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Konvergenzstörung links - Rheuma-net
Beurteilung der akuten segmentalen Dysfunktion als Konvergenz Konvergenz-- bzw. Divergenzstörung: Bedeutung und Erfahrungen in der Praxis Inhalt 1. Einleitung 2. Prinzipielles zu Konvergenz Konvergenz-- und Divergenzstörung an der HWS und LWS; praktische Anwendung 3. Eigene Erfahrungen 4. Bedeutung für die Praxis? Ziel und Motivation ! ! Erfahrungen aus Lehrertätigkeit FAC Deutschland ! ! Konsequente Anwendung und Dokumentation in meiner Praxis zusammen mit Physioteam ! ! Systematische Erfassung der Fälle: Vorteile für die Praxis? 2. Prinzip der Konvergenz Konvergenz-- und Divergenzstörung an der HWS und LWS Konsequenzen für die Therapie Konvergenz / Divergenz Maximale Konvergenz ! ! ! ! Facettengelenk maximal „geschlossen“ Foramen maximal eingeengt Maximale Divergenz ! ! Facettengelenk maximal „geöffnet“ Konvergenzstörung: ! ! ! ! Facettengelenk kann nicht „schliessen“ Facettengelenk steht in maximaler Divergenz Divergenzstörung: ! ! Facettengelenk kann nicht „öffnen“ ! ! Facettengelenk steht in maximaler Konvergenz Funktionelle Untersuchung in Berücksichtigung des dreidimensionalen Bewegungsmuster Schmerz? Bewegungseinschränkung? Praktische Kenntnis der kombinierten Bewegungen HWS: Gleiten gegensinnig: Rotation plus gleichsinnige Lat .Flex. Lat.Flex. HWS a Flexion => Divergenz Extension => Konvergenz Links -Latflex + Rotation + Rechts -Latflex Links-Latflex Rechts-Latflex Flexion Konvergenzstörung links Extension Latflex -Rot. Konvergenzstörung Latflex -Rot. Latflex-Rot. Latflex-Rot. Links links rechts Flexion Divergenzstörung links Extension Latflex -Rot. Konvergenzstörung Latflex -Rot. Latflex-Rot. Latflex-Rot. Links links rechts Schmerz links: Irritationszone links ! ! Einschränkung Rotation / Latflex nach links ! ! Einschränkung Extension (mit Ausweichbewegung Links-Rotation-Latflex) = Konvergenzstörung links („kann nicht schliessen links“ „steht geöffnet links“) ! ! Wirbel steht in Flexion seitneigung und Flexion,, Rechts Rechtsseitneigung Rechts rotation Rechtsrotation = FRSrechts der Manuellen Therapie der Osteopathie Schmerz links: Irritationszone links ! ! Einschränkung Rotation / Latflex nach rechts ! ! Einschränkung Flexion (mit Ausweichbewegung Links-Rotation/Latflex bei Flexion) = Divergenzstörung links („kann nicht öffnen links“ „steht geschlossen links“) ! ! Wirbel steht in Extension seitneigung und Extension,, Links Linksseitneigung Links rotation Linksrotation = ERSlinks der Manuellen Therapie der Osteopathie Konsequenzen: Segmentale Mobilisation dreidimensional in Richtung der Einschränkung Divergenzstö Divergenzstö.. rechts Flexion / Latflex / Rotation Konvergenzstö Konvergenzstö.. rechts Extension / Latflex / Rotation Was erwarten wir / Fragen: Konvergenzstörung links Divergenzstörung links Rotationsverriegelung nach rechts problemlos ! ! MMI nach rechts problemlos " MMI „„Seitneiger“ Seitneiger“ links (Rotation nach rechts) " MMI rotatorisch nach rechts " Häufiger " Welche eventuelle strukturellen Veränderungen assoziiert ? ! ! Rotationsverriegelung nach rechts schmerzhaft ! ! MMI nach rechts schwierig " MMI „„Seitneiger“ Seitneiger“ links nur mit deutlicher Latflex " MMI rotatorisch nach rechts schwierig ! " MMI rotatorisch nach links (rechte Seite) ! " Seltener " welche strukturellen Veränderungen ? ! ! Rotationsmanipulation mit Lateralflexion: Divergenzstörung links: Lateralflexion Lateralflexion und und Rotation Rotation nach nach links schmerzfrei schmerzfrei --> > MMI MMI aus Latflex li Li -Rotationsimpuls Li-Rotationsimpuls Konvergenzstörung links: Lateralflexion Lateralflexion und und Rotation Rotation nach nach rechts rechts schmerzfrei schmerzfrei --> > MMI MMI aus Latflex re Re -Rotationsimpuls Re-Rotationsimpuls Nach MarcoForte Mobilisation Latflex / Rotation Konvergenzstörung links Divergenzstörung links Lendenwirbelsäule Kombinierte, dreidimensionale Bewegungsmuster LWS: Lateralflexion LWS: Flexion und Extension Lovett Freyette Lateralflexion mit Begleitrotation in LWS -Lordose LWS-Lordose ((Neuralstellung) Neuralstellung) (Extension) LWS-Lateralflexion in Lordose (Neutral / Ext.) 1. Fazettenkonvergenz zur gleichen Seite Bewegungsachse A im Dornfortsatz bei Lordose! LWS -Lateralflexion in Lordose: LWS-Lateralflexion 1. Fazettenkonvergenz zur gleichen Seite 2. Rollbewegung im immobilen Facettengelenk um Facettenlängsachse LWS -Lateralflexion in Lordose: LWS-Lateralflexion 1. Fazettenkonvergenz zur gleichen Seite 2. Rollbewegung im immobilen Facettengelenk um Facettenlängsachse 3. = Dorsal gleiten des Dorsalgleiten kaudalen Gelenk Gelenk-fortsatzes (des kran kran.. Wirbels) = Begleitrotation nach dorsal = zur Seitneigung gegensinnige Begleitrotation LWS -Lateralflexion in Flexion (LWS LWS-Lateralflexion (LWS-Kyphose) In Flexion: Begleitrotation im neigungsabgewandten Facettengelenk als Divergenzgleiten nach ventral = zur Seitneigung gleich gleich-sinnige Rotation der kyphosierten LWS Bewegungsachse A im dorsalen WK bei Flexion! Lateralflexion in Extension (auch = Neutralstellung) Begleit -Rotation zur Gegenseite!! Begleit-Rotation Maximale Facettenkonvergenz links: ! ! Extension ! ! Seitneigung links ! -] Rotation rechts ! [Begleit [Begleit-] Isolierte Re-Rotation Divergenz rechts Konvergenzstörung links: welche Kombinationsuntersuchung zeigt maximale Einschränkung: ! ! Extension ! ! Linksseitneigung mit Begleit Begleit-- ! ! Rechtsrotation Lateralflexion in Flexion (LWS -Kyphose) (LWS-Kyphose) Begleit -Rotation gleichsinnig!! Begleit-Rotation Maximale Facettendivergenz links: ! ! Flexion ! ! Seitneigung rechts ! -] Rotation rechts ! [Begleit [Begleit-] Isolierte Re-Rotation Divergenz rechts Divergenzstörung links welche Kombinationsuntersuchung zeigt maximale Einschränkung: ! ! Flexion ! ! Rechtsseitneigung mit Begleit- ! ! Rechtsrotation Konvergenzstörung links # Eingeschränkte Extension # Eingeschränkte Linksseitneigung # Eingeschränkte Rechtsrotation Divergenzstörung links # Eingeschränkte Flexion # Eingeschränkte Rechtsseitneigung # Eingeschränkte Rechtsrotation Beispiel # Extension und Rechtsseitneigung massiv schmerzhaft # Eingeschränkte Links rotation Linksrotation # IZ L4/5 rechts = Konvergenzstörung rechts MMI Linksseitenlage: L4 in Rechts rotation ! Rechtsrotation - Unterlage links: --> > keine Rechts -Latflex Rechts-Latflex 3. Eigene Erfahrungen Ziel ! ! Systematische Erfassung der beiden Typen von Funktionsstörungen ! ! Bestätigt sich ein Zusammenhang zwischen Typ der Funktionsstörung und der Behandlungseinstellung für die Mobilisation/ NMT II und Manipulation ! ! Häufigkeit und Art von strukturellen Veränderungen als Ursache der akuten Segmentdysfunktion Methode: erfasst ab März 2001 Einschlusskriterien: ! ! Akute lumbovertebrale und lumbospondylogene Beschwerdesyndrome HWS und LWS inklusive auch Ausstrahlungen vom radikulären Typ ! ! Akut: ! ! Aufgetreten innerhalb von 24 Stunden ! ! Bestehend seit längstens 10 Tagen vor der Erstkonsultation Methode: erfasst ab März 2001 Ausschlusskriterien: ! ! Zusätzliche chronische Schmerzsyndrome: ! ! ! ! ! ! ! ! Vorliegen anderer schwerer Erkrankungen des Achsenorganes ! ! ! ! ! ! ! ! > 3 Monate bekanntes therapieresistenes Schmerzsyndrom 2 und mehr Voroperationen an der Wirbelsäule symptomatische Spinalstenose Bechterew Metastasen etc. Klare Radikuläre Ausfallsyndrom bei Erstkonsultation Vorgehen ! ! ! ! ! ! ! ! Schmerzerfassung mit VES 1 - 10 bei jeder Konsultation Diagnose der Funktionsstörung mittels aktiver und passiver Prüfung Ext /Flex / Lateralflexion Ext/Flex und Rotation sowie 33-dimensionale -dimensionale passive Prüfung Röntgen LWS bzw. HWS ap / seitl seitl.. Indikation für Zusatzuntersuchungen (MRI (CT) ) entsprechend dem Verlauf Therapie In jedem Fall Einstellung einer: ! ! ! ! ! ! Mobilisation Muskeltechnik (postisometrische Relaxationstechnik NMT II) Manipulation Feststellung der möglichen Einstellungs Einstellungs-- und Behandlungsrichtungen Therapie entsprechend der Situation Folgekonsultation: Dokumentation der Einschränkung, VES LWS: Kollektiv ! ! 102 Fälle ! ! Alter 18 - 82 Jahre (Durchschnitt 42 Jahre) ! ! 62 Männer / 40 Frauen LWS: Kollektiv ! ! 102 Fälle ! ! Alter 18 - 82 Jahre (Durchschnitt 42 Jahre) ! ! 62 Männer / 40 Frauen Häufigkeitsverteilung 80 80 Konvergenzstšrung 70 70 60 60 76 Divergenzsstšrung 50 50 Nur Ext. eingeschr. 40 40 30 30 20 20 10 10 00 23 3 Resultate: LWS MOI / NMT II Einstellungsrichtung entsprechend der Störung bei Mobilisationen ohne Impuls inklusive postisometrische Relaxationstechnik (NMT II) ohne Ausnahme einfach und möglich. Ausgleich der Latflex in Seitenlage entsprechend der Störung Resultate: LWS / Manipulation Für die Manipulationseinstellung schmerzfreie Rotationsrichtung besser möglich Verbesserung durch Lagerung mit Latflex Latflex:: Konvergenzstörung tischfern plus Latflex Gegenseite (Unterlage) Divergenzstörung tischnahe plus Latflex Seite der Störung (Unterlage) Strukturelle Pathologie wichtig ? 80 70 60 Total 76 66 Nur Funktionstšrung 50 40 Strukturelle Pathologie 30 23 11 12 20 3 10 0 10 Konvergenz Divergenz 0 2 Extension Strukturelle Pathologie Divergenzstörung Mediolaterale Discushernie auf der Seite der Divergenzstörung Richtung der DH und Störung Hack, Manuelle Medizin 2002; 40: 141 -5 141-5 Divergenzstörung links: Verhalten des Segmentes: Strukturelle Pathologie Konvergenzstörung ! ! Intraforaminale Discushernie (6x) Extraforminale Discushernie (1x) ! ! Muskulärer Hartspann Gegenseite ! ! ! Aktivierte Facettenarthrose? ! ! Besserung nach Facetteninfiltration Intraforaminale DH L5/S / Schmorl MRI LWS 25.9.00 *13.7.63 m 5234 5234 Foramen L5/S rechts Intraforaminale DH L5/S / Schmorl MRI LWS 25.9.00 *13.7.63 m 5234 5234 F, 64 -jährig, im Verlaufe L4 -Ausstrahlung 64-jährig, L4-Ausstrahlung umgekehrter Lasègue Extraforaminale DH L4/5 mit L4 -Irritation L4-Irritation Strukturelle Pathologie reine Extensionseinschränkung mediane subligamentäre Hernie (2x) Kanal Mediolaterale DH: Mehr Schmerzen wegen Dorsalverlagerung! Mediolaterale DH: Weniger Schmerz wegen Ventralverlagerung Abhebung Längsband: subligamentäre DH mediane DH „„Nucleus-pulpososNucleus-pulpososStrasse“ HWS: Kollektiv ! ! 42 Fälle ! ! Alter 22 - 78 Jahre (Durchschnitt 48 Jahre) ! ! 19 Männer / 23 Frauen Häufigkeitsverteilung HWS 35 35 Konvergenzstšrung 30 30 25 25 32 Divergenzsstšrung 20 20 15 15 10 10 55 00 10 Strukturelle Pathologie wichtig ? 35 30 25 Total 32 29 Nur Funktionstšrung Strukturelle Pathologie 20 15 10 10 10 5 0 0 3 Konvergenz Divergenz DH m 72y 10862 10862 (MRI 45° schäg schäg)) Erosive Arthrose C2/3 Resultate: HWS MOI / NMT II Einstellungsrichtung entsprechend der Störung bei Mobilisationen ohne Impuls inklusive postisometrische Relaxationstechnik (NMT II) ohne Ausnahme einfach und möglich. Einstellung der Latflex entsprechend der Störung besonders wichtig an der HWS Resultate: HWS / Manipulation Für die Manipulationseinstellung Berücksichtigung der Funktionstörung besonders vorteilhaft Besonders bei liegenden Techniken 4. Konsequenzen und Bedeutung für die Praxis Keine Aussage über Wirksamkeit der Interventionen da, ! ! zu kleine Zahlen ! ! keine Vergleichsgruppe ! ! nur ein Untersucher und Therapeut Konsequenzen ! ! Unterschiedliche Kombinationen der Seitenlokalisation von Schmerz, Irritationszone und Bewegungseinschränkungen logisch und nachvollziehbar ! ! Erhebliche Uebereinstimmung mit der manuellen Therapie der Osteopathie (MET) ! ! Konzept der Konvergenz/Divergenzstörung gut im Irritationszonendiagnostik vereinbar Konsequenzen ! ! ! ! ! ! ! ! Konvergenzstörung wesentlich häufiger Mediolaterale Discushernie ohne LRS bei/mit Divergenzstörung: Schmerztherapie mit postisometrischer Relaxationstechnik ideal Einfaches diagnostisches Prinzip; gut dokumentierbar Praktische und logische Konsequenzen in der Therapie vor allem bei Patienten mit akut schmerzhaften Segmentdysfunktionen Konvergenz - Divergenz Spinalstenose / Discusprotrusion A Schonhaltung Kanal Neuroforamen weit Neuroforamen eng Text Text F, 64 -jährig, im Verlaufe L4 -Ausstrahlung 64-jährig, L4-Ausstrahlung umgekehrter Lasègue Extraforaminale DH L4/5 mit L4 -Irritation L4-Irritation Intraforaminale DH L5/S / Schmorl MRI LWS 25.9.00 *13.7.63 m 5234 5234 links Begrenzung des Spinalskanals und des Foramens Begrenzung des Spinalskanals und des Foramens A DH m 72y 10862 10862 DH m 72y 10862 10862 DH m 72y 10862 10862 (MRI 45° schäg schäg)) M, 66j, (5268) ! ! ! ! ! ! ! ! Rechtsbetonte Nacken Nacken-beschwerden progredient Gegen Schulter dorsal Keine Sensibilitätsstörungen C2/3 li und C4/5 re mit segm segm.. Dysfunktion (Konvergenz ?Divergenz) Schmerzhafte erosive Spondyalrthrose Erosive Arthrose C2/3 DH m 72y 10862 10862 (MRI 45° schäg schäg)) C2/3 -Arthrose: f, 54j, (5642) C2/3-Arthrose: a A Neigung der Gelenkflächen Panjabi 1978 Text Text 1. t 2. t 3. t 4. t C0/1 3° -5° 3°-5° C1/2 38° -43° 38°-43° Dvorak 1987, Pfirmann 2000
