Die Geschichte eines Debakels

ISSN 1863-9216
Mitgliederzeitung Berufsverband Deutscher Internisten BDI e.V. • www.bdi.de
Der Punktwert im EBM
Inhalt
Umfrage des Bundesverbandes
Medizinische Versorgungszentren (BMVZ)
Die Geschichte eines
Debakels
Bayerischer BKK-Tag
Gesundheitsfonds ist
entwicklungsfähig
Beim bayerischen BKK-Tag Ende Januar
versuchte Gesundheitsökonom Prof. Dr. Jürgen
Wasem dem Gesundheitsfonds noch Positives
abzugewinnen. Für die bayerische CSU und FDP
ist er jedoch bereits ein Auslaufmodell.
Seite 4
Ein neues Berufsbild
Der Honorararzt
Immer mehr Mediziner entschließen sich,
als Honorarärzte ohne feste Anstellung an
verschiedenen Kliniken nach Bedarf zu arbeiten.
Seite 8
Rabattverträge
Mit der Budgetierung und der Fallpauschale in der gesetzlichen Krankenversicherung, eingeführt durch den damaligen Gesundheitsminister Horst Seehofer, begann das Unglück. Darüber sind sich seit den 90er
Jahren alle in der Vertragsärzteschaft einig. Die ärztliche Tätigkeit wurde nicht
mehr in DM oder Euro entlohnt, sondern nach
Punktwerten bemessen.
Politik und Krankenkassen
waren das Morbiditätsrisiko
los und hatten es im ambulanten
Sektor bei den Ärzten abgeliefert. Dies
alles war gesetzlich verankert, die
Selbstverwaltung hatte sich bei ihren
Beschlüssen nach diesen Vorgaben zu
richten. Ihr Gestaltungsspielraum war
empfindlich eingeschränkt worden.
Doch damit hatte das Debakel erst
begonnen …
Nr. 3 • März 2009
Missverhältnis zwischen Leistung und Geld sichtbar machen könnte, mit dem Ziel, die gesetzlichen Vorgaben zu ändern.
Ein Punktwert von
5,11 Cent – leider nicht
festgeschrieben
Der Gedanke eines EBM
nach betriebswirtschaftlicher Kalkulation war
geboren. Hinterlegt
wurde bei der Kalkulation ein Punktwert von
10 Pfennig oder 5,11 Cent.
Medizinische
Versorgungszentren
fördern die Vernetzung
Die Medizinischen Versorgungszentren
in Deutschland fördern die interne Vernetzung zwischen den Ärzten bei der
Versorgung der Patienten. Zu diesem
Schluss kommt eine Umfrage des Bundesverbandes Medizinische Versorgungszentren – Gesundheitszentren –
Integrierte Versorgung e.V. (BMVZ), die
der Verband im gesamten Bundesgebiet
durchgeführt hat. Daran haben sich
über 140 Medizinische Versorgungszentren vor allem in Westfalen-Lippe, Brandenburg und Berlin beteiligt.
Nach zähen Verhandlungen mit
den Kassen war der EBM 2000 plus
Die Umfrage scheint repräsentativ zu sein, da
auf dem Tisch.
sich die erhobenen Daten mit den Angaben
Die Rechnung der Kassenärztlichen Bundesverei-
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über
nigung hätte aber nur aufgehen können, wenn
Medizinische Versorgungszentren decken. So
einvernehmlich ein Punktwert von 5,11 Cent
kommt man zu dem Schluss, dass in einem
festgeschrieben worden wäre. Die ebenfalls schon
MVZ durchschnittlich4,4 Arztsitze angesiedelt
damals möglichen Regelleistungsvolumina hätten
sind und dass über 50 % der Medizinischen
als Mengenbegrenzungsregel völlig ausgereicht.
Versorgungszentren in der Hand von Ver-
Den Krankenkassen war von Anfang an bewusst,
tragsärzten liegen. Die Medizinischen Versor-
Solange im System noch ausreichend Geld vor-
dass dies zu einem massiv reduzierten Leistungs-
gungszentren haben bei der Umfrage angege-
handen war, kamen die Ärzte und die Kassen-
angebot geführt hätte, wenn die Ärzte sich an die
ben, dass ihr Hauptaugenmerk auf einer inter-
ärztlichen Vereinigungen mit dem ordnungs-
Abstaffelungsgrenzen der Regelleistungsvolumen
nen Vernetzung liegt. Die Integrationsversor-
Gastroenterologie
politischen Korsett noch zurecht. Mit steigen-
halten würden. Damit wäre die Rechnung der
gung mit den Krankenkassen spielt nur eine
Therapie der akuten
Pankreatitis
dem Leistungsbedarf einerseits und strikter
Kassenärztlichen Bundesvereinigung aufgegan-
untergeordnete Rolle. Nur etwa 28 % der
Anbindung der Steigungsraten des Budgets an
gen, die Unterfinanzierung der ambulanten ärzt-
MVZs haben der Umfrage zufolge Integrati-
die Grundlohnsumme, wurde das Korsett aber
lichen Leistung sichtbar werden zu lassen.
onsverträge mit Krankenkassen abgeschlos-
Probleme und Risiken für
den Hausarzt
Viele Patienten kennen die Rabattverträge nicht.
Dadurch kann es zu gravierenden Problemen
kommen – bis hin zur Verwechselung von
Medikamenten.
Seite 10
In den letzten Jahren wurde eine steigende
Inzidenz der akuten Pankreatitis beobachtet.
Die entscheidende Maßnahme bei der Therapie
ist die ausreichende Substitution des Flüssigkeitsverlustes.
Seite 12
Impressum
Seite 15
sen. Je kleiner ein Medizinisches Versorgungs-
so eng, dass in der Kassenärztlichen BundesLesen Sie weiter
vereinigung überlegt wurde, wie man das
auf Seite 3
zentrum ist, umso geringer ist auch das Interesse an solchen Verträgen.
Lesen Sie weiter
auf Seite 6
MEDI-Verbund setzt Selektivvertrags-Politik fort
Nach 73b für die Hausärzte
jetzt 73c für die Fachärzte
Seit Oktober 2008 ist in Baden-Württemberg der Selektivvertrag nach § 73b
SGB V zur Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) zwischen der AOK und der
Anbietergemeinschaft aus Hausärzteverband und MEDI-Verbund des Landes
in Kraft. Als nächstes strebt MEDI nun
Verträge nach § 73c SGB V für eine
Facharztzentrierte Versorgung an.
Gesundheitsfonds und Finanzkrise
Ablenken von
eigenen Fehlern
gegeben, deswegen konnte man nicht parallel
verhandeln. Nachdem aber der HzV-Vertrag in
Gang gekommen ist, rechnet er mit einem
raschen Abschluss von Verträgen auch für die
Fachärzte. Als erste werden die Kardiologen
einen Vertrag bekommen, kündigte er an. Mit
einer Ausschreibung durch die AOK rechnet er
Bereits vor dem Start des Gesundheitsfonds waren sich die Experten in einem
einig: So einfach wird es mit der Umsetzung nicht, weil in verschiedenen Details
teils erhebliche Finanzierungsrisiken
bestehen – z. B. beim Morbi-RSA.
Ende Februar, sodass dann der Zuschlag für
die Anbietergemeinschaft aus MEDI und dem
Es gibt sogar Aussagen in der Presse, dass man
Kardiologen-Verband im Laufe des Monats
sich um Milliarden verrechnet habe! Da
Den Abschluss des HzV-Vertrags hat der
März folgen könnte. Der Verbund, der in sei-
kommt die Finanzkrise gerade recht. Die
MEDI-Verbund von Anfang an an den Folge-
nen Reihen mehr Fachärzte als Hausärzte
dadurch entstehenden Probleme und Defizite
Abschluss von Verträgen nach § 73c für die
organisiert hat, will jeden einzelnen 73c-Ver-
sind zwar nicht kalkulierbar, werden aber auf
Fachärzte gekoppelt, erklärte MEDI-
trag immer in Kooperation mit dem jeweili-
alle Fälle zu einem zusätzlichen Finanzie-
Geschäftsführer Werner Conrad auf dem
gen Fachverband aushandeln. Neben den Kar-
rungsdefizit führen.
Kongress „Medizin 2009“ Ende Januar in
diologen ist man bereits in Gesprächen mit
Damit besteht eine echt Chance für die Politik,
Stuttgart. Inzwischen mehren sich die Anfra-
Chirurgen, Orthopäden, Urologen und Gastro-
beim Scheitern des Gesundheitsfonds auf die
gen von Fachärzten, wann es denn endlich
enterologen.
höhere Gewalt der Finanzkrise zu verweisen.
Damit lässt sich gut von den eigenen Fehlern
auch für sie solche Verträge geben wird. Conrad beruhigte in Stuttgart: Der Gesetzgeber
habe den Hausarzt-Verträgen die Priorität
Lesen Sie weiter
auf Seite 2
ablenken.
HFS
2
Berufspolitik
Nr. 3 • März 2009
Editorial
Der Gesundheitsfonds ist da und
sein. So sieht der Morbi-RSA für
und Zuweisungssystem genutzt
Patienten ist aber in der Zukunft
mit ihm der neue morbiditäts-
einen Teil der auf der Liste stehen-
wird. So beinhaltet er keinerlei Qua-
noch wichtiger als in der Vergan-
orientierte Risikostrukturaus-
den ambulanten Krankheiten das
litäts- oder Präventionsaspekte und
genheit. Denn ab 2010 wird für
gleich, kurz Morbi-RSA genannt.
Erreichen einer bestimmten Arznei-
setzt zum Beispiel nicht zwingend
die Weiterentwicklung der
Er beinhaltet die für die Kassen
mittelmenge vor, so z. B. bei chroni-
leitliniengerechte Arzneimittelthe-
Gesamtvergütung die sich daraus
finanziell kritischste Stellschrau-
schen Erkrankungen mindestens
rapie voraus; ein Aspekt, der für
ergebende Ermittlung der Morbi-
be, das so genannte M2Q-Krite-
183 Tagesdosen, kurz auch DDD
unsere internistische Arbeit und
ditätsentwicklung die entschei-
rium. Für 80 definierte Krank-
genannt. Zum Schluss findet auch
unser Selbstverständnis außeror-
dende Stellschraube werden.
Präsident
Dr. med. Wolfgang Wesiack,
Hamburg
heiten erhalten sie in Zukunft
noch eine Hierarchisierung der Mor-
dentlich wichtig ist.
aus dem Gesundheitsfonds
biditätsgruppen statt. Erst dann
Während bisher alle Kassen Jagd auf
außer einer nach Alter,
erhält die Kasse im nächsten Jahr
gesunde Versicherte machten, um
Geschlecht und Erwerbsstatus
einen Zuschlag – sofern der Patient
ihre Beiträge absenken zu können,
Die unseriösen Angebote der Kran-
werden können, dass wir Ärztin-
ermittelten Pauschale weitere
dann noch bei ihr versichert ist!
haben sie jetzt des finanziellen Vor-
kenkassen an uns Ärzte, mit einem
nen und Ärzte auch in der
Zuschläge. Diese Zuschläge wer-
Über die Auswahl der 80 Erkran-
teils wegen den chronisch Kranken
„upcoding“ der Diagnosen diese für
Zukunft für unsere schwere
den aber nur dann ausgelöst,
kungen hatte es im Vorfeld heftige
im Visier. Nicht aus Versorgungs-
die Kassen finanziell günstigen
Arbeit angemessen finanziell
wenn der Arzt in der ambulan-
Kritik gegeben. Natürlich sind die
aspekten, sondern aus reinem finan-
Zuschläge auszulösen, lehnen wir
bezahlt werden, dafür wird sich
ten Versorgung eine der 80
meisten chronisch verlaufenden
ziellem Vorteil. Die zunehmende
entschieden ab. Wir verwehren uns
der Berufsverband Deutscher
Morbi-RSA-fähigen Krankheiten
internistischen Erkrankungen hier
Unterfinanzierung des Gesundheits-
auch gegen die Aufrufe eines Dr.
Internisten, ihr BDI e.V., auch
in zwei unterschiedlichen Quar-
aufgeführt. Auch sind alle DMP-
fonds führt zu einem gnadenlosen,
Hoppenthallers und seines Verban-
2009 einsetzen.
talen gesichert diagnostiziert
fähigen Erkrankungen Teil des Kata-
moralisch äußerst bedenklichen
des in Bayern, der dies auch für die
und dokumentiert hat.
loges.
Wettbewerb unter den Krankenkas-
Patienten rückwirkend durchführen
Während aufgelistete Diagnosen
Unsere Kritik am Morbi-RSA besteht
sen. Es zählt nicht mehr der einzel-
möchte. Hier wird zu einer krimi-
im stationären Bereich in jedem
darin, dass er zwar Morbidität im
ne Kranke, sondern nur noch das
nellen Straftat aufgerufen.
Dr. med. Wolfgang Wesiack
Falle einen Zuschlag auslösen,
Titel führt, es aber jetzt schon
finanzielle Überleben der einzelnen
Die richtige Kodierung der Diagno-
Präsident
müssen im ambulanten Bereich
erkennbar ist, dass er als ein reines
Kasse.
sen unserer Patientinnen und
noch weitere Kriterien erfüllt
ökonomisch orientiertes Ausgleichs-
Kollegen die Negativ-Schlagworte des
selte Kern“: Er beinhaltet die beson-
Ende Januar haben auch die Unter-
vergangenen Jahres vor Augen: LANR,
ders schutzbedürftigen Informationen
nehmen des Marktführers Compu-
BSNR, Laborreform und jetzt auch
der HzV-Vertragspartner, unter ande-
GROUP (ALBIS, CompuMED, Datavital,
noch die Regelleistungsvolumina
rem die gemeinsam vereinbarten
MEDISTAR und TurboMED) erklärt,
(RLV). Bei der neuen Honorarordnung
Algorithmen zur wirtschaftlichen Ver-
dass sie ab sofort eine Software
scheint es nur Verlierer zu geben.
ordnung von Arzneimitteln. Bei der
anbieten werden, die eine EDV-tech-
Knaupp fragte: „In welchem Bermu-
Verordnung eines Medikaments wird
nische Abwicklung des Hausarztver-
da-Dreieck verschwinden die Gelder?“
dem Arzt mit einem Ampelsystem
trags erlaubt. Damit sind nun nahezu
▶ eine feste Vergütung in Euro,
Unter solchen Bedingungen beant-
angezeigt: Grün = gut und preiswert,
alle Software-Häuser für die Teilnah-
▶ keine Mengenbegrenzung, keine
wortet sich für ihn die Frage „Warum
Gelb = nach Alternativen suchen, Rot
me am HzV-Programm zertifiziert
brauchen wir einen HzV-Vertrag?“
= besser nicht, weil zu teuer. Der ver-
bzw. teilzertifiziert.
ganz von allein. Niemand weiß, wie
ordnende Arzt, der eine festgelegte
viel Geld er morgen von der KV für
Quote der Grün-Verordnungen
seine Leistungen bekommt. Die RLV
erreicht, kann mit einem Bonus rech-
Die CompuGROUP hatte zunächst den
MEDI-Verbund setzt Selektivvertrags-Politik fort
(Fortsetzung von Seite 1)
Nach 73b für die Hausärzte
jetzt 73c für die Fachärzte
Hausarztvertrag als Grundlage für
die Facharztverträge
Die Facharzt-Verträge haben den Vorteil, dass sie an die Struktur der 73bVerträge mit den Hausärzten anknüpfen können. Auch hier wird es eine
Abstaffelung,
▶ Pauschalen, Einzelleistungen und
Zuschläge sowie
▶ eine Vertragssystematik nach
Dass unsere Patientinnen und
Patienten weiter leitliniengerecht
und qualitätsgesichert behandelt
Ihr
Konnektor wird Pflicht
bescheren einzelnen Vertragsärzten
nen. Einen Malus für zu teure Verord-
Einbau des „gekapselten Kerns“ abge-
geben. Das Geld fließt von den Kran-
Die Vergütung soll sich aus einer
Verluste zwischen 30 und 60%. Der
nungen gibt es jedoch nicht.
lehnt. Ihr wurde nun zugesichert, dass
kenkassen an die Management-Gesell-
Grundpauschale P1 (einmal im Quar-
73b-Vertrag sorgt für Kalkulierbar-
Den Super-GAU hat es laut Knaupp
der „gekapselte Kern“ vereinfacht
schaft, die es dann den teilnehmen-
tal je FzV-Versicherten bei mindestens
keit.
am 30. September 2008 mit dem Soft-
wird. In einem ersten Schritt erhält
den Ärzten auszahlt.
einem persönlichen Arzt-Patienten-
Während im KV-System alles ins
ware-Update zum Quartalswechsel
die CompuGROUP eine Teilzertifizie-
Vieles aus dem Hausarzt-Vertrag kann
Kontakt zur kardiologischen Grund-
Chaos abzugleiten drohe, schaffe der
gegeben. „Da lief auf einmal gar nichts
rung ihrer Software für das erste
für die Facharzt-Verträge übernom-
versorgung) sowie Zusatzpauschalen
HzV-Vertrag neue Strukturen.
mehr.“ Nach intensiver Analyse konn-
Quartal 2009. Damit ist es den Nut-
men werden, erläuterte Conrad. Am
und mehreren Einzelleistungsvergü-
Knaupps Erfahrungen nach den ersten
te jedoch rasch nachgebessert wer-
zern von CompuGROUP-Software
Anfang steht die Präambel, dann fol-
tungen zusammensetzen. Mit einem
vier Monaten HzV-Vertrag in Baden-
den, und im vierten Quartal 2008
auch weiterhin möglich, am Vertrag
gen der Vertragsgegenstand, die Teil-
Inkrafttreten des ersten 73c-Vertrages
Württemberg sind unter dem Strich
funktionierte die Abrechnung der
teilzunehmen. Die Vertragspartner
nahmevoraussetzungen, die im Gesetz
rechnet Conrad entweder schon zum
positiv: Die Einschreibung von Patien-
Patienten wieder problemlos. Das
gehen davon aus, dass die Compu-
festgelegt worden sind, die Abgabe
1. Juli oder aber zum 1. Oktober 2009.
ten bereitet ihm in seiner Praxis keine
Update auf das erste Quartal 2009 ist
GROUP zu Beginn des 2. Quartals
der Teilnahmeerklärung, Teilnahme-
Derzeit befindet sich MEDI in offenen
Probleme. Wenn Patienten ihn frag-
ganz ohne Schwierigkeiten abgelau-
2009 ihren Kunden eine zertifizierte
und Kündigungsbedingungen, die Ein-
Verhandlungen mit mehreren Fach-
ten, warum sie sich einschreiben soll-
fen.
Software anbieten kann. Dieses
schreibung von Versicherten, die Leis-
verbänden. Von den teilnehmenden
ten, antwortet er ihnen: „Weil Sie
Dennoch verschwieg er nicht, dass bei
schrittweise Vorgehen wird auch
tungen der Managementgesellschaft
Ärzten wird eine Verwaltungsgebühr
damit den Hausärzten helfen, denn
der EDV noch Verbesserungsbedarf
allen anderen interessierten Softwa-
und die Vergütungsabrechnung
erhoben (beim HzV beträgt sie 3% für
sonst haben Sie morgen keinen Haus-
besteht. Die Software „Hausarzt+“ von
re-Herstellern angeboten.
gegenüber der Managementgesell-
MEDI-Mitglieder bzw. 5% für Nicht-
arzt mehr.“ Die Bevölkerung sei
ICW laufe zwar gut, „aber viel zu
Aufgrund von Bedenken des baden-
schaft, die paritätische Besetzung des
Mitglieder), von der der Fachverband
inzwischen für die Probleme sehr
langsam“. Die Druckereinstellungen
württembergischen Datenschutzbe-
Beirats und Regelungen zur Beendi-
einen Teil erhalten soll. Der MEDI-
sensibilisiert und durchaus bereit,
findet Knaupp „gewöhnungsbedürf-
auftragten haben die Vertragspartner
gung oder Kündigung der Teilnahme.
Verbund ist zugleich Managementge-
zugunsten ihrer Versorgung mitzuma-
tig“, und da die meisten Ärzte bereits
zudem seit 15. Januar die Vorgaben
Anders als im KV-System sind hierfür
sellschaft als auch Abrechnungsstelle.
chen. Die Einschreibequote in seiner
seit Jahren eine eigene Praxis-Softwa-
geändert, berichtete Conrad in Stutt-
nicht die Sozial-, sondern die Zivilge-
Diese leitet die Abrechnungsdaten
Praxis liegt um die 90%.
re haben, müssen sie derzeit mit zwei
gart: Für Hausärzte, die sich neu ein-
richte zuständig. Außerdem gehören
gemäß den Vorschriften des § 295
Systemen parallel arbeiten. Das
schreiben, ist nun die Verwendung
zahlreiche Anlagen – 16 sind es im
SGB V an die Krankenkassen weiter –
erschwert den Praxis-Alltag.
eines Konnektors Pflicht, weil er die
HzV – zum Vertrag; Vertrag und Anla-
„nichts mehr und nichts weniger“,
HzV-Vertrag
Knaupp geht davon aus, dass die Soft-
sicherste Übermittelung der sensiblen
gen sind im Internet auf den Seiten
beteuerte Conrad in Stuttgart.
Doch nicht alles läuft so problemlos
ware mit der Zeit noch schneller wer-
Patientendaten ermöglicht. Die Soft-
ab. Den meisten Ärger gab und gibt es
den wird. Es sei schon ein gutes Zei-
ware HA+ samt Konnektor inkl.
Bereinigung der Gesamtvergütung
HzV-Muster.
von MEDI (www.medi-verbund.de),
Software-Probleme beim
mit der EDV. Die spezielle Vertrags-
chen, meinte er in Stuttgart, dass
Installation, Pflege, Wartung und Ser-
schaft (www.hausaerzteverband.de)
Angesichts der aktuellen Probleme im
software „Hausarzt+“ ist von der
innerhalb so kurzer Zeit ein ganz
vice kostet im Monat 59 Euro inkl.
und der AOK Baden-Württemberg
KV-System spricht nach Ansicht von
Firma ICW entwickelt worden. Mit ihr
neues Programm für den HzV kon-
Mehrwertsteuer. Altverträge, die
(www.aok.de/baden-wuerttemberg)
MEDI-Mitgründer Dr. Martin Knaupp,
werden die Patienten verwaltet und
struiert werden konnte. Ohne „Haus-
anstelle eines Konnektors für die
nachzulesen.
seit 23 Jahren in Stuttgart als Haus-
die Abrechnung über die Hausärztli-
arzt+“, versicherte er, gäbe es keinen
Datenübermittlung VPN bevorzugt
Ziele der Facharzt-Verträge sind laut
arzt niedergelassen, alles für die
che Vertragsgemeinschaft erledigt.
HzV-Vertrag.
haben, können dabei bleiben.
Conrad:
MEDI-Vertragspolitik. Er hielt den
Das Besondere an ihr ist der „gekap-
der Hausärztlichen Vertragsgemein-
HzV als Alternative zur KV
KS
Berufspolitik
Nr. 3 • März 2009
3
Die Geschichte
eines Debakels
Mit dem Übergang vom Budget zur
einstimmenden
Ausgabenobergrenze sind die Ärzte
Beschluss den Ori-
vom Regen mindestens in die Traufe
entierungspunkt-
gekommen.
wert in anderer
Schlüssel zu diesem Problem ist wie-
Höhe festlegt. Rein
der der Punktwert, der bundesein-
theoretisch wären
Am Ende der Verhandlungen über
Dies können sie nur, wenn sie die
heitlich auf etwa 3,5 Cent festgesetzt
also auch 5,11 Cent
den EBM 2000 plus war klar, dass
dazu notwendigen Leistungen
wurde. Hier hätte man den Geburts-
nach dem Gesetz
die Krankenkassen im zu verabschie-
zusätzlich erbringen, wohlgemerkt
fehler wieder gut machen können,
möglich gewesen.
denden Regelwerk jeden, aber auch
wieder nur für einen nicht kostende-
wenn man 5,11 Cent vereinbart
Die Krankenkassen
jeden Hinweis auf die Kalkulations-
ckenden Punktwert von 3,5 Cent.
hätte. Wer hat Schuld, dass dies
waren dazu offen-
nicht geschehen ist? Zunächst der
sichtlich nicht
Gesetzgeber: Er hat im § 87 c des
bereit. Dabei hat
grenze 5,11 Cent eliminieren woll-
Bild: A. Hartmann
Der Punktwert im EBM (Fortsetzung von Seite 1)
ten. Am Ende der Verhandlung stand
Ausgabenobergrenze:
der Wert nur noch in einer Fußnote.
Vom Regen in die Traufe
SGB V Abs. 1 festgelegt, dass der Ori-
ihnen sicher gehol-
Die Kassenärztliche Bundesvereini-
Gewinner in diesem Spiel sind die
entierungspunktwert für 2009 aus
fen, dass alle Hinweise auf die Kal-
man schneller über das entstehende
gung hat dann zugelassen, dass auch
Krankenkassen. Bei zu knappen
den Vorgaben von Leistungen und
kulationsgrundlage 5,11 Cent gestri-
Defizit informiert wird.
noch diese Anmerkung gestrichen
Regelleistungsvolumina sparen sie,
Geld in 2008 zu errechnen ist. Dabei
chen worden sind. Geburtsfehler
Durch diese neue Transparenz wird
wurde. Man gab mit äußerst knap-
da die Leistungen abgestaffelt wer-
sind etwas mehr als 3,5 Cent heraus-
rächen sich.
den Vertragsärzten erstmals klar, in
per Mehrheit im KBV-Vorstand nach,
den, bei zu niedrigem müssen sie
gekommen.
Bleibt der immer wieder eingeführte
welchem problematischen Problem
um die Einführung des neuen EBM
weniger bezahlen, wenn die Ärzte
Hätte die Selbstverwaltung, also
Vorteil des im Vorhinein festgesetz-
sie eingesperrt sind.
nicht weiter zu gefährden.
ihr Regelleistungsvolumen nicht
Krankenkassen und Kassenärztliche
ten Punktwertes, nachdem der Arzt
Dies ist der eigentliche und ver-
ausfüllen können. Die Frage ist
Bundesvereinigung auch anders ent-
während des laufenden Quartals
ständliche Grund für die Aufregung
erlaubt: Müssen die Krankenkassen
scheiden können? Hier lohnt ein
zeitnah seine Abrechnung auf Euro
über die mitgeteilten Regelleistungs-
von EBM zu EBM
2009 überhaupt die versprochenen
Blick ins Gesetz. Dort steht nämlich,
und Cent überprüfen kann. Sinn
volumina. Wir brauchen dringend
Bereits zu diesem Zeitpunkt war
Milliarden in die Hand nehmen? Das
dass man von dieser Vorgabe abwei-
hätte eine solche Regelung aber nur
eine neue Honorarreform wie der
klar, dass die angepeilte Vergütungs-
versprochene Geld ist damit ein
chen kann, wenn der für die ärztli-
gemacht, wenn man nicht mit 3,5
Vorstand des BDI beschlossen hat.
reform scheitern musste. Wo waren
ungedeckter Scheck.
chen Leistungen zuständige Bewer-
Cent sondern 5,11 Cent rechnen
tungsausschuss durch einen über-
würde. Der Vorteil des festen Punkt-
Unterfinanzierung –
die 5,11 Cent geblieben, die man zur
wertes bedeutet damit nur, dass
Argumentation brauchte? Hier liegt
der Geburtsfehler auch der nachfolgenden Reformschritte. Die Krankenkassen hatten das Pokerspiel um
den neuen EBM und eine betriebs-
Einladung
wirtschaftliche Kalkulation gewonnen.
Wie ging das Szenario weiter? Die
zur Ordentlichen Mitgliederversammlung
des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V.
Ärzte mussten auch zu dem neuen
EBM die Unterfinanzierung akzeptieren, indem sie ihren kalkulierten
Arztlohn und die Abschreibung der
am Sonntag, 19. April 2009, 13:30 Uhr
in den Rhein-Main-Hallen, Wiesbaden, Halle 1
Investitionen zur Quersubventionierung der mit einem niedrigeren als
5,11 Cent errechneten Punktwert
einbrachten.
Als Präsident des
Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V.
darf ich Sie sehr herzlich zu dieser Versammlung einladen.
Der EBM 2008, basierend auf dem
EBM 2000 plus, bildete in den
Punktzahlen acht Jahre nach der ersten Kalkulation dann einen Mehrbe-
Tagesordnung:
darf von etwa 10 %, also 1,25 % pro
Jahr ab. Im erweiterten Bewertungs-
1. Bericht des Präsidenten zur aktuellen berufspolitischen Situation
ausschuss Ende des letzten Jahres
2. Berichte des Geschäftsführers (Geschäftsbericht) und des Schatzmeisters (Kassenbericht) zum Geschäftsjahr 2008
wurde dies mit dem scheinbar
3. Beschlussfassung über die Entlastung von Präsidium, Vorstand und Geschäftsführung
hohen Betrag von mehr als 2,5 Milli-
4. Satzungsänderung
arden Euro angeblich abgedeckt.
kostendeckenden Wert von rund 3,5
– Beschlussfassung über die Änderung von § 14 der Satzung. Nach § 14 Ziff. 11 wird eine
Ziff. 12 angefügt, in welcher geregelt ist, dass den Vorstandsmitgliedern neben dem Ersatz
ihrer Auslagen eine Tätigkeitsvergütung gezahlt wird. Art und Umfang der Zahlungen an
die Vorstandsmitglieder ergeben sich aus einer von der Mitgliederversammlung zu
verabschiedenden Entschädigungsordnung.
Cent und nicht 5,11 Cent.
– Beschlussfassung über eine Entschädigungsordnung.
Zum 01.01.2009 ist bei der Definiti-
– Beschlussfassung über die Gewährung eines Übergangsgelds an den amtierenden Präsidenten.
Dieses Geld reicht grade aus, die
zusätzlich vereinbarten Punktzahlen
zu finanzieren, aber mit dem nicht
on der zur Verfügung stehenden
Geldmittel ein Paradigmenwandel
vom Gesetzgeber eingeführt worden.
Wie versprochen hat man das Bud-
– Beschlussfassung über redaktionelle Satzungsänderungen.
• § 3: in der Überschrift wird der Zusatz „Gemeinnützigkeit“ gestrichen.
• § 5: Satz 4 wird gestrichen.
gabenobergrenze ersetzt. Abgebildet
• § 10: in Ziff. 3 wird klar gestellt, dass die Beitragspflicht bis zur Beendigung der Mitgliedschaft
bei Beendigung im Laufe des Jahres bis zum Ablauf des Kalenderjahres fortbesteht.
wird es durch den derzeitigen Aufre-
• § 17: das Wort „Landesvertretung“ wird durch „Landesverband“ ersetzt. Ziff. 1 Satz 3 wird gestrichen.
get abgeschafft, aber durch eine Aus-
ger bei den Ärzten, die Regelleistungsvolumina, berechnet nach dem
Durchschnitt der jeweiligen Fachgruppe.
Praktisch bedeutet dies, dass alle
In der Mitgliederversammlung wird eine Gegenüberstellung der bisherigen Satzungsbestimmungen
und der vorgeschlagenen Änderungen ausliegen. Die Gegenüberstellung liegt zudem ab dem
27. März 2009 in der Geschäftstelle des BDI zur Einsichtnahme durch die Mitglieder aus.
5. Verschiedenes
Praxen oberhalb dieses Wertes abgestaffelt werden, wenn sie ihre Leistungen unverändert weiter erbringen, alle unterhalb müssen versuchen, dass für sie höhere Regelleistungsvolumen erst zu erreichen.
Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident
HFS
4
Berufspolitik
Nr. 3 • März 2009
Bayerischer BKK-Tag 2009
An alle
Internisten im HA-Versorgungsbereich
Liebe Kolleginnen und Kollegen im
hausärztlichen Versorgungsbereich,
die bundesweite Honorarreform mit Vereinheitlichung der Vergütung, die
Regelleistungsvolumina, der Morbi-RSA, Veränderung des § 73b und der
Abschluss einiger HA-Verträge führten innerhalb des Bundes, der Länder
und innerhalb der Hausarzt- und Facharzt-Gebiete zu Unruhe, Besorgnis
und Zukunftsängsten.
Trotz insgesamt steigendem Vergütungsniveau erhalten manche Ärzte
und Arztgruppen deutlich weniger Honorar als bisher, andere dagegen
deutlich mehr.
Da es sich in den verschiedenen KVen um simulierte Hochrechnungen
handelt, kann keiner genau sagen, wer zu den Gewinnern und wer zu den
Verlierern gehört. Wir haben es mit einem Wechsel vom Budget zu Regelleistungsvolumina zu tun, das heißt, die Leistungen müssen erbracht
werden, sonst fließt kein Geld.
Modell der Bürgerversicherung sind
Wasem: Gesundheitsfonds
ist entwicklungsfähig
in seinen Augen ernsthafte Versuche,
darauf eine Antwort zu geben. Der
in der Koalition gefundene Kompromiss des Gesundheitsfonds ist für
ihn allerdings keine Antwort auf
diese Probleme, könnte aber dazu
Die neue Welt der GKV ab 2009 stand im Mittelpunkt des BKK-Tags
2009 am 26. Januar 2009 in München. Gesundheitsfonds, morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich, Regelleistungsvolumina
sind die gängigsten Stichworte in der aktuellen Situation. Der Gastgeber, Prof. Jörg Saatkamp als Vorstandsvorsitzender des bayerischen
Landesverbands der Betriebskrankenkassen, skizzierte die gravierendsten Veränderungen, die sowohl Krankenkassen als auch Leistungserbringer betreffen. So soll der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich zwar mehr Verteilungsgerechtigkeit ins System
bringen, doch wie perfide und manipulationsanfällig dieses neue
System sei, zeige sich gerade in Bayern ganz besonders intensiv. „Die
Diagnosen der Patienten mit dem Werkzeug der richtigen RSAKodierung sind zum Spielball von Interessengruppen geworden. Am
Spieltisch sitzen Ärzte und Krankenkassen.“
vernünftig weiterentwickelt werden.
So geht er davon aus, dass die Aufteilung des Krankenkassen-Beitrags
in einen einheitlichen einkommensabhängigen Beitrag an den Fonds
und einen kassen-individuellen Pauschalbeitrag den Wettbewerb durchaus fördern könnte. Der eigentliche
Wettbewerb spiele sich nämlich bei
den Prämien bzw. Zusatzbeiträgen
ab. Es wäre aus seiner Sicht besser
gewesen, man hätte die Deckung des
Fonds sehr viel niedriger angesetzt
und dadurch die Krankenkassen veranlasst, ab sofort mit Zusatzbeiträ-
Die Verlierer haben Angst vor abgestaffelten Leistungen und die
Gewinner haben Sorge die RLV nicht ausfüllen zu können.
Zum Hintergrund: Der Vorsitzende
zient arbeitenden Betriebskranken-
gen für volle Deckung ihrer Ausga-
In den letzten 30 Jahren hat keiner von uns solche Unsicherheiten
des Bayerischen Hausärzteverbands,
kassen das Nachsehen. Kleine Kran-
ben zu sorgen. Für Wasem ist das
im Honorarbereich hinnehmen müssen.
Dr. Wolfgang Hoppenthaller, hat die
kenkassen, die aus Kundensicht und
niederländische Modell ein nachah-
Obwohl unabhängige Kenner des deutschen Gesundheitssystems dieses
AOK Bayern zum Abschluss eines
unter Wirtschaftlichkeitsaspekten
menswertes Vorbild: Hier werden
Gesetz als Murks bezeichnen, wird es auf dem Rücken der Bürger und der
Hausarzt-Vertrags nach § 73b neu
überlebensfähig wären, werden in
50% über einen einkommensabhän-
Ärzte durchgesetzt.
SGB V gedrängt und dafür zugesagt,
ihrer Existenz bedroht.
gigen Beitrag und 50% über einen
sich für die richtige Kodierung der
Der Einfluss des Staates auf die GKV-
kassenindividuellen Pauschalbeitrag
Das Grundproblem – die chron. Unterfinanzierung des Gesundheits-
Diagnosen der eingeschriebenen
Versorgungs- und Kassenlage ist
finanziert. „Dort gibt es Preis- und
wesens – wurde nicht beseitigt.
Patienten bei den bayerischen Haus-
gestiegen, stellte Saatkamp unwider-
Qualitätswettbewerb.“
ärzten einzusetzen. Umgekehrt hat
sprochen fest. Nach Interessenlage
Auch wenn der Gesundheitsfonds die
Hohe Qualität in der Medizin und flächendeckende Versorgung sind eben
er den BKK und Ersatzkassen ange-
des Staates werden Steuermittel in
finanzielle Autonomie der einzelnen
nicht mit 3,5 €-Cent zu erbringen.
droht, ihre Versicherten, außer in
die Versorgung gesteckt, Beitragssät-
Krankenkassen schmälert und den
Umso mehr freuen wir uns alle über die Höhe des Abschlusses im
Notfällen, nicht mehr zu behandeln,
ze festgelegt und wieder geändert.
staatlichen Einfluss verstärkt, könn-
AOK-Vertrag des Hausärzteverbandes Bayern, weil hier endlich eine
wenn diese nicht ebenfalls einen
Die Selbstverwaltung bleibt dabei
ten die Krankenkassen als Wettbe-
angemessene Vergütung durchgesetzt wurde.
solchen Vertrag abschlössen (BDI
außen vor. Ein System mit einer weit
werber agieren. Er empfehle, dass
Es ist verständlich, dass viele Internisten im hausärztlichen Versorgungs-
aktuell hat darüber berichtet). Die
über hundertjährigen Tradition, um
die Krankenkassen ihre Versicherten
bereich allein aus wirtschaftlichen Gründen diesem Vertrag beitreten
Droh-Politik zeigt Wirkung. Kurz vor
das uns viele Versorgungssysteme
über Qualität und Versorgung finden
werden.
Redaktionsschluss wurde bekannt,
der Welt beneiden, wird weiter
und nicht davon profitierten, dass
dass der BKK-Landesverband zu ers-
demontiert.
ihre Versicherten höhere Einkom-
Als Verband müssen wir allerdings folgende Punkte kritisieren:
ten Vertragsgesprächen mit dem
Außer Bundeskanzlerin Angela Mer-
men als andere haben. Mehr Steuer-
▶ In der Neufassung des 73b sind die Interessen der Internisten
BHÄV zusammengetroffen ist.
kel und Bundesgesundheitsministe-
mittel für das Gesundheitssystem
Weiter stellte Saatkamp auf dem
rin Ulla Schmidt findet man nir-
hält er für richtig und vorteilhaft.
BKK-Tag fest: Allen verbalen Vorzei-
gendwo Befürworter des Gesund-
Eine Morbiditätsadjustierung der
spiegelt die Arbeit der Internisten im HA-Versorgungsbereich nicht
chen des GKV-Wettbewerbsstär-
heitsfonds, der zum 1. Januar 2009
Zuweisungen aus dem Gesundheits-
wieder.
kungsgesetzes zum Trotz sind weite
in Kraft getreten ist. Bei aller Kritik
fonds sei zur Sicherung fairer Wett-
Teile der Versorgung durch den
bemühte sich auf dem BKK-Tag der
bewerbsbedingungen unabdingbar.
Gesetzgeber vorbestimmt und müs-
Gesundheitsökonom Prof. Jürgen
Die Preissignale müssten vernünftig
sen einheitlich und gemeinsam, d.h.
Wasem, Inhaber des Alfried-Krupp-
sein. Es gehe nicht an, dass eine
kassenarten-übergreifend, geregelt
von-Bohlen-und-Halbach-Stiftungs-
Krankenkasse im Abseits steht, weil
werden. Die Gesamtvergütung für
lehrstuhls für Medizinmanagement
sie die meisten Kranken hat. Der
die ambulante Versorgung mutiere
an der Universität Duisburg-Essen,
Morbi-RSA, wie er jetzt angelegt ist,
so zum Korsett.
positive Elemente in der Konstrukti-
sei natürlich manipulationsanfällig,
Circa 20% der gesamten medizinischen Versorgung wird von Internisten
Ein solches Korsett werde auch an
on des Gesundheitsfonds zu entde-
wie jetzt der Ruf nach Richtig-Kodie-
erbracht, wobei die ca. 12.000 Internisten im HA-Versorgungsbereich
anderer Stelle angelegt: Wo einheit-
cken. Er wies auf die strukturellen
rung zeigt, was auch als Upcoding
einen großen Beitrag dazu leisten.
lich und gemeinsam nicht vorgese-
Einnahmenprobleme der GKV hin.
verstanden werden könnte/sollte.
Der FA für Innere Medizin – gerade erst wieder eingeführt – stellt nach
hen ist, werden Krankenkassen
Sowohl das Unions-Modell der Pau-
Wasem et al. haben bereits 2004 in
wie vor die Basis für die Schwerpunkte dar und zeichnet sich durch breite
gezwungen, mit Leistungserbringern
schalprämie als auch das SPD-
einem Gutachten zum Risikostruk-
stationäre Weiterbildung in der Inneren Medizin aus. Die meisten Internis-
in Quasi-Monopolstellung Verträge
ten wollen auch im HA-Versorgungsbereich ihre erlernte medizinische
zu schließen. „Diese Entwicklung
Denk- und Vorgehensweise umsetzen, wofür sie auch eine entsprechende
geht eindeutig zu Lasten von Innova-
Gutachten zum RSA:
technische Ausstattung brauchen.
tion, Qualität und Effizienz in der
Auf ambulante Diagnosen verzichten
Sie wollen ihre Qualifikations- und Leistungsebene darstellen, nachweisen
Versorgung und kann demnach nicht
und differenziert vergütet bekommen.
im Sinne der Versicherten sein.“
nicht berücksichtigt.
▶ Die weitgehende Pauschalierung in den vorliegenden HA-Verträgen
▶ Die Pauschalierung birgt die Gefahr, langfristig in den Möglichkeiten
von Diagnose und Therapie beschränkt zu werden.
▶ Auch die Weiterbildung in der niedergelassenen Praxis wird problematisch, wenn der Nachweis der Tätigkeit nicht dargestellt wird.
▶ Es besteht die Gefahr bei der „leistungslosen“ Vergütung, dass nach
Ablauf des Vertrages eine Abwertung erfolgt.
zusammen mit den Allgemein- und prakt. Ärzten arbeitsteilig die Versor-
Die Gutachter empfehlen, als Morbiditätsindikatoren nicht ambulante
Diagnosen, sondern Krankenhaus-Diagnosen in Kombination mit den
Wir Internisten fühlen uns nicht als bessere Hausärzte, sondern wollen
Der Einfluss des Staates ist
Arzneimittel-Verordnungen zu verwenden.
gung der Bevölkerung sicherstellen, aber wir wollen auch unsere Identität
gestiegen
Die Begründung: Das empfohlene Modell prognostiziert Ausgaben für Teil-
behalten.
Seit 1. Januar 2009 gilt für die
kollektive chronisch Kranker, die sehr dicht an den tatsächlichen Ausgaben
Bei dem bevorstehenden Hausärztemangel wird man auf die Mitwirkung
gesetzliche Krankenversicherung der
des RSA-Ausgleichsjahrs liegen. Die Ausgabenprognosen sind nicht nur im
der Internisten nicht verzichten können. Es werden sich jedoch nur
Einheitsbeitragssatz von 15,5% – der
Hochkostenbereich, sondern auch bei Gering-Inanspruchnehmern besser als
genügend geeignete Internisten finden, wenn sie in ihrer Arbeitsweise,
im Sommer auf 14,9% reduziert
bei allen anderen Modellen.
wie auch in der Vergütung entsprechende Berücksichtigung finden.
wird. Den Krankenkassen wurde
Ist dieses Modell praktikabel?
Der BDI strebt Verträge an, in denen er auch die Interessen seiner
damit ein wesentlicher Teil ihrer
Das Modell verwendet mit den Krankenhaus-Diagnosen und den Arzneimit-
Mitglieder langfristig gesichert sieht und in denen sich Einzelleistungen
Autonomie genommen und die pari-
tel-Verordnungen Morbiditäts-Indikatoren, die von den gesetzlichen Kranken-
samt Qualitätsnachweis wieder finden.
tätische Krankenversicherung ele-
kassen im wesentlichen vollständig zur Verfügung gestellt werden können.
mentar beschädigt, klagte Saatkamp.
Das Modell ist in den USA entwickelt worden und verfügt dort über eine
Kassenindividuell beeinflussbare
breite Anwendung. Es wird in erster Linie von Arbeitgebern verwendet zum
Größen wie die Verwaltungskosten
Zweck der Prämienkalkulation der Arbeitgeber-finanzierten Krankenversi-
werden über den neuen Risikostruk-
cherung.
Dr. med. Wolf von Römer
1. Vorsitzender
München, 17.01.2009
turausgleich ausgleichsfähig.
Dadurch haben die traditionell effi-
Quelle: Gutachten IGES/Lauterbach/Wasem 2004
Berufspolitik
turausgleich für das BMG vorge-
5
Nr. 3 • März 2009
Gesundheitsfonds als eines der größ-
und bestehe darauf, dass in Bayern
tember 2009 antreten. Die Vertrete-
schlagen, nicht die ambulanten
Gesundheitsfonds
ten Defizite der Reform, das Bayern
erarbeitete Beitragsmittel auch in
rin der FDP-Fraktion im bayerischen
Diagnosen als Basis für die Morbidi-
Glaubt man den Politiker-Aussagen
oktroyiert worden sei. Vom Morbi-
Bayern bleiben und nicht in andere
Landtag, Julika Sandt, liebäugelte
tätsmessung zu nehmen, sondern
auf dem BKK-Tag – vertreten waren
RSA hielt er wenig, da dieser mani-
Bundesländer überwiesen werden.
bereits mit einer Schwarz-Gelben
die stationären Diagnosen in Kombi-
nur die neuen bayerischen Koaliti-
pulationsanfällig sei. „Ein grober
Bereits in den nächsten Wochen sol-
Koalition auf Bundesebene und ver-
nation mit den verordneten Arznei-
onspartner CSU und FDP – dann
RSA wie jetzt täte es auch“, meinte
len Eckpunkte für ein bayerisches
sprach Verbesserungen, wenn die
mitteln (siehe Kasten).
werden der Gesundheitsfonds und
er im Widerspruch zu Wasem.
Gesundheitsmodell gemeinsam mit
liberalen Kräfte bei der Wahl
Wenn Innovation in der Versorgung
andere Reformregelungen schon bald
Gesundheits-Staatssekretärin Mela-
den Partnern im Gesundheitswesen
gestärkt würden, zumal sich der
über Kassenwettbewerb funktio-
nach der Bundestagswahl im Herbst
nie Huml kritisierte, das BMG sei auf
erarbeitet werden. Wichtige Ziele
jüngste FDP-Parteitag geschlossen
niert, meinte der Ökonom, dann
grundlegend verändert. Der Vertre-
dem Weg in eine sozialistische
seien dabei die Stärkung des Arztes
gegen den Gesundheitsfonds als
auch mit Gesundheitsfonds und
ter von Bayerns Gesundheitsminister
Staatsmedizin und schwäche damit
als freier Beruf, die freie Arztwahl,
Instrument der Planwirtschaft aus-
Morbi-RSA.
Dr. Markus Söder, der Leiter der
den Gesundheitsstandort Deutsch-
regionale Spielräume und starke
gesprochen habe.
Abteilung Krankenversicherung, Dr.
land langfristig. Bayern wolle dage-
Krankenkassen. Mit dem Modell will
Maximilian Gaßner, bezeichnete den
gen einen gesunden Wettbewerb
die CSU zur Bundestagswahl im Sep-
Nachbesserungsbedarf bei der
CSU uns FDP in Bayern gegen den
Klaus Schmidt
ärztlichen Honorierung
Wichtiger und sachgerechter als eine
Konvergenzklausel für die Krankenkassen bei der Einführung des
Gesundheitsfonds wäre in Wasems
Augen eine Konvergenzklausel bei
der Einführung des neuen Honorarsystems für Ärzte gewesen. Der Ökonom ist auch Vorsitzender des
Erweiterten Bewertungsausschusses,
,QQHUH0HGL]LQDNWXHOO
,QQH
HUH0HGL
0 ]LQ
L DNWXHOO
der maßgeblich die Umsetzung der
RLV bestimmt hat. Er bekannte in
München, in den letzten Wochen
einen Lernprozess durchgemacht zu
haben. „Wir haben die Effekte der
RLV nicht genügend durchdacht und
unter Zeitdruck gehandelt.“ Wegen
der Komplexität der Sache wäre
mehr Zeit vonnöten gewesen, räumte er jetzt nachträglich ein.
Er widersprach allerdings der Argumentation aus Bayern, weil die Kosten in München höher seien als in
Mecklenburg-Vorpommern, seien
einheitliche Preise bzw. Punktwerte
falsch. Ein Gutachten des Instituts
des Bewertungsausschusses über die
Unterschiede in den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen habe
ergeben, dass es solche Unterschiede
nicht zwischen den KVen, sondern
innerhalb der KVen gebe. Die Kosten
in München seien wesentlich höher
aber solche Unterschiede fände man
6LFKHUHQWVFKHLGHQDXI,QWHQVLY
6
LFKHUHQWVFKHLG
GHQDXI,QWHQVLY
//RFNHUEHUGLHOHW]WH+UGH
RFNHUUEHUGLHOHW]WH+UGH
H
auch in Brandenburg. Aus diesem
,QWHUQLVWLVFKH,QWHQVLYPHGL]LQ
,QW
HUQLVWLVFKH,QWHQVLYPHGL]LQ
)DFKDU]WSUIXQJ,QQHUH0HGL]LQ
)
DFKDUU]WSUIIX
XQJ ,QQHUH0HGL]LQ
+DYHUNDPS+HUWK0HVVPDQQ
+
DYHUNDPS+HUWK 0H
0 VVPDQQ
NRPPHQW
NRPPHQWLHUWH3UIXQJVIUDJHQ
R
LHUWH 3UIIX
XQJVIUDJHQ
Block
Bloc
k
Grunde habe der Bewertungsausschuss keine Handhabe gehabt,
unterschiedliche Punktwerte in den
Regionen zu beschließen.
Die Überforderungsklausel für den
Zusatzbeitrag muss nach Wasems
Ansicht dringend nachgebessert
werden. Sie führe zu wenig sinnvollen Verzerrungen im Kassen-Wettbewerb. Der Zusatzbeitrag ist für ihn
eine Art kleine Pauschalprämie,
sozusagen ein „Mini-Merkel“. In
allen Pauschalprämien-Modellen
gebe es Härtefall-Klauseln für sozial
Schwache; das wäre auch hier möglich gewesen.
In jeder Reform bisher habe es Elemente zu mehr Wettbewerb und
gleichzeitig Elemente zum Abbau
von Wettbewerb gegeben, so auch
im GKV-WSG, betonte Wasem. Der
derzeitige Steuerungswirrwarr
mache die Sache schwer handhabbar. Es sei mehr Konsistenz nötig.
Klar aber sei: Wenn man mehr
6 $EE JHE
6$EEJHE
,6%1
,6%1
NRPSOEHUDUEXQG DN W $XIO
NRPSOEHUDUEXQGDNW$XIO
6$EENDUW
6 $EE
6
NDU W
,6%1
,6%1
ʔ>'@
ʔ >>'@@
ʔ>$@²&+)
ʔ >$@² &+)
$OOH ZLFKWLJHQ JUXQG
$OOHZLFKWLJHQJUXQGOHJHQGHQ,QIRUPDWLRQHQ
GOHJHQGHQ ,QIIRU
R PDWLRQHQ
‡
HU3DWLHQWDXIGHU,QWHQVLYVWDWLRQYRQGHU$XIQDKPH
HU3DWLHQW DXIGHU,QWHQVLYVWDWLRQYRQGHU $XIQ
QDKPH
‡'
ELV
]XU(QWODVVXQJ
ELV]XU(QWODVVXQJ
‡‡6WWDELOLVLHUXQJGHU9LWDOSDUDPHWHU6WDQGDUGWKHUSLH
DELOLVLHUXQJ GHU 9LWDOSDUDPHWHU 6WDQGDUGWKHUSLH
SULQ]LSLHQYRQ$QDOJRVHGLHUXQJELV7UDQVIXVLRQVNULWHULHQ
SU
LQ]LSLHQ YRQ $QD
DOJRVHGLHUXQJ ELV 7UDQVIX
XVLRQVVNULWHULHQ
‡$U
EHLWVWHFKQLNHQ 6FKULWWIU
U6FKULWW$XVI
KUOLFK
K
‡
$UEHLWVWHFKQLNHQ6FKULWWIU6FKULWW$XVIKUOLFK
EHE
ELOGHU
WH 6WHSE\6WHS$QOHLWXQJHQ ]X GHQZLFKW
K LJVWHQ
EH
LOGHUWH6WHSE\6WHS$QOHLWXQJHQ]XGHQZLFKWLJVWHQ
LQYDVLYHQ7HFKQLNHQ
LQYDVLYHQ7H
HFKQLNHQ
Q
6SH]LHOOH ,QWHUQLVWLVFFKH ,QWHQVLYWKHUDSLH
6SH]LHOOH,QWHUQLVWLVFKH,QWHQVLYWKHUDSLH
‡
‡$
$OOH
OOH*HELHWHGHULQWHUQLVWLVFKHQ,QWHQVLYPHGL]LQ
*HELHWH GHU LQWWHUQLVWLVFKHQ ,QWHQVLYPHGL]LQ
Q
LQNOXVLYH HLQLJHU QH
HXURORJLVFKHU 7KHPHQ
LQNOXVLYHHLQLJHUQHXURORJLVFKHU7KHPHQ
‡6
6RI
IR
RUWXPVHW]EDUH$QOHLWXQJHQ]X'LDJQRVWLN
‡
RIRUWXPVHW]EDUH$QOHLWXQJHQ]X'LDJQRVWLN
XQG7KHUDSLH
XQG 7KHUDSLH
‡9
OH 3UD[LVWLSSV0HU
0 NH XQG &DYH+LQZHLVH
LH
‡
LHOH3UD[LVWLSSV0HUNHXQG&DYH+LQZHLVH
I
U GLH GLUHNWH 8PVVHW]XQJLP NOLQLVFKHQ $OOWDJ
IUGLHGLUHNWH8PVHW]XQJLPNOLQLVFKHQ$OOWDJ
3KDUPD%DVLFV
3KDUPD%DVLFV
‡
‡3
KDUPDSURILOHPLWDOOHQ'DWHQZLH'RVLHUXQJ3HUIXVRU
KDUPDSURILOH PLW DOOHQ'DWHQ ZLH'RVLHUXQJ3HUIXVRU
X U
HLQ
HLQV WHOOXQJ,QGLNDWLRQ:HFKVHOZLUNXQJ1HEHQZLUNXQJ
WHOOXQJ ,QGLNDWLRQ :HFKVHOZLUNXQJ 1HEHQZLUNXQJ
LVWHQ]XLQNRPSDWLEOHQ0HGLNDPHQWHQ'RVLHUXQJHQEHL
‡
‡/
L WHQ ]X LQN
LV
L NRPSDWLEOHQ
LEO 0HGLN
GLNDPHQWHQ 'RVLHU
L XQJHQ EHL
E L
VSH]LHOOHQ (UNUDQNXQ
X JHQ0HGLNDPHQWH LQ GHU 6FKZDQJHU
VSH]LHOOHQ(UNUDQNXQJHQ0HGLNDPHQWHLQGHU6FKZDQJHU
VFKDIW
VFKDIIW
ʔ>'@
ʔ >'@
ʔ>$@²&+)
ʔ>
$@²&+)
8PIIDVVH
8PIDVVHQGVWUHVVIUHLXQGHIIHNWLYYRUEHUHLWHW
HQG VWUHVVIUHLXQGHIIHNWLY YRU
R EHUHLWHW
‡‡hEHU)UDJHQDXVDOOHQ7KHPHQEHUHLFKHQ
EHU
)UDJHQ DXV DOOHQ 7KHPHQ
QEHUHLFKHQ
GHU,QQHUHQ0HGL]LQ
GHU
,QQ
QHUHQ 0HGL]LQ
‡‡,QKDOW
H UHDOHU )DFKDU]WSUIIX
XQJHQVLLQG NRQVHTXHQW
,QKDOWHUHDOHU)DFKDU]WSUIXQJHQVLQGNRQVHTXHQW
EHU
FNVLFKWLJW
EHUFNVLFKWLJW
‡‡6
\VWHP
PDWLVFKHV/HUQHQ XQG SUD[LVQD
DKH(UIR
ROJVNRQWUROOH
\VWHPDWLVFKHV/HUQHQXQGSUD[LVQDKH(UIROJVNRQWUROOH
‡‡5
HDOLVWLVFKH(LQVFKlW]XQJGHVHLJHQHQ/HLVWXQJVVWDQGHV
HDOLVWLVFKH (LQVFKlW]XQJ GHV HLJHQ
QHQ /HLVWXQJVVWDQGHV
‡‡7
HVWHQ GHU 3UIIXQ
X JVWDXJOLFKNHLW GXUFK HVWHQGHU3UIXQJVWDXJOLFKNHLWGXUFK
GLH
3UI
IXQ
X JVVLPXODWLRQ ]X +DXVH
GLH3UIXQJVVLPXODWLRQ]X+DXVH
LLQGHU$XIODJH
LQ
GHU $XI ODJH
‡‡$OOH
$OOH)UDJHQNRPSOHWWDNWXDOLVLHUWXQGPLWQHXHQ
$OO
)UDJHQ NRPSOHWW DNWXDOLVLHUWXQ
QG PLW QHXHQ
$
VSHNWHQ HUJlQ]W
$VSHNWHQHUJlQ]W
‡‡=XV
=XVlW]OLFKHQHXH)UDJHQ
lW]OLF
] KHQHXH)UDJHQ
‡‡'
FKJ
JHKHQG]ZHLIID
DUELJ XQGQRFK EHUVLF

KWOLFKHU
'XU
XUFKJHKHQG]ZHLIDUELJXQGQRFKEHUVLFKWOLFKHU
Wettbewerb in der Gesundheitsversorgung wolle, komme man an einer
Stärkung der Selektivverträge nicht
-HW]WEHVWHOOHQ9HUVDQGNRVWHQIUHLH/LHIHUXQJLQQHUKDOE'HXWVFKODQGV
-H
W]W EHVWHOOHQ 9HUVDQGN
V
RVWHQIUHLH /LHIHUXQJ LQQHUKDOE 'HXWVFKODQGV
vorbei.
7HOHIRQEHVWHOOXQJ
7
HOHIR
RQEHVWHOOXQJ ))D[EHVWHOOXQJ
D[EHVWHOOXQJ .XQ
.XQGHQVHUYLFH
QGHQVHU YLFH
#W
K PHGH
KLH
#WKLHPHGH
ZZZWKLHPHGH
ZZZ
WKLHPHGH
3UHLVlQGHUXQJHQXQG,UUWPHUYRUEHKDOWHQ/LHIHUXQJ]]JO9HUVDQGNRVWHQ%HL/LHIHUXQJHQLQ>'@EHWUDJHQGLHVH½SUR%HVWHOOXQJ
3UHLV
lQGHUXQJHQ
QXQG ,UU WPHUYRUEHKDOWHQ /LHIH
HUXQJ ]]JO9HUVDQGNRVWHQ %HL/LHIHU
H XQJHQLQ >'@ EHWUDJHQ GLHVH ½SUR %HVWHOOOXQJ $E½%HVWHOOZHUWHUIROJWGLH/LHIHUXQJYHUVDQGNRVWHQIUHL%HL/LHIHUXQJHQDX‰HUKDOE>'@ZHUGHQGLHDQIDOOHQGHQ9HUVDQGNRVWHQ
$E ½%HVWHOOZHU WHU IR
ROJWGLH/LHIH
HUXQJ YHUVDQGNRVWHQIUHL%HL/LHIHU
H XQJHQ DX‰HUKDOE>'@ZHUGHQ GLH DQIDDOOHQGHQ9HUVDQGNRVWHQ
ZHLWHUEHUHFKQHW6FKZHL]HU3UHLVHVLQGXQYHUELQGOLFKH3UHLVHPSIHKOXQJHQ
ZHLWHUEHUHFKQHWW6FKZHL]HU3UHLVH VLQGXQYHUELQGOLFKH3UHLVHPSIIHKOXQJH
HQ
als im ebenfalls bayerischen Hof,
6
Berufspolitik
Nr. 3 • März 2009
Sachverständigenrat
Umfrage des Bundesverbandes Medizinische
Versorgungszentren (BMVZ) (Fortsetzung von Seite 1)
Dual oder monistisch
In BDI aktuell 1/09 konnten Sie bereits einen Artikel über die Vorschläge des Sachverständigen in seinem Jahresgutachten 2008/2009
lesen. Dabei ging es um die ambulante Versorgung und um die Frage,
wie eine Reform der Krankenkassen aussehen könnte. Die Sachverständigen haben sich aber auch mit dem Krankenhaussektor
beschäftigt und hier ihre Kritik an der dualen Finanzierung erneuert,
die sie seit Jahren vorbringen.
Medizinische
Versorgungszentren fördern
die Vernetzung
In Deutschland werden die laufen-
nären Sektor. Ambulant müssen alle
den Kosten der Krankenhäuser durch
Investitionen aus dem Honorar
Offensichtlich hat man bemerkt,
wenn das Medizinische Versor-
In der Umfrage wird das eigentliche
die Diagnose Related Groups (DRG)
bezahlt werden, stationär eben
dass diese Verträge schwer abzu-
gungszentrum mehr als 10 Ärzte
Problem zwischen Niedergelassenen
abgedeckt. Die Kalkulation dieser
nicht. Vergleichbare Preise ambulant
schließen sind, da die Krankenkas-
beteiligt. Denn in solchen Fällen ist
und Medizinischen Versorgungszen-
Pauschalen enthält nur die laufen-
und stationär sind somit im Prinzip
sen sie als Einsparmodelle betrach-
in 86 % der Fälle eine getrennte
trum aber nicht angesprochen. Viele
den Kosten, aber keine Investitionen.
nicht möglich. Bei einem sektoren-
ten. Auch die gewünschte Zusam-
Managementfunktion eingeführt
Niedergelassene befürchten nämlich
Diese sollen von den Ländern über
übergreifend gleichen Preis einer
menarbeit mit weiteren Gesund-
worden.
bei den Medizinischen Versorgungs-
deren Haushalt finanziert werden.
Leistung würde immer die stationä-
heitsberufen in den Medizinischen
Das Verhältnis zur Kassenärztlichen
zentren, die unter der Kontrolle von
Deshalb heißt das Ganze duale
re Schiene begünstigt.
Versorgungszentren ist noch nicht
Vereinigung ist auf das Bundesge-
Krankenhäusern stehen, eine heim-
Finanzierung.
Da der Sachverständigenrat auf
komplett zustande gekommen.
biet betrachtet sehr zwiespältig. Ins-
liche Quersubventionierung des
Dieses System geht vom Sicherstel-
Dauer die ambulanten und stationä-
besondere in Bayern fühlen sich
ambulanten Bereiches durch die
lungsauftrag der Länder für die sta-
ren Sektoren auflösen und so auch
Nicht mehr Ärztinnen als in der
Medizinische Versorgungszentren
öffentliche Förderung der Kranken-
tionäre Versorgung aus. Grundlage
zu einheitlichen Preisen kommen
gesamten ambulanten Versorgung
von der Kassenärztlichen Vereini-
häuser. Hier ist vor allem ein Stein
ist dabei der jeweilige Bettenbe-
will, plädiert er nochmals für eine
Die Hoffnung der Politik, dass im
gung ordentlich vertreten, in ande-
des Anstoßes, dass beim Preiskampf
darfsplan. Ohne eine Aufnahme in
monistische Krankenhausfinanzie-
ambulanten Bereich mehr Ärztinnen
ren Bereichen gibt es Spannungen
um freiwerdende Vertragsarztsitze
dieses Register gibt es keine öffentli-
rung. Wie stellt er sich dies vor?
in einem Angestelltenverhältnis
zwischen den Versorgungszentren
die Krankenhäuser wegen ihrer
chen Investitionen; diese werden in
- Bei DRGs werden Investitionsauf-
beteiligt werden, bestätigt sich in
und der örtlichen Kassenärztlichen
Finanzmittel als öffentliche Träger
der Regel nach politischen Grundsät-
schläge bezahlt. Leistungsstarke
dieser Form nicht. Der Anteil der
Vereinigung.
im Vorteil sind.
zen verteilt. Die Sachverständigen
Häuser werden damit natürlich
Ärztinnen in neu gegründeten MVZs
begünstigt.
liegt bei 38 % und ist damit nur
sehen dabei auch viele sachfremde
Aspekte, die bei der Mittelverteilung
- Der Gesundheitsfonds wird durch
einfließen und beklagen die dadurch
entstehende Planungsunsicherheit
der betroffenen Krankenhäuser.
Investitionsstau in
den Ländern
Nur eine Sonderform der
schaft der Medizinischen Versor-
wenig höher als in der gesamten
Gemeinschaftspraxis?
gungszentren, so handelt es sich
Steuermittel aufgestockt, um die
ambulanten Versorgung, wo sie bei
Das Verhältnis zu den übrigen nie-
doch wohl zurzeit eher um eine
Aufschläge zu finanzieren.
35 % angesiedelt ist. Nur in den
dergelassenen Ärzten wird als neu-
Sonderform einer fachübergreifen-
- Das Finanzvolumen wird bundes-
neuen Bundesländern scheint sich
tral und gut beschrieben. Insbeson-
den Gemeinschaftspraxis, die ver-
weit länderübergreifend berech-
ein Trend zu entwickeln, dass hier
dere in Berlin beklagt sich kein ein-
sucht, Rationalisierungseffekte
net und bei den Länderhaushalten
mehr Frauen beteiligt werden. Flexi-
ziges Medizinisches Versorgungs-
intern zu realsieren. Insbesondere
bereinigt.
ble Arbeitszeiten ermöglichen die
zentrum über ein gespanntes Ver-
die Medizinischen Versorgungszen-
Kombination von Familie und Beruf.
hältnis zu den übrigen niedergelas-
tren, in denen die Vertragsärzte das
Interessant ist die Tatsache, dass
senen Kollegen, obwohl gerade bei
Sagen haben, sitzen mit ihren übri-
Kritisiert wird auch das Finanzierungsverhalten der Länder insge-
Betrachtet man die derzeitige Land-
Gegenwind – auch von den
samt. Nach Ansicht der Sachverstän-
Krankenhäusern
zentrale Verwaltungs- und Manage-
der hier sehr hohen Arztdichte mehr
gen niedergelassenen Kollegen
digen ist dies das inzwischen wich-
Klingt alles ganz einfach, aber die
mentaufgaben umso häufiger an
Konflikte zu erwarten wären.
offensichtlich weiter in einem Boot.
tigste Argument, die duale Finanzie-
Argumente gegen diesen Vorschlag
eine Person gebunden werden,
rung abzuschaffen. Der immer wie-
kann man sich leicht ausrechnen. Sie
der beklagte Investitionsstau unter-
kommen zunächst von den Bundes-
streicht, dass die Länder ihrer Inves-
ländern:
titionsverpflichtung nicht nachkom-
- Der Sicherstellungsauftrag der
Krankenhausfinanzierungsreformgesetz
men.
Länder wird ausgehöhlt, wenn sie
Dies wird auch an den Zahlen seit
die Verteilung der Investitionsmit-
1991 sichtbar. Seit diesem Zeitraum
tel nicht mehr selbst bestimmen
bis 2007 sank die Förderung von
können. Der goldene Zügel ist
etwa 3,6 Milliarden auf knapp 2,7
dahin.
Milliarden Euro, obwohl die Kran-
HFS
- Die Zuständigkeit von Bund und
kenhausausgaben als Maß für das
Ländern wird verändert. Der
Leistungsgeschehen nahezu konstant
Gesundheitsfonds ist Bundessache,
geblieben sind.
die Investition seither Aufgabe der
Besonders deutlich wird die Schief-
Länder. In Zukunft würde der
lage beim Vergleich der Bundeslän-
Bund aber dieses Geld verteilen.
der untereinander. Die Krankenhäu-
- Kleine Krankenhäuser, die man für
Viele Neuerungen
Am 18.12.2008 hat der Bundestag das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) beschlossen. Die neuen gesetzlichen Regelungen
treten rückwirkend am 01.01.2009 in Kraft, da man von einer
Zustimmung des Bundesrates ausgeht, weil das Gesetz prinzipiell
nicht zustimmungspflichtig ist. Welche Änderungen ergeben sich aus
der Gesetzesvorlage?
zielles Förderprogramm auf. Dieses
Förderprogramm soll ein Volumen
von 700 Millionen Euro umfassen.
- Der wohl wichtigste Punkt ist die
Verlängerung der Konvergenzphase
um ein Jahr. Ursprünglich war
daran gedacht, am 01.01.2009 feste
Landesbasisfallwerte einzuführen.
Jetzt hat man die Konvergenzphase
nochmal um ein Jahr verlängert.
Dies bedeutet für Krankenhäuser,
die sich von oben dem Landesba-
Folgende Änderungen ergeben sich
kenhäuser um etwa 380 Millionen
sisfallwert nähern, dass sie für ein
ser in den neuen Ländern kommen
die Versorgung in der Fläche
aus dem neuen Krankenhausfinanzie-
Euro entlastet.
Jahr mehr Geld als ursprünglich
noch vergleichsweise gut weg, die in
braucht, würden bei geringeren
rungsreformgesetz:
den alten Ländern sehen keine ange-
Leistungszahlen benachteiligt und
- Den Krankenhäusern werden 3,5
messene Steigerung. Der Mittelzu-
hätten wirtschaftliche Schwierig-
fluss hat sich hier – bezogen auf das
keiten, sodass der Sicherstellungs-
Bruttoinlandsprodukt – von 0,19 %
- Lohn- und Gehaltssteigerungen
geplant zur Verfügung haben.
werden zu 50 % über die Kranken-
Krankenhäuser die seither schon
Milliarden Euro zusätzlich zur Ver-
kassen refinanziert. Wie die übrige
preislich unter dem Basisfallwert
fügung gestellt. Dies entspricht den
– die andere Hälfte der tariflich
liegen, müssen auf die Anpassung
auftrag nicht mehr flächende-
Vorgaben der Bundesregierung, die
fixierten Mehrkosten – finanziert
ein Jahr länger warten. Entspre-
im Jahre 1991 auf 0,10 % im Jahre
ckend wahrgenommen werden
diese bereits Mitte 2008 angekün-
werden soll, ist im Gesetz nicht
chend zwiespältig ist die Reaktion
2007 vermindert.
kann.
digt hat. Diese Vorgaben sind in die
geregelt. Man hofft auf Einsparpo-
der Krankenhäuser auf diese
Kalkulation des Gesundheitsfonds
tenzial bei den Krankenhäusern.
Offensichtlich haben die Krankenhäuser ihre Investitionen über die
Auch Kliniken fürchten die
eingeflossen, dennoch gibt es
- Mittelfristig will man die Kranken-
gesetzliche Vorgabe.
- Als neues zeitliches Ziel für einen
Krankenkassenvergütung dennoch
Monistik
erhebliche Bewertungsunterschie-
hauskosten nicht mehr an die Ein-
einheitlichen Basisfallwert auf Bun-
getätigt. Die Krankenkassen selbst
Aber Gegenwind kommt nicht alleine
de. Die Krankenkassen sehen einen
nahmenentwicklung der Kranken-
desebene setzt man sich für das
ärgert dies, sehen sie doch hier eine
von den Ländern. Auch die Kranken-
höheren Finanzbedarf, die Kran-
kassen anbinden, sondern über
Jahr 2014.
Quersubventionierung der Landes-
häuser fürchten eine lupenreine
kenhausträger gehen von einer gro-
einen Orientierungswert korrigie-
haushalte durch Krankenkassenbei-
Monistik – sind sie dann doch in
ßen Finanzierungslücke aus, die
ren, der vom Bundesgesundheits-
träge.
ihrer Finanzierung alleine von den
durch die beschlossenen Mehraus-
ministerium festgelegt wird und
keiten vorprogrammiert
ungeliebten Krankenkassen abhängig.
gaben nicht gedeckt ist.
dabei zeitnah die Kostenentwick-
Dies sind die wesentlichen Punkte,
lung der Krankenhäuser erfassen
die sich auf die Finanzierung der
soll.
Krankenhäuser beziehen. Die Proble-
Einheitliche Preise bei
Man will nicht in die gleiche Situati-
- Der im GKV-Wettbewerbstärkungs-
Weitere Finanzierungsschwierig-
aufgelösten Sektoren
on wie die Vertragsärzte geraten.
gesetz am 01.04.2007 festgelegte
Folge der monistischen Finanzierung
Deren Beispiel schreckt nach der letz-
Sanierungsbeitrag zu den Kranken-
ist die Wettbewerbsverzerrung zwi-
ten Vergütungsreform nämlich ab.
häusern von 0,5 % wird wieder
kenhäuser für den Pflegebereich ist
Regelungen für das Belegarztsystem
gestrichen. Damit werden die Kran-
vorgesehen. Hier legt man ein spe-
entstehen, sind bereits in BDI aktuell
schen dem ambulanten und statio-
HFS
- Die finanzielle Entlastung der Kran-
me, die durch die neuen gesetzlichen
Berufspolitik
2/09 ausführlich dargestellt worden.
ausreichen. Insbesondere werden die
Die hier eingeführte Alternative über
weiter steigenden Personalkosten zu
eine A-DRG-Abrechnung belegärzt-
einem Hauptproblem. Auch in
lich geführter Krakenhäuser wird
Zukunft werden die Krankenhäuser
nicht umgesetzt werden können, da
nur über Einsparungen beim Personal
man die A-DRG für solche Fälle auf
rationalisieren können, so dass die
80 % begrenzt hat.
jetzt schon übermäßige Arbeitsdichte
Insgesamt gesehen werden sehr
von Ärzten und Pflegekräften in
große Beträge wie im vertragsärztli-
Deutschland im Vergleich zum Aus-
chen Bereich durch diese Kranken-
land weiter zunehmen wird. Das
hausgesetzgebung bewegt. Ange-
Grundsatzproblem duale oder monis-
sichts der Finanzierungsschwierigkei-
tische Krankenhausfinanzierung ist
ten der Krankenhäuser im alltägli-
im Übrigen weiter nicht gelöst
chen Betrieb und des Investitions-
(siehe auch Artikel „Sachverständi-
staus dürften die Zahlen für eine
genrat: Dual oder monistisch“).
7
Nr. 3 • März 2009
3. Internistischer Fortbildungstag Niedersachsen
Die Politik raubt uns
den Atem
Der 3. Internistische Fortbildungstag am 17. Januar 2009 setzt die
von Dr. Wolf-Dieter Kirsten initiierte und organisierte Fortbildungsserie fort, die inzwischen zu einer festen Größe im niedersächsischen
Fortbildungskalender geworden ist. Das Generalthema „Pneumologie“ prägte dieses Mal die Fachvorträge.
heitsbezogenen Erfordernisse für die
Zukunft darzulegen. Das beinhaltet
das Aufzeigen von derzeitigen Defiziten, die es zu beseitigen gilt.
Die Resonanz des Auditoriums auf
die fachlichen und gesundheitspolitischen Informationen war enorm,
wie auch die lebhaften Diskussionsbeiträge bewiesen. Mit dem Dank an
die Ehrengäste und Referenten beendete Herr Dr. Kirsten diesen Fortbildungstag und kündigte bereits den
Herr Dr. König, stellvertretender
Generell wurde an diesem internisti-
4. Internistischen Fortbildungstag
Vorsitzender des Landesverbands
schen Fortbildungstag überdeutlich,
Niedersachsen am selben Ort für
Niedersachsen des BDI, eröffnete
dass unser Gesundheitswesen viel zu
den 16. Januar 2010 an, der sich mit
den Tag. Die Grußworte erfuhren
stark von ökonomischen Kriterien
den Erkrankungen der Kardiologie
ihren ersten Höhepunkt, als der Prä-
und formalen zeitraubenden büro-
befassen soll.
sident des BDI, Herr Dr. Wesiack,
kratischen Abläufen geprägt wird.
dem Vizepräsidenten der Ärztekam-
Bei gleichzeitig fehlenden Erkennt-
mer Niedersachsen, Herrn Dr. Voigt,
nissen durch eine globale Versor-
die Ehrenmitgliedschaft des BDI
gungsforschung werden viele politi-
beauftragter BDI-Landesverband
wegen dessen jahrelanger Verdienste
sche Steuerungsinstrumente für die
Niedersachsen
um die Weiterentwicklung der Wei-
medizinische Versorgung der Bevöl-
Die Internisten in Deutschland leisten sich zwei Verbände: Den Bund
terbildungsordnung verlieh.
kerung dringend korrekturbedürftig.
Deutscher Internisten (BDI) und die Deutsche Gesellschaft für innere
Der fachliche Teil wurde von dem
Den Ärzten selbst, vertreten durch
Medizin (DGIM). Im Jahre 1958 war man in der deutschen Gesellschaft
wissenschaftlichen Leiter der Tagung,
ihre Selbstverwaltungsorgane, ihre
für Innere Medizin der Auffassung, dass man für die Fragen der Honorar-
Herrn Prof. Welte, eingeleitet. Bei der
fachbezogenen wissenschaftlichen
politik einen eigenen internistischen Verband benötigt, sodass der BDI
Einführung in die Pneumologie
Gesellschaften und ihre Berufsver-
gegründet wurde.
schlug er einen Bogen von der Histo-
bände, kommt zunehmend die Auf-
Vom historischen Ansatz her war damit der BDI für das Honorar und
rie über die Literatur bis in die Neu-
gabe zu, den gesundheitspolitischen
damit auch zwangsläufig für die Kontakte zur Politik zuständig, während
zeit. Herr Prof. Welte bewies auf ein-
Entscheidungsträgern die krank-
die DGIM sich hauptsächlich der Wissenschaft und der Krankenhausver-
drucksvolle Weise, dass nicht nur die
sorgung gewidmet hat. Ihr Hauptbetätigungsfeld war der jährlich statt-
aktuellen wissenschaftliche Erkennt-
findende Internistenkongress in Wiesbaden. Im Laufe der Jahre hat sich
nisse seines Fachgebietes Einzug in
neben diesen getrennten Zuständigkeiten eine sehr große Grauzone ent-
die medizinische Versorgung halten,
wickelt, für die sich beide Verbände verantwortlich fühlen. Dies gilt vor
sondern dass sich die Ärzteschaft bei
allem für die Fort- und Weiterbildung des Internisten. Auch die inhaltli-
den heutigen Rahmenbedingungen
che Entwicklung des Internistenkongresses spielt dabei eine Rolle. Wäh-
sehr ernsthafte Sorgen um die struk-
rend noch vor Jahrzehnten dieser Kongress eine Bühne für den wissen-
turellen und ökonomischen Erforder-
schaftlichen Nachwuchs stellte, spielt in der heutigen Zeit vor allem Fort-
nisse für die medizinische Versor-
und Weiterbildung eine nicht unwichtige Rolle bei der Kongressgestal-
gung der Bevölkerung macht. Das
tung. Es hängt unter anderem auch damit zusammen, dass sich im Laufe
klang auch deutlich in dem ersten
der Jahre immer mehr Schwerpunkte gebildet haben, die ihre eigenen
Fachvortrag an, den unsere Präsiden-
Wissenschaftskongresse abhalten.
tin der Ärztekammer Niedersachsen,
Insbesondere beim Thema Weiterbildung fühlen sich beide Verbände für
Frau Dr. Wenker, zum aktuellen Stand
den Internisten zuständig und geben ihre Stellungnahmen bei der
der Tuberkulose hielt. Bei diesem
zuständigen Bundesärztekammer ab, wenn hier ein Änderungsbedarf
Krankheitsbild, das wir als weitge-
vorliegt. Hier besteht in der Regel ein sehr großer Abstimmungsbedarf
hend beherrscht glaubten, stellte sie
zwischen BDI und DGIM, damit nicht mit zwei Zungen geredet wird.
sehr anschaulich die Problematik dar,
Liest man die Stellungnahmen, so erkennt man immer wieder zumindest
die sich neben diagnostischen und
Offensichtlich hat der Bayerische
schon, aber für die AOK dürften in
zwischen den Zeilen Differenzen. Naturgemäß liegt der Akzent der
therapeutischen Aspekten national
Hausärzteverband die Kodierung der
Zukunft halt ein paar mehr wirksame
DGIM mehr im Krankenhausbereich, während der BDI auch die große
und international abzeichnet. Die
Ärzte bei der Abrechnung als Druck-
Begleit- und Nebendiagnosen abfallen
Zahl der in der hausärztlichen Versorgungsebene tätigen Internisten zu
heutigen Reiseaktivitäten und die
mittel gegenüber der AOK für ein
als sie bei den übrigen Kassen aufge-
vertreten hat.
Migration verändern dramatisch Inzi-
selektives Kontrahieren benutzt.
schrieben werden.
Für den Internisten, gleichgültig ob er Hausarzt, Facharzt oder Kranken-
denz und Mortalität dieser Erkran-
Durch den Morbiditätsindex, gesteu-
Prof. Gerd Glaeske hält das Ganze für
hausarzt ist, ergibt sich die Notwendigkeit in beiden Verbänden gleich-
kung und werden so zu neuen
ert durch die Kodierung der Vertrags-
eine Erpressung der AOK durch die
zeitig Mitglied zu sein. Damit hat er auch zwei Beiträge zu bezahlen.
Herausforderungen für unser
ärzte, entsteht unter dem begrenzten
Hausärzte. Das Bundesgesundheitsmi-
Im Klartext: Die Schlagkraft bei der Interessensvertretung des Internis-
Gesundheitssystem.
Dach des Gesundheitsfonds ein Vertei-
nisterium spricht hier nur von einer
ten ließe sich durchaus verbessern, wenn man geschlossener auftreten
Da ärztliches Handeln jederzeit
lungskampf der Krankenkassen über
Drohung und möchte zunächst nicht
würde. Dazu müssten beide Verbände wiederentdecken, dass es primär
durch politische und ökonomische
die zur Verfügung stehenden Gelder.
tätig werden.
nicht um Versorgungsebenen, um Praxis oder Krankenhaus sondern um
Überlagerungen beeinflusst wird,
Es ist deshalb die Frage berechtigt:
An anderer Stelle hat Bundesgesund-
das Fach Innere Medizin geht.
vermittelte der Präsident des BDI
Was geschieht mit dem abgeschlosse-
heitsministerin Ulla Schmidt aber
Dazu müssten im BDI endlich die Grabenkämpfe der einzelnen Gruppen
Informationen zur aktuellen gesund-
nen Vertrag wenn die Rechnung der
schon klargestellt, dass sie Falschko-
– angefangen vom Hausarzt über den fachärztlich tätigen Internisten
heitspolitischen Lage. Auch hier
AOK nicht aufgeht? So ist es denkbar,
dierungen bei den Kassen strikt
ohne Schwerpunkt bis hin zum Schwerpunktinternisten – intern been-
konnte die Erkenntnis nicht ausblei-
dass auch die übrigen Kassen ähnliche
bestrafen wird. Staatssekretär Dr.
det werden. Die DGIM müsste stärker anerkennen, dass die Berufsaus-
ben, dass die Patientenversorgung in
Verträge mit anderen Fachgruppen
Klaus Theo Schröder ist zu diesem
übung des Internisten und die Wissenschaft vom politischen Umfeld und
vielen Bereich politisch fehlgesteuert
abschließen und über die dort gene-
Thema aber schon konkreter gewor-
den dort definierten Finanzierungsbedingungen abhängig sind.
ist.
rierten Diagnosen den Verteilungsef-
den: Kodieren tun nämlich die Ärzte
Hauptproblem der DGIM ist ihre Führungsstruktur, die sich an anachro-
Die Herren PD Dr. Pletz und Prof.
fekt, den sich AOK und Hausärztever-
und nicht die Krankenkassen. Die
nistischen Universitätsstrukturen orientiert und uns jedes Jahr einen
Hohlfeld belegten mit ihren Ausfüh-
band wünschen, wieder neutralisie-
Drohung von Ullar Schmidt zielt
neuen Präsidenten beschert. So kann man personelle und damit politi-
rungen zu „Atemwegs-Infektionen“
ren.
damit indirekt auf die Vertragsärzte.
sche Kontinuität in unserer Zeit nicht mehr darstellen.
und „Obstruktiven Atemswegs-
Im Interesse der Vertretung des Internisten ist es Zeit, dass alte Zöpfe
Erkrankungen“ ebenfalls, dass die
abgeschnitten werden. In einer Zeit, in der die Grenze zwischen ambu-
pneumologischen Erkrankungen
mehr …?
Hausärzte; kommen sie doch wieder
lant und stationär immer mehr eingeebnet wird und Integrationsversor-
bezüglich der Häufigkeit und des
Die Reaktion auf die Fernsehsendung
in den Geruch, dass mit Falschangaben
gung immer wichtiger wird, sollten sich die beiden Verbände wieder auf
Schweregrades völlig unterschätzt
ist entsprechend unterschiedlich.
Geld verdient würde. So etwas kann
einen gemeinsamen Weg einigen.
werden und das pneumologische
Hausärzteverbandschef Wolfgang
sich ein Hausärzteverband eigentlich
Fachgebiet in der Gesundheitspolitik
Hoppenthaller stellt natürlich fest,
nicht leisten. Nach diesem Vertragsab-
unter einer mangelhaften Wahrneh-
dass seine Ärzte immer korrekt kodie-
schluss tickt eine Zeitbombe.
mung leidet.
ren werden. Natürlich – korrekt
finanzielle Beruhigung bei den 2.087
HFS
Krankenhäusern in Deutschland nicht
Kommentar
Schlaglicht
Hans-Friedrich Spies
Dr. Wolf-Dieter Kirsten
Ehrenvorsitzender und Fortbildungs-
Jetzt schon vormerken
16. Januar 2010
4. Internistischer
Fortbildungstag
Niedersachsen
Gesundheitsfonds
Verteilungskampf der
Krankenkassen über den
Morbiditätsindex
Das ARD-Magazin Panorama hat sich in seiner Sendung am 22. Januar mit den Hintergründen des Vertrages des Bayerischen Hausärzteverbandes mit der AOK beschäftigt und dabei ein internes Schreiben
des Verbandes zitiert, nach dem die bayerischen Hausärzte eine „entsprechende Kodierung“ als „Gegenleistung“ für die ausgehandelte
Honorarerhöhung versprechen.
Der ganze Vorgang ist nicht nur anrüEin paar Begleiterkrankungen
chig sondern auch gefährlich für die
HFS
8
Weiterbildung
Nr. 3 • März 2009
Ein neues Berufsbild
Honorararzt – Eine Not wird
zur Tugend
Aufgrund der starken Veränderungen auf dem Arbeitsmarkt für Mediziner hat sich ein völlig neues
Berufsbild entwickelt: der Honorararzt. Dies sind Ärzte, die keine feste Anstellung haben und an verschiedenen Klinken nach Bedarf arbeiten. Eine Reihe von Kollegen hat sich mittlerweile für dieses
Modell entschieden, und es werden immer mehr. Auch die Ärztekammern müssen sich auf die veränderte Situation einstellen.
nen Worten braucht jede Klinik eine
Michael Jung, Hauptgeschäftsführer
gut eingearbeitete Stammmann-
der Arbeitsgemeinschaft berufsstän-
schaft, die allerdings nicht immer an
discher Versorgungseinrichtungen
die Granzen ihrer Belastbarkeit
e.V. (ABV). Auch in seinem Verband
gefordert werden dürfe. „Und genau
werden die Möglichkeiten diskutiert,
an diesem Punkt können Honorar-
sich im Falle der Honorarärzte an
ärzte helfen, das Stammpersonal zu
der überwiegenden Tätigkeit oder
entlasten“, sagt der Anästhesist. Er
am Hauptwohnsitz zu orientieren.
kann sich vorstellen, auf diese Weise
„Wir als Versorgungseinrichtung
der gesamten Mannschaft fest ange-
entscheiden dies aber letztlich nicht,
stellter Kollegen freie Feiertage zu
sondern richten uns nach der Mit-
ermöglichen oder OP-Säle ab dem
gliedschaft in der Ärztekammer“,
Nachmittag mit Honorarärzten zu
sagt Jung. Der ABV warte daher die
besetzen, um dem Stammpersonal
Entschei-
normale Arbeitszeiten zu garantie-
dung der
Deutschland laufen die Ärzte weg.
tun, was sie gelernt haben: Patien-
Praxisbetrieb leisten. Diese Zahlen
ren. Schäfer wünscht sich, dass das
Bundesärz-
Arbeitsbedingungen und Bezahlung
ten zu versorgen. Und nicht dazu,
beruhen allerdings lediglich auf
System der Honorarärzte auch in
tekammer
lassen nach wie vor zu wünschen
bürokratische Arbeiten zu verrich-
Schätzungen, genaue Informationen
Zukunft als eigenständige Arbeits-
ab und
übrig, und auch nach den bisher
ten. Darüber hinaus ist ihr Gehalt
gibt es derzeit noch nicht. Um ein
form bestehen bleibt. Der Verband
werde die-
stattgefundenen Protesten hat sich
besser als das ihrer fest angestellten
wenig Licht ins Dunkel zu bringen,
plant daher auch eine Art Zertifizie-
ser aller
nicht allzu viel getan. Das Ausland
Kollegen. Doch genau darin liegt die
bereitet Schäfer mit einigen seiner
rung für seine Mitglieder, um inte-
Voraussicht
lockt mit deutlich besseren Kondi-
Widersprüchlichkeit der ganzen
Kollegen derzeit eine Studie vor, die
ressierten Arbeitgebern einen gewis-
nach fol-
tionen, zudem werden andere
Sache: Wegen schlechter Bezahlung
einen besseren Überblick über die
sen Mindeststandard zu garantieren.
gen. „Ich
Berufsfelder für Mediziner eine
und Arbeitsbedingungen sowie star-
aktuelle Situation ermöglichen soll.
zunehmend attraktive Alternative.
rer Hierarchien können Kliniken ihre
Honorarärzte kommen vorwiegend
Was Politik und Kassen noch immer
Stellen nicht besetzen und müssen
aus der Anästhesie. Die Gründe
Derzeit sehen sich Honorarärzte
nicht so richtig wahr haben wollen,
auf den Pool der Honorarärzte
dafür liegen auf der Hand: in diesem
jedoch noch mit einigen Problemen
spüren die Klinken mittlerweile am
zurück greifen, damit sie die Versor-
Fach sind die Abläufe standardisiert
konfrontiert – keine wirklich gro-
lung geben“, ist Jung überzeugt.
eigenen Leib. Laut dem Kranken-
gung ihrer Patienten aufrecht erhal-
und gleichen sich von Klinik zu Kli-
ßen, doch es gibt sie. Ein solcher
Auch wenn diese Dinge noch einer
hausbaro-
ten können. Denen müssen sie aller-
nik, die Patientenkontakte sind rela-
Punkt ist die Frage der Kammermit-
endgültigen Lösung bedürfen – der
meter 2008
dings das bieten, was sie ihren eige-
tiv kurz, in der Regel nur während
gliedschaft. Normalerweise richtet
Anästhesist Schäfer ist mit seiner
haben 67,3%
nen Ärzten vorenthalten. Wahr-
der Operation. Im Gegensatz zu
sich die Zugehörigkeit nach dem
Entscheidung für eine Tätigkeit als
der deut-
scheinlich ließe sich das Dilemma
anderen Fächern sind somit keine
Arbeitsplatz; entscheidend ist, in
Honorararzt zufrieden. „Ein wesent-
schen Klini-
lösen, wenn die Klinken für ihre
langen Übergabe- oder Einarbei-
welchem Kammergebiet der tatsäch-
licher Vorteil ist das Gefühl von
ken inzwi-
eigenen Ärzte bessere Bedingungen
tungszeiten erforderlich. Zuneh-
liche Schwerpunkt der Tätigkeit
Autonomie und Selbstständigkeit:
schen
schaffen würden.
mend gehen
liegt. In der speziellen Situation der
Ich bin mein eigener Herr, bin nicht
Schwierig-
Einer, der nicht so lange warten
aber auch
Honorarärzte kommt es aber durch-
weisungsgebunden und bestimme
keiten, frei
wollte, bis sich Wesentliches geän-
Mediziner
aus häufig vor, dass diese mehrfach
wo, wann, wie oft und wie viel ich
stehende
dert hat, ist Dr. med. Nicolai Schäfer,
aus der Chi-
das Bundesland wechseln, in dem sie
arbeite. Das sind für mich die Haupt-
Arztstellen
Vorsitzender des Berufsverbandes
rurgie und
arbeiten. Streng genommen müssten
argumente.“ Auch die Tatsache, dass
zu besetzen
der Honorarärzte. Der Anästhesist
den kleine-
sie dann auch die Ärztekammer
man im Laufe der Tätigkeit viele ver-
– eine
aus Potsdam arbeitet bereits seit
ren operati-
wechseln oder aber mehrere Mit-
schiedene Häuser kennen lernt,
gewaltige
dem Jahr 2003 ausschließlich auf
ven Fächern
gliedschaften haben. Derzeit wird in
empfindet Schäfer als äußerst
Steigerung gegenüber 2006, als diese
dieser Basis. „Ich war aufgrund mei-
einer sol-
der Bundesärztekammer diskutiert,
gewinnbringend. „Der Erfahrungs-
Zahl noch bei 28,4% lag. Im Mittel
ner Erfahrungen menschlich ent-
chen Tätig-
welches Vorgehen am praktikabels-
schatz steigt dabei ungemein“, sagt
sind vier Arztstellen unbesetzt.
täuscht, vor allem auch von Perso-
keit nach,
ten ist. Befürwortet wird eine Mono-
er. Auf der anderen Seite steht dem
91,8% dieser Krankenhäuser gaben
nen, die an exponierten Stellen stan-
und auch
mitgliedschaft, die sich an der
aber auch die Erfordernis gegenüber,
Internisten
Hauptarbeitsstelle oder am Haupt-
flexibel zu sein und unter Umstän-
und Kinder-
wohnsitz des Arztes orientiert. „Eine
den viel umherzureisen. Mit einer
Dr. N. Schäfer
Prof. Dr. C. Fuchs
denke, es
Frage der Kammerzugehörigkeit
M. Jung
wird eine
vernünftige Rege-
an, deshalb Schwierigkeiten mit der
den und sich in entscheidenden
Arbeitszeitorganisation zu haben,
Situationen ziemlich unkollegial ver-
mehr als jedes dritte Haus sieht die
halten haben“, erläutert Schäfer
ärzte sind vertreten. Inzwischen gibt
Monomitgliedschaft würde für den
Familie könnte dies schwierig sein.
Patientenversorgung beeinträchtigt.
einen der wesentlichen Gründe, die
es sogar Agenturen, die sich auf die
Arzt den Verwaltungsaufwand mini-
Ein weiterer Punkt ist, dass Honorar-
ihn zu diesem Schritt bewogen
Vermittlung von Honorarärzten spe-
mieren und dem Ziel einer transpa-
ärzte selbst für ihre soziale Absiche-
haben. Der automatisierte und büro-
zialisiert haben. Der Bedarf ist offen-
renten und verständlichen Gestal-
rung aufkommen müssen und im
In dieser Situation hat sich für eine
kratisierte Medizinbetrieb, den er in
sichtlich gegeben, vor allem erfahre-
tung des Kammerwesens dienen“,
Krankheitsfall keine Lohnfortzah-
Reihe von Medizinern auf der Suche
einer großen Klinik erlebte und der
ne Fachärzte werden von den Klini-
konstatiert Prof. Dr. med. Christoph
lung erhalten. Doch auch wenn die
nach Alternativen zum Modell des
nach seinen Worten einer Massen-
ken gesucht. Schäfer beispielsweise,
Fuchs, Hauptgeschäftsführer der
Tätigkeit solche Dinge und zudem
herkömmlichen angestellten Arztes
abfertigung glich und kaum Raum
der bundesweit mit Schwerpunkt in
Bundesärztekammer. Allerdings
gewisse Unsicherheiten wie bei-
ein völlig neues Berufsbild ergeben:
für menschliche Zuwendung ließ,
den neuen Ländern arbeitet,
müssen die Länder mitziehen und
spielsweise ein nicht konkret plan-
der Honorararzt. Honorarärzte
entsprach ebenfalls nicht seiner Vor-
bekommt täglich bis zu fünf Vertre-
hierzu ihre Heilberufe- und Kam-
bares Einkommen mit sich bringt,
haben keine feste Anstellung an
stellung von Patientenversorgung.
tungsangebote von Kliniken. Von
mergesetze ändern. Lasse sich nicht
möchte Schäfer derzeit nicht mit
einer Klink, sondern arbeiten nach
Zudem störten ihn die neueren Ent-
Kollegen, die ebenfalls als Honorar-
oder nur mit erheblichem Aufwand
den fest angestellten Kollegen tau-
Bedarf und werden entsprechend
wicklungen in den Krankenhäusern,
ärzte arbeiten, weiß er, dass bei
feststellen, in welchem Kammerge-
schen. „Momentan kann ich mir
der geleisteten Arbeitszeit bezahlt.
die Ökonomie, Verwaltung und Con-
ihnen die Situation ähnlich ist. Der-
biet der Arzt seine überwiegende
nichts anderes vorstellen. Ein
Ein solches Engagement kann nur
trolling einen höheren Stellenwert
zeit versuchen Krankenhäuser mit
Tätigkeit ausübt, solle sich die Kam-
wesentlicher Vorteil der gegenwärti-
einen einzelnen Tag dauern, kann
beimessen als der eigentlichen ärzt-
den Honorarärzten vor allem kurz-
mermitgliedschaft am Hauptwohn-
gen Situation ist auch, dass der Weg
sich aber auch über mehrere
lichen Tätigkeit. „Als die Stellensi-
fristige Ausfälle durch Erkrankungen
sitz orientieren, fordert die Bundes-
zurück in die Klinik und die Festan-
Wochen oder sogar einige Monate
tuation für die Krankenhäuser
oder unerwartet große OP-Program-
ärztekammer. Liegt der Hauptwohn-
stellung jederzeit möglich ist. Man
erstrecken. Für die Kliniken ist der
immer angespannter wurde, bin ich
me zu kompensieren. Auch Schwan-
sitz in keinem der Kammergebiete,
sperrt sich also nicht aus, wie dies
Vorteil dieses Modells, dass sie ihre
auf Kliniken zugegangen und habe
gerschafts- oder Elternzeitvertretun-
in denen der Arzt arbeitet, müssen
früher der Fall gewesen wäre“, lacht
eigenen Ärzte in Stoßzeiten entlas-
dort meine Dienste angeboten.“ Seit-
gen werden auf diese Weise besetzt.
die beteiligten Kammern im Einver-
er.
ten können, wenn sie selbst nicht in
dem ist es für ihn dabei geblieben.
Um eine Struktur in das System der
nehmen entscheiden.
Dr. med. Johannes Weiß, Bad Kissingen
Beide Seiten profitieren
der Lage sind, freistehende Stellen
mit fest angestellten Medizinern zu
Honorarärzte zu bringen und sich zu
Bedarf ist vorhanden
organisieren, haben Schäfer und
Ärzteversorgung wartet auf
besetzen. Aber auch die Honorarärz-
In der Bundesrepublik haben sich
einige seiner Kollegen im Januar
Entscheidung
te profitieren: Sie sind an keinen
mittlerweile rund 1000 Ärzte für
2008 den Berufsverband der Hono-
Das gleiche Problem besteht auch
Arbeitgeber gebunden und stehen
diesen Weg entschieden und arbei-
rarärzte gegründet (www.bv-hono-
bei der Ärzteversorgung. Hier wären
außerhalb der Klinikhierarchien. In
ten ausschließlich auf Honorarbasis
raraerzte.de). „Wir wollen den
ebenfalls unter Umständen häufige
dem hierzulande üblichen System
für verschiedene Häuser nach deren
Honorararzt aber auch als eine Mög-
Wechsel und Überleitungen nötig.
mit starrer Hackordnung ein sicher-
Bedarf. Noch einmal etwa doppelt so
lichkeit des modernen Personalma-
„Die Mitgliedschaft in der Ärztever-
lich nicht zu unterschätzender Vor-
viele Kollegen dürften eine solche
nagements verstanden wissen und
sorgung folgt normalerweise der
teil. Außerdem werden Honorarärzte
Arbeit zusätzlich zu einer Teilzeitan-
nicht nur als eine Tätigkeitsform in
Ärztekammer, in deren Bereich ein
in der Regel eingestellt, um das zu
stellung oder neben dem eigenen
Notzeiten“, erklärt Schäfer. Nach sei-
Arzt tätig ist“, erläutert Dipl.-Kfm.
Der Artikel ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 116–
117). Alle Rechte vorbehalten.
Diesen Beitrag hören:
www.thieme.de/dmw
Bücher
Nr. 3 • März 2009
9
rurgische Therapie liegt hier ein
werden die häufigsten Knochenbrü-
kurzen Abschnitte mehr Raum und
gutes Nachschlagewerk mit 273 Sei-
che dargelegt und bis hin zur Verte-
vielleicht die eine oder andere Tabel-
ten und 145 teils farbigen Abbildun-
broplastie auch deren Behandlungs-
le oder Grafik zur besseren Übersicht
gen vor.
optionen vorgestellt. Außerdem wird
gewünscht – oder eine Selektion auf
Schnell wird der Suchende mittels
der Leser über Sonderformen der
die für die klinische Ethikberatung
eines ausführlichen Inhaltsverzeich-
Osteoporose informiert, die bei Kin-
wichtigen philosophischen Grundbe-
nisses fündig, ebenso wird ein aktu-
dern, Männern, Schwangeren, HIV-
griffe. Die folgenden wieder leichter
eller Stand der Möglichkeiten vermit-
Infizierten oder Tumorpatienten auf-
lesbaren Informationen zu speziellen
telt. Durch die punktuelle Textauf-
treten und bei denen eine spezielle
ethischen Konfliktfeldern und zur
gliederung ist ein schneller Überblick
Therapie benötigt wird. Zum Schluss
grundsätzlichen ethischen Kompe-
zu bekommen, für den weiterführend
gibt es eine praktische Zusammenfas-
tenz haben viel Bezug zur Praxis.
Interessierten gibt es im Anhang
sung zur Therapie und Prävention.
Spannend sind auch die theologi-
zahlreiche Literatur- und Publikati-
Die Zielgruppe ist fächerübergreifend
schen Aspekte der klinischen Ethik-
onsnachweise. Wichtige Fakten sind
und umfasst Internisten, Gynäkolo-
beratung.
rot unterlegt. Mit zahlreichen Fluss-
gen, Chirurgen und Radiologen. Auch
Nach der vor allem für die Imple-
diagrammen, Schemata, Röntgenbil-
im Zeitalter des Internets ist dieses
dern und klinischen Fotos ist eine
Buch lohnens- und empfehlenswert.
Komplimentierung des Ganzen
Dank der enthaltenen Fragebögen
Reiner Bartl
Osteoporose
Prävention – Diagnostik – Therapie
Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
2008
3. Aufl., 273 S., 145 Abb., 29,95 €
geschaffen.
und Leitlinien ein sinnvoller Begleiter
Für den klinisch Aktiven gibt es eine
für die Praxis im Kitteltaschenformat.
Bone is everybody’s business
keiten der Knochendichtemessungen
Man ist Erstaunt über die Vielfalt des
führt (inklusive Ernährungstabellen)
Themas Osteoporose. Über Definiti-
sowie zur medikamentösen Therapie,
on, primäre und sekundäre Ursachen
deren Schattenseiten und Neuent-
bis hin zur Risikoerkennung, Vorbeu-
wicklungen. In Zusammenarbeit mit
gung sowie medikamentöse und chi-
Dr. med. Christoph Bartl, Chirurg,
Patienten-Checkliste, mithilfe derer
durch Ankreuztest ein entsprechen-
Fazit: Ein gut zu lesendes Buch, das
des Risiko erarbeitet werden kann.
wichtige Aspekte der Erkrankung
Darüber hinaus werden die Möglich-
Osteoporose sehr gut darstellt.
Sebastian Blücher
und deren Bewertung vorgestellt.
Ausführlich sind auch Tipps zur
Ernährung aller Altersgruppen aufge-
Sebastian Blücher ist
in der kardiologischen Weiterbildung
im Herz- und Kreislaufzentrum Schüchtermann-Schillersche
Klinik in Bad Rothenfelde.
mentierung interessanten Schilde-
Andrea Dörries, Gerald Neitzke,
Alfred Simon, Jochen Vollmann
(Hrsg.)
Klinische Ethikberatung
Ein Praxisbuch
Kohlhammer Verlag, Stuttgart 2008
226 S., 39,00 €
rung von den typischen Aufgaben
und den verschiedenen Formen klinischer Ethikberatung folgt als
„Highlight“ das Kapitel „Ethische
Falldiskussionen“: Hier möchte ich
die mit Kommentaren versehene
Transkription einer ethischen Falldiskussion von Gerald Neitzke beson-
Exzellenter
Überblick
ders hervorheben, bei der der Leser
direkten Einblick in die Arbeit der
klinischen Ethikberater/innen
bekommt und das Gefühl hat, dem
Autor bei der praktischen Arbeit
Seit Beginn der 1990er Jahre halten
unmittelbar über die Schulter schau-
zunehmend mehr Kliniken in unter-
en zu können. Auch die weiteren
schiedlichen Formen ein Ethikbera-
Kapitel, die sich mit der Implemen-
tungsangebot vor, mittlerweile sind
tierung, der Qualitätssicherung und
dies in Deutschland mehr als 200
rechtlichen Aspekten der Ethikbera-
Kliniken. Verantwortlich für diesen
tung sowie der Organisationsethik
Anstieg ist neben einem wachsenden
befassen, sind sehr interessant und
ethischen Problembewusstsein u.a.
beleuchten das Thema „klinische
Hausgeber ansehen, das Buch nicht
Vollständigkeit erweist aber, dass es
die zunehmende Zertifizierung von
Ethikberatung“ von den entspre-
ausufern zu lassen. Dafür zeichnen
zum humanen Metapneumonievirus
Kliniken, da ein Kriterium der Zerti-
chenden Seiten.
sich alle Texte durch hohe sprachliche
(hMPV) keinerlei Eintrag gibt, obwohl
fizierung der Umgang mit ethischen
Gut abgerundet wird das Buch durch
Qualität aus, sind kurz und gut ver-
dieser Erreger seit 2001 bekannt ist
Fragen auf der Träger- und auf der
die Informationen im Anhang mit
ständlich formuliert, sodass man Gra-
und eine ähnliche Prävalenz aufweist
Stationsebene ist. Es ist also anzu-
wichtigen Internet-Adressen, drei
fiken und Bilder nur selten vermisst.
wie z. B. RSV. Dem Chikungunya-Fie-
nehmen, dass das Thema „Klinische
exemplarisch aufgeführten Satzun-
Die einzelnen Kapitel sind nach
ber, das sich seit 2005 in einer gro-
Ethikberatung“ auch in Zukunft eher
gen von klinischen Ethik-Komitees,
einem logischen und konsequent
ßen Epidemie von Afrika ausgehend
auf wachsendes Interesse stoßen
einer Stellungnahme der Zentralen
durchgehaltenen Schema aufgebaut,
über Asien ausbreitet, hätte man in
wird. Die vier hochkarätigen Heraus-
Ethikkommission und dem Hinweis
das den Zugriff auf die gewünschten
Zeiten der Globalisierung und des
geber haben es geschafft, das
auf die Möglichkeit zur Ausbildung
Informationen von Anfang an erleich-
weltweiten Reiseverkehrs ein eigenes
umfangreiche Gebiet der klinischen
zum „Ethikberater“. Bei letzterem
tert und mit zunehmender Vertraut-
Kapitel statt einem Querverweis wid-
Ethikberatung in einem relativ klei-
würde ich mir – ergänzend zu dem
heit mit dem Werk weiter beschleu-
men können. Doch dies sind nur
nen Buch darzustellen, das inhaltlich
aufgeführten Ausbildungsinstitut, an
nigt. Der lexikalische Aufbau an sich
unwesentliche Schwachpunkte die
gut gegliedert und sinnvoll struktu-
dem der Verfasser tätig ist – noch die
ist Geschmackssache. Ein Standard-
den insgesamt sehr hohen Nutzwert
riert ist. Die Kapitel sind didaktisch
Aufzählung alternativer Ausbildungs-
werk der Infektiologie mit einem
des Buches nicht ernsthaft trüben
sehr gut aufeinander abgestimmt
adressen wünschen.
guten Register würde m. E. den glei-
können, eher wäre die CD verbesse-
und das Buch ist fast durchweg sehr
G. Darai et al. (Hrsg.)
Lexikon der Infektionskrankheiten
des Menschen
Springer Verlag, Heidelberg 2009
3. Aufl., 921 S., 36 Abb., mit CDROM, 199,95 €
chen Zweck erfüllen und möglicher-
rungswürdig.
gut lesbar.
Fazit: Das Buch „Klinische Ethikbera-
Der Leser wird über den Einstieg
tung“ kann ich allen, die sich mit
che Querverweise, die ein Hin- und
Fazit: Ein Standardwerk der Infektio-
„Ethik im Krankenhaus“ an das
dem Thema auseinandersetzen
Herblättern erfordern, vermeiden.
logie, das bei hohem Preis hohe
Thema herangeführt: Hier ist die
möchten, unbedingt empfehlen: Der
Das Buch hat ein hilfreiches Verzeich-
inhaltliche und haptische Qualitäten
klare Abgrenzung ethischer Frage-
Einsteiger bekommt einen exzellen-
nis der Leitsymptome mit Auflistung
bietet, vor allem aber durch gut ver-
stellungen von anderen Problemen
ten Überblick – nicht nur zu Fragen
Infektionen fast
komplett
der Differenzialdiagnosen, aber kein
ständliche Texte und schnell erfassba-
für die Praxis besonders hilfreich, da
der Implementierung – sondern
Register. Dafür liegt der neuen Aufla-
re graphische Gestaltung einen hohen
seitens derjenigen, die eine Ethikbe-
auch zur Praxis. Derjenige, der sich
ge eine CD bei, die eine Suchfunktion
Gebrauchswert aufweist. Es kann vor
ratung anfordern, häufig die Frage-
bereits intensiver mit dem Thema
aufweist. Schon beim Starten begin-
allen Allgemeinmedizinern und All-
stellungen vermischt werden und
beschäftigt, erhält eine gelungene
Das „Lexikon der Infektionskrankhei-
nen allerdings die Probleme: Unter
gemeininternisten in Zeiten eines
das Grundproblem kein ethischer
Zusammenfassung zu dem Thema,
ten des Menschen“ von Darai et al. ist
Autoplay (Windows XP) öffnet sich
globalen Reiseverkehrs gute Dienste
Konflikt sondern z. B. eine Kommu-
lernt evtl. alternative Modelle ken-
11 Jahre nach der ersten Auflage in
nur ein schwarzes DOS-Eingabefens-
leisten. Die beiliegende, grundsätzlich
nikations- oder Organisationsstö-
nen und kann für seine praktische
der 3. Auflage erschienen und hat als
ter, und man muss erst einmal darauf
brauchbare CD weist typische Schwä-
rung ist.
Arbeit von den „ethischen Falldiskus-
lexikalisches Standardwerk im
kommen, dass man durch einfaches
chen eines Opus primum in Bezug
Das nächste Kapitel, das sich mit den
sionen“ profitieren. Der Preis ist mit
deutschsprachigen Raum keine aktu-
Drücken der Entertaste zum Inhalt
auf die intuitive Bedienbarkeit auf.
„Theoretischen Grundlagen“ beschäf-
39,– € angemessen.
elle Konkurrenz. Das schwere Buch
kommt. Auch die Nutzung der Such-
mit 921 Seiten gefällt dem Bibliophi-
funktion erweist sich als etwas kryp-
len durch hochwertige Ausstattung,
tisch und gelingt nicht auf den ersten
und Moral“ und „Normative Ethik“
gut leserliches zweifarbiges Schrift-
Versuch – von guter Software erwar-
mit dem sehr kompakten Text
bild und vor allem graphisch klare
tet man heute intuitive Bedienbarkeit.
Schwierigkeiten hatte: Der Autor
und übersichtliche Gliederung in
Das beeindruckende Autorenver-
kurze, gut überschaubare Kapitel.
zeichnis liest sich wie ein „Who is
Tabellen finden sich dagegen eher sel-
who“ der Infektiologie, die Beiträge
ten, Abbildungen sind sehr rar – da
sind von unstrittig hoher Qualität
hatte schon der Pschyrembel der 60er
und Aktualität, allen Kapiteln schlie-
Jahre mehr zu bieten. Das muss man
ßen sich Angaben zu Schlüssellitera-
aber als berechtigtes Konzept der
tur und Weblinks an. Ein Test auf
weise manche Redundanz und man-
tigt, ist das einzige, bei dem ich als
Dr. med. Peter Pommer
Dr. Pommer, Internist
und Pneumologe,
leitet die Abteilung
für Pneumologie der
Klinik am Kofel
(Gesundheitszentrum
Oberammergau).
Andrea Eisenberg
Leserin in den Abschnitten „Ethik
versucht hier, Grundlegendes aus der
Philosophie zu erläutern, indem er
eine Definition an die nächste
knüpft. Hilfreich für das Verständnis
sind die gut gewählten Beispiele. Insgesamt hätte ich mir jedoch für diese
Andrea Eisenberg,
Fachärztin für Innere
Medizin und Psychosomatik sowie Klinische
Ethikberaterin, ist leitende Oberärztin an
der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
am Klinikum Nürnberg.
10
Medizin
Nr. 3 • März 2009
Krankenkassen-Rabattverträge
Probleme und Risiken für den
Hausarzt bei der Betreuung chronisch
kranker Patienten
Bereits mit der Einführung des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) zum
01.05.2006 wurden Festbetragsgrenzen für die Erstattung von Arzneimitteln festgelegt, ein 2-jähriger
Preisstopp für Arzneimittel, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet wurden, verfügt und
auf patentfreie Arzneimittel mit gleichen Inhaltsstoffen verschiedener Hersteller ein Rabatt in Höhe von
10 % des Herstellerpreises erhoben [3]. In Ergänzung zu diesem AVWG trat im April 2007 das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes in Kraft.
Patienten (23,4 %) bei Betriebskran-
verändert (64,4 %). Insgesamt hätten
kenkassen und 17 Patienten (9 %) bei
sich aber auch bei der Form, Größe,
sonstigen Kassen (Bundesknappschaft,
Farbe und Teilbarkeit Änderungen
Freie Arzt- und Medizinerkasse etc.)
ergeben (Tab. 3). 51,5 % der Patienten
versichert. Die Patienten nahmen ein
fühlten sich durch diese Veränderun-
bis mehr als 10 Dauermedikamente
gen verunsichert. 22 Patienten (21,7 %)
ein. 35 Patienten (18,6 %) hatten 8 – 10
beschrieben unerwünschte Wirkungen
Dauermedikamente und immerhin
nach der Substitution, die sie als unan-
15 Patienten (8 %) mehr als zehn Dau-
genehm empfanden. Die Patienten
ermedikamente verordnet bekommen.
klagten über eine schlechtere Verträglichkeit, in Einzelfällen über Allergien.
Informiertheit über die
Rabattverträge
Dies konnte den Freitextkommentaren
Über die Rabattverträge waren 117
Das Ausmaß der Nebenwirkungen
Patienten (62,2 %) informiert worden.
wurde nicht erfragt, ebenso wenig, wie
entnommen werden.
Die Informationen erhielten 106 der
häufig die Therapie bei einem Präpa-
Die Umsetzung dieser Bestimmungen
unterschieden wurde [9]. Therapiebe-
mentenverordnungen kommt. In
117 Patienten in einem persönlichen
ratwechsel aufgrund von Neben- oder
hat Ärzte und Apotheker vor erhebli-
dürftige Nebenwirkungen nach einem
einem Vortest wurde der Fragebogen
Gespräch durch Arzt, Apotheker oder
Wechselwirkungen abgebrochen wer-
che Herausforderungen gestellt. Die
Austausch von Präparaten können risi-
bei insgesamt 6 Patienten in 2 Praxen
Krankenkassenmitarbeiter (90,5 %)
den musste.
Apotheken sind seit dem 01.04.2007
koreich sein [12]. Das Einsparvolumen
angewendet. Hierdurch ließen sich
(Tab. 1). 85,5 % der informierten
Betrachtet man die Patienten, die tage-
verpflichtet, Präparate der Rabattpart-
durch Rabattverträge wird 2008 bei
missverständliche Fragen korrigieren.
Patienten waren zufrieden mit den
weise ihre Medikamente und diejeni-
ner der jeweiligen Kasse an Patienten
etwa 300 Mio. Euro liegen. Dies ist
Der Test erwies sich als praxistauglich
Informationen, die sie zu den Rabatt-
gen, die wochenweise ihre Medika-
abzugeben, es sei denn der verschrei-
insofern enttäuschend, als z. B. die
und konnte problemlos in 10 – 15
verträgen erhalten hatten.
mente richten, so hatten 15 Patienten
bende Arzt schließt eine Substitution
AOK für ihr Patientenklientel Einspa-
Minuten von Medizinischen Fachange-
Auf die Frage, was ihnen über die
(14,7 %) die tageweise und 13 Patien-
mit einem Aut-idem-Kreuz auf dem
rungen von 1 Mrd. Euro für 2008 prog-
stellten bzw. Ärzten und Patienten
Rabattverträge bekannt sei, gaben
ten (28,9 %), die wochenweise ihre
Rezept aus. Dies ist aber nur in
nostizierte [1, 18]. Rechnet man mögli-
bearbeitet werden. Die Patienten wur-
begründeten Ausnahmefällen vorgese-
che Folgekosten durch eine eventuelle
den nicht selektiert, sondern konseku-
hen. Mit Softwareaktualisierungen
Unverträglichkeit von Medikamenten
tiv bei Erfüllen der Einschlussvoraus-
unterstützen Systemhäuser niederge-
hinzu, könnten die Einsparungen weit
setzungen während eines ungeplanten
lassene Ärzte, indem sie bei Rezept-
niedriger liegen als vorausgesagt.
(akuten) oder geplanten Arztbesuches
empfehlungen automatisch die Präpa-
Im Rahmen einer Qualitätszirkelsit-
gebeten, an der Studie teilzunehmen.
rate der Rabattpartner als Rezeptvor-
zung im Februar 2008 hatten Hausärz-
Die Daten wurden anonymisiert und
schlag anbieten. Damit sind die
te des Ärztenetzes Weschnetz über die
waren somit den Patienten nicht mehr
Voraussetzungen geschaffen, Präparate
Folgen der Rabattverträge im haus-
zuzuordnen. Die Ethikkommission der
deutlich häufiger als vor Einführung
ärztlichen Bereich diskutiert. Es wurde
Landesärztekammer Hessen wurde
dieses Gesetzes zu wechseln [4].
der Wunsch geäußert, mittels einer
über die Befragung informiert und
Der Anteil rabattierter Arzneimittel am
Studie mögliche Probleme und Risiken,
erteilte ihre Zustimmung.
Generikamarkt betrug zum Zeitpunkt
die sich durch ein verändertes Ver-
Da das GKV-Wettbewerbsstärkungsge-
des Studienbeginns mindestens 36 %
schreibungsverhalten von Hausärzten
setz nicht für Privatpatienten konzi-
[6]. Bis zum August 2008 wurden mit
entwickeln und eine ebenfalls verän-
piert worden war, wurden diese auch
174 Krankenkassen Rabattverträge
derte Abgabepraxis von Präparaten in
nicht mit in die Studie aufgenommen.
120 Patienten an, dass der Name des
Medikamenten richten, Probleme bei
abgeschlossen, wie dem Deutschen
Apotheken, zu benennen und zu
Bei den teilnehmenden Arztpraxen
Dauermedikamentes sich ändern
der Medikamenteneinnahme (Abb. 1).
Arztportal zu entnehmen ist.
beschreiben. Mit einer Studie sollte
handelte es sich ausschließlich um
könne. 78 Patienten konnten sicher
Insgesamt gaben 34 Patienten (19 %)
Zwar hatte die AOK in einer Art Vorrei-
untersucht werden, wie hoch der
Landarztpraxen des Ärztenetzes
sagen, dass der Wirkstoff und die Wir-
an, dass sie in den letzten 6 Monaten
terrolle gemeinsam mit dem Apothe-
Anteil der Patienten ist, die über die
„Weschnetz“ der südhessischen Orte
kung dieselbe bleibe (41,5 %). 63
Probleme beim Richten der Medika-
kerverband eine Patienteninformation
Rabattverträge aufgeklärt wurden.
Fürth, Rimbach, Mörlenbach und Bir-
Patienten (33,5 %) hatten gehört, dass
mente hatten. 11 Patienten äußerten,
erstellt [17]. Trotzdem zeigten sich vor
Weiter sollte untersucht werden, ob
kenau.
Krankenkassen Verträge mit bestimm-
dass sie ihre Dauermedikamente nicht
allem chronisch kranke Patienten
der ständige Präparatewechsel zu Ein-
Für intervallskalierte Daten wurden
ten Herstellern schlössen. 59 Patienten
erkannt hatten. 17 Patienten hatten
anfangs über die neuen Regelungen
nahmefehlern führen kann.
Mittelwert und Standardabweichung
(31,4 %) wussten, dass rabattierte Prä-
ihre Dauermedikamente sogar ver-
aufgeführt, für ordinal- und nominal-
parate zuzahlungsbefreit seien, 42
wechselt. Bei 6 Patienten ließ sich
überwiegend uninformiert. Im Auftrag
Abb. 1
Tageweise (n = 102)
bzw. wochenweise
(n = 45) richtende
Patienten in Relation
zu aufgetretenen Problemen bei der Medikamenteneinnahme.
wochenweise Vorbereitung
(n = 45)
tageweise Vorbereitung
(n = 102)
0
5
10
15
20
25
prozentualer Anteil der Patientinnen und Patienten mit
Problemen in der Medikamenteneinnahme
30
des NAV-Virchow-Bundes wurde im
Methodik und Statistik
skalierte Daten wurden prozentuale
Patienten (22,2 %), dass die Rabattver-
nicht endgültig klären, um welche Pro-
Oktober 2007 von dem Nürnberger
Zur Beantwortung der Fragestellung
Häufigkeiten auf Itemebene dargestellt.
träge zu einer Kostenersparnis beitra-
bleme es sich handelte.
Marktforschungsinstitut GfK eine
wurde eine deskriptive Beobachtungs-
Freitextanmerkungen wurden katego-
gen sollten sowie dass ausgetauschte
Je größer die Anzahl der Medikamente
repräsentative Umfrage über Rabatt-
studie durchgeführt. Ein strukturierter
risiert und tabellarisch aufgeführt. Eine
Präparate häufig kostengünstiger
war, die täglich eingenommen werden
verträge für Arzneimittel durchgeführt.
Fragebogen mit geschlossenen und
Poweranalyse mit Fallzahlschätzung
wären (n = 26; 13,8 %). (Tab. 2)
mussten, desto mehr Fehler traten
47,5 % der Patienten wussten, dass ein
offenen Fragen wurde im Qualitätszir-
und Signifikanzgrenzen wurde für die
Präparatwechsel aufgrund eines
kel Weschnitztal entwickelt. Befragt
deskriptive Beschreibung nicht vorge-
Rabattvertrages vorgenommen wor-
werden sollten männliche und weibli-
nommen.
den war, dies ist ein erstaunlich niedri-
che Patienten, bei denen seit mindes-
ger Prozentsatz. 13 % der Befragten
tens 12 Monaten eine koronare Herz-
klagten zudem über erhebliche Neben-
krankheit diagnostiziert wurde und
wirkungen nach einem solchen Wech-
beim Richten der Medikamente auf
Veränderung der Medikation
(Abb. 2).
Von den 188 befragten Patienten holen
Die entstandenen Probleme der 34
171 (91 %) ihr Rezept selbst in der Pra-
Patienten ließen sich überwiegend
Ergebnisse
xis ab. Ebenso viele Patienten stellen
durch Rückfragen in der Praxis oder
Im Mai und Juni 2008 wurden insge-
ihre Medikamente selbst zusammen,
Apotheke lösen. Bei 4 Patienten
die mindestens 50 Jahre alt waren.
samt 188 Patienten aus 14 Praxen des
etwa die Hälfte der Patienten tagewei-
(11, 6 %) gab es aber keine Lösung,
sel, wobei allerdings nicht zwischen
Diese Diagnose wurde gewählt, da es
Ärztenetzes „Weschnetz“ befragt. Das
se (n = 102; 54,3 %), 45 Patienten
wobei im Rahmen der Studie nicht
einem Rabatt- und Nichtrabatt-
aufgrund der Risikokonstellation bei
durchschnittliche Alter der befragten
(23,9 %) wochenweise meist unter
geklärt werden konnte, um welche
bedingten Wechsel des Präparates
diesen Patienten häufig zu Medika-
Patienten betrug 70,8 Jahre (51 – 90;
Zuhilfenahme einer Dosette. 76 Patien-
Probleme es sich handelte (Tab. 4).
SD 9,7). 69,1 % der Patienten waren
ten gehen nach einem Medikamenten-
männlich, 28,2 % weiblich. Aufgrund
plan vor, der vom Hausarzt ausgestellt
Diskussion
fehlender Angaben konnte bei 2,7 %
wurde (40,4 %). 41 Patienten machten
Mehr als ein Jahr nach Einführung der
der Befragten das Geschlecht nicht
keine Angaben oder die Antworten
Krankenkassen-Rabattverträge kann-
zugeordnet werden. 37 Patienten
waren nicht verwertbar.
ten nahezu zwei Fünftel der befragten
(19,7 %) lebten alleine im eigenen
Bei der Frage, ob sich in den letzten
Patienten dieser Studie die Inhalte und
Haushalt. 126 Patienten hatten einen
6 Monaten bei den Dauermedikamen-
Konsequenzen der Vereinbarungen
Hauptschul- (67,0 %), 27 Patienten
ten etwas geändert habe, antworteten
ihrer Krankenkasse mit Rabattpart-
einen Realschulabschluss (14,3 %) und
101 Patienten (53,7 %) mit „Ja“,
nern nicht oder konnten sie nicht rich-
17 Patienten einen Hochschul- oder
87 Patienten (46,3 %) mit „Nein“.
tig einschätzen. Sicherlich waren auch
Fachhochschulabschluss (9 %). Ein
Die Veränderungen der Dauermedika-
bei früheren Änderungen des Gesund-
Patient hatte die höhere Handelschule
tion wurden folgendermaßen wahrge-
heitssystems (Wechsel von Original-
besucht, ein Patient hatte keinen
nommen:
auf Generikapräparate, Einführung von
Schulabschluss. 16 Patienten (8,5 %)
81 Patienten gaben an, dass sich die
Hausarztverträgen, Möglichkeiten
machten keine Angaben. 53 Patienten
Medikamentenpackungen geändert
eines Krankenkassenwechsels usw.)
(28,1 %) waren bei der AOK, 74 Patien-
hätten (80,2 %), 65 Patienten meinten,
ein Großteil der Patienten nicht genü-
ten (39,3 %) bei Ersatzkassen, 44
der Medikamentenname habe sich
gend informiert.
Medizin
Nr. 3 • März 2009
11
Abb. 2
Zahl der eingenommenen Dauermedikamente in Relation zu
aufgetretenen Problemen.
den letzten 6 Monaten zu einer Präpa-
Label-Verordnung handeln. Liegt die
50
werbsstärkungsgesetzes stieg aber der
rateänderung der Dauermedikamente
Zulassung für die Indikation nicht vor
45
Anteil verunsicherter Patienten durch
gekommen. Für viele der Patienten
und kommt es zu einem Behandlungs-
40
eine bisher nicht gekannte Häufung
hatten sich damit die Medikamenten-
fehler, gerät der verschreibende Arzt in
35
von Präparatewechseln in relativ kur-
packungen, der Medikamentenname
Beweisnot. Das Haftungsrisiko würde
30
zer Zeit überproportional an, wie sich
aber auch die Tablettenform, -größe
sich in einem solchen Fall also erheb-
aus vielen Kommentaren niedergelas-
und -teilbarkeit geändert (Tab. 3).
lich erhöhen [5]. Probleme ergeben
sener Ärzte unseres Netzes entnehmen
Diese doch gravierenden Änderungen
sich bei den Patienten, die ihre Medi-
ließ. Gerade in der Initialphase hatten
verunsicherte die Hälfte der Patienten
kamente nach einem Wechsel nicht
Krankenkassen ihre Versicherten über
erheblich, und zudem fielen unange-
mehr erkannten oder verwechselten.
die neuen Bestimmungen mit Bro-
nehme Nebenwirkungen in Form von
Da 13 dieser Patienten ihre Medika-
schüren und Faltblättern informiert
Unverträglichkeits- oder allergischen
mente wochenweise richteten,
und auf mögliche Veränderungen hin-
Reaktionen auf, deren Intensität sich
schleicht sich hier zudem ein systema-
gewiesen. Zudem wurden erste
allerdings mit dieser Studie nicht
tischer Fehler ein (q Abb. 1). Die meis-
Rabattverträge über Pressekonferen-
bestimmen ließ. Bekannt ist, dass
ten Probleme konnten zwar nach
den, um diesen Sachverhalt für den
sen sich nach Rücksprache mit Haus-
zen und in den Medien vorgestellt [21].
Press- oder andere Hilfsstoffe in Tablet-
Rückfragen gelöst werden, wobei in
jeweiligen Behandlungsfall zu doku-
ärzten und Apothekern zu etwa 90 %
Der Erfolg dieser Aufklärungsmaßnah-
ten, Kapseln etc. zu Allergien und wei-
dieser Studie nicht geklärt werden
mentieren [10].
lösen, sofern sie überhaupt auffallen.
men blieb aber offensichtlich hinter
teren Unverträglichkeitsreaktionen
konnte, wie viel Zeit bis zur Lösung
In jedem Fall ist bei der möglichen
Die Folgekosten durch Verwechslung
den Erwartungen zurück. Von 117
führen können [20]. So kann nicht
eines Problems vergangen war. Immer-
ständigen Veränderung eines Medika-
von Medikamenten oder von Einnah-
Patienten waren 106 (90,5 %) überwie-
vorausgesagt werden, ob identische,
hin bei etwa jedem 10. Patienten die-
mentenschemas durch Austausch von
mefehlern können erheblich sein.
gend durch persönliche Gespräche mit
dosisäquivalente Wirkstoffe unter-
ser Studie zeichnete sich keine Lösung
Präparaten eine kontinuierliche Patien-
ihren Hausärzten und /oder Apothe-
schiedlicher Präparate mit einer geän-
der aufgetretenen Probleme ab. Die
tenbetreuung nötig, die weit über den
Danksagung: Ein Dank gilt den 14 Pra-
kern auf die Konsequenzen der Rabatt-
derten Zusammensetzung von Press-
Polymedikation chronisch kranker
sporadischen Beratungsanlass einer
xen des Ärztenetzes Weschnitztal und
verträge wie eventuelle Präparate-
und anderen Hilfsstoffen wirklich das-
Patienten steigert die Problematik
Sprechstunde hinausgeht. Hier müssen
deren Medizinischen Fachangestellten,
wechsel der Dauermedikamente
selbe Wirkungs- aber vor allen Dingen
noch (q Abb. 2). Durch Neben- und
Programme der verschiedenen Gesund-
die sich an dieser Studie beteiligt
dadurch bedingte Kostenersparnis der
auch dasselbe Nebenwirkungsspek-
Wechselwirkungen von Medikamen-
heitsanbieter erarbeitet werden, die im
haben. Im Einzelnen waren dies in
Krankenkassen aber auch auf resultie-
trum bieten. Es kann keinem Hausarzt
ten entwickeln sich gerade bei älteren
Sinne der häufig überforderten Patien-
alphabetischer Reihenfolge: Drs. Betz-
rende Zuzahlungsbefreiungen für
zugemutet werden, sämtliche dieser
multimorbiden Patienten Folgekrank-
ten Unterstützung und Begleitung
ler – Kissel – Schönian, Birkenau; Dr.
Medikamente hingewiesen worden.
möglichen Nebenwirkungen nach
heiten mit teilweise fatalen Verläufen
anbieten [19]. Nur so kann die so häu-
Degott, Rimbach; Drs. Geisler-Kühn,
Ein Teil der Patienten hatte zusätzlich
einer Umstellung bei seinen Patienten
und erheblichen Folgekosten [2, 8, 22].
fig propagierte „Adherence“ (partner-
Fürth; Dr. Klein, Birkenau; Dr. Leutgeb,
schriftliche Informationen erhalten.
richtig einzuschätzen, zumal die Sub-
Durch ungewollte Einnahmefehler,
schaftliche Kommunikation zwischen
Fürth; Drs. Lippert- Pielsticker, Rim-
Damit wird den Hausärzten und Apo-
stitution des Arzneimittels in der Apo-
bedingt durch Verwechslung oder
Arzt und Pflegepersonal auf der einen
bach; Dr. Misol, Rimbach; Drs. Münz-
thekern bewusst oder unbewusst die
theke erfolgt und damit vom Arzt
Nichterkennen von substituierten Prä-
Seite und dem Patienten auf der ande-
Stork, Fürth; Dr.Rech, Mörlenbach; Dr.
Schlüsselrolle bei der Vermittlung und
zunächst einmal nicht kontrolliert
paraten, könnte sich der Prozentsatz
ren Seite) erreicht werden [7, 11].
Schweizer, Birkenau; Dr. Weitzel, Mör-
Transparentmachung eines solch kom-
werden kann. Ein anderes Problem
an Folgekomplikation bei multimorbi-
Prozent
Seit der Einführung des GKV-Wettbe-
Pat. mit Problemen
Pat. ohne Probleme
25
20
15
10
5
0
1–3
4–7
8 – 10
Anzahl der Dauermedikamente
> 10
lenbach; Dr. Winkler, Mörlenbach; Dr.
Limitation
plexen Gesetzes wie das GKV-Wettbe-
stellt die mögliche Teilbarkeit von Tab-
den Patienten nochmals erhöhen – mit
werbsstärkungsgesetz, zugewiesen.
letten dar. Untersuchungsergebnisse
weiteren zusätzlichen Kosten für Kran-
Die Studie weist eine Reihe von Limita-
Hausärzte beklagen sich zu Recht, dass
umfangreicher Studien belegen, dass in
kenkassen.
tionen auf. So wurden nur Patienten
Autorenerklärung: Die Autoren R.
ihnen bereits die Zeit fehlt, um die häu-
Deutschland ein Viertel aller Tabletten
Lösungsansätze für diese Problematik
aus Landarztpraxen befragt. Ob die
Leutgeb, C. Mahler, G. Laux, J. Szecsenyi
fig umfangreichen medikamentösen
geteilt wird. Etwa 2 % der Tabletten
wurden in verschiedenen Arbeiten auf-
Informiertheit über die Rabattverträ-
und die Mitglieder des Ärztenetzes
Therapieschemata mit ihren chronisch
werden geteilt, obwohl sie überhaupt
gezeigt. So könnten eine verbesserte
gen im städtischen Gebiet anders ist,
Weschnetz erklären, dass sie keine
kranken Patienten in verständlicher
nicht teilbar sind, eventuell wird durch
Verschreibungssoftware, aber auch
müsste nachgeprüft werden. Die
finanziellen Verbindungen mit einer
Form durchzusprechen [19]. Die ständi-
eine unerlaubte Teilung sogar die
präzisere Packungsbeilagen unter
Patientenzahl dieser Studie ist relativ
Firma haben, deren Produkt in diesem
ge Substitution von Präparaten erwei-
Retardwirkung eines Medikamentes
Berücksichtigung der Pharmazentral-
klein. Die Ergebnisse lassen aber auf-
Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder
tert den Gesprächsbedarf mit Patienten
zerstört [14, 15]. Bei der Substitution
nummer zur Identifizierung eines
grund der vorhandenen Literatur trotz-
mit einer Firma, die ein Konkurrenz-
noch, um eventuelle Einnahmefehler zu
eines Präparates ist nicht auszuschlie-
Wirkstoffes auf mögliche Risiken und
dem eine realistische Einschätzung der
produkt betreibt).
vermeiden und Nebenwirkungen von
ßen, dass eine vorher vorhandene
fehlende Indikationen bei der nicht nur
aufgeführten Fragestellungen zu. Die
Präparaten zu erkennen. Apotheker
Bruchrille bei dem ausgetauschten
rabattvertragsbedingten Substitution
Fragebögen wurden nicht anonym aus-
oder Krankenkassenmitarbeiter werden
Arzneimittel nicht mehr vorhanden,
eines Präparates hinweisen und damit
gefüllt. Patienten könnten somit even-
Hausärzte bei dieser Aufgabe nicht ent-
damit Patienten möglicherweise auch
das Setzen eines Aut-idem-Kreuzes
tuell erwünschte Antworten abgegeben
lasten, da sie die Krankheitsstadien der
nicht klar ist, ob dieses Medikament
erleichtern [13, 15, 16].
haben. Schließlich ließen sich bei 6
oft multimorbiden Patienten nicht ein-
überhaupt geteilt werden darf [13].
Eine episodenbezogene Dokumentati-
Patienten die Probleme bei der Medi-
schätzen und damit auch keine Empfeh-
Zudem unterscheiden sich auch unter-
on von Medikamentenverwechslungen
kamenteneinnahme nicht klären.
lungen aussprechen können. Der
schiedliche Tabletten mit Bruchkerbe
oder Einnahmefehlern mit daraus
dadurch erhöhte zeitliche Aufwand für
häufig erheblich in ihren Teilungsei-
resultierenden Nebenwirkungen bei
Fazit
Hausärzte wurde vom Gesetzgeber und
genschaften [13]. Nicht zu unterschät-
einer Präparatsubstitution könnten
Auch mehr als ein Jahr nach Inkrafttre-
den Krankenkassen nicht berücksich-
zen sind die rechtlichen Konsequen-
hinsichtlich systematischer oder zufäl-
ten der Rabattvertragsregelung kennen
tigt, der Gesprächsbedarf vielleicht auch
zen, falls ein ausgetauschtes Präparat
liger Fehler ausgewertet und die resul-
viele Patienten die Inhalte der Verein-
unterschätzt.
für eine bestimmte Indikation keine
tierenden Ergebnisse im Rahmen von
barungen ihrer Krankenkasse mit
Bei 101 Patienten (53,7 %), die in die-
Zulassung aufweisen kann. In einem
Schulungen oder Fortbildungen vorge-
Rabattpartnern nicht. Ein erheblicher
ser Studie befragt wurden, war es in
solchen Fall würde es sich um eine Off-
stellt werden, um mögliche weitere
Anteil von chronisch kranken Patienten
Verschreibungs- oder Einnahmefehler
ist durch die in den Rabattverträgen
auf der Arzt-Patientenebene zu ver-
festgelegte Substitution von Präparaten
meiden. Hier könnte CONTENT, ein
verunsichert. Gravierende Probleme
Forschungsnetzwerk zur kontinuierli-
bei der Medikamenteneinnahme bis
chen Registrierung von Inanspruch-
hin zur Verwechslung von Medikamen-
nahme, Morbidität und Erkrankungs-
ten können bei nahezu jedem 6. Patien-
verläufen in der Hausarztpraxis, eine
ten erwartet werden. Die Probleme las-
Winterbauer, Birkenau.
R. Leutgeb1, C. Mahler1, G. Laux1,
Ärztenetz Weschnetz2, J. Szecsenyi1
1
Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg
2
Fachärzte für Allgemeinmedizin und hausärztliche Internisten der südhessischen Gemeinden
Fürth, Rimbach, Mörlenbach und Birkenau
Korrespondenz
Dr. med. Rüdiger Leutgeb
Abt. Allgemeinmedizin u. Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg
Siegfriedstraße 5
64658 Fürth
Tel. 06253/4011
Fax 06253/4014
eMail [email protected]
Die Literatur zum Beitrag finden Sie im
Internet unter www.BDI.de auf den Seiten
von BDIaktuell.
Der Beitrag ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2008; 134: 181–
186). Alle Rechte vorbehalten.
wertvolle Hilfestellung liefern. Mittels
einer speziell entwickelten Software
lassen sich Beratungsanlässe von
Patienten als Episoden (Synonym:
Behandlungsfall) über Quartalsgrenzen
hinweg dokumentieren und mittels
Konsequenz für Klinik und Praxis
▶ Die Überprüfung des Kenntnisstandes der Patienten zu den Rabattverträgen
ist erforderlich, um Patientenverunsicherung zu minimieren und Arzneimittelsicherheit zu fördern.
der „International Classification of Pri-
▶ Ein fortwährender Austausch zwischen den einzelnen Disziplinen des Gesund-
mary Care“, einer spezifisch hausärzt-
heitssystems ist wünschenswert, um mögliche Fehlerquellen in der Arzneimit-
liche Klassifikation, verschlüsseln.
Wenn durch einen Präparatewechsel
teltherapie frühzeitig zu erkennen und Therapiefehler zu vermeiden.
▶ Ein regelmäßiger Medikamentencheck, der über den aktuellen Beratungsan-
eine Nebenwirkung aufträte (z. B.
lass einer Sprechstunde hinausgeht, ist zu empfehlen, um Patienten Hilfestel-
durch einen Einnahmefehler), könnte
lungen bei den auftretenden Fragen eines sich häufig verändernden Medika-
der Code A85 „unerwünschte Wirkung
mentenplanes zu geben.
eines Medikamentes“ verwendet wer-
12
Medizin
Nr. 3 • März 2009
Gastroenterologie
Internistische Therapie der
akuten Pankreatitis
Die akute Pankreatitis zählt zu den häufigsten gastroenterologischen Erkrankungen. Die Inzidenz liegt
zwischen 10 – 79 pro 100 000 Einwohner; somit sind 1,2 % der klinischen Patienten betroffen [21]. In den
letzten Jahren wurde eine steigende Inzidenz beobachtet. Klinische Symptome wie gürtelförmige Oberbauchbeschwerden und Erbrechen zusammen mit über das Dreifache der Norm erhöhten Serumspiegeln
für Amylase oder Lipase führen zur Diagnose der akuten Pankreatitis. Bei einem Serumlipasewert unterhalb des Dreifachen der Norm sollte nach den revidierten Kriterien der Atlanta-Klassifikation von 1994 –
deren Publikation für Ende diesen Jahres erwartet wird – ein Kontrastmittel-unterstütztes CT zur Diagnosesicherung durchgeführt werden.
Patienten mit akuter Pankreatitis
therapeutische Aufhebung der Sekre-
sequestrieren erhebliche Flüssigkeits-
tionsblockade bei der Pankreatitis
mengen vor allem ins Retroperito-
wäre, zumindest aus pathophysiologi-
neum, bei Vorliegen eines Ileus ins
schen Überlegungen, ein vielverspre-
Darmlumen, in die Pleurahöhle und in
chenderer Behandlungsansatz.
die freie Bauchhöhle (pankreatogener
In zahlreichen prospektiv randomi-
Aszites). Im Normalfall kann ein Flüs-
sierten klinischen Studien (Metaana-
sigkeitsbedarf von mindestens 3 – 4 l
lyse in [30]) konnte inzwischen
pro Tag angenommen werden, aller-
gezeigt werden, dass eine enterale
dings müssen in manchen Fällen
Ernährung der parenteralen Ernäh-
mehr als 10 Liter in 24 h substituiert
rung bei akuter Pankreatitis überle-
werden. Eine Kontrolle des Flüssig-
gen ist. Die Gründe hierfür liegen
keitsbedarfs und der Substitution
nicht nur in den Kosten der parente-
über den zentralvenösen Druck, die
ralen Ernährung (sechsmal so teuer
stündliche Urinausscheidung (0,5
wie die enterale Sondenernährung),
ml/kg Körpergewicht/h) und die tägli-
sondern vor allem in ihren Komplika-
che Bestimmung des Hämatokrits
tionen. Neben der zusätzlichen Infek-
Häufigste Ursache der Pankreatitis
haus ist es meist schwierig, zwischen
bei akuter Pankreatitis zugemessen:
sind in jedem Fall erforderlich. Als
tionsquelle durch den zentralvenösen
sind eine Choledocholithiasis oder ein
der Mehrzahl der Patienten mit leich-
Ein Aufnahme-Hämatokrit von > 44 %
Richtwert für die Senkung des Häma-
Katheter kommt es bei ausschließlich
Alkoholabusus. In seltenen Fällen
tem und unkompliziertem Verlauf
oder ein fehlender Abfall in den ers-
tokrits durch ausreichende Flüssig-
parenteraler Ernährung innerhalb
wird auch eine medikamentös indu-
(etwa 80 %) und denjenigen Patienten
ten 24 h der Therapie sagten mit
keitssubstitution gilt ein Wert unter
weniger Tage zu einer Zottenatrophie
zierte Pankreatitis beschrieben (Tab.
mit einem schweren, durch zahlreiche
einer Sicherheit von 96 % eine nekro-
35 %. Der zentralvenöse Druck sollte
im Darm, die eine bakterielle Translo-
1). Im klinischen Verlauf lassen sich
Organkomplikationen belasteten Ver-
tisierende Pankreatitis und mit einer
auf Werte um 8 – 12 cm H2O angeho-
kation in die umliegenden parenchy-
für die akute Pankreatitis zwei For-
lauf (etwa 20 %) zu unterscheiden.
Sicherheit von 97 % ein Organversa-
ben werden. Ein nicht ausreichender
matösen Organe erlaubt. Bei nekroti-
men unterscheiden, deren Auftreten
Neben der klinischen Untersuchung
gen voraus [8, 27]. Gan und Romag-
Ersatz des Flüssigkeitsverlustes hat
sierender Pankreatitis siedeln sich die
unabhängig von der Ätiologie der
durch einen erfahrenen Arzt ließen
nuolo [19] bestätigten den hohen
eine Vasokonstriktion im Splanchni-
translozierten Bakterien bevorzugt in
Erkrankung ist: die akute interstitiell-
sich in der Vergangenheit verschiede-
prognostischen Vorhersagewert eines
kusgebiet zur Folge. Hieraus kann
der Pankreasnekrose an und können
ödematöse Pankreatitis (75 – 85 %)
ne Parameter zur Beurteilung der
über 50 % erhöhten Hämatokrit.
eine Minderperfusion des Pankreas
eine der gefürchtetsten Komplikatio-
mit einer Letalität unter 1 % und die
Prognose identifizieren: Bei Patienten
Einen weitereren Parameter zur Dis-
resultieren, was wiederum zur Pro-
nen der Pankreatitis – die infizierte
akute hämorrhagisch- nekrotisieren-
mit drei oder mehr Hinweisen auf
kriminierung des klinischen Verlaufs
gression der akuten Pankreatitis bei-
Nekrose oder den Pankreasabszess –
de Pankreatitis (15 – 25 %) mit einer
Organkomplikationen im Ranson-
der akuten Pankreatitis stellt das Pro-
tragen würde. Manche Zentren sind
verursachen. Eine enterale Sondener-
Letalität zwischen 10 – 24 %. Beide
oder Imrie-Score, oder bei klinischem
calcitonin, ein etablierter Sepsismar-
deshalb dazu übergegangen, anstelle
nährung, die über eine tiefliegende
Verlaufsformen können entweder zu
Vorliegen einer extrapankreatischen
ker, dar. Durch alternatives Splicing
von Elektrolyten kolloidale Lösungen
Dünndarmsonde oder (nach neuesten
einer Restitutio ad integrum führen
Komplikation (z. B. respiratorische
des Propeptid des Calcitonin wird
(Dextran) zur Flüssigkeitssubstitution
Studien) mit gleicher Effektivität auch
oder in einer Defektheilung enden.
oder Niereninsuffizienz) [23, 32] oder
vermehrt „calcitonin-related-peptide“
einzusetzen, unter der Vorstellung,
über eine Magensonde verabreicht
bei Nachweis von Pankreasnekrosen
gebildet. Dies führt zu einer Vasodila-
dass damit die pankreatische Mikro-
wird, wirkt der Translokation entge-
Prädiktive Faktoren für den
Verlauf
im kontrastmittel-verstärkten CT
tation der Gefäße mit Austritt von
zirkulation verbessert wird. Ob dieses
gen und hat sich als Alternative zur
kann meist von einem komplizierten
Flüssigkeit in den Extravasalraum. Die
Therapieprinzip der reinen Elektrolyt-
parenteralen Ernährung bewährt [13,
Um eine adäquate Therapie der aku-
Verlauf ausgegangen werden. Auch
nachfolgende Hypovolämie ist ursäch-
und Flüssigkeitssubstitution überle-
22]. – Unter der internationalen Stu-
ten Pankreatitis zu gewährleisten, ist
ein bis auf 130 mg/l erhöhtes C-reak-
lich an der Entwicklung eines Mul-
gen ist, wird zur Zeit in einer klini-
dienregistrierungsnummer
es notwendig, die Patienten stationär
tives Peptid in den ersten 48 Stunden
tiorganversagens beteiligt. Induziert
schen Studie untersucht. Die Leitlini-
ISCRTN12838218 rekrutiert zur Zeit
zu betreuen. Häufige Verlaufskontrol-
nach Schmerzbeginn ohne Anhalt für
wird die Bildung von „calcitonin-rela-
en zur Behandlung der akuten Pan-
eine randomisierte Studie multizen-
len des klinischen Befundes, der
einen anderen infektiösen Fokus kann
ted-peptide“ durch erniedrigte
kreatitis empfehlen neben der Flüs-
trisch Patienten mit dem Ziel, den
laborchemischen Verlaufsparameter
frühzeitig auf einen komplizierten
Serum-Calciumspiegel oder Bakteriä-
sigkeitssubstitution eine Sauerstoffga-
Effekt der enteralen Ernährung auf
sowie der bildgebenden Befunde
Verlauf hinweisen [9]. Aufgrund neue-
mie. Kontrovers diskutiert wird, ob
be mit dem Ziel einer peripheren O2-
die Darmbarrierestörung zu untersu-
machen ein ambulantes Patienten-
rer retrospektiver Studien wird auch
ein erhöhter Procalcitoninspiegel
Sättigung von > 95 %, was präventiv
chen.
Management nahezu unmöglich. Zum
einem hohen Hämatokrit Bedeutung
sowohl für die Vorhersage einer infi-
auf die Entwicklung eines sekundären
Nicht bei allen Patienten mit nekroti-
Zeitpunkt der Aufnahme ins Kranken-
bei der Beurteilung des Schweregrads
zierte Nekrose als auch für die Schwe-
Organversagens wirken soll [1].
sierender Pankreatitis ist ein vollständiger Kalorienersatz über eine entera-
re des Verlaufs einen hohen positiven
prädiktiven Wert hat. Eine Metaana-
kurzgefasst
le Ernährungssonde möglich und eine
lyse aus dem Jahr 2005 beurteilt die
Die entscheidende therapeutische
intravenöse Substitution zur Verhin-
Wertigkeit von Procalcitonin eher kri-
Maßnahme bei der Behandlung der
derung der Katabolie ist gelegentlich
tisch [43], während einer multinatio-
akuten Pankreatitis (und ebenso der
begleitend erforderlich. Dennoch soll-
nalen Studie [38] zufolge ein Procalci-
häufigste Behandlungsfehler, wenn
ten zusätzlich enterale Kalorien zur
tonin > 3,8 ng/ml ab dem 3. Tag nach
sie nicht erfolgt) ist die ausreichen-
Verhinderung der Zottenatrophie im
Beschwerdebeginn mit einer Sensiti-
de Substitution des Flüssigkeitsver-
Darm verabreicht werden. Alle Zweif-
vität von 79 % und einer Spezifität
lustes.
ler an diesem Paradigmenwechsel in
der Behandlung der akuten Pankreati-
von 93 % einen komplizierten Verlauf
tis, und davon gibt es noch zu viele,
mung des Procalcitonin als Prognose-
Nahrungskarenz oder
enterale Ernährung?
marker der klinischen Einschätzung
Nahrungskarenz hat einen positiven
ner der Studien zur enteralen Ernäh-
und der Überwachung des Organver-
Einfluss auf den Verlauf des paralyti-
rung bei akuter Pankreatitis ein kli-
sagens überlegen ist, muss zum heuti-
schen Ileus, der als Folge einer akuten
nisch relevanter Nachteil dieser
gen Zeitpunkt als eher zweifelhaft
Pankreatitis auftreten kann. Zudem
Behandlungsmethode beschrieben
beurteilt werden.
empfinden viele Patienten die Nah-
wurde. Hingegen konnte durch Imrie
rungskarenz als Erleichterung für ihre
et al. [22] gezeigt werden, dass die
kurzgefasst
Übelkeit, ihr Erbrechen und ihre
Rate an pulmonalen Komplikationen
Als Parameter von hoher prognosti-
Schmerzen. Auf den klinischen Ver-
durch die enterale Ernährung signifi-
scher Bedeutung für die Vorhersage
lauf oder die Prognose der akuten
kant reduziert wird.
des Schweregrades der akuten Pan-
Pankreatitis selbst hat die Nahrungs-
kreatitis gelten heute das C-reaktive
karenz nach neueren Studien keinen
kurzgefasst
Protein, der Hämatokrit sowie ein
positiven Einfluss. Vor allem die Vor-
Eine enterale Ernährung ist der
persistierendes Organversagen.
stellung, dass durch Nahrungskarenz
parenteralen Ernährung bei akuter
die Bauchspeicheldrüse „ruhigge-
Pankreatitis überlegen.
vorhersagen kann. Ob die Bestim-
seien darauf hingewiesen, dass in kei-
Volumen- und Elektrolytsubstitution
stellt“ werden muss, gilt heute als
obsolet. Sowohl in experimentellen
Magensonde oder orale Kost?
Die entscheidende therapeutische
als auch in klinischen Studien wurde
Die Platzierung einer drainierenden
Maßnahme bei der Behandlung der
überzeugend belegt, dass im Verlauf
Magensonde ist nur zur Prophylaxe
akuten Pankreatitis (und ebenso der
einer Pankreatitis die exokrine Sekre-
und Therapie eines paralytischen
häufigste Behandlungsfehler, wenn sie
tion blockiert ist und dass somit eine
Ileus indiziert. Demgegenüber ist die
nicht erfolgt) ist die ausreichende
Hemmung der Sekretion als thera-
Vorstellung, die Bauchspeicheldrüse
Substitution des Flüssigkeitsverlustes.
peutisches Prinzip sinnlos ist. Eine
durch Absaugen des Magensaftes
Medizin
Nr. 3 • März 2009
13
ruhig zu stellen, aus den oben
[24, 28]. Das Argument, dass Procain
halten der Erreger müssen ausrei-
Endoskopische Papillotomie
Darm abgegangen und lassen sich die
genannten Gründen obsolet. Eine ran-
in vitro ein potenter Inhibitor der
chende Gewebekonzentrationen des
Bei den bildgebenden Verfahren zur
Gallenwege sicher steinfrei darstellen,
domisierte Studie zur Evaluation der
Phospholipase A2 ist, scheint nach
Antibiotikums im Pankreas selbst
Diagnose der akuten Pankreatitis
besteht dagegen keine Indikation zur
enteralen Ernährung über eine
mehreren negativen Studien zur
erreicht werden können. Dies ist bei
spielt die endoskopisch-retrograde
Notfallpapillotomie [16, 18, 33]. Zwar
Magensonde im Vergleich zur entera-
Behandlung der Pankreatitis mit
Aminoglykosiden zum Beispiel nicht
Cholangiopankreatikographie (ERCP)
liegt üblicherweise nach dem Steinab-
len Ernährung über eine Dünndarm-
Breitspektrum-Protease-Inhibitoren
gewährleistet, während sich sowohl
keine Rolle. Ihre herausragende
gang noch eine relative Stenose im
sonde zeigte keine signifikanten
nicht schlagkräftig. Auch das Argu-
Carbapeneme als auch die Kombinati-
Bedeutung liegt in der Möglichkeit,
Bereich des Sphincters vor, diese
Nachteile für die Ernährung über eine
ment einer möglichen Kontraktion
on von Chinolonen mit Metronidazol
den wichtigsten auslösenden Faktor
rechtfertigt aber nach heutiger
Magensonde. Daneben sei auf die
der Duodenalpapille durch Morphine
bewährt haben [4]. Bei septischem
der akuten Pankreatitis, die Abfluss-
Erkenntnis keine therapeutische
Häufigkeit der Dislokation von endo-
und damit einer zusätzlichen Abfluss-
Krankheitsverlauf müssen neben der
störung des Pankreassekretes, zu
Papillotomie. Nach einer deutschen
skopisch gelegten naso-jejunalen Son-
behinderung der Pankreassekretion
infizierten Nekrose auch eine Cholan-
diagnostizieren und gleichzeitig zu
Multizenterstudie profitieren von
den hingewiesen. Beim oralen Kost-
ist nach heutigem Wissensstand
gitis, Peritonitis oder Pneumonie als
beseitigen. In den allermeisten Fällen
einer notfallmäßigen ERC nur Patien-
aufbau, der bei schmerzfreien Patien-
obsolet. Im angelsächsischen Sprach-
Ursache berücksichtigt werden und
handelt es sich hierbei um Gallen-
ten mit eindeutiger Cholestase (Biliru-
ten möglichst frühzeitig erfolgen soll-
raum wird überwiegend und mit
eine entsprechende Kulturgewinnung
wegskonkremente, aber auch Parasi-
bin im Serum > 5 mg/dl) [18]. Die
te, kann mit leicht verdaulicher Kost
gutem Erfolg Morphium zur Behand-
sollte erfolgen [5, 20]. Der in der Pra-
ten und anatomische Passagehinder-
Anzahl an ERCs, die für einen Behand-
begonnen werden. Lévy et al. [29]
lung starker Schmerzen bei akuter
xis häufig erforderliche Einsatz breit
nisse können eine Pankreatitis verur-
lungserfolg durchgeführt werden
konnten in einer multizentrischen
Pankreatitis eingesetzt. Das in
wirksamer Antibiotika kann eine Pilz-
sachen. Es gilt heute als erwiesen,
müssen (number needed to treat:
Kohorten-Studie über ein Wiederauf-
Deutschland aus betäubungsrechtli-
besiedlung der Pankreasnekrose
dass die Entfernung eines impaktier-
NNT), wird auf 26 geschätzt [44]. Die
treten der Beschwerden bei akuter
chen Gründen sehr gerne verordnete
begünstigen. Eine Studie an operativ
ten Gallengangssteines mittels endo-
biliäre Mikrolithiasis wird in den letz-
Pankreatitis zeigen, dass etwa 20 %
Tramadol (Tramal) führt nach persön-
gewonnenem Nekrosematerial wies in
skopischer Papillotomie einen eindeu-
ten Jahren zunehmend als Ursache für
der Patienten im Rahmen des Kost-
licher Erfahrung der Autoren bei
20 % der Fälle eine Pilzbesiedelung bei
tig positiven Effekt auf den klinischen
rezdivierende idiopathische Pankrea-
aufbaus ein Rezidiv erleiden und dass
Patienten mit akuter Pankreatitis
gleichzeitigem positivem Nachweis im
Verlauf der schweren akuten Pankrea-
titiden angesehen. In 52,4 % der
die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv
häufiger zu Übelkeit und Erbrechen,
Blut auf [17]. Es bestand somit eine
titis hat, auch wenn dieser Effekt
Patienten mit akuter Pankreatitis
vom Ausmaß der Nekrose, das heißt
so dass andere Opiatanalgetika eher
therapiepflichtige Pilzsepsis. Rando-
zumindest teilweise der Behebung
unklarer Ätiologie und unauffälligem
dem Schweregrad der Pankreatitis
zu verordnen sind.
misierte Studien zur Auswahl des am
oder Verhinderung der oft begleiten-
transabdominellem Ultraschallbefund
abhängt. Eine Metaanalyse, die alle
Einige Zentren haben inzwischen gute
besten geeigneten Antimykotikums
den Cholangitis zuzuschreiben ist.
wurde endosonographisch eine
drei der hierzu publizierten Studien
Ergebnisse mit der thorakalen Peridu-
bei infizierter Pankreasnekrose liegen
Somit ist bei schwerer, biliärer Pan-
Mikrolithiasis diagnostiziert [45].
einschließt (274 Patienten), bestätigt
ralanalgesie (PDA) erzielt. Diese führt
bisher nicht vor. Dies gilt ebenso für
kreatitis (im Gegensatz zur alkoholin-
Die britischen Leitlinien [1] empfeh-
dieses Ergebnis [36]. Der Wert soge-
nicht nur zur raschen Schmerzfreiheit
die Untersuchung der Gewebegängig-
duzierten Form) die Indikation zur
len bei allen Patienten mit akuter
nannter Pankreasdiäten oder der
der Patienten, sondern verhindert
keit der einzelnen Wirkstoffe.
endoskopisch-retrograden Cholangio-
Pankreatitis, sonographisch nach-
abgestuften Pankreasschonkost ist
oder therapiert zusätzlich einen para-
graphie (ERC) gegeben. Hierbei kön-
weisbaren Gallensteinen und einem
nicht nur völlig unbewiesen – sie sind
lytischen Ileus. Voraussetzung für den
kurzgefasst
nen für den Nachweis der biliären
Plasmabilirubin von > 5 mg/dl sowie
auch bei normal entwickeltem
Einsatz der PDA ist, dass der Patient
Eine generelle Antibiotikaprophyla-
Genese sowohl laborchemische als
laborchemisch erhöhten Entzün-
Geschmacksempfinden kaum genieß-
weder analgo-sediert ist noch eine
xe ist nicht indiziert. In jedem Fall
auch bildgebende Verfahren herange-
dungszeichen, möglichst innerhalb
bar. Eckerwall et al. [14] schlagen vor,
manifeste Gerinnungsstörung vorliegt.
behandelt werden muss bei Ver-
zogen werden. Üblicherweise werden
der ersten 72 h nach Schmerzbeginn
dacht auf eine infizierte Pankreas-
Gallensteine oder Sludge in der Gal-
eine ERC durchzuführen. Die endosko-
rungskarenz anzuordnen. Dies führte
kurzgefasst
nekrose oder einen Pankreasabs-
lenblase sowie die Mikrolithiasis, die
pische Papillotomie ist bei schwerer
in ihrer Studie zur einer Reduktion
Oberstes Ziel der Behandlung der
zess.
für einen Großteil der früher als idio-
Pankreatitis biliärer Genese immer
der Krankenhausverweildauer und
akuten Pankreatitis ist die Schmerz-
pathisch bezeichneten Pankreatitis-
indiziert (EBM B). Bei Patienten mit
einer schnelleren Rekonvaleszenz. Die
freiheit des Patienten. Dies kann
Behandlung mit Probiotika
Episoden verantwortlich sind, sono-
den Zeichen einer Cholangitis sollte
ähnlich ausgerichtete NUTRIPANC-
sowohl durch peripher wirksame
Probiotika sind lebende Mikroorganis-
graphisch dargestellt. Nach heutiger
der Galleabfluss durch die Einlage
Studie rekrutiert zur Zeit multizen-
Analgetika aber vor allem auch
men, die eine Reihe von positiven
Auffassung muss davon ausgegangen
einer Gallengangsdrainage sicherge-
trisch unter Leitung der Leipziger Gas-
durch Opiate und seine Analoga
Effekten auf die Gesundheit haben sol-
werden, dass für die Diagnose einer
stellt werden (EBM A). Alle Patienten
troenterologie Patienten mit leichter
erreicht werden.
len. Olah et al. haben in den letzten
biliären Pankreatitis und als Grundla-
mit einer biliären Pankreatitis sollten
Jahren zwei randomisierte kontrollier-
ge für die Entscheidung zur ERC der
zeitnah nach Ausheilen der Pankreati-
bei leichter Pankreatitis keine Nah-
Pankreatitis, um den idealen Zeitpunkt für den oralen Kostaufbau zu
Antibiotikatherapie
te Studien zur Prophylaxe einer infi-
Nachweis von Konkrementen in der
tis cholezystektomiert werden, da das
untersuchen.
Die Einstellung zur Behandlung der
zierten Nekrose bei Patienten mit aku-
Gallenblase ausreichend und ein
Risiko für ein Rezidiv bei 30 % liegt.
akuten Pankreatitis mit Antibiotika
ter Pankreatitis durchgeführt. Beide
Nachweis von Konkrementen im Gal-
Einschränkend muss ergänzt werden,
kurzgefasst
hat sich in den letzten Jahren mehr-
Studien belegten, dass der Einsatz von
lengang nicht erforderlich ist. Die
dass bei Patienten mit hohem Opera-
Die Evaluation der enteralen Ernäh-
fach gewandelt. In neueren Studien
Probiotika die Inzidenz infektiöser
Sensitivität zum Nachweis von intra-
tionsrisiko für eine Cholezystektomie
rung über eine Magensonde im Ver-
wurde überzeugend gezeigt, dass eine
Komplikationen vermindert [35]. Um
duktalen Konkrementen im Ductus
die Rezidivrate für eine biliäre Pan-
gleich zur enteralen Ernährung über
generelle Antibiotikaprophylaxe keine
so mehr Aufsehen haben die Ergebnis-
choledochus mittels transabdominel-
kreatitis nach erfolgreicher Papilloto-
eine Dünndarmsonde zeigte keine
Vorteile bietet und nur zur Selektion
se der erst im Februar diesen Jahres
ler Sonographie ist zum einen tech-
mie über eine mediane Beobach-
signifikanten Nachteile für
resistenter Erreger beiträgt. Demge-
im Lancet veröffentlichten PROPA-
nisch oft durch Darmgasüberlagerung
tungszeit von 51 Monaten nur bei 2,2
die Ernährung über eine Magenson-
genüber profitieren Patienten mit
TRIA-Studie der niederländischen Pan-
limitiert, zum anderen aber auch vom
% liegt [12, 25, 46, 48].
de. Der Wert sogenannter Pankreas-
nachgewiesener infizierter Pankreas-
kreatitis-Studiengruppe erregt. In
Untersucher abhängig. Die Darstel-
diäten oder der abgestuften Pankre-
nekrose erheblich von einer Antibioti-
einer doppelt verblindeten placebo-
lung des Pankreasganges im Rahmen
kurzgefasst
asschonkost ist nicht nur völlig
kabehandlung. Die letzte Metaanalyse
kontrollierten Studie an 298 Patienten
der Endoskopie wird in der akuten
Bei allen Patienten mit einer akuten
unbewiesen – sie sind auch bei nor-
zur prophylaktischen Antibiotikagabe,
mit schwerer akuter Pankreatitis
Pankreatitis vermieden, hat aber, falls
Pankreatitis, sonographisch nach-
mal entwickeltem Geschmacksemp-
die auch die Daten der neuesten
belegten die Autoren, dass die Probio-
sie versehentlich erfolgt, keinen nega-
weisbaren Gallensteinen und einem
finden kaum genießbar.
Meropenem-Studie von Dellinger et
tikagabe (Ecologic 641: Lactobacillus
tiven Einfluss auf den Verlauf der
Plasmabilirubin von > 5 mg/dl sowie
al. [11] einschließt und damit 7 Studi-
acidophilus, Lactobacillus casei, Lacto-
Erkrankung. Wo die Möglichkeit zur
laborchemisch erhöhten Entzün-
Analgetikatherapie
en mit insgesamt 467 Patienten in der
bacillus salivarius, Lactococccus lactis,
Endosonographie der Gallenwege und
dungszeichen sollte möglichst
Patienten mit akuter Pankreatitis lei-
Analyse berücksichtigt, fand keinen
Bifidobacterium bifidum und Bifidob-
der Papille gegeben ist, lässt sich hier-
innerhalb der ersten 72 h nach
den oft unter stärksten viszeralen
Unterschied für die Rate an infizierten
acterium lactis) nicht zu einer signifi-
durch die Zahl nicht indizierter ERCs
Schmerzbeginn eine ERC durchge-
Schmerzen. Deshalb ist eine ausrei-
Nekrosen [3, 50]. Auch die Gesamt-
kanten Abnahme der infektiösen
und die Sensitivität für den Nachweis
führt werden.
chende Analgesie eines der wichtigs-
mortalität war in der Antibiotika-The-
Komplikationen, sondern zu einer sig-
impaktierter Gallenwegskonkremente
ten und oft dringlichsten Behand-
rapiegruppe nicht signifikant redu-
nifikanten Zunahme der Mortalität,
deutlich steigern.
lungsziele. Die einst nur im deutsch-
ziert.
überwiegend verursacht durch Darm-
Bei Nachweis von Konkrementen oder
sprachigen Raum verbreitete Dauerin-
Bei Verdacht auf eine infizierte Pan-
nekrosen in der Verumgruppe, führte
Sludge im Ductus choledochus oder
Endoskopisches und operatives Vorgehen bei nekrotisierender Pankreatitis
fusion des Lokalanästhetikums Pro-
kreasnekrose (25 – 72 % der Nekrosen
[6, 40]. Die Gabe von Probiotika zur
vor der Papille ist die Indikation zur
Ein operatives Vorgehen bei akuter
cainhydrochlorid (Novocain, 2 g/24 h)
sind je nach Intervall der Erkrankung
Therapie der akuten Pankreatitis sollte
endoskopischen Papillotomie eindeu-
nekrotisierender Pankreatitis ist nur
zur Schmerzbehandlung bei der Pan-
infiziert) oder auf einen Pankreasabs-
somit unbedingt unterbleiben, bis
tig. Trotz einer Komplikationsrate von
bei nachgewiesener infizierter Nekro-
kreatitis ist weder durch Studien noch
zess muss in jedem Fall antibiotisch
weitere Studien die Hintergründe die-
6 – 9 % ist der positive Effekt einer
se und nicht bei einer sterilen Nekro-
durch Fallberichte belegt. In einer kli-
behandelt werden. Zur Sicherung des
ses Befundes klären.
zügigen (möglichst in den ersten 72 h
se indiziert. Im Laufe der letzten bei-
nischen Studie aus der Universitätskli-
klinischen Verdachtes und zur bakte-
nach Schmerzbeginn) Papillotomie
den Jahrzehnte hat sich das therapeu-
nik Magdeburg wurde gezeigt, dass
riologischen Untersuchung und Resis-
kurzgefasst
und Steinextraktion für die Prognose
tische Konzept von einem aggressiven
die Novocaininfusion für die
tenzbestimmung sollte eine (meist
Die Gabe von Probiotika zur Thera-
einer schweren Pankreatitis als so
operativen Vorgehen hin zu einem
Schmerzbehandlung bei akuter Pan-
sonographisch gezielte) Feinnadel-
pie der akuten Pankreatitis muss in
hoch anzusehen, dass man selbst bei
konservativen interventionellen
kreatitis wirkungslos ist und den
punktion erfolgen. Besondere Bedeu-
weiteren Studien geprüft werden.
nicht eindeutigem Steinnachweis
Management gewandelt. Ursprünglich
Bedarf an zusätzlich zu gebenden
tung kommt der Auswahl des Antibio-
heute papillotomieren würde. Ist der
wurde die Indikation zur Nekrosekto-
Opiatanalgetika sogar noch erhöht
tikums zu. Neben dem Resistenzver-
auslösende Gallenstein bereits in den
mie bei Auftreten eines Multiorgan-
14
Medizin
Nr. 3 • März 2009
versagen gestellt. Dieses Vorgehen
bei 81,2 % und die Anzahl der Eingrif-
war mit einer Letalität von 65 % ver-
fe bei im Median 2,3 [37, 41, 42]. Ins-
bunden, was den Nutzen des operati-
gesamt birgt dieses Verfahren bei
ven Vorgehens in dieser Situation in
richtiger Indikationsstellung und frü-
Frage stellt. Noch im Jahr 2003 belief
hestens 2 bis 3 Wochen nach Krank-
sich die Letalität bei offener Nekros-
heitsbeginn einen vielversprechenden
ektomie auf 47 % [34]. Die offene
therapeutischen Ansatz und wird
Nekrosektomie sollte deshalb wo
auch in unserer Klinik inzwischen
immer möglich vermieden werden, da
zunehmend routinemäßig eingesetzt.
das operative Trauma ein schwer
Akutes Nierenversagen beim
Cyclic-Vomiting-Syndrom
Das Cyclic-Vomiting-Syndrom, eine Unterform der Migräne, kann
eine Ursache des rezidivierenden Erbrechens sein. Rezidivierendes
Erbrechen kann aufgrund eines massiven Flüssigkeitsverlustes zu
einem akuten Nierenversagen führen.
positive Erfahrungen mit Cyproheptadin berichtet [1, 2, 5]. In der Prodromalphase kann eine antiemetische,
angstlösende und analgetische Therapie mit z. B. Ondansetron, Lorazepam
oder Alprazolam sowie Ibuprofen oder
Oxycodon eingesetzt werden. In der
Akutphase ist eine symptomatisch orientierte Behandlung erforderlich,
unter anderem zur Vermeidung einer
Anamnese
Dehydratation, eines akuten Nieren-
beherrschbares SIRS induziert [10].
kurzgefasst
Der 29-jährige Patient wurde stationär
Eine Studie von Mier et al. [31] aus
Ein kombiniert konservatives und
eingewiesen wegen seit 2 Tagen beste-
Die Verdachtsdiagnose bei Aufnahme
versagens oder einer Elektrolytentglei-
dem Jahr 1997 belegt, dass ein opera-
interventionelles Vorgehen ist auch
hender Übelkeit mit mehrmals täglich
lautete akutes anurisches Nierenversa-
sung. Neben Volumensubstitution
tives Vorgehen innerhalb von 2
bei infizierter Nekrose dem operati-
heftigem Erbrechen. Eine Nahrungs-
gen. Bislang war keine Nierenerkran-
können in der Akutphase auch Proto-
Wochen nach Krankheitsbeginn mit
ven Verfahren gleichwertig. Eine
und Flüssigkeitsaufnahme war nicht
kung vorbekannt. Das Kreatinin im
nenpumpenhemmer und H2-Rezept-
einer signifikant höheren Mortalität
Reihe von Studien haben in den
mehr möglich. Der Patient litt bereits
Serum wurde mit 5,48 mg/dl
orblocker eingesetzt werden. Des Wei-
behaftet ist. Wenn eine offene
letzten Jahren gezeigt, dass minimal
seit 7 Jahren unter rezidivierenden Epi-
bestimmt. Eine postrenale Ursache
teren kann eine intravenöse Therapie
Nekrosektomie nicht vermeidbar ist,
invasive Therapieverfahren wie die
soden von Erbrechen. Eine umfangrei-
konnte sonografisch ausgeschlossen
von Anxiolytika und Antiemetika
sollte sie durch konservative Maßnah-
perkutane Drainageanlage oder eine
che Diagnostik hatte keinen wegwei-
werden. Die Urinuntersuchung ergab
durchgeführt werden. Falls hiermit
men wie Drainageanlage und resis-
laparoskopisch assistierte Nekrosek-
senden Befund erbracht. Nach 2 – 4
keinen Hinweis auf eine renale Gene-
kein Erfolg erzielt werden kann, bleibt
tenzgerechte Antibiose bis zur 3. oder
tomie vielversprechende Ergebnisse
Tagen besserte sich die Symptomatik
se. Es handelte sich somit um ein prä-
noch die Gabe von Sedativa [2, 6].
4. Krankheitswoche hinausgezögert
liefern.
jeweils spontan. Antiemetika oder Trip-
renales Nierenversagen bei Exsikkose.
tane hatten keinen Effekt gezeigt. An
Unter Infusionstherapie normalisierte
werden. Ein kombiniert konservatives
Therapie und Verlauf
Konsequenz für Klinik und Praxis
▶ Bei Auftreten von rezidivierender
und interventionelles Vorgehen ist
Autorenklärung: Die Autoren erklä-
Vorerkrankungen waren eine Neuroder-
sich die Nierenfunktion rasch. Die
auch bei infizierter Nekrose dem ope-
ren, dass sie keine finanziellen Ver-
mitis, ein allergisches Asthma bronchia-
Übelkeit und das Erbrechen sistierten
Übelkeit und Erbrechen sollte nach
rativen Verfahren gleichwertig [39].
bindungen mit einer Firma haben,
le, eine Refluxösophagitis und eine Hia-
nach weiteren 2 Tagen spontan und
Ausschluss anderer Ursachen auch an
Eine Reihe von Studien haben in den
deren Produkt in diesem Artikel eine
tushernie bekannt. Nierenerkrankun-
die initiale Leukozytose normalisierte
das seltenere CVS gedacht werden.
letzten Jahren gezeigt, dass minimal
wichtige Rolle spielt (oder mit einer
gen waren bisher nicht aufgetreten. Der
sich im Verlauf. Ein Anhalt für einen
invasive Therapieverfahren wie die
Firma, die ein Konkurrenzprodukt
Patient berichtete über einen Gewichts-
neurologischen Fokus gab es nicht.
jedoch auch Jugendliche und
perkutane Drainageanlage oder eine
vertreibt).
verlust von 4 kg innerhalb der letzten
Der konsiliarisch hinzugezogene Neu-
Erwachsene können an einem CVS
2 Tage. Der Stuhlgang war unauffällig,
rologe diagnostizierte ein „Cyclic-
leiden.
J. Mayerle , C.-D. Heidecke , M. Kraft ,
M. M. Lerch2
1
Klinik für Innere Medizin A, Universitätsklinikum Greifswald
2
Chirurgische Klinik, Abt. für Allgemein-,
Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Greifswald
seit dem Vortag bestand eine Anurie.
Vomiting-Syndrome“ (CVS). Nach 6
Fieber wurde verneint, jedoch kam es in
Tagen konnte der Patient beschwerde-
der Zeit vor der Einweisung häufig zu
frei entlassen werden. Es wurde eine
Nachtschweiß. Ferner wurde ein Nikoti-
Prophylaxe mit Lamotrigin empfohlen.
Korrespondenz
Prof. Dr. Markus M. Lerch
Direktor der Klinik und Poliklinik für
Innere Medizin A
Universitätsklinikum Greifswald
Friedrich-Loeffler-Str. 23A
17475 Greifswald
Tel. 03834/86-7230
Fax 03834/86-7234
eMail [email protected]
laparoskopisch assistierte Nekrosektomie vielversprechende Ergebnisse liefern [49]. Die niederländische „Dutch
Acute Pancreatitis Study Group“ hat
im April 2006 das Protokoll der PANTER-Studie publiziert. Ziel dieser multizentrischen Studie ist der randomisierte Vergleich einer minimal-invasiven Therapie mittels interventioneller
Drainage und retroperitonealem laparoskopischen Debridement mit der
offenen Nekrosektomie [7]. Die endgültigen Ergebnisse dieser Studie werden für Anfang 2009 erwartet.
Als neues und sehr wenig invasives
Therapieverfahren gilt die transgastrische oder transduodenale endoskopi-
1
2
1
▶ Häufiger sind Kinder betroffen,
▶ Das CVS kann durch Flüssigkeitsverlust bis zum akuten Nierenversagen
führen.
▶ In der akuten Phase ist eine Volumensubstitution notwendig, ergän-
nabusus von circa 10 „Pack-Years“ und
gelegentlicher Alkoholgenuss angege-
Diskussion
zend können Protonenpumpenhem-
ben. Des Weiteren war eine Allergie auf
Das CVS besteht aus wiederkehrender
mer, H2-Rezeptorblocker, Anxiolytika
Tierhaare und Blütenpollen vorbekannt.
Übelkeit mit Erbrechen, das Stunden
und Antiemetika eingesetzt werden.
An regelmäßiger Medikation wurde
bis wenige Tage andauern kann mit
täglich Salbutamol eingenommen. Der
symptomfreien Intervallen von
Intervallen haben sich Migränepro-
Patient studierte Betriebswirtschaft und
Wochen bis Monaten. Betroffen sind
phylaktika bewährt.
war ledig. Eine Familienanamnese
zumeist Kinder, seltener Erwachsene
konnte nicht erhoben werden, da der
[2]. Die Pathogenese ist nicht vollstän-
Autorenerklärung: Die Autoren erklä-
Patient keinen Kontakt zu seinen leibli-
dig geklärt. Wie bei der Migräne wer-
ren, dass sie keine finanziellen Verbin-
chen Eltern pflegte.
den Störungen der Funktion von Ionen-
dungen mit einer Firma haben, deren
kanälen, aber auch Mutationen der
Produkt in dem Beitrag eine wichtige
▶ Als Prophylaxe in symptomfreien
mitochondrialen DNA diskutiert [4].
Rolle spielt (oder mit einer Firma, die
in der Literatur 46 Behandlungsfälle
Wacher, voll orientierter Patient in
Entsprechend ist das CVS in der Klassi-
ein Konkurrenzprodukt vertreibt).
beschrieben. Die Indikation war ent-
reduziertem Allgemein- und schlan-
fikation der „International Headache
kem Ernährungszustand (Gewicht 56
Society“ als Unterform der Migräne
kg, Größe 175 cm). Es bestanden nor-
aufgeführt. Die Diagnose erfolgt durch
male Vitalparameter und ein unauffäl-
Ausschluss anderer Ursachen. Hierzu
liger körperlicher Untersuchungsbe-
gehören Erkrankungen des Gastrointes-
fund. Der neurologische Status war
tinaltraktes, Infektionen, zerebrale
ebenfalls unauffällig.
Läsionen, Intoxikationen, metabolische
sche Nekrosektomie. Bisher wurden
weder eine nachgewiesene infizierte
Nekrose oder ein Pankreasabszess. Die
technische Erfolgsrate bei diesen
hochselektionierten Patienten lag bei
92,1 %, wobei in 19,6 % zu Komplika-
Die Literatur zum Beitrag „Internistische
Therapie der akuten Pankreatitis“ finden
Sie im Internet unter www.BDI.de auf den
Seiten von BDI aktuell.
Der Beitrag ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2008; 133:
1911–1916).
tionen wie Kolonfisteln, Blutung, Prothesendislokation, Schmerzen nach
mehr als 24 h, Perforationen oder
Der Beitrag „Akutes Nierenversagen beim
Cyclic-Vomiting-Syndrom“ ist erstmals
erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med
Wochenschr 2009; 134: 79–80).
Alle Rechte vorbehalten.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Dysregulationen oder Herz-KreislaufWeitere Untersuchungen
Erkrankungen [2, 3, 4].
Laborchemisch zeigten sich pathologi-
Es werden 2 Formen des CVS unter-
sche Werte der Leukozyten 19,6/nl
schieden, das Migräne-assoziierte und
[Referenzbereich (RB) 4,0 – 10/nl], des
das unabhängig von Migränekopf-
Natriums 128 mmol/l [RB 135 – 145
schmerzen auftretende. Für Patienten
mmol/l], des Kaliums 5,3 mmol/l [RB
mit Migräne-assoziiertem CVS beste-
3,5 – 4,6 mmol/l], des Harnstoffs 112
hen bessere Therapieoptionen bei Ein-
mg/dl [RB 20 – 40 mg/dl], des Kreati-
satz von Antimigränetherapeutika [2].
nins 5,48 mg/dl [RB 0,84 – 1,25 mg/dl]
Man kann im Allgemeinen 3 Stadien
mit erniedrigter errechneter glomeru-
des CVS beobachten. Zum einen die
lichkeit unter 1 %, bei der hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis bei
lärer Filtrationsrate von 13,2 ml/min
Prodromalphase, die meist sehr kurz
10 – 24 %.
(nach MDRD-Formel) und der Kreatin-
ist oder auch fehlen kann. Sie ist
kinase 330 U/l [RB < 60 U/l]. Die übli-
gekennzeichnet durch das Auftreten
drei oder mehr Hinweise auf Organkomplikationen oder der Nachweis von
chen Routineparameter (Erythrozyten,
von Übelkeit, des Weiteren kann es zu
Pankreasnekrosen im kontrastmittel-verstärkten CT. Auch ein bis auf 130
Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozy-
Tachykardie und Kaltschweißigkeit
mg/l erhöhtes CRP oder eine Hämokonzentration (erhöhter Hämatokrit) kann
ten, Gerinnungsparameter, Transami-
kommen. In der nachfolgenden Akut-
frühzeitig auf einen komplizierten Verlauf hinweisen.
nasen, Lipase, C-reaktives Peptid)
phase steht das Erbrechen im Vorder-
lagen im Normbereich. Der Urinstatus
grund. In der Nachphase erholen sich
des Flüssigkeitsverlustes. Oberstes Ziel ist ferner eine suffiziente analgetische
war bis auf eine mäßige Glukosurie
dann die Körperfunktionen bevor ein
Therapie.
sowie leicht positivem Hämoglobin-
erneuter Zyklus beginnt oder die Epi-
und Ketonnachweis unauffällig, Urin-
sode beendet ist. [6]. Als Prophylakti-
sediment ohne pathologischen
kum in den symptomfreien Interval-
Befund. Eine Nierensonografie zeigte
len sind alle Migräneprophylaktika
keine Auffälligkeiten, insbesondere
insbesondere solche mit antikonvulsi-
keinen Aufstau.
vem Profil zu empfehlen, auch wurden
Senkungsabszesse beschrieben wurden. Die Sterblichkeit betrug 5,6 %,
der Langzeiterfolg der Therapie lag
Konsequenz für Klinik und Praxis
▶ Bei der unkomplizierten ödematös-interstiellen Pankreatitis liegt die Sterb-
▶ Frühe prognostische Faktoren zur Beurteilung des klinischen Verlaufs sind
▶ Entscheidende therapeutische Maßnahme ist die ausreichende Substitution
▶ Eine antibiotische Therapie sollte Patienten mit nachgewiesener infizierter
Nekrose vorbehalten sein.
▶ Eine enterale Ernährung bei Patienten mit akuter Pankreatitis ist der parenteralen Ernährung überlegen.
B. Moye1, I. Mayer-Kadner1, B. Schulze1,
F. Erbguth2
1
Medizinische Klinik IV,
2
Neurologische Klinik, Klinikum Nürnberg
Korrespondenz
Brigitte Moye
Klinikum Nürnberg Süd, Med IV
Breslauerstr. 201, 90471 Nürnberg
Tel. 0911/3985766
eMail [email protected]
Literatur
1 Chepyala P, Svoboda RP, Olden KW. Treatment of cyclic vomiting syndrome. Curr
Treat Options Gastroenterol 2007; 10 (4):
273–282
2 Fleisher DR et al. Cyclic Vomiting Syndrome in 41 adults: the illness, the patients,
and problems of management. BMC
Medicine 2005; 3: 20–
3 Li BU. Cyclic Vomiting: The pattern and
syndrome paradigm. J Pediat Gastroenterol Nutrition 1995; 21: 6–10
4 Li BU, Balint JP. Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a
brain-gut disorder. dv Pediatr 2000; 47:
117–60
5 Talley NJ. Functional nausea and vomiting. Aust Fam Physican 2007; 36 (9):
694–697
6 Lindley KJ, Andrews PL. Pathogenesis and
Treatment of Cyclic Vomiting. Cyclic
Vomiting: The pattern and syndrome
paradigm. J Pediat Gastroenterol Nutrition 2005; 41: 38–40
Medizin
Nr. 3 • März 2009
15
Gastroenterologie – Hepatologie
Hämatologie – Pharmakotherapie
Chronische Hepatitis B:
Vergleich zweier Schemata
Akuter Schlaganfall:
Lyse nach 3 Stunden noch effektiv
Die einzig verfügbare Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls besteht aktuell in der systemischen intravenösen Lyse mit Alteplase. Maximal 3 Stunden nach Symptombeginn darf damit begonnen werden. W. Hacke et al. untersuchten nun ob auch die Patienten
von einer Lyse profitieren, bei denen der Symptombeginn bis zu 4,5
Stunden zurückliegt. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1329
Aktuell sind 7 Medikamente zur Behandlung einer chronischen
Hepatitis B zugelassen. Darunter Interferone und Nukleos(t)id-Analoga, die auch in der HIV-Therapie erfolgreich eingesetzt werden. Sie
hemmen die DNA-Polymerase der Viren. Effizienz und Sicherheit des
Nukleotidanalogons Tenofovir wurde jetzt mit dem etablierten Medikament Adefovir verglichen.
New Engl J Med 2008; 359: 2442–2455
Dazu analysierten sie in der ECASS-
festgestellt. Sie hatten sich also voll-
III-Studie (European Cooperative
ständig von dem Schlaganfall erholt.
In zwei parallel durchgeführten Stu-
vs. 12% bei den HBeAg-positiven. Die
Acute Stroke Study) zwischen 2003
In der Placebogruppe waren dies 182
dien behandelten P. Marcellin et al.
Unterschieden erklären sich durch
und 2007 die Daten von 821 Patien-
(45,2%). Dies entspricht einer signifi-
Patienten mit einer chronischen
die Reduktion der Viruslast, denn
ten. Sie hatten einen akuten ischämi-
kanten absoluten Verbesserung von
Hepatitis-B-Infektion, die entweder
die histologischen Verbesserungen
schen Schlaganfall erlitten und ihr
7,2 Prozentpunkten.
Hepatitis-B-e-Antigen-positiv (Stu-
waren in beiden Behandlungsarmen
Symptombeginn lag zwischen 3 und
In der Lysegruppe traten jedoch auch
die 103: 272 Patienten) oder negativ
gleich. Betrachtet man nur die
4,5 h zurück. Sie erhielten nach Aus-
mit 27 % mehr intrakranielle Blutun-
waren (Studie 102: 375 Patienten).
Reduktion der Viruslast, resultieren
schluss einer intrakraniellen Blutung
gen auf als in der Placebogruppe mit
Sie mussten erhöhte Transaminasen
folgende Zahlen: 93% vs. 63% bei den
durch CT oder MRT randomisiert eine
17,6 %. Zu symptomatischen intrakra-
haben und eine nachweisbare Virus-
HBeAg-negativen Patienten und 76%
intravenöse Lyse oder Placebo. Die
niellen Blutungen kam es bei 2,4 %
last. Im Schnitt waren die HBeAg-
vs. 13% bei den positiven. In der
Lyse wurde mit 0,9 mg Alteplase pro
bzw. 0,3 %. Alle Blutungen traten zwi-
negativen Patienten 10 Jahre jünger
Tenofovir-Gruppe wurde auch häufi-
kg Körpergewicht, maximal jedoch
schen 22 und 36 h nach Therapiebe-
(34 vs. 44 Jahre). In beiden Gruppen
ger eine Normalisierung der Alani-
90 mg, über eine Stunde durchge-
ginn auf. Die Mortalität unterschied
wurden auch Patienten aufgenom-
namino-Transferase erreicht (68% vs.
führt, nach Bolusgabe von 10 %. Pri-
sich mit 7,7 % und 8,4 % in beiden
men, die mit Interferon, Lamivudin
54%) sowie ein Verlust des Hepatitis-
märer Endpunkt der Studie war die
Gruppen nicht.
oder Emtricitabine vorbehandelt
surface-Antigens (3% vs. 0%). Eine
namino-Transferase. Bei wenigen
klinische Beeinträchtigung nach 90
worden waren. Die Behandlung dau-
Resistenzentwicklung wurde unter
Patienten wurde eine Serokonversi-
Tagen, gemessen mit dem „Rankin-
erte 48 Wochen. Eine Leberbiopsie
Tenofovir nicht nachgewiesen.
on beobachtet. Patienten mit Resis-
Score“. Sekundärer Endpunkt war
Auch zwischen 3 und 4,5 Stunden nach
wurde vor Aufnahme in die Studie
Patienten, bei denen sich unter
tenzentwicklung unter Lamivudin
eine Kombination aus 90-Tages-Mor-
Symptombeginn profitieren Patienten
sowie 1x innerhalb der letzten 4
Lamivudin-Therapie Resistenzen
profitierten in gleicher Weise wie
talität, intrakranieller Blutung, symp-
mit einem akuten ischämischen
Wochen durchgeführt. Primärer
entwickelt hatten, profitierten in
Patienten ohne vorherige Therapie.
tomatischer intrakranieller Blutung
Schlaganfall von der systemischen
Endpunkt der Studie war eine
gleicher Weise von Tenofovir.
und Hirnödem.
intravenösen Lysetherapie mit Altepla-
Hinsichtlich des primären Endpunkts
se. Dennoch bleibt der frühe Therapie-
C.L. Lai und M.F. Yoen sehen die
wurde nach 90 Tagen bei den lysier-
beginn entscheidend, so die Autoren.
Kommentar zur Studie
Reduktion der Viruslast auf unter
400 Kopien/ml sowie eine histologi-
Bei chronischer Hepatitis-B-Virusinfektion ist
Tenofavir hinsichtlich der antiviralen Wirksamkeit Adefavir überlegen. Die Abbildung
zeigt einen abgeschlossenen knotigen Umbau
mit Pseudolobuli bei einer Leberzirrhose infolge einer Hepatitis B. (Bild: Gastroenterologie.
Hrsg. J. Riemann et al. Georg Thieme Verlag KG
2008)
Fazit
sche Verbesserung, gemessen mit
Die antivirale Therapie mit dem
Ergebnisse der Studie positiv. Bei
ten Patienten 219 (52,4 %) ein günsti-
der Knodell-Necroinflammations-
Nukleotid-Analogon Tenofovir führt
weniger renaler Toxizität erreiche
geres Ergebnis im „Rankin-Score“
Skala.
in einem höheren Maße zu einer
Tenofovir eine deutlich höhere
Den primären Endpunkt erreichten
Reduktion der Hepatitis-B-Viruslast
Reduktion der Viruslast als Adefovir.
in der Tenofovir-Gruppe signifikant
als eine Therapie mit Adefovir, so die
Gerade die Viruslast stelle aber einen
mehr Patienten: 71% vs. 49% bei den
Autoren. Außerdem erreichten mehr
wichtigen Marker für die Langzeit-
HBeAg-negativen Patienten und 67%
Patienten normale Werte der Alani-
prognose der Patienten dar hinsicht-
Fazit
Dr. med. Christoph Feldmann
lich Entstehung einer Zirrhose oder
des hepatozellulären Karzinoms.
Darüber hinaus sei das gute Anspre-
Impressum
chen bei den Patienten bemerkens-
BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. herausgegeben und erscheint
im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint monatlich mit Doppelnummer im August/September. BDI-Mitglieder erhalten BDI aktuell im Rahmen ihres BDI-Mitgliedsbeitrags.
din Resistenzen entwickelt hätten.
Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. • www.BDI.de • Schöne Aussicht 5,
65193 Wiesbaden • Tel.: 0611/181 33-0 • Fax: 0611/181 33-50 • E-Mail: [email protected] •
Präsident: Dr. med. Wolfgang Wesiack • Geschäftsführer: RA Helge Rühl
tenzentwicklung unter Tenofovir so
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York • www.thieme.de •Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart •
Tel.: 0711/8931-0, Fax: 0711/8931-235 • E-Mail: [email protected]
Redaktion:
Chefredakteur: Dr. med. Hans-Friedrich Spies (HFS), V.i.S.d.P • Redaktion (Mantelteil): Dr. med. Stefanie Conrads (SC) • Layout-Entwurf (Mantelteil): Michael Zimmermann • Layoutentwurf und
Redaktion (Kongresse & Services) sowie Herstellung und Layout: Andrea Hartmann • Druck: Vogel
Druck und Medienservice GmbH, Leibnizstraße 5, 97204 Höchberg
Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe: Klaus Schmidt (KS) sowie die namentlich unter
den Artikeln genannten Autorinnen und Autoren
Anzeigenverwaltung/-leitung: Manfred Marggraf, pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH,
Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Tel.: 0711/8931-464, Fax: 0711/8931-470,
E-Mail: [email protected] • Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 6.
Kleinanzeigen schicken Sie bitte an die BDI-Geschäftsstelle
(Adresse s.o.) oder an [email protected]
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen.
Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung
und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren und der Verlag große Sorgfalt daran verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitung entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch
keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der
Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten
festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitung abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders
wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden
sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag
appellieren an jeden Benutzer, ihm auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte
Warennamen werden nicht in jedem Fall besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Copyright: Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der
engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne
Mitglied der Arbeitsgemeinschaft
Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das
LA-MED Kommunikationsforschung
im Gesundheitswesen e. V.
gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und
Mitglied der Informationsgemeinschaft zur Feststellung der VerbreiVerarbeitung in elektronischen Systemen.
tung von Werbeträgern e. V.
wert, bei denen sich unter LamivuSollte im weiteren Verlauf die Resisgering bleiben, wäre es für die Erstlinien- und Dauertherapie sehr
geeignet.
New Engl J Med 2008; 359: 2488–2491
Dr. med. Christoph Feldmann
Die Beiträge sind erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2136,
sowie Dtsch Med Wochenschr 2009; 134:
175). Alle Rechte vorbehalten.
– Anzeige –
Anzeige 109x188
16
Medizin
Nr. 2 • Februar 2009
HIV: Der Impfstoff wird
kommen – aber wann?
Die ersten Versuche einen Impfstoff gegen HIV zu entwickeln begannen kurz nach der Entdeckung des Erregers der Immunschwäche
AIDS im Jahr 1983. Ein Vierteljahrhundert ist mittlerweile vergangen,
doch der Erfolg bleibt aus. Die Entwicklung eines HIV-Impfstoffes
stellt die Immunologen weltweit immer noch vor ungeahnte Herausforderungen.
Dabei nutzten die Forscher dieses
gentechnisch hergestelltes trans-
bleme: „Die Entwicklung des HIV-
„Erkältungsvirus“ das gentechnisch
membranes Hüllprotein kann als
Impfstoffes muss im Wesentlichen
mit einigen Fragmenten des HIV
Impfstoff dienen. Bei der Katze
durch öffentliche Fördermittel
beladen wurde (MRKAd5 HIV-1
gelang so eine effektive Impfprophy-
vorangebracht werden. Die Industrie
gag/pol/nef). Aus Voruntersuchun-
laxe gegen das Retrovirus, das die
ist auf diesem Gebiet naturgemäß
gen wusste man, dass so eine realis-
Leukämie auslöst. Das Spannende
zögerlich, da die finanziellen Risiken
tische Chance bestand, die zelluläre
daran ist, dass diese Domäne in fast
bei der Entwicklung eines HIV-Impf-
Abwehr gegen HIV zu sensibilisieren.
identischer Form bei allen Retrovi-
stoffes immens hoch und gleichzei-
Das Studiendesign entsprach höchs-
ren, also auch dem HIV, vorkommt
tig die Erfolgschancen für die Fir-
ten Qualitätsstandards, da die Phase-
und dass Antikörper gegen diese
men, am Ende den Impfstoff in der
II-Studie doppelblind und placebo-
Domäne im transmembranen Hüll-
Hand zu haben, relativ gering sind.
kontrolliert an mehreren Zentren
protein von HIV, die bei einigen HIV-
Und dort, wo der Impfstoff am drin-
durchgeführt wurde. Alle Teilnehmer
Infizierten gefunden wurden, die
gendsten gebraucht wird, in den
Nach mittlerweile über 50 Fehlver-
natürlichen Immunität zugrunde
waren am Beginn der Studie HIV-
meisten HIV-Stämme neutralisieren.
unterentwickelten Ländern, ist kein
suchen bei der Entwicklung eines
liegt, ist aber leider bis heute unver-
negativ. Allerdings bestand aufgrund
Dr. Denner und sein Team am RKI
Geld für die Impfung vorhanden.
wirksamen Impfstoffes gegen das
standen.
ihres Sexualverhaltens ein erhöhtes
versuchen nun, den Erfolg der Imp-
Deshalb kommt der öffentlichen
Infektionsrisiko. Die Autoren prüf-
fung gegen das Katzenleukämievirus
Hand bei der Entwicklung eines HIV-
ten, ob sich durch die Impfung die
auf das HIV zu übertragen. Doch der
Impfstoffes eine besondere Verantwortung zu“, meint Dr. Denner.
„Human immunodeficiency virus“
(HIV) ist für Dr. Joachim Denner,
Noch immer kein klares
Sprecher der Projektgruppe „Neuar-
Impfkonzept
Infektionsraten ändern würden und
entscheidende Schritt, der beim Kat-
tige Erreger“ am Robert-Koch-Insti-
Die Entwicklung des Impfstoffs
untersuchten, wie bei einer Infekti-
zenleukämievirus gelang, macht bei
tut in Berlin, eines klar: „Einen klas-
gegen die Immunschwächekrankheit
on die Viruslast verläuft. Ein solches
HIV extreme Probleme: „Alle Versu-
sischen Impfstoff gegen HIV, der so
kommt nur zögerlich voran. Selbst
Studiendesign ist zwar ethisch nicht
che, diese Virusbestandteile gen-
in die Entwicklung
ähnlich wie die Grippe-impfung vor
über grundlegende Probleme besteht
unproblematisch, aber anders kann
technisch zu reproduzieren, sind bis-
Die finanzielle Hauptlast dieser
der Infektion schützt, wird es in
in der Fachwelt noch keine Klarheit.
die Wirksamkeit eines Impfstoffs
her gescheitert. Dabei ist nicht so
öffentlichen Forschung tragen zur-
absehbarer Zeit wohl nicht geben.“
„Im Moment wissen wir immer noch
letztlich nicht ermittelt werden.
sehr das Protein selbst das Problem.
zeit die USA. Denner schätzt dass
Das hat mehrere Gründe, darunter
nicht, ob die humorale Immunant-
Eine positive Wirkung des Impfstof-
Kritisch ist höchstwahrscheinlich die
„etwa 85 % der weltweit eingesetz-
eine für die Impfentwicklung sehr
wort, sprich die Antikörperbildung,
fes wurde nicht beobachtet, ganz im
exakte räumliche Anordnung des
ten öffentlichen Fördermittel von
ungünstige Besonderheit des Virus:
oder die zelluläre Abwehr, sprich die
Gegenteil: Wegen eines unerwarte-
Proteins, also die Art, wie es gefaltet
den USA bereitgestellt werden. Das
„Es ändert permanent seine Oberflä-
Sensibilisierung zytotoxischer T-Zel-
ten Befundes musste die Studie
ist. Gelingt dies nicht ganz exakt,
vor kurzem gegründete Impfstoff-
chenstruktur.“ Ein Effekt, den man
len gegen den HIV, oder beides der
sogar vorzeitig abgebrochen werden.
dann löst das rekombinante (oder
Zentrum am National Institute of
zwar auch vom Grippevirus her
Angriffspunkt einer erfolgreichen
Im Vergleich mit der Placebogruppe
gentechnisch hergestellte) Protein
Allergy and Infectious Diseases
kennt, doch hier gibt es einen prin-
Impfung sein werden“, so Dr. Den-
hatten die Geimpften kein vermin-
keine Impfantwort aus, die die
(NIAID) der National Institutes of
zipiellen Unterschied: „Das Grippe-
ner.
dertes, sondern sogar ein erhöhtes
Infektion verhindern kann.“ Seit
Health der USA leistet hier hervorra-
virus mutiert von Zeit zu Zeit zu
Ein ernüchternder Befund, der ange-
Infektionsrisiko für HIV. Diese Diffe-
über zehn Jahren wird weltweit in
gende Arbeit,“ so Denner. Er
einem neuen Stamm mit neuen
sichts der weltweit steigenden Infek-
renz war allerdings nur sehr gering.
den Labors versucht, gentechnisch
wünscht sich einen größeren Beitrag
Oberflä-cheneigenschaften. Dieser
tionsraten mit HIV wenig Zuversicht
Die Impfung konnte auch die HI-
eine exakte Kopie dieses Hüllpro-
der Europäer bei der HIV-Forschung.
Virusstamm ist dann aber an sich
zulässt. Weltweit sind bisher ca. 25
Viruslast nach einer Infektion nicht
teins zu erstellen. Bisher leider ohne
Hier werde zu kurzfristig gedacht,
konstant und kann durch Antikörper
Millionen Menschen an HIV gestor-
günstig beeinflussen. Zusätzlich hin-
Erfolg.
denn „man muss sich darüber im
angegangen werden. HIV dagegen
ben. In Schwellenländern wie etwa
terlässt diese gescheiterte Studie
mutiert permanent von Generation
Südafrika oder Namibia hat das Aus-
neue offene Fragen. Bei der Daten-
zu Generation. Antikörper gegen das
maß der HIV-Infektion existenziell
analyse zeigte sich nämlich, dass
Fragmenten
tivste Form von Entwicklungshilfe
Oberflächenprotein verlieren des-
bedrohliche Ausmaße erreicht. Eine
besonders Probanden mit hohen
Doch die „hochkonservierte Domä-
für die betroffenen ärmeren Länder
halb sofort ihre Wirkung“, erklärt
Entwicklung, die nur durch eine
Antikörpertitern gegen das Adenovi-
ne“ ist bei weiterem nicht der einzi-
darstellt, die man sich im Moment
Dr. Denner.
effektive Impfung zu stoppen wäre.
rus, also den Impfvektor, diese para-
ge Ansatz zur Entwicklung eines
denken kann“.
Doch bei der Suche nach dem Impf-
doxe Reaktion aufwiesen. Der Grund
HIV-Impfstoffs, der aktuell verfolgt
Auch wenn die Voraussetzungen für
stoff reiht sich Misserfolg an Misser-
dieses Phänomens ist völlig unklar.
wird. So startet in England gerade
die Entwicklung eines HIV-Impfstof-
folg.
Doch gerade das Scheitern aller
eine klinische Phase-I-Studie mit
fes denkbar schwierig sind, ist sich
Bei keiner einzigen klinischen Impf-
Impfversuche macht für Dr. Denner
einem modifizierten Windpockenvi-
Dr. Denner relativ sicher, dass es im
studie gelang es bisher, die Infekti-
deutlich, „dass wir bis heute noch
rus, das einige DNA-Bestandteile des
Grunde nur eine Frage der Zeit ist,
onsraten nachweisbar zu senken.
nicht endgültig verstanden haben,
HI-Virus enthält. Man hofft damit
bis der Impfstoff kommt. Die immu-
„Offenbar ist das Immunsystem doch
wie eine Infektion mit HIV eigentlich
die zelluläre Abwehr gegen HIV zu
nologischen Kenntnisse sind, auch
komplexer, als wir uns das dachten
vonstatten geht und wie das Virus
stimulieren. Einen ähnlichen Ansatz
aufgrund der bisher frustranen
und das Virus findet immer neue
das Immunsystem beeinflusst“.
verfolgt man bei einer klinischen
Suche nach dem Impfstoff immer
Phase-IIa-Studie mit einer Impfung
weiter fortgeschritten. Mit jedem
nach dem Prime-Boost-Schema. Die
Rückschlag hat das Virus auch
Wege, um dem Immunsystem auszuweichen. Hinzu kommt, dass HIV
Dr. J. Denner
Erste Impferfolge gegen andere
Die USA investieren am meisten
Klaren sein, dass jeder Euro den man
Neue klinische Studien mit DNA-
in einen Impfstoff steckt, die effek-
wichtige Zellen des Immunsystems
Retroviren
225 Probanden erhalten im ersten
immer mehr seiner Geheimnisse
direkt infiziert“, so die Einschätzung
Trotz allem bleibt Dr. Denner aber
Durchgang der Impfung („Priming“)
preisgegeben. Jetzt muss man im
Obwohl es wünschenswert wäre,
des RKI-Experten Dr. Denner. „Wir
zuversichtlich: „Die Impfung wird
nicht-infektiöse DNA-Fragmente des
Grunde nur noch Geduld haben und
mit dem Impfstoff die Infektion zu
haben bei der Entwicklung einer
kommen, das ist nur eine Frage der
HIV injiziert. Beim zweiten Durch-
einfach weiter forschen. „Wir müs-
verhindern, hält der Berliner Immu-
HIV-Immunisierung eine zusätzliche
Zeit.“ Retroviren wie das HIV sind
gang („Boosterung“) erhalten sie
sen jetzt einfach ein paar gute Ideen
nologe auch ein anderes Ziel für
Hürde, weil uns kein brauchbares
zwar schwierige Impfziele, doch es
dann die gleichen nichtinfektiösen
umsetzen“, so das Fazit von Dr. Den-
erstrebenswert: „Was dagegen mög-
Tiermodell zur Verfügung steht.“ Das
gibt durchaus Beispiele für sehr
HIV-DNA-Fragmente integriert in ein
ner.
lich sein wird ist, dass eine HIV-
Virus befällt zwar auch Schimpan-
effektive Impfungen gegen diesen
inaktiviertes Windpockenvirus. Die-
Infektion zwar stattfindet, die
sen, führt aber bei diesen zu keiner
Virustyp. Gegen den Erreger der Kat-
ser Ansatz soll die zelluläre Abwehr
Krankheit aber durch die Impfung
echten AIDS-Erkrankung.
zenleukämie, ebenfalls ein Retrovi-
gegen HIV stimulieren und den Ver-
rus, gibt es eine sehr effektive,
lauf einer Infektion abmildern.
bereits kommerziell erhältliche Imp-
Auch wenn heute noch niemand
nicht mehr ausbricht oder nur noch
vermindert. Die geringe Viruslast in
Spektakulärer Rückschlag
einem solchen Fall würde auch die
Wie alle Impfstoffe muss auch ein
fung. Der Auslöser der Katzenseu-
weiß, wie der zukünftige HIV-Impf-
Übertragung auf Nicht-Infizierte ver-
Impfstoff gegen HIV unmittelbar in
che, ein Subtyp A des felinen Leukä-
stoff aussieht, ist eines schon klar:
ringern.“ Die Natur hat bereits vor-
sehr aufwendigen und extrem teu-
mievirus, führt bei den Tieren auch
Ein solcher Impfstoff könnte, wenn
gemacht, dass eine solche Form der
ren klinischen Studien getestet wer-
zu einer Immunsuppression. Dies
er rein kommerziell entwickelt wird,
Immunität tatsächlich möglich ist.
den. Dadurch erhöht sich natürlich
belegt für Dr. Denner, dass „eine
sehr teuer werden. Der Preis einer
Man schätzt, dass circa 1 % der mit
auch das finanzielle Risiko für Fir-
Impfung im Prinzip auch gegen HIV
Dosis könnte bei circa 500 € liegen.
HIV Infizierten auf natürlichem
men, die in diese Forschung inves-
geht“. Die Entwicklung eines Impf-
Das zeigt das Beispiel des neu einge-
Wege bereits eine solche Immunität
tieren. Rückschläge werden dann
stoffs gelang hier, weil Retroviren
führten Impfstoffs gegen das huma-
besitzen. Bei diesen Infizierten lässt
sehr teuer. Das musste unlängst auch
eine spezielle „Achillesferse“ aufwei-
ne Papillomvirus (HPV), das die
sich über Jahre oder Jahrzehnte das
die Firma Merck erfahren, die mit
sen: Ihre Oberflächenstruktur bleibt
Ursache von Gebärmutterkrebs ist.
Virus im Blut nachweisen, die
einem gentechnischen Impfstoff
an einigen Stellen erstaunlich kon-
Solche Kosten sind von Ländern in
Krankheit dagegen bricht nicht aus.
einen spektakulären Rückschlag
stant. Diese Struktur, die „hochkon-
Afrika nicht zu leisten. Deshalb gibt
Deshalb spricht man von einer
erlitt. Man hatte ein Adenovirus als
servierte Domäne im transmembra-
es bei der Entwicklung des Impfstof-
„stummen“ Infektion. Der immuno-
Genfähre benutzt, um eine zelluläre
nen Hüllprotein“, ist eine Art Spezi-
fes gegen HIV nicht nur immunolo-
logische Mechanismus, der dieser
Immunität gegen HIV auszulösen.
fikum der Retrovirusgruppe. Ein
gische, sondern auch finanzielle Pro-
Dr. med. Horst Gross
Der Artikel ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 178–
179). Alle Rechte vorbehalten.
Diesen Beitrag hören:
www.thieme.de/dmw