Vaskulitiden – Kawasaki-Syndrom

027-063 „Kawasaki-Syndrom / Vaskulitiden
aktueller Stand: 01/2013
publiziert bei:
AWMF-Register Nr.
027/063
Klasse:
S1
Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie und der
Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Vaskulitiden – Kawasaki-Syndrom
U. Neudorf, Essen
E. Lilienthal, Bochum
Krankheitsbezeichnung
Kawasaki-Syndrom (KS), Kawasaki-Erkrankung, mukokutanes LymphknotenSyndrom ( ICD 10 M 30.3)
Vorbemerkung
Das Kawasaki-Syndrom ist eine akute generalisierte Vaskulitis unklarer Ursache
mit großer Ähnlichkeit - im klinischen Erscheinungsbild - zu
Infektionskrankheiten, wie z.B. Masern oder Scharlach. Viele pathogenetische
Faktoren werden diskutiert: Sie reichen von Superantigen-bildenden Bakterien
(7), genetischen Faktoren bis zu Endothelzellaktivierungen. Die
Krankheitsaktivität ist hoch.
Grundsätzlich kann sich die Vaskulitis überall manifestieren, das Problemorgan ist
jedoch das Herz. Bei inadäquat behandelten Patienten kommt es mit einer
Häufigkeit von 15-25 % zu einer koronaren Vaskulitis. Weiterhin können eine
Myokarditis und Valvulitis auftreten. Die Morbidität und Mortalität der
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Erkrankung wird durch die Koronararterienbeteiligung bestimmt. Es kann dabei
zur Ausbildung von Aneurysmen mit Aneurysmaruptur und zu Myokardinfarkten
kommen.
Fälle von inkompletten Kawasaki-Syndromen, die die klinischen Kriterien nicht
erfüllen, sind beschrieben und können etwa 27% der Fälle ausmachen (17).
Rezidive sind selten, werden in Japan in bis zu 3% berichtet.
80% der Patienten sind Kinder unter 5 Jahren. Im Erwachsenenalter kann die
vorangegangene koronare Beteiligung bei einem durchgemachten kindlichen
Kawasaki-Syndrom noch eine späte myokardiale Ischämie nach sich ziehen (5).
Definition
Akute, hochfieberhafte Erkrankung mit zervikaler Lyphknotenschwellung, meist
bilaterale nicht-eitrige Konjunktivitis und Befunden an Haut und Schleimhäuten.
Klassifikation, Schweregrad
Das Kawasaki-Syndrom ist ein eigenständiges Krankheitsbild und wird in die
Gruppe der Vaskulitiden eingeordnet. Man unterscheidet komplette und
inkomplette Verläufe der Krankheit, je nachdem wie die Kriterien zur Diagnose
erfüllt sind (s. Tabelle 1). Die Schwere der Erkrankung wird nach dem Maß der
Organbeteiligung, vor allem der Herzbeteiligung bestimmt. Dabei sind
Einteilungen in ein Risikoprofil vorgegeben, die die Nachsorge bestimmen
(s. Tabelle 2). Empfehlungen wurden 1994 (Dajani 4) und als Revision von
Newburger 2004 (10) publiziert
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Leitsymptome
Die Leitsymptome sind hohes antibiotikaresistentes Fiebers unklarer Genese über
mindestens 5 Tage und weitere klinische Zeichen (s. Tabelle 1).
Diagnostik
Klinische Diagnose nach den beschriebenen Kriterien (s. Tabelle 1)
Zielsetzung diagnostischer Verfahren, besonders apparative,
bildgebende, invasive Tests und Labor
EKG und Langzeit-EKG: Erfassung von Rhythmusstörungen und ST-SteckenVeränderungen
Belastungs EKG: Hinweise auf myokardiale Ischämie unter Belastung
Echokardiographie einschließlich Farbdopplerechokardiographie:
Darstellung der Koronararterien, Überprüfung der Klappen, vor allem im
Farbdoppler mit der Frage nach Insuffizienzen, Darstellung der myokardialen
Funktion.
Herzkatheteruntersuchung: Selten in besonderen Fällen zur Koronarangiographie
und im Rahmen der Nachsorge (s. Tabelle 2)
Konventionelle Ultraschalldiagnostik: z.B. Abdomensono zum Nachweis eines
Gallenblasenhydrops, Ultraschall der Lymphknoten (fehlende Abszedierung)
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Laboruntersuchungen: Entzündungszeichen, Blutsenkungsgeschwindigkeit und Creaktives Protein, Thrombozyten, je nach klinischer Einschätzung
Lumbalpunktion.
Zusammenstellung einer gebräuchlichen Auswahl apparativer diagnostischer
Verfahren
Allgemeine Methoden:
großes Blutbild, Entzündungsparameter, Urinstatus, Lumbalpunktion, Leberwerte,
Blutkulturen, Infektionsserologie ( z.B. Parvovirus B 19, EBV, Masern, Yersinia)
Organdiagnostik erfolgt nach betroffenen Organen.
Obligat: Echokardiographie;
Ultraschalluntersuchung: Abdomen - Nieren und ableitende Harnwege –
Retroperitonealraum;
Lumbalpunktion.
Bewertung einzelner diagnostischer Verfahren
Entscheidend ist die klinische Einschätzung des Krankheitsbildes, so dass ein
erfahrener Kinderarzt notwendig ist. Die wichtigste apparative Untersuchung ist
die Echokardiographie. Demgegenüber treten Laboruntersuchungen zurück.
Ausschlußdiagnostik
Ausgeschlossen werden müssen andere Systemerkrankungen, die mit hohem
Fieber einhergehen:
Infektionserkrankungen wie Masern, Scharlach;
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Seltenere Erkrankungen: Stevens - Johnson- Syndrom, Toxic-shock- Syndrom
systemischer Verlauf der juvenilen idiopathischen Arthritis,
Makrophagenaktivierungssyndrome, Stapylokokken induziertes scaled skin
syndrome
Nachweisdiagnostik
Fehlt, klinische Diagnose; Koronararteriendarstellung primär mit
Echokardiographie.
Entbehrliche Diagnostik
Initial umfangreiche Diagnostik notwendig.
Hinweise wer diagnostische Prozeduren ausführen soll.
Bei unklarem Fieber im Kindesalter sollte jeder Arzt an ein Kawasaki-Syndrom
denken. Bei Verdacht auf Kawasaki-Syndrom stationäre Einweisung.
Therapie
Die Therapie sollte unter Kontrolle eines erfahrenen Kinderarztes unter
Hinzuziehung eines Kinderkardiologen erfolgen.
Kausale Therapie
Fehlt
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Symptomatische Behandlung
Die symptomatische Behandlung umfaßt im Prinzip die Fiebersenkung und
Schmerztherapie mit Hilfe von ASS und später die
Thrombozytenaggregationshemmung.
Medikamentöse Therapiemaßnahmen
Akuttherapie 2 g/kg/Tag Immunglobuline über ca. 12 Stunden und ASS 30-100
mg/kg/pro Tag in 4 Dosen. Der Effekt des Immunglobulins ist als bewiesen
anzusehen, eine hohe Dosis ist dabei mehreren Infusionen mit niedrigen
Dosierungen überlegen (3,9 IA). Der sehr frühen Gabe muß evtl. eine weitere
folgen. Auch nach dem 10. Krankheitstag ist die Applikation noch erfolgreich
möglich (8,10 IIB).
Die Rolle des ASS ist schwierig einzuschätzen. In der großen randomisierten
Studie (9) ist 100 mg/Tag in 4 Dosen über 14 Tage gegeben worden. Metaanalysen
legen nahe, dass es zwischen diesen hohen Dosen und 20-50 mg/kg/Tag keinen
Unterschied gibt (3,15 IIB).
Bei Persistenz der Beschwerden wird eine 2. Gabe Immunglobuline empfohlen,
als Alternative bietet sich noch die Therapie mit Steroiden an . Kortikosteroide
sind in der Lage die Inflammation zu beeinflussen und zeigen zumindest einen
additiven Effekt (11 IIA).
Bei Immunglobulinresistenz kommen außer Steroiden auch Biologika wie
Infliximab in Frage. (10, 14)
Bei Vorhandensein von > 4 klinischen Kriterien kann am 4. Tag des Fiebers mit
der Therapie begonnen werden.
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Empfehlungen und Evaluation gibt es für das inkomplette Kawasaki-Syndrom, mit
Fieber > 5 Tage und 2 bis 3 klinischen Kriterien (10,17), die die Entscheidung zur
Immunglobulingabe beschreiben. (Abb.3)
Die Therapie nach Überstehen der akuten Phase bei koronarer Beteiligung richtet
sich nach Risikogruppen und besteht in der Gabe von ASS in
thrombozytenaggregationshemmender Dosis 3-5 mg/kg/Tag oder auch
Cumarinderivaten (10) (s.Tab.2 ).
Interventionelle Maßnahmen (Indikation Nonindikation)
Interventionelle Maßnahmen können bei gravierender koronarerarterieller
Beteiligung in Frage kommen. Im akutem Stadium könnte das eine Lysetherapie
sein, im chronischen Verlauf mit Stenosierung sind Ballondilatation, Rotablation
oder Stentimplantation durchgeführt worden (IIIB).
Chirurgische Therapiemaßnahmen
Selten: koronarer Bypaß ( Arteria mammaria ) oder Herztransplantation (III B).
Prävention, Nachsorge bei sekundärer Folgeerkrankung
Präventive Maßnahmen gibt es nicht, die Nachsorge hat im wesentlich die
koronare Beteiligung zu berücksichtigen.
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Literatur
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Tab.1
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Diagnose-Kriterien für das Kawasaki-Syndrom
(nach Shulman)
Antibiotikaresistentes Fieber über 5 Tage und
4 der 5 folgenden Kriterien
1. Bilaterale konjunktivale Injektion
2. Veränderungen der Schleimhäute im Oropharynx, Lacklippen, trockene
rissige Lippen, Erdbeerzunge
3. Veränderungen an peripheren Extremitäten, wie Ödeme oder Erythem von
Händen und Füßen, Hautschuppungen meist an der Fingerkuppe beginnend
4. Exanthem, meist am Stamm, polymorph nicht vesikulär
5. Zervikale Lymphadenopathie
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Tab.2
Richtlinien zum Langzeitmanagement von Patienten mit Kawasaki- Syndrom
(nach Newburger et al 2004)
Risikolevel
Pharmakotherapie
Follow-up
Kardiovaskuläre
Risikofaktoren
klären. Kontrolle
alle 5 Jahre
keine Einschränkung
Kardiovaskuläre
II Vorübergehende koronare Nur initial
6-8 Wochen
nach 6-8 Wochen
Risikofaktoren
Ektasie für 6-8 Wochen
klären. Kontrolle
alle 3-5 Jahre
3-5 mg/kg ASS/d < 11 Jahre keine
Jährliche
III 1 kleines-mittleres
mindestens bis zur Einschränkung nach 6- Kontrollen, mit
Aneurysma/ Hauptstamm
dokumentierten
8 Wochen.
Echokardiogramm
Koronararterie
Regression
11-20 jährige
und EKG, sowie
der Aneurysmen
Aktivitäten nach
Kardiovaskuläre
Belastungstests oder
Risikofaktoren
Myokardszintiklären.
gramm orientieren.
Alle 2 Jahre
Möglichst keine
Belastungstests/
Kontaktsortarten o.ä.
Evtl .Myokardbei Thrombozytenszintigraphie
aggregationshemmern
Kontaktsportarten
Alle 6 Monate
IV Ein oder mehrere Riesen Langzeit- ASS
3-5mg/kg/d
vermeiden, andere
Kontrolle mit
aneurysmen(>8mm) oder
und Warfarin (INR Aktivitäten in
Echokardiogramm
multiple oder komplexe
2,0-2,5) oder
Abhängigkeit von
und EKG.
Aneurysmen derselben
niedermolekulares Belastungstests oder
Jährlich
Koronararterie,
Heparin (anti Xa- MyokardszintiBelastungstest/
ohne Obstruktion
Spiegel 0,5- 1,0
gramm
MyokardU/l). Kombination
szintigraphie
bei
Riesenaneurysmen
Langzeit-low-dose Kontaktsportarten
Wie IV
V Koronare Obstruktion
ASS
vermeiden, andere
Aktivitäten in
Abhängigkeit von
Belastungstests oder
Myokardszintigramm
I Nie Koronarbeteiligung
nur initial
6-8 Wochen
Körperliche
Belastbarkeit
keine Einschränkung
nach 6-8 Wochen
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Invasive Methoden
Keine
keine
Angiographie,
wenn nichtinvasive
Tests auf eine
Ischämie
hinweisen
1. Angiographie 612 Monate oder
eher bei klinischer
Indikation. Sonst
bei Hinweisen auf
Ischämie
Angiography mit
der Frage nach
Therapieoptionen
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Abb. 3 (aus Newburger 2004)
Evaluation of suspected incomplete Kawasaki disease (KD)*
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Verfahren zur Konsensbildung
Die repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe hat im informellen Konsens
die vorliegende Empfehlung erarbeitet, die von den Vorständen der Deutschen
Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und der Gesellschaft für Kinder- und
Jugendrheumatologie verabschiedet wurde.
Erstellungsdatum:
01/2013
Nächste Überprüfung geplant:
01/2018
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind
systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen
Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der
Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen
aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte
rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch
haftungsbefreiende Wirkung.
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit
größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts
keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind
stets die Angaben der Hersteller zu beachten!
© Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie
Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online
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