Historisches: Triadische Einteilung: • Schizophrenie • Manisch

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3. Vorlesung / 18.3.2002 / Katschnig
ANGSTSTÖRUNGEN I
Historisches:
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Psychiatrie entstand in Medizin vor ca. 200 Jahren;
griech. psyche + iatros (Seele + Arzt);
psychiatrisch Erkrankte wurden früher ausgegrenzt, in Asylen eingesperrt;
Änderung durch Pinel („Befreiung der psychisch Kranken von ihren Ketten“);
Frage: Is he mad or bad -> wenn er mad ist, kann er nix für sein bad-Sein...
Diejenigen, die mad sind, sind krank.
Errichtung von psychiatrischen Großanstalten, Einteilung der
psychiatrischen Erkrankungen in Schemata (ähnlich wie Carl von Linné in der
Botanik) -> Erstellung der Diagnosen nach diesen Schemata (z.B. DSM-IV und
ICD-10)
Triadische Einteilung:
1) psychoorganische Krankheitsbilder:
= organische Erkrankung + Gehirnbeteiligung, z.B. Alzheimer:
Acetylcolin niedrig, Aceylcolin produzierende Zellen sterben ab, Folge =
Demenz
•
•
chronisch (z.B. Alzheimer)
akut (z.B. Intoxikationen, z.B. Tollkirschen essen -> Atropin-Delir,
dabei ist Acetylcolin blockiert.
2) endogene Psychosen:
= „von innen heraus“, kann eventuell biologische Ursache haben oder
vererbt sein. Dazu gehören:
•
•
Schizophrenie
Manisch-depressive-Krankheit (MDK)
3) Abnorme Spielarten seelischen Erlebens:
= Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, u.a. Hierher gehören die
Angststörungen.
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Was ist Angst:
Angst ist grundsätzlich nichts Pathologisches, sondern etwas Nützliches.
Ö Wenn z.B. wenn plötzlich ein Löwe daherkommt, bekomme ich Angst (= Furcht).
Folge = fright-flight-fight-Reaktion (Sympathikus wird aktiviert, Noradrenalin
wird ausgeschüttet, vermehrte Kräfte -> Kampf oder Flucht). Hier ist die Angst
etwas Sinnvolles!
Wichtig = Frage, ob Angst sinnvoll ist oder nicht -> ist sie nicht sinnvoll, dann
pathologisch.
Auch Trauer ist etwas Sinnvolles, nämlich dann, wenn etwas Liebgewordenes
verloren gegangen ist (vgl. Trauerarbeit). Abnorme Trauerreaktion = pathologische
Trauer (bzw. Depression) = krankhaft.
Unterscheide:
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Trauer = „warm“, d.h. ansteckend (d.h. man muss mittrauern)
Depression = „kalt“, d.h. nicht ansteckend
Kennzeichen der pathologischen Angst: [kommt gern zur Prüfung!!!]
1) unverhältnismäßig: kein oder ein zu geringer Anlass (z.B. beim Anblick einer
Spinne)
2) unvernünftig:
Betroffener sieht Angst als widersinnig an (Patient weiß,
dass seine Angst nicht begründet ist und dass andere
diese Angst nicht haben)
3) Vermeidungsverhalten: der angstmachende Stimulus wird vermieden oder nur
unter starkem Leid ertragen (Patient fährt z.B. nicht mehr
mit der U-Bahn, fliegt nicht mehr)
4) Alltagsbehinderung: Lebensqualität ist eingeschränkt; dieses Kriterium findet
sich nur im DSM-IV, nicht im ICD-10 (Angst kann z.B. zum
Verlust des Arbeitsplatzes führen, wenn Patient ständig
fliegen muss, aber an Flugphobie leidet)
Komponenten der pathologischen Angst: [kommt gern zur Prüfung!]
1) psychologische Komponente: Angst = Erlebnis der Bedrohung (Emotion oder
Kognition, je nach Schule)
2) körperliche Komponente: = sympathikotone Symptome, z.B. Herzklopfen,
Zittern, Blutdruck steigt, usw. (sinnlose Aktivierung
des Sympathikus)
3) Verhaltenskomponente:
Vermeidungsverhalten
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Angst ist im Deutschen ein sehr weiter Begriff, z.B. auch Angst vor Zukunft,
Existenzangst -> solche Ängste sind hier nicht gemeint.
Angst und Depression auf verschiedenen Ebenen:
Angst
Ebene
Depression
Angst = Furcht, Vorsicht
Normalbereich
Trauer
Ängstlichkeit (anxiety)
Symptom
Depression
Panikattacken
Syndrom
Depressives Syndrom
Panikstörung
Krankheit
Endogene Depression
Ö was eine Krankheit ist, beruht auf Konvention (sind eigentlich nicht
existent, sondern arbiträr festgelegt)
Einteilung der Angststörungen: [kommt gern zur Prüfung!]
Angst
ungerichtete Angst
gerichtete Angst
dauernd
anfallsartig
„Plätze“
Menschen
Dinge
Generalisierte
Angststörung
Panikstörung
Agoraphobie
SozialPhobie
spezifische
Phobie
Zwangstörung
•
ungerichtete Angst = frei flottierende Angst (es gibt KEINEN Anlass)
•
gerichtete Angst = „sich vor etwas fürchten (es gibt einen Anlass,
ABER: er ist inadäquat)
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Î Agoraphobie:
darf nicht verwechselt werden mit Platzangst
[Klaustrophobie], sondern ist die Angst vor
öffentlichen Plätzen (vgl. griech. agora =
Marktplatz).
Typische angsterregende Orte = Verkehrsmittel,
Supermarkt, Kinosäle, etc., also Orte, von denen
man sich nicht so schnell entfernen kann
Î Sozialphobie:
= Angst, durch andere kritisch bewertet zu werden.
Unterarten:
ƒ Angst, vor anderen zu reden
(= Redeangst; Angst, sich zu blamieren)
ƒ Angst, vor anderen zu schreiben
ƒ Angst, vor anderen zu essen
Î spezifische Phobie: z.B. vor Spinnen, Hunden, Höhenangst,
Flugangst, usw. (ist einfach zu behandeln mit
Expositionstherapie bzw. Konfrontationstherapie
Merke:
¾ Alle Ängste können gemeinsam auftreten -> Aufteilung ist eine
künstliche (das gilt aber NICHT für die Psychotherapie und
Pharmakotherapie!)
¾ Sie können gleichzeitig oder hintereinander auftreten (haben hohe
Komorbidität untereinander)
¾ Hohe Komorbidität der Angst mit Alkoholismus und Depression (=
Trio infernal der Psychiatrie)
ad Höhenangst: Goethe als 1. Verhaltenstherapeut (Goethe litt an
Höhenangst, bekämpfte diese durch Aufenthalte auf dem Turm
des Straßburger Münsters mit Expositionstherapie [vgl. „Dichtung
und Wahrheit“, wo er darüber schreibt]) [Anmerkung von Grita:
Bitte MERKEN! Das kommt oft zur Prüfung!]
80% der Patienten mit Panikstörung entwickeln auch eine Agoraphobie.
Nun führt uns Katschnig 2 Patienten vor (Frau mit Panikstörung, Mann mit
Liftphobie)
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PANIKSTÖRUNG:
•
tritt beim ersten Mal aus heiterem Himmel auf, dann in bestimmten
Situationen = situative Panikattacken
•
Betroffene sind nach innen gekehrt (toben und schreien nicht),
verlassen möglichst schnell den Ort
•
Beginn aus Ruhe heraus; massives Angstgefühl entsteht, wird begleitet
von vegetativen Symptomen, wie z.B. bei einem Herzinfarkt (Schwitzen,
Zittern, Druck auf der Brust, Herzklopfen -> hieß deshalb früher
„Herzneurose“)
•
plötzliches Ende
•
Dauer = ca. 20 (bis maximal 30) Minuten
Profil einer Panikattacke:
Angststärke
Zeit
0 - 10 min.
S. Freud beschreibt im Fall Katharina eine Frau mit Panikattacken; er nannte diese
Krankheit „Angstneurose“: [siehe dazu auch weiter unten!]
•
bis vor 1 Jahr in Österreich noch offiziell eine Krankheit, da im ICD-9 so
drinnen und dieses bis letztes Jahr in Österreich noch galt) [auch
Zwangsneurose erstmals von Freud beschrieben]
•
war charakterisiert durch Vorliegen einer generalisierten Angststörung (frei
flottierende Angst) + Panikstörung (Angstanfälle)
•
vor 2 Jahren in 2 Krankheitsbilder getrennt
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Körperliche Symptome:
sind NICHT eingebildet, sondern tatsächlich vorhanden!
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Palpitationen (Herzfrequenz steigt) 97%
Schwindel 82%
Hitze, Kälte 80%
Zittern, Atemnot
Erstickungsgefühl, Furcht zu sterben
Schwäche, Brustschmerz
Angst verrückt zu werden, Übelkeit
Parästhesien
Depersonalisation, Derealisation (daher oft irrtümlich als Schizophrenie
diagnostiziert)
Muskelanspannung
Schweißausbruch
Unruhe
Noradrenalin steigt -> Symathikusaktivierung
10% der Bevölkerung hat irgendwann einmal eine Panikattacke,
bei 6% wird daraus wirklich eine Krankheit.
Modell der Entwicklung einer Panikstörung:
1. Stadium
spontane Panikattacke
dadurch entsteht
XXX
Erwartungsangst
spontane Remission
auch situative PA
XXX
Zusatzerkrankung:
Vermeidungsverhalten
Agoraphobie
Depression
Selbstmord
Selbstmedikation
Alkohol/Drogenmissbrauch
(Tranquilizer)
„Hypochondrie“
übermäßige Inanspruchnahme
des GesundheitsSystems (Kosten!)
muss ständig begleitet werden
(= Symbiosis)
Familienkonflikte
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Merke:
•
•
Patienten fallen erst auf, wenn Zusatzerkrankung erreicht ist
Über 40% der Patienten mit Panikattacken entwickeln eine sekundäre
Depression (primäre Depression = Depression, bei der vorher nix ist)
Somatische Ursachen für „Panikattacke“: [kommt gern zur Prüfung!]
Ö müssen zuerst differentialdiagnostisch abgeklärt werden, bevor eine
Panikstörung diagnostiziert werden darf
•
Hyperthyreose (= Basedow’sche Krankheit; Schilddrüsenüberfunktion)
•
koronare Herzkrankheit [Merke: bei Herzinfarkt blasse Haut, bei Panikattacke
rosige Haut!)
•
paroxysmale Tachykardie (= Reizleitungsstörung im Herz -> pausenloses
Herzrasen, dauert tagelang)
•
Hypoglykämie (Unterzucker)
•
Phäochromozytom (= Nebennierentumor; Noradrenalin produzierende
Zellen wachsen bösartig -> Noradrenalin steigt, ständig hoher Blutdruck)
•
Temporallappenepilepsie (= „der Affe unter den epileptischen
Erkrankungen“; kann Angstattacke simulieren)
•
Hyperventilationssyndrom -> Kalzium sinkt, tetanische Stoffwechsellage,
Pfötchenstellung)
•
(Mitralklappenprolax; ist aber bis heute nicht geklärt)
Definition der Angstneurose von S. Freud:
•
Sind verschiedene Kombinationen körperlicher und psychischer
Angstsymptome,
•
die keiner realen Gefahr zuzuschreiben sind und
•
entweder als Angstanfälle oder als Dauerzustand auftreten.
•
Die Angst = meist diffus und kann sich bis zur Panik steigern.
•
Hohe Komorbidität (andere neurotische Störungen = dabei, z.B. Zwangsund hysterische Symptome zusätzlich)
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Aufteilung der Angstneurose in 2 getrennte Krankheitsbilder
Freud
ICD-9
DSM-III
DSM-IIIR
DSM-IV
ICD-10
Angstneurose
(Panikattacke fakultativ)
generalisierte Angststörung
(keine Panikattacke)
Panikstörung
(Panikattacke obligat)
Wie kommt es zu einer Panikstörung:
1) biologische Erklärung:
Locus coeruleus (= Kern im Hirnstamm) = einziger Ort im Gehirn, an dem die
Zellen Noradrenalin produzieren, von hier aus Bahnen ins gesamte Gehirn.
Bei Angst ist der Locus coeruleus überaktiv, Folge sind vegetative
Angstsymptome. Muss aber noch weiter erforscht werden (z.B. mit PET, etc.)
Î Antidepressiva wirken über Noradrenalin
Es gibt 2 Arten von Antidepressiva:
- solche, die über Serotonin wirken und
- solche, die über Noradrenalin wirken
Antidepressiva vermehren entweder Serotonin oder Noradrenalin im
synaptischen Spalt, und zwar indem sie den Reuptake verhindern.
Wirken erst nach 3 Wochen, in dieser Zeit findet eine Down-Regulation
statt, d.h. Rezeptoren werden vermindert.
Î Inhalation von CO2 (Panikattacken-Patient bekommt keine Attacke)
Î Natriumlactat (Panikattacken-Patient bekommt keine Attacke)
2) psychologische Erklärung: (= kognitive Theorie)
Teufelskreis bei Panikattacken (Markgraf & Schneider):
Patient mit Panikattacken hat Tendenz, die Dinge ärger zu sehen, als sie sind
(katastrophisierende Einstellung). Passiert zufällig etwas, das gefährlich sein
könnte -> wird viel gefährlicher wahrgenommen als notwendig
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äußere
Reize
körperliche
Symptome
Wahrnehmung
Kognitionen
(„Gefahr“)
physiologische
Veränderungen
„Angst“
offenes
Verhalten
Im Stroop-Test haben Patienten mit Panikattacken signifikant längere
Reaktionszeiten bei angstbesetzten Wörtern
Verlauf:
•
ca. 31% werden wieder ganz gesund
•
20% werden chronisch (massive Einschränkungen!)
•
50,4% intermittierender Verlauf (tritt vor allem in kritischen Situationen
im Leben auf; entspricht dem Vulnerabilitätsmodell in der Psychiatrie)
Häufigkeit:
Lebenszeitprävalenz = 3,5 (d.h. jeder 30. hat einmal im Leben eine
Panikattacke)
Panikstörung
Verhältnis Männer zu Frauen: 1 : 2
Beginn:
ca. 29 Jahre
Dauer bis zu adäquater
Behandlung:
ca. 6 Jahre
Sozialphobie
3:2
15 Jahre
ca. 15 Jahre
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Therapie der Panikstörung:
1) Pharmakologische Therapie:
a) „Epilepsie-Modell“:
Ö ständige Einnahme von Medikamenten, um Wiederauftreten zu
verhindern (ist eigentlich eine Prophylaxe)
Eingesetzte Medikamente:
•
SSRIs (= selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren) am häufigsten, (z.B.
Prozac) keine anticholinerge Nebenwirkung.
2 Nebenwirkungen:
- Übelkeit, Appetitlosigkeit
- motorische Unruhe
• trizyklische Antidepressiva
• MAOIs (= Monoamineoxidase-Hemmer)
• hochpotente Benzoziazepine (kleine Dosis, sehr wirksam, lange
Halbwärtszeit)
Bei SSRIs und trizyklischen Antidepressiva
o langsamer Aufbau (kleine Dosen, allmählich steigern),
o lange Einnahme,
o nach Absetzen: bei ca. ½ der Patienten Wiederauftreten der
Panikattacken.
Merke:
Wirkungen:
Bei MAOIs-Einnahme darf man keinen Käse essen, denn dort
sind auch Amine drinnen -> Amine-Vergiftung!
* Häufigkeit der Panikattacken sinkt
* Stärke der Panikattacken nimmt ab
* sekundäre Symptome werden weniger
b) „Angina pectoris - Modell“:
Ö Patient nimmt Medikamente nur, wenn tatsächlich eine
Panikattacke auftritt
Medikament:
•
RO16-6028 (ist ein partieller Benzodiazepin-Antagonist); ist aber nie auf den
Markt gekommen. Wird bei Bedarf unter die Zunge gelegt (= dort am
schnellsten wirksam)
Wirkungen: * Häufigkeit der Panikattacken sinkt
* Stärke der Panikattacken nimmt ab
* sekundäre Symptome werden weniger
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=> Wirkung entspricht derer bei Dauereinnahme,
ABER: Patienten mit diesem Medikament gehen wieder außer
Haus -> machen mit sich selbst Konfrontationstherapie (d.h. mit
Medikament als Sicherheit wird durch psychotherapeutische
Methode Angst gelöscht)
-> Folge: Medikament kam nie auf den Markt (man musste
es bloß Mit sich herumtragen, um Panikattacke zu
vermeiden
-> kein Geschäft!)
Medikamente
Panikstörung
TCA
MAOI
RIMA
hochpotente Benzodiazepine
Beta-Blocker
SSRI
ja
ja
nein
ja
nein
ja
Sozialphobie
nein
nein
ja
ja
ja1
ja
Was passiert nach dem Absetzen eines Medikaments:
1
•
nichts
•
Rückfall (Symptome kommen wieder, genauso wie vorher)
•
Rebound-Effekt (Symptome, die vorher da waren, kommen stärker wieder
als vorher; tritt vor allem bei Tranquilizern auf, vor allem wenn sie länger als 3
Wochen eingenommen werden, d.h. Schlafstörungen sind ärger als vor der
Einnahme! Daher: Tranquilizer möglichst nur präoperativ, aber nicht auf Dauer
einnehmen!)
•
Entzugserscheinungen (NEUE Symptome treten auf, z.B. metallischer
Geschmack auf der Zunge, Sehstörungen; Folge: man nimmt wieder
Medikamente) [vor allem bei Benzodiazepinen [wirken anxiolytisch]; NICHT
bei Antidepressiva und Neuroleptika]
nur spezifische Sozialphobie
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2) Psychotherapie:
•
Entspannungsübungen (z.B. Autogenes Training) bei [reinen!!!]
Panikattacken kontrainduziert, weil man sich dabei noch mehr auf den
eigenen Körper konzentriert und dadurch erst recht eine Panikattacke
hervorgerufen wird.
•
Kognitive Therapie:
Î dadurch kann Betoffener katastrophisierende Gedanken
verlernen;
Î In Therapie wird gemeinsam mit dem Therapeuten Panikattacke
erzeugt (mittels Hyperventilierens), dann Analyse der dabei
entstehenden Gedanken – so kann der Teufelskreis
unterbrochen werden.
Î Wirkung hält länger an als die Wirkung der Medikamente; 90%
der so Behandelten bleiben gesund
•
Expositionstherapie:
nicht wenn Patient NUR Panikattacken hat, sondern wenn sich schon eine
Agoraphobie dazugesellt hat.
Î Davor Progressive Muskelentspannung nach Jacobsson
(Unterschied zwischen Spannung und Entspannung lernen!)
Î Exposure in vivo: man setzt sich dem Stimulus aus, ODER:
Î Exposure in sensu: man stellt sich den Stimulus nur vor