Arztwechsel - Kassenärztliche Vereinigung Hessen

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Anlage 1
des Vertrages gemäß § 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V zur hausärztlichen Versorgung der AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Status
Arzt-Nr.
Teilnahme-/Einwilligungserklärung der Versicherten
Vertragskennzeichen: 14046100002
Datum
Arztwechsel
Hiermit erkläre ich, dass
-
-
-
ich bei der AOK Hessen versichert bin.
ich den unterzeichnenden Hausarzt als meinen persönlichen Hausarzt wähle und mich ein Jahr an ihn binde.
ich ausführlich und umfassend über die Hausärztliche Versorgung (HzV) informiert und mir die Patienteninformation und Information zum
Datenschutz ausgehändigt wurden, in dem die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung sowie Übermittlung meiner personenbezogenen Daten
beschrieben sind.
ich bereit bin, mich an alle Pflichten des Vertrages zu halten und mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen.
ich darüber informiert wurde, meine Teilnahme an der HzV ohne Angaben von Gründen schriftlich gegenüber der AOK Hessen mit einer Frist von
vier Wochen zum Ende eines Quartals kündigen zu können, jedoch frühesten nach Ablauf des ersten Vertragsjahres.
ich mich verpflichte, zuerst den von mir gewählten Hausarzt aufzusuchen und andere Ärzte nur nach Überweisung durch meinen gewählten
Hausarzt in Anspruch zu nehmen. Dies gilt nicht für die Inanspruchnahme von Ärzten im Notfall, Gynäkologen, Kinder- und Jugendärzten und
Augenärzten sowie von ärztlichen Notdiensten.
ich bei Änderung meines Versicherungsverhältnisses oder bei Änderung des Wohnsitzes unverzüglich die AOK Hessen informiere, da ggfs. eine
Teilnahme an der HzV nicht mehr möglich ist.
Mir ist bekannt, dass
-
die Teilnahme an der HzV freiwillig ist.
mit dem Ende der AOK-Mitgliedschaft die Teilnahme der HzV endet.
ich bei Nichteinhaltung der HzV-Teilnahmebedingungen aus der HzV ausgeschlossen werden kann.
ich per Anschreiben rechtzeitig über meinen Teilnahmebeginn an der HzV informiert werde.
meine zur HzV erhobenen und gespeicherten Daten auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§304 SGB V i.V. mit § 84 SGB X) bei
meinem Ausscheiden aus der HzV gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden.
ein Hausarztwechsel vor Ablauf von 12 Monaten für mich nur in begründeten Ausnahmefällen möglich ist (Arzt beendet HzV-Teilnahme, Umzug,
gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis).
Ich stimme zu, dass
-
-
-
mein gewählter Hausarzt und andere an meiner Behandlung beteiligte Leistungserbringer, die ich zurate ziehe, im Rahmen der HzV Auskünfte über
meine HzV-Teilnahme, Behandlungsdaten und Therapieempfehlungen austauschen. Im Einzelfall kann ich der Datenübermittlung widersprechen
bzw. den Umfang bestimmen.
die AOK Hessen und die Kassenärztliche Vereinigung Hessen die für die Abrechnungs- und Prüfbelange notwendigen personenbezogenen Daten
erhalten und verarbeiten. Die einzelnen Schritte der Datenerhebung, -verarbeitung und –nutzung sind in der mir ausgehändigten Patienteninformation und Information zum Datenschutz beschrieben.
im Datenbestand der AOK Hessen ein Merkmal gespeichert wird, dass erkennen lässt, dass ich an der HzV teilnehme.
Ich erkläre mich einverstanden, dass mein behandelnder Arzt die Teilnahmeerklärung im Auftrag der AOK Hessen entgegennimmt.
Widerrufsrecht
Mir ist bekannt, dass ich die Teilnahme an der Vertragsversorgung innerhalb von zwei Wochen schriftlich oder zur Niederschrift im Beratungscenter, ohne Nennung eines Grundes, gegenüber der AOK Hessen widerrufen kann. Zur Fristwahrung
genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die AOK Hessen. Die Widerrufsfrist beginnt nach Erhalt dieser
Belehrung der AOK Hessen in Textform, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.
Bitte das heutige Datum eintragen.
Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters
T
T
M
M
J
J
J
J
Bitte das heutige Datum eintragen.
Stempel Arzt
T
T
M
M
J
J
J
J
Unterschrift des Arztes
Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach § 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V
Patienteninformation
Hausarztzentrierte Versorgung – Was ist das?
Mit der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) wollen die AOK Hessen und die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) in
Hessen gemeinsam die Qualität und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung verbessern. Damit entsprechen Sie
einer Forderung des Gesetzgebers. Ziel ist es, flächendeckend die hausärztliche Versorgung in besonderer Qualität zu gewährleisten und die zentrale Steuerungs- und Koordinierungsfunktion des Hausarztes zu stärken. Der Hausarzt übernimmt damit
eine Lotsenfunktion. Ihre Teilnahme an dieser Hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig.
Folgendes bitten wir Sie dabei zu beachten:
-
-
Sie wählen verbindlich für ein Jahr Ihren Hausarzt (auch Kinder- und Jugendärzte nehmen an der hausärztlichen Versorgung teil).
Der Hausarzt ist Ihr erster Ansprechpartner für alle medizinischen Fragen. Fachärzte dürfen nur auf Überweisung des
gewählten Hausarztes in Anspruch genommen werden. Ausnahmen: im Notfall sowie Frauenärzte, Augenärzte und Kinderärzte sowie ärztliche Notfalldienste.
Bei urlaubsbedingter Abwesenheit des betreuenden Hausarztes soll grundsätzlich ein niedergelassener Hausarzt in Anspruch genommen werden.
Teilnehmen können alle Versicherten der AOK Hessen ohne Altersbegrenzung.
Die gleichzeitige Teilnahme an einer anderen HzV (z.B. AOK HausarztProgramm) ist nicht möglich.
Ihre Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung
Ihre Teilnahmeerklärung können Sie bei Ihrem Hausarzt in der Praxis ausfüllen. Mit Ihrer Unterschrift wählen Sie zum einen
Ihren Hausarzt des Vertrauens, zum anderen die Teilnahme an der HzV für mindestens ein Jahr.
Der von Ihnen gewählte Hausarzt unterschreibt die Erklärung ebenfalls und händigt Ihnen ein Exemplar/ Durchschlag aus. Ihr
Teilnahmewunsch wird der AOK Hessen zur Prüfung zugesendet. Sie erhalten von der AOK Hessen ein Begrüßungsschreiben
mit der Information, wann Ihre Teilnahme an der HzV beginnt. In der Regel beginnt diese mit dem Datum Ihrer Unterschrift auf
der Teilnahmeerklärung.
Sie können die Teilnahmeerklärung an der HzV zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich bei der AOK Hessen ohne Angabe
von Gründen widerrufen. Der Widerruf kann auch im Beratungscenter zur Niederschrift erklärt werden. Damit der Widerruf geltend gemacht werden kann, genügt die rechtzeitige Absendung Ihrer Widerrufserklärung innerhalb der Zweiwochenfrist an die
AOK Hessen. Mit der vorliegenden Patienteninformation sind Sie hiermit über das Widerrufsrecht informiert worden. Die Frist
zur Abgabe des Widerrufs beginnt nach Erhalt dieser Information zum Widerruf sowie dem Unterschriftsdatum der Teilnahmeerklärung zur HzV.
Ihre Vorteile auf einen Blick
-
Qualitätsgesicherte hausärztliche Versorgung, insbesondere für Patienten mit chronischen oder in Behandlung befindlichen
schwierigen und langwierigen Krankheiten
Behandlung nach evidenzbasierten medizinischen Leitlinien
Sprechstunden täglich von Mo – Fr mit Ausnahmen gesetzlicher Feiertage in Hessen
Angebot einer regelmäßigen Abendsprechstunde bis mind. 19:00 Uhr oder einer Terminvereinbarung bis mind. 19:00 Uhr
an einem Tag pro Woche; oder eine Samstagsterminsprechstunde für Berufstätige
Begrenzung der Wartezeit auf möglichst max. 30 Minuten bei vorheriger Anmeldung
Aktive Unterstützung Ihres Hausarztes bei der Vermittlung von notwendigen Facharztterminen
Enge Verzahnung des behandelnden Hausarztes mit den übrigen Leistungserbringern und der AOK Hessen zur Optimierung Ihrer Versorgung, z.B. Sammlung, Dokumentation und Übermittlung aller für die Diagnostik und Therapie relevanten
vorliegenden Befunde im Rahmen von Überweisungen an den Facharzt und bei stationären Einweisungen
Kündigung und Hausarztwechsel
Frühestens nach Ablauf eines Jahres können Sie die Teilnahme an der HzV schriftlich bei der AOK Hessen ohne Angabe von
Gründen mit einer Frist von vier Wochen zum Ende eines Quartals kündigen. Der Wechsel des Hausarztes ist ebenfalls frühestens nach Ablauf eines Jahres möglich. In besonderen Fällen können Sie auch vor Ablauf eines Jahres den Hausarzt innerhalb
der HzV wechseln, z.B. wenn
-
Der bisherige Hausarzt selbst nicht mehr an der HzV teilnimmt
Sie oder der Hausarzt umziehen und die Entfernung für Sie nicht zumutbar ist
Das Arzt-Patientenverhältnis nachhaltig gestört ist
Bei einem Wechsel des Hausarztes ist die erneute Erklärung einer Teilnahme notwendig. Die neue Teilnahmeerklärung können
Sie bei Ihrem neu gewählten Hausarzt in der Praxis ausfüllen.
Die AOK Hessen kann Ihnen gegenüber die Teilnahme an der HzV kündigen, wenn Sie wiederholt gegen die Teilnahmebedingungen, wie sie in dieser Patienteninformation erläutert werden, verstoßen (z.B. wiederholte Inanspruchnahme von Fachärzten
außer Augenärzte/Frauenärzte ohne Überweisung Ihres gewählten Hausarztes). Liegen die Teilnahmevoraussetzungen nicht
mehr vor, erfolgt ein Ausschluss aus der HzV.
AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen
Anlage 1
Seite 1 von 2
Vertrag über die hausärztliche Versorgung nach § 73b Abs. 4 Satz 3 SGB V
Patienteninformation zum Datenschutz
Eine gesetzliche Regelung des 5. Sozialgesetzbuches sieht vor, dass alle Patienten, die an der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) teilnehmen, genau über die Datenverarbeitung informiert werden. Deshalb
lesen Sie sich die Patienteninformation sorgfältig durch.
I.
Welche Ihrer Daten werden zu welchem Zwecke an welche Stelle übermittelt?
1. Teilnahmeerklärung
Ihre Daten der Teilnahmeerklärung werden durch den von Ihnen gewählten Hausarzt über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) an die AOK Hessen übermittelt. Bei der AOK Hessen werden die Daten der
Teilnahmeerklärung auf die Berechtigung zur Teilnahme geprüft, an die KVH gesendet und in die Datenverarbeitung eingelesen. Übermittelt werden Ihre Stammdaten (Name, Vorname, Geburtsdatum, VersichertenNr.), Daten zu Ihrem gewählten Hausarzt, Ihr Teilnahmebeginn sowie ein Merkmal, das erkennen lässt, dass
Sie an der HzV teilnehmen. Von dort wird Ihrem Hausarzt Ihre Teilnahme, eine eventuelle Teilnahme, eine
eventuelle Ablehnung (einschließlich der Gründe) mitgeteilt.
2. Abrechnung
Damit Ihr gewählter Hausarzt eine Vergütung für seine Leistungen erhält, muss er eine Abrechnung erstellen. Hierzu übermittelt Ihr Hausarzt gem. § 295a SGB V Ihre Daten verschlüsselt an die KVH. Dort werden
die Abrechnungsdaten entschlüsselt und auf Richtigkeit geprüft. Anschließend erstellt die KVH aus den erhaltenen Daten eine Abrechnungsdatei, die sie der AOK Hessen verschlüsselt zur Verfügung stellt. Auf
Grundlage dieser Abrechnungsdatei zahlt die AOK Hessen die Vergütung an Ihren Hausarzt aus. Folgende
persönliche Patienten- und Teilnahmeangaben werden hierfür übermittelt:
Name, Geschlecht, Kontaktdaten, Geburtsdatum, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Gültigkeit der Krankenversicherungskarte, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Gebührennummern und ihr Wert; Angaben zu den für sie dokumentierten Leistungen, Verordnungsdaten, Diagnosen nach ICD 10 je Behandlungstag mit Datumsangabe; Überweisungen und Unfallkennzeichen
unter Angabe des Abrechnungsquartals.
3. Verarbeitung Ihrer Leistungs- und Abrechnungsdaten bei der AOK Hessen
Bei der AOK Hessen werden Ihre Abrechnungsdaten in einer separaten Datenbank gespeichert. Die erhobenen und gespeicherten Daten werden bei Ihrem Ausscheiden aus dem Versorgungsprogramm gelöscht,
soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen und Aufbewahrungsfristen nicht mehr benötigt
werden.
II.
Befundaustausch
Um für Sie eine optimale Versorgung sicherstellen zu können, ist der Austausch von Befunden zwischen den
Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten sinnvoll. Mit Ihrer Einwilligung zur Datenverarbeitung und Teilnahme an der HzV erklären Sie ausdrücklich Ihr Einverständnis, dass Auskünfte darüber sowie Befunde und
Therapieempfehlungen zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten ausgetauscht werden. Im
Einzelfall können Sie der Datenübermittlung widersprechen bzw. den Umfang bestimmen.
III.
Ihre Einwilligung in die Datenverarbeitung
Sie erklären Ihre Einwilligung in diese Verarbeitung Ihrer Daten nach I. und II. mit Ihrer schriftlichen Teilnahmeerklärung an der HzV. Zugleich entbinden Sie insoweit Ihren Arzt von seiner Schweigepflicht.
AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen
Anlage 1
Seite 2 von 2