Vivantes Klinikum im Friedrichshain

Sitzung: Hämotherapie – DIVI 2015
Präklinische Gabe von
Tranexamsäure und
Faktorenkonzentraten –
wo stehen wir?
Prof. Dr. Christian von Heymann, DEAA
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie
Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin
Interessenkonflikt




CSL Behring
Novo Nordisk
Octapharma GmbH
HICC GbR
-2-
Agenda
 Rationale für eine präklinische Gabe von Tranexamsäure
 Rationale für eine präklinische Gabe von
Faktorenkonzentraten
-3-
Ursachen der Trauma-Mortalität
Organversagen 7%
ZNS-Schäden 42%
Koagulopathie 39%
Sauaia A. J Trauma 1995
-4-
Trauma-Koagulopathie – Register DGU
Koagulopathie* 2.989 / 8.724 Pat. (34.2%)
Koagulopathie +
Koagulopathie
-
p
ISS (Mittel)
30+/-15
21+/-12
<0.001
Multiorganversagen (%)
29
12
<0.001
Frühsterblichkeit <24 h (%)
13
1,5
<0.001
Krankenhausmortalität (%)
28
8.4
<0.001
* Quick < 70% u/o Thrombos < 100/nl
Maegele M et al. Injury 2007
-5-
Pathophysiologie der Trauma-induzierten
Koagulopathie
David J et al. Anesthesiology 2013
-6-
Aktivierung von Protein C und Fibrinolyse
 Prospektive Beobachtungsstudie
 N=208, Traumapatienten
 Ziel: Einfluss von aPC und der Fibrinolyse von Traumapatienten im
Schock
Basen Defizit (mmol/l)
Brohi K et al. J Trauma 2008
-7-
Schwere des Traumas und Ausprägung der
Hyperfibrinolyse



Schöchl H et al. J Trauma 2009
-8-
retrospektive Analyse
N=33, Traumapatienten
mit Hyperfibrinolyse
HF: fulminant<30 Min,
intermediär: 30-60Min.,
spät: >60 Min.
Mortalität und Ausprägung der Hyperfibrinolyse



retrospektive Analyse
N=33, Traumapatienten mit Hyperfibrinolyse
HF: fulminant<30 min, intermediär: 30-60Min., spät:>60 Min.
Schöchl H et al. J Trauma 2009
-9-
Pathophysiologie Traumakoagulopathie - Fazit
Hypothermie
Azidose
Dilution
Koagulopathie
Verlust
Gerinnungsfaktore
n/Thrombozyten
Endogene
Antikoagulation
(aPC)
Hyperfibrinolyse
-10-
Golden Hour of Trauma - Mortalität
Prävention und Therapie Koagulopathie –
präklinisch, RTS, OP
Nicht-Überlebende (%)
100
ITS
Initiale Mortalität bis 50%
50
Spät-Mortalität, 20%
0
2h
4h
1 Wo
3 Wo
Zeit nach Trauma
ACS: Care of the Surgical Patient, Vol.1, IV, 6, New York Scientific
-11- American 1988-1991:3-4
5 Wo
1. Schritt: Hemmung der Fibrinolyse
Prospektiv-randomisierte Studie, N=20.211 Traumapatienten
Intervention: 1g Tranexamsäure in 10 Min, 1 g Tranexamsäure über 8 h vs.
Plazebo; Effektivitäts (Mortalitäts)- und Sicherheitsanalyse
CRASH 2 Trial Collaborators. Lancet June 15, 2010
-12-
Welche Patienten profitieren besonders?
Warum dann Tranexamsäure beim blutenden Traumapatienten im Schock
nicht bereits präklinisch einsetzen?
CRASH 2 Trial Collaborators. Lancet June 15, 2010
-13-
1. Schritt: Hemmung der Fibrinolyse
CRASH 2 Trial Collaborators. Lancet June 15, 2010
-14-
CRASH2 Studie: Kritik
Nur wenige Patienten mit hohem Risiko und
schwerem Trauma erfasst
Roberts et al., BMJ 2012;345:e5839
Effekt von Tranexamsäure auf Mortalität von Patienten mit traumatischer Blutung
13.273 Traumapatienten: TXA oder Placebo (innerhalb von 3h)


Ergebnisse entsprechen CRASH2 (Blutung und Thromboembolie)
Reduktion Mortalität v.a. bei Patienten mit hohem Risiko
-15-
Was sagen die Guidelines?
Antifibrinolytic agents
Recommendation 24
We recommend that tranexamic acid be administered as early as possible to
the trauma patient who is bleeding or at risk of significant hemor- rhage at
a loading dose of 1 g infused over 10 minutes, followed by an intravenous
infusion of 1 g over 8 h. (Grade 1A)
We recommend that tranexamic acid be adminis- tered to the bleeding
trauma patient within 3 h after injury. (Grade 1B)
We suggest that protocols for the management of bleeding patients
consider administration of the first dose of tranexamic acid en route to the
hospital. (Grade 2C)
Spahn D et al. Crit Care 2013
-16-
Präklinischer Einsatz Tranexamsäure wo stehen wir?
Injury September 7, 2013
Tranexamsäure kann präklinisch beim penetrierenden Trauma eingesetzt
werden ohne Zeitverlust für Bergung und Transport
Air Medical Journal
September-October , 2013
N=13 Patienten, Zeit bis TXa-Gabe=32 Min, keine Komplikationen, TXA
erfolgreich in Trauma-Algorithmus (permissive Hypotonie etc. integriert)
-17-
Agenda
 Rationale für eine präklinische Gabe von Tranexamsäure
 Rationale für eine präklinische Gabe von
Faktorenkonzentraten
-18-
Welche Faktoren gehen in der Blutung zuerst verloren?
60 Patienten (elektiv), >20% Blutvolumen
verlust
32 Patienten (elektiv), normale vs.
abnomale Hämostase,
Blutverlust 1,14 x calc. BV
Substitution: bis 0,2 BV-Verlust nur kolloidal
0,21-1,0 BV-Verlust EK+Koll.
>1.0 calc. BV-Verlust: 2-3 FFP
Fibrinogen (mg/dl) 307±61 > 128±47 *
Thrombozyten (/µl) 319±72 > 178±62 *
BV-Verlust
Fibrinogen (< 1g/l) 1.41 (1.17-1.69)
F II (<20 U/dl)
2.01 (1.60-2.44)
F V (<25 U/dl)
2.29 (1.67-3.00)
F VII (<20 U/dl)
2.36 (1.98-2.77)
Thrombos (<50/nl) 2.30 (1.69-2.94)
Hiippala S et al. Anesth Analg 1995
Murray D et al. Anesth Analg 1995
-19-
Fibrinogen-Metabolismus in der Blutung
Martini WZ et al. AJP-Endocrinology and Metabolism 2005
-20-
Wirkungsweise von Lysinanaloga (Tranexamsäure)
Mannucci, NEJM, 1998;339:245
-21-
Faktorenkonzentrate: Assoziation mit reduzierter
Mortalität N=131, > 5 EK‘s/24 h, retrospektiv
ROTEM-Algorithmus:
1.Fibrinogen (7g/24h)
2.PPSB (2.400 IE/24 h)
3.TK (n=29)
4.FFP (n=12)
5.rFVIIa (n=8)
Nienaber U et al. Injury 2011: FFP vs. Faktorenkonzentrate bei TraumaKoagulopathie:


Kein Unterschied in der Mortalität
Signifikant geringerer Transfusionsbedarf in der
Faktorenkonzentratgruppe
Schöchl H et al. Crit Care 2010
-22-
Faktorensubstitution bei Traumapatienten –
was sagen die Guidelines?
Plasma
Recommendation 26 We recommend the initial administration
of plasma (fresh frozen plasma (FFP) or pathogen-inactivated
plasma) (Grade 1B) or fibrinogen (Grade 1C) in patients with
massive bleeding.
Spahn D et al. Crit Care 2013
-23-
Faktorensubstitution bei Traumapatienten –
was sagen die Guidelines?
Fibrinogen and cryoprecipitate
Recommendation 27: We recommend treatment with fibrinogen
concentrate or cryoprecipitate in the continuing management of
the patient if significant bleeding is accompanied by
thromboelastometric signs of a functional fibrinogen deficit or a
plasma fibrinogen level of less than 1.5 to 2.0 g/l. (Grade 1C)
Spahn D et al. Crit Care 2013
-24-
Prothrombinkomplex in der schweren Blutung
von Heymann C, Rundshagen I. unpublizierte Daten
-25-
PPSB präklinisch
Fallbericht:
84 j Pat., SHT (GCS 10) und
multiple Frakturen inkl. V.a.
Beckeninstabilitätnach VKU,
Warfarin wegen Vorhofflimmern,
POCT-INR vor Ort: 2,9;
Gabe von 2.000 IE PPSB iv. vor
Ort
INR bei Aufnahme: 1,2.
Lendrum RA, Kotze JP, Lockey DJ, Weaver AE. Case studies in prehospital care from Lpre-hospital administration of prothrombin complex concentrate
-26to the head-injured patient. Emerg Med J 2013;30:247–248.
Aber:

Die Leitlinien erwähnen die präklinische Gabe von
Faktorenkonzentraten nicht. Effektivität ? Bislang nur
kontrollierte Daten zur Effektivität aus Schockraumbehandlung.

Trotzdem kann die frühzeitige Gabe von Faktorenkonzentraten
aus hämostaseologischer Sicht das Gerinnungssystem schnell
stabilisieren (schwere Blutung, Vit. K-Antagonisten)

Präklinische Daten (v.a. Fibrinogen) zur Effektivität fehlen.

Prospektiv-randomisierte Studie zu präklinischem Fibrinogen ist
abgeschlossen, aber Ergebnisse noch nicht publiziert.

Beachte: Dokumentationspflicht als Anwendung von
Plasmaderivaten.
-27-
Tranexamsäure/Faktorenkonzentraten: präklinisch
Wo stehen wir?

Beide Präparationen sind für den präklinischen Einsatz geeignet.

Proof of Principle in Hinsicht auf Effektivität in prospektiven
präklinischen Studien bislang noch nicht untersucht.

TXa wird auf deutschen (und auch international) Rettungsmitteln
vorgehalten; Umfrageergebnisse folgen im kommenden Jahr.

Fibrinogen präklinisch: geplante Studie von DFG abgelehnt, bislang
keine prospektiven Daten zur Effektivität publiziert.
-28-
Vielen Dank!
[email protected]
-29-