Dienstleistungsvertrag zur Nutzung des Johanniter

Dienstleistungsvertrag
zur Nutzung des Johanniter-Begleiters
Bitte in Blockschrift ausfüllen, auf den Seiten 1, 5, 6 und 7 unterschreiben und an
Johanniter-Unfall-Hilfe e. V., Servicecenter, Immenstädter Str. 51, 87435 Kempten senden.
Kundennummer
Aktuelle Geräte-ID:
Wird von den Johannitern ausgefüllt
Wird von den Johannitern ausgefüllt
Dienstleistungsvertrag zwischen der Johanniter-Unfall-Hilfe e. V.
vertreten durch
Wird von den Johannitern ausgefüllt
- nachstehend JUH genannt -
und
Vor-/Nachname
Straße/Hausnr.
PLZ/Ort
- nachstehend Kunde genannt vertreten durch (bei Bevollmächtigung oder Betreuung auszufüllen, Bevollmächtigung ist vor Ort einzusehen)
Vor-/Nachname
Straße/Hausnr.
PLZ/Ort
Nutzungsgebühr:
optional: Entgelt für Extra-Leistung
X Basispaket Johanniter-Begleiter
monatlich 24,99 €
X Bereitstellungsgebühr
einmalig 49,99 €
Servicepauschale je
Technikerbesuch vor Ort
einmalig 49,99 €
Benachrichtigung und Übermittlung der aktuellen Positionsdaten
per Email an Angehörige;
Aktivierung des Sturzmelders
je Anmeldung/Änderung/Löschung
einmalig 24,99 €
einmalig 24,99 €
(automatische Alarmauslösung bei
schwerem Sturz)
Leistungsverzeichnis Basispaket Johanniter-Begleiter:
• Im Notfall bundesweite Ortung per GPS
(Globales Positionsbestimmungssystem)
• Alarmierung von Rettungsdienst/Polizei im Notfall
• Telefonische Benachrichtigung der Angehörigen
im Notfall
• Handliches mobiles Notrufgerät samt Zubehör
(Ladekabel, Trageband, Bedienungsanleitung)
• Angebunden an Notrufzentrale mit 24-StundenErreichbarkeit
• Notruf mit Sprechverbindung
Mein Vertrag beginnt am:
Ich wünsche den Beginn der Leistung vor Ablauf der Widerrufsfrist
Die Nutzungsbedingungen, die Bestandteil dieses Vertrages sind, habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiere
sie. Ich erkläre mich mit allen vorstehenden Punkten einverstanden und bestätige die Richtigkeit des
Stammdatenblattes (Anlage 4).
Weitere Anlagen (Vertragsbestandteil): (bitte ankreuzen)
SEPA-Mandat (Anlage 2)
Ortung (Anlage 3)
Stammdatenblatt (Anlage 4)
Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift des Kunden (oder des gesetzlichen Vertreters)
Unterschrift JUH
-1-
Nutzungsbedingungen
1 Gegenstand
(1) Gegenstand dieses Vertrages ist der Notrufdienst der
JUH unter Verwendung eines mobilen Endgerätes.
(2) Die JUH stellt dem Kunden für die Dauer des Vertrages ein Mobilnotrufgerät zur Verfügung. Dieses Gerät
bleibt Eigentum der JUH. Das Mobilnotrufgerät wird
durch die JUH eingerichtet, gewartet und ggf. repariert. Der Kunde wird in den Gebrauch des Gerätes
schriftlich eingewiesen. Dem Kunden ist es nicht gestattet, das Notrufgerät an Dritte weiterzugeben.
(3) Das Mobilnotrufgerät wird an eine ständig besetzte
Zentrale angeschlossen. Von dieser Zentrale wird im
Falle eines Notrufs unverzüglich eine angemessene
Hilfeleistung vermittelt (z. B. durch Benachrichtigung
von Kontaktpersonen, durch Hinzuziehen von Rettungsdienst bzw. Polizei).
(4) Die vermittelte Hilfeleistung, die durch Dritte erbracht
wird, ist nicht Gegenstand dieses Vertrages.
2 Leistungen und Entgelte
(1) Die Leistungsbeschreibungen zu den Dienstleistungspaketen und ihre Preise sind auf Seite 1 beschreiben.
Die durch die JUH zu erbringenden Leistungen sind
auf das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland beschränkt.
(2) Das monatliche Nutzungsentgelt sowie das einmalige Bereitstellungsentgelt werden durch SEPA-Basislastschrift gezahlt. Das SEPA-Basislastschrift-Mandat
liegt als weitere Anlage den Vertragsunterlagen bei.
Das Nutzungsentgelt ist monatlich im Voraus am Ersten des Monats fällig.
(3) Die JUH ist berechtigt, die im Vertrag genannten Vergütungen angemessen zu erhöhen. Dies muss dem
Kunden mindestens vier Wochen vor dem geplanten
Zeitpunkt der Vergütungserhöhung schriftlich mitgeteilt werden. Im Falle einer Erhöhung kann der Kunde
den Vertrag mit zweiwöchiger Frist zu dem Zeitpunkt
kündigen, an dem die Erhöhung wirksam werden soll.
(4) Die JUH kündigt dem Kontoinhaber die Zahlung spätestens 5 Tage vor der ersten Belastung des Kontos an.
In der Vorabinformation sind der Betrag, die Fälligkeit, die individuelle Mandatsreferenz und die Gläubiger-Identifikationsnummer (ID) der JUH enthalten.
Ändert sich ein Bestandteil dieser Mitteilung, erhält
der Kontoinhaber mit gleicher Frist eine neue Vorabinformation.
3 Sorgfaltspflicht des Kunden
(1) Der Kunde hat das Mobilnotrufgerät und Zubehör
pfleglich und schonend zu behandeln. Veränderungen, gleich welcher Art, sind nicht zulässig. Etwaige
Beschädigungen des Gerätes hat der Kunde der JUH
unverzüglich mitzuteilen. Der Kunde haftet für Schäden, die grob fahrlässig oder vorsätzlich verursacht
wurden sowie für Verlust.
(2) Von Zugriffen Dritter, insbesondere Maßnahmen der
Zwangsvollstreckung, hat der Kunde das Mobilnotrufgerät freizuhalten. Wird das Gerät entwendet oder
gepfändet, ist der Kunde verpflichtet, dies der JUH unverzüglich anzuzeigen. Kosten, die dadurch der JUH
entstehen, gehen zu Lasten des Kunden.
(3) Die SIM-Karte ist ausschließlich für den Mobilnotruf
zu verwenden. Es ist nicht gestattet, diese SIM-Karte
aus dem Mobilnotrufgerät zu entfernen und/oder für
andere Zwecke zu nutzen.
(4) Der Kunde versichert, dass alle Angaben auf dem
Stammdatenblatt (Anlage 3) zutreffend sind und alle
Personen, die als Kontaktpersonen (mit oder ohne
Schlüsselbesitz), in dem Datenblatt aufgeführt wurden, informiert und mit ihrer Aufgabe sowie der Speicherung ihrer Daten einverstanden sind.
(5) Sollten sich die im Stammdatenblatt angegebenen
Kontaktadressen oder deren Rufnummern ändern, so
wird der Kunde die JUH unverzüglich darüber informieren.
(6) Der Kunde verpflichtet sich, wesentliche Änderungen
seines Gesundheitszustandes, die eine besondere
Behandlung seines Notrufes nötig machen könnten,
unverzüglich an die JUH zu melden.
4 Haftung
(1) Die JUH haftet für Schäden aus der Verletzung des
Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer schuldhaften Pflichtverletzung der JUH oder ihrer
Erfüllungsgehilfen beruhen. Für sonstige Schäden
-2-
ist die Haftung auf vorsätzliche oder grob fahrlässige
Pflichtverletzungen beschränkt. Die JUH haftet nicht
für die Leistungen der im Notfall durch die Vermittlung
der JUH tätig werdenden Dritten.
5 Datenschutz
besondere Hilfsdienste, Ärzte) zu übermitteln. Nach
Beendigung des Vertrages werden die persönlichen
Daten gemäß den gesetzlichen Vorschriften aufbewahrt und nach Ablauf der Fristen gelöscht.
(1) Die persönlichen Daten des Kunden – einschließlich
der Gesundheitsdaten – werden bei der JUH gespeichert, soweit dies zur Erfüllung des Vertrages notwendig ist.
(2) Zur Durchführung des Vertrages ist es erforderlich,
personenbezogene Daten des Kunden an Dritte (ins-
Einwilligung zur Datennutzung
Der Kunde willigt mit seiner Unterschrift ein, dass die JUH seine persönlichen Daten nutzen darf, um ihn über die Arbeit der
JUH (z. B. häusliche Pflege, Menüservice, Spendenprojekte im In- und Ausland) schriftlich zu informieren. Die Daten werden
zu diesem Zweck nicht an Dritte weitergegeben. Der Kunde kann der Nutzung seiner persönlichen Daten zu diesem Zweck
jederzeit schriftlich widersprechen.
Der Kunde ist zusätzlich damit einverstanden, dass die JUH ihn telefonisch über die Arbeit der JUH
(z. B. häusliche Pflege, Menüservice, Spendenprojekte im In- und Ausland) informieren darf.
Der Kunde ist außerdem damit einverstanden, dass die JUH ihn per E-Mail über die Arbeit der JUH (z. B. häusliche Pflege, Menüservice, Spendenprojekte im In- und Ausland) informieren darf. Die E-Mail-Adresse des Kunden lautet:
@
Der Kunde kann seine Einwilligungserklärungen jederzeit schriftlich widerrufen.
6 Dauer und Beendigung des Vertrages
(1) Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen,
soweit in diesem Vertrag nichts anderes vereinbart ist.
Er kann von jedem Vertragspartner mit einer Kündigungsfrist von vier Wochen zum Monatsende durch
schriftliche Erklärung gekündigt werden. Die JUH ist
berechtigt, den Vertrag ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist aus wichtigem Grunde zu kündigen. Ein
wichtiger Grund liegt insbesondere in folgenden Fällen vor:
• bei Missbrauch des Notrufsystems durch den
Kunden;
• wenn der Kunde für zwei aufeinanderfolgende Monate mit der Entrichtung des Entgelts im Verzug ist
oder in einem Zeitraum, der sich über mehr als zwei
Monate erstreckt, mit der Entrichtung des Entgelts
in Höhe eines Betrags in Verzug gekommen ist, der
das Entgelt für zwei Monate erreicht;
• bei grob fahrlässiger oder vorsätzlicher Zerstörung/
Beschädigung des Gerätes.
(2) Im Falle des Ablebens des Kunden haben seine Angehörigen/Erben unter Vorlage der Sterbeurkunde (in
Kopie) ein Sonderkündigungsrecht zum Ende des Monats.
(3) Im Falle der Vertragsbeendigung ist das Mobilnotrufgerät inklusive Zubehör und Verpackung
unverzüglich kostenfrei an die JUH herauszugeben. Ein Paketaufkleber für die Rücksendung kann unter der kostenlosen Rufnummer:
0 800 0 99 77 99 777 angefordert werden. Ist der Kunde verstorben oder in seiner Wohnung nicht mehr erreichbar, sind neben Angehörigen, beziehungsweise
Erben, auch die vom Kunden angegebenen Kontaktpersonen berechtigt, Notrufgerät und Zubehör an die
JUH herauszugeben und zu diesem Zweck die Wohnung des Kunden zu betreten.
(4) Falls der/die Netzbetreiber den Netzbetrieb oder sonstige Leistungen kündigen oder derart ändern, dass es
der JUH unzumutbar wird, ihre vertraglichen Leistungen zu erbringen, so kann sie ohne Einhaltung einer
Frist den Vertrag kündigen.
7 Dokumentation
(1) Der zeitliche Eingang des Notrufes, die zeitliche Bearbeitung sowie die eingeleiteten Maßnahmen werden
dokumentiert.
-3-
(2) Der Kunde erklärt sich damit einverstanden, dass die
Notrufe und die im Zusammenhang damit geführten
Telefonate zu Nachweis- und Beweiszwecken aufgezeichnet und mindestens 3 Monate, jedoch höchstens zwölf Monate aufbewahrt werden.
8 Vertragsanpassung
(1) Zusätzlich zur angemessenen Preiserhöhung gem.
Nr. 2 Abs. 3 der Nutzungsbedingungen behält sich die
JUH Änderungen der Nutzungsbedingungen aufgrund
von Änderungen der technischen Gegebenheiten und/
oder Voraussetzungen, gesetzlicher Änderungen oder
Änderungen in der höchstrichterlichen Rechtsprechung vor.
(2) Entsprechende Änderungen der Nutzungsbedingungen werden mindestens 6 Wochen vorher dem Kunden schriftlich mitgeteilt. Die Änderungen werden
wirksam, wenn der Kunde nicht den Vertrag mit zweiwöchiger Frist zu dem Zeitpunkt kündigt, an dem die
Änderungen wirksam werden sollen.
9 Schriftform
Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen
der Schriftform. Dieses gilt auch für die Gestattung des
Zutritts zur Wohnung, die nur schriftlich widerrufen wer-
den kann. Änderungen dieser Schriftformklausel bedürfen
ebenfalls der Schriftform.
10 Schlussbestimmungen
Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz
oder teilweise unwirksam sein oder unwirksam werden, so
wird die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen hiervon nicht
berührt. Für diesen Fall verpflichten sich die Vertragspartei-
en, eine angemessene Ersatzregelung zu vereinbaren, die
wirtschaftlich dem am nächsten kommt, was die Vertragspartner bei Abschluss des Vertrages gewollt haben.
Widerrufsbelehrung
Sie können dafür das zum Download bereitgestellte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist (www.johanniter.de/bayern/widerruf).
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die
Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle
Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich
der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten,
die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem
die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns
eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir
dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen
Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde
ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie
uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an uns
zurückzusenden. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren
vor Ablauf der Frist von vierzehn Tagen absenden. Wir tragen die Kosten der Rücksendung der Waren. Sie müssen
für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen,
wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht
notwendigen Umgang mit ihnen zurückzuführen ist.
Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während
der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen
angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis
zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des
Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten,
bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.
Anlagen: SEPA-Lastschriftmandat (Anlage 2), Ortung Johanniter-Begleiter (Anlage 3), Stammdatenblatt (Anlage 4)
-4-
Stand Februar 2015/Landesverband Bayern
Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie
uns, Johanniter-Unfall-Hilfe e.V., Servicecenter, Immenstädter Str. 51, 87435 Kempten, mittels einer eindeutigen
Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax
oder E-Mail: [email protected]) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren.
SEPA-Lastschriftmandat
zur Teilnahme am Johanniter-Begleiter
Bitte in Blockschrift ausfüllen.
Kundennummer
Aktuelle Geräte-ID:
Wird von den Johannitern ausgefüllt
Wird von den Johannitern ausgefüllt
Ich ermächtige die Johanniter-Unfall-Hilfe e. V.,
Verband
Wird von den Johannitern ausgefüllt
Anschrift
Wird von den Johannitern ausgefüllt
(nachstehend JUH genannt), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der JUH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Daten des Kontoinhabers:
Straße/Hausnr.
PLZ/Ort
Kreditinstitut
BIC
Der BIC oder SWIFT-Code hat eine Länge von 8 oder 11 alphanumerischen Zeichen
IBAN
Land
Prüfs.
Bankleitzahl
Kontonummer (führende Nullen
Die deutsche IBAN hat 22 Stellen. Die IBAN’s anderer Länder haben mehr oder weniger Stellen (z.B. Schweiz 21 Stellen)
Mandats-Referenznummer:
Die Mandats-Referenznummer für die SEPA-Lastschrift wird Ihnen separat mitgeteilt.
Ort, Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
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Stand Februar 2015/Landesverband Bayern
Anlage 2
Vor-/Nachname
Ortung Johanniter-Begleiter
Bitte in Blockschrift ausfüllen.
Kundennummer
Aktuelle Geräte-ID:
Wird von den Johannitern ausgefüllt
Wird von den Johannitern ausgefüllt
Vereinbarung über die Standortermittlung von mobilen Notrufgeräten zwischen der Johanniter-Unfall-Hilfe e. V.,
Verband
Anschrift
Wird von den Johannitern ausgefüllt
Wird von den Johannitern ausgefüllt
(nachstehend JUH genannt) und dem Kunden.
Kunde:
Vor-/Nachname
PLZ/Ort
Telefon
(1) Mir ist bekannt, dass das mobile Notrufgerät über einen GPS-Empfänger zur Positionsbestimmung des Gerätes verfügt
und bei jeder Auslösung (aktiv und passiv) Positionsdaten an die JUH übermittelt. Ebenso kann die JUH während eines
laufenden Notrufes ein Notrufgerät zur erneuten Positionsbestimmung und Übermittlung auffordern.
(2) Weiterhin ist mir bekannt, dass Notrufgeräte / Geräte, die Textmitteilungen (SMS) empfangen und lesbar anzeigen können, über die Möglichkeit verfügen, ohne mein aktives Zutun von der JUH geortet zu werden.
Ich stimme der Nutzung dieser Ortungsfunktion nach Beauftragung der im Stammdatenblatt von mir angegebenen Bezugsperson bei einer vermuteten Notlage zu und gestatte der JUH, an diese Person Informationen über den ermittelten Standort
weiterzugeben.
Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift des Kunden (oder des gesetzlichen Vertreters)
Unterschrift JUH
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Stand Februar 2015/Landesverband Bayern
Anlage 3
Straße/Hausnr.
Stammdatenblatt
zur Teilnahme am Johanniter-Begleiter
Bitte in Blockschrift ausfüllen.
Name
Geburtsdatum
Vorname
Telefon
Straße/Hausnr.
Handy
PLZ/Ort
Etage, Whg-Nr.
Ortsteil
Gebäudeart
Anfahrtshinweise
Bezugsperson
Vor-/Nachname
Verhältnis
Straße/Hausnr.
PLZ/Ort
E-Mail
Telefon privat
Handy
Telefon dienstl.
Verfügbarkeit
immer
von
bis
Uhr
Name/Praxis
Telefon dienstl.
Anschrift
Handy
Krankheitsbild
Beschreibung
Diabetes
ja
nein
Allergien
ja
nein
welche
Medikamente
Blutverdünner
ja
nein
Zugangsgrund
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Von den Johannitern auszufüllen
Hausnotruf-Gerät
Gerätetyp
SINOS
Telefonanbieter
Telekom
Seriennummer
Aktuelle Geräte-ID:
Kundennummer
SIM-Karten-Nr.
Rufnummer
Verband/Dienststelle
Anschlusstechnik
Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift des Kunden (oder des gesetzlichen Vertreters)
Unterschrift JUH
-7-
GSM
Stand Februar 2015/Landesverband Bayern
Anlage 4
Hausarzt