Abrechnungsformular BKK Gesundheit IV
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Abrechnungsformular BKK Gesundheit IV
DAK–Gesundheit IGV Abrechnung Team II Balinger Str. 80 72336 Balingen Fax: 07433-99968926 Rechnung Integrierte Versorgung „Willkommen Baby“ AN93IV015 (alt) 120932DA007 (neu) Bitte kreuzen Sie die von Ihnen bei der oben genannten schwangeren DAK-Patientin durchgeführten Leistungen an und tragen Sie den Gesamtbetrag ein. Bitte beachten Sie, dass jede Leistung im Rahmen dieses Vertrages je Patientin nur einmal abrechenbar ist. Erbrachte Leistungen Entgeltschlüssel Vergütung 61 202 001 30,00€ □ Ärztliches Gespräch über Risikofaktoren der Frühgeburt einschließlich Einweisung in die Handhabung des Testhandschuhes gemäß § 9 des Vertrages am …………… □ Erweiterte sonographische Diagnostik, einmal pro Schwangerschaft ab der 5. SSW bis zur 8. SSW am ……… 61 202 004 25,00€ □ Erweiterte sonographische Diagnostik, einmal pro Schwangerschaft ab der 18. SSW bis zur 22. SSW am ……… 61 202 003 33,30€ Gesamtbetrag Die Abrechnung der Leistungen der Integrierten Versorgung „Willkommen Baby“ setzt die Einschreibung der Versicherten durch schriftliche Teilnahmeerklärung voraus. Zahlungsziel: Die Zahlung erfolgt spätestens am Ende der dritten Woche des 1. Quartalsmonates des Folgequartals auf die unten genannte Bankverbindung. Zum Zahlungstermin werden Rechnungen berücksichtigt, die bis zum 7. Arbeitstag des 1. Quartalsmonats des Folgequartals bei der DAK eingegangen sind. Kontoinhaber ______________________________________________ Kontonummer ______________________________________________ Kreditinstitut ______________________________________________ Bankleitzahl ______________________________________________ Arztinformation: LANR: _________________ _________________ Ort, Datum BSNR: _________________ _______________________ Praxisstempel, Unterschrift