docAnexo 3 Modelo 1
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Anexo 3 Modelo 1
Anexo 3 ao Modelo 1 Nome Artístico: FOLHA COMPLEMENTAR PARA A DECLARAÇÃO Dados do filme; videograma; programa de televisão em que foi fixada a atuação TÍTULO ORIGINAL DA ATUAÇÃO FIXADA: _______________________________________________________ Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ NÚMERO _____/_____ _________________ Número Cooperador: _________________ _Rúbrica: __________________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Anexo 3 ao Modelo 1 NÚMERO _____/_____ TÍTULO ORIGINAL DA ATUAÇÃO FIXADA _____________________________________________ Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________ _______________ Data da radiodifusão _____________ Org. Radiodifusão Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ...................................................................................................................................................................................................
Anexo 3 ao Modelo 1
