Therapie der Bakteriellen Vaginose

Therapie der Bakteriellen
Vaginose
• „Vaginitis“
Armin Witt
• Bakterielle Vaginose
Arbeitsgruppe Infektionen
Univ. Klinik für
Frauenheilkunde
Abtlg. für Geburtshilfe &
fetomaternale Medizin
• Laktobazillenmangel
• Normale Vaginalflora
• Laktobazillen-Studie
Disclosure
 Medizinische Beratertätigkeit Fa.
Germania
 Vortragshonorare für diverse Firmen,
v.a. im Infektionssektor
Symptomkomplex Vaginitis
  Hefepilze (Candida spp.)
  Bakterielle Vaginose (BV)
Symptome subjektiv und sehr ähnlich1
[1] Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analysis. Ann Emerg
Med 1995;25:587-91.
Anamnese + makroskopische Evaluierung
50% Falschdiagnosen
falsche Therapien2,3,4
[2] Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family
practice. Comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA 1984;251:620-5.
[3] Schaaf VM, Perez-Stable EJ, Borchardt K. The limited value of symptoms and signs in the diagnosis of
vaginal infections. Arch Intern Med 1990;150:1929-33.
[4] Wiesenfeld HC, Macio I. The infrequent use of office-based diagnostic tests for vaginitis. Am J Obstet
Gynecol 1999;181:39-41.
Gynäkologisches Alltagproblem
90% der Frauenarztbesuche
„Jeder kennt sich aus
Vielfache Medikamentenverordnung
Vielfacher Arztwechsel
„Ich kann nichts mehr für Sie tun!
Stories: Diät – Tampons – keine Bäder
Tabu-Thema
Gynäkologisches Alltagproblem
Großes Klientel für Alternativmedizin
Großes Klientel für Alternativpräparate
Häufig Selbsttherapie aus der Apotheke
Psychosexuelle Komponente
Partnerprobleme
Infektionen sind lästig
Infektionen sind gefährlich
Infektionen nerven
Patientinnen und Ärzte
Infektionen sind ein
Tabuthema
Es juckt
Es brennt
Ich habe Ausfluß
Ich habe Schmerzen beim
Geschlechtsverkehr
Komischer Geruch
Fluor makroskopisch
therapiert
Antimykotikum
Zuweisung in ein Ambulatorium
(„Kultur“)
Antibiotikum
Fluor nach Kultur therapiert
Fluor nach Kultur therapiert
Antibiotikum
Mykose
Antibiotikum
Zuweisung in ein
„Ambulatorium“ = Kultur
Die ganze Palette durchgetestet, GRAM
praktisch immer insuffizient: 70 – 100€
135€
Antibiogramm gegen sog. „pathogene
Keime (Strept, Staph, Urea, Klebs, etc.)
Folge: Breitbandantibiotika: 15-50€
Folge: Laktobazillenmangel: dadurch
Beschwerden: 12€
Folge: Pilz: 10-15€
„Gesunde“ Alternative
Mikroskopische Untersuchung nativ
oder nach GRAM nach NUGENT/
SPIEGEL-Kriterien
Folgekosten: Pilz: 10 - 15€
Folgekosten BV: 15€
135€
Folgekosten BV und Pilz: 25-30€
Folgekosten Lakto-Mangel: 12€
Bakterielle Vaginose
 Inzidenz:
 
 
 
 
 
Gravidität: 16%
Familienplanung: 14%
STD-Ambulanz: 25-35%
Farbige > Kaukasier
Eigene: 35%
 Verlust der Laktobacillen
 Verschiebung des Gleichgewichtes zu
Gunsten der Anaerobier (Gardnerella,
Prevotella spp., Bacteroides Spp.,
Mobiluncus)
Gynäkologische Infektionen
Bakterielle Vaginose - Diagnose
 3 der folgenden 4 Kriterien (AMSEL):
 Homogener, weißlicher Fluor
 Sg. clue cells bei der mikroskopischen
Untersuchung
 PH des Vaginalfluors > 4,5
 “Whiff Test”: Typischer Fischgeruch vor oder
nach Zugabe einer 10%-igen Kalilauge (KOH)
 Das Diagnosemittel der Wahl ist das
Nativ- oder GRAMpräparat (NUGENT).
Bakterielle Vaginose Therapie
Metronidazol 500 mg 2x1 durch 7 Tage
Clindamycin 300 mg 2x1 durch 7 Tage
Nach der Therapie mit Clindamycin evtl.
Wiederaufbau der Keimflora mit einem
Laktobazillus-Präparat.
Bakterielle Vaginose
Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and
preterm delivery in asymptomatic women with abnormal
vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised
controlled trial.
Ugwumadu, A et al., Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):983-8.
Prospektiv, randomisiert, Plazebokontrolliert
Asymptomatische Frauen
Screening: 12. - 22. SSW (mean 16 SSW) auf BV
Therapie: 16. - 22. SSW
Clindamycin 300mg 2x1 durch 5 Tage
13/244 vs. 38/241 p=0.0003
Screening
Prospective randomised controlled trial of an infection
screening programme to reduce the rate of preterm
delivery.
Kiss H et al., BMJ. 2004 Aug 14;329(7462):371
Prospektiv, randomisiert
Asymptomatische Frauen
Screening: 15. - 19. SSW (mean 16 SSW) auf BV, Soor,
Trichomonaden
Therapie: 16. - 20. SSW
2 Gruppen: Intervention - Kontrolle
Clindamycin 300mg 2x1 durch 7 Tage bzw. Clotrimazol 1x1
durch 6 Tage
Insgesamt ca. 20% abnormale Flora in beiden Gruppen
Screening - Results
Kontrolle
(%)
74 (3.5)
P-value
< 2500g
Intervention
(%)
35 (1.7)
< 2000g
15 (0.7)
33 (1.6)
0.01
<1500g
5 (0.2)
17 (0.8)
0.01
< 1000g
3 (0.1)
7 (0.3)
0.2
Woche 23 – 32
13 (0.6)
24 (1.1)
0.07
Woche 33 – 36
48 (2.3)
88 (4.2)
0.0007
0.0001
Frühgeburten
Intervention
Kontrolle
BV
5
8
BV + Soor
1
2
Soor
7
20
T vag.
0
2
Grad I:
Normale Flora, dominiert durch Lactobacillus Morphotypen
Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983, 18: 170-177
Grad II:
Intermediate Flora, reduzierte Lactobacillenflora gemischt mit
anderen Morphotypen
Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983, 18: 170-177
Grad III:
Abnormale Flora, wenig bis gar keine Lactobacillen Morphotypen
mit einer erhöhten Anzahl von Gardnerella vaginalis und/oder
anderen Morphotypen oder beides
BV + Soor
BV + Soor
Soor und Laktos - gute Freundschaft
Soor und Laktos - gute Freundschaft
Laktobazillenmangel
Bakterielle Vaginose heißt
nicht
 E.coli in der Kultur
 Streptokokken in der Kultur
 Staphylokokken in der Kultur
 Gardnerella, Prevotella in der Kultur
 Ureaplasmen/Mykoplasmen in der Kultur
 Bacteroides in der Kultur
 und, und, und, und, und, und,...
Fluor nach Kultur therapiert
Antibiotika
killen
Laktobazillen!!!
Frauen
brauchen
Laktobazillen!!!
Conclusio
Nicht aufgrund der Makroskopie therapieren
Kein „Overtreatment“ durch Kultur
Keine Desinfektionsmittel (Betaisodona, etc.)
verwenden
135€?
Abstrich und Differentialdiagnose durch
Vaginalsekret (nicht Cervix)
Nativ oder GRAM (NUGENT, SPIEGEL)
Bei Rezidiven Kultur + AB
SAUERKRAUT
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
Lactobacillus spp.
  Gramm positiv
  Fakultativ anaerob,
mikro-areophil
  Nicht-sporenbildende Bacilli
  Familie Lactobacillaceae
 Species Anzahl
L. bulgaricus
L. acidophilus
: 124
 Subspecies Anzahl
: 27
L. rhamnosus
L. casei
Lactobacillen (Döderlein Stäbchen)
produzieren aus Glykogen Milchsäure
 manche produzieren H O
2 2
 abhängig vom hormonellen Stimulus
unterschiedlicher pH
 
Aerob-/Anaerobe
Mischflora
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
  Eine gesunde Vaginalflora ist durch Dominanz der
Laktobazillen über die anaerobe Mischflora
charakterisiert.
  Pro mm2 Scheidenepithel sind etwa 1,5-2 x 109
Bakterien anzutreffen.
  Durch den Mangel an Laktobazillen kommt es meist
zu einer Erhöhung des pH- Wertes.
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
Kultur des Vaginalsekrets:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Enterokokken 15-25%
Eschericha coli 15-25%
Clostridium perfringens 10%
B-Streptokokken (GBS) 10%
Gardnerella vaginalis 10-40%
Anaerobe Mischflora mit Bacteroides, Prevotella u.a.
Hefepilze (Candida albicans, Candida crusei u.a.)
Mykoplasmen bis zu 55%
Ureaplasmen 60-80%
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
Drei Schutzmechanismen von Lactobazillen:
  1. Unterstützung der Produktion von Milchsäure aus
Glykogen zur pH Senkung (4.0-4.5).
  2.
Inhibition des Wachstums von pathogenen
Keimen durch H2O2 Produktion.
  3. Lactobazillen konkurrieren um die Adhärenz an
Epithelzellen mit pathogenen Keimen.
Die Lactobazillenflora gesunder Frauen
  Faktoren wie der Gesundheitszustand der Frau,
Schwangerschaft, Alter und geographischer Variation
können die vaginale Flora beeinflussen.
  Die vaginale Flora kann von einer oder einer
Kombination von verschiedenen Laktobazillus
Spezies dominiert werden.
Laktobazillenmangel
 Lactobacillus gasseri
 Lactobacillus acidophilus + Östrogen
 Lactobacillus rhamnosus
Prospektive
Studien???
L.
pa
r
i
i
se
ca
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m
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L.
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L.
L.
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us
ga
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cr
is
p
L.
L.
Women/isolates
Frequency of detected lactobacilli
30
25
20
15
10
5
0
The role of lactobacilli to restore the normal
vaginal flora after antibiotic treatment of
bacterial vaginosis
Ljubomir Petricevic, Armin Witt
 190 Frauen: 18 – 40 Jahre
 Hilft Gynophilus beim Wiederaufbau
nach Antibiotikatherapie?
 Prospektiv, randomisierte Studie
190
Patientinnen
Randomisierung
per Computer
Gruppe A
Gruppe B
Antibiotikum
Antibiotikum
+
7d Gynophilus
Results
Petricevic L, Witt A. The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring
the normal vaginal flora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis.
BJOG. 2008 Oct;115(11):1369-74.
Nugent et al. J Clin Microbiol 1991, 29: 297-301
  A- Laktobazillen
  B- gramvariable, gramnegative (Gardnerella etc.)
  C- sichelförmige gramvariable (Mobiluncus, Bacteroides)
Score
A
B
C
0
4+
0
0
1
3+
1+
1+/2+
2
2+
2+
3+/4+
3
1+
3+
4
0
4+
0-3: normale Flora RG I
4-6: intermediate RG II
7-10: Bakterielle Vaginose
Results - Nugent
Conclusio
Erstes Laktobazillenpräparat mit gesicherter
Wirkung nach Bakterieller Vaginose
Anwendung abends über zumindest 7 Tage
Vorteil: Kein Kühlschrank
Informationen
www.gyninfekt.at
Ende