3 Edema MI - Journal of Aging and Innovation
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3 Edema MI - Journal of Aging and Innovation
! ! ! Santos, V., et al (2014) Physiology of the lower limb Edema: A Practical Approach, Journal of Aging & Inovation, 3 (2): 25 - 35 ! REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW AGOSTO 2014 FISIOLOGIA DO EDEMA NO MEMBRO INFERIOR: UMA ABORDAGEM PRÁTICA ! ! PHYSIOLOGY OF THE LOWER LIMB EDEMA: A PRACTICAL APPROACH FISIOLOGÍA DEL EDEMA EN EL MIEMBRO INFERIOR: UN ENFOQUE PRÁCTICO Autores Vítor Santos1, Elsa Menoita 2, Ana Sofia Santos 3 1 Enfermeiro, Iberwounds Oeste, CHO, Coordenador Feridasau, 2 Enfermeira, Coordenadora Feridasau, 3 Enfermeira, Iberwounds Oeste, CHO, colaboradora Feridasau Corresponding Author: [email protected] RESUMO Os profissionais de saúde em geral têm mais facilidade em perceber a causa do edema de um membro no contexto de doença aguda, do que no contexto da doença crónica. Em muitos dos casos de edema crónico dos membros inferiores, o profissional de saúde tende a fazer um diagnóstico pobre e pouco esclarecedor, nos quais muitos membros inferiores são identificados como estando “edemaciados”, mas sem uma descrição que esclareça a natureza do edema. O nosso objectivo com este artigo é providenciar uma abordagem que melhor ajude os profissionais a reconhecer e distinguir a etiologia desta entidade na prática clínica. ! PALAVRAS-CHAVE: Edema, Membro inferior, doença venosa ! ! Abstract Health care professionals generally find it easier to understand the cause of the swelling of a limb in the context of acute than in the context of chronic illness. In many cases of chronic edema of the lower limbs, health professionals tend to make a poor diagnosis not so clearer, in which many limbs are identified as being "swollen" but without a description that clarifies the nature of the edema. Our goal with this article is to provide an approach that helps professionals to better recognize and distinguish the etiology of this entity in clinical practice. ! KEYWORDS: edema, lower limb, venous disease ! JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 3. Edição 2 ! ! Página 26 Introdução Edema: Aspectos Fisiológiscos e Avaliação A primeira coisa a ter em conta, é que Um diagnóstico acertado da causa do “edema” não é um diagnóstico, mas sim um edema é fundamental para se traçar um plano sinal, uma alteração fisiológica que implica a de tratamento adequado e seguro para o presença de fluido nos tecidos, que é decorrente doente. Este aspecto é fundamental em de uma alteração patológica em curso. É essa Pessoas com úlceras de perna, pois de acordo alteração patológia que deve ser explorada de com Bundens (2007), é irrefutável que o edema modo a revelar um diagnóstico que pode fazer impede a cicatrização. Como já foi referido toda a diferença no processo de tratamento. De anteriormente, o oxigénio e nutrientes movem- acordo com Bundens (2007), os profissionais de se no intersticio essencialmente por difusão, um saúde que conheçam bem a fisiologia do edema processo que é eficaz para curtas distâncias e seus padrões de apresentação clinica (micrometros), mas muito pouco eficaz para conseguem diagnosticar a causa do edema grandes distâncias (milimetros), (Bundens, crónico do membro inferior de forma precisa em 2007). E um facto já perfeitamente estabelecido 90% dos casos. Este processo assenta é de que o edema promove um afastamente em essencialmente na colheita de dados e células de capilares no interstício. Numa alterações identificadas na observação física. situação de edema, para além do já referido Os restantes 10% dos casos podem precisar de atraso na cicatrização, temos a acumulação de exames analiticos ou de imagem para confirmar resíduos metabólicos e hipóxia (MORISON & o diagnóstico. MOFFATT, 2007). Bundens (2007), refere ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Avaliação do Edema dos Membros Inferiores ! ! ! ! ! • Edema afecta uma perna ou ambas? • Tempo de evolução do edema? • O edema afecta pés e tornozelos? ! – ! Atinge o nível dos joelhos, coxas ou nádegas? – Regride durante a noite? – Piora no fim do dia, ou mantém-se igual? • O utente dorme numa cama (deitado)? • O edema é depressível ou sugere fibrose? • Verifica-se a presença de alterações cutâneas? Quais? • Existe história de doença cardíaca, renal ou insuficiência hepática? (MORISON & MOFFATT, 2007) ! ! Tabela 1: Avaliação do Edema JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 3. Edição 2 ! ! Página 27 também que o fluído acumulado no edema é situação habitualmente nos 1-2 mmHg ou 2-4 também um optimo meio de cultura, pelo que os mmHg (Bundens, 2007). A resistência vascular membros edemaciados são altamente da microcirculação provoca uma maior descida susceptíveis a infecções que se podem tornar na pressão, de tal forma que na pessoa em recorrentes e dificeis de erradicar. posição deitada, o sangue entra nos capilares, Ao avaliar uma pessoa com edema dos vindo do lado arterial, com uma pressão membros inferiores, MORISON & MOFFATT aproximada de 30 mmHg, como já foi referido, e (2007) recomendam alguns aspectos que não atinge a parte terminal do capilar, à entrada da devem ser descurados na observação física e vénula com uma pressão de 10 mmHg. A colheita de dados que são indispensáveis para pressão do fluido, isto é, a pressão hidráulica no se perceber a etiologia do edema (ver Tabela 1). espaço intersticial, em condições normais é de A troca de fluidos na microcirculação, ou seja entre o sangue e o intersticio, ocorre a nível capilar. Esta troca entre o espaço intravascular e o espaço intersticial (ver figura 1) 0 mmHg, como tal, a diferença de pressões entre fluidos, a pressão hidráulica, força a saida de fluido de dentro dos capilares para o intersticio. é o resultado de uma conjugação de forças, A única força que se opõem à pressão sobre a forma de pressão hidráulica e pressão hidráulica, de modo a contrariar a saida de osmótica. Hoje em dia sabem que a pressão fluido dos capilares, é um gradiente de pressão arterial sistémica numa pessoa saudável, chega osmótica, resultante da conjugação de forças às arteríolas e esfíncteres prá-capilares com entre proteínas colóides existentes no sangue e uma pressão aproximada de 30 mmHg. A no intersticio, que constituem apenas uma variação de pressão sistólica/diastólica, devido pequena porção da pressão osmótica total do à dilatação dos esfincteres pré-capilares plasma. Como se tratam de moléculas, que não ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! conseguem atravessar a parede do capilar, são responsáveis por regular a pressão osmótica ! ! ! ! ! ! Figura 1: Diagrama representativo da Unidade de Microcirculação JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 3. Edição 2 ! ! Página 28 entre o plasma e o intersticio. Esta capilar, verifica-se que o sangue perde pressão pressão osmótica colóide é também conhecida hidráulica, sendo que no lado venoso do capilar, como pressão oncótica. Normalmente a pressão o fluido faz o trajecto contrário, passando do oncótica do plasma é de 28 mmHg. De acordo espaço intersticial para o capilar. com Bundens (2007), apenas uma pequena De acordo com Bundens (2007), a fracção do plasma é filtrado durante uma pressão do fluido e sua direcção, como passagem na microcirculação, mantendo-se a resultado da conjugação destas forças, foram pressão oncótica estável ao longo de todo o quantificadas por Ernest Starling em 1896, que sistema circulatório, com os referidos 28 mmHg. desenvolveu a equação, conhecida nos nossos Por outro lado a pressão oncótica normal no dias como equação de Starling, ou Lei de intersticio é de 8 mmHg. Assim, resultante desta Starling (ver Tabela 2). conjugação de forças a nível osmótico, o fluido vai passar do intersticio para dentro do capilar. A pressão do fluido, resultante da conjugação destas duas De um modo geral as forças descritas na Lei de Starling, mantêm um bom equilibrio de fluido entre a circulação e os tecidos forças encontra-se intersticiais. Ainda assim este equilibrio não é representada na figura 2, na qual recorrendo ao perfeito, verificando-se um ligeiro excesso de diagrama representativo da Unidade de fluido no sentido do intersticio, ao longo do Microcirculação, se verifica que no lado arterial tempo. De acordo com Bundens (2007), este do capilar, a pressão hidráulica de 30 mmHg, excesso de fluído é normalmente removido face aos 20 mmHg da pressão oncótica, força o pelos vasos linfáticos, constituindo o fluxo fluido a circular, de dentro do capilar para o linfático corporal diário, cerca de 2 litros. espaço intersticial celular. Ao atravessar o ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura 2: Trocas de fluido entre capilares e espaço intersticial. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 ! ! ! Volume 3. Edição 2 ! ! Página 29 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! • • • • • ! ! Lei de Starling ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! • • J: Movimento de Fluido. Caso seja positivo (+), ocorrerá passagem de fluido do capilar para o espaço intersticial. Se for negativo (-), ocorrerá passagem fluido do espaço intersticial para o capilar) K: Coeficiente de filtração capilar Pc: Pressão hidráulica capilar (varia entre 30 a 10 mmHg, ao longo do capilar) Pi: Pressão hidráulica intersticial (0 mmHg) : Coeficiente de reflecção (eficácia da membrana semipermeável, normalmente, 1=perfeita) πc: Pressão oncótica capilar (28 mmHg) πi: Pressão Oncótica intersticial (8 mmHg) (Bundens, 2007) Tabela 2: Lei de Starling ! ! ! Atendendo à Lei de Starling, temos 4 ligeiro relaxamento muscular que implica uma possíveis mecanismos para a formação de incidência de 10% de edema. A hidralazina edema (Bundens, 2007): actua de forma semelhante por se tratar de um • Aumento da Pressão Hidráulica; • Diminuição da Pressão Oncótica; • Aumento da Permeabilidade Capilar; • ! Diminuição da Drenagem Linfática; Um Aumento da Pressão Hidráulica, pode ocorrer na porção arterial ou na porção venosa do capilar. No lado arterial, o mecanismo está normalmente relacionado com o relaxamento dos esficteres pré-capilares, que pode ocorrer devido a inflamação (independentemente da causa) e por medicação (Ver Tabela 3). Os bloqueadores dos canais de cálcio, como é o caso da nifedipina, causam um JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 vasodilatador. Muitos dos outros medicamentos envolvidos implicam a retenção de fluídos, de um modo geral. No lado venoso da unidade de microcirculação também é possivel elevar a pressão hidráulica. As causas mais comuns são a Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), doença renal, alterações hormonais e também efeitos da medicação referida. O simples facto da pessoa ter os membros inferiores pendentes sem movimento, contribui fortemente para um aumento da pressão venosa a nível do tornozelo. Esta pressão pode atingir os 90 mmHg quando a pessoa está em pé e 60 mmHg na posição de sentado, devido à coluna de sangue entre tornozelo e coração, que em condições normais, mesmo com movimentos minimos dos membros inferiores, ronda uma pressão venosa de cerca de 20 mmHg. Esta pressão mais reduzida, associada ao Volume 3. Edição 2 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Página 30 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Medicamentos que podem Causar Edema ! • Bloqueadores dos canais de Cálcio • Hidralazina • Estrogéneos • Progesterona • Inibidores específicos da COX-2 • Anti-Inflamatórios Não Esteróides • Gluco-corticóides • Gabapentina • Clonidina • Minoxidil • Cilostazol (BUNDENS, 2007) Tabela 3: Medicação e o edema ! ! ! movimento, deve-se ao correcto funcionamento Rosiglitazona evidênciaram a formação de das válvulas venosas que ao encerrarem, edema devido a mecanismos renais). contribuindo para o retorno venoso, contrariam A Diminuição da Pressão Oncótica, a os efeitos de uma longa coluna de sangue, que força que direcciona o fluido de volta para o se tende a formar quando os membros inferiores espaço intravascular, pode também causar estão abaixo do nível do coração. edema. Esta situação pode ocorrer por Pelo contrário, no caso das pessoas com diminuição de proteínas no plasma (situação Insuficiência Venosa Crónica (devido a potenciada por: má nutrição, enteropatias com a obstrução venosa crónica ou mais Doença de Chron ou doença celíaca, doença frequentemente devido a insuficiência valvular), renal que implique perda de proteinas ou não conseguem aliviar completamente esta doença hepática, que impllique uma diminuição hipertensão venosa com o movimento. As da produção de proteinas plasmáticas), o que situações fisiopatológicas de retenção de implica uma diminuição da pressão oncótica fluídos, também contribuem para situações de plasmática. Por seu lado a Pressão Oncótica hipertensão venosa e edema, o que inclui intersticial pode aumentar por diminuição da situações que provocam excesso de volume drenagem linfática ( o que implica também uma sanguíneo em circulação, como a já referida diminuição da drenagem de proteinas ICC, doença renal, alterações nos níveis de intersticiais), ou por doença que cause a estrogéneos e progesterona, aldosteronismo deposição de macromoléculas no espaço secundário e medicação como os anti- intersticial, com grande actividade osmótica inflamatórios não esteróides (por exemplo de (como por exemplo em situações de deposição acordo com BUNDENS, (2007), o Naproxeno de mucopolissacarídeos que levem a mixedema tem uma incidência de 1 a 3% de edema por hipotiroidismo). periférico e antidiabéticos orais como a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 ! Volume 3. Edição 2 ! ! Página 31 Por outro lado, o Aumento da Os quatro mecanismos de edema Permeabilidade Capilar, também vai facilmente referenciados anteriormente, consistem em provocar edema, pois torna a pressão hidráulica causas teóricas que levam à formação do mais eficaz (aumenta o “k” na equação de mesmo. Estes mecanismos ajudam a explicar Starling), sendo que esta permeabilidade uma série de etiologias possíveis para a aumentada faz com que o efeito de membrana formação de edema. Com base nestes semipermeável da parede capilar seja menor (o conhecimentos, foi possível estabelecer uma que vai baixar o coeficiente de reflecção) e série de padrões clínicos que ajudam os desta forma contribuir para redizir a pressão profissionais experientes a chegar rápidamente oncótica. As causas atribuidas a este aumento a um diagnóstico. de permeabilidade capilar incluem dano No edema decorrente de doença venosa, endotelial (devido a toxinas ou situação de sabemos que a insuficiência valvular venosa queimaduras), alergia (situação na qual a pode envolver uma ou ambas as pernas e que libertação de histamina implica o encolhimento no casos de ambas as pernas estarem das células endoteliais aumentando a distância envolvidas o edema não é igual em ambos os entre margens celulçares e logo a membros, um estará mais sempre mais permeabilidade) e inflamação (pode ter várias edemaciado que o outro. Este tipo de edema causas, desde infecção a inflamações regride bastante facilmente com elevação dos sistémicas como Lupus ou Vasculite). De acordo membros inferiores, sendo mesmo a posição de com Bundens (2007), o edema idiopático ciclico deitado durante a noite, bastante significativa na que ocorre nas mulheres em contexto pré- sua redução. Normalmente o edema não afecta menstrual, deve-se ao aumento da o pé, fica-se pela região maleolar. Trata-se de permeabilidade capilar, devido a causas um tipo de edema que pode ou não ser hormonais. depressível (dependendo da fibrose subcutânea A Diminuição da Drenagem Linfática, e/ou presença de doença linfática quer seja por etiologia primária ou secundária concomitante). Os sintomas vão desde uma leva sempre a edema. O linfedema primário ou simples sensação de peso a situações de dor idiopático é classifcado como congénito, moderada a intensa. A presença acessória de precoce (em idades inferiores a 35 anos) ou outros sinais de doença venosa, como as tardia (idades superiores a 35 anos). Já numa alterações cutâneas e varicosidades, situação de linfedema secundário, este pode contribuem para o diagnóstico de doença dever-se a excisão de nódulos linfáticos ou venosa. radiação, obstrução por tumores ou parasitas Por outro lado o linfedema difere da (filariase), bem como por danos nas estruturas doença venosa, por ter uma apresentação mais linfáticas, decorrentes de cirurgia, trauma ou grave a nível distal, com envolvimento dos processos infecciosos. dedos e todo o pé, adquirindo este um aspecto ! Apresentação clínica dos tipos de Edema de “almofada” e os dedos um aspecto de “salsicha” (Bundens, 2007). Nestas situações, o alívio obtido com a elevação do membro no JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 3. Edição 2 ! ! Página 32 período nocturno é mínimo a moderado. membro pendente, é muitas vezes difícil de Num estadio precoce o Linfedema é distinguir do edema de origem central, o usualmente depressível, sendo que num estadio diferencial deve ser feito tendo em conta o mais tardio, com a fibrose dos tecidos, deixa de historial de actividade da pessoa, pois trata-se ser um edema depressível. Normalmente não de uma situação comum em individuos que se há sintomas relevantes a registar, excepto, em mobilizam muito pouco e passam a maior parte alguns casos nos quais a pessoa refere do dia sentados. sensação de peso no membro inferior. O Bundens (2007), descreve ainda o Linfedema pode ser bilateral, embora edema causado por medicação, como sendo assimétrico. tendencialmente bilateral, simétrico e No que respeita ao edema de etiologia equivalente. A sua distribuição na perna e alívio central, este encontra-se comumente com a medicação pode variar, mas tende a ser relacionado com a doença cardíaca, renal, muito semelhante com o edema de etiologia endócrina, gastro-intestinal e hepática. Envolve central ou devido a membro pendente as duas pernas de forma simétrica e equivalente (Bundens, 2007). Os sintomas são ligeiros ou e regride muito facilmente com a elevação. ausentes. De modo a se poder distinguir mais Bundens (2007), reforça que este tipo de eficazmente os vários tipos de edema, edema tem uma distribuição comparável ao descartando determinados tipos de etiologias, linfedema, por ser mais agravado distalmente, deve-se seguir uma abordagem semelhante à embora não haja envolvimento dos dedos. È descrita no fluxograma representado na figura 3 tipicamente depressível. Os sintomas são e quadro 1. Este tipo de abordagem clínica de minimos ou ausentes. O edema devido a acordo com Bundens (2007) tem uma Etiologia Venoso Linfático Central/Pendente Medicamentoso Bilateral Ocasional e Ocasional e Sempre Sempre não não equivalente equivalente Completo Minimo Completo Variável O pé Pior Pior distalmente Variável geralmente distalmente Alivio com a elevação Distribuição não é afectado Depressível +/- - + + Sintomas Sensação de Ausente ou Ligeira sensação Ligeira sensação peso / Dor sensação de de peso ou de peso ou peso ausente ausente Quadro 1 – Apresentação Clínica do Edema dos Membros Inferiores JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 3. Edição 2 Página 33 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura 3: Diagrama de Fluxo para o diagnóstico das causas mais comuns de edema dos membros inferiores ! ! ! especificidade de 90% dos casos, sendo que durante alguns segundos. A formação de uma nos restantes 10% devem ser efectuados depressão sem re-preenchimento rápido / exames complementares de diagnóstico, de retoma da sua forma original, indica edema modo a melhor esclarecer a etiologia. depressível, também designado de ortostático A correta avaliação do edema é de extrema importância, para compreender a sua etiologia e traçar o plano de cuidados. Assim a avaliação do edema depressível envolve pressionar o dedo indicador sobre uma proeminência óssea (região tibial ou maléolo interno, por exemplo), ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! (Elston & Scemons, 2009). Trata-se de uma avaliação pouco objectiva mas que contribui para a caracterização qualitativa do edema. ! ! ! ! Figura 4: Avaliação do Edema Depressível JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Volume 3. Edição 2 Página 34 De acordo com Elston & Scemons (2009) o - Pesquisar a presença de lesões abaixo edema pode ser classificado da seguinte forma ou acima das ligaduras; atendendo aos resultados obtidos na figura 4: - Saber junto do doente se o edema - 1 + : Ligeira depressão, reverte persiste ao longo da noite, com elevação rapidamente sem grande distorção no dos membros inferiores; membro inferior devido ao edema; - Perceber o tipo de sapatos e vestuário - 2 + : Depressão mais marcada que em que é usado; 1 +, desaparece em 10 a 15 segundos, mais uma vez sem distorção - Pesquisar a presença de exsudado, significativa; atendendo à sua quantidade, cor, odor e consistência. - 3 + : Depressão visívelmente profunda, dura mais de um minuto, membro ! visivelmente edemaciado; Por seu lado a avaliação quantitativa - 4 + : Depressão mais marcada que a anterior, dura entre 2 a 5 minutos, membro inferior bastante edemaciado e com distorção da sua forma natural envolve também a documentação de medidas da circunferência, de modo a se comparar os resultados das intervenções efectuadas, com os registos ao longo do tempo. Estas medições devem ser efectuadas com uma fita métrica descartável, obedecendo aos seguintes passos: Outras medidas qualitativas de avaliação do edema, implicam documentar vários – Medir o diâmetro da perna 10 cm aspectos sinais e sintomas, de modo a se poder abaixo do pólo inferior da rótula caracterizar o tipo de edema acompanhar a sua na área visivelmente mais larga; evolução e resultado da aplicação de eventuais – medidas de controlo do mesmo. Deste modo, Medir o diâmetro da perna 5 cm acima da extremidade superior deve-se observar ou questionar o doente acerca do maléolo externo; de: – - Aspecto geral do membro inferior; Registar para comparar com restantes avaliações - Eventual brilho da pele; - Sensação de peso/leveza do membro inferior; - No caso de terapia compressiva, avaliar áreas de edema ou estrias entre as dobras das ligaduras; - Verificar a presença de edema acima ou abaixo das ligaduras; JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 ! ! ! ! ! ! ! (ELSTON & SCEMONS, 2009) Volume 3. Edição 2 Página 35 Considerações finais MOFFATT, C., MORISON, M. – A colour guide to A avaliação e correcta classificação do edema é the assessment and management of Leg Ulcers – London, fundamental, de modo a se poder optimizar as Mosby, 1994. intervenções e nos casos devidos efectuar as MOFFATT, C., MORISON, M. – Leg Ulcers: A devidas referenciações para outros profissionais problem-based learning approach – London, Mosby- de saúde. Convém ainda realçar que o doente Elsevier, 2007. com edema dos membros inferiors deve: • MOFFATT, C. –«Wound bed preparation in Utilizar de roupa “leve”, não apertada, pratice». Medical Education Partnership ltd. London, 2004. que não interfira com o fluxo venoso ou • MOFFAT et al – A preparação do leito da ferida arterial; nas úlceras de perna de origem venosa.Nursing. nº 219 Privilegiar o uso de calçado que não (Março, 2007). p. 40 – 45. aperte o pé ou tornozelo; • • MORISON, Moya. - Prevenção e tratamento de Privilegiar calçado, cuja sola seja úlceras de pressão. Loures, Lusociência- Edições Técnicas relativamente plana (sem saltos altos); e cientificas, L.da., 2004 Privilegiar o uso de sapatos laváveis, no caso da presença de algum tipo de exsudado. (ELSTON & SCEMONS, 2009) ! ! Bibliografia ! BARANOSKI, Sharon; Ayello, Elizabeth – O essencial sobre o tratamento de feridas. Loures, Lusodidacta, 2004. BUNDENS, C. Physiology of Edema, In: BERGAN, J.; SHORTELL, C. – Venous Ulcers – San Diego, Elsevier Academic Press DEALEY, Carol – Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. São Paulo, Atheneu Editora, São Paulo, 2001. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ELSTON, D.; SCEMONS, D. – Nurse to Nurse: Wound Care – New York, Mc Graw Hill, 2009 MOFFATT, et al – Essential skills for nurses: Leg Ulcer Management – Oxford, Blackwell Publishing, 2007. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 3. Edição 2