der elektromagnetischen Abstrahlung des farbigen Körpers ab, die vom Auge empfangen wird. Der Farbton entspricht der Grundfarbe des Objekts(9). Der Farbton der Zähne wird durch Strahlungen einer Wellenlänge lzwischen 570 und 580 nm dargestellt. Das Chroma entspricht dem Sättigungsgrad oder der Intensität einer Farbe. Bei Compositen wird sie durch die Konzentration der Pigmente bestimmt. Der Farbwert beschreibt die Helligkeit einer Farbe. Schwarz hat die Helligkeit Null und Weiß die maximale Helligkeit. In der Praxis hängt der Helligkeitswert – also der Weißanteil – vom Schmelz ab. Alle drei Parameter hängen zusammen. Der wichtigste ist jedoch der Helligkeitswert, weil das menschliche Auge hierfür am empfindlichsten ist. Da der Farbton der Zähne in einem beschränkten Bereich von lliegt, der eine Gelb-Rot-Wahrnehmung erzeugt, ist die Wahl des Helligkeitswertes der entscheidende Faktor. Wenn wir bei einer Restauration den falschen Helligkeitswert gewählt haben, ist der Fehler klar sichtbar. Daher müssen wir zunächst den Helligkeitswert, dann das Chroma und zum Schluss den Farbton wählen. Die letztendliche Farbwahrnehmung des Zahnes ist das Ergebnis der Überlagerung von Geweben mit unterschiedlichem optischem Verhalten. Der Schmelz ist für die Transluzenz und das Dentin für die Opazität verantwortlich. Zusammen erzeugen sie den so genannten „Doppelschicht”-Effekt, bei dem das Licht durch den Schmelz vom Dentin absorbiert und reflektiert wird. Der Schmelz besitzt außerdem eine spezifische Prismenstruktur, die eine Verstärkung von Innenreflexionsphänomenen und damit einen grau-blauen Halo-Effekt im Schneidebereich ermöglicht (Opaleszenz). Der Alterungsprozess bewirkt nicht nur Formveränderungen der Zähne, sondern auch Veränderungen der Gewebedicke, die im Laufe der Zeit Farbveränderungen bewirken. Bei Zähnen älterer Menschen sind häufig Schmelzabrasionen, peritubuläre Dentinablagerungen und sekundäre Verfärbungen durch Aufnahme von Farbstoffen festzustellen. Dies führt zur Opazifizierung des Zahnes. Häufig ist die Wahrnehmung einer fehlerhaften Restauration das Ergebnis von komplexen Empfindungen. Wir wissen jedoch, dass das menschliche Auge für Helligkeitsfehler einer Restauration empfindlicher ist. Empfindlicher als auf Farbfehler reagiert das Auge jedoch auf Fehler in der Formgebung sowohl auf makroskopischer als auch auf mikroskopischer Ebene. Dies bedeutet, dass eine unzulängliche Modellation jeglichen Versuch einer täuschend echten Restauration vereiteln kann. Wie müssen wir also die Farbe auswählen? Vor allem müssen wir allgemeine Informationen sammeln. Handelt es sich um einen „jungen” oder „alten” Zahn, ist der Patient eine Frau oder ein Mann, sind die körperlichen Merkmale des Patienten typisch für eine „blonde” oder „dunkelhaarige” Person, und ist das Zahnfleisch rot oder rosa? Jetzt können wir uns der Betrachtung des Zahnes zuwenden. Wir stellen den Farbton im mittleren Drittel fest, wo Schmelz und Dentin anatomisch gleich verteilt und die Umgebungseinflüsse wie die Nähe des Zahnfleisches (rot) oder der Mundhöhle (schwarz) nicht besonders stark sind. In der Praxis empfiehlt es sich, den Zahn zu fixieren und die Farbe in einem Zeitraum von 6070 ms bis 5 s auszuwählen. Der erste Wert entspricht der Zeit, die das Auge benötigt, um das Bild zu visualisieren. Der zweite Wert entspricht der maximalen Blickdauer ohne Einfluss der Farbakkommodation. Die für das Farbsehen verantwortlichen Zapfen der Netzhaut werden bei Überstimulation weniger sensibel gegenüber der bestimmten Farbe und sensibler gegenüber der Komplementärfarbe. Wenn man also feststellt, dass man zu lange auf die Farbe geblickt hat, muss man den Blick abwenden und auf die Farbe Blau richten (Komplementärfarbe zur gelbroten Farbe der Zähne). Man muss außerdem das sogenannte „Hue-Bias“-Phänomen berücksichtigen, das unterschiedliche Toleranzen für die beiden Farben bewirkt. In diesem Fall werden der Zahnarzt und der Zahntechniker, die an die Zahnfarbe gewöhnt und gegenüber Gelb toleranter sind als gegenüber Rot, Zähne fertigen, die vom Patienten als zu gelb empfunden werden. Ein „älterer” Zahnarzt wird aufgrund seines Alters Probleme bei der Farbauswahl haben, da Linse und Hornhaut aufgrund des Elastizitätsverlustes weniger oder nicht akkommodationsfähig sind und Gelb stärker wahrnehmen. Dies sind, grob beschrieben, alle Faktoren, die die Farbfeststellung beeinflussen und vom Behandler abhängig sind. Zusätzlich gibt es umgebungsbedingte Faktoren. Man muss nur an die Farbe der Wände, Möbel und der Kleidung des Patienten denken. Beim Patienten kann das Problem durch Abdeckung mit einem Tuch gelöst werden. Bei der Praxiseinrichtung befinden wir uns in einem Dilemma. Sollen wir neutrale Farben wählen, um keine Farbverzerrungen zu erhalten, oder sollen wir warme Farben wählen, damit sich die Patienten wohl fühlen? Eine gute Alternative ist die Schaffung einer farblichen Mikroumgebung (Kofferdam), die ausreichend beleuchtet ist. Die Lichtquelle muss dabei vor dem Patienten und hinter dem Behandler platziert werden und gleichmäßig verteilt sein. Das beste Licht ist weißes Tageslicht, das jedoch durch entsprechende Lampen mit einer Farbtemperatur von 5500°K und einer Beleuchtungsstärke von 1500 Lux (entspricht 4 Neonröhren von 220 Watt in einem Abstand von 2 m) ersetzt werden kann. Warum ist das Licht so wichtig? Weil die gewählte Farbe der Restauration unabhängig von der Art der Beleuchtung immer gleich sein sollte. Zur Reduktion des Metamerie-Phänomens hat sich die Verwendung von fluoreszierendem Restaurationsmaterial als nützlich erwiesen, das die Farbstabilität durch Absorption von Energie der ultravioletten Lichtkomponente und Abgabe als sichtbares Licht erhöht. Die Stoffe erhalten ihre Fluoreszenz durch photosensible organische Pigmente. Schließlich ist noch die Austrocknung des Zahnes unter dem Kofferdam zu berücksichtigen. Hierbei wird das im Zahn enthaltene Wasser durch Luftpartikel ersetzt. Der Lichtbrechungsindex ändert sich, und der Schmelz erscheint heller und opaker. Man kann diese Probleme vermeiden, indem man die Farbe vor dem Legen des Kofferdams, also bevor die Zähne austrocknen, auswählt. Neben einer Beeinträchtigung der Farbauswahl beeinträchtigt die Austrocknung auch die Überprüfung der Farbe während der Behandlung. Man sollte deshalb die Schichtung nicht mehr ändern, wenn man sich einmal für eine Farbe entschieden hat. Falls notwendig sollten Farbkorrekturen erst bei der Kontrolle der Restauration erfolgen, die 10 bis 15 Tage nach der Erstellung erfolgt. 13 Verwendung von Farbschlüsseln Es ist schwer, „Farbschlüssel” zu finden, die bei der Wahl der richtigen Farbparameter hilfreich sind und gleichzeitig einen Eindruck des Endergebnisses vermitteln. Farbschlüssel aus Compositematerial können nicht sterilisiert werden. Viele Farbschlüssel sind nicht aus dem gleichen Material wie das verwendete Composite, haben eine wenig realistische Schichtdicke, enthalten keine Angaben zur Haltbarkeit der Muster und zeigen nur das Ergebnis der Farbparameter, jedoch nicht, wie man dieses Ergebnis erzielt. Einige Anbieter empfehlen die Verwendung eines Referenz-Farbschlüssels (z. B. Vita®). Die Lernkurve ist hierbei umso länger, je komplizierter das gewählte System ist und je mehr Composite-Massen verfügbar sind. Die Farbauswahl sollte anhand von Standard-Farbschlüsseln getroffen werden. Man sollte sich jedoch auch Muster aus dem Composite selbst erstellen, idealerweise in dünnen Schichten, die ein Übereinanderlegen verschiedener Composite-Massen mit bekannter Dicke ermöglichen, um die Restauration auch mit noch wenig bekannten Werkstoffen recht gut simulieren zu können. Eine Vorschau wird jedoch durch die variable Dicke des für die Restauration verwendeten Composites erschwert. In schwierigen Fällen kann die Auswahl anhand einer Materialprobe getroffen werden, die auf den unbehandelten Zahn aufgebracht und gehärtet wird. Bei der Auswahl sind jedoch folgende Punkte zu berücksichtigen: a) der höhere Dentingehalt im Zervikalbereich (aufgrund der sehr geringen Schmelzdicke) b) die Schmelz-Dominanz im mittleren Drittel. Die Schneidekante bedarf in ihrer Komplexität einer besonderen Aufmerksamkeit. Schichttechniken Um im Front- und Seitenzahnbereich ästhetische Restaurationen zu erzielen, müssen diese dem natürlichen Zahn möglichst ähnlich sein. Daher müssen die anatomischen Zahnschichten in der gleichen Dicke und mit den gleichen physikalischen Eigenschaften rekonstruiert werden. Wie bereits erwähnt, ist der Schmelz für die Transluzenz und das Dentin für die Opazität verantwortlich. Was bedeutet dies? Als opak bezeichnet man einen Körper bzw. eine Masse, der/die lichtundurchlässig ist. Transparenz ist das Gegenteil, d. h. ein Körper, der lichtdurchlässig ist. Transluzenz bedeutet, dass ein Material das Licht zum Teil durchlässt, jedoch die Umrisse der dahinter liegenden Körper bzw. Massen nicht erkennen lässt, also gewissermaßen halbtransparent ist. Diese Begriffe sind der Schlüssel für die Schichttechnik, die einfach oder komplex sein kann. Die Applikation des Composites in Schichten ist jedoch auf jeden Fall notwendig, unabhängig davon ob dies in mehreren Farben geschieht oder nicht, um die Schrumpfung des Materials auszugleichen. Bei der einfachen Schichttechnik erfolgt die Applikation dem Schema Schmelz-DentinSchmelz (Abb. 16). Bei Frontzähnen (z. B. bei Restaurationen der Klasse IV) wird zunächst ein wenig Composite direkt auf den Zahn (bei Verwendung von Composite in Kapseln) oder mit einem Spatel (bei Verwendung von Composite in Spritzen) am palatinalen und approximalen Rand der Präparation aufgetragen und die Masse mit einem Pinsel ausgestrichen. Während der Modellation muss die OP-Lampe ausgeschalten oder weggedreht werden um eine vorzeitige Polymerisation zu vermeiden. Anschließend wird mit einer geeigneten Lampe polymerisiert und eine zweite Schicht zur Vervollständigung der palatinalen und approximalen Form aufgebracht. 14 Abb. 16: Auftragen der ersten Schmelzschicht im Palatinal-Bereich Auf diese Weise werden der palatinale und der interproximale Anteil rekonstruiert und die Kavität von einer komplexen in eine einfache Kavität verwandelt. Jetzt wird diese neue Kavität mit weiteren Schichten gefüllt, wobei darauf zu achten ist, die Farbmasse von Zeit zu Zeit entsprechend den einzelnen Zahngewebsschichten zu wechseln. (Abb. 17). Von erheblicher Bedeutung ist die vorherige Untersuchung des Dentins, damit seine komplexe Erscheinung mit der entsprechenden Masse nachgebildet werden kann. Abb. 17: Fertige Restauration mit Schichten verschiedener Opazität Die letzte Schicht entspricht dem vestibulären Schmelz. Diese wird mit einem geringen Überschuss gefertigt, um eine gute Nachbearbeitung zu ermöglichen und den nicht polymerisierten Kunststofffilm zu entfernen(4). Composite bilden durch den Kontakt mit Sauerstoff eine oberflächliche Inhibitionsschicht aus inaktivem Sauerstoff, die nicht auspolymerisiert(10). Zur Vermeidung dieser Inhibitionsschicht kann das Composite vor der letzten Aushärtung mit Glyzerin-Gel abgedeckt werden. Als letzte Schicht bevorzugen einige Autoren auch die separate Rekonstruktion der Schneidekante. Bei der komplexen Schichttechnik erfolgt die Rekonstruktion in kleinsten Inkrementen, wie sie von Vanini beschrieben wurde(12-13). Er empfiehlt, sich auf einem Stück Papier eine Farbkarte des Zahns aufzuzeichnen und für komplexere Restaurationen oder mehrere gleichzeitige Restaurationen einen Silikonschlüssel zu verwenden (Abb. 18). Dieser Silikonschlüssel ist für die Festlegung der anatomischen Form der Restauration und zur Überprüfung der zulässigen Schichtdicke sehr nützlich. Die Schmelzmasse wird dünn auf den Silikonschlüssel aufgetragen, von palatinal an den Zahn gedrückt und ausgehärtet(14). Auf diese erste palatinale Schmelzschicht werden Abb. 18: Der Silikonschlüssel vereinfacht die Schichtung und die Kontrolle der Materialdicke 15 nun die weiteren Schmelzschichten appliziert. Vor Applikation der Dentinschichten wird mit dem Pinsel ein Bond oder ein spezielles Produkt aufgetragen, das die Schicht mit starker Lichtdiffusion imitieren soll. Für die Dentinmasse wählt man eine Farbe deren Chroma 1 bis 2 über der Grundfarbe liegt und trägt es in dünnen Schichten auf. Im weiteren Verlauf schichtet man in vestibulärer und inzisaler Richtung mit Massen abnehmenden Chromawertes, bis die Grundfarbe erreicht ist. Auf diese Weise verhindert man, dass eine Restauration einfarbig und unnatürlich erscheint. Interne und externe Lichtstreuung wie beim natürlichen Zahn kann durch Vermischen von Massen unterschiedlicher Chromawerte vor der Polymerisation, sowie einer Oberflächenstrukturierung mit Hilfe eines Spatels erzielt werden. Im letzten Schritt erfolgt die Gestaltung des Halo-Effekts im Schneidebereich mit Hilfe von opaleszenter Schmelzmasse, einer Bonding-Schicht und schließlich mit der allgemeinen vestibulären Schmelzmasse. Am einfachsten wäre es natürlich, wenn man Schmelz- und Dentinmaterial zur Verfügung hätte, das die gleiche Opazität, Fluoreszenz, Transluzenz und Opaleszenz wie die natürlichen Zähne hätte und diese perfekt simulieren könnte. Wie jedoch Dietschi(8) festgestellt hat, wird dieser Qualitätsanspruch leider sehr selten erfüllt. Vanini empfiehlt für eine harmonische und ästhetische Restauration die Verwendung von eher opaken Hybrid-Compositen für den Körper der Rekonstruktion und transluzentere MikrofüllerComposite für die Schmelzschichten. Die Schichtung kann in zwei oder drei Schichten, in einer klassischen oder modernen Schichttechnik erfolgen. Dabei hängt viel von dem verfügbaren Material (Opazität der Dentinmassen, Transluzenz und Helligkeitswert der Schmelzmassen) ab. Moderne Composite beinhalten Schmelzmassen, die die Zähne von jungen, erwachsenen und älteren Menschen nachbilden können, und Massen, mit denen man eine noch bessere Ästhetik erzielt. Gelegentlich muss die Füllung nachbearbeitet werden und man muss den Patienten noch 2 bis 3 Mal einbestellen, bevor man ein zufrieden stellendes Ergebnis erzielt. Im Seitenzahnbereich ist ein ästhetisches Ergebnis wesentlich einfacher zu erzielen, wobei sich jedoch aufgrund dentinoder zementbegrenzter Kavitätenränder die marginale Adaptation schwierig gestalten kann. Der dauerhafte Verbund in diesen Bereichen ist noch Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Aus arbeitstechnischer Sicht ist es ratsam, alle Kavitäten der Klasse II in Kavitäten der Klasse I zu verwandeln, indem man zunächst die approximalen Wände mit transluzentem Schmelz erstellt und anschließend eine opaleszierende Masse für die Randleisten verwendet. Die Kavitäten werden mit Dentinmassen abnehmender Chromawerte gefüllt, und zwar entsprechend der Höckeranatomie (Abb. 19, 20, 21). Eine anatomische Schichtung liefert die besten Ergebnisse. Nur bei offensichtlichen Verfärbungen der Kavitäten werden deckende opake Massen verwendet. Abb. 19, 20, 21: Im Seitenzahnbereich trägt die Schichtung mit verschiedenen Massen 16 zur Nachbildung des natürlichen Zahns bei. Nach Erstellung des Dentinanteils können Charakteristiken wie Furchen, Flecken oder Linien eingearbeitet werden (Abb. 22). Abb. 22: Verwendung von Malfarben für ein natürlicheres Aussehen der Restauration Die Schichtung wird durch Applikation transluzenter Schmelzmassen auf die Okklusalflächen und opaleszenter Massen auf die Leisten komplettiert. Wird die Anatomie des Zahnes naturgetreu modelliert, beschränkt sich die Nachbearbeitung auf eine einfache Bisskontrolle, und man zerstört nicht durch die Ausarbeitung das aufwändig erzielte Ergebnis. Finieren, Polieren und Nachkontrolle Entscheidend für das ästhetische Endergebnis einer Restauration sind die Arbeitsschritte Finieren und Polieren. Ziel ist es, dabei ein möglichst naturgetreues Aussehen der Zahnoberflächen zu gestalten. Die Grundlage für ein gutes Ergebnis in diesen Phasen bildet bereits die Technik der schichtweisen Applikation, mit der makro- und mikroanatomische Zahnstrukturen modelliert werden. Die Oberflächenqualität der Restauration hängt zum Teil von der Art des verwendeten Materials, hauptsächlich jedoch von der Ausarbeitung der Restauration ab. Die Rauheit der Oberfläche beeinflusst die Lichtreflexion. Eine glatt polierte Oberfläche reflektiert das Licht direkt zum Betrachter. Eine raue Oberfläche erzeugt eine diffuse Reflexion, die zu einer geringeren Transluzenz des Materials führt. Was verwenden wir in der Praxis? Zunächst beginnen wir die Nachbearbeitung der Restauration mit Sof-Lex™ Scheiben von 3M ESPE und Diamantschleifkörpern verschiedener Körnung und einer dem zu bearbeitenden Bereich angepassten Instrumentenform, um Compositeüberschüsse zu entfernen und die Zahnform festzulegen. Abb. 23: Sof-Lex™ Scheiben Abb. 24: Sof-Lex™ Scheiben, extradünn Für vestibuläre Flächen der Frontzähne empfiehlt sich eine Flammen- oder Scheibenform, für die palatinalen Flächen eine Ball- oder Kugelform. Je nach Ausarbeitung von Höckern oder Fissuren verwenden wir im Seitenzahnbereich die beiden Arten abwechselnd. Jetzt kommen wir zur Oberflächenstruktur im Bereich der Frontzähne, die sicherlich eine stärkere ästhetische Beachtung erfordert. Hierzu zeichnen wir mit einer mehr oder weniger feinen Diamantspitze Fissuren und gerade, runde, waagerechte und senkrechte Linien auf die Zahnoberfläche. 17 Abb. 25, 26: Sof-Lex™-Scheiben zum Ausarbeiten und Polieren von Composite-Restaurationen im Frontzahnbereich. Dies ist die schwierigste Phase, bei der sich die Qualität der Schichtung und Modellation der Restauration zeigt. Als letzter Arbeitsschritt erfolgt das Polieren. Wir beginnen mit spitzen, kelchförmigen und scheibenförmigen Gummi-Polierkörpern und gehen anschließend zu Diamant- und Aluminiumoxid-Paste von 10, 3 und 1 µm über. Um einen stärkeren Glanz zu erzielen, kann man auch auf Polierbürsten und -filze zurückgreifen. Für die Hochglanzpolitur verwenden wir feinkörnige Pasten mit auf dem Handstück montiertem Filz für Mikrofüller-Composite. Die Politur sollte vorsichtig durchgeführt werden, um nicht die zuvor eingearbeiteten Charakteristika zu zerstören. Jetzt ist die Restauration fertig. Der Patient sollte jedoch zu regelmäßigen Kontrollbesuchen beim Zahnarzt erscheinen, um die Qualität der Oberfläche und des Randschlusses der Restauration zu untersuchen. Je höher die ästhetischen Anforderungen an die Restauration sind, desto häufiger müssen Kontrollen erfolgen. Für Korrekturen benötigt man lediglich Diamant-Paste von 1 µm, Polierkelche und flexible Polierscheiben. Anzustreben ist ein glatter, kontinuierlicher Rand, eine natürliche Oberfläche und – nicht zu vergessen – die Zufriedenheit des Patienten, ohne die unsere gesamte Mühe vergebens wäre. Abb. 27: Sof-Lex™ Finierstreifen zum Finie- Abb. 28, 29, 30: Sof-Lex™ Polierbürsten ren und Polieren der Approximalbereiche zum Finieren und Polieren von CompositeRestaurationen im Seitenzahnbereich 18 Literatur 1. Ahmad I. BDS. Geometric considerations in anterior dental aesthetics: Restorative principles. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 1998 vol. 10, n. 7: 813-822. 2. Ahmad I. Three dimensional shade analysis: perspectives of color. Part P. Pract. Periodont. Aesthet. Dent. 1999; 11(7): 789-796. 3. Ahmad I. Three-dimensional shade analysis: perspectives of color. Part II. Practical Periodontics & Aesthetic, Dentistry 2000; vol. 12, n. 6: 557-564. 4. Abeel AK, Leinfelder DT. Range of photo polymerization of composite tooth restorative material. J Dent Res 1979; 58:259 (Abstr 667). 5. Baratieri Luiz et al. Esthetics: direct adhesive restoration on fractured anterior teeth; 1998 by Quintessence Editora Ltda-by Livraria Santos Editora Ltda. 6. Castellani D. et al. Quaderni di protesi, a cura di Collesano V. Masson S.p.A. Milano printed in Italy. 1994. 7. Davidson CL. et al. Structural changes in composite surface material after dry polishing. J Oral Rehab. 1981; 8. 431-439. 8. Dietschi D.: Layering Concepts in Anterior Composite Restorations; The Journal of Adhesive Dentistry 2001; vol. 3, n. 1: 71-80. 9. Phillips R. La ciencia de los materiales dentales de Skinner. 7 ed. Mexico: Nueva Editorial Interamericana, 1976. 10. Ruyter IE. Unpolymerized surface layers on sealants. Acta Odontol Scand 1981; 39: 27-32. 11. Sproull RC.: Color matching in dentistry. Part P: The 3-dimensional nature of color. J Prosthet. Dent. 1973; 29: 416-423. 12. Vanini L., Tasca G. Dalla forma al colore, tecnica standardizzata per restauri in composito nei settori anteriori. Odontoiatria - Rivista degli Amici di Brugg n. 2, maggio 1999. Anno 18°. 13. Vanini I., Toffenetti F. Nuovi concetti estetici nell'uso dei materiali compositi. ManualeAtlante 1995. 14. Yamamoto M.: Metal-ceramics: principles and methods, Chicago: Quintessence, 1985. 15. Yamamoto M, Miyoshi Y, Kataoka S. Special discussion. Fundamental esthetics: Contouring techniques for metal ceramic restorations. Quintessence Dent Tech 1990/1991; 14:1081. 19 Nanotechnologie bei Dentalmaterialien Sumita B. Mitra, Ph.D. M.Sc.; Dong WU Ph.D.; Brian N. Holmes, Ph.D. 3M R&D Department St. Paul – Minnesota Aus: JADA, Bd. 134, Oktober 2003 *Ein Nanometer (ein milliardstel Meter) ist der Inbegriff des Kleinen. Zum Vergleich: Ein Wasserstoffatom ist 0,1 bis 0,2 Nanometer und ein Bakterium 1.000 Nanometer groß. Bei der Nanotechnologie*, auch molekulare Nanotechnologie oder Molekulartechnik genannt, werden mit Hilfe von verschiedenen chemischen und physikalischen Systemen Werkstoffe und Strukturen (Abb. 1) von 0,1 bis 100 Nanometern (Nanodimension) hergestellt. Abb. 1: Hybrid Nanocluster Nanomer Heute gilt die Nanotechnologie als der Zweig der Wissenschaft, von dem die größten Impulse ausgehen. Das hohe Interesse an der Verwendung von Nanowerkstoffen beruht darauf, dass man mit ihrem Einsatz die Struktur von Werkstoffen verändern und damit erhebliche Verbesserungen der elektrischen, chemischen, mechanischen und optischen Eigenschaften erzielen kann. Die Forschung hat große Anstrengungen unternommen, um Nano-Composite verschiedener Art und für unterschiedliche Anwendungen wie Strukturmaterial, Hochleistungs-Verkleidungsmaterial, Katalysatoren sowie elektronische, Photonen- und biomedizinische Systeme zu entwickeln. Ein Vorteil der Nanotechnologie, der bei zahnmedizinischen Compositematerialien ausgenutzt wird, ist die unterhalb der Wellenlänge sichtbaren Lichtes liegende Partikelgröße der Füllstoffe (0,4-0,8 Mikron), die eine Reflexion des Lichtes verhindert. Dies hat natürlich erhebliche Auswirkungen auf die optischen Eigenschaften eines mit der Nanotechnologie hergestellten Materials (Abb. 2). Abb. 2: FST = 3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme Transluzent Farbe 20 Die Entwicklung von Compositen war einer der größten Fortschritte in der Zahnheilkunde. Adhäsiv-Techniken, die gemeinsam mit den Compositen entstanden, ermöglichen eine Schonung der gesunden Zahngewebe und eine Stärkung der Widerstandsfähigkeit von restaurierten Zähnen. Bis heute konnte jedoch kein Material die hervorragenden Eigenschaften in sich vereinigen, die für die Verwendung von Compositen im Front- und Seitenzahnbereich erforderlich sind. Unser Forschungsziel war daher die Entwicklung eines ästhetischen Restaurationsmaterials, das in allen Bereichen des Mundes einsetzbar ist – ein Material mit hervorragendem Glanz, vergleichbar mit den Mikrofüllercompositen, das jedoch gleichzeitig die optimalen mechanischen Eigenschaften von Feinpartikelhybridcompositen besitzt. Abb. 3: Nanofüllkörper in Filtek™ Supreme Hybrid Mikrofüller FSS FST Abb. 4: FSS = 3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme Standard Farbe FST = 3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme Transluzent Farbe Hierzu wurden Nanofüller eingesetzt, die mit einem völlig anderen Ansatz hergestellt werden als herkömmliche Werkstoffe. Die herkömmliche Herstellung erfolgte nach dem „top-down” Prinzip, d. h. von großen Teilchen ausgehend, werden die Teilchen bis zu einer Größe von 100 nm gemahlen. Der Ansatz bei der Nanotechnologie ist genau umgekehrt („bottom-up”), da hier, ausgehend von chemischen Syntheseprozessen, Teilchen im Nanobereich hergestellt werden, deren Eigenschaften in der Produktionsphase festgelegt werden können und nicht durch die Eigenschaften der Rohstoffe eingeschränkt sind. Entwickelt wurden zwei Arten von Nanopartikeln – einzelne Nanomere und Aggregate von Nanopartikeln, sogenannte Nanocluster (Abb. 3). Statistische Untersuchungen über das optimale Verhältnis von Nanomeren und Nanoclustern sowie über die Mischung der Nanofüllstoffe mit einer speziellen Kunststoff-Matrix haben zur Herstellung eines Composites mit einer breiten Palette an Farben und Opazitäten geführt. Am fertigen Produkt wurden Tests zur Untersuchung der mechanischen Eigenschaften durchgeführt. Die statistisch erhobenen Daten beziehen sich auf Beständigkeit, Druck-, Zug- und Biegefestigkeit, Abrasionsstabilität und Risszähigkeit. Des Weiteren sind Daten und Bilder zur Oberflächenqualität des Composites aufgeführt. Dank des besonderen Verhaltens der Nanocluster, die sich auch bei Abrasionsbelastung nicht aus der Materialmasse lösen, sondern nur nanoskopisch kleine Partikel verlieren, bleibt die Oberfläche glatt (Abb. 4). Die Ergebnisse der physikalisch-mechanischen Tests waren statistisch gleichwertig oder besser als bei den anderen getesteten Werkstoffen (Abb. 5 und 6). Besonders interessant sind die 21 Daten über den Glanz der Oberfläche und die Beständigkeit nach Bürstenzyklen, die einen Vergleich der Eigenschaften von Nano-Compositen mit den optimalen Eigenschaften der Mikrofüller-Composite zulassen (Abb. 7). Aufgrund der positiven Ergebnisse bezüglich mechanischer und ästhetischer Eigenschaften eignet sich das mit Hilfe der Nanotechnologie entwickelte Produkt Filtek™ Supreme zur praktischen Anwendung im Front- als auch im Seitenzahnbereich. Abb. 5: Mechanische Werte für Filtek™ Supreme Standard Farben (FSS) und Filtek™ Supreme Transluzent Farben (FST) im Vergleich mit anderen Composite-Materialien. Abb. 6: Abrasion von Filtek™ Supreme im Vergleich mit anderen Composite-Materialien. Abb. 7: Politurbeständigkeit von Filtek™ Supreme im Vergleich mit anderen Composite-Materialien. 22 Klinische Studien zu Filtek™ Supreme von 3M ESPE Filtek™ Supreme Composite Resin, 6 Month Clinical Evaluation J.R. DUNN*1, C.A. MUNOZ1, A. WILSON1, R. RANDALL2, Abstract-No. 1475, IADR 2003 Objectives: This Clinical Trial evaluated the clinical performance of a new polychromatic, nano-particle filled composite resin (Filtek™ Supreme: 3M ESPE) at six months. Methods: Forty-four restorations (Cl 5, Cl 4, Diastema Closure, Incisal Edge repair, Facial Veneer) were placed in Maxillary incisors and Canines, in 28 subjects. Following cavity preparation the teeth were etched, restored, and polished following manufacturer’s instructions. Marginal adaptation (MA), Anatomic Form (AF), color match (CM), secondary caries (SC) marginal discoloration (MD) and polishability (PO) were evaluated. At six months, using a modified USPHS grading systems the following results were found in percentages (%) (BL=Base Line): 1 = Loma Linda University, Loma Linda, CA, USA 2 = 3M ESPE Dental Products, St. Paul, MN, USA Results: MA AF CM SC MD PO BL 6M BL 6M BL 6M BL 6M BL 6M BL 6M Alpha 98 98 100 100 80 82 100 100 100 100 100 100 Bravo 2 2 0 0 18 6 0 0 0 0 0 0 Charlie 0 0 0 0 2 12 0 0 0 0 0 0 Delta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Conclusions: At the 6-Month recall: 1) all categories except CM were unchanged from baseline; 2) CM showed a decrease in color match for 10 % of restorations, and 3) Overall clinical performance is acceptable for routine clinical use. Study supported by 3M ESPE Ziel der Studie: Ziel der klinischen Studie war es, das klinische Verhalten des Nanocomposites 3M ESPE Filtek™ Supreme nach 6 Monaten mit Hilfe modifizierter USPHS-Kriterien zu beurteilen im Hinblick auf die marginale Adaptation, anatomische Form, Farbübereinstimmung, Randverfärbung und Polierbarkeit. 23 Ergebnisse: Wie in oben stehender Tabelle gezeigt. Alle Kategorien mit Ausnahme der Farbübereinstimmung blieben im Vergleich zur Ausgangssituation unverändert. Insgesamt ist die klinische Leistungsfähigkeit akzeptabel für den routinemäßigen klinischen Einsatz. MPa 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Baseline marginal adaption Clinical Performance 24 anatomic form 6 Months color match seconday caries marginal discoloration polishability Clinical Study on a Nanofiller Versus a Hybrid Resin Composite C.-P. Ernst, M. Brandenbusch, K. Canbek, G. Meyer, T. Fiedler, F. Gottschalk, and B. Willershausen, Johannes Gutenberg-University Mainz, Germany, Abstract-No: 1372, IADR 2004 Objective: The aim of the study was to evaluate the clinical performance of a nanofiller resin composite (Filtek™ Supreme/3M ESPE) versus a conventional fine hybrid resin (Tetric Ceram/Vivadent) in stress-bearing posterior cavities according to the Ryge/CDA-criteria. Method: In accordance to a split mouth study design, 50 patients (35.7 ± 11.3 a), received one Filtek™ Supreme (lot EXM #612 TA, TB, RR) and one Tetric Ceram (lot D 55326 and D 63754) restoration in each of two comparable class II cavities (om, mod, od, metal matrix system, rubberdam isolation). To obtain comparability, the adhesive Scotchbond 1 was used for all the restorations. VL-curing was conducted from occlusal incrementally for 40 seconds each (independent of the restorative material). After twelve months, the restorations (recall rate 98.2%) were scored according to the Ryge/CDA criteria. Results: After one year, the results [%] of the Ryge/CDA-evaluation for the two groups Filtek™ Supreme/Tetric Ceram were: Marginal Adaptation: Alfa: 96/98, Bravo: 4/2, Charlie:0/0, Delta: 0/0; Anatomic Form: Alpha: 100/96, Bravo: 0/2, Charlie 0/2; Secondary Caries: Alpha: 100/100, Bravo: 0/0; Marginal Discoloration: Alpha: 96/100, Bravo: 4/0, Charlie: 0/0; Surface: Romeo: 96/93, Sierra: 4/4, Tango: 0/4, Victor: 0/0; Color Match: Oscar: 49/62, Alpha: 47/38, Bravo: 2/0, Charlie: 2/0. Two Tetric Ceram restorations showed small fractures, but did not need replacement yet. No severe postoperative sensitivities were reported within the observation period. All restored teeth remained vital; the integrity of all the teeth was scored Alpha. Conclusion: After one year, no statistically significant difference (Chi-square test) was found between the different restorative materials. Tetric Ceram showed a higher percentage of Oscarscores in color match. In contrast to Tetric Ceram, none of the Filtek™ Supreme restorations showed any kind of mechanical breakdowns. Filtek™ Supreme Tetric® Ceram 120 100 80 60 40 20 0 % alpha for marginal adaptation % alpha for anatomic form % alpha for secondary caries % alpha for marginal discoloration % romeo for surface % oscar for color match Ziel der Studie: Ziel der Studie war es, das klinische Verhalten des Nanocomposites Filtek™ Supreme im Vergleich zu Tetric Ceram nach 12 Monaten mit Hilfe der modifizierten USPHSKriterien zu beurteilen. Ergebnisse: Nach einem Jahr Beobachtungszeitraum war kein statistisch signifikanter Unterschied (Chi-Squaretest) zwischen den beiden Füllungsmaterialien erkennbar. 25 Übersicht über laufende klinische Studien zu Filtek™ Supreme 26 Wer Indikation Zeitraum Dr. James Dunn, University Loma Linda, California, USA Klasse III, IV 3 Jahre Dr. Kevin Donly, University San Antonio, Texas, USA Klasse IV (bei Kindern) 3 Jahre Dr. Howard Stean, General Practise based study, London, UK Klasse I, II, III, IV 1 Jahr Dr. Mike Suzuki, University Manitoba, Canada Klasse I, II 3 Jahre Prof. Paul Lambrechts, Leuven, BE Klasse II 3 Jahre Dr. Jennifer Neo, Singapore Klasse II 1 Jahr Klinischer Bericht zu Filtek™ Supreme PD Dr. Claus-Peter Ernst Klinik für Zahnerhaltungskunde, Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz 1. Einleitung Beim IADR-Jahreskongress, der 2002 in San Diego, Kalifornien, USA, stattfand, wurde erstmals eine neue Gruppe von Restaurationsmaterialien vorgestellt – die so genannten „nanogefüllten Composite”. Diese Art Restaurationsmaterial stellt eine wesentliche Verbesserung im Bereich der mikrogefüllten Composite dar, bei denen seit der Einführung von Hybrid-Compositen keine wesentlichen Entwicklungen mehr stattfanden. Wir wollen die Vor- und Nachteile von mikrogefüllten Compositen einmal mit denen von Hybrid-Compositen vergleichen. Die mikrogefüllten Composite lassen sich hervorragend polieren, da sie Füllstoffe enthalten, deren Durchmesser viel kleiner als die Hälfte der Wellenlänge des sichtbaren Lichts ist. Sie gelten daher als äußerst ästhetisch. Mit der Verwendung von „größeren” Füllstoffen bei den Hybrid-Compositen (im Allgemeinen 0,6-1 µm) sollen die physikalisch-mechanischen Eigenschaften deutlich verbessert werden. Die ästhetischen Eigenschaften von mikrogefüllten Compositen werden hierbei jedoch nicht erreicht. Durch die Zugabe von Makrofüllern konnte die Füllstoffmenge in einem Composite erhöht werden. Bei herkömmlichen mikrogefüllten Compositen bewirkt die Erhöhung des Füllstoffanteils jedoch eine Verdickung. Das entsprechende Material wird sehr viskos und lässt sich auch bei niedrigen Füllstoffanteilen schwer verarbeiten. Die geringere Menge an anorganischem Material in mikrogefüllten Compositen limitiert die mechanischen Eigenschaften der Werkstoffe im Vergleich zu Hybrid-Compositen. Der größere Kunststoffanteil bewirkt eine stärkere Schrumpfung bei der Polymerisation. Dank der höheren Elastizität der mikrogefüllten Werkstoffe wird ein Großteil der Schrumpfungsspannung bei der Polymerisation jedoch vom Material selbst absorbiert und somit nicht an den Zahn weitergegeben. Die Schrumpfungsspannung ist dadurch nicht größer als bei Hybrid-Compositen. Aufgrund ihrer geringeren mechanischen Festigkeit sind die mikrogefüllten Composite nicht universell einsetzbar. Sie werden vorwiegend für Restaurationen der Klassen I, III und V eingesetzt. In Situationen mit hoher mechanischer Belastung (Klassen II und IV) sollten die mikrogefüllten Composite nur in seltenen Fällen verwendet werden. Mit mikrogefüllten Compositen sind dank ihrer exzellenten Glanz- und Elastizitätseigenschaften äußerst ästhetische Ergebnisse zu erzielen. Andererseits sind Hybrid-Composite in allen Situationen der Praxis mit ihren überlegenen mechanischen Eigenschaften „universell” einsetzbar. In den vergangenen Jahren wurden durch die verbesserte Herstellung von Füllstoffen zahlreiche Hybrid-Composite mit kleinen Füllstoffen auf den Markt gebracht. Bis vor einigen Jahren wurde ein Hybrid-Composite als Restaurationsmaterial mit einer mittleren Partikelgröße von unter 10 µm beschrieben. Danach entwickelte sich die neue Kategorie der „Feinpartikelhybridcomposite” mit Partikeln unter 5 µm, die rasch von den „Feinstpartikelhybridcompositen” mit einer Partikelgröße von unter 3 µm abgelöst wurden. Die derzeit am weitesten entwickelte Gruppe bilden die „mikrofeinen Hybrid-Composite” mit einer Partikelgröße des Füllers von unter 1 µm. Zu dieser Gruppe zählen Werkstoffe wie Filtek™ Z250, Charisma®, Enamel Plus™ HFO, Esthet-X® und Point 4™. Wenn man von der Größe des Füllers spricht, muss man sowohl „die mittlere Größe des Füllers” als auch die „maximale” Größe berücksichtigen. Wenn ein Material kleinste, jedoch auch große Partikel enthält, können die Glanzeigenschaften trotz der geringen „mittleren” Größe des Füllers nie optimal sein. Die mittlere Größe des Füllers in Hybrid-Compositen kann aufgrund der technischen Merkmale des Produktionsprozesses nur begrenzt reduziert werden, während die Möglichkeit zur Erhöhung des Füllstoffanteils in Mikrofüller-Compositen durch die Verarbeitbarkeit des Materials limitiert ist. 27 Es schien nicht möglich zu sein, durch Vereinigung der Qualitäten und Vorteile beider Gruppen ein universell einsetzbares, qualitativ hochwertiges Material zu schaffen. Das Nanofüller-Composite 3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme könnte ein wichtiger Meilenstein auf diesem Weg sein. Filtek™ Supreme enthält noch kleinere Füller-Partikel (Nanomere) einer Größe von 20-75 nm sowie Nanomer-Aggregate, die so genannten „Nanocluster”, die wie Weintrauben aussehen. Nach Angaben des Herstellers haben diese Aggregate („Nanocluster”) insgesamt eine Größe von 0,6-1,4 µm und entsprechen damit der Größe eines Füllers von Mikrofüller-Compositen. Nanocluster enthalten außerdem feinste Kristalle des röntgenopaken Füllstoffes Zirkonoxid einer mittleren Größe von 2-5 nm, die für die ausgezeichnete Röntgensichtbarkeit dieses Materials verantwortlich sind. Mit der Nanotechnologie lässt sich ein Gewichtanteil des Füllstoffes von ca. 78 % erzielen, der dem von allgemein gebräuchlichen Hybrid-Compositen entspricht. Dies bedeutet, dass das Material eine Polymerisationsschrumpfung aufweist, die mit der von Hybrid-Compositen der letzten Generation vergleichbar ist. Da mit dem Material ein optimaler Glanz erzielt werden konnte und die veröffentlichten mechanischen Daten viel versprechend sind, ist es mit Filtek™ Supreme offensichtlich endlich gelungen, die Vorteile von Mikrofüller-Compositen und Hybrid-Compositen zu vereinigen. Aufgrund der viel versprechenden Technologie dieses neuen Nanofüller-Composites ist eine kritische Bewertung von Filtek™ Supreme als universell einsetzbares ästhetisches Composite im Vergleich zu herkömmlichen Hybrid-Compositen sehr interessant. 2. Anforderungen an ein Restaurationsmaterial Aufgrund der vielfältigen Anwendungsgebiete von Universal-Compositen sind die Anforderungen an diese Werkstoffe für den Einsatz im Front- und Seitenzahnbereich schwierig zu erfüllen und teilweise gegensätzlich. Die Qualität eines universell einsetzbaren Restaurationsmaterials muss jedoch auf der Basis dieser Anforderungen bewertet werden. 2.1 Anforderungen an 3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme als Restaurationsmaterial für den Seitenzahnbereich 28 Im Seitenzahnbereich ist die Verarbeitbarkeit des Materials von grundlegender Bedeutung. Bei Kavitäten der Seitenzähne müssen die Formen von Höckern und Fissuren rekonstruiert werden. Daher muss das Restaurationsmaterial so standfest sein, dass man die Dreieckswulste modellieren kann, ohne dass die gerade erstellten Fissuren ungewollt zusammenfließen. Außerdem müssen die modellierten konvexen Flächen erhalten bleiben. Das Restaurationsmaterial darf jedoch nicht so fest sein, dass es die Modellation behindert. Beim ersten Einsatz erscheint Filtek™ Supreme überraschend weich, ohne jedoch zu kleben. Im Allgemeinen ist die Fließfähigkeit eines relativ „weichen” Restaurationsmaterials höher als bei einem viskoseren Material. In diesem Fall bietet Filtek™ Supreme eine weitere überraschende neue Eigenschaft: dank seiner hervorragenden Standfestigkeit lassen sich Höcker, Dreieckswulste und Randleisten perfekt modellieren, ohne dass die Strukturen in sich zusammenfallen oder bei der Bearbeitung ihre Form verlieren. Im Vergleich zu viskoseren Hybrid-Compositen lässt sich Filtek™ Supreme zudem dank seiner geringen Klebrigkeit und guten Stabilität gut an die Kavitäten anpassen. Mein persönlicher Eindruck ist, dass es sich länger modellieren lässt und langsamer an Plastizität verliert, als dies bei Hybrid-Compositen der Fall ist. Obgleich der ästhetische Aspekt eines Restaurationsmaterials im Seitenzahnbereich im Gegensatz zum Frontzahnbereich nicht als entscheidend gilt, spricht die stetige Nachfrage von Zahnärzten und Patienten nach einem „ästhetischen Zahnersatz” dafür, dass Interesse und Erwartungen an moderne, universell einsetzbare ästhetische Composite steigen. Mit Filtek™ Supreme lassen sich auf diesem Gebiet überraschende Ergebnisse erzielen. Die Restaurationen können im Seitenzahnbereich wirklich als „unsichtbar” bezeichnet werden und weisen eine Oberflächenglätte auf, die mit herkömmlichen Polierpasten wie Prisma Gloss oder Polierbürsten und -scheiben wie Occlubrush® oder wie 3M ESPE Sof-Lex leicht zu erzielen ist. Die optimale Polierbarkeit eines Füllungsmaterials für den Seitenzahnbereich ist nicht nur für das ästhetische Ergebnis, sondern auch für die Schaffung von perfekt geglätteten Restaurationsoberflächen wichtig, zur Erzielung geringstmöglicher Plaqueretentionsstellen und einer Reduktion abrasionsfördernder Faktoren. 2.2 Anforderungen an 3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme als Restaurationsmaterial für den Frontzahnbereich Sowohl im Front- als auch im Seitenzahnbereich sind die Modellierbarkeit und Adaptierbarkeit des Restaurationsmaterials Grundvoraussetzungen, um eine gute Randbeständigkeit und Haltbarkeit der Restauration zu erzielen. Im Frontzahnbereich kommt jedoch auch den ästhetischen Eigenschaften des Materials wie Transluzenz, Opazität und sehr guter Polierbarkeit, die einen dauerhaften Oberflächenglanz der fertigen Restauration gewährleistet, eine große Bedeutung zu. Abb. 1: „Contrast Ratio” und „Absorbance” sind Messmethoden für die Opazität eines Materials. In der Grafik sind die Daten für die Massen Dentin, Body, Schmelz und Transluzent von 3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme angegeben. Die gelbe Markierung entspricht der Opazität von Filtek™ Z250. Ein Restaurationsmaterial für Frontzähne muss so „transparent” sein, dass es sich perfekt an die Farbe des natürlichen Zahns anpasst, und so „opak” sein, dass die dunkle Mundhöhle nicht durchscheint, wie es gelegentlich bei Klasse III Restaurationen oder bei Rekonstruktionen der Schneidekante vorkommt. Da Transluzenz und Opazität entgegen gesetzte Eigenschaften und nicht gleichzeitig mit einem einzigen Restaurationsmaterial zu erreichen sind, muss der Zahnarzt bei großen Restaurationen auf die Schichttechnik zurückgreifen, bei der zunächst eine opake Basisschicht aufgetragen wird, die dann mit transparenteren Body- und Schmelzfarben abgedeckt wird. Das System Filtek™ Supreme bietet hierfür eine breite Palette an opaken Dentinfarben in den Farbtönen A1D, A2D, A3D, A4D, 3M A6D, B3D, C4D, 3M C6D, WD (White Dentin) und XWD (Extra White Dentin). Die Palette der Hauptfarben, die so genannten „Body-Shades”, deckt die herkömmliche Farbpalette des Vita®-Farbschlüssels ab. Aufgrund der sehr guten Polierbarkeit und ihrer Transluzenz können die Farbtöne der Body-Serie insbesondere bei Zähnen mit einem geringen Schmelzanteil auch für den oberflächlichen Teil der Restauration verwendet werden. Um eine stärkere Transluzenz zu erzielen, können Schmelzfarben verwendet werden, die ebenfalls in den Farbtönen des Vita®-Farbschlüssels erhältlich sind. Weitere Schmelzeffekte lassen sich mit anderen Transluzentmassen in den Farbtönen violett, grau und gelb erzielen. Im Gegensatz zu den Hauptfarben von Dentin, Body und Schmelz sind die hochtransluzenten Massen nicht röntgensichtbar und weisen eine etwas schwierigere Verarbeitbarkeit auf, d. h. sie sind etwas klebriger. Obgleich das System Filtek™ Supreme derart viele Möglichkeiten bietet, gilt noch immer das Motto „einfacher ist besser”. Bei diesem Material reicht meistens eine einfache Kombination von einem opaken Dentin und einem Body aus, um eine optimale ästhetische Restauration zu erzielen. Die Bodyfarben besitzen eine ausreichende Opazität und Farbinten- 29 sität und können daher bei kleinen Kavitäten als einziges Restaurationsmaterial eingesetzt werden. Sie besitzen zudem eine ausreichende Transluzenz, um die Ränder der Schneidezähne ausreichend transluzent erscheinen zu lassen. Beim Einsatz der Schmelzfarben empfiehlt sich eine besondere Sorgfalt, da hierfür viel Erfahrung erforderlich ist. Schmelzfarben sind im Schneidebereich häufig zu transluzent und wirken in diesem Bereich daher im Vergleich zu den Nachbarzähnen häufig nicht sehr ästhetisch. Im Allgemeinen kann sich der Einsatz der Schmelzfarben im vestibulären Bereich der Schneidezähne auf den Bereich beschränken, in dem eine maximale Transluzenz erzielt werden soll. Der Einsatz von Schmelzfarben im gesamten Zahnkörper könnte zu einem unerwünschten „grauen” Effekt führen. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, eher eine dünne Schicht opakes Dentin zu applizieren, als zu viel Body oder Schmelz zu verwenden, um das ästhetische Problem des Durchscheinens des dunklen Hintergrunds der Mundhöhle optimal zu lösen. Die gute Polierbarkeit der Composite-Oberfläche ist bei Frontzähnen von entscheidender Bedeutung, da sie das ästhetische Erscheinungsbild des Materials verbessert und wirksam die Entstehung eines Biofilms verhindert, der Materialverfärbungen verursachen kann. Hierbei liefert das Nanofüller-Composite Filtek™ Supreme von 3M ESPE überraschende Ergebnisse, die denen von Mikrofüller-Compositen entsprechen. Umformung eines Eckzahns Die ein- oder beidseitige Nichtanlage der lateralen Schneidezähne geht mit fehlenden Weisheitszähnen einher. Häufig können die Eckzähne kieferorthopädisch an die Stelle der lateralen Schneidezähne verschoben und die Okklusion des oberen Zahnbogens rekonstruiert werden. In diesem Fall wird die Kaufunktion der Inzisiven von den Eckzähnen wahrgenommen. Da im Allgemeinen durch die kieferorthopädische Behandlung eine vollständige funktionelle Wiederherstellung erzielt wird, muss der Zahnarzt die Ästhetik des oberen Zahnbogens wiederherstellen. Zu diesem Zweck können Veneers hilfreich sein, auch wenn der erhebliche Arbeitsaufwand und die relativ hohen Kosten selten das möglicherweise bessere Ergebnis rechtfertigen. Eine geeignete Alternative wäre der Einsatz von adhäsiven Compositen, mit denen sich ein optimales Ergebnis mit minimalem Aufwand erzielen lässt. Abb. 2: Ausgangssituation: Vorderer oberer Zahnbogen rechts eines 28-jährigen Patienten mit fehlendem lateralem Schneidezahn. 30 Abb. 3: Der Bereich wurde mit Kofferdam Abb. 4: Ein opaker Dentinkern wurde mit der isoliert. Nach einem leichten Aufrauen des Farbe A3D Filtek™ Supreme aufgebaut. Schmelzes wurde die Oberfläche mit einem Phosphorsäure-Gel geätzt. Abb. 5: Die Abschlußaufnahme zeigt die ästhetische Wiederherstellung des Frontzahns zwei Monate nach „Ummodellierung” des Eckzahnes in einen lateralen Schneidezahn. Bei dieser Art Restauration wird die Farbangleichung dadurch erschwert, dass die Eckzähne im Allgemeinen etwas dunkler sind als die mittleren und lateralen Schneidezähne. Daher muss die Farbe der Restauration dem Eckzahn angepasst werden. Gleichzeitig muss ein harmonischer Farbübergang zum Nachbarzahn geschaffen werden. Durch die Kombination der Farbe des inneren Dentins A3D Filtek™ Supreme mit der Farbe A2B Filtek™ Supreme, die vorwiegend im mesioinzisalen Bereich der Randrekonstruktion verwendet wird, gelang ein harmonischer Farbübergang von der Farbe A3 (gemäß Vita-Farbschlüssel) des Eckzahns zur Farbe A2 (gemäß Vita-Farbschlüssel) des mittleren Schneidezahns. Die Bewertung erfolgte subjektiv hinsichtlich der Verarbeitungsmöglichkeiten von Filtek™ Supreme und dessen ästhetischer Wirkung und entbehrt einer diversifizierten materialkundlichen Untersuchung der physikalischen Eigenschaften, die für die Eignung eines Füllungsmaterials von entscheidender Bedeutung sind. Somit erhebt dieser Bericht keinen Anspruch auf eine wissenschaftliche Bewertung des Füllungsmaterials Filtek™ Supreme. 31 Empfehlungen zur praktischen Anwendung von Filtek™ Supreme Dr. med. dent. Christine Glomb Professional Service – 3M ESPE AG, Seefeld Die Farbpalette des Universal-Füllungsmaterials Filtek™ Supreme umfasst 34 Farben. Die Bezeichnungen „Dentin”, „Body”, „Schmelz” und „Transluzent” beziehen sich auf die unterschiedlichen Opazitäts-/Transluzenzeigenschaften des Materials. Die Dentinfarben stellen dabei die opaken Massen dar, die Farben „Body” besitzen eine mittlere Opazität bzw. Transluzenz, während die Schmelzfarben die höchste Transluzenz besitzen. Die Transluentmassen sind zur Charakterisierung des Inzisalbereichs gedacht. Alle Farben außer den Transluzentfarben sind röntgenopak. • Die Farbtöne „Dentin” sind opak und können zur Abdeckung verfärbter Zahnsubstanz verwendet werden. Sie verhindern außerdem das Durchscheinen der dunklen Mundhöhle durch Frontzahnrestaurationen, was ursächlich für den Graueffekt der Füllung ist. Deshalb sollte für Klasse III und vor allem Klasse-IV-Restaurationen immer Dentinmasse zum Ersatz des natürlichen Dentins benutzt werden. • Die Farbtöne „Body” gleichen in ihrer Transluzenz eher den „Schmelz”-Tönen als den „Dentin”-Tönen. Sie können daher als Zwischenschicht oder Ersatz für den Schmelz eingesetzt werden. Bei kleinen und mittelgroßen Kavitäten können sie bei der „Einfarbtechnik” eingesetzt werden. • Die Farbtöne „Schmelz” sind etwas transluzenter als die Farbtöne „Body” und werden hauptsächlich zur Rekonstruktion der Schneidekante eingesetzt, die nur aus Schmelz besteht. Schmelz Transluzent Body Abb. 1: Die unterschiedlichen Dentin Opazitäten bzw. Transluzenzen von 3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme. • Die Farbtöne „Transluzent” sind in den Farben „Yellow“, „Gray“ und „Violet“ erhältlich und in speziellen Fällen angezeigt, insbesondere bei der Charakterisierung des Schneidebereichs, um farbige Transparenzeffekte zu erzielen. Wahl der Technik Nach der Farbbestimmung mit dem Farbschlüssel „VITAPAN® Classic” und der Bestimmung der opaken und der transluzenten Bereiche des zu rekonstruierenden Zahns kann man entscheiden, welche Technik angewendet werden soll. Das Farbrad „Shade Selector” liefert Vorschläge zur Schichtung der Filtek™ Supreme Compositemassen, um die gewünschte Farbe zu erhalten. 32 Abb. 2: Filtek™ Supreme Shade selector (Farbrad) Einfarbtechnik Trotz der breiten Farbauswahl kann man bei Kavitäten, die von Zahngewebe umgeben sind (z. B. Kavitäten der Klassen I, II und V) ästhetische Restaurationen erzielen, indem man nur Body-Farbtöne für die Schichtung verwendet, deren Transluzenz die Angleichung an die umliegenden Gewebe begünstigt. Zweifarbtechnik Bei Klasse-IV-Restaurationen, mittelgroßen Kavitäten, älteren Menschen und Zähnen ohne größere Transluzenzbereiche, bei denen ein Lichtdurchtritt bzw. eine Reflexion der dunklen Mundhöhle verhindert werden soll, lässt sich mit der Schichtung unter Verwendung von nur zwei Farbtönen (Dentin-Body oder Dentin-Schmelz) ein gutes, ästhetisches Ergebnis erzielen (Abb. 3). Bei Kavitäten, bei denen eine Abdeckung der Hintergrundfarbe nicht erforderlich ist, kann man auch nur die Massen Body-Schmelz verwenden (Abb. 4). Abb. 3: Für eine ausreichende Opazität sollte Abb. 4: Bei kleinen Kavitäten, in denen das der Kern mit Dentinmasse aufgebaut werden. Dentin nicht ersetzt werden muss, benötigt man nur Body- oder Schmelzfarben. Mehrfarbtechnik Bei Restaurationen großer Kavitäten, bei Zähnen junger Menschen mit stark ausgeprägten ausgedehnten Transluzenzbereichen sowie bei Restaurationen der Klassen III und IV werden ästhetische Restaurationen durch die Schichtung von Massen verschiedener Transluzenz, wie sie im Filtek™ Supreme-Farbangebot enthalten sind, erreicht. Die Dentin-Masse wird appliziert um der Restauration eine ausreichende Opazität zu verleihen und damit ein Durchscheinen der dunklen Mundhöhle zu vermeiden. Die sehr opake Masse darf nicht im Schneide- und Approximalbereich appliziert werden und muss bis zur Randabschrägung ausgedehnt werden (Abb. 5a, 5b). Die Body-Massen werden zum Schneiderand hin mit abnehmender Farbsättigung verwendet (Abb. 6). Die Modellation der Mamelons im Schneidebereich soll die interne Anatomie des Dentins verdeutlichen. Wenn der Zahn sehr transluzente Bereiche enthält, darf die Bodymasse nicht im Schneidebereich appliziert werden. Abb. 5a: Kavität mit Schmelzanschrägung. Abb. 5b: Opake Dentinmasse nicht bis zur Schneidekante ausdehnen. 33 Abb. 6: Mit den Bodymassen das Dentin Abb. 7: Charakterisierung mit Transluzent überschichten und bis auf die Schmelz- Farben und Abschluss mit Schmelzfarben. anschrägung ausdehnen. Die Body-Massen müssen den größten Teil der Anschrägung abdecken, um einen guten Übergang zwischen Restauration und Zahn zu erzielen. Die Schmelz-Massen, die als letzte Schicht auf der vestibulären Fläche appliziert werden, verleihen der Restauration Tiefe und werden zur Rekonstruktion von Bereichen mit hoher Transluzenz im Schneidekanten- und Approximalbereich benötigt. Im Schneidebereich können vor der Applikation der letzten Schmelz-Schicht geringe Mengen transluzenter Farbtöne zur Charakterisierung appliziert werden, um individuelle Merkmale, wie besonders transluzente oder farbige Bereiche zu imitieren (Abb. 7). Zur Gestaltung des inzisalen Halo-Effekts kann ein Schmelzton mit hohem Helligkeitswert (White Enamel) verwendet werden. Zu beachten ist, dass bei der Rekonstruktion des Zahnes mit Compositen die Schichtdicke der Schmelzmasse dünner sein sollte als der natürliche Schmelz wäre. Bei Kavitäten der Klasse IV erleichtert der Einsatz eines Silikonschlüssels die Rekonstruktion des palatinalen Teils und ermöglicht die Kontrolle der nachfolgenden Schichtdicken. Der Silikonschlüssel wird vor Entfernung der alten Restauration intraoral angefertigt oder auf einem Wax-up-Modell im Labor erstellt. Nach der Präparation wird die Passung des Silikonschlüssels überprüft. Eine dünne Schicht mit Schmelzmasse wird auf die palatinale Fläche des Zahnabdrucks im Silikonschlüssel appliziert und dieser dann intraoral eingesetzt, an den Zahn angedrückt und mit Licht ausgehärtet. Die so entstandene palatinale Compositewand wird dann Schichtweise nach vestibulär mit weiteren Compositemassen aufgefüllt. PRAKTISCHE HINWEISE Bei der Farbwahl müssen die Eigenschaften der natürlichen Zähne und die Transluzenz der zu verwendenden Massen sorgfältig berücksichtigt werden. Das ästhetische Ergebnis wird wesentlich durch die Dicke der Restauration, die Dicke der einzelnen Schichten und die Farbe des Kavitätenbodens beeinflusst. • Erfolgt die Restauration mit nicht ausreichend opaken Farben, wird das Licht, das die Restauration durchdringt, vom dunklen Mundhintergrund reflektiert und erzeugt ein graues Aussehen. • Für Rekonstruktionen von mittelgroßen bis großen Kavitäten sollte der Kern der Restauration aus Dentinmasse aufgebaut werden, um den Lichtdurchtritt durch die Restauration hindurch zu begrenzen. • Bei kleineren Kavitäten kann eine dünne Schicht Dentin in einer helleren Farbe als die endgültige Restauration (z.B. White Dentin oder A1D) dazu beitragen, den Lichtdurchtritt zu kompensieren. • Wenn die Restauration grau erscheint, muss man neben dem Lichtdurchtritt auch die Farbhelligkeit und -sättigung des Restaurationsmaterials überprüfen. 34 • Eine zu dicke Schicht „Schmelz” senkt den Helligkeitswert der Restauration (Verstärkung des Grau-Effekts). Die Schmelzschicht sollte geringer sein als beim natürlichen Zahn. • Sind keine reinen Schmelzbereiche vorhanden (Zähne von Erwachsenen) sollte der Zahnschmelz mit Bodymassen rekonstruiert werden. Ist der Schneidebereich nicht mit Dentin unterlegt (Zähne von Jugendlichen) werden dafür Schmelzmassen verwendet. • Als Universal-Schmelz kann eine dünne Schicht WE (White Enamel) verwendet werden. • Eine oberflächliche Schicht WE erhöht den Helligkeitswert der Restauration (reduziert den Grau-Effekt), ohne die Farbintensität (das Chroma) der Restauration zu erhöhen. • Eine dünne Schicht WD oder WB als erste oder mittlere Schicht der Restauration erhöht die Opazität (weniger Grau-Effekt) und reduziert die Farbsättigung der endgültigen Restauration. • Neue Dentinfarben: A1D, A3D, XWD (seit Mai 2004) • Die Farbe A1D kann bei sehr hellen Zähnen als Dentinersatz verwendet werden. Sie eignet sich als Grundlage für Restaurationen der Farben A1 und B1. Die neue Farbe hat einen höheren Helligkeitswert und eine geringere Sättigung als die frühere Farbe A2D. Die Opazität ist ebenfalls größer. • Die Farbe A2D in der neuen Rezeptur ist weniger gesättigt, hat einen höheren Helligkeitswert und ist opaker als die frühere Farbe A2D. • Die neue Farbe A3D ähnelt der früheren Farbe A2D, ist jedoch etwas opaker. Abb. 8: Übersicht der Filtek™ Supreme Farben Die Farben B0.5, A6 und C6 sind 3M ESPE Farben und kein Bestandteil des Vitapan Classic Farbschemas. 35 Klinische Fälle zu Filtek™ Supreme Restaurationen der Klasse II Im Seitenzahnbereich betreffen Restaurationen vorwiegend den Austausch von AmalgamFüllungen. Die Kavitätenform ist daher von der bestehenden Kavität vorgegeben. Fall I: Prof. Angelo Putignano Abb. 1: Ausgangssituation. Abb. 2: Nach Entfernen des alten Amalgams erfolgt die Exkavation der Kavität unter dem Kofferdam. Abb. 3: Nach Säuberung der Kavitäten fällt Abb. 4: Das Ätzen erfolgt 15 Sekunden lang die starke Verfärbung durch die Dentinreak- mit 35-prozentiger Phosphorsäure. Ätzgel tion mit dem Amalgam auf. vom Schmelzrand beginnend auftragen. Mindestens 20 Sekunden lang spülen und das überschüssige Wasser mit einem Mikroschwämmchen aufsaugen. Abb. 5: Das Einkomponenten-Adhäsiv (Adper™ Scotchbond™ 1 XT von 3M ESPE) sofort nach dem Abtupfen mit einem vollständig gesättigten Applikator 15 Sekunden lang in 2-3 Schichten auftragen. Durch die großzügige Applikation des Adhäsivs soll erreicht werden, dass die geätzte Dentin-Oberfläche vollständig bedeckt ist. Postoperative Beschwerden sollen damit vermieden werden. 36 Abb. 6: Die erste Schicht der Restauration wird mit einem fließfähigen Composite erstellt (Filtek™ Flow von 3M ESPE) und nach der Polymerisation mit einer Schicht opaker Dentinmasse zur Abdeckung der Verfärbungen des Kavitätenbodens bedeckt. Abb. 7, 8: Die Rekonstruktion erfolgt in schräger Schichtung mit Bodymassen. Dadurch wird ein günstigerer C-Faktor erreicht und die anatomische Rekonstruktion erleichtert, da das Fissurenrelief automatisch entsteht. Abb. 9: Zur natürlichen Gestaltung der Abb. 10: Die Restauration wird mit einer Restauration werden Charakterisierungen in Schmelzschicht fertig gestellt, die die Cha- Orange um die Fissuren, Weiß im Bereich rakterisierungen durchscheinen lassen soll. Hinweis: Die Qualität der Restauration hinsichtlich Ästhetik und Haltbarkeit wird wesentlich von der eingesetzten Polymerisationsmethode beeinflusst. Es sollten Lampen mit geeigneter Lichtstärke (800 mW/cm2), deren Funktion regelmäßig überprüft wird, oder LEDLampen (3M™ ESPE™ Elipar™ Free-Light 2) eingesetzt werden, die während ihrer Betriebszeit keinen Leistungsabfall haben. Empfehlenswert ist auch der Einsatz des Soft-Start-Polymerisationsverfahrens mit niedriger Intensität zu Beginn, um die Schrumpfungsspannung möglichst niedrig zu halten. der Randleisten und Braun in den Fissuren vorgenommen. Abb. 11: Ansicht der Restauration unmittelbar nach Entfernen des Kofferdams und nach dem Polieren mit Bürsten, Filz und Aluminiumoxidpaste. 37 Fall II: Dr. Pascal Magne Abb. 1: Ausgangssituation: Amalgamfüllung Abb. 2: Kavität nach Exkavation und Präpa- an Zahn 36. ration. Abb. 3: Der Boden der Kavität wurde mit Abb. 4: Der Kern der Restauration wurde mit Dentinmasse der Farbe A6D bedeckt. Bodymasse B3B aufgefüllt. Abb. 5: Zuletzt wird der Schmelz Höcker für Abb. 6: Die gelegte Restauration vor der Höcker aufgebaut mit der Farbe B2E. Ausarbeitung. Abb. 7: Die ausgearbeitete und polierte Restauration ist praktisch nicht erkennbar. 38 Restaurationen der Klasse IV Traumatische Läsionen im Frontbereich kommen aufgrund der zunehmenden Zahl von Verkehrsunfällen und Traumata durch sportliche Aktivitäten von Jugendlichen immer häufiger vor. Fall I: Prof. Angelo Putignano Bei dieser Klasse IV Restauration handelt es sich um einen wiederholten Eingriff, wie an Zahn 22 zu sehen ist. Die alte Füllung an Zahn 22 weist eine Verfärbung auf. Wegen des guten Randschlusses wurde in der ersten Phase nur der frakturierte Zahn behandelt. Abb. 1: Fraktur des Zahnes 21 mit Verlust Abb. 2: Nach Legen des Kofferdams wird der Fragmente. die palatinale Schicht mit A2E Filtek™ Hinweis: Mit transluzenten Massen kann man sehr gute ästhetische Ergebnisse erzielen. Sie sollten jedoch nur bei Restaurationen mit sehr transluzenten Bereichen zur Charakterisierung eingesetzt werden. Supreme in „Freihandtechnik“ erstellt. Abb. 3: Zur Steigerung des Farbwerts einer Abb. 4: Im mittleren Zahndrittel wird ein Restauration kann man eine dünne Schicht wenig A3D Filtek™ Supreme und anschlie- extra weißer Farbe applizieren (z.B. mit den Fil- ßend eine dünne Schicht A3B Filtek™ tek™ Supreme Massen A1D, WD oder XWD). Supreme appliziert. Abb. 5: Im Schneidebereich werden die Abb. 6: Der vestibuläre Schmelz wird mit Dentinmamellons mit dem Farbton A2B A2E Filtek™ Supreme reproduziert. Inzisal Filtek™ Supreme gestaltet. erfolgt die Applikation einer dünnen Schicht Y Transluzent Filtek™ Supreme. 39 Abb. 7: Die fertige Restauration nach Ausarbeitung und Politur. Restaurationen der Schneidekante Kleine Restaurationen im Schneidebereich sind häufig schwieriger. Die Schwierigkeit liegt hauptsächlich darin, auf kleinstem Raum und in sehr dünnen Schichten Dentinbereiche und sehr transluzente Bereiche zu rekonstruieren, die nur aus Schmelz bestehen. In den Randbereichen sind zudem häufig Charakterisierungen vorhanden, deren Reproduktion für das Aussehen der Restauration von entscheidender Bedeutung ist. Fall II: Dr. Jürgen Manhart Abb. 1: Kleine Fraktur der Zähne 21 und 22 Abb. 2: Ansicht nach Glättung und Anschrä- nach Fahrradsturz. gung der Frakturränder. Abb. 3: Der Hauptteil der Ecken wurde mit Abb. 4: Die Charakterisierung erfolgte mit Bodymasse der Farbe A1B Filtek™ Supreme blauer Malfarbe. aufgebaut. Abb. 5: Die Restauration wurde vestibulär mit Abb. 6: Fertige Restauration nach Ausarbei- einer Schmelzschicht der Farbe A1E Filtek™ tung und Politur. Supreme fertig gestellt. 40 Neumodellierung der Schneidezahngruppe Die modernen konservativen Restaurationstechniken ermöglichen auch einen Eingriff in die Form der Zähne. Man kann zwischen einer indirekten Technik, bei der Keramikveneers verwendet werden, und der direkten Technik aus Composite wählen. Die Entscheidung wird nach der klinischen Situation und den Erwartungen des Patienten getroffen. Fall III: Prof. Angelo Putignano Abb. 1: Situation vor dem Eingriff. Abb. 2: Legen des Kofferdams und Präparation der zu modifizierenden Zähne. Abb. 3: Die zu modellierenden Zähne werden Abb. 4: Auf den Zahn 21 wird zunächst eine mit Phosphorsäure geätzt. Schicht A2E Filtek™ Supreme und anschließend A2B Filtek™ Supreme aufgetragen. Die Restauration wird durch eine sehr dünne Schicht WE im Schneidebereich komplettiert. Abb. 5: Auf den Nachbarzahn 11 wird A2E Fil- Abb. 6: Ergebnis der Neumodellation der tek™ Supreme aufgetragen. Die Schneidekan- Frontzähne. te wird mit WE Filtek™ Supreme rekonstruiert. Abb. 7: Detailaufnahme der Zähne 11 und 21. 41 *Auszeichnung durch 3M ESPE im Rahmen eines Wettbewerbs Preisgekrönte* Restaurationen mit Filtek™ Supreme Fall I: Dr. Tomasz Smigiel Patientenprofil: 10 Jahre alt, männlich. Diagnose: Traumatische Fraktur im Kronenbereich der Zähne 11 und 12. Die Röntgenuntersuchung ergab keine Wurzelfrakturen. Der Zahn wies eine Mobilität von 2 auf einer Skala von 0 bis 3 auf. Behandlungsablauf: Da beim ersten Besuch keine Behandlung möglich war, wurde ein Gipsabdruck angefertigt, ausgegossen und das fehlende Zahnstück mit weißem Wachs rekonstruiert. Anschließend wurde auf Basis eines vollständigen Wax-up ein Silikonschlüssel erstellt, um die Gestaltung der Zahnform zu erleichtern. Die Schichtung der Zahnfarben erfolgte mit den Filtek™ Supreme Bodyfarben A1B, A2B und A3B sowie den Schmelzfarben A2E und A3E in Mehrfarben-Schichttechnik. Zur Rekonstruktion des Dentinkerns wurde die höchste Opazitätsstufe des Füllmaterials für den Dentinfarbton (A2D) gewählt. Um eine natürliche Transluzenz zu erzielen, wurde der Ton G von Filtek™ Supreme auf die Flächen der Schneidekanten unter der Schmelzfarbschicht aufgetragen. 42 Abb. 1: Ausgangssituation. Abb. 2: Wax-up mit Silikonschlüssel. Abb. 3: Silikonschlüssel In-situ. Abb. 4: Restauration nach zwei Wochen. Fall II: Dr. Jose Ignacio Gamborena Patientenprofil: 43 Jahre alt, weiblich. Diagnose: Füllungsverfärbungen an den Zähnen 21 und 22 aufgrund umfangreicher Composite-Restaurationen, die nicht in einwandfreiem Zustand waren. Behandlungsablauf: Composite-Restauration mit Filtek™ Supreme. Nach Anwendung des selbstätzenden Adhäsivs Adper™ Prompt™ L-Pop™ wurde die Dentinfarbe A2D aufgetragen. Im zweiten Schritt wurde die Restauration mit Hilfe der Bodyfarbe A1B bis an die Schneidekante modelliert. Direkt an den Schneidekanten wurde zur Charakterisierung WD aufgebracht. Vestibulär und palatinal wurde die Restauration mit einer Schicht der weißen Schmelzfarbe WE abgeschlossen. Nach Abschluss der interproximalen und okklusalen Kontaktpunkte wurde an Form, Textur und Politur mit einem Diamantfinierer, Silikonschmirgel sowie feinen Polierscheiben (SofLex™) gearbeitet. Abb. 1: Ausgangssituation. Abb. 2: Nach innerem Bleaching von Zahn 21 und 22. Abb. 3: Präparation Klasse IV an Zahn 22. Abb. 4: Fertig ausgearbeitete und polierte Restauration nach Entfernung des Kofferdams. 43 Fall III: Dr. Stephane Browet Patientenprofil: 10 Jahre alt, männlich. Diagnose: Die Zähne 35 und 36 wiesen insuffiziente Amalgamfüllungen mit undichten Rändern und Sekundärkaries auf. Behandlungsablauf: 1. Verwendung des Farbtons A3. 2. Verwendung des Adhäsivs Adper™ Scotchbond™ 1 von 3M ESPE 3. Mithilfe der diagonalen Mehrschichttechnik wurden Schichten so aneinander gelegt, dass an den Grenzflächen Fissuren entstanden. Die Fissuren wurden nicht mit rotierenden Instrumenten erzeugt. Die Ausarbeitung nach den approximal-bukkal und -lingual Übergängen wurde mit Sof-Lex™ durchgeführt. Bisskorrekturen (Okklusion und Artikulation) erfolgten mit fein gekörnten Diamantschleifern; diese Bereiche wurden anschließend mit Gummipolierern (grau und grün) nachgearbeitet. Zum Abschluss wurde mit Occlubrush® poliert. Abb. 1: Isolierung mit Koffer- Abb. 2: Zahn 36 nach kom- Abb. 3: Vollendete Restaura- dam vor der Entfernung der pletter Exkavation der Karies tion unter Kofferdam. defekten Füllungen (Zahn 36). und Sandstrahlen. Fall IV: Dr. Ekkehard Scholze Patientenprofil: 12 Jahre alt, männlich. Diagnose: Frontzahntrauma mit Kantenfraktur an beiden mittleren Schneidezähnen. Behandlungsablauf: Nach Farbauswahl und Anlegen eines Kofferdams wurden die Frakturlinien zur verbesserten Retentionsgewinnung mit einem feinen Diamantfinierer angeschrägt und mit Adper™ Scotchbond™ Multi-Purpose konditioniert; das freiligende Dentin wurde anschließend mit den Dentinkernmassen Filtek™ Supreme A2D und A3D versiegelt und schichtweise aufgebaut. Die Schmelzmassen A1E und A2E komplettierten den Schmelzaufbau. Die Ausarbeitung der Oberflächentextur erfolgte mit feinen diamantierten Finierern unter Okklusions- und Artikulationskontrolle. Das Finish der ästhetisch ansprechenden Restaurationen erfolgte mittels Super-Snap® Polierscheiben sowie Occlubrush®. Abb. 1: Ansicht vor der Behandlung. Abb. 2: Ansicht nach abgeschlossener Restauration. 44 Fall V: Dr. Povilas Kalesinskas Patientenprofil: 28 Jahre alt, weiblich. Diagnose: Unzufriedenheit mit Farbe, Form und Abstand zum Zahnfleischsaum der vorhandenen Restauration der Zähne 11 und 12. Verdickung des Zahns 21. Position des Zahns 22 vestibulär zum Kiefer nicht korrekt. Behandlungsablauf: Zur Erleichterung der Formgebung wurde zunächst ein Silikonschüssel der Ausgangssituation erstellt. Die alte Restauration und der verfärbte Schmelz wurden entfernt. Anschließend wurde Adper™ Scotchbond™ 1 unter Kofferdam aufgetragen. Nach Rekonstruktion der Kontaktflächen wurden die Filtek™ Supreme Farben A1B (1/3 der Fläche) und WB (2/3 der Fläche) vestibulär aufgetragen. Das Grobrelief wurde erstellt und die Ränder des Zahns 21 vestibulär verdickt, um die Integrität des Zahnbogens wiederherzustellen. Die Schneidekanten wurden mit der Transluzentfarbe G nachempfunden und mit den Schmelzfarben A1E und WE bedeckt. Der Silikonschlüssels wurde zur Formkontrolle eingesetzt. Den Abschluss bildet die Festlegung der Zahnanatomie durch Finierer sowie mit Hilfe von SofLex™ Polierscheiben. Abb. 1: Ansicht vor der Abb. 2: Nach Entfernen der Abb. 3: Ansicht nach abge- Behandlung. alten Restauration. schlossener Restauration. 45 Warenzeichen 3M, ESPE, Adper, Filtek, L-Pop, Prompt, Scotchbond, Sof-Lex sind Warenzeichen von 3M oder 3M ESPE AG. Prisma Gloss, Esthet-X und TPH sind Warenzeichen von Caulk/Dentsply. Occlubrush und Point4 sind Warenzeichen von Kerr. Super-snap ist Warenzeichen von Shofu. Enamel Plus HFO ist Warenzeichen von Ultradent Products, Inc.. Charisma ist Warenzeichen von Heraeus Kulzer. Tetric ist Warenzeichen von Ivoclar Vivadent. Vita und VITAPAN sind Warenzeichen der Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co KG. 46 3M ESPE AG · ESPE Platz D-82229 Seefeld · Germany Freecall 0800-2 75 37 73 Freefax 0800-3 29 37 73 E-mail: [email protected] Internet: http://www.3mespe.com 3M (Schweiz) AG 3M ESPE Dental Products Eggstraße 93 8803 Rüschlikon Telefon (01) 7 24 93 31 Telefax (01) 7 24 94 80 3M Österreich GmbH Brunner Feldstraße 93 A-2380 Perchtoldsdorf Telefon 00431 866 86-434 Telefax 00431 866 86-330 E-mail: [email protected] Charisma, Enamel Plus HFO, Esthet-X, Occlubrush, Point4, Prisma Gloss, Super-snap, Tetric, TPH, Vita und VITAPAN sind keine Warenzeichen von 3M oder 3M ESPE AG. 3M, ESPE, Adper, Filtek, L-Pop, Prompt, Scotchbond und Soflex sind Warenzeichen von 3M oder 3M ESPE AG. XXXXXXXXXXX/01 (02.05)