Antrag zur Hundekrankenversicherung

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So reichen Sie den Antrag für
Ihren Tierkrankenschutz
schnell und unkompliziert ein:
Wichtiger Hinweis:
• Antrag komplett
ausfüllen und unterschreiben
• Antrag aus dem Heft
heraustrennen
Bitte bewahren Sie diese Broschüre sorgfältig auf!
• In einen Briefumschlag stecken
(z. B. ein Couvert mit Sichtfenster)
Die Inhalte werden Bestandteile
Ihres Versicherungsvertrages mit
der AGILA und dienen als Information während der gesamten
Vertragslaufzeit!
An die
AGILA Haustierversicherung AG
Breite Straße 6–8
30159 Hannover
ANTWORT
• Den Brief mit 0,60 EUR frankieren
und an die AGILA schicken
• Schneller geht‘s per Fax:
0511 712 80-200
!
JA, ich möchte den
starken Schutz der
AGILA und beantrage:
Wählen Sie Ihren gewünschten
Tierkrankenschutz:
1
Wählen Sie Ihren gewünschten
Tierkrankenschutz
lt. Beitragstabelle1
72 EUR pro Jahr/Tier
oder
Herr
lt. Beitragstabelle 1
Geburtstag:
Name:
85 EUR pro Jahr/Tier
2
Sie können der Nutzung Ihrer Daten zu Werbezwecken jederzeit durch Nachricht in Textform an AGILA Haustierversicherung AG, Breite Straße 6-8,
30159 Hannover oder [email protected] widersprechen.
2
Ich stimme der Abwicklung aller das Vertragsverhältnis betre enden Angele genheiten in Textform per E-Mail und auch über das Kundenportal zu.
Änderungen meiner E-Mail-Adresse teile ich unverzüglich mit.
Clever kombinieren und sparen:
Vorname(n):
1
Straße/Nr.:
Siehe Produktinformationsblatt
2
Beiträge inkl. Versicherungssteuer
PLZ/Ort:
Telefon:
Angaben zu Ihrer Bankverbindung und Erteilung
des SEPA-Lastschrift-Rahmenmandats
Für Rückfragen bitte unbedingt angeben.
Mobil:
E-Mail:
4
AGILA Haustierversicherung AG, Breite Straße 6-8, 30159 Hannover
Für Vertragsabwicklungen bitte unbedingt angeben.
Mandatsreferenz: (wird gesondert mitgeteilt)
2
Angaben zu Ihrem Vierbeiner
Hund
Katze
männlich
Geburtsdatum:
Rufname:
Zuchtname:
Hi nweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belas tungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bitte angeben wenn vorhanden.
Rasse:
Zahlungsweise der Beiträge:
Schulterhöhe Mischlingshund:
cm
Farbe:
Tätowier-/Chip-Nr.:
SEPA-Lastschrift-Rahmenmandat
Ich ermächtige die AGILA Haustierversicherung AG, Zahlungen von meinem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut
an, die von der AGILA Haustierversicherung AG auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen. Dieses Rahmenmandat bezieht sich auf alle gegen wärtigen und zukünftigen Vertragsverhältnisse mit der AGILA Haustierver sicherung AG.
weiblich
monatlich
halbjährlich
Bankleitzahl:
Bitte angeben wenn vorhanden, auch nachreichbar.
Wohnungskatze
Freigängerkatze
Ist das Tier gesund?
ja
nein
Bel ehrung: Die AGILA kann u. U. vom Vertrag zurücktreten bzw. den
Vertrag kündigen oder Vertragsanpassung verlangen, wenn Sie Umstände
(insb. Alter und Gesundheitszustand des Tieres), die in diesem Antrag
abgefragt werden und die für den Entschluss der AGILA, den Vertrag wie
vereinbart zu schließen, erheblich sind, nicht richtig angeben.
Für von der AGILA gewünschte Auskünfte entbinde ich unseren Tierarzt
Möglichkeit, die erforderlichen Auskünfte/Unterlagen selbst beizubringen.
Ich bin darüber informiert, dass ich das Recht habe, meine Vertragserklärung innerhalb von 2 Wochen ab Zugang des Versicherungsscheins, der
Versicherungsbedingungen, der Produktinformationsblätter und dieser
Belehrung (rechtzeitige Absendung genügt) ohne Angabe von Gründen
durch Nachricht in Textform an AGILA Haustierversicherung AG, Breite
Straße 6–8, 30159 Hannover oder [email protected] zu widerrufen. Bereits
gezahlte Beiträge werden unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang
des Widerrufs erstattet.
In di
die Produktinformationsblätter zum Tierkrankenschutz, Tierkrankenschutz
rungsschein wird nach Antragstellung gesondert übermittelt.
Bit te übermitteln Sie mir den Versicherungsschein per E-Mail. Die Übermittlung erfolgt in der Regel binnen zwei bis drei Werktagen nach Antragstellung unverschlüsselt an die im Antrag angegebene E-Mail-Adresse.
Datum:
Unterschrift:
Überreicht durch (Stempel/Partnernummer):
Kontonummer:
Haltungsform Katze:
vierteljährlich
jährlich
Mi t einer Kontaktaufnahme per Telefon, E-Mail und/oder SMS zu
diesem Zweck bin ich einverstanden.
Ich wünsche nur den informativen AGILA-Newsletter per E-Mail mit
vielen Tipps und attraktiven Angeboten. Den Newsletter kann ich
jederzeit abbestellen.
oder
Tierk rankenschutz Exklusiv
Titel:
Mein Einverständnis und meine Unterschrift
5
Schriftlichen Informationen zu weiteren Versicherungsangeboten der AGILA
und des vermittelnden Partners stimme ich zu.
Bitte Auswahl tre
Ihre persönlichen Angaben
Frau
3
Ihr persönlicher Schutz
IBAN:
Unterschrift
BIC:
vs vergleichen-und-sparen GmbH
Wilhelm-Tenhagen-Str. 2
46240 Bottrop
Tel. (02041) 77 447 – 44
Fax. (02041) 77 447 – 79
Web: www.vergleichen-und-sparen.de
Nur durch den Partner/Vermittler auszufüllen!
TKS/TKSE/HP/HPSE - 02/14