HNO kurz - Mediwiki

HNO kurz
Lukas Frenzel
HNO kurz
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Lukas Frenzel
1. Tubenkatarrh, Mukotympanon, Otitis media acuta
Seromukotympanon:
-
-
häufigste Schallleitungsstörung im Kindesalter
Bei Down-Syndrom und Gaumenspalten Inzidenz noch höher
Folge einer Tubenfunktionsstörung als Folge von zB Flüssigkeitsansammlung  es
entsteht ein sezernierendes Epithel  Leimohr
Ätiologie der Verlegung: Katarrhalische Sachen, eingeschränkte Nasenatmung durch
Adenoide
Symptomatik: Druck, bis 40dB Schwerhörigkeit, Schmerzen im Ohr, Tympanogramm
zeigt eingeschränkte Beweglichkeit des Trommelfells
Therapie: konservativ Tubenfunktionsstörung (Antibiotika etc), gegebenenfalls
Adenotomie + Parazentese im unteren vorderen Quadranten + Paukendrainage,
Paukenröhrchen Belüftung
Komplikationen: Rezidive, Narben am Trommelfell, Infekte, Adhäsivprozesse,
Tympanosklerose, Otitis media, wenn Unterdruck bestehen bleibt  Retraktions
Cholesteatom
Otitis media acuta:
-
Pneumokokken und Hämophilus über tube meist aufsteigend
Ergussbildung in der Paukenhöhle Spannung des Trommelfells
Klinik: pulsierender Ohrenschmerz, Fieber, Tachykardie, Otorrhö, Trommelfellruptur,
blut-secret
Therapie: Bettruhe, Analgetika, Mittelohrbelüftung, Antibiotika, wen
Therapieversagen  Parazentese, Hörminderung in ersten Monaten, rezidivierende
OMA > 6/a
2. Mastoiditis, Cholesteatom, Otosklerose
Mastoiditis:
-
häufigste Folge einer OMA
Zellen des Mastoids entzündet
Begleitmastoiditis wenn nur die Schleimhaut betroffen ist
Wenn Knochen betroffen Mstoiditis im engeren Sinne
Symptome wie bei OMA (Schwerhörigkeit, Schmerzen, Klopfen)
Ödematöse Schwellung des Mastoids (Ohr steht ab), Druckschmerz, Otorrhö
Therapie: Mastoidektomie + iv Antibiotika
Komplikationen intrakraniell möglich!
Cholesteatom:
-
bei Tubenfunktionstörungen Unterdruck im Ohr  Retraktions-Cholesteatom
Prädilektionsstelle: oberer hinterer Quadrant des Trommelfells
Keratinozyten schliffern ab bilden Pfropf umgeben von Granulationsgewebe
Osteoklasten bauen Knochen ab
Schallleitungsstörung
Otorrhö ist bröckelig, ohne Schmerzen
Therapie: OP da destruktiver Prozess
Komplikationen: Zerstörung der Knöchelchen, Ohrengangsfistel, Einbrüche in den
Fazialiskanal oder das Mastoid
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-
Myringoplastik beseitigt den Trommelfelldefekt (Ersatz es Trommelfells durch etwas
Knorpel)
Otosklerose:
-
pathologische Umbauprozesse im Bereich der Labyrinthkapsel
F>M
Hormonelle Genese vermutet
Osteoklasten bauengesunden Knochen ab und wird durch geflechtartigen
Stapesfixation ist die Folge Schallleitungsschwerhörigkeit
Progredienter Hörverlust, mit Tinnitus ohne Schmerzen
Krankheit meist beidseits
Paradox: Paracusis Willisii: hören in lauter Umgebung besser als bei leiser
Therapie: ab 25 dB Minderung Stapesplastik
3. BPLS, Neuropathia vestibularis, Hörsturz, periphere Fazialisparese
Gleichgewichtsstörungen
BPLS
Ä:
-
-
der BPLS gehört zu den systemischen (peripheren verstibulären
Funktionsstörungen) Drehschwindel, Liftschwindel
Andere Ursachen für systemische Störungen: Mittelohentzündungen( Cholesteatom
mit Perilymphfistel); akuter einseitiger Vestibularisausfall/ Neuronitis vestibularis
(häufig nach Infekten, wie bei Hörsturz keine klaren Ursachen); BPLS; M, Meniere(
endolymphatischer Hydrops cochleae Vermischung von Endolymphe(neurotox) mit
Perilymphe  Trias: Schwindelatacken, einseit Hörverlust, einseit Tinnitus immer
gleichzeitig)
Kalzitpartikel haben sich von Makula gelöst und schwimmen im hinteren vertikalen
Bogaegang gegen Cupula
Klinik:
- Patient leidet an lagebedingten Drehschwindelanfällen
- Dauern immer ca 1 Minute
- Nach Liegen und Rhe meist stärker
- Rotierender Nystagmus
Therapie:
- physiotherapeutische Manöver stehen im Vordergrund
- durch Provokation soll Intensität abnehmen
Neuronitis vestibularis
(Akuter einseitiger Vestbularisausfall)
Ä:
- nach Infekt ohne gesicherte Ursache
Klinik:
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- straker Dauerschwindel, deutlicher spontannystagmus zur gesunden Seite
- Nystagmus kann seine Seite ändern
- Fallneigung zur kranken Seite
- Hörverlust und Ohrschmerz fehlen
Therapie:
- Bettruhe und Flüssigkeitszufuhr
- vestibuläres Training für Kompensation
Hörsturz
-
plötzlicher (idiopathischer) Hörsturz ist immer einseitig
Ä:
- man vermutet: Mikrozirkulationsstörungen, Virusinfekte, Innenohrembolien, Stress
- prinzipiell ist die Ursache unklar
Therapie:
- HAES
- Vasodilatatorische Pharmaka
- Bei jüngeren Patienten: Stellatumblockade
Periphere Fazialisparese
-
Funktionen (einziger Hirnnerv mit 4 Qualitäten):
o Motorische Innervation: Mimische Muskulatur, M. stapedius, M.
stylohyoideus, hinterer Bauch des M. digastricus, Platysma
o Sekretorische Innervation: Tränen- und Nasenschleimhautdrüsen, Gll
submandibularis und sublingualis
o Sensorische Innervation: Geschmacksknospen der vorderen 2/3 der Zunge
über die Chroda tympani
o Sensible Innervation: hintere Gehörgangswand
Klinik und Diagnostik:
- „K rokodilstränen“  gustatorisch ausgelöste Tränensekretion
- Zentrale Lähmung rechts: nukläre Schädigung links (kontralateral), Stirnrunzeln
möglich
- Periphere Lähmung rechts: supranukläre Schädigung rechts (ipsilateral), Stirnrunzeln
nicht möglich
- Schirmer-Test: Filterpapierstreifen misst Tränensekretion, Abweichung >30% 
mögliche Schädigung im Bereich des Abgangs des N. petrosus major (Ggl. geniculi)
- Geschmacksprüfung: bei gustatorischen Ausfällen liegt die Schädigung oberhalb des
Abgangs der Chorda tympani
- Sialometrie: kann auch die Funktionsfähigkeit der Chorda tympani prüfen, über die
Messung der Speichelsekretion der Gll. Submandibulares  sehr mühsam
- Elektromyographie (EMG) Aktionspotentiale der mimischen Muskulatur
- Elektroneuronographie (ENoG) Summenaktionspotential der mim Muskeln
Idiopathische Parese (Bell-Parese)
- häufigste Form
- Ausschlußdiagnose
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- Ätiologie unklar (Infekte, DM, Schwangerschaft?)
Klinik:
- akut
- einseitige, komplette periphere Fazialisparese
- Mimische Parese, Geschmacksverlust, eingeschränkte Tränensekretion, manchmal
auch Hyperakusis
- Melkers-Rosenthal-Syndrom: immer wieder rezidivierende idiopathische Paresen z.T.
auch mit Gesichtsödem und Lingua plicata
Therapie:
- Auge vor Austrocknung schützen (da der Lidschluß inkomplett ist)
- Uhrglasverbände, Tropfen, selten Corticoide
Traumatische Fazialisparese:
- bei direkter Schädigung der Nervenfaser treten sofort Lähmungserscheinungen auf 
meist sofort operieren
- bei Kompressionen verläuft der Prozess langsamer  erst Abschwellung abwarten,
gegebenenfalls Corticoide
Infektiöse Ursachen
- z.B Herpes-Zoster Infekt (Ramsay-Hunt-Syndrom)
- oder an Borreliose denken
Tumoren
- Fazialisneurinom
- Acusticusneurinom
- Parotistumoren
- Meningeome
4. Stunde (Sinusitis maxillaris acuta, Ch polypöse Sinusitis, Epistaxis nasi, Orbitabodenfraktur)
Sinustis maxillaris
Ä:
-
-
als Folge einer Entzündung der Nasenschleimhaut nach viralen Rhinitiden, Verlegung
der Ostien, Schwächen der Immunlage, Haupterreger auch Pneumokokken und
Hämophilus influenzae
meistens mehr als eine NNH betroffen: Polysinusitis
wenn alle betroffen sind: Pansinusitis
dentogen bedingt
Klinik:
- akute Rhinitis & Kopfschmerzen
Komplikationen:
- Orbitaödem
- Periostistis
- Subeperiostaler Abszess
- Orbitalphlegmone (Orbita-Spitzen-Syndrom  Kompl des N. opticus Nn III-VI)
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-
Osteomyelitis
Endokranielle Komplkationen
Diagnostik:
- Rhinoskopie: Schleimhautschwellung, Ostienverlegung, Eiter-Straßen
- Röntgen
- CT nur vor OPs
- Sono sehr selten, meist bei Kids
Therapie:
- abschwellende Nasentropfen
- oder W atte m it S ym p athom im etika „ hohe E inlage“
- Antibiotika
- Nach 14d Punktion der NNH
- Sinus frontalis  Beck Bohrung
Chronische Sinusitis
Ä:
-
Sinusitis die länger als 3 Monate besteht  langandauernder Verschluß der
NNHöffnungen
Sekretstau führt zu einer reflektorischen Schwellung der Mukosa
Klinik:
- seröse polypöse Form
- eitrige Form mit Empyembildung
- mit eitrigen „post-nasal-d rip“
Diagnostik:
- Rhinoskopie
- CT
Therapie:
- abschwellende Nasenmittel (konservativ)
- meist ist OP nötig (Endoskopisch)
- Caldwell-Luc-OP: nur noch selten, da hohes Risiko Strukturen in der Nachbarschaft
zu reizen (Orbita, N.Trigeminus)
Epistaxis nasi
Ä:
-
häufigster HNO-Notfall
lokale Ursachen: idiopathisch, Infekte, Trauma, Fremdkörper, Neoplasien
systemische: Gefäß-Kreislauf-Erkrankungen, Hämorrhagische Diathesen,
Infektionskrankheiten (Masern, Influenza..), Vasopathien (M.Osler +Telangiektasie)
90% aus Locus Kisselbachi
Diagnostik:
- Nasenendoskopie (Blutung oberhalb der mittlren Choane  A carotis interna;
unterhalb A.carotis externa)
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Therapie:
- Kompression der Blutung wenn möglich
- Eispack im Nacken  Vagusreiz  Vasokonstriktion
- Ätzung und Koagulation
- Tamponaden: salbengetränkte Gazestreifen, 2-kammerige Ballonkatheter, BellocqTamponade
- Tampoanden max 2-3 Tage belassen um Infekt zu vermeiden
- Ultima ratio: versorgende Gefäße unterbinden
- Rezidivprophylaxe: möglich ist eine Septumplastik
Isolierte Orbitabodenfraktur
Ä:
-
blow-out Fraktur genannt
nach frontaler Gewalteinwirkung auf den Bulbus
Augenhöhleninhalt rutscht in die Kieferhöhle
Diagnostik und Klinik:
- M. rectus inferior  Einschränkung der Augenbewegung nach oben
- Einschränkungen der Augenbewegung, Doppelbilder
- Selten Enophthalums
- Sensibilitätsausfälle (N. infraorbitalis)
- Monokelhämatom
- Rö: Spiegelbildung in der Kieferhöhle
- R ö: „hängender T ropfen “
Therapie:
- Platte einschieben über Konjunktival- und Subziliarschnitt
5. Hyperplasie von Rachen und Gaumenmandeln, Akut eitrige Gaumenmandelentzündung,
Parotistumor, DD Stimmlippenparese
Hyperplasie von Rachen- und Gaumenmandeln
- Waldeyer-Rachenring: Rachenmandel (Adenoide), Gaumenmandeln (Tonsillen),
Zungenmandel, Seitenstränge, vereinzelte Lymphfollikel an der Rachenhinterwand
- Bis zum ca 8 Lebensjahr ist die Hyperplasie der Mandeln meist physiologisch
Gaumenmandelhyperplasie:
- Artikulationsbeschwerden, Schluckbeschwerden, kissing-tonsils, Schlafapniesyndrom
Adenoide hyperplasie:
- Behinderung der Nasenatmung, Schnarchen, Appetitlosigkeit, Belüftungsstörungen
des Mittelohrs, Mittelohrentzündungen, chronische Rhinitiden und Sinusitiden,
näselnde Stimmlage des Kindes (Rhinophonia clausa)
Therapie:
- OP  „-ektom ie“
Indikationen:
- Tonsillektomie:
o Chronischen Entzündungen (> 3x Antibiotika/ Jahr)
o Auf Wunsch des Patienten
o Bei einseitigem Wachstum ( Neoplasie ausschließen)
o Entwicklung eines rheumatischen Fiebers nach Streptokokkeninfektion
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o Peritonsillarabszeß
Adenektomie:
o Wenn eine strake Behinderung der Luftzirkulation vorliegt
o Ohrsymptome, Schlafapnoesyndrom
Kontraindikationen:
- Tonsillektomie:
o Niemals vor dem 4 Lebensjahr
o Wenn Gewicht unter 15kg  gefährlich wenn zu großer Blutverlust
o Infektion des Rachens (3-4 Wochen abwarten)
o Absolute KI: Leukämie, Agranulozytose
- Adenektomie:
o Bei submukösen Gaumenspalten
o Einem at´rteriellen Gefäß in der Mandel
o Verkürztes Gaumensegel
Komplikationen:
- Nachblutungen: direkt post-OP, und ca nach 7 d
-
Akut eitrige Gaumenmandelentzündung:
- meist bakterielle Superinfektion einer viralen Entzündung
- meistens durch ß-hämolysierende Streptokokken Sero A (selten Staphylokokken,
Haemophilus oder Pneumokokken)
Klink:
- starke Schmerzen bis ins Ohr strahlend
- Fieber, Schluckbeschwerden, Verlegung der Atemwege
- Tonsillen mit weißlichen Belägen überzogen
- Stadien
o Angina catarrhalis
o Angina follicularis: Stippchenbildung
o Angina lacunaris: konfluierende Beläge der Krypten
Therapie:
- Penicillin (alternativ Cephalosporine, Makrolide)
Folgeerkrankungen:
- rheumatisches Fieber
- Endokarditis
- Glomerulonephritis
- Sepsis
Komplikationen:
- Peritonsillarabszeß: Abszessdrainage, Tonsillektomie
Infektiöse Mononukleose (Pfeiffer`sches Drüsenfieber)
- EBV (Herpesviren) Infekt
Klinik und Diagnostik:
- Schluckbeschwerden, Hals und Gliederschmerzen
- Weißliche Fibrinbläge auf den Tonsillen
- BB: zu Beginn Leukopenie, später Lymphozytose mit atypischen Lymphozyten
(Pfeiffer-Zellen)
- Hepatosplenomegalie
- Myokarditis möglich
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Therapie:
- symptomatisch
- Antibiotika bei Superinfektion (CAVE: kein Amoxicillin oder Ampicillin wegen
pseudoallergischen Exanthem)
- Tonsillektomie (schwere Verläufe)
Angina Plaut-Vincent (Stomatitis ulceromembranacea)
- Angina folgt einer Entzündung des Zanhfleischs nach Infektion mit fusiformen
Bakterien und Spirillen (Bedingt durch schlechte Mundhygiene, Ernährungszustand,
geschwächte Abwehrlage)
Klinik:
- ulzeröse Defekte, Fieber, Schpeichelfluß, Foetor ex ore
- Ulcera mit Pseudomembranen bedeckt
- Meistens auch einseitige Beteiligung der Tonsillen
Therapie:
- Mundhygiene
- DD: Tumor
Chronische Tonsillitis
- länger als 3 Monte
- Tonsille teilweise als Entzündungsherd ( Glomerulonephritis, Endokarditis,
Psoriasis  Herdinfektionen)
Therapie:
- Tonsilektomie
Parotistumor
Benigne Tumoren:
- 70% aller Tumoren
- Langsames Wachstum, keine Schmerzen, Verschieblichkeit, keine Infiltration der
Umgebung, keine Lymphknotenschwellungen
Pleomorphes Adenom:
- 80% aller benignen Tumoren
- F>M
- Umgeben von einer Pseudokapsel
- Feinnadelbiopsie
- Kann maligne Entarten (5%)  erst dann wird er schmerzhaft
- Wichtig ist die totale Resektion, da sonst Rezidive drohen
Zystadenolymphom (Warthin-Tumor)
- meist bei älteren Männern
- 2 häufigste Neubildung der Parotis
- Zysten Feinnadelbiopsie sinnlos
- Komplikation: Infektion der Zyste
- Keine maligne Entartung
- Therapie: vollständige Resektion
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Maligne Tumoren:
- 30%
- Schnelles Wachstum, Knoten schmerzhaft, Infiltration in die Umgebung,
Lymphknotenschwellungen
- Tumorentfernung unter Schnellschnittkontrolle
- Komplikationen: N.facialis Läsion während OP, Frey-Syndrom (post-OP fehlerhafte
Reiinervation der parasympathischen Fasern der Parotis führt zum gustatorischem
Schwitzen)
- Fazialisparese nicht obligat
Mukoepidermoidkarzinom
- häufigste maligne Tumor der Speicheldrüsen
- 75% mit geringer Malignität  5JÜR 90%
- 25% kaum differenziert  5JÜR 25%
- Therapie: Resektion, dann Bestrahlung
Azinuszellkarzinom
- langsames Wachstum
- selten Metastasen
- Hochdifferenzierter Tumor
- F>M; 4-6 Dekade
Adenoid-zystisches Karzinom
- hochdifferenziert, langsam wachsend
- aber großes Metastasierungsrisiko
- Therapie: kurativ nicht möglich
- Nervenausfallerscheinungen
Stimmlippenparesen
- neurogene, myogene oder arthrogene Ursachen
- einseitige Stmmlippenlähmung  Heiserkeit
- beidseitige Lähmung  Dyspnoische Symptome
- wichtig auch:
o seit wann?
o Plötzliches Auftreten?
Neurogene Störungen:
Zentrale N.vagus Schäden:
- angeboren
- vaskuläre
- Tumor
- Infektiös (Herpes zoster)
- Bulbär und Pseudobulbärparese
Periphere N.vagus Paresen:
- Symptomatik wie nach einem N.laryngeus inferior (recurrens) + superior Ausfall 
ipsilaterale Stimmlippe in Intermediärstellung (zwischen Phonation und Respiration)
- Atemnot meist nur bei beidseitiger Lähmung
- Häufig ausgeprägte Heiserkeit
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Parese N.laryngeus superior:
- selten, meist nach Neck dissection
- Ausfall des M.cricothyroideus anterior (Antikus)  symptomarm, nur Heiserkeit
- Einseitig schlaffe Stimmlippe
- Beidseitige Parese: beide Stimmlippenerschlaffen, lautes Reden und Singen nicht
möglich
Parese N.laryngeus recurrens:
- häufigste Lähmung der Stimmlippen überhaupt
- anatom isch bedin gt trifft es m eistens den linken „recurrens“
- meistens sind Tumoren/ Metastasen verantwortlich
- einseitige Parese  Heiserkeit; selten Atemnot
- Lähmung aller inneren Muskeln  Median- und Paramedianstellung
- Nach länger bestehender einseitiger Lähmung kommt es zur Atrophie der Stimmlippe
und zum Vorfall des Aryknorpels  Kadaverstellung
- Beidseitige Parese: Atemnot steht im Vordergrund, keine Heiserkeit  Stimmlippen
nahezu ganz verschlossen  Tracheotomie
- Wenn sich nach 9 Monaten die Situation nicht bessert  bleibender Funktionsausfall
 OP Erweiterung der Stimmritze
Myogene Störungen:
- Myasthenia gravis
- Schäden nach Langzeitintubationen
6.Larynx-Ca, Tracheostomie/ Knülen, Starre Tracheo/ Ösophagoskopie, Neck Dissection
Larynxkarzinom
- häufigster maligner Tumor im HNO-Bereich (40%)
- 9M>1F
- Risikofaktoren: Alkohol, Tabakkonsum, HPV 6+11, chronische Laryngitis
- 90% Plattenepithelkarzinome, meist über Dysplasien und Cis
- Prädilektionsbereich: linea arcuata 65%  Grenze zwischen Plattenepithel und
respiratorischem Epithel  Heiserkeit im Frühstadium
- 30% Befall der Supraglottis  prognostisch sehr ungünstig  Heiserkeit im
Spätstadium
Glottis-Ca:
- häufigste Kehlkopfkarzinome
- gehen aus linea arcuata hervor
- T1 sehr selten Metastasen
Symptomatik aller Tumoren:
- Heiserkeit
- Manchmal Dyspnoe
- Dysphagische Beschwerden (supraglottische-Ca)
Therapie:
- OP
- Neck Dissection
- Strahlentherapie
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Tracheostomie/ Kanülen:
Koniotomie:
- zwischen schildknorpel und Ringknorpel durch Lig. Cricothyroideum
Tracheotomie:
- obere: unter Ringknorpel über Schilddrüse
- mittlere (häufigste): auf der Schilddrüse
- untere: unterhalb der Schilddrüse
Starre Tracheo- Ösophagoskopie:
- indiziert bei : Fremdkörpern (klassische Erdnuss beim Kind)
Neck dissection:
- Entfernung von Metastasen, meistens eines Primärtumors des oberen
Aerodigestivtraktes (insbesondere Mundhöhle, Pharynx, Larynx, Schildrüse,
Speicheldrüsen)
- Lymphknotentopographie I-VI nach Robbins
- Verfahren:
o Radikale Neck Dissection (Crile 1906)
o Modifiziert Radikale Neck Dissection (Suarez 1962/ Bocca et al. 1984)
o Selektive Neck Dissection
o Extended Radikale Neck Dissection
- Radikale Neck Dissection Entfernung der:
o Halslymphknoten I-V
o M. sternocleidomastoideus
o V. jugularis interna
o N. accessories
- modifiziert radikale Neck Dissection:
o Halslymphknoten I-V
o Erhalt mindestens einer nicht-lymphatischen Struktur
- selektive Neck Dissection
o mindesten 2 Halslymphknoten entfernen aber weniger als 5
o Erhalt mindestens einer nicht-lymphatischen Struktur
- extended radikale Neck Dissection
o wie radikale
o + andere Lymphknotenstationen
o + andere nicht-lymphatische Gewebe (Schilddrüse, Parotis)
-
N0 Tumoren (keine Lymphknotenmetastasen)  selektive Neck Dissection
5-15% der Fälle in denen ein Primärtumor nicht identifiziert werden kann
10mm ist die Malignitätsgrenze für Lymphknotenmetastasen
Diagnostik: Sono höchste Sensitivität (95%)
Komplikationen: Fistelbildung, Blutung, Chylus Fistel, Gesichts- Hirnödeme durch
venöse Abflussstörung, Arterienruptur nach Oropharynxfistel
Komplikationen neuronal: N. trigeminus, N. facialis, N. vagus, N. accessorius, N.
hypoglossus, Truncus sympathicus, N. phrenicus
Komplikation N.accessorius: Parese des M. Trapezius
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Zusätzlich ( häufiges Klausurthema)
Allergische Rhinitis
- hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einer Volkskrankheit entwickelt
- Ursache: saisonale und perenniale Allegene
Pathophysiologie und Klinik:
- Typ-I-Sofortreaktion des Immunsystems ( Allergen bindet an IgE auf Mastzellen 
diese degranulieren setzen Histamin, PG, Leukotrines aus  Gefäßpermeabilität
erhöh, Ödeme, Anlocken von Eosinophilen
- Symptomkomplex:
o Behinderte Nasenatmung durch Schleimhautschwellung
o Juckreiz und Niesattacken
o Begleitende Konjunktivitis
- bei vielen treten auch noch andere atopische Krankheitsbilder auf : Asthma
bronchiale, Ekzembildung, allergische Dermatitis
Diagnostik:
- Pricktest nicht unbedingt eweisend
- Spezifische Serumtestung
- Nasale Provokationstests
Therapie:
- Allergenkarenz
- Hyposensibilisierung (intrakutane Applikation abgeschwächter Allergene)
- Antihistaminika, Steroide, Cromoglicinsäure
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