Declaration relating to student healthcare and long-term care

Meine Anschrift am Studienort/ My address at location of study
Meine Bankverbindung/ My banking particulars
SEPA-Lastschriftmandat/ SEPA Direct Debit Mandate
 Mandat für einmalige Zahlung/ Mandate for recurrent payment
 Mandat für wiederkehrende Zahlungen/ Mandate for one-off payment
Ich ermächtige die AOK ____________________ Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der AOK
____________________ auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
By signing this mandate form, you authorise AOK ____________________ to send
instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in
accordance with the instructions from AOK ____________________.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Notice: As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms
and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimend within 8 weeks
starting from the date on which your account was debited.
Name des Kreditinstituts des Zahlers/ Name of bank of the
payer
BIC/ SWIFT BIC
IBAN/ Account number-IBAN
Vorname und Name des Kontoinhabers/ Name of debtor
Anschrift des Kontoinhabers (Postleitzahl und Ort)/ Address
of debtor (Postal code and city)
Datum, Ort und Unterschrift des Kontoinhabers/ Date,
location and signature of debtor
(Straße und Hausnummer)/ (Street name and number)
Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für das Versicherungsverhältnis/den Vertrag mit:
This SEPA Direct Debit Mandate applies to the insurance relationship/ contract with:
Vorname und Name/ Name
Versicherungsnummer/Aktenzeichen
Insurance policy number/ Reference number
Ich werde die AOK ____________________ informieren, wenn sich obige Angaben ändern
sollten.
I will inform AOK ____________________ if the above information should change.
Hinweis: Die Beiträge sind grundsätzlich vor Semesterbeginn im Voraus für das Semester zu entrichten. Bei Erteilung einer
Einzugsermächtigung werden die Beiträge monatlich am 15. für den Vormonat fällig.
* Die Angabe der Telefonnummern und E-Mail-Adresse ist freiwillig.
Please note: On principle, contributions are to be paid in advance prior to commencement of semester for the semester. If
direct debit is authorized, the contributions become due for payment on the 15th of the month for the previous month.
* You are not obliged to specify telephone numbers or e-mail address. Such information is voluntary.
Studenten-Service/Student Service
Erklärung zur studentischen Kranken- und
Pflegeversicherung
Declaration relating to student healthcare and long-term
care insurance
Name,Vorname Surname, First Name
AOK
Die Gesundheitskasse
Healthcare Insurance
Geburtsdatum Date of birth
Weitere Angaben: Further Particulars
Ich habe im Krankheitsfalle Anspruch auf Beihilfe oder freie
Heilfürsorge nach beamtenrechtlichen oder anderen
Vorschriften.
In the case of sickness, I am entitled to benefits or free health
care subject to regulations governing the civil service or others
Nein No
Ich habe Anspruch auf Leistungen nach dem über-/ zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht (Anspruchsschein des
Krankenversicherungsträgers des Herkunftslandes liegt bei.)
I am entitled to healthcare subject to international /member
state health insurance law (claim form from state of origin enclosed)
Nein No
Ich wurde in der Vergangenheit durch eine Krankenkasse von
der Versicherungspflicht zur Krankenversicherung der Studenten befreit.
In the past I was exempted from mandatory student healthcare
insurance by a healthcare insurance company
ja, bis zum
Yes, up
until
ja, bis zum
Yes, up
until
Nein No
ja, am
Yes, on
durch By
Nein No
Ich übe neben dem Studium eine selbständige Tätigkeit aus.
Parallel to my studies, I am self-employed
•
ja, bis zum
Yes up until
Art: Nature
• wöchentliche Arbeitszeit:
Weekly working hours
• monatliches Arbeitseinkommen:
Monthly working income
Ich übe neben dem Studium eine Beschäftigung aus.
Parallel to my studies I am employed
•
ja, bis zum
Yes up until
Arbeitgeber: Employer
• wöchentliche Arbeitszeit:
Weekly working hours
• überwiegend am Wochenende, des Nachts
oder in den Abendstunden
Mainly at weekend, at night or during the evening
• monatliches Arbeitsentgelt:
Monthly remuneration
•
Nein No
befristet bis: Only up until:
Nein No
Ja Yes
Ich beziehe eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung.
I receive a pension from the statutory pension scheme
•
Rentenversicherungsträger Pension Body
•
monatliche Höhe: Monthly amount
Nein No
Ja Yes
• Beginn und ggf. Ende
Beginning and if applicable end
Ich beziehe Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrenten).
I receive assistance (e.g. company pension)
• Zahlstelle: Paying office
• Beginn und ggf. Ende
Beginning and if applicable end
• monatliche Höhe: Monthly amount
Nein No
Ja Yes
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die Mitgliedschaft in der studentischen Krankenversicherung längstens bis zum Ende des 14. Fachsemesters und nicht über die Vollendung des 30. Lebensjahres hinaus fortbestehen kann und dass eine Verlängerung nur in Ausnahmefällen möglich ist. Über einen Wechsel des Studienfaches und andere Änderungen, insbesondere bezogen auf mein Einkommen, werde ich die AOK - Die Gesundheitskasse unverzüglich informieren.
I herewith confirm that the above particulars are accurate. I understand that membership in the student healthcare insurance is at
th
th
most restricted to the 14 semester and that it cannot exceed completion of my 30 year of life. I also appreciate that it is only possible to lengthen it in exceptional circumstances. I will inform AOK - Die Gesundheitskasse immediately of any change in my course of
study and of any other changes, particularly in respect of my income.
Datum Date
Unterschrift
Signature