CT-Kolografie - AG Gastrointestinal
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CT-Kolografie - AG Gastrointestinal
466 Leitlinie CT-Kolografie: Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Gastrointestinale Diagnostik der Deutschen Rçntgengesellschaft zur Indikation und technischen Durchfhrung der endoluminalen Dickdarmdiagnostik mittels Computertomografie (sog. virtuelle Koloskopie) CT Colography: Guideline of the Gastrointestinal Diagnostics Team of the German Radiological Society regarding the Indication and Technical Implementation of Endoluminal Colon Diagnostics using Computed Tomography (Known as Virtual Colonoscopy) Autoren P. Rogalla1, R. Janka2, U. Baum2, S. Feuerbach3, H. Helmberger4, A. Rieber-Brambs5, H.-J. Brambs6, A. Aschoff6 Institute Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet. Bibliografie DOI 10.1055/s-2008-1027335 Online-Publikation: 2008 Fortschr Rçntgenstr 2008; 180: 466 – 469 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1438-9029 Vorbemerkung Korrespondenzadresse Patrik Rogalla Institut fr Radiologie, Campus Charit Mitte Charitplatz 1 10117 Berlin Tel.: ++ 49/30/4 50/52 71 37 Fax: ++ 49/30/4 50/52 79 11 [email protected] ! Die dreidimensionale Darstellung des Dickdarmlumens mittels Computertomografie hat sich in den letzten 12 Jahren von einer rein experimentellen Darstellungsmethode zu einer klinisch eingesetzten, zunehmend etablierten Untersuchungsmethode entwickelt. Das Prinzip besteht aus einer Oberflchendarstellung der Darmwand, welche gegenber dem Darmlumen einen bildgebenden Kontrast aufweisen muss. Mittels dreidimensionaler Rekonstruktionsverfahren (surface- oder volume-rendering) kçnnen endoskopiehnliche Bilder erstellt und als „virtuelle Darmspiegelung“ dargestellt werden. Neben einer Darstellung des Dickdarmlumens als simulierte Endoskopie (virtuelle Koloskopie) wurden zahlreiche alternative Visualisierungstechniken entwickelt, welche die Nachteile einer perspektivisch verzerrten Darstellung des Darmlumens zu reduzieren helfen. Ziel ist die mçglichst vollstndige Sichtbarmachung der errechneten inneren Darmoberflche. Methodisch bedingt kann die virtuelle Endoskopie die tatschliche Beschaffenheit der Mukosa nicht abbilden, weshalb bei der Interpretation die Morphologie, nach Kontrastmittelgabe unter Umstnden auch das Perfusionsverhalten maßgeblich fr die Diagnose sind. Als Hilfestellung fr die Unterscheidung von Stuhlresten und vitalem Gewebe kann eine orale Kontrastierung mittels jod- oder bariumhaltiger Kontrastmittel dienen, der diagnostische Wert ist zurzeit aber noch nicht ausreichend wissenschaftlich belegt. Die Arbeitsgemeinschaft fr gastrointestinale Diagnostik der Deutschen Rçntgengesellschaft hat in einem Zeitraum von zwei Jahren eine Leitlinie zur Indikation und technischen Durchfhrung der endoluminalen Dickdarmdiagnostik mittels Computertomografie entwickelt und im Mai 2007 verabschiedet. In die Leitlinie sind aktuelle Forschungsergebnisse aus großen Multicenter- Rogalla P et al. CT-Kolografie: Leitlinie der… Fortschr Rçntgenstr 2008; 180: 466 – 469 studien und Metaanalysen (siehe Literatur) sowie Vorgaben des Deutschen Gesetzgebers zur Indikation und Anwendung von Rçntgenstrahlen eingegangen. Darber hinaus stellt die Leitlinie einen Konsensus unter den Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft sowie einiger gastroenterologischer Kooperationspartner der beteiligten Kliniken und Institute dar. Die Autoren mçchten betonen, dass das Untersuchungsverfahren CT-Kolografie in wesentlichen Teilen auf Computertechnologie und Nachverarbeitung beruht und deshalb der technologische Fortschritt sowohl auf der Seite der Computertomografie als auch auf der Seite der Darstellungstechniken und computergesttzten Auswertung (computer assisted detection, CAD) großen Einfluss auf die Indikationsstellung und klinische Wertigkeit der Methode haben kann. Auch die klinische Handhabung von konventionell-endoskopisch entdeckten Dickdarmpolypen – Abtragung, Gewebeentnahme, Kontrolle je nach Grçße, Lokalisation und vermuteter Histologie – wird in der Gastroenterologie kontrovers diskutiert und hat in den letzten Jahren zum Teil grundlegende nderungen erfahren. Die Arbeitsgemeinschaft hat sich daher nur auf drei Kategorien von Befunden mit entsprechenden Empfeh" Abb. 1). lungen festgelegt (l Hervorzuheben ist, dass die American Cancer Society (ACS) mit Untersttzung des American College of Radiology und der US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer seit Mrz 2008 die CT-Kolografie in die Liste der empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen fr asymptomatische Personen ab dem Alter von 50 Jahren mit einem Untersuchungsintervall von 5 Jahren aufgenommen hat (www.acs.com). Leitlinie rend eines einzelnen Atemstillstandes untersucht werden. Bei patienten- oder technisch bedingten Unterbrechungen der Aufnahme ist auf eine angemessene berlappung der Abschnitte zu achten. CT-Kolographie (CTC) Polyp ≤ 5 mm kein Polyp Colon descendens Colon ascendens CTC in 3 Jahren Koloskopie Polyp > 5 mm Aufklrung CTC in 5 Jahren falls negativ, CTC in 10 Jahren Koloskopie ! Die schriftliche Patientenaufklrung muss den Hinweis auf den derzeitigen Referenzstandard Koloskopie enthalten. Die Patienten sind darauf hinzuweisen, dass im Falle von klinisch relevanten Befunden in der CT-Kolografie die Durchfhrung einer Koloskopie erforderlich ist. Auf die Strahlenexposition ist hinzuweisen. Abb. 1 Schaubild der Empfehlungen zum Umgang mit Befunden in der CT-Kolografie (Normalbefund, Polypen). Begriffsdefinition ! Technische Durchfhrung Fr die Darstellung des Dickdarms wird die Bezeichnung „CTKolografie“ empfohlen. Aufgrund der weiten Verbreitung und leichteren Verstndlichkeit in der nichtmedizinischen ffentlichkeit kann die Bezeichnung „virtuelle Koloskopie“ ergnzend Verwendung finden. ! Ziele Patientenvorbereitung Als Vorbereitung der Patienten fr die CT-Kolografie ist eine Darmreinigung erforderlich, welche hnlich der Vorbereitung zur Koloskopie durchgefhrt werden soll. Eine ausschließlich „digitale“ Darmreinigung nach Durchfhrung der CT-Kolografie ohne vorangegangene Darmreinigung ist zurzeit experimentell und wird noch nicht empfohlen. ! Die CT-Kolografie hat das Ziel, pathologische Vernderungen der Dickdarmwand zu entdecken. berwiegend sollen Wanderhabenheiten, sog. Polypen, sowie kolorektale Karzinome gefunden werden. Die Detektion extraintestinaler Pathologien gehçrt nicht zum primren Ziel der CT-Kolografie. Gerteauswahl Indikationen Schichtdicke ! Die Detektionsrate von Polypen im Dickdarm hngt von der Auswahl der rekonstruierten Schichtdicke ab. Je dicker die rekonstruierte Schicht, desto geringer die Detektionsrate von kleinen Polypen. Die rekonstruierte Schichtdicke darf 2,5 mm nicht berschreiten. Die CT-Kolografie kann die Koloskopie nicht in vollem Umfang ersetzen. Der Einsatz der CT-Kolografie als Methode zur Sekundrprvention im Rahmen einer Reihenuntersuchung (Screening) wird derzeit nicht empfohlen. Alle Fragestellungen, die eine Inspektion der Mukosa erfordern (beispielsweise Entzndung), stellen ebenfalls keine primren Indikationen fr eine CT-Kolografie dar. Indikationen bestehen bei: Symptomatischen Patienten oder Personen mit erhçhtem Risiko (Patienten mit z. B. positivem Stuhltest auf Blut, familire Disposition) und E unvollstndiger Koloskopie, E medizinischen Kontraindikationen gegen eine Koloskopie, E Komorbiditt mit relativer Kontraindikation gegen eine Koloskopie. Asymptomatischen Personen (in der Regel ab dem 56. Lebensjahr) und E unvollstndiger Koloskopie, E medizinischen Kontraindikationen gegen eine Koloskopie, E patientenseitiger Ablehnung der Koloskopie. Die CT-Kolografie sollte mit einem Mehrzeilen-Spiral-CT-Scanner erfolgen, ltere Gerte mit Inkrementaltechnik (Schicht-anSchicht-Aufnahme) sind nicht geeignet. In jedem Fall ist eine kontinuierliche Untersuchung whrend eines einzelnen Atemstillstandes erforderlich. Rekonstruktionsinkrement Um eine gute Bildqualitt in zwei- oder dreidimensionalen Rekonstruktionen gewhrleisten zu kçnnen, wird eine berlappende Schichtrekonstruktion empfohlen. Lagerung des Patienten Studien haben gezeigt, dass eine Untersuchung in Rcken- und Bauchlage zu einer erhçhten Detektionsrate von Polypen fhrt. Als Grund wird eine Umverteilung von residualer Flssigkeit und Stuhl im Darm je nach Lagerung des Patienten angesehen. Eine Untersuchung in Rcken- und Bauchlage des Patienten ist grundstzlich erforderlich, sofern nicht durch andere Techniken, zum Beispiel Stuhlmarkierung mit Kontrastmitteln, eine sichere Beurteilung der luminalseitigen Darmwand gewhrleistet werden kann. Distension des Darmes Qualittskriterien ! Alle Anteile des Dickdarms mssen mindestens in einer Untersuchungsposition distendiert und beurteilbar sein. Der gesamte Dickdarm muss im Untersuchungsbereich liegen und wh- Verschiedene rektale Sonden sind im Handel und kçnnen fr die Einbringung von Luft oder Gasen (nach vorangegangener digitaler Untersuchung) verwendet werden. Ziel der rektalen Insufflation ist die vollstndige Distension aller Dickdarmabschnitte. Sowohl Raumluft als auch Kohlendioxyd werden zur Insuffla- Rogalla P et al. CT-Kolografie: Leitlinie der… Fortschr Rçntgenstr 2008; 180: 466 – 469 467 468 Leitlinie tion eingesetzt. Automatische Insufflationshilfen (Druckbegrenzer, vollautomatische Insufflatoren) sind verfgbar und kçnnen angewendet werden. Intravençses Kontrastmittel Die Gabe von intravençsem Kontrastmittel kann zur Differenzierung von vitalem Gewebe gegenber Stuhlresten hilfreich sein. Nichtbewiesen ist, dass die Detektionsrate von Polypen durch die Gabe von intravençsem Kontrastmittel steigt. Die Entscheidung zur Gabe von intravençsem Kontrastmittel wird je nach Indikation zur CT-Kolografie getroffen. Kategorie 1 – kein Polyp: Empfehlung: Bildgebende Kontrolle in 5 Jahren, dann alle 10 Jahre. Kategorie 2 – Polyp(en) bis 5 mm: Empfehlung: Polyp im Colon ascendens fi optische Koloskopie, Polyp im brigen Dickdarm fi bildgebende Kontrolle in 3 Jahren. Kategorie 3 – Polyp(en) ab 6 mm: Empfehlung: Polypen ab 6 mm fi optische Koloskopie erforderlich. Orales Kontrastmittel In Zusammenarbeit mit Die orale Gabe von Kontrastmitteln (wasserlçsliche Kontrastmittel, Barium-Suspensionen) kann zur Markierung von residualer Flssigkeit und Stuhlresten eingesetzt werden. Die Prfung des diagnostischen Stellenwertes entsprechender Vorbereitungsprotokolle ist Gegenstand klinischer Studien. ! Spasmolyse Der Einsatz von muskelrelaxierenden Substanzen (Buscopan, Glucagon) sollte zur Verbesserung der Distension und Reduzierung der Anzahl nichtdistendierter Dickdarmabschnitte unter Bercksichtigung der Kontraindikationen wenn immer mçglich Anwendung finden. Dosiseinstellungen Je nach verwendetem CT-Gert mssen die Untersuchungsparameter (Stromstrke, Spannung, Tischvorschub pro Rotation, Dosismodulation) angepasst werden. Grundstzlich werden unter Bercksichtigung der Indikation Niedrigdosistechniken (deutlich reduzierte Strahlenexposition in Relation zu einer blichen Computertomografie des Abdomens) empfohlen. Befundung ! Eine diagnostische Beurteilung der axialen Schichten ist obligat und wird sowohl in einem Weichteilfenster (350 – 450/ 30 – 70 HU) als auch in einem „breiteren“ Fenster (1600 – 2000 / 0 – 300 HU) empfohlen. Die dreidimensionale Simulation eines koloskopischen Bildeindrucks sowie zahlreiche weitere Darstellungsverfahren haben sich diagnostisch als hilfreich erwiesen und sind weiterhin Gegenstand klinischer Prfungen. Aufgrund der rasanten technischen Entwicklung und der individuellen Programmlçsungen mehrerer Hersteller wird keine generelle Empfehlung zur Auswahl der dreidimensionalen Betrachtungsmethode gegeben, allerdings wird die Befundung mithilfe einer Kombination von zwei- und dreidimensionalen Darstellungsverfahren gefordert. Die klinische Relevanz von diagnostizierten Polypen in Abhngigkeit von ihrer Grçße, Anzahl, Lokalisation und dem individuellen Risiko des Patienten wird zurzeit kontrovers diskutiert. Bei Patienten ohne erhçhtes Karzinomrisiko zeichnen sich drei Kategorien ab: Gnter Layer, Zentralinsitut fr Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum Ludwigshafen Guido Schachschal, Sana Klinikum Lichtenberg, Klinik fr Innere Medizin I: Gastroenterologie, Berlin Rainer Kçster, Institut fr Radiologie und Nuklearmedizin, Stdtische Kliniken Neuss-Lukaskrankenhaus-GmbH, Patrick Hein, Institut fr Radiologie, Charit, Campus Charit Mitte, Berlin Institute 1 Institut fr Radiologie Charit, Campus Charit Mitte, Berlin 2 Radiologisches Institut, Universittsklinikum Erlangen 3 Institut fr Rçntgendiagnostik, Universittsklinikum Regensburg 4 Zentrum fr Radiologie, Klinikum Dritter Orden, Mnchen 5 Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin Stdtisches Klinikum Mnchen GmbH 6 Klinik fr Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universittsklinik Ulm Literatur 1 Arnesen RB, Ginnerup-Pedersen B, Poulsen PB et al. Cost-effectiveness of computed tomographic colonography: a prospective comparison with colonoscopy. Acta Radiol 2007; 48: 259–266 2 Aschoff AJ, Ernst AS, Brambs HJ et al. CT colonography: an update. Eur Radiol 2008; 18: 429–437 3 Barish MA, Soto JA, Ferrucci JT. Consensus on current clinical practice of virtual colonoscopy. AJR 2005; 184: 786–792 4 Beaulieu CF, Napel S, Daniel BL et al. Detection of colonic polyps in a phantom model: implications for virtual colonoscopy data acquisition. JCAT 1998; 22: 656–663 5 Burling D, Halligan S, Altman DG et al. CT colonography interpretation times: effect of reader experience, fatigue, and scan findings in a multi-centre setting. Eur Radiol 2006; 16: 1745–1749 6 Burling D, Halligan S, Altman DG et al. Polyp measurement and size categorisation by CT colonography: effect of observer experience in a multi-centre setting. Eur Radiol 2006; 16: 1737–1744 7 Chen SC, Lu DS, Hecht JR et al. CT colonography: value of scanning in both the supine and prone positions. AJR 1999; 172: 595–599 8 Cotton P, Durkalski V, Pineau B et al. Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291: 1713–1719 9 Edwards JT, Wood CJ, Mendelson RM et al. Extracolonic findings at virtual colonoscopy: implications for screening programs. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3009–3012 10 Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC et al. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999; 341: 1496–1503 11 Forbes GM, Edwards JT, Mendelson RM. CT colonography versus colonoscopy: comparing apples and oranges? Radiology 2002; 225: 308–discussion 308 – 309 12 Halligan S. Systematic reviews and meta-analysis of diagnostic tests. Clin Radiol 2005; 60: 977–979 13 Hara AK, Johnson CD, MacCarty RL et al. Incidental extracolonic findings at CT colonography. Radiology 2000; 215: 353–357 Rogalla P et al. CT-Kolografie: Leitlinie der… Fortschr Rçntgenstr 2008; 180: 466 – 469 Leitlinie 14 Iannaccone R, Laghi A, Catalano C et al. Computed tomographic colonography without cathartic preparation for the detection of colorectal polyps. Gastroenterology 2004; 127: 1300–1311 15 Jensch S, de Vries AH, Peringa J et al. CT Colonography with Limited Bowel Preparation: Performance Characteristics in an Increased-Risk Population. Radiology 2008 electronic publication 16 Johnson CD, Hara AK, Reed JE. Virtual endoscopy: what’s in a name? AJR 1998; 171: 1201–1202 17 Juchems MS, Hoffmann MH, Schmidt SA et al. Bowel preparation for CTcolonography: comparison of two different cleansing protocols. Eur J Radiol 2006; 60: 460–464 18 Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357: 1403–1412 19 Kim SY, Park SH, Choi EK et al. Automated carbon dioxide insufflation for CT colonography: effectiveness of colonic distention in cancer patients with severe luminal narrowing. AJR 2008; 190: 698–706 20 Konukoglu E, Acar B, Paik DS et al. Polyp enhancing level set evolution of colon wall: method and pilot study. IEEE Trans Med Imaging 2007; 26: 1649–1656 21 Laghi A, Iannaccone R, Mangiapane F et al. Experimental colonic phantom for the evaluation of the optimal scanning technique for CT colonography using a multidetector spiral CT equipment. Eur Radiol 2003; 13: 459–466 22 Lefere P, Gryspeerdt S, Marrannes J et al. CT colonography after fecal tagging with a reduced cathartic cleansing and a reduced volume of barium. AJR 2005; 184: 1836–1842 23 Macari M, Milano A, Lavelle M et al. Comparison of time-efficient CT colonography with two- and three-dimensional colonic evaluation for detecting colorectal polyps. AJR 2000; 174: 1543–1549 24 Mani A, Napel S, Paik DS et al. Computed tomography colonography: feasibility of computer-aided polyp detection in a „first reader“ paradigm. JCAT 2004; 28: 318–326 25 McFarland EG, Pilgram TK, Brink JA et al. CT colonography: multiobserver diagnostic performance. Radiology 2002; 225: 380–390 26 Morrin MM, Raptopoulos V. Contrast-Enhanced CT colonography. Semin Ultrasound CT MR 2001; 22: 420–424 27 Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 2005; 142: 635–650 28 Paik DS, Beaulieu CF, Jeffrey RB et al. Automated flight path planning for virtual endoscopy. Med Phys 1998; 25: 629–637 29 Parkins T. Computer lets doctor fly through the virtual colon. JNCI 1994; 86: 1046–1047 30 Pickhardt PJ, Hassan C, Laghi A et al. Small and diminutive polyps detected at screening CT colonography: a decision analysis for referral to colonoscopy. AJR 2008; 190: 136–144 31 Pickhardt PJ, Kim DH, Taylor AJ. Asymptomatic pneumatosis at CT colonography: a benign self-limited imaging finding distinct from perforation. AJR 2008; 190: 112–117 32 Pickhardt PJ, Lee AD, Taylor AJ et al. Primary 2D versus primary 3D polyp detection at screening CT colonography. AJR 2007; 189: 1451–1456 33 Pickhardt PJ, Nugent PA, Choi JR et al. Flat colorectal lesions in asymptomatic adults: implications for screening with CT virtual colonoscopy. AJR 2004; 183: 1343–1347 34 Pickhardt PJ. Missed lesions at primary 2D CT colonography: further support for 3D polyp detection. Radiology 2008; 246: 648 35 Rex DK, Imperiale TF. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2008; 358: 88–author reply 90 36 Rockey D, Paulson E, Niedzwiecki D et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet 2005; 365: 305–311 37 Rogalla P, Lembcke A, Rckert J et al. Spasmolysis at CT colonography: butyl scopolamine versus glucagon. Radiology 2005; 236: 184–188 38 Rogalla P, Meiri N, Rckert JC et al. Colonography using multislice CT. Eur J Radiol 2000; 36: 81–85 39 Rother T, Knopfle E, Bohndorf K. Virtuelle Koloskopie – Und was dann? Zur Relevanz kleiner kolorektaler Polypen. Fortschr Rçntgenstr 2007; 179: 130–136 40 Sosna J, Blachar A, Amitai M et al. Colonic perforation at CT colonography: assessment of risk in a multicenter large cohort. Radiology 2006; 239: 457–463 41 Sosna J, Morrin MM, Kruskal JB et al. CT colonography of colorectal polyps: a metaanalysis. AJR 2003; 181: 1593–1598 42 Sosna J, Sella T, Sy O et al. Critical analysis of the performance of double-contrast barium enema for detecting colorectal polyps>or= 6 mm in the era of CT colonography. AJR 2008; 190: 374–385 43 Taylor SA, Laghi A, Lefere P et al. European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR): consensus statement on CT colonography. Eur Radiol 2007; 17: 575–579 44 Tolan DJ, Armstrong EM, Chapman AH. Replacing barium enema with CT colonography in patients older than 70 years: the importance of detecting extracolonic abnormalities. AJR 2007; 189: 1104–1111 45 Zalis ME, Barish MA, Choi JR et al. CT colonography reporting and data system: a consensus proposal. Radiology 2005; 236: 3–9 Rogalla P et al. CT-Kolografie: Leitlinie der… Fortschr Rçntgenstr 2008; 180: 466 – 469 469