Handouts Stufe II - Kinderwunschzentrum

Dr. med. Dijana Hadžiomerović-Pekić
Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz Privatklinik
Differenzialdiagnose der Ovarialinsuffizienz (OI)
Einteilung in 4 Gruppen:
1) Hypothalamisch-Hypophysäre = Normogonadotrope, selten Hypogonadotrope
2) Hypergonadotrope = primäre Ovarialinsuffizienz
3) Hyperprolaktinämische OI
4) Hyperandrogenämische OI (die häufigste OI)
Häufigste Ursachen:
1) Hypothalamisch-Hypophysäre OI – meist funktionelle Ursachen - Anorexia
nervosa, Stress, Leistungssport
2) Moistens idiopathisch Form von POF = premature ovarian failure
3) 75% - funktionelle Form; Begleithyperprolaktinämie, medikamentös
bedingt, Hypothyreose, organische Ursache - Prolaktinome
4) PCOS ist die häufigste Form der Hyperandrogenämie
Diagnostik:
Anamnese, typische Symptome, Körperliche und Gynäkologische Untersuchung incl.
Gyn. Ultraschall
Hormonbasisdiagnostik hilft die Verdachtsdiagnose zu bestätigen
Primäre OI
Hypothalamische
Hyperprolaktinämische
Hyperandrogenämische
LH
⇑
⇔/⇓
⇔/⇓
⇑
FSH
⇑⇑⇑
⇔/⇓
⇔/⇓
⇔/⇓
Prolaktin
⇔
⇔/⇓
⇑⇑
⇑/⇔
Testosteron
⇔
⇔/⇓
⇔/⇑
⇑⇑
SHBG
⇔
⇔/⇓
⇔
⇓⇓
DHEAS
⇔
⇔
⇔/⇑
⇑
Weiterführende Diagnostik,
Diagnostik , je nach der Ursache: MRT Schädel, Karyogramm,
Knochendichtemessung, Neurologische und Augenärztliche Untersuchung,
Immunologische Abklärung
Therapie:
Die Therapie der Ovarialinsuffizienz soll möglichst kausal sein, die
Ausfallserscheinungen der Ovarialfunktion beheben und ihre Spätfolgen verhindern.
Die Therapiekonzepte unterscheiden sich abhängig davon, ob bei der Patientin ein
Kinderwunsch besteht oder nicht.
Dr. med. Dijana Hadžiomerović-Pekić
Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz Privatklinik
Bei Patientinnen
Patientinnen ohne Kinderwunsch - HRT oder Pille (bei Hyperandrogenämie
mit antiandrogenen Gestagenen); bei Hyperprolaktinämie - Dopaminagonisten
und zur Kontrazeption Gestagenpräparate; bei Hypothalamischer OI mit
Essstörungen - psychologische Betreuung. Bei Kinderwunsch
Kinderwunsch - je nach der Ursache
Clomifen oder low dose Stimulation mit FSH; bei Hyperprolaktinämie Einstellung der
Prol. Werte bereits vor der Konzeption und in der Schwangerschaft zunächst keine
Dopaminagonisten (sondern nur bei Bedarf). Bei POF Patientinnen Eizellspende.
Dr. Daniel Kovatchki
Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz Privatklinik
Komplikationen und Langzeitfolgen der
Kinderwunschbehandlung
1. W ährend der Behandlung:
Behandlung:
Ü berstimulation (OHSS):
(OHSS): 1 -3%;
3%;
Risikofaktoren (RF): junge Patientinnen, PCO, hohes E2 bei der Stimulation
Spontanabort: um 2020 -34% höher;
höher
höheres Lebensalter, BMI > 30, Rauchen
Extrauteringravidität:
Extrauteringravidität: um 6% höher
Endometriose, tubare Sterilität, Transfer von mehr als 2 Embryonen
2. W ährend der Schwangerschaft (versus spontane SS):
Mehrlinge: 2525 -50%
Transfer von 2 oder mehr Embryonen, gute Embryonalqualität
Gestationsd
Gestationsdiabetes:
nsd iabetes: 6,8%
Mehrlinge, BMI > 30
Präeklampsie: 10,3%
höheres Lebensalter, herabgesetzte ovarielle Reserve
Plazenta praevia:
praevia: 3 mal häufiger
Alter, Multipara, Status post Sectio, Status post Abortus
Vorzeitige Plazentalösung: 2,4 mal häufiger
Thrombose:
Thrombose: Anamnese, auffällige Gerinnung, erhöhtes E2
3. Bei der Entbindung von ART Kindern (versus Population):
Frühgeburt: 2 mal häufiger
Herabgesetztes Geburtsgewicht: 1,7 mal häufiger
Risiko für Einlingsgeburt nach ET von 2 Embryonen > ET von 1 Embryo
Genetische
Gene tische Anomalien:
Anomalien: IVF 4% = normal, ICSI 6% (umstritten)
(umstritten)
RF: schlechtes Spermiogramm
Kongenitale Anomalien: 1,3 mal häufiger
Höheres Lebensalter, andere Störungen
Tumore im Kinderalter, Imprinting Disorders
, aber absolut gering:
Disorders zwar ↑
gering:
Retinoblastoma, Beckwith-Wiedermann- und Angelmann Syndrom
4. Relevanz für die Praxis:
Thema Mehrlinge ansprechen und die damit verbundenen Risiken
Lösung: Single Embryo Transfer (SET):
(SET): besseres Outcome, Schwangerschaftsrate
von 2 x SET > 1 x DET, internationaler Trend
Die Rahmenbedingungen
BMI, Anamnese & Status, Labor Befunde)
Rahmenbedingungen (Alter,
(
erhöhen stärker das Risiko,
Risiko als die Kinderwunschbehandlung selbst.
Möglichst taktvoll aufklären,
aufklären, positiv
positiv bleiben - für viele Paaren gibt es keine
Alternativen. Langzeitprognose der Kinder: gut nach 5 Jahren Follow-up.
Univ. Prof. Dr. Heinz Strohmer
Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz Privatklinik
Kinderwunsch in der Perimenopause
Die Menopause ist durch den beinahe völligen Verlust des Follikelpools bedingt. In der
Prämenoapuse geht diesem Geschehen ein Anstieg des FSH und der Abfall des Inhibins
voraus. Das Risiko für das frühe Eintreten in die Prämenopause steigt bei Raucherinnen,
durch familiäre Disposition, vorangegangene Operationen und Krankheiten, die
Ovarialgewebe zerstören. Der altersbedingte Abfall der Fertilität und die erhöhte
Abortusrate in der Prämenopause sind auf Auffälligkeiten der Eizelle zurückzuführen. Im
Vordergrund stehen dabei Meiosefehler, die durch Spindelstörungen entstehen. Dadurch
kommt es zu Aneuploidien, die wiederum die erhöhte Abortusrate und damit
herabgesetzte Chance einer gesunden Lebendgeburt bedingen.
Die steigende Frequenz an Polypen und Myomen in diesem Lebensabschnitt dürfte keinen
Einfluss auf den Abfall der Fruchtbarkeit haben. Dies zeigt sich daran, dass nach
Eizellspende kein altersbedingter Abfall der Geburtenrate festzustellen war.
Die Abklärung der Kinderwunschpatientin kann Auskunft über den aktuellen Stand der
Eierstockreserve geben. Noch besteht keine Möglichkeit einer Patientin den Augenblick des
Fruchtbarkeitsabfalls vorauszusagen.
Bei Kinderwunsch in der Perimenopause: vor Beginn der Behandlung Abklärung hinsichtlich
Diabetes mellitus, Hypertonie und Mammographie.
Bewertung der Eierstockreserve (ab dem 35/38. Lebensjahr, inklusive nachfolgender
Beratung):
Serum (ZT 2 – 4):
FSH (Normwert < 10 mIU/ mL)
E2 (< 80 pg/ml)
Anti – Müller – Hormon (AMH)
Inhibin – B
Ultraschall:
Anzahl der antralen Follikel
Ovarialvolumen
Auffällige Werte bedeuten:
Eingeschränktes Ansprechen auf hormonelle Stimulation
höhere Dosierung
IVF – Behandlung wird häufiger abgesetzt und führt seltener zum Erfolg.
Erwägen Sie diese Abklärung vor dem 35. Lebensjahr bei:
Zustand nach Ovarialoperation oder einseitiger Ovariektomie (Aufklärung postoperativ!)
Bestrahlung oder Chemotherapie
Familiärer Disposition („meine Mutter kam schon mit 36 in den Wechsel“)
Fertility manager (Verschreibung der Pille, Bewertung der Eierstockreserve, …)
Univ. Prof. Dr. Andreas Obruca
Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz Privatklinik
Die „low dose“
dose“ FSH Stimulation in der Praxis
Bei Zyklusstörungen oder bei Anovulation stehen auch dem Niedergelassenen
hormonelle Stimulationsmöglichkeiten zur Verfügung. Die ovarielle Stimulation
kann zusätzlich die Erfolgschancen bei der intrauterinen Insemination steigern.
Die allgemein bekannte Therapie mit Antiöstrogenen (Clomiphencitrat) stellt eine
gute Einstiegsmöglichkeit in die ovarielle Stimulation dar. Es gibt jedoch mögliche
Therapieversager und Kontraindikationen. (Fehlende Östrogenproduktion,
Anovulation, schlechter Zervixfaktor, ungenügende Endometriumbildung, PCO
Syndrom, erhöhte LH/FSH Ratio, vorzeitiger LH-Anstieg, bereits ≥ 6
vorangegangene Stimulationen mit Clomiphencitrat (CC) bzw. eine CC
Kontraindikation wie Ovarialcysten)
In diesen Fällen bietet sich die besser steuerbare Stimulation mit Gonadotropinen
an und hier vor allem mit den in der Applikation einfachen und
patientenfreundlichen rekombinanten FSH.
Die Wirkung beruht auf eine direkte Stimulation des Ovars; FSH rekrutiert in der
frühen Follikelphase die heranreifenden Follikel und fördert deren Wachstum durch
Stimulation der Granulosazellen.
Im Unterschied zur höher dosierten Stimulation für die IVF – Behandlung, ist das Ziel
der „Low dose FSH Stimulationstherapie“ die Ovulationsinduktion und das
Heranreifen von 1 -2 reifer Follikel.
Vor Beginn der Stimulation sollte eine US Kontrolle zum Ausschluss einer
bestehenden Ovarialcyste durchgeführt werden.
Stimulationsbeginn ist der 3. oder 4. Zyklustag mit täglicher FSH Stimulation. Die
Startdosis muss individuell festgelegt werden und beträgt im Schnitt 50IE – 75IE.
Mögliche Einflußgrößen für die passende Startdosis sind Alter der Patientin, BMI oder
bestehende Hormonstörungen wie z.B. PCO Syndrom.
Eine US Kontrolle sollte nach spätestens 7 Tagen Stimulation durchgeführt werden.
Dabei kann eine Dosiserhöhung von 50IE auf 75IE bzw. 75IE auf 100IE erfolgen,
wenn nach 7 Tagen Stimulation kein Follikel > 9mm gewachsen ist.
Andererseits sollte aufgrund der Gefahr einer höhergradigen
Mehrlingsschwangerschaft die Stimulation abgebrochen werden, wenn ≥ 3 Follikel
größer als 15mm sind. In diesem Fall sollte keine Ovulationsinduktion, keine
Insemination und kein Geschlechtsverkehr stattfinden und das Paar ist über das
Mehrlingsrisiko aufzuklären.
Sobald der Leitfollikel ≥ 18mm ist, kann die Ovulationsinduktion mit 5000 IE hCG
erfolgen.
Der optimale Zeitpunkt für Geschlechtverkehr oder Insemination ist ca. 24 Stunden
nach der hCG Gabe.
Univ. Prof. Dr. Andreas Obru
ruca
Kinderwunschzentrum Gold
ldenes Kreuz Privatklinik
Gerade wenn eine Insemin
ination geplant ist, kann es hilfreich sein den
d Eisprung
mittels der „Ovulationsprog
grammierung“ hinauszuzögern.
Wenn bereits am Freitag ein
ei Follikel ≥ 17mm ist, kann durch zusätz
tzliche Gabe eines
GnRH Antagonisten am Fre
reitag und Samstag ein vorzeitiger LH-Ans
nstieg verhindert
werden, und die Ovulation
nsinduktion am Sonntag für eine geplante
nte Insemination
am Montag erfolgen.
Als Lutealphasenunterstützu
zung kann natürliches Progesteron als Vag
ginalsupp. (0,20,4 g tgl) oder auch Hydrox
roxyprogesteron (20mg tgl) verwendet werden.
w
Die Durchführung eines Schw
hwangerschaftstests ist 14 Tage nach Gesc
schlechtsverkehr
oder Insemination möglich
h.