Dokument_1. - OPUS Würzburg
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Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie der Universität Würzburg Direktor: Professor Dr. med. Jochen Eulert Der Einfluss einer LBS-Tenodese auf das Ergebnis einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion. Eine Matched-Pair-Analyse von Patienten mit bzw. ohne LBS-Tenodese Inaugural – Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Würzburg vorgelegt von Julia Ebenhöh aus Würzburg Würzburg, Dezember 2005 Referent: Prof. Dr. med. Frank Gohlke Koreferent: Prof. Dr. med. dent. Alfred Renk Dekan: Prof. Dr. Georg Ertl Tag der mündlichen Prüfung: 10.02.2006 Die Promovendin ist Zahnärztin Meinen Eltern Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung........................................................................................................ 1 2. Material und Methoden................................................................................... 5 2.1 Bildung von Matched-Pairs ....................................................................... 5 2.2 Operationsmethode .................................................................................. 5 2.3 Erstellung des Fragebogens ..................................................................... 7 2.3.1 Constant-Murley-Score ...................................................................... 7 2.3.2 Simple Shoulder Test ....................................................................... 13 2.3.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen .................................................... 14 2.4 Statistik ................................................................................................... 15 3. Ergebnisse ................................................................................................... 16 3.1 Matched Pair isolierter Supraspinatus–Defekt ........................................ 16 3.1.2 Constant-Score, operierte Seite.......................................................... 16 3.1.2 Simple Shoulder Test ....................................................................... 20 3.1.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen .................................................... 21 3.2 Matched Pair isolierter Subscapularis-Defekt ......................................... 22 3.2.1 Constant - Score, operierte Seite ..................................................... 22 3.2.2 Simple Shoulder Test ....................................................................... 26 3.2.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen .................................................... 27 3.3 Matched Pair kombinierter Supraspinatus-/Infraspinatus-Defekt ............ 28 3.3.1 Constant-Score, operierte Seite ....................................................... 28 3.3.2 Simple Shoulder Test ....................................................................... 33 3.3.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen .................................................... 34 3.4 Matched Pair kombinierter Supraspinatus-/Subscapularis- und Infraspinatus-Defekt...................................................................................... 36 3.4.1 Constant - Score, operierte Seite ..................................................... 36 3.4.2 Simple Shoulder Test ....................................................................... 40 3.4.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen .................................................... 41 3.5 Kombinierter Supraspinatus-/Subscapularis-Defekt ............................... 43 3.5.1 Constant-Score, operierte Seite ....................................................... 43 3.5.2 Simple Shoulder Test ....................................................................... 46 3.5.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen .................................................... 47 3.6 Vergleich der Ergebnisse aller Matched-Pair- Patienten ohne Berücksichtigung der Lokalisation ................................................................ 48 3.6.1 Constant-Score, operierte Seite ....................................................... 48 3.6.2 Simple Shoulder Test ....................................................................... 49 3.6.3 Op-Zufriedenheit .............................................................................. 50 3.7 Vergleich des Constant-Murley Scores, unabhängig von Lokalisation und Operationsmethode, an der operierten und der nicht operierten Seite ......... 50 4. Diskussion .................................................................................................... 52 5. Zusammenfassung....................................................................................... 61 6. Literaturverzeichnis ...................................................................................... 64 7. Anhang ......................................................................................................... 68 7.1 Fragebogen ............................................................................................ 68 7.2 Abkürzungen........................................................................................... 73 1. Einleitung Die Rotatorenmanschette setzt sich aus den Sehnen des M. subscapularis (SSC), M. supraspinatus (SSP), M. infraspinatus (ISP) und des M. teres minor (Tmin) zusammen. Die Sehnen des SSP, des ISP und des SSC setzen als einheitliche Sehnenmanschette an den Tubercula majus und minus des Humeruskopfes an, wo die SSC-Sehne ventral, die SSP-Sehne kaudal und die ISPSehne dorsal zu liegen kommen [19]. Biomechanisch besteht die wesentliche Funktion der Rotatorenmanschette darin, den Oberarmkopf in gelenkrichtiger Stellung zu zentrieren und zu stabilisieren [28]. An dieser Aufgabe sind alle Anteile der Rotatorenmanschette gleichermaßen beteiligt [1]. Neben ihren zentrierenden Funktionen hat der Muskel-Sehnen-Komplex der Rotatorenmanschette vor allem bedeutsame Bewegungsfunktionen. Der Musculus subscapularis ist der einzige Innenrotator der Rotatorenmanschette, sein oberer Anteil dient der Anteversion des abduzierten Armes. Der M. supraspinatus ermöglicht die Abduktion und das Heben des Armes nach vorne außen, die Außenrotation des adduzierten Armes, sowie die Retroversion des abduzierten Armes. Die Funktion des M. infraspinatus besteht hauptsächlich in der Außenrotation, einer schwachen Adduktion des gesenkten Armes und des erhobenen Armes [19]. Das Areal, das den Übergang zwischen dem vorderen Rand der SSP-Sehne und dem kranialen Rand der SSC-Sehne umfasst, wird als Rotatorenintervall (RI) bezeichnet. Das RI bildet somit die Überdachung der langen Bizepssehne und wird durch das superiore glenohumorale Ligament (SGHL) und das Lig. coracohumorale (CHL) ligamentär verstärkt [19]. Der laterale Anteil des RI bildet eine U-förmige Aufhängeschlinge um die LBS. Ventral wird die Schlinge durch die Insertion der SSCSehne, dorsokranial durch die SSP-Sehne begrenzt [49]. Die aus dem SGHL, CHL und tiefen Fasern der SSC- und der SSP-Sehne gebildete Schlinge hat für die LBS eine stabilisierende Funktion [50; 49]. Der Ursprung der langen Bizepssehne variiert: hinteres oberes Labrum (ca. 50%), Tuberculum supraglenoidale (ca. 20%) oder beide Strukturen [19]. Die durchschnittlich 9,2 cm lange Sehne verläuft über den Humeruskopf in den vom Lig. humeri transversum bedeckten Sulcus bicipitalis. Sie wird distal schmaler und geht ventral am Humerus in den 1 Muskel über. Die SSP-Sehne und die Kapsel sind mit Verstärkungsbändern dreidimensional verwoben [8] und tragen wesentlich zur intraartikulären Führung der LBS bei. Die Bedeutung der langen Bizepssehne für die Gelenkstabilität und funktion ist umstritten: HABERMEYER [21] schrieb der Sehne eine gelenksichernde Wirkung bei der Rotation zu und bezeichnete sie als wichtigen Stabilisator für das Schultergelenk. Auch RODOSKY et al. [41] ordneten der LBS eine unterstützende Funktion der anterioren Schulterstabilität und eine protektive Rolle für das Lig. glenohumorale zu. SETHI et al. [43] bezeichneten diesen Effekt aber als klein und möglicherweise unwichtig. Zur Pathogenese von Rotatorenmanschettendefekten werden verschiedenste Theorien diskutiert. Man geht heute von multifaktoriellen Ursachen aus, die zu einer Dysfunktion führen, welche sich dann klinisch manifestiert. Eine Schädigung der Rotatorenmanschette kann sich akut zeigen oder die Kontinuitätstrennung resultiert aus einem degenerativen Geschehen [29; 30]. Nach NEER [35] führt eine mechanische Irritation der Sehnen zu Degeneration. Von ihm stammt die Theorie verschiedener Impingementstadien. Der subakromiale Raum zwischen Humeruskopf und Schulterdach ist anatomisch relativ eng und besitzt geringe Volumenreserven. Jede Volumenvermehrung im subakromialen Raum führt zu Kontaktphänomenen zwischen den dort liegenden Strukturen. NEER [1] erkannte die vordere und untere Kante des Akromions mit dem Ligamentum coracoacromiale als wesentliche Kontaktzone. Auch bestimmte anatomische Varianten des Akromions, ein Os acromiale oder kaudale Osteophyten können zusätzlich raumfordernd sein. Im Gegensatz zu diesen „extrinsischen“ Faktoren sahen UHTHOFF und SAKAR [46] die primäre Tendopathie als Ausgangspunkt für die fortschreitende Erkrankung und führten sie somit auf „intrinsische“ Ursachen zurück. Ernährungs- und Alterungsfaktoren bestimmen den Prozess der Degeneration. Vor allem in der von CODMAN [9] beschriebenen hypovaskularisierten Zone, im Ansatzbereich des SSP, kommt es infolge von Zellarmut und Nekrosen zur Bildung von Mikrorupturen, Granulationsgewebe oder zu dystrophischen Kalkeinlagerungen. Diese Veränderungen können zur Schwächung des Sehnenansatzes führen und sind als Vorstadium von Rupturen zu verstehen [46]. 2 Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Defekt der vorgeschädigten Sehnen entsteht, steigt mit zunehmendem Alter der Patienten [7; 39; 40]. Schädigungen der Rotatorenmanschette können auch bei relativ jungen Patienten im Alter von 20-35 Jahren vorkommen. Dabei handelt es sich meist um Leistungssportler, die schulterintensive Sportarten wie Turnen, Diskus- und Speerwerfen usw. ausüben [41] oder um jüngere Patienten mit Instabilität des Glenohumoralgelenks [36]. Durch das wiederholte Ausschlagen der Sehne bei Wurf-Schlagbewegung (v. a. bei Sportlern) und durch die Instabilität des Gelenks können Mikrotraumatisierungen bzw. Mikrorupturen des Gewebes entstehen. Bei einer Verletzung durch ein adäquates Trauma kommt es in der Regel zu einer isolierten Schädigung der SSCSehne [7]. Somit sprechen eine Luxation der LBS und Zerstörung des Rotatorenintervalls im Rahmen einer SSC-Sehnenruptur für eine traumatische Ursache [7; 29; 37]. Ganz allgemein besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen Läsionen oder Instabilitäten der LBS und Läsionen der SSC-Sehne [20; 42; 43]. Die LBS wird von den Degenerationsprozessen der Rotatorenmanschette mit beeinflusst [34; 37; 43]. Schädigungen der LBS können durch entzündliche Veränderungen in und in der Umgebung der Sehne, durch Instabilität oder Traumata entstehen [20; 43]. Besonders bei Rotatorenintervalldefekten mit Schädigungen des SGHL/CHL-Komplexes kann es zu Subluxationen der LBS und damit zu Defekten dieser Sehne kommen [2; 50]. Sehnendegenerationen beginnen ab dem 30. bis 35. Lebensjahr und sind progredient [40]. In der Literatur beträgt das durchschnittliche Alter von Patienten, die mit einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion versorgt wurden, zwischen 55 und 62,5 Jahren [10; 14; 18; 37; 47; 48]. Männer sind dabei häufiger betroffen als Frauen [10; 14; 18; 21; 36; 37; 47; 48]. Rotatorenmanschettendefekte treten häufiger an der dominanten Seite auf [10; 14; 18; 36; 40; 47; 48]. Immer wiederkehrende Belastungen im Beruf und Haushalt (v.a. Überkopfarbeiten und Arbeiten in Kopfhöhe) sollen mitverantwortlich sein für die Progression der degenerativen Prozesse [10; 40]. Die SSP-Sehne ist hierbei am häufigsten betroffen [15; 18; 24; 42], nach Untersuchungen von HEDTMANN und FETT [24] war sie bei 95% der Rotatorenmanschettendefekte beteiligt, wohingegen die ISP-Sehne bei 3 ca. 40% und die SSC-Sehne bei ca. 10% der Fälle beteiligt waren. Bei etwa der Hälfte lag ein isolierter Sehnendefekt des SSP vor, isolierte Defekte der ISP- und der SSC-Sehne traten nur bei ca. 1-2% der Fälle auf. Häufiger als isolierte SSCSehnendefekte treten sogenannte antero-superiore Rotatorenmanschettendefekte auf. Hierbei handelt es sich um eine Läsion des Rotatorenintervalls mit den angrenzenden Sehnen des SSP und des SSC [42], seltener ist ein Defekt, der zusätzlich noch die ISP-Sehne mit einbezieht [18; 37; 47]. Kombinierte Sehnendefekte von SSP und ISP, sogenannte postero-superiore Läsionen, liegen bei etwa einem Drittel der Patienten mit Rotatorenmanschettendefekt vor [19] . In der Literatur werden Werte von 11% [10; 45] bis 30% [23; 24; 34] für die Häufigkeit einer Schädigung der LBS im Rahmen von Rotatorenmanschettendefekten angegeben. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen Läsionen der LBS und Defekten der SSC-Sehne [23; 24; 37; 42]. Bei zunehmender Defektgröße der Rotatorenmanschette kommt es häufiger zu Schädigungen der LBS [10; 34]. In vorliegender retrospektiver Studie sollte untersucht werden, ob eine Tenodese der langen Bizepssehne im Rahmen einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion einen Einfluss auf das postoperative klinische Ergebnis hat. Hierzu wurden zwei Gruppen mit identischen Defektlokalisationen der Rotatorenmanschette gebildet. Eine Gruppe hatte aufgrund von Pathologien der LBS den erweiterten Eingriff mit einer Tenodese der LBS, die andere Gruppe eine Rotatorenmanschettenrekonstruktion ohne LBS-Tenodese. Zur genaueren Analyse wurden fünf Untergruppen entsprechend der anatomischen Defektlokalisation gebildet, welche im einzelnen hinsichtlich ihrer klinischen Ergebnisse, gemessen mit dem ConstantScore, untersucht wurden. 4 2. Material und Methoden 2.1 Bildung von Matched-Pairs 95 konsekutive Patienten, die zwischen Januar 1997 und Dezember 1999 in der orthopädischen Klinik König-Ludwig-Haus im Rahmen einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion zusätzlich eine Tenodese der LBS erhielten, wurden entsprechend der Lokalisation der Defekte in folgende fünf Gruppen unterteilt: isolierte SSP-, isolierte SSC-, kombinierte SSP+ISP-, kombinierte SSP+SSC- und kombinierte SSP+SSC+ISP-Sehnendefekte. Anschließend wurden zu jeder Gruppe Patienten ausgewählt, die im gleichen Zeitraum im König-Ludwig-Haus wegen eines Rotatorenmanschettendefektes operiert worden sind, jedoch keine LBSTenodese erhielten und in Alter und Geschlecht den Patienten mit Tenodese entsprachen. Mit 132 Personen (67 „mit Tenodese“ und 65 „ohne Tenodese“) konnten Matched-Pairs gebildet werden. In der Gruppe mit kombinierten SSP+SSCSehnendefekten war dies nicht möglich, da bei Vorliegen eines derartigen Defekts und der daraus resultierenden Instabilität stets eine Tenodese der LBS durchgeführt wurde. In Tabelle 1 sind die Anzahl und das Durchschnittsalter der für die Matched-Pairs ausgewählten Patienten und Patientinnen dargestellt. Tenodese ohne Tenodese Männer Frauen Männer Frauen n ∅ Alter n ∅ Alter n ∅ Alter n ∅ Alter SSP-Defekt 22 57,6 8 59,4 21 58,5 9 58,9 SSC-Defekt 5 54,8 1 53,0 4 54,0 1 54,0 SSP+ISP-Defekt 10 57,3 3 54,3 10 57,1 1 65,0 SSP+SSC+ISP-Defekt 15 54,0 3 65,0 16 56,4 3 62,3 SSP+SSC-Defekt 14 54,8 3 67,0 n=Anzahl, ∅ Alter = Altersdurchschnitt Tabelle 1: Gegenüberstellung der Matched-Pairs mit Angabe von Anzahl, Alter und Geschlecht. 2.2 Operationsmethode Bei allen Patienten wurde eine offene Operation zur Rekonstruktion der Rotatorenmanschette durchgeführt. Dazu legte man zunächst einen anterolateralen Zugang an, der M. deltoideus wurde subperiostal mit Elektrokauterisation abgelöst und das Ligamentum coracoacromiale durchtrennt. Bei allen Patienten führte 5 man eine vordere Akromioplastik durch. Anschließend wurde der Defekt analysiert und die Sehnen vorsichtig mobilisiert. Wenn zur Mobilisierung des SSP eine Gleitinzision nötig war, hat der Operateur diese abhängig von der Spannungsverteilung ventral oder dorsal durchgeführt. Bei ausgefranster, (partiell) gerissener oder entzündlich stark veränderter langen Bizepssehne erfolgte eine Tenodese im Sulcus bicipitalis. Hierzu löste man die LBS zunächst vom Glenoid ab und fixierte sie anschließend transossär mittels 3er Ethibond™-Faden im Sulcus. Es folgte die Mobilisierung der Muskulo-Tendinösen-Einheiten der Rotatorenmanschette um sie bis an die ursprünglichen Insertionsstellen bringen zu können. Nach Anfrischung der Wundränder wurden die Insertionsstellen der Sehen am Tuberculum majus von Gewebe befreit und mit einer Ahle transossäre Kanäle für den Durchzug der Fäden angelegt. Die transossären Nähte führte man entweder mit Ethibond™-Faden der Stärke 3 oder mit geflochtenen Polydioxanone-Kordeln (PDS™) von 2,0 mm Dicke durch. Nach spannungsfreier Readaption der Sehnen an die originären Insertionsstellen wurden die transossären Nähte über eine Knochenspanne von mindestens 1 cm verknotet. Dabei befand sich der Arm in Neutral-Position. So wurden die Sehnen an ihrem ursprünglichen Insertionsort befestigt. Anschließend fixierte man das Deltoid wieder mit Ethibond™-Faden der Stärke 2 am Acromion. Bei Patienten mit zusätzlicher AC-Gelenksresektion wurde die AC-Kapsel verschlossen. Nach Subkutannaht und fortlaufender Hautnaht wurde ein steriler Verband angelegt und der Arm auf einem Abduktionskissen gelagert. Die Nachbehandlung erfolgte bei allen Patienten standardisiert, mit Abduktionskissen, CPM (kontrollierte passive Bewegung) und passive Physiotherapie für sechs Wochen, gefolgt von sechs Wochen mit aktiver Physiotherapie ohne kraftaufbauende Übungen. Nach 3 Monaten wurde mit Kräftigungsübungen begonnen. Bei Versorgung mit einer LBS-Tenodese durften die Patienten die ersten sechs Wochen nach der Operation keine aktiven Übungen für den Bizeps ausführen. 6 2.3 Erstellung des Fragebogens Zur Bewertung der Schulterfunktion wurde ein Fragebogen erstellt und an die ausgewählten 149 Patienten versendet. Der erste Teil des Bogens (Abschnitte IIV) ist an den Constant-Murley Score angelehnt [12], der zweite Teil besteht aus dem Simple Shoulder Test (Abschnitt V) [27]. Im dritten Teil wurden Fragen zur Operationszufriedenheit, zur beruflichen Situation, zu Restbeschwerden, nach einer weiteren OP und dem Wunsch zu einer Nachuntersuchung, gestellt. 2.3.1 Constant-Murley-Score Im ersten Abschnitt des Fragebogens wurden nach dem Constant-Murley Score [11] subjektive (35%) und objektive (65%) Parameter zu maximal 100 Punkten zusammengefasst. Die Untersuchung bezog sich auf vier Sektionen: Schmerz, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), aktive schmerzfreie Beweglichkeit und Kraft. Die vom Patienten angegebenen Schmerzen und seine Aussagen zu seinen Alltagsaktivitäten zählen zu den subjektiven Parametern und wurden mit maximal 15 (Schmerz) und 20 (Alltagsaktivitäten) Punkten bewertet. Zur Beschreibung seiner Schmerzen hatte der Patient die Möglichkeit auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 15 seine Schmerzintensität anzukreuzen (siehe Abbildung 1). Kein Schmerz (0 auf der Analogskala) wurde mit 15 Punkten, maximaler Schmerz (15 auf der Analogskala) mit 0 Punkten bewertet. rechts 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 links ⎮ ⎮ kein Schmerz mittlerer Schmerz maximaler Schmerz Abb. 1: visuelle Schmerz-Analogskala 7 Hatte der Patient keine Einschränkungen bei den Kategorien Arbeitsfähigkeit und Freizeitaktivitäten / Sport / Hobby, konnte er jeweils vier Punkte erreichen (siehe Tab. 2). War der Schlaf durch die Schulter beeinträchtigt, so dass der Patient ein gelegentliches Aufwachen angab, wurde ein Punkt vergeben, gab der Patient stärkerer gestörten Schlaf an, so erhielt er keinen Punkt. Stellte die Schulter keine Beeinträchtigung beim Schlafen dar, wurde dies mit zwei Punkten bewertet (Tab. 2). Wenn es dem Patienten möglich war, Tätigkeiten mit der Hand über den Kopf hinaus auszuüben wurde dies mit 10 Punkten bewertet. Erreichte er eine geringere Höhe, wurden entsprechend weniger Punkte verteilt (siehe Tab. 2). Schmerz Arbeitsfähigkeit Freizeit / Sport / Hobby Schlaf Tätigkeiten mit der Hand sind möglich bis voll gegeben mehr als zur Hälfte zur Hälfte eingeschränkt weniger als zur Hälfte arbeitsunfähig keine Einschränkung mehr als zur Hälfte zur Hälfte eingeschränkt weniger als zur Hälfte komplett eingeschränkt ungestört gelegentliches Aufwachen stark gestört zur Gürtellinie zum Brustbein zum Hals zum Scheitel über den Kopf hinaus Gesamt Punkte 0 – 15 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 2 4 6 8 10 35 Tabelle 2: Punktetabelle subjektiver Parameter Die schmerzfreie Beweglichkeit und die Kraft zählen zu den objektiven Parametern und wurden mit maximal 40 (Beweglichkeit) und 25 (Kraft) Punkten bewertet. 8 Dabei konnten jeweils maximal 10 Punkte bei schmerzfreier Anteversion, Abduktion, Außenrotation und Innenrotation erreicht werden. Anhand von Bildern (siehe Abb. 2, Abb. 3, Abb. 4, Abb. 5) sollte der Patient die dargestellten Bewegungen nachahmen und jeweils die Position ankreuzen, die er in der Lage war schmerzfrei auszuführen. Für eine schmerzfreie Beweglichkeit von mehr als 150° bei Anteversion und Abduktion erhielt der Patient 10 Punkte. Eine geringere schmerzfreie Beweglichkeit wurde, wie in Tabelle 3 dargestellt, entsprechend niedriger bewertet. Anteversion Punkte Abduktion Punkte 0-30° 0 0-30° 0 31-60° 2 31-60° 2 61-90° 4 61-90° 4 91-120° 6 91-120° 6 121-150° 8 121-150° 8 151-180° 10 151-180° 10 Tabelle 3: Punktetabelle für schmerzfreie Anteversion bzw. Abduktion 0 2 4 6 8 10 Abb. 2: Bilder und Punkteverteilung zur Abstufung des Bewegungsumfangs bei der Anteversion 0 2 4 6 8 10 Abb. 3: Bilder und Punkteverteilung zur Abstufung des Bewegungsumfangs bei der Abduktion 9 Das Aussendrehen des Armes wurde in fünf verschiedenen Positionen (siehe Abb. 4) untersucht, wobei hier jede schmerzfrei erreichbare Position einzeln mit zwei Punkten bewertet wurde. Konnten alle dargestellten Stellungen schmerzfrei ausgeführt werden, wurden 10 Punkte vergeben. Die einzelnen Positionen und die Punkteverteilung sind in Tabelle 4 aufgelistet. Außenrotation Punkte Hand im Nacken, Ellenbogen vorne 2 Hand auf Scheitel, Ellenbogen vorne 2 Hand im Nacken, Ellenbogen seitlich 2 Hand auf Scheitel, Ellenbogen seitlich 2 Hand über Kopf, Ellenbogen seitlich 2 Gesamt 10 Tabelle 4: Punktetabelle für schmerzfreie Außenrotation Hand im Nacken Ellenbogen vorne Hand auf Scheitel Ellenbogen vorne Hand im Nacken Ellenbogen seitlich Hand auf Scheitel Ellenbogen seitlich Hand über Kopf Ellenbogen seitlich Abb. 4: Bilder zur Abstufung des Bewegungsumfangs bei der Außenrotation Das Innendrehen des Armes wurde durch die erreichte Höhe beim anliegenden Handrücken an der Wirbelsäule bemessen (siehe Abb. 5). Bei schmerzfreiem Erreichen der Interskapularregion wurde die maximale Punktzahl von 10 Punkten vergeben. Konnte der Patient nur eine tiefer gelegene Region erreichen, wurden, wie in Tabelle 5 dargestellt, entsprechend weniger Punkte vergeben. 10 Innenrotation Punkte Handrücken auf Außenseite d. Oberschenkels 0 Handrücken auf Gesäß 2 Handrücken auf lumbosakralem Übergang 4 Handrücken auf Gürtellinie 6 Handrücken auf Th 12 8 Handrücken zwischen den Schulterblättern 10 Tabelle 5: Punktetabelle für die schmerzfreie Innenrotation 0 2 4 6 8 10 Abb. 5: Bilder zur Abstufung und Punkteverteilung des Bewegungsumfangs bei der Innenrotation Zur Kraftmessung wurden die Patienten aufgefordert, in der in Abbildung 6 dargestellten Position, eine Tüte mit 1 Liter Tetra-Pak-Tüten für fünf Sekunden zu halten. Die Patienten sollten angeben, wie viele Tetra-Pak-Tüten sie in der vorgegebenen Zeit halten konnten. Personen die 12 Liter und mehr halten konnten, erreichten die maximale Punktzahl 25. Waren es weniger als 12 Liter, so wurde die angegebene Literzahl gemäß den Angaben in der Literatur [4] bewertet (Tabelle 6). 11 Tüte gefüllt mit: Punkte 0 Liter 0 1 Liter 2 2 Liter 4 3 Liter 7 4 Liter 9 5 Liter 11 6 Liter 13 7 Liter 15 8 Liter 18 9 Liter 20 10 Liter 22 11 Liter 24 12 Liter 25 > 12 Liter 25 Tabelle 6: Punktetabelle für die Abduktionskraft Abb. 6: Sitzposition und Armhaltung bei der Kraftmessung Bei Patienten, die zu einer klinischen Nachuntersuchung kamen, wurde die Kraftmessung mit dem Nottingham Myometer durchgeführt. Die Messvorrichtung wurde beim stehenden Patienten am Handgelenk angebracht. Der Proband wurde aufgefordert, mit gestrecktem Arm in der Skapularebene 90° zu abduzieren. Für jedes erreichte Pfund wurde ein Punkt vergeben, maximal wurden 25 Punkte für 12,5 kg gezogene Kraft verteilt. Somit konnte im ersten Teil des Fragebogens eine maximale Punktzahl von 100 erreicht werden. Nach Untersuchungen von Böhm et al. hat sich jedoch gezeigt, dass bei schultergesunden Frauen eine durchschnittliche Kraft von 4,8 kg, bei schultergesun- 12 den Männern eine von 9,2 kg erreicht werden kann. In derselben Studie wurde gezeigt, dass die Kraft mit steigenden Lebensalter bei Männern und Frauen erheblich abnimmt [3]. Daher wurden die Rohwerte des CS, entsprechend den von GERBER [16] angegebenen alters- und geschlechtsadaptierten Werten des Constant-Murely-Scores, umgerechnet (Tabelle 7). Der durchschnittliche CS einer 65 jährigen Frau beträgt zum Beispiel 70 Punkte, der eines gleichaltrigen Mannes 83 Punkte. Alter ∅ Punktwert Frauen ∅ Punktwert Männer 20-30 97 98 31-40 90 93 41-50 80 92 51-60 73 90 61-70 70 83 71-80 69 75 81-90 64 66 91-100 52 56 Tabelle 7: Alters- und Geschlechtsadaptierter Constant-Murley-Score Die Gesamtergebnisse der Patienten im Constant-Score wurden mit den Durchschnittsergebnissen entsprechend dem Geschlecht und dem Alter abgeglichen. Daraus ergab sich ein Prozentwert, der beim Alters- und Geschlechtsadaptierten Score angegeben wird. 2.3.2 Simple Shoulder Test Im zweiten Teil des Fragebogens wurde der Patient aufgefordert die zwölf Fragen des Simple Shoulder Tests [27] zu beantworten. Dieser dichotom aufgebaute Fragebogen erfasst zwölf schulterspezifische Funktionen, welche nur die Antworten ja oder nein zulassen. Anzukreuzen war, welche Tätigkeiten der Patient mit seiner betroffen Schulter ausführen kann, beziehungsweise welcher Zustand zutrifft. Die einzelnen Fragen des Simple Shoulder Tests sind in Tabelle 8 aufgeführt. 13 Fragen des Simple Shoulder Tests ja nein Haben Sie Schmerzen bei anliegendem Arm? Können Sie problemlos schlafen? Erreichen Sie Ihre Lendenwirbelsäule, um ein Hemd mit der betroffenen Hand in die Hose zu stecken? Können Sie Ihre Hände hinter dem Kopf verschränken? Können Sie mit gestrecktem Arm eine Münze auf einen Regalboden in Schulterhöhe legen? Können Sie ein Gewicht von ½ kg mit gestrecktem Arm auf Schulterhöhe anheben? Können Sie ein Gewicht von 4 kg mit gestrecktem Arm über Kopf hochheben? Können Sie eine Einkaufstüte (Gewicht 9 kg) seitlich tragen? Können Sie einen Ball unter Schulterhöhe schleudern (ca. 9m weit)? Können Sie einen Ball über Schulterhöhe werfen (ca. 18m weit)? Können Sie das Schulterblatt der nicht betroffenen Schulter waschen? Können Sie mit der betroffenen Schulter Ihrer Berufs- bzw. AlltagsTätigkeit vollschichtig nachgehen? Tabelle 8: Fragen des Simple Shoulder Tests 2.3.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen Im letzten Abschnitt des Fragebogens sollte der Patient mit einer Schulnote seine Zufriedenheit mit der Operation angeben und ankreuzen ob er sich nochmals operieren lassen würde, bzw. ob er erneut operiert worden sei. Des weiteren wurden Fragen nach dem Beruf des Patienten gestellt, ob er noch berufstätig sei und wie lange er nach der Operation arbeitsunfähig war. Dabei konnte er angeben ob er dies weniger als drei Monate, bis zu sechs Monaten oder länger als sechs Monate war. Außerdem wurde der Patient nach Restbeschwerden, explizit nach Schmerzen am Ellenbogen (Bizepsinsertion) befragt. Zusätzlich wurde dem Patienten die Möglichkeit zu einer Nachuntersuchung im König-Ludwig-Haus angeboten. 14 2.4 Statistik Die statistische Auswertung des Fragebogen erfolgte nach der Bildung von Matched- Pairs mit SPSS 11.0 für Windows. Zur Berechnung der statistischen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen wurde in dieser Arbeit der Mann-Whitney U-Test verwendet. Dieser Test eignet sich zur Berechnung bei zwei vorliegenden Gruppen kleinen Umfangs und von unterschiedlicher Größe, bei denen keine Normalverteilung und Paarung vorliegt [25]. Durch die Bildung von Matched-Pairs lagen bei dieser Arbeit zwei Gruppen vor, die in ihrem Umfang pro Gruppe <30 Personen stark waren und somit als klein angesehen werden können. Eine Normalverteilung bei den Ergebnissen konnte nicht festgestellt werden. Die Ergebnisse in den einzelnen Gruppen sind voneinander unabhängig und somit ungepaart. Das hier benutzte statistische Verfahren ist damit für die Auswertung der Ergebnisse zulässig. Das übliche Signifikanzniveau von 0,05 wurde zugrunde gelegt. 15 3. Ergebnisse 3.1 Matched Pair isolierter Supraspinatus–Defekt 3.1.2 Constant-Score, operierte Seite Bei der Gruppe der Patienten „ohne Tenodese“ konnten die Daten von 24 Personen erhoben werden. Dazu lagen 23 vollständig ausgefüllte Fragebögen vor. Acht Fragebögen stammten von Frauen, 15 von Männern. Hinzu kam noch das Gesamtergebnis eines Patienten, das aus vorherigen Untersuchungen bekannt war. Das durchschnittliche Alter dieser Patienten betrug 58,5 Jahre. In der Gruppe „mit Tenodese“ konnten Daten von 26 Patienten zur Auswertung herangezogen werden. Sie stammten aus 23 vollständig ausgefüllte Fragebögen. Zusätzlich konnte noch die Gesamtpunktzahl von drei Patienten aus früheren Untersuchungen verwendet werden. In dieser Gruppe wurden sieben komplett bearbeitete Fragebögen von Frauen und 16 Fragebögen von Männern an uns versendet. Der Alterdurchschnitt lag hier bei 58,7 Jahren. Nach der statistischen Auswertung konnte bei keinem Parameter ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden. Die Ergebnisse im einzelnen sind in den folgenden Abschnitten beschrieben und in Tabelle 9 festgehalten. In Abbildung 7 sind die durchschnittlich erreichten Punkte in den vier Sektionen des ConstantScores (Schmerz, Alltagsaktivitäten, Beweglichkeit, Kraft), sowie das Gesamtergebnis und der altersadaptierter Score graphisch dargestellt. 3.1.1.1 Schmerzempfinden Der Mittelwert des Parameters „Schmerz“ betrug bei Patienten, die ohne Tenodese versorgt worden sind 10,9 Punkte. Patienten die mit einer Tenodese operiert wurden erreichten im Mittel 9,3 Punkte. Die Standardabweichung war bei der Patientengruppe „mit Tenodese“ höher (4,884) als bei der Gruppe „ohne Tenodese“ (3,476). In beiden Gruppen konnten Patienten die maximale Punktzahl erreichen, das niedrigste Ergebnis waren bei den Patienten „ohne Tenodese“ fünf Punkte, bei den Patienten „mit Tenodese“ null Punkte. 16 3.1.1.2 Arbeitsfähigkeit Die durchschnittliche Punktzahl bei der Arbeitsfähigkeit lag bei den Patienten „ohne Tenodese“ mit 2,8 Punkten höher als bei den Patienten „mit Tenodese“, die durchschnittlich 2,4 Punkte erreichten. In beiden Gruppen wurden die minimale und die maximale Punktzahl vergeben. 3.1.1.3 Freizeit / Sport / Hobby Patienten „ohne Tenodese“ wurden im Durchschnitt mit mehr Punkten (2,9) bewertet als Patienten „mit Tenodese“ (2,3). Die Höchstpunktzahl wurde in beiden Gruppen erreicht, das niedrigste Ergebnis war bei „ohne Tenodese“ eins, in der anderen Gruppe null. 3.1.1.4 Schlaf Patienten „ohne Tenodese“ erreichten eine höhere mittlere Punktzahl (1,4) als Patienten „mit Tenodese“ (1,3) . 3.1.1.5 Arbeitshöhe Auch bei diesem Parameter lag der Durchschnittspunktwert bei Patienten „ohne Tenodese“ mit 8,1 Punkten höher als bei der anderen Patientengruppe mit 7,8 Punkten. Der kleinste erreichte Wert war bei beiden Gruppen zwei, der größte zehn. 3.1.1.6 Anteversion Hier lag die durchschnittliche Punktzahl bei den Patienten „ohne Tenodese“ wieder mit 8,7 Punkten (121-150°) höher als bei den Patienten, die mit einer Tenodese versorgt wurden (7,9 Punkte ≅ 91-120°). 3.1.1.7 Abduktion Die Patientengruppe „ohne Tenodese“ wurde mit 8,0 Punkten (≅ 121-150°) mit einer höheren durchschnittlichen Punktzahl bewertet. Die mittlere Punktzahl der Gruppe „mit Tenodese“ lag bei 6,6 Punkten (≅ 91-120°). Der kleinste Wert lag bei der letztgenannten Gruppe mit null Punkten unter dem Minimalwert der anderen Gruppe. 17 3.1.1.8 Außenrotation Bei der Außenrotation lag der Mittelwert in der Gruppe „ohne Tenodese“ (8,2) abermals über dem der Patienten, die mit einer Tenodese versorgt worden sind (7,3). 3.1.1.9 Innenrotation Der Mittelwert war auch hier in Gruppe „ohne Tenodese“ etwas größer (7,2) als in der Gruppe „mit Tenodese“ (7,1). Der kleinste erreichte Wert war in der erstgenannten Gruppe zwei, in der Gruppe „mit Tenodese“ null. 3.1.1.10 Kraft Patienten „ohne Tenodese“ erreichten durchschnittlich höhere Punktwerte (10,7) als Patienten aus der anderen Gruppe (8,6). Die Maximalpunktzahl dieses Parameters wurde in keiner der beiden Gruppen erreicht, der kleinste Wert war in der Gruppe „mit Tenodese“ mit null Punkten niedriger als in der anderen Gruppe, wo er bei 4 Punkten lag. 3.1.1.11 Gesamtpunktzahl Die mittlere Gesamtpunktzahl lag in der Gruppe „ohne Tenodese“ 6,7 Punkte über dem Durchschnitt der anderen Gruppe, es bestand jedoch kein signifikanter Unterschied (p = 0,404). Das Minimum betrug bei den Patienten ohne Tenodese 32 Punkte, das höchste Ergebnis 94 Punkte. In der Gruppe „ohne Tenodese“ lag das Minimum bei 14 Punkten, das Maximum bei 94. 3.1.1.12 Altersadaptierter Score Aufgrund des vergleichbaren Alters entsprechen die Ergebnisse denen der Gesamtpunktzahl. 18 ohne Tenodese n ∅ min max p Tenodese SD n ∅ min max SD Schmerz 23 10,9 5 15 3,476 23 9,3 0 15 4,884 0,292 Arbeitsfähigkeit 23 2,8 0 4 1,166 23 2,4 0 4 1,373 0,353 Freizeit 23 2,9 1 4 1,179 23 2,3 0 4 1,329 0,146 Schlaf 23 1,4 0 2 0,647 23 1,3 0 2 0,689 0,680 Arbeitshöhe 23 8,1 2 10 2,592 23 7,8 2 10 2,758 0,754 Anteversion 23 8,7 4 10 1,964 23 7,9 2 10 2,859 0,401 Abduktion 23 8,0 2 10 2,828 23 6,6 0 10 3,640 0,207 Außenrotation 23 8,2 0 10 3,010 23 7,3 0 10 3,936 0,394 Innenrotation 23 7,2 2 10 2,235 23 7,1 0 10 2,881 0,794 Kraft 23 10,7 4 19 5,766 23 8,6 0 22 6,777 0,169 Gesamtpunktzahl 24 68,7 32 94 18,894 26 62 14 Altersadaptiert in 24 84,8 % 39 121 23,113 26 76,4 94 24,364 0,404 19 120 29,281 0,256 n=Anzahl, ∅=durchschnittlich erreichte Punktzahl, SD=Standardabweichung Tabelle 9: SSP-Defekt, operierte Seite 90 80 70 60 50 Ohne Tenodese Tenodese 40 30 20 10 0 Schmerz ADL Bewegung Kraft Gesamt Altersadaptiert % Abb. 7: Constant-Score bei isoliertem SSP-Defekt 19 3.1.2 Simple Shoulder Test Nach der Auswertung aller positiven und negativen Antworten des Simple Shoulder Tests konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden (p = 0,536). Im Durchschnitt gaben allerdings die Patienten, die ohne eine Tenodese versorgt worden sind, häufiger positive Antworten als die Patienten „mit Tenodese“. Die Fragen des Simple Shoulder Tests sind aus Tabelle 8 zu entnehmen. Tabelle 10 zeigt die Anzahl der positiven und negativen Antworten bei den einzelnen Fragen. Es wurden nicht immer alle Bögen komplett beantwortet, daher ergaben sich für die einzelnen Antworten des Simple Shoulder Tests eine unterschiedlich hohe Anzahl an verwertbaren Daten. In Abbildung 8 sind alle positiven und negativen Antworten der beiden Gruppen graphisch gegenübergestellt. Fragen des SST: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 n=Anzahl Ohne Tenodese Positive AntNegative Antworten worten n Prozent n Prozent 19 90,5% 2 9,5% 13 59,1% 9 40,9% 22 100,0% 0 0,0% 21 95,5% 1 4,5% 22 100,0% 0 0,0% 21 95,5% 1 4,5% 9 45,0% 11 55,0% 13 65,0% 7 35,0% 13 61,9% 8 38,1% 10 47,6% 11 52,4% 14 66,7% 7 3,3% 12 60,0% 8 40,0% Tenodese Positive AntNegative Antworten worten n Prozent n Prozent 22 91,7% 2 8,3% 12 50,0% 12 50,0% 21 87,5% 3 12,5% 19 86,4% 3 13,6% 21 91,3% 2 8,7% 17 77,3% 5 22,7% 8 36,4% 14 63,3% 16 69,6% 7 30,4% 15 62,5% 9 37,5% 8 33,3% 16 66,7% 19 79,2% 5 20,8% 12 50,0% 12 50,0% Tabelle 10: SSP-Defekt, Antworten beim Simple Shoulder Test 20 Simple Shouldertest SSP 12 10 8 SST negativ 6 SST positiv 4 2 0 ohne Tenodese mit Tenodese Abb. 8: Vergleich positiver und negativer Aussagen beim Simple Shoulder Test 3.1.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen In der Gruppe „mit Tenodese“ bewerteten zehn Patienten das Operationsergebnis mit „sehr gut“, sieben Patienten mit „gut“, ein Patient mit „befriedigend“, zwei Patienten mit „ausreichend“, zwei Patienten mit „mangelhaft“ und zwei Patienten dieser Gruppe empfanden das Operationsergebnis als „ungenügend“. Mit Schulnoten berechnet ergab sich für die Gruppe „mit Tenodese“ somit ein Durchschnitt von 2,4. Die Patienten „ohne Tenodese“ kamen auf eine Durchschnittsnote von 1,8. Zehn Patienten „ohne Tenodese“ bewerteten das Operationsergebnis mit „sehr gut“, ebenfalls zehn Patienten mit „gut“, ein Patient mit „befriedigend“ und ein Patient mit „ungenügend“ (siehe Tabelle 11). Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppe lag nicht vor (p=0,363). Ohne TenoTenodese dese sehr gut 10 (45,5%) 10 (41,7%) gut 10 (45,5%) 7 (29,2%) befriedigend 1 (4,5%) 1 (4,2%) ausreichend 0 2 (8,3%) mangelhaft 0 2 (8,3%) ungenügend 1 (4,5%) 2 (8,3%) n=Anzahl der Patienten (% dieser Gruppe) Tabelle 11: Op-Zufriedenheit, SSP-Defekt 21 Auf die Frage, ob man die gleiche Operation noch mal durchführen lassen würde antworteten in der Gruppe „ohne Tenodese“ 19 Patienten (86,4%) mit „ja“, drei Patienten (13,6%) mit „nein“. In der Gruppe „mit Tenodese“ bejahten 19 Patienten (82,6%) die Frage, vier Patienten (17,4%) verneinten. Sechs Patienten (25%) „mit Tenodese“ und vier Patienten (18,2%) „ohne Tenodese“ gaben an, noch beruftätig zu sein. In der Gruppe „mit Tenodese“ waren 18 Patienten (75%) , in der Gruppe „ohne Tenodese“ ebenso 18 Patienten (81,8%) nicht mehr beruftätig. Auf die Frage wie lange man nach der Operation arbeitsunfähig gewesen sei, kreuzten in der Gruppe „mit Tenodese“ sieben Patienten (35%) und in der Gruppe „ohne Tenodese“ drei Patienten (16,7%) „weniger als drei Monate“ an. Elf Patienten (61,1%) „ohne Tenodese“ und fünf Patienten (25%) „mit Tenodese“ waren bis zu sechs Monaten arbeitsunfähig. Vier Patienten (22,2%) der Gruppe „ohne Tenodese“ und acht Patienten (40%) der Gruppe „mit Tenodese“ waren länger als sechs Monate arbeitsunfähig. 20 Patienten (90,9%) „ohne Tenodese“ und 15 Patienten (65,2%) „mit Tenodese“ gaben an, keine Restbeschwerden zu haben. Zwei Patienten (9,1%) aus der Gruppe „ohne Tenodese“ und acht Patienten (34,8%) der Gruppe „mit Tenodese“ litten unter Restbeschwerden. 3.2 Matched Pair isolierter Subscapularis-Defekt 3.2.1 Constant - Score, operierte Seite Für die Gruppe „ohne Tenodese“ konnten die Daten von fünf Patienten mit ausgefüllten Fragebögen zur Auswertung herangezogen werden. Einer dieser Fragebögen stammte von einer Frau, die übrigen vier von männlichen Patienten. Das durchschnittliche Alter betrug in dieser Gruppe 54 Jahre. In der Gruppe „mit Tenodese“ konnten die Daten von vier Patienten erhoben werden. Drei vollständig ausgefüllte Fragebögen und das „Gesamtergebnis“ eines Patienten, das bereits aus einer klinischen Untersuchung bekannt war, wurden ausgewertet. Auch in dieser Gruppe wurde ein Fragebogen von einer Frau beantwortet. Der Alters- 22 durchschnitt lag hier bei 55,8 Jahren. Aufgrund der geringen Patientenanzahl bei diesem Matched-Pair wurde bei der Statistik auf eine Signifikanzprüfung verzichtet. Im folgenden werden die Ergebnisse im Detail beschrieben und in Tabelle 12 aufgeführt. In Abbildung 9 sind die durchschnittlich erreichten Punkte in den vier Sektionen des Constant-Scores (Schmerz, Alltagsaktivitäten, Beweglichkeit, Kraft), sowie das Gesamtergebnis und der altersadaptierter Score graphisch dargestellt. 3.2.1.1 Schmerzempfinden Patienten der Gruppe „ohne Tenodese“ konnten mit Punkten zwischen fünf und 15 bewertet werden, Patienten „mit Tenodese zwischen sieben und 15 Punkten. Der Mittelwert lag in der Gruppe „ohne Tenodese“ (11,8) niedriger als in der Gruppe „mit Tenodese“ (12,3). 3.2.1.2 Arbeitsfähigkeit Hier erreichten Patienten „mit Tenodese“ mit 3,7 Punkten, bei einem Minimum von drei und einem Maximum von vier Punkten, einen höheren Durchschnittswert als die Patienten der anderen Gruppe mit 3,2 Punkten. Der kleinste Punktwert der letztgenannten Gruppe betrug einen Punkt, der höchste vier Punkte. 3.2.1.3 Freizeit / Sport / Hobby Bei diesem Parameter lag der Mittelwert in der Gruppe „ohne Tenodese“ mit 2,8 Punkten über dem der anderen Gruppe, die im Durchschnitt 2,7 Punkte erreichten. In beiden Gruppen lag das Minimum bei einem, das Maximum bei vier Punkten. 3.2.1.4 Schlaf Für die Gruppe „mit Tenodese“ konnte ein etwas höherer Mittelwert (1,7) errechnet werden als für Patienten „ohne Tenodese“ (1,6), alle Patienten beider Gruppen konnten mit einem oder zwei Punkten bewertet werden. 3.2.1.5 Arbeitshöhe Patienten „mit Tenodese“ erreichten durchschnittlich eine höhere Punktzahl (8,0) als Patienten „ohne Tenodese“ (7,2). In beiden Gruppen wurde die Höchstpunkt- 23 zahl erreicht, das kleinste Ergebnis der Gruppe „ohne Tenodese“ lag bei zwei Punkten, in der Gruppe „mit Tenodese“ bei vier Punkten. 3.2.1.6 Anteversion Der Mittelwert lag auch bei diesem Parameter in der Gruppe „mit Tenodese“ mit 8,7 Punkten (121-150°) und einem Minimum von sechs Punkten, über dem der Gruppe „ohne Tenodese“ mit acht Punkten (121-150°). In dieser Gruppe war das niedrigste Ergebnis vier Punkte, die Höchstpunkzahl wurde in beiden Gruppen erzielt. 3.2.1.7 Abduktion Hier erreichten die Patienten der Gruppe „ohne Tenodese“ einen um 1,1 Punkte höheren Mittelwert (8,4 Punkte ≅ 121-150°) als die Patienten der anderen Gruppe (7,3 Punkte ≅ 91-120°). Das Minimum lag in beiden Gruppen bei zwei Punkten, das Maximum bei zehn. 3.2.1.8 Außenrotation Bei der Außenrotation lag der Mittelwert der Gruppe „mit Tenodese“ höher (8,0) als bei den Patienten „ohne Tenodese“ (7,6). Das Maximum betrug in beiden Gruppen zehn Punkte, das Minimum bei der Gruppe „ohne Tenodese“ zwei, bei den Patienten „mit Tenodese“ vier Punkte. 3.2.1.9 Innenrotation Die Durchschnittswerte waren in beiden Gruppen genau gleich groß (6,0). Die Standardabweichung war in der Gruppe „mit Tenodese“ größer. In beiden Gruppen lag der niedrigste Punktwert bei zwei, der höchste bei acht Punkten. 3.2.1.10 Kraft Der Mittelwert lag hier bei der Gruppe „ohne Tenodese“ mit 12,4 Punkten 5,1 Punkte über dem Mittelwert bei den Patienten „mit Tenodese“ (7,3). In der erstgenannten Gruppe lag das höchste Ergebnis bei 21 Punkten, in der anderen Gruppe bei 13 Punkten. 24 3.2.1.11 Gesamtpunktzahl Patienten, die ohne eine Tenodese versorgt worden sind, erreichten durchschnittlich eine höhere Gesamtpunktzahl (69). Das höchste Ergebnis lag in dieser Gruppe bei 83 Punkten, das niedrigste bei 26,4 Punkten. In der Gruppe „mit Tenodese“ lag das niedrigste Ergebnis bei 34,2 Punkten, das höchste bei 86,0 Punkten und der Mittelwert bei 63,5 Punkten. 3.2.1.12 Altersadaptierter Score Aufgrund des vergleichbaren Alters entsprechen die Ergebnisse denen der Gesamtpunktzahl. Ohne Tenodese n ∅ min max Schmerz 5 11,8 5 15 Arbeitsfähigkeit 5 3,2 1 Freizeit 5 2,8 Schlaf 5 Arbeitshöhe Tenodese SD n ∅ min max SD 4,147 3 12,3 7 15 4,619 4 1,304 3 3,7 3 4 0,577 1 4 1,095 3 2,7 1 4 1,528 1,6 1 2 0,548 3 1,7 1 2 0,577 5 7,2 2 10 3,899 3 8,0 4 10 3,464 Anteversion 5 8,0 4 10 2,828 3 8,7 6 10 2,309 Abduktion 5 8,4 2 10 3,578 3 7,3 2 10 4,618 Außenrotation 5 7,6 2 10 3,578 3 8,0 4 10 3,464 Innenrotation 5 6,0 2 8 2,449 3 6,0 2 8 3,464 Kraft 5 12,4 4 21 7,367 3 7,3 2 13 5,420 Gesamtpunktzahl 5 69,0 26 83 24,384 4 63,5 34 Altersadaptiert in % 5 80,8 32 97 27,483 4 79,9 37,2 114,6 36,262 86 22,932 n=Anzahl, ∅=durchschnittlich erreichte Punktzahl, SD=Standardabweichung Tabelle 12: SSC-Defekt, operierte Seite 25 90 80 70 60 50 Ohne Tenodese Tenodese 40 30 20 10 0 Schmerz ADL Bewegung Kraft Gesamt Altersadaptiert % Abb. 9: Constant-Score bei isoliertem SSC-Defekt 3.2.2 Simple Shoulder Test Die Anzahl der positiven und negativen Antworten beim Simple Shoulder Test sind in Tabelle 13 dargestellt. Die einzelnen Fragen des Simple Shoulder Tests sind Tabelle 8 zu entnehmen. Bei zwei Fragebögen der Gruppe „ohne Tenodese“ war der Simple Shoulder Test nicht komplett beantwortet. In Abbildung 10 sind alle positiven und negativen Aussagen der beiden Gruppen graphisch gegenübergestellt. 26 Ohne Tenodese Tenodese Positive AntNegative AntPositive AntNegative Antworten worten worten worten n Prozent n Prozent n Prozent n Prozent 5 100,0% 0 0,0% 2 66,7% 1 33,3% 3 60,0% 2 40,0% 2 66,7% 1 33,3% 4 80,0% 1 20,0% 2 66,7% 1 33,3% 4 80,0% 1 20,0% 2 66,7% 1 33,3% 5 100,0% 0 0,0% 3 100,0% 0 0,0% 5 100,0% 0 0,0% 3 100,0% 0 0,0% 2 66,7% 1 33,3% 1 33,3% 2 66,7% 3 75,0% 1 25,0% 3 100,0% 0 0,0% 4 80,0% 1 20,0% 2 66,7% 1 33,3% 2 40,0% 3 60,0% 2 66,7% 1 33,3% 4 80,0% 1 20,0% 2 66,7% 1 33,3% 4 80,0% 1 20,0% 3 100,0% 0 0,0% Tabelle 13: SSC-Defekt, Antworten beim Simple Shoulder Test Fragen des SST: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Simple Shouldertest SSC 12 10 8 SST negativ 6 SST positiv 4 2 0 ohne Tenodese mit Tenodese Abb.10: Vergleich positiver und negativer Aussagen beim Simple Shoulder Test 3.2.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen Vier Patienten der Gruppe „ohne Tenodese“ bewerteten das Operationsergebnis mit „sehr gut“, ein Patient dieser Gruppe gab ein „gut“ als Note. Daraus ergab 27 sich eine Durchschnittsnote von 1,2. Die durchschnittliche Note in der Gruppe „mit Tenodese“ betrug 1,3, da zwei Patienten „sehr gut“ und ein Patient „gut“ mit dem Operationsergebnis zufrieden waren (siehe Tabelle 14). ohne Tenode- Tenodese se sehr gut 4 (80%) 2 (67%) gut 1 (20%) 1 (33%) befriedigend 0 0 ausreichend 0 0 mangelhaft 0 0 ungenügend 0 0 n=Anzahl der Patienten (% dieser Gruppe) Tabelle 14: Op-Zufriedenheit, SSC-Defekt Auf die Frage, ob man eine solche Operation noch mal durchführen lassen würde, antworteten alle Patienten „ohne Tenodese“ und zwei Patienten „mit Tenodese“ mit „ja“. Ein Patient „mit Tenodese“ würde sich nicht noch mal einer Operation unterziehen. In der Gruppe „ohne Tenodese“ übten vier Patienten (80%) ihren Beruf noch aus, ein Patient arbeitete nicht mehr. Alle Patienten dieser Gruppe waren bis zu sechs Monaten arbeitsunfähig. Bei den Patienten „mit Tenodese“ waren zwei Personen noch im Arbeitsleben, eine war nicht mehr berufstätig. Dabei war ein Patient dieser Gruppe weniger als drei Monate arbeitsunfähig, einer bis zu sechs Monaten und einer länger als sechs Monate. Keiner der Patienten aus beiden Gruppen litt unter Restbeschwerden. 3.3 Matched Pair kombinierter Supraspinatus-/Infraspinatus-Defekt 3.3.1 Constant-Score, operierte Seite Für die Gruppe „ohne Tenodese“ konnten die Daten von acht Patienten erhoben werden. Sechs ausgefüllte Fragebögen und zusätzlich das „Gesamtergebnis“ eines Patienten und einer Patientin aus einer klinischen Untersuchung wurden 28 ausgewertet. Der Altersdurchschnitt dieser Patienten lag bei 57,9 Jahren. Bei der Gruppe „mit Tenodese“ lagen neun Fragebögen vor, die zur Auswertung herangezogen werden konnten. Einer davon stammte von einer Frau, die übrigen von Männern. Das durchschnittliche Alter war hier 56,9 Jahre. Im folgenden werden die Ergebnisse im Detail beschrieben und in Tabelle 15 aufgeführt. In Abbildung 11 sind die durchschnittlich erreichten Punkte in den vier Sektionen des Constant-Scores (Schmerz, Alltagsaktivitäten, Beweglichkeit, Kraft), sowie das Gesamtergebnis und der altersadaptierter Score graphisch dargestellt. 3.3.1.1 Schmerzempfinden Die mittlere Punktzahl dieses Parameters lag bei Patienten „ohne Tenodese“ mit 14,2 Punkten deutlich über dem Mittelwert der Gruppe „mit Tenodese“ (9,6). Das niedrigste Ergebnis in der Gruppe „ohne Tenodese“ betrug 13 Punkte, in der Gruppe „mit Tenodese“ vier Punkte. Die Maximalpunktzahl von 15 konnte in beiden Gruppen erreicht werden. Bei der Schmerzempfindung lag zwischen den beiden Gruppen ein signifikanter Unterschied vor (p=0,020). 3.3.1.2 Arbeitsfähigkeit In der Gruppe „ohne Tenodese“ konnten alle Patienten mit der Maximalpunktzahl bewertet werden (4,0). Bei den Patienten der Gruppe „mit Tenodese“ lagen die Werte zwischen null und vier Punkten, der Durchschnittswert bei 2,1 Punkten. Es bestand ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p=0,003). 3.3.1.3 Freizeit / Sport / Hobby Der Durchschnittswert war bei der Gruppe „ohne Tenodese“ mit 3,8 Punkten höher als bei „mit Tenodese“ (1,8). In der erstgenannten Gruppe erreichten die Patienten entweder drei oder vier Punkte, das kleinste Ergebnis der Gruppe „mit Tenodese“ lag hingegen bei null Punkten, das Maximum bei vier. Die beiden Gruppen unterschieden sich bei diesem Parameter signifikant (p=0,005). 3.3.1.4 Schlaf In der Gruppe „mit Tenodese“ wurden die Patienten mit einem oder zwei Punkten bewertet, durchschnittlich erreichten sie 1,2 Punkte. Patienten „ohne Tenodese“ 29 erreichten alle die Maximalpunktzahl. Die Abweichungen zwischen den Gruppen waren statistisch signifikant (p=0,004). 3.3.1.5 Arbeitshöhe Auch bei diesem Parameter konnten alle Patienten „ohne Tenodese“ die Maximalpunktzahl zehn erreichen. In der Gruppe „mit Tenodese“ lagen die Werte zwischen zwei und zehn Punkten, durchschnittlich bei 7,1 Punkten. Dieser Unterschied zeigte sich auch bei der statistischen Auswertung als signifikant (p=0,016). 3.3.1.6 Anteversion Die Armbewegung nach vorne war für die Patienten „ohne Tenodese“ in allen dargestellten Positionen möglich, jeder dieser Gruppe wurde mit zehn Punkten (≅151-180°) bewertet. Das niedrigste Ergebnis in der Gruppe „mit Tenodese“ waren vier Punkte, das höchste zehn, der Mittelwert 7,1 Punkte (≅ 91-120°). Die Abweichungen zwischen den beiden Gruppen waren statistisch signifikant (p=0,016). 3.3.1.7 Abduktion Auch beim seitlichen Armheben konnten Patienten „ohne Tenodese“ alle Bewegungen ausführen (10, Punkte ≅ 151-180°). In der Gruppe „mit Tenodese“ lagen die Werte zwischen zwei und zehn Punkten, durchschnittlich bei 7,1 Punkten (≅ 91-120°). Bei der statistischen Auswertung wurde ein signifikanter Unterschied errechnet (p=0,016). 3.3.1.8 Außenrotation Bei diesem Parameter erreichten wiederum alle Patienten „ohne Tenodese“ die volle Punktzahl zehn. In der anderen Gruppe konnten zwischen zwei und zehn Punkte vergeben werden, der Mittelwert lag bei 7,3 Punkten. Auch hier lag ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen vor (p=0,035). 3.3.1.9 Innenrotation Zwischen den beiden Gruppen konnte bei diesem Parameter kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden. Durchschnittlich erreichten Patienten „ohne Tenodese“ 1,78 Punkte mehr als die andere Gruppe. Das Minimum lag in 30 der Gruppe „mit Tenodese“ bei zwei, der niedrigste Wert in der anderen Gruppe war sechs. In beiden Gruppen konnten Patienten die Maximalpunktzahl erreichen. 3.3.1.10 Kraft Patienten „ohne Tenodese“ kamen durchschnittlich auf 13,4 Punkte, Patienten „mit Tenodese“ auf 3,7. In der Gruppe „ohne Tenodese“ wurden Punkte zwischen vier und 19 vergeben. Bei Patienten „mit Tenodese“ lagen die Punktwerte zwischen null und elf. Nach der statistischen Auswertung konnte ein signifikanter Unterschied festgestellt werden (p=0,005). 3.3.1.11 Gesamtpunktzahl Die durchschnittliche Gesamtpunktzahl lag in der Gruppe „ohne Tenodese“ mit 85,1 Punkten 31,2 Punkte über dem Durchschnitt der Gruppe „mit Tenodese“ (53,9). Das niedrigste Ergebnis der letztgenannten Gruppe waren 29 Punkte, das höchste 85 Punkte. Patienten „ohne Tenodese“ erreichten zwischen 72 und 92 Punkte. Auch bei der Gesamtpunktzahl lag eine statistisch bedeutsame Abweichung zwischen den Patientengruppen vor (0,002). 3.3.1.12 Altersadaptierter Score Aufgrund des vergleichbaren Alters entsprechen die Ergebnisse denen der Gesamtpunktzahl. 31 Ohne Tenodese Tenodese n ∅ Schmerz 6 14,17 13 15 0,753 9 9,56 4 15 3,609 0,020* Arbeitsfähigkeit 6 4,00 4 4 0,000 9 2,11 0 4 1,269 0,003* Freizeit 6 3,83 3 4 0,408 9 1,78 0 4 1,202 0,005* Schlaf 6 2,00 2 2 0,000 9 1,22 1 2 0,441 0,004* Arbeitshöhe 6 10,00 10 10 0,000 9 7,11 2 10 2,848 0,016* Anteversion 6 10,00 10 10 0,000 9 7,11 4 10 2,667 0,016* Abduktion 6 10,00 10 10 0,000 9 7,11 2 10 2,848 0,016* Außenrotation 6 10,00 10 10 0,000 9 7,33 2 10 3,162 0,035* Innenrotation 6 8,67 6 10 1,633 9 6,89 2 10 2,667 0,177 Kraft 6 13,40 4 19 5,692 9 3,67 0 11 3,300 0,005* Gesamtpunktzahl 8 85,05 72 92 7,948 9 53,89 29 85 19,635 0,002* 91 108 4,968 9 65,21 32 98 26,556 0,001* Altersadaptiert in 8 101,24 % min max SD n ∅ p min max SD n=Anzahl, ∅=durchschnittlich erreichte Punktzahl, SD=Standardabweichung, *=statistisch signifikanter Wert Tabelle 15: SSP+ISP-Defekt, operierte Seite 32 120 100 80 Ohne Tenodese 60 Tenodese 40 20 0 Schmerz ADL Bewegung Kraft Gesamt Altersadaptiert % Abb. 11: Constant-Score bei kombiniertem SSP+ISP-Defekt 3.3.2 Simple Shoulder Test Die einzelnen Antworten auf die Fragen des Simple Shoulder Tests sind aus Tabelle 16 ersichtlich. Da nicht alle Patienten den Simple Shoulder Test komplett bearbeitet haben, stimmt die Anzahl der verwertbaren Daten nicht mehr Patientenanzahl überein. Nach der statistischen Auswertung der positiven und negativen Antworten konnte zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied festgestellt werde. (p=0,102). Im Durchschnitt gaben jedoch die Patienten „ohne Tenodese“ häufiger positive Antworten als die Patienten „mit Tenodese“. In Abbildung 12 ist dies graphisch dargestellt. 33 Fragen des SST: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ohne Tenodese Positive Ant- Negative Antworten worten n Prozent n Prozent 6 85,7,% 1 14,3% 5 71,4% 2 28,6% 7 100,0% 0 0,0% 6 85,7% 1 14,3% 6 85,7% 1 14,3% 6 85,7% 1 14,3% 4 66,7% 2 33,3% 6 100,0% 0 0,0% 4 66,7% 2 33,3% 5 83,3% 1 16,7% 6 100,0% 0 0,0% 5 83,3% 1 16,7% Tenodese Positive Ant- Negative Antworten worten n Prozent n Prozent 8 100,0% 0 0,0% 4 50,0% 4 50,0% 7 77,8% 2 22,2% 7 77,8% 2 22,2% 8 88,9% 1 11,1% 6 66,7% 3 33,3% 1 11,1% 8 88,9% 7 77,8% 2 22,2% 4 44,4% 5 55,6% 1 11,1% 8 88,9% 6 66,7% 3 33,3% 3 33,3% 6 66,7% Tabelle 16: SSP+ISP-Defekt, Antworten beim Simple Shoulder Test Simple Shouldertest SSP + ISP 12 10 8 SST negativ 6 SST positiv 4 2 0 ohne Tenodese mit Tenodese Abb. 12: Vergleich positiver und negativer Aussagen beim Simple Shoulder Test 3.3.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen Von den Patienten die ohne eine Bizepssehnentenodese operiert worden sind, bewerteten fünf Personen das Operationsergebnis mit „sehr gut“ und ein Patient 34 mit „gut“. Daraus ergab sich eine durchschnittliche Bewertung von 1,2. Die Durchschnittsnote der Gruppe „mit Tenodese“ lag bei 2,1, da vier Patienten das Ergebnis mit „sehr gut“, drei Patienten mit „gut“, ein Patient mit „befriedigend“ und ein Patient mit „ungenügend“ benoteten (siehe Tabelle 17). Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war statistisch nicht signifikant (p=0,122). ohne Tenode- Tenodese se sehr gut 5(83,3%) 4 (44,4%) gut 1(16,7%) 3 (33,3%) befriedigend 0 1 (11,1%) ausreichend 0 0 mangelhaft 0 0 ungenügend 0 1 (11,1%) n=Anzahl der Patienten (% dieser Gruppe) Tabelle 17: Op-Zufriedenheit, SSP+ISP-Defekt Ein Patient, der mit einer Bizepssehnentenodese versorgt wurde, würde diese Operation nicht noch einmal durchführen lassen. Die übrigen Patienten beider Gruppen würden sich abermals einer Operation unterziehen. Ein Patient aus der Gruppe „ohne Tenodese“ und vier Patienten „mit Tenodese“ gaben an noch berufstätig zu sein. Fünf Patienten „ohne Tenodese“ und fünf Patienten „mit Tenodese“ übten ihren Beruf nicht mehr aus. Vier Patienten „ohne Tenodese“ waren nach der Operation weniger als drei Monate arbeitsunfähig, ein Patient dieser Gruppe war bis zu sechs Monate arbeitsunfähig. Von den Patienten „mit Tenodese“ konnten zwei Patienten nach weniger als drei Monaten, vier Patienten nach bis zu sechs Monaten und zwei Patienten nach länger als sechs Monaten, ihre Arbeit wieder aufnehmen. In der Gruppe „mit Tenodese“ litt ein Patient unter Restbeschwerden, die übrigen acht Patienten nicht. Zwei Patienten der Gruppe „ohne Tenodese“ gaben an, Restbeschwerden zu empfinden die übrigen vier Patienten hatten keine Restbeschwerden. 35 3.4 Matched Pair kombinierter Supraspinatus-/Subscapularis- und Infraspinatus-Defekt 3.4.1 Constant - Score, operierte Seite Für die Gruppe „ohne Tenodese“ konnten die Daten von 16 Patienten erhoben werden. 14 verwertbare Fragebögen lagen vor, elf von Männern und drei von Frauen, zusätzlich das „Gesamtergebnis“ zweier Patienten aus einer klinischen Untersuchung. Der Altersdurchschnitt betrug 57,9 Jahre. In der Gruppe „mit Tenodese“ waren 15 vollständig ausgefüllte Fragebögen auswertbar, davon stammten wiederum drei Bögen von Frauen. In dieser Gruppe waren die Patienten durchschnittlich 54,9 Jahre alt. Nach der statistischen Auswertung konnte ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen nur bei dem Parameter „Außenrotation“ festgestellt werden. Im folgenden werden die Ergebnisse im Detail beschrieben und in Tabelle 18 aufgeführt. In Abbildung 13 sind die durchschnittlich erreichten Punkte in den vier Sektionen des Constant-Scores (Schmerz, Alltagsaktivitäten, Beweglichkeit, Kraft), sowie das Gesamtergebnis und der altersadaptierter Score graphisch dargestellt. 3.4.1.1 Schmerzempfinden Bei diesem Parameter konnten in der Gruppe „ohne Tenodese“ durchschnittlich 11,2 Punkte vergeben werden, in der Gruppe „mit Tenodese“ 8,9 Punkte. Das niedrigste Ergebnis der Gruppe „ohne Tenodese“ lag bei fünf Punkten, null Punkte waren es in der Gruppe „mit Tenodese“. In beiden Gruppen konnten Patienten mit der maximalen Punktzahl 15 bewertet werden. 3.4.1.2 Arbeitsfähigkeit Patienten der Gruppe „ohne Tenodese“ erreichten mit 3,4 Punkten im Mittel eine höhere Punktzahl als Patienten der anderen Gruppe mit 1,9 Punkten. Die Punktverteilung lag bei beiden Gruppen zwischen null und vier Punkten. 3.4.1.3 Freizeit / Sport / Hobby Auch bei diesem Parameter konnten Patienten „ohne Tenodese“ mit 2,7 Punkten durchschnittlich höher bewertet werden als Patienten „mit Tenodese“ (2,1). Das 36 Minimum der letztgenannten Gruppe lag bei null, in der Gruppe „ohne Tenodese“ bei eins. In beiden Gruppen konnte das Maximum vier erreicht werden. 3.4.1.4 Schlaf Wiederum lagen die Durchschnittswerte der Gruppe „ohne Tenodese“ (1,4) höher als die der Gruppe „mit Tenodese“ (1,0). 3.4.1.5 Arbeitshöhe Patienten „ohne Tenodese“ konnten auch hier im Mittel mit 7,1 Punkten höher bepunktet werden als Patienten „mit Tenodese“ mit 6,9 Punkten. In beiden Gruppen lagen die Punktzahlen zwischen zwei und zehn Punkten. 3.4.1.6 Anteversion Die Durchschnittswerte der Patienten „ohne Tenodese“ (7,7 ≅ 91-120°) waren höher als die der anderen Gruppe (6,0 ≅ 91-120°). In der letztgenannten Gruppe konnten zwischen zwei und zehn Punkte vergeben werden, die Punktverteilung bei den Patienten „ohne Tenodese“ lag zwischen vier und zehn Punkten. 3.4.1.7 Abduktion Wiederum kamen Patienten „ohne Tenodese“ (7,4 ≅ 91-120°) auf höhere Durchschnittswerte als Patienten mit Tenodese“ (5,2 ≅ 61-90°). Patienten „ohne Tenodese“ konnten zwischen vier bis zehn Punkte erreichen, Patienten „mit Tenodese“ zwischen zwei und zehn Punkten. 3.4.1.8 Außenrotation Bei diesem Parameter konnte ein statistisch relevanter Unterschied der beiden Gruppen festgestellt werden (p=0,011). Patienten der Gruppe „ohne Tenodese“ erzielten mit 8,3 Punkten einen höheren Durchschnittswert als Patienten „mit Tenodese“ mit 4,2 Punkten. Das Minimum lag in der erstgenannten Gruppe bei vier, das Maximum bei zehn. Bei der Gruppe „mit Tenodese“ konnte Werte zwischen null und zehn Punkten vergeben werden. 3.4.1.9 Innenrotation Patienten „ohne Tenodese“ kamen durchschnittlich mit 6,7 Punkten auf einen höheren Punktwert als die Patienten „mit Tenodese“ (5,1). Bei den Patienten der 37 erstgenannten Gruppe lagen die Werte zwischen vier und acht Punkten, bei den Patienten „mit Tenodese“ zwischen null und acht Punkten. 3.4.1.10 Kraft Der Mittelwert war bei diesem Parameter bei der Gruppe „mit Tenodese“ (6,0) größer als bei Patienten „ohne Tenodese“ (5,6). In beiden Gruppen konnten Patienten als höchstes Ergebnis 19 Punkte erreichen, das Minimum lag in beiden Gruppen bei null. 3.4.1.11 Gesamtpunktzahl Patienten „ohne Tenodese“ konnten insgesamt mit 60,5 Punkten und somit mit durchschnittlich 12,9 Punkten mehr als Patienten „mit Tenodese“ bewertet werden, deren Mittewert bei 47,6 Punkten lag. Das niedrigste Ergebnis der Patienten „ohne Tenodese“ lag bei 34 Punkten, das höchste bei 92 Punkten. In der Gruppe „mit Tenodese“ waren das Minimum elf, das Maximum 89 Punkte. 3.4.1.12 Altersadaptierter Score Aufgrund des vergleichbaren Alters entsprachen die Ergebnisse denen der Gesamtpunktzahl. 38 Ohne Tenodese n ∅ 14 11,2 Schmerz min max p Tenodese SD n ∅ min max SD 5 15 2,806 15 8,9 0 15 5,249 0,346 Arbeitsfähigkeit 14 2,4 0 4 1,216 15 1,9 0 4 1,033 0,263 Freizeit 14 2,7 1 4 1,139 15 2,1 0 4 1,335 0,190 Schlaf 14 1,4 1 2 0,497 15 1,0 0 2 0,655 0,128 Arbeitshöhe 14 7,1 2 10 2,685 15 6,4 2 10 2,604 0,820 Anteversion 14 7,7 4 10 2,199 15 6,0 2 10 3,381 0,170 Abduktion 14 7,4 4 10 1,989 15 5,2 0 10 3,189 0,052 Außenrotation 14 8,3 4 10 2,199 15 4,4 0 10 4,154 0,011* Innenrotation 14 6,7 4 8 1,267 15 5,1 0 8 2,712 0,108 Kraft 14 5,6 0 19 4,437 15 6,0 0 19 4,731 0,739 Gesamtpunkt- 16 60,5 zahl Altersadaptiert 16 74,4 in % 34 92 14,501 15 47,6 11 41 105 18,531 15 56,9 89 22,665 0,082 12 112 28,808 0,058 n=Anzahl, ∅=durchschnittlich erreichte Punktzahl, SD=Standardabweichung, *=statistisch signifikanter Wert Tabelle 18: SSP+SSC+ISP-Defekt, operierte Seite 39 80 70 60 50 Ohne Tenodese 40 Tenodese 30 20 10 0 Schmerz ADL Bewegung Kraft Gesamt Altersadaptiert % Abb. 13: Constant-Score bei kombiniertem SSP+SSC+ISP-Defekt 3.4.2 Simple Shoulder Test Die einzelnen Antworten in beiden Gruppen sind in Tabelle 19 wiedergegeben. Die Fragen des Simple Shoulder Test wurden zum Teil nicht vollständig bearbeitet, daraus ergab sich, dass die Anzahl der verwertbaren Daten nicht mit der Anzahl der Patienten übereinstimmt. Statistisch lag zwischen den Gruppen kein signifikanter Unterschied vor (p=0,107). Die Patienten der Gruppe „mit Tenodese“ gaben allerdings häufiger negative Antworten als die Patienten „ohne Tenodese“. In Abbildung 14 ist die Gesamtzahl der positiven und negativen Antworten dargestellt. 40 Fragen des SST: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ohne Tenodese Positive AntNegative Antworten worten n Prozent n Prozent 12 85,7,% 2 14,3% 8 57,1% 6 42,9% 13 92,9% 1 7,1% 14 100,0% 0 0,0% 13 100,0% 0 0,0% 13 92,9% 1 7,1% 2 15,4% 11 84,6% 11 78,6% 3 21,4% 9 75,0% 3 25,0% 2 14,3% 12 85,7% 7 53,8% 6 46,2% 9 64,3% 5 35,7% Tenodese Positive AntNegative Antworten worten n Prozent n Prozent 11 73,3% 4 26,7% 6 40,0% 9 60,0% 10 66,7% 5 33,3% 9 60,0% 6 40,0% 12 80,0% 3 20,0% 10 66,7% 5 33,3% 2 14,3% 12 85,7% 7 50,0% 7 50,0% 7 50,0% 7 50,0% 2 13,3% 13 86,7% 4 28,6% 10 71,4% 5 35,7% 9 64,3% Tabelle 19:SSP+SSC+ISP-Defekt, Antworten beim Simple Shoulder Test Simple Shouldertest SSP + SSC + ISP 12 10 8 SST negativ 6 SST positiv 4 2 0 ohne Tenodese mit Tenodese Abb. 14: Vergleich positiver und negativer Aussagen beim Simple Shoulder Test 3.4.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen In der Gruppe „ohne Tenodese“ bewerteten drei Patienten das Operationsergebnis mit „sehr gut“, neun Patienten mit „gut“ und zwei Patienten mit „befriedigend“. 41 Daraus ergab sich eine Durchschnittsnote von 1,9. Die durchschnittliche Bewertung der Gruppe „mit Tenodese“ betrug 2,9, da drei Patienten dieser Gruppe das Ergebnis mit „sehr gut“, fünf Patienten mit „gut“, zwei Patienten mit „befriedigend“, drei Patienten mit „ausreichend“ und zwei Patienten mit „ungenügend“ benoteten (siehe Tabelle 20). Nach der statistischen Auswertung lag kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen vor (p=0,124). ohne Tenodese Tenodese sehr gut 3 (21,4%) 3 (20,0%) gut 9 (64,3%) 5 (33,3%) befriedigend 2 (14,3%) 2 (13,3%) ausreichend 0 3 (20,0%) mangelhaft 0 0 ungenügend 0 2 (13,3%) n=Anzahl der Patienten (% dieser Gruppe) Tabelle 20: Op-Zufriedenheit, SSP+SSC+ISP-Defekt Alle 14 Patienten der Gruppe „ohne Tenodese“ würden die gleiche Operation noch mal durchführen lassen, aus der Gruppe „mit Tenodese“ zehn Patienten. Zwei Patienten dieser Gruppe würden sich nicht nochmals einem solchen Eingriff unterziehen. Vier Patienten „mit Tenodese“ und drei Patienten „ohne Tenodese“ waren noch berufstätig. Die übrigen zehn Patienten „ohne Tenodese“ und die restlichen elf Patienten „mit Tenodese“ übten ihren Beruf nicht mehr aus. Fünf Patienten aus der Gruppe „ohne Tenodese“ waren weniger als drei Monate nach der Operation arbeitsunfähig, acht Patienten dieser Gruppe waren bis zu sechs Monate arbeitsunfähig und ein Patient länger als sechs Monate. In der Gruppe „mit Tenodese“ konnten vier Patienten nach weniger als drei Monaten wieder arbeiten, zwei Patienten nach bis zu sechs Monaten und sieben Patienten erst nach mehr als sechs Monaten. Vier Patienten „mit Tenodese“ und ein Pati- 42 ent „ohne Tenodese“ litten unter Restbeschwerden. Die übrigen zwölf Patienten „ohne Tenodese“ und neun Patienten „mit Tenodese“ hatten keine Schmerzen. 3.5 Kombinierter Supraspinatus-/Subscapularis-Defekt 3.5.1 Constant-Score, operierte Seite Bei diesem Defekt konnten keine Matched Pairs gebildet werden, da Patienten mit dieser Defektlokalisation stets mit einer Tenodese der langen Bizepssehne versorgt worden sind. Die Daten von 14 Patienten konnten erhoben werden. 13 Patienten, elf Männer und zwei Frauen, schickten einen vollständig auswertbaren Fragebogen zurück, zusätzlich kam noch die „Gesamtpunktzahl“ eines Patienten, die aus einer klinischen Untersuchung bekannt war, zur Auswertung hinzu. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 57,6 Jahren. Im folgenden werden die Ergebnisse im Detail beschrieben und in Tabelle 21 aufgeführt. In Abbildung 15 sind die durchschnittlich erreichten Punkte in den vier Sektionen des ConstantScores (Schmerz, Alltagsaktivitäten, Beweglichkeit, Kraft), sowie das Gesamtergebnis und der altersadaptierter Score graphisch dargestellt. 3.5.1.1 Schmerzempfinden Das kleinste Ergebnis waren vier, das größte 15 Punkte, daraus ergab sich ein Mittelwert von 9,7 Punkten. 3.5.1.2 Arbeitsfähigkeit Die Patienten konnten zwischen null und vier Punkten bewertet werden, der Mittelwert lag bei 2,8 Punkten. 3.5.1.3 Freizeit / Sport / Hobby Durchschnittlich konnten 2,3 Punkte vergeben werden, die Punktverteilung lag zwischen null und vier Punkten. 3.5.1.4 Schlaf Das Minimum war bei diesem Parameter null, das Maximum zwei Punkte. Der Mittelwert betrug 1,2 Punkte. 43 3.5.1.5 Arbeitshöhe Durchschnittlich erreichten die Patienten 7,1 Punkte. Das niedrigste Ergebnis war null das höchste zehn Punkte. 3.5.1.6 Anteversion Einige Patienten konnten die maximale Punktzahl zehn erreichen, das kleinste Ergebnis wurde mit zwei Punkten bewertet. Die durchschnittliche Punktzahl lag bei 8,2 Punkten (≅121-150°). 3.5.1.7 Abduktion Wiederum lagen die Ergebnisse zwischen zwei und zehn Punkten, daraus ergab sich ein Mittelwert von 6,9 Punkten (≅ 91-120°). 3.5.1.8 Außenrotation Das niedrigste Ergebnis wurde bei diesem Parameter mit null Punkten bewertet, das höchste mit zehn Punkten. Nach der Mittelwertsberechnung ergab sich ein Punktedurchschnitt von 7,7 Punkten. 3.5.1.9 Innenrotation Zwischen zwei und zehn Punkte wurde bei der Innenrotation erreicht. Der Mittelwert betrug 6,5 Punkte. 3.5.1.10 Kraft Das durchschnittliche Ergebnis war 7,3 Punkte. Die Patienten konnten Werte zwischen null und 16 Punkten erzielen. 3.5.1.11 Gesamtpunktzahl Insgesamt konnten durchschnittlich 59,8 Punkte verteilt werden. Das höchste Ergebnis in dieser Gruppe waren 91 Punkte, das niedrigste elf Punkte. 3.5.1.12 Altersadaptierter Score Im Mittel lagen die Patienten bei 71,3 %. Das niedrigste Gesamtergebnis war 13%, das höchste 110 % . 44 Tenodese n ∅ min max SD Schmerz 13 9,7 4 15 3,903 Arbeitsfähigkeit 13 2,8 0 4 1,166 Freizeit 13 2,3 0 4 1,377 Schlaf 13 1,2 0 2 0,599 Arbeitshöhe 13 7,1 0 10 3,427 Anteversion 13 8,2 2 10 2,511 Abduktion 13 6,9 2 10 3,226 Außenrotation 13 7,7 0 10 3,250 Innenrotation 13 6,5 2 10 2,961 Kraft 13 7,3 0 16 4,954 Gesamtpunktzahl 14 59,8 11 91 23,129 Altersadaptiert in % 14 71,3 13 110 27,461 n=Anzahl, ∅=durchschnittlich erreichte Punktzahl, SD=Standardabweichung Tabelle 21: SSP+SSC-Defekt, operierte Seite 80 70 60 50 Ohne Tenodese 40 Tenodese 30 20 10 0 Schmerz ADL Bewegung Kraft Gesamt Altersadaptiert % Abb. 15: Constant-Score bei kombiniertem SSP+SSC Defekt 45 3.5.2 Simple Shoulder Test Die einzelnen Antworten auf die Fragen des Simple Shoulder Tests (Tab.8) sind in Tabelle 22 wiedergegeben. Nicht alle Patienten hatten den Test komplett ausgefüllt, so dass die Anzahl der verwertbaren Daten geringer war als die Anzahl der Patienten. Abbildung 16 zeigt die Gesamtanzahl aller positiven und negativen Aussagen beim Simple Shoulder Test. Fragen des SST: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tenodese Positive Antworten Negative Antworten n 12 5 8 8 11 9 5 8 3 2 9 4 Prozent 92,3% 38,5% 61,5% 66,7% 84,6% 75,0% 41,7% 61,5% 27,3% 20,0% 69,2% 30,8% n 1 8 5 4 2 3 7 5 8 8 4 9 Prozent 7,7% 61,5% 38,5% 33,3% 15,4% 25,0% 58,3% 38,5% 72,7% 80,0% 30,8% 69,2% Tabelle 22: SSP+SSC-Defekt, Antworten beim Simple Shoulder Test 46 Simple Shouldertest SSC + SSP 12 10 8 SST negativ 6 SST positiv 4 2 0 mit Tenodese Abb. 16: Vergleich positiver und negativer Aussagen beim Simple Shoulder Test 3.5.3 Spezielle Schulterfunktionsfragen Durchschnittlich bewerteten die Patienten dieser Gruppe das Operationsergebnis mit 1,8. Sieben Patienten gaben ein „sehr gut“, drei Patienten ein „gut“, zwei Patienten ein „befriedigend“ und ein Patient benotete das Operationsergebnis mit „ausreichend“ (siehe Tabelle 23). Tenodese sehr gut 7 (53,8%) gut 3 (23,1%) befriedigend 2 (15,4%) ausreichend 1 (7,7%) mangelhaft 0 ungenügend 0 n=Anzahl der Patienten (% dieser Gruppe) Tabelle 23: Op-Zufriedenheit, SSP+SSC-Defekt Zehn Patienten würden nochmals eine solche Operation durchführen lassen, zwei Patienten nicht mehr. 47 Sechs Patienten dieser Gruppe übten ihren Beruf noch aus, sieben Patienten waren nicht mehr erwerbstätig. Nach der Operation waren fünf Patienten bis zu sechs Monate arbeitsunfähig, die übrigen sechs Patienten waren länger als sechs Monate nicht arbeitsfähig. An Restbeschwerden, wie Schmerzen am Ellenbogen litten vier Patienten, die restlichen neun Personen verspürten keine Restbeschwerden. 3.6 Vergleich der Ergebnisse aller Matched-Pair- Patienten ohne Berücksichtigung der Lokalisation Unabhängig von der Defektlokalisation wurden ausgewählte Ergebnisse, der Patienten, die mit einer Tenodese versorgt worden sind, den Patienten, die ohne eine Tenodese operiert worden sind, gegenübergestellt. Die Patienten mit kombiniertem SSP+SSC-Defekt wurden hier nicht mit berücksichtigt, da bei dieser Defektlokalisation kein Matched-Pair gebildet werden konnte. 3.6.1 Constant-Score, operierte Seite Insgesamt konnten bei der Gruppe „ohne Tenodese“ die Daten von 53 Patienten erhoben werden. Sie stammen aus 48 vollständig ausgefüllten Fragebögen, davon waren 13 Fragebögen von Frauen. Zusätzlich konnten noch die Gesamtpunktzahl von fünf Patienten berücksichtigt werden, die aus früheren Untersuchungen bekannt waren. In der Gruppe „mit Tenodese“ konnten 54 Patientendaten ausgewertet werden. 50 vollständig bearbeitete Fragebögen wurden zur Auswertung herangezogen, davon stammten 13 Bögen von Frauen. Hinzu kam noch die Gesamtpunktzahl von vier Patienten aus vorherigen Untersuchungen. Abgesehen von den Parametern „Tätigkeiten mit der Hand“ und „Innenrotation“ konnte nach der statistischen Auswertung bei allen anderen Punkten ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen beschrieben werden. Die mittlere Punktzahl lag bei allen Parametern in der Gruppe „ohne Tenodese“ über der, der Gruppe „mit Tenodese“. Die Ergebnisse im einzelnen sind in Tabelle 24 dargestellt. 48 ohne Tenodese 11,5 2,9 2,9 1,5 8,0 8,5 8,1 8,4 7,1 9,7 68,7 83,7 n SD Tenodese n SD p 48 3,235 9,4 50 4,712 0,050* 48 1,203 2,3 50 1,262 0,022* 48 1,119 2,2 50 1,299 0,003* 48 0,582 1,2 50 0,639 0,043* 48 2,689 7,4 50 2,712 0,291 48 2,083 7,2 50 3,021 0,041* 48 2,557 6,3 50 3,413 0,007* 48 2,663 6,5 50 3,991 0,010* 48 2,017 6,4 50 2,886 0,389 48 6,092 6,9 50 5,788 0,011* 53 18,289 56,7 54 23,346 0,010* 53 21,726 69,4 54 29,737 0,012* Schmerz Arbeitsfähigkeit Freizeit Schlaf Arbeitshöhe Anteversion Abduktion Außenrotation Innenrotation Kraft Gesamtpunktzahl Altersadaptiert in % n=Anzahl, SD=Standardabweichung, *= statistisch signifikanter Wert Tabelle 24: Gesamtvergleich, operierte Seite 3.6.2 Simple Shoulder Test Die positiven und negativen Antworten beim Simple Shoulder Test aller Patienten sind in Abbildung 17 graphisch dargestellt. Die statistische Auswertung ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p=0,075). Simple Shouldertest 12 10 8 SST negativ SST positiv 6 4 2 0 ohne Tenodese mit Tenodese Abb. 17: Vergleich positiver und negativer Aussagen beim Simple Shoulder Test 49 3.6.3 Op-Zufriedenheit Die Bewertung der Zufriedenheit aller Patienten mit der Operation ist aus Tabelle 25 ersichtlich. Zwischen den beiden Gruppen ließ sich bezüglich der OpZufriedenheit ein statistisch signifikanter Unterschied feststellen (p=0,045). ohne Tenodese Tenodese sehr gut 22 (46,8%) 19 (37,3%) gut 21 (44,7%) 16 (31,4%) befriedigend 3 (6,4%) 4 (7,8%) ausreichend 0 5 (9,8%) mangelhaft 0 2 (3,9%) ungenügend 1 (2,1%) 5 (9,8%) n= Anzahl der Patienten (% dieser Gruppe) Tabelle 25: Op-Zufriedenheit 3.7 Vergleich des Constant-Murley Scores, unabhängig von Lokalisation und Operationsmethode, an der operierten und der nicht operierten Seite Die einzelnen Ergebnisse unterschieden sich signifikant bei jedem Parameter (siehe Tabelle 26). Da nicht alle Patienten den Fragebogen auch unter Berücksichtigung der nicht operierten Seite beantworteten, lagen für die nicht betroffene Seite weniger Ergebnisse vor. Aufgrund des großen Umfangs ist jedoch ein statistischer Vergleich aussagekräftig. 50 OP-Seite nicht OP-Seite p n SD SD ∅ ∅ n Schmerz 10,3 111 4,131 11,8 80 3,837 0,006* Arbeitsfähigkeit 2,6 111 1,247 3,2 82 1,467 0,002* Freizeit / Sport / Hobby 2,5 111 1,278 3,1 82 1,510 0,002* Schlaf 1,3 111 0,618 1,5 82 0,689 0,012* Arbeitshöhe 7,6 111 2,783 8,9 82 2,203 0,000* Anteversion (schmerzfrei) 7,9 111 2,640 9,0 74 1,759 0,006* Abduktion (schmerzfrei) 7,2 111 3,139 8,6 74 2,113 0,003* Außenrotation (schmerzfrei) 7,4 111 3,476 8,9 73 2,470 0,004* Innenrotation (schmerzfrei) 6,7 111 2,555 8,1 73 2,293 0,000* Kraft 8,2 111 5,950 12,1 80 8,425 0,001* Gesamtpunktzahl 62,4 121 21,833 75,5 73 20,029 0,000* Altersadaptiert in % 75,9 121 26,938 92,4 73 26,576 0,000* n=Anzahl, ∅=durchschnittlich erreichte Punktzahl, SD=Standardabweichung, *= statistisch signifikanter Wert Tabelle 26: Gesamtvergleich, operierte Seite und nicht operierte Seite 51 4. Diskussion Für die vorliegende retrospektive Studie wurden Daten von 121 Patienten mit Rotatorenmanschettendefekten ausgewertet. Deren durchschnittliches Alter bei der Operation 57,5 Jahren betrug. Ein ähnlicher Altersdurchschnitt findet sich in der Literatur [10; 14; 18; 23; 37; 47; 48]. Die Aussagen von mehreren Autoren [15; 18; 24; 42], dass die SSP-Sehne am häufigsten betroffen sei, wird durch unsere Untersuchung bestätigt. Insgesamt war bei 112 Patienten (92,6%) die SSP-Sehne an der Ruptur beteiligt, 50 Patienten (41,3%) wurden wegen eines isolierten SSP-Defekts operiert. Dies steht im Einklang zu Untersuchungen von HEDTMANN und FETT [24]. Bei 31 Patienten (25,6%) bestand ein Drei-Sehnendefekt, bei 17 Patienten (14,1%) eine Läsion von SSP+ISP-Sehne und bei 14 Personen (11,6%) lag eine Schädigung von SSP+SSC-Sehne vor. Bei der letztgenannten Gruppe war stets die lange Bizepssehne so geschädigt, dass in dieser Gruppe bei allen Patienten eine Tenodese durchgeführt werden musste. Auch in der Literatur wurde ein Zusammenhang zwischen Läsionen der LBS und SSC-Defekten beschrieben [23; 24; 37; 42]. Da die Schädigung unterschiedlicher Sehnen und unterschiedlicher Sehnenkombinationen einen wichtigen Einfluss auf das postoperative Ergebnis haben [6; 17; 18; 47], wurden fünf unterschiedliche Gruppen entsprechend der Defektlokalisation gebildet. Um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse der Patienten mit und ohne LBS-Tenodese zu erreichen, wurden wie in der Literatur bereits beschrieben, Matched-Pairs gebildet [31]. Innerhalb der einzelnen Gruppen lagen vergleichbares Alter, Geschlecht und Lokalisation des Defekts vor. Vor allem Defekte, die das Rotatorenintervall miteinbeziehen, können von einer Schädigung der LBS begleitet sein. Nach CORDASCO und BIGLIANI [13] sollte eine Tenodese nur bei einem Riss der Sehne mit klinischer Symptomatik (Schmerzen, Krämpfe) durchgeführt werden. HARRIS et al. [22] berichteten bei einem Patienten über das Auftreten von heterotoper Ossifikation nach erfolgter Bizepssehnentenodese 52 und empfahlen, die Indikation zur Durchführung einer Tenodese sehr eng zu stecken. Bei allen Patienten der hier vorliegenden Untersuchung erfolgte die gleiche standardisierte Nachbehandlung, mit der Ausnahme, dass bei den Patienten mit Bizepssehnentenodese aktive Übungen für den Bizeps in den ersten sechs Wochen nicht erlaubt waren. Zur Nachbehandlung der operativ versorgten Rotatorenmanschettenruptur gehörten für sechs Wochen Abduktionskissen, CPM und passive Physiotherapie. Für die hier vorliegende Untersuchung wurde ein Fragebogen versendet, der sich aus drei Teilen zusammensetzte: Dem modifizierten Constant-Murley-Score [11], dem Simple Shoulder Test [27] und zusätzlichen Fragen zur Zufriedenheit mit der Operation und zur beruflichen Situation. Der in dieser Studie eingesetzte CS-Fragebogen hat sich in den Untersuchungen von BÖHM et al. [4] als verlässliches und valides Instrument erwiesen. Entsprechend den von GERBER [16] angegeben alters- und geschlechtsabhängigen Normalwerten wurden die ermittelten Normwerte des Constant-Scores modifiziert und ein alters- und geschlechtsadaptierter Score entwickelt, der auch in dieser Studie zum Einsatz gekommen ist. Aufgrund der sehr guten Übereinstimmung der Kraftmessung mit der Tetra.Pak-Methode zu der Kraftmessung mit dem Nottingham Myometer, unter Berücksichtigung des Umrechnungsfaktors, schien es zulässig, die Ergebnisse aus den verschickten Fragebögen mit den Ergebnissen aus den Nachuntersuchungen gleichzusetzen und gemeinsam auszuwerten. Der dichotom aufgebaute Simple Shoulder Test enthält zwölf die Schulterfunktion betreffende Fragen. Allerdings können mit diesem Test keine genauen Aussagen über Bewegungsausmaß, Schmerz oder Kraft gemacht werden. Objektive Werte können mit dem Simple Shoulder Test nicht ermittelt werden, somit sind auch keine Feinabstufungen möglich. Es konnte dennoch eine gute Korrelation zwischen dem Simple Shoulder Test mit dem ASES-Score und dem SPADI be- 53 schrieben werden [19]. Nach Rekonstruktion der Rotatorenmanschette zeigte sich eine signifikante Verbesserung des Simple Shoulder Tests [19; 44]. Allen Patienten, die an der vorliegenden Studie teilgenommen haben, wurde am Ende des Fragebogens, die Frage nach der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis gestellt. Die Bewertung erfolgte mit „Schulnoten“. Gleichfalls sollten die Patienten angeben, ob sie eine solche Operation nochmals durchführen lassen würden. WATSON und SONNABEND [48] beschrieben, dass das Hauptanliegen der Patienten die Schmerzreduktion sei. Patientenzufriedenheit und die Einwilligung zu einer potentiellen zweiten Operation wurden als Indikator für eine erfolgreiche Operation gewertet. Nach WATSONS und SONNABENDS Auffassung dient die operative Rotatorenmanschettenrekonstruktion eher der Schmerzbeseitigung als der Wiederherstellung von Schulterkraft und –Funktion. Zur Schulterfunktionsbeurteilung ist die Frage nach der Operationszufriedenheit nicht aussagekräftig. Zu viele individuelle Besonderheiten spielen hier eine Rolle. Man darf jedoch nicht vergessen, dass es für den Patienten selbst wichtiger ist, eine Schmerzreduktion zu erfahren und somit durch die Operation eine Verbesserung der Lebensqualität zu erlangen. Daher wurde in den, in der Studie eingesetzten Fragebogen, die Op-Zufriedenheit als ein zentraler Punkt integriert. Im Durchschnitt betrug der Constant-Score aller Patienten der hier vorliegenden Studie 62,4 Punkte, bzw. 75,9% beim alters- und geschlechtsadaptierten Score. Von den Patienten, bei denen keine Tenodese der LBS notwendig war, erreichten 28 (52,8%) ein ausgezeichnetes Ergebnis, drei (5,7%) ein gutes, acht (15,1%) ein befriedigendes, vier (7,5%) ein ausreichendes und zehn (18,9%) Patienten ein schlechtes Ergebnis beim alters- und geschlechtsadaptierten Score [19]. Von den Patienten, bei denen eine LBS-Tenodese notwendig war, erzielten 24 (35,3%) Personen ein ausgezeichnetes, fünf (7,4%) ein gutes, sechs (8,8%) ein befriedigendes, sieben (10,3%) ein ausreichendes und 26 (38,2%) ein schlechtes Ergebnis. 97,9% aller Patienten „ohne Tenodese“ und 79,7% aller Patienten „mit Tenodese“ bewerteten das Operationsergebnis als zufriedenstellend. Ähnliche Daten 54 finden sich bei WATSON und SONNABEND [48], wo 87,5% der Patienten das Operationsergebnis als zufriedenstellend beurteilten. Bei der Gegenüberstellung aller Matched-Pairs ergab sich, bezüglich der Operationszufriedenheit, ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p=0,045). Im Gesamt-Constant-Score, sowie bei den meisten einzelnen Parametern, bestanden zwischen den Patienten „mit Tenodese“ und „ohne Tenodese“ statistisch signifikante Unterschiede, außer bei den Parametern Arbeitshöhe und Innenrotation. In der Literatur besteht Uneinigkeit darüber, inwieweit eine Schädigung der LBS zu einem schlechteren Operationsergebnis führt. Laut GERBER et al. [18] hat der Zustand der LBS keinen Einfluss auf das Operationsergebnis bei einer massiven Rotatorenmanschettenruptur, während andere Autoren bei einer Schädigung der LBS eine negative Auswirkung auf das Operationsergebnis beschrieben [6; 21; 26]. Nach COFIELD et al. [10] hat ein Riss der LBS keinen Einfluss auf die Funktion bei Abduktion, Außenrotation und Innenrotation. Bei unseren Ergebnissen traf das allerdings nur für die Innenrotation zu. BOKOR et al. [5] beschrieben keinen Unterschied zwischen intakter und gerissener LBS bei Aktivität, aktivem und passivem Bewegungsumfang, beim Parameter Schmerz, sowie im ASESShoulder-Score, allerdings schlechtere Ergebnisse bei geschädigter LBS bei der Anteversion und der Abduktion. Auch in der hier vorliegenden Untersuchung konnten bei der Anteversion, bei der Abduktion, Schmerz und in der Gesamtpunktzahl des Constant-Scores signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Tenodese herausgefunden werden. Der Simple Shoulder Test zeigte keine statistisch signifikanten Unterschiede. Die Patienten des Matched-Pairs der hier vorliegenden Untersuchung, bei denen eine isolierte SSP-Schädigung vorlag, erreichten eine durchschnittliche Gesamtpunktzahl im Constant-Score von 69 Punkten („ohne Tenodese“), bzw. von 62 Punkten („mit Tenodese“). Ein signifikanter Unterschied ließ sich bei keinem Parameter zwischen den beiden Gruppen feststellen. MACHNER et al. [31] stellten bei ihrer Matched-Pair-Studie ebenfalls Patienten mit isoliertem SSP-Defekt gegenüber. Das durchschnittliche Ergebnis des Constant-Scores lag in dieser Arbeit bei 60,7 Punkten und damit etwas niedriger als bei den für die hier vorliegende Studie untersuchten Patienten. 55 Einige Autoren berichteten darüber, dass bei einer isolierten SSP-Schädigung eine günstigere Prognose für ein gutes Operationsergebnis vorläge, als bei einer Schädigung von mehreren Sehnen [6; 17; 18; 21; 38; 47]. Diese Aussagen konnten mit der vorliegenden Untersuchung nicht eindeutig bestätigt werden. Zwar erzielten die Patienten mit isoliertem SSP-Defekt durchschnittlich höhere Ergebnisse als die Patienten mit einem Drei-Sehnen-Defekt, doch waren die Gesamtergebnisse der Patienten mit isoliertem SSC-Defekt und mit kombiniertem SSP+SSC-Defekt etwa genauso hoch wie bei isoliertem SSP-Defekt. Patienten, die wegen eines isolierten SSC-Defektes operiert wurden, erreichten beim alters- und geschlechtsadaptierten Constant-Score 81% („ohne Tenodese“) bzw. 80% („mit Tenodese“). Diese Gesamtergebnisse lagen etwa in der gleichen Größenordnung wie beim isolierten SSP-Defekt. Auch HABERMEYER [21] beurteilte die Prognose für eine erfolgreiche Operation einer isolierten SSC-Läsion etwa gleich gut wie für eine isolierte SSP-Schädigung. MANSAT et al. [32] sprachen allerdings bei einer Beteiligung der SSC-Sehne von einer ungünstigeren Voraussetzung. Als besonders wichtig wurde ein frühzeitiger operativer Eingriff [6; 21; 32] eingeschätzt. Der M. subscapularis hat eine zentrale Funktion für die ventrale Stabilisation und die aktive Innenrotation [6]. Die Patienten mit isolierter SSC-Läsion erreichten bei Parameter Innenrotation durchschnittlich 6,0 Punkte, das Matched-Pair SSP-Defekt lag mit 7,2 Punkten („ohne Tenodese“) bzw. 7,1 Punkten („mit Tenodese“) etwas höher. Aufgrund der sehr geringen Patientenzahl dieses Matched-Pairs sind die Unterschiede hier nur als Tendenz zu werten. Bei der Matched-Pair-Gruppe mit kombiniertem SSP+ISP-Defekt zeigte sich bei allen Parametern, abgesehen von der Innenrotation ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Patienten „ohne Tenodese“ und den Patienten „mit Tenodese“. Das Gesamtergebnis des Constant-Scores der Patienten „ohne Tenodese“ lag beim alters- und geschlechtsadaptierten Score bei mehr als 100% (101,2%) und somit auch im Vergleich zu den anderen Matched-Pairs am höchsten. Damit konnte für die Patienten der hier vorliegenden Untersuchung nicht die Aussage HABERMEYERS [21] bestätigt werden, dass die Prognose für einen kombinierten SSP+ISP-Defekt ungünstiger sei als für eine Ein-Sehnen-Läsion. In 56 der Literatur wurde berichtet, dass nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion bei einem SSP+ISP-Defekt, vor allem Defizite in der Kraft, der Außenrotation und der Abduktion vorlägen [10; 18; 21; 23]. In der hier vorliegenden Studie traf dies für die Patienten „ohne Tenodese“ nicht zu. Denn diese Patienten erzielten beim Parameter Kraft mit durchschnittlich 13,4 Punkten und bei der Abduktion sowie der Außenrotation mit durchschnittlich 10 Punkten höhere Ergebnisse als Patienten mit einem Ein-Sehnen-Defekt. Patienten die bei SSP+ISP-Defekt zusätzlich mit einer LBS-Tenodese versorgt wurden, erreichten beim Constant-Score dagegen durchschnittlich 65%. Auffällig erschienen bei der Matched-Pair-Gruppe mit kombiniertem SSP+ISP-Defekt die starken Abweichungen bei den Ergebnissen der Patienten mit und ohne Tenodese, wobei hier die geringe Anzahl der Patienten zu berücksichtigen ist. Doch könnte man aufgrund der statistischen Unterschiede bei den Ergebnissen des Constant-Scores bei SSP+ISP-Defekten annehmen, dass bei zusätzlicher Schädigung der langen Bizepssehne zu dem rein postero-superioren Defekt durch Beteiligung des Bizeps-Pulleys eine wesentliche ventrale Komponente dazugekommen ist und dass der nachfolgende größere operative Eingriff hier einen nicht zu vernachlässigenden Einfluss auf die Schulterfunktion besitzt. Auch die Ergebnisse des Simple Shoulder Tests bei diesem Matched-Pair unterstützen diese Aussage. Was die Zufriedenheit der Patienten mit der Operation betrifft, zeigten sich jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Die Aussage einiger Autoren [1; 13; 17; 18; 21; 23], dass Drei-Sehnen-Defekte eine ungünstigere Prognose für ein gutes Operationsergebnis besitzen als Einund Zwei-Sehnen-Defekte, lässt sich auch bei der hier vorliegenden Untersuchung bestätigen. So erzielten die Patienten „mit Tenodese“ bei SSP+SSC+ISPDefekt 56,9% und damit das insgesamt niedrigste Ergebnis im Vergleich zu den übrigen Gruppen. Laut HARRYMAN et al. [23] schneiden Patienten mit SSP+SSC+ISP-Defekt signifikant schlechter beim Parameter Innenrotation ab, als Patienten mit Ein- und Zwei-Sehnen-Defekten. Diese Aussage traf für die Patienten „mit Tenodese“ zu, die mit durchschnittlich 5,1 Punkten das niedrigste Ergebnis von allen Gruppen bei diesem Parameter erreichten. Doch lag das Er- 57 gebnis der Patienten „ohne Tenodese“ mit Drei-Sehnen-Defekt höher als beim Matched-Pair SSC-Defekt. GERBER et al. [18] erhoben den postoperativen Constant-Score bei zehn Patienten mit SSP+SSC+ISP-Defekt. Die von diesen Autoren ermittelten Werte liegen in etwa derselben Größenordnung wie bei den Patienten der hier vorliegenden Studie, die ohne Bizepssehnentenodese versorgt worden sind und damit höher als die Punktzahlen der Patienten dieses Matched-Pairs „mit Tenodese“. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen lies sich aber nur bei der Außenrotation feststellen. Laut GERBER et al. [18] soll der Zustand der langen Bizepssehne bzw. deren operative Versorgung keinen Einfluss auf das Operationsergebnis bei massiven Rotatorenmanschettendefekten haben. Betrachtet man beim Matched-Pair SSP+SSC+ISP-Defekt das Gesamtergebnis des Constant-Scores, Simple Shoulder Test und die Zufriedenheit der Patienten mit der Operation, so finden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Bemerkenswert scheint jedoch die Außenrotation. Hier konnten bei Drei-Sehnen-Defekten, wie auch bei kombinierten SSP+ISPDefekten, statistisch signifikante schlechtere Ergebnisse bei Patienten mit LBSTenodese festgestellt werden. Auch bei den übrigen Ergebnissen dieses Matched-Pairs ist die Tendenz erkennbar, dass ein schlechterer Zustand der LBS sich möglicherweise negativ auf das Operationsergebnis auswirken könnte. Bei den Patienten der vorliegenden Studie mit kombinierten SSP+SSC-Defekten wurde, aufgrund der daraus resultierenden Instabilität der LBS, stets eine Tenodese durchgeführt. Durchschnittlich erreichten die Patienten im Constant-Score 58,8 Punkte (71,3%). Nach der Operation massiver Rotatorenmanschettenrupturen, berichtete GERBER [18] bei vorliegender SSP+SSC-Läsion von einem postoperativem Constant-Score mit 74,5 Punkten (90,5%). Auch bei den einzelnen Parametern lagen die Ergebnisse GERBERS [18] höher als bei den Patienten SSP+SSC-Defekt der hier vorliegenden Studie. Allerdings ist aus GERBERS [18] Veröffentlichung nicht zu entnehmen, ob und wie oft eine LBS-Tenodese bei den Patienten durchgeführt wurde. PAVLIDIS et al. [37] untersuchten 15 Patienten, bei denen in zwölf Fällen eine SSP+SSC-Läsion vorlag und in drei Fällen eine 58 SSP+SSC+ISP-Läsion. Alle Patienten wurden mit einer Tenoplastik der LBS versorgt. Das durchschnittliche Gesamtergebnis beim Constant-Score lag bei PAVLIDIS et al. für die operierte Seite bei 82,7 Punkten und damit auch über dem Gesamtergebnis der Patienten der hier vorliegenden Studie. Besonders beim Parameter Schmerz werden die unterschiedlichen Ergebnisse der beiden Untersuchungen deutlich. Die Patienten bei der o.g. Studie gaben durchschnittlich einen Schmerzwert von 13,3 Punkten an, während der Schmerzwert beim Kollektiv der hier vorliegenden Untersuchung bei 9,7 Punkten lag. Auffällig ist jedoch, dass die Patienten von PAVLIDIS et al. auch für die nicht operierte Seite deutlich mehr Punkte im Constant-Score erreichten als die hier untersuchten Personen. In der Literatur wird die Prognose für ein gutes Operationsergebnis bei einem vorliegenden SSP+SSC-Defekt ungünstiger als für einen SSP+ISP-Defekt bewertet [21; 47]. Vergleicht man bei der hier vorliegenden Studie die Ergebnisse der Patienten „mit Tenodese“, bei denen ein Zwei-Sehnen-Defekt vorlag, so erreichten die Patienten mit SSP+SSC-Läsion einen durchschnittlich höheren Constant-Score als die Patienten mit SSP+ISP-Defekt. Vor allem beim Parameter Kraft, wo nach HABERMEYER [21] bei SSP+ISP-Läsion Defizite vorliegen, war ein deutlicher Unterschied erkennbar. Die Patienten mit SSP+SSC-Defekt erreichten durchschnittlich 7,3 Punkte gegenüber 3,7 Punkten bei SSP+ISPDefekt in der Gruppe „mit Tenodese“. Bei der Patientenzufriedenheit und dem Simple Shoulder Test lagen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit SSP+SSC- und denen mit SSP+ISP-Defekt vor. Auch wenn bei den einzelnen Matched-Pairs nur einzelne Parameter statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen zeigten, so zeichnet sich dennoch die Tendenz ab, dass Patienten, die mit einer Tenodese versorgt wurden, bei den in dieser Studie untersuchten Parametern weniger Punkte erzielten als Patienten ohne Tenodese. Es handelte sich jedoch hier um eine retrospektive Studie, bei der der präoperative Zustand nicht genauer untersucht wurde. Möglicherweise lagen vermehrt bei den Patienten „mit Tenodese“ Einflussgrößen vor, die eine ungünstigere Prognose für ein gutes Operationsergebnis besitzen, wie z.B. eine höhere Schmerzsymptomatik, eine schlechtere Sehnen- 59 qualität, fettige Muskelatrophie etc.. Der Fragebogen war vom Patienten selbst auszufüllen, daher sind einige Ergebnisse kritisch zu hinterfragen. Inwieweit die einzelnen Übungen tatsächlich ausgeführt worden sind lässt sich nicht beweisen. Vor allem beim Parameter Kraft forderte der Bogen großes Engagement des Patienten. Berücksichtigt man jedoch, dass bei der größeren Stichprobe (Gesamtanzahl der Patienten) sich die einzelnen Ergebnisse stärker unterschieden, war feststellbar, dass Patienten ohne Tenodese besser abschnitten als Patienten mit Tenodese. Inwieweit der Zustand der LBS einen Einfluss auf die Funktion hat konnte mit der vorliegenden Studie nicht vollständig geklärt werden. Weitere Untersuchungen sind notwendig. Auch neuere Methoden wie die Marker-gestützte 3D-Analyse der Armbewegungen könnten dazu zukünftig eingesetzt werden [33]. 60 5. Zusammenfassung Für diese retrospektive Studie wurden 95 konsekutive Patienten herausgesucht, die zwischen Januar 1997 und Dezember 1999 im König-Ludwig-Haus im Rahmen einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion zusätzlich eine LBS-Tenodese erhielten. Diese Patienten wurden anhand der Defektlokalisation, d. h. isolierter SSP-, isolierter SSC-, kombinierter SSP+ISP-, kombinierter SSP+SSC-Defekt und kombinierter SSP+SSC+ISP-Defekt in fünf Gruppen eingeteilt. Für jede Gruppe wurden Matched-Pairs gebildet. Hierzu wurden Patienten gleicher Defektlokalisation und Rotatorenmanschettenrekonstruktion, jedoch ohne Versorgung mit einer LBS-Tenodese ausgewählt, die in Alter und Geschlecht den Patienten „mit Tenodese“ entsprachen. Mit 132 Personen (67 „mit Tenodese“ und 65 „ohne Tenodese“) konnten Matched-Pairs gebildet werden. Für die 17 Patienten mit SSP+SSC-Defekt war dies nicht möglich, da bei einer derartigen Defektsituation stets eine Tenodese der LBS durchgeführt worden war. Somit wurde 149 Patienten ein Fragebogen zugeschickt, der den Constant-Murley Score, den Simple Shoulder Test und spezielle Schulterfunktionsfragen enthielt. 111 Patienten (63 „mit Tenodese“ und 48 „ohne Tenodese“) füllten die Fragebögen aus und sendeten sie zurück. Die Fragebögen wurden statistisch ausgewertet und die Ergebnisse der Patienten „ohne Tenodese“ denen „mit Tenodese“ gegenübergestellt - sowohl in den Matched-Pairs, als auch bei der Betrachtung aller Patienten unabhängig von der Lokalisation des Rotatorenmanschettendefektes. Zusätzlich wurden bei der Auswertung noch die Gesamtergebnisse des Constant-Scores von zehn Patienten, die aus einer vorherigen Untersuchung bekannt waren, berücksichtigt. Bei der Bewertung der Operationszufriedenheit und beim Simple Shoulder Test zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Beim Gesamtvergleich aller Patienten unabhängig von der Defektlokalisation, erzielten die Patienten „ohne Tenodese“ (n=53) einen durchschnittlichen Constant-Score von 68,7 Punkten und bei jedem Parameter höhere Ergebnisse 61 als die Patienten „mit Tenodese“ (n=54), deren durchschnittlicher Constant-Score 56,7 Punkte betrug. Abgesehen von den Parametern Arbeitshöhe und Innenrotation waren diese Unterschiede bei allen vier Sektionen des Constant-Scores statistisch signifikant. Beim Matched-Pair der Patienten mit isoliertem SSP-Defekt lag bei keinem Parameter ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den 26 Patienten mit und den 24 Patienten ohne Tenodese vor, doch erzielten die Patienten „ohne Tenodese“ durchschnittlich höhere Werte. Im Durchschnitt betrug der ConstantScore der Patienten „ohne Tenodese“ 68,7 Punkte gegenüber 62 Punkten bei den Patienten mit Tenodese. Für das Matched-Pair der Patienten mit isoliertem SSC-Defekt wurde aufgrund der geringen Patientenzahl keine Signifikanzprüfung durchgeführt, doch zeigte sich auch hier, dass die vier Patienten „mit Tenodese“ ein niedrigeres Ergebnis im Constant-Score (63,5 Punkte) erreichten als die fünf Patienten ohne LBSTenodese (69 Punkte). Die Patienten des Matched-Pairs SSP+ISP-Defekt „ohne Tenodese“ (n=8) erreichten, abgesehen von der Innenrotation, bei allen Parametern ein signifikant höheres Ergebnis als Patienten „mit Tenodese“(n=9) und erzielten das höchste Ergebnis im Constant-Score (85,1 Punkte) von allen Gruppen. Bei einem vorliegendem Drei-Sehnen-Defekt konnte zwischen den beiden Gruppen nur bei der Außenrotation ein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden, doch waren auch hier die einzelnen Ergebnisse bei Patienten „ohne Tenodese“ (n=16) stets höher als bei der Gruppe „mit Tenodese“ (n=15), die hier das niedrigste Gesamtergebnis (47,6 Punkte) von allen Gruppen erreichte. Obwohl nicht bei jedem Parameter statistisch signifikante Unterschiede herausgefunden werden konnten, kann man dennoch beobachten, dass die Patienten, bei denen keine LBS-Tenodese durchgeführt werden musste, tendenziell bessere Ergebnisse erzielen konnten als die Patienten „mit Tenodese“. 62 Inwieweit sich eine vorbestehende Schädigung der LBS auf das Ergebnis einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion auswirkt ist mit dieser vorliegenden retrospektiven Studie nicht vollständig geklärt, weitere Untersuchungen sind daher notwendig. 63 6. 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Schmerz (Bitte kreuzen Sie Ihren momentanen Schmerz-Zustand auf der von links ansteigenden Skala an) rechts 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 links ⎮ kein Schmerz ⎮ mittlerer Schmerz 68 maximaler Schmerz II. Alltagsaktivitäten (Bitte Zutreffendes für beide Seiten ankreuzen) 1.Arbeitsfähigkeit a. b. c. d. e. voll gegeben mehr als zur Hälfte zur Hälfte eingeschränkt weniger als zur Hälfte arbeitsunfähig re re re re re li li li li li re re re re re li li li li li re re re li li li 2. Freizeitaktivitäten/Sport/Hobby a. b. c. d. e. keine Einschränkung mehr als zur Hälfte zur Hälfte eingeschränkt weniger als zur Hälfte komplett eingeschränkt 3.Schlaf (aufgrund Schulterschmerzen) a. b. c. ungestört gelegentliches Aufwachen stark gestört 4. Tätigkeiten mit der Hand sind möglich bis a. b. c. d. e. zur Gürtellinie zum Brustbein zum Hals zum Scheitel über den Kopf hinaus re re re re re 69 li li li li li III. Beweglichkeit Bitte kreuzen Sie diejenige Abbildung an, welche die Position zeigt, die Sie schmerzfrei ausführen können: 1. NACH VORN HEBEN DES ARMES R L R L R L R L R L R L R L 2. SEITLICHES ANHEBEN DES ARMES R L R L R L R L R L 3. AUßENDREHEN DES ARMES (BITTE JEDES BILD EINZELN BEWERTEN !!!) R L Hand im Nacken Ellenbogen vorne R L R Hand auf Scheitel Ellenbogen vorne L R Hand im Nacken Ellenbogen seitlich L Hand auf Scheitel Ellenbogen seitlich R L Hand über Kopf Ellenbogen seitlich 4. INNENDREHEN DES ARMES R L R L R L R 70 L R L R L IV. Kraft Zur Kraftmessung füllen Sie bitte eine Plastiktragetasche mit 1 Liter Tetra-Pak-Tüten (Milch/Saft) (bis zu 6 l) und halten Sie diese in der unten abgebildeten Stellung für 5 Sekunden. Kreuzen Sie dann die maximale Anzahl an 1Liter Milch/Safttüten an, die Sie halten können. von vorne von hinten R Tüte gefüllt mit: L keinem Tetra-Pak 1 Liter 2 Liter 3 Liter 4 Liter 5 Liter 6 Liter 7 Liter 8 Liter 9 Liter 10 Liter 11 Liter 12 Liter und mehr keinem Tetra-Pak 1 Liter 2 Liter 3 Liter 4 Liter 5 Liter 6 Liter 7 Liter 8 Liter 9 Liter 10 Liter 11 Liter 12 Liter und mehr V. Simple Shoulder Test Bitte beantworten Sie alle folgenden Fragen. Kreuzen Sie bitte an welche Tätigkeit Sie mit der betroffenen Schulter ausführen können, bzw. welcher Zustand zutrifft. 1. Haben Sie Schmerzen bei anliegendem Arm ? ja nein 2. Können Sie problemlos schlafen ? ja nein 3. Erreichen Sie Ihre Lendenwirbelsäule, um ein Hemd mit der betroffenen Hand in die Hose zu stecken ? ja nein 71 4. Können Sie Ihre Hände hinter dem Kopf verschränken (siehe 3.Außendrehen des Armes Bild 3) ? ja nein 5. Können Sie mit gestrecktem Arm eine Münze auf einen Regalboden in Schulterhöhe legen ? ja nein 6. Können Sie ein Gewicht von ½ kg mit gestrecktem Arm auf Schulterhöhe anheben? ja nein 7. Können Sie ein Gewicht von 4 kg mit gestrecktem Arm über Kopf hochheben? ja nein 8. Können Sie eine Einkaufstüte (Gewicht 9 kg) seitlich tragen ? ja nein 9. Können Sie einen Ball unter Schulterhöhe schleudern (ca. 9m weit)? ja nein 10. Können Sie einen Ball über Schulterhöhe werfen (ca. 18m weit)? ja nein 11. Können Sie das Schulterblatt der nicht betroffenen Schulter waschen? ja nein 12. Können Sie mit der betroffenen Schulter Ihrer Berufs- bzw. Alltags- Tätigkeit vollschichtig nachgehen? ja nein VI. Op-Zufriedenheit Inwieweit sind Sie mit dem Operationsergebnis zufrieden ? sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft Würden Sie die gleiche Operation noch mal durchführen lassen ? ungenügend ja nein ja nein VII. Sonstige Fragen Welchen Beruf üben Sie aus / haben Sie ausgeübt ? Sind Sie noch berufstätig ? Wie lange waren Sie nach der Operation arbeitsunfähig ? weniger als 3 Monate bis zu 6 Monaten länger als 6 Monate Restbeschwerden – Haben Sie Schmerzen am Ellenbogen ? ja nein Wurden Sie erneut operiert ? ja nein Wünschen Sie eine Nachuntersuchung in unserer Klinik ? ja nein 72 7.2 Abkürzungen CHL coracohumorales Ligament CPM Continuous Passive Motion CS Constant-Murley Score ISP Musculus infraspinatus LBS lange Bizepssehne RI Rotatorenintervall SD Standardabweichung SGHL superiores glenohumorales Ligament SPADI Shoulder Pain and Disability Index SSC Musculus subscapularis SSP Musculus supraspinatus SST Simple Shoulder Test 73 Danksagung Herrn Prof. Dr. J. Eulert möchte ich für die Unterstützung und das Bereitstellen aller Einrichtungen, die für die Bearbeitung des Themas notwendig waren, danken. Herrn Prof. Dr. A. Renk danke ich für die freundliche Übernahme des Koreferates. Herrn Prof. Dr. F. Gohlke danke ich für die Überlassung des Dissertationsthemas und für die Unterstützung bei der Fertigstellung der Arbeit. Herrn Dr. D. Böhm möchte ich für die Unterstützung bei der Auswertung der Daten danken und für die unermüdliche Betreuung, die letztendlich die Fertigstellung der Arbeit ermöglichte. Besonderen Dank gebührt Herrn Michael Ratz, der durch seine Unterstützung und tatkräftigen Beistand die Bearbeitung des Themas mitgetragen hat. Lebenslauf Name Julia Ebenhöh Geburtstag 24.02.1977 Geburtsort Nürnberg Staatsangehörigkeit deutsch Familienstand ledig Ausbildungsgang: 1987-1988 Celtis Gymnasium Schweinfurt 1989-1993 Gesamtschule Wächtersbach (gymnasialer Zweig) 1993-1996 Grimmelshausen Gymnasium Gelnhausen 1996 Abitur 1996-1997 Studium der Geschichte und Anglistik Julius-Maximilians-Universität Würzburg 1997-2002 Studium der Zahnmedizin Julius-MaximiliansUniversität Würzburg Nov. 2002 zahnärztliche Prüfung ab Feb. 2003 Beschäftigung als Assistenzzahnärztin in einer zahnärztlichen Praxis in Würzburg ab Nov. 2003 Beschäftigung als Assistenzzahnärztin in der Poliklinik für zahnärztliche Prothetik der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Würzburg, 08.12.05 Julia Ebenhöh