EHEST AnAlySiS of 2000 – 2005 EuropEAn HElicopTEr AccidEnTS

DE
FINAL REPORt 2010
EHEST
Analysis
of 2000 – 2005
european
helicopter
accidents
2 >> Final Report
ABSCHLUSSBERICHT
EHEST-Analyse Hubschrauberunfälle in Europa 2000 – 2005
Inhalt
Zusammenfassung
1.0 Europäisches Team für Hubschraubersicherheit
1.1 Überblick: ESSI und IHST
1.2 Beschreibung des Verfahrens
1.3 European Helicopter Safety Analysis Team (Europäisches Team für
Hubschraubersicherheitsanalyse)
1.4 European Helicopter Safety Implementation Team (Umsetzungsteam von EHEST)
2.0 Hintergrunddaten für Europa
3.0 Analysemethodik
3.1
3.2
3.3
3.4
Einleitung
Standard-Problemaussagen
HFACS
Interventionsempfehlungen
4.0 Analyseergebnisse
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Umfang
Sachverhaltsdaten
Identifizierung von Faktoren – alle Unfälle
Identifizierung von Faktoren – nach Art des Luftverkehrs
Interventionsempfehlungen
5.0 Aktionspläne und darüber hinaus
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
EHSIT-Spezialistenteam für Flugbetrieb und Sicherheitsmanagementsysteme
EHSIT-Spezialistenteam für Ausbildung
EHSIT-Spezialistenteam für Vorschriften
EHEST-Untergruppe Kommunikation
IHST-Toolkits
6.0 Abschließende Bemerkungen und Ausblick
Anhang 1: Referenzdokumente
Anhang 2: Akronyme
Anhang 3: Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen
Zusammenfassung
Die Europäische Strategische Sicherheitsinitiative (European Strategic
Safety Initiative, ESSI) ist ein 2006 begonnenes, auf zehn Jahre
angelegtes Programm zur Verbesserung der Flugsicherheit in Europa und
für die Bürger Europas in aller Welt. ESSI ist eine Partnerschaft auf
freiwilliger Basis zwischen der Europäischen Agentur für Flugsicherheit
(EASA), europäischen einzelstaatlichen Luftfahrtbehörden, Herstellern,
Betreibern,
Berufsverbänden,
Forschungsorganisationen
und
der
Allgemeinen Luftfahrt. Bis heute haben sich über 150 Organisationen
beteiligt.
Das Grundprinzip besteht darin, die Flugsicherheit zu verbessern, indem aufsichtsbehördliche
Maßnahmen durch die Förderung kostengünstiger Sicherheitsverbesserungen und die Verpflichtung
dazu auf freiwilliger Basis ergänzt werden. Die Analyse von Unfalldaten, die Koordination mit
anderen sicherheitsrelevanten Aktivitäten und die Umsetzung kostengünstiger Aktionspläne dienen
dazu, spezifische Sicherheitsziele zu erreichen.
ESSI besteht aus drei Komponenten: dem Europäischen Sicherheitsteam der gewerblichen Luftfahrt
(European Commercial Aviation Safety Team, ECAST) – (das europäische Gegenstück zum
US-amerikanischen CAST), dem Europäischen Sicherheitsteam der Allgemeinen Luftfahrt
(European
General
Aviation
Safety
Team,
EGAST)
und
dem
Europäischen
Hubschraubersicherheitsteam (European Helicopter Safety Team, EHEST).
EHEST ist
zudem
die
europäische
Komponente
des
Internationalen
Teams
für
Hubschraubersicherheit (International Helicopter Safety Team, IHST). Das IHST entstand als
wichtige Initiative zur Verbesserung der Hubschraubersicherheit weltweit. Damit soll in einer
gemeinsamen Anstrengung von Regierungen und Industrie die Unfallhäufigkeit bei zivilen
Hubschraubern in den nächsten 10 Jahren bis 2016 um 80 Prozent gesenkt werden. EHEST hat sich
dieser IHST-Zielsetzung für Europa angenommen.
Zur Erreichung dieses Ziels hat das IHST einen ursprünglich vom United States Commercial Aviation
Safety Team (US CAST) erarbeiteten Prozess in angepasster Form übernommen. Die
CAST-Strategie zielt auf eine entscheidende Verbesserung der öffentlichen Sicherheit durch
Anwendung einer integrierten, datengesteuerten Methodik zur Senkung des Risikos tödlicher
Unfälle im gewerblichen Luftverkehr mit Flugzeugen. Dieser Prozess beinhaltet die Erarbeitung von
Sicherheitsverbesserungen und Aktionsplänen auf der Grundlage einer Überprüfung von
Unfalldaten. Wesentliche Verbesserungen der Sicherheit wurden bereits durch die Anwendung
dieses Prozesses im Luftverkehr mit Flugzeugen erreicht.
Innerhalb der IHST/EHEST-Struktur wurden zwei Hauptarbeitsgruppen geschaffen, die sich mit den
verschiedenen Prozessschritten befassen: ein Analyseteam (für Europa EHSAT) und ein
Umsetzungsteam (für Europa EHSIT).
Das Europäische Team für Hubschraubersicherheitsanalyse (European Helicopter Safety Analysis
Team, EHSAT) analysiert Unfalluntersuchungsberichte und erarbeitet anhand dieser Analyse
Vorschläge für die Verbesserung der Sicherheit. Regionale EHSAT-Teams wurden in Deutschland,
Finnland, Frankreich, Ungarn, Irland, Italien, den Niederlanden, Norwegen, Spanien, Schweden, der
Schweiz und im Vereinigten Königreich gebildet. Auf diese Länder entfallen schätzungsweise über
90 % der in Europa registrierten Hubschrauber. Die Analyseergebnisse der verschiedenen
regionalen Teams werden auf europäischer Ebene konsolidiert. Dies ist eine einzigartige Initiative
zur Erstellung einer europaweiten Analyse von Hubschrauberunfällen.
Die EHSAT-Analyse konsolidiert Analysen von europaweiten Hubschrauber-Unfalldaten. Die
Analysemethodik wird in Kapitel 3 beschrieben. In Kapitel 4 werden die bisher analysierten
Ergebnisse auf der Grundlage der 311 Hubschrauberunfälle im Zeitraum zwischen 2000 und 2005
dargestellt. Die Daten umfassen Unfälle 1 die sich innerhalb eines EASA-Mitgliedstaats ereignet
haben und deren endgültige Untersuchungsergebnisse von der Unfalluntersuchungsstelle (Accident
Investigation Board, AIB) herausgegeben wurden.
Von den analysierten Unfällen betrafen: 140 die allgemeine Luftfahrt, 103 die Arbeitsluftfahrt,
59 die gewerbsmäßige Beförderung und 9 staatliche Flüge. Die meisten der von EHSAT analysierten
Unfälle ereigneten sich während der Streckenflugphase.
Ziel der Unfallanalyse ist die Identifizierung aller ursächlichen und mitursächlichen Faktoren, die bei
dem Unfall eine Rolle spielten. Für die Codierung der Faktoren werden zwei Taxonomien
herangezogen: Standard-Problemaussagen (Standard Problem Statements, SPS) und das Analyseund Klassifikationssystem für menschliche Faktoren (Human Factors Analysis and Classification
System, HFACS).
Die drei häufigsten Standard-Problemaussagen betrafen:
•
•
•
Urteile und Maßnahmen des Piloten
Sicherheitskultur/-management
Aufgaben am Boden
Die Anwendung der HFACS-Taxonomie durch EHSAT lieferte eine ergänzende Sichtweise auf
menschliche Faktoren. Bei 78 % der Unfälle wurde mindestens ein HFACS-Faktor festgestellt. Bei
den meisten Unfällen wurden unsichere Handlungen oder Voraussetzungen für unsichere
1
Im Sinne von ICAO Anhang 13, Untersuchung von Unfällen und Zwischenfällen mit Luftfahrzeugen. Handlungen festgestellt. In einer geringeren Anzahl von Unfallberichten wurden Einflüsse durch
Aufsichtsbehörden und andere Organisationen festgestellt. Inwieweit solche Faktoren identifiziert
werden können, hängt sehr stark von der Gründlichkeit der Unfalluntersuchung und den
verfügbaren Unfalldaten ab.
In der SPS- wie in der HFACS-Taxonomie wurden für den gewerblichen Luftverkehr, die
Arbeitsluftfahrt und die allgemeine Luftfahrt jeweils unterschiedliche Muster festgestellt.
Abschnitt 4.4 enthält einen Überblick über die Faktoren für die verschiedenen Arten des
Flugbetriebs, die auf der untersten Ebene der Taxonomie identifiziert wurden.
Die meisten Interventionsempfehlungen (Intervention Recommendations, IR) wurden in
den folgenden drei Bereichen festgestellt:
•
•
•
Flugbetrieb und Flugsicherheitsmanagement/-kultur
Ausbildung/Unterricht
Aufsichtsbehörden/Standards/Richtlinien
Das Umsetzungsteam von EHEST (European Helicopter Safety Implementation Team, EHSIT) nahm
im Februar 2009 die Arbeit auf. Dieses Team entwickelt anhand der Unfallanalyse und der
Interventionsempfehlungen von EHSAT Strategien und Aktionspläne für die Verbesserung der
Sicherheit.
2009 hat EHSIT einen Prozess für die Aggregierung, Konsolidierung und Priorisierung der von
EHSAT erstellten Interventionsempfehlungen sowie Sicherheitsstrategien und -aktionspläne
definiert. Zur Bearbeitung der wichtigsten von EHSAT identifizierten Interventionsempfehlungen
hat EHSIT drei Spezialistenteams für Flugbetrieb und Sicherheitsmanagementsysteme, Ausbildung
und Regelgebung eingerichtet. Diese EHSIT-Teams erarbeiten derzeit detaillierte Aktionspläne zur
Bereitstellung von Anleitungen und Toolkits, mit denen die Unfallhäufigkeit in Europa gesenkt
werden kann.
EHSAT wird die Analyse von Unfällen fortsetzen, um mögliche Veränderungen bei den
Unfallszenarien feststellen zu können. Dieses Team wird zudem an der Messung von Ergebnissen
und der Wirksamkeit von Sicherheitsverbesserungen beteiligt sein.
1. Europäisches Team für
Hubschraubersicherheit
1.1 Überblick: ESSI und IHST
Die Europäische Strategische Sicherheitsinitiative (European Strategic Safety Initiative,
ESSI) ist ein 2006 angelaufenes und auf zehn Jahre angelegtes Programm zur
Verbesserung der Flugsicherheit für die Bürger Europas. ESSI ist eine Partnerschaft
zwischen der Europäischen Agentur für Flugsicherheit (EASA), europäischen
einzelstaatlichen
Luftfahrtbehörden,
Herstellern,
Betreibern,
Berufsverbänden,
Forschungsorganisationen, militärischen Betreibern und der Allgemeinen Luftfahrt.
Derzeit nehmen über 150 Organisationen teil.
Das Grundprinzip besteht darin, die Flugsicherheit zu verbessern, indem
aufsichtsbehördliche
Maßnahmen
durch
die
Förderung
kostengünstiger
Sicherheitsverbesserungen und die Verpflichtung dazu auf freiwilliger Basis ergänzt
werden. Die Analyse von Unfalldaten, die Koordination mit anderen sicherheitsrelevanten
Aktivitäten und die Umsetzung kostengünstiger Aktionspläne dienen dazu, spezifische
Sicherheitsziele zu erreichen.
ESSI besteht aus drei Komponenten: dem Europäischen Sicherheitsteam der
gewerblichen Luftfahrt (European Commercial Aviation Safety Team, ECAST) (das
europäische Gegenstück zum US-amerikanischen CAST), dem Europäischen
Sicherheitsteam der Allgemeinen Luftfahrt (European General Aviation Safety Team,
EGAST) und dem Europäischen Hubschraubersicherheitsteam (European Helicopter
Safety Team, EHEST).
EHEST bringt eine Reihe von zivilen Beteiligten und einige militärische Betreiber aus ganz
Europa zusammen [Ref. 1-5]. EHEST umfasst über 75 mitwirkende Organisationen. Ein
Verzeichnis der Teilnehmer findet sich auf der ESSI/EHEST-Website2. Das Team befasst
sich mit dem gesamten Spektrum des zivilen Hubschrauberbetriebs in ganz Europa, vom
gewerblichen Luftverkehr bis zur Allgemeinen Luftfahrt.
EHEST ist zudem die europäische Komponente des Internationalen Teams für
Hubschraubersicherheit (International Helicopter Safety Team, IHST)3. Das IHST entstand
als wichtige Initiative zur Verbesserung der Hubschraubersicherheit weltweit. Damit soll in
einer gemeinsamen Anstrengung von Regierungen und Industrie die Unfallhäufigkeit bei
Hubschraubern bis 2016 um 80 Prozent gesenkt werden. EHEST setzt sich für die
IHST-Zielsetzungen ein, wobei der Schwerpunkt auf der Sicherheit in Europa liegt.
Das IHST besitzt einen Vorstand, der sich aus Vertretern der amerikanischen
Luftfahrtbehörde Federal Aviation Administration (FAA), der Helicopter Association
2
3
http://www.easa.europa.eu/essi/EHEST EN.html http://www.IHST.org/ International (HAI), der American Helicopter Society International (AHS), der Transport
Canada (TCCA), der Helicopter Association of Canada (HAC), der Europäischen Agentur für
Flugsicherheit (EASA), der neuen European Helicopter Association (neue EHA) und
mehreren Industriepartnern zusammensetzt.
Regionale Teams wurden bisher in den Vereinigten Staaten, in Europa, Kanada, Indien,
Brasilien, den Staaten des Golf-Kooperationsrates (Gulf Cooperation Council, GCC) und
Australien eingerichtet. Zugleich versucht das IHST, auf der internationalen Ebene weiter
zu expandieren.
1.2 Beschreibung des Verfahrens
Um das Ziel einer Senkung der Unfallhäufigkeit bei zivilen Hubschraubern um 80 % zu erreichen,
hat das IHST einen ursprünglich vom United States Commercial Aviation Safety Team (US CAST)
erarbeiteten Prozess in angepasster Form übernommen. Die CAST-Strategie zielt auf eine
entscheidende Verbesserung der öffentlichen Sicherheit durch Anwendung einer integrierten,
datengesteuerten Methodik zur Senkung des Risikos tödlicher Unfälle im gewerblichen Luftverkehr
mit Flugzeugen.
Das Verfahren beinhaltet eine datengesteuerte Methodik, wobei auf der Grundlage der Überprüfung
von Unfalldaten Sicherheitsverbesserungen und Aktionspläne erarbeitet werden (siehe Abbildung
1). Diese Verbesserungen können sowohl Aufsichtsbehörden als auch die Industrie betreffen und
sollten von den beteiligten Organisationen umgesetzt werden. Sowohl der Umfang der tatsächlichen
Umsetzung als auch die Auswirkungen müssen gemessen werden, um sicherzustellen, dass
wirkungsvolle Maßnahmen ergriffen wurden.
Innerhalb der IHST/EHEST-Struktur wurden zwei Hauptarbeitsgruppen geschaffen, die sich mit den
verschiedenen Prozessschritten befassen: ein Analyseteam (für Europa EHSAT) und ein
Umsetzungsteam (für Europa EHSIT).
1.3 Das Europäische Team für
Hubschraubersicherheitsanalyse
Das Europäische Team für Hubschraubersicherheitsanalyse (European Helicopter
Safety Analysis Team, EHSAT) analysiert Unfalluntersuchungsberichte und erarbeitet anhand
dieser Analyse Vorschläge für die Verbesserung der Sicherheit. Um die verschiedenen in den
Unfallberichten verwendeten Sprachen zu bewältigen und regionalen Unterschieden Rechnung zu
tragen, hat das EHSAT in Deutschland, Finnland, Frankreich, Ungarn, Irland, Italien, den
Niederlanden, Norwegen, Spanien, Schweden, der Schweiz und im Vereinigten Königreich
regionale Teams geschaffen. Das Amt für Veröffentlichungen der Europäischen Union hat einen
vorläufigen EHSAT-Bericht zur Hubschrauber-Unfallanalyse veröffentlicht. Grundlage dieses
Berichts waren Daten, die erstmals auf einer im Oktober 2008 in Portugal abgehaltenen
EHEST-Konferenz vorgestellt wurden. [Ref. 6]
Auf diese Länder entfallen schätzungsweise über 90 % der in Europa registrierten Hubschrauber.
Die Analysen der verschiedenen regionalen Teams werden vom EHSAT-Kernteam, das sich aus
den regionalen Teamleitern und der EASA zusammensetzt, auf europäischer Ebene konsolidiert.
Dies ist eine einzigartige Initiative zur Erstellung einer europaweiten Analyse von
Hubschrauberunfällen. EHSAT wird letztlich auch mit der Messung von Ergebnissen und der
Wirksamkeit von Sicherheitsverbesserungen befasst sein, die im Rahmen der Initiative erarbeitet
werden.
Einzelheiten zu den Analyseergebnissen von EHSAT finden sich in Kapitel 4.
Einige staatliche Organisationen, wie z. B. das Militär, wirkten in einigen der regionalen
EHSAT-Teams mit oder führen eine eigene Analyse anhand der EHSAT-Methodik durch. Die
Beteiligung dieser Organisationen an EHEST ist sehr willkommen, da die Probleme im
Zusammenhang mit der Flugsicherheit von Hubschraubern in gewissem Umfang ähnlich sein
können.
1.4 Das Umsetzungsteam von EHEST
Das Umsetzungsteam von EHEST (European Helicopter Safety Implementation Team, EHSIT)
nahm im Februar 2009 die Arbeit auf. Dieses Team entwickelt anhand der Unfallanalysen und der
Interventionsempfehlungen von EHSAT Strategien und Aktionspläne für die Verbesserung der
Sicherheit. Neben der Zusammenstellung von Spezialistenteams für wichtige Themen nutzt EHSIT
auch dieselbe regionale Organisation wie EHSAT, und zwar aus den folgenden Gründen: Es
bestehen gewachsene Beziehungen zwischen den Partnern, die Teams sind mit den örtlichen
Gegebenheiten vertraut und Aktionspläne werden letztlich auf der lokalen Ebene umgesetzt, da
sprachliche und sonstige Unterschiede berücksichtigt werden müssen. Die EHSIT-Tätigkeiten sind
in Kapitel 5 ausführlicher dargestellt.
ABBILDUNG 1 DATENGESTEUERTER PROZESS (IN GEÄNDERTER FORM ÜBERNOMMEN VON US-CAST).
Überprüfung
von
Erarbeitung von
Ereignissen
Sicherheitsmaßnahmenplänen Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmenplänen Überwachung
Abbildung 1 ‐ Datengesteuerter Prozess (in geänderter Form übernommen von US‐CAST).
2. Hintergrunddaten für Europa
In Europa 4 werden Hubschrauber in einer breiten Palette von Flugbetriebsarten und
Regionen eingesetzt – vom Offshore-Flugbetrieb über der Nordsee bis zu Gebirgsflügen, vom
medizinischen Notdienst bis zur Brandbekämpfung und von Schulungsflügen bis zu
Rundflügen.
2008 waren in Europa schätzungsweise 6 800 Hubschrauber für die zivile Nutzung registriert5.
Es sind keine zuverlässigen Flugstundendaten für alle in Europa registrierten Hubschrauber
verfügbar. Jedoch wurden im Jahr 2008 Schätzungen zufolge 1,7 Mio. Flugstunden und
4,7 Mio. Landungen von in Europa registrierten zivil genutzten Hubschraubern mit
Turbinenantrieb6 absolviert.
Die für den Jahressicherheitsbericht der EASA [Ref. 7] gesammelten Daten geben eine
Vorstellung von der Anzahl der Hubschrauberunfälle innerhalb Europas. Abbildung 2 zeigt die
Anzahl der tödlichen Unfälle mit schweren Hubschraubern in aller Welt im gewerblichen
Luftverkehr für Hubschrauber, die von Betreibern aus EASA-Mitgliedstaaten und aus
Drittstaaten betrieben wurden. Daten für Unfälle mit leichten Hubschraubern sind in Tabelle 1
und 2 enthalten.
ABBILDUNG 2 TÖDLICHE UNFÄLLE IM GEWERBLICHEN LUFTVERKEHR WELTWEIT – VON EASA-MS UND
DRITTSTAATEN BETRIEBENE HUBSCHRAUBER MIT EINER HÖCHSTZULÄSSIGEN STARTMASSE
VON 2 250 KG
Fatal accidents EASA MS operators
Fatal accidents third country operators
Tödliche Unfälle Betreiber aus EASA-MS
Tödliche Unfälle Betreiber aus Drittstaaten
4
In diesem Bericht werden unter „Europa“ (im Folgenden: die EASA-Mitgliedstaaten) die 27
Mitgliedstaaten der EU sowie Island, Liechtenstein, Norwegen und die Schweiz zusammengefasst. 5
Quelle: HeliCAS- und EASA-Datenarchiv. 6
Quelle: NLR- und EASA-Datenarchiv. Third country operators 3-years average
EASA LS operators 3-year average
NUMBER OF FATAL ACCIDENTS
Dreijahresdurchschnitt Betreiber aus
Drittstaaten
Dreijahresdurchschnitt Betreiber aus EASA-MS
ANZAHL TÖDLICHER UNFÄLLE
3. Analysemethodik
EHSAT ist daran gelegen, dass die in Europa durchgeführte Analyse mit den Arbeiten kompatibel ist,
die von anderen Analyseteams in aller Welt durchgeführt werden, damit die auf diese Weise
gewonnen Ergebnisse auf weltweiter Ebene vergleichbar sind. Daher wurde die Methodik
weitgehend vom Joint Helicopter Safety Analysis Team in den Vereinigten Staaten (US JHSAT)
übernommen [Ref. 8], die selbst wiederum die ursprünglich Ende der 1990er-Jahre von US CAST
für die Analyse von Unfällen mit Flugzeugen im gewerblichen Luftverkehr entwickelte Methodik zur
Anwendung auf Hubschrauber angepasst hatte.
3.1 Einleitung
Die von den regionalen EHSAT-Teams durchgeführte Unfallanalyse basiert auf einer
standardisierten Methode, bei der definierte Taxonomien und das Urteil von Fachleuten
herangezogen werden. Ziel der Unfallanalyse war die Identifizierung aller ursächlichen und
mitursächlichen Faktoren, die bei dem Unfall eine Rolle spielten.
Um laufende Unfalluntersuchungen nicht zu beeinträchtigen und um sicherzustellen, dass die
analysierten Daten demselben Standard von ICAO Anhang 13 entsprechen, wurden nur solche
Unfälle analysiert, für die die AIB einen Abschlussbericht erstellt haben.
Die Analyse sämtlicher Aspekte eines Unfalls erfordert vielfältige und ausgewogene Kompetenzen.
Es wurde daher vereinbart, dass jedes EHSAT-Analyseteam aus Mitgliedern mit ausgewogenen
Kompetenzen und Vertretern mit jeweils unterschiedlichem Hintergrund zusammengesetzt sein
sollte.
Der erste Schritt einer EHSAT-Analyse ist das Zusammentragen von Sachinformationen über den
Unfall,
wie
z. B.
Unfalldatum,
Staat,
in
dem
sich
der
Unfall
ereignete,
Luftfahrzeug-Eintragungszeichen, Hubschrauber-Bauart und -Modell, Betriebsart, Schäden am
Luftfahrzeug, Unfallgruppe, Flugphase, Wetterbedingungen und Flugerfahrung der Flugbesatzung.
EHSAT hat für die Sammlung dieser Informationen zu Standardisierungszwecken und um einen
Informationsaustausch mit dem ECCAIRS 7 -System zu ermöglichen, die ICAO ADREP
2000-Taxonomie eingeführt.
Als Nächstes identifiziert das Analyseteam alle Faktoren, die bei dem Unfall eine Rolle spielten. Bei
diesem Prozess geht es um eine Identifizierung aller Faktoren, nicht nur der primären Ursache.
Dazu gehören auch Faktoren, die Stunden, Tage oder sogar Wochen vor dem Unfall auftraten. Diese
Faktoren werden dann anhand standardisierter Taxonomien codiert. Die Verwendung
standardisierter Codes erleichtert die Aggregierung von Unfalldaten und statistische Analysen. Es
7
ECCAIRS steht für European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting
Systems (Zentralstelle für die Koordinierung der Unfall- und Störfallprotokollierungssysteme). Das
ECCAIRS-Meldesystem besteht aus verschiedenen Anwendungen, die insgesamt ein
Anwendungspaket bilden, mit dessen Hilfe Organisationen ein Datenarchiv mit Berichten über
Unfälle und Zwischenfälle erstellen können. ECCAIRS wird von vielen NAA und AIB in Europa und
anderswo genutzt. wurden zwei komplementäre Taxonomien verwendet: Standard-Problemaussagen und das
HFACS-Modell, die beide im Folgenden beschrieben werden.
3.2 Standard-Problemaussagen
Die Taxonomie der Standard-Problemaussagen (Standard Problem Statements, SPS), die von
IHST/US JHSAT übernommen wurde, enthält über 400 Codes in 14 verschiedenen Bereichen. Die
Struktur umfasst drei Ebenen. Die erste Ebene stellt den Hauptbereich der SPS dar. Kategorien der
Ebene 1 sind: Aufgaben am Boden, Sicherheitsmanagement, Wartung, Infrastruktur, Urteile und
Handlungen der Piloten, Kommunikation, Situationsbewusstsein der Piloten, Ausfall von
Teilen/Systemen, Einsatzrisiko, Überleben nach einem Absturz, Datenprobleme, Bodenpersonal,
Aufsichtsbehörden und Konstruktion des Luftfahrzeugs. Die zweite und dritte Ebene führen weiter
ins Detail. Abbildung 3 zeigt ein Beispiel, wie die Analyse in einen SPS-Code mit drei Ebenen
umgesetzt wird. Ein einzelner bei einem Unfall identifizierter Faktor kann gegebenenfalls mit
mehreren SPS codiert werden.
ABBILDUNG 3: BEISPIEL FÜR EINE STANDARD-PROBLEMAUSSAGE
Analyse/Whg/mitursächliche Faktoren
SPS-Nr.
Ebene 1
Ebene 2
Ebene 3
Der verantwortliche Pilot geriet
versehentlich in
Instrumentenflugwetterbedingungen und
verlor wahrscheinlich die räumliche
Orientierung
701005
Situationsbewusstsein
des Piloten
Sicht/Wetter
Versehentlicher Eintritt
in
Instrumentenflugwetterbedingungen
3.3 HFACS
Um sich mit menschlichen Faktoren in einer strukturierten Weise auseinandersetzen zu können, hat
EHSAT eine weitere Taxonomie und ein weiteres Klassifikationssystem eingeführt: das Analyse- und
Klassifikationssystem für menschliche Faktoren (Human Factors Analysis and Classification System,
HFACS). HFACS wurde anhand Reasons Konzeption latenter und aktiver Fehler erarbeitet
[Ref. 9-10]. Das HFACS-Modell beschreibt menschliches Versagen auf vier Ebenen:
organisatorische Einflüsse, unsichere Aufsicht, Voraussetzungen für unsichere Handlungen und die
unsicheren Handlungen von Personal (z. B. Flugbesatzung, Wartungspersonal, Fluglotsen usw.),
siehe Abbildung 4. Das Klassifikationssystem enthält über 170 Codes in diesen vier
Hauptbereichen. Es liefert nicht nur mehr Details über menschliche Faktoren, sondern trägt auch
dazu bei, dass in der Analyse nicht nur menschliches Versagen auf der personellen Ebene
identifiziert wird, sondern auch nach zugrunde liegenden Management- und organisatorischen
Faktoren gesucht wird. Ein Beispiel für eine HFACS-Codierung zeigt Abbildung 5.
Zudem wurde die HFACS Maintenance Extension (HFACS ME) eingeführt, um mit der Wartung
zusammenhängende menschliche Faktoren zu codieren. HFACS ME ist ein vom US Naval Safety
Center entwickeltes und an die Wartung angepasstes HFACS-Codierungssystem. Das System
umfasst die folgenden Hauptkategorien (von nah bis fern): Handlungen des Wartungspersonals,
Verfassung des Wartungspersonals, Arbeitsbedingungen und Managementbedingungen.
3.4 Interventionsempfehlungen
Der letzte Analyseschritt besteht in Interventionsempfehlungen (Intervention Recommendations,
IR) für alle Faktoren (SPS und HFACS), die bei den vorangegangenen Schritten identifiziert wurden.
Interventionsempfehlungen sollen verhindern, dass diese Faktoren, die direkt oder indirekt beteiligt
sind, erneut auftreten. Es können eine oder mehrere Interventionsempfehlungen für jeden SPSoder HFACS-Faktor angegeben werden.
Interventionsempfehlungen werden frei erzeugt und als Freitext formatiert, wobei die
unterschiedlichen Kompetenzen im Analyseteam genutzt werden und Kreativität erwünscht ist. Es
wurde eine spezielle Begleittabelle erarbeitet, die die Analyseteams ermuntert, alle Flugphasen
durchzugehen und sich verschiedenen Aspekten innerhalb der Interventionsempfehlungen
zuzuwenden, wie z. B. Vorschriften, Konstruktion und sonstige technische Faktoren (z. B. Gewicht
und Schwerpunktlage), Zertifizierung, Flugbetrieb, Verfahren, Personalbestand, Qualifikation,
Lizenzierung und Ausbildung, Wetter, Wind, Turbulenzen und sonstige Umweltfaktoren, Faktoren
der Arbeitsumgebung, Arbeitspensum, Müdigkeit, Fluglagen, nationale, regionale, Unternehmensund Berufskultur und sonstige menschliche Faktoren, Produktion, kommerzielle und Marktfaktoren,
Management, Sicherheitsmanagementsysteme (SMS) und Sicherheitskultur und Aspekte der
Unfalluntersuchung.
ABBILDUNG 4 HFACS-MODELLSTRUKTUR
ORGANISATIONAL INFLUENCES
UNSAFE SUPERVISION
PRECONDITIONS FOR UNSAFE ACTS
UNSAFE ACTS
ORGANISATORISCHE EINFLÜSSE
UNSICHERE AUFSICHT
VORAUSSETZUNGEN FÜR UNSICHERE HANDLUNGEN
UNSICHERE HANDLUNGEN
ABBILDUNG 5:
BEISPIEL FÜR DIE ANWENDUNG VON HFACS-CODE
HFACS-Nr.
Analyse/Whg/mitursächliche
Faktoren
Der verantwortliche Pilot geriet
versehentlich in
Instrumentenflugwetterbedingungen und verlor
wahrscheinlich die räumliche
Orientierung
Ebene 1
Ebene 2
5305100
Voraussetzungen –
Verfassung
von Menschen
Wahrnehmungsfaktoren
Räumliche
Desorientierung 3
Ausfall
5001040
Unsichere
Handlungen –
Fehler
Aufsicht
Befähigungsbedingte Fehler
Überbedienung/Unterbedienung
Unzulängliche
Aufsicht
Organisatorischer Prozess
Probleme lokaler
Ausbildung/Programme
Risikoabschätzung zu
Programm und
Verfahrensweisen
5501030
5603020
Organisatorische
Einflüsse
Ebene 3
Schließlich sind die Interventionsempfehlungen so kategorisiert, dass eine Konsolidierung der
Ergebnisse möglich ist. Abbildung 6 zeigt ein Beispiel für eine Interventionsempfehlung.
Um das Umsetzungsteam und letztlich die Industrie und die Behörden bei der Ermittlung der besten
Vorgehensweise zu unterstützen, erhalten alle codierten Faktoren (SPS und HFACS) eine
Gewichtung hinsichtlich der Gültigkeit und Bedeutung und die Interventionsempfehlungen
hinsichtlich der Leistungsfähigkeit und Verwendung. Die Gültigkeit hängt von der Menge, der
Qualität und der Zuverlässigkeit der in der Ereignismeldung enthaltenen Daten und Informationen
ab. Faktoren aus hypothetischen Ereignissen, für die die Unfallberichte keine sicheren Belege
liefern, erhalten eine niedrige Gewichtung. Bedeutung ist das Maß für die Bedeutung des
identifizierten Faktors in der Kette der kausalen Faktoren des Ereignisses. Leistungsfähigkeit ist das
Maß dafür, wie gut eine Interventionsempfehlung das Problem oder einen mitursächlichen Faktor
eines Ereignisses eindämmen kann, wobei angenommen wird, dass ihre Wirkung genau wie
beabsichtigt ist. Verwendung ist das Maß dafür, wie zuversichtlich man ist, dass diese Intervention
genutzt werden wird und dass ihre Wirkung hinsichtlich dieses speziellen Unfall-Szenarios wie
erwartet sein wird.
Die von den regionalen Teams vorgelegten Unfallanalysen werden anschließend konsolidiert, um ein
europaweites Bild vorlegen zu können. Schließlich werden die Analyseergebnisse an das
Umsetzungsteam (EHSIT) weitergegeben. Wirtschaftliche und sonstige Überlegungen fließen in den
EHSIT-Prozess ein, um die beste Vorgehensweise ermitteln und geeignete und wirksame
Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit erarbeiten zu können.
ABBILDUNG 6: BEISPIEL FÜR INTERVENTIONSEMPFEHLUNGEN
Interventionsempfehlung
Interventionsempfehlung
[Freitext]
[auf Kategorieebene codiert]
Bei
allen
regelmäßig
vom
Betreiber
durchgeführten Basis-Flugprüfungen muss auch
die Fähigkeit des Piloten geprüft werden,
ausschließlich nach Instrumenten zu fliegen.
Ausbildung/Unterricht
In den Vorschriften müssen auch die Risiken
eines Flugs bei schlechten Sichtverhältnissen
(Degraded Visual Environment, DVE) behandelt
werden
Aufsichtsbehörden
4. Analyseergebnisse
In diesem Kapitel werden die Analyseergebnisse von EHSAT vorgestellt.
4.1 Umfang
Der Umfang der EHSAT-Analyse war anfänglich auf Folgendes beschränkt:



Unfälle (Definition gemäß ICAO Anhang 13), die von Unfalluntersuchungsstellen (Accident
Investigation Boards, AIB) gemeldet wurden und bei denen ein Abschlussbericht vorliegt;
Eintritt des Unfallereignisses zwischen dem 1. Januar 2000 und dem 31. Dezember 2005;
der Staat, in dem das Ereignis eintrat, liegt in Europa.
Die letztlich von EHSAT analysierten Daten umfassen 311 Unfälle mit 312 Hubschraubern (Stand
31. März 2010).
Einige Staaten haben weitere Unfälle analysiert, die außerhalb des Zeitrahmens zwischen 2000 und
2005 liegen. Diese Daten sind zwar in der in Abschnitt 4.2 bis 4.4 vorgestellten Analyse nicht
enthalten, wurden aber bei den von den Spezialistenteams durchgeführten und in Abschnitt 4.5
vorgestellten Übungen zur Konsolidierung von Interventionsempfehlungen berücksichtigt.
4.2 Sachverhaltsdaten
Die größte Kategorie innerhalb der Unfalldaten bildeten Unfälle in der Allgemeinen Luftfahrt (siehe
Abbildung 7). Es wurde ein relativ großer Anteil an tödlichen Unfällen analysiert (siehe
Abbildung 8). Dies ist sehr wahrscheinlich ein Ergebnis der guten Verfügbarkeit von Unfallberichten
für tödliche Unfälle. Da nur wenige staatliche Flüge analysiert wurden, werden diese im
vorliegenden Bericht nicht gesondert behandelt.
ABBILDUNG 7 VERTEILUNG DER ART DES LUFTVERKEHRS INNERHALB DER UNFALLDATEN
State Flights Commercial
Air Transport
Aerial Work
General Aviation
Staatliche Flüge, gewerblich
Lufttransport
Arbeitsluftfahrt
Allgemeine Luftfahrt
ABBILDUNG 8 VERTEILUNG DER UNFALLGRUPPE INNERHALB DER UNFALLDATEN
Serious
Minor
Fatal
None
Ernsthaft
Geringfügig
Tödlich
Keine
Die meisten Unfälle (28 %) ereigneten sich während der Streckenflugphase (siehe
Abbildung 9). Von den tödlichen Unfällen ereigneten sich 67 % während der
Streckenflugphase. Grundsätzlich ist während der Streckenflugphase die Geschwindigkeit
die meiste Zeit höher und entsprechend die vorhandene Energie größer.
4.3 Identifizierung von Faktoren – alle Unfälle
Ziel der Unfallanalyse ist die Identifizierung aller ursächlichen und mitursächlichen
Faktoren, die bei dem Unfall eine Rolle spielten. Die Faktoren werden anhand der beiden
in Abschnitt 3.2 und 3.3 beschriebenen Taxonomien codiert: Standard-Problemaussagen
(Standard Problem Statements, SPS) und das Analyse- und Klassifikationssystem für
menschliche Faktoren (Human Factors Analysis and Classification System, HFACS).
4.3.1 Standard-Problemaussagen
Bei
den
in
den
Daten
erfassten
1836 Standard-Problemaussagen erfasst.
Unfällen
wurden
insgesamt
Die Rangfolge der SPS-Kategorien korreliert insgesamt gesehen auch mit der Anzahl der
Todesopfer (in der Abbildung nicht gezeigt).
Der Bereich, der bei fast 70 % der Unfälle identifiziert wurde, ist „Urteile und Maßnahmen
des Piloten“ (siehe Abbildung 10). Dies umfasst Faktoren im Zusammenhang mit
Entscheidungen des Piloten, unsicherem Flugprofil, Landeverfahren, Verfahrensumsetzung, effektivem Arbeiten als Besatzung und menschlichen Faktoren wie z. B.
Ablenkung und Wahrnehmungstäuschungen. Der am zweithäufigsten identifizierte
Bereich (52 % der Unfälle) ist Sicherheitskultur/-management. Dies umfasst Probleme,
die im Zusammenhang mit (Schwächen bei oder Fehlen von) Sicherheitsmanagementsystemen, Ausbildung in Flugverfahren, Ignorieren bekannter Sicherheitsrisiken und
selbstverursachter Druck, Pilotenerfahrung und Ausbildungsprogrammmanagement
identifiziert wurden. Der Bereich Aufgaben am Boden, der bei 40 % der Unfälle identifiziert
wurde, umfasst Faktoren wie (schlechte oder unvollständige) Einsatzplanung und
Aufgaben vor und nach dem Flug.
Der Bereich Datenprobleme ist ein spezifischer Bereich für die Codierung von Faktoren im
Zusammenhang mit fehlenden Informationen im Unfallbericht. Die Teams haben
festgestellt, dass in fast 40 % der analysierten Unfallberichte die Informationen nicht
ausreichten, um den Unfall vollständig analysieren und verstehen zu können. Einer der
Gründe dafür, warum nur unzureichende Informationen verfügbar sind, ist das Fehlen von
Aufzeichnungsmöglichkeiten für Flugdaten in vielen Hubschraubern. Außerdem reichte in
einigen Unfallberichten die Detailtiefe nicht aus, um anschließend eine wirklich
umfassende EHSAT-Analyse durchführen zu können.
ABBILDUNG 9 VERTEILUNG DER TÖDLICHEN UNFÄLLE ÜBER DIE FLUGPHASEN
Nicht-tödlich
Tödlich
ANZAHL DER UNFÄLLE
Stehend
Rollen
Start
Strecke
Manövrieren
Landeanflug
und Landung
ABBILDUNG 10 ANTEIL DER FLÜGE IN DEN DATEN, BEI DENEN DIE SPS-KATEGORIE (EBENE 1, HÖCHSTE
EBENE) MINDESTENS EINMAL FESTGESTELLT WURDE
Urteile und Maßnahmen des
Piloten
Sicherheitskultur/-management
Aufgaben am Boden
Datenprobleme
Situationsbewusstsein des
Piloten
Einsatzrisiko
Aufsichtsbehörden
Ausfall von Teilen/Systemen
Überleben nach einem
Absturz
Luftfahrzeugkonstruktion
Wartung
Infrastruktur
Kommunikation
Bodenpersonal
Nicht-tödliche Unfälle
Tödliche Unfälle
Der Bereich Situationsbewusstsein des Piloten, der bei 35 % der Unfälle festgestellt wurde,
umfasst Faktoren während des Flugs wie z. B. Wahrnehmung der äußeren Umgebung und Probleme
im Zusammenhang mit Sicht und Wetter.
Technische Probleme sind über die verschiedenen Kategorien der SPS-Ebene 1 verteilt und
umfassen Ausfall von Teilen/Systemen, Konstruktion und Wartung des Flugzeugs (ein einfaches
Zusammenzählen der drei SPS-Kategorien ist jedoch nicht möglich, weil für denselben Unfall
mehrere Codes benutzt worden sein können). Hubschrauber sind naturgemäß komplexe Systeme
mit viel maßgeschneiderter Technik, woraus zahlreiche Herausforderungen für die Lufttüchtigkeit
resultieren. Die Herausforderungen müssen zusätzlich und im Zusammenhang mit betrieblichen
Problemen gemeistert werden. Bestimmte Lufttüchtigkeitsprobleme sind hubschraubermuster- und
-modelltypisch und werden daher im Rahmen der bestehenden Prozesse für die Erstzertifizierung
und Aufrechterhaltung der Lufttüchtigkeit behandelt. Die EHSIT-Spezialistenteams (siehe
Abschnitt 5) befassen sich mit generischen Konstruktions-/Lufttüchtigkeitsinterventionen in ihrem
Bereich und prüfen technische und systemspezifische Lösungen für eventuelle Interventionen.
Die oberste Ebene der Standard-Problemaussagen, Ebene 1, liefert nur allgemeine Informationen.
Um besser verstehen zu können, welche Faktoren eine Rolle in den Unfalldaten spielten, muss eine
tiefere Ebene der Taxonomie betrachtet werden. Bei den Standard-Problemaussagen der Ebene 2
sind Entscheidungsfindung des Piloten (35 %), Einsatzplanung (33 %) und Wahrnehmung der
äußeren Umgebung (23 %) die drei am häufigsten in den Unfalldaten identifizierten Faktoren (siehe
Abbildung 11).
ABBILDUNG 11 ANTEIL DER UNFÄLLE IN DEN DATEN, BEI DENEN DIE SPS-KATEGORIE (EBENE 2)
MINDESTENS EINMAL IDENTIFIZIERT WURDE (10 HÄUFIGSTE, OHNE FAKTOREN IM
ZUSAMMENHANG MIT DATENPROBLEMEN)
FIGURE 11
PERCENTAGE OF ACCIDENTS IN DATASET IN
WHICH SPS CATEGORY (LEVEL 2)WAS
IDENTIFIED AT LEAST ONCE (TOP 10, EXCLUDING
FACTORS RELATED TO DATA ISSUES)
Human Factors – Pilot’s Decision
Mission Planning
External Environment Awareness
Inadequate Pilot Experience
Flight Profile
Terrain/Obstacles
Landing Procedures
Visibility/Weather
Procedure Implemantation
Part/system failure – Aircraft
Percentage
ABBILDUNG 11
ANTEIL DER UNFÄLLE IN DEN DATEN, BEI DENEN
DIE SPS-KATEGORIE (EBENE 2) MINDESTENS
EINMAL IDENTIFIZIERT WURDE (10 HÄUFIGSTE,
OHNE FAKTOREN IM ZUSAMMENHANG MIT
DATENPROBLEMEN)
Menschliche Faktoren – Entscheidungen des Piloten
Einsatzplanung
Wahrnehmung der äußeren Umgebung
Mangelnde Erfahrung des Piloten
Flugprofil
Gelände/Hindernisse
Landeverfahren
Sicht/ Wetter
Umsetzung von Verfahren
Ausfall von Teilen/Systemen – Luftfahrzeug
Anteil
ABBILDUNG 12 ANTEIL DER UNFÄLLE, BEI DENEN DIE HFACS-EBENE MINDESTENS EINMAL IDENTIFIZIERT
WURDE
Organisatorische
Einflüsse
Unsichere Überwachung
18 %
Voraussetzungen für
unsichere Handlungen
59 %
Unsichere Handlungen
56 %
Abbildung 12 - Anteil der Unfälle, bei denen die
HFACS-Ebene mindestens einmal identifiziert wurde
4.3.2 Das Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)
Eine Auseinandersetzung mit menschlichen Faktoren (Human Factors, HF) ist unverzichtbar, wenn
das IHST-Ziel, die Hubschrauber-Unfallzahlen bis 2016 um 80 % zu reduzieren, erreicht werden
soll. HFACS behandelt HF in einer detaillierten und strukturierten Art und Weise. Das System ist gut
dokumentiert und wurde bereits erfolgreich bei anderen Untersuchungen angewandt. Es beruht auf
einem allgemein bekannten theoretischen Rahmen [Ref. 10, 12-14], und die Analyseanweisungen
sind klar und relativ einfach anzuwenden. Siehe auch die Einführung zu HFACS in Kapitel 3.
Bei den in den Daten erfassten Unfällen wurden insgesamt 754-mal HFACS-Faktoren ermittelt. Bei
78 % der Unfälle wurde mindestens ein HFACS-Faktor festgestellt. Bei den meisten Unfällen wurden
unsichere Handlungen oder Voraussetzungen für unsichere Handlungen festgestellt (siehe
Abbildung 12). Bei einer geringeren Anzahl von Unfällen waren Probleme im Zusammenhang mit
der Aufsicht oder organisatorische Einflüsse im Spiel.
Inwieweit jedoch solche Faktoren identifiziert werden können, hängt sehr stark von der
Gründlichkeit der Unfalluntersuchung ab: Wenn der Sachverständige keine Management- oder
organisatorischen Aspekte im Zusammenhang mit dem Unfall untersucht hat oder wenn der Bericht
keine Informationen über menschliche Faktoren enthält, konnte das EHSAT-Analyseteam auch
keine Faktoren in diesen Bereichen zuweisen.
Unsichere Handlungen
Auf der niedrigsten Ebene im Modell wurden unsichere Handlungen in 50 % der
unfallverursachenden Fehler festgestellt: Handlungen, bei denen das gewünschte Ergebnis nicht
erreicht wurde. Bei den meisten Fehlern handelte es sich um Urteils- und Entscheidungsfindungsfehler wie z. B. schlecht ausgeführte Verfahren, unangemessene Entscheidungen oder
Fehlinterpretation von Informationen. Diese Fehler entspringen einem bewussten und
zielgerichteten Verhalten. Befähigungsbedingte Fehler dagegen sind Fehler, die unbewusst
auftreten, wie z. B. ein unbeabsichtigtes Betätigen von Schaltern und übersehene Punkte in einer
Checkliste. Wahrnehmungsfehler schließlich hängen mit beeinträchtigten Sinneseindrücken
zusammen. Regelverstöße, vorsätzliche Missachtung von Regeln und Vorschriften, wurden bei
13 % der Unfälle festgestellt.
Voraussetzungen für unsichere Handlungen
Die bloße Fokussierung auf unsichere Handlungen gleicht aber einer „Fokussierung auf die
Symptome eines Patienten, ohne die Grundkrankheit zu verstehen, die die Symptome verursachte“
[Ref. 10]. Man muss sich also genauer mit den grundlegenden Bedingungen auseinandersetzen, um
herauszufinden, wie es zu den unsicheren Handlungen kommen konnte. Bei 46 % der Unfälle
konnten Bedingungen festgestellt werden, die mit der Verfassung des Betreffenden
zusammenhingen. Zu diesen Bedingungen zählen Selbstüberschätzung, verengte Wahrnehmung,
„Press-on-itis“, Unaufmerksamkeit, Ablenkung, falsche Wahrnehmung von Betriebszuständen und
Übermotiviertheit. Persönliche Faktoren (21 % der Unfälle) betrafen meist Einsatzplanung und
Einweisung. Auch die Leistung hinsichtlich der mehrfachen Überwachung (Cross-Monitoring) und
die Einsatzbesprechung wurden als Ursachen festgestellt. Bei den Umweltfaktoren (15 % der
Unfälle) wurden Faktoren wie z. B. eingeschränkte Sicht aufgrund der Wetterbedingungen,
Windböen und Brownout/Whiteout festgestellt.
Unsichere Aufsicht
In 18 % der Unfälle wurden latente Fehler auf der mittleren Führungsebene identifiziert. Im Bereich
geplantes unangemessenes Arbeiten (Planned Inappropriate Operations) wurden die Faktoren
beschränkte Erfahrung und unzulängliche formelle Risikoabschätzung, falls ein Vorgesetzter die
Einsatzrisiken oder Risikoabschätzungsprogramme nicht angemessen bewertet, festgestellt.
Darüber hinaus wurden im Bereich unzureichende Aufsicht (Inadequate Supervision) Fälle im
Zusammenhang mit unzureichender Führung/Überwachung oder Aufsicht und fehlende Richtlinien
oder Anleitungen identifiziert.
Organisatorische Einflüsse
Bei 12 % der Unfälle wurden latente Fehler auf der oberen Führungsebene oder der
Organisationsebene festgestellt. Zu den Punkten, die beim organisatorischen Prozess festgestellt
wurden, gehörten Probleme im Zusammenhang mit verfahrenstechnischen Richtlinien und
Veröffentlichungen sowie der Doktrin. Im Bereich betriebliches Klima wurden organisatorische
Werte/Unternehmenskultur und die Organisationsstruktur identifiziert.
Allgemeine Bemerkungen
HFACS und SPS ergänzen einander sehr gut: Die SPS-Codes sind technisch besser an den
Hubschrauberbetrieb angepasst, während HFACS ein wertvolles, theoriegesteuertes Analysesystem
für menschliche Faktoren beiträgt. Der eigentliche Nutzen entsteht durch die gemeinsame
Betrachtung der SPS- und HFACS-Ergebnisse in einem Gesamtzusammenhang. Kombiniert liefern
HFACS und SPS eine Basis für eingehendere Analysen und Empfehlungen.
HFACS hat den Blick der Analyseteams auf die psychologische Verfassung der Besatzung gelenkt
wie z. B. Selbstüberschätzung. HFACS fördert nicht nur die Identifizierung der zugrunde liegenden
Management- und organisatorischen Faktoren, die Einfluss auf das Verhalten haben. HFACS
unterscheidet auch zwischen Fehlern und Regelverstößen, d. h. zwischen unabsichtlichen und
absichtlichen Abweichungen. Vorbeugung und Management von Fehlern und Regelverstößen
erfordern jeweils unterschiedliche Interventionen.
Maßnahmen hinsichtlich menschlicher Faktoren sind nur möglich, wenn diese im
Untersuchungsbericht erscheinen. Dies gilt insbesondere für Führungs- und betriebliche Probleme.
Wir ermuntern daher diejenigen, die Unfalluntersuchungen durchführen, in ihren Unfallberichten
auch Faktoren einzubeziehen, die räumlich und zeitlich weiter vom Unfallgeschehen entfernt sind.
Empfehlungen, die auch entferntere Ebenen berücksichtigen, können dazu beitragen, ein erneutes
Auftreten nicht nur des untersuchten Unfalls, sondern auch eine ganze Reihe anderer Unfälle, bei
denen diese Faktoren eine Rolle spielen können, zu verhindern.
4.4 Identifizierung von Faktoren – nach Art des
Luftverkehrs
Die bisher vorgestellten Ergebnisse wurden für alle Flugbetriebsarten konsolidiert. Auf der
Detailebene sind Unterschiede zwischen den verschiedenen Betriebsarten festzustellen. Tabelle 3
bis 5 zeigen beispielhafte Ergebnisse der häufigsten Probleme, die bei gewerblichem Luftverkehr,
Arbeitsluftfahrt und Allgemeiner Luftfahrt identifiziert wurden. Die Probleme werden auf der
niedrigsten Ebene der angewandten Taxonomien dargestellt . Die Daten in den Tabellen
8
ermöglichen das Verständnis eines „typischen“ Unfallszenarios für die verschiedenen Betriebsarten.
Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen diesen drei sind aus den nachfolgenden Tabellen
ersichtlich.
4.4.1. Gewerblicher Luftverkehr
Die ICAO definiert gewerblichen Luftverkehr als den „Betrieb von Luftfahrzeugen, der der
Beförderung von Fluggästen, von Fracht oder Post gegen Entgelt oder Miete dient“.
Der Bereich der gewerbsmäßigen Beförderung mit Hubschraubern umfasst den Passagiertransport
an Land und zu Offshore-Anlagen, Überführungs- und Positionierungsflüge, medizinischen
Notdienst und vom Betreiber durchgeführte Ausbildung. Insgesamt 59 Hubschrauberunfälle in den
Daten (an denen 60 Hubschrauber beteiligt waren) betrafen den gewerblichen Luftverkehr.
Ein typisches Szenario eines Unfalls im gewerblichen Luftverkehr ist folgendes: „Nachdem der
Patient an Bord gebracht war, hob der Hubschrauber trotz schlechten Wetters ab, weil ein
Rettungstransporter darauf wartete, den Patient ins Krankenhaus zu bringen. Der Hubschrauber
berührte mit der rechten Kufe den Boden (schneebedeckte Oberfläche) und überschlug sich
unmittelbar nach dem Start bei schlechter Sicht wegen Schneefalls und Schneetreibens.“
Die wichtigsten in diesem Szenario zu identifizierenden Faktoren sind Verlust von Sichtmerkmalen,
unzulängliche Entscheidungen während des Flugs und die Tatsache, dass sich der Pilot unter Druck
fühlte, zu starten und den Patienten zu befördern.
Sieht man sich alle Unfalldaten an, sind die drei häufigsten Probleme auf Ebene 2, die bei den
meisten Unfällen im gewerblichen Luftverkehr identifiziert werden:
•
•
•
Menschliche Faktoren – Entscheidungen des Piloten
Einsatzplanung
Wahrnehmung der äußeren Umgebung
Sieht man sich die auf der niedrigsten Ebene der Taxonomie (Ebene 3) vorgestellten Faktoren
an, gelangt man zu einem Verständnis eines „typischen“ Unfallszenarios (siehe Tabelle 3).
Die obersten 25 % von SPS- und die obersten 50 % von HFACS-Faktoren werden in den
Tabellen präsentiert
8
Tabelle 3 Die häufigsten Probleme im gewerblichen Luftverkehr mit Hubschraubern (ohne Faktoren
im Zusammenhang mit Datenproblemen)
Häufigste Probleme Standard-Problemaussagen Häufigste Probleme HFACS














Entscheidungen des Piloten
Selbstinduzierter Druck des verantwortlichen
Piloten
Unzureichende Aufsicht durch die
Aufsichtsbehörde
Nichteinhaltung von Verfahren
Auswahl eines ungeeigneten Landeplatzes
Verminderte Sicht – Whiteout, Brownout
Flugprofil des Piloten für die Bedingungen
unsicher
Unzureichende behördliche/industrielle
Normen und Vorschriften
Missachtung von Hinweisen, die zu einem
Abbruch der aktuellen Vorgehensweise oder des
Manövers hätten führen müssen
Position und Gefährdungen des Luftfahrzeugs
Pilot unerfahren hinsichtlich Gegend und/oder
Einsatz
Einsatz umfasst Flugbetrieb in Höhen hoher
Dichte
Missachtung eines bekannten Sicherheitsrisikos
durch Führungspersonal
Unzureichende Berücksichtigung von
Hindernissen

Unaufmerksamkeit

Entscheidungsfindung während des Betriebs

Verengte Wahrnehmung



Brownout/Whiteout
Risikoabschätzung – während des Betriebs
Überbedienung/Unterbedienung

Verfahrenstechnische Richtlinien/Veröffentlichungen


Kommunikation kritischer Informationen
Einsatzvorbereitung

Fehler aufgrund falscher Wahrnehmung


Fachwissen/Kenntnis von Verfahren
Eile

Kognitive Aufgabenübersättigung

Falsche Wahrnehmung des Betriebszustands

Ablenkung

Übermäßige Motivation, erfolgreich zu sein
Tabelle 4 Die häufigsten Probleme in der Arbeitsluftfahrt mit Hubschraubern (ohne Faktoren im
Zusammenhang mit Datenproblemen)











Einsatz erfordert Flug in der Nähe von Gefahren
(Hindernisse, Drahtseile)
Einsatz erfordert tiefen/langsamen Flug
Entscheidungen des Piloten
Unzureichende Berücksichtigung von Hindernissen
Ablenkung
Auswahl eines ungeeigneten Landeplatzes
Niedriger Flug in der Nähe von Kabeln
Pilot unerfahren hinsichtlich Gegend und/oder Einsatz
Hubschrauber für den Einsatz unzureichend
ausgerüstet
Druck seitens Kunde/Unternehmen
Unzureichende Ausbildung für Zustand nach
Wirbelringzustand (Stabilisierung mit
Triebwerksleistung) oder in Vermeidung, Erkennung
und Beendigung von LTE

Risikoabschätzung – während des Betriebs







Einsatzplanung
Verengte Wahrnehmung
Unaufmerksamkeit
Verfahrensfehler
Falsche Wahrnehmung des Betriebszustands
Entscheidungsfindung während des Betriebs
Fehler aufgrund falscher Wahrnehmung

Selbstüberschätzung

Übermüdung – physiologisch/geistig

Regelverstöße – routinemäßige/verbreitete


Überbedienung/Unterbedienung
Beschränkte allgemeine Erfahrung
4.4.2 Arbeitsluftfahrt
Gemäß Definition der ICAO ist „Arbeitsluftfahrt“ der „Betrieb eines Luftfahrzeugs, das für
Sonderdienste wie z. B. Landwirtschaft, Bauwesen, Fotografie, Überwachung, Beobachtung,
Patrouille, Suche und Rettung und Luftwerbung usw. eingesetzt wird.“ Der Einsatz eines
Hubschraubers für solche Zwecke kann einen Hubschrauber und einen Piloten an die Grenzen ihrer
Leistungsfähigkeit bringen. Außerdem bedeutet Arbeitsluftfahrt oft einen Einsatz nahe am Gelände
oder an Hindernissen.
Insgesamt 103 der analysierten Unfälle ereigneten sich bei Arbeitsluftfahrteinsätzen. Ein typisches
Szenario für einen Arbeitsluftfahrtunfall: „Bei einem senkrechten Start mit einer Außenlast in
einem beengten Landebereich im Wald begann sich der Hubschrauber nach links zu drehen,
nachdem er über die Baumgipfel hinausgelangt war. Der Hubschrauber verlor Höhe, berührte die
umliegende Bäume und stürzte ab.“
Die Hauptfaktoren in diesem Szenario sind, dass der Hubschrauber in der Nähe der
höchstzulässigen Startmasse betrieben wurde, dass er nahe an Hindernissen fliegen musste, dass
die Aufgabe dem Piloten viel abverlangte und dass Rückenwind anlag. Dies alles führte zum Verlust
der Heckrotoreffektivität (LTE), und der Pilot warf die Last nicht ab (siehe Tabelle 4).
Die drei häufigsten Probleme der Ebene 2, die bei den meisten Unfällen in der Arbeitsluftfahrt
festgestellt wurden, sind:
•
•
•
Einsatzrisiko – Gelände/Hindernisse
Einsatzplanung
Menschliche Faktoren – Entscheidungen des Piloten
4.4.3 Allgemeine Luftfahrt
Laut Definition der ICAO ist Allgemeine Luftfahrt „ein Betrieb von Luftfahrzeugen, bei dem es sich
weder um gewerblichen Luftverkehr noch um Arbeitsluftfahrt handelt“. Dies umfasst unter anderem
Privatflüge, Flug-Grundschulung usw.
Insgesamt 140 Unfälle aus den Daten betrafen Hubschrauber, die im Rahmen der Allgemeinen
Luftfahrt betrieben wurden. Dies entspricht – wie oben aus Abbildung 7 ersichtlich – rund 45 % aller
von EHSAT analysierten Unfälle. Daher muss sich die IHST/EHEST-Initiative der Allgemeinen
Luftfahrt in besonderer Weise annehmen.
Tabelle 5 Die häufigsten Probleme bei Hubschraubern in der Allgemeinen Luftfahrt (ohne Faktoren
im Zusammenhang mit Datenproblemen)
Häufigste Probleme Standard-Problemaussagen










Entscheidungen des Piloten
Einsatzplanung
Pilot schätzte eigene Grenzen/Fähigkeiten falsch ein
Pilot unerfahren
Mangelnde Berücksichtigung von Wetter/Wind
Nichteinhaltung von Verfahren
Kontroll-/Handling-Fehler des Piloten
Nichterkennung von Anzeichen, die zu einem Abbruch
der Vorgehensweise oder des Manövers hätten führen
müssen
Häufigste Probleme HFACS







Risikoabschätzung – während des Betriebs
Selbstüberschätzung
Einsatzplanung
Überbedienung/Unterbedienung
Regelverstoß – mangelnde Disziplin
Verfahrensfehler
Entscheidungsfindung während des Betriebs

Eingeschränkte Sicht aufgrund der Wetterbedingungen
Bewusste Missachtung von Vorschriften und SOP
Versehentlicher Eintritt in
Instrumentenflugwetterbedingungen
Ein typisches Unfallszenario in der Allgemeinen Luftfahrt könnte wie folgt aussehen: „Der
Hubschrauber flog nach Sichtflugregeln. Auf der Strecke geriet er in einen Bereich mit
ansteigendem Gelände und niedriger unterer Wolkenuntergrenze. Die Radaraufzeichnungen
ergeben, dass der Hubschrauber langsamer wurde und dann eine scharfe Kurve flog, bevor er vom
Bildschirm verschwand. Der Hubschrauber kollidierte dann unmittelbar, nachdem die
Radarverbindung abgebrochen war, mit dem Gelände.“
Die Hauptfaktoren sind in diesem Fall, dass der Pilot unerfahren war, keine Wettervorhersage
eingeholt hatte, keinen Kontakt mit der Flugverkehrskontrollstelle herstellte und versehentlich
in Instrumentenflugwetterbedingungen (IMC) geriet (siehe Tabelle 5).
Die drei häufigsten Probleme auf Ebene 2 sind
•
•
•
Menschliche Faktoren – Entscheidungen des Piloten
Einsatzplanung
Mangelnde Erfahrung des Piloten
4.5 Interventionsempfehlungen
Die regionalen EHSAT-Teams wurden auch gebeten, Interventionsempfehlungen (Intervention
Recommendations, IR) zu erarbeiten, die ein erneutes Auftreten solcher Unfallfaktoren verhindern
können. Diese Interventionsempfehlungen sind Freitext und wurden einer von 11 Kategorien
zugeordnet. Abbildung 13 zeigt, dass die meisten Empfehlungen unter die folgenden Kategorien
fallen:



Flugbetrieb und Flugsicherheitsmanagement/-kultur
Ausbildung/Unterricht,
Aufsichtsbehörden/Standards/Richtlinien.
Um eine weitergehende Verarbeitung durch EHSIT zu ermöglichen, wurden die FreitextInterventionsempfehlungen in Gruppen zusammengefasst. Tabelle 6 bis 8 zeigen eine Übersicht
über die sechs häufigsten dieser konsolidierten Interventionsempfehlungen für die Kategorien
Flugbetrieb und Sicherheitsmanagementsysteme/Sicherheitskultur, Ausbildung/Unterricht und
Vorschriften.
ABBILDUNG 13 VERTEILUNG DER KATEGORIEN VON INTERVENTIONSEMPFEHLUNGEN FÜR ALLE
ANALYSIERTEN UNFÄLLE
Ops & Safety Management/Culture
Training/ Instructional
Regulatory/Standards/Guidelines
Data or Information Issues
Maintenance
Aircraft System/ Equipment Design
Research
Manufacturing
Infrastructure
COUNT OF IR LEVEL 1 CATEGORIES
Flugbetriebs- und Flugsicherheitsmanagement/-kultur
Ausbildung/Unterricht
Aufsichtsbehörden/Standards/Richtlinien
Daten- und Informationsprobleme
Wartung
Luftfahrzeugsystem/ Entwurf der Ausrüstung
Forschung
Fertigung
Infrastruktur
ANZAHL KATEGORIEN INTERVENTIONSEMPFEHLUNGEN
EBENE 1
Tabelle 6 Häufigste konsolidierte Interventionsempfehlungen für die Kategorie Flugbetrieb
und Flugsicherheitsmanagement/-kultur
Flugbetriebs und Flugsicherheitsmanagement/-kultur
Standardverfahren
Die Betreiber sollten ermuntert werden, effektive Standardverfahren (Standard Operating
Procedures, SOP) für alle Tätigkeiten zu schaffen und anzuwenden, die sie durchführen
(Kraftstoffmanagement am Boden und während des Fluges, Definition der Rolle der Besatzung und
des Personals während des Fluges usw.).
Sicherheitskultur
Erarbeitung eines Einsatz-/Kommunikationsplans (mit verschiedenen passiven, aktiven und
proaktiven Maßnahmen wie z. B. Videos, Besprechungen, Untersuchungen, Internet usw.) für alle
Ebenen der Luftfahrt, um die Entwicklung einer Sicherheitskultur und die Anwendung guter
Sicherheitsgrundsätze (z. B. grundlegendes Verhalten als Luftfahrer), eine Risikoabschätzung und
die Einhaltung von Vorschriften zu fördern.
Sicherheitsmanagementsysteme
Förderung der Umsetzung wirksamer Sicherheitsmanagementsysteme (Safety Management
Systems, SMS) einschließlich Risikomanagement, Gewährleistung der Sicherheit, Noteinsatzplan
und Verhaltensregeln. Weiterentwicklung der Verfahren auf der Grundlage einer Risikoabschätzung
und der Erfahrungen im Luftfahrtbetrieb. Schärfung des Bewusstseins des Personals für die Gefahr
der Unaufmerksamkeit bei sich wiederholenden oder ungewöhnlichen Aufgaben. Sicherstellung,
dass die Sicherheitsmanagementsysteme beachtet werden.
Einsatzvorbereitung und -durchführung
Erstellung von Anleitungen und Checklisten für die Einsatzvorbereitung und -durchführung
(einschließlich Masse und Schwerpunktlage). Angebot wiederkehrender Schulungen mit
theoretischer und praktischer Prüfung des Verhaltens als Luftfahrer. Sicherstellung, dass Fluggäste
und Besatzungsmitglieder vor dem und während des Fluges umfassende Informationen erhalten.
Prüfung von Möglichkeiten, dafür zu sorgen, dass die erstellten Anleitungen gelesen und
eingehalten werden.
Risikobewertung - Durchführung
Einführung des Grundsatzes der Risikoabschätzung (mit Kontrollmaßnahmen) in die
Vorflug-Vorbereitung. Besonderer Verweis auf die Wichtigkeit bei Flugbetrieb über unbekanntem
Gelände oder bei ungewöhnlichen Einsätzen. Außerdem hat die Erfahrung der Besatzung Einfluss
auf das entsprechende Risiko, und die Notwendigkeit einer Risikoabschätzung für unerfahrene
Besatzungen sollte besonders betont werden.
Risikoabschätzung - Verbreitung
Verbesserung des allgemeinen Bewusstseins für die Grundsätze und Vorzüge von
Risikobewertungen (insbesondere bei kleineren Betreibern), Durchführung von Schulungen und
Bereitstellung von Standardvorlagen, um den Prozess verständlich und benutzerfreundlich zu
machen.
Tabelle 7 Häufigste konsolidierte Interventionsempfehlungen für die Kategorie
Ausbildung/Unterricht
Ausbildung/Unterricht
Lehrpläne für Piloten ohne
Vorkenntnisse
Wiederkehrende Schulung
CRM - Lehrpläne
Wahrnehmung der äußeren
Umgebung
Fliegerische Fähigkeiten
Einhaltung der Beschränkungen
Checklisten und Einweisung
Versehentlicher Eintritt in
IMC/DVE
Im Lehrplan für die Flugausbildung für Hubschrauberpiloten ohne Vorkenntnisse sollte
mehr Zeit eingeräumt werden für:
A) Einsatzplanung
B) Vorführung des Wirbelringzustands und des Verlusts der Heckrotoreffektivität (Loss
of Tail Rotor Effectiveness, LTE)
C) Flug in sich verschlechternde Wetterbedingungen
D) Static & Dynamic Rollover (statisches und dynamisches seitliches Wegkippen)
E) Quickstopp
F) Schnelle Leistungsänderung
G) Management niedriger Rotordrehzahlen
H) Bewusstsein für Höhen-/Geschwindigkeitsdiagramm
Vertiefung der wiederkehrenden Schulung für unerfahrene PPL-Piloten und erfahrene
Berufspiloten um Folgendes:
A) Beenden ungewöhnlicher Fluglagen/eines Fluggeschwindigkeitsverlusts
ausschließlich nach Instrumenten
B) Wirbelringzustand
C) Verlust der Heckrotoreffektivität (Loss of Tail Rotor Effectiveness, LTE)
D) Durchführung risikoreicher Einsätze (Gebirgsflüge, HEMS usw.).
E) Autorotation; optimale Nutzung von Flugsimulationsübungsgeräten.
Die Erarbeitung und Einführung von Mindeststandards für Lehrpläne sollte erwogen
werden. Es ist sicherzustellen, dass diese Mindeststandards alle Probleme umfassen,
die im Rahmen der EHSAT-Unfallanalyse überprüft wurden, insbesondere CRM. Die
CRM-Schulung (Crew Resource Management – effektives Arbeiten als Besatzung)
sollte auf alle Betriebsarten auf allen Luftfahrzeugmustern ausgedehnt werden.
Den Piloten muss deutlich gemacht werden, wie wichtig es ist, sich sowohl mit dem
Bereich vertraut zu machen, in dem sie fliegen wollen (Gelände, Hindernisse, Gefahren
usw.), als auch mit lokalen meteorologischen Phänomenen, die auftreten können,
einschließlich Whiteout.
Bei der Ausbildung für und dem Nachweis der fliegerischen Fähigkeiten muss betont
werden, dass der Pilot sowohl unter normalen als auch unter Notfallbedingungen für die
Sicherheit des Luftfahrzeugs verantwortlich ist und dass er sich seiner Verantwortung
bewusst sein muss, diese Fähigkeiten aufrechtzuerhalten. Es ist zu erwägen, objektive
Kriterien für Flug- und Luftfahrzeug-Managementfähigkeiten für Personen ohne
Vorkenntnisse und für wiederkehrende Schulungen/Befähigungsüberprüfungen zu
erarbeiten und einzuführen.
Bei der Ausbildung muss der Einhaltung der Verfahren und Beschränkungen gemäß
Drehflügler-Flughandbuch besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden, wozu auch
spezifische Prüfungen über bekannte Problembereiche gehören.
Durch Bewusstseinskampagnen muss Besatzungen die Notwendigkeit nahegebracht
werden, Checklisten/das Flughandbuch zu verwenden, und sichergestellt werden, dass
Fluggäste/Besatzungsmitglieder vor und während des Fluges eine ausführliche
Einweisung erhalten.
Es muss sichergestellt werden, dass in Lehrplan und Tests die Sofortmaßnahmen zum
Beenden ungewöhnlicher Fluglagen und eines versehentlichen Eintritts in
Instrumentenflugwetterbedingungen behandelt werden.
Tabelle 8 Häufigste konsolidierte Interventionsempfehlungen für die Kategorie Aufsichtsbehörden
Aufsichtsbehörden/Standards/Richtlinien
Aufzeichnung von Daten
Behördliche Aufsicht
Notwasserung,
Markierungen
und Ausstiegsausrüstung
Sicherheitsausrüstung
Anforderungen
DVE/versehentlicher Eintritt
in IMC
Entwurf von Sitz und
Gurtzeug
Verbesserung der Datenaufzeichnungsfähigkeiten aller Hubschrauber, um
zukünftige Unfalluntersuchungen zu erleichtern.
Aufsicht, Überprüfungen und Inspektionen durch Behörden müssen verbessert
werden. Die Aufsichtsbehörden
müssen mit weiteren Handhaben (Bußgelder, Lizenzentzug usw.) ausgestattet
werden, um gegen Lizenzinhaber und Betreiber vorgehen zu können,
die gegen Vorschriften verstoßen.
In Vorschriften müssen für alle Hubschrauber, für die eine Lizenz für öffentlichen
Verkehr über Gewässern erteilt wurde, die Sicherheitsmerkmale der
Schwimmfähigkeit der Zelle, Notwasserungsausrüstung,
auffällige Lackierungen, Notausstiege, Verstauen/Befestigung von
Rettungsflößen und die Lesbarkeit aller
entsprechenden Markierungen am Tage und bei Nacht benannt und gezeigt
werden.
Die Vorschriften bezüglich der Anforderungen hinsichtlich der Beförderung und
Verwendung von Rettungsmitteln
(Beckengurt, Helm, Rettungsweste usw.) müssen verbessert und entsprechend
durchgesetzt werden.
Es muss sichergestellt werden, dass
Lehrplan und Tests die Sofortmaßnahmen zum Beenden ungewöhnlicher
Fluglagen und eines versehentlichen Eintritts in
Instrumentenflugwetterbedingungen behandelt werden. Dies kann z. B. durch
Einführung einiger Pflicht-Flugstunden (oder Simulatorstunden)
bei marginalen/schlechten Sichtbedingungen geschehen.
Entwurf, Anbringung und statische und dynamische Prüfung von Sitz und
Gurtzeug müssen verbessert werden.
5. Aktionspläne und darüber
hinaus
2009 hat EHSIT einen Prozess für die Aggregierung, Konsolidierung und Priorisierung der von
EHSAT erstellten Interventionsempfehlungen sowie Sicherheitsstrategien und -aktionspläne
definiert. Zur Bearbeitung der wichtigsten von EHSAT identifizierten Kategorien von
Interventionsempfehlungen hat EHSIT drei Spezialistenteams für Flugbetrieb und SMS, Ausbildung
und Regelgebung eingerichtet: Flugbetrieb und Sicherheitsmanagementsysteme, Ausbildung und
Regelgebung.
5.1 EHSIT-Spezialistenteam für Flugbetrieb und
Sicherheitsmanagementsysteme
Dieses
Spezialistenteam
ist
mit
der
Bearbeitung
der
von
EHSAT
erstellten
Interventionsempfehlungen im Zusammenhang mit Flugbetrieb, Sicherheitsmanagementsystemen und Sicherheitskultur betraut. Im Laufe des Jahres 2009 wurden eine
Aufgabenbeschreibung für das Team erarbeitet und genehmigt, die Mitgliedschaft konsolidiert und
eine globale Strategie und ein globaler Arbeitsplan initiiert.
Im Zeitraum 2010 bis 2012 wird das Team die Konsolidierung der Interventionsempfehlungen von
EHSAT abschließen, seine Strategie konsolidieren und detaillierte Aktionspläne für Industrie,
Behörden und Betreiber einschließlich Privatpersonen in der Allgemeinen Luftfahrt erarbeiten.
Das Team wird sich insbesondere auf die drei wichtigsten Ebenen konzentrieren (gemäß
Interventionsempfehlungen): Risikomanagement, Sicherheitsmanagementsystem (SMS) und
Standardverfahren (Standard Operating Procedures, SOPs).
ABBILDUNG 14 FLOTTENGRÖßE WEST- UND OSTEUROPÄISCHE BETREIBER (QUELLE: NEUE EHA)
Fleet
Fleet
Fleet
Fleet
Fleet
Fleet
Fleet
> 50 helicopters
from 21 to 50 Helicopters
from 11 to 20 Helicopters
from 6 to 10 Helicopters
from 3 to 5 Helicopters
of 2 Helicopters
of 1 Helicopters
Flotte
Flotte
Flotte
Flotte
Flotte
Flotte
Flotte
> 50 Hubschrauber
zwischen 21 und 50 Hubschraubern
zwischen 11 und 20 Hubschraubern
zwischen 6 und 10 Hubschraubern
zwischen 3 und 5 Hubschraubern
von 2 Hubschraubern
von 1 Hubschrauber
Das Team nutzt die von anderen Gruppen wie z. B. JHSIT und ECAST erstellten Materialien und
Aktionspläne in bestmöglicher Weise und stimmt sich mit europäischen und internationalen
Partnern ab.
Das Betriebs- und SMS-Spezialistenteam wird auch neue Hilfsmittel wie z. B. Checklisten für die
Vorflugkontrolle und Musterlisten für Gefahren pro Flugbetrieb erarbeiten, die für die
Risikoabschätzung im Zusammenhang mit Sicherheitsmanagementsystemen verwendet werden
können.
EHEST hat vor kurzem beschlossen, in Europa die Verwendung des vom International Business
Aviation Council (IBAC) erarbeiteten International Standard for Business Aviation (IS-BAO), der im
August 2009 im Rahmen einer europäischen CEN Workshop-Vereinbarung die europäische
Anerkennung erhielt, zusätzlich zum bestehenden IHST SMS-Toolkit zu fördern. IS-BAO umfasst
mehr als nur SMS und enthält einen Zeitplan für die Akkreditierung. Um besser auf die Bedürfnisse
des breiten Spektrums der Hubschrauberbetreiber einzugehen, wird 2010 mit Unterstützung der
neuen EHA, BHA und HAI eine Hubschrauber-Ausgabe des IS-BAO erarbeitet werden.
Es wird ein Bereich auf der EHEST-Website erstellt, der eine Auswahl von Links, Produkten und
Referenzdokumenten enthält, die das Verständnis von SMS, Sicherheitskultur, Risikoabschätzung
und Flugbetrieb und deren Umsetzung verbessern. Dieser Abschnitt wird hauptsächlich für kleine
Betreiber erarbeitet, die die große Mehrzahl der Betreiber in Europa stellen (siehe Abbildung 14).
Über 90 % der europäischen Betreiber haben eine Flotte von 5 oder weniger Hubschraubern.
5.2 EHSIT-Spezialistenteam für Ausbildung
Dieses Spezialistenteam wird die von EHSAT erstellten Interventionsempfehlungen für die
Ausbildung verarbeiten.
2009 wurde eine Aufgabenbeschreibung verabschiedet, eine Ausbildungsstrategie entworfen und
das Team gebildet. Die Strategie besteht in einer Festlegung der Hauptziele und geeigneter
Maßnahmen entsprechend den bestehenden Zwängen und einer bestmöglichen Vorwegnahme der
Entwicklungen in der Hubschrauberwelt bis 2016 und danach. Im Rahmen der Strategie wurde eine
Verfahrensweise vorgeschlagen.
2010 bis 2012 wird das Team einen detaillierten Aktionsplan für die hauptsächlichen Beteiligten in
Europa erarbeiten: Hubschrauberhersteller und -lieferanten, Flugausbildungsorganisationen (TRTO
und FTO), Hersteller von Flugsimulationsübungsgeräten (STD), Behörden (ICAO, EASA und
einzelstaatliche Luftfahrtbehörden), Hubschrauber- und Ausbilderverbände und Betreiber und
Privatpersonen in der Allgemeinen Luftfahrt.
Das Team erstellt Sicherheitsbroschüren und Videos zu Themen wie z. B. Wirbelringzustand, Verlust
der Heckrotoreffektivität (Loss of Tail Rotor Effectiveness, LTE), statisches und dynamisches
seitliches Wegkippen, Verlust von Sichtmerkmalen, Rotordrehzahl-Management, Verhalten als
Luftfahrer und Einsatzvorbereitung sowie modernes Hubschrauber-Cockpit und Ausbildung.
Längerfristig wird das Spezialistenteam für Ausbildung in Zusammenarbeit mit der Wissenschaft
auch ein Hubschrauber-Ausbildungshandbuch auf dem neuesten Stand erstellen.
5.3 EHSIT-Spezialistenteam für Vorschriften
Ein drittes Spezialistenteam nahm Ende 2009 die Arbeit auf. Dieses Team wird potenzielle
Vorschriftenbereiche identifizieren. Das Team wird sich nicht mit Hubschrauberverordnungen im
Allgemeinen befassen, sondern diejenigen sich aus der EHSAT-Analyse ergebenden
Interventionsempfehlungen bearbeiten, die regulatorischer Art sind. Aus der Tätigkeit dieses
Spezialistenteams könnten Regelsetzungsvorschläge hervorgehen, die den zuständigen
Aufsichtsbehörden (ICAO, EASA oder einzelstaatliche Luftfahrtbehörden) mittels standardmäßiger
Regelsetzungsprozesse vorgelegt werden.
Das Team hat die von EHSAT erarbeiteten Interventionsempfehlungen zusammengefasst und
konsolidiert; es wurde eine Aufgabenbeschreibung entworfen und ein Arbeitsprogramm
festgelegt. 2010 wurde das Spezialistenteam für Vorschriften von EHEST zudem beauftragt,
Kommentare zum Entwurf der EASA-Stellungnahme zu einer Verordnung der Kommission zur
Festlegung der Durchführungsbestimmungen für die Lizenzierung von Piloten (Teil FCL) zu
verfassen.
5.4 EHEST-Untergruppe Kommunikation
Nach Durchführung der Analyse und sobald ein klares Bild der Probleme vorliegt, die bei Unfällen
eine Rolle gespielt haben, kommt es darauf an, diese Informationen an diejenigen weiterzugeben,
die sie kennen müssen und an einer Senkung der Unfallhäufigkeit mitwirken können.
Zu diesem Zweck wurde eine Untergruppe Kommunikation geschaffen, um sicherzustellen, dass das
europäische Team Verbindung mit seinen IHST-Gegenstücken in aller Welt hat, und um darüber
hinaus ein Kommunikationsnetzwerk zu schaffen, das möglichst viele Mitglieder der europäischen
Hubschrauber-Gemeinschaft erreichen kann.
Es erscheinen regelmäßige Pressemitteilungen, um das Thema wo immer
Schlagzeilen zu halten. Insbesondere nutzt das Kommunikationsnetzwerk
vorhandene Verbreitungsmöglichkeiten, um die Bekanntheit und die große
Hubschrauber-Websites,
Zeitschriften
und
Verbandsmitteilungen,
Luftfahrtbehörden, SKYbrary, Konferenzen, Foren usw. vollauf auszuschöpfen
Anspruch zu nehmen.
möglich in den
soweit möglich
Reichweite von
einzelstaatlichen
und für sich in
Die EHEST-Untergruppe Kommunikation hat auch einen Kommunikationsverantwortlichen in die
einzelnen Spezialistenteams eingebunden, um nahe an neuen Interventionsstrategien zu bleiben
und Beratung zur optimalen Nutzung des Kommunikationsnetzwerks zu geben.
5.5 IHST-Toolkits
Parallel zu den EHEST-Tätigkeiten hat IHST eine Reihe von Toolkits erarbeitet, die auf der
IHST-Website frei zugänglich sind. Vier vom US-JHSIT erstellte Toolkits sind jetzt verfügbar für:
SMS, Ausbildung, Risikoabschätzung und Hubschrauber-Flugdatenanalyse. Ein fünftes Toolkit für
Wartung wird derzeit von EHSIT erarbeitet.
6. Zusammenfassung und weitere Vorgehensweise
Die EHSAT-Analyse konsolidiert Analysen von europaweiten Hubschrauber-Unfalldaten. Mit
diesem Bericht werden die bisherigen Ergebnisse dieser Analyse vorgestellt. Die Unfalldaten
umfassen 311 Hubschrauberunfälle, die von regionalen EHSAT-Teams bis 31. März 2010 analysiert
wurden.
•
•
•
Die drei am häufigsten identifizierten Bereiche für Standard-Problemaussagen sind
Urteile und Maßnahmen des Piloten
Sicherheitskultur/-management
Aufgaben am Boden
Die Anwendung der HFACS-Taxonomie durch EHSAT lieferte eine ergänzende Sichtweise auf
menschliche Faktoren. Bei 78 % der Unfälle wurde mindestens ein HFACS-Faktor festgestellt. Bei
den meisten Unfällen wurden unsichere Handlungen oder Voraussetzungen für unsichere
Handlungen festgestellt. Bei einer geringeren Anzahl von Unfallberichten waren Probleme im
Zusammenhang mit der Aufsicht oder organisatorische Einflüsse im Spiel. Inwieweit solche
Faktoren identifiziert werden können, hängt sehr stark von der Gründlichkeit der
Unfalluntersuchung und den verfügbaren Unfalldaten ab.
In den Standard-Problemaussagen und der HFACS-Taxonomie wurden für den gewerblichen
Luftverkehr, die Arbeitsluftfahrt und die allgemeine Luftfahrt jeweils unterschiedliche Muster
beobachtet. Abschnitt 4.4 enthält einen Überblick über die Faktoren für die verschiedenen Arten von
Flugbetrieb, die auf der untersten Ebene der Taxonomie identifiziert wurden.
Die meisten Interventionsempfehlungen (Intervention Recommendations, IR) wurden in den
Bereichen Flugbetrieb und Flugsicherheitsmanagement/-kultur, Ausbildung/Unterricht und
Aufsichtsbehörden/Standards/Richtlinien festgestellt.
Das Umsetzungsteam von EHEST (European Helicopter Safety Implementation Team, EHSIT) nahm
im Februar 2009 die Arbeit auf. Dieses Team entwickelt anhand der Unfallanalyse und der
Interventionsempfehlungen von EHSAT Strategien und Aktionspläne zur Verbesserung der
Sicherheit. 2009 hat EHSIT einen Prozess für die Aggregierung, Konsolidierung und Priorisierung
der von EHSAT erstellten Interventionsempfehlungen sowie Sicherheitsstrategien und
-aktionspläne definiert.
Zur Bearbeitung der wichtigsten von EHSAT identifizierten Interventionsempfehlungen hat EHSIT
drei Spezialistenteams für Flugbetrieb und SMS, Ausbildung und Regelgebung eingerichtet. Diese
EHSIT-Spezialistenteams sind derzeit dabei, detaillierte Aktionspläne zu erarbeiten und Material
und Werkzeuge für die Industrie, insbesondere für kleine Betreiber und die Allgemeine Luftfahrt
bereitzustellen, die der Sicherheit zugutekommen können. Die EHSIT-Ergebnisse werden der
Hubschrauber-Gemeinschaft durch die Untergruppe Kommunikation zugänglich gemacht.
EHSAT wird darüber hinaus Unfälle analysieren, um mögliche Veränderungen bei den
Unfallszenarien feststellen zu können. Dieses Team wird zudem an der Messung von Ergebnissen
und der Wirksamkeit von Sicherheitsverbesserungen beteiligt sein.
Anhang 1: Referenzdokumente
Ref.1 Masson, M., Van Hijum M., Evans A. (2009). Human factors in helicopter accidents: results
from the analysis performed by the European Helicopter Safety Analysis Team within IHST . AHS
65th Annual Forum and Technology Display, Grapevine (Texas), United States, May 27-19.
Ref.2 Masson, M., Trapp D. (2010). A Year For Flight Safety . 4Rotors, the European Rotor Journal,
No. 2, p10-14.
Ref.3 Masson M., Van Hijum M., Bernandersson M., Evans A (2009). The European Helicopter Safety
Team (EHEST ): 2008/2009 achievements. European Rotorcraft Forum, Hamburg, Germany,
September 22025.
Ref.4 The European Helicopter Safety Team. EHEST Conference 2008, Hotel Miragem, Cascais,
Portugal, 13 Oct. http://easa.europa.eu/essi/EHEST conference.html
Ref.5 Masson M., Van Hijum M., Evans A., Steel J., Carloff, G. (2009). Safety Partnership:
2008/2009 Achievement by the European Helicopter Safety Team (EHEST ). 3rd EASA Rotorcraft
Symposium, Cologne, Germany, Dec 2-3.
http://www.easa.europa.eu/ws_prod/g/g_events.php
Ref.6 European Helicopter Safety Analysis Team (EHSAT) Report Preliminary results of helicopter
accident analysis (2009). Luxembourg: Publications Office of the European Union, ISBN
978-92-9210-025-4. European Communities.
Ref.7 EASA Annual Safety Review 2009, European Aviation Safety Agency.
http://easa.europa.eu/communications/general-publications.php
Ref.8 US Joint Helicopter Safety Analysis Team (2007). Accident Analysis Process for a Joint
Helicopter Safety Team (JHSAT). http://www.IHST .org/portals/54/JHSAT_Process_Guide.doc
Ref.9 Reason J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, Aldershot, UK.
Ref.10 Shappell, S.A. and D.A. Wiegmann (2000). The Human Factors Analysis and Classification
System – HFACS. DOT/FAA/AM-00/7, U.S. Department of Transportation/ Federal Aviation
Administration.
Ref.11 US Joint Helicopter Safety Analysis Team (2007). Year 2000 Report to the International
Helicopter Safety Team, Sept. 2007. http://www.IHST .org/portals/54/JHSAT_Report.doc
Ref.12 Shappell, S. et al. (2007). Human Error and Commercial Aviation Accidents: An Analysis
Using the Human Factors Analysis and Classification System. Human Factors, Vol.49, No.2, April
2007, pp.227-242.
Ref.13 Wiegmann, D.A. et al. (2005). Human Error and General Aviation Accidents: A
Comprehensive, Fine-Grained Analysis Using HFACS. Final Technical Report
AHFD-05-08/FAA-05-03, Aviation Human Factors Division, Institute of Aviation, University of
Illinois.
Ref.14 Australian Transport Safety Bureau (2007). Human factor analysis of Australian aviation
accidents and comparison with the United States. Aviation Research and Analysis Report
B2004/0321.
Websites
EHEST
http://www.easa.europa.eu/essi/EHEST EN.html
AIB
EASA
ECAST
ECCAIRS
EGAST
EHEST
EHSAT
EHSIT
ESSI
HFACS
ICAO
IHST
IR
NAA
SMS
SPS
ST
US JHSAT
US CAST
IHST
http://www.IHST.org
Anhang 2: Akronyme
Accident Investigation Board
European Aviation Safety Agency
European Commercial Aviation Safety Team
European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting System
European General Aviation Safety Team
European Helicopter Safety Team
European Helicopter Safety Analysis Team
European Helicopter Safety Implementation Team
European Strategic Safety Initiative
Human Factors Analysis and Classification System
International Civil Aviation Organisation
International Helicopter Safety Team
Intervention Recommendation
National Aviation Authority
Safety Management System
Standard Problem Statement
EHSIT Specialist Team
United States Joint Helicopter Safety Analysis Team
United States Commercial Aviation Safety Team
Anhang 3: Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen
A3-1: Verzeichnis der Abbildungen
Abbildung 1 Abbildung 2 Abbildung
Abbildung
Abbildung
Abbildung
Abbildung
Abbildung
Abbildung
Abbildung
3: 4 5: 6: 7 8 9 10 Abbildung 11 Abbildung 12 Abbildung 13 Abbildung 14 Datengesteuerter Prozess (in geänderter Form übernommen von US-CAST). ...... 7 Tödliche Unfälle im gewerblichen Luftverkehr weltweit – von EASA-MS und
Drittstaaten betriebene Hubschrauber mit einer höchstzulässigen Startmasse
von 2 250 kg............................................................................................. 8 Beispiel für eine Standard-Problemaussage .................................................. 11 HFACS-Modellstruktur .............................................................................. 12 BEISPIEL FÜR DIE ANWENDUNG VON HFACS-CODE ...................................... 13 BEISPIEL FÜR INTERVENTIONSEMPFEHLUNGEN ........................................... 14 Verteilung der Art des Luftverkehrs innerhalb der Unfalldaten......................... 16 Verteilung der Unfallgruppe innerhalb der Unfalldaten ................................... 16 Verteilung der tödlichen Unfälle über die Flugphasen ..................................... 18 Anteil der Flüge in den Daten, bei denen die SPS-Kategorie (Ebene 1, höchste
Ebene) mindestens einmal festgestellt wurde ............................................... 18 Anteil der Unfälle in den Daten, bei denen die SPS-Kategorie (Ebene 2)
mindestens einmal identifiziert wurde (10 häufigste, ohne Faktoren im
Zusammenhang mit Datenproblemen) ........................................................ 19 Anteil der Unfälle, bei denen die HFACS-Ebene mindestens einmal identifiziert
wurde .................................................................................................... 21 Verteilung der Kategorien von Interventionsempfehlungen für alle
analysierten Unfälle.................................................................................. 28 Flottengröße west- und osteuropäische Betreiber (Quelle: neue EHA) .............. 33 A3-2: Verzeichnis der Tabellen
Tabelle 1
Hubschrauberunfälle und Todesopfer, EASA-Mitgliedstaaten, höchstzulässige
Startmasse über 2 250 kg
Tabelle 2
Hubschrauberunfälle und Todesopfer, EASA-Mitgliedstaaten, höchstzulässige
Startmasse unter 2 250 kg
Tabelle 3
Die häufigsten Probleme im gewerblichen Luftverkehr mit Hubschraubern (ohne
Faktoren im Zusammenhang mit Datenproblemen)
Tabelle 4
Die häufigsten Probleme in der Arbeitsluftfahrt mit Hubschraubern (ohne Faktoren im
Zusammenhang mit Datenproblemen)
Tabelle 5
Die häufigsten Probleme in der Allgemeinen Luftfahrt mit Hubschraubern (ohne
Faktoren im Zusammenhang mit Datenproblemen)
Tabelle 6
Häufigste konsolidierte Interventionsempfehlungen für die Kategorie Flugbetrieb und
Flugsicherheitsmanagement/-kultur
Tabelle 7
Häufigste konsolidierte Interventionsempfehlungen für die Kategorie
Ausbildung/Unterricht
Tabelle 8
Häufigste konsolidierte Interventionsempfehlungen für die Kategorie
Aufsichtsbehörden
Impressum
Ausschlussklausel:
Die von EHEST erstellten Verbesserungsanalysen und -empfehlungen basieren auf dem Urteil von
Fachleuten und stellen eine Ergänzung zu den offiziellen Berichten der Unfalluntersuchungsstellen
(Accident Investigation Boards, AIB) dar. Diese Empfehlungen und sich heraus ergebende
Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit sind ausschließlich zur Verbesserung der
Hubschraubersicherheit gedacht. Sie sind nicht bindend und dürfen keinesfalls so ausgelegt
werden, als hätten sie Vorrang vor den offiziellen AIB-Berichten. Die Annahme solcher
Empfehlungen zur Verbesserung der Sicherheit ist eine freiwillige Entscheidung und liegt vollständig
in der Verantwortlichkeit derjenigen, die diese Maßnahmen gutheißen. EHEST übernimmt keine
Verantwortung oder Haftung für den Inhalt oder für Maßnahmen, die aufgrund der Verwendung von
Informationen aus diesen Empfehlungen ergriffen werden.
Bildnachweis
Titelseite: INAER/Einbandinnenseite: Eurocopter/Seite 11: Air Glaciers SA/Seite 15:
Eurocopter/Seite 17: Eurocopter/Seite 23: Air Glaciers SA/Seite 28: iStockphoto/Seite 33:
Air Glaciers SA/Seite 37: AgustaWestland/Hintere Einbandinnenseite: Eurocopter
EHEST Analyse von Hubschrauberunfällen in Europa 2000 – 2005, V1.2 (22.07.2010)
Erstellt von
Marieke van Hijum, EASA; Michel Masson, EASA, stellv. Vors. EHSAT, und Clément Audard, EASA
Geprüft von
Andy Evans, AviateQ Intl., stellv. Vors. EHSAT, Duncan Trapp, CHC Helicopter; Clément Audard,
EASA; Giorgio Vismara, AgustaWestland; Dave Howson, UK CAA; Jaume Bosch, Apythel; Gilles
Bruniaux, Eurocopter
Genehmigt von
John Vincent, EASA, Jean-Pierre Dedieu, stellv. Vors. EHEST, Vertreter von Eurocopter, John Black,
EHOC, stellv. Vors. EHEST
Kontaktdaten für Rückfragen
European Helicopter Safety
Team E-Mail: [email protected]
www.easa.europa.eu/essi
Nachdruck mit Quellenangabe gestattet:
European Helicopter Safety Team (Abschlussbericht EHEST-Analyse Hubschrauberunfälle in Europa
2000–2005)
ISBN 92-9210-095-7.
EHEST ist eine Initiative von ESSI und Teil der internationalen Initiative IHST.
OCT 2010
European Helicopter Safet y Team (EHEST)
Component of ESSI
European Aviation Safety Agency (EASA)
Safety Analysis and Research Department
Ottoplatz 1, 50679 Köln, Germany
Mail [email protected]
Web www.easa.europa.eu/essi/ehestEN.html