Epilepsie im Erwachsenenalter

Epilepsie im Erwachsenenalter
Was gibt es Neues?
Medikamentöse Erstbehandlung (Monotherapie)
Aus der Gruppe der sog. neueren Antiepileptika stehen zur Monotherapie bzw. Erstbehandlung
inzwischen Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin und Topiramat zur Verfügung ( ). Lamotrigin und
Topiramat können auch zur Behandlung generalisierter Epilepsien empfohlen werden ( ). Die neueren
Antiepileptika sind zur Behandlung fokaler Epilepsien mindestens gleich wirksam wie die klassischen
Wirkstoffe Carbamazepin, Valproinsäure, Phenytoin und Phenobarbital bei vermutlich besserer
Verträglichkeit und damit besserer Effektivität ( ), jedoch geringerer Erfahrung und
Arzneimittelsicherheit. Daher sollten nach individueller Abwägung bezüglich Epilepsiesyndrom und
spezifischem Nebenwirkungsprofil bei manchen Patienten zur Ersteinstellung durchaus neuere
Antiepileptika eingesetzt werden.
Behandlung pharmakoresistenter Epilepsien
Als neuestes Antiepileptikum wurde Pregabalin zur Kombinationstherapie fokaler Epilepsien
zugelassen ( ).
Bei therapierefraktären Epilepsien kann mit dem Ziel einer geringen Anfallsfrequenz eine alternative
Monotherapie statt einer (weiteren) Polytherapie erwogen werden ( ).
Bei therapierefraktären fokalen Epilepsien bleibt die Epilepsiechirurgie nach sorgfältiger
Indikationsstellung die Therapie der Wahl für die hierzu geeigneten Patienten ( ).
Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick
Bei der Ersteinstellung einer Epilepsie ist der antiepileptische Wirkstoff aus den Gruppen der
klassischen oder neueren Antiepileptika individuell nach zu erwartender Wirksamkeit, speziellem
Nebenwirkungsprofil sowie zu erwartenden – erwünschten oder unerwünschten – Interaktionen mit
Begleitmedikamenten und Gesundheitsrisiken (z. B. Osteoporose) auszuwählen. Für fokale Epilepsien
kommen Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Topiramat
und Valproinsäure in Frage, für generalisierte Epilepsien insbesondere Valproinsäure, aber auch
Lamotrigin, Phenobarbital und Topiramat sowie Ethosuximid zur Behandlung von Absenzen (A).
Bei erfolgloser Erstbehandlung kann eine alternative Monotherapie oder – wahrscheinlich gleichwertig –
eine Kombinationstherapie angestrebt werden. Die Wirkstoffauswahl erfolgt wiederum individuell unter
zusätzlicher Berücksichtigung der mutmaßlichen Interaktionen zwischen den Wirkstoffen. Zur
Kombinationstherapie sind zusätzlich zu den o.g. Wirkstoffen zu erwägen: Levetiracetam, Pregabalin,
Tiagabin, in fernerer Wahl Benzodiazepine (B).
Bei fokalen Epilepsien mit nachgewiesener Pharmakoresistenz (mindestens zwei konsequente, aber
nicht erfolgreiche medikamentöse Therapien) sollte eine prächirurgische Abklärung mit der Frage einer
operativen Therapieoption möglichst frühzeitig erfolgen, da der epilepsiechirurgische Eingriff bei
gegebener Indikation die Therapie der Wahl darstellt (A).
Definition
Epilepsie ist ein chronischer Zustand des Gehirns, der charakterisiert ist durch eine abnorm erhöhte
Neigung, epileptische Anfälle hervorzubringen. Die Diagnose einer Epilepsie erfordert das Auftreten
mindestens eines epileptischen Anfalls, bei unzureichenden Hinweisen auf das Vorliegen des chronisch
zu Anfällen disponierenden Zustandes ist das Auftreten mehrerer Anfälle zur Diagnosestellung
erforderlich (Fisher et al. 2005). Epileptische Anfälle sind plötzlich auftretende Verhaltens- und/oder
Befindensstörungen mit dem zerebralen elektrophysiologischen Korrelat abnormer exzessiver oder
synchroner Entladungen ausreichend großer Neuronengruppen. Diese elektrophysiologischen
Veränderungen sind bei den meisten Anfällen auch im Oberflächen-EEG nachweisbar. Da Anfälle aber
nur sehr selten und meist zufällig während EEG-Untersuchungen auftreten, wird die Diagnose
epileptischer Anfälle in der Regel hauptsächlich auf der Grundlage der Anfallsanamnese gestellt.
Typische iktale hirnelektrische Muster ohne begleitende klinische Symptomatik können wie der
Nachweis interiktaler epilepsietypischer Potenziale allgemein die Diagnose des Epilepsiesyndroms
erleichtern und speziell in Entscheidungsfindungsprozessen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik
relevant werden. Zielgröße der antikonvulsiven Behandlung sind jedoch die obligat klinischen
epileptischen Anfälle (im Folgenden nur noch als „epileptische Anfälle“ bezeichnet).
Die Diagnose „Epilepsie“ ergibt sich nach dem Auftreten mehrerer epileptischer Anfälle oder nach dem
Auftreten eines epileptischen Anfalls bei gleichzeitigem Nachweis einer erhöhten Neigung, epileptische
Anfälle hervorzubringen (s.o.). Dabei ist v.a. an Erstanfälle mit hohem Wiederholungsrisiko zu denken,
beispielsweise generalisiert tonisch-klonische Anfälle mit bilateral synchronen spike-waves im EEG
oder an fokale Anfälle bei entsprechender MR-tomographisch nachweisbarer kortikaler Läsion. Hier
kann in Zusammenschau mit den interiktalen EEG-Befunden und der Anamnese u. U. schon nach dem
ersten Anfall die Diagnose „Epilepsie“ gestellt werden. Demgegenüber erlaubt das Auftreten einzelner,
auch wiederholter epileptischer Anfälle mit akuter symptomatischer Verursachung bzw. Auslösung
durch identifizierbare unspezifische anfallfördernde Bedingungen, wie z. B. Schlafentzug, nicht die
Diagnose einer Epilepsie. Solche sog. Gelegenheitsanfälle sind nicht Gegenstand dieser Leitlinie (siehe
Leitlinie „Erstmaliger epileptischer Anfall“).
Ätiologie und Klassifikation
Ätiologisch sind symptomatische (Epilepsie als Ausdruck einer identifizierbaren strukturellen
Grunderkrankung), kryptogene (mutmaßlich symptomatische Epilepsie ohne Nachweis der
Grunderkrankung) und idiopathische (Epilepsie aus vermuteter oder nachgewiesener genetischer
Disposition) Epilepsien zu unterscheiden. Mit Verbesserung der Diagnostik durch die bildgebenden
Verfahren, vor allem die Magnetresonanztomographie (MRT), werden vormals kryptogene Epilepsien
zunehmend als symptomatische erkannt. Häufige Ursachen symptomatischer Epilepsien sind kortikale
Entwicklungsstörungen, Tumoren, Enzephalitiden, Schädel-Hirn-Traumata, zerebrovaskuläre Prozesse,
metabolische Erkrankungen, perinatale Schäden, immunologische Erkrankungen, seltener sind
Vaskulitiden sowie Intoxikationen.
Gängige Klassifikationen in der Epileptologie beziehen sich auf Anfallstypen oder Epilepsiesyndrome;
therapeutisch relevant ist neben der Berücksichtigung der Ätiologie (idiopathisch vs.
symptomatisch/kryptogen) v. a. die Anfallklassifikation nach fokalen und generalisierten Anfällen.
Epilepsien mit fokal eingeleiteten, sekundär generalisierten Anfällen gehören klassifikatorisch zu den
fokalen Epilepsien. In der Therapie bestimmt der Anfallstyp wesentlich die Auswahl der Antikonvulsiva,
die Ätiologie der Epilepsie die Behandlungsprognose (s. u.).
Fokale idiopathische Epilepsien und symptomatische generalisierte Epilepsien sind im
Erwachsenenalter selten, so dass im Folgenden der Schwerpunkt bei den symptomatisch/kryptogenen
fokalen Epilepsien sowie den idiopathischen Epilepsien mit generalisierten Anfällen liegen wird.
Bestimmte epileptische Syndrome wie die progredienten Myoklonusepilepsien und vor allem manche
Epilepsien des Kindesalters sind wegen ihrer Besonderheiten einzeln zu betrachten und können in
dieser Leitlinie nicht abgehandelt werden.
Ziele und Anwendungsbereich
Definition der Ziele der Leitlinie
Ziel dieser Leitlinie ist eine Optimierung der Behandlung der verschiedenen Formen der Epilepsie im
Erwachsenenalter. Die Leitlinie ist evidenzbasiert und stellt eine Fortentwicklung der entsprechenden
Leitlinie der DGN von 2002 dar.
Definition des Anwendungsbereiches (Zielgruppe)
Diese Leitlinie wendet sich an Ärzte aller Fachrichtungen, die in unterschiedlichsten klinischen
Kontexten mit der Behandlung von Patienten mit Epilepsie befasst sind.
Therapie
(Zur Akutbehandlung siehe Leitlinien „Erstmaliger epileptischer Anfall“ und „Status epilepticus“.)
Indikation zur Behandlung
Ist die Diagnose einer Epilepsie gestellt, wird dem Patienten eine antikonvulsive Therapie zur
Vermeidung weiterer Anfälle angeboten. Dabei sollte, sofern möglich, auch die Ursache der Epilepsie
behandelt werden.
Bei chronischer symptomatischer Epilepsie ist zudem die Behandlung der Grunderkrankung
anzustreben.
Eine Therapie wird in der Regel erst nach dem zweiten oder gar dritten epileptischen Anfall initiiert
werden, wenn Hinweise auf das Vorliegen eines chronischen epileptischen Zustands fehlen. Allerdings
ist eine medikamentöse Behandlung schon nach dem ersten Anfall, insbesondere bei folgenden
Bedingungen, in Betracht zu ziehen:
•
Hinweise auf eine idiopathische Epilepsie (EEG-Befund, genetische Belastung, Auftreten der
Anfälle in den ersten zwei Stunden nach dem Aufwachen [Aufwach-Grand-mal]).
•
Erster Anfall bei identifizierter, mutmaßlich epileptogener zerebraler Läsion (Zustand nach SHT,
Zustand nach Enzephalitis, Hirntumor, Gefäßmalformation).
•
Anfall bei fokalen epilepsietypischen Potenzialen im interiktalen EEG und Behandlungswunsch
seitens des Patienten, u. a. wegen erheblicher sozialer Konsequenzen bei weiteren Anfällen
(private Kraftfahreignung, besondere Arbeitsplatzsituation, öffentliche Tätigkeiten etc.).
•
Erster Anfall im höheren Lebensalter (ab 65–70 Jahren) wegen allgemein höherer
Systemvulnerabilität (z. B. Knochenfragilität bei Stürzen), hoher Rezidivquoten und der
Problematik postiktaler Verwirrtheit bei oft alleine lebenden Patienten.
Eine Behandlung kann hingegen auch dann nicht zwingend indiziert sein, wenn sehr selten Anfälle
auftreten (seltener als ein- bis zweimal pro Jahr = Oligoepilepsie), oder wenn die Anfälle wenig
belastend sind (einfach-fokale Anfälle, ausschließlich nächtliche Anfälle), oder wenn eine Behandlung
wenig Compliance erwarten lässt oder vom Patienten nicht gewünscht wird.
Therapieziele
Anfallfreiheit ist das primäre Therapieziel. Es ist bei etwa der Hälfte aller Patienten mit Epilepsien
medikamentös erreichbar. Kann dieses Ziel nicht erreicht werden, muss eine tolerabel niedrige
Anfallfrequenz angestrebt werden. Nach konsequenter, jedoch erfolgloser Behandlung mit 2 adäquaten
Antikonvulsiva ist eine Prüfung der Operabilität der Epilepsie indiziert (s. u.). Zweites Therapieziel ist die
Vermeidung von beeinträchtigenden Nebenwirkungen. Dazu gehören vor allem kognitive
Nebenwirkungen, aber auch Gewichtszunahme, andere kosmetische Probleme wie Hirsutismus oder
Gingivahyperplasie. Auch gilt es, das Auftreten der durch permanente hepatische Enzyminduktion oder
-inhibition mit bedingten metabolisch-hormonellen Folgezuständen (z. B. Osteoporose, sexuelle
Störungen) zu vermeiden.
Hinweise zur Lebensführung
•
Anpassen der Lebensführung: regelmäßiger Schlafrhythmus mit Variation der Einschlaf- und
Aufwachzeiten um möglichst nicht mehr als je 2 Stunden bei Epilepsiesyndromen mit
entsprechendem Anfallsrisiko (insbesondere idiopathische Epilepsien); Meiden potenziell
gefährdender Situationen (Baden, Rauchen im Bett); Meiden beruflicher Gefährdungssituationen
mit über das Alltagsrisiko hinausgehenden Gefährdungen; Meiden anamnestisch identifizierter
oder individuell anfallauslösender Situationen und Reize (Reflexepilepsien); regelmäßige
Einnahme der Antikonvulsiva.
•
Dennoch weitgehend „normale Lebensführung“ ohne sozialen Rückzug (die u. U. seltenen Anfälle
dürfen nicht zum Lebensmittelpunkt werden). Vermeidung zu starken sekundären
Krankheitsgewinns mit konsekutiver „Angst vor Anfallfreiheit“.
Therapie der symptomatischen und kryptogenen fokalen Epilepsien
Zusammenfassung der Empfehlungen
Die Erstbehandlung der Epilepsie erfolgt mit einer Monotherapie, für die in Abhängigkeit vom
Epilepsiesyndrom, von spezifischen Nebenwirkungsprofilen, möglichen Langzeiteffekten und
individuellen Aspekten des betreffenden Patienten auszuwählen ist zwischen (alphabetisch)
Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Topiramat
und Valproinsäure (A).
Bei Versagen der Ersttherapie kann – ebenfalls nach individuellen Gesichtspunkten – auf eine
alternative Monotherapie mit einer anderen der o.g. Substanzen oder zu einer Kombinationstherapie
gewechselt werden. Als Kombinationsmedikamente stehen dann zusätzlich zu den o.g. in erster Linie
Levetiracetam, Pregabalin und Tiagabin zur Verfügung (A).
Nach Versagen der Zweittherapie ist eine alternative Monotherapie, eine alternative Zweifachtherapie
oder auch eine Polytherapie aus drei und – in Ausnahmefällen – mehr Wirkstoffen möglich. Zusätzlich
ist zu diesem Zeitpunkt in einer Spezialklinik die Diagnose des Epilepsiesyndroms und ggf. die
Indikation zu einem operativen Vorgehen zu überprüfen. Bei sorgfältiger Indikationsstellung ist ab
diesem Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs die oft kurative Operation als Therapie der Wahl anzusehen
(A).
Bei medikamentös-therapierefraktären, inoperablen Epilepsien stellt die Implantation eines
Vagusnervstimulators eine sinnvolle Behandlungsalternative dar, insbesondere bei Patienten, die unter
Medikamentennebenwirkungen leiden (B).
Medikamentöse Epilepsietherapie
Medikamentöse Ersttherapie
Für die medikamentöse Epilepsietherapie steht eine zunehmende Zahl von Medikamenten zur
Verfügung, die in die sog. klassischen und neuen Medikamente unterteilt werden. Zu den klassischen
Medikamenten gehören (alphabetisch) Carbamazepin (CBZ), Phenobarbital (PB), Phenytoin (PHT),
Primidon (PRM) und Valproinsäure (VPA). Zu den neuen Medikamenten gehören Gabapentin (GBP),
Lamotrigin (LTG), Levetiracetam (LEV), Oxcarbazepin (OXC), Pregabalin (PGB), Tiagabin (TGB) und
Topiramat (TPM). Aus dieser Gruppe sind LEV, PGB und TGB nicht zur Monotherapie zugelassen.
Weiterhin werden Benzodiazepine in der Therapie der chronischen Epilepsie eingesetzt, bevorzugt wird
hier das Clobazam (CLB). Auch Sultiam (ST) wird eingesetzt. Für nur noch selten einzusetzende
Antikonvulsiva der ferneren Wahl (s. u.) wie Azetazolamid, Benzodiazepine wie Diazepam und
Clonazepam, Brom, Felbamat, Mesuximid, Vigabatrin bestehen enge Indikationsgrenzen, und es
werden teils aufwändige Verlaufskontrollen bezüglich spezifischer Nebenwirkungen gefordert;
Einzelheiten hierzu können in dieser Leitlinie nicht dargestellt werden.
Bei der Entscheidung, welches Medikament in der Ersttherapie eingesetzt wird, spielen verschiedene
Gesichtspunkte eine Rolle. Die klassischen Antiepileptika sind alle zur Monotherapie zugelassen, von
den neueren Medikamenten sind es derzeit Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin und Topiramat. Bei
fokalen Epilepsien lassen alle bisherigen Studien nur erkennen, dass keine deutlichen Unterschiede in
der durchweg guten Wirksamkeit vorhanden sind ( ). Die Entscheidung, welches Medikament in der
Ersttherapie eingesetzt wird, richtet sich nach dem Syndrom und nach den Bedürfnissen des Patienten.
Zunehmend spielen auch Kostenfaktoren eine Rolle. Dies mag dazu beitragen, dass Carbamazepin für
fokale Epilepsien und Valproinsäure für primär generalisierte Epilepsien weiterhin als die bevorzugten
Medikamente der ersten Wahl angesehen werden. Aus ärztlicher Sicht sind aber bei der Wahl des
Wirkstoffs auch die z. T. erheblichen unerwünschten Nebenwirkungen und Langzeitfolgen (z. B.
Osteoporose) und die u. U. ungünstige Pharmakokinetik von VPA und CBZ zu berücksichtigen. Die
Wahl des Erstmedikaments sollte daher all diese Aspekte berücksichtigen und vor allem individuell auf
den jeweiligen Patienten zugeschnitten sein; eine dogmatische Festlegung auf eine Ersttherapie mit
CBZ bzw. VPA ist nicht sinnvoll.
Die Dosierungen der Antikonvulsiva (Tabelle 1) sind bezüglich Eindosierungstempo und Enddosis
sehr individuell zu gestalten, ein Dosierungsrahmen ist jeweils den Produktinformationen zu entnehmen.
Gemäß einer gängigen Regel sollte jedes Antikonvulsivum bis zur Nebenwirkungsgrenze eindosiert
werden; allerdings muss damit gerechnet werden, dass die letzten Aufdosierungsschritte von mittleren
zu individuell höchstmöglichen Dosen nur noch eine geringe Zunahme der Wirksamkeit zeigen. Die
Nebenwirkungsgrenze kann bei Kombinationstherapien deutlich niedriger liegen als bei Monotherapien.
Die Dosisanpassung sollte primär anhand der individuellen Wirksamkeit und der klinischen
Verträglichkeit, nicht anhand von Serumspiegeln erfolgen. Laborchemisch überhöht erscheinende
Serumspiegel begründen bei guter Verträglichkeit und Anfallkontrolle keine Dosisreduktion.
Medikamentöse Zweittherapie
In der Regel sollte der ersten Monotherapie eine zweite Monotherapie oder eine Kombinationstherapie
zweier Wirkstoffe folgen ( ). Eine zweite Monotherapie ist vor allem dann erfolgreich, wenn die erste
Monotherapie nebenwirkungsbedingt nicht hochdosiert erfolgen konnte. Die Umsetzung von der ersten
auf die zweite Monotherapie kann bei manchen Medikamenten infolge der Interaktionen zwischen den
Medikamenten durch Nebenwirkungen oder Anfallzunahme kompliziert werden. Generell sind
Antikonvulsiva leichter zu kombinieren, wenn es nicht zu störenden medikamentösen
Wechselwirkungen kommt. So ist z. B. eine Umstellung von Carbamazepin auf Phenytoin schwieriger
zu handhaben als eine Umstellung von Lamotrigin auf Oxcarbazepin. Ähnlich schwierig kann die
Umsetzung von Valproinsäure auf Lamotrigin sein, da es zu nebenwirkungsreichen Interaktionen
kommen kann. Es empfiehlt sich, von vornherein die Behandlungsstrategie schriftlich zu fixieren, damit
bei den folgenden Besuchen die grundsätzliche Strategie nicht aus den Augen verloren wird. Dabei gilt,
dass läsionelle Epilepsien in der Regel schwerer therapierbar sind. Hier ist eine Kombinationstherapie
von vornherein zu erwarten, so dass Medikamente, die sich gut kombinieren lassen (d. h. moderne
Medikamente ohne Enzyminduktion und ohne Interaktionspotenzial), frühzeitig eingesetzt werden.
Bevorzugt in der Kombination werden Medikamente wie Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam,
Pregabalin und Topiramat. Eine sinnvolle Kombinationstherapie setzt die detaillierte Kenntnis der
Pharmakokinetik und der Pharmakodynamik voraus.
Die für die Wahl des Ersttherapeutikums wichtigen Charakteristika der einzelnen Medikamente sind
stichwortartig im Anschluss dargestellt. Detaillierte Informationen müssen dem Beipackzettel und der
Produktinformation entnommen werden.
Vorgehen bei Versagen der Zweittherapie
Ist eine Therapie auch mit dem zweiten Medikament oder gar der ersten Kombination nicht erfolgreich,
sind eine Diagnoseüberprüfung und eine intensive Prüfung der therapeutischen Alternativen dringend
angezeigt. Zur Diagnoseüberprüfung gehört der Ausschluss zusätzlicher oder ausschließlich
auftretender dissoziativer (psychogener) Anfälle oder der anderen oben aufgeführten
Differenzialdiagnosen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte eine Zuweisung zu einer Spezialklinik
erfolgen, die mit Methoden der modernen Diagnostik (Video-EEG-Doppelbildaufzeichnung u. a.) die
Frage der Operabilität der Epilepsie prüft und Differenzialdiagnosen ausschließt.
Antikonvulsiva zur Erst- bzw. Mono- und Kombinationstherapie im Erwachsenenalter (
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)
Carbamazepin:
pro: breite Erfahrungsgrundlage, gute Verträglichkeit,
contra: wegen Enzyminduktion teils ungünstige Interaktionen in Kombinationen sowie mit exogen
zugeführten oder körpereigenen Hormonen, mögliche kognitive Beeinträchtigungen (im Alter
zunehmend), allergische Exantheme bei 5–8%, selten Leukopenie.
Valproinsäure:
pro: breite Erfahrungsgrundlage, keine Sedierung, auch bei eventuell nicht erkannter
idiopathischer generalisierter Epilepsie hochwirksam, auch i.v. Gabe möglich,
contra: selten inakzeptable NW vor allem bei Frauen (PCOS, Gewichtszunahme, Haarausfall),
sehr selten Leberversagen (meist im Kleinkindesalter), Enzephalopathie, Interaktionen durch
Verdrängung aus der Eiweißbindung, Enzyminhibition.
Lamotrigin:
pro: gut verträglich, positiv psychotrop,
contra: selten gravierende allergische Reaktionen, niedriges Eindosierungstempo, teils
problematische Interaktionen durch Enzyminduktion (cave: Anfallsrezidive unter oraler
Antikonzeption und Nachlassen der kontrazeptiven Wirkung).
Gabapentin:
pro: sehr gut verträglich auch im Senium, praktisch keine Interaktionen, keine hepatische
Metabolisierung, hohes Eindosierungstempo,
contra: gelegentlich sedativ, dreimal täglich Gabe erforderlich; bei niedriger glomerulärer
Filtrationsrate verringerte Dosis verordnen.
Oxcarbazepin:
pro: gute Verträglichkeit, Erfahrungen von Carbamazepin wahrscheinlich z. T. übertragbar,
contra: selten ausgeprägte Hyponatriämien, kognitive Nebenwirkungen im Alter zunehmend.
•
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Phenytoin:
pro: breite Erfahrungsgrundlage, nicht sedierend, unproblematische Umstellung auf i.v. Gabe,
contra: geringe therapeutische Breite, teils problematische Interaktionen, teils intolerable NW
(Gingivahyperplasie, Hirsutismus), allergische Exantheme, zerebellare Schäden bei Intoxikation
oder dauerhafter hochdosierter Therapie, kardial arrhythmogen, eventuell problematisch bei
psychiatrischer Komorbidität, Enzyminduktion.
Topiramat:
pro: wenig Interaktionen, Gewichtsreduktion als eventuell gewünschter Nebeneffekt,
contra: relativ niedriges Eindosierungstempo, teils zu ausgeprägter Gewichtsverlust, kognitive
Beeinträchtigungen, selten Nephrolithiasis.
Phenobarbital/Primidon:
pro: breite Erfahrungsgrundlage, auch bei eventuell nicht erkannter idiopathischer generalisierter
Epilepsie hochwirksam, unproblematische Umstellung auf i. v. Gabe,
contra: Sedierung, kognitive Beeinträchtigung, teils problematische Interaktionen, eventuell
ungünstig bei psychiatrischer Komorbidität, Dupuytren-Kontraktur.
Antikonvulsiva zur Kombinationstherapie (
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)
Levetiracetam:
pro: gute Verträglichkeit, schnelle Eindosierung, wenig Interaktionen,
contra: noch wenig klinische Erfahrungen, psychische Nebenwirkungen v.a. bei Patienten mit
psychiatrischen Vorerkrankungen, eventuell Toleranzentwicklung.
Tiagabin:
pro: gute Verträglichkeit,
contra: selten nonkonvulsive Status provozierend.
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Clobazam:
pro: wenig Interaktionen, gute Verträglichkeit,
contra: oft Wirkverlust, Sedierung und/oder kognitive Beeinträchtigung bei höheren Dosen.
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Pregabalin:
pro: gute Verträglichkeit, wenig Interaktionen,
contra: noch wenig klinische Erfahrungen, Nebenwirkung Gewichtszunahme.
Antikonvulsiva der ferneren Wahl (Auswahl)
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Vigabatrin zur add-on-Therapie bei ansonsten therapieresistenten fokalen Epilepsien, ferner bei
West-Syndrom; Nebenwirkungen: irreversible konzentrische GF-Störungen in über 40% der
Fälle, psychiatrische Neuerkrankungen unter Vigabatrin, siehe aktuelle Fach- und
Gebrauchsinformationen.
Felbamat beim Lennox-Gastaut-Syndrom; NW: aplastische Anämie, Leberversagen!; siehe
aktuelle Fach- und Gebrauchsinformationen.
Bromid bei therapieresistenten Epilepsien mit generalisiert tonisch-klonischen Anfällen; NW:
Sedation, Bromakne.
Benzodiazepine Clonazepam, Diazepam, Lorazepam bei therapieresistenten fokalen und
generalisierten Anfällen; NW: Sedation, Wirkverlust, Abhängigkeit.
Sultiam bei therapieresistenten fokalen Epilepsien; NW: Hyperventilation, Parästhesien,
dosisabhängig Gewichtsabnahme.
Azetazolamid bei therapieresistenten Absenzen und fokalen Anfällen sowie progressiver
Myoklonusepilepsie; NW: Verwirrtheit, kardiale Arrhythmien.
Epilepsiechirurgie ( )
Eine Indikation zur Diagnostik bezüglich epilepsiechirurgischer Behandlungsmöglichkeiten
besteht prinzipiell bei jedem Patienten mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie. Dabei ist
„Therapieresistenz“ definiert als das Nichterreichen der o.g. Therapieziele trotz konsequenter
Medikation. Konkret: bei hochdosierter, hinreichend langer Therapie (bei relativ niedriger Anfallfrequenz:
mindestens 5Faches des gegebenen Durchschnittsintervalls zwischen zwei Anfällen) mit nacheinander
mindestens zwei Antikonvulsiva erster Wahl oder einem Antikonvulsivum erster Wahl und einer
Kombinationstherapie erster Wahl dennoch intolerable Anfallfrequenz und/oder intolerable
Nebenwirkungen und/oder intolerable Einschränkungen der Lebensqualität.
Aus dieser Gruppe (ca. 20–30% aller Epilepsiepatienten) sind etwa 10–20%, also 2–3% aller
Epilepsiepatienten, epilepsiechirurgische Kandidaten. Das moderne epilepsiechirurgische Konzept
befürwortet, dass die Epilepsiechirurgie weit früher eingesetzt werden sollte als dies bisher geschehen
ist. Dies bedeutet nicht, dass sie eine Alternative zur medikamentösen Therapie ist, aber in
Abhängigkeit von den voraussichtlichen Erfolgschancen und dem mutmaßlichen Komplikationsrisiko
der operativen Therapie wesentlich früher in das therapeutische Konzept eingebunden werden sollte.
So ist zum Beispiel ein Patient mit einer mesialen Temporallappenepilepsie mit MR-tomographischen
Zeichen einer Hippocampussklerose ein epilepsiechirurgischer Kandidat mit exzellenten
Erfolgsaussichten, der hingegen meist nicht entscheidend von einer antikonvulsiven medikamentösen
Behandlung profitiert. Die antikonvulsive Therapie muss zumindest in den ersten Jahren nach der
Operation weitergeführt werden. Bei einem Patienten ohne MR-tomographisch identifizierbare
epileptogene Läsion ist die Wahrscheinlichkeit der postoperativen Anfallfreiheit maximal bei etwa 50%
anzusetzen. Hier sollte eine ausführlichere Therapieresistenzprüfung erfolgen. Jeder Therapeut ist
angehalten, die epilepsiechirurgische Behandlungsmöglichkeit mit in sein Therapiekonzept zum
frühestmöglichen Zeitpunkt einzubeziehen und dem Patienten zu erläutern. Hierzu ist es entscheidend,
den Patienten mit Hilfe der diagnostischen Vorbefunde zunächst in einem Kontinuum einzuordnen,
welches von Kandidaten mit exzellenten Erfolgsaussichten bis zu Patienten mit geringen Aussichten auf
postoperative Anfallfreiheit reicht. Diese Zuordnung wie auch die Indikation zum epilepsiechirurgischen
Eingriff kann nur in speziellen Zentren mit großer Erfahrung in der Epilepsiechirurgie gestellt werden,
daher sollte die Zuführung des Patienten in solche Einrichtungen bei Versagen der medikamentösen
Therapie rechtzeitig geplant werden.
Details der sog. prächirurgischen Diagnostik, die jedem epilepsiechirurgischen Eingriff vorauslaufen
sollte und die aus einer ausführlichen MRT-, EEG- und neuropsychologischen Diagnostik sowie ggf.
weiteren bildgebenden Untersuchungen besteht, sind den entsprechenden Lehrbüchern zu entnehmen,
ebenso die Einzelheiten zu den individuell zu wählenden operativen Eingriffen (Engel u. Pedley 1997).
Im nichtspezialisierten Krankenhaus und beim niedergelassenen Neurologen sollte ein qualitativ
hochwertiges MRT als erster Schritt für die Konzeptbildung durchgeführt werden. Weitere
Untersuchungen, wie die Durchführung eines PETs oder SPECTs, sollten Spezialkliniken vorbehalten
werden, da für sie spezielle Indikationen bestehen.
Patienten mit multifokalen Epilepsien sind in der Regel keine geeigneten Kandidaten für
epilepsiechirurgische Eingriffe. Lediglich Patienten, bei denen Sturzanfälle oder schwere
Grand-mal-Anfallserien das Bild dominieren, können als Kandidaten für eine palliative Callosotomie in
Betracht gezogen werden.
Medikamentöse Therapie bei epilepsiechirurgischen Patienten
Präoperativ bei kurativen Eingriffen möglichst Einstellung auf antikonvulsive Monotherapie. Bei
palliativen Eingriffen präoperativ individuell möglichst optimale Medikation (meist
Kombinationstherapie). Nach einem erfolgreichen epilepsiechirurgischen Eingriff kann die
antiepileptische Medikation frühestens nach einem Jahr allmählich ausgeschlichen werden. Angesichts
nennenswerter Rückfallquoten von etwa 30% im Langzeitverlauf nach epilepsiechirurgischen Eingriffen
ist auch eine postoperative medikamentöse Langzeitbehandlung zumindest bei solchen Patienten zu
erwägen, deren Krankheitsgeschichte mutmaßliche Prädiktoren eines erhöhten Rückfallrisikos
erkennen lässt (z. B. fehlender histologischer Nachweis einer epileptogenen Läsion, präoperative
Epilepsiedauer > 20 Jahre; siehe im Einzelnen McIntosh et al. 2004, Yoon et al. 2003, Schmidt et al.
2004b). Änderungen der medikamentösen Behandlung sollten nur in Rücksprache mit dem Patienten
und dem behandelnden Zentrum erfolgen. Anfallrezidive nach Absetzen der Antikonvulsiva können
meist durch die vorherige medikamentöse Behandlung kupiert werden.
Vagusnervstimulator ( )
Der Vagusnervstimulator ist ein im Brustbereich implantiertes Stimulationsgerät von der Größe eines
Herzschrittmachers, das über eine Reizelektrode in der Regel mit dem linken N. vagus verknüpft ist. Er
stimuliert im Regelfall alle fünf Minuten für dreißig Sekunden. Nach bisher vorliegenden Daten und
Patientenerfahrungen (ca. 20000 Patienten) liegt die Wirksamkeit des Vagusnervstimulators in der
Größenordnung der Wirksamkeit eines neuen Antiepileptikums, ohne aber dessen Nebenwirkungen zu
haben. Nebenwirkungen der Vagusnervstimulation sind Heiserkeit, u. U. Kribbelparästhesien im
Halsbereich, die entweder nach kurzer Zeit vom Patienten toleriert oder aber nach einer gewissen Zeit
nicht mehr bemerkt werden. Hauptproblem der Vagusnervstimulation ist, dass sich die Wirksamkeit erst
im Laufe der Zeit, meist erst nach 6 Monaten, entwickelt. Oft kann die Wirksamkeit erst ein Jahr nach
Implantation beurteilt werden. Nach jetzigem Kenntnisstand sind gute oder weniger geeignete
Kandidaten bisher nicht zu differenzieren, so dass lediglich der Erfolg retrospektiv den Einsatz dieser
Therapiemethode rechtfertigt. Kosten-Nutzen-Studien in Schweden und Belgien zeigen, dass nach 3–4
Jahren ein eindeutiger „Kostenvorteil“ besteht. Die Indikation zur Implantation eines
Vagusnervstimulators zur palliativen Therapie ist bei Patienten gegeben, deren Anfälle
pharmakoresistent sind und die nicht einer resektiven epilepsiechirurgischen Behandlung zugeführt
werden können. Die streckenweise auftretenden positiv psychotropen Effekte der Vagusnervstimulation
werden von vielen Patienten dankbar wahrgenommen. Prinzipiell sollte bei erfolgreicher
Vagusnervstimulation auch eine Vereinfachung des meist polytherapeutischen medikamentösen
Regimes überlegt werden (Schmidt et al. 1999). Die Implantation und die aufwändige Nachbetreuung
sollten nur in spezialisierten Epilepsiezentren vorgenommen werden.
Vorgehen
Nach Indikationsstellung und Ausschluss seltener Kontraindikationen (ausgeprägte
Lungenfunktionsstörung, Z.n. Vagotomie) chirurgische Implantation des Stimulators, postoperativ
ambulante Nachsorge mit Einstellung der Reizparameter (Stromstärke, Reizdauer, Intervall zwischen
Stimulationen), individuell angepasste medikamentöse antikonvulsive Therapie.
Therapie der idiopathischen Epilepsien
Zusammenfassung der Empfehlungen
Valproinsäure bleibt Medikament der ersten Wahl zur Behandlung idiopathischer Epilepsien mit
generalisierten Anfällen (A); gegen isolierte Absenzen bleibt auch Ethosuximid Medikament der ersten
Wahl. Nach individueller Abschätzung der speziellen Nebenwirkungsprofile kann bei manchen
Syndromen auch die initiale Gabe von Lamotrigin oder Topiramat erwogen werden (B). Als
Reservepräparate bei Therapieresistenz stehen Phenobarbital und Benzodiazepine sowie in Zukunft
möglicherweise auch Levetiracetam (noch keine diesbezügliche Zulassung!) zur Verfügung (B).
Fokale idiopathische Epilepsien des Erwachsenenalters wie die autosomal-dominant vererbte
nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE) oder die familiäre Temporallappenepilepsie (FTLE; s. u.)
können wie andere fokale Epilepsien behandelt werden (B).
Therapie der idiopathischen Epilepsien mit fokalen Anfällen ( )
ADNFLE (autosomal-dominant vererbte Frontallappenepilepsie) und FTLE (familiäre
Temporallappenepilepsie):
Carbamazepin-Monotherapie, bei Therapieversagen weiter wie unter „medikamentöser
Epilepsietherapie“ beschrieben.
Therapie der idiopathischen Epilepsien mit (auch) generalisierten Anfällen
Ersttherapie (
)
•
Monotherapie mit Valproinsäure, bei Absenzen als einziger Anfallart alternativ Monotherapie mit
Ethosuximid.
•
Alternativ: Monotherapie mit Lamotrigin oder Topiramat.
Bei Versagen der Ersttherapie ( )
•
Persistenz von Absenzen: Valproinsäure plus Ethosuximid/Mesuximid oder Valproinsäure plus
Lamotrigin oder Valproinsäure plus Clobazam.
•
Persistenz von generalisiert tonisch-klonischen Anfällen: Valproinsäure plus Lamotrigin oder
Valproinsäure plus Phenobarbital/Primidon oder Monotherapie Lamotrigin oder Komedikation
Topiramat oder Levetiracetam oder Clobazam.
•
Persistenz von myoklonisch-impulsiven Anfällen: Komedikation mit Phenobarbital/Primidon oder
Clobazam, Topiramat, Levetiracetam.
•
Ein Wechsel auf eine Valproinsäure-Monotherapie ist bei idiopathischen Epilepsien vorzunehmen,
wenn die Ersttherapie mit einem anderen Wirkstoff erfolgt war.
Bei Versagen der Zweittherapie (
)
Andere klinisch und rational sinnvolle Zweifach- oder Mehrfach-Kombinationen der o. g. Wirkstoffe.
Überprüfung der Diagnose (s. o.).
Bei Versagen sämtlicher medikamentöser Therapien
•
Möglichst Vereinfachung einer Polytherapie zur Zweifach- oder Monotherapie.
•
Gegebenenfalls Vagusstimulator.
Spezielle Syndrome (Beispiele stichwortartig)
Progressive Myoklonusepilepsie ( )
•
Hochdosiert Piracetam oral (bis 40 g/Tag), ggf. nach einleitend intravenöser Therapie,
•
Valproinsäure,
•
bei Versagen Monotherapiewechsel auf oder Kombination mit Clobazam, Lamotrigin, eventuell als
Komedikation,
•
bei Versagen Levetiracetam,
•
bei Versagen Versuch mit Zonisamid (in Deutschland nicht zugelassen), Azetazolamid.
Reflexepilepsien (
)
•
1. Wahl Valproinsäure-Monotherapie,
•
2. Wahl Clobazam oder Lamotrigin.
Unklassifizierbare Anfälle bzw. Syndrome (
)
•
1. Wahl Valproinsäure,
•
2. Wahl Carbamazepin oder Lamotrigin oder Clobazam, ggf. in Zweierkombinationen.
Schwer zu behandelnde Epilepsien
Trotz des Einsatzes aller Behandlungen medikamentöser und chirurgischer Art verbleibt eine Gruppe
von Patienten, deren Erkrankung chirurgisch nicht angehbar ist und die auch mit einer Polytherapie mit
oder ohne Vagusnervstimulator unbefriedigend eingestellt sind. Gerade bei dieser Patientengruppe
muss überlegt werden, ob es nicht noch Therapiealternativen gibt. Dazu gehört beispielsweise die
Hormontherapie bei katamenialen Anfällen. Ein weiteres Therapieziel diesseits der Anfallfreiheit kann
sein, eine relativ nebenwirkungsarme Therapie anzustreben. Die Reduktion auf eine Mono- oder
Zweiertherapie wird häufig vom Patienten positiv aufgenommen. Hier sollten vor allem Medikamente
zum Einsatz kommen, die positiv psychotrop sind (Lamotrigin), und die Reduktion auf rein nächtliche
Anfälle kann auch eine wesentliche Therapieerleichterung für den Patienten darstellen. Verbindliche
Regeln für die Behandlung dieser Patienten gibt es nicht. Hier muss immer wieder versucht werden, die
Behandlungssituation im Sinne des Patienten zu optimieren und auch neu zugelassene Medikamente
einzusetzen.
Beendigung der Behandlung
•
Allgemein: Sehr individuell unter Berücksichtigung von Anfallsituation, Nebenwirkungen und
sozialer Situation des Patienten zu entscheiden. Rezidivrisiko durchschnittlich nicht unter 30%, in
Abhängigkeit von Prädiktoren persistierender Epileptogenität individuell auch sehr viel höher (z. B.
bei MR-tomographisch nachweisbarer typischerweise epileptogener Läsion oder bei Diagnose
bestimmter idiopathischer Epilepsien wie der juvenilen myoklonischen Epilepsie mit einem
Rückfallrisiko bis zu 90%).
•
•
•
•
Voraussetzung: Anfallfreiheit (Ausnahme: Patientenwunsch nach Absetzen bei intolerablen
Nebenwirkungen trotz Wirkstoffwechsel bei Epilepsie mit ohnehin nur relativer
Behandlungsindikation, z. B. Oligoepilepsie).
Anfallfreies Intervall bei chronischer Epilepsie vor Absetzversuch: Minimum 24 Monate,
abhängig von individueller Konstellation diverser Prädiktoren. Nachgewiesene oder vermutete
Prädiktoren eines geringen Rezidivrisikos: normaler neurologischer Befund, zuletzt normales EEG
(nur bei idiopathischen Epilepsien), Anfallfreiheit unter Ersttherapie, Erkrankungsbeginn in der
Jugend, nur ein Anfalltyp, länger dauernde Anfallfreiheit vor Absetzversuch, kein Vorliegen einer
juvenilen myoklonischen Epilepsie, keine fortbestehende ZNS-Erkrankung (z. B. inoperabler
Resttumor), keine sekundär generalisiert tonisch-klonischen Anfälle. Bei Häufung negativer
Prädiktoren kann auch eine langjährige Fortsetzung einer Monotherapie trotz Anfallfreiheit sinnvoll
sein, insbesondere bei idiopathischen Epilepsien.
Tempo der Abdosierung des letzten in wirksamer Dosierung eingesetzten Monotherapeutikums:
Ausschleichen über ca. 6 Monate bis zum vollständigen Absetzen, nach individueller Abwägung
auch schnellere Abdosierung, z. B. um jeweils 25% der Tagesdosis je 2 Wochen, also über
insgesamt 8 Wochen. Minderung des Rezidivrisikos durch langsamere Abdosierung nicht sicher
belegt. Cave: Entzugserscheinungen, z. B. bei Benzodiazepin-Abdosierung, ggf. gegen Ende der
Abdosierungsphase niedrigeres Reduktionstempo.
Bei Anfallrezidiv: Wiedereinsetzen der zuletzt gegebenen Monotherapie ist in etwa der Hälfte der
Fälle sofort wirksam, es kann aber in Einzelfällen Jahre dauern, bis wieder Anfallfreiheit erreicht
wird. Etwa 10–20% der Patienten sind auch nach mehrjähriger Behandlung nicht anfallfrei
(Schmidt u. Löscher 2005).
Ergänzende Kommentare zur aktuellen Evidenz
Erstbehandlung mit „klassischen“ vs. „neueren“ Antiepileptika:
Bei Patienten mit fokalen Anfällen sind die zur Erstbehandlung zugelassenen neueren Antiepileptika
(GBP, LTG, OXC, TPM) nach doppeltblinden kontrollierten Vergleichstudien ähnlich wirksam wie
klassische Wirkstoffe (CBZ, VPA, PHT) bei in manchen Studien besserer Verträglichkeit (Übersichten
bei Kwan u. Brodie 2003, Vazquez 2004, French et al. 2004 a, b, Schmidt et al. 2005). Bei
idiopathischen Epilepsien mit generalisierten Anfällen sind Topiramat (Biton et al. 1999) und Lamotrigin
(zumindest bei Kindern mit Absenzen; siehe Frank et al. 1999) zwar in placebokontrollierten Studien
wirksam, kontrollierte Studien zum Vergleich mit VPA in der Ersttherapie liegen aber nicht vor. Eine
neuere retrospektive Studie legt eine Überlegenheit von VPA gegenüber LTG in der Erstbehandlung
nahe (Nicolson et al. 2004). Die Evidenz reicht nicht aus, um zur Wirksamkeit neuerer vs. klassischer
Antiepileptika bei verschiedenen Syndromen von idiopathischen Epilepsien mit generalisierten Anfällen
verbindlich Stellung zu nehmen. So kranken viele Studien zu generalisiert tonisch-klonischen Anfällen
an einer mangelnden Differenzierung von idiopathischen und nichtidiopathischen Ätiologien (Übersicht
in Faught 2003); dies mag erklären, warum zwar VPA und LTG, aber u. U. auch CBZ und PHT als gut
wirksam für diese Anfälle befunden werden.
Mono- vs. Kombinationstherapie mit (u. a.) neueren Antiepileptika nach gescheiterter Ersttherapie:
Es bleibt angesichts des weitgehenden Fehlens randomisierter Studien umstritten, ob eine
Kombinationstherapie einer alternativen Monotherapie als Zweitbehandlung überlegen ist (Übersicht in
Beghi et al. 2003). Eine neuere randomisierte, prospektive, aber offene Studie ergab keine wesentliche
Differenz zwischen diesen beiden Regimes (Beghi et al. 2003). Aktuell muss diese
Therapieentscheidung weiterhin nach individuellen patientenbezogenen Gesichtspunkten gefällt
werden.
GBP, LEV, LTG, OXC, TGB und TPM sind als add-on-Medikamente bei therapierefraktären fokalen
Epilepsien wirksam, LEV, LTG und OXC auch als Monotherapeutika (Übersicht in French et al. 2004b).
Für therapierefraktäre generalisierte Epilepsien bei Erwachsenen kann bei der derzeitigen, naturgemäß
schwachen Evidenzlage allenfalls TPM, mit Abstrichen auch LTG empfohlen werden (French et al.
2004b).
Vagusnervstimulation:
Die meisten vorliegenden Studien sind retrospektiv angelegt und vergleichen allenfalls Gruppen mit
hohen vs. niedrigen (mutmaßlich subtherapeutischen) Reizstärken, da
„placebokontrollierte“ Untersuchungen bei diesem Verfahren prinzipiell nicht möglich sind. Die
Überlegenheit der Therapie mit höheren Reizstärken ist gesichert. Insgesamt erreichen 30% oder mehr
der Patienten eine Reduktion der Anfallfrequenz um mehr als 50%, der Anteil der anfallfreien Patienten
liegt deutlich unter 10%. Ein Therapieeffekt stellt sich bei manchen Patienten erst im zweiten
Behandlungsjahr ein (Binnie 2000, Privitera et al. 2002, Amar et al. 2004, Vonck et al. 2004,
Scherrmann et al. 2001, Spanaki et al. 2004).
Epilepsiechirurgie:
Weltweit wird aus epilepsiechirurgischen Zentren übereinstimmend berichtet, dass Eingriffe nach
sorgfältiger Indikationsstellung bei etwa zwei Dritteln der Patienten zu dauerhafter Anfallfreiheit führen
(Engel u. Pedley 1997, Cascino 2004, Schmidt et al. 2004 a, b). Dennoch liegt, vor allem aufgrund nahe
liegender medizinethischer Fallstricke, bislang nur eine randomisierte Studie vor, die
klinisch-epileptologisch vergleichbare, schon therapierefraktäre Patienten hinsichtlich des
Therapieerfolgs chirurgischer vs. medikamentöser Behandlung untersuchte – mit dem erwarteten
Ergebnis, dass das operative Vorgehen hochsignifikant erfolgreicher war (Wiebe et al. 2001). Diese
Studie betraf ausschließlich Temporallappenepilepsien, für andere fokale Epilepsien kann weiterhin
„nur“ der absolute Therapieerfolg ohne Vergleich mit adäquaten Kontrollgruppen herangezogen werden
(Tonini et al. 2004). Der Temporallappenchirurgie vergleichbare Erfolgsquoten können zumindest bei
läsionellen extratemporalen Epilepsien erzielt werden (Übersicht in Grunwald et al. 2000).
Zum Langzeitverlauf nach Epilepsiechirurgie liegen nur wenige Studien vor, sämtlich retrospektiv und
die Temporallappenchirurgie betreffend. Der Anteil anfallfreier Patienten liegt nach zehn Jahren immer
noch zwischen 40 und 60% (Salanova et al. 1999, McIntosh et al. 2004) oder gar bei 75% (Eliashiv et al.
1997). Das späte postoperative Absetzen erhöht die Rückfallrate (Schiller et al. 2000, Schmidt et al.
2004 a, b); dieser Effekt kann verschwinden, wenn die Antiepileptika bevorzugt bei vermeintlichen
„Niedrig-Risiko-Patienten“ abgesetzt werden (McIntosh et al. 2004).
Tabelle 1 Dosierungen und Serumkonzentrationen der wichtigsten Antikonvulsiva
Substanz
(Abkürzung)
Wirkungen auf
Eindosierungstempo Zieldosis
Anzahl der Therapeutische
(orientierend)
(mg)
Tagesdosen Serumkonzentrationen Serumkonzentrationen
(Wg/ml) (orientierend) ande- rer
(orientierend)
= irrelevant
Antikonvulsiva =
irrelevant
Carbamazepin 200 mg alle 3 Tage 400-2.000
(CBZ)
2 (retard) 3 3-12
(nicht-retard)
LTG ( ) VPA ( )
Clobazam
(CLB)
5 mg pro Tag
10-40
2
*
*
Gabapentin
(GBP)
300 mg alle 1-3
Tage
1.200-3.600 3
*
*
Lamotrigin
(LTG)**
Monotherapie: 25 100-600
mg für 2 Wo., dann
50 mg für 2 Wo.,
dann 50 mg pro
Woche
2-15
*
Levetiracetam 250-500 mg alle 1-3 1.000-3.000 2
(LEV)
Tage
*
*
Oxcarbazepin 300 mg alle 1-5
(OXC)
Tage
900-2.400
2-3
7,5-30
(vor allem bei hoher
OXC Dosis LTG )
Phenobarbital 25-50 mg alle 3-5
(PB)
Tage
50-200
1-2
10-40
CBZ ( ) LTG ( ) VPA
( )
Pregabalin
(PGB)
75-150 mg pro
Woche
300-600
2
*
*
Phenytoin
(PHT)
50-100 mg alle 3-5 200-500
Tage, gegen Ende in
25-mg-Schritten
2-3
5-25
CBZ ( ) LTG ( ) OXC
( )
Primidon
(PRM)
62,5-250 mg alle 7 500-1.000
Tage
3
5-15
wie PB
Tiagabin
(TGB)
5 mg alle 5-7 Tage 30-50
1
*
*
Topiramat
(TPM)
25 mg pro 1-2
Woche(n), ab 100
mg: 50 mg pro
Woche
2
7-20
*
50-400
Valproinsäure 300-600 mg alle 3-5 600-3.000
(VPA)
Tage
2
1-2 (retard) 40-120
2-3 (nicht
retard)
CBZ-Epoxid ( ) LTG
( ) PB ( ) PHT (frei)
( )
**bei Kombination mit enzyminduzierenden bzw. -hemmenden Antikonvulsiva u. U. deutlich zu modifizierende Enddosen
und/oder Eindosierungstempi
Verfahren zur Konsensbildung
Überarbeitet von der Expertengruppe unter Berücksichtigung der Rückmeldungen zur vorherigen,
publizierten Version von 2002. Korrigiert durch die Kommission Leitlinien der DGN. Endgültig
verabschiedet durch die Expertengruppe am 1. 11. 2004.
Kooperationspartner und Sponsoren
Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie.
Expertengruppe
Prof. Dr. J. Bauer, Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn
Prof. Dr. R. W. C. Janzen, Neurologische Klinik, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt a. M.
Prof. Dr. M. Kurthen, Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn
PD Dr. H. Lerche, Klinik für Neurologie, Universität Ulm
Prof. Dr. D. Schmidt, Arbeitsgruppe Epilepsieforschung, Berlin
Prof. Dr. H. Stefan, Neurologische Klinik mit Poliklinik, Zentrum Epilepsie Erlangen,
Universität Erlangen-Nürnberg
Federführend: Prof. Dr. C. E. Elger, Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn,
Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn
e-mail: [email protected]
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