Störungen des Menstruationszyklus und das Prämenstrualle

Störungen des
Störungen
Menstruationszyklus
und das Pr
ämenstrualle Syndrome
Prämenstrualle
A. Raggi
/
Ch. De Geyter
Abt. Gyn. Endokrinologie
und Reproduktionsmedizin
www.gyn-endo.ch
Frauenspital
Klassifizierung der uterinen
Blutungsstörungen im Menstruationszyklus
Typusanomalien:
Hypomenorrhoe
Hypermenorrhoe
Menorrhagie
Tempoanomalien:
Oligomenorrhoe
Polymenorrhoe
Azyklische Blutungen:
Metrorrhagie
Untersuchungsabfolge
1.
2.
3.
4.
Anamnese
Gynäkologische Untersuchung
Ultraschalluntersuchung
Blutuntersuchungen
Fall 1
43-jährige Patientin, sie klagt seit einem Jahr über
Müdigkeit und Antrieblosigkeit.
Es treten auch
verstärkt
Blutungen aus der Scheide auf. Die
Menstruationszyklen
sind
28-tägig
und
die
Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während der Periode
gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich die
Binden wechseln.
Fall 1
43-jährige Patientin, sie klagt seit einem Jahr über
Müdigkeit und Antrieblosigkeit.
Es treten auch
verstärkt
Blutungen aus der Scheide auf. Die
Menstruationszyklen
sind
28-tägig
und
die
Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während der Periode
gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich die
Binden wechseln.
Spekulumuntersuchung: Reichlich Blut aus Zervixkanal.
Bimanuelle Tastung:
Klobiger, unregelmässiger,
anteflektierter Uterus.
Adnexe nicht sicher frei.
Fall 1
43-jährige Patientin, sie klagt seit einem Jahr über
Müdigkeit und Antrieblosigkeit.
Es treten auch
verstärkt
Blutungen aus der Scheide auf. Die
Menstruationszyklen
sind
28-tägig
und
die
Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während der Periode
gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich die
Binden wechseln.
Ultraschallbild Ut. Myo.
Fall 1
43-jährige Patientin, G3P3, sie klagt seit einem Jahr
über Müdigkeit und Antrieblosigkeit. Es treten auch
verstärkt
Blutungen aus der Scheide auf. Die
Menstruationszyklen
sind
28-tägig
und
die
Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während der Periode
gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich die
Binden wechseln.
Blutbild:
Hb 8.7 g/dl
Fall 1
43-jährige Patientin, sie klagt seit einem Jahr über
Müdigkeit und Antrieblosigkeit.
Es treten auch
verstärkt
Blutungen aus der Scheide auf. Die
Menstruationszyklen
sind
28-tägig
und
die
Blutungsdauer beträgt 7 Tage. Während der Periode
gehen Koagel ab und sie muss mehrmals täglich die
Binden wechseln.
Therapie:
Substitutionsbehandlung mit einem
Eisenpräparat.
Blutungsminderung mit Ponstan.
Definitive Therapie mit Hysterektomie anbieten.
Fall 2
27-jährige Frau, G1P1. Nach der letzten Geburt kam es
im Wochenbett zu einer Endometritis. Es wurde eine
Curettage durchgeführt, bei der infizierte Plazentareste
entfernt wurden. Die Patientin hat daraufhin 6 Monate
gestillt. Nach dem Abstillen hat sie zwar 28-tägige
Menstruationszyklen, jedoch sind die Menstruationen
sehr schwach. Blutungsdauer: kaum an einem 1 Tag.
Spekulumuntersuchung: geringgradige Blutung aus
Zervixkanal.
Bimanuelle Tastung:
normal grosser, anteflektierter
Uterus.
Adnexe frei.
Fall 2
27-jährige Frau, G1P1. Nach der letzten Geburt kam es
im Wochenbett zu einer Endometritis. Es wurde eine
Curettage durchgeführt, bei der infizierte Plazentareste
entfernt wurden. Die Patientin hat daraufhin 6 Monate
gestillt. Nach dem Abstillen hat sie zwar 28-tägige
Menstruationszyklen, jedoch sind die Menstruationen
sehr schwach. Blutungsdauer: kaum an einem 1 Tag.
Ultraschalluntersuchung mittzyklisch:
Myometrium homogen strukturiert
Endometrium kaum darstellbar
Dominanter Follikel im Ovar darstellbar
Fall 2
27-jährige Frau, G1P1. Nach der letzten Geburt kam es
im Wochenbett zu einer Endometritis. Es wurde eine
Curettage durchgeführt, bei der infizierte Plazentareste
entfernt wurden. Die Patientin hat daraufhin 6 Monate
gestillt. Nach dem Abstillen hat sie zwar 28-tägige
Menstruationszyklen, jedoch sind die Menstruationen
sehr schwach. Blutungsdauer: kaum an einem 1 Tag.
Hysteroskopie
Diagnose: Asherman Syndrom
Fall 3
48-jährige Patientin, G3P3, hat seit zwei
Jahren
verkürzte Menstruationsintervalle. Früher war die
Zykluslänge circa 26 Tage. Heute nur noch 21 Tage. Die
Menstruationsdauer beträgt nach wie vor 3 Tage.
Ansonsten ist sie beschwerdefrei.
Spekulumuntersuchung:
Blutung aus dem Zervikalkanal.
Pap-Abstrich zur gyn.
Vorsorge.
Bimanuelle Untersuchung: normalgrosser, anteflektierter
Uterus.
Adnexe frei.
Ultraschall:
Ovarien sehr follikelarm:
(höchstens 1 Follikel/Ovar).
Fall 3
48-jährige Patientin, G3P3, hat seit zwei
Jahren
verkürzte Menstruationsintervalle. Früher war die
Zykluslänge circa 26 Tage. Heute nur noch 21 Tage. Die
Menstruationsdauer beträgt nach wie vor 3 Tage.
Ansonsten ist sie beschwerdefrei.
Blutuntersuchung:
Hb:
12.7 g/dl
FSH-Konzentration am 3. Zyklustag: 30 IU/l
Anti-Mullerian Hormonkonzentration: 1.5 pmol/l
Inhibin B-Konzentration am 3. ZTag: < 7 pg/ml
Fall 3
48-jährige Patientin, G3P3, hat seit zwei
Jahren
verkürzte Menstruationsintervalle. Früher war die
Zykluslänge circa 26 Tage. Heute nur noch 21 Tage. Die
Menstruationsdauer beträgt nach wie vor 3 Tage.
Ansonsten ist sie beschwerdefrei.
Therapievorschläge:
1.Keine Therapie erforderlich, Menopause ist in einem
oder in zwei Jahren zu erwarten.
2.Orale Ovulationshemmer zur Zyklusregulierung
3.Gestagenhaltige Spirale
Fall 4
37-jährige Patientin, G0P0. Sie hat regelmässige, 26tägige Menstruationszyklen. Mittzyklisch treten jedoch
immer wieder Schmierblutungen auf. Sie versucht auch
seit zwei Jahren vergeblich schwanger zu werden.
Spekulumuntersuchung:
Blutung aus dem Zervikalkanal.
Pap-Abstrich zur gynäkol.
Vorsorge.
Bimanuelle Untersuchung: normalgrosser, anteflektierter
Uterus.
Adnexe frei.
Fall 4
37-jährige Patientin, G0P0. Sie hat regelmässige, 26tägige Menstruationszyklen. Mittzyklisch treten jedoch
immer wieder Schmierblutungen auf. Sie versucht auch
seit zwei Jahren vergeblich schwanger zu werden.
Ultraschalluntersuchung zum Zyklusbeginn:
Ovarien eher follikelarm: 3 Follikel/Ovar.
Ultraschalluntersuchung präovulatorisch (11. Zyklustag):
Verdacht auf Corpuspolyp
Hydrosonographie im Nachfolgezyklus:
Verdacht auf Corpuspolyp
Fall 4
37-jährige Patientin, G0P0. Sie hat regelmässige, 26tägige Menstruationszyklen. Mittzyklisch treten jedoch
immer wieder Schmierblutungen auf. Sie versucht auch
seit zwei Jahren vergeblich schwanger zu werden.
Bild Hydrosonographie
Fall 4
37-jährige Patientin, G0P0. Sie hat regelmässige, 26tägige Menstruationszyklen. Mittzyklisch treten jedoch
immer wieder Schmierblutungen auf. Sie versucht auch
seit zwei Jahren vergeblich schwanger zu werden.
Resektoskopie
Fall 5
28-jährige Patientin, G0P0. Sie leidet unter nahezu
fortwährende vaginale Blutungen. Es gibt keinerlei
Regelmässigkeit. Die Blutungen nehmen nach dem
(seltenen) Geschlechtsverkehr noch dramatisch zu.
Spekulumuntersuchung: Bild einer chronischen Zervizitis
Bei Berührung der Zervix mit
einem Wattetupfer: profuse
Blutung.
Zervixbakteriologie erforderlich
Ultraschalluntersuchung: Myometrium homogen.
Endometrium mittzyklisch
gleichmässig proliferiert.
Fall 5
28-jährige Patientin, G0P0. Sie leidet unter nahezu
fortwährende vaginale Blutungen. Es gibt keinerlei
Regelmässigkeit. Die Blutungen nehmen nach dem
(seltenen) Geschlechtsverkehr noch dramatisch zu.
Therapie: LEEP-Konisation
Fall 6
31-jährige Patientin, G1P1. Hat im Verlaufe der
Schwangerschaft 15 kg an Gewicht zugenommen. Nach
der
Stillzeit
sind
die
Menstruationszyklen
sehr
unregelmässig. Die Blutungen kommen nur alle 6 bis 8
Wochen. Die Dauer der Menstruationsblutung beträgt 5
Tage. Keine Dysmenorrhoe.
Ultraschalluntersuchung:
Gestagentest positiv
Endometrium hoch und
gleichmässig aufgebaut.
Ovarien sehr follikelreich
mit zentral verdichtem
Stroma.
polyzystische Ovarien.
Fall 6
31-jährige Patientin, G1P1. Hat im Verlaufe der
Schwangerschaft 15 kg an Gewicht zugenommen. Nach
der
Stillzeit
sind
die
Menstruationszyklen
sehr
unregelmässig. Die Blutungen kommen nur alle 6 bis 8
Wochen. Die Dauer der Menstruationsblutung beträgt 5
Tage. Keine Dysmenorrhoe.
Blutuntersuchungen:
totale Testosteronkonzentration
SHBG-Konzentration
DHEAS-Konzentration
evt. 17-Hydroxyprogesteronkonzentration
Fall 6
31-jährige Patientin, G1P1. Hat im Verlaufe der
Schwangerschaft 15 kg an Gewicht zugenommen. Nach
der
Stillzeit
sind
die
Menstruationszyklen
sehr
unregelmässig. Die Blutungen kommen nur alle 6 bis 8
Wochen. Die Dauer der Menstruationsblutung beträgt 5
Tage. Keine Dysmenorrhoe.
Diagnose:
Syndrom der polyzystischen Ovarien
Fall 6
31-jährige Patientin, G1P1. Hat im Verlaufe der
Schwangerschaft 15 kg an Gewicht zugenommen. Nach
der
Stillzeit
sind
die
Menstruationszyklen
sehr
unregelmässig. Die Blutungen kommen nur alle 6 bis 8
Wochen. Die Dauer der Menstruationsblutung beträgt 5
Tage. Keine Dysmenorrhoe.
Therapievorschlag:
1.Gewichtsreduktion
2.Zyklusregulation durch kombinierter Östrogen- und
Gestagenbehandlung
3.Ausschluss Diabetes mellitus durch OGTT 75 g.
Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
bei uterinen Blutungsstörungen
Mefenaminsäure
Prostaglandinsynthesehemmer
Hypermenorrhoe
Menorrhagie
Tranexamsäure
Antifibrinolytika
id.
Gestagene, kont.
Hemmt Endometriumproliferation
id.
Östradiol, akut
Stabilisiert Gefässbildung Endom. Atrophische Blutungen
Akute Blutstillung
Östrogen/Gestagen Endometriumaufbau und Differenz. Regeltempostör.
Gestagen IUD
Hemmt Endometriumproliferation
Hypermenorrhoe
Prämenstruelles Syndrom (PMS)
(1)
Diagnostische Kriteria (basierend auf ACOG)
Psychische Symptome:
Somatische Symptome:
Depression
Irritierbarkeit
Unruhe
Mangelnde Konzentration
Soziale Isolierung
Mastodynie
Kopfweh
Ödeme
Prämenstruelles Syndrom
(PMS) (2)
1. Mindestens je ein psychisches und ein somatisches
Symptom müssen in der prämenstruellen Phase der
drei vorangegangen Menstruationszyklen vorhanden
gewesen sein.
2. Die Symptomatik muss spätestens am 4. Tag nach
Beginn der Menstruation verschwunden sein und
frühestens am 12. Zyklus wiederaufgetreten sein.
3. Die Symptomatik muss prospektiv in zwei
aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen
nachgewiesen werden.
4. Die Symptomatik sollte klinisch relevant sein.
Diagnostische Kriteria (basierend auf ACOG)
Endokrinologie des PMS
PMS geht nicht mit einer nachweisbaren Veränderung in der
Konzentration der wichtigen Sexualsteroide im Serum einher…
Differentialdiagnose
Psychische Symptome:
Somatische Symptome:
Depression
Angstneurose
Bipolare Störung
Somatoforme Störung
Persönlichkeitsstörung
Abusus
Anämie
Autoimmunerkrankung
Diabetes mellitus
Epilepsie
Hypothyreose
Allergien
Plazebo
subjektive
Wahrnehmung
Bewä
ältigung des
Bew
Tagesablaufes
Umgang mit dem
Partner
Kopfschmerzen
Irritierbarkeit
Dysmenorrhoe
Mastodynie
Nausea
Zwischenblutungen
Quelle: Cochrane data base, Lopez et al., 2009
soziale
Kontakte
Therapiemöglichkeiten
1. Vorschlag: orales Kontrazeptivum
Verum
Plazebo
Somatische
Symptomatik
Funtionelle
Symptomatik
Iritierbarkeit
Therapiemöglichkeiten
Psychische
Symptomatik
2. Vorschlag: selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren (SSRI)
Verum