Gutachterwesen Gem. Rundschreiben

KZBV
Spitzenverband
Gemeinsames Rundschreiben
der
KZBV in Köln
und des
GKV-Spitzenverbandes in Berlin
zur
Vereinbarung über die Neugestaltung
der Vordrucke im Rahmen des
Gutachterwesens
Gemeinsames Rundschreiben der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes
Inhalt
Vorwort .......................................................................................................................3
1.
Verwendungsmöglichkeit von individuell edv-erstellten Vordrucken...........4
2.
Systematische und redaktionelle Anpassungen..............................................4
3.
Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung einer vorgesehenen
Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen..................................................4
4.
Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung von Implantaten
einschließlich Suprakonstruktion.....................................................................4
5.
Neugestaltung der Vordrucke ...........................................................................5
NEU: Anlage 19a (Auftrag zur Begutachtung) ............................................................. 5
NEU: Anlage 19b (Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung,
Kiefergelenkserkrankungen) ........................................................................................5
NEU: Anlage 19c (Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen) .......................7
Anlage 19c wird verwendet zur Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen....7
NEU: Anlage 19d (Abrechnung der Begutachtung) ..................................................... 7
Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens
Seite 2
Gemeinsames Rundschreiben der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes
Neugestaltung der Vordrucke im
Rahmen des Gutachterwesens
Vorwort
Die KZBV und der GKV-Spitzenverband haben den gesetzlichen Auftrag, die
Zusammenführung der Bundesmantelverträge (BMV-Z für die Primärkassen und EKVZ
für die Ersatzkassen) zu verhandeln. Ausschlaggebend hierfür war das zum 01.04.2007
in Kraft getretene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, welches die Veränderung der
Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen und die Gründung des GKVSpitzenverbandes zur Folge hatte. Der GKV Spitzenverband vertritt alle Krankenkassen
in der gemeinsamen Selbstverwaltung und schließt alle nicht wettbewerbliehen Verträge
mit den Leistungserbringern. Dementsprechend besteht der gesetzliche Auftrag zur
Zusammenführung von BMV-Z und EKVZ mit dem Ziel einer Vereinheitlichung der
vertraglichen Bestimmungen. Hinsichtlich des vertraglichen Gutachterwesens haben die
Verhandlungspartner
bereits zum 01.04.2014 für alle Krankenkassen einheitliche
Regelungen verhandelt und diese in Kraft gesetzt. Daraus ergibt sich in diesem Bereich
ein gemeinsamer Handlungsstrang für alle Gutachter und Obergutachter.
Zugunsten einer Vereinfachung der Verwaltungsabläufe bei den Krankenkassen und bei
den Gutachtern haben die Partner der Bundesmantelverträge beschlossen, auch die
Vereinheitlichung
der Vordrucke für das vertragszahnärztliche
Gutachterwesen
vorzuziehen. Da die Verhandlungen über eine Zusammenführung von BMV-Z und EKVZ
insgesamt jedoch nicht abgeschlossen sind, werden die neuen Vordrucke für das
vertragszahnärztliche Gutachterwesen in den beiden Verträgen gleichlautend als Anlagen
19a bis 19d aufgenommen und die Anlagen 13a bis 13c BMV-Z sowie die Anlagen 6a bis
6c EKVZ ersetzt.
Die neuen Vordrucke einschließlich der vertraglichen Folgeänderungen im Rahmen des
Gutachterwesens treten zum 01.04.2016 in Kraft.
Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens
Seite 3
Gemeinsames Rundschreiben der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes
1. Verwendungsmöglichkeit von individuell edv-erstellten
Vordrucken
ln den Bundesmantelverträgen wird in § 14 Abs. 10 Satz 7 EKVZ und § 17 Abs. 1
Satz 6 BMV-Z der Hinweis aufgenommen, dass zukünftig neben dem Heil- und
Kostenplan, dem kieferorthopädischen Behandlungsplan und dem Parodontalstatus
auch die Vordrucke für das vertragszahnärztliche Gutachterwesen individuell mittels
EDV hergestellt werden können. Indessen gilt weiterhin, dass gemäß § 14 Abs. 10
Satz 8 EKVZ sowie § 17 Abs. 1 Satz 7 BMV-Z bei einer individuellen Erstellung
mittels EDV Inhalt, Aufbau und Struktur nicht verändert werden dürfen.
2. Systematische und redaktionelle Anpassungen
Durch die Aufnahme der Vordrucke für das vertragszahnärztliche Gutachterwesen als
Anlagen 19a bis 19d erfolgt eine inhaltliche und systematische Anpassung an die
bestehenden Vereinbarungen zum Gutachterwesen der Anlagen 15 bis 18. Mit der
Neugestaltung wird insbesondere dafür Sorge getragen werden, dass die
Vereinbarungen des vertragszahnärztlichen Gutachterwesens vom 01.04.2014 und
die Vordrucke wieder aufeinander abgestimmt sind. Die Hinweise auf die Anlagen 6a
bis 6c EKVZ bzw. Anlagen 13a bis 13c BMV-Z werden dementsprechend durch die
neugestalteten Anlagen 19a bis 19 d redaktionell ersetzt. Diese redaktionellen
Bereinigungen erfolgen sowohl in den "Bestimmungen über die Gestaltung und die
Ausfüllung der Planungsvordrucke und die edv-mäßige Erstellung der Abrechnung"Anlage 2 Nr. 7- als auch in den Anlagen 15 bis 18.
3. Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung
vorgesehenen Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen
einer
Die neuen Gutachtervordrucke - insbesondere die Anlagen 19a, 19b und 19d können wie bereits bisher auch bei der Begutachtung einer vorgesehenen
Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen seitens der Gutachter verwendet
werden. Dies spiegelt die vertragliche Regelung in § 2 Abs. 4 und 5 Anlage 3 EKVZ
bzw. Anlage 7a BMV-Z wieder, wonach die Krankenkasse den bei ihr eingereichten
Behandlungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen begutachten lassen kann und das
Nähere die Gesamtvertragspartner auf Landesebene vereinbaren können.
4. Anwendung der Vordrucke bei der Begutachtung von Implantaten
einschließlich Suprakonstruktion
Der Anhang 1 (Vorder- und Rückseite) zu der Anlage 18 EKVZ/BMV-Z ist bei der
Beauftragung zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion
und bei der Mitteilung des Ergebnisses unverändert zu verwenden. Für die
Abrechnung des Gutachtens für Implantate einschließlich Suprakonstruktion gilt die
neue Anlage 19d.
Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens
Seite 4
Gemeinsames Rundschreiben der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes
5. Neugestaltung der Vordrucke
NEU: Anlage 19a (Auftrag zur Begutachtung)
Unter Verwendung der Anlage 19a kann die Begutachtung im Rahmen der
vorgesehenen prothetischen Versorgung und der ausgeführten prothetischen
Leistung, der Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen, der kieferorthopädischen
Behandlung sowie der PAR-Behandlung/Therapieergänzung in Auftrag gegeben
werden.
Die derzeitige Anlage 6a EKVZ (Auftrag zur prothetischen Begutachtung)IAnlage 13a
BMV-Z (Auftrag zur Begutachtung) besteht aus drei Blättern: Original an Gutachter,
Durchschrift an Zahnarzt, Durchschrift für die Krankenkasse. Je nach Adressat war
die Aufforderung an den Zahnarzt, die Behandlungs- und Befundunterlagen dem
Gutachter
unverzüglich
zuzuleiten,
unterschiedlich
formuliert.
Aus
verwaltungsökonomischen Gründen ist die neue Anlage 19a nun für alle Adressaten
identisch
gestaltet.
Änderungen
an
den
Verfahrensabläufen
bei
der
Gutachterbeauftragung sind damit nicht verbunden.
Während im Ersatzkassenbereich nur für die Beauftragung zur Begutachtung
prothetischer Behandlung ein eigener Vordruck vorgesehen war (Anlage 6a EKVZ) die
Beauftragung
zur
Begutachtung
eines
Parodontalstatus,
einer
Kiefergelenkserkrankung
oder eines kieferorthopädischen
Behandlungsplanes
erfolgte formlos - konnte nach Anlage 13a BMV-Z eine Begutachtung sämtlicher
Antragsleistungen in Auftrag gegeben werden.
Als Vorbild für den neuen Vordruck "Auftrag zur Begutachtung" diente daher die
Anlage 13a BMV-Z. Diese wurde an den folgenden Punkten geringfügig modifiziert:
Im Personalienfeld ist die Zeile "(Ehegatte I Kind I Sonst. Angeh.) (Vorname)
(geb. am)" entfallen, da grundsätzlich der Versicherte, unabhängig vom
Familienstatus, anzugeben ist. Neu aufgenommen wurde ein Feld für die
Versichertennummer.
Die Anlässe, welche eine Begutachtung auslösen können, wurden redaktionell
(Anlagen 15 bis 18) angepasst. Bei der kieferorthopädischen Behandlung sind alle
möglichen Anlässe für eine Begutachtung einzeln aufgeführt.
Darauf hinzuweisen ist, dass die Abkürzung "KB" weiterhin für die Begutachtung der
vorgesehenen Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen eingesetzt wird, da sich
diese Abkürzung sowohl bei den Krankenkassen als auch bei den Gutachtern
etabliert hat.
NEU: Anlage 19b (Begutachtung prothetische oder parodontale Behandlung,
Kiefergelenkserkrankungen)
Die Anlage 19b wird verwendet zur Begutachtung prothetischer und parodontaler
Behandlung sowie von Kiefergelenkserkrankungen. ln der Anlage 19b sind die
Anlage 6b (Blatt 1, 2 und 3) EKVZ und die Anlage 13b (Blatt 1, 2 und 3) BMV-Z
Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens
Seite 5
Gemeinsames Rundschreiben der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes
aufgegangen. Die auf den Blättern 1, 2 und 3 der Anlage 6b EKVZ bzw. 13b BMV-Z
enthaltenen Hinweise, an welchen Adressaten das Ergebnis der Begutachtung zu
richten ist, sind aus verwaltungsökonomischen Gründen entfallen. Die neue Anlage
19b besteht - wie Anlage 19a auch - aus nur einem Blatt. Änderungen in den
Verfahrensabläufen bei der Ergebnisübermittlung der Begutachtung sind damit nicht
verbunden. Wie bisher, sind die Krankenkasse und der Vertragszahnarzt über das
Ergebnis der Begutachtung zu unterrichten.
Im Personalienfeld ist die Zeile "(Ehegatte I Kind I Sonst. Angeh.) (Vorname)
(geb. am)" entfallen, da grundsätzlich der Versicherte, unabhängig vom
Familienstatus, anzugeben ist. Zusätzlich ist einheitlich bei allen Krankenkassen in
einem separaten Feld die Versichertennummer anzugeben.
Darüber hinaus wurde der Vordruck gegenüber der Anlage 6b EKVZ und Anlage 13b
BMV-Z redaktionell angepasst.
Zukünftig nimmt der Gutachter bei der Begutachtung parodontologischer
Behandlungen auf Anlage 19b Stellung. Eine Ergebnisübermittlung auf Blatt 2 des
PAR-Status allein oder formlos ist nicht länger möglich.
Wie bisher ist auch die Anlage 19b sowohl für die Begutachtung einer geplanten
Zahnersatz-Versorgung (Pianungsgutachten) als auch einer ausgeführten
Zahnersatz-Versorgung (Mängelgutachten) zu verwenden. Das Befundschema wurde
um die Zeile "Ausgeführte Versorgung" und die Auflistung "Erläuterung Ausgeführte
Versorgung" ergänzt.
Beim Ausfüllen der Zeilen "Ausgeführte Versorgung" und "Befund" ist von dem
Gutachter folgendes zu beachten:
Die Zeile "Befund" ist - unverändert - nur auszufüllen, wenn bei Planungsgutachten
Abweichungen vom im Heil- und Kostenplan aufgeführten Befund festgestellt werden.
Anstelle des vom Vertragszahnarzt im Heil- und Kostenplan angegebenen Befundes
ist der tatsächlich vorhandene Befund einzutragen. Hierfür sind die unter
"Erläuterungen Befund" aufgeführten Kürzel zu verwenden.
Die Zeile "Ausgeführte Versorgung" ist vom Gutachter nur auszufüllen, wenn sich bei
der Begutachtung ausgeführter prothetischer Leistungen (Mängelgutachten)
herausstellt, dass die ausgeführte Versorgung nicht dem genehmigten Heil- und
Kostenplan entspricht. ln diesen Fällen ist die tatsächlich ausgeführte Versorgung mit
Hilfe der unter "Erläuterung Ausgeführte Versorgung" zur Verfügung stehenden
Kürzel in der Zeile "Ausgeführte Versorgung" einzutragen. Zusätzlich ist in diesen
Fällen im Ergebnis unter 3. das Feld "nein" anzukreuzen.
Die bisherige Ergebnisauswahl wurde redaktionell angepasst und um eine weitere
Möglichkeit ergänzt. Wie bereits ausgeführt, ist im Zusammenhang mit der
Begutachtung ausgeführter prothetischer Versorgungen (Mängelgutachten) von dem
Gutachter auch zu beurteilen, ob die aufgeführte prothetische Versorgung dem
genehmigten Heil- und Kostenplan entspricht. Wird diese Frage mit "nein"
Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens
Seite 6
Gemeinsames Rundschreiben der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes
beantwortet, sind die Felder "Ausgeführte Versorgung" auszufüllen.
Falls der Platz für die Ergebnisbegründung, insbesondere bei der Nichtbefürwortung
einer Behandlungsplanung, auf dem dafür vorgesehenen Vordruck nicht ausreicht, ist
hierfür, wie bereits bisher, ein weiteres Blatt zu nutzen.
NEU: Anlage 19c (Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen)
Anlage 19c wird verwendet zur Begutachtung kieferorthopädischer Behandlungen.
ln dieser Anlage sind die Anlage 6c EKVZ und die Anlage 13c BMV-Z aufgegangen.
Im Wesentlichen wurden redaktionelle Anpassungen vorgenommen.
Im Personalienfeld sind die Zeilen "Name, Vorname des Mitglieds" sowie "Name,
Vorname des Familienangehörigen" entfallen. ln Zukunft sind grundsätzlich Name,
Vorname und Geburtsdatum des Versicherten anzugeben. Zusätzlich ist in einem
separaten Feld die Versichertennummer anzugeben.
Die Angaben zum Zahnarzt befinden sich analog zur Anlage 19b am unteren linken
Rand des Vordrucks.
Nach der modifizierten Gutachtervereinbarung zur kieferorthopädischen Behandlung
(Anlage 15) haben seit 01.01.2014 alle Krankenkassen die Möglichkeit,
kieferorthopädische Leistungen begutachten zu lassen, die ohne Therapieänderung
über die ursprünglich geplanten Maßnahmen hinausgehen. Aus diesem Grund wurde
als neue Ziffer 5 im Bereich "Ergebnis" die Befürwortung auf nachträgliche Leistungen
im KFO-Antrag aufgenommen. Die alte Ziffer 5 wird zur neuen Ziffer 6.
Soweit der Gutachter den Angaben des Zahnarztes nicht folgt, hat er wie bisher seine
ablehnende Haltung zu begründen. Falls der Platz für die Begründung nicht
ausreichen sollte, kann hierfür ein gesondertes Blatt verwendet werden, auch wenn
dies an dieser Stelle nicht explizit aufgeführt wird.
NEU: Anlage 19d (Abrechnung der Begutachtung)
Für die Abrechnung der Begutachtung wurde einheitlich für alle Kassenarten die
Anlage 19d "Abrechnung der Begutachtung" aufgenommen. Damit steht ein
einheitlicher Abrechnungsvordruck für alle Gutachter zur Verfügung.
Bei der Kostenabrechnung des Gutachters sind für das Gutachten, die Untersuchung
des Patienten und die sonstigen Leistungen aus den entsprechenden Punktzahlen
und den aktuell geltenden Punktwerten die jeweiligen Beträge zu ermitteln. Im Feld
"Sonstige
Leistungen"
sind
alle
BEMA-Leistungen
aufzuführen,
die im
Zusammenhang mit der Begutachtung erbracht wurden. Ist der Gutachter
umsatzsteuerpflichtig, ist die Höhe der Umsatzsteuer auszuweisen. Falls sich im
Nachhinein herausstellt, dass keine Umsatzsteuerpflicht bestanden hat, ist die in
Rechnung gestellte Umsatzsteuer an die Krankenkasse zurückzuzahlen. Für die
Abrechnung der Begutachtung ist erforderlich, dass der Gutachter entweder seine
Bankverbindung in Form von IBAN und BIC oder ein Institutskennzeichnen (IK)
angibt. Ein solches Kennzeichen kann auf freiwilliger Basis beantragt werden.
Rundschreiben zur Neugestaltung der Vordrucke im Rahmen des Gutachterwesens
Seite 7