Vertrag zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung

Vertrag zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung
gemäß § 73 b SGB V
zwischen der
AOK Bayern – Die Gesundheitskasse
Carl-Wery-Str. 28, 81739 München
vertreten durch den Vorsitzenden des Vorstandes, Dr. Helmut Platzer
(„AOK“),
und
Von-der-Wettern-Straße 27, 51149 Köln
vertreten durch die Vorstände Eberhard Mehl und Joachim Schütz
(„HÄVG“)
(einzeln oder gemeinsam auch „Vertragspartner“)
HÄVG in Kooperation mit und ermächtigt durch den
Bayerischer Hausärzteverband e.V.
Orleansstraße 6, 81669 München
vertreten durch den Vorsitzenden, Dr. Wolfgang Hoppenthaller
(„BHÄV“)
(„Kooperationspartner“)
Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
INHALTSVERZEICHNIS
Präambel
3
§ 1 Allgemeines
4
§ 2 Vertragsgegenstand und -ziele
4
§ 3 Geltungsbereich des Vertrages
6
§ 4 Teilnahmeberechtigung der Hausärzte
6
§ 5 Teilnahmevoraussetzungen für Hausärzte
6
§ 6 Teilnahme des Hausarztes an der HzV
8
§ 7 Beendigung der Teilnahme des Hausarztes an der HzV, Sonderkündigungsrecht
9
§ 8 Teilnahme der Versicherten an der HzV
10
§ 8 a Selbstbestimmungsrecht des Patienten
11
§ 9 Leistungen der HÄVG
11
§ 10 Für diesen Vertrag zertifizierte Software (Vertragssoftware)
13
§ 11 Leistungen der AOK
13
§ 12 Vergütung
14
§ 13 Abrechnungsverfahren
15
§ 14 Abschlagszahlungen
16
§ 15 Abrechnungsnachweis, Überzahlungen
16
§ 16 Verwaltungskostenpauschale
17
§ 17 Beirat
17
§ 18 Inkrafttreten, Vertragslaufzeit, Kündigung
18
§ 19 Schiedsklausel
19
§ 20 Haftung und Freistellung
19
§ 21 Datenschutz
19
§ 22 Qualitätssicherung
20
§ 23 Loyalitätsklausel
20
§ 24 Meistbegünstigungsklausel
20
§ 25 Schlussbestimmungen
21
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
Präambel
Die AOK als gesetzliche Krankenkasse mit über 4 Millionen Versicherten in Bayern führt mit der
HÄVG, in Kooperation mit dem BHÄV, seit 2005 einen Hausarztvertrag zur besonderen hausärztlichen Versorgung in Bayern durch.
Entsprechend ihrer gesetzlichen Verpflichtung gemäß § 73 b SGB V in der Fassung des Gesetzes
zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV (GKV-OrgWG) beabsichtigen die
Vertragspartner gemeinsam mit dem BHÄV, den Versicherten der AOK eine besondere hausärztliche Versorgung mit Wirkung zum 01.04.2009 auf der Grundlage eines Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V idF des GKV-Org-WG („HzV-Vertrag“) außerhalb des
gesamtvertraglichen Kollektivsystems anzubieten.
Durch diesen Vertrag soll die bereits bestehende besondere hausärztliche Versorgung in Bayern
weiter optimiert und den neuen gesetzgeberischen Vorgaben des GKV-OrgWG angepasst werden.
Dabei soll eine leitlinienorientierte Versorgungssteuerung durch den Hausarzt und eine qualitätsgesicherte Versorgung der Patienten durch Allgemein- und Hausärzte sowie eine darauf basierende
Versorgungsoptimierung flächendeckend sichergestellt werden.
Durch die Bindung des Patienten an einen Hausarzt wird die Rolle des Hausarztes als primärer Ansprechpartner und Koordinator für den Patienten im Gesundheitssystem und insbesondere in der
ambulanten ärztlichen Versorgung zum Wohle des Patienten eingesetzt. Der Patient wird durch die
Steuerung seiner Versorgung über den Hausarzt vor Doppeluntersuchungen und Fehlmedikationen
bewahrt. Ebenso wird die Vorrangstellung der Allgemeinärzte hervorgehoben, die aufgrund ihrer
Weiterbildung besonders geeignet sind, den spezifischen Anforderungen der hausärztlichen Versorgung gerecht zu werden und die Qualität der hausärztlichen Versorgung sicherzustellen. Durch eine
angemessene Honorierung soll sichergestellt werden, dass die flächendeckende hausärztliche Versorgung in Bayern auf einem hohen qualitativen Niveau nachhaltig zum Wohle der Versicherten erhalten bleibt und der demografischen Situation in Deutschland Rechnung getragen werden kann.
Der BHÄV ist mit mehr als 80% aller Allgemeinärzte in Bayern der mitgliederstärkste hausärztliche bayerische Berufsverband.
Der BHÄV ist Genosse der HÄVG. Zur Durchführung des HzV-Vertrages bedient sich der BHÄV
der HÄVG als Managementgesellschaft, die er durch einen Kooperationsvertrag mit dem Abschluss
und der Umsetzung des HzV-Vertrages beauftragt hat. Die HÄVG ist ein genossenschaftlich organisiertes Unternehmen, das die Durchführung einer flächendeckenden hausarztzentrierten Versorgung durch Hausärzte im Sinne des § 73 Absatz 1 a Satz 1 SGB V anbietet, Verträge hierzu abschließt und das Vertrags- und Abrechnungsmanagement übernimmt.
Durch den Abschluss des HzV-Vertrages gemäß § 73 b SGB V wird die gesamte hausärztliche Versorgung, so wie vom Gesetzgeber vorgesehen, zur Stärkung des Wettbewerbs außerhalb des kollektivvertraglichen Systems, aber weiterhin nur durch zugelassene Leistungserbringer durchgeführt.
Durch die Bindung des Patienten an einen Hausarzt, eine zielgenauere Leistungssteuerung und insbesondere eine rationale und transparente Pharmakotherapie wird die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven angestrebt.
Dies vorangestellt vereinbaren die Vertragspartner das Folgende:
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
§1
Allgemeines
(1)
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden im folgenden Vertragstext Berufs- und Funktionsbezeichnungen stets in der maskulinen Form verwendet. Die Bezeichnungen umfassen jedoch jeweils Personen weiblichen und männlichen Geschlechts gleichermaßen.
(2)
„Hausarzt“ im Sinne dieses Vertrages ist ein zugelassener Vertragsarzt, der an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1 a Satz 1 SGB V teilnimmt. Unter die Definition Hausarzt in diesem Sinne fallen ebenfalls zugelassene medizinische Versorgungszentren gemäß
§ 95 Absatz 1 SGB V („MVZ“), die an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1 a
Satz 1 SGB V durch selbständige oder angestellte Vertragsärzte teilnehmen. MVZ werden nur
aus Verständnisgründen in Einzelfällen ausdrücklich benannt.
(3)
„HzV“ im Sinne dieses Vertrages ist die hausarztzentrierte Versorgung gemäß § 73 b SGB V
i.d.F. des GKV-OrgWG.
(4)
Die Vertragspartner stimmen darin überein, dass die im Vertrag genannten Fristen zur gegenseitigen Lieferung von Daten und Informationen einvernehmlich anzupassen sind, wenn sich
praktische Abläufe oder gesetzliche Vorgaben verändern. Die Vertragsparteien werden sich
bemühen, Informationen und Unterlagen gegenseitig jeweils so frühzeitig wie möglich zur
Verfügung zu stellen, um eine möglichst frühzeitige Information der an der HzV teilnehmenden Hausärzte sicherzustellen.
(5)
Soweit vertraglich nicht anders vereinbart, genügt zur Wahrung von Fristen die Übermittlung
per Fax vorab, sofern die von den Parteien vereinbarten Telefaxnummern verwendet werden.
(6)
Soweit nicht anders gekennzeichnet, beziehen sich alle Paragraphen und Anlagen auf diesen
Vertrag.
§2
Vertragsgegenstand und -ziele
(1)
Gegenstand dieses Vertrages ist die Umsetzung einer HzV für Versicherte der AOK in Bayern, mit der die leitlinienorientierte Versorgungssteuerung durch den Hausarzt und eine darauf
basierende Verbesserung der Patientenversorgung flächendeckend sichergestellt werden soll.
Das zentrale Element der besonderen hausärztlichen Versorgung in Bayern auf der Grundlage
dieses HzV-Vertrages ist weiterhin die primärärztliche Versorgung sowie die Koordinierungsund Steuerungsfunktion der ärztlichen und veranlassten Leistungen durch den Hausarzt, die
dadurch gewährleistet wird, dass sich die freiwillig teilnehmenden Versicherten gegenüber
der AOK verpflichten, unter Beachtung der Satzung der AOK Bayern ambulante fachärztliche
Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen.
(2)
Ziel dieses Vertrages ist es insbesondere, die Versorgungsoptimierung durch eine konsequente Umsetzung der hausarztzentrierten Versorgung des Patienten zu erreichen und den Patienten vor Fehlmedikationen und Doppeluntersuchungen zu schützen. Zur Erschließung von
Wirtschaftlichkeitsreserven und einer Verbesserung der Pharmakotherapie ist der Einsatz von
wissenschaftlich begründeten und zugleich praxiserprobten hausärztlichen Leitlinien, die
Konzentration der ärztlichen Fortbildung auf hausarzttypische Probleme sowie die Verbesse-
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rung der Prozessqualität durch Einführung eines hausarztspezifischen einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements erforderlich.
(3)
Insbesondere die Kenntnis der Hausärzte über die jeweilige Familien-, Arbeits- und Lebenssituation ihrer Patienten über lange Zeitperioden hinweg erlaubt eine differenzierte Betrachtung
von Krankheitssymptomen und deren Zuordnung zu möglichen Krankheitsbildern. Dies spiegelt sich auch in der Aus- und Weiterbildung der Hausärzte sowie in der täglichen Praxis wider. Durch die langfristige Bindung von Patienten an Hausärzte und deren primäre Inanspruchnahme werden auf Basis der umfassenden Kenntnis von Vorbefunden unnötige, eventuell sogar gesundheitsgefährdende Doppeluntersuchungen vermieden. Die HzV ermöglicht
insbesondere eine gesteuerte Medikation der Patienten. Dies ist vor allem angesichts der steigenden Zahl älterer und multimorbider Patienten dringend notwendig. In Erweiterung der Regelversorgung ist im Rahmen der HzV eine optimierte und zielgenaue Ressourcenverwendung durch die primärärztliche Koordinations- und Steuerungsleistung der Hausärzte in Diagnostik und Therapie möglich.
(4)
Die Teilnahme des Versicherten an der HzV ist freiwillig. Das Selbstbestimmungsrecht des
Patienten wird stets gewahrt und sein Recht auf die freie Wahl eines Hausarztes gewährleistet.
Die an der HzV teilnehmenden Versicherten verpflichten sich durch gesonderte Erklärung gegenüber der AOK („Teilnahmeerklärung Versicherter“), einen Hausarzt zu wählen, der ihre Diagnose und Therapie koordiniert und ihre fachärztliche Versorgung steuert. Da der
Hausarzt über alle Erkrankungen des Patienten auch in der Vergangenheit informiert ist, kann
er den Patienten umfassend betreuen und beraten. Der Versicherte ist berechtigt, Fachärzte für
Gynäkologie und Augenheilkunde sowie Kinder- und Jugendärzte direkt und ohne Überweisung des vom Versicherten gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen.
(5)
Die Teilnahme des Hausarztes an der HzV ist freiwillig. Der an der HzV teilnehmende Hausarzt verpflichtet sich durch gesonderte Erklärung zur Teilnahme an der HzV („Teilnahmeerklärung Arzt“) gegenüber der HÄVG zu einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen hausärztlichen Versorgung des teilnehmenden AOK-Versicherten nach Maßgabe dieses Vertrages,
dessen Regelungen er durch seine Teilnahmeerklärung als verbindlich anerkennt. Er wird bei
seiner Teilnahme die im Rahmen der HzV erbring- und abrechenbaren Leistungen (Anlage
10) beachten und sich zur Einhaltung besonderer Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen
(Anlage 8) sowie Wirtschaftlichkeitsanforderungen gemäß Anlage 12 verpflichten.
(6)
Die HÄVG wird in Kooperation mit und ermächtigt durch den BHÄV die vertraglich vereinbarte HzV mit entsprechend qualifizierten Hausärzten durchführen und das zentrale Vertragsmanagement zur Umsetzung des Vertrages übernehmen. Sie organisiert das Einschreibungs- und Abrechnungsverfahren der Hausärzte. Sie erfasst die an der HzV teilnehmenden
Hausärzte, erstellt ein HzV-Arztverzeichnis, erstellt die Abrechnung der erbrachten Leistungen in Zusammenarbeit mit einem Abrechnungsdienstleister, stellt der AOK auf der Grundlage der vereinbarten Abrechnungsabläufe die Honorare in Rechnung und leitet die Honorare
unter Einbehalt einer Verwaltungskostenpauschale an die teilnehmenden Hausärzte weiter.
(7)
Der BHÄV und die HÄVG unterstützen und fördern selbst und gegenüber ihren Mitgliedern
die Verträge der AOK, soweit diese nicht den Zielen dieses HzV-Vertrages oder elementaren
Interessen der Hausärzte zuwiderlaufen. Sie tragen im Rahmen ihrer Möglichkeiten dafür
Sorge, dass auch die teilnehmenden Ärzte diese Verträge aktiv unterstützen. Dies gilt nicht für
Verträge, zu deren Abschluss die AOK gesetzlich verpflichtet ist.
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§3
Geltungsbereich des Vertrages
(1)
Dieser Vertrag gilt flächendeckend für das gesamte Bundesland Bayern.
(2)
Dieser Vertrag gilt für alle Versicherten der AOK in Bayern, unabhängig vom Alter; mit
Wohnsitz in Bayern.
§4
Teilnahmeberechtigung der Hausärzte
(1)
Zur Teilnahme an der HzV nach Maßgabe dieses Vertrages sind alle Hausärzte und MVZ berechtigt, die in Bayern an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a Satz 1 SGB V
teilnehmen und die Teilnahmevoraussetzungen gemäß § 5 erfüllen und eine Teilnahmebestätigung gemäß § 6 Abs. 4 von der HÄVG erhalten haben.
(2)
Die Teilnahmeberechtigung besteht unabhängig von einer Mitgliedschaft im BHÄV.
§5
Teilnahmevoraussetzungen für Hausärzte
(1)
Als allgemeine Teilnahmevoraussetzungen, die bereits bei der Bewerbung um die Teilnahme
an der HzV vorliegen müssen und während der Dauer der Teilnahme zu erfüllen sind, gelten:
a)
Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1 a Satz 1 SGB V;
b)
Zulassung und Haupt- oder Nebenbetriebsstätte (Vertragsarztsitz) in Bayern;
c)
Apparative Mindestausstattung (Blutzuckermessgerät, EKG, Spirometer mit
FEV1-Bestimmung);
d)
Ausstattung mit einer für den Vertrag zertifizierten Software (Vertragssoftware)
nach Anlage 1 (Datenübermittlung / Funktionalitäten der Vertragssoftware);
e)
Ausstattung mit einer onlinefähigen IT und Internetanbindung in der Praxis (DSL
bzw. ISDN – dabei wird DSL bevorzugt) gemäß Anlage 1;
f)
Ausstattung mit einem nach BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem
(AIS/Praxis-Softwaresystem);
g)
Ausstattung mit einem Faxgerät (Computerfax oder Faxgerät);
h)
Angebot einer werktäglichen Sprechstunde, d.h. ein Sprechstundenangebot an allen Werktagen („Montag bis Freitag“) sowie Angebot einer Abendsprechstunde
bis mindestens 19.00 Uhr pro Woche;
i)
Registrierung als Teilnehmer an allen hausärztlich relevanten strukturierten Behandlungsprogrammen der AOK nach § 137 f SGB V; Einzelheiten regelt Anlage
8;
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j)
(2)
Zustimmung zur Veröffentlichung von Name, Vorname, Praxisanschrift, Telefonnummer des Hausarztes, in einem öffentlichen Arztverzeichnis auf der Homepage
des BHÄV, der HÄVG und der AOK.
Der Hausarzt muss sämtliche gesetzlichen Voraussetzungen gemäß § 73 b Abs. 2 Nr. 1 bis 4
SGB V während der gesamten Dauer seiner Teilnahme an der HzV erfüllen und sich hierzu in
der Teilnahmeerklärung verpflichten:
a)
Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren;
b)
Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien;
c)
Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95 d SGB V durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich insbesondere auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren,
wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie;
d)
Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten
Qualitätsmanagements.
Einzelheiten regelt Anlage 8.
(3)
Der Hausarzt verpflichtet sich im Rahmen der Teilnahmeerklärung außerdem, folgende besonderen Ausstattung vorzuhalten bzw. die aufgeführten besonderen HzV-Leistungen während der gesamten Dauer seiner Teilnahme an der HzV zu erbringen:
a)
Nutzung einer Vertragssoftware gemäß Anlage 1 in der stets aktuellen Version;
b)
Überweisung an Fachärzte unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach
Durchführung der dem Hausarzt möglichen und notwendigen hausärztlichen Abklärungen;
c)
Unterstützung der teilnehmenden AOK-Versicherten bei der Vermittlung von Facharztterminen in dringenden Fällen;
d)
Sammlung, Dokumentation und Übermittlung aller für die Diagnostik und Therapie relevanten vorliegenden Befunde im Rahmen von Überweisungen an den Facharzt und
bei stationären Einweisungen;
e)
Prüfung und Entscheidung, ob vor der Einweisung eines teilnehmenden AOKVersicherten in die stationäre Krankenhausbehandlung ein ambulant tätiger Facharzt
einzuschalten ist (ambulant vor stationär); dabei ist die Zumutbarkeit für den Patienten
zu berücksichtigen;
f)
Wahrnehmung der Lotsenfunktion des Hausarztes durch Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Förderung ambulanter Operationen unter gezielter Nutzung bestehender
Versorgungsstrukturen;
g)
Übergabe der patientenrelevanten Informationen und Dokumente bei einem Arztwechsel
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des teilnehmenden AOK-Versicherten innerhalb der HzV mit dessen Einverständnis auf
Anforderung des neu gewählten Hausarztes;
h)
Sorgfältige Dokumentation durch den Hausarzt in der zur Sicherstellung der ordnungsgemäßen und umfassenden Bereinigung der AOK gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen erforderlichen Form;
i)
Zeitnahe Übermittlung der zur Durchführung der Aufgaben der AOK erforderlichen
schriftlichen Informationen und Auskünfte an die AOK; Näheres regelt Anlage 8;
j)
Im Rahmen seiner Therapiefreiheit und seiner ärztlichen Verantwortung eine wirtschaftliche Verordnungsweise, insbesondere im Bereich der Arzneimitteltherapie, vorzunehmen und die von der AOK abgeschlossenen Rabattverträge gemäß § 130 a Abs. 8 SGB
V zu berücksichtigen; die Arzneimittelvereinbarung gemäß § 84 Abs. 1 SGB V vom
27.11.2008 ist zu beachten.
k)
Information und ggf. Einschreibung von AOK-Versicherten mit entsprechender Erkrankung hinsichtlich ihrer freiwilligen Teilnahme an allen hausärztlich relevanten strukturierten Behandlungsprogrammen nach § 137 f SGB V und der gesetzlichen und untergesetzlichen Normen; Einzelheiten regelt Anlage 8;
l)
Namentliche Bekanntmachung eines oder mehrerer HzV-Vertretungsärzte für Vertretungsfälle i.S.v. § 32 Abs. 1 S. 2. Ärzte-ZV) gegenüber seinen teilnehmenden AOKVersicherten;
m)
Unterstützung der AOK-Bonusprogramme im zeitnahen Zusammenhang mit der erbrachten Leistung durch kostenfreie Ausstellung der notwendigen Bestätigungen.
(4)
Der Hausarzt wird in der Teilnahmeerklärung verpflichtet, bei Verordnungen, Überweisungen
und bei der HzV-Abrechnung gegenüber der HÄVG eine Vertragssoftware zu nutzen, die ihn
bei der Erfüllung seiner Verpflichtungen unterstützt, sofern die Vertragssoftware diese Funktionalität beinhaltet. Er ist zur Beachtung und Nutzung der Informationen hinsichtlich der
Leistungserbringung und -steuerung für Arzneimittelverordnungen verpflichtet, die über eine
Vertragssoftware bereitgestellt werden.
(5)
Der Hausarzt wird darüber informiert, dass die Teilnahme an mehreren Verträgen der AOK
(nach den §§ 73 b, 73 c und/oder 140 a SGB V), die vom Leistungsinhalt weitgehend identisch sind, ausgeschlossen ist. Eine entsprechende Verpflichtung ist in die Teilnahmeerklärung aufzunehmen.
§6
Teilnahme des Hausarztes an der HzV
(1)
Ein Hausarzt/MVZ kann seine Teilnahme an der HzV durch Abgabe der Teilnahmeerklärung
gemäß Anlage 2 (Infopaket) nach Maßgabe der nachfolgenden Regelungen schriftlich gegenüber der HÄVG beantragen. Er verpflichtet sich durch die Teilnahmeerklärung gegenüber
der HÄVG, an der HzV nach Maßgabe dieses Vertrages und seiner Anlagen teilzunehmen
und die in diesem Vertrag und seinen Anlagen getroffenen Regelungen als verbindlich anzuerkennen und umzusetzen, insbesondere die Teilnahmevoraussetzungen gemäß § 5 und den
vereinbarten Leistungsumfang zu erfüllen.
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(2)
Die HÄVG ist im Zusammenhang mit der Teilnahme des Hausarztes/MVZ an der HzV sowie
mit der Durchführung und Beendigung des HzV-Vertrages zur Abgabe von Erklärungen gegenüber dem Hausarzt/MVZ und zur Entgegennahme von Erklärungen des Hausarztes/MVZ
mit Wirkung für die Vertragspartner berechtigt.
(3)
Die HÄVG prüft die Teilnahmevoraussetzungen des Hausarztes nach § 5 Abs. 1 und die weiteren Erklärungen des Hausarztes zur Erbringung der in § 5 Abs. 2 und Abs. 3 genannten
Leistungen und Pflichten in der Teilnahmeerklärung unter Einbindung der AOK. Die HÄVG
informiert den Hausarzt über das Ergebnis ihrer Prüfung und fordert ihn, gegebenenfalls unter
Fristsetzung, zur Nachbesserung auf.
(4)
Liegen die Teilnahmevoraussetzungen und Erklärungen des Hausarztes nach § 5 vor, bestätigt
die HÄVG dem Hausarzt die Teilnahme an der HzV durch Übersendung einer schriftlichen
Bestätigung („Teilnahmebestätigung“). Eine Übersendung per Fax genügt dabei der Schriftform. Die Teilnahme des Hausarztes an der HzV beginnt mit dem Tag der Ausstellung der
schriftlichen Teilnahmebestätigung durch die HÄVG. Näheres regelt Anlage 5.
(5)
Der Hausarzt verpflichtet sich durch seine Teilnahmeerklärung, Veränderungen, die für seine
Teilnahme an der HzV relevant sind, unverzüglich durch Übermittlung des beigefügten Meldeformulars gem. Anlage 3 (Korrekturbogen Stammdaten) gegenüber der HÄVG anzuzeigen. Die HÄVG meldet die Änderungen nach dem vorstehenden Absatz im Rahmen der Lieferung des HzV-Arztverzeichnisses an die AOK. Die AOK informiert die bei dem Hausarzt
Versicherten über die Änderungen des Hausarztes.
(6)
Die HÄVG führt während der gesamten Laufzeit des HzV-Vertrages stichprobenhafte Überprüfungen des Fortbestehens der Voraussetzungen des Hausarztes zur Teilnahme an der HzV
durch. Sie meldet Änderungen im Rahmen der Lieferung des HzV-Arztverzeichnisses an die
AOK. Die HÄVG wird im Verhältnis zum Hausarzt sicherstellen, dass dieser sich verpflichtet, auf schriftliche Aufforderung der HÄVG geeignete Nachweise über die in der Teilnahmeerklärung gemachten Angaben zu erbringen und nachzuweisen, dass er die in § 5 genannten Teilnahmevoraussetzungen erfüllt und einhält. Näheres zur Häufigkeit und zum Inhalt der
Stichproben und der Überprüfung der Teilnahmevoraussetzungen regelt der Beirat gem. § 17.
§7
Beendigung der Teilnahme des Hausarztes an der HzV, Sonderkündigungsrecht
(1)
Der Hausarzt kann seine Teilnahme an der HzV mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende schriftlich durch Erklärung gegenüber der HÄVG kündigen. Das Recht des Hausarztes zur Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt.
(2)
Sollten die Vertragspartner Änderungen bzw. Ergänzungen dieses HzV-Vertrages und/oder
einer Anlage vornehmen, hat die HÄVG die Hausärzte hierüber schriftlich zu informieren.
Der Hausarzt kann seine Teilnahme an der HzV in diesem Fall kündigen, wenn er durch die
Änderung oder Ergänzung betroffen ist und die Teilnahme an der HzV aus diesem Grund beenden will („Sonderkündigungsrecht“). Dies gilt insbesondere bei Änderungen der Vergütungsregelungen zum Nachteil des Hausarztes. Die Kündigung hat schriftlich innerhalb von
sechs Wochen nach Mitteilung über die Vertragsänderung gegenüber der HÄVG zu erfolgen.
Kündigt der Hausarzt nicht innerhalb dieser Frist, gelten die Änderungen des HzV-Vertrages
und seiner Anlagen als genehmigt. Auf diese Folge wird die HÄVG den Hausarzt in der Teil-
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nahmeerklärung und bei Bekanntgabe von Änderungen des HzV-Vertrages und seiner Anlagen hinweisen.
(3)
Die Teilnahme des Hausarztes an der HzV endet automatisch mit der Beendigung oder dem
Entzug der vertragsärztlichen Zulassung des Hausarztes, ohne dass es einer schriftlichen
Kündigung der Teilnahme seitens der HÄVG bedarf.
(4)
Die Teilnahme des Hausarztes an der HzV ist auf die Laufzeit dieses HzV-Vertrages begrenzt
und endet automatisch zu dem Zeitpunkt, in dem dieser HzV-Vertrag – gleich aus welchem
Rechtsgrund – zwischen den Vertragspartnern endet.
(5)
Die HÄVG ist berechtigt und verpflichtet, die Teilnahme des Hausarztes an der HzV gegenüber dem Hausarzt mit sofortiger Wirkung zu kündigen, wenn
a)
der Hausarzt die Teilnahmevoraussetzungen gemäß § 5 nicht mehr oder nicht mehr
vollständig erfüllt und diesen Verstoß trotz entsprechender Aufforderung durch die
HÄVG nicht innerhalb angemessener Frist beseitigt;
b)
der Hausarzt Doppel- und Fehlabrechnungen vornimmt, es sei denn, es handelt sich um
einen Einzelfall oder ein entschuldbares Versehen;
c)
der Hausarzt gegen eine andere ihm nach Maßgabe dieses HzV-Vertrages im Rahmen
der Teilnahme an der HzV auferlegte wesentliche Verpflichtung verstößt und diesen
Verstoß trotz schriftlicher Abmahnung unter angemessener Fristsetzung durch die
HÄVG nicht innerhalb der Frist beseitigt oder wenn er in erheblichem Umfang gegen
eine sonstige wesentliche Verpflichtung (z.B. grobe Verstöße gegen die ärztliche Berufsordnung) verstößt.
(6)
Die Kündigung der Teilnahme an der HzV durch den Hausarzt gegenüber der HÄVG oder
durch die HÄVG gegenüber dem Hausarzt hat keinen Einfluss auf die Wirksamkeit und das
Fortbestehen dieses HzV-Vertrages zwischen den Vertragspartnern.
(7)
Im Falle der Beendigung der Teilnahme eines Hausarztes an der HzV hat die AOK die jeweils
bei diesem Hausarzt in die HzV eingeschriebenen AOK-Versicherten hierüber zu unterrichten.
§8
Teilnahme der Versicherten an der HzV
(1)
Die Teilnahme der Versicherten an der HzV ist freiwillig. Die Teilnahme erfolgt nach Maßgabe der Anlage 4 in ihrer jeweils geltenden Fassung, sofern die Teilnahmevoraussetzungen
nach der Satzung der AOK Bayern erfüllt sind.
(2)
Versicherte der AOK können ihre Teilnahme an der HzV durch Unterzeichnung einer Teilnahmeerklärung, die in Anlage 4 (Teilnahmebedingungen AOK-Versicherte) enthalten ist,
bei ihrem gewählten Hausarzt erklären. Der Hausarzt nimmt die Teilnahmeerklärung des Versicherten entgegen und wird diese zeitnah unter Beachtung der Frist in Abs. 4 an eine von der
AOK benannte Stelle weiterleiten. Der Hausarzt ist zur Entgegennahme der Versichertenerklärung und damit zur Einschreibung der Versicherten in die HzV berechtigt, wenn er selbst
ordnungsgemäß an der HzV teilnimmt. Die Teilnahmeerklärung enthält eine datenschutz-
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rechtliche Einwilligung.
(3)
Durch die Teilnahmeerklärung nimmt der Versicherte mit Wirkung für das auf die Erklärung
folgende Abrechnungsquartal an der HzV teil, wenn die Teilnahmeerklärung bis zum 25. Kalendertag des zweiten Monats vor Beginn des folgenden Abrechnungsquartals bei der AOK
eingegangen ist (25. Februar, 25. Mai, 25. August, 25. November). Geht die Teilnahmeerklärung später bei der AOK ein, verschiebt sich der Beginn der Teilnahme um ein Quartal nach
hinten. Für das weitere Verfahren der Einschreibung gelten die Vorgaben der Anlage 5 (Prozessbeschreibung Hausarzt).
(4)
Die AOK prüft die übermittelten Teilnahmeerklärungen der Versicherten gegen ihren Versichertenbestand und gegen das Verzeichnis der teilnehmenden Hausärzte („HzVArztverzeichnis“). Sie teilt der HÄVG bis zum 14. Kalendertag des Monats vor Beginn des
folgenden Abrechnungsquartals schriftlich mit, welcher Versicherte zur Teilnahme an der
HzV bei dem von ihm gewählten Hausarzt berechtigt ist (14. März, 14. Juni, 14. September,
14. Dezember). Die von der AOK genannten Versicherten gelten als eingeschrieben.
(5)
Die HÄVG versendet an den Hausarzt jeweils bis spätestens 5 Arbeitstage (Montag bis Freitag) vor Beginn eines Abrechnungsquartals eine Information über den Teilnahmestatus des
Versicherten. Die jeweils in dieser Mitteilung genannten Versicherten gelten mit Wirkung für
das folgende Abrechnungsquartal als teilnehmender AOK-Versicherte („Teilnehmender
AOK-Versicherter“). Ärztliche Leistungen für den teilnehmenden AOK-Versicherten können in dem auf diese Mitteilung folgenden Quartal grundsätzlich HzV-vergütungsrelevant
sein und dürfen nach diesem Vertrag abgerechnet werden. Im laufenden Abrechnungsquartal
aus der HzV ausgeschiedene Versicherte werden dem Hausarzt von der AOK unter Angabe
des Datums des Ausscheidens aus der HzV mitgeteilt.
(6)
Die AOK ist zur Kündigung der Teilnahme von teilnehmenden AOK-Versicherten an dem
HzV-Vertrag bei Vorliegen der Kündigungsvoraussetzungen gemäß den HzVTeilnahmebedingungen (Anlage 5) berechtigt und verpflichtet.
§8a
Selbstbestimmungsrecht des Patienten
Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten und die Freiwilligkeit der Teilnahme an der HzV ist
stets zu beachten. Der Hausarzt wird in der Teilnahmeerklärung hierzu verpflichtet. Verstöße gegen
diese Pflicht werden im Beirat geprüft und angemessen verfolgt.
§9
Leistungen der HÄVG
(1)
Die HÄVG verpflichtet sich gegenüber der AOK zur Durchführung einer hausarztzentrierten
Versorgung gemäß § 73 b SGB V durch Hausärzte, die die Teilnahmevoraussetzungen im
Sinne dieses Vertrages erfüllen. Dies wird durch die Ermächtigung und Kooperation mit dem
BHÄV sichergestellt, Einzelheiten hierzu sind in einer Kooperationsvereinbarung festgelegt,
die der AOK bekannt zu geben ist. Die HÄVG und der BHÄV übernehmen nicht den Sicherstellungsauftrag und erbringen selbst keine ärztlichen Leistungen.
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(2)
(3)
Die HÄVG verpflichtet sich, die Koordinierung und Umsetzung der HzV und die Teilnahme
der Hausärzte an der HzV gegenüber der AOK wie folgt vorzunehmen:
a)
Bekanntgabe des HzV-Vertrages und Erläuterung der Möglichkeiten zur Teilnahme an
der HzV für Hausärzte in den satzungsmäßigen Veröffentlichungsorganen der HÄVG,
in den Veröffentlichungsorganen des BHÄV und auf deren Homepages und in ihren
Rundschreiben sowie durch weitere Kommunikationsmaßnahmen gemäß Anlage 7
(Kommunikationsmaßnahmen / Öffentlichkeitsarbeit);
b)
Beantwortung und Erledigung von Anfragen der Hausärzte zur Teilnahme an der HzV
in angemessener Bearbeitungszeit (Servicehotline);
c)
Organisation der Teilnahme der Hausärzte an der HzV nach Maßgabe des HzVVertrages;
d)
Entgegennahme der Teilnahmeerklärungen von Hausärzten;
e)
Prüfung und Dokumentation der Teilnahmevoraussetzungen (§ 5) anhand der Angaben
in der Teilnahmeerklärung;
f)
Stichprobenhafte Überprüfung des Fortbestehens der Teilnahmevoraussetzungen des
Hausarztes während der Dauer des Vertrages; § 6 Abs. 6 findet Anwendung
g)
Versand der Informationsunterlagen (z.B. Infopaket sowie Starterpaketes) an Hausärzte;
h)
Pflege und Bereitstellung des Verzeichnisses der an der HzV teilnehmenden Hausärzte
(„HzV-Arztverzeichnis“) sowie mindestens wöchentliche elektronische Versendung
des Verzeichnisses an die AOK; Einzelheiten regelt Anlage 9;
i)
Entgegennahme und Vorhalten von Verzeichnissen der an der HzV teilnehmenden
AOK-Versicherten („Versichertenverzeichnis“); Einzelheiten regelt Anlage 9;
j)
Information der Hausärzte über den Teilnahmestatus eines durch sie eingeschriebenen
AOK-Versicherten durch schriftliche Mitteilung gemäß § 8 Abs. 5;
k)
Organisation und Angebot von vertraglich bestimmten Fortbildungsveranstaltungen
durch den/mit dem BHÄV gemäß Anlage 8 (Qualifikations- und Qualitätsanforderungen);
l)
Erfassung und Prüfung der Teilnahme der Hausärzte an vertraglich gemäß Anlage 8 bestimmten Fortbildungsveranstaltungen als laufende Teilnahmevoraussetzung;
m)
Entgegennahme von Kündigungen von Hausärzten zur Beendigung ihrer Teilnahme an
der HzV und Information der AOK über die Beendigung;
n)
Weitere Einzelheiten zu den vorstehenden Pflichten der HÄVG gegenüber der AOK ergeben sich aus Anlage 9.
Die HÄVG wird die AOK bei der mit der Kassenärztlichen Vereinigung zu erreichenden Abstimmung im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Möglichkeiten unterstützen und ihr
entsprechende Daten (z.B. Fallzahlen, Verordnungsdaten, bereinigter EBM-Ziffernkranz,
Sprechstundenbedarf) liefern, soweit ihr diese vorliegen. Dies gilt auch für Verpflichtungen
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
der AOK im Verhältnis zu Dritten. Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass eine Lieferung der für die Bereinigung mit Kassenärztlichen Vereinigungen erforderlichen Daten gewährleistet sein muss. Sollten sich die Anforderungen an diese Daten im Laufe des Vertrages
ändern, so sind die Voraussetzungen anzupassen und den teilnehmenden Hausärzten mitzuteilen. Einzelheiten regelt Anlage 15.
(4)
Die HÄVG ist berechtigt, sich zur Erfüllung ihrer vertraglichen Verpflichtungen und der von
ihr nach diesem Vertrag geschuldeten Leistungen, insbesondere für die Abrechnung und Honorarverteilung, Dritter zu bedienen. Diese sind durch die HÄVG zur Einhaltung der für die
HÄVG geltenden vertraglichen und gesetzlichen, insbesondere datenschutzrechtlichen Regelungen, zu verpflichten. Die AOK ist über die Auswahl von Dritten zu informieren und ihr ist
vor Beauftragung von Dritten rechtzeitig Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Ihre Stellungnahme ist, wenn sie unverzüglich erfolgt, in die Entscheidung über die Auswahl und Beauftragung eines Dritten einzubeziehen. Mit den Dritten schließt die AOK eine gesonderte
Datenschutzvereinbarung.
§ 10
Für diesen Vertrag zertifizierte Software (Vertragssoftware)
(1)
Die AOK und die HÄVG einigen sich auf Vorgaben für die Anforderungen an eine Vertragssoftware sowie die Verfahren der Datenübermittlung. Einzelheiten regelt Anlage 1 (Datenübermittlung / Funktionalitäten der Vertragssoftware).
(2)
Die Vertragssoftware ist vor ihrer Benennung gemäß Absatz 1 in dem in Anlage 1 A (Zulassungsverfahren Vertragssoftware) geregelten Verfahren zuzulassen.
§ 11
Leistungen der AOK
(1)
Die AOK verpflichtet sich, für die nach diesem Vertrag geschuldeten und erbrachten Leistungen an die HÄVG bzw. ein von dieser benanntes Rechenzentrum („Rechenzentrum“) die
vertraglich vereinbarte Vergütung nach Maßgabe der in diesem Vertrag und seinen Anlagen
getroffenen Regelungen und Fristen zu zahlen. Die Zahlung an die HÄVG erfolgt mit befreiender Wirkung.
(2)
Die AOK verpflichtet sich, der HÄVG die Teilnahmeerklärung für den AOK-Versicherten
zur Weiterleitung an die Hausärzte zur Verfügung zu stellen.
(3)
Die AOK führt über die teilnehmenden und ausgeschiedenen AOK-Versicherten ein Verzeichnis („Versichertenverzeichnis“). Näheres regelt Anlage 9.
(4)
Die AOK wird der HÄVG und dem von der HÄVG benannten Rechenzentrum das für das
folgende Abrechnungsquartal geltende Versichertenverzeichnis jeweils bis zum 14. Tag des
letzten Monats vor Beginn des jeweiligen Abrechnungsquartals übermitteln (14. März, 14.
Juni, 14. September, 14. Dezember).
(5)
Im Falle eines zulässigen Arztwechsels eines teilnehmenden AOK-Versicherten gemäß der
Teilnahmebedingungen nach Anlage 5 informiert die AOK die HÄVG und teilt ihr den neu
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gewählten Hausarzt des teilnehmenden AOK-Versicherten im Rahmen der Lieferung des
Versichertenverzeichnis .
(6)
Die AOK wird der HÄVG nach Maßgabe der Anlage 9 alle notwendigen Informationen zur
Gewährleistung der Umsetzung der Pflichten durch die Hausärzte im Rahmen der HzV zur
Verfügung stellen.
(7)
Die AOK wird den BHÄV und die HÄVG bei der Organisation und dem Angebot von vertraglich bestimmten Fortbildungsveranstaltungen unterstützen. Einzelheiten regelt die Anlage
8.
(8)
Weitere Einzelheiten der Pflichten der AOK gegenüber der HÄVG ergeben sich aus Anlage
9.
§ 12
Vergütung
(1)
Die HÄVG hat gegenüber der AOK Anspruch auf Auszahlung der Vergütung für die nach
Maßgabe dieses Vertrages und der Honoraranlage (Anlage 10) durch die an der HzV teilnehmenden Hausärzte vertragsgemäß für die teilnehmenden AOK-Versicherten erbrachten und
von der HÄVG gegenüber der AOK in Rechnung gestellten hausärztlichen Leistungen.
(2)
Der an der HzV teilnehmende Hausarzt hat nach Maßgabe der zwischen ihm und der HÄVG
getroffenen Vereinbarung (Teilnahmeerklärung Hausarzt) (Anlage 2) gegenüber der HÄVG
Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die von ihm vertragsgemäß erbrachten und ordnungsgemäß abgerechneten hausärztlichen Leistungen („HzV-Vergütungsanspruch“). Der
HzV-Vergütungsanspruch des Hausarztes gegenüber der HÄVG ist auf die Höhe der von der
AOK an die HÄVG gezahlten Vergütung begrenzt. Ein HzV-Vergütungsanspruch des teilnehmenden Hausarztes gegenüber der AOK besteht nicht. Leistungen, die gemäß Anlage 10
vergütet werden, dürfen nicht zusätzlich gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns abgerechnet werden („Doppelabrechnung“).
(3)
Durch die Teilnahmeerklärung erkennt der Hausarzt an, dass seine Ansprüche gegen die
HÄVG auf Auszahlung der HzV-Vergütung nach Ablauf von 12 Monaten verjähren. Diese
Frist beginnt mit dem Schluss des auf das Quartal folgenden Quartals, in dem der Hausarzt
die abzurechnende Leistung vertragsgemäß erbracht hat.
(4)
Die Zahlung der HzV-Vergütung durch die AOK an die HÄVG erfolgt in Höhe der geleisteten Zahlung brutto mit schuldbefreiender Wirkung. Hat die HÄVG der AOK ein Rechenzentrum für die Durchführung der Abrechnung benannt, so hat die HÄVG gegenüber der AOK
schriftlich zu bestätigen, dass die Zahlung der AOK an das Rechenzentrum mit schuldbefreiender Wirkung erfolgt. Die schuldbefreiende Wirkung tritt auch dann ein, wenn die Rechtsbeziehung zwischen dem Rechenzentrum und der HÄVG mit einem Rechtsmangel behaftet ist
oder die Erklärung der HÄVG nach Satz 2 noch nicht vorliegt. Die HÄVG ist verpflichtet,
selbst dafür zu sorgen, dass mit dem der AOK mitgeteilten Ende der Abrechnung keine diesen
Zeitpunkt überschreitende Inkassovollmacht oder Abtretungserklärung des der AOK benannten Rechenzentrums mehr besteht. Bis zum Eingang der schriftlichen Mitteilung über das Ende der Abrechnung leistet die AOK an das Rechenzentrum mit schuldbefreiender Wirkung.
Gegebenenfalls entstehende Kosten für die Einschaltung eines Rechenzentrums dürfen der
AOK nicht in Rechnung gestellt werden.
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
(5)
Die in der Honoraranlage vereinbarten Vergütungsregelungen gelten jeweils für die Dauer
von zwei Jahren („Vergütungszeitraum“). Die mit Abschluss dieses HzV-Vertrages in Anlage 10 vereinbarte Vergütung gilt zunächst bis zum 31.12.2011. Einigen sich die Vertragspartner und der BHÄV bis spätestens zum Ablauf des jeweiligen Vergütungszeitraums nicht über
neue Vergütungsregelungen, ist unverzüglich ein Schiedsverfahren gemäß § 19 dieses HzVVertrages einzuleiten. Die bisherigen Vergütungsregelungen gelten dann jeweils solange fort,
bis im Rahmen des Schiedsverfahrens eine Entscheidung durch die Schiedsperson über einen
neuen Vertrag getroffen worden ist. Einzelheiten des Schiedsverfahrens regelt Anlage 14
(„Schiedsverfahren“).
§ 13
Abrechnungsverfahren
(1)
Die HÄVG führt die Abrechnung mittels eines ausschließlich elektronischen Abrechnungsverfahrens durch und verpflichtet den Hausarzt im Rahmen seiner Teilnahme an der HzV ausschließlich elektronisch abzurechnen.
(2)
Der Hausarzt stellt seinen HzV-Vergütungsanspruch jeweils bezogen auf ein Quartal („Abrechnungsquartal“) gegenüber der HÄVG in Rechnung („HzV-Abrechnung“). Der Hausarzt hat die HzV-Abrechnung an die HÄVG spätestens bis zum 5. Tag des auf ein Abrechnungsquartal folgenden Monats elektronisch zu übermitteln (5. Januar, 5. April, 5. Juli und 5.
Oktober). Maßgeblich ist der Zeitpunkt des Eingangs der HzV-Abrechnung bei der HÄVG.
Bei verspäteter Übermittlung ist die HÄVG erst im nächsten Quartal zur Auszahlung verpflichtet. Einzelheiten werden zwischen der HÄVG und dem Hausarzt in der Teilnahmeerklärung geregelt.
(3)
Die HÄVG prüft die HzV-Abrechnung nach Maßgabe der in Anlage 11 (Abrechnungsprüfkriterien) genannten Kriterien. Auf der Grundlage des geprüften HzV-Vergütungsanspruches
des Hausarztes erstellt die HÄVG eine Abrechnungsdatei und stellt der AOK den sich aus
dieser Abrechnungsdatei ergebenden Betrag in Rechnung.
(4)
Die AOK ist verpflichtet, diesen Rechnungsbetrag innerhalb von 19 Kalendertagen nach Eingang der vollständigen Rechnung gemäß Anlage 9 bei der AOK per Datenträger-Eilzahlung
an die HÄVG auszuzahlen. Kommt die AOK mit der Auszahlung in Verzug, ist sie verpflichtet, den ausstehenden Rechnungsbetrag mit 8 Prozentpunkten über den Basiszinssatz zu verzinsen. Die Zahlung erfolgt unter dem Vorbehalt der späteren Prüfung gemäß Abs. 5 und 6.
(5)
Die AOK kann Berichtigungen, die sich bei der Prüfung der Abrechnung auf rechnerische
und sachliche Richtigkeit ergeben, bei der HÄVG innerhalb von zwölf Monaten nach Erhalt
der vollständigen Rechnung beantragen. Die HÄVG hat innerhalb von drei Monaten nach
Geltendmachung die Berichtigung der rechnerischen und sachlichen Richtigstellung vorzunehmen oder ihre ablehnende Haltung schriftlich zu begründen. Näheres regelt Anlage 12.
(6)
Die HÄVG prüft die HzV-Abrechnung des Hausarztes nach Maßgabe der Anlage 11 (Abrechnungsprüfkriterien) und unter Berücksichtigungen der Beanstandungen der AOK und
übersendet dem Hausarzt auf Grundlage der HzV-Abrechnung eine Übersicht der geprüften
Leistungen („Abrechnungsnachweis“). Der Abrechnungsnachweis berücksichtigt im Abrechnungsquartal geleistete Abschlagszahlungen. Der Abrechnungsnachweis weist nur von
der HÄVG und der AOK gleichermaßen unbeanstandete Vergütungspositionen als Teil des
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
HzV-Vergütungsanspruches aus („Abrechnungskorrektur“). Beanstandete Vergütungspositionen werden von der HÄVG erneut geprüft und, soweit die Beanstandung ausgeräumt werden kann, im nächstmöglichen Abrechnungsnachweis berücksichtigt.
(7)
Die HÄVG zahlt den von dem Hausarzt rechtzeitig geltend gemachten und geprüften HzVVergütungsanspruch spätestens innerhalb von 20 Tagen nach Erhalt der Zahlung durch die
AOK an den Hausarzt aus.
§ 14
Abschlagszahlungen
(1)
Die AOK leistet an die HÄVG monatliche Abschlagszahlungen, die in der Anlage 10 A (Abschlagszahlungen) geregelt sind.
(2)
Die HÄVG leistet an den Hausarzt monatliche Abschlagszahlungen, die in der Anlage 10 A
(Abschlagszahlungen) geregelt sind.
§ 15
Abrechnungsnachweis, Überzahlungen
(1)
Der Hausarzt ist verpflichtet, seinen Abrechnungsnachweis unverzüglich zu prüfen.
(2)
Der Abrechnungsnachweis gilt als genehmigt, wenn der Hausarzt nicht vor Ablauf von 6 Wochen nach Zugang des Abrechnungsnachweises schriftlich widersprochen hat. Zur Wahrung
der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs. Mit Übersendung des Abrechnungsnachweises weist die HÄVG den Hausarzt auf die Frist und die mit dem Ablauf der
Frist verbundene Rechtsfolge hin. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung
des Widerspruchs.
(3)
Stellt sich nachträglich die Unrichtigkeit des Abrechnungsnachweises heraus, hat der Hausarzt das Recht, einen berichtigten Abrechnungsnachweis zu verlangen, soweit Schadensersatzansprüche oder bereicherungsrechtliche Ansprüche bestehen. Die sich aus dem berichtigten Abrechnungsnachweis ergebenden Ansprüche des Hausarztes sind bei der nächstmöglichen Abrechnung durch die HÄVG zu berichtigen.
(4)
Im Falle einer an den Hausarzt geleisteten Überzahlung, ist der Hausarzt verpflichtet, den Teil
der HzV-Vergütung, auf den sich die Überzahlung bezieht, innerhalb von 4 Wochen nach Zugang einer Zahlungsaufforderung zu erstatten. Die HÄVG ist auch zur Verrechnung mit der
nächstmöglichen Abrechnung berechtigt. Eine Überzahlung („Überzahlung“) ist jede Auszahlung der HÄVG an einen Hausarzt, soweit sie die Gesamtheit der zum Zeitpunkt der Auszahlung fälligen HzV-Vergütungsansprüche des Hausarztes gegenüber der HÄVG übersteigt.
Zu Überzahlungen gehören insbesondere auch Auszahlungen aufgrund von Fehlabrechnungen, d.h. die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen durch den Hausarzt („Fehlabrechnung“) sowie Doppelabrechnungen. Ein weitergehender Schadensersatzanspruch bleibt von
dem Zahlungsanspruch nach diesem Absatz unberührt.
(5)
Im Falle von Überzahlungen wird ein Anspruch der AOK auf Erstattung einer solchen Überzahlung gegen die HÄVG erst fällig, wenn und soweit die HÄVG den Rückzahlungsanspruch
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
gegenüber dem Hausarzt durchgesetzt hat und eine entsprechende Zahlung bei ihr eingegangen ist. Die HÄVG ist zur Durchsetzung solcher Rückzahlungsansprüche gegenüber dem
Hausarzt verpflichtet, sofern diese auf durch die AOK nachgewiesenen falschen Abrechnungsnachweisen des Hausarztes gemäß den Prüfkriterien in Anlage 11 beruhen. Sollte eine
zeitnahe außergerichtliche Durchsetzung scheitern, ist die HÄVG berechtigt, ihre Rückzahlungsansprüche an Erfüllungs Statt gemäß § 364 BGB an die Krankenkasse abzutreten.
(6)
Die §§ 12 bis 15 gelten auch nach Beendigung des HzV-Vertrages mit Wirkung für den
Hausarzt fort, bis die HzV-Vergütungsansprüche des Hausarztes abgerechnet und ausgezahlt
sind. Ebenso bleiben Rückzahlungsansprüche der HÄVG gegen den Hausarzt von der Beendigung dieses Vertrages unberührt.
(7)
Die HÄVG ist berechtigt, von dem sich aus dem letzten Abrechnungsnachweis vor Beendigung der Vertragsteilnahme eines Hausarztes ergebenden HzV-Vergütungsanspruch 20 % zur
Sicherung von Rückzahlungsansprüchen einzubehalten (Sicherungseinbehalt). Nach Ablauf
von 12 Monaten nach Übermittlung des letzten Abrechnungsnachweises durch den Hausarzt
wird der Sicherungseinbehalt, sofern der Anspruch auf Auszahlung des Sicherungseinbehalts
nicht infolge einer Aufrechnung gegen Rückzahlungsansprüche der HÄVG bereits erloschen
ist, an den Hausarzt ausgezahlt. Rückzahlungsansprüche, von denen die HÄVG erst nach Ablauf der 12 Monate Kenntnis erlangt, bleiben unberührt.
(8)
Weitere Einzelheiten des Abrechnungsverfahrens regelt Anlage 10.
§ 16
Verwaltungskostenpauschale
(1)
Die HÄVG erhebt für ihre Managementleistungen von den Hausärzten eine Verwaltungskostenpauschale inklusive gesetzlicher Umsatzsteuer, die Bestandteil der von der AOK an die
HÄVG für die ärztlichen Leistungen zu zahlenden HzV-Vergütung ist.
(2)
Die HÄVG ist berechtigt, die Verwaltungskostenpauschale mit dem HzVVergütungsanspruch des Hausarztes zu verrechnen. Hierüber so wie über die Höhe der Verwaltungskostenpauschale wird die HÄVG mit den Hausärzten eine gesonderte Vereinbarung
treffen. Die Verrechnung erfolgt anteilig mit den Abschlagszahlungen.
(3)
Die HÄVG stellt der AOK die Managementleistungen nicht in Rechnung.
§ 17
Beirat
(1)
Die Durchführung dieses Vertrages wird durch einen Beirat begleitet, der aus vier Vertretern
(jeweils zwei Vertreter der Vertragspartner) besteht. Jedes Mitglied hat das Recht nichtstimmberechtigte Fachleute zur Beratung hinzuziehen. Die Mitglieder können von den sie benennenden Vertragspartnern jederzeit abberufen und durch andere Personen ersetzt werden.
Einzelheiten regelt die Geschäftsordnung.
(2)
Der Beirat soll in der Regel einmal im Kalendervierteljahr einberufen werden. Er muss einmal
im Kalenderjahr einberufen werden. Er ist auf Antrag eines Mitglieds einzuberufen.
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
(3)
Die Beschlüsse des Beirats werden mit einfacher Mehrheit getroffen. Sämtliche Mitglieder
des Beirats haben gleiches Stimmrecht. Bei Stimmengleichheit gilt ein Antrag als abgelehnt.
(4)
Der Beirat hat insbesondere folgende Aufgaben:
a)
Vorschläge an die Vertragspartner zur Weiterentwicklung der Vertragsinhalte und prozesse;
b)
Beratung über Stellungnahmen des Hausarztes nach vorheriger Abmahnung durch die
HÄVG nach § 7 Abs. 5.;
c)
Auslegung von Vertragsfragen;
d)
Abrechnungsprobleme.
(5)
Der Beirat gibt sich eine Geschäftsordnung. Die Geschäftsordnung regelt unter anderem die
Einberufung von Beiratssitzungen und Einzelheiten der Form der Beschlussfassung. Der Beirat hat eine Geschäftsstelle mit Sitz in München.
(6)
Tagungsort ist München.
§ 18
Inkrafttreten, Vertragslaufzeit, Kündigung
(1)
Dieser Vertrag tritt am 01.04.2009 in Kraft.
(2)
Die Laufzeit des HzV-Vertrages ist unbestimmt.
(3)
Der HzV-Vertrag kann von jeder Vertragspartei ordentlich mit einer Frist von sechs Monaten
zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden, erstmals zum 31.12.2011. Die Kündigung
hat durch eingeschriebenen Brief gegenüber der jeweils anderen Vertragspartei zu erfolgen.
(4)
Kommt nach ordentlicher Kündigung bis zum Ablauf der Vertragsrestlaufzeit ein neuer Vertrag nicht zustande, ist unverzüglich das Schiedsverfahren gemäß § 19 des HzV-Vertrages
einzuleiten. Die Bestimmungen des bisherigen Vertrages gelten solange fort, bis im Rahmen
des Schiedsverfahrens eine Entscheidung durch die Schiedsperson über die Fortgeltung oder
Anpassung des Vertragsinhalts getroffen worden ist.
(5)
Für Anlagen dieses Vertrages können jeweils gesonderte Kündigungsmöglichkeiten mit besonderen Kündigungsfristen vereinbart werden.
(6)
Das Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt. Als wichtiger Grund gilt
insbesondere der Verstoß eines Vertragspartners gegen eine ihnen nach diesem Vertrag obliegende wesentliche Verpflichtung, der nicht innerhalb von 6 Wochen nach schriftlicher Aufforderung durch den jeweils anderen Vertragspartner beseitigt wird. Als wesentliche Verpflichtung in diesem Sinne gilt insbesondere die fristgemäße Zahlung der HzV-Vergütung
durch die AOK gemäß § 13 Abs. 4.
(7)
Die Kündigung muss jeweils schriftlich erfolgen. Die HÄVG informiert die Hausärzte über
eine von der AOK oder der HÄVG erklärte Kündigung. Die AOK informiert die Versicherten.
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
§ 19
Schiedsklausel
Für alle Streitigkeiten, die im Rahmen der Durchführung dieses HzV-Vertrages über Inhalte des
Vertrages oder seine Anlagen entstehen, ist vor Klageerhebung ein Schiedsverfahren in entsprechender Anwendung des § 73 b Absatz 4 a SGB V durchzuführen. Die Einzelheiten des Schiedsverfahrens, insbesondere das Recht zur Einleitung und die Bestimmung der Schiedsperson, regelt Anlage 14.
§ 20
Haftung und Freistellung
(1)
Soweit nicht vertraglich anders geregelt, ist die Haftung der Vertragspartner im Rahmen dieses Vertrages soweit gesetzlich zulässig auf die Haftung für durch Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit verursachte Schäden begrenzt. Dies gilt auch für Erfüllungsgehilfen der Vertragspartner. Die Haftung der HÄVG wird begrenzt auf das Eigenkapital der Genossenschaft. Im Übrigen tragen die AOK und die HÄVG keine Verantwortung für die Erfüllung der Aufgaben
des anderen Vertragspartners aus diesem Vertrag.
(2)
Für das Handeln der an diesem Vertrag teilnehmenden Hausärzte übernimmt die HÄVG keine
Haftung, insbesondere haftet die HÄVG gegenüber der AOK nicht für durch ärztliche Behandlungsfehler verursachte Schäden, die durch von ihr zur Teilnahme an der HzV zugelassene Hausärzte verursacht wurden.
(3)
Im Falle einer rechtmäßigen Kündigung dieses Vertrages durch einen der Vertragspartner stehen dem anderen Vertragspartner keine Ansprüche auf Schadensersatz zu.
(4)
Die AOK haftet gegenüber der HÄVG, ihren Erfüllungsgehilfen oder Dritten im Zusammenhang mit der Erfüllung dieses Vertrages dafür, dass die von ihr zur Aufnahme in eine Vertragssoftware zur Verfügung gestellten Inhalte richtig, vollständig und aktuell sind. Die AOK
wird die HÄVG, ihre Erfüllungsgehilfen und/oder die in Satz 1 genannten Dritten insofern
von Ansprüchen Dritter freistellen. Satz 1 dieses Absatzes gilt nur, wenn die Inhalte durch die
HÄVG oder ihre Erfüllungsgehilfen inhaltlich unverändert in die Vertragssoftware aufgenommen wurden. Die Anpassung an ein Datenformat gilt nicht als inhaltliche Veränderung.
(5)
Die AOK ist nicht berechtigt, gegenüber einem Freistellungsanspruch der HÄVG Zurückbehaltungsrechte oder sonstige Gegenrechte aus diesem Vertrag geltend zu machen.
§ 21
Datenschutz
Die Vertragspartner schließen den in der Anlage 13 geregelten gesonderten Datenschutzvertrag, in
dem die Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit, insbesondere die erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen detailliert geregelt werden. Diese Anforderungen können von den Vertragspartnern in einem Datenschutzkonzept weiterentwickelt werden.
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
§ 22
Qualitätssicherung
Die AOK und die HÄVG werden Maßnahmen zur Prüfung der Qualitätssicherung in der HzV einleiten. Diese werden in der Anlage „Prüfwesen“ festgelegt (Anlage 12).
§ 23
Loyalitätsklausel
(1)
(2)
Die Vertragspartner verpflichten sich,
a)
die vertraglichen Inhalte und Ziele nach außen und nach innen zu unterstützen, insbesondere durch eine positive Darstellung in der Öffentlichkeit und eine aktive Unterstützung der in diesem Vertrag geregelten Geschäftsprozesse;
b)
ihre Mitarbeiter in Fragen dieses Vertrags umfassend und kontinuierlich zu schulen. Die
HÄVG trägt Sorge dafür, dass auch die Mitarbeiter der teilnehmenden Hausärzte geschult werden.
Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass beim Abschluss dieses Vertrages nicht alle
Möglichkeiten, die sich aus der künftigen wirtschaftlichen Entwicklung oder aus Änderungen
von gesetzlichen Bestimmungen oder sonstigen für das Vertragsverhältnis wesentlichen Umständen ergeben können, vorausgesehen und erschöpfend geregelt werden können. Sie sichern
sich gegenseitig zu, die in diesem Vertrag getroffenen Vereinbarungen in diesem Sinne zu erfüllen und etwa in Zukunft eintretende Änderungen der Verhältnisse oder völlig neu eintretende Umstände nach den allgemeinen Grundsätzen von Treu und Glauben Rechnung zu tragen.
§ 24
Meistbegünstigungsklausel
(1)
Sollte die HÄVG mit einer anderen Krankenkasse für den Geltungsbereich Bayern einen
hausarztzentrierten Versorgungsvertrag gemäß § 73 b SGB V abschließen und der darin vereinbarte Fallwert (alle vertraglichen Leistungen ohne die Einzelleistungen „Tätigkeiten zur
Unzeit“) insgesamt niedriger sein, als der in Anlage 10 vereinbarte Fallwert, so findet der
günstigere Fallwert auf diesen Vertrag ebenfalls Anwendung. Die Vertragspartner sind sich
darüber einig, dass diese Meistbegünstigungsklausel nur für vergleichbare Vergütungstatbestände gelten kann.
(2)
Absatz 1 gilt nicht für vor Inkrafttreten dieses Vertrages bereits bestehende Verträge.
(3)
Sollte die AOK mit anderen Vertragspartnern gemäß § 73 Abs. 1 a Satz 1 Nr. 1, 3, 4 und 5
SGB V einen hausarztzentrierten Versorgungsvertrag gemäß § 73 b SGB V abschließen und
den dort teilnehmenden Ärzten eine höheren Fallwert (alle vertraglichen Leistungen ohne die
Einzelleistungen „Tätigkeiten zur Unzeit“) der in Anlage 10 vereinbart einräumen, so findet
der höhere Fallwert auch auf diesen Vertrag Anwendung.
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
§ 25
Schlussbestimmungen
(1)
Die Anlagen sind Bestandteil des Vertrages.
(2)
Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages und der Anlagen bedürfen der Schriftform.
Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst.
(3)
Sollte einzelne Bestimmungen dieses Vertrages rechtsunwirksam sein oder werden, so wird
hierdurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt. Die Parteien verpflichten
sich in diesem Fall, eine Regelung zu treffen, mit der ein im wirtschaftlichen Erfolg möglichst
gleichwertiges Ergebnis erzielt wird. Dies gilt auch für den Fall, dass der Vertrag eine Lücke
enthält.
(4)
Keine Regelung in diesem Vertrag soll ein Arbeitsverhältnis oder eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts zwischen den Vertragspartnern begründen. Sofern nicht in diesem Vertrag ausdrücklich geregelt, vermittelt dieser Vertrag keinem Vertragspartner das Recht, einen anderen
Vertragspartner rechtsgeschäftlich zu vertreten.
München, den 12.02.2009
__________________________________________
AOK Bayern
Dr. Helmut Platzer
______________________________________________________________________
HÄVG eG
Eberhard Mehl
Joachim Schütz
als Kooperationspartner
_______________________________________________
BHÄV e.V.
Dr. Wolfgang Hoppenthaller
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Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V
Anlagenverzeichnis
Anlage 1
Datenübermittlung / Funktionalitäten Vertragssoftware
Anlage 1 A
Zulassungsverfahren Vertragssoftware
Anlage 2
Infopaket
Anlage 3
Korrekturbogen Stammdaten
Anlage 4
Teilnahmebedingungen für AOK-Versicherte
Anlage 5
Prozessbeschreibung Hausarzt
Anlage 6
Starterpaket
Anlage 7
Kommunikationsmaßnahmen / Öffentlichkeitsarbeit
Anlage 8
Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen
Anlage 9
Fachkonzept HÄVG und AOK
Anlage 10
Vergütung und Abrechnung
Anlage 10 A
Abschlagszahlungen
Anlage 11
Abrechnungsprüfkriterien
Anlage 12
Prüfwesen
Anlage 13
Datenschutzvertrag
Anlage 14
Schiedsverfahren
Anlage 15
Datenlieferungen
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