S2 Leitlinie der DGA - Universität Tübingen

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76 Jährige Dame mit schmerzhaftem Strang an der
Medialseite der Oberschenkels seit mehreren Tagen.
Trotz Heparinsalbe durch Hausarzt Zunahme der
Entzündung und Schmerzen:
„Der rote Streifen wandert nach oben“.
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Diagnostik der Venenthrombose – Leitlinie DGA
Klinik
Mod. n. Wells PS, Lancet 1997
•
Beinschwellung > 3 cm Seitendifferenz (Höhe Wade)
•
Dilatierte oberflächliche Venen als Kollateralen
•
Schmerzlokalisation im Verlauf der tiefen Beinvenen
•
Schwellung des gesamten Beines
•
Stärkeres eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
Risikofaktoren
•
Bettlägerigkeit > 3 Tage
•
Immobilisation durch Gips/ Verband
•
Operation innerhalb der letzten 12 Wochen
•
Aktive maligne Tumorerkrankung (Behandlung innerhalb der letzten 6 Monate)
S2-Leitlinie DGA
Wells et al. NEJM 2003; 349:1227-35
S2-Leitlinie DGA
VASA 2005; 34:Suppl. 66
D-Dimer = Endprodukt bei der
Proteolyse von quervernetztem Fibrin
Anderson DR (EDITED), Thromb Haemost 2003;1:645
Bates SM, Ann Int Med 2003;1:186
Schutgens REG, Circulation 2003; 107:593
Wells PS, NEJM 2003; 349:1227
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1. Diagnostik der Venenthrombose – D-Dimere
Gründe für die niedrige Spezifität
erhöht auch bei:
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Trauma
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Blutung
Tumor
Schwangerschaft
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S2-Leitlinie DGA
VASA 2005; 34:Suppl. 66
D-Dimer = Endprodukt bei der
Proteolyse von quervernetztem Fibrin
Anderson DR (EDITED), Thromb Haemost 2003;1:645
Bates SM, Ann Int Med 2003;1:186
Schutgens REG, Circulation 2003; 107:593
Wells PS, NEJM 2003; 349:1227
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S2 Leitlinie DGA
Anamnese und körperliche Untersuchung
Anamnese und körperliche Untersuchung
sind allein nicht geeignet eine TBVT zu
diagnostizieren bzw. auszuschließen
Falsch negative Ergebnisse 10%
Falsch positive 70 % (Wells et al. Clin Chest Med 2003; 24:13-28)
aus Neuerburg-Häusler, Duplexsonographische Diagnostik, 2. Auflage
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Farbkodierte Duplexsonographie
Partielle
Thrombose der
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Universität Tübingen
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S2-Leitlinie DGA – Phlebographie/ CT/ MR
VASA 2005; 34:Suppl. 66
„Die Phlebographie ist geeignet eine
Venenthrombose sicher nachzuweisen bzw.
auszuschließen.“
„… steht die Methode in der Indikationstellung
heute hinter der Sonographie.“
„Ihre Anwendung ist vor allem bei unklaren
Fällen indiziert“
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Diagnostik bei Phlebothrombose – S2 Leitlinie der DGA
Thrombophilie-Screening
„ Bestimmte angeborene und erworbene Defekte können das
Thromboserisiko erhöhen. Eine individuelle Vorhersage ist nicht
möglich. Im Einzelfall können sich jedoch therapeutische
Konsequenzen bezüglich der Dauer und der Intensität einer
Antikoagulation ergeben“
S2-Leitlinie DGA - Thrombophilie-Screening
Indikationen
idiopathisches Ereignis
junger Patient
familiäre Disposition
Rezidiv
ungewöhnliche Lokalisation (Sinus-, Mesenterialvenen)
Thrombose unter ausreichender Antikoagulation
Neigung zur Tot- und Fehlgeburten
Diagnostik bei Phlebothrombose
Thrombophilie-Screening – S2 Leitlinie der DGA
Untersuchungsprogramm (8 Faktoren)
Genetik:
Faktor V-Mutation (APC-Resistenz) und
Prothrombinmutation
Inhibitorenmangel:
Antithrombin III-Mangel
Protein C- und S-Mangel
Antiphospholipid-AK (Lupusantikoagulanz/ Cardiolipin-/B-2-GP-1-AK)
persistierende Faktor VIII-Erhöhung
Hyperhomozysteinämie
Diagnostik bei Phlebothrombose
Thrombophilie-Screening – S2 Leitlinie der DGA
„…bei Patienten mit Venenthrombose, insbesondere mit
einem idiopathischen Ereignis (..ist..) das Risiko eines
bisher nicht erkannten Malignoms mit etwa 3-15%
deutlich erhöht.“ Lensing AW, J Thromb Haemost 2004;2:884-9
„Bei mehr als der Hälfte der Patienten liegen dann lokale,
kurativ behandelbare Tumorstadien vor.“
Monreal M, J Thromb Haemost 2004; 2:876
„Bei idiopathischer Venenthrombose wird die Abklärung
auf ein möglicherweise zugrunde liegendes Malignom
empfohlen“
Diagnostik bei Phlebothrombose
Tumorsuche – S2 Leitlinie der DGA
Empfehlung (keine klare Studienevidenz):
körperliche Untersuchung
Basislabor
Aktualisierung geschlechtsspezifisches
Krebsfrüherkennungsprogramm
Rö-Thorax
Abdomensonographie
Test auf okkultes Blut im Stuhl
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Therapie der Venenthrombose – Leitlinie der DGA
Immobilisierung
„Die Immobilisierung des Patienten mit einer
Venenthrombose jedweder Lokalisation ist nicht indiziert,
es sei den zur Linderung der Beschwerden bei stark
schmerzhafter Schwellung.“
„Der morphologische Aspekt des Thrombus (flottierend,
wandhaftend, okkludierend) ist dafür ebenfalls ohne
Belang.“
Diagnose und Therapie der Venenthrombose
Thrombusbeseitigende Maßnahmen – S2 Leitlinie der DGA
„Da der Nutzen thrombusbeseitigender Maßnahmen im
vergleich zu alleinigen Antikoagulation nicht belegt ist,
muss die Indikationsstellung kritisch unter strenger
Beachtung der Kontraindikationen und teilweise
lebensbedrohenden Komplikationen erfolgen.“
Eine thrombusbeseitigende Maßnahme (Lyse, OP,
Kombination, Intervention) kann erwogen werden bei:
jungen Patienten
einer ersten und ausgedehnten Thrombose
kurzer Anamnese
Therapie der Venenthrombose
Büller HR et al., Chest 2004;126:401-428S
Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten – Dauer
Erstthrombose
- bei transienten RF (TVT proximal
und distal, LAE)
3 -6 Monate
- bei idiopathischer Genese oder
Thrombophilie
6 -12 Monate
- Bei kombinierter Thrombophilie
oder Antiphospholipid-AKSyndrom
> 12-18 Monate
Rezidivthrombose oder aktive
Krebserkrankung
langfristig