Dekubitusprophylaxe für Erwachsene

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Direktion Pflege/MTT
Oktober 2011
Arbeitsgruppe 2011:
Barbara Hürlimann (Themenverantwortliche), Pflegeexpertin, DMLL, Tel. 2 95 24
Caroline Boutaoua-Kilchenmann, Pflegefachfrau Höfa I, Orthopädie, Tel. 2 26 21
Corina Thomet, Pflegefachfrau Höfa I, DAIM AAIM Pflege (Sahli 1), Tel. 2 37 66
Genehmigung: Ausschuss Pflege vom 27.10.2011
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ...................................................................................................................2
1. Einleitung ........................................................................................................................3
2. Definition Dekubitus.........................................................................................................3
3. Ziel und Zweck ................................................................................................................3
4. Risikofaktoren..................................................................................................................3
5. Risikoassessment ...........................................................................................................4
5.1
Identifikation der gefährdeten Personen................................................................4
5.2
Risikoassessmentskalen .......................................................................................5
5.3
Hautinspektion ......................................................................................................5
6. Prophylaxe ......................................................................................................................7
6.1
Druckentlastung, Vermeiden von Scher- und Reibekräften ...................................7
6.2
Druckentlastungsschema: Schulterblätter, Wirbelsäule, Steissbein, Trochanter ...9
6.3
Druckentlastende Materialien (Betten, Matratzen und Auflagen) ......................... 10
6.4
Einsatz von Wechseldruckmatratzen .................................................................. 10
6.5
Sitzen ................................................................................................................. 11
6.6
Ernährung ........................................................................................................... 11
7. Patienten- und Angehörigenedukation ........................................................................... 12
8. Dokumentation .............................................................................................................. 12
9. Literatur ......................................................................................................................... 13
Anhang 1: Informationen zu den Skalen
Anhang 2: Norten-Skala modifiziert
Anhang 3: Waterlow-Skala
Anhang 4: Braden-Skala
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1. Einleitung
Der vorliegende Standard basiert auf einer Erarbeitung der wissenschaftlichen Grundlagen in
Zusammenarbeit mit den Universitätsspitälern Basel und Zürich, sowie dem Stadtspital
Zürich, Triemli [1].
Der Grad der Empfehlung entspricht der NICE Guideline 2001:
A
Generell übereinstimmende Resultate aus mehreren Studien
B
Entweder basiert auf einer einzelnen akzeptablen Studie oder schwache oder nicht
übereinstimmende Resultate mehrere Studien
C
Begrenzte wissenschaftliche Evidenz, welche nicht alle Kriterien akzeptabler Studien
aufweist oder keine direkt anwendbaren Studien von guter Qualität inklusive
Expertenmeinungen [66]
Die meisten Empfehlungen weisen einen Evidence-Grad C auf. Die Empfehlungen mit einem
höheren Evidence-Grad werden im Text speziell ausgewiesen.
Die Empfehlungen beziehen sich auf hospitalisierte, erwachsene Patienten.
2. Definition Dekubitus
Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden
Gewebes. Ein Dekubitus entsteht in der Regel infolge von Druck, oder Druck in Kombination
mit Scherkräften, meist über knöchernen Vorsprüngen. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren,
welche tatsächlich oder mutmasslich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber
noch zu klären [21].
Die Entwicklung eines Dekubitus im Spital stellt für Patienten eine Komplikation ihres
Spitalaufenthaltes dar und kann mit gesteigerter Mortalität, verlängertem Spitalaufenthalt und
höheren Kosten in Verbindung gebracht werden [3]. Sowohl ein Dekubitus an sich, als auch
die erforderlichen Verbandswechsel können starke Schmerzen verursachen und die
Lebensaktivitäten betroffener Patienten einschränken [29]. Eine optimale, auf Evidenz
basierende Dekubitusprophylaxe kann somit dazu beitragen, unnötiges Leiden und unnötige
Kosten zu verhindern.
3. Ziel und Zweck
In diesem Standard sind Empfehlungen zur Dekubitusprophylaxe zusammengefasst. Er soll
den Pflegefachpersonen als Grundlage für das Assessment und die individuelle Planung,
Durchführung und Dokumentation der Dekubitusprophylaxe dienen.
4. Risikofaktoren
Das Entstehen eines Dekubitus hängt sehr stark von Druck, Scherkräften und Reibung ab.
Diese drei Faktoren entstehen meist in Zusammenhang mit einer Einschränkung der
Mobilität bzw. einer Immobilität des Patienten. Die Dekubitusprophylaxe basiert darauf, diese
drei Faktoren zu vermeiden oder zu vermindern (B) [41, 53].
Druck
Kraft, die senkrecht auf das Gewebe einwirkt und den Fluss in Kapillaren und
Lymphgefässen reduziert, was zu ungenügender Versorgung mit Sauerstoff und
Nährstoffen führt sowie zu mangelndem Abtransport von Abbaustoffen. Entsteht meist im
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Zusammenhang mit eingeschränkter Mobilität / Immobilität, aber auch durch Einwirkung
von Fremdkörpern (z.B. Nasensonde) [16].
Scherkräfte
Scherkräfte treten auf, wenn das Körperskelett und die tiefe Muskelfaszie mit der
Schwerkraft nach unten gleiten, während die Haut und die oberflächliche Faszie
unverändert in ihrer Position bleiben. Wenn Scherkräfte zwischen zwei Gewebeschichten
zum Strecken, Abknicken oder Zerreißen von subkutanen Blutgefäßen führen, kann eine
tiefe Nekrose auftreten. Scherkräfte sollten nicht unabhängig vom Druck betrachtet
werden, sie sind ein integraler Bestandteil der Druckeinwirkung. Scherkräfte treten am
häufigsten auf, wenn Patientinnen in einem Bett oder Stuhl nach unten gleiten oder nach
oben gezogen werden [16].
Reibung
Reibekräfte treten auf, wenn zwei Oberflächen sich gegen einander verschieben.
Dadurch werden oberflächliche Hautschichten abgetrennt. Reibekräfte treten oft bei
schlechter Hebetechnik auf [16].
Ergänzend dazu sind noch zusätzliche Risikofaktoren bekannt [21, 32, 33, 38, 42, 53]:
Sensorische Einschränkungen
Akute Erkrankung
Bewusstseinslage
Altersextreme (Hochbetagte Patienten)
Gefässerkrankungen (z.B. arterielle Durchblutungsstörungen)
Schwere chronische oder terminale Erkrankung
Dekubitus in der Anamnese
Mangelernährung und Dehydration
Anormales Erscheinungsbild der Haut (besonders trockene Haut)
Stuhl- und Urininkontinenz
Hautfeuchtigkeit
Medikation (z.B. Kortikosteroide)
Übertritt aus Pflegeheim
Kürzlich zurückliegender Spitalaufenthalt
Körpertemperatur (Fieber, Unterkühlung)
Fazit Risikofaktoren
Die wichtigsten Faktoren im Zusammenhang mit der Entstehung von Dekubitus sind
Druck, Scherkräfte und Reibung. Diese Faktoren entstehen meist durch eine
Einschränkung der Mobilität und Aktivität des Patienten.
5. Risikoassessment
5.1
Identifikation der gefährdeten Personen
Der erste Schritt der Dekubitusprophylaxe ist, gefährdete Personen zu erkennen. Dazu dient
die klinische Einschätzung der Situation, wobei der wichtigste Punkt die laufende Beurteilung
der Mobilität und Aktivität des Patienten ist. Jede Einschränkung der Mobilität, bzw. Aktivität,
sei es verordnet oder durch die Krankheit oder den Zustand des Patienten bedingt, geht mit
einer erhöhten Dekubitusgefahr einher. Es sollte die Pflegediagnose „Gefahr einer Haut/Gewebeschädigung“ gestellt werden.
Bei jedem gefährdeten Patienten wird eine Hautinspektion durchgeführt [25, 41] (siehe
Leitfaden Hautpflege Erwachsener, Kapitel 6: Einschätzen des Hautzustandes). Bei der
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Beurteilung des Hautzustandes können auch Beobachtungen zum Flüssigkeitshaushalt
gemacht werden (z.B. trockene, schuppige Haut, stehende Hautfalten (Dehydratation) oder
Ödeme).
Neben der eingeschränkten Mobilität und/oder Aktivität des Patienten muss ebenfalls
überprüft werden, ob durch Hilfsmittel, wie z.B. O2-Sonden, Schienen oder Strümpfe, Druck
auf die Haut des Patienten wirkt [41]. Diese Hautstellen müssen in der Hautinspektion
besonders beachtet werden und die Pflegediagnose „Gefahr eine Haut-/Gewebeschädigung“
für den Patienten überprüft werden.
Die weiteren Risikofaktoren (siehe Kapitel 4) sollten auch in der Beurteilung der klinischen
Situation beachtet werden. Gefährdete Patienten sollten bei chirurgischen Eingriffen dem
OP-Personal gemeldet werden [15, 42, 55]. Aus der klinischen Erfahrung ist eine solche
Information auch bei nicht chirurgischen Interventionen (z.B. interventionelle Radiologie,
Endoskopie etc.) zu empfehlen.
5.2
Risikoassessmentskalen
Zum Risiko-Assessment stehen die Braden-, Waterlow- und Norton-Skala zur Verfügung
(siehe Anhänge 2 bis 4). Risikoassessmentskalen sind nur unterstützend zur Beurteilung der
klinischen Situation anzuwenden [27. 41]. Sie haben eine tiefe Spezifität, das bedeutet, alle
Risikoassessmentskalen
identifizieren
auch
nicht
gefährdete
Patienten
als
dekubitusgefährdet [14, 23, 31]. Im Folgenden wird der Gebrauch der Assessmentskalen
beschrieben, jedoch wird der Gebrauch dieser Skalen nicht vorgegeben.
Der Zeitpunkt des Assessments sollte auf den Patienten abgestimmt sein. Das Assessment
sollte jedoch innerhalb von sechs Stunden nach Eintritt/Übertritt des Patienten erfolgen [41].
Ein gutes Assessment bei Eintritt identifiziert auch Patienten mit vorbestehenden
Hautdefekten (B) [13]. Durch die Einschätzung mit einem standardisierten Instrument können
die Einschränkungen des Patienten genauer beschrieben werden und so die angepassten
Interventionen geplant werden.
Wenn ein Assessmentinstrument eingesetzt wird, sollte die Einschätzung regelmässig
wiederholt werden. Dabei entsprechen die Intervalle dem aktuellen Zustand des Patienten
und sollten entsprechend festgelegt werden (B) [8, 67]. Ein Assessment alle 12 Stunden wird
empfohlen, wenn am ersten postoperativen Tag der Patient nicht mobilisiert werden kann
und/oder Komplikationen eintreten (B) [49]. Der Patient muss bei jedem Assessment mit dem
gleichen Instrument erfasst werden (B) [49]. Alle Assessments werden dokumentiert [41]. Vor
Entlassung und Verlegung des Patienten muss das Assessment aktualisiert werden (B) [8].
5.3
Hautinspektion
Zur systematischen Erfassung des Dekubitusrisikos gehört eine Hautinspektion. Mit einer
systematischen Hautinspektion können Hautveränderungen beim Patienten frühzeitig
erkannt und die Dekubitusprophylaxe entsprechend angepasst werden [13, 21].
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Die Hautinspektion beruht auf einer Beurteilung der am meisten gefährdeten Stellen des
Patienten [21, 41]:
Ferse
Sakrum
Sitzbeinhöcker
Femorale Trochanter
Ellenbogen
Schultern
Wirbelsäule
Hinterkopf
Temporale Region des Schädels
Knöchel, Zehen
Körperteile bei denen durch Hilfsmittel
oder Kleidung Druck entsteht, z.B.
Antithrombosestrümpfe, O2-Brille
Körperstellen, auf welche im Rahmen der
Mobilisation Reibung oder Scherkräfte
wirken
Weitere Körperregionen entsprechend
Abb. 1: Gefährdete Hautstellen
der Patientensituation
Bei der Hautinspektion wird auf folgende Anzeichen des Dekubitus geachtet [21, 41]:
anhaltende Hautrötung
Dekubitus Grad I – nicht wegdrückbare Rötung1
Blasen
Verfärbungen
lokalisierte Überwärmung
lokalisiertes Ödem
lokalisierte Verhärtung
Bei dunklen Hauttypen gelten als Hinweise für einen entstehenden Dekubitus [21, 41]:
Violett/bläulich verfärbte Hautregionen
lokalisierte Überwärmung, geht bei Gewebeschädigung in Kühle über
lokalisiertes Ödem
lokalisierte Verhärtung
Die Hautinspektion sollte regelmässig durchgeführt werden, dabei richtet sich die Häufigkeit
nach dem Allgemeinzustand des Patienten [21, 41].
Fazit Risikoassessemt:
Zentral für das Risikoassessment sind die klinische Beurteilung der Patientensituation
und die regelmässige Hautinspektion. Ein systematisches Assessment mit einer
Risikoskala wird in der Literatur nicht mehr empfohlen, kann aber ergänzend zur
klinischen Beurteilung durchgeführt werden.
1
Eine nichtwegdrückbare Rötung wird durch den Fingertest festgestellt. Auf die gerötete Stelle wird
Druck ausgeübt. Wenn sich die Stelle weisslich verfärbt, ist die Rötung wegdrückbar. Eine nicht
wegdrückbare Rötung bleibt auch unter Druck bestehen. Für diesen Test kann auch eine kleine
Glasscheibe verwendet werden. So ist die Stelle unter Druck ständig beobachtbar.
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6. Prophylaxe
Wenn das Dekubitusrisiko eines Patienten eingeschätzt wurde, ist der nächste Schritt,
angepasste Interventionen zur Dekubitusprophylaxe zu planen und durchzuführen. Zur
Dekubitusprophylaxe werden Empfehlungen zu Lagerungen2 und zum Einsatz von
druckentlastenden Materialien gemacht. Daneben ist eine gute Hautpflege wichtig [21] (siehe
Leitfaden
zur
Pflege
der
gesunden
Haut
von
Erwachsenen,
http://iww.insel.ch/de/direktionen/dpmtt-home/dpmtt-pfef-all/pflegestandards/)
6.1
Druckentlastung, Vermeiden von Scher- und Reibekräften
Gefährdete Personen sollten umgelagert werden (A) [21]. Zu Lagerungsintervallen werden in
der Literatur unterschiedliche Angaben gefunden [17, 49]. Grundsätzlich wird empfohlen, die
Häufigkeit der Umlagerung der individuellen Patientensituation anzupassen und nicht einem
festgelegten Ritual zu folgen [21, 41, 65]. Dabei sind die folgenden Aspekte massgebend
[21, 41, 65]:
Hautbeurteilung
individuelle Bedürfnisse und das Wohlbefinden des Patienten
medizinischer Zustand
die gesamte Pflegeplanung
Bettauflage (A)
Die Lagerung des Patienten muss gewährleisten, dass [21, 41]:
der verlängerte Druck auf Knochenvorsprünge minimiert ist
Knochenvorsprünge nicht in direkten Kontakt miteinander kommen
Reibung und Scherkräfte vermindert werden.
Es steht die situationsgerechte Druckentlastung durch Positionsveränderung im
Vordergrund. Die Position des Patienten wird durch sein Wohlbefinden bestimmt.
Mikrobewegungen können Druck reduzieren und den Blutfluss verbessern [46] (zu
Mikrobewegungen siehe auch http://www.bewegtes-lagern.ch/frame.htm).
Bei Rückenlage im Bett ist der Druck auf das Sakrum tiefer, je flacher der Patient gelagert
wird. Am tiefsten ist er bei 30° Hochlagerung des Oberkörpers, am höchsten in der
aufrechten Position (65°). Auch die Scherkräfte nehmen bei aufrechter Position zu. Wenn
Patienten über 45° gelagert werden müssen, ist ein gute, regelmässige Hautinspektion
erforderlich (B) [40].
Bei den Fersen ist es besser, periodisch ganz zu entlasten (B). Bei Patienten mit vermuteten
Problemen der peripheren Durchblutung sollte die entlastete Zeit maximiert werden [21, 36].
Bei der Lagerung und Mobilisation sollten Scherkräfte und Reibung vermieden werden. Dazu
können auch Hilfsmittel (z.B. aus der Kinästhetik) eingesetzt werden. Dabei ist zu beachten,
dass durch die Hilfsmittel nicht zusätzlicher Druck entsteht (z.B. Schlingen, Manschetten
beim Patientenheber, etc.) [41].
2
„Lagerung“ ist in diesem Standard gleichgesetzt mit Bewegung und Positionierung
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Hautrötungen sind das Hauptsymptom zur Bestimmung der Häufigkeit der Lagerungen [21,
41, 65]. Die Integration der individuellen Bedürfnisse und des Wohlbefindens des Patienten
bedeutet, dass der Patient je nach Situation häufiger gelagert werden muss, als die
Hautverhältnisse erfordern. Andererseits gibt es immer wieder Situationen, in denen ein
Patient, z.B. aus medizinischen Gründen, nicht umgelagert werden kann. Eine Pflegeplanung
sollte für jede gefährdete Person angelegt werden, mit ihr besprochen und dokumentiert sein
[41]. Patienten oder pflegende Angehörige, die bereit und fähig dazu sind, sollten geschult
werden, wie Gewicht verlagert werden kann [41].
Wenn das Risiko steigt, muss die Druckentlastung optimiert werden [21, 41, 65]. Auf Grund
regelmässiger Reassessments können präventive Massnahmen wenn notwendig angepasst
werden. In der folgenden Übersicht ist ein Vorschlag zur Umlagerung ersichtlich, welcher
sich in der Praxis am Inselspital bewährt hat.
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6.2
Druckentlastungsschema: Schulterblätter, Wirbelsäule, Steissbein, Trochanter
Wenn nach Risikofaktoren eine Dekubitusgefahr besteht, gelten folgende Regelungen:
Patient mit eingeschränkter Beweglichkeit nach zwei Stunden entlasten und nach folgendem Schema weiteres Vorgehen planen:
Wenn nach 2 Stunden keine Rötung Wenn nach 2 Stunden eine Rötung vorhanden Wenn nach 2 Stunden eine Rötung vorhanden
vorhanden
ist, die sich bei Fingerdrucktest wegdrücken ist, die sich bei Fingerdrucktest NICHT
lässt
wegdrücken
lässt,
Patient
auf
Therapiesystem lagern.
weiterhin 2 stündlich entlasten und kontrollieren.
Wenn keine Rötung vorhanden
weiterhin 2 stündlich entlasten und kontrollieren.
Nach 3 Stunden entlasten und kontrollieren. Nach 3 Stunden entlasten und kontrollieren.
Nach 3 Std. entlasten und kontrollieren.
Nach 4 Stunden entlasten und kontrollieren. Nach 4 Stunden entlasten und kontrollieren.
Nach 4 Std. entlasten und kontrollieren.
Regelmässig 1 x pro Schicht entlasten und Regelmässig 1 x pro Schicht entlasten und Regelmässig 1 x pro Schicht entlasten und
kontrollieren
kontrollieren
kontrollieren
Je nach Patientensituation kann eine 2 stündliche Entlastung ungenügend sein  häufigere Entlastung durch minimale Lageveränderung
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6.3
Druckentlastende Materialien (Betten, Matratzen und Auflagen)
Am Inselspital sind alle Betten mit viskoelastischen Matratzen ausgestattet, was in der
Literatur als gute Intervention zur Dekubitusprophylaxe beschrieben ist (B) [27, 51]. Diese
Matratzen können bei Patienten bis 140 kg eingesetzt werden. Die viskoelastische Matratze
sollte regelmässig Kopf- zu Fussteil gedreht werden. Bei der Aufbereitung der Betten wird
dies durch die Bettenzentrale gemacht, was in den meisten Fällen genügt. Aber wenn
Patienten länger hospitalisiert sind und sich in der Matratze eine bleibende Delle bildet, sollte
sie gedreht werden.
Der Zugang zu allen am Inselspital vorhandenen Druckenlastungsmaterialien ist während
24h durch die Bettenzentrale gewährleistet. Wenn Druckentlastungsmaterial extern beschafft
werden muss findet man bei der Fachstelle Material DPMTT Informationen
(http://iww.insel.ch/de/direktionen/dpmtt-home/dpmtt-qupk/dpmtt-material/)
Lagerungsmaterial für die Mikrolagerung kann ebenfalls über die Bettenzentrale beschafft
werden. Pflegematerial für Patienten über 140kg ist bei der Fachstelle Material DPMTT
unter: Materialinformation Adipositas, Ausleih- und Mietmaterial ersichtlich.
Die folgenden Hilfsmittel zeigten in Studien eine negative Wirkung und sollten nicht zur
Druckentlastung angewendet werden: Wassergefüllte Handschuhe, synthetisches und
echtes Schaffell, kreisförmige Hilfsmittel [21, 41].
6.4
Einsatz von Wechseldruckmatratzen
Neben dem unter 5.2 beschriebenen Vorgehen sollte der Einsatz von Therapiesystemen
(Wechseldruckmatratzen) geprüft werden [21, 42, 63]:
als primäre Prävention bei Patienten, welche auf Grund einer ganzheitlichen Beurteilung
ein hohes Risiko aufweisen.
wenn der Patient bereits in der Vorgeschichte einen Dekubitus aufweist und/oder seine
klinische Situation begründet, dass er am besten auf einem Druckentlastungs-System
gepflegt wird.
Die Entscheidung zum Einsatz einer Wechseldruckmatratze sollte auf Grund einer
ganzheitlichen Beurteilung der Situation gefällt werden (B), das heisst einer Beurteilung von
[21, 27, 42]:
Dekubitusrisiko
Hautzustand
Wohlbefinden und Gesundheitszustand des Patienten, besonders Aktivität und Mobilität
Kosten / Ertrag
Anforderungen in der Intensivpflege
Der Einsatz von Material und Lagerungsschemen muss regelmässig überprüft und durch die
Ergebnisse der Hautbeurteilung, das Wohlbefinden des Patienten, seine Fähigkeiten und
seinen Allgemeinzustand bestimmt werden [42]. Bei längeren Eingriffen, vor allem
Operationen sollte eine Druckentlastung eingesetzt werden (mindestens eine spezifische
OP-Tisch-Schaumstoffauflage oder eine andere Druck verteilende Auflage) (B) [15, 21, 42,
55].
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6.5
Sitzen
Als wichtiger Grundsatz gilt, dass auch im Sitzen Druck entlastet werden soll. Das heisst,
Personen mit einem akuten Risiko einen Dekubitus zu entwickeln sollten nicht länger als
zwei Stunden sitzen (B) [21, 41].
Bei der Lagerung von Personen, welche längere Zeit in einem Stuhl oder Rollstuhl
verbringen, sollten Gewichtsverteilung, korrekte Haltung und korrekte Lagerung der Füsse
beachtet werden [41].
Als optimale Sitzposition wird beschrieben [4]:
Die Strecke vom Sitz zum Boden sollte der Strecke Kniekehle zum Boden mit normalem
Schuhwerk entsprechen.
Die Sitztiefe sollte 2 cm hinter der Kniekehle enden
Die Sitzweite sollte 2cm auf beiden Seiten der Schenkel erlauben.
Die Rückenstütze sollte bei Patienten, die länger sitzen auch den Kopf stützen.
Die Armlehnen sollen eine entspannte Schulterhaltung erlauben.
Die optimale Sitzposition kann jedoch mit den vorhandenen Stühlen/Sesseln nicht immer
umgesetzt werden. Je nach Krankheitsbild und/oder Eingriff werden besondere
Anforderungen an das Sitzen gestellt, die nicht der optimalen Sitzposition entsprechen (z.B.
nach Hüft-Totalendoprothese). Auch ist die Wirkung von Sitzkissen ungenügend
nachgewiesen [15, 38].
6.6
Ernährung
Mangelernährung und Dehydratation sind als Risikofaktoren für die Entstehung eines
Dekubitus bekannt. Das heisst, zu einer Einschätzung des Dekubitusrisikos gehört eine
Beurteilung des Ernährungszustandes des Patienten [13, 21]. Am Inselspital wird dazu der
Nutritional
Risk
Score
NRS
2002
verwendet
(Siehe
http://iww.insel.ch/de/departemente/dfke/endo-diabetologie/klinische-ernaehrung/enteraleernaehrung/medizinische-richtlinien/)
Der Einsatz von Trinknahrung zur Dekubitusprophylaxe ist vor allem bei älteren und bei
Hochrisikopatienten ( 75 Jahre, ernsthaft erkrankt, mangelernährt oder gut ernährt)
beschrieben [61]. Dabei wird eine Gabe von täglich 2 Trinknahrungen empfohlen (A) [15].
Patienten, welche Trinknahrung nicht akzeptieren, sollen eine individualisierte
Ernährungstherapie per os mit anderen hochkalorischen Lebensmitteln oder einer
enteralen/parenteralen Ernährung erhalten.
Fazit zu Prophylaxe:
Das A und O der Dekubitusprophylaxe ist die individuelle Druckentlastung.
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7. Patienten- und Angehörigenedukation
Gefährdete Personen, welche bereit und fähig sind, sollten über das Risiko-Assessment und
die daraus resultierende Prophylaxe informiert und geschult werden. Diese Strategie sollte,
wo angebracht, auch die pflegenden Angehörigen einschliessen [41].
Die gefährdeten Personen und ihre pflegenden Angehörigen sollten folgende Informationen
erhalten [41]:
Individuelle Risikofaktoren
Die meisten gefährdeten Körperstellen
Wie man die Haut beurteilt und Veränderungen erkennt
Wie man die Haut pflegt, Methoden der Druckentlastung
Wo sie weitere Beratung und Hilfe suchen können, falls nötig
Sofort eine Fachperson beizuziehen, wenn Schädigungen erkannt werden
8. Dokumentation
Die Dokumentation hat für den Informationsfluss im Spital eine zentrale Bedeutung. Sie
beeinflusst die geleistete Pflege und die Praxis anderer Berufsgruppen [37, 62].
Alle Assessments und Interventionen sowie die Evaluation muss möglichst zeitnah
dokumentiert werden.
Eine detaillierte Dokumentation (z.B. in Form von individualisierten Pflegeplänen und
Protokollen) ist erforderlich zu [7, 21, 37, 56]:
Risikostatus
Hautpflege
Mobilität / Mobilisierung
Druckentlastung
Medikation
Dekubitus und Hautschädigungen
Reaktionen auf Interventionen
Wenn von diesem Standard abgewichen wird, muss dies in der Patientendokumentation
nachvollziehbar beschrieben und begründet sein, inklusive geplante Interventionen [54].
In Überweisungsrapporten soll die Dekubitusprophylaxe inklusive der verwendeten Hilfsmittel
beschrieben sein [8].
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9. Literatur3
1. Hürlimann B., Bühlmann, J., Trachsel, E., Bana, M., Frei I.A. (2010):
Dekubitusprophylaxe bei erwachsenen Patienten – Wissenschaftliche Grundlagen.
2. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (1992) Pressure ulcer in adults:
prediction and prevention, Clinical Practice Guideline No.3.: Agency for Health Care
Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human
Services, zitiert in Wissensnetzwerk „evidence.de“ der Universität Witten/Herdecke ( ),
Evidenzbasierte Leitlinie Dekubitusprävention, http://www.evidence.de/Leitlinien/leitlinienintern/Dekubitus_Leitlinie_Evidence_d/dekubitus_leitlinie_evidence_d.html, last access
20.07.2009
3. American Nurses Association (1995) Nursing care report card for acute care, Washington
DC: American Nurses Association
4. Anton, L. 2006 Pressure ulcer prevention in older people who sit for long periods, Nursing
Older People, 18(4), pp. 29 – 35
5. Barraud, S. (2007) Konzept zur Dekubitusprophylaxe, Pflegerichtlinie, Kantonsspital St.
Gallen, nicht veröffentlicht
6. Baumgarten, M., Margolis, D., Berlin, J.A., Storm, B.L., Garino, J., Kagan, S.H., Kavesh,
W., Carson I.L., (2003) Risk factors for pressure ulcers among elderly hip fracture
patients, Wound Repair and Regeneration, 11(2), pp. 96 – 103
7. Brillhard, B (2005) Pressure sore and skin tear prevention and treatment during a 10month program, Rehabilitation Nursing, 30(3), pp. 85 – 91
8. Brown, G. (2006) Wound Documentation: Managing Risk, Advances in Skin and
Woundcare, 19(3), pp. 155 – 165
9. Bundesamt für Gesundheit (BAG), Prävention,
http://www.bag.admin.ch/themen/drogen/00039/00598/index.html?lang=de, last access
20.07.2009
10. Bundesärztekammer (2006) Verbindlichkeit von Richtlinien, Leitlinien und
Stellungnahmen,
http://www.bundesaerztekammer.de/30/Qualitaetssicherung/20Qualifiz/04Curriculum/35G
lossar.html (last access: 20.07.2005)
11. Catania, K., Huang, C., James, P., Madison, M., Moran, M., Ohr, M. (2007) Wound wise:
PUPPI: the Pressure Ulcer Prevention Protocol Interventions, American Journal of
Nursing, 107(4), pp. 44 – 52
12. Chelewski, P. Forsythe, J., (2002) How to streamline your risk assessment form, Nursing,
32(11 pt 1), pp. 66 - 67
13. Cole, L., Nesbitt, C. (2004) A three year multiphase pressure ulcer prevalence/incidence
study in a regional referral hospital, Ostomy/wound Management, 50(11), pp. 32 – 40
3
In der Literaturliste wird die gesamte Literatur aus der Bearbeitung der wissenschaftlichen
Grundlagen ausgewiesen. Nicht alle Quellen wurden in der vorliegenden Leitlinie verwendet.
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14. Compton, F., Strauss, M., Hortig, T., Frey, J., Hoffmann, F., Zidek, W., Schäfer, J.-H.
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