Aplicação da versatilidade do aparelho pré

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Caso Clínico
Aplicação da versatilidade do
aparelho pré-ajustado MBT™, nos
casos que apresentam os incisivos
laterais superiores em linguoversão
Reginaldo César Zanelato*, Sáverio Mandetta**, Cássia Terezinha de Alcântara Gil***
Resumo
O aparelho Versátil MBT™ apresenta como
característica um total de sete versatilidades, que constituem uma inovação no
conceito dos aparelhos pré-ajustados. Essas características criam uma diretriz que
possibilita aos arcos ortodônticos e ao
sistema de braquetes e tubos produzirem
certas individualizações e compensações
necessárias em alguns casos clínicos, com
o objetivo de se obter um perfeito posicionamento dentário. A intenção deste
artigo é descrever a versatilidade utilizada nos tratamentos ortodônticos, onde os
incisivos laterais superiores se encontram
em linguoversão.
Palavras-chave: MBT™. Versatilidade. Incisivo Lateral Superior. Torque.
* Professor do Curso de Especialização de Ortodontia da APCD (Presidente Prudente). Aluno do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da UMESP.
** Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da UMESP.
***Professora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da UMESP.
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5 - out./nov. 2005
Aplicação da versatilidade do aparelho pré-ajustado MBT™, nos casos que apresentam os incisivos laterais superiores em linguoversão
Introdução
É rotina encontrarmos pacientes que apresentam os incisivos
laterais em linguoversão. A etiologia dessa má oclusão está relacionada com a falta de espaço no arco dentário superior, ou com
o excesso de tamanho dentário na região ântero-superior, tendo
também, maior ocorrência nas relações interarcos de Classe I e
Classe III.
Em 1911 Lisher7 sugere um modo de classificar individualmente o mau posicionamento dentário. O autor utiliza um nome
que define a alteração do dente em relação a sua posição normal,
acrescentando o sufixo “versão” ao termo indicativo da direção do
desvio. Segundo essa classificação, quando a coroa dentária estiver
lingualizada em relação a sua posição ideal denominamos linguoversão.
Em condições normais na dentição decídua, os incisivos permanentes se desenvolvem por lingual em relação aos seus sucessores.
As coroas dos incisivos centrais permanentes superiores guardam
certa distância entre si separados pela sutura palatina mediana.
Os laterais superiores permanentes estão localizados por lingual
aos centrais, e suas bordas incisais situam-se mais para incisal em
relação aos centrais. Os incisivos laterais não iniciam a sua irrupção
antes de os centrais terem alcançado o plano de oclusão. Então,
esses dentes iniciam a irrupção a partir de suas posições mais lingual (em relação aos centrais), para uma posição mais vestibular no
sentido do plano oclusal. Se as coroas dos incisivos laterais fizerem
contatos com as dos centrais, o diastema central se reduz. Quando
os incisivos laterais superiores alcançam o plano oclusal, o primeiro
período transicional estará completo6. Assim, quando ocorrer falta
de espaço na região anterior da maxila para a irrupção dos dentes permanentes, é esperado que os incisivos laterais fiquem em
linguoversão, pois se desenvolvem atrás dos centrais e irrompem
posteriormente.
Segundo McLaughlin, Bennett e Trevisi8, nos casos que apresentam os incisivos laterais em linguoversão, pode ser difícil obter uma correção radicular estável. Há um risco em movimentar a
coroa para vestibular, deixando a raiz palatinizada. Em situações
dessa natureza, ocorre sempre a necessidade de se inserir dobras
adicionais nos arcos retangulares e, conseqüentemente, o tempo
de tratamento tende a prolongar-se. Um bom recurso é utilizar a
versatilidade do aparelho MBT, considerada uma manobra simples e
eficaz, pois consiste na modificação do torque de coroa do incisivo
lateral superior de + 10º para -10º (colocando o braquete girado em
180º), a fim de movimentá-la para vestibular, colocando-a em uma
posição anatomicamente estável, evitando possíveis recidivas.
Considerando-se que todo tratamento deve ser individualizado
de acordo com o biótipo facial, a forma do arco dentário e as características peculiares das más oclusões, as versatilidades do aparelho MBT constituem método prático de detalharmos o tratamento
ortodôntico, visando maior estabilidade dos resultados obtidos.
Administração do Espaço
Em razão da etiologia da má oclusão estar relacionada com a
falta de espaço no arco dentário superior, se faz importante utilizar manobras eficazes para se obter espaço. A obtenção do espaço
pode ser realizada: por meio do aumento do comprimento do arco
dentário com o movimento vestibular dos incisivos; por desgaste
interproximal ou extrações dentárias. A escolha do melhor método
é peculiar a cada caso e dependerá da quantidade de apinhamento
existente e do padrão facial do paciente.
Os pacientes que apresentam tendência horizontal de crescimento podem se beneficiar com o aumento do comprimento dos
arcos dentários, evitando assim extrações dentárias. Nesse padrão
facial, os incisivos superiores e inferiores ao final do tratamento,
podem ficar mais vestibularizados, em razão da rotação anti-horária da mandíbula. As condutas de tratamentos para esses pacientes são absolutamente individuais e normalmente requerem indicações de tratamentos ortodônticos e ortopédicos sem extrações
dentárias5. A região anterior da maxila, e principalmente a sínfise
mandibular são mais largas nos indivíduos face curta, permitindo
um manejo mais extenso dos incisivos.
O aumento do comprimento do arco dentário poderá ser feito
utilizando-se aparelhos fixos e manobras que permitam o movimento vestibular dos incisivos. Um dos recursos utilizados são os
arco de protrusão. Esses arcos são de aço inoxidável, de secção
redonda .014” ou .016” que possuem alças tipo ômega ativadas,
como mostra a figura 1. Esse arco, quando ativado, estará distante (aproximadamente 2mm) do fundo da canaleta dos incisivos e
deverá ser forçado para encaixar. Na região dos pré-molares não
deverá conter braquetes, em razão da deformação do arco, que
foi forçado na região anterior. Se os pré-molares estivessem com
Figura 1 - Arco .016” de aço com alça tipo ômega, utilizado para aumentar o
comprimento do arco dentário.
Reginaldo César Zanelato, Sáverio Mandetta, Cássia Terezinha de Alcântara Gil
Figura 2 - Mola espiral aberta utilizada para
criar espaço para o incisivo lateral.
Figura 3 - Dobra distal realizada com certa folga para permitir o aumento do comprimento do arco dentário. Fonte: (McLaughlin; Bennett; Trevisi 2002).
Figura 4 - Conjugado individual de canino (lace back), utilizado para a retração individual dos caninos em casos com extrações de pré-molares.
Figura 5 - Mantenedor de espaço confeccionado com fio .020” e instalado
no arco de alinhamento .016” nitinol.
braquetes, poderiam sofrer movimentos indesejados.
A mola espiral aberta também é muito utilizada para criar espaços localizados. A mola é colocada na fase de alinhamento e
nivelamento, quando estiver sendo utilizado o arco .016” nitinol ou
.018” de aço. Recomenda-se, também, utilizar amarrilhos metálicos nos braquetes adjacentes à mola para evitar possíveis rotações
dentárias.
Os arcos de nivelamento não deverão conter dobras justas, na
distal do último molar bandado, pois isso restringiria o movimento
vestibular dos incisivos. Deve haver sim, uma folga para dar liberdade e permitir o aumento do comprimento do arco dentário.
As extrações dentárias, principalmente de pré-molares, são outro método de obtenção de espaço no arco superior. Os indivíduos
que apresentam tendência vertical de crescimento com pequena
mordida aberta, ou que tenham um bom padrão de crescimento
com apinhamento maior ou igual a 7mm, podem se beneficiar
com as extrações de pré-molares. O espaço resultante da extração deverá ser transferido mecanicamente, por meio da retração
individual do canino, para a região do incisivo lateral, para que
se possa realizar o movimento vestibular da coroa. Existem vários
métodos para realização desse procedimento, tais como: mola de
verticalização de canino; alças; molas super elásticas; elásticos de
corrente; etc. Uns dos métodos mais utilizados são os “lace backs”, ou conjugados individuais de caninos (Fig. 4). Esses conjugados foram desenvolvidos para evitar a vestibularização dos dentes
anteriores, que ocorria nos primórdios do aparelho pré-ajustado,
em razão de os braquetes anteriores terem compensações angulares que causavam aumento do comprimento do arco dentário.
Com o passar do tempo, e a diminuição ocorrida na prescrição de
angulação dos braquetes dos dentes anteriores, esses conjugados
se mostraram muito eficientes na retração individual dos caninos
nos casos com extrações dentárias. São confeccionados com fio de
amarrilho .008” e instalados nos arcos iniciais de alinhamento, pois
assim o conjugado moverá a coroa e o arco levará a raiz para distal.
Molas espirais abertas poderão ser colocadas juntamente com os
lace backs, para a localizar o espaço na região desejada.
A colagem direta do lateral em linguoversão deverá ser realizada quando existir espaço suficiente para propiciar o movimento
desse dente para vestibular. A manutenção do espaço pode ser realizada com um mantenedor de espaço confeccionado com fio de
aço .020” e instalado no arco de alinhamento .016”, ficando mantido sobre pressão nos braquetes dos dentes adjacentes. Utilizando esse sistema, haverá grande extensão de fio, que aumentará
a flexibilidade do arco e com isso a eficiência da movimentação.
Planos de levantamento de mordida poderão ser utilizados, quando
necessário, para liberar a intercuspidação e evitar traumas oclusais
com ou dentes inferiores.
recomendado na maioria dos casos, entretanto em algumas situações se faz necessária a incorporação de dobras nos arcos para
compensar e sobrecorrigir o posicionamento dentário, quando a
resposta à prescrição não for precisa.
Em 2003, Zanelato13 realizou uma pesquisa objetivando estudar
os valores numéricos da angulação e inclinação das coroas dentárias em brasileiros leucodermas e comparar com os valores médios
apresentados por Andrews3. A amostra constituiu-se de 60 indivíduos, com faixa etária entre 12 e 21 anos, de ambos os sexos. Esses
indivíduos apresentavam oclusão normal e nunca haviam sido submetidos a qualquer tipo de intervenção ortodôntica. Os resultados
das medições das coroas dos incisivos laterais superiores foram os
seguintes: a angulação média das coroas foi de 6,19º com valor
máximo de 19º e mínimo de -2º; a inclinação média das coroas foi
de 4,48º, com valor máximo de 17º e mínimo de -5º. Esses valores
obtidos se aproximam dos encontrados por Andrews3.
Ao observarmos no quadro as recomendações de angulação e
torque dos incisivos laterais superiores, percebemos que existe certa concordância nos valores da angulação nas diversas prescrições,
apresentando uma variabilidade de 2º. Já nas recomendações de
torque, existe uma discordância, pois a variabilidade é de 11º, desde
3º sugerido por Andrews até 14º recomendado por Ricketts. A razão
para essa grande variabilidade de recomendações de torque é que
o aparelho Straight-Wire Original, traz na sua essência as posições
finais dos dentes encontradas nas oclusões naturais, e nas demais
prescrições foram incorporados torque adicional nos braquetes dos
dentes anteriores, para que não ocorresse perda de inclinação frente às mecânicas de tratamento, como o que ocorre, por exemplo,
no tratamento compensatório da má oclusão de Classe II.
A prescrição da técnica MBT traz grandes modificações em relação ao aparelho Straight-Wire Original. A angulação das coroas
dentárias foi bastante diminuída, para minimizar o aumento do
comprimento do arco que ocorria nas fases iniciais de tratamento
com os aparelhos pré-ajustados. Em relação ao torque, foi sugerida
uma sobrecorreção nos dentes anteriores superiores, para que esse
torque adicional trabalhe como um torque resistente em alguns
casos, devido a iminente perda de torque. Para os incisivos laterais
Especificações de Braquetes
As especificações da angulação e torque dos braquetes são
derivadas das pesquisas com amostra de oclusão natural, ou da
experiência clínica dos autores. Uns dos marcos da Ortodontia
Contemporânea foi a introdução do aparelho pré-ajustado, por
ANDREWS, nos inícios dos anos 70. A idéia do autor foi buscar em
oclusões naturais características que fossem comuns e constantes,
e que pudessem ser reproduzidas com certa fidelidade nos tratamentos ortodônticos. A inclinação das coroas dentárias era uma
dessas características. Considera-se a inclinação lingual da coroa
como o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao plano
oclusal e outra tangente ao centro da coroa clínica, variando em
grau positivo e negativo de acordo com o grupo de dentes. Assim,
a inclinação das coroas dos dentes anteriores superiores é positiva,
ou seja, a porção incisal da coroa está mais a vestibular em relação
a cervical, e a inclinação se torna lingual de caninos até molares.
No arco superior, essa inclinação lingual é constante e similar de
canino até segundo pré-molar, e ligeiramente mais pronunciada
nos molares; já no arco inferior, a inclinação lingual aumenta progressivamente dos caninos até os segundos molares. No capítulo
apêndice, do livro “Straight-Wire – O conceito e o aparelho”, estão
contidos os resultados das medições dos 120 modelos de oclusão ótima utilizados por Andrews no desenvolvimento do aparelho
pré-ajustados. Para os incisivos laterais superiores a média das angulações das coroas dentárias foi 8,04º, com valor máximo de 15º e
mínimo -2º, e para a inclinação das coroas dentárias o valor médio
encontrado foi 4,42º, com valor máximo de 17º e mínimo de -6º.
Ao analisarmos esses dados, fica evidente a grande variabilidade
das medidas, ratificando que o aparelho pré-ajustado estará bem
PRESCRIÇÃO – I.L.S.
ANGULAÇÃO
TORQUE
Ricketts
8º
14º
Andrews
9º
3º
Roth
9º
8º
Alexander
8º
7º
Viazis
10º
10º
MBT
8º
10º
Quadro 1 - Recomendações de angulação e torque para os incisivos laterais em diversas prescrições.
foi recomendado 8º de angulação e 10º de torque.
Na introdução da técnica MBT, foram alteradas as prescrições
dos braquetes para os incisivos superiores e inferiores, numa flagrante individualização para a movimentação. Novamente a justificativa baseada na vasta e reconhecida experiência clínica dos autores parece acertada, pois o contato entre a canaleta do braquete e
o fio retangular (.019”x.025”) é muito pequena e, conseqüentemente, grande parte dessa prescrição de inclinação não é introduzida
ao dente. Nessa perspectiva, eles recomendam como padrão para
os incisivos superiores, o uso de inclinações muito maiores que o
padrão original do Straight-Wire de Andrews. Dessa forma, dentes
anteriores superiores submetidos a mecânica de retração, apresentariam ao final do movimento posição potencialmente mais ideal,
visto que a perda de torque ocasionada pela pequena área de contato entre o fio retangular e o braquete estaria compensada pela
maior inclinação contida nos braquetes. Funcionaria como um torque vestibular resistente, que na mecânica edgewise é adicionado
ao fio e aqui seria introduzido no braquete4.
Nos casos em que encontrarmos os incisivos laterais em linguoversão recomenda-se colar o braquete desse dente girado em
180º (ponta cabeça). Desta forma a angulação é mantida e o torque
de coroa é alterado, passando de +10º para -10º de torque de coroa. A intenção é mover a raiz que está palatinizada para vestibular, colocando-a em uma posição mais estável, evitando prováveis
recidivas. É importante salientar que o uso dessa manobra reduz,
mas não evita a inserção de dobras de terceira ordem nos arcos
retangulares, em razão da magnitude do movimento radicular não
ser suficiente em alguns casos. Então, na fase de detalhes e acabamento do tratamento, devemos fazer uma observação cuidadosa
da inclinação da coroa do incisivo lateral e da necessidade ou não
de se fazerem compensações.
Caso Clínico nº 1
O paciente M.C.Y. do sexo masculino, 15 anos e 9 meses de
TIP 8º
TORQUE +10º
idade. Relação interarcos de Classe I, com apinhamento significativo na região anterior dos arcos dentários superior e inferior. Na
análise facial em normal frontal, pode-se perceber a simetria da
face e a presença da proporcionalidade dos terços faciais, caracterizando o padrão mesofacial. Na norma lateral observa-se um
ângulo da convexidade facial de Classe I, e o ângulo nasolabial
encontra-se dentro dos padrões de normalidade. A análise cefalométrica confirmou o bom padrão facial através das medidas
GnSN = 67º e MM = 28º, e o bom relacionamento intermaxilar
confirmado nas medidas ANB = 1º e Wits = -1mm. Os incisivos
superiores se encontravam levemente vestibularizados e os inferiores verticalizados. As raízes dos incisivos superiores e inferiores
se encontravam bem posicionadas na região anterior da maxila e
na sínfise mandibular.
Decidiu-se, então, conduzir o tratamento com extrações de primeiros pré-molares superiores e inferiores. Para o arco superior
foi escolhido o sistema de ancoragem moderada, utilizando-se a
barra palatina até o final da fase de nivelamento. A ancoragem
recíproca foi escolhida para o arco inferior, em razão de não haver
a necessidade de corrigir a protrusão dos incisivos, pois os mesmo
já se encontram bem posicionados.
Aparelhos fixos prescrição MBT TM .022” x .028” foram instalados, iniciando-se o alinhamento com o arco .016” nitinol. Os caninos foram distalizados individualmente por meio de conjugados
metálicos denominados lace back, e a mola espiral aberta foi utilizada para localizar o espaço na região do incisivo lateral superior
direito. Após a obtenção do espaço, foi realizada a colagem direta
do dente 12, utilizando-se a versatilidade MBT (braquete colado de
ponta cabeça), e a instalação do plano de levantamento de mordida. Assim que o incisivo lateral foi alinhado, seguiu-se o tratamento com a fase de nivelamento e posteriormente fechamento dos
espaços, com o arco retangular .019”x.025” e a técnica do deslizamento. Terminando a mecânica, foi realizada a fase de detalhes de
acabamento e a remoção dos aparelhos ortodônticos.
TIP 8º
TORQUE -10º
Figura 5, 6, 7 - Especificação do braquete do incisivo lateral superior na técnica MBT. À esquerda a recomendação normal e à direita o braquete posicionado de
ponta cabeça.
Figura 8,9 - Vista da face do paciente em norma frontal e lateral.
Figuras 10-14 - Modelos de estudos iniciais do paciente.
Figura 15 - 17 - Fase de alinhamento do tratamento, utilizando-se arcos .016” com os conjugados para a retração dos caninos e mola espiral aberta na região
do dente 12.
TIP 8º
TORQUE -10º
Figura 18, 19 - Colagem invertida do braquete do dente 12 (ponta cabeça) para alterar a prescrição de
torque. Uso de plano de levantamento de mordida e do mantenedor de espaço.
Figura 20 - 22 - Arcos retangulares .019”x.025” com os conjugados passivos.
Figura 23 - 25 - Fase de contenção do tratamento, onde se observa uma boa inclinação da coroa do incisivo lateral direito.
Figura 26, 27 - Vista oclusal dos arcos dentários na fase de contenção.
Figura 28, 29 - Fotografias da face no final do tratamento ortodôntico.
Caso Clínico nº 2
Paciente G.A.S.O. do sexo feminino, 16 anos e 6 meses de idade, apresentava a relação interarcos de Classe I com apinhamento
na região anterior dos arcos dentários, e o incisivo lateral superior
esquerdo em linguoversão. Apresentava uma relação intermaxilar
de Classe I, comprovada pelas medidas cefalométricas ANB= 2º e
Wits= 2mm. A face é simétrica e proporcional caracterizando o padrão mesofacial. Os incisivos superiores encontravam-se levemen-
te inclinados para vestibular e protruídos e os inferiores estavam
levemente inclinados para lingual e bem posicionados. O tratamento foi realizado sem extrações dentárias, e a obtenção de espaço
para corrigir o apinhamento foi realizada por meio de desgastes
interproximais (stripping).
Aparelhos fixos prescrição MBT (3M Unitek), canaleta .022”x.028”
foram instalados. A fase de alinhamento foi realizada com os arcos
nitinol .014” e .016”, procurando evitar o aumento do comprimento
do arco dentário com as dobras distais nos últimos molares bandados e com desgastes interproximais. A mola de espiral aberta
foi colocada no arco .016” nitinol, com o cuidado de amarrar os
braquetes dos dentes adjacentes com ligaduras metálicas para evitar rotações. Após a obtenção do espaço, foi realizada a colagem
do braquete do incisivos lateral em linguoversão, utilizando-se a
versatilidade MBT. Um mantenedor de espaço foi utilizado, junto
com um plano horizontal para levantar a mordida e evitar traumas
oclusais durante o movimento vestibular da coroa dentária. Após
esta etapa, o tratamento teve continuidade com os arcos retangulares .019”x.025”, para assentamento dos torques e em seguida
realizou-se a remoção dos aparelhos ortodônticos.
Figura 30, 31 - Fotografias da face em norma frontal e lateral.
Figura 32 - 36 - Modelos de estudos iniciais.
Figura 37 - 39 - Fase de alinhamento do tratamento ortodôntico, utilizando-se arcos .016” como mola de espiral aberta.
Figura 40 - 42 - Colagem do braquete do dente 22 (ponta cabeça), arco .016” nitinol com mantenedor de espaço e plano horizontal.
Figura 43 - 45 - Arcos retangulares .019”x.025” com conjugados ativos.
Figura 46 - 50 - Vista da colusão após a remoção dos aparelhos ortodônticos.
10
Figura 51, 52 - Face no final do tratamento ortodôntico.
Conclusão
As versatilidades do aparelho MBT possibilitam, em alguns casos clínicos, as sobrecorreções necessárias para manter a estabilidade do posicionamento dentário no final do tratamento ortodôntico. A utilização da versatilidade MBT, quando os incisivos laterais
superiores se encontram em linguoversão, reduz a necessidade de
se introduzirem dobras de terceira ordem nos arcos retangulares.
Todavia, nos casos em que as raízes dos incisivos laterais se encontram muito lingualizadas, ainda se faz necessária a torção dos
arcos retangulares, em razão de a quantidade de torque presente
nos braquetes não ser suficiente.
Application of the versatility of the MBT™ preadjusted
appliance system in cases presenting upper lateral incisor
in linguoversion
Abstract
The MBT™ preadjusted appliance system has as characteristics
seven versatility possibilities, being an innovation in the
concept of the preadjusted appliance. These characteristics
establish a guideline enabling orthodontic arch wires and
bracket and tube systems to create some individualization
and off set when necessary in some clinical cases,
aiming at achieving a perfect dental positioning. The
goal of this article is describing the versatility applied to
orthodontic treatments when upper lateral incisors are in
linguoversion.
KEY WORDS: MBT™. Versatility. Upper Lateral Incisor. Torque.
11
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de Pós-Graduação em Ortodontia.
Endereço para correspondência
Reginaldo César Zanelato
Av. Washington Luiz, 1526 - Vila Estádio
CEP: 19.015-150 - Presidente Prudente/SP
e-mail: [email protected]
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Aplicação da versatilidade do aparelho pré

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