Untitled - Fundação D. Pedro IV

…………………………………………………………………………………………………………………………………...1
……………………………………………………………………………………………………………………....3
Moderador: Francisco George………………………………………………...…………………………………..………………………..9
Implicações do envelhecimento no sistema de saúde: desafios e respostas
Adalberto Campos Fernandes….…………………………………..…………………………………………………………….....11
Comentadora: Ana Jorge……….....…………………………………..……………………………………………………………….….35
Clinical, Physical and lifestyle indicators and relationship with cognition and mood in ageing: a cross-sectional
analysis of distinct educational groups
Nadine Correia Santos, Patrício Soares Costa, Pedro Cunha, Joana Almeida Palha, Nuno Sousa ..…………………………..37
O envelhecimento ativo e os seus determinantes
Manuel Villaverde Cabral, Pedro Moura Ferreira………………………………………..…………………………………….…...47
Long-term care planning: predicting demand and designing a network of services
Teresa Cardoso, Mónica Oliveira, Ana Barbosa-Póvoa, Stefan Nickel…….…………..…………………………………….…...57
Preditores do estado de saúde subjetivo e de bem-estar de seniores em Portugal
Pedro Alcântara da Silva……………………………………………………...…………..…………………………………….…...75
Comentador: Pedro Pita Barros…………………....…………………………………..……………………………………………….….89
Medir desigualdades socioeconómicas na saúde da população Idosa em Portugal: uma proposta de
indicadores básicos
Mariana Ferreira de Almeida….…….………………………………………………………………………..……………………...91
Psicofarmacologização da velhice, determinantes sociais e lógicas médicas de prescrição - um estudo
exploratório
Joana Zózimo, Noémia Lopes……….………………………………………………………………………..….………………...111
Moderador: Alexandre Castro Caldas…………………………..….…….....…………………………………..……………………..121
Novos desafios na demência e ensino da medicina
Miguel Viana Baptista, Luísa Alves……………………………………………………..………………………..………………...123
Comentador: Joaquim Gabriel …………………………………………....…………………………………..……………………..…143
Contribuição para o conhecimento da qualidade do ar interior em Lares de Idosos: Determinação do teor
de CO2 e de taxas de ventilação
Susana Nogueira, César Sobreira, Daniel Aelenei, João Viegas.….………………………………………...……………….…145
Comentador: Alexandre Castro Caldas………………………………………………………………………..………………………169
Os espetaculares resultados dos idosos seguidos na consulta de Geriatria
Paula Ribeiro Arsénio, Iwona Tomczak Silva, João Gorjão Clara……...…….…………………..…………...………………….171
Intervenção em quedas: P4ME e formação e intervenção multiprofissional integrada
Botelho A., Baptista F., Carnide F., Carvalho I. M., Espanha M., Gamboa H., Matias R., Pereira L. M., Silva I.,
Gomes da Silva M., Von Amann G. C.……...…….…………………..………………...………………………………………....177
Envelhecimento da população portuguesa e o seu espelho na formação futura dos Médicos de Família
Iwona Tomczak Silva, João Gorjão Clara……...…….…………………..………………………………..…...………………….183
Avaliação Geriátrica Global em Unidade Curricular (UC) opcional: descrição de um caso
Joana Simões Almeida, Sílvia Barbosa, Miguel Ferreira, Ludgero Linhares, César Magro, Sara Marcelino, Cátia Santos,
Raquel Serrano, Amália Botelho……...…….…………………..…………..…...………………………………………………....187
……………..…………………………………………………………………………………………………………………………191
Invisibilidade da morte: Estudo comparative de cinco nacionalidades residentes em Portugal
Andreia Costa, Costa Saraiva, Mário Carreira, Violeta Alarcão, Irene Rodrigues, José Mapril ...…………………….……..…………...193
Principais motivos de internamento hospitalar na população com mais de 65 anos
Andreia Costa, Matilde Rosa, Paulo Nogueira…………………………………..…………………………………………………………..197
Quem cuida dos idosos? Formação e qualidade de vida de cuidadores formais de pessoas idosas
Fátima Beringuilho, Horácio Saraiva, Vítor Pinheiro………......……………………………………..……………………………………....201
Literacia em Saúde em Cuidados de Saúde Primários: uma estratégia para capacitar cidadãos
Isabel Maria Andrade, Anabela Correia Martins……………...………………….…………………..……..……………………………....205
Necessidades de apoio em utentes do Serviço de Apoio Domiciliário (SAD): estudo de caso
Isabel Carvalho, Amália Botelho………………………………………………………………………………………………………....…...209
Personalidade e Sintomatologia Depressiva na Velhice. Um estudo na Cidade da Covilhã
Isabel Fazendeiro, Rosa Afonso, Manuel Loureiro…………………………..………………………………………………………………..213
Rastreio da Osteoporose através dos ultrassons: um contributo de relevo nos cuidados primários
Luís Pedro Vieira Ribeiro, António Fernando Lagem Abrantes, Fernando Jesus, Rui Pedro Pererira Almeida, Kevin Barros Azevedo,
João Pedro Pinheiro……………………………………………...…………………………………....……………………………………....219
Envelhecimento e sexualidade - Conhecimentos e atitudes dos cuidadores
Margarida Senra, Horácio Saraiva, Vìtor Pinheira...……………………………………..…………………………………..…………..…..221
Níveis plasmáticos de Vitamina D3 (25-OH) em Pessoas Idosas com Doença Tipo Demência de Alzheimer provável
no Estádio Moderado
Odete Vicente de Sousa, T. F. Amaral……………………………………………………...…………………..…..………………………..225
Formação em Envelhecimento - perspectivas de estudantes do ensino superior
Machado A., Machado R. S., Botelho A.…………………………………………………….………………..…………..………………....229
Saúde e Qualidade de Vida em residentes de lares de idosos de Lisboa e Porto
Vasco Gaspar, Adriana Girão, Adélia Rocha, Teresa Palmeiro, Iolanda Caires, Amália Botelho………..……..…………..…………...233
Fatores de risco de queda em indivíduos idosos residentes em lares
Rita Paraíso, Andreia Carvalho, Amália Botelho…………………………….………………………..…………………………..………....237
Cognição, Depressão e Estado de Saúde - Correlações com indicadores funcionais
Vítor Pinheira, Daniela Alves, Marília Pires…………………………………….………………………..………………………………….....241
Voluntariado e bem-estar na velhice: um estudo realizado com pessoas idosas residentes na Covilhã
Nuno Miguel Abreu, Rosa Marina Afonso, Manuel Joaquim Loureiro …………..…………………..…………………….…………….....245
Fisioterapia e Ganhos em Saúde em Cuidados Continuados
Helena Lourenço, Amália Botelho…………..…………………..………………………………………………………………………........261
Fiabilidade das escalas de avaliação de sobrecarga dos cuidadores informais validadas em Portugal - revisão
sistemática da Leitura
Andreia Ramalho, Carla Teixeira, Marlene Moreira, Luís Sá…………..…………………..………………………………………...……....265
……..………………………………………………………………………………………………………………………..…267
A Conferência Internacional sobre Envelhecimento é, desde 2010, coorganizada pela Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa, e Fundação D. Pedro IV, com o objetivo de promover a investigação
no domínio das ciências médicas sobre a temática do Envelhecimento.
Com a grande temática Saúde e Envelhecimento, a CISE 2013 realiza-se no dia 22 de Novembro, com a participação de Professores de renome nacional e internacional, tais como Adalberto Campos Fernandes, Francisco George,
Ana Jorge, Pedro Pita Barros, Miguel Viana Baptista, Joaquim Gabriel e Alexandre Castro Caldas.
Num contexto de reforma do Estado Social, pretendemos centrar o patamar de análise na avaliação da matriz de
mudança no âmbito da saúde, promovendo o debate e o equacionamento de perspetivas para o futuro face ao
fenómeno do envelhecimento populacional, a quem se quer associar condições de usufruto de uma vida com bemestar.
Na 4.ª edição da CISE, promovemos também o convite internacional à apresentação de Comunicações, sob a coordenação científica da Faculdade de Ciências Médicas, com destaque para a oportunidade de candidatura ao prémio de mérito Fundação D. Pedro IV, que visa distinguir a prática de investigação científica no envelhecimento.
Prof. Doutora Amália Botelho
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa
Bom dia a todos os aqui presentes.
Como coordenadora da parceria da Faculdade de Ciências Médicas com a Fundação D. Pedro IV no âmbito do
envelhecimento, gostaria de fazer uma abertura simbólica.
Nós estamos na 4.ª Edição da Conferencia Internacional sobre o envelhecimento. Este ano não trazemos nenhum
conferencista estrangeiro mas temos uma agenda de trabalho que me parece bastante rica em termos de informação, ao nível de experiência, de estudos e de reflexões e que vai ao encontro da perspectiva que tem esta conferência, cujo tema base é Saúde e o Envelhecimento.
Há aqui também bastante patente a noção da necessidade multiprofissional ligada a esta temática. No fundo, é
uma temática de cidadania que está bem patente na presença de pessoas ligadas a várias áreas e com várias diferenciações e fases de formação ainda neste âmbito.
No momento, de facto, o envelhecimento ocupa muitas pessoas em termos profissionais. Algumas pessoas sentem
que o tema está na moda. Se assim for, é um bom motivo de estar na moda. É realmente altura de unir esforços concertados neste campo e são todos muito bem-vindos.
Vou dar a palavra ao Sr. Eng. Vasco do Canto Moniz, presidente da Fundação D. Pedro IV, e depois seguiremos directamente com a conferência, cumprimentando então as pessoas que estão presentes na mesa: - o Senhor DiretorGeral de Saúde, Dr. Francisco George, o Senhor Dr. Adalberto Fernandes que fará a primeira conferência e o Sr. Presidente da Fundação D. Pedro IV, Senhor Eng. Vasco do Canto Moniz.
Muito obrigada a todos e um bom dia de trabalho.
Dr. Francisco George
Diretor-Geral de Saúde em representação do Sr. Secretário de Estado Dr. Fernando Leal da Costa
Tenho muito gosto em ter a oportunidade de representar o Sr. Secretário de Estado, Dr. Fernando Leal da Costa que
por razões de agenda oficial muito apertada não pôde estar aqui presente, mas que me pediu expressamente para
apresentar os cumprimentos, não só à Senhora Professora Amália Botelho, como também a todos os participantes e
em particular ao Senhor Eng. Vasco do Canto Moniz, Presidente da Fundação.
Nós vamos, tal como o programa anuncia, ouvir a prelecção do Professor Adalberto Fernandes.
Como sabem, é Professor convidado da Escola Nacional de Saúde Pública, desta mesma Universidade, a Universidade Nova, e que tem uma vasta experiência, como médico e especialista em saúde pública e um currículo vastíssimo
na área da administração hospitalar, uma vez que tem desempenhado funções de Presidente de Conselhos de Administração dos principais hospitais Portugueses.
Como sabem estamos perante um problema de transição demográfica, o envelhecimento. O envelhecimento da
população, que não pode ser confundido com envelhecimento da sociedade.
Este envelhecimento da população, no nosso caso, é traduzido pela existência agora de mais de um milhão de portugueses com idade superior a 75 anos, - reparem: um milhão de portugueses com idade superior a 75 anos. Mas temos outros indicadores que provavelmente são ainda mais preocupantes, sobretudo a baixa da natalidade, cada
vez mais e em 2013, muito seguramente, não irão nascer 80 000 crianças. Há dois anos atrás, três anos atrás nasciam
cerca de 100 000, há aqui uma baixa muito acentuada da natalidade.
Por outro lado, temos também problemas com a fecundidade, isto é, uma mulher em média hoje tem menos filhos.
Estima-se que para haver continuidade de gerações este índice tem de ser de 2,1 para dar oportunidade, em termos
estatísticos, à probabilidade de uma mulher gerar uma futura mãe, e nós temos este índice abaixo de 1,4.
Temos aqui um problema de fecundidade. Mas também temos um problema de cada vez mais tarde as mulheres
terem filhos. E esta é uma questão que também nos preocupa. O primeiro filho nasce agora muito próximo dos 30
anos, aos 29 anos.
Vamos ter que compreender estas questões, mas também perceber que se trata do resultado das políticas que desenvolvemos com sucesso. Porque o nosso grande trabalho, no fundo, é prolongar a vida dos portugueses, portanto
na constante preocupação de reduzirmos a mortalidade prematura, que é a mortalidade antes dos 70 anos de idade. E naturalmente, esses sucessos traduzem-se no cada vez mais elevado envelhecimento. Mas vamos ouvir o Professor Adalberto Fernandes e depois teremos um pequeno espaço de debate.
Eng. Vasco do Canto Moniz
Presidente da Fundação D. Pedro IV
Senhor Diretor-Geral Dr. Francisco George, representante do Senhor Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde
Senhora Pró-Reitora, Professora Maria Amália Botelho
Senhor Presidente do Conselho Científico, Professor António Sousa Guerreiro
Senhores Professores
Minhas Senhoras e meus Senhores
Na 4ª edição da conferência anual que a Fundação D. Pedro IV organiza com a Faculdade de Ciências Médicas
entendemos, no âmbito das questões do envelhecimento e da saúde, abordar um tema que já é, e mais precisa de
ser, um fator potenciador das reformas que têm vindo a ser efetuadas para desenvolver a saúde no nosso País.
Refiro-me aos cuidados continuados integrados, cuidados de saúde complementados por uma ação social, um parceria multi-institucional de que muito há a esperar.
O nosso objetivo é apresentar a nossa forma de encarar uma participação na saúde, uma versão que desejamos
facilitadora da articulação necessária na cadeia de produção dos cuidados de saúde, baseada na integração e na
complementaridade.
O envelhecimento da população e os cuidados de Saúde
O envelhecimento demográfico é um dos problemas sociais mais marcantes das sociedades contemporâneas desenvolvidas do Ocidente.
Como resultado destas tendências demográficas em Portugal e na União Europeia, em 2060, 30% da população terá
mais de 65 anos (e 12% mais de 80 anos). De acordo com este cenário, o índice de dependência de idosos aumentará de 29%, em 2011, para 55% em 2060.
Quadro 1 – Tendências demográficas por grandes grupos de idades
+ 63%
Grupos de
Idade
1960
65+
8%
2011
2060
19,00%
30,90%
Fonte: Comissão Europeia; Pordata
Este aumento de longevidade e o incremento das doenças crónicas evolutivas e neurológicas progressivas, colocam
novos desafios, exigindo uma organização de serviços que permita o acesso, a articulação e a integração entre as
várias estruturas da oferta de cuidados de saúde.
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
“A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, é formada por instituições públicas e privadas, que prestam
cuidados continuados de saúde e de apoio social. A Rede promove a continuidade de cuidados de forma integrada a pessoas em situação de dependência e com perda de autonomia.
A Rede é estratégica no reforço da intervenção do Serviço Nacional de Saúde ao nível da reabilitação e da promoção da autonomia e, consequentemente, da redução dos reinternamentos.
As taxas de desenvolvimento da Rede são hoje muito diversas de Região para Região. A média nacional é de 38%
da meta nacional. A Região de Lisboa e Vale do Tejo tem maiores problemas, com apenas 24% da execução do seu
objetivo.
Este valor é uma das razões para a menor eficiência dos Hospitais desta Região.
A carência de camas de internamento em Cuidados Continuados Integrados na Região de Lisboa e Vale do Tejo
Metas Nacionais e na Região Lisboa e Vale do Tejo
1. Com a criação da Rede de Cuidados Continuados, foram definidas metas nacionais para os 4 tipos de unidades.
As metas Nacionais e as metas para a Região de Lisboa estão descritas no quadro abaixo. Vejamos agora as
camas em falta, por tipologia.
Meta Nacional
Meta para a
Região Lisboa e
Vale do Tejo
Existências a
31/12/2012 Região Lisboa e Vale
do Tejo
Convalescença
2.931
1.055
157
898
85%
Media duração
3.257
1.173
408
765
65%
Longa duração
8.143
2.931
634
2.297
78%
322 (402)
117 (146)
68
49 (78)
Paliativos
14.653
(14.733)
5.276 (5.305)
1.267
24%
Camas em falta a
31/12/2012
Região de Lisboa e Vale
do Tejo
4.009
42% (53%)
(4.038)
2. Avaliemos agora o custo anual das camas em falta (4.009).
Camas
Diária (1)
Custo anual
por cama
Custo anual Total
Convalescença
898
105,46€
38.493
34,5 Milhões €
Media Duração
765
87,56€
31.959
24,5 Milhões €
Longa Duração
2.297
60,19€
21.969
50,5 Milhões €
49
105,46€
38.493
1,9 Milhões €
Paliativos
4.009 camas
111,4 Milhões € por ano
Sendo 90 milhões pelo Ministério da Saúde.
(1) Portaria 41/2013, 1 Fevereiro
3. Estima-se em 76.000€ o custo global final de uma cama, 4.009 camas representam 305 milhões de euros.
Uma verba tão elevada parece indicar o rumo necessário para resolver, no imediato, uma parte muito expressiva do
problema – o recurso às camas disponíveis, desativadas ou subutilizadas nos Hospitais por diversas razões.
Os custos diários de internamento em Hospital e em Cuidados Continuados
Na Região de Lisboa o custo diário de internamento é de 369 euros (2010), sendo de 105 euros nos cuidados continuados.
O número de dias de internamento em 2010 foi de 2,1 milhões.
Admitamos que as 898 camas de Convalescença previstas na Rede supriam uma parte das necessidades de convalescença dos Hospitais da Região.
Estas camas de cuidados continuados, com uma taxa de ocupação de 90%, produzem quase 300.000 dias úteis de
convalescença, isto é, 14% dos dias de internamento hospitalar verificados.
A economia assim obtida é de 78 milhões de euros.
Como uma cama de cuidados continuados custa, globalmente, 76.000 euros, 898 camas custam 68 milhões de euros.
Podemos concluir que com um investimento de 68 milhões de euros, para as camas de Convalescença, se obtém
uma economia de 78 milhões de euros por ano, sem contar com os acréscimos de produção clínica especializada
que as camas hospitalares necessariamente poderão obter.
E, ainda, que, sendo provável que em muitos casos seja suficiente uma reorganização do espaço hospitalar já disponível, o investimento associado será pouco expressivo, e as economias anuais geradas muito relevantes.
Parece, assim, da análise que antecede, ficar clara a enorme vantagem que decorre desta especialização e complementaridade de funções entre a Rede Hospitalar e a Rede de Cuidados Continuados, designadamente quando
a questão investimento, tão condicionante, pode ser ultrapassada pela capacidade gestionária das administrações.
Três Orientações nas oito Iniciativas Estratégicas da Reforma Hospitalar
(Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, Novembro de 2011)
Vejamos 3 das 39 orientações contidas nas 8 Iniciativas Estratégicas para atingir também a mudança estrutural que
garanta a sustentabilidade futura do modelo do Serviço Nacional de Saúde existente, em que o setor hospitalar é
responsável por mais de metade da despesa, 3 orientações específicas que envolvem a Rede de Cuidados Continuados Integrados.
XXI f) Intensificação da parceria com o setor social da saúde, que permita desenvolver Unidades de Saúde com manifestos benefícios para o Estado e para a população;
XXXVI Criação de novos modelos de cuidados e à difusão das melhores práticas, simplificando o processo de refe-
renciação para a Rede de CCI e a expansão desta;
XXXIX Melhorar a referenciação hospitalar e a intensificação da colaboração dos Hospitais com as Unidades da Rede de CCI, visando reduzir os reinternamentos, e as úlceras de pressão.
Agilizar a referenciação de Utentes para a Rede
A referenciação de utentes para a Rede tem-se desenvolvido de forma desigual, com menor capacidade de resposta e maiores tempos de espera na Região de Lisboa e Vale do Tejo, havendo doentes que ocupam desnecessariamente camas hospitalares.
Segundo os dados nacionais disponíveis, os dias para referenciar variam de 6 a 36; os dias para encontrar vaga de 3
a 55 (com exclusão de um caso anómalo de 91 dias); e o total de dias varia entre 9 e 69.
A grande discrepância nos dias para referenciar sugere existirem problemas internos na gestão dos procedimentos
de referenciação que há que resolver.
A medida mais relevante para agilizar a referenciação parece ser a da desburocratização do processo de colocação do doente na Rede, de forma fazer coincidir a alta clínica com a alta hospitalar.
A integração da informação através de sistemas próprios é um requisito fundamental para garantir a coordenação
efetiva da prestação de cuidados de saúde, considerando-se a sua ausência como um verdadeiro obstáculo ao
acesso à informação.
Refere o Relatório um caso de sucesso.
Processo Clínico Partilhado
Em 2007, foi criada na Região de Aveiro a rede telemática para a saúde, abrangendo um total de 345 000 habitantes. Esta rede permite a ligação da informação clínica de 2 hospitais e 6 centros de saúde, que passaram a partilhar
a informação clínica dos seus pacientes. Cada episódio gera informação que alimenta um processo clínico disponível aos médicos e enfermeiros das unidades envolvidas na rede.
Um dos aspetos críticos é a existência de um processo clínico eletrónico por doente, no limite o Registo de Saúde Eletrónico, que permite a centralização de todos os dados do doente num único suporte, e possibilita o acompanhamento do doente ao longo de todo o processo de produção, com evidentes ganhos de eficiência, qualidade e comodidade.
Unidades de Gestão Complementar
No âmbito da 7ª Iniciativa Estratégica, Melhorar a Governação, é proposta pelo Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar a criação de Unidades de Gestão Intermédia.
Refere o Relatório Final:
“A criação de estruturas de gestão intermédia com conteúdo funcional e autonomia real, poderá contribuir decisivamente para colocar a responsabilidade nas áreas nevrálgicas do hospital, onde se processa e decide a qualidade
dos cuidados prestados.”
Os Hospitais deverão reestruturar a sua organização interna de forma a promover a criação de estruturas de gestão
intermédia, que contratualizarão a sua atividade com a Administração.
Das orientações citadas pode-se depreender que, assim como é prescrita a criação de Unidades de Gestão Intermédia, na mesma linha de pensamento será aconselhável criar Unidades de Gestão Complementar, contratualizadas
entre o Hospital e as entidades responsáveis por estas Unidades, que prestarão cuidados continuados, beneficiando
da proximidade da presença, resolvendo inúmeros problemas de referenciação, como seja a circulação da informação clínica, a gestão de altas, as consultas de especialidade, os meios complementares de diagnóstico e os reinternamentos com vantagens assinaláveis.
Estas Unidades de Gestão Complementar foram já propostas pela Fundação a um Hospital de referência, estando
em curso diligências conjuntas para as concretizar a curto prazo, iniciativa que acreditamos promissora de uma cooperação que se deseja fecunda.
Tudo o que se referiu configura, simplesmente, a vontade de cooperação na saúde de uma Fundação que acredita
que a complementaridade da ação social é uma mais-valia, no caso presente uma mais-valia para o desenvolvimento e para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde.
Muito obrigado.
Referências
Grupo Técnico para Reforma Hospitalar, Relatório Final, Novembro 2011
Relatório de Implementação e Monitorização da Rede, Março de 2013
Census 2011, Pordata
Revista da Unidade de Missão UCCI
Adalberto Campos Fernandes
Escola Nacional de Saúde Pública
Adalberto Campos Fernandes é atualmente Presidente da Comissão Executiva do SAMS Prestação Integrada de Cuidados de Saúde. Foi Presidente do Conselho de Administração HPP Parcerias Saúde, SA.
Exerceu as funções de Presidente do Conselho de Administração do Hospital de Santa Maria, EPE, do Hospital Pulido
Valente, EPE e do Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE.
Professor da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP/UNL). Exerce funções de docência universitária nas áreas da Administração e Gestão em Saúde na Faculdade de Medicina da Universidade de
Lisboa colaborando, regularmente, com diversas Instituições, nomeadamente, a Universidade Católica Portuguesa e
o ISCTE.
Integrou o Grupo Técnico para a Reforma da Organização Interna dos Hospitais na dependência da Ministra da Saúde. Integrou a equipa de coordenação do Programa de Cuidados de Saúde Hospitalares no âmbito do Plano Nacional de Saúde 2011-2016. Integrou o Conselho de Curadores do Centro Académico de Medicina de Lisboa. Integra a
Direção do INODES - Associação de Inovação e Desenvolvimento em Saúde. Integra o Conselho Geral da Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar.
Membro da Direção do Colégio da Competência de Gestão dos Serviços de Saúde da Ordem dos Médicos. Membro da Academia Nacional de Medicina de Portugal. Membro do Conselho Geral da Universidade de Évora. Membro do Conselho de Administração da Fundação para o Serviço Nacional de Saúde. Membro do Conselho Editorial
da Revista Saúde e Sociedade.
É autor de dezenas de artigos, comunicações e trabalhos. Integra diversas Associações Científicas Nacionais e Internacionais.
Escola Nacional de Saúde Pública
Avenida Padre Cruz
1600-560 Lisboa
Nadine Correia Santos, Patrício Soares Costa,
Pedro Cunha, Joana Almeida Palha, Nuno Sousa
Life and Health Sciences Research Institute (ICVS), School of Health Sciences, University of Minho,
ICVS/3B’s, PT Government Associate Laboratory, Clinical Academic Center – Braga,
Centro Hospital Alto Ave – EPE, Guimarães, Portugal
Unraveling factors that may mediate cognitive decline during ageing is of relevance, since it may provide clues for
intervention strategies. On this, lifestyle parameters and/or indicators are relevant due to their modifiable nature and
possible effect on attenuating, preventing or even reversing cognitive decline.
Previously we have reported on the governing impact of institutionalization, education, mood and gender on patterns
of cognitive performance in healthy ageing. Here the study aimed to characterize cognitive/mood performance as it
related with clinical, physical and general lifestyle-related parameters.
Structural equation modeling was used to determine a latent cognitive score at the basis of the identified cognitive
and functional dimensions (general cognitive and executive function and memory). The cohort (n=1051, males and
females 55+ years of age) was divided into school categories (“less than 4”, “4” and “more than 4” school years). For
each group, hierarchical linear regressions were conducted to explore the effect of clinical, physical and lifestyle
measures on age-related cognitive performance. Results were verified by regressions using the statistical method stepwise for variable entering in the model. A latent cognitive measure was confirmed to be at the basis of the identified
cognitive dimensions, which was explained by the structural variables education and mood. Gender’s impact was
determined to be indirect as it related not directly on the latent cognitive score, but rather with mood and school
years. In all school groups, mood was the most significant factor impacting on cognition; specifically, more
(depressed) mood with lower performance. Of the considered lifestyle/clinical indicators, cardiac and stroke pathologies were associated “risk” factors for more negative mood, while some overweight, and moderate alcohol consumption and physical activity appeared to be associated with a beneficial effect. The observed beneficial and detrimental clinical, physical and lifestyle effects on cognition were observed to occur mainly through mood.
Conclusion: The present findings support an increased focus on the mood aspects of ageing. Lowered mood negatively impacts on cognitive performance. Results warrant further integrated research on the cause-effect (longitudinal)
relationship between lifestyle and clinical factors and mood and cognition throughout ageing.
State-of-the-art
The mean cognitive decline observed during ageing deserves a two-fold consideration: the study of common mechanisms that may explain the overall shift in performance and factors that may differentially influence on individual performance (review, [1]). On this, lifestyle parameters and/or indicators are relevant due to their modifiable nature and
possible effect on attenuating, preventing or even reversing cognitive decline [2-6].
Lifestyle comprises multiple aspects, ranging from physical activity to social components, which combined and/or individually can influence cognition. In fact, favorable lifestyle interventions and/or maintenance of an active lifestyle
have been related with lowered risk of dementia [4], cognitive improvement [5] and partial rescue of some cognitive
deficits [6]. A case-example is metabolic syndrome, a major health concern in the ageing population that comprises a
set of disorders associated with cognitive decline/impairment [5, 7], which can be ameliorated through favorable lifestyle interventions [7]. The issue may be yet further complex. For example, studies relating body mass index and cognition throughout ageing indicate that while obesity is associated with lowered cognitive performance [8-10], some
overweight may actually offer a “degree” of protection against cognitive decline [11]. Of further interest, factors that
constitute proxy indicators of lifestyle, such as mood and cognitive/social engagement, should also be considered as
modulators in explaining cognitive performance throughout ageing, beyond the inherently “structural” components
(such as age, gender and formal school education) [12-15].
Education is a major contributing factor for cognitive trajectories [16, 17]. In this context, Portugal is an interesting population-based case study given the similarity of the current and forecasted educational attainment of the Portuguese
population to that worldwide (that is, albeit notably its ageing population being less educated than those in Western
European and North-American countries, it is similar to most other more newly developed and/or developing countries) [18]. Presently, the middle-aged and older Portuguese population is primarily characterized by basic education
(four school years) with low percent scores in secondary and tertiary levels [19]. Here, expanding on previous findings
[13], the work from the Switchbox Consortium (http://www.switchbox-online.eu/) aimed to explore if the hierarchical
and combined impact of mood, clinical, physical and lifestyle factors, diverged or was similar across distinct educational groups, on age-related cognitive performance.
Methods
Ethics statement
The study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki (59th Amendment), and was approved by
local and national ethics committees. All volunteers provided informed consent. Exclusion/inclusion selection criteria
are described elsewhere [12, 13].
Sample characteristics
Participants (n = 1051) were randomly selected from the Guimarães and Vizela local area health authority registries.
The cohort was representative of the general Portuguese population with respect to gender (females, n = 560 or 53.3%)
and age (range: 50-97 years; M = 67.2, SD = 9.24; age categories: [50-60[, 25.4% (females, 52.8%); [60-70[, 31.2%
(females, 53.7%); [70+[, 43.4% (females, 53.3%)). All participants were community-dwellers and the majority was in the
medium socio-economic stratum (61.6%, females 47.3%; Class III in the Graffar measure [20]) and retired (n=763, females 51.8%). Literacy rate was 92.2% (able to read and write) and the median years of the schooling was 4; specifically, 34.7 (females 71.0%), 49.4 (females 47.4%) and 15.9% (females 32.9%) of the cohort attended school for [0-4[, 4
and [4+[ years. On measures of socio-demographic characteristics, Portugal ranks close to the OECD (Organisation for
Economic Co-operation and Development; www.oecd.org/) average [21].
Clinical, physical and lifestyle characteristics
Clinical measures are those self-reported by the participants in response to the standardized clinical interview performed by a team of clinicians. General health aspects considered included clinical history of: coronary/cardiac disease or insufficiency (including coronary bypass, peripheral vascular disease, cardiac insufficiency, myocardial infarction, coronary disease and arrhythmia), diabetes (including diabetes mellitus type I and II and diabetic retinopathy),
dyslipidemia and hypertension. Physical measures included weight (Kg), height (m) and abdominal perimeter (cm).
Body mass index (BMI, Kg/m2) was categorized as underweight, normal, overweight and obese (respectively, BMI: [018.5], [18.6-24.9], [25.0-29.9] and [30.0+[) [22]. For statistical procedures the underweight and normal categories were
combined due to the small sample size for underweight (n=5). Metabolic risk was categorized from normal, to increased and substantially increased (respectively, abdominal perimeter: females, [0-80.0], [80.1-88.0] and [88.1+[;
males, [0-94.0], [94.1-102.0] and [102.1+[) [22]. For lifestyle, alcohol consumption (none, 50 or less and more than 50 gr/
day), physical activity status (none, less than 3 and over 3 times per week) and smoking habits (non-smoker, former
smoker and smoker) were considered. Physical activity included any planned activities that comprised a continuous
30min effort above the everyday living activities. Activity quantity rather than intensity was considered due to the
mixed clinical profiles and age range of the study population; activity could range from light (for example, walking
leisurely) to moderate (for example, fast walking) and vigorous (for example, running).
Neurocognitive evaluation
A team of trained psychologists conducted the neurocognitive/psychological assessments. Tests were selected to provide mood and cognitive (general cognitive status and executive and memory functions) profiles, as previously reported [12, 13]. Briefly, the following measures were used: geriatric depression scale (GDS, long-version); mini-mental state
examination (MMSE); digit span forward and backward test (subtest of the Wechsler adult intelligence test WAIS III,
1997); selective reminding test [SRT, parameters: consistent long term retrieval (CLTR), long term storage (LTS), delayed
recall and intrusions]; Stroop color and word test (parameters: words, colors and words/colors); controlled oral word
association test F-A-S (COWAT-FAS, parameters: admissible and non-admissible); and, the digit symbol substitution test
(DSST, WAIS III, 1997).
Statistical analysis
Data structuring and analysis followed and expanded on previously reported methodology [13]: (1) conversion of neurocognitive scores into z scores; (2) exclusion of participants with zMMSE values ≤ -3 (indicating possible cognitive impairment beyond normal ageing [12, 13]); (3) principal component analysis (PCA) to reduce neurocognitive information into a minimal number of dimensions; (4) structural equation modeling (SEM) to obtain a latent cognitive score
based on the identified cognitive dimensions (measurement model) and to explore causal and correlation links between variables and their effect on cognition (structural model); and (5) hierarchical linear regression analysis to determine the contribution of socio-demographic, clinical and lifestyle/physical indicators on cognitive performance, and
analysis confirmation by using the stepwise method for entering variables in the model.
For PCA, (1) the DSST data were not considered due to the small sample size that also included the measure together
with no other missing value (n = 557), yielding a total of n = 684 subjects with no missing values, and (2) GDS, COWATFAS non-admissible and SRT intrusions, and digit span forward were sequentially excluded due to low component loadings (<0.400). The parameters GDS and DSST were considered single dimensions (“GDS” and “DSST”, respectively). The
remaining parameters formed composites: “GENEXEC” [general and executive function, Cronbach’s alpha 0.793; parameters MMSE, Stroop variables, FAS (admissible) and digits (backward)]; and “MEM” (memory function, Cronbach’s
alpha 0.890; SRT test variables]. The analysis was in agreement with previously reported observations [13].
For SEM analysis, the latent cognition score was based on the three identified cognitive dimensions (zGENEXEC, zMEM,
zDSST) and four predictors (with already observed high predictive power [12, 13]) were considered: gender, age,
school years (as a non-categorical variable) and zGDS.
For hierarchical linear regressions, according to the SEM model, school years was the variable with the major contribution to explain the latent cognitive score; therefore, the cohort was divided into 3 groups based on schooling: “less
than 4”, “4”, and “more than 4” school years. For each, three blocks were considered. The first included the sociodemographic predictor variables, age and gender. The second consisted of the clinical/pathology variables and
mood. The third included the lifestyle/physical variables. Using the same variables, regressions were conducted using
the statistical method stepwise for variable entering in the model. The combined strategy allowed to confirm the hierarchical linear regression results, as well as to obtain only significant variables in the final model. For both regression
procedures, four models were explored according to the dependent variables (the cognitive and mood dimensions).
Results
Latent cognitive score
The latent cognition score model, conditioned by the structural variables age, school years, zGDS and gender revealed a satisfactory fit level [23]: χ2(11) = 61.6; p<.001 | CFI = .974 | RMSEA (HI90) = .066 (.083). As it relates to the measurement model, the latent cognitive dimension indicated significant coefficient regression weight for all cognitive
dimensions (p<.001; zGENEXEC, zMEM and zDSST). Regarding the structural model, the included variables explained
62% of the variability of the latent cognition score. The variable with the highest regression weight in explaining the
cognition score was the number of school years (β schoolyears.cognition = .506; p<.001); the higher the number of
school years the higher the latent cognitive score. The second highest predictor was age (β age.cognition = -.380;
p<.001), meaning that an increase in age was accompanied by a decrease in cognitive performance. The last direct
predictor in explaining cognition was the variable (depressive) mood (β zGDS.cognition = -.207; p<.001), which was
also included as a dependent variable in the model. zGDS was significantly predicted by gender and school years
(16% of explained variance). Gender was not significant in directly explaining the latent cognition score (β gender.cognition = .040; p=.121), therefore the direct effect was not included in the final model. However, gender was
significantly correlated with school years (r = .209; p<.001), where males tend to have more school years; furthermore,
gender negatively impacted on mood (β gender.mood = -.328; p<.001), meaning that males had lower GDS scores. A
negative and significant correlation was also observed between school years and age (r = -.319; p<.001); the interaction between these two quantitative variables (age*school years) was tested (after centering each variable) with no
significant results for any of the cognitive dimensions. Finally, school years negatively explained zGDS (β
schoolyears.zGDS = -.161; p<.001); that is, with an increasing in school years, lower zGDS score were observed.
The effect of socio-demographic, clinical and lifestyle factors on cognitive and mood dimensions
Before conducting the multiple hierarchical linear regressions the pattern of correlation between the cognitive dimensions was determined for the 3 established groups: “less than 4”, “4” and “more than 4” school years; this division was
created as elementary school (4 years) corresponded to the major barrier in education 50-60 years ago in Portugal.
The higher the number of school years the higher the (significant) correlation between zGENEXEC with zMEM and
zDSST; the same significant pattern was observed between zMEM and zDSST. Regarding zGDS, with an increase in
school years the higher the negative correlation between zGDS and zGENEXEC and zMEM (although, it did not reach
statistical significance for the “less than 4” school years group); for zDSST, a significant correlation with zGDS was only
observed in the category “4” school years. The results across the cognitive and mood dimensions for each school
group were visualized by boxplot; overall, cognitive measures increased with the number of school years, while negative mood decreased.
For the multiple hierarchical linear regressions for all school categories and for all dimensions explored (dependent variables), the regression model was significant regarding the first regression block [age and gender variables; total variance explained between 5.2% (adjusted R2, zDSST, “more than 4” school years) and 11.1% (adjusted R2, zDSST, “4”
school years)]; however, age was the most significant predictor except for the zGDS dimension (all school categories).
Regarding gender it only contributed significantly for zGENEXEC (β = .177, p<.001) and zDSST (β = .183, p<.01) in the “4”
school years group and for zMEM (β = -.114, p<.05) in the “less than 4” school years. The second regression analysis
block (clinical variables and GDS score) was not significant in any of the dimensions considered in the “less than 4”
school years group, meaning that these variables were not relevant in explaining cognitive performance and mood,
controlling for age and gender. For the “4” and “more than 4” school years groups the second block [increment in
explanation between 4.1% (∆ adjusted R2, zDSST, “4” school years) and 8.8% (∆ adjusted R2, zGENEXEC, “more than 4”
school years)] contributed significantly to explain zGENEXEC, zMEM and zDSST (only for “4” school years); however, the
block was not significant in explaining zGDS. Furthermore, the variable GDS score was the only significant predictor in
the second block variables; its significant regression weight varied between β = -.219 (p<.001; zDSST, “4” school years)
and β = -.339 (p<.01, zGENEXEC, “more than 4” school years), meaning higher values in the GDS scale corresponded
with lower performance in the cognitive dimensions. The third regression analysis block (lifestyle and physical parameter variables) was not significant in additionally explaining the zMEM and zDSST dimensions (in any of the school categories). For zGENEXEC the model was significant in the “less than 4” school years group (increment in explanation 4.2%,
∆ adjusted R2) and for zGDS in the “less than 4” and “4” school years groups (respectively, increment in explanation
5.0% and 1.5%, ∆ adjusted R2). Physical activity (β = .189, p<.05) and alcohol consumption “50 or less” (β = .154, p<.05)
had a positive relation with zGENEXEC, which means that related with better performance in executive functions. Controlling for all variables a negative relation was observed between alcohol consumption and zGDS in both school
groups; although, it should be noted that the “no alcohol consumption” group was composed of 77.9% females and
that the “more than 50 gr/day” group was composed of 82.5% males. Finally, “BMI overweight” was negatively related
with zGDS (β = -.187, p<.05), thus revealing that overweight (BMI [25.0-29.9]) was related with lower GDS and, indirectly,
with better cognitive performance.
To obtain final models with only significant predictors, four stepwise regressions were performed. Adding to the hierarchical model, the variable “BMI obese” was negatively related with zGENEXEC (β = -.215, p<.01) in the “more than 4”
school years group, which shows that more severe overweight (BMI [30.0+[) has a negative impact in cognitive
(executive) performance. Finally, “stroke” (β = .104, p<.05, “4” school years) and “cardiac” (β = .207, p<.01, “more than
4” school years) pathologies significantly related with zGDS, that is, presence of these pathologies corresponded to
higher score in the GDS.
Conclusions
Previously we have reported on the positive association between education and cognitive performance in healthy
ageing, while age, female gender and, especially, depressed mood were associated with poorer cognitive perfor-
mances [12, 13]. Here, in an integrative view of ageing, we showed that irrespectively of the number of school years,
mood is a key determinant in the age associated cognitive decline.
Cognition: age, gender and education
Socio-demographic factors are important predictors of cognitive performance [24] and seldom through a direct pathway [25]. Not surprisingly, here, age(ing) was a common denominator explaining poorer cognitive performance.
However, underlying the study rationale (division into school categories for exploration of other factors), the number of
school years was the most important discriminatory parameter in explaining latent cognitive performance, which follows other findings (for example, [13, 16, 17]). One of the most well-established proxy measures of reserve capacity in
the elderly is education, which is thought to promote more efficient cognitive processing and use of brain networks,
resulting in smaller cognitive declines [26]. This means that learning may increase the cognitive reserve and “protect”
from age-related cognitive impairment, possibly due to an increase in neural connections made while learning [27,
28]. Such may translate in that older individuals with greater experiential resources may exhibit better cognitive functioning [27, 28]. This perspective may also underlie the present results indicating that more educated people relied less on
memory strategies to solve problems when compared with less educated individuals (higher education level was accompanied with higher performance especially in executive and higher-level processing functions). Notably, the
analysis also revealed that the gender’s impact on the latent cognitive score was indirectly mediated through school
years (females presented less school years) and, foremost, mood (specifically, females presented higher GDS scores).
While cultural aspects are of note in the female gender/less school years finding (until quite recently, in Portugal, males
had a privileged access to school and other social environments), endocrine differences may also underline the female gender/depressed mood relation [25, 29].
Cognition: mood
Overall, results revealed that the higher the number of school years the greater the (negative) impact of (more depressed) mood on cognition in both MEM (across all school categories) and GENEXEC/DSST (particularly in the higher
educational levels) dimensions. Results are not entirely surprising from the statistical perspective: a correlation value is
related with the dispersion observed within variables (and here an increase in school years was related with an increase in dispersion in the cognitive dimensions). Furthermore, a “flooring effect” cannot be dismissed: individuals in
the lower educational group are already in a lower cognitive class. Still, the results remain somewhat puzzling and warrant some considerations. On one hand, studies consistently indicate that more educated individuals show a resistance (or a more elevated threshold) for experiencing the (negative) cognitive effects of neuropathology factors (for
example, [30]); this can be attributed to an enriched lifetime and current lifestyle environment that is reflected in brain
reserve [26, 28]. Also, studies report that depressive symptoms are associated with lower performance particularly in
less-educated individuals [31]. On the other hand, more recent work – which takes into consideration limitations of those other studies – has evidenced that brain reserve, as a proxy for educational level, does not mitigate cognitive decline associated with depression [32]. Here some key differences should be considered: i) our population sample is comprised of “healthy” agers without diagnosed neuropathology, ii) it comprises a much larger sample, and iii) mood is
shown here to be a continuous variable rather than a systematic categorization. Altogether, it is here postulated that
rather than a psychological element (for example, worse/better coping skills) a more complex neuroplasticity factor
may underlie the apparent more “mood-sensitive” (despite presenting lower GDS scores) characteristics presented by
higher cognitive performers.
Cognition: clinical, physical and lifestyle indicators
Interestingly, the clinical, physical and lifestyle variables impact was largely through the mood dimension. Specifically,
for the clinical parameters those with cardiac or stroke pathologies presented higher GDS scores (more so in the two
highest school categories). Perhaps surprisingly, the body of literature altogether relating clinical parameters, education, mood and cognitive performance is rather scarce. Yet, the methodology and results presented here follow those
showing the negative impact of depression on verbal fluency performance independently of demographic variables
or medical burden [33]. Furthermore, while cerebrovascular risk factors correlated with depressive symptoms, these
independently did not predict verbal fluency [33]; indicating that factors that lead to depression can also lead to impairments on some cognitive domains, which is in line with our present findings and with the notion that there is a continuum between cognitive deficits and mood, especially during aging [34]. In respect to the physical/lifestyle indicators,
the more significant results related with overweight, alcohol consumption and physical activity. Particularly, overweight
appeared the offer a degree of “protection” for the less educated group. It is argued that body fat mass may exert
some protection to older women and this effect seems to be mediated by endogenous estrogen produced by visceral adiposity [9]. This association, however, is not dose dependent since obesity seems to be detrimental [10]. Regarding alcohol consumption, the effects were largely observed in the lower school categories, where lower dose alcohol
consumption appeared to actually have a beneficial effect in mood and cognition. The effect of alcohol on cognitive
performance has been largely studied and the beneficial effects of consumption in opposite to abstinence or over-
drinking are well recognized [35, 36]. Finally, our results indicate that the lower the school category the more relevant
the frequency of physical activity appears to impact in executive function. The beneficial effects of physical activity
are well known in several domains of health/functional status, particularly regarding cognition [37, 38]. Interestingly,
however, is the fact that the effect of physical activity on cognition can be not only direct but also operate through
mood, agreeing with Vance et al (2005) [39] and suggesting that physical activity influence may impact on cognition
by reducing depression/improving mood.
Limitations and strengths of the study
Some study limitations and further directions should be addressed. Here, a puzzling finding was that, in general, an increase in school years related with an increase in dispersion in the cognitive dimensions; that is, individuals within the
lower school years category presented a more homogeneous cognitive performance. The underlying reason deserves
a “second look” in further longitudinal assessments: that of lifetime intellectual engagement (quantifiable via the use
of validated scales/instruments). For a further integrated approach, three other considerations are also warranted: i)
confirmation of the self-reported disease status via measurable parameters; ii) questionnaires on functional ability and
dietary habits; and ii) given the impact of mood, the pertinence to complement the present cohort studies with the
evaluation of other mood dimensions such as stress and anxiety. Finally, all measures were cross-sectional and,
perhaps, mood in particular may be impacted on by close events. Further longitudinal studies, exploring a more cause
-effect relationship are needed.
Altogether, upon considering the school categories separately and analyzing for the relevant variables in a hierarchical and step-wise manner, the results reveal that “depressive” mood emerges as the governing factor. The results obtained are vastly in line with, and expand on, relevant longitudinal and cross-sectional studies that consider associations between lifestyle and mood [14, 15], those that consider associations between social engagement, cognition and
mood [2, 3], and those exploring education and mood [38]. The work herein presented is, however, novel in that for
the same cohort, moderated for education, it explores several possible interactions between clinical/lifestyle, mood
and cognition. Furthermore, by using SEM it was possible not only to measure a latent (cognition) construct but also to
obtain indirect, direct and total effects of the structural variables. The findings are more so relevant from a clinical and
practical point of view by making possible to establish some recommendations regarding lifestyle patterns that are
associated with a better cognitive performance in older individuals, depending on the educational background.
Acknowledgements This work was funded by the European Commission (FP7): “SwitchBox” (Contract HEALTH-F2-2010259772). NCS is supported by a “SwitchBox” project post-doctoral fellowship. The authors are thankful to Dr. Liliana
Amorim and Dr. Carlos Portugal-Nunes for the helpful discussions, to all colleagues that aided in data collection and to
all study participants.
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Nadine Correia Santos, é investigadora pós-doutorada na Escola de Ciências da Saúde, Instituto de Investigação em
Ciências da Vida e Saúde (ICVS), da Universidade do Minho, e ICVS/3B 's - Laboratório Associado. O seu interesse de
investigação centra-se as inter-relações entre os sistemas endócrino e sinais metabólicos que contribuem para a homeostasia e o envelhecimento cognitivo saudável, como avaliado pelo desempenho cognitivo (potencial, conservação e limites) e estado de humor. Abordagens multidisciplinares (neurocognitivas/ avaliação psicológica, endócrinas
e estudos metabólicos) são aplicadas de uma forma transversal e longitudinal. A investigadora obteve o PhD em Biociências Moleculares (Washington State University, EUA), MS em Ciências Forenses (ênfase em Biologia e Química;
Sam Houston State University, EUA) e a licenciatura em Bioquímica (Austin College, EUA).
Patrício Soares Costa, obteve o Ph.D. em Ciências Politicas e a licenciatura em Matemáticas Aplicadas no ramo da
Estatística e Investigação Operacional, é Professor Auxiliar de Bioestatística na Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho, e de Estatística Aplicada to Psicologia na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
da Universidade do Porto. O seu projeto de doutoramento incidiu sobre comportamento eleitoral, persuasão e marketing político. É, também, responsável pelo departamento de estatística de uma empresa de estudos de opinião e
de mercado.
Pedro Cunha, Médico do Serviço de Medicina Interna do Hospital de Guimarães – Centro Hospitalar do Alto Ave, é
Especialista em Medicina Interna e Especialista Europeu em Hipertensão Arterial pela Sociedade Europeia de Hipertensão. Coordenador da Consulta de Hipertensão e Doenças Renais do Centro para Investigação e Tratamento de
Hipertensão Arterial e Risco Cardiovascular do Serviço de Medicina Interna – Hospital de Guimarães, CHAA / Universidade do Minho (Centro de Excelência Europeu em Hipertensão Arterial). Coordenador da Via Verde do AVC do
Centro Hospitalar do Alto Ave. Investigador do Laboratório Associado Instituto de Investigação em Ciências da Vida e
Saúde (ICVS)/3Bs da Universidade do Minho. Colaborador da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho. Tem interesses de investigação na área da Hipertensão e Risco Cardiovascular, nomeadamente no envelhecimento vascular e suas repercussões no cérebro e no rim.
Joana Almeida Palha, Bioquímica, é Professora Catedrática da Escola de Ciências da Saúde (ECS) da Universidade
do Minho, onde ingressou em 2001, e é investigadora do Laboratório Associado Instituto de Investigação em Ciências
da Vida e Saúde (ICVS)/3Bs. Tem-se interessado por atividades de formação/educação em organizações internacionais, sendo membro eleito do comité europeu da IBRO (International Brain Research Organization), membro convidado do comité internacional da Society for Neurosciences Norte-Americana e secretária da Sociedade Portuguesa de
Neurociências. Os seus interesses de investigação centram-se na área das neurociências, mais especificamente nas
barreiras do cérebro e na sua interação com o sistema imunológico, e nos mecanismos subjacentes ao envelhecimento; tendo mais de 60 publicações em revistas internacionais com arbitragem por pares.
Nuno Sousa, Médico e Professor Catedrático na Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho, é Diretor do
Curso de Medicina e Vice-presidente Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho. É Diretor do Centro
Clínico Académico em Braga. É Coordenador do Domínio de Investigação em Neurociências no Instituto de Ciências
da Vida e da Saúde (ICVS) da Universidade do Minho. Publicou mais de uma centena de artigos em revistas internacionais, entre as quais na revista Science. Supervisionou dezenas de alunos de Doutoramento e Mestrado. Recebeu 5
prémios pela suas atividades de investigação, incluindo o Prémio Janssen Neurociências e a Medalha de Ouro do
Ministério da Saúde em 2011. É membro de várias comissões de saúde e de investigação nacionais e internacionais. É
Presidente da Sociedade Portuguesa de Neurociências.
Life and Health Sciences Research Institute (ICVS), School of Health Sciences, University of Minho, Braga, Portugal;
Manuel Villaverde Cabral, Pedro Moura Ferreira
Instituto do Envelhecimento-Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa
O envelhecimento da população tem chamado a atenção para a necessidade do envelhecimento ativo. Segundo
a OMS, o envelhecimento ativo refere o processo de «otimização das possibilidades de saúde, de participação e de
segurança, a fim de aumentar a qualidade de vida durante a velhice». A qualidade de vida é a tónica dominante e
as condições de saúde estão longe de contemplar apenas os aspectos biomédicos. O envelhecimento activo não
se restringe, portanto, à promoção da saúde. Diz também respeito aos factores ambientais e pessoais associados ao
bem-estar. A sociedade, a comunidade e a família exercem igualmente um enorme impacto na forma como se envelhece.
A consideração dos aspetos não biomédicos do envelhecimento transparece igualmente no índice do envelhecimento ativo europeu (Active Ageing Index) desenvolvido pelo European Centre for Social Welfare Policy and Research. Organizado em torno de quatro dimensões (emprego; atividade social e participação cívica; saúde, independência e autonomia; e recursos e ambiente propícios ao envelhecimento ativo), esse índice mostra as diferenças
relativas à capacidade potencial de realização entre os seniores europeus, designadamente no que respeita ao emprego, a uma vida saudável, independente e autónoma, bem como a participar na vida coletiva e a contribuir para
o bem-estar do conjunto da sociedade.
O objetivo da comunicação é duplo: por um lado, problematiza as interrelações entre as dimensões que integram o
envelhecimento ativo, destacando porventura o peso dos fatores biomédicos versus os restantes; por outro, analisa
os determinantes sociodemográficos, comportamentais e atitudinais que atuam sobre essas dimensões e acabam
por condicionar a adesão às práticas através das quais se manifesta. A discussão sobre o envelhecimento ativo em
Portugal ganha se for vista numa perspetiva comparada, pelo que a referência ao AAI permitirá dar aos dados portugueses um âmbito mais alargado.
Os dados que suportam a comunicação resultam do projeto de investigação sobre Processos de envelhecimento em
Portugal: usos do tempo, redes sociais e condições de vida, realizado pelo Instituto do Envelhecimento - Universidade
de Lisboa. Trata-se de um inquérito, realizado em 2011, a uma amostra representativa da população portuguesa.
Deste modo, a comunicação procurará mostrar de que forma as condicionantes estruturais como os fatores individuais são cruciais para saber até que ponto é exato dizer que, «assim como se vive, assim se envelhece e assim se morre». Envelhecer de uma forma saudável implica, naturalmente, a existência de boas condições de saúde que são,
em parte, correlativas da forma de viver das pessoas, das atividades com que ocupam o tempo e das relações que
estabelecem com os outros, constituindo requisitos para um envelhecimento saudável e uma condição determinante do estado subjetivo de saúde e de bem-estar. O conhecimento destas relações constitui uma condição necessária para dotar as políticas públicas de instrumentos susceptíveis de contrariar a referida conexão entre o modo de
viver e o de envelhecer.
Instituto do Envelhecimento | Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa
Teresa Cardoso, Mónica Oliveira, Ana Barbosa-Póvoa, Stefan Nickel
Centre for Management Studies of Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa
Institute of Operations Research, Karlsruhe Institute of Technology, Karlsruhe, Germany
European countries are currently facing an increasing demand for Long-Term Care (LTC) services, with LTC planning
ranking high in the health policy agenda of many European governments. Nevertheless, detailed information on the
need for LTC is commonly not available, and that information is crucial for planning an adequate supply of LTC services. This study develops models to address two research questions: how to predict need for LTC at the small area
level? And given that need, how to plan a network of institutional LTC services so as to maximize equity of access, socioeconomic equity and geographical equity while considering available funding for LTC services? The models are designed for the case of a health system based on a National Health Service and are applied to the Portuguese case.
Applying the proposed models to the Great Lisbon region in Portugal shows the relevance of using these methods as
decision support tools for policy-makers planning the delivery of LTC services.
1. Introduction
Long-term care (LTC) includes both nonmedical and medical services that are delivered to individuals who have lost
some capacity for self-care due to chronic illness and/or disability [1]. While developed countries are in an advanced
stage of establishing LTC programs within the scope of health and welfare systems, developing countries are currently
in the initial stages of developing such programs [1]. In fact, in some countries formal systems of LTC do not even exist
[1]. Moreover, the organization and provision of these services varies across countries. In particular, there are different
levels of services organization (with services ranging from institutional, home-based and ambulatory care services) and
different divisions of responsibility in the provision of care (shared between the family and the public and private sectors). For instance, in Northern Europe institutional care represents 12% of the total provision of care, whereas much
lower levels of institutional care are typically offered in Southern European countries [2]. Also, Scandinavian systems
such as those of Denmark and Finland have a strong tradition of public LTC provision, whereas the majority of LTC provision in Germany, France and Portugal is private [2].
Across Europe, the LTC sector has been facing several challenges. First, the population need for LTC is increasing at a
global scale, mainly due to the ageing phenomenon and to the increase in the prevalence of chronic diseases [3].
Secondly, satisfying this increasing demand requires an adequate supply of services, which is still low in many countries
[3]. One of the consequences of this low supply of LTC services is an increasing (and inefficient) utilization of health resources in the acute care sector by patients requiring LTC [4]. This then results in inefficiencies and higher costs that
could be avoided if an adequate LTC network would exist. Thirdly, many European countries are currently facing severe budget cuts (such as is happening in Portugal), which makes that inadequate use of resources even more chal-
lenging. Within this setting, planning the delivery of LTC represents a health policy priority in many European countries,
assuming particular relevance in the context of National Health Service (NHS)-based countries.
When planning the delivery of LTC one should depart from information on the future demand for LTC, although that
information is not commonly available [5], being this the case of Portugal. It is thus recognized the need for developing
methodologies to predict future LTC demand. Several different simulation models have been proposed in the literature
for that purpose [6-9]. Most of these models make use of information on the historical utilization of LTC services, but this
is not always a desirable feature since utilization data might be highly constrained by a low supply of services. Moreover, although representing an important level for health care planning, only few of these approaches have been applied to the small area level; and most studies have not considered the impact of different types of uncertainties on
demand.
Departing from the above context, it is recognized as very important to assist policy-makers in the design of a network
of LTC providers, both in terms of service location and capacity planning, so as to build efficient and effective systems.
Different methodologies have been used for tackling these planning problems in the health care sector, with special
emphasis on mathematical programming models [10]. But the developed approaches have not yet comprehensively
addressed important aspects often present in real planning problems, namely: i) the multi-objective nature of the planning problem [11-12]; ii) considering a set of time periods in which the provision of services may change [13-14]; and iii)
very few studies have developed planning models for the specific context of LTC (as it can be seen from the few existing studies in the area [15-17]).
There is then a clear need to develop methodologies to inform management and planning decisions in the LTC sector,
and within this need we focus on the case of countries with a system based on a NHS structure. For that purpose, this
study is twofold: it first builds up a simulation model based on a Markov cycle tree structure to predict how LTC demand is expected to evolve in coming years; and, making use of those estimates of LTC demand, it then proposes an
optimization model that informs on how to organize the provision of institutional LTC services, in terms of service location and capacity planning, while considering budget limitations that might exist and the pursuit of different equityrelated objectives (equity of access, socioeconomic equity and geographical equity).
The remaining of this paper starts by presenting a summarized review on the main studies published in the areas studied. The proposed methodologies are then briefly described, followed by a detailed analysis of the results obtained
with their application to Portuguese data. Some conclusions are included in the final section.
2. State of art
2.1. Methods for predicting future demand for LTC
Two main types of methodologies have been proposed in the literature for the purpose of predicting demand for LTC
services as a proxy for the need for care – Markov models and alternative simulation models based on the demographic extrapolation of current levels of utilization. Up to our knowledge, only Lane et al. [18] and Robinson [19] have
developed a Markov model. On the other hand, several authors have proposed simulation models based on the demographic extrapolation of current levels of utilization [6-9]. In particular, Wittenberg et al. [6] developed the widely
known PSSRU (Personal Social Services Research Unit) model, which has been extensively used and explored by other
authors [20-21] for policy analysis. One should however note that using information on the current utilization of services
is not always a desirable feature. As noted by Roberfroid et al. [22], whenever the current supply of services is inappropriate for meeting all the associated needs, any approach based on the current utilization of services is unsuitable.
Since most of the LTC services are provided at the local level, planning a network of services requires small area level
information. Nevertheless, to the best of our knowledge, few studies have developed and applied methods to the
small area level [23-24]. Moreover, most studies present projections for LTC demand under different scenarios, but
none proposes an integrated approach to deal with the different types of uncertainty that might affect predictions of
future LTC demand.
2.2. Methods for designing a network of health care services
Key issues commonly considered when designing a network of health care services include capacity planning and
location selection [25]. Such problems have been addressed in the literature during the last decade [12-13,26-27], with
optimization models being the most common approach used in this area [10].
Most optimization models applied for health care planning make use of one single objective [11], but there has been
an increasing interest in developing multi-objective approaches in recent years so as to better model real systems. In
particular, some authors have proposed models with two objectives (being the most frequently used efficiency and
equity [28-29]), and few studies proposed methods to deal with more than two objectives [12,30].
Within the objectives most widely used in health policy and planning, equity plays a key role [31]. In particular, geographical and socioeconomic equity represent the two key areas of equity research for NHS based systems [32], but
various alternative definitions exist for both. In particular, different definitions of geographical equity are proposed by
Oliveira and Bevan [33], Mehrez et al. [34], Earnshaw et al. [35] and Mestre et al. [27], whereas the relevance of using
socioeconomic equity is highlighted by Drezner and Drezner [36]. Nevertheless, although planning studies in the health
care sector have targeted equity improvements, to our knowledge, no multi-objective approach has yet combined
the search of different equity objectives; and considering this joint effect is relevant because different definitions of
equity might conflict with each other [37].
Most optimization models used for strategic and tactical planning in health do not explicitly model a planning horizon,
being an exception the works developed by Santibáñez et al. [13] and Ghaderi and Jabalameli [14]. Also, few studies
have focused on the LTC sector, and with the exception of Shroff et al. [15], they consider a single objective [16-17].
Within this setting, it becomes clear that several aspects that should be dealt with when developing optimization models for designing a network of health care services have not yet been widely addressed, or not addressed at all, in the
literature. In particular, when developing this type of models one should: i) analyze the effect of multiple objectives,
including equity as one of the fundamental objectives; and ii) consider a planning horizon divided into a set of time
periods, so as to provide information regarding adjustments on the provision of care over time. Such aspects are relevant for planning health care services in general, and LTC services in particular.
In summary, although existing studies already addressed several model features that are considered to be relevant
when developing methods for health care demand prediction and for designing a network of health care services in
general, and LTC services in particular, no study exists proposing methods that comprehensively consider all the features described above. Accordingly, this study aims at filling this gap by:
 Proposing a model to predict future demand for LTC services at the small area level based and accounting for
population need for LTC services, instead of departing from information on the current utilization of services; and
developing an integrated approach to deal with the different types of uncertainty that might affect future predictions of LTC demand;
 Developing an optimization model for designing a network of institutional LTC services, in terms of service location
and capacity planning, that accounts for three different equity objectives (equity of access, socioeconomic equity and geographical equity), and that considers the planning horizon divided into a set of time periods, thus allowing for changes in the provision of care over time.
3. Methodology
This section starts by describing the problem under study. It then briefly describes the two proposed models: it presents
the simulation model developed to predict future LTC demand, followed by the description of the optimization model
built for designing a network of institutional LTC services. One should note that more detailed versions of these models
can be found in [38] (for the simulation model) and [39] (for the optimization model).
3.1. Problem definition
We consider a LTC system that coordinates the delivery of a wide range of health services provided in the context of a
NHS-based system, which is universal, nearly free at the point of use, tax-financed system and where public and private providers coexist [40-41]. Such system is found in the RNCCI (Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados) operating in Portugal since 2006 [40]. In particular, in Portugal it is characterized by a multi-service nature, comprising home-based, ambulatory and a wide range of institutional services (including convalescence care, mediumterm and rehabilitation care, long-term and maintenance care and palliative care services [41]).
When planning an adequate network of LTC services, one should be aware of the key policy objectives that should be
pursued. In particular, in countries with such type of LTC system, key policy objectives are to ensure a complete coverage of LTC demand, while promoting equity in the provision of services [40]. Yet, meeting all the demand for LTC might
not be possible given the public budget constraints that most European countries are currently facing (such as is happening in Portugal). Accordingly, when planning the delivery of LTC one must take into account how many individuals
need to receive each type of LTC service, and which is the budget available for operating and improving the network
of services; and this while promoting equity in the provision of services. In particular, in NHS-based countries (such as
Portugal), equity among citizens must be ensured regardless of their geographical distribution while avoiding situations
of poverty or financial dependency [40,42]. Within this setting, three equity objectives are assumed to be pursued by
policy-makers in the LCT sector – equity of access, socioeconomic equity and geographical equity.
Two different models are proposed so as to inform planning decisions in the LTC sector. First, a simulation model is pro-
posed for predicting the future demand of different types of LTC services (home-based, ambulatory and institutional
services) in coming years. Afterwards, and using those demand forecasts, an optimization model is proposed for designing a network of institutional LTC services, in terms of service location and capacity planning, when a tight budgetary context is in place and while pursuing three equity objectives. Particularly, the optimization model informs on: i)
where and when to install new institutional services; ii) which is the additional bed capacity in which to invest over
time, iii) how to redistribute existing and new bed capacity across services and patient groups over time, and iv) the
impact of these changes on equity objectives and costs.
3.2. Simulation model for predicting future LTC demand
Model structure
The simulation model built to predict future demand for LTC services considers a planning horizon divided into annual
periods. The model is multiservice, as it allows for predicting the number of individuals requiring different types of LTC
services, namely, institutional, home-based and ambulatory services; and also provides information on the volume of
resources/services required to meet those needs.
The model is based on a Markov cycle tree structure, including a short-term decision tree and a long-term Markov
model [43]. The model relies on a needs-based approach, with need being defined according to the following health
and socioeconomic characteristics of the population (which exclude factors related with the supply of care): i) demographic information (age and gender); ii) mortality rates; iii) prevalence and incidence of chronic diseases; iv) level of
dependency; v) household composition; and vi) level of income. According to Wittenberg et al. [6] ‘dependency is a
crucial factor in considering future needs of elderly people for long-term care’, and the same applies for the household composition and for the level of income since ‘the receipt of LTC services has been shown to be influenced by
household type’ and also by ‘socio-economic factors, including […] income’. Moreover, since chronic patients are
one of the main groups of patients requiring LTC, the prevalence and incidence of chronic diseases should be taken
into account [44]. By considering all these health and socioeconomic determinants, the proposed model provides
results with a high level of detail and with relevance to policy-makers in the LTC sector.
Figs. 1a and 1b depict the two components of the Markov cycle tree: the short-term decision tree, which predicts the
number of individuals in need of LTC in the first year (Fig. 1a); and the long-term model, which defines how LTC needs
evolve over time (Fig. 1b).
The short-term decision tree is composed of 18 branches, and these correspond to different health and socioeconomic population groups and define the number of individuals across those groups in the starting year. Depending on the
state of each individual, he/she is entitled to a specific type of LTC service, defined as follows (consult the nomenclature explained in the legend of Fig. 1):
 ND|NC/CWS ∩ VLI/NVLI branches – Non-chronic, or chronic without symptoms, and non-dependent people don’t
need to receive any type of LTC service [44];
 ND|CS ∩ VLI/NVLI branches – Chronic (with symptoms) and non-dependent people need to receive ambulatory
care [44];
 S|D ∩ NC/CWS/CS ∩ VLI/NVLI – single people need to receive institutional care, since they are much more likely to
be institutionalized than non-single people, due to the unavailability of informal care [6];
 NS|D ∩ NC/CWS/CS ∩ VLI/NVLI – non-single people need to receive home-based care, since they are much more
likely to receive informal care from a companion (ex. spouse) or from a children (and this when compared to single people) [6].
After identifying the individuals in each group for the starting period, individuals progress through different (Markov)
states over time. This evolution is defined by the long-term model depicted in Fig. 1b. This model is composed of 20
states (represented by circles), 18 of which correspond to the branches of the short-term decision tree, and thus can
also be mapped into a specific need for LTC (as defined above). The remaining two states correspond to absorbing
states, representing death due to chronic diseases (CD) and other causes (OC). Each state is represented by circles
and connected by arrows, and these arrows represent possible transitions between states over a cycle of one year
and are associated with age and gender-specific transition probabilities. For more details on the structure of the simulation model, refer to [38].
Fig. 1a) Short-term decision tree; and 1b) long-term model. Legend: VLI: Very Low Income individuals; NVLI: Not Very Low Income
individuals; CWS: Chronic patients Without Symptoms; CS: Chronic patients with Symptoms; NC: Non- Chronic individuals; D: Dependent individuals; ND: Non-Dependent individuals; S: Single individuals; NS: Non-Single individuals; CD: Chronic Diseases; OC: Other
Causes
Afterwards, using as a basis the number of individuals in each state, the type and number of resources/services
(number of domiciliary visits, consultations and beds) that are required is determined.
Accounting for uncertainty
Many factors, such as advances in medical technology and changes in epidemiological profiles, are difficult to foresee with confidence and may affect the future demand for LTC services [45]. As a result, estimates of future LTC demand should account for the effect of uncertainty. In this study, two key types of uncertainty are considered and dealt with within an integrated approach [46]: parameter uncertainty, that arises due to incomplete information (e.g.,
transition probabilities estimated with missing or low numbers); and structural uncertainty, which arises due to the use of
simplifications in the model structure.
The following input parameters are treated as uncertain: i) incidence of chronic diseases; and ii) mortality rates. The
uncertainty surrounding these parameters is analyzed by running a probabilistic sensitivity analysis using Monte Carlo
simulation; and a beta probability distribution is assigned to both parameters. Concerning structural uncertainty, the
assumptions related to the use and supply of institutional and home-based services are the ones considered to be the
most uncertain. Accordingly, different scenarios are built by assuming that these services can be seen as substitute
services, and also that there are wide variations in the LOS for institutionalizations.
3.3. Optimization model for designing a network of LTC services
A mathematical programming (optimization) model is proposed for supporting decisions related to the design of a LTC
network, in terms of capacity planning and location selection. In this model only institutional services are considered,
namely, convalescence care, medium-term and rehabilitation care, long-term and maintenance care and palliative
care services. The model uses estimates for the future demand for care predicted using the proposed simulation model, and gives information regarding: i) where and when to install new institutional services; ii) which is the additional
bed capacity in which to invest over time, iii) how to redistribute bed capacity across services and patient groups over
time, and iv) which is the impact of these changes on equity objectives and costs. The objective function of the model
defines that three different equity objectives are pursued, while the constraints of the model capture the features that
a network of LTC must respect.
Defining the equity objectives
Three equity objectives are used for the purpose of this study, and these are operationalized in objectives f1, f2 and f3:
1. Equity of access (EA) – Min f1: minimization of the total travel time for individuals accessing institutional LTC services
(Eqs.(1-4)), with ttot, tpen and tmax representing the total travel time, the penalty attributed to individuals in need
not receiving the required care, and the maximum total travel time, respectively. This objective is twofold, as it ensures that individuals in need receive the care they need in the closest available service, and also ensures that
services will be provided to as many individuals in need as possible (and this through the use of the penalty tpen);
2. Socioeconomic equity (SE) – Min f2: minimization of unmet need for the lowest income group (Eqs.(5-6)), with pR
and pD representing the number of individuals with the lowest income receiving and requiring institutional care,
respectively. This objective ensures the maximum provision of care for those with the lower capacity to pay for it,
thus avoiding situations of poverty or financial dependency:
3. Geographical equity (GE) – Min f3: minimization of unmet need in the geographical area with the highest level of
unmet need (Eqs.(7-8)), with rRd and rDd representing the number of individuals from demand point d receiving
and requiring institutional care, respectively. This objective ensures the maximum provision of care in the worst-off
area, i.e., in the geographical area with the lowest (relative) provision.
To deal with these multiple objectives, an objective function is selected as the weighted sum of the three equity objectives (Eq. (9)), in which W1, W2 and W3 represent the weights assigned to each equity objective [47]. These weights are
to be defined by policy-makers in the LTC sector, thus capturing their preferences for different equity objectives [4849].
Defining the constraints
The proposed optimization model makes use of the following set of constraints (for more details, consult [39]):
 Opening/closure of services constraints – impose that opening/closing a service is not allowed after deciding upon
closing/opening it in a previous time period;
 Patients’ assignment constraints – state that individuals will only receive institutional care in locations where the
required service is available;
 Single and closest assignment constraints – ensure that individuals will receive the care they need in a single and
closest available service, and that individuals cannot receive institutional LTC in locations that are not within a maximum travel time;
 Resource requirement constraints – used to calculate the number of beds that should be made available for institutional LTC provision, and to establish a balance between existing beds and additional beds in which one needs
to invest over time;
 Minimum and maximum capacity constraints – used to impose the minimum and maximum number of beds allowed per service;
 Reallocation constraints – used to define the maximum number of beds allowed to be reallocated from and to a
given institutional LTC service, and also to establish a balance between beds reallocated to and removed from a
given service;
 Budget limitation constraints – used to guarantee that operations and investments in the LTC network are associated with total costs that are within the available budget. Three different costs are taken into account: i) operational costs associated with the beds used for institutional care provision; ii) investment costs associated with the acquisition of new beds; and iii) investment costs associated with the installation of new institutional services.
4.Case study
This section describes the dataset in use and the results from applying the models at the borough level and to the county level in the Great Lisbon region. Results are organized so as to illustrate the usefulness of the proposed models as
decision support tools for policy-makers planning the delivery of LTC services, as well as to provide some insights regarding the gap between demand and supply of services in the area. The simulation model is applied at the borough
level in Lisbon for the 2010-2015 period; and the optimization model is applied at the county level in the Great Lisbon
region and to the 2012-2016 period (official documents have stated state that the Portuguese LTC network should be
restructured so as to cover all the need for LTC care until 2016 [50]).
4.1. Dataset used and model implementation
The simulation model is implemented in Excel, and a Monte Carlo simulation with 2000 iterations using the @Risk software version 5.5 for Excel was used to propagate the parameter uncertainty in each scenario. In particular, six different
scenarios are used (as shown in Table 1), with scenario 2 being taken as the base scenario; and the dataset used to
run this model is shown in Table 2.
Scenarios
1
2
3
4
5
6
LOS in institutions
Minimum LOS
Average LOS
Maximum LOS
Minimum LOS
Average LOS
Maximum LOS
Substitutability between home-based and institutional services
25% of the people requiring institutional care will receive home-based
care, while the remaining ones (75%) will receive institutional care
All the people requiring institutional care will receive it
Table 1 - Scenarios under analysis
Data
Source
Demographic
data
[51]
Mortality rates
Year
Comments
2010
Number of inhabitants aged over 15 in each Lisbon borough,
by age and gender
20052009
Data disaggregated per type of chronic disease, age and
gender
The following chronic diseases that mostly affect the Portuguese population were considered: i) oncological diseases, ii)
chronic obstructive pulmonary diseases, iii) cerebrovascular
diseases and iv) ischemic heart diseases
Prevalence and
incidence of
chronic diseases
Level of dependency
Household composition
4th National
Health Survey
[52]
20052006
Individuals were defined as dependent if are i) always in bed,
ii) always sitting in a chair, or iii) limited to their own house
Two types of households were used as a proxy for the availability of informal care: single and non-single people
Two groups were set: very low income individuals (those living
below the poverty line); and not very low income individuals
Level of income
Table 2 - Dataset used for the application of the simulation model to the Portuguese context
Regarding the optimization model, it is implemented in the General Algebraic Modeling System (GAMS) and was
solved with CPLEX, and the key data used to run the model is identified in Table 3.
Data
Source
Year
Demand for
institutional LTC
Output of the
simulation
model [38]
20122016
Supply of institutional LTC
[53]
2012
LOS
[54]
-
Costs and
Budget
[55-56]
2011
Travel time
[57]
-
Maximum travel time
[58]
-
Comments
Demand for the different types of institutional LTC services in each
county in the Great Lisbon region, disaggregated by socioeconomic groups (very low income and not very low income groups)
Supply of institutional LTC at the beginning of 2012 in the Great
Lisbon region
Average LOS for each type of institutional service
Operational and investment costs, and budget available for operations and investments within the RNCCI currently operating in
Portugal
Travel time between each county in the Great Lisbon region and
each institutional LTC service
Maximum travel time allowed for LTC patients accessing institutional services
Table 3 - Dataset used for the application of the optimization model to the Portuguese context
4.2. Results
4.2.1. Predicting future demand for LTC services
Selected results for the number of individuals in need of LTC over the 2010-2015 period are analyzed below. Afterwards,
selected results on the volume of resources/services required to meet those needs are presented. Such results are
shown for the five most populated boroughs of Lisbon (Santa Maria dos Olivais, Benfica, Marvila, Lumiar and São Domingos de Benfica). The case of Santa Maria dos Olivais is selected for a more detailed analysis. The results provide
information on the future demand for LTC disaggregated by i) different typologies of care, ii) different age and gender
groups, iii) different types of chronic diseases, and iv) different levels of income.
Number of individuals in need of LTC over the 2010-2015 period
By applying the simulation model to the borough level in Lisbon it is possible to obtain the total number and percentage of individuals in need of home-based (HC), ambulatory (AC) and institutional (IC) care in 2010 (point estimates [PE]
and 95% confidence intervals [CI]), as well as the corresponding average annual growth rate (AAGR) predicted for
the total number of individuals in need until 2015 (see Fig. 2). Fig. 2 clearly shows that Santa Maria dos Olivais is the Lisbon borough with the highest number of inhabitants requiring LTC. Also, the always positive average annual growth
rate shown in Fig. 2 shows that the number of individuals requiring LTC is expected to increase for all the services and
for all the boroughs during the 2010–2015 period; and this increase is expected to be higher for ambulatory care.
Fig. 2 - Total number and percentage of individuals in need of home-based (HC), ambulatory (AC) and institutional (IC) care in 2010
(point estimates [PE] and 95% confidence intervals [CI]); and the corresponding average annual growth rate (AAGR) predicted for
the total number of individuals in need until 2015
Analyzing in more detail the group of patients requiring ambulatory care (type of care with the highest average
growth rate), it is possible to observe that the majority of demand is composed by patients older than 65 (Fig. 3) – e.g.,
in Santa Maria dos Olivais this group represents more than half of the total need. Fig. 3 also shows that running the model gives information on the probability distribution associated with the number of individuals aged over 65 in need of
ambulatory care in 2010 and 2015 (and also for other groups).
Fig. 3 - Number of individuals aged over/under 65 in need of AC in 2010 and 2015 (PE and 95% CI); and probability distribution generated by the Monte Carlo simulation for the number of individuals aged over 65 in need of AC in 2010 and 2015 in Santa Maria dos
Olivais
Another relevant result is related with the influence of different types of chronic diseases on the need for LTC. In particular, if one looks for those requiring ambulatory care aged over 65 from Santa Maria dos Olivais, it can be read that
cerebrovascular and ischemic heart diseases are responsible for the highest and lowest numbers of individuals in need, respectively (Fig. 4). This finding has implications on planning, since different diseases may require different patterns
of care.
Fig. 4 - Number of individuals aged over 65 with oncological diseases/chronic obstructive pulmonary diseases/cerebrovascular diseases/ ischemic heart diseases in need of AC in 2010 and 2015 in Santa Maria dos Olivais
It can also be analyzed which is the expected distribution of income among individuals in need of LTC in the coming
years, as shown in Fig. 5. It can be read that around half of the individuals requiring ambulatory care have very low
income; and the groups with the highest need of ambulatory care are mostly made up of females.
Fig. 5 - Percentage of very low income/not very low income individuals aged over/under 65 requiring AC in 2015 (above) (PE and 95%
CI); and distribution of men and women within the group of individuals responsible for the largest share of the AC needs in 2015
(below)
Volume of resources/services required to meet predicted demand
When predicting the volume of resources and services (such as domiciliary visits, consultations and beds) that is required to meet predicted LTC demand, one relevant question arises: Are existing resources enough to meet predicted
demand? In order to answer to this question, we can compare the volume of resources/services estimated through
the application of the simulation model with the current LTC supply in the Lisbon and Tagus Valley region for 2010; and
this in terms of the number of beds. Fig. 6 depicts this comparison for several scenarios regarding different assumptions
on the substitutability between institutional and home-based services and also on the LOS for institutionalizations (see
scenarios in Table 1), showing that, independently on the assumptions on the use and supply of institutional and homebased services, the current supply of services is far from meeting the need for services.
Fig. 6 - Average number of beds required to meet the demand for IC in the region of Lisbon and Tagus Valley as predicted by the
simulation model for 2010 (grey bars); and number of beds that were available in that region at the end of 2010 (black line)
According to the base scenario (scenario 2), 2,608 beds were required in Lisbon and Tagus Valley in 2010, meaning
that only 34% of the required beds were in place. On the other hand, under the most optimistic (scenario 1) and pessimistic (scenario 6) scenarios, 1,304 and 5,217 beds were required in Lisbon in 2010, meaning that only 68% and 17% of
the beds required for providing LTC to all the people in need existed under these scenarios. One should however note
that these gaps might be even more pronounced, since the existing beds in Lisbon and Tagus Valley can also be used
by populations outside the Lisbon region, such as from the Centre and South regions of Portugal.
4.2.2. Designing a network of LTC services
When planning the network of LTC services in the Great Lisbon region for the 2012-2016 period two planning contexts
are considered: Case I and Case II. These answer to different planning questions for policy-makers:
 Case I, informing to which extent can the current provision of institutional LTC services be improved (namely, convalescence care [CC], medium-term and rehabilitation care [MTRC], long-term and maintenance care [LTMC]
and palliative care [PC] services) using the available budget, and which are the consequences of these improvements in several equity dimensions;
 Case II, informing how much it would cost to improve the provision of institutional LTC so as to achieve pre-defined
equity targets (i.e., levels of achievement defined by the policy-maker(s)).
While Case I is relevant for situations in which one needs to improve the current provision of institutional LTC with a limited budget, Case II is useful when policy-makers set equity targets and want to know which level of resources is required to achieve those targets. To analyze these planning questions and to show which type of information can be
collected through the model application under each case, one needs to use weights and targets for each equity objective that express policy-makers’ preferences. For the purpose of this study, we use a set of illustrative weights and
targets: weights of W1=0.66, W2=0.21 and W3=0.13 for the three objectives; and targets with levels f1=0.75, f2=0.44 and
f3=0.7. For more details on this, see [39].
Case I
This case answers to the question: which changes to the current network of institutional LTC services should be carried
out so as to improve equity while considering the available budget? Key results from this case are shown in Table 4 and
Fig. 7.
Service
2011
2012
2013
2014
2015
2016
CC
136
415
493
519
545
567
MTRC
28
5
73
283
316
287
LTMC
60
0
0
0
0
0
PC
61
103
203
213
220
227
Table 4 - Evolution of total bed capacity for institutional LTC provision in the Great Lisbon region under Case I – CC:
Convalescence Care; MTRC: Medium-Term and Rehabilitation Care; LTMC: Long-Term and Maintenance Care; PC:
Palliative Care
Fig. 7 - Changes in the convalescence care (CC) provision within the LTC network over the 2012-2016 period under Case I, with arrows
indicating the institutions of reference for the population located in each county
Accordingly, a wide variety of information is produced in this case, namely: i) the evolution of bed capacity for institutional LTC provision (all the types of services) in the Great Lisbon region over the period in analysis (Table 4 and Fig. 7); i i)
where and when one should open or close services (Fig. 7); and iii) which services should be used by individuals in
each county (Fig. 7). For simplification purposes, institutions in each county are numbered – e.g., there are two institutions in Lisbon, and these are named Lisbon (1) and Lisbon (2).
According to Table 4, no long-term and maintenance care service should be operating during the period in analysis.
On the other hand, the highest level of provision is observed for convalescence care services, with the total provision
of beds increasing from 136 (in 2011) to 567. This happens because the model places capacity in the services characterized by lower LOS in the first place. Furthermore, Fig. 7 depicts the results obtained for the future provision of convalescence care (institutional service with the highest capacity requirements throughout the period in analysis), and it
can be seen that: i) in 2012 one of the convalescence care services currently provided in Lisbon should be closed; ii)
also in 2012, Amadora (1) and Sintra (2) should expand their offer to convalescence care provision; and iii) from 2013
onwards, Sintra (1) should provide convalescence care to individuals from Cascais.
These changes on the network of LTC services are associated with improvements in each equity measure, as depicted
in Fig. 8. This figure depicts three levels for each equity objective: the Status Quo (denoted by SQ1, SQ2 and SQ3), the
target (denoted by T1, T2 and T3) and the equity level obtained under Case I (denoted by EA1, EA2 e EA3). These levels may take values between the maximum and minimum attainable levels for each objective, corresponding to the
values of 1 and 0, respectively. The substantive meaning of these attainable levels is also shown in Fig. 8. One should
bear in mind that the Status Quo corresponds to the current level of achievement in each equity objective for the current network of LTC services, and this was computed using the corresponding measure (according to Eqs. (1-8)) and
using information on the current provision of institutional LTC in the Great Lisbon region.
Fig. 8 - Equity improvements obtained when applying the model under Case I - SQ1, SQ2 and SQ3 represent the Status Quo; T1, T2 and
T3 represent the equity targets defined by the policy-maker(s); EA1, EA2 e EA3 represent the equity levels obtained under Case I for each
equity objective (equity of access [EA], socioeconomic equity [SE] and geographical equity [GE])
For instance, taking as example the objective of equity of access, one can see that this is improved from 0.95 (SQ1) to
0.77 (EA1). This corresponds to an improvement of access from 17.5 minutes to 9.5 minutes. And the improvement
found for the geographical equity shows that, under the available budget, more than half of those in need of institutional LTC will not have access to care – this means that 73% of those in need of institutional LTC in the worst-off region do
not receive the required care.
Case II
This case answers to the question: how much would it cost to improve the provision of institutional LTC so as to achieve
all the equity targets (as defined above – f1=0.75, f2=0.44 and f3=0.7)? Key results from this case are shown in Fig. 9.
Fig. 9 - Total costs associated with achieving the targets for all the equity objectives
According to Fig. 9, the available budget is not enough to achieve the targets established. Reaching these targets
would cost around 290 million euros for the entire planning period, which is approximately 1.5 times higher than maintaining the current budget for that period. Results also show that the highest investment takes place in 2012, being essentially related to the beds capacity expansion. This behavior suggests that the current provision of institutional LTC in
the Great Lisbon region is scarce, and in order to improve equity of access, socioeconomic and geographical equity,
new investments are required. Similarly to Case I, in this case the model places capacity in the services characterized
by lower LOS in the first place, and thus the largest share of the investments made is used to increase the convalescence and palliative care bed capacity.
5. Conclusions
Improving the provision in the LTC sector is nowadays a policy priority in many European countries, mainly due to the
current ageing phenomenon and to the increasing prevalence of chronic diseases that are currently affecting populations all over the world. A lack of information on the future demand for care that is needed to support this planning,
as well as evidence pointing for the inadequate supply of LTC services, along with the severe budget cuts that many
European countries are currently facing, indicate that a proper planning of LTC services is necessary.
In this study, two models to assist the planning of LTC services are developed: first, a simulation model based on a Markov cycle tree structure is proposed to predict future demand for LTC services; and then, using these estimates for the
future demand of care, an optimization model is developed to support the design of a network of institutional LTC services in the context of NHS-based countries. These models were shown to contribute to literature in the area, and may
be used as decision support tools for policy-makers planning the delivery of LTC services in NHS-based countries. In particular:
 The simulation model is able to provide policy-makers with relevant and varied information for informing planning
decisions in the LTC sector – particularly, by considering a wide range of health and socioeconomic determinants,
the model provides information i) on the main groups of individuals in need of each type of service, providing estimates of need disaggregated by age and gender, ii) on the type of chronic diseases that are associated with
higher levels of demand, and iii) on the income distribution among those needing LTC;
 Using as input LTC demand estimates such as those provided by the proposed simulation model, the optimization
model provides essential information for organizing the delivery of LTC services in the medium-term, namely, on i)
where and when to install different types of institutional LTC services, ii) the additional bed capacity in which one
needs to invest over time, iii) how to redistribute existing and new bed capacity across services and patient groups
over time, and iv) which impact these changes have on equity objectives and on costs.
Applying the simulation model at the borough level in Lisbon has shown that the demand for LTC services is expected
to increase in coming years. Particularly, when planning changes to the existing network of LTC services at the Lisbon
region, policy-makers should be aware that: i) the highest demand increase is observed for ambulatory care; ii) the
group responsible for the largest share of the LTC needs is composed by individuals aged above 65; iii) different types
of chronic diseases result in different levels of LTC needs, with cerebrovascular and ischemic diseases being responsible
for the highest and lowest number of individuals in need, respectively; iv) women represent the largest share of the LTC
needs; and v) around half of the demand for LTC comes from the very low income individuals, and these individuals
will not be able to pay for the care they need. Moreover, policy-makers in the LTC sector should also consider that the
current supply of LTC services in Lisbon is clearly insufficient to meet this increasing need for services.
Furthermore, when analyzing the results obtained once applying the optimization model at the county level in the Great Lisbon region, one observes that there is scope for large equity improvements. It can also be verified that the budget currently available for improving the provision of institutional LTC, in that region, is far from the one required to meet the LTC needs. Results also suggest that bed capacity needs to be distributed across services with lower LOS (such
as convalescence and palliative care services) in the first place, since this ensures the provision of care to the highest
number of individuals in need (one should note that the analysis of health gains is not included in the model).
As future work, it can be said that, although the models developed are generic, further work should be pursued. In
particular, the optimization model should be extended to consider the entire range of LTC services (institutional, homebase and ambulatory care services). Also, given the uncertain nature of LTC demand as predicted using the proposed
simulation model, it is relevant to explore the influence of this uncertainty on the organization of the delivery of LTC
services with the support of the proposed optimization model. Moreover, the proposed models should be applied to
other regions of Portugal, and also at a national level.
Acknowledgements
The first author acknowledges financing from the Fundação para a Ciência e Tecnologia (Portugal) (SFRH/
BD/63966/2009) and thanks the support from the Centre for Management Studies of Instituto Superior Técnico (CEGIST). The authors acknowledge financing from Conselho de Reitores das Universidades Portuguesas (CRUP) and
Deutscher Akademischer Austauschdienst (DAAD), and are grateful to the team from the Institute of Operations Research, Karlsruhe Institute of Technology (KIT).
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Teresa Cardoso, MSc, is currently a PhD Student in Engineering and Management in the Engineering and Management Department of Instituto Superior Técnico (IST), Technical University of Lisbon, and a researcher of the Centre for
Management Studies of IST. She currently gives teaching support in Management in the Engineering and Management Department of IST. She holds an MSc on Biomedical Engineering from IST, Technical University of Lisbon. Her main
research interests are on the management of health care systems and operations management techniques, with particular interest on the development of management and planning tools for supporting the planning and resource allocation in the long-term care sector. Teresa has started publishing in journals in these areas.
Mónica Duarte Oliveira, PhD, is currently an Assistant Professor in the Engineering and Management Department of
Instituto Superior Técnico (IST), Technical University of Lisbon, and a researcher of the Centre for Management Studies
of IST. She holds a degree in Economics from the Faculty of Economics of the University of Porto (Portugal) and an MSc
on Operational Research and a PhD from the London School of Economics and Political Science (UK). Her main research interests have been: management of health care systems, with main interests in health care planning, financing and resource allocation; and decision and risk analysis, with special interest in multicriteria value modeling using
participatory processes. Monica has published in several journals in the areas of health care management and management science, has participated in several health policy projects sponsored by the European Commission, and has
been involved in advisory boards from the Portuguese Ministry of Health.
Ana Barbosa-Póvoa, PhD, is currently a Full Professor in the Engineering and Management Department of Instituto Superior Técnico (IST), Technical University of Lisbon, and a researcher of the Centre for Management Studies of IST. She
holds a degree in Chemical Engineering from the Faculty of Sciences and Technology of University of Coimbra
(Portugal), and an MSc on Chemical Engineering and PhD in Engineering from Imperial College of Science, Technolo-
gy and Medicine (UK). She currently coordinates the BSc and Master degrees in Industrial Engineering and Management in the Engineering and Management Department of IST, and she is also the Vice-President of the Steering
Committee of the Portuguese Association of Operational Research. Her main research interests include supply chain
management, operations management, planning and scheduling of flexible plants and sustainable supply chains.
Ana has published widely in these areas and has coordinated several European and National projects.
Stefan Nickel, PhD, is currently a Full Professor at the Department of Discrete Optimization and Logistics of Karlsruhe
Institute of Technology (KIT), University of Karlsruhe, and is one of the directors of the Karlsruhe Service Institute (KSRI)
and the Forschungszentrum Informatik (FZI) in Karlsruhe. He holds a degree, MSc and PhD in Mathematics from the Technical University of Kaiserslautern (Germany). He is editor-in-chief of Computers & Operations Research and member
of the editorial board of Health Care Management Science. He is also member of the scientific advisory board, as well
as the management board, of the Fraunhofer Institute for Applied Mathematics (ITWM) in Kaiserslautern (Germany). He
has coordinated the Health Care working group within the German OR society (GOR) and is now president of the
GOR. His main research interests include: modeling location decisions in supply chain management, multiperiodic design and optimization of distribution networks, optimization methods in in-house logistics and optimization methods in
health care. Stefan has authored or co-authored 4 books and several scientific articles in the area of location, supply
chain management, health care and logistics. In addition, he had numerous contracts with well-known industrial companies (e.g., Lufthansa, Miele).
[email protected]
Pedro Alcântara da Silva
Instituto do Envelhecimento | Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa
Neste artigo pretende-se identificar os principais determinantes da auto-avaliação do estado de saúde e do bemestar da população senior, tendo em conta um conjunto de dimensões que reúnem indicadores demográficos e socioeconómicos, características das redes interpessoais e actividades sociais praticadas, de saúde, actividade sexual,
de representações sobre o envelhecimento e sentimento de felicidade.
A análise tem por base um inquérito por questionário aplicado em 2011 a uma amostra representativa da população
portuguesa continental com 50 ou mais anos. A equação em simultâneo de preditores socioeconómicos e de carácter comportamental e atitudinal dessas várias vertentes, com o intuito de analisar o valor explicativo de cada uma
das dimensões interrelacionadas e o peso de cada um dos factores, permite concluir que o capital social, a prática
de actividades associadas ao envelhecimento activo e um maior optimismo em relação ao envelhecimento podem
contribuir em grande medida para uma melhor auto-avaliação do estado de saúde e do bem-estar dos mais velhos,
compensando em parte factores socioeconómicos e de doença associados à idade.
Introdução
O declínio gradual do estado de saúde é o factor mais frequentemente associado à idade e, porventura, o mais
condicionante do processo de envelhecimento, em particular se a situação de doença for crónica e múltipla, e se
provocar incapacidades físicas e psicológicas que afectem o quotidiano das pessoas mais velhas e a sua autonomia.
Diversos factores podem contribuir para um melhor estado de saúde e para a forma como este é percepcionado,
assim como para o bem-estar e para um sentimento de maior felicidade. Com efeito, a análise empírica tem demonstrado que existe uma clara relação entre, por um lado, os usos do tempo e a prática de actividades, o grau de integração social, a intensidade e a qualidade das relações sociais, bem como o apoio emocional e instrumental que os
idosos podem receber (mas também prestar); e, por outro lado, a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida na
velhice (Bankhoff, 1983; Fernández-Ballesteros, 2002; Litwin, 2000; Schaefer, Coyne, & Lazarus, 1981).
No âmbito da saúde, é comum os idosos necessitarem de maior apoio em situação de doença, em particular quando as suas capacidades funcionais ficam temporária ou permanentemente afectadas e sentem dificuldades em
desenvolver as suas actividades quotidianas (Fernández-Ballesteros, 2002). No entanto, mais recentemente, a investi-
gação tem procurado ir para além do apoio que as redes pessoais e sociais podem proporcionar aos idosos em caso
de doença. Os estudos sobre o envelhecimento centrados nas relações sociais e noutros conceitos conexos, em
diferentes contextos e sociedades, têm evidenciado uma clara relação com um melhor estado de saúde e o bemestar ao longo da vida, em particular na velhice (Antonucci, Sherman, & Akiyama, 1996; Sirven & Debrand, 2008).
Não obstante certas dificuldades (Schreurs & Ridder, 2000), os resultados empíricos têm demonstrado que as pessoas
mais integradas socialmente, com mais relacionamentos e mais satisfeitas com a qualidade desses relacionamentos,
evidenciam um melhor estado de saúde do que as pessoas com menos relações sociais, concluindo-se que as redes
e o apoio sociais exercem uma clara influência sobre a saúde (Cohen & Syme, 1985; Fernández-Ballesteros, 2002), e
até na redução dos riscos de mortalidade (Musick, House, & Williams, 2004). Mais do que o apoio efectivo e instrumental, que pode ser recebido em caso de necessidade, são os factores relacionados com o apoio percepcionado,
isto é, o reconhecimento que esse apoio pode ser obtido em caso de necessidade, aqueles que tendem a produzir
um efeito mais forte e consistente na saúde e no bem-estar dos mais idosos (Norris & Kaniasty, 1996; Paúl, 2005).
O mesmo acontece com os indicadores relativos à qualidade de vida. Sabendo-se que este é um conceito multidimensional composto por várias condições e ingredientes ao longo da vida, a generalidade dos estudos tem mostrado que as relações sociais emergem sempre como uma das condições cruciais para a qualidade de vida dos idosos,
na medida em que o ser humano é um ser social que tem como necessidade básica relacionar-se com outros para o
seu bem-estar (Fernández-Ballesteros, 1998). A globalidade dos impactos das redes sociais e do apoio social acaba
mesmo por ter reflexo na mortalidade. Com efeito, o apoio social estrutural ou funcional é em grande medida um
“preditor de todas as causas de mortalidade, mesmo controlando para a idade, o género, o estatuto socioeconómico e o estado inicial de saúde” (Paúl, 2005; Uchino, 2004).
Por outro lado, o interesse da investigação na área do envelhecimento em estudar as ocupações do tempo e as
actividades socialmente produtivas dos idosos tem vindo também a aumentar (Cornwell, Laumann, & Schumm, 2008;
Jong Gierveld & Havens, 2004); estas últimas vão desde o prolongamento da vida activa (trabalho remunerado), até
ao voluntariado organizado e outras formas de participação na vida pública (Kohli, Hank, & Künemund, 2009). A conceptualização deste tipo de enfoque analítico tem mudado ao longo do tempo. Como refere Kohli (2009, p. 328):
Originally, the emphasis was on activities as such: first on the roles still available to elders, and later on the
properties of the social fields in which they participated. In recent years, there has been a shift “away from
conceptualizations of social integration that focus on roles and activities […] toward more network-oriented
treatments” and the discussion of social capital (ver também Cornwell et al., 2008; Pichler & Wallace, 2007)
O mesmo autor (2009, p. 329) chama a atenção para o facto de a actividade, a rede e o capital social serem, do
ponto de vista analítico, quase sempre tratados separadamente, considerando que tal não é o mais apropriado
quando se pretende analisar o modo como os idosos permanecem socialmente conectados no decorrer dos últimos
estádios do curso de vida, devendo-se ao invés articular as três abordagens, na medida em que:
The category of “activity” takes up the opportunities and demands for individuals to be socially productive,
while the category of “network” focuses on the social relationships which come with such opportunities and
demands. The category of “social capital” highlights the profit or dividend which individuals can draw from
activities and networks.
Em termos gerais, o capital social refere-se à forma como os indivíduos participam na sociedade e as ligações e vínculos sociais que desenvolvem (Pichler & Wallace, 2007), tendo em conta o contexto social e cultural em que se inserem (Delhey & Newton, 2005). Num sentido mais amplo, o capital social é uma medida de integração e coesão
social, com implicações decisivas na saúde, na qualidade de vida e no bem-estar dos mais velhos (Gray, 2009; Pichler & Wallace, 2007).
Neste estudo, a saúde é medida através do estado de saúde subjectivo e o bem-estar através da avaliação do sentimento de felicidade. A auto-avaliação da saúde individual tem-se revelado como um robusto indicador do estado
de saúde global de cada pessoa, demonstrando ter, inclusive, um elevado valor preditivo da mortalidade, independentemente de factores médicos, de comportamento ou psicossociais associados à saúde e à doença (Idler &
Benyamini, 1997). Quanto à avaliação do bem-estar subjectivo individual, ou do sentimento de felicidade como
sinónimo, está associada à concepção comum do que é ter uma vida satisfatória, que não assenta apenas na
presença de um conjunto específico de circunstâncias e de condições de vida objectivas que se possui e que se
interrelacionam, mas também na forma como estas são percepcionadas e vividas. A satisfação que cada pessoa
sente com a vida em geral capta assim uma avaliação reflexiva sobre a forma como ela se desenrola quotidianamente. Permite, por um lado, avaliar quais as circunstâncias e as condições que são importantes para o bem-estar
subjectivo e, por outro lado, ajuda a medir e a compreender a diferença entre as condições objectivas de vida que
cada pessoa experiencia e a forma como avaliam essas condições (Dolan, Peasgood, & White, 2008; Kahneman &
Krueger, 2006).
Muitos estudos têm procurado estudar a relação entre a auto-avaliação do estado de saúde e a diversidade e a
intensidade da prática de actividades sociais, o capital social ou as características das redes pessoais em que se inserem as pessoas mais velhas. O mesmo tem acontecido na investigação cujo enfoque é o bem-estar, quer medindo
a influência deste tipo de variáveis nesse indicador genérico de percepção da qualidade de vida, quer também o
impacto do estado de saúde. Neste artigo, ao invés de se abordar a relação individualizada de cada uma dessas
vertentes sociais como habitualmente é feito, procura-se identificar os principais determinantes da avaliação subjectiva do estado de saúde do bem-estar da população senior a partir de um conjunto de dimensões essenciais operacionalizadas em simultâneo que reúnem indicadores demográficos e socioeconómicos, características das redes
interpessoais e actividades sociais praticadas, de saúde, actividade sexual e sentimento de felicidade. A equação
de preditores preditores socioeconómicos e de carácter comportamental e atitudinal dessas várias vertentes permitirá verificar o valor explicativo de cada uma das dimensões interrelacionadas e o peso que cada um dos factores
assume para um melhor estado de saúde e qualidade de vida dos mais velhos numa perspectiva global, tendo em
conta o desenho dos modelos de análise propostos.
MÉTODOS
Amostra
Os resultados apresentados são originários de um inquérito por questionário aplicado em 2011 a uma amostra aleatória representativa da população portuguesa continental com mais de 50 anos. Constituída por 1000 indivíduos, com
uma idade média de 65,26 anos, o erro máximo associado é de ± 3%, para um intervalo de confiança de 95%.
Variáveis e medidas
Através da utilização de modelos de regressão, procurou-se identificar as variáveis preditoras do estado de saúde
subjectivo e do sentimento de felicidade, tendo em conta o conjunto de dimensões acima enunciadas
(demográfica e socioeconómica, redes pessoais, actividades sociais, saúde e actividade sexual), embora adequando os factores potencialmente explicativos dentro de cada dimensão em cada modelo, tendo em conta as orientações teóricas conhecidas. A auto-avaliação do estado de saúde foi obtida através da pergunta “Como avalia a
sua saúde?”, variando a resposta de “1=Muito má” a “5=Muito boa”, enquanto o sentimento de felicidade foi medido através da questão “Considerando a sua vida em geral, diria que se sente feliz ou infeliz?”, variando a escala de
“1=Muito infeliz” a “5=Muito feliz”.
Relativamente aos preditores, foram incluídos um conjunto de indicadores demográficos e socioeconómicos como a
idade, o sexo, a escolaridade, a ocupação socioprofissional, a situação na profissão, o escalão de rendimento do
agregado e o estado da habitação. A ocupação socioprofissional resulta da conjugação da profissão de cada individuo (Classificação Nacional das Profissões 2010 – Instituto Nacional de Estatística) com a situação na profissão, enquanto o escalão do rendimento do agregado foi obtido através da pergunta “Qual a letra que corresponde ao
escalão de rendimento do seu agregado familiar (médio mensal líquido em euros)”, sendo “1=A” o valor mais baixo
(até 350 euros) e “7=G” o mais elevado (mais de 2500 euros). A classificação do estado de conservação da habitação resultou da avaliação do entrevistador.
O conjunto de indicadores relativos às redes pessoais é constituído pela dimensão da rede interpessoal de cada inquirido, recolhida através da questão “Pensando nos últimos 12 meses, recorde quem são as pessoas com quem falou sobre assuntos que considera importantes para si”, que poderia incluir familiares, amigos, vizinhos ou outras pessoas conhecidas, contabilizando-se assim o número de pessoas (até 8) e a natureza da relação, que permitiu definir
a composição da rede, predominantemente familiar ou não familiar; a caracterização do agregado familiar através
da pergunta “Contando consigo, quantas pessoas vem em sua casa?”, permitindo saber se o inquirido vive sozinho
ou acompanhado; o apoio emocional através das questões “Nos últimos 12 meses, com que frequência sentiu a necessidade de ser apoiado emocionalmente… muitas vezes, algumas vezes, raramente ou nunca?” e se “gostaria de
ter mais ajuda/apoio quando se sente só ou triste?”; e a manifestação de afectos com base na construção de um
índice a partir de três questões sobre a “Frequência com que abraçou, beijou ou acariciou o/a seu/sua companheiro(a), marido/esposa”, a “Frequência com que abraçou ou teve gestos afectuosos com uma pessoa adulta
(excluindo o/a seu/sua companheiro/a, marido/esposa)” e a “Frequência com que deu mimos, abraçou ou teve
gestos afectuosos com uma criança” (nas últimas quatro semanas e com as respostas a variarem entre
“1=Diariamente” e “6=Nunca”), apresentando um Alpha de Cronbach = 0,56.
A dimensão relativa às actividades sociais conta com indicadores sobre o número e a frequência de actividades
praticadas dentro e fora de casa. Esta dicotomia permite avaliar o contexto social onde ocorrem, sendo que as actividades realizadas fora de casa pressupõem um maior nível de actividade física, pré-disposição e participação social, enquanto as realizadas dentro de casa são habitualmente actividades mais passivas em termos físi¬cos e praticadas, sobretudo, a título individual (Agahi & Parker, 2005; Silverstein & Parker, 2002). O número de actividades praticadas é igualmente fundamental, na medida em reforça o grau de participação em ambas as esferas (Baker, Cahalin, Gerst, & Burr, 2005).
Esses indicadores resultam assim da conjugação de dados extraídos da pergunta “Excluindo o trabalho remunerado,
nos últimos meses, com que frequência realizou cada uma das actividades da seguinte lista?”, variando entre
“1=Nunca” e “6=Diariamente” (“Tarefas domésticas”, “Artesanato, trabalhos manuais, reparações caseiras”, “Usar
um computador nos tempos livres”, “Participar em eventos promovidos, como os que são realizados por partidos
políticos, sindicatos ou movimentos cívicos”, “Visitar amigos e conhecidos ou convidá-los para sua casa”, “Palavras
cruzadas ou quebra-cabeças”, “Jardinagem ou cultivar uma horta”, “Ler”, “Ouvir rádio”, “Ver TV”, “Tratar de um
animal de estimação”, “Ouvir música”, “Passear”, “Praticar desporto”, “Realizar alguma actividade artística”, “Ir ao
cinema, concertos, teatro, museus, galerias ou exposições de arte”, “Ir a eventos desportivos”, “Jogar jogos de mesa”, “Ir a cursos ou acções de formação por sua iniciativa”).
Deste amplo leque de actividades foi também construído um índice de práticas associadas ao envelhecimento activo recorrendo a uma Análise Factorial em Componentes Principais (extracção forçada a três factores e método
de rotação Varimax): o primeiro factor agrega onze actividades e aponta, como dimensão latente, a adopção de
práticas associadas ao conceito de envelhecimento activo (KMO = 0,790; cargas factoriais variando entre 0,70 e
0,28; variância explicada = 18,1%; Alpha de Cronbach = 0,69): usar computador; ir a eventos culturais; ouvir música;
ouvir rádio; ir a cursos ou acções de formação; praticar desporto; ler; participar em eventos de partidos políticos,
sindicatos ou movimentos cívicos; passear; visitar ou ter a visita de amigos; e realizar actividades artísticas.
Trata-se, sobretudo, de acti¬vidades culturais/recreativas, sociais, expressivas, físicas e instrumentais que remetem
para os princípios preconizados pela ideologia do envelhecimento activo que visam, em traços gerais, não só ter
em consideração os comportamentos promotores da saúde, mas também os factores sociais e pessoais que enquadram o processo de envelhecimento e que possibilitam uma maior coesão e produtividade (WHO, 2002). Estudos empíricos têm demonstrado a importância que, a par da actividade física, a participação social, cultural e cívica, bem como o envolvimento a inclusão em redes pessoais de diferentes amplitudes e natureza detêm na satisfação com a vida e no bem-estar pessoal, assim como na saúde e na qualidade de vida dos mais velhos (Agahi &
Parker, 2005; Agahi, Silversein, & Parker, 2011; Paillard-Borg, Wang, Winbland, & Fratiglioni, 2009; Silverstein & Parker,
2002).
A pertença associativa e as representações do envelhecimento foram ainda consideradas neste conjunto de preditores. A primeira resulta da conjugação de duas perguntas: “É, já foi, ou nunca foi membro das seguintes associações?” (clubes desportivos; sindicatos, associações profissionais e patronais; partidos políticos; e associações de
vária ordem como as de actividades ao ar livre, culturais, de consumidores, de defesa de património, de pais e comunidade educativas, de solidariedade social, e de moradores) e a frequência com que participou em encontros,
eventos ou reuniões dessas organizações nos últimos doze meses (varia entre 1=”Diariamente” e 6=”Nunca”), informação que permitiu sintetizar numa única variável se nunca pertenceu a uma associação, se pertenceu ou se
ainda é membro associativo, activo ou não activo.
As representações do envelhecimento, que se incluiu nesta dimensão das actividades por facilidade de exposição
e porque, de certa forma, remetem, em conjunto, para uma valorização de uma vida socialmente activa, resultam
da construção de um índice que têm por base um conjunto de oito indicadores (“sentir-se cada vez menos respeitado”; “sentir-se cada vez mais sozinho”; “saber melhor o que se quer”; “continuar a fazer planos”; “aproveitar cada
vez menos a vida”; “sentir que não se faz falta”; e “ainda ser capaz de aprender coisas novas e ter mais tempo livre”, com uma escala de concordância de 1=”Discordo totalmente” a 5=”Concordo totalmente”). Através da recodificação e orientação da escala dos indicadores no mesmo sentido, e depois de verificado um considerável
grau consistência entre eles (Alpha de Cronbach = 0,71), foi construída uma única variável em que o ponto mais
baixo da escala (1) significa uma “perspectiva pessimista do envelhecimento” e o ponto mais alto (5) uma
“perspectiva optimista”). As representações que cada indivíduo tem do processo de envelhecimento, do seu e do
dos outros, é resultado não só das suas vivências como das atitudes globais formadas na sociedade. Essa percepção contribui para o seu bem-estar na forma como o vivem quotidianamente e para o que projectam quanto
ao seu futuro, gerando perspectivas mais optimistas ou mais pessimistas quanto àquilo que significa envelhecer.
A dimensão relativa à saúde contou, para além da auto-avaliação do estado de saúde enquanto preditor no
modelo de regressão para o sentimento de felicidade, a existência ou não de doenças crónicas, informação obtida
a partir da pergunta “Tem alguma doença ou problema crónico de saúde diagnosticado por um médico (incluindo
doenças físicas ou psíquicas)?” e existência de impedimentos provocados pela doença com base na questão “Nas
últimas quatro semanas, a sua saúde física ou psicológica dificultou a realizou das actividade normais com a sua
família ou amigos?”, variando as respostas entre 1=”Nada” e 4=”Muito”.
Finalmente, a dimensão relativa à sexualidade é constituída por duas perguntas: “Que importância o sexo tem na
sua vida?”, variando as respostas entre 1=”Nada importante” e 4=”Muito importante” e “Teve relações sexuais nos
últimos 3 meses?” (1=”Sim” e 2=”Não”). A actividade sexual tem sido entendida como um importante factor para o
bem-estar e para a qualidade de vida, embora poucos estudos existam sobre o comportamento sexual dos idosos
(Lindau et al., 2007). Sabe-se, no entanto, que a actividade sexual muda com a idade e que está associada ao estado de saúde, na medida em que as alterações fisiológicas e a doença podem afectar e até inibir a função sexual
dos idosos (Laumann, Nicolosi, & Glasser, 2005; Schover, 2000). Apesar disso, muitos idosos mantêm relacionamentos
íntimos com desejo e actividade sexual durante toda a sua vida, embora as mulheres tendam a perder os seus parceiros mais cedo devido à viuvez (Nicolosi, Laumann, & Glasser, 2004).
No modelo de regressão para o estado de saúde subjectivo foi ainda acrescentada uma dimensão composta unicamente pelo sentimento de felicidade enquanto preditor. A estatística descritiva das variáveis em estudo é
apresentada no Quadro 1.
n
%
53
133
504
246
62
997
11
58
246
587
93
995
5,3
13,3
50,5
24,6
6,3
100
1,1
5,8
24,7
59
9,3
100
447
553
1000
61
44,7
55,3
100
6,2
515
51,9
65
140
104
108
993
70
148
260
289
6,5
14,1
10,4
10,9
100
7,7
16,2
28,4
31,6
147
16
914
249
573
77
69
968
100
25,7
59,2
7,9
7,2
100
-
-
676
69,5
193
19,9
80
19,9
23
2,3
972
100
Média
Min.
Máx.
DesvioPadrão
3,13
1
5
0,908
3,70
1
5
0,764
65,26
50
97
10,261
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4,31
1
1,43
1
Variáveis dependentes
Estado de saúde
subjectivo
Sentimento de
felicidade
Muito má
Má
Razoável
Boa
Muito boa
Total
Muito infeliz
Infeliz
Nem feliz nem infeliz
Feliz
Muito feliz
Total
Sociodemográficas
Idade
Sexo
Escolaridade
Ocupação
socioprofissional
Situação na
profissão
Escalão de rendimento
do agregado
Estado da
habitação
Homem
Mulher
Total
Não sabe ler nem escrever
Sabe ler e escrever /1º ciclo do ensino
Básico
2º ciclo do Ensino básico
3º ciclo do ensino básico
Secundário
Superior
Total
Proprietários, dirigentes e prof. liberais
Quadros médios e superiores
Executantes não manuais
Trabalhadores manuais especializados
Trabalhadores manuais não especializados
Total
Empregado
Reformado
Desempregado
Doméstico
Total
Em perfeito/bom estado de conservação
A necessitar de pequenas obras de
reparação
A necessitar de algumas obras de reparação
A necessitar de grandes obras de reparação
Total
7
1,623
4
0,742
Redes pessoais
Dimensão da rede
Composição rede
Co-habitação
Frequência da
necessidade de ser apoiado
emocionalmente
Mais apoio emocional
Manifestação de afectos
Predominantemente familiar
Predominantemente não familiar
Total
Sozinho
Acompanhado
Total
Nunca
Raramente
Algumas vezes
Muitas vezes
Total
Sim
Não
Total
-
687
217
904
201
799
1000
275
243
331
149
998
349
625
974
-
76
24
100
20,1
79,9
100
27,5
24,4
33,2
14,9
100
35,8
64,2
100
-
2,38
1
8
1,37
-
-
-
-
-
-
-
-
2,36
1
4
1,039
-
-
-
-
2,99
1
6
1,518
-
-
-
5,83
0
10
2,104
-
-
-
2,91
0
10
1,759
-
-
-
4,69
0
6
1,821
-
-
-
1,99
0
6
1,250
427
285
157
125
994
43
28,7
15,8
12,6
100
1,98
1
4
1,045
-
-
-
2,51
1
4,73
0,830
-
-
-
3,85
1
5
0,742
Sim
Não
Total
Nada
Muito pouco
Um pouco
Muito
Total
538
460
998
740
40
143
68
991
53,9
46,1
100
74,7
4
14,4
6,9
100
-
-
-
-
1,54
1
4
0,975
Sim
Não
Total
Nada importante
Pouco importante
Importante
Muito importante
Total
462
405
867
235
139
365
174
914
53,3
46,7
100
25,7
15,2
40
19,1
100
-
-
-
-
2,52
1
4
1,071
Actividades sociais
Número de actividades
praticadas dentro de casa
Número de actividades
praticadas fora de casa
Número de actividades
praticadas com maior frequência dentro de casa
Número de actividades
praticadas com maior frequência fora de casa
Nunca pertenceu
Pertenceu
Pertence, membro associativo não activo
Pertence, membro associativo activo
Total
Pertença
associativa
Índice de práticas associadas ao envelhecimento
activo
Representações do
envelhecimento
Saúde
Doença crónica
Impedimentos
físicos e
psicológicos
Actividade sexual
Actividade sexual nos últimos
3 meses
Importância da actividade
sexual
Nota: nos modelos de regressão são variáveis dummy o sexo (grupo de referência = feminino); a ocupação socioprofissional (grupo de referência =
trabalhadores manuais especializados; situação na profissão (grupo de referência = trabalhadores manuais especializados); composição da rede
(grupo de referência = rede familiar); co-habitação (grupo de referência = acompanhado); mais apoio emocional (grupo de referência = não);
doença crónica (grupo de referência = sim); actividade sexual nos últimos três meses (grupo de referência = sim).
Quadro 1 - Resumo da estatística descritiva das variáveis em análise
Para ambos os modelos de regressão, realizou-se uma análise exploratória com o objectivo de averiguar os requisitos
mínimos para a análise paramétrica de dados. Seguindo os procedimentos recomendados (Judd & McClelland,
2001), verificou-se que os pressupostos para a análise paramétrica estão assegurados na medida em que a análise
dos resíduos mostrou que estes são homogéneos e normalmente distribuídos.
RESULTADOS
Preditores da auto-avaliação do estado de saúde
A fim de estabelecermos os principais preditores do estado de saúde subjectivo, foram colocados em equação um
conjunto de factores divididos por seis blocos que pretendem dar conta, cada um deles, de dimensões fundamentais
da vida dos indivíduos: o primeiro bloco junta factores demográficos e socioeconómicos; o segundo e o terceiro
acrescentam indicadores de redes pessoais e de actividades sociais; o quarto adiciona factores de saúde; o quinto
indicadores relativos à vida sexual; e, por fim, um bloco que coloca apenas mais uma única variável referente ao
sentimento de felicidade. A análise em blocos permite assim verificar qual o peso gradual que cada potencial factor
explicativo assume em cada conjunto de variáveis em equação, à medida que outras novas vão sendo adicionadas.
Quando começamos por analisar apenas o conjunto de preditores demográficos e socioeconómicos, os resultados
evidenciam os já conhecidos factores explicativos associados às desigualdades na saúde encontrados noutros estudos em Portugal, que seguem aliás as conclusões da literatura internacional a este respeito (Cabral & Silva, 2009,
2010; Cabral, Silva, & Mendes, 2002; Marmot, 2007). Neste estudo, essas desigualdades, tenderão ainda a ser agravadas pela circunstância de se estar a estudar uma população mais velha, ou seja, com idades a partir dos 50 anos,
que engloba um grupo muito significativo de portugueses mais idosos com um estatuto socioecónomico mais baixo,
com carreiras contributivas associadas a baixos salários. Esta maior desigualdade socioeconómica tenderá a repercutir-se nas desigualdades em saúde propriamente ditas.
A regressão linear abaixo mostra, contudo, que o perfil sociodemográfico da população não explica mais do que
19,7% da variância do estado de saúde subjectivo; factores como a idade e o género, e depois a escolaridade, a
ocupação socioprofissional e o rendimento revelam-se determinantes: os mais idosos e as mulheres, assim como os
inquiridos menos escolarizados e com menor estatuto socioeconómico tendem a declarar pior estado de saúde.
Quando se introduzem outros preditores relacionados com as redes pessoais dos inquiridos (bloco 2), verifica-se que o
número de relacionamentos é também um preditor preponderante da avaliação do estado de saúde, associada a
todos os indicadores já referidos. Ao colocar na equação indicadores relacionados com as actividades sociais (bloco
3), observa-se que os preditores socioeconómicos tendem a perder relevância, não voltando a ser significativos neste
modelo, mantendo-se apenas a idade e o género com poder explicativo, a par da frequência de actividades realizadas fora de casa e da prática de actividades individuais e sociais associadas ao envelhecimento activo: quanto
mais frequentemente se praticarem actividades fora de casa e quanto mais frequentemente os inquiridos
adoptarem as práticas associadas ao envelhecimento activo, melhor estado de saúde tendem a declarar.
A fim de controlar o efeito doença na auto-avaliação do estado de saúde e, parcialmente, a reversibilidade da inferência causal, isto é, as associações encontradas entre o estado de saúde subjectivo e o capital social existiriam
sobretudo porque quem teria melhor saúde teria maior tendência para participar em actividades sociais e ter redes
interpessoais mais alargadas, ao invés de essas dimensões contribuírem por si só para um estado de saúde mais positivo como aqui se pretende demostrar, foi tida em conta no modelo uma dimensão de saúde, introduzida depois de
verificada a influência dos factores demográficos e socioeconómicos, das redes pessoais e das actividades sociais.
Como seria de esperar, quando se acrescentam factores estritos de saúde (bloco 4), como são a existência de pelo
menos uma doença crónica e de impedimentos físicos e psicológicos, estes assumem-se como os factores explicativos mais importantes na avaliação que os inquiridos fazem do seu estado de saúde, subindo a variância explicada
para quase o dobro (40,1%), embora os restantes preditores que acabámos de referir do bloco anterior mantenham
o seu poder explicativo (à excepção da distinção entre homens e mulheres que deixa de ser importante, e da dimensão da rede pessoal voltar a assumir relevância explicativa). Finalmente, quando se analisa os dois blocos seguintes (blocos 5 e 6), onde se adicionam a actividade sexual e o sentimento de felicidade, verifica-se mais uma vez
que todos esses preditores significativos anteriores continuam a ser relevantes, passando a ser significativa também a
valorização da sexualidade e um sentimento de optimismo em relação à vida.
Em suma, quanto maior for a rede social em que o inquirido se insere; quanto mais diversificada e frequente for a
prática de actividades individuais e sociais, sobretudo se for fora de casa; quanto mais se valorizar e mais frequente
for a actividade sexual; e quanto mais felizes os inquiridos se considerarem, melhor será o seu estado de saúde subjectivo. Apesar da perda relativa da relevância dos preditores socioeconómicos neste modelo, estes não deixam,
como também aqui ficou demonstrado, de assumir um importante poder explicativo no estado de saúde subjectivo.
Inversamente ao que alguma da literatura tem vindo a sugerir, em Portugal o facto de viver sozinho não parece ser
um preditor do estado de saúde subjectivo, assim como a composição da rede (rede mais familiar vs mais heterogénea ou não familiar) (Hatch & Bulcroft, 1992; Paúl, 1994, 2005).
Naturalmente, a existência de doenças crónicas e de impedimentos físicos desempenham o papel mais determinante na avaliação do estado de saúde como seria expectável. No entanto, o facto de os restantes preditores significativos manterem a sua relevância ao longo de todo o modelo, com ou sem introdução da variável doença, só reforça
o poder explicativo desses factores para a existência de um estado de saúde subjectivo mais positivo
Idade
Sexo (feminino)
Escolaridade
Prop. dirigentes e prof. liberais
(trab. manuais esp.)
Quadros médios e superiores
(trab.manuais esp.)
Executantes não manuais (trab.
manuais esp.)
Trab. manuais não especializados (trab. manuais esp.)
Empregado (reformado)
Desempregado (reformado)
Doméstico (reformado)
Rendimento
Dimensão da rede
Composição rede (rede familiar)
Co-habitação (acompanhado)
Número de actividades praticadas dentro de casa
Número de actividades praticadas fora de casa
Número de actividades praticadas com maior frequência dentro de casa
Número de actividades praticadas com maior frequência fora
de casa
Pertença associativa
Índice de práticas associadas ao
envelhecimento activo
Doença crónica (sim)
Impedimentos físicos e psicológicos
Actividade sexual nos últimos 3
meses (sim)
Importância da actividade
sexual
Sentimento de felicidade
Δ R2
R2 Ajustado
Bloco 1
Sóciodemográficos
Bloco 2
Redes
pessoais
Bloco 3
Actividades
sociais
Bloco 4
Saúde
Bloco 5
Actividade
sexual
-0,182***
0,155***
0,140**
-0,198***
0,154***
0,137**
-0,160**
0,117**
0,042
-0,116**
0,033
0,024
-0,117*
0,019
0,032
Bloco 6
Sentimento
de
felicidade
-0,117*
0,023
0,045
0,100*
0,097*
0,075
0,069
0,067
0,068
0,063
0,057
0,044
0,026
0,013
0,013
0,022
0,022
0,016
0,019
0,013
0,021
-0,021
-0,016
0,000
0,005
0,001
0,002
0,083
0,009
0,099*
0,093*
0,075
0,011
0,099*
0,104*
0,076*
-0,049
0,040
0,052
-0,015
0,081*
0,052
0,052
-0,050
0,029
-0,029
-0,029
0,027
0,005
0,090**
-0,038
0,010
-0,018
-0,030
0,033
0,007
0,088**
-0,033
0,014
-0,010
-0,029
0,039
-0,008
0,089**
-0,019
0,037
0,114
0,088
0,085
0,085
0,109
0,157*
0,167**
0,169**
-0,067
-0,054
-0,062
-0,052
0,159**
0,167**
0,176***
0,176***
-0,031
0,025
0,028
0,036
0,243**
0,196**
0,187**
0,143*
0,381***
0,372***
0,369***
-0,128***
-0,135***
-0,110**
0,085*
0,110**
0,110**
0,106**
0,008
0,408
0,141***
0,015
0,422
0,211
0,197
0,009
0,202
0,042
0,237
0,161
0,401
Análise de regressão linear, método Enter. Os valores são coeficientes de regressão estandardizados (betas), assinalados quando estatisticamente
significativos: * p< 0,05; ** p<0,01; *** p< 0,001.
Quadro 2: Preditores da auto-avaliação do estado de saúde (regressão linear)
Preditores do sentimento de felicidade
O mesmo procedimento estatístico realizado para o estado de saúde é agora utilizado para encontrar os principais
preditores do sentimento de felicidade. A designação dos blocos utilizados é a mesma pela natureza dos indicadores
que os constituem, embora com algumas redefinições quanto à escolha das variáveis mais adequadas quando se
pretendem encontrar os factores explicativos do sentimento de felicidade.
Começando por analisar o primeiro bloco, observa-se desde logo que o perfil sociodemográfico dos inquiridos não
explica mais do que 10,7% da variância do sentimento de felicidade. Ainda assim, as mulheres e os mais idosos tendem a declarar-se menos felizes; o rendimento é, no entanto, o factor explicativo mais importante, concluindo-se
que, quanto menor rendimento os inquiridos têm disponível, menor será o sentimento de felicidade.
Com efeito, quando se introduzem novos preditores relacionados com as redes pessoais (bloco 2), verifica-se que o
rendimento é o único factor que se mantém com o mesmo nível de significância, deixando o género e a idade de
ter importância. A par do menor rendimento, o viver sozinho, a frequência com que sentem necessidade de maior
apoio emocional quando se sentem tristes ou sós, e a ausência de manifestação de afectos revelam-se os preditores
decisivos para que os inquiridos se sintam menos felizes.
Estes factores mantêm a sua relevância, embora o rendimento perca alguma preponderância e a escolaridade e a
composição da rede pessoal passem a ser significativos, quando se introduzem novos indicadores relacionados com
as actividades sociais (bloco 3). Assim, a juntar aos preditores referidos, quanto menor for a prática de actividades
sociais individuais e sociais diversificadas (índice de envelhecimento activo) e quanto menos positivas forem as representações do envelhecimento, assim como quanto menor for a escolaridade e quanto menos as relações são centradas na família, menor é o sentimento de felicidade declarado.
A centralidade das relações familiares para a felicidade aqui encontrada parece ir de certa forma contra as conclusões de estudos internacionais que referem que, fora do âmbito familiar, os idosos que têm mais amigos, que mantêm contactos mais regulares com amigos, e que retiram alguma satisfação com a qualidade dessas relações manifestam consideravelmente menos sentimentos de solidão, observando-se uma correlação positiva entre ter amigos e
a satisfação com a vida e a auto-estima (Mullins & Dugan, 1990; Mullins, Smith, Colquitt, & Mushel, 1996). Mesmo entre
os idosos casados e com filhos, aqueles que mantêm mais amigos e com alguma proximidade, revelam índices mais
baixos de solidão do que aqueles que restringem os seus relacionamentos à sua própria família (Hall-Elston & Mullins,
1999).
Com efeito, a importância dos relacionamentos familiares e de amizade ou semelhantes não é idêntica quando se
pretende analisar a sua contribuição para o bem-estar dos idosos: enquanto a maioria da investigação demonstra
que o contacto com amigos é determinante, os estudos que mostram a relevância da interacção dos idosos com os
membros da família para esse mesmo bem-estar é relativamente diminuto e essa relação menos evidente (Hatch &
Bulcroft, 1992). Neste sentido, como refere Constança Paúl (2005, pp. 278-279), “devemos diferenciar entre as redes
familiares e as redes de amigos, sendo que a primeira é ‘involuntária’ e baseada no sentido de obrigação, enquanto
a segunda é uma escolha voluntária, o que produz efeitos diferentes na qualidade de vida dos idosos, sendo potencialmente mais positivo o efeito das redes de suporte de amigos e vizinhos”. Não obstante a extrema importância
para o bem-estar dos idosos das relações afectivas e dos cuidados que lhes são prestados no âmbito familiar, até
porque a família assume a esmagadora maioria das tarefas de apoio (Paúl, 1994; Tennstedt & McKinlay, 1989), uma
das razões apontadas para o facto de as relações familiares não serem tão positivas reside no facto de ser
“frequente promover-se o paternalismo com o que isso implica de indução de menor bem-estar e satisfação de vida,
senão mesmo de precipitação do declínio cognitivo dos idosos”, já que um dos pilares básicos do envelhecimento
activo é “a preservação da autonomia pelo menos a nível psicológico (controlo) e social (participação)” (Paúl, 1997;
2005, pp. 283-284).
O facto de as relações extrafamiliares em Portugal serem um preditor menos importante para a felicidade em termos
globais poderá ficar a dever-se à maior relevância atribuída à família e à supremacia das relações intrafamiliares
quando comparado com outros países europeus (Torres, Mendes, & Lapa, 2008), o que limitaria os benefícios descritos associados a redes pessoais mais heterogéneas.
Finalmente, para além de todos os factores referidos, verifica-se ainda que tanto o estado de saúde subjectivo (em
detrimento de condições mais objectivas de saúde como a existência de doenças crónicas ou impedimentos físicos
e psicológicos), assim como a actividade sexual são também factores significativos (blocos 4 e 5): como expectável,
quanto pior for o estado de saúde e quanto menor for actividade sexual, menor será o sentimento de felicidade
declarado.
Em resumo e observando a evolução dos valores das variâncias explicadas, subindo de 10,7% do 1º bloco para 22,1%
do 2º bloco e deste para 31,4% do bloco 3 (com variações pequenas depois para os dois último blocos), podemos
concluir que as dimensões relativas às redes pessoais e às actividades sociais são as mais determinantes para o estado de felicidade dos inquiridos. Com efeito, quem não vive só e quanto mais as redes pessoais se confinam à
família; quanto menor for a necessidade de apoio emocional; quanto maior for a manifestação de afectos; quanto
maior for a prática de actividades individuais e sociais diversificadas; e quanto mais positivas forem as representações
do envelhecimento, maior será o sentimento de felicidade gerado nos inquiridos. O factor idade e o género, a escolaridade, assim como sobretudo o rendimento e o estado de saúde subjectivo assumem também alguma importância, embora pareça existir alguma desvalorização das condições de vida objectivas no conjunto de factores que
podem contribuir para o sentimento de felicidade.
Idade
Sexo (feminino)
Escolaridade
Prop. dirigentes e prof. liberais (trab. manuais
esp.)
Quadros médios e superiores (trab.manuais
esp.)
Executantes não manuais (trab. manuais
esp.)
Trab. manuais não especializados (trab. manuais esp.)
Empregado (reformado)
Desempregado (reformado)
Doméstico (reformado)
Rendimento do agregado
Estado da habitação
Dimensão da rede
Composição rede (rede familiar)
Co-habitação (acompanhado)
Frequência da necessidade de ser apoiado
emocionalmente
Mais apoio emocional (não)
Manifestação de afectos
Pertença associativa
Índice de práticas associadas ao envelhecimento activo
Representações do envelhecimento
Estado de saúde subjectivo
Doença crónica (sim)
Impedimentos físicos e psicológicos
Actividade sexual nos últimos 3 meses (sim)
Importância da actividade sexual
Δ R2
R2 Ajustado
Bloco 1
Sóciodemográficos
-0,107*
0,102**
-0,014
Bloco 2
Redes
pessoais
-0,040
,073
-0,002
Bloco 3
Actividades
sociais
0,025
0,053
-0,104*
Bloco 4
Saúde
0,037
0,039
-0,108*
Bloco 5
Actividade
sexual
0,080
-0,002
-0,109*
0,023
0,017
-0,002
-0,013
-0,014
0,006
0,012
0,008
0,003
0,011
-0,065
-0,055
-0,075
-0,076
-0,078
-0,023
0,011
0,025
0,019
0,024
0,024
0,067
0,018
0,237***
-0,068
0,012
0,065
0,007
0,164***
-0,026
-0,034
-0,068
-0,158***
0,023
0,032
-0,012
0,092*
-0,007
-0,050
-0,079*
-0,147***
0,015
0,029
-0,024
0,081
-0,009
-,055
-0,075*
-0,148***
0,008
0,028
-0,032
0,068
0,002
-0,054
-0,074*
-0,143***
-0,220***
-0,182***
-0,156***
-0,154***
-0,058
-0,169***
-0,015
-0,095*
-0,060
-0,007
-0,097
-0,060
-0,005
-0,092*
-0,064
0,158***
0,142**
0,118*
0,317***
0,286***
0,106*
-,033
-,073
0,93
0,314
0,12
0,322
0,275***
0,117**
-0,038
-0,055
-0,157***
0,006
0,16
0,336
0,126
0,107
0,119
0,221
Análise de regressão linear, método Enter. Os valores são coeficientes de regressão estandardizados (betas), assinalados quando estatisticamente
significativos: * p< 0,05; ** p<0,01; *** p< 0,001.
Quadro 3: Preditores do sentimento de felicidade (regressão linear)
DISCUSSÃO
Existe uma grande variedade de factores pessoais e sociais que condicionam o quadro de vida da população sénior
e que são, portanto, cruciais para a compreensão dos processos de envelhecimento. No entanto, envelhecer bem,
com qualidade de vida e de forma saudável implica, naturalmente, a existência de boas condições de saúde, as
quais embora não podendo estar desligadas do modo de vida dos indivíduos, das actividades com que estes ocupam o tempo e das relações que estabelecem com os outros, são por si só decisivas, e talvez as mais condicionantes, para um envelhecimento activo, sobretudo na grande idade.
Se a saúde condiciona em grande medida o que as pessoas podem fazer, as condições de vida, as actividades que
desenvolvem e a natureza das redes pessoais e sociais que estabelecem contribuem também em grande medida
para um melhor estado de saúde subjectivo. Com efeito, a dimensão da rede social em que cada inquirido se move
e a frequência das práticas associadas ao envelhecimento activo, em particular, se ocorrerem fora de casa, são importantes preditores de um melhor estado de saúde subjectivo, a par dos já conhecidos efeitos das desigualdades
demográficas e socioeconómicas associadas à saúde e à doença, que tenderão a perder boa parte da sua força a
favor dos primeiros e, naturalmente, da morbilidade propriamente dita e dos impedimentos físicos e psicológicos a
ela associada.
Em suma, tal como muitos estudos sobre o envelhecimento têm demonstrado (Fernández-Ballesteros et al., 2010),
também em Portugal parece existir uma relação virtuosa entre aquilo que a literatura tem designado por envelhecimento activo e um estado de saúde subjectivo mais positivo das pessoas mais velhas. Nessa relação virtuosa não se
pode, contudo, menosprezar o peso que a doença associada ao factor idade, assim como as próprias trajectórias
de vida individuais, terão no condicionamento do quadro de vida de cada pessoa nesta fase da vida, o qual possibilita ou inviabiliza muito do que constitui um envelhecimento activo. No entanto, os resultados aqui encontrados vão
no sentido do que tem sido observado noutros estudos, isto é, que os elementos constitutivos do capital social
(Putnam, 1995) têm efeitos protectores na saúde, nomeadamente através da demonstração de uma associação
entre uma auto-avaliação do estado de saúde mais positiva e a participação social, o voluntariado e a actividade
cultural (Kawachi, Kennedy, & Glass, 1999; Morrow-Howell, Hinterlong, Rozario, & Tang, 2003; Veenstra, 2000), a par
dos efeitos benéficos das redes pessoais e do apoio social (Poortinga, 2006).
Quanto à satisfação com a vida, em média, os inquiridos sentem-se felizes, sendo baixa a percentagem daqueles
que sentem infelizes ou muito infelizes. Tal como na avaliação do estado de saúde, o sentimento genérico de felicidade tende também a diminuir, significativamente, com o avançar da idade e é menor entre as mulheres e entre
quem tem um estatuto socioeconómico mais baixo. Como vimos, os factores relativos às redes e às actividades sociais são os mais determinantes para o sentimento de felicidade dos inquiridos, secundarizando em parte as condições de vida objectivas e a própria idade, ainda que o rendimento e a escolaridade, bem como o estado de
saúde subjectivo, assumam também alguma relevância. De facto, a coabitação e as relações centradas na família,
assim como a frequência da manifestação de afectos e o maior apoio emocional são preditores essenciais para um
maior sentimento de felicidade, tal como as actividades sociais associadas ao envelhecimento activo e as representações mais optimistas da velhice.
Os resultados estão, assim, em consonância com as principais conclusões dos estudos sobre o envelhecimento, quando identificam as ligações sociais no âmbito do desenvolvimento de actividades profissionais, cívicas, lúdicas e culturais ou outras fora de casa, ou mesmo no seio da família, como importantes preditores de um envelhecimento activo e bem-sucedido, com qualidade e maior satisfação com a vida, contra um potencial isolamento que a transição
para a terceira e quarta idades pode trazer (Fernández-Ballesteros et al., 2010; Kohli et al., 2009).
Mais especificamente em relação à importância das redes pessoais, muitos estudos realizados ao longo do tempo
têm demonstrado o papel crucial dos laços sociais e do apoio social (efectivo ou percepcionado) para a qualidade
de vida dos mais velhos de uma forma geral (Bowling, 2007; Fernández-Ballesteros et al., 2010; Hsu, 2006; Knight & Ricciardelli, 2003; Matsubayashi, Ishine, Wada, & Okumiya, 2006; Phelan, Anderson, Lacroix, & Larson, 2004; Ryff, 1989; Von
Faber et al., 2001) e, por maioria de razão, em situações de menor autonomia (Paúl, 2005).
Como atesta Fernández-Ballesteros (2010), a partir da revisão que fez de vários estudos que recorreram a diferentes
metodologias em sociedades e culturas diversas sobre a percepção dos idosos de diferentes idades acerca do que
é, para eles, “envelhecer bem”, a ausência de incapacidades severas causadas pela doença, a independência, as
relações sociais e a satisfa¬ção com a vida parecem ser os factores que surgem de forma mais genera¬lizada e consistente, estando cada vez mais secundarizados aqueles que estariam mais associados a uma perspectiva biomédica
como a maior longevidade, que não foi particularmente valorizada como sendo um dos factores mais importantes
para um envelhecimento bem-sucedido.
Constata-se assim que, de uma forma geral, as características das redes pessoais em que os mais velhos se inserem e
a forma como ocupam o seu tempo livre são fundamentais, tanto para o seu estado de saúde subjectivo como para
o sentimento de felicidade. Se a avaliação que cada pessoa faz do seu estado de saúde está, no entanto, como é
óbvio, também fortemente condicionada pela doença associada à idade, o sentimento de felicidade tende a depender menos de factores estruturais e de condições objectivas de vida, assumindo as redes pessoais e as actividades associadas ao envelhecimento activo um papel crucial, que podem contribuir, de certa forma, para anular, ou
pelo menos compensar, o efeito de idade. Por outras palavras, é-se necessariamente mais doente à medida que se
envelhece mas não se é necessariamente mais infeliz se houver qualidade de vida, actividades individuais e sociais
diversificadas que preencham o quotidiano, bem como uma rede de relacionamentos estável que, em conjunto,
ajudem a projectar uma visão mais optimista do envelhecimento.
Nota: O inquérito por questionário original de onde foram obtidos os dados apresentados neste artigo foi efectuado
no âmbito do projecto de investigação Processos de Envelhecimento em Portugal: Usos do Tempo, Redes Sociais e
Condições de Vida, financiado pela Fundação Francisco Manuel dos Santos. O estudo global foi coordenado por
Manuel Villaverde Cabral, sendo a equipa de investigação constituída por Pedro Moura Ferreira, Pedro Alcântara da
Silva, Paula Jerónimo e Tatiana Marques.
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Pedro Alcântara da Silva é Doutorado em Sociologia pelo ISCTE-IUL. Investigador no Instituto de Ciências Sociais e no
Instituto do Envelhecimento, ambos da Universidade de Lisboa, tem desenvolvido estudos sobre os comportamentos
e atitudes perante o Sistema de Saúde e a adesão terapêutica, assim como a visibilidade da saúde nos media e o
acesso e a utilização de fontes de informação de saúde. O envelhecimento da população é outra das áreas de investigação a que se tem dedicado nos últimos anos, nomeadamente sobre aspectos relacionados com saúde, bemestar e qualidade de vida. De entre as suas publicações, destacam-se os livros Saúde e Doença em Portugal (ICS,
2002), O Estado da Saúde em Portugal (ICS, 2009), A Adesão à Terapêutica em Portugal (ICS, 2010), A Saúde nos Media (Mundos Sociais, 2011) e Processos de Envelhecimento em Portugal (FFMS, 2013).
Instituto do Envelhecimento | Instituto de Ciências Sociais, Universidade de Lisboa
Mariana Ferreira de Almeida
Instituto do Envelhecimento | Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa
Medir, analisar e acompanhar as desigualdades sociais em saúde é um pré-requisito essencial para a redução das
iniquidades, como tem vindo a ser destacado em múltiplos documentos estratégicos e recomendações internacionais, europeias e nacionais dos últimos anos. Não é contudo ainda prática habitual, nomeadamente em Portugal e
no que se refere à população idosa, reportar aspetos de equidade, quer como parte dos sistemas de informação
estabelecidos, quer em estudos e análises mais pontuais da saúde e seus determinantes.
Sem negar os diversos desafios que reconhecidamente se colocam à quantificação e monitorização das iniquidades
em saúde, afigura-se contudo possível e desejável uma adoção mais generalizada de indicadores mínimos que contribuam para o reconhecimento, compreensão e acompanhamento da evolução do fenómeno no plano nacional.
Apresenta-se uma proposta de um conjunto básico de medidas que permitem analisar a magnitude, padrão e impacte das desigualdades socioeconómicas na saúde da população idosa portuguesa, ilustrada com dados de inquéritos europeus recentes (ESS e EU-SILC, 2010). Fundamentada em investigação prévia e seguindo as recomendações internacionais mínimas, designadamente da OMS, envolve apresentação de resultados de saúde desagregados por estatuto socioeconómico e outros estratificadores de equidade, e medidas sintéticas de quantificação de
diferenças absolutas e relativas de saúde entre grupos sociais, bem como um indicador de impacte.
A disponibilidade de dados, bem como a relativa simplicidade de cálculo e interpretação, acessíveis inclusive a públicos não especializados no tema, foram critérios tidos em conta na escolha destas medidas, que se considera poderem facilitar uma mais ampla divulgação, debate e monitorização das desigualdades sociais em saúde – um fenómeno que assume dimensões muito significativas na saúde da população idosa em Portugal.
A. O problema a ser investigado e objetivos
A longevidade e saúde das pessoas, ao longo de todo o curso de vida, tende a ser tanto pior quanto mais baixo é o
seu nível de rendimento, de escolaridade, ou, de um modo geral, a sua posição social.
As desigualdades socioeconómicas e, mais genericamente, as desigualdades sociais em saúde, que Graham definiu
como “diferenças sistemáticas na saúde de grupos e comunidades que ocupam posições desiguais na sociedade” (2004, p. 101, trad. autor), podem ser equacionadas enquanto Iniquidades em saúde, ou seja “diferenças de saú-
de que são socialmente produzidas, sistemáticas na sua distribuição na população, e injustas” (WHO, 2010, p. 12,
trad. autor). Este último critério, não sendo de ordem científica ou racional, e mas sim de ordem ética, faz contudo
apelo a valores que reúnem amplo consenso, nomeadamente no plano europeu, onde a equidade é assumida como um princípio fundamental (v.g., COM, 2009). Estabelecer políticas que contribuam para equidade em saúde –
definida como "a ausência de diferenças injustas e evitáveis, ou remediáveis, na saúde entre grupos populacionais
definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente" (WHO, 2010, p. 12, trad. autor) –
torna-se pois um imperativo ético, de resto fundamentado no quadro dos direitos humanos e no PIDESC, 1966, que,
no art.º 12º, reconhece “o direito de todas as pessoas de gozar do melhor estado de saúde física e mental possível de
atingir” (idem, p. 12-13, trad. autor).
Este imperativo de ação é reforçado pela importância e dimensão que o fenómeno assume, como tem vindo a atestar a evidência acumulada em particular na última década, revelando a ocorrência generalizada, e possivelmente
em agravamento, de iniquidades em saúde em todos os países estudados, tanto a nível mundial (WHO-CSDH, 2008)
como no quadro europeu (v.g., Mackenbach, 2006). Apesar de mais escassa, a investigação tem-se estendido também já à população idosa, constatando em geral a persistência nesta faixa etária de uma padronização social, observável, ainda que de modo variável, em múltiplos resultados de saúde e bem-estar, a nível internacional e europeu
(v.g. Dalstra et al., 2006; Etman et al., 2012; Grundy, Holt, 2001; Nummela et al., 2007; Huisman et al., 2003; von dem
Knesebeck et al., 2006), e também em Portugal (v.g. Almeida, 2009; Santana, 2000).
As desigualdades sociais em saúde vêm assim a merecer nos últimos anos atenção crescente e reconhecimento como um desafio de saúde pública e uma prioridade política. Papel preponderante nesse sentido terá tido o Relatório
final da Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde da OMS (WHO-CSDH), publicado em 2008, a que se seguiu a adoção de uma Resolução da WHA apelando à «Redução das Iniquidades em Saúde através da ação face
aos determinantes sociais da saúde» (WHA62.14, 2009) e, mais recentemente, adotando a “Declaração Política do
Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde” (WHA65.8, 2012). No quadro europeu, destaca-se a comunicação da Comissão Europeia visando «Solidariedade na saúde: Reduzir as desigualdades no domínio da saúde na UE» (COM
567/4, 2009), as conclusões adotadas pelo Conselho da UE, em 08.10.2010, relativas a «Equidade e Saúde em Todas
as Políticas» e a Resolução do Parlamento Europeu, de 8 de Março de 2011 «Reduzir as desigualdades no domínio da
saúde na UE».
A medição, análise e acompanhamento das desigualdades sociais em saúde têm sido apontados como prérequisito essencial para a redução das iniquidades em vários desses documentos estratégicos, apelos e compromissos de ação (e.g. COM 2009; Dahlgren, Whitehead, 2006; WHA, 2012; WHO-CSDH, 2008; e, para Portugal, WHOEurope, 2010). Um requisito que está contudo longe de ser implementado, nomeadamente em Portugal e no que se
refere à população idosa, não sendo ainda prática habitual, reportar aspetos de equidade, quer como parte dos
sistemas de informação regular, quer em estudos e análises mais pontuais da saúde e seus determinantes.
O presente artigo visa apresentar uma proposta de um conjunto básico de medidas, de fácil implementação, que
permitam analisar a magnitude, padrão e impacte das desigualdades sociais na saúde da população idosa portuguesa. Tal proposta é fundamentada com base em investigação e orientações/ recomendações nacionais e internacionais e ilustrada com dados de inquéritos europeus recentes. Pretende-se deste modo incentivar uma adoção
mais generalizada no nosso país de uma ótica de equidade na caracterização e monitorização na saúde e bemestar dos idosos, viável e acessível inclusive a profissionais não especializados nestas temáticas.
Fica fora do âmbito deste trabalho uma discussão sistemática e aprofundada dos méritos e limitações das inúmeras
medidas e questões metodológicas que se podem considerar no estudo das iniquidades em saúde, amplamente
abordada em literatura específica. De fora fica também o debate, ainda em curso, sobre causas, mecanismos ou
abordagens das iniquidades em saúde (v.g., Kelly et al., 2007; Whitehead, Dahlgren, 2006; WHO, 2010). Muito embora
se reconheça, e sublinhe, que o modo como se medem e interpretam as desigualdades sociais em saúde depende
do entendimento conceptual e até de posicionamentos valorativos e ideológicos adotados, considera-se que a
complexidade das questões envolvidas ultrapassa as ambições deste artigo. Para os presentes propósitos será suficiente assinalar a identificação com o enquadramento conceptual desenvolvido pela WHO-CSDH e sintetizado mais
recentemente no citado documento da OMS (WHO, 2010):
“mecanismos sociais, económicos e políticos dão origem a um conjunto de posições socioeconómicas, que estratificam as populações em função do rendimento, educação, ocupação, género, raça / etnia e outros fatores; essas
posições socioeconómicas, por sua vez influenciam determinantes específicos do estado de saúde (determinantes
intermédios) que refletem o lugar das pessoas nas hierarquias sociais; em função do seu respetivo estatuto social, os
indivíduos experienciam diferenças de exposição e vulnerabilidade a condições que comprometem a saúde. A doença pode por sua vez afetar ("feed back") a posição social de um determinado indivíduo, por exemplo, ao comprometer as oportunidades de emprego e reduzir o rendimento; certas doenças epidémicas podem igualmente ter um
efeito de causalidade reversa ("feed back") afetando o funcionamento das instituições sociais, económicas e políticas” (p. 5, trad. autor).
B. Estado de arte
Embora já descritas pelo menos desde o séc. XIX, um mais significativo corpo de evidência sobre as desigualdades
em saúde foi sendo reunido sobretudo a partir da publicação, no Reino Unido, do “Black Report” em 1980. Desde
então foi amplamente documentada a existência generalizada de substanciais desigualdades sociais em saúde,
manifestando-se, embora com variações de magnitude e padrão, em múltiplos resultados (e determinantes) da saúde e ao longo do curso de vida, persistindo inclusive nas idades avançadas. Uma realidade a que a WHO-CSDH deu
maior visibilidade nos trabalhos que culminaram no relatório de 2008 e a OMS assim sintetiza em documento recente:
“A saúde, bem como os fatores de risco, o acesso ou cobertura dos serviços, o bem-estar, a funcionalidade, a doença e a morte são socialmente padronizados, abrangendo todo o espectro social, dos mais pobres aos mais ricos grupos de populações. Dados de todo o mundo mostram que existem gradientes socialmente determinados em todos
os países, que podem ser descritos por diferenças de local de residência, educação, rendimento ou riqueza familiar,
e etnia ou raça.” (2013a, p. 6, trad. autor).
No que se refere especificamente à população idosa e à situação nacional, a análise alargada a diferentes fontes e
variáveis efetuada por Almeida constatou também “sistemáticas e significativas desigualdades de saúde associadas
a dimensões socioeconómicas e geográficas [e de género], confirmando a importância desta problemática para as
faixas etárias mais velhas dos portugueses” (2009, p. 264) e com indícios inclusive de que entre nós a situação pode
assumir maior gravidade do que noutros países europeus, sobretudo nas iniquidades associadas à estratificação socioeconómica. Assinala ainda que “tais diferenças são particularmente marcadas quando se contrastam grupos
“extremos”. Porém, e em sintonia com a evidência internacional (v.g., WHO-CSDH, 2008), os dados são sugestivos de
um gradiente, ou seja, de um padrão de desigualdades na saúde ao longo de toda a escala social, penalizando
portanto não só os mais desprivilegiados mas também os que têm posições intermédias” (idem, p. 359).
A verificação deste padrão generalizado de importantes desigualdades sociais na saúde, cuja redução poderia implicar acentuados ganhos potenciais de saúde nos idosos em Portugal, a par das variações encontradas em função
da dimensão de estratificação e dos resultados ou determinantes de saúde considerados, levaram a autora a sublinhar, em sintonia com as recomendações internacionais, a importância de suprir as atuais deficiências nos dados
nacionais e de adotar uma sistemática ótica de equidade na mensuração da saúde. E, mais especificamente, a relevância de generalizar práticas que envolvam “discriminar subgrupos, estratificando metas, diagnósticos e monitorização de resultados em função não só da idade e sexo mas também do rendimento, escolaridade e local de residência, entre outras possíveis variáveis” (idem, p. 357).
As múltiplas questões envolvidas na medição e monitorização das desigualdades socioeconómicas e sociais em saúde têm vindo a ser debatidas e sistematizadas por diversos autores e organismos internacionais (v.g. Kelly et al., 2007;
Regidor, 2004a,b; WHO, 2013b) inclusive no contexto específico europeu (v.g., Hernandez Aguado et al., 2010; Kunst
et al., 2001; Whitehead, Dahlgren, 2006). Sem negar os diversos desafios que reconhecidamente se colocam – desde
o acesso a informação adequada, até à complexidade na escolha e na interpretação das variáveis e das medidas,
passando pela própria clarificação de opções teóricas (e valorativas) subjacentes –, afigura-se contudo possível e
desejável uma adoção mais generalizada de indicadores mínimos que contribuam para o reconhecimento, compreensão e acompanhamento da evolução do fenómeno no plano nacional. De resto, já em 2001 o relatório de Kunst
et al. para a UE, tinha por exemplo concluído: “É possível monitorizar as desigualdades socioeconómicas na mortalidade por causas específicas e / ou morbilidade auto-reportada na maioria dos estados-membros da UE. [...] Estão
agora disponíveis orientações pormenorizadas que são tanto aceitáveis do ponto de vista teórico, como exequíveis
na prática” (p. 2, trad. autor).
O documento final da WHO-CSDH (2008) em que, relembre-se, a “monitorização, investigação e formação” é destacada como uma das três áreas chave para incrementar a equidade em saúde, bem como o mais recente manual
da OMS sobre a monitorização das desigualdades (WHO, 2013b) estabelecem alguns termos de referência básicos
úteis para cumprir esse desígnio.
Essas e outras orientações, coadjuvadas pelas conclusões da exploração empírica direta de indicadores e medidas
de caracterização das desigualdades sociais na saúde e bem-estar dos idosos portugueses realizada no âmbito da
investigação de Almeida (2009), servem de base à proposta metodológica que adiante se descreve e mais detalhadamente se justifica.
C. Metodologia de investigação e sustentação empírica
Apresenta-se uma proposta para a identificação, caracterização e quantificação de desigualdades sociais na saúde dos idosos, descrita, fundamentada e ilustrada passo a passo, com recurso à análise secundária de dados de
acesso público relativos à população de 65 e mais anos residente em Portugal.
Estando em causa, tal como as definições indicam, as diferenças na saúde entre grupos sociais, documentar a existência e magnitude deste fenómeno traduz-se, no essencial, no cruzar de dois tipos de variáveis:
- indicadores de saúde (caracterizando o estado e/ou fatores determinantes da saúde);
- e dimensões ou estratificadores de equidade (i.e. as variáveis cujas várias categorias/ níveis definem os diferentes
grupos/ estratos na hierarquia social);
computando depois medidas que quantifiquem e sintetizem as diferenças encontradas (v.g., Nolen et al., 2005).
Aborda-se assim detalhadamente nesta proposta metodológica, a seleção de: fontes de dados; variáveis; e, finalmente, medidas das desigualdades sociais na saúde. O plano de análise sugerido permite enquadrar, descrever e
quantificar o fenómeno, possibilitando a caracterização e monitorização ao longo do tempo, bem como análises
comparativas e ainda o apoio à decisão informada, a partir da avaliação do significado das iniquidades face à estrutura sociodemográfica concreta da população em causa e potenciais implicações de modificação da mesma.
1. Fontes de dados
■ Descrição: A presente proposta é ilustrada com recurso a duas fontes de dados:
a) o European Social Survey Round 5 (ESS5), com dados de 2010 (edição 1.0 da base de dados disponibilizada pela
NSD);
b) o EU - Statistics on Income and Living Condition (EU-SILC), com dados 2005-2010 (consulta no Eurostat, dados atualizados em 26-06-2013);
Ambos são inquéritos europeus, “multi-purpose” e, portanto, não específicos da área da saúde, com amostras representativas das populações nacionais (residentes de, respetivamente, 15 e 16 e mais anos, em alojamento familiar, ou
seja, não institucionalizados).
Selecionou-se para a análise a subamostra de inquiridos de 65 e mais anos. Nos apuramentos do ESS5 aplicou-se o
ponderador “design weight”1.
■ Justificação: Os inquéritos utilizados ilustram os requisitos essenciais para o tipo de análise proposto: serem fontes de
informação acessível, de qualidade reconhecida e, que permitem cruzar dados de saúde e de caracterização sociodemográfica da população idosa (e.g. WHO, 2013b). Tratando-se de inquéritos periódicos e transnacionais têm ainda as vantagens adicionais de possibilitarem comparações entre países e ao longo do tempo, existindo além do mais
investigação internacional que a eles faz recurso. No caso do ESS, o acesso facultado aos micro-dados, possibilita
flexibilidade de análise suplementar.
Sublinhe-se porém que o esquema de análise proposto poderá ser aplicado a dados de outras fontes – por exemplo,
dados institucionais de avaliação/ monitorização de intervenções - reportando-se as conclusões nesse caso, como é
óbvio, à população em causa.
2. Seleção das variáveis
■ Descrição: Na ilustração da proposta foram utilizadas as seguintes variáveis:
_____________________________________________________________
Assinala-se que aplicando o ponderador as frequências resultam de arredondamentos, daí podendo decorrer ligeiras discrepâncias nos valores obtidos em diferentes pontos da análise.
1
Dimensão:
Variável:
Fonte:
A) Saúde
A.1. Resultados/Estado de saúde:
• Saúde global
• Auto-Avaliação da saúde
ESS5
• Doença/Morbilidade
• Doenças Crónicas (auto-reportadas)
EU-SILC
• Funcionalidade/Incapacidade
• Limitação de actividades (auto-reportadas)
ESS5
• Convívio - frequência
ESS5
A.2. Determinantes de saúde:
• Redes/Isolamento social
B) Estratificadores de equidade (sociodemográficos)
B.1. Género
• Sexo
ESS5
• Educação
• Nível de Escolaridade (completado)
ESS5
• Rendimento
• Rendimento Subjectivo
ESS5
• Rendimento2 – quintis
EU-SILC
• Tipo de aglomerado
• Local de Residência (descrição do inquirido)
ESS5
• Região
• Região (NUTS II, Portugal continental)
ESS5
B.4 Idade
• Grupos etários
ESS5
B.2. Posição socioeconómica
B.3. Área geográfica:
As categorias usadas nas variáveis não são constantes para os vários passos da análise; sintetizam-se aqui codificações agrupadas, aplicadas a partir do ponto 3.2b:
 Auto-Avaliação da saúde (dicotomia): “Saúde (Má)” = Saúde Má ou Muito Má; Outra = Razoável, Boa ou Muito
Boa
 Limitação de atividades (dicotomia): (com) “Limitação Activ.” = Sim, muito ou Sim de alguma forma; Outra = Não
 Convívio - frequência (dicotomia): “Convívio (Raro)” = Uma vez por mês, Menos de uma vez por mês ou Nunca;
Outra = respostas iguais ou superiores a Várias vezes por mês
 Nível de Escolaridade (3 níveis): +EB1 = Ensino Básico 2 e 3º Ciclo, Secundário ou Superior; EB 1 = Ensino Básico 1º
Ciclo; -EB1 = Nenhum
 Rendimento Subjetivo (3 níveis): R+/R0 = Dá para viver ou Viver confortavelmente; R- = Difícil viver; R-- = Muito difícil viver
 Local de Residência (3 níveis): C> = Grande Cidade ou Subúrbios/arredores de grande cidade; C<V = Vila ou
uma Pequena cidade; A = Aldeia ou Casa no campo/quinta
 Grupos etários (3 níveis): 65-74 anos; 75-84 anos; 85 e mais anos
■ Justificação: As variáveis selecionadas constituem operacionalizações possíveis de dimensões recomendadas na
literatura a partir da informação disponível nos inquéritos utilizados.
A) Indicadores de Saúde
Para a definição de um sistema de vigilância/monitorização da equidade recomenda-se em geral a seleção estratégica de um conjunto base de indicadores de saúde adequados ao tópico e população em causa, cobrindo diversas
categorias (estado de saúde, cuidados de saúde e outros determinantes), e idealmente comparáveis entre países
_____________________________________________________________
2
Rendimento anual disponível por adulto equivalente
(e.g. WHO-CSDH, 2008; Nolen et al., 2005; WHO, 2013b).
 As variáveis de “estado de saúde” aqui escolhidas correspondem aos três indicadores que integram o “Minimum
European Health Module” (MEHM) do Sistema de Inquérito sobre a Saúde Europeia (EHSS), sendo também apontadas em orientações específicas para avaliação das desigualdades socioeconómicas na saúde na UE (Kunst et
al., 2001).
 Já a variável Convívio foi selecionada meramente a título de exemplo de um “determinante da saúde” da população idosa frequentemente referenciado, a que se pode aplicar também uma ótica de equidade.
As variáveis de saúde incluídas na presente proposta não pretendem pois de modo algum ser uma listagem exaustiva das opções relevantes. A análise das desigualdades sociais pode, e deve, estender-se a quaisquer outros resultados de saúde relevantes para a população em causa, abarcando ainda, quando possível, os vários tipos de fatores
que os determinam susceptíveis de ter desigual distribuição social (abordagem exemplificada para a população idosa com dados disponíveis a nível nacional em Almeida, 2009).
B) Estratificadores de Equidade
São diversos (e de relevância variável consoante o contexto) os eixos de diferenciação social que constituem potenciais dimensões, interligadas mas distintas, de iniquidade, definindo posições sociais com implicações relevantes para
a saúde (v.g., Kelly et al., 2007; WHO, 2010). Quatro grandes tipos de estratificadores são porém mais habitualmente
usados na investigação das desigualdades sociais de saúde: posição ou estatuto socioeconómico (PSE), género, etnicidade e área geográfica (v.g., Nolen et al., 2005). A presente proposta abarca assim três desses quatro tipos, satisfazendo também parcialmente as orientações mais específicas da WHO-CSDH (2008, pp. 181-182) quanto aos requisitos de um sistema nacional de vigilância de equidade em saúde, que preveem desagregar os dados de saúde em
termos de estratificação por:
- sexo;
- pelo menos dois estratificadores socioeconómicos/PSE (educação, rendimento / riqueza, classe ocupacional);
- no mínimo um marcador relativo ao local de residência (p. ex., rural / urbano, distrito ou outra unidade geográfica);
- etnia / raça;
- outros estratificadores sociais relevantes localmente.
Justificar-se-ão algumas observações adicionais quanto a cada uma das várias dimensões de equidade e variáveis
sociodemográficas que as operacionalizam.
 O sexo/género é um importante estratificador de equidade, sendo inclusive recomendado que, quando possível,
se faça a análise das várias dimensões de desigualdade em separado para homens e mulheres – o que não foi
contudo observado na presente proposta para efeitos de simplificação.
 No que concerne à PSE, o recurso a mais do que um estratificador socioeconómico em simultâneo é genericamente aconselhado por vários autores. Embora fortemente interrelacionados, estes indicadores remetem para
mecanismos/ componentes da PSE não inteiramente coincidentes, com relevância variável para diferentes questões de saúde e etapas do curso de vida, e vantagens e limitações distintas, bem como propriedades / problemas de operacionalização diferenciados (v.g. Galobardes et al., 2006a,b). Tal recomendação tem sido também
feita para o estudo das iniquidades na saúde da população idosa, ainda que a medição da PSE coloque aqui
dificuldades específicas (v.g. Grundy, Holt, 2001), sendo por exemplo sugestão de Dalstra e colegas que “se desenvolvam medidas socioeconómicas mais refinadas e que entretanto tanto a educação como o rendimento
sejam usadas no estudo das diferenças socioeconómicas na saúde dos idosos (2006, p. 2046, trad. autor). São
pois estes os estratificadores de PSE utilizados na presente análise – educação/escolaridade e rendimento. Neste
último caso recorre-se contudo também a uma variável – rendimento subjetivo/ autoavaliação da adequação
do rendimento – que, tendo menor tradição, tem ainda assim sido já usada em estudos de desigualdades sociais
na saúde de idosos, observando-se inclusive uma associação com a autoavaliação da saúde que se revelou
mais forte do que a do rendimento efetivo (Nummela et al., 2007) ou até demonstrando efeitos independentes
significativos, ao contrário do que sucedeu com a educação, quando incluída em modelos de regressão com
outros estratificadores sociodemográficos (Almeida, 2009).
 Em termos de estratificadores geográficos, em função dos dados disponíveis no ESS5, adotou-se, para além da
diferenciação com base na região (NUTS II), uma variável auto-reportada referente ao tipo/dimensão de localidade de residência, aqui usada como proxy para a dimensão urbano-rural, que não é diretamente contemplada no inquérito.
 Constituindo a diferenciação etária, mesmo dentro do grupo de 65+ anos, uma dimensão relevante para o estudo da saúde nesta população, foi incluída na análise. Não sendo a idade estritamente interpretável como estratificador de equidade, assinale-se contudo que as desigualdades de saúde que se lhe associam podem também
refletir discriminação - por exemplo quando estejam em causa diferenças injustas no acesso ao serviços de saúde com base na idade (v.g. WHO, 2013) ou outras expressões de idadismo.
 Finalmente, quanto à dimensão de potencial discriminação étnica, o único dos principais tipos de estratificadores recomendados não contemplado na análise, a não inclusão resulta da muito reduzida representação de indivíduos com pertença étnica minoritária na amostra dos idosos nacionais do ESS5 (N=3) - que de resto deverá refletir a (ainda) pouca expressão desta situação nas faixas etárias mais velhas em Portugal 3.
3. Plano de Análise: Medidas de desigualdade em saúde
3.1. Elementos de enquadramento: Distribuição dos indicadores de saúde e dos estratificadores de equidade
■ Descrição: Informação sobre a distribuição de cada uma das variáveis a incluir no estudo.
 Frequências (univariadas) - de cada um dos estratificadores de equidade/variáveis sociodemográficas e indicadores de saúde, para a população / amostra selecionada, usando categorias discriminadas.
Poderá ser útil acrescentar, quando disponíveis, dados indicativos da dimensão dos grupos populacionais em causa
(por exemplo, dos censos).
■ Justificação: Esta etapa da análise, não relacionando as variáveis e não sendo portanto ainda, em sentido estrito,
parte do estudo das desigualdades, fundamenta contudo os passos seguintes (ajudando em particular ao reagrupamento de categorias de indicadores de saúde e grupos sociodemográficos relevantes) e fornece um quadro de referência para interpretação das implicações das medidas sintéticas de desigualdade a obter (v.g. WHO, 2013b). Quando se trate de amostras representativas da população, estes dados servem também de indicação quanto à dimensão das desigualdades sociais (e à magnitude dos problemas de saúde) na população nacional. Como salientam as
orientações de Kunst et al.: “Deverá ser apresentada informação sobre a distribuição na população porque as estimativas de indicadores de saúde por grupo socioeconómico não podem ser corretamente interpretadas, sem informação quanto à dimensão desses grupos” (2001, p. 48, trad. autor).
■ Ilustração: A organização prévia das frequências das variáveis em estudo é exemplificada na Tabela 1 para um só
dos indicadores de saúde e os dois estratificadores socioeconómicos, mas deverá naturalmente ser estendida aos
demais indicadores considerados.
Observa-se assim, por exemplo, que no indicador de rendimento subjetivo é muito reduzida a proporção de idosos
que se situam na categoria mais favorável (5,8%, N=37), sugerindo a conveniência de que nos passos seguintes de
análise reagrupar as duas categorias de topo desta variável. A distribuição do indicador de escolaridade
(corroborada pelos dados dos Censos de 2011 – Tabela 2) revela que para reagrupamento desta variável será pouco adequado aplicar à população idosa nacional as categorias frequentemente empregues nos estudos europeus.
De facto, a agregação de todos os níveis educativos abaixo do secundário (o nível mínimo considerado por exemplo
por Huisman et al., 2003 e von dem Knesebeck et al., 2006) corresponderia a mais de 90% dos idosos portugueses, não
permitindo também distinguir dois grupos com grande peso e implicações provavelmente bem distintas: pessoas com
ensino primário, a situação mais frequente nesta faixa etária, e os sem habilitações escolares (que em 2011, de acordo com os Censos, eram mais de 650.000 pessoas, quase um terço dos portugueses com 65 e mais anos).
A conjugação de dados demográficos populacionais com os dados do inquérito analisado sugere também, por
exemplo, que em Portugal os idosos com uma situação de saúde desfavorável (auto-avaliada como Má ou Muito
Má), corresponderão a mais de meio milhão de pessoas (29% dos 2 milhões de residentes nesta faixa etária).
_____________________________________________________________
A título indicativo um outro indicador, de nacionalidade, nos Censos de 2011, revelava que os residentes de 65+ anos estrangeiros,
com dupla nacionalidade ou apátridas totalizavam 37.713 pessoas, ou seja cerca de 1,7% da população em Portugal dessa faixa
etária (Fonte: INE, Recenseamento da População).
3
65+ anos
(Portugal, HM, 2010)
N
N%
Auto-avaliação de saúde
Muito boa
Boa
Razoável
Má
Muito má
Total
19
137
299
162
27
643
3,0%
21,2%
46,4%
25,2%
4,2%
100%
Rendimento Subjectivo
Permite viver confortavelmente
Dá para viver
Difícil viver
Muito difícil viver
Total
37
289
217
96
639
5,8%
45,3%
33,9%
15,0%
100%
Escolaridade (grau completo)
Ensino Superior (1º, 2º e 3º Ciclo)
Ensino Secundário (12º ou equiv.)
Ensino Básico 3º Ciclo (ou equiv.)
Ensino Básico 2º Ciclo (ou equiv.)
Ensino Básico 1º Ciclo (ou equiv.)
Nenhum
Total
22
20
31
34
394
142
643
3,5%
3,1%
4,9%
5,3%
61,2%
22,1%
100%
Fonte: ESS Round 5 (tabelas autor)
Tabela 1 - Distribuição univariada de resultados de saúde (Auto-Avaliação de Saúde) e estratificadores socioeconómicos
Escolaridade (grau completo)
Ensino Superior (1º, 2º e 3º Ciclo)
Ensino Secundário e Pós-secun.
Ensino Básico 3º Ciclo
Ensino Básico 2º Ciclo
Ensino Básico 1º Ciclo
Nenhum
Total
65+ anos
(Portugal, HM, 2011)
N
N%
4,6%
93.447
3,5%
69.710
5,3%
107.477
4,0%
80.252
1.009.019 50,2%
650.159 32,3%
2.010.064
100%
Fonte: INE, Recenseamento da Popu-
lação (tabela autor)
Tabela 2 – Dados demográficos de enquadramento: Escolaridade (Censos 2011)
3.2. Padrões de desigualdade - distribuição da saúde segundo os níveis estratificadores de equidade
■ Descrição: Observação dos valores assumidos por cada indicador de saúde em cada um dos subgrupos sociodemográficos de idosos definidos pelos estratificadores de equidade.
a)Frequências (bivariadas) - dos indicadores de saúde para cada grupo sociodemográfico, usando categorias discriminadas. Apresentação, por exemplo, em gráficos de barras, criados a partir das tabelas de cruzamento dos
dois tipos de variáveis.
b)Frequências (bivariadas) reagrupadas, prevalências (%) (com teste Qui-quadrado na comparação de grupos) frequência das situações de saúde (após dicotomização das variáveis) para cada grupo sociodemográfico
(após reagrupamento de grupos quando justificado) e teste estatístico das diferenças entre grupos. Apresentação, por exemplo em gráficos de barras e tabelas, da prevalência (em percentagem) em cada grupo sociodemográfico, da situação de saúde de interesse (ex.º “saúde má ou muito má”).
■ Justificação:
a)Inicia-se a análise das desigualdades, numa ótica ainda descritiva, observando o padrão detalhado de distribuição da saúde nos vários grupos sociais.
Uma abordagem das iniquidades congruente com a noção de gradiente de saúde, que pressupõe diferenças sistemáticas de saúde ao longo de todo o espectro social, argumenta a favor de uma tal análise discriminada (v.g. Kelly
et al., 2007; Whitehead, Dahlgren, 2006). Em contrapartida, o volume de informação e a reduzida dimensão de subamostras resultantes desaconselham, na prática, uma análise de cruzamentos das variáveis retendo categorias muito diferenciadas. Uma apresentação gráfica permite todavia uma exploração preliminar e comparativa do tipo de
padrão ou forma das desigualdades (v.g., iniquidade “linear”, “na base” ou no “topo” - Kelly et al., 2007) – captando
aspetos que se irão perder nas etapas subsequentes de síntese da informação e que podem nomeadamente ser
sugestivos quanto ao tipo de intervenção adequada à natureza das iniquidades observadas (WHO, 2013b). Tal informação detalhada orientará ainda o reagrupamento de categorias requerido pelos passos seguintes da análise.
b)A próxima etapa parte então, quando necessário, do reagrupamento/ redução das categorias das variáveis,
com vista a reduzir a complexidade da análise e a assegurar categorias de maior dimensão amostra e interesse
comparativo.
O critério de delimitação e número final de grupos retido para cada estratificador de equidade dependerá da natureza da variável e dos próprios dados – sendo desejável um compromisso que permita manter um mínimo de gradação/ distinção entre grupos sociais e uma dimensão razoável das subamostras resultantes. Quanto às variáveis de
saúde são agora dicotomizadas, de modo a que uma das categorias corresponda à situação de saúde cuja distribuição mais interessa analisar. A opção, feita no presente estudo, de selecionar para todos os casos uma categoria
no “pólo negativo” das variáveis de saúde pode facilitar a leitura dos dados (e em particular das medidas RF – ver
3.3.) – muito embora a análise de desigualdades face a situações de saúde “desejáveis” (ex.º “saúde boa ou muito
boa”) seja também de interesse, podendo inclusive revelar padrões de iniquidade distintos (Almeida, 2009).
■ Ilustração:
a)A Fig. 1 exemplifica a estratificação socioeconómica de um dos indicadores de saúde, sugestiva de um padrão
linear ou gradiente em que os resultados de saúde (no caso, auto-avaliação de saúde) são progressivamente
melhores à medida que se sobe na hierarquia social, operacionalizada aqui pela escolaridade. Contudo a reduzida dimensão das subamostras resultantes do cruzamento destas duas variáveis com categorias tão discriminadas não permite assegurar que as diferenças observadas sejam válidas, recomendando o respetivo reagrupamento.
b)A Fig. 2a inclui os mesmos dados após um reagrupamento de categorias: os resultados de saúde auto-avaliada
foram transformados numa dicotomia (sendo a categoria de interesse usada na análise “Saúde Má”) e os níveis
de escolaridade reduzidos a três grupos. Operação equivalente foi efetuada para os restantes indicadores. Os
gráficos apresentando só a prevalência das situações de saúde consideradas de interesse facilitam a observação das diferenças entre os grupos sociodemográficos definidos, com o teste de Qui-quadrado a assinalar se as
diferenças são significativas pelo menos ao nível 0,05.
Confirma-se assim a existência de desigualdades socioeconómicas significativas na saúde dos idosos em Portugal
(tanto na ocorrência de “Saúde Má” como de “Limitação de Atividades”), associadas quer à escolaridade quer ao
rendimento subjetivo, as quais seguem um padrão de tipo gradiente linear e parecem ser inclusive mais acentuadas
do que, por exemplo, as diferenças (também significativas) relativas à idade. Para o único determinante de saúde
analisado (indicador “Convívio - raro”), as iniquidades socioeconómicas são também significativas, embora aparentem ser mais atenuadas e com um padrão distinto no que concerne ao rendimento (com idosos sem problemas de
rendimento a apresentarem uma situação mais favorável no indicador de isolamento social face aos dois restantes
estratos económicos, que não se distinguem entre si). As desigualdades de base geográfica apresentam padrões
distintos consoante o indicador considerado e só nalguns casos se revelam significativas. Já as desigualdades entre
homens e mulheres são significativas e sempre desfavoráveis para as idosas em todos os indicadores de saúde considerados.
A análise destes dados, se bem que sugestiva quanto à importância das iniquidades existentes, não permite contudo
quantificar a sua magnitude e sintetizar a situação de forma a viabilizar a comparação objetiva entre variáveis, momentos, países – aspeto a tratar nos pontos seguintes da análise.
Fonte: ESS Round 5 (gráfico autor)
Fig. 1 - Distribuição da Auto-Avaliação da Saúde segundo o Nível de Escolaridade (Portugal, 65+ anos, 2010)
Legenda: Estatísticas de Qui-Quadrado significativas: * p<0,05 ** p<0,001
Fonte: ESS Round 5 (gráficos autor)
Fig. 2 - Prevalência de situações de saúde por grupos sociodemográficos reagrupados (Portugal, 65+ anos, 2010)
3.3. Quantificação das desigualdades - medidas sintéticas
■ Descrição: Medidas sintéticas simples de desigualdades absolutas e relativas, baseadas na comparação entre dois
grupos:
• Diferença de Frequências (DF) e Razão de Frequências (RF) (com intervalos de confiança a 95%) - comparação da
situação de saúde entre dois grupos (“extremos” e/ou dicotomia) de cada estratificadores de equidade.
Para além de uma caracterização atual/recente da população em estudo, estas medidas podem-se aplicar também a comparações temporais e com outros países.
Cálculo: A partir das tabelas criadas no passo 3.2b), são selecionados os dois grupos a comparar para cada estratificador e indicador de saúde, sendo:
[GRefª]/Grupo de Referência: o grupo no topo da hierarquia social (para estratificadores de equidade de que decorram grupos ordenados – ex.º: escolaridade, rendimento) ou o com melhor situação de saúde (quando não haja
ordem lógica/natural entre os grupos – ex.º: região).
[G- -]/Grupo extremo inferior: grupo na base da hierarquia social ou com pior situação de saúde (conforme se trate,
respetivamente, de estratificadores de equidade de que decorram grupos ordenados ou não).
F% /Prevalência, em percentagem, da situação de saúde de interesse: frequência relativa, no grupo em causa, correspondente à categoria do indicador de saúde selecionada para análise (ex.º: % de indivíduos, do grupo de maior
escolaridade, que reportam “saúde má ou muito má”).
DF = F%[G- -] - F%[GRefª]
RF = F%[G- -] ÷ F%[GRefª]
Para o cálculo dos intervalos de confiança (IC) encontram-se fórmulas na literatura ou até folhas de cálculo na internet. Assinala-se, para efeitos de interpretação, que as diferenças entre grupos serão estatisticamente significativas ao
nível de confiança escolhido se para as DF os IC não abrangerem o valor zero (0), e para as RF não abrangerem o
valor um (1) – valores que correspondem a desigualdades nulas em cada dessas medidas.
■ Justificação: Tendo-se verificado a existência de desigualdades significativas na saúde entre grupos sociodemográficos (3.2), importa então sintetizar os dados e quantificar a magnitude do problema. O recurso a índices que captem
as iniquidades num valor único, tem vantagens em termos de facilitar a leitura e comunicação dos dados, permitindo
também comparações como análises evolutivas (i.e., da mesma população em diferentes momentos no tempo) e
benchmarking (por exemplo, contrastando países). São contudo diversas e complexas as opções que se oferecem,
sendo em geral de considerar a adequação diferenciada de cada medida não só aos objetivos e ao tipo de dados
disponíveis, mas também ao quadro conceptual e valorativo/ normativo adotado (v.g. Kunst et al., 2001; Regidor,
2004a, 2004b; WHO, 2013b).
Em acordo com recomendações internacionais (WHO-CSDH, 2008; Dahlgren, Whitehead, 2006; Kelly et al., 2007; Kunst
et al., 2001), propõe-se aqui a conjugação de medidas de desigualdade absolutas e relativas. Umas e outras podem
dar resultados diferentes quanto à magnitude e a própria deteção de iniquidades (v.g. WHO, 2013a), para além de
terem implicações importantes e distintas em termos de medidas políticas já que “estratégias gerais (de ‘welfare’)
visam alterar as iniquidades absolutas em saúde, enquanto para reduzir as diferenças relativas em saúde são necessárias tanto estratégias gerais como orientadas para a equidade” (Dahlgren, Whitehead, 2006, p.17, trad. autor).
As medidas DF e RF aqui propostas, que podem ser consideradas medidas simples (WHO, 2013b), de associação
(Regidor, 2004a), tem vantagens de simplicidade de cálculo e uso junto de audiências não especializadas – ainda
que perdendo informação que seria mais completamente abordada com recurso a outras medidas, complexas
(veja-se a discussão de alternativas em WHO, 2013b, nomeadamente a hipótese de recurso ao “índice de declive de
desigualdade”/slope index of inequality e “índice de concentração” /concentration index). Pelo facto de se basearem na comparação somente de dois grupos, as DF e RF têm limitações decorrentes de ignorarem o que sucede nas
restantes categorias (Regidor, 2004)4 – problemas que a verificação prévia do padrão de desigualdades proposta
(3.2b) e a atenção aos critérios adotados para a seleção dos grupos em comparação contribuem para obviar parcialmente.
A opção proposta de contrastar grupos “extremos”, tomando como grupo de referência a categoria socioeconómica mais elevada e/ou aquela que tende a gozar de melhor saúde, reflete uma perspetiva de “nivelamento por cima”, na terminologia de Whitehead e Dahlgren (2006), que sublinha o afastamento face à situação de saúde já atingida pelo grupo mais favorecido.
_____________________________________________________________
4
Excepto naturalmente quando o estratificador defina dois únicos grupos (ex.º homens/ mulheres; urbano/ rural).
Ao centrar a análise dos vários indicadores nas situações de saúde desfavoráveis, como se preferiu aqui fazer (3.2), as
desigualdades encontradas irão no mesmo sentido, sendo superiores a zero no caso das DF e superiores a 1 para as
RF (uma vez que a prevalência no grupo de referência será a mais baixa). Tal é em especial útil no caso das Razões
de frequência, já que RF inferiores a 1 (que seriam obtidas se grupo de referência tivesse as prevalências mais altas),
ainda que equivalentes, são de interpretação menos directa (WHO, 2013b).
Finalmente, a opção por Razões de Frequência como medida simples de desigualdade relativa, em detrimento de
Odds Ratio (com tradição nomeadamente no sector saúde), prende-se com o facto desta última tender a sobrestimar a associação quando o resultado de saúde em causa não é raro (v.g., Regidor, 2004a), como se verifica geralmente para o tipo de variáveis aqui escolhidas e se atestou já empiricamente em estudo com a população idosa
nacional e europeia (Almeida, 2009).
■ Ilustração: Selecionando para cada estratificador de equidade dois grupos a comparar – os que se situam nos
“extremos” da hierarquia ou aqueles que apresentam os melhores e piores resultados de saúde - é possível agora
quantificar as diferenças absolutas (DF) e relativas (RF) na prevalência da situação de saúde de que cada um deles
goza.
A Tabela 3 exemplifica como é feito o cálculo dessas medidas, a partir dos dados do indicador “Saúde (Má)” desagregado para os 3 grandes grupos de Escolaridade já utilizados na análise anterior. A Tabela 4 mostra depois os resultados desses cálculos de DF e RF para o mesmo indicador de saúde face aos vários estratificadores de equidade
considerados para os quais se observaram diferenças significativas – ou seja todos exceto o Local de Residência (ver
3.2 - Fig. 2a).
Complementando a análise de padrões efetuada em 3.2 estas medidas permitem, por exemplo, agora confirmar
que as iniquidades socioeconómicas (escolaridade e rendimento subjetivo) na saúde auto-avaliada dos idosos, quer
absolutas quer relativas, são de facto de maior magnitude do que as de base geográfica (contrastando a região
mais e menos favorecida nesta dimensão de saúde) ou ainda as desigualdades associadas à idade ou ao sexo.
+EB1
EB 1
-EB1
Escolaridade
Taxa Prevalência
de “Saúde (Má)”
(F%)
14,4% GRefª
26,3%
49,3% G--
Cálculos
DF
RF
49,3%-14,4%
49,3% ÷14,4%
=
=
34,9 p.p
3,4
Tabela 3 - Tabela de base para cálculos: Saúde (Má) segundo a Escolaridade
Saúde (Má)
Estratificador Equidade
(Grupo Melhor vs. Pior
saúde)
DF
RF
Sexo
(Homens vs. Mulheres)
13,2 p.p
1,6
Idade
(65-74 a. vs. 85+ anos)
13,4 p.p
1,6
(Lisboa vs. Centro)
19,4 p.p
1,8
Escolaridade
(+EB1 vs. -EB1)
34,9 p.p
3,4
Rendimento Subjectivo
(R+/R vs. R- - )
35,9 p.p
2,8
Região
Fonte: ESS Round 5 (gráficos autor)
Tabela 4 - Desigualdades Sociais na Saúde (Má): Diferença de Frequências (DF) e
Razão de Frequências (RF) (Portugal, 65+ anos, 2010)
A Fig. 3, com gráficos apresentando os valores de DF e RF relativos às desigualdades socioeconómicas nos três indicadores de saúde do ESS5, assim como os respetivos intervalos de confiança a 95%, ilustra como estas medidas facilitam a comparação da importância das iniquidades associadas a múltiplas dimensões de saúde ou estratificadores.
Constata-se assim nomeadamente que a magnitude das iniquidades socioeconómicas observadas a nível do Convívio (Raro) se destaca das que se encontram para a Saúde (Má) e Limitação de atividades – estas com valores próximos entre si. Os dados para aquele indicador exemplificam ainda como a medição das desigualdades absolutas e
relativas pode conduzir a resultados distintos. É assim que, enquanto as iniquidades relativas (RF) no Convívio associadas à escolaridade sobressaem como superiores às obtidas para os demais indicadores de saúde (com as situações
de idosos que não convivem a ocorrerem 5,1 vezes mais entre os que não tem habilitações, face aos que têm nível
de escolaridade superior ao ensino primário/EB1), a comparação dos mesmos grupos em termos absolutos (DF) revela iniquidades menos expressivas que nas restantes dimensões de saúde (16 pontos percentuais, contra 35 p.p.).
Para entender as diferenças nos valores das DF e RF é útil relembrar que estes são influenciados pelos níveis de prevalência geral da situação de saúde em causa. Ora enquanto a Saúde (Má) e a Limitação de Atividades têm uma prevalência de cerca de 30% no conjunto dos idosos, as situações de Convívio (raro) são um problema menos frequente
(cerca de 12% dos inquiridos) – e consequentemente sensível a desigualdades relativas mas menos suscetível de gerar diferenças absolutas de grande magnitude.
Os IC assinalados pelas linhas verticais nos gráficos da Fig. 3 permitem por outro lado afirmar com uma confiança de
95% que todas as iniquidades avaliadas são significativas – embora para a vertente de Convívio as desigualdades
associadas ao rendimento subjetivo possam ser quase negligenciáveis (com o limite inferior do IC pouco superior a
zero para a DF e a um para a RF).
Fonte: ESS Round 5 (gráficos autor)
Fig. 3 - Desigualdades Socioeconómicas (Escolaridade e Rendimento Subjectivo)
na Auto-Avaliação de Saúde, Limitação de Actividades e Convívio - Diferença de
Frequências (DF) e Razão de Frequências (RF), com Intervalos de Confiança (95%) (Portugal, 65+ anos, 2010)
Finalmente, e para demonstrar a utilidade destas medidas sintéticas na comparação da evolução das desigualdades ao longo do tempo e entre populações, recorre-se aos dados do EU-SILC referentes à distribuição das doenças
crónicas em função do nível de rendimento dos idosos, em Portugal e no conjunto dos países da UE-27.
Os gráficos das DF e RF comparando os resultados de saúde dos idosos nos quintis extremos de rendimento (Q1 e
Q55 ) permite constatar que as iniquidades socioeconómicas nas doenças crónicas são mais graves nos idosos em
Portugal do que no conjunto da UE27 (Fig. 4c) e que no nosso país se agravaram inclusive entre 2005 e 2010 (Fig. 4b).
Assim, em Portugal, nesse último ano, os 20% mais pobres têm 1,7 vezes mais ocorrência de doenças crónicas do que
_____________________________________________________________
5
Excepto naturalmente quando o estratificador defina dois únicos grupos (ex.º homens/ mulheres; urbano/ rural).
os 20% de idosos mais ricos, iniquidades que em termos absolutos se traduzem numa diferença de 32 pontos percentuais (valor que na UE27 fica pelos 10p.p.).
Mais uma vez a análise dos padrões de prevalência subjacentes (Fig. 4a) é útil para enquadrar estes valores. Sugere
assim por exemplo que o agravamento das iniquidades em Portugal decorrerá de uma importante melhoria na situação de saúde do grupo de idosos com maior rendimento, ocorrendo em paralelo um ligeiro agravamento na prevalência de doenças crónicas de todos os outros estratos de rendimento.
Este tipo de análise comparativa, se bem que requerendo cautelas adicionais na interpretação face à diferença de
circunstâncias e populações contempladas, é em particular sugestivo em termos de possibilidade de mudança no
nível de iniquidades observado.
Fig. 4a) Padrões: Prevalência de Doenças crónicas por Quintil de Rendimento
Fig. 4b) Evolução nas Desigualdades Absolutas (DF) e Relativas (RF)
nas doenças crónicas em função do Rendimento, em Portugal 2005-2010
Nota: As DF e RF apresentadas comparam o 1º e 5º Quintil (Q1 e Q5).
Fonte: EU-SILC (gráficos autor)
Fig. 4c) Desigualdades Absolutas (DF) e Relativas (RF) nas Doenças
crónicas em função do Rendimento, em Portugal e UE27 (2010)
Fig. 4 - Comparação de Desigualdades Socioeconómicas (Rendimento) nas
Doenças Crónicas: Evolução em Portugal (2005-2010) e Comparação entre Portugal e
UE27 -Padrão e medidas sintéticas (65+ anos)
3.4. Implicações a nível populacional - medidas de impacte
■ Descrição: Medida sintética de impacte:
• % Proporção Atribuível (PA): Calculada como a diferença entre a frequência de uma situação de saúde na população e a frequência da mesma situação de saúde no grupo no estrato social mais favorecido, expressa como proporção ou percentagem da frequência da situação de saúde na população (Regidor, 2004b, p.901).
O resultado, um valor entre 0 e 100, representa a melhoria percentual que ocorreria na prevalência populacional da
situação de saúde se, hipoteticamente, a frequência agora observada no estrato social mais favorecido se generalizasse a todos os grupos. Quanto maior for a desigualdade, e portanto o ganho potencial de saúde, mais alto é o valor de PA.
Cálculo: A partir das tabelas criadas no passo 3.2b), é selecionado o grupo de referência para cada estratificador e
indicador de saúde, sendo:
[GTot]/Total de inquiridos
[GRefª]/Grupo de Referência no estratificador de equidade (tal como 3.3)
F% /Prevalência, em percentagem, da situação de saúde de interesse (tal como 3.3)
%PA = (F%[GTot] - F%[GRefª]) ÷ F%[GTot]*100
■ Justificação: As medidas consideradas em 3.3. têm a limitação de só considerar o efeito do estratificador na saúde,
não levando em conta a dimensão dos grupos sociodemográficos na população, o que restringe a adequação de
análises comparativas e, mais ainda, uma perceção clara das implicações, nomeadamente com vista à intervenção /implementação de políticas.
O PA é uma medida sintética de impacte (v.g., Regidor, 2004b) que integra essa informação e, através de um só valor, traduz os hipotéticos ganhos de saúde proporcionais face à situação atual, decorrentes de uma perspetiva de
“equidade por nivelamento por cima” (Kunst et al., 2001, p. 56), ou seja, num cenário em que todos tivessem as prevalências/ situação de saúde de que atualmente goza a categoria mais privilegiada. É também recomendada pela
facilidade de interpretação e particularmente útil para comunicar o impacto das condições sociais na carga
(“burden”) de saúde (WHO, 2013b). Argumento adicional para o interesse da utilização deste índice, é o de poder ser
usada para avaliar potenciais alterações de resultados de saúde face a diferentes cenários não só de intervenção
mas também de evolução na estrutura sociodemográfica da população idosa.
Uma nota cautelar contudo quanto à interpretação desta medida: embora a sua leitura seja feita em termos que
remetem para um pressuposto de causalidade, nem esta nem, menos ainda, os eventuais resultados de uma intervenção afetando o estratificador em análise, devem ser assumidos de forma simplista, linear e direta (por exemplo,
mudar o nível de rendimento da população não garantirá necessariamente na prática, por si só, e menos ainda de
forma imediata, a melhoria proporcional da saúde da população).
■ Ilustração: Os valores de PA (%) incluídos na Tabela 5 ilustram o interesse desta medida sintética como complemento para o estudo das iniquidades em saúde. Verifica-se assim, por exemplo, que embora a força da associação/
magnitude das desigualdades socioeconómicas na Saúde (Má) (ou na Limitação de Atividades), tal como foi operacionalizada em DF e RF (3.3 - Fig. 3), se revelasse no essencial idêntica para os dois estratificadores de PSE considerados, a medida de PA (%) assinala agora a maior importância/impacte eventual das iniquidades associadas à escolaridade, face às de rendimento subjetivo. De facto, este indicador sugere ganhos potenciais na situação de Saúde
(má) dos idosos portugueses na ordem dos 51%, caso todos passassem a beneficiar da situação de saúde de que já
goza o grupo com escolaridade superior ao 1º Ciclo do Ensino Básico. Por sua vez, o impacte potencial na atual situação de saúde da população de 65 e mais anos decorrente de uma generalização das condições observadas para
os que têm uma situação mais favorável de rendimentos, traduzir-se-ia numa melhoria inferior, se bem que considerável (33,7%).
Estas diferenças de resultados advém do cálculo de PA levar em conta a dimensão dos grupos socioeconómicos na
população: ou seja, os idosos portugueses na situação mais favorável de escolaridade considerada (+EB1) representam só cerca de 13% da população nacional de 65+ anos, enquanto o grupo de referência em termos de rendimento subjetivo (R+/R) tem já um peso maior, 51,1% (Tabela 1), pelo que embora ambos os fatores possam ter importância idêntica em termos de associação às iniquidades de saúde, as implicações de modificação do primeiro seriam
potencialmente maiores porque iriam afetar mais idosos em Portugal.
Tais reflexões são também úteis para exemplificar a importância de se atentar à forma como são operacionalizadas
as várias medidas/indicadores e de ter sempre presentes as comparações em que se baseiam. É em particular de
sublinhar como os resultados de todas as medidas sintéticas propostas dependem fortemente de como se definem os
grupos sociodemográficos de referência. Assim no presente estudo tudo indica que as desigualdades socioeconómicas (DF, RF e PA%) foram subestimadas face ao que sucederia se se tivesse, por exemplo, tomado como grupo de
referência os idosos com escolaridade de nível superior ou, para o rendimento subjetivo, o grupo dos que diz conseguir “Viver confortavelmente”.
PA (%)
(Grupo referência)
Saúde
(Má)
Limitação
Activid. (Sim)
Convívio
(Raro)
Escolaridade
(+EB1 )
51,0%
48,7%
66,9%
Rendimento
Subjectivo
(R+/R)
33,7%
29,2%
32,6%
Fonte: ESS Round 5 (tabela autor)
Tabela 5 - Impacte das Desigualdades Socioeconómicas (Escolaridade e Rendimento Subjectivo)
na Auto-Avaliação de Saúde, Limitação de Actividades e Convívio - % Proporção Atribuível (PA%) (Portugal, 65+ anos, 2010)
D. Discussão de resultados
A aplicação do plano de análise traçado a dados, de acesso público, relativos à situação de saúde e características
sociodemográficas da população de 65+ anos em Portugal, permitiu identificar significativas e sistemáticas desigualdades sociais na saúde dos idosos, em particular de base socioeconómica (associadas à escolaridade e rendimento), que poderão inclusive estar a acentuar-se e ser mais gravosas do que as observadas noutros países europeus. Os
resultados obtidos são consistentes com os encontrados na literatura, quer internacional quer nacional, que tem vindo a assinalar a ocorrência de importantes iniquidades em saúde, ainda que com padrões, magnitudes e implicações variáveis, dependendo dos estratificadores de equidade considerados e dos indicadores de estado saúde e de
determinantes da saúde em causa, bem como naturalmente da população e momento de estudo.
Os indicadores e metodologia de análise propostos, suportados também por outras investigações e recomendações
internacionais, afiguram-se assim uma forma válida de descrever e mensurar o que se apresenta como um importante problema de saúde pública, cujas pesadas implicações não deverão ser ignoradas, tal como o potencial para
acentuados ganhos na situação de saúde da população idosa em Portugal, se forem implementadas as necessárias
medidas e políticas de redução das iniquidades.
O tipo de análise efetuada tem contudo limitações, que importa ter presentes. Desde logo, o carácter descritivo
transversal dos dados em análise não permite obviamente afirmações de causalidade, as quais constituem, neste
contexto, mero pressuposto decorrente da evidência de outros estudos, nomeadamente longitudinais. A natureza
das fontes de dados utilizadas (inquéritos gerais à população adulta residente), se bem que com firmada tradição na
investigação desta temática, pressupõe ainda outras limitações, como sejam: a centração exclusiva do estudo em
variáveis auto-reportadas; não assegurar a representatividade dos subgrupos específicos de idosos (e naturalmente a
potencial dimensão reduzida das subamostras utilizadas); a exclusão da população institucionalizada, que poderá
introduzir um viés não negligenciável, sobretudo no subgrupo dos muito idosos.
Por outro lado, o plano de análise proposto de modo algum esgota as possibilidades de estudo da temática. Se todos os indicadores e medidas têm inevitavelmente limitações próprias, é em particular de relembrar que as medidas
sintéticas de desigualdades absolutas e relativas propostas são medidas simples, que se restringem à comparação de
dois grupos, e que outras medidas mais complexas de desigualdade são de interesse para um estudo mais aprofundado e completo das iniquidades em saúde (v.g. WHO, 2013b). Não se explora também aqui a reconhecida interação entre as várias dimensões de desigualdade. Por exemplo, o recurso a modelos de regressão múltipla, que permitem considerar em simultâneo o efeito dos vários estratificadores / variáveis sociodemográficas, é uma possibilidade
relevante na investigação das iniquidades em saúde (v.g. Dalstra et al., 2006) e viável com os dados disponíveis (ESS –
v.g. Almeida, 2009), que não foi porém incluída na presente proposta por razões de simplificação do estudo.
Finalmente, não existindo uma forma única, universalmente adequada, de medir as desigualdades sociais em saúde,
esta proposta deve necessariamente ser entendida como decorrente dos objetivos pragmáticos e conceções teóricas subscritos, além de, como se viu, condicionada pelas restrições inerentes à disponibilidade de informação e capacidade técnica subentendidos. Ainda assim considera-se que representa um compromisso que, salvaguardando a
simplicidade e viabilidade de uma aplicação alargada, assegura um nível mínimo de aferição das desigualdades
sociais da população idosa essencial para o conhecimento e atuação face a esta problemática.
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epp.eurostat.ec.europa.eu
As conclusões retiradas dos dados são da inteira responsabilidade da autora.
O trabalho de preparação deste artigo decorreu no âmbito de bolsa de investigação financiada pela Fundação
para a Ciência e a Tecnologia.
Mariana F. Almeida licenciou-se em Psicologia, na Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade
de Lisboa, em 1989, e doutorou-se em 2010 em Saúde Pública, na especialidade de Promoção da Saúde, pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa, com a tese «Promoção da Saúde depois dos 65 anos:
Elementos para uma política integrada de envelhecimento».
É atualmente bolseira de Pós-Doutoramento da FCT no Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa (ICSUL), bem como, desde Maio de 2011, investigadora no Instituto do Envelhecimento-UL.
O seu percurso profissional inclui funções em organismos da Administração Pública e equiparados (Santa Casa da
Misericórdia de Lisboa; Instituto da Segurança Social; I.P.- Centro Distrital de Faro; Administração Regional de Saúde
do Algarve), mas também em projetos e associações de desenvolvimento local e em redes internacionais, a par de
atividades de docência (mestrado de Gerontologia Social) e de investigação (nomeadamente como bolseira da
JNICT, INIC e FCT).
Os seus principais interesses atuais de investigação situam-se na área da promoção da saúde e envelhecimento, incluindo fatores do ambiente físico/meio urbano influentes no bem-estar e participação dos mais velhos; desigualdades e determinantes sociais da saúde dos idosos; observatórios locais de saúde e envelhecimento.
Desenvolve atualmente o projeto AUPE – “Participation and Urban Built Environment Change for Healthy Ageing” e
coordena a rede CIT-A-PE – “Forum Walkable Cities, Cities for (All) People”.
Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa
E-mail: [email protected];
Joana Zózimo e Noémia Lopes
Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM) , Cooperativa de Ensino Superior Egas Moniz
É o nosso objetivo contribuir para a reflexão sobre o modo como se entrecruzam os fenómenos de psicofarmacologização e de envelhecimento na sociedade portuguesa contemporânea, a partir da identificação dos (i) padrões de
consumo de psicofármacos na população idosa, (ii) dos padrões de vida na velhice, e (iii) dos padrões de perceções
de bem estar dos idosos. Além do caráter descritivo evidente, esperamos colocar estas três dimensões em diálogo e
analisar os moldes em que interagem entre si e em que medidas se influenciam mutuamente. Pretendemos assim, tal
como outros autores (Higgs, 2003; Mauritti, 2004), contribuir para uma perspetiva heterogénea deste estrato da população que, estando especialmente vulnerável aos fatores de desigualdade e exclusão social das sociedades contemporâneas (Fernandes, 2001), não poderia ser descrita corretamente como uma categoria onde esses fatores atuam de forma unívoca. Deste modo, é a nossa hipótese central que a tendencial psicofarmacologização da velhice
se acentue entre os segmentos populacionais mais desfavorecidos em termos materiais, simbólicos e de sociabilidades, o que, a confirmar-se, revela uma propensão em transformar em casos médicos condições com uma forte
etiologia social. Face a evidências empíricas indicando que o envelhecimento demográfico em Portugal aumentou
a um ritmo superior ao da média europeia na última década (PORDATA, 2012), e na senda de estudos internacionais
sobre a crescente medicalização do envelhecimento, bem como do acentuado aumento do consumo de psicofármacos na população idosa (Damestoy, Collin e Lallande, 1999; Tamblyn et al., 1994), este estudo exploratório pretende aprofundar conceptual e empiricamente a temática da psicofarmacologização da velhice (Williams, Gabe, e
Davis (eds.), 2009; Collin, 2003), a qual tem atraído a atenção para as questões de saúde pública e do bem-estar,
bem como para as questões da despesa pública com saúde. Conscientes do papel preponderante da medicina
neste campo, pretendemos explorar também a relevância das ideologias terapêuticas e das representações sociais
de velhice na prática profissional de médicos de Clínica Geral, enquanto principais prescritores de psicofármacos,
auxiliando-nos dos resultados de uma investigação de caráter exploratório, sobre as lógicas de prescrição de médicos de família e psiquiatras (Zózimo, 2011), que aponta para uma padronização discursiva do perfil de doente em
torno de várias categorias sociais, sendo a variável idade, no caso dos mais velhos, aquela que de modo mais automático justifica uma maior prescrição de antidepressivos e calmantes. Partimos de um estudo exploratório recentemente iniciado no CiiEM e financiado pela Egas Moniz – Cooperativa de Ensino Superior, cujo suporte empírico se
concretizará em duas etapas de recolha de dados, na região de Almada, que nos permitam ter um enfoque cruzado sobre esta realidade: (i) questionários aplicados a uma amostra da população acima dos 65 anos, que goze de
autonomia funcional e cognitiva, sendo metade da amostra constituída por pessoas que estejam a viver só, e a outra
metade por pessoas a residir em Lares de Idosos; (ii) entrevistas realizadas a médicos de Clínica Geral, de entre
aqueles que trabalhem nos Lares de Idosos e nos Centros de Saúde Locais. A presente comunicação espera contribuir assim com uma problematização sociológica relevante não só sobre as modalidades de consumo de psicofármacos entre os mais velhos, as suas condições de vida e o modo como olham para as mesmas numa perspetiva de
bem-estar, mas também sobre as ideologias terapêuticas que subjazem às práticas de prescrição de médicos de
clínica geral, enquanto ponto de partida para uma reflexão mais alargada sobre a psicofarmacologização da
velhice.
O nosso estudo inscreve-se no quadro mais geral dos estudos sobre envelhecimento demográfico, mas de uma perspectiva específica e relativamente inexplorada no campo da investigação sociológica nacional e internacional. Isto
porque pretendemos estudar o(s) ponto(s) de cruzamento entre os fenómenos da psicofarmacologização e da
velhice, a partir de 3 eixos: (i) padrões de consumo de psicofármacos na população idosa, (ii) padrões de vida na
velhice, e (iii) perceções de bem estar dos idosos.
É a nossa hipótese central que a psicofarmacologização da velhice se acentue nos segmentos populacionais mais
desfavorecidos tanto em termos materiais, como simbólicos, quanto de sociabilidades. Esta hipótese aponta no sentido de uma forte etiologia social como pano de fundo à prescrição de psicofármacos a pessoas com 65 ou mais
anos. Por conseguinte, esperamos encontrar diferença nos padrões de consumo de psicofármacos na população
idosa estudada consoante os seus padrões de vida materiais, admitindo que estas diferenças introduzam igualmente
diferenças na percepção de bem-estar desta mesma população.
Isto significa que a par de outros domínios em que a expansão da medicalização da vida quotidiana promoveu uma
subsequente expansão da farmacologização1, também no caso da velhice o facto da sua gestão recair cada vez
mais no âmbito de acção da medicina, e de outras profissões da área da saúde, proporcionará igualmente uma
ampla prescrição farmacológica. Esta prescrição, então, não se restringe aos aspectos físicos do envelhecimento
físico, mas também se estende aos mentais, quer neurológicos quer psiquiátricos, facto que julgamos de especial
relevância e daí centrarmos a nossa análise na prescrição de psicofármacos.
Assim, na senda de outros estudos efectuados sobre esta matéria, procuraremos compreender até que ponto factores sociais como a condição sócio-económica, o género, a escolaridade, e, claro, a idade influenciam a definição
de uma terapêutica psicofarmacológica, e perceber como tais factores sociais e tal terapêutica influenciam as percepções sociais de bem-estar de indivíduos com 65 ou mais anos. Além desta análise, do ponto de vista dos idosos,
realizaremos também uma outra análise dos discursos de médicos de família com vista a identificar padrões discursivos que justifiquem a prescrição de psicofármacos a esta faixa populacional, procurando perceber, entre outros
argumentos, se a homogeneização superficial desta categoria etária, nos discursos oficiais, se mantém consistente
face às diferentes características sócioculturais com que estes médicos se deparam na sua prática clínica quotidiana.
Estado de arte:
Considerar determinadas (múltiplas) características da velhice “anormais” inscreve-se de forma clara no panorama
contemporâneo das sociedades ocidentais ditas desenvolvidas, nas quais Portugal se inscreve. Ao longo de
diferentes períodos de tempo, também formas diferentes de valorização corporal foram emergindo, tal como
diferentes ideologias corporais, médicas e terapêuticas conviveram mais ou menos pacificamente no quadro
sóciocultural das sociedades ocidentais imprimindo diferentes cambiantes às experiências quotidianas dos seus
cidadãos, homens, mulheres, crianças, jovens ou idosos – do seu corpo, dos sinais exibidos pelo mesmo, dos usos que
lhe é permitido dar.
Existe ampla literatura sobre as diferentes formas de valorização corporal (ver Featherstone, M.,1993; Lopes, N., 2003,
Elias, N. 1989) e sobre os fenómenos de medicalização (Zola, 1975; DeSwann, 1990; Conrad, 2007) e farmacologização da vida quotidiana (Lopes 2003, Abraham 2010, Williams et al, 2008), tal como dos efeitos destes quadros culturais na percepção e relação que temos de e com o nosso corpo, nas expectativas e práticas em relação à saúde,
à idade e à esperança de vida. Assim, o estudo desta realidade enquadra-se num cruzamento de reflexões teóricas
sobre a construção social do corpo, da saúde, da medicina, da velhice, ainda mais complexificado pelo facto de
poucos estudos, mesmo no seio das ciências sociais, se centrarem no medicamento enquanto fenómeno, muito embora este tenha um lugar primordial na gestão da velhice (Cohen e Collin, 1997; Collin, et al., 1999; Collin, 2003).
Evidentemente, esta realidade é tanto estatística quanto sociológica, e os dados sobre a dispensa de psicofármacos
são disso expressivos: segundo o INFARMED, nas Estatísticas do Medicamento de 2011, 22,19% dos encargos do
Serviço Nacional de Saúde foram com medicamentos para o Sistema Nervoso Central (SNC), precedido apenas pelo
grupo farmacoterapêutico para o Aparelho Cardiovascular com 29,85% de gastos para o SNS. Quanto aos subgrupos
farmacoterapêuticos com maior encargo para o SNS, os Anti-hipertensores foram o 1º com 276 392 373 de euros, e os
Psicofármacos o 2º com 152 847 578 euros. Quanto ao número de embalagens vendidas por sub-grupo farmacoterapêutico, a hierarquia mantém-se, 1º os Anti-Hipertensores com 24 284 982 embalagens, e em 2º os Psicofármacos com 19 444 448 embalagens vendidas. Julgamos ser de notar, que não obstante o aumento da população
idosa, e consequente aumento das doenças associadas à idade, o sub-grupo farmacoterapêutico dos Antiparkinsónicos está ainda bastante longe (em 4º lugar em termos de encargos dentro dos medicamentos para o
SNC) dos psicofármacos, com 18 580 834 euros de encargos para o SNS e 1 148 659 embalagens vendidas.
_____________________________________________________________
1
Discutiremos estes conceitos na próxima secção.
Do mesmo modo, o fenómeno da velhice encontra uma forte ressonância demográfica no envelhecimento cada
vez mais rápido das nossas pirâmides etárias. De facto, o envelhecimento demográfico em Portugal tem aumentado
acentuadamente na última década, com um ritmo superior ao da média europeia. Assim, o índice de envelhecimento europeu, para dados disponíveis de 2009, corresponde a 110.6 (UE27), sendo de 116.5 para Portugal (dados
PORDATA). Dados actualizados do último census (2011), em Portugal, mostram também que na última década a
população com 65 ou mais anos cresceu cerca de 19%, que o número de idosos a viver sós aumentou 29% no mesmo período, e que o atual índice de envelhecimento é de 128.6 (dados INE). Assim, este quadro de envelhecimento
demográfico, a sua transnacionalidade, bem como as questões sociais, económicas e políticas que o mesmo levanta, têm colocado sob o foco dos estudos científicos a questão da velhice nos anos mais recentes.
No âmbito das Ciências Sociais, designadamente na sociologia, o enfoque desses estudos começou por dar visibilidade à correlação entre velhice, doença, pobreza e solidão (Caradec, 2001). Outros estudos mais recentes
reconhecem a prevalência da anterior correlação, mas questionam a abordagem da velhice como uma categoria
homogénea; sublinham a heterogeneidade sociocultural presente neste segmento etário, o imperativo analítico de
estudar a pluralidade de modos de vida que aí coexistem e, consequentemente, a pluralidade de respostas que o
universo da velhice requer (Higgs, 2003; Fernandes, 2001). Em Portugal, os estudos sobre a heterogeneidade social da
velhice têm evidenciado as distintas formas de desigualdades e de oportunidades sociais da velhice, tal como os
desiguais modos de vida e vivências quotidianas (Fernandes, 2001; Mauritti, 2004). Um dos estudos de referência neste
domínio (Mauritti, 2004) avança com uma tipologia de cinco padrões de vida na velhice; cada padrão remete para
quotidianos distintos, em termos de condições materiais, consumos culturais e de lazer, e redes de sociabilidade; o
efeito de trajectória de vida na determinação destes padrões fica patente no estudo, e é expresso na equação entre condições de vida, presentes e passadas, e o seu efeito no sistema de disposições incorporadas (habitus); mas é
expresso também, na reactualização de tais disposições quando accionadas na pluralidade material e simbólica da
modernidade. É neste enquadramento conceptual que, no presente projecto, se insere o conceito de modos de
vida, cujo efeito sobre outras dimensões do quotidiano, como os investimentos terapêuticos e as percepções de bem
estar, se pretende aferir. A análise dos modos de vida dos idosos, cruzada com o consumo de psicofármacos, permitirá ao mesmo tempo aferir a possível propensão para a medicalização de condições com uma forte etiologia social
(Blane, 1997; Antunes, 2010).
Associado aos estudos sobre a velhice têm surgido alguns trabalhos sobre os consumos terapêuticos dos idosos, com
particular enfoque sobre o consumo de psicofármacos, e ainda outras temáticas como a polifarmácia e a automedicação (Collin, 2003; Higgs, 2003, Lumme-Sandt e Virtanen, 2002; Mendonça, et. al, 2008). Está também documentada a utilização inadequada dos psicofármacos numa percentagem considerável dos casos em que são
prescritos à população idosa, não estando por um lado provada a relação entre saúde mental e consumo de psicofármacos (Ankri, et al., 2002) e, por outro, existindo uma percentagem considerável da prescrição destes medicamentos que não é fundamentada por um diagnóstico médico (Tamblyn, 1997; Aparasu, Mort e Sitzman, 1999). De
facto, alguns estudos demonstram mesmo que entre 42% e 75% dos pacientes idosos, a quem foram prescritos psicofármacos, não apresentavam sintomas psiquiátricos ou indicação médica fundamentada (Tamblyn, 1997; Aparasu,
Mort e Sitzman 1999).
Por conseguinte, este consumo é considerado um problema de saúde pública que intervém na própria concepção
da velhice, uma vez que os efeitos destes medicamentos levarão a perdas cognitivas, maiores episódios de quedas e
consequente aumento de ferimentos, sublinhando e reificando assim a representação de vulnerabilidade física e
mental que se lhe associa (Mendonça, et al. 2008; Tamblyn, 1996; Aparasu, Mort e Sitzman, 1998). A larga prescrição
de psicofármacos relaciona-se, então, estreitamente com a representação patente noutros estudos da velhice enquanto “doença”, representação social que é partilhada tanto por médicos quanto por pacientes que usam, para a
descrever, várias características próximas das doenças crónicas, no que toca à gestão da velhice e da medicação
específica, ou na ruptura biográfica que constitui na trajectória de vida do indíviduo (Mendonça, et al., 2008; Collin,
2002).
Assim, vários são os autores a salientar que a representação social da velhice, como um tempo de solidão e tristeza,
alimenta ideologias terapêuticas e predisposições culturais para a crescente adesão à prescrição e consumo de psicofármacos (Ankri, et. al., 2002; Collin, 1996, 1997, 2003; Tamblyn, 1994). Deste modo, a prescrição/consumo de psicofármacos encontra eco numa concepção recíproca entre médicos e pacientes: os seus efeitos “imediatos” e o contexto e facilidade de utilização tornam-nos mais eficazes aos olhos de uns e outros, quanto mais a sua interpretação
a velhice se encontre desligada das concepções de “melhoria” e “cura” (Collin et al., 1999; 2003; Leibing, 2009). Os
sintomas que lhe estão associados entram na categoria de gestão e manutenção de capacidades, e os psicofármacos assumem a função de tornar os idosos menos infelizes e mais capazes de suportar as suas perdas (físicas, cognitivas, sociais, etc.). Actuam neste caso como veículos de medicalização da velhice (Collin et al., 1999).
É neste contexto que a noção de psicofarmacologização tem adquirido uma relevância analítica crescente nos estudos sobre a velhice. Trata-se de uma noção que deriva do conceito de farmacologização (Williams, Gabe, e Davis,
eds., 2009; Lopes, 2003), o qual traduz a dominância dos medicamentos na gestão da saúde e da doença, tal como
da melhoria e do bem estar. A sua importância resulta da progressiva medicalização da sociedade (Zola, 1975;
DeSwann, 1990; Conrad, 2007) - definida como o processo através do qual aspectos da vida que antes não se encontravam sob a jurisdição da medicina acabam por ser constituídos e geridos como problemas médicos, e tem
conduzido ao esbater das tradicionais fronteiras entre o normal e o patológico, entre o natural e o artificial. Outros
enfoques teóricos mais recentes sustentam que, presentemente, é a própria dinâmica da farmacologização que está
a exponenciar a medicalização, bem como a gerar novos efeitos sociais nas expectativas de melhoria e bem estar
(Conrad, 2007). Estes conceitos constituem importantes ferramentas de análise das sociedades contemporâneas,
industrializadas e ocidentais, não só quanto ao papel da Medicina, como agência privilegiada de definição e tratamento da doença, mas também no que concerne à importância que os peritos e a ciência assumem na criação de
narrativas sobre o nosso mundo, substituindo em áreas fundamentais da vida moderna, as agências de socialização
e de controlo social tradicionais, como a família, o trabalho, ou a igreja (Otero, 2006, p. 73).
No que respeita à velhice, também esta tem sido alvo de uma progressiva desnaturalização, consequente dos próprios efeitos materiais e simbólicos da crescente medicalização e farmacologização. A psicofarmacologização da
velhice surge assim como o corolário da progressiva desnaturalização e medicalização do envelhecimento, mas
também como paliativo da desqualificação social da própria velhice. De facto, prescrever e consumir um psicofármaco, inscreve-o numa expectativa de manutenção de determinado patamar de capacidade mental e até mesmo
de melhoria na qualidade de vida, ao mesmo tempo que constitui uma acção sobre a velhice logo, tanto médico
quanto paciente cumprem pelo menos parte dos seus papéis sociais face à doença, e contrariam a ideia de inoperância face à velhice que os desqualificaria ainda mais socialmente. Collin, et al., descrevem já em 1999 como os médicos privilegiam uma intervenção activa mesmo em casos de incerteza; a experiência clínica pessoal sobre as estatísticas ou os conhecimentos abstractos. Os idosos vêm também nestes medicamentos um modo de adaptação à
sociedade contemporânea, mantendo uma performance activa e capaz de fazer face ao seu quotidiano, ao seu
envelhecimento e também de recusar a mudança e o conflito (Ankri et al., 2002).
De facto, embora os pacientes idosos também partilhem geralmente de uma representação negativa da sua
velhice, percepcionando-se como frágeis, hiper-emotivos, nervosos e vulneráveis ao stress da vida quotidiana (Collin,
2003), o recurso que fazem a estes medicamentos pode também ser interpretado como uma forma de se manterem
activos e autónomos, tanto quando de resignação à sua condição de vulnerabilidade. Estes consumidores idosos
encontram-se então numa tensão diária entre a manutenção da sua actividade e a interiorização do seu défice
(Collin, 2003), não constituindo tal como outro tipo de consumidores de saúde um grupo incapaz de reflectir sobre a
sua própria condição, nem sequer um grupo que actue de forma unívoca em relação à mesma. O cumprimento da
terapêutica por parte dos idosos não é passivo. De facto, esta gestão, tal como noutras doenças, nomeadamente as
crónicas, depende da sua experiência acumulada da(s) doença(s), de estratégias quotidianas que lhe são características, da interpretação pessoal que fazem de “teorias leigas sobre o medicamento”, e da relação que mantêm
com o sistema de saúde e com os médicos (Collin, 2002). Por esta razão torna-se especialmente relevante a exploração destes contributos teóricos na análise das práticas de consumo de psicofármacos pelos idosos e correspondentes enquadramentos ideológicos/narrativos que estes lhes dêem. Assim se justifica o cruzamento entre o
fenómeno da psicofarmacologização e as percepções de bem-estar dos idosos, para sedimentar a heterogeneidade desta população e a sua autonomia.
Metodologia de investigação e sustentação empírica:
Face a evidências empíricas demonstradas anteriormente que indicam que o envelhecimento demográfico em Portugal aumentou a um ritmo superior ao da média europeia na última década (PORDATA, 2012), e na senda de estudos internacionais sobre a crescente medicalização do envelhecimento, bem como do acentuado aumento do
consumo de psicofármacos na população idosa (Damestoy, Collin e Lallande, 1999; Tamblyn et al., 1994), este estudo
exploratório pretende aprofundar conceptual e empiricamente a temática da psicofarmacologização da velhice
(Williams, Gabe, e Davis (eds.), 2009; Collins, 2003), a qual tem atraído a atenção pelas suas implicações em questões
de saúde pública e do bem-estar, bem como para questões da despesa pública com saúde.
Dos poucos dados disponíveis, em Portugal sobre esta temática, consta um estudo recentemente concluído, sobre
Medicamentos e Pluralismo Terapêutico, coordenado por uma das autoras deste artigo 2. Tratou-se de um estudo
constituído por uma amostra nacional representativa, restrita à população entre os 18-65 anos, que abrangeu o consumo de fármacos, medicamentos naturais e nutracêuticos. Relativamente ao consumo de psicofármacos, os resultados revelaram, de forma clara, tratar-se de um consumo que aumenta com as faixas etárias, tendo uma manifesta
predominância entre os mais velhos. Nesse estudo, tomando como referência a população que tinha consumido
psicofármacos há menos de um mês, constatou-se o seguinte: entre os mais jovens [18-35 anos] o consumo abrangia
4.7% da respetiva faixa etária; na faixa etária intermédia [36-55 anos] aumentava para 10,1%; na faixa etária mais
alta [+ =56 anos] subia aos 21.9% (Lopes, org., 2010). Também se verificou que o consumo de psicofármacos tem maior incidência entre a população menos escolarizada; considerando o mesmo período temporal de um mês, o consumo entre a população com menos escolaridade [< 9º ano] foi de 14.8%, o valor reduz para 7.4% entre a população
com escolaridade intermédia [9º-12ºano], e passa para 5.6% entre a população com ensino superior. Constatou-se
ainda que entre a população mais escolarizada o consumo de psicofármacos era mais frequentemente substituído,
ou alternado, por e com produtos naturais, revelando uma propensão para consumos de pluralismo terapêutico.
Os resultados deste anterior estudo apontam assim para a existência de uma tendencial associação entre modos de
vida e consumo de psicofármacos, o que constitui um dado cujo aprofundamento empírico e conceptual, se afigura
_____________________________________________________________
1
Discutiremos estes conceitos na próxima secção.
de todo o interesse prosseguir. Apesar da constatação da tendencial psicofarmacologização da velhice, escasseiam
os estudos sobre o impacto do consumo de psicofármacos nas percepções de bem estar subjectivo dos seus consumidores; o mesmo se pode afirmar no que respeita ao efeito dos modos de vida sobre essas mesmas percepções.
Tais questões, que pretendemos aprofundar, remetem para a última dimensão do presente projecto: as percepções
de bem estar subjectivo na população idosa.
A produção de indicadores de bem-estar subjectivo começou a atrair a atenção das ciências sociais, sobretudo na
última década. Porém, a introdução desse tópico no European Social Survey (2002, 2004, 2006, 2010) reforçou essa
atenção. Em Portugal, um estudo recentemente concluído, debruçou-se sobre a operacionalização de uma medida
que, sustentada em diferentes tipos de indicadores, sintetiza o bem estar subjectivo dos portugueses (Brites, 2011). No
entanto, mais uma vez a aplicação deste e outros indicadores, especificamente á população idosa, está muito
pouco explorado. Desse modo, o presente projecto propõe-se justamente dar conta dos padrões de percepção de
bem estar subjectivo entre os idosos; e simultaneamente avaliar o sentido das correlações entre essas percepções, os
modos de vida e os consumos de psicofármacos.
Outro estudo exploratório realizado em 2011 pela outra autora deste artigo 3, analisou as ideologias terapêuticas de
médicos de família e de psiquiatras a partir das suas práticas de prescrição de antidepressivos e calmantes. O trabalho de campo consistiu em 10 entrevistas semi-estruturadas realizadas a médicos das referidas especialidades,
com pelo menos 10 e um máximo de 25 anos de prática clínica após o término da especialidade, e que trabalhassem ainda que não exclusivamente no Serviço Nacional de Saúde. Embora não fosse esse o objecto principal
de análise desse trabalho, a variável “idade” surgiu diversas vezes no discurso dos médicos entrevistados e geralmente associada de um modo particular à “3ª idade” ou “à velhice”. Estes relatos, além de transmitirem uma visão bastante homogénea desta faixa etária, em linha com um discurso já referido anteriormente, vincam características de
vulnerabilidade associadas à velhice - física, mental, emocional, social. Trataremos de forma mais aprofundada estes
dados, na próxima secção deste artigo.
Deste modo, este projecto propõe-se por um a lado recolher informação detalhada sobre os padrões de consumo
de psicofármacos, os modos de vida e as percepções de bem-estar de idosos, e por outro lado a replicar, ainda que
não totalmente, o estudo anteriormente referido no que toca às entrevistas a médicos de família. O trabalho de
campo a começar a partir de Outubro de 2013, no Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM) e financiado pela Egas Moniz – Cooperativa de Ensino Superior, consistirá em 3 fases:
(I) Iniciaremos com a aplicação de questionários a uma amostra de cerca de 200 indivíduos dos 65 aos 80 anos,
que gozem de autonomia funcional e cognitiva, i.e. indivíduos conscientes e capazes de desempenhar as suas
atividades sociais e ocupacionais4. Esta amostra será diferenciada por tipos de alojamento, assim, metade da
amostra será constituída por pessoas a viver sós e a outra metade por pessoas a viver em lares de idosos. Em ambas as amostras atender-se-á a uma diversidade socioeconómica dos idosos inquiridos, fundamental para garantir a análise dos modos de vida. A distribuição do número de questionários não visa a representatividade do
numero de idosos a residir em Lares ou em domícilio pessoal, sendo antes uma opção de natureza metodológica, com a qual se pretende assegurar a densidade demográfica adequada à análise pretendida. Os contextos
de acesso para aplicação dos questionários, no caso dos indivíduos a residir em Lares serão essas mesmas instituições, com posterior contacto individual para pedido de colaboração a cada potencial inquirido; para a
restante população será privilegiado o acesso aos indivíduos a partir das Associações de Reformados, Juntas de
Freguesia e/ou de outras Associações locais.
(II)A etapa anterior será complementada com 4 a 8 histórias de vida, com o intuito de fazer a transição da análise
extensiva e quantitativa para a análise intensiva e qualitativa. Seguindo a lógica dos métodos mistos, a recolha
das histórias de vida irão ter como sujeitos alvo os inquiridos representativos dos diferentes padrões de modos de
vida, identificados a partir dos resultados do questionário. Tal implica que, aquando da aplicação dos questionários, seja solicitado aos inquiridos o seu consentimento para eventual posterior contacto com vista á recolha
de informação para reconstituição de histórias de vida. O objectivo central desta segunda etapa consiste em
reconstituir as trajectórias sociais dos individuos, assim como as avaliações destes sobre as suas próprias trajectórias. Assim, as narrativas solicitadas aos participantes serão centradas, privilegiadamente, na trajectória familiar e
profissional, no padrão e investimentos de saúde, bem como na caracterização e significado das suas redes de
sociabilidade.
(III)E por fim, a realização de entrevistas a médicos de Clínica Geral (cerca de 20), de entre aqueles que trabalhem
nos lares de idosos e em Centros de Saúde. Tratam-se de entrevistas semi-estruturadas que têm como objectivo
explorar não só as práticas e lógicas de prescrição de psicofármacos à população idosa, mas mais uma vez
identificar as ideologias terapêuticas dos médicos de Clínica Geral que trabalhem directamente com os idosos
inquiridos mas não só. Esta fase do estudo visa igualmente a recolha de material empírico que sustente as narrativas dos idosos sobre as terapêuticas que seguem e da sua maior ou menor permeabilidade às orientações médicas.
Todo o trabalho de campo será efectuado na região de Almada, sendo esta delimitação regional adequada ao
_____________________________________________________________
3
4
Para mais detalhe ver Zózimo, 2011, ou em inglês, Zózimo, 2013 .
Para mais sobre esta definição ver: Pereira et. al, 2003; Dantas e Vale, 2004.
carácter exploratório do estudo, permitindo ao mesmo tempo construir um estudo de caso que produza evidência,
ainda que circunscrita, sobre esta realidade tanto do ponto de vista quantitativo, quanto do qualitativo.
Discussão de resultados:
Uma vez que não dispomos ainda de dados no âmbito do projecto apresentado até agora, optámos por explorar os
dados recolhidos em 2011 por uma das autoras, no âmbito da sua Tese de Mestrado (Zózimo, 2011). Esses dados, como referido anteriormente, não foram recolhidos com o intuito de analisar a psicofarmalogização da velhice, mas sim
como o discurso da psicomedicalização e psicofarmacologização perpassava nas ideologias de médicos de família
e psiquiatras quanto à sua prática de prescrição de antidepressivos e calmantes. Porém, a categoria “idade” enquanto mediador de um activismo prescritivo por parte dos médicos mostrou-se relevante nos discursos dos médicos
entrevistados, permitindo-nos, à luz do quadro teórico exposto neste artigo, sustentá-la empiricamente.
Nas entrevistas realizadas, quando os médicos são questionados genericamente sobre o perfil de doente ao qual
prescrevem antidepressivos e calmantes a sua reacção mais comum é, desde logo, a de negar a existência de tal
padrão, no sentido do discurso individualista muito disseminado nas sociedades ocidentais de que cada indivíduo é
diferente dos demais. Noutras palavras: “tudo vai depender da situação efectiva, isto é tudo cada caso é um
caso.” (Médico de Família, Entrevistado 7). Porém, quando interrogados em específico quanto a categorias como o
género, é praticamente unânime que este gradiente continua a ser importante em termos de diagnóstico de depressão/ansiedade e da prescrição de antidepressivos e calmantes:
“Pois se calhar, não sei, mas aqui é. A gente tem muito mais doentes mulheres com sintomatologia depressiva do que homens.” (Médico de Família, Entrevistado 6)
“Isto está tudo ligado, e portanto nós continuamos a ter um bocadinho aquele paradigma do homem que
não chora, do homem que é forte, o homem não tem depressões. Depois quando têm é para morrer, como
se costuma dizer.” (Médico de Família, Entrevistado 5)
“É, os homens normalmente quando pedem ajuda, normalmente é situações mais graves. Na depressão,
depressão grave. Os homens normalmente recusam-se a admitir que estão deprimidos.” (Médico de Família,
Entrevistado 10)
Por conseguinte, as mulheres continuam a ser mais frequentemente objecto deste tipo de intervenção médica, o
que se justificará pelos papéis sociais que um e outro género desempenham tradiconalmente, como refere Rosenfield (1999, p. 348), “(...) because our social practices are fundamentally gendered, mental health and emotional troubles should also differ for men and women.”, mas também pelo modo como as representações sociais de um e outro
género se reflectem no tipo de diagnóstico que os médicos fazem, tendência já de resto documentada por Whyte et
al., 2003. Assim, como noutros estudos, a relação entre género e consumo de psicotrópicos é demonstrada
(Mendonça, et al., 2008; Aparasu, Mort e Sitzman, 1998; Cohen e Collin, 1997; Tamblyn, et al., 1994). As mulheres continuam a receber a maioria das prescrições, sobretudo de ansiolíticos, devido à maior proximidade com os serviços
de saúde, enquanto cuidadoras e objecto de cuidados, sendo o tratamento prolongado durante vários anos, desde
o boom da utilização de benzodiazepinas para tratar “doenças de mulher” até ao período em que essas mulheres
são agora idosas.
“Habituação e até a tal questão psicológica, quer dizer uma senhora que me chegue à consulta com 70
anos que faz um Lorenin para dormir há 30 ou 40 anos, quer dizer, não sou eu que numa ou duas consultas
lhe vou conseguir reduzir aquilo, é impossível.” (Médico Psiquiatra, Entrevistado 9)
Assim, juntamente com o género como justificador de uma maior prescrição surge então a idade, ou a etapa da
vida em que o paciente está. De facto, quase todos os entrevistados apontam as faixas etárias mais elevadas como
aquelas em que é mais propícia a depressão, quer seja pela reforma, quer seja porque têm dificuldades em dormir,
quer seja apenas pelo próprio envelhecimento.
“Eu penso que na idade mais … tardia da vida, pode haver maior índice de depressão. (…) Assim mais tardia, mais na terceira idade. (…) Talvez por circunstâncias da própria sociedade. Envelhecimento …” (Médico
Psiquiatra, Entrevistado 3)
“Porque há idades chave na vida das pessoas que são facilitadoras do aparecimento de doenças, aqui leiase depressão. E aquelas fases do ciclo de vida das famílias com a saída dos filhos, com o não sei quê, com o
ninho, a fase do ninho vazio, a fase da reforma, a fase da pessoa que fica sozinha porque o outro partiu, não
é?” (Médico de Família, Entrevistado 5)
“Sim. eu acho que … não digo 100% das pessoas de determinada idade, que é um bocado de exagero, mas
pelo menos a nível dos idosos … raro é, a pessoa idosa que não toma o seu Lorenin ou Lexotan para dormir
ou para acalmar, pronto. É raro. Ou Zolpidem para dormir, pronto. É raro.” (Médico de Família, Entrevistado 2)
Esta narrativa, vai de encontro ao concluído noutros estudos em que os ansiolíticos embora tenham tido uma diminuição desde os anos 80 nas novas prescrições, continuam a ter um lugar preponderante entre as mulheres que são
agora idosas e os consomem de forma crónica. (Cohen e Collin, 1997). Mas não só. No que concerne os psicofármacos, no seu estudo de 1994, Tamblyn et. al., demonstram, ao analisar as bases de dados dos registos de prescrição e
compra de medicamentos durante o ano de 1990, que é neste grupo farmacoterapêutico que se realizam a maioria
das prescrições questionáveis e de alto-risco5 para a saúde dos pacientes. Concluem também que as prescrições de
alto-risco são mais frequentes quando o paciente é uma mulher e está entre os 75 e os 84 anos. A partir da análise do
National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) de 1995, também Aparasu, Mort e Sitzman (1998) demonstram
que a maioria dos psicotrópicos prescritos a idosos são antidepressivos e ansiolíticos, sendo ainda mais frequente esta
prescrição a mulheres, brancas, com 84 anos, e oriundas do Oeste dos EUA.
Porém surge aqui outra categoria, já estudada em termos sociológicos (ver Fernandes, 1997), que se parece sobrepôr
à variável idade, embora esteja intimamente ligado à representação social de velhice, como vimos anteriormente:
no discurso de alguns médicos, o isolamento social é um factor importante no despoletar da depressão independentemente da idade, como é mencionado pelo entrevistado 9 (Médico Psiquiatra) quando refere que “Pessoas que
vivam isoladas” apresentam um maior grau de vulnerabilidade à depressão. Dentro do mesmo plano, outros entrevistados referem a necessidade de existirem âncoras na vida de cada pessoa, como a família, a qualidade ou a solidez
dos laços conjugais. No entanto, no discurso de outros entrevistados, no caso dos idosos, esse isolamento social é-lhes
quase intrínseco.
“Depois temos os idosos, não é, que estão muito isolados do ponto de vista social, muitos vivem sozinhos, pessoas para aí de 80, 80 e tais, e é muito frequente também a depressão nessa faixa etária. Sobretudo esses
que não têm apoios.” (Médico de Família, Entrevistado 10)
“Porque há idades chave na vida das pessoas que são facilitadoras do aparecimento de doenças, aqui leiase depressão. E aquelas fases do ciclo de vida das famílias com a saída dos filhos, com o não sei quê, com o
ninho, a fase do ninho vazio, a fase da reforma, a fase da pessoa que fica sozinha porque o outro partiu, não
é?” (Médico de Família, Entrevistado 5)
“Eu comecei a minha actividade profissional há para aí uns 33 anos, e na altura antidepressivos era pouca
gente a fazer, faziam basicamente ansiolíticos, tranquilizantes da linha das benzodiazepinas e funcionava
mais para velhos portanto mais tipo “chucha”: eu não durmo, tomo um lorenin. Pronto, não consigo deixar
de tomar o lorenin porque senão não durmo. Aquilo era um ciclo vicioso até porque há uma habituação às
benzodiazepinas. As pessoas activas, normalmente, não tomavam e, progressivamente, especialmente
desde a entrada do xanax, foi o grande boom.” (Médico de Família, Entrevistado 7)
A importância da categoria velhice surge novamente quando os médicos entrevistados mobilizam categorias que
legitimam diferenças em termos de diagnóstico e que requerem também uma diferente postura do médico. Por exemplo, uma maior prudência prescritiva quando se trata de um paciente em idade activa e em que, pela maior facilidade de comunicação e de compreensão, existe uma postura mais pedagógica do médico que por si só poderá
permitir a não prescrição, ao invés de quando se trata de um paciente mais idoso por impossibilidade de
“explicação” do diagnóstico, ser mais seguro prescrever um medicamento, demonstrando neste caso a maior facilidade com que se psicomedicaliza a terceira idade, já documentada em estudos como o de Collin et al (1999) e
de Anthierens et al. (2007). As dificuldades de comunicação e também o facto de serem pessoas que muitas vezes já
são cronicamente medicadas com estes medicamentos, nomeadamente ansiolíticos, justificam assim um activismo
médico e uma demissão no que toca à alteração do comportamento/situação do paciente mais idoso:
“Porque percebem mais. Os velhos não percebem. E porque nós nos velhos temos mais receio de não medicar porque o velho, como tem muito mais situações patológicas, nós temos de nos acautelar mais. Ao passo
que na pessoa nova, vai sem medicação sempre com o sobreaviso: “Se mantiver qualquer coisa, dá-me um
toque. Estou todos os dias aqui de manhã, já sabe.” E aí a pessoa também vai mais descansada e confiante.
- “Se precisar de alguma coisa eu já sei.” (MF, Mulher, Entrevistado 7)
“Habituação e até a tal questão psicológica, quer dizer uma senhora que me chegue à consulta com 70
anos que faz um Lorenin para dormir há 30 ou 40 anos, quer dizer, não sou eu que numa ou duas consultas
lhe vou conseguir reduzir aquilo, é impossível.” (Médico Psiquiatra, Entrevistado 9)
Assim, de uma forma mais ou menos explícita, é transversal, no texto das entrevistas realizadas, a representação de
que os idosos consistem uma categoria específica quanto à prescrição de psicofármacos, neste caso, antidepressivos e calmantes. Além do isolamento social, das questões de género, das dificuldades que a situação da reforma
faz por vezes surgir, é frequentemente a própria categoria “velhice”, “idoso”, “envelhecimento” que constitui um sinal
patológico e justifica por si só a prescrição de psicofármacos.
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Tendo como referência 3 factores: combinações de medicamentos racionais versus combinações de medicamentos questionáveis; duração excessiva do tratamento; e medicamentos com uso relativamente contraindicado em populações mais envelhecidas.
5
Concluindo, os indícios de que as representações sociais da velhice como vulnerabilidade se encontram patentes na
ideologia prescritiva dos médicos entrevistados, justificam a realização de mais investigação. Urge aprofundar o estudo destas narrativas de modo a descrever mais pormenorizadamente o racional ideológico por detrás das práticas
de prescrição dos médicos, especificamente no que toca à prescrição de psicofármacos à população idosa e, por
conseguinte, dotar a reflexão sobre este fenómeno de informação empírica consistente e díspar da que é mais comum recolher. Esta informação contribuirá para uma sustentação analítica mais controlada sobre as narrativas
terapêuticas dos idosos e da sua maior ou menor permeabilidade às orientações médicas; ao mesmo tempo, tratase de uma aproximação exploratória que deixa sinalizado um campo analítico a aprofundar em ulteriores pesquisas.
Neste sentido, procuraremos aquilo que nos dados apresentados anteriormente sobre as ideologias prescritivas de
Médicos de Família e Psiquiatras não nos permitiram: comparar o discurso dos dois lados da relação terapêutica, verificar se as ideologias médicas apontam em direcções substantivas diferentes das ideologias leigas, à luz do que alguns trabalhos (Collin, 2003) nos fazem equacionar. Reflectir a relação entre médico e paciente, histórica e sociologicamente marcada por um desnível de poder, o que no caso do envelhecimento assumirá uma importância redobrada uma vez que a desvalorização social da sua categoria etária coloca desafios consideráveis em termos de
afirmação, legitimidade e autodeterminação dos idosos.
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Joana Zózimo – Mestre em Sociologia da Saúde e da Doença pelo ISCTE-IUL, com uma tese de Mestrado sobre as
lógicas de prescrição de antidepressivos e calmantes de médicos de família e psiquiatras. Encontra-se a desenvolver
o seu Projeto de Doutoramento em Sociologia no Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra, como bolseira de Doutoramento da Fundação para a Ciência e a Tecnologia, sobre trajetórias de cuidado e inclusão de pessoas com doença mental grave. Faz investigação desde 2007, sendo a sua área principal de interesse a Sociologia
da Saúde. Desenvolveu também trabalho sobre sucesso escolar no ensino superior, certificação profissional do voluntariado e e-learning em comunidades piscatórias. Membro do Grupo de Estudos Sociais Aplicados do CiiEM desde o
seu início, em 2012. Para além da investigação, é ainda docente no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz e na Escola Superior de Saúde Egas Moniz, desde 2008.
Noémia Lopes – Doutorada em Sociologia pelo ISCTE-IUL, Investigadora do CIES-IUL (Centro de Investigação e Estudos
de Sociologia) e do CiiEM (Centro Investigação Interdisciplinar Egas Moniz), onde coordena o Grupo de Estudos Sociais Aplicados. Desenvolve investigação na área da sociologia da saúde; a temática dos medicamentos, dos seus
usos sociais, e dos processos de farmacologização das sociedades pós-modernas, tem constituído o domínio central
da pesquisa desenvolvida na última década, com destaque para os seguintes projetos: “Consumos terapêuticos de
performance na população jovem: trajetórias e redes de informação”, financiado pela FCT (PTDC/CSSOC/118073/2010); “Medicamentos e Pluralismo Terapêutico: consumos, lógicas e racionalidades sociais”, financiado
pela FCT/MCTES (PTDC/SDE/64216/2006) e pelo INFARMED; “Automedicação e Cultura de Consumo: as dinâmicas
sociológicas”, financiado pela FCT (POCTI / SOC / 36479/99) e pelo INFARMED. É professora Associada do Instituto
Superior de Ciências da Saúde, desde 1997.
Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz (CiiEM),
Cooperativa de Ensino Superior Egas Moniz,
E-mail: [email protected] | [email protected]
Miguel Viana Baptista e Luísa Alves
Faculdade de Ciências Médicas , Universidade Nova de Lisboa
Com o aumento da esperança de vida, a incidência e prevalência de demência também aumentam. A maioria dos
médicos, independentemente da sua especialidade, têm assim de lidar com doentes portadores desta patologia e
devem estar, por conseguinte, preparados para o fazer de forma competente. Não é claro, no entanto, que a educação médica actual seja adequada para este propósito. A evidência sugere que os estudantes médicos têm
conhecimentos limitados acerca de demência e patologia geriátrica em geral. Os estudos demonstram também
falta de adesão às linhas de orientação para diagnóstico e tratamento de demência por parte dos médicos.
Em Portugal, tal como noutros países, os currículos médicos não espelham a importância familiar, social e económica
da demência na sociedade actual. O ensino da demência a estudantes de Medicina é obrigatório na maioria dos
países europeus, no entanto, pelo menos até há pouco tempo, não havia obrigatoriedade de educação formal em
demência após o término da licenciatura, nem de cursos sobre demência no internato complementar de Neurologia.
O problema parece não se limitar só ao reduzido número de horas destinado ao ensino destas matérias mas também
ao modo como são leccionadas. Regista-se nomeadamente uma incapacidade de envolver a equipa multidisciplinar, doentes e cuidadores no ensino, o que resulta numa apresentação redutora desta doença.
É hoje mais importante do que nunca familiarizar os estudantes com questões relacionadas com o cuidado aos
doentes dementes e respectivas famílias, aumentar o conhecimento dos recursos comunitários existentes e melhorar
a capacidade de comunicação dos estudantes com indivíduos idosos e/ou com compromisso cognitivo.
Miguel Viana Baptista, licenciou-se em Medicina no ano de 1991, pela Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa. É nesta Faculdade que igualmente doutora-se no ano de 2009.
No período de 1994 a 1999 é Médico Neurologista residente no Hospital Egas Moniz. Paralelamente, no período de
1996 a 1997 exerce a actividade de Fellow in stroke research, no Neurology Department do Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (Lausanne, Switzerland).
Na sua vida profissional destaca-se o exercício da actividade de Neurologista em diversos Hospitais, designadamente
no Hospital Egas Moniz (1999 ; 2000-2006), Hospital Reynaldo dos Santos (1999), bem como no Hospital Garcia da Orta onde assume o cargo de Director do Departamento de Neurologia (2006 a 2010).
É na Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa que Miguel Viana Baptista exerce a sua activi-
dade académica. No período de 1992-1996 e 1998-2000 foi Professor Assistente no Departamento de Anatomia, bem
como Assistente Professor no Departamento de Neurologia no período de 2000 a 2006.
Actualmente, Miguel Viana Baptista, é Neurologista (Sénior) no Hospital Egas Moniz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, bem como Professor Convidado de Neurologia na Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de
Lisboa.
Os seus principais interesses científicos relacionam-se com as doenças cérebro-vasculares, demência e demência
vascular.
Departamento Universitário de Neurologia
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Nova de Lisboa
Serviço de Neurologia – Hospital Egas Moniz
Rua da Junqueira 126, 1349-019 Lisboa
E-mail: [email protected]
Susana Nogueira, César Sobreira, Daniel Aelenei, João Viegas
Laboratório de Engenharia Civil, | Faculdade de Ciência e Tecnologia, Universidade Nova de Lisboa
A esperança média de vida está a aumentar e Portugal é um dos países mais envelhecidos, sabendo-se que a
população idosa apresenta elevada prevalência de doenças crónicas e problemas respiratórios. Estudos indicam
que as pessoas desta faixa etária estão em média 19 a 20 horas em ambientes fechados. A Qualidade do Ar Interior
(QAI) desempenha um papel crucial na qualidade de vida e na saúde dos idosos. Os adultos pertencentes a faixas
etárias mais avançadas, podem ter sistemas imunitários enfraquecidos e problemas de saúde associados à idade
incrementando a sua vulnerabilidade a problemas de saúde associados à poluição do ar interior. Este facto torna-se
ainda mais evidente e tem mais impacto em grupos de risco com doenças crónicas tais como infeções respiratórias,
doenças cardiovasculares e na doença pulmonar obstrutiva cronica (DPOC).
O projeto GERIA (Estudo Geriátrico dos Efeitos na Saúde da Qualidade do Ar Interior em Lares da 3ª Idade de
Portugal) tem por objetivo determinar o impacte da QAI na saúde, analisando os casos com DPOC (grupo de risco) e
os casos sem DPOC (grupo de controlo).
Nesta comunicação estuda-se o impacte dos poluentes emitidos pela respiração humana no ambiente interior dos
lares analisando a concentração de dióxido de carbono (CO2) nos quartos de dormir e nas salas de estar. São ainda
determinadas as taxas de ventilação em quartos de dormir a partir da variação da concentração de CO2.
1. Introdução
Portugal é um dos países mais envelhecidos, sabendo-se que a população idosa apresenta elevada prevalência de
doenças crónicas e problemas respiratórios. Diversos estudos indicam que as pessoas desta faixa etária estão em
média 19 a 20 horas em ambientes fechados. A Qualidade do Ar Interior (QAI) desempenha um papel crucial na
qualidade de vida e na saúde dos idosos. Os adultos pertencentes a faixas etárias mais avançadas, apresentam
frequentemente sistemas imunitários enfraquecidos e problemas de saúde associados à idade, incrementando a sua
vulnerabilidade a problemas de saúde associados à poluição do ar interior. Este facto torna-se ainda mais evidente e
tem mais impacto em grupos de risco com doenças crónicas tais como infeções respiratórias, doenças
cardiovasculares e na doença pulmonar obstrutiva cronica (DPOC).
O projeto GERIA (Estudo Geriátrico dos Efeitos na Saúde da Qualidade do Ar Interior em Lares da 3ª Idade de
Portugal) tem por objetivo determinar o impacte da QAI na saúde, analisando os casos com DPOC (grupo de risco) e
os casos sem DPOC (grupo de controlo).
A QAI depende não só da existência e intensidade das fontes de poluentes (ocupação humana, emissões dos
materiais, emissões dos equipamentos dos edifícios, etc.), como da ventilação dos locais (taxa de ventilação e
eficácia da ventilação) e da qualidade do ar exterior (1), uma vez que na maioria dos casos o ar não é tratado antes
da sua admissão nos edifícios. Note-se que os comportamentos humanos podem ter uma influência significativa na
ventilação dos locais e, nalguns casos, no controlo das fontes de poluentes (2). Diversos estudos têm revelado a
existência de teores de CO2 elevados em edifícios. Por exemplo, em escolas, tais níveis são causados quer pela
elevada densidade de ocupação, quer pela insuficiente ventilação (3) (4) (5) (6). Este aspeto também tem sido
reportado nas escolas portuguesas (7) (8), tendo sido constatado que a atividade das crianças contribui para um
incremento das partículas em suspensão. Elevados teores de CO2 surgem frequentemente associados a elevados
teores de outros poluentes (9) (10). Tem sido igualmente reportada internacionalmente a existência de elevados
teores de poluentes em creches e infantários (11) (12) (13), embora nalguns casos se indicie que pode existir uma
exposição ainda mais elevada a alguns poluentes em casa (13). Os estudos em lares de idosos são raros,
provavelmente por se acreditar que aí os problemas de qualidade do ar interior são menos importantes, por haver
uma menor densidade de ocupação. A motivação principal dos estudos existentes é frequentemente a análise do
conforto (14).
A medição do teor de CO2 resultante do metabolismo humano, na ausência de outras fontes (por exemplo, a
combustão), pode ser utilizada como uma forma de avaliar o grau de viciação do ar interior por origem antrópica.
Documentos técnicos de divulgação internacional, como por exemplo a norma ASHRAE 62.1 (15), recomendam que
o teor de CO2 no ambiente interior não ultrapasse 700 ppm acima do teor no ar exterior, para que não sejam
sensíveis para um visitante odores decorrentes do metabolismo humano. Está relacionado com este o limite de 1000
ppm (1800 mg/m3) considerado no Regulamento dos Sistemas Energéticos de Climatização de Edifícios (16) para
Portugal.
Nesta comunicação apresentam-se resultados preliminares da caracterização de edifícios utilizados para lares de
idosos no que respeita em especial aos aspetos associados à permeabilidade ao ar da envolvente e aos sistemas de
ventilação. Apresentam-se também os resultados de medições de curta duração da concentração de CO2 (30
minutos) realizadas em salas de estar durante o período diurno e de média duração (12 horas) realizadas em quartos
de dormir. Para além disso, foram utilizados os registos do teor de CO2 para se deduzir as taxas de ventilação, quer
no período noturno, quer no período de “arejamento” matinal dos quartos.
2. Metodologia
No âmbito do projeto GERIA, através duma ferramenta disponibilizada pelo Gabinete de Estratégia e Planeamento
do Ministério da Solidariedade, Emprego e Segurança Social (http://www.cartasocial.pt/), foram escolhidos
aleatoriamente 33 lares de Lisboa e avaliados os seus residentes que tenham consentido participar e capazes de
responder a um questionário. Para a componente da saúde, procedeu-se à avaliação da saúde respiratória e da
perceção de saúde em geral, por inquirição e recolha de informação dos processos dos participantes. No âmbito da
análise da ventilação e da qualidade do ar interior, foi feito o levantamento das características do parque edificado
e a medição da concentração de dióxido de carbono, da temperatura e da humidade relativa, em salas de estar e
em 2 quartos de cada lar.
2.1 Caracterização dos edifícios
2.1.1 Levantamento do edificado
Este levantamento tinha por objetivo permitir avaliar as características construtivas e de utilização dos lares de idosos
que poderiam condicionar a ventilação e a qualidade do ar interior. O levantamento das condições construtivas foi
realizado sempre pelo mesmo técnico de forma a assegurar a uniformidade do preenchimento. Foi acompanhado
por registo fotográfico e pela medição do teor de CO2, temperatura e humidade relativa. Este levantamento foi
subdividido em grupos temáticos relativamente aos quais foram definidas as seguintes características:
1. Informação geral – Identificação, Caracterização genérica do edifício (Tipo de edifício, Número de pisos,
Implantação, Ano de construção, Ocupação do edifício, Área total e Área climatizada) e Inserção
(Caracterização da zona envolvente e Fontes de poluição);
2. Ocupação – número de utentes a residir na instituição.
3. Envolvente do edifício – Paredes, Cobertura, Caixilharia (Material, Preenchimento, Modo de abertura das folhas
móveis e Junta móvel) e Proteção solar;
4. Ventilação do edifício – Mecânica (VMC, Local), Natural (Características de admissão e Características de
exaustão) e Mista (Características de admissão e Características de exaustão);
5. Climatização do edifício – Estratégia e Combustível utilizado;
6. Aquecimento de águas sanitárias - Tipo de aparelho e Localização do aparelho;
7. Cocção de alimentos – Local e Combustível;
8. Outras fontes de poluentes - Data da realização de obra de melhoramento das instalações e outras fontes de
poluentes;
9. Patologias relacionadas com o aparecimento de fungos e/ou bolores;
10.Práticas dos utilizadores – Climatização (Aquecimento e arrefecimento), Ventilação (Inverno, Primavera/Outono
e Verão);
11.Opinião dos utilizadores – Conforto e Perceção da qualidade do ar.
2.1.2
Monitorização do ambiente interior
No âmbito do levantamento foram realizadas medições do teor de dióxido de carbono, da temperatura e da
humidade relativa no ambiente exterior e no interior. Em média, no interior foram realizadas medições em dois
quartos de dormir e uma sala de estar em cada instituição. Neste âmbito o teor de CO2 foi utilizado como um
indicador da poluição do ar interior originada pela respiração humana. A campanha de medições decorreu entre os
meses de Setembro de 2012 a Fevereiro 2013. O registo nas salas de estar foi efetuado durante o dia, num período de
30 minutos, em média, para assegurar a estabilização da leitura (que correspondia a um período de
aproximadamente de 15 minutos). O registo nos quartos de dormir foi efetuado ao longo de 12 horas, em média,
monitorizando todo o período a noite. Os aparelhos utilizados caracterizam-se pelas seguintes estimativas de
incerteza expandida: (i) para o CO2 de UCO2= 62 ppm para uma medição de 1000 ppm e UCO2= 175 ppm para
uma medição de 3000 ppm e (ii) para a temperatura de UT= 1,16 ºC. Dado que se pretende evidenciar a eventual
associação entre a qualidade do ar e as condições de saúde respiratória dos idosos, foram selecionadas para a
realização destas medições as salas de estar e os quartos de dormir com uma aparente menor qualidade do ar (que
se concretizou normalmente pela seleção dos espaços com maior ocupação e envolvente construtiva menos
permeável ao ar).
Todo o procedimento de trabalho foi realizada de modo a não causar alterações significativas na rotina das
instituições, não só por se pretender causar o mínimo incómodo mas também para obter resultados representativos
dos hábitos diários dos ocupantes.
2.2 Avaliação das taxas de ventilação
2.2.1 Método do Gás traçador
A determinação das taxas de ventilação dos compartimentos foi realizada com recurso ao método do gás traçador.
Este método consiste na libertação de uma determinada quantidade de um gás com propriedades específicas no
interior do compartimento em estudo e na medição da redução da sua concentração devido à renovação do ar
desse compartimento.
O método do gás traçador fundamenta-se na lei da conservação da massa do ar e do gás traçador. Neste método
admite-se que se verificam as seguintes condições:
 A concentração do gás traçador é homogénea no espaço em estudo;
 Existe uma mistura perfeita e imediata entre o ar e o gás traçador (homogeneização completa);
 A produção do gás traçador não altera a densidade do ar.
Admitindo ainda que a temperatura interior e a temperatura exterior do ar são constantes e uniformes (o que implica
que as respetivas densidades não variam no tempo), o balanço mássico pode ser expresso em termos de caudais
volúmicos pela seguinte equação diferencial:
(1)
cuja solução é dada pela expressão
(2)
em que, V é o volume efetivo do espaço [m3],
é o caudal de ventilação [m3.s-1],
é a concentração volúmica
do contaminante no exterior [ppm],
é a concentração volúmica do contaminante no interior e no instante inicial
[ppm], c(t) é a concentração volúmica do contaminante no interior e no instante t [ppm] e G é o caudal volúmico
de emissão do contaminante [m3.s-1] (17).
2.2.2
Técnicas do decaimento e da emissão constante
Para determinar as taxas de ventilação foram utilizadas a técnica de decaimento e a técnica de emissão constante.
Para reduzir ao mínimo a interferência nas rotinas dos utilizadores, foi utilizado como gás traçador o CO2 com origem
na respiração humana. Na técnica de decaimento a medição da concentração de CO2 é feita a partir do
momento em foi atingida uma concentração uniforme do gás e a sua produção termina, ou seja, a medição iniciase no instante em que ocorre a saída dos ocupantes do quarto de dormir. A aplicação desta técnica permitiu avaliar
as taxas de ventilação que ocorrem após a saída dos ocupantes. Na técnica da emissão constante o gás traçador é
libertado no quarto a uma taxa constante. Uma vez que fonte é constituída pelas emissões dos próprios ocupantes, o
êxito destas medições depende dos ocupantes terem uma atividade regular e da sua presença ininterrupta durante
o período de medição. A medição inicia-se no instante em que os ocupantes entram no quarto e pode durar toda a
noite, desde que o registo da concentração de CO2 não apresente irregularidades que evidenciem alterações no
padrão das emissões.
Na aplicação da técnica de
decaimento considera-se, a partir
da equação 2, que a produção de
CO2 é nula, obtendo-se assim a
equação 3, que caracteriza o decaimento da concentração de CO2 no quarto de dormir.
(3)
Na aplicação da técnica de
emissão constante considera-se, a partir da equação 2, que a produção de CO2 é constante, obtendo-se assim a equação 4 que caracteriza a
fase de emissão constante de CO2 no quarto de dormir.
(4)
2.2.3 Estimativa do valor de produção de dióxido de carbono
Dado que seria demasiado intrusivo proceder-se à medição das emissões de CO2 dos ocupantes dos quartos, procedeu-se à sua estimativa por via analítica, de acordo com a equação:
(5)
em que G é o caudal volúmico de emissão de CO2 [l.s-1], M é a intensidade da atividade metabólica [W.m-2] e Ad é a
área do corpo humano [m2], dada pela fórmula de Dubois:
(6)
em que m é a massa corporal em [Kg] e H é a altura em [m].
Admitindo uma pessoa-padrão com uma massa corporal de
70 kg e uma altura de 1,73 m, obtém-se uma área do corpo de:
(7)
Substituindo o valor obtido na equação 5 na equação 4 e considerando que o valor da intensidade da atividade
metabólica correspondente a um ser humano a dormir (46W.m -2) obtém-se (18):
(8)
2.2.4 Metodologia para determinação da taxa de ventilação
Para determinar as taxas de ventilação aplicou-se o método dos mínimos quadrados utilizando a ferramenta informática Excel. No caso do método do decaimento, o ajustamento foi feito apenas em relação à variável V ̇⁄V. No caso
do método da emissão constante, o ajustamento foi feito inicialmente relativamente a duas variáveis (V ̇ e G), sendo posteriormente o valor de G assim obtido comparado com o resultante da expressão 8 (sendo este valor multiplicado pelo número de ocupantes). Nas situações em que o valor G obtido através do ajustamento por mínimos quadrados diferia significativamente do número de ocupantes do quarto, admitiu-se que a anomalia seria devida a alterações imprevistas da sua rotina, pelo que se procedeu a um ajustamento univariável (sendo esta V ̇ e o valor de G
estimado a partir de 8).
3. Análise dos resultados
3.1. Análise das características construtivas do edificado
Foram analisados 33 lares de acordo com
quartos de dor1 a 3 são resumiresultados
obtita me nt o .
No
senta-se a época
dos edifícios, no
caracterizados os
dos vãos e no Época de Construção
caracterizados os
lação.
a metodologia descrita, abrangendo um total de 40 salas de estar e 74
mir. Nos quadros
dos alguns dos
Lisboa
dos neste levanFrequência
Frequência
quadro 1 apreabsoluta
relativa
de
construção
Séc. XVII
3
9%
quadro 2 são
componentes
<1950
18
55%
Séc. XX
quadro 3 são
>1950
7
21%
sistemas de ventiSéc. XXI
5
15%
Verifica-se que em Lisboa 64% dos edifícios são anteriores a 1950. Verifica-se ainda que mais de 70% das janelas são
em alumínio, tanto nos quartos de dormir, como nas salas de estar. Dado que anteriormente a 1950 a caixilharia era
de madeira, verifica-se que uma parte significativa dos lares sofreram obras de reabilitação com substituição da caixilharia.
Quadro 1 - Época de construção do edificado
Note-se que o número de quartos e salas com caixilharia sem vedantes é ligeiramente superior ao número de quartos
e salas com caixilharia de madeira, o que evidencia que esta caixilharia de madeira é nestes casos a original, na
qual não existiam vedantes. Este aspeto está associado ao facto de não serem normalmente usados sistemas de caixilharia de madeira de conceção recente (normalmente de elevado desempenho), devido ao seu preço mais elevado.
Lisboa
Material da Caixilharia
Tipo de Folha Móvel
Tipo de vedantes das
Janelas
Tipo de caixa de estore
Madeira
Quartos de dormir
Frequência
Frequência
absoluta
relativa
23%
17
Salas de estar
Frequência Frequência
absoluta
relativa
6
15%
Alumínio
57
77%
31
78%
Aço
0
0%
3
8%
Batente
38
51%
20
50%
Correr
22
30%
13
33%
Basculante
4
5%
3
8%
Batente mais Basculante
1
1%
1
3%
Oscilobatente
9
12%
2
5%
Janela fixa
0
0%
1
3%
Sem Vedantes
Com vedantes de borracha
Com vedantes de pelúcias
19
26%
8
20%
25
34%
15
38%
30
41%
16
40%
Interior
24
32%
2
5%
Exterior
14
19%
6
15%
Sem caixa de estore
36
49%
32
80%
Note-se que cerca de 50% da caixilharia é de batente, o que normalmente está associado a uma preferência por
uma menor permeabilidade ao ar e por um modo de abertura que desimpeça totalmente o espaço do vão. É relevante verificar-se que a percentagem de janelas de batente é superior à percentagem de vedantes de borracha, o
que indica que algumas janelas de batente estão inadequadamente providas de vedantes de pelúcia, sendo assim
prejudicado o seu desempenho de permeabilidade ao ar.
Quadro 2 - Caracte-
Tipo de sistema
de Ventilação
Lisboa
Frequência
absoluta
Frequência
relativa
Natural
12
36%
Mista
20
61%
rísticas dos vãos
Mecânica
1
3%
Note-se que nos
quartos de dormir
é frequente a
utilização de caixa de estore interior, a que se associa correntemente no processo construtivo corrente em Portugal, uma elevada
permeabilidade ao ar (19).
A maioria dos edifícios não dispõe de qualquer sistema de ventilação concebido para o efeito, sendo a sua ventilação assegurada por meios passivos através da abertura das janelas ou através da permeabilidade ao ar da envolvente. Apenas um edifício dispõe de um sistema de ventilação mecânico (ver quadro 3). No caso da ventilação mista, apenas as cozinhas e as instalações sanitárias estão dotadas de exaustão mecânica.
Quadro 3 - Características do sistema de ventilação
3.2 Análise do ambiente interior
3.2.1 Generalidades
Foi medido o teor de CO2 em 74 quartos de dormir e em 40 salas de estar. A figura 1 mostra a distribuição das medições do teor de CO2 nos quartos de dormir; a figura 2 mostra a evolução temporal da concentração de CO2 num
quarto individual e exemplifica a determinação das variáveis em cada quarto de dormir (CO2 estacionário corresponde ao valor médio no período indicado; CO2 noturno corresponde ao valor máximo no período noturno; CO2
máximo corresponde ao valor máximo de todo o período de registo); a figura 3 mostra a distribuição das medições
do teor de CO2 nas salas de
estar.
3.2.2 Quartos de dormir
Verifica-se que em 93% das
dormir, os valores máximos
de CO2 são superiores a
medições, nos quartos de
absolutos da concentração
1000 ppm (1800 mg/m3).
Ao analisar-se as concentrações máximas de CO2 durante o período noturno
(CO2 noturno), verificou-se
que 84% dos quartos de dormir registam valores superiores ao valor limite de referência.
Determinou-se
estacionário,
te ao período
minado entre
06:00 em que a
de
CO2
se
ximadamente
período noturvante porque
período
de
ção dos ocubiente interior.
que 66% dos
dormir registam
ores ao limite de referência.
o teor de CO2
correspondennoturno, deter00:00
e
as
concentração
mantem aproconstante. Este
no é mais relerepresenta
o
maior exposipantes ao amVerificou-se
quartos
de
valores superi-
Figura 1 - Resultados da medide dormir de Lisboa.
ção do teor de CO2 em quartos
Figura 2- L1 Quarto individual
3.2.3 Salas de estar
Verifica-se que na maioria as salas de estar se registam concentrações de CO2 inferiores a1000 ppm (1800 mg/m3).
Figura 3 - Resultados da medição do teor de CO2 das salas de estar
O valor de 1800 mg/m3
Regulamento dos Sistemas
ção de Edifícios (16), que
cessariamente nestes casos
tamento uma referência
edifícios.
constitui o limite referido no
Energéticos de Climatizaembora não se aplique neconstituía à data do levannacional para a QAI em
Embora o impacte da permeabilidade da envolvente
do edifício e das ações do vento e da diferença de temperatura entre o interior e o exterior na taxa de ventilação
seja bem conhecido e a avaliação do impacte da taxa de ventilação na concentração de poluentes, desde que se
conheçam as respetivas fontes, não ponha problemas de maior, a situação real de utilização de uma edificação é
difícil de ser prevista sem uma extensa medição das características da edificação e um conhecimento detalhado
das práticas dos seus utilizadores. No presente caso, resultou do levantamento realizado um conjunto de características observáveis que se relacionam com a ventilação e que podem influenciar a QAI. Este estudo prosseguirá com a
investigação de eventuais associações entre as características construtivas dos edifícios e as suas taxas de ventilação
e teores de CO2.
3.3 Análise das taxas de ventilação
3.3.1 Análise taxas de ventilação (Técnica de emissão constante)
Na figura 4 apresenta-se a distribuição dos resultados das taxas de ventilação medidas durante o período noturno
num universo de 21 quartos de dormir através da técnica de emissão constante. É possível verificar que apenas 31%
das taxas de ventilação medidas se encontram acima do valor de 0,6 renovações por hora, encontrando-se uma
parte significativa abaixo do limite de 0,4 renovações por hora.
Figura 4 - Resultados das taxas
da emissão constante
de ventilação obtidas através
Ao se comparar o valor de
G (caudal volúmico de
emissão de CO2) estimado
analiticamente com o estimado pelo método dos
mínimos quadrados é possível fazer-se uma avaliação
da adequação da aplicação do método da emissão constante numa situação em que na prática é desconhecida com rigor a emissão dos
ocupantes ao longo do tempo. A diferença entre esses valores de G está apresentada na Figura 5, esse quadro só
tem valores máximos de 0,5 (diferença de “meia pessoa”), pois foi o limite considerado razoável para compensar a
existência de características reais diferentes das consideradas no cálculo analítico de G (peso, altura e atividade
metabólica).
Nos quartos em que os valores se encontravam acima de 0,5, foi necessário fazer uma análise mais cuidada de modo a avaliar qual poderia ser a causa para esta discrepância de valores, sendo as duas principais causas, as seguintes:
 Durante a fase inicial da noite existe uma atividade mais elevada no quarto devido à entrada de pessoal auxiliar
e aos preparativos para dormir, logo quando se faz o ajustamento a duas variáveis a fase inicial torna-se dominante relativamente à fase mais estável da noite (a mais representativa). Portanto em 7 casos optou-se por fazer
um ajustamento univariável de modo a ser obtido um valor mais representativo do desempenho noturno da ventilação.
 Num dos quartos confirmou-se que não seria possível estar com a capacidade máxima (2 pessoas), fazendo-se
assim o ajuste a duas variáveis mas considerando que durante aquela noite apenas se encontrava uma pessoa
no quarto de dormir.
Na figura 5 é possível verificar que nos 21 quartos analisados foram obtidas boas aproximações dos valores de G, o
que evidencia que a aplicação deste método é adequada.
Figura 5 - Valores das diferenticamente e o estimado pelo
dos
3.3.2 Análise das taxas de
decaimento)
ças entre o G calculado analimétodo dos mínimos quadra-
ventilação
(Técnica
do
Na figura 6 apresenta-se a distribuição das taxas de ventilação estimadas pelo método do decaimento no início da
manhã calculada em 20 quartos de dormir. Verifica-se que as taxas de ventilação são muito mais elevadas do que
as precedentes, o que só é possível de explicar através da intensificação da ventilação por aberturas das portas interiores e/ou das janelas exteriores. Confirma-se assim que existe a prática corrente de compensar a deficiente taxa de
ventilação noturna através do “arejamento” matinal dos quartos. Observa-se que existem algumas situações em que
é ultrapassada a taxa de ventilação de 5 renovações por hora.
Em termos físicos é possível estimar o tempo necessário para que o teor do poluente seja reduzido em 90% do inicial
(ver equação 3), obtendo-se a seguinte correspondência:
 De 1 a 2 renovações por hora o tempo esperado situa-se entre 90 minutos e 60 minutos,
 De 2 a 3 renovações por hora o tempo esperado situa-se entre 60 minutos e 45 minutos,
 De 3 a 4 renovações por hora o tempo esperado situa-se entre 45 minutos e 35 minutos,
 De 4 a 5 renovações por hora o tempo esperado situa-se entre 35 minutos e 30 minutos,
 Para valores superiores a 5 renovações por hora o tempo esperado é inferior a 30 minutos.
Verifica-se assim que, embora as taxas de ventilação noturnas sejam relativamente baixas, o adequado arejamento
matinal (desde que seja praticado com uma duração compreendida entre 30 e 90 minutos) tem capacidade para
baixar significativamente o teor de poluentes, impedindo que o teor desses poluentes seja incrementado no ambiente interior por acumulação em dias sucessivos.
Figura 6 - Resultados das taxas de ventilação obtidas através da técnica do decaimento
4. Conclusões
Este estudo permitiu identificar as principais características destes edifícios utilizados como lares de idosos da cidade
de Lisboa. Para além disso foi avaliada a poluição no ambiente interior de origem antrópica através da medição do
teor de CO2, que foi assim utilizado como um marcador indireto. Foram ainda estimadas as taxas de ventilação, a
partir dos registos contínuos da evolução do teor de CO2 ao longo do tempo.
Foram obtidas as seguintes conclusões:
 Verifica-se que uma parte significativa dos edifícios anteriores a 1950 (64%) dispõe de janelas de alumínio (pelo
menos 41%), o que indica que sofreram reabilitações com substituição da caixilharia original.
 Entre 20% a 26% dos compartimentos têm caixilharia sem vedantes, o que corresponderá a maiores infiltrações
do ar e deverá ter reflexos quer no conforto, quer na taxa de ventilação.
 32% dos quartos têm caixa de estore interior, o que poderá contribuir muito significativamente para o incremento
das infiltrações de ar, tendo em conta o tipo de construção praticada em Portugal.
 De todos os edifícios estudados apenas um dispõe de ventilação mecânica centralizada. Não existem outros edifícios com sistemas de ventilação adequadamente organizados envolvendo todos os espaços, embora seja corrente a utilização de exaustão mecânica nas instalações sanitárias e nas cozinhas.
 Observa-se que em 66% dos quartos estudados o teor de CO2 estacionário é superior a 1000 ppm.
 Nas salas de estar, os valores medidos em períodos de curta duração indicam que 63% dos valores da concentração de CO2 se encontram abaixo de 1000 ppm.
 Verifica-se que a metodologia de avaliação da taxa de ventilação assumindo que a emissão de CO2 é constante se adequa bem ao período noturno.
 Verifica-se que em 38% dos quartos a taxa média de ventilação é inferior a 0,4 rph.
 Observa-se que correntemente os cuidadores abrem as janelas exteriores e/ou as portas interiores dos quartos no
início da manhã para “arejar”, conseguindo taxas de ventilação superiores a 2 rph em 55% dos casos.
5. Agradecimento
Este projeto de investigação tem o apoio da Fundação para a Ciência e Tecnologia (PTDC/SAU-SAP/116563/2010).
6. Bibliografia
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Laboratório Nacional de Engenharia Civil,
Av. do Brasil, 101, 1700-066 Lisboa
Paula Ribeiro Arsénio, Iwona Tomczak Silva, João Gorjão Clara
Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa
Centro Hospitalar de Lisboa Norte
Introdução
Portugal é um dos países em que a Geriatria e a Gerontologia ainda não foram reconhecidas como especialidades.
A geriatria para além de tratar das doenças dos idosos, também se preocupa com a prevenção das mesmas e a
Gerontologia tem um olhar mais abrangente sobre os mais velhos, preocupa-se e estuda a velhice e os fenómenos
que conduzem à mesma. O aumento da esperança média de vida provoca um crescimento do numero de idosos
expostos às insuficiências na performance e no treino em Geriatria e Gerontologia, áreas transversais que integram
uma perspetiva multidisciplinar.
O interesse sobre as diferenças das doenças dos idosos foi demonstrada já em tempos antigos. No século XVIII os médicos britânicos interessaram-se no tratamento de idosos, mas concentraram-se principalmente no impacto das mudanças de estilo de vida e dieta. Só em 1881, quando foram traduzidas as palestras de Charcot sobre doenças na
velhice, estas tiveram um impulso significativo no desenvolvimento da pesquisa médica no Reino Unido. Alguns anos
mais tarde, em 1890, apareceu a primeira tentativa de descrição epidemiológica da população idosa.
O conceito de separar as doenças dos idosos num departamento específico da Medicina foi para os Estados Unidos
da América através de um médico norte americano emigrante em Viena - Ignaz Nascher, que, juntamente com a
publicação de um livro sobre envelhecimento introduziu o termo Geriatria pela primeira vez em 1914.
A Dra. Marjory Warren considerada a “Mãe” da especialidade da Geriatria, implementou o conceito desta especialidade médica em Inglaterra no final dos anos 30 do século XX. Assim esta especialidade médica, foi reconhecida na
Inglaterra em Julho de 1948, na mesma altura em que foi contratado o primeiro consultor na área – Dr. Tom Wilson. As
regras que eram utilizadas no seguimento das doenças das pessoas idosas e a organização de cuidados geriátricos
permanecem até hoje. As investigações feitas pela Marjory Warren, Trevor Howell, Tom Wilson e Amulree, fizeram com
que a Geriatria rapidamente assumisse um importante significado na década de 40. Ao longo deste tempo foram
descritos não só problemas geriátricos comuns, mas também foi focada a atenção na organização de cuidados geriátricos através da criação de uma equipa multidisciplinar para tentar vincular cuidados de saúde com o bem estar
do idoso. Atualmente, em Inglaterra, esta área é reconhecida como a segunda das mais importantes. Assim sendo,
ao longo dos anos, foi reconhecida a importância dos cuidados geriátricos em países como Finlândia, Alemanha,
Bélgica, Áustria, Suécia, Dinamarca, Irlanda, Bulgária e Polónia. O Ponto culminante das medidas de consolidação
para o desenvolvimento da medicina geriátrica na Europa foi a criação em 1999 da Sociedade Europeia de Medicina Geriátrica (EUGMS, Eurpoean Union Geriatric Medical Society).
Em 2010, nasceu pela primeira vez em Portugal, a Consulta de Geriatria no Hospital Pulido Valente em Lisboa, concretizada pelo Professor Doutor João Gorjão Clara (Médico especialista em Medicina Interna e Cardiologia, Membro da
Academia Europeia de Medicina para o Envelhecimento e Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria).
Como é do conhecimento comum, o envelhecimento inicia-se assim que se nasce ou como alguns investigadores
defendem, "começa no útero e termina no túmulo".
Envelhecer é um processo heterogéneo, não se manifestando de igual forma em todos os seres humanos nem especificamente a partir de uma idade previamente estabelecida. As condições externas e internas da vida de cada
pessoa condicionam o percurso do seu envelhecimento. Percursos de vida diferentes, diversas performances físicas e
psicológicas, características genéticas específicas, diferentes atitudes perante a vida, condições externas variáveis,
diversas circunstâncias sociais e económicas, género de trabalho realizado e diferentes atitudes e comportamentos
perante a reforma, são algumas das condicionantes para as diversas formas de envelhecer. Assistimos a pessoas com
declínios prematuros das suas faculdades apresentando inúmeras dificuldades e limitações enquanto outras, de
grande idade biológica, mantêm ou adquirem capacidades e continuam a ser pessoas ativas, informadas, interessadas e com muita vontade de viver. Hoje sabe-se que, ao contrário do que era comum afirmar-se, a capacidade intelectual não diminuí forçosamente com a idade, o mesmo sucede com as patologias outrora associadas à velhice
como a diabetes, hipertensão, colesterol elevado, demências, AVC, problemas cardíacos, etç. Estes são problemas
que existem também em faixas etárias mais novas e podem causar perda de funcionalidade e limitações.
É um facto que com o avançar da idade, o desgaste físico e todas a ocorrências normais e transversais comuns a
todas as pessoas provocam distúrbios que põem em causa o equilíbrio interno (homeostasia). No envelhecimento,
são inevitáveis modificações biológicas que se refletem essencialmente em dois níveis. No primeiro, surgem as rugas e
o branqueamento do cabelo. Num segundo nível relativo às funções orgânicas, o desgaste e a falência de alguns
órgãos e a perda gradual dos sentidos. Com efeito, a acuidade visual e auditiva vão ficando fragilizadas. É comum
nos idosos a hipoacusia, o olfacto e o paladar também se vão perdendo, acontece um comprometimento da motricidade, em especial a fina com a perda da precisão e a firmeza manual sendo difícil executar alguns movimentos. O
idoso pode perder a noção espacio-temporal e o equilíbrio sendo necessário recorrer a ajudas técnicas. O tónus
muscular fica comprometido manifestando alguma rigidez e tornando doloroso qualquer movimento. A senescência
tem também as suas marcas a nível psicológico e social. A passagem à reforma no nosso país, ainda tem uma conotação de incapacidade e improdutividade o que excluí socialmente a pessoa. Acrescentando em muitos casos a
viuvez, o isolamento, problemas económicos devido a baixas reformas, a baixa escolaridade e a falta de projetos de
vida levam a uma percentagem elevada de problemas psicopatológicos. Contudo, o envelhecimento cerebral pode ter outras causas, com o aparecimento das placas senis, a rarefação dendrítica e a morte neuronal que conduz
à demência, “O envelhecimento cerebral exprime-se a todos os níveis hierárquicos da organização nervosa, do nível
molecular, com o aparecimento das placas senis, até ao nível estrutural com a rarefação dendrítica e a mortalidade
neuronal.” (43) Roger Fontaine, Psicologia do Envelhecimento.
Ainda segundo Roger Fontaine e outros investigadores, ter como rotina diária o exercício cerebral
(neuroplasticidade) pode conservar a saúde cerebral ou mesmo fazer regredir algum declínio cognitivo. É importante que o Ser Humano, ao longo da sua vida saiba cuidar de si aprendendo a adotar um estilo de vida sem excessos e
evitando situações que mais tarde poderão desencadear danos (biológicos, físicos, intelectuais, emocionais entre
outros) pondo em causa a sua autonomia e qualidade de vida. Assim uma alimentação correta, um adequado exercício físico e mental, o relacionamento social e a deteção precoce de sinais de doença são a essência para um envelhecimento bem sucedido. Torna-se assim muito importante, uma assídua vigilância e manutenção física e psicológica.
Objetivos
O propósito do seguimento das pessoas idosas na Consulta de Geriatria concentra-se na optimização da assistência
aos mesmos. A consulta inclui a avaliação global, a prevenção da doença e dos acidentes, o aconselhamento para
o envelhecimento com qualidade, a denúncia da violência e obviamente o tratamento adequado das suas patologias físicas e psicológicas.
A abertura da primeira Unidade Geriátrica, na Unidade Universitária de Geriatria do Hospital Pulido Valente,
(UUGHPV) pela mão do Professor Doutor João Gorjão Clara, foi direcionada para fazer face aos desafios anteriormente mencionados. O objetivo deste estudo é avaliar a evolução dos idosos seguidos pela UUGHPV com base em
várias escalas de avaliação, como a escala de Katz, escala de Lawton & Brody, escala de Classificação Funcional
da Marcha de Holden, escala de Depressão Geriátrica de Yasevage e Mini-Mental State Examination de Folstein aplicadas anualmente na consulta.
Com base no princípio de melhorar a qualidade de vida dos idosos e com a preocupação permanente de melhorar
e adequar os serviços, tornando-os mais ajustados e personalizados à população alvo, urge saber quais os resultados
do acompanhamento dos utentes na Unidade.
Metodologia
A pesquisa realizada é baseada na análise quantitativa e retrospetiva dos resultados anuais, de três escalas de avaliação geriátricas (Katz, MNSE, EDG) aplicadas a cinquenta utentes do sexo masculino e feminino, com idades compreendidas entre os 65 e os 93 anos, seguidos na UUGHPV. Esta, utiliza algumas escalas de avaliação validadas para
Portugal e recomendadas pelo Núcleo de Estudos de Medicina Interna (GERMI) para avaliação dos seus utentes.
Têm um cariz simples, fiável, de execução fácil, bem aceites pelos idosos e pouco demorados.
A escala de avaliação de Atividade de Vida Diária de Katz foi desenvolvido por Sidney Katz e seus colaboradores, é
um dos instrumentos mais antigos e também dos mais citados na literatura nacional e internacional, (Duarte et al.,
2007; Hedrick, 1995). Foi inicialmente desenvolvida para pessoas idosas e doentes com doenças crónicas com doenças do coração e fracturas da anca (Katz et al., 1959). Katz, nos estudos que fez, percebeu que a capacidade funcional mais complexa é a primeira a ser perdida e que as capacidades adquiridas são em ordem ascendente e gradual de acordo com a complexidade das atividades em causa. Esta escala avalia a independência em seis atividades: vestir-se, lavar-se, utilizar a sanita, mobilizar-se, ser continente e alimentar-se (Katz et al., 1963).
A autonomia do idoso nas atividades básicas de vida diária é avaliada através de observação direta do mesmo, por
questionário ou questionando familiares ou cuidadores.
A pontuação varia entre zero pontos (dependente) e seis pontos (independente), ou seja o total das seis perguntas.
Cada uma delas é classificada por zero ou um.
A Mini Mental State Evaluation foi elaborada por Folstein e McHugh em 1975. É uma escala para despiste de défice
cognitivo. Muito utilizada a nível mundial, cuja informação é obtida através de um questionário feito diretamente ao
idoso. Foi designada por “mini” porque atende apenas aos aspetos cognitivos, exclui o humor e as funções mentais
anormais. O resultado máximo é de 30 pontos atribuindo-se um ponto por cada resposta correta e varia consoante o
nível de escolaridade. Avalia a orientação e a memória recente, a concentração e o calculo, a capacidade verbal
e construtiva.
A Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage é utilizada para o rastreio de episódios depressivos nos idosos. Esta
escala é a única criada especificamente para a população idosa. Ela possuí trinta questões que são colocadas diretamente aos idosos sobre os sentimentos e comportamentos que tiveram lugar na última semana. As respostas são
dicotómicas (sim/não) a fim de não se tornar complicado para os idosos com distúrbios cognitivos. Respostas que
sugiram depressão são classificadas de um ponto. A pontuação final resulta da soma das quinze respostas sendo
que, de 0 a 5 pontos não se detecta depressão, dos 6 aos 10 pontos surge uma ligeira depressão e dos 11 aos 15
pontos a pessoa em causa sofre de depressão grave.
Resultados
A comparação aleatória dos resultados das escalas do Índice de Katz, do Mini Mental State Evaluation e da Escala
de Depressão Geriátrica entre a primeira consulta feita aos utentes e da sua repetição após um ano, em amostras de
45 pacientes no caso da escala de Katz, 50 na escala de Mini Mental State Evaluation e 50 pacientes na escala de
Depressão Geriátrica, da base de dados da UUGHPV, mostra uma melhoria na capacidade para as atividades diárias (variando entre 5,5 e 5,7), desenvolvimento positivo da função cognitiva (de 25,5 a 26,8). No caso da escala de
Depressão Geriátrica os resultados são desfavoráveis com alterações de depressão (de 3,1 a 11,0).
Efetivamente, de entre 45 utentes submetidos à escala de Katz na 1ª consulta e à sua repetição após um ano de
acompanhamento pela unidade, 6 casos na 2ª avaliação, revelam evolução de 1 ou 2 pontos no resultado e 7 apresentam um agravamento entre 1 ponto a 4 pontos. Os restantes 32 mantêm os valores da primeira avaliação. Conclui
-se que 13,3%, dos utentes apresentam melhores resultados, 15,6% são negativos e 71,1% dos utentes mantêm uma
estabilidade na execução das suas atividades diárias.
Na escala de Mini Mental State Evaluation, analisámos os resultados de 50 utentes, entre os quais 26, tiveram uma
melhoria entre um e oito pontos no resultado da 2ª avaliação anual, 16 utentes apresentam resultados desfavoráveis,
variando entre 1 e 6 pontos e 8 utentes mantiveram os mesmos valores. Sendo que dos cinquenta utentes, 52% melhoraram os resultados, 32% foram negativos e 16% apresentaram estabilidade no desempenho cognitivo.
Em relação à escala de Depressão Geriátrica, foram analisados os resultados de 50 utentes em que 14 apresentaram
alterações positivas entre 1 a 6 pontos, 21 apresentaram alterações desfavoráveis entre 1 e 9 pontos e os restantes 15
mantêm os valores da primeira avaliação. Sendo que obtivemos 28% de resultados positivos, 42% negativos e 30%
mantêm-se estáveis.
Conclusão
Devido à falta de recursos de cuidados geriátricos, não reconhecidos em Portugal e às enormes dificuldades na implementação dos mesmos, primeiro passo tão pequeno e ao mesmo tempo tão grande como é abertura da primeira consulta de Geriatria em Portugal, os autores tiveram um enorme prazer em partilhar os resultados obtidos ao longo de dois anos de funcionamento da consulta. É de notar que os cuidados geriátricos nunca faltaram em Portugal
tendo sido sempre praticados por especialistas em Medicina Interna ou Medicina Geral e Familiar. Devido à complexidade dos problemas encontrados nos doentes idosos, é sem dúvida, importante a introdução de cuidados multidisciplinares com abordagens mais aprofundadas tal como foi identificado em 1914 por Ignaz Nascher.
A sua equipa multidisciplinar da UUGHPV, consciente dos problemas relativos à senescência, tem uma visão abrangente sobre os seus utentes e dedica especial atenção à vigilância e manutenção do seu estado bio-psico-social
assim como ao aconselhamento de um estilo de vida mais saudável e a um apoio holístico centrado na pessoa.
As consultas de geriatria diferem de uma consulta normal, na medida em que o utente passa por várias avaliações, a
fim de perceber com mais fiabilidade e segurança quais as necessidades da pessoa, qual o seu estado de saúde,
assim como o estado psíquico, funcional e social. Este tipo de abordagem encontra-se de acordo com Epstein:
“Avaliação multidisciplinar do idoso nos planos em que é deficitário – fisico, mental, funcional, social – com o objetivo
de estabelecer e coordenar planos de cuidados, serviços e intervenções, que respondam aos seus problemas, às
suas necessidades e às suas incapacidades.”
Só com base neste conhecimento se pode diagnosticar e prescrever terapêuticas mais seguras e apropriadas, minimizando iátrogenias e prescrições terapêuticas inadequadas, cumprindo com a missão da Unidade, melhorar a qualidade de vida do Ser Humano.
Os autores selecionaram estas três escalas por entenderem ser identificadores importantes sobre o estado geral do
idoso e da sua capacidade funcional e cognitiva.
As atividades de vida diária (banho, vestir, utilização da sanita, transferência para a cadeira/cama, controlo de esfíncter e alimentação) são essenciais para a autonomia do Ser Humano a incapacidade para as executar revela
uma perda de funcionalidade que é preciso identificar se é reversível e se poderá ser modificada ou se há necessidade de utilizar outros recursos.
A capacidade e atividade cognitiva é igualmente importante. A ausência de uma compreensão e execução correta das atividades diárias, pode pôr em risco a vida da pessoa, o mesmo se passa com a importância da avaliação
da depressão. Não tratar a depressão em idosos aumenta os gastos com a saúde, piora a sua funcionalidade e qualidade de vida, aumenta os sintomas médicos, pode levar ao uso excessivo e inadequado de medicamentos, causa
um deficit cognitivo, conduz ao abuso de substâncias e drogas (álcool e benzodiazepínas), provoca anorexia, o descuido com a higiene, a hospitalização prolongada e um aumento do risco de suicídio e de morte.
Tendo em conta os resultados insatisfatórios obtidos na EDG, estes devem-se a um conjunto de situações, dificuldades na implementação dos cuidados geriátricos, o facto de a equipa ser constituída apenas por um médico geriatra
para atender muitas solicitações, um grande espaçamento entre consultas e ainda por estarmos a atravessar um
período de crise social e económica que causa um grande impacto negativo nos gerontes.
Quando falamos em melhoria não podemos atender somente aos resultados obtidos em cada escala é de notar
que ao longo de dois anos, 70% dos utentes avaliados não pioraram o seu estado geral, o que é considerado uma
grande vitória no sentido empírico do bem estar do Ser Humano.
A elevada percentagem de idosos, a idade avançada que estes atingem e a necessidade de uma cultura de respeito, dignidade, participação e aceitação, acarreta novos desafios para a sociedade, para o Estado e para os técnicos envolvidos na área do envelhecimento, em especial para os técnicos sociais e de saúde. Surge também a necessidade de pensar em estruturas físicas, materiais e de saúde inovadores, que garantam uma melhor qualidade de
vida a este público alvo que, com toda a legitimidade se torna cada vez mais exigente.
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Paula Ribeiro Arsénio, Portuguesa, licenciada em Gerontologia Social na Escola Superior de Educação João de Deus.
Acompanho o Dr. Clara Gorjão nas consultas de Geriatria da Unidade Universitária de Geriatria do hospital Pulido
Valente com o objetivo de em conjunto com a equipa multidisciplinar dar um contributo positivo de natureza holística aos idosos consultados afim de os manter ativos, autónomos e de saberem envelhecer bem e com qualidade.
Iwona Tomczak Silva, de nacionalidade Polaca interna do 4º ano da especialidade de Medicina Geral e Familiar
com um percurso em questões de envelhecimento e cuidados geriátricos.
Desde 2012 que acompanha ativamente as consultas externas de geriatria com o Prof. João Gorjão Clara. Participou
e foi palestrante em vários congressos de Geriatria Nacionais e Internacionais, sendo o seu foco principal a implementação da Geriatria no programa da especialidade de Medicina Geral e Familiar tendo em conta que esta é a
base dos cuidados populacionais onde encontramos cada vez mais gerontes.
Prof. João Gorjão Clara, especialista de Medicina Interna e Cardiologia, foi Professor Associado da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa de 1998 até 2009, na qual foi responsável da “Unidade Curricular
de Geriatria” da cadeira de Medicina II. É desde 2009, Professor Catedrático (convidado) da Faculdade de Medicina
de Lisboa, responsável pela área de formação de “Introdução às Doenças do Envelhecimento” que marca o início
(em 2010) do ensino obrigatório de Geriatria, na Faculdade de Medicina de Lisboa.
É Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa/Centro Hospitalar de Lisboa Norte, desde Novembro de 2010, tendo fundado a primeira Consulta de Geriatria Hospitalar em moldes internacionais. Atualmente é chefe do Serviço de Medicina Interna (o primeiro no país com perfil geriátrico) e Consultor de
Cardiologia do Hospital Pulido Valente.
É especialista europeu de hipertensão (Clinical Hypertension Specialist) pela Sociedade Europeia de Hipertensão e
coordenador do Grupo de Estudos de Cardiologia Geriátrica da Sociedade Portuguesa de Cardiologia desde 2004.
Publicou entre revistas nacionais e estrangeiras, mais de três centenas e meia de textos de investigação e de revisão
sobre temas de cardiologia e medicina assim como de divulgação de conceitos de educação para a saúde, dos
quais mais de uma centena sobre geriatria.
Paula Ribeiro Arsénio, email :[email protected]
Iwona Tomczak Silva, email : [email protected]
Professor João Gorjão Clara, email: [email protected]
Botelho A., Baptista F., Carnide F., Carvalho IM., Espanha M., Gamboa H.,
Matias R., Pereira LM., Silva I., Gomes da Silva M., Von Amann GC.
Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa
Centro Hospitalar de Lisboa Norte
Introdução
Dada a importância do envelhecimento demográfico atual e sua projeções futuras, em que se estima uma prevalência de 32% de pessoas idosas em 2050, muitas das quais muito idosas, assim como a importância das quedas como
fator associado ao envelhecimento e com repercussões negativas na saúde, autossuficiência, bem-estar e custo de
vida, importa lidar com o impacto do envelhecimento e das quedas no sistema de saúde, nomeadamente ao nível
da: 1) valorização da prevenção; 2) aplicação de um modelo de intervenção BPS centrado nas necessidades das
pessoas; 3) articulação de equipas multiprofissionais.
De acordo com estes pressupostos, o projeto P4ME (Personalized, Predictive, Preventive, Participatory, innovative Movement Environment) constitui uma resposta aos desafios da iniciativa criada pela Parceria Europeia da Inovação
“Active and Healthy Ageing” (EIP AHA) e o planeamento de investigação do programa Horizon2020, em que o Action Plan A2 é designado Personalised health management, starting with a Falls Prevention Initiative.
Objectivos
Com o objetivo de evitar comportamentos sedentários e promover a autonomia dos cidadãos o projeto P4ME propõe-se iniciar a sua ação na Região LVT e focar-se no preenchimento de lacunas nas iniciativas existentes, visando: 1)
desenvolver e implementar um programa personalizado, e tecnologicamente suportado, de prevenção de quedas;
2) a sua inclusão na formação pré graduada, num programa integrado das instituições de ensino superior envolvidas,
como abordagem piloto para formação multiprofissional; 3) promover o conhecimento mútuo das competências de
cada profissão e criar uma abordagem multiprofissional para a prevenção e intervenção de quedas.
Métodos
A atividade inerente está articulada numa equipa multiprofissional, estabelecida como consórcio, que tem em desenvolvimento materiais e procedimentos destinados a: 1) informação e sensibilização de leigos e profissionais; 2) formação multiprofissional, em módulos interdisciplinares transversais; 3) formação monoprofissional em módulos específicos; 4) uma plataforma web; 5) certificação de instituições/ profissionaiscom serviços para a prevenção de quedas
e respetiva georeferenciação ; 6) atualização periódica da informação.
Grupo de trabalho
Consórcio Agedness: Câmara Municipal de Lisboa, Câmara Municipal de Oeiras, Direção Geral de Saúde; Escola
Superior de Saúde - Instituto Politécnico de Setúbal; Faculdade de Ciências Médias - Universidade Nova de Lisboa;
Faculdade de Motricidade Humana - Universidade Técnica de Lisboa; Fundação da Faculdade de Ciências da Universidade Nova de Lisboa; Fundação Mapfre; Plux, Lda; Cruz Vermelha Portuguesa.
Resultados esperados
Contribuir para a adequação da prevenção e intervenção em quedas, inicialmente ao nível da Região LVT, mediante informação e sensibilização genéricas, assim como formação e referenciação multiprofissional integrada.
Criação de uma rede profissional de intervenção, georeferenciável e certificada em quedas.
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Iwona Tomczak Silva, João Gorjão Clara
Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa
Centro Hospitalar de Lisboa Norte
Introdução
A procura de compreender a velhice e todas as modificações decorrentes do avanço da idade teve início com as
civilizações mais antigas. O termo velhice caracterizava, no século XIX, na França, as pessoas que não podiam assegurar o seu futuro financeiro, designando-se, mais precisamente, como velho, “vieux”, ou velhote “vieillard”, os indivíduos que não tinham estatuto social, enquanto idoso traduzia-se “personne âgée”, ou seja, aqueles que viviam socialmente bem. No século XVIII, a palavra velhice não possuía conotação pejorativa, sendo empregada para designar
aqueles que dispunham de bom poder aquisitivo e cuja imagem se associava a “bom pai” ou “bom cidadão”. Observa-se, por seguinte, que a velhice daquele tempo só existia para aqueles que estavam situados na camada mais
rica da sociedade e podiam vender a sua força de trabalho. Com o aparecimento das novas politicas sociais e mudanças na estrutura social esses termos sofrem modificações, e aparece um novo olhar para pessoa velha. Surge,
então, a expressão terceira idade, que designa envelhecimento ativo e independente, mostrando um novo ciclo
entre aposentadoria e a velhice.
Em estudos sobre envelhecimento da população portuguesa identificou-se que essa só praticamente parou de crescer como tem envelhecido cada vez mais, dado o aumento da esperança média de vida e o facto de nascerem
cada vez menos crianças no país. Portanto, deve merecer, cada vez mais, o interesse dos órgãos públicos, dos formadores de políticas sociais e da sociedade em geral, o crescimento da população idosa no pais, devendo-se levar
em conta, principalmente, as característica demográficas, económicas e sociais desse pais.
O processo de envelhecimento também está relacionado com o aparecimento de determinadas doenças provocadas pelas alterações orgânicas e somadas às debilidades. Dentro das ciências, a geriatria ocupa-se, essencialmente, dos problemas de saúde do idoso. A palavra “geriatria” pela primeira vez foi utilizada por Ignaz Nascher, médico
norte-americano, autor do primeiro livro sobre envelhecimento, publicado em 1914, sendo a geriatria, por conseguinte, uma especialidade abrangente, cujo horizonte transcende ao tratamento das doenças dos velhos, visto que a
saúde deles é mais bem estimada pelo nível de independência funcional e autonomia, e não somente pela presença de uma determinada doença. O desafio maior da geriatria é prevenir, tratar e cuidar daqueles que possuem os
problemas típicos das pessoas de idade avançada, tais como: imobilidade, instabilidade, insuficiência cognitiva e
prejuízos para a independência funcional. Só que apenas a geriatria não conseguia dar a resposta aos problemas
comuns dos idosos. No início do século XX aparece a gerontologia cujo enfoque é na compreensão do processo de
envelhecimento dentro da perspetiva que vislumbra a pessoa na sua individualidade e completa à área biológica
relacionada com a parte de geriatria. A palavra gerontologia foi introduzida pela primeira vez por Élie Metchnikof em
1903 e denomina o estudo científico do processo de envelhecimento e dos múltiplos problemas que envolvem a
pessoa idosa. Tanto a gerontologia coma a geriatria abrigam profissionais especializados que se dedicam ao tratamento da velhice, entendida como o processo de modificações que ocorre no organismo humano em relação à
duração cronológica, acompanhado pelas alterações de comportamento e de papéis sociais. Em Portugal sempre
existiu a resposta aos cuidados dum idoso por parte dos médicos de Medicina Geral e Familiar ou Medicina Interna,
no entanto, sendo um país sem reconhecimento da especialidade em Geriatria, nota-se uma falta de aprofundamento das questões de velhice e a necessidade de maior sensibilidade para a questão de envelhecimento.
Assim, torna-se muito importante preparar os profissionais de saúde primária, que têm contacto com os idosos na primeira linha, para assistirem a esse grupo de pessoas da melhor forma possível tendo em conta questões comuns de
envelhecer, que se caracterizam pelas alterações biológicas, não as dissociando das necessidades sociais, psicológicas e culturais. O reconhecimento dessa multiplicidade de fatores nos cuidados geriátricos e o rápido envelhecimento da população portuguesa criam algumas dúvidas: De que forma podemos dar a resposta mais completa nos cuidados dum idoso? Onde podemos atuar com maior rapidez?
OBJETIVO
A ideia deste trabalho surgiu com o objetivo de rever a resposta do Sistema Nacional de Saúde para o envelhecimento da população portuguesa e avaliar o programa da especialidade em Medicina Familiar tendo em conta que
é responsável pela saúde primária em Portugal.
MÉTODOS
Para o desenvolvimento deste trabalho realizou-se um levantamento bibliográfico a fim de identificar, entre as pesquisas realizadas, que abordagens e enfoques são utilizados com mais frequência no atendimento aos idosos, e como é feita a preparação de pessoas que devem desempenhar tal actividade em Portugal. Assim, o documento é
baseado na revisão sobre Geriatria em Portugal e a análise de dados demográficos do Portugal tendo em conta Índice de Envelhecimento, Índice de Dependência de Idosos e estimativas e projeções de população residente.
RESULTADOS
Em Portugal, a esperança média de vida era, em 1960, de apenas 61 anos para os homens e 67 anos para as mulheres, enquanto em 2005 atingia 81 anos para as mulheres e 75 para os homens. O envelhecimento da população portuguesa deve-se ao contínuo decréscimo da taxa de natalidade, à redução da taxa de mortalidade e ao aumento
da esperança média de vida. O aumento da esperança média de vida resulta da melhoria das condições de vida,
dos progressos da medicina e da melhoria da assistência médica. A esperança média de vida está diretamente relacionada com o grau de desenvolvimento dos países, o que significa que quanto mais desenvolvido for o pais, maior
será o número de anos que o indivíduo terá, à nascença, probabilidade de viver. Segundo o Instituto Nacional de
estatística (INE) no final de 2008, a população residente em Portugal era composta por 15,3% de jovens (menos de 15
anos), 17,6% de idosos (mais de 65 anos de idade) e 67,1% de população em idade activa (dos 15 aos 64). Olhando
para os dados apresentados pela Sara Harper, directora do Oxford Institute of Population Ageing, da Universidade de
Oxford, durante VIII Conferencia da Indústria Farmacêutica sob o tema: Inovação e Longevidade: Os Desafios Colocados aos Sistemas de Saúde”, dentro de 15 anos vai haver uma quebra da população mais jovem. Segundo ela,
em 2030 cerca de 60% do total dos portugueses vai ter mais de 40 anos de idade. Segundo Sarah Harper, quem nasceu a partir de 2007 vai ter uma esperança média de vida de 102 anos e cada vez mais há famílias que vão ter cinco
gerações vivas. Anabela Delgado, coordenadora do Gabinete dos Censos do Instituto Nacional de Estatística, disse
“Não conseguimos amanhã ter uma estrutura etária da população que tenha outro tipo da vitalidade. Não há medidas fáceis que alterem a estrutura da população”. Daqui decorre a ilação de que temos que nos focar na questão
de como dar a resposta aos cuidados duma população envelhecida. Portugal é um dos países onde especialidade
em Geriatria ainda não é reconhecida. A abertura da primeira Unidade Geriátrica, na Unidade Universitária de Geriatria do Hospital Pulido Valente, (UUG) pela mão do Professor Doutor João Gorjão Clara, foi direcionada para fazer
face aos desafios anteriormente mencionados.
A Medicina Geral e Familiar é uma das especialidades que enfrenta diretamente com a necessidade de dar resposta aos cuidados de saúde para cidadão em cada faixa etária. No entanto, ao longo de 4 anos de especialidade, o
percurso do profissional de saúde é constituído por sete estágios obrigatórios (Pediatria, Psiquiatria, Medicina Interna,
Cirurgia, Ortopedia, Ginecologia e Obstetrícia), não existindo nenhuma parte específica dedicada aos cuidados
dum idoso. Já este ano o Colégio de Medicina Interna aceitou que o estágio em Geriatria, fosse aceite como estágio
de opção durante o Internato de Medicina Interna.
CONCLUSÃO
O envelhecimento da população na Europa é um dado incontornável do presente. Portugal não é exceção, sendo
mesmo um dos países desenvolvidos da União Europeia que está a envelhecer mais depressa: em trinta anos, a per-
centagem de portugueses com mais de 65 anos passou de 11 por cento para 17,5 por cento. Segundo a estimativa
do Instituto Nacional de Estatística (INE), em 2050, cerca de 32 por cento da população portuguesa apresentar-se-á
envelhecida e dependente. Nos últimos tempos tem se assistido a muitos debates sobre as consequências do envelhecimento. O próprio Fundo Monetário Internacional (FMI) tem-se preocupado com o impacto de envelhecimento
demográfico nas contas públicas das economias avançadas. Não podemos ficar a aguardar o momento em que a
autoridades públicas se disponham a olhar para este problema com seriedade, na perspetiva da construção de politicas consistentes e no quadro limitado de opções existentes. Temos que identificar e implementar as medidas de
ataque ao problema imediatamente. Uma das principais linhas da estratégia da Organização Mundial de Saúde e
dos seus Estados-Membros é garantir os cuidados de saúde que se adequam ás necessidades populacionais. Segundo o Programa Nacional de Saúde para os anos 2012-2016, o sistema de saúde do século XXI deve recolher e enquadrar o contributo de todos, começando pelo cidadão e sociedade civil, tendo como missão o reforço da capacidade de todos os agentes em saúde, o reconhecimento e promoção da inovação e a gestão do conhecimento. Deve
estender-se progressivamente e atualizar-se ciclicamente, numa procura continua das melhores soluções a médiolongo prazo para o Sistema de Saúde. O seguimento das pessoas idosas na Consulta de Geriatria deve concentrar-se
na otimização da assistência aos mesmos e surge com base no princípio de melhorar a qualidade de vida dos idosos
e com a preocupação permanente de melhorar e adequar os serviços, tornando-os mais ajustados e personalizados
à população alvo. A consulta inclui a avaliação global, a prevenção da doença e dos acidentes, o aconselhamento para o envelhecimento com qualidade, a denúncia da violência e obviamente o tratamento adequado das patologias físicas e psicológicas. Daqui surge a ideia do melhor ajuste do programa de especialidade em Medicina Geral e Familiar às necessidades populacionais introduzindo um estágio obrigatório em Geriatria tendo em conta que a
maior parte dos utentes dos centros de saúde e das Unidades de Saúde Familiar são pessoas idosas.
Assim sendo, torna se indispensável preparar e treinar os médicos de família a lidar melhor com os idosos e com as
suas necessidades, bem como promover a capacidade de resposta dos cuidados primários de saúde para as necessidades da população, com atenção especial às necessidades dos idosos.
Iwona Tomczak Silva, de nacionalidade Polaca interna do 4º ano da especialidade de Medicina Geral e Familiar
com um percurso em questões de envelhecimento e cuidados geriátricos.
Desde 2012 que acompanha ativamente as consultas externas de geriatria com o Prof. João Gorjão Clara. Participou
e foi palestrante em vários congressos de Geriatria Nacionais e Internacionais, sendo o seu foco principal a implementação da Geriatria no programa da especialidade de Medicina Geral e Familiar tendo em conta que esta é a
base dos cuidados populacionais onde encontramos cada vez mais gerontes.
Prof. João Gorjão Clara, especialista de Medicina Interna e Cardiologia, foi Professor Associado da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa de 1998 até 2009, na qual foi responsável da “Unidade Curricular
de Geriatria” da cadeira de Medicina II. É desde 2009, Professor Catedrático (convidado) da Faculdade de Medicina
de Lisboa, responsável pela área de formação de “Introdução às Doenças do Envelhecimento” que marca o início
em 2010) do ensino obrigatório de Geriatria, na Faculdade de Medicina de Lisboa.
É Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de Medicina de Lisboa/Centro Hospitalar de Lisboa Norte, desde Novembro de 2010, tendo fundado a primeira Consulta de Geriatria Hospitalar em moldes internacionais. Atualmente é chefe do Serviço de Medicina Interna (o primeiro no país com perfil geriátrico) e Consultor de
Cardiologia do Hospital Pulido Valente.
É especialista europeu de hipertensão (Clinical Hypertension Specialist) pela Sociedade Europeia de Hipertensão e
coordenador do Grupo de Estudos de Cardiologia Geriátrica da Sociedade Portuguesa de Cardiologia desde 2004.
Publicou entre revistas nacionais e estrangeiras, mais de três centenas e meia de textos de investigação e de revisão
sobre temas de cardiologia e medicina assim como de divulgação de conceitos de educação para a saúde, dos
quais mais de uma centena sobre geriatria.
Iwona Tomczak Silva, email : [email protected]
Professor João Gorjão Clara, email: [email protected]
Joana Simões Almeida, Sílvia Barbosa, Miguel Ferreira, Ludgero Linhares,
César Magro, Sara Marcelino, Cátia Santos, Raquel Serrano, Amália Botelho
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
Introdução
Dada a vantagem de melhorar as competências dos profissionais que lidam assistencialmente com pessoas idosas,
no sentido da visão holística do indivíduo e da adequada atribuição e referenciação de planos de diagnóstico, intervenção e monitorização, teve início em 2012-2013, no Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências
Médicas, a unidade curricular opcional “Avaliação Geriátrica Global”. O presente trabalho visa relatar as atividades
desenvolvidas, assim como descrever um dos casos avaliados.
Material e Métodos
Os alunos, do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da FCM, optaram pela UC, com a duração de duas semanas, em que foi desenvolvida a seguinte atividade: 1) Formação sobre Avaliação Geriátrica Global (AGG), com base
no Instrumento de Avaliação Integrado empregue na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, o Modelo de Avaliação Biopsicossocial (MAB), e sobre Plano Individualizado de Cuidados (PIC); 2) Aplicação da AGG-PIC a
indivíduos adultos colaborantes, em que a cada participante foi feita a leitura e as assinaturas de Consentimento
Informado; 3) Informatização dos dados 4) Elaboração e discussão de Relatório; 4) Análise crítica de um estudo com
emprego de Avaliação Geriátrica Global.
Resultados
Os questionários foram aplicados entre 27 de Maio de 2013 e 7 de Junho de 2013, por 8 alunos, a 69 participantes, nos
seguintes locais: Hospital de Santa Marta (Enfermaria de Medicina); Hospital Egas Moniz (Enfermaria de Neurologia);
Hospital do Mar (Unidade de Convalescença); Lar Espie de Miranda; Lar Nossa Senhora da Vitória, e Junta de Freguesia da Pena (Ginásio). Os alunos efetuaram com sucesso as avaliações planeadas, que descreveram, interpretaram,
resumiram, e para as quais delinearam o respetivo plano de intervenção (PIC) dos indivíduos. Transcreve-se um dos
relatórios individuais elaborado, cujo Perfil Biopsicossocial é expresso como: [01 3003 221 23 02]:
FMS, mulher de74 anos, com boa perceção de saúde. Quanto a saúde física, apresenta queixas de visão e ciatalgia
bilateral, sem outras queixas; obesidade central; ausência de episódios de queda no último ano. Em atividades de
vida diária (AVDs), autónoma em locomoção, necessitando de apoio de bengala na rua, bem como nas atividades
de autocuidado e em atividades instrumentais, necessitando indispensavelmente do uso de meios para visão
(óculos) e da ajuda de terceiros apenas na gestão financeira. Quanto à saúde mental, tem queixas emocionais não
relevantes e boa orientação têmporo-espacial. Em termos sociais, conjugalmente separada e vive só, mas com boa
sociabilidade. Dos seus hábitos, pratica exercício físico (caminhada e ginásio - 2 horas e 25 minutos por semana), 4
refeições diárias, hábitos alcoólicos leves e sem hábitos tabágicos.
No PIC foi recomendada manutenção do seguimento clínico, acompanhada periodicamente de reavaliação geriátrica global.
Discussão e Conclusões
Podemos considerar que os alunos ficaram aptos a efetuar, prescrever e interpretar, autonomamente e como prática de rotina, a Avaliação Geriátrica Global, e a considerá-la como instrumento de deteção de necessidades de intervenção, associada ao respetivo Plano Individual de Cuidados. A integração de uma atuação assistencial desta
natureza beneficia de uma abordagem multiprofissional.
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Andreia Costa, Carla Saraiva, Mário Carreira, Violeta Alarcão,
Irene Rodrigues, José Mapril
Escola Superior de Saúde de Portalegre | Faculdade de Ciências Sociais e Humanas | Direcção Geral de
Saúde | Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa | Centro de Investigação de Antropologia
O processo de envelhecimento pode impelir uma diversidade de sentimentos relacionados com as situações decorrentes do envelhecimento biológico. As alterações subjacentes poderão concretizar-se na necessidade de ajuda em
atividades de vida diária, no diagnóstico de doenças crónicas, morte do cônjuge ou outros familiares, o que poderá
despoletar na pessoa em processo de envelhecimento a proximidade com a situação da sua própria morte.
A perceção relativamente aos procedimentos que antecedem a morte ou ao período que antecede a morte reveste-se de significativa importância para algumas pessoas que procuram assegurar-se que a sua vontade seja cumprida, expressando os seus desejos e delegando responsabilidades nos familiares escolhidos.
A perceção das pessoas relativamente às circunstâncias que antecedem a morte reveste-se de acentuada importância no sentido de tentar corresponder à vontade do próprio, assim importa conhecer se desejaria morrer em casa
ou no hospital, acompanhado de familiares ou sozinho.
A perceção relativa à preparação da morte difere de pessoa para pessoa, mas sobretudo entre culturas.
O estudo efetuado apresentava como objetivo geral conhecer a perceção das pessoas nas circunstâncias que antecedem a sua morte e como objetivo específico identificar as diferenças da perceção referida entre pessoas de
Portugal, Guiné-Bissau, Cabo Verde, Brasil e Bangladesh residentes em Portugal.
A colheita de dados realizou-se através da aplicação de um inquérito entre novembro de 2012 e fevereiro de 2013. A
população resultou de uma amostra de conveniência. Foram inquiridas cerca de 600 pessoas. A análise dos dados
envolveu operações de estatística descritiva e inferencial.
Os resultados permitiram conhecer algumas características envolvidas no período que antecede a morte, tais como
o local, a companhia de familiares, circunstâncias da morte.
A importância deste estudo reside no conhecimento desocultado que permitirá descortinar a vontade das pessoas
nas circunstâncias que envolvem a morte. Considera-se que este conhecimento confirma a necessidade de conhecer a vontade da pessoa no processo que antecede a sua morte, na medida em que esta pode distinguir-se de pessoa para pessoa, diferenciando-se igualmente em função das suas convicções religiosas e outas. Assim, os resultados
deste estudo poderão sugerir algumas tendências na preparação do período que antecede a morte e emanar recomendações para que os profissionais de saúde envolvidos estejam igualmente despertos no sentido do encontro
com a vontade da pessoa
Andreia Costa - Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde de Portalegre, Licenciada em Enfermagem, Mestre
em Saúde Pública, Doutoranda em Enfermagem Co-autora de diversas publicações
Carla Saraiva - Professora da Faculdade de Ciências Sociais e Humanas. Co-autora de diversas publicações
Mário Carreira - Médico de Saúde Pública na Direção Geral de Saúde. Co-autora de diversas publicações
Violeta Alarcão - Licenciada em Sociologia. Investigadora na Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa
Irene Rodrigues - Licenciado em Antropologia, Doutorado. Investigadora do Centro de Investigação de Antropologia
José Mapril - Licenciado em Antropologia, Doutorado. Investigador do Centro de Investigação de Antropologia
Andreia Costa - [email protected]
Andreia Costa, Matilde Rosa, Paulo Nogueira
Direcção Geral de Saúde
Os estudos de morbilidade revelam uma especial utilidade da compreensão do perfil da doença de grupos populacionais, pois auxiliam na avaliação da carga da doença, na vigilância e controlo, na observação do acesso e utilização dos serviços de saúde, assim como no planeamento em saúde.
A informação de morbilidade pode ser obtida de diferentes fontes, nomeadamente, através da informação dos registos clínicos provenientes do atendimento nos serviços se saúde.
O estudo da morbilidade hospitalar (conjunto de pessoas que adoeceram e foram internadas num determinado período e por qualquer causa) permite avaliar e comparar o estado de saúde da população e o uso de serviços hospitalares, coadjuvando no planeamento para a prevenção da doença e promoção da saúde.
Este estudo teve como objetivo analisar a carga de doença das pessoas com mais de 65 anos que acedem a cuidados de saúde hospitalares, para o efeito recorreu-se à análise do diagnóstico principal associado ao episódio de internamento.
O elevado número de episódios de internamento registados na população com idade igual ou superior a 65 anos
está relacionado, quase certamente, com o facto da maioria da população deste grupo etário apresentar múltiplas
doenças crónicas; é sabido que a prevalência estimada da população com mais de 65 anos, que apresenta pelo
menos duas condições crónicas, se situa entre 55% e 80% 1.
Da mesma forma, este facto parece também estar associado à maior necessidade de cuidados de saúde diferenciados (internamentos hospitalares e outros recursos de saúde) e a um considerável impacto económico (2-4).
A unidade de análise foi o episódio de internamento, sem possibilidade de identificar o utente. Assim, a informação
não permitiu a inferência para o cálculo da incidência ou da prevalência, uma vez que a mesma pessoa pode ter
mais que um episódio de internamento pelo mesmo motivo. A fonte de informação foi a base de dados dos grupos
de diagnóstico homogéneo (GDH), disponibilizada pela Administração Central do Sistema de Saúde, no período de
2000 a 2011. Procedeu-se a uma análise descritiva com a elaboração de escalas visuais de ordenação das principais
causas de internamento.
Andreia Costa - Licenciada em enfermagem, Mestre em Saúde pública, Doutoranda em Enfermagem
Matilde Rosa - Licenciada em Matemática aplicada e computação, Mestre em Estatística
Paulo Nogueira - Licenciado em Probabilidades e Estatística, Mestre Licenciado em Probabilidades e Estatística, Doutorado em Saúde Internacional, Politicas de Saúde e Desenvolvimento
Andreia Costa - [email protected]
Fátima Beringuilho, Horácio Saraiva, Vítor Pinheira
Hospital Doutor Aprígio Meireles
Introdução: O aumento da população idosa associada ao aumento da longevidade humana, a prevalência de doenças crónicas e de incapacidade, faz emergir a importância de um grupo profissional crucial para a prestação de
cuidados em instituições para pessoas idosas: os cuidadores formais não diferenciados. A formação multidisciplinar
destes profissionais pode ser a chave para uma política de cuidada digna e de qualidade. Torna-se pois necessário
conhecer o perfil destes cuidadores formais, o tipo de formações que realizam, e a sua relação com a qualidade de
vida.
Objectivos: Avaliar e comparar o perfil sociodemográfico, níveis de formação e de qualidade de vida de cuidadores
formais de instituições geriátricas com e sem fins lucrativos, assim como estudar a relação entre a existência de formação e os níveis de qualidade de vida.
Metodologia: Estudo exploratório, descritivo e comparativo, com amostra por conveniência constituída por 254 indivíduos de 15 instituições de apoio a idosos do distrito de Castelo Branco, subdividida em dois grupos: com e sem fins
lucrativos. Na recolha dos dados foi utilizado um questionário de caracterização sociodemográfico e laboral da
amostra, um questionário de recolha dos níveis de formação e o WHOQOL-BREF, para avaliar a Qualidade de Vida
(QV) dos cuidadores.
Resultados: Observaram-se diferenças entre o perfil dos cuidadores de instituições com e sem fins lucrativos em algumas variáveis sociodemográficas. Os cuidadores de instituições sem fins lucrativos têm maior número de formações,
mas menos frequentes. Relativamente à QV, os cuidadores revelaram pontuações abaixo dos valores de referência
para a população portuguesa, mas sem diferenças entre grupos. Verificaram-se melhores níveis de QV no domínio
Físico (p= 0,038), Psicológico (p=0,003) e Social (p=0,009) em indivíduos que referem possuir formação na área em
que trabalham.
Conclusões: As relações encontradas entre o perfil formativo, a QV e algumas variáveis sociodemográficas indicam a
necessidade de as organizações formativas e as prestadoras de cuidados se comprometerem a proporcionar formação e actualização contínuas aos cuidadores formais, que incidam na promoção de conhecimentos e de competências relativamente ao cuidado, garantindo melhores cuidados às pessoas idosas e melhor QV a estes profissionais.
Palavras-Chave: Formação, qualidade de vida, cuidadores formais idosos
Fátima Alexandra Ramos Beringuilho – Fisioterapeuta licenciada em 2007 pela Escola Superior de Saúde Dr. Lopes
Dias de Castelo Branco; exerce actividade profissional no Hospital Doutor Aprígio Meireles, da Santa Casa da Misericórdia de Idanha-a-Nova. Aluna do Mestrado de Gerontologia Social, das Escolas Superior de Educação e Superior
de Saúde do Instituto Politécnico de Castelo Branco.
Horácio Pires Gonçalves Ferreira Saraiva – Fez formação inicial nas áreas do Ensino Básico e da Psicologia. Doutorado
em Didáctica y Organización de Instituciones Educativas, com Pós-doutoramento em Psychologie de la Santé. Colabora com diversas instituições de ensino superior portuguesas, sendo Professor Coordenador Convidado da Escola
Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco. É Professor Convidado das Universidades de Málaga e Sevilha,
onde colabora em programas doutorais.
Vítor Manuel Barreiros Pinheira – Fisioterapeuta desde 1987, exerceu profissionalmente em instituições públicas privadas e sociais. Docente da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco, desde 2001. Doutorando em
Gerontologia do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porot.
Fátima Alexandra Ramos Beringuilho - [email protected]
Vítor Manuel Barreiros Pinheira - [email protected]
Isabel Maria Andrade, Anabela Correia Martins
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Instituto Politécnico de Coimbra
Enfoque teórico
Para que todos os indivíduos tenham igual oportunidade de fazer escolhas saudáveis e de cumprir plenamente o seu
potencial de saúde e bem-estar, as “políticas saudáveis” devem maximizar estratégias concertadas de comunicação e marketing que promovam a literacia em geral e a literacia em saúde, em particular, e consequentemente, o
empowerment de cidadãos tendencialmente mais esclarecidos. Atualmente, o nível de literacia em saúde pode ser
visto como um preditor de resultados em saúde e bem-estar, fundamentais na avaliação do impacto de programas
de promoção da saúde, prevenção da doença e incapacidade associada às doenças crónicas e ao envelhecimento da população. Paralelamente, a inadequada literacia em saúde (assim como a literacia eletrónica em saúde
ou e-literacia em saúde), cada vez mais utilizada para capacitar os cidadãos, é uma barreira para os cuidados de
saúde, na medida em que pode tornar os utentes menos cooperativos, menos ativos na prática de medidas preventivas e incapazes de tomar decisões informadas, ou até levá-los a tomar decisões que afetem negativamente a sua
saúde. Embora o acesso à informação e utilização da internet se tenha massificado, a eventual dependência tecnológica no acesso a informações e cuidados de saúde pode estar a criar novas formas de desigualdade social, especialmente entre a população mais idosa. O envolvimento dos indivíduos na promoção da sua saúde implica que
estes sejam cada vez mais chamados a fazer uma utilização correta dos serviços de saúde, a prestar informações
precisas aos profissionais de saúde e a fazer uma adequada gestão quotidiana da sua saúde/doença.
Problema a ser investigado.
Portugal carece de estudos dedicados à e-literacia em saúde em idosos; num estudo recente as autoras avaliaram o
conhecimento, o domínio e a capacidade percecionada na utilização de fontes eletrónicas de informação para a
gestão de problemas de saúde, numa amostra de 66 indivíduos (33% sexo masculino), com média de idades de 67
anos, que frequentam duas Academias Sénior do distrito de Coimbra; os resultados sugerem que a educação formal
é determinante dos anos de utilização da internet, com os idosos menos escolarizados a utilizar há menos anos; não
obstante, aproximadamente 85% do total da amostra ter acesso à internet em casa. A competência percecionada
para usar computador para aceder à internet e procurar informação sobre saúde é claramente superior naqueles
com mais anos de educação formal e fortemente correlacionada com o nível de e-literacia em saúde.
Paralelamente à e-literacia em saúde, pretende-se alargar a investigação à caracterização dos diferentes perfis em
literacia em saúde da população idosa e respetivos cuidadores formais e informais.
Metodologia de investigação e sustentação empírica.
Propõe-se, assim, a realização de um estudo para caracterização mais alargada da população idosa, respetivos cuidadores informais e formais (profissionais de saúde dos cuidados de saúde primários) dos ACES das ARS, quanto à
literacia em saúde (funcional) e e-literacia em saúde, complementada ainda com dados sociodemográficos e de
estilos de vida/factores de risco, com base num inquérito por questionário.
Objetivos e resultados expectáveis
Com a realização deste estudo pretende-se reunir informação e aprofundar conhecimentos que, no futuro, permitam desenvolver estratégias de capacitação efetivas centradas nas características/necessidades dos utentes dos
cuidados primários, com vista a desenvolver/adaptar os programas e as medidas preventivas de doenças/acidente
e de promoção da saúde, nomeadamente na prevenção de quedas. Neste encontro, propomos uma reflexão entre
investigadores e outros agentes interessados no tema, que norteie a implementação do estudo.
Anabela Correia Martins - Professora adjunta e investigadora na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra,
Instituto Politécnico de Coimbra. Fisioterapeuta desde 1989, exerceu em Portugal (Universidade de Coimbra Hospital)
e nos EUA (Hurley Medical Center). Mestre em Sociologia pela Universidade de Coimbra (2000). Doutorada em Psicologia da Saúde pela Universidade do Porto (2009). Interesses de investigação: Literacia em saúde, Promoção da saúde e prevenção de doenças não transmissíveis; Envelhecimento ativo; Programas de prevenção de quedas.
Isabel Maria Andrade - Professora adjunta e investigadora na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra,
Instituto Politécnico de Coimbra. Licenciada e Mestre em Bioquímica pela Faculdade de Ciências e Tecnologia da
Universidade de Coimbra. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Interesses de investigação: Avaliação de impacte na saúde; Literacia em saúde, Promoção da saúde e prevenção da doença; Estilos de vida saudáveis; Envelhecimento ativo.
Anabela Correia Martins - [email protected]
Isabel Maria Andrade - [email protected]
Isabel Carvalho, Amália Botelho
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa
Isabel Fazendeiro, Rosa Afonso, Manuel Loureiro
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior
Objetivos e resultados expectáveis:
Avaliar a sintomatologia depressiva; Avaliar os participantes relativamente aos traços de personalidade de Neuroticismo, Abertura à Experiência e Extroversão; Averiguar se existem diferenças significativas entre idosos com e sem sintomatologia depressiva em relação aos traços de personalidade de Neuroticismo, Abertura à experiência e Extroversão.
Enfoque teórico
A hipótese de que a depressão está relacionada à personalidade pode ser atribuída a Antiguidade, quando Hipócrates, e mais tarde Galeno, argumentou que especial “humores” forma responsáveis pela personalidade específica
e tipo e formas de psicopatologia (Klein, Kotov £ Bufferd, 2010). A depressão é um distúrbio muito frequente na velhice e os traços de personalidade encontram-se relacionados com a mesma. Para se compreender a depressão, não
tanto do ponto de vista dos seus sintomas, mas do ponto de vista do seu funcionamento interno é incontornável tentar compreender como se articula com a personalidade.
Metodologia de investigação e sustentação empírica
Trata-se de um estudo descritivo e transversal. Foi aplicado aos participantes, da amostra construída segundo métodos de amostragem casual, um protocolo de investigação baseado no ESAP –The European Survey on Aging Protocol (Fernández-Ballesteros, Zamarrón, Rudinger, Schroots, Hekkinnen, Drusini et al, 2004 com a adaptação portuguesa
de Paúl, C.; Fonseca, A,; Cruz, F. & Cerejo, A. (1999). Foram utilizados os seguintes instrumentos: indicadores de Identificação Geral, Escala NEO FFI (Lima & Simões, 2000) e a Escala de Depressão Geriátrica (Pocinho, Farate, Lee £ Yesavage, 2009).
Participaram no estudo, 226 indivíduos com idades compreendidas entre os 65 e os 96 anos, residentes nas quatro
freguesias urbanas da cidade da Covilhã
Resultados
Os resultados obtidos indicaram ausência de depressão em 158 indivíduos na amostra (74%). Constatou-se a existência de diferenças estatisticamente significativas ao nível do traço Neuroticismo nos três níveis de sintomatologia depressiva (F 2,205 = 97,610, p < 0,001). Verificaram-se, ainda, diferenças estatisticamente significativas ao nível do traço
Extroversão nos três níveis de sintomatologia depressiva (F 2,209 = 33,035, p < 0,001). Os resultados indicam, ainda, dife-
renças estatisticamente significativas ao nível do traço Abertura à Experiencia nos três níveis de sintomatologia depressiva (F 2,205 = 3,707, p = 0,026).
Neste sentido, os resultados sugerem que existem determinados traços de personalidade que podem tornar a pessoa mais vulnerável à sintomatologia depressiva na velhice
Referências
Hansenne, M. (2005). Psicologia da Personalidade. Lisboa: Climepsi
Lima, M., & Simões, A. (2006). Inventário de Personalidade NEO PI-R. In Gonçalves, M., Simões,
M., Almeida, L., & Machado. C (coords), Avaliação Psicológica. Instrumento Validados para a População Portuguesa,
(2 ed. revista) (pp.21-36). Coimbra: Quarteto
McCrae, R., Costa, P., Jr (1992). An introduction to the five fator model and its applications, Special issue, “The five
fator model: issues and applications”. Journal of Personality, 60:2, 175-210.
Pocinho, M., Farate, C., Dias, C., Lee., & J. Yesavage. J . (2009). Clinical and Psychometric validation of the geriatric
Depression Scale (GDS) for Portuguese Elders. Clinical Gerontologist, 32(2), 223-236.
Santor, D., Bagby, R., & Joffe. (1997). Evaluating Stability and Change in Personality and Depression. Journal of Personality and Social Psychology, 73 (6), 1354-1362.
Widiger, T & Trull. T (1992). Personality and Psychopathology: An Application of the Five-Fator Model. Journal of Personality, 62, 363-391.
Klein, D., Kotov, R., & Bufferd. S. (2011). Personality and Depression: Explanatory Models and Review of the Evidence.
Annual Review of Clinical Psychology, 7, 269-295.
Isabel Alexandra Ramos Duarte Mineiro Fazendeiro - socióloga na Associação de Socorros Mútuos Mutualista Covilhanense onde coordena o Gabinete de Acão Social e de Gerontologia do Centro Comunitário de Apoio ao Idoso. Fez
mestrado de Gerontologia na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior, Pós Graduação
em Saúde Higiene e Segurança no Trabalho na Universidade da Beira Interior e licenciatura de Sociologia na Universidade da Beira Interior.
Rosa Marina Afonso - Professora Auxiliar na Universidade da Beira Interior – Departamento de Psicologia e Educação –
e membro da Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos – UNIFAI. Psicóloga, Doutorada em Psicologia pela Universidade da Beira Interior, Mestre em Psicologia Social pela Universidade do Porto e com Master em
Gerontologia pela Universidade de Salamanca. Tem inúmeros trabalhos publicados em revistas internacionais na
área da psicologia do envelhecimento.
Manuel Joaquim Loureiro - Licenciado em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra e Doutorado em Psicologia pela Universidade de Salamanca. Nesta Universidade obteve o
Premio Extraordinario de Doctorado, relativo ao ano letivo de 1996-97. Tem exercido a sua atividade como docente e
investigador no Departamento de Psicologia e Educação da Universidade da Beira Interior, com a categoria de Professor Catedrático, desde 2009. Tem-se ainda dedicado ao movimento associativo da Psicologia em Portugal, sendo
presentemente Secretário da Mesa da Assembleia de Representantes da Ordem dos Psicólogos Portugueses.
Isabel Fazendeiro - [email protected]
Rosa Afonso - [email protected]
Manuel Loureiro - [email protected]
Luís Pedro Vieira Ribeiro, António Fernando Lagem Abrantes,
Fernando Jesus, Rui Pedro Pereira Almeida, Kevin Barros Azevedo,
João Pedro Pinheiro
Universidade do Algarve
A osteoporose é uma doença debilitante que afeta a mobilidade do indivíduo à qual está inerente o risco de fratura.
O diagnóstico precoce desta doença deve ser realizado ao nível dos cuidados primários e implica um custo reduzido, quando comparado com os gastos associados depois da patologia instalada.
O objectivo principal deste estudo foi avaliar a densidade mineral óssea em 3705 utentes de centros de saúde a sul o
Tejo (Évora, Faro, Portalegre e Setúbal), de ambos os géneros (Masculino-717; Feminino-2988) com idades compreendidas entre os 40 e 93 anos; a recolha foi efetuada em 2009. Utilizou-se o equipamento Hologic - Sahara Clinical Bone
Sonometer, o qual permitiu a medição quantitativa por ultrassons da densidade do calcâneo em g/cm2, expresso em
T-Score. Utilizou-se os critérios de classificação da OMS: doentes com mais de 2.5 DP abaixo da média para o adulto
jovem (T-Score < -2.5) são osteoporóticos; doentes com T-Score entre -1 e -2.5 são osteopénicos; com T-Score acima
de -1, são considerados como normais. Avaliou-se a estatura e a massa corporal e obteve-se a idade da menopausa.
Verificou-se que a maioria das mulheres apresenta diminuição da massa óssea (59%), doze porcento das quais são
classificadas como osteoporóticas. Nos homens 36% foram categorizados como osteopénicos e 7% osteoporóticos. A
sua distribuição por idades é consistente com a literatura internacional, com o aumento do número de casos dos cinquenta anos de idade em diante nas mulheres após a ocorrência da menopausa.
A identificação da perda de massa óssea permitiu aos médicos de família informação adicional à qual não teriam
acesso e consequentes medidas de combate à doença. A avaliação sistemática nos cuidados primários da densidade óssea tem um custo desprezível e ganhos em saúde a longo prazo que não devem ser ignorados.
Luís Pedro Vieira Ribeiro – PhD, Member of Research Center of Sports and Physical Activity (CIDAF) of Coimbra University, Professor and Member of Health Studies Center (CES) of Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Algarve, Portugal.
António Fernando Lagem Abrantes – PhD, Member of Research Center of Sociologic Studies of Lisbon´s Nova University (Cesnova), Professor and Member of the Center for Health Studies (CES) of Algarve´s University Health School
(ESSUAlg), Director of the Radiology Department and professor at ESSUAlg, Algarve, Portugal.
Fernando Jesus – BSc, Radiographer at Image Diagnosis Clinic (CDI). EUROMEDICS- Évora, Portugal.
Rui Pedro Pereira Almeida - Post-graduate, Member of Health Studies Center (CES), PhD Student a, Professor in the
Radiology Department at Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Algarve, Portugal.
Kevin Barros Azevedo - Post-graduate, Member of the Center for Health Studies (CES), PhD Student at Cranfield University, Professor in the Radiology Department at Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Algarve, Portugal.
João Pedro Pinheiro - Post-graduate, MSc student at the National Public Health School, Professor in the Radiology Department at Algarve´s University Health School (ESSUAlg), Algarve, Portugal.
Luís Pedro Vieira Ribeiro - [email protected]
Departamento de Radiologia da Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve
Avenida Doutor Adelino da Palma Carlos
8000-510 Faro, Portugal
Margarida Senra, Horácio Saraiva, Vítor Pinheira
Instituto Politécnico de Castelo Branco
Introdução
A Organização Mundial de Saúde define Saúde Sexual como um estado de completo bem-estar físico, emocional,
mental e social associado à sexualidade, devendo os direitos sexuais de todas as pessoas ser respeitados, protegidos
e satisfeitos. O reconhecimento destes direitos colide, muitas vezes, numa série de preconceitos e mitos relativamente
aos idosos no que diz respeito à sexualidade na terceira idade uma vez que, para grande parte da nossa sociedade,
os idosos são vistos como seres assexuadas e desprovidos de desejo ou necessidades sexuais.
Objetivos
Avaliar as atitudes e os níveis de conhecimento daqueles que cuidam dos idosos, num contexto institucional, em relação à sexualidade na terceira idade e quais as variáveis que podem influenciar ou determinar as dimensões avaliadas.
Metodologia
Estudo exploratório, comparativo e correlacional, com amostra por conveniência constituída por 329 cuidadores formais de 16 instituições de apoio a idosos do distrito de Castelo Branco. Na recolha de dados foi utilizado um questionário de caracterização sociodemográfica da amostra e a Aging Sexual Knowledge and Attitudes Scale que avalia
os conhecimentos e atitudes em relação à sexualidade na terceira idade.
Resultados
Foi encontrada uma correlação positiva entre os níveis de conhecimentos e as atitudes e, de uma forma geral, os
cuidadores apresentam bons níveis de conhecimentos e atitudes permissivas em relação à sexualidade na terceira
idade, apesar de nenhum dos sujeitos ter recebido formação específica na área da sexualidade na terceira idade.
Os sujeitos mais velhos, com mais anos de experiência e com qualificações mais baixas apresentam menos conhecimentos e atitudes significativamente menos permissivas.
Conclusões:
Existe uma forte relação entre os conhecimentos e as atitudes em relação à sexualidade na terceira idade. O perfil
sociodemográfico, as habilitações e a experiência profissional apresentam relações significativas com os conhecimentos e atitudes avaliados, reforçando a necessidade de formação na área da sexualidade na terceira idade, como forma melhorar a qualidade dos serviços e o reconhecimento dos direitos das pessoas idosas.
Palavras-Chave: Sexualidade, Idosos, Conhecimento, Atitudes, Cuidadores Formais
Ana Margarida Magalhães Senra – Fisioterapeuta licenciada em 2007 pela Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias
de Castelo Branco; exerce actividade profissional no Hospital Doutor Aprígio Meireles, da Santa Casa da Misericórdia
de Idanha-a-Nova. Aluna do Mestrado de Gerontologia Social, das Escolas Superior de Educação e Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Castelo Branco.
Horácio Pires Gonçalves Ferreira Saraiva – Fez formação inicial nas áreas do Ensino Básico e da Psicologia. Doutorado
em Didáctica y Organización de Instituciones Educativas, com Pós-doutoramento em Psychologie de la Santé. Colabora com diversas instituições de ensino superior portuguesas, sendo Professor Coordenador Convidado da Escola
Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco. É Professor Convidado das Universidades de Málaga e Sevilha,
onde colabora em programas doutorais.
Vítor Manuel Barreiros Pinheira – Fisioterapeuta desde 1987, exerceu profissionalmente em instituições públicas privadas e sociais. Docente da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco, desde 2001. Doutorando em
Gerontologia do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto.
Ana Margarida Magalhães Senra – [email protected]
Vítor Manuel Barreiros Pinheira - [email protected]
Odete Vicente de Sousa, T. F. Amaral
Hospital de Magalhães Lemos
Introdução
A Vitamina D3(25-OH), [VitD3(25-OH)] pode desempenhar um efeito neuroprotetor na doença tipo Demência de
Alzheimer(DA). Recomenda-se a sua suplementação nos indivíduos que vivem acima da latitude 33º ou que apresentam falta de exposição solar e ingestão alimentar desadequada. Apesar de Portugal estar na latitude de 37º-42º, a
avaliação dos níveis plasmáticos de VitD3(25-OH) e a suplementação desta vitamina não são efetuadas por rotina.
Neste contexto, a avaliação de deficiências de VitD 3(25-OH) em pessoas idosas com DA, reveste-se da maior importância.
Objetivos
Conhecer os níveis plásmaticos de VitD3(25-OH) de pessoas idosas com doença tipo DA no estadio moderado.
Metodologia
Estudo transversal efetuado numa amostra consecutiva de pessoas idosas com DA no estadio moderado (n=50), com
uma média de idades de 76,6 anos (64 % do sexo feminino), sem história clínica de suplementação em VitD3(25-OH).
Avaliou-se o estado nutricional pelo Mini Nutritional Assessment (MNA). Procedeu-se à recolha de dados da pontuação do Mini Mental State Examination (MMSE-1994) e dados analíticos da VitD3(25-OH). Considerou-se défice de VitD3
(25-OH) valores <30ng/mL e défice grave <10ng/mL.
Resultados:
Segundo o MNA, 66% dos participantes estavam desnutridos e 34% encontravam-se em risco de desnutrição. 94% dos
participantes apresentavam défice de VitD3(25-OH), 55,6% dos participantes desnutridos apresentavam défice grave
com média de 15,5ng/mL [Desvio-Padrão(DP) = 6,7]. Obteve-se uma pontuação média do MMSE de 18,8 (DP=4,8).
94% dos participantes com pontuação do MMSE≥20 apresentavam défice de VitD3(25-OH).
Conclusões
18% dos participantes revelaram défice grave em VitD 3(25-OH) (<10ng/mL) e 76% baixos níveis plasmáticos de VitD 3
(25-OH) (10-30ng/mL). Os resultados obtidos confirmam entre nós a elevada frequência de défice de VitD 3(25-OH) em
pessoas idosas com DA.
Odete Vicente de Sousa – Licenciada em Ciências da Nutrição (2002) e Mestre em Nutrição Clínica (2008) pela Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (FCNAUP).
Frequenta presentemente o Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria (PDGG) do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto e Universidade de Aveiro (ICBAS-UP-UA) e, da Unidade de Investigação
e Formação do Adulto Idoso (UNIFAI).
Faz parte do “Grupo de Estudos de Desnutrição (GED)”, “The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN)” e da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica (APNEP).
Exerce a sua atividade profissional no Hospital de Magalhães Lemos EPE, desde 1996.
Odete Vicente de Sousa – [email protected]
Machado A., Machado R. S., Botelho A.
Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação, Universidade do Porto | ACeS Grande Porto V |
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa
Introdução
Dada a importância do envelhecimento demográfico e da adequação dos serviços assistenciais às pessoas idosas
centrados nas suas necessidades, a ação dos profissionais intervenientes é da maior relevância. Essas interações profissionais apresentam aspetos que exigem competências semelhantes e outros que são específicos de cada grupo
profissional, sendo geralmente complementares. A referenciação mútua poderá ser rentabilizada mediante formação conjunta de várias áreas profissionais. Consideramos que essa formação deve ser o mais precoce possível, no
decurso da frequência do ensino superior.
Objectivos
Identificar necessidades de formação e informação na área do envelhecimento em estudantes do ensino superior
de diversas áreas profissionais.
Métodos
Aplicação de um inquérito por via eletrónica, a uma amostra de conveniência de estudantes do ensino superior referenciados pelos seus docentes, constituindo um estudo piloto transversal. As questões centraram-se na indicação de
opinião sobre: 1) Influência da área profissional na população idosa; 2) Importância das equipas multidisciplinares na
intervenção em idosos; 3) Frequência esperada de trabalho com outros profissionais na intervenção com idosos; 4)
Avaliação dos conhecimentos adquiridos sobre envelhecimento; 5) Importância da formação sobre envelhecimento;
6) Disponibilidade para participar em formações sobre envelhecimento. As respostas foram graduadas em cinco níveis (0-Nenhum; 1-Pouco; 2-Moderado; 3-Bastante; 4Total).
Resultados
Foram inquiridos 89 estudantes, dos quais 76% eram do sexo feminino, com média de idade de 23,0 anos (dp 6,5),
moda de 20 e mediana de 21 anos. Eram de áreas de saúde 84%, metade destes de medicina e os restantes distribuídos por enfermagem, fisioterapia, exercício e saúde, farmácia, psicologia, ortóptica, medicina dentária, terapia da
fala, pertencendo 72% a anos inicias dos seus cursos.
Sobre as opiniões formuladas, podemos assinalar bastante influência da sua profissão no envelhecimento (67%), bastante/total importância das equipas multiprofissionais na intervenção em idosos (95%), bastante frequência esperada
de trabalho multiprofissional (60%), poucos/moderados conhecimentos em envelhecimento (78%), Moderada/
bastante disponibilidade para formação em envelhecimento (85%) – Tabela 1.
Opinião de estudantes do ensino superior
sobre formação/trabalho em envelhecimento
Influência
(%)
da Profissão
Equipas
Trabalho
Conhecimentos
Importância Disponibilidade
de
formação para formação
multiprofissionais multiprofissional em envelhecimento
Nenhum
1
1
3
Pouco
1
6
44
Moderado
3
3
19
34
12
49
Bastante
67
47
60
17
61
36
Total
27
48
15
1
27
7
8
Conclusões
Sobre perspetivas da importância de conhecimentos sobre envelhecimento e da sua intervenção específica e articulada com outras profissões no acompanhamento de pessoas idosas em estudantes do ensino superior, o presente
estudo piloto parece indicar que existe oportunidade para o delineamento de formações multiprofissionais na fase
de pré-graduação.
Agradecimentos
Os autores agradecem a participação dos docentes e alunos que tornaram possível o presente estudo.
Bibliografia
Alpert JS. (2013) The team approach-go team!! Editorial. Am J Med. 126(4):275. (doi: 10.1016/j.amjmed.2012.09.013)
Weinstein RS. (2013) Bridging the quality chasm: interprofessional teams to the rescue? Editorial. Am J Med. 126(4):276-7
(doi: 10.1016/j.amjmed.2012.10.014)
Schmitt MH. (2013) The coming of age for interprofessional education and practice. Review. Am J Med. 126(4):284-8
(doi: 10.1016/j.amjmed.2012.10.015)
Machado A. – Mestre em Psicologia
Machado R. S. – Médica Interna de Saúde Pública, ACeS Grande Porto V - Porto Ocidental
Botelho A. – Professora de Medicina Clínica da Faculdade de Ciências Médicas
Vasco Gaspar, Adriana Girão, Adélia Rocha, Teresa Palmeiro,
Iolanda Caires, Amália Botelho
CEDOC, Faculdade de Ciências Médicas
Introdução: A importância do envelhecimento demográfico e do aumento da longevidade é um dado relevante
para a realidade atual. A diversidade das pessoas idosas é superior à das faixas etárias mais novas, sendo moldada
no decurso da vida por fatores ambientais, genéticos, estilos de vida e saúde. Importa conhecer características desses fatores e como os indivíduos idosos os consideram. Cerca de 5% dos idosos residem em lares apresentam necessidades de natureza social e de saúde. Numa abordagem integral da pessoa, a sua qualidade de vida é um aspeto
complementar e imprescindível a ter em conta. Deste modo, diferentes perceções de qualidade de vida estarão
associadas ao estado de saúde físico e/ou mental nos idosos residentes em lares em Portugal?
Objetivo: Caracterizar a população idosa respondente, residente em lares de Lisboa e Porto, sob os pontos de vista
sociodemográfico, saúde e qualidade de vida.
Metodologia: Realizou-se uma análise transversal da 1ª fase de um estudo longitudinal, em que, através da Carta Social, foram aleatorizados 33 lares de Lisboa e 20 do Porto, dos quais dispomos de informação relativa à perceção de
saúde e de qualidade de vida de todos os idosos que tenham consentido participar e capazes de responder ao
questionário. Para a perceção do estado saúde procedeu-se à inquirição da autoavaliação de saúde, de acordo
com o Inquérito Nacional de Saúde, bem como à recolha do estado de saúde físico e mental, através da consulta
dos processos dos utentes, onde se fez o levantamento das doenças crónicas e da medicação regular. Para a perceção da qualidade de vida procedeu-se à aplicação do questionário WHOQoL-BREF, do qual foram analisadas as
questões dos domínios da saúde física e psicológica.
Resultados: O estudo decorreu entre setembro de 2012 e abril de 2013. De um universo de 2110 utentes, obtiveram-se
dados de 803, dos quais 78% (624) eram do sexo feminino. Do total da amostra, 85% era de Lisboa. De um intervalo de
idade dos 65 aos 105 anos, a média de idades foi de 84,1±7,1 anos, sendo a moda de 86 e a mediana de 85 anos.
Quanto ao estado civil, 84% (671) não tinha companheiro e, relativamente à escolaridade, 67% (535) tinha pouca ou
nenhuma instrução, sendo estas prevalências maiores nas mulheres. A qualificação profissional foi considerada desfavorável em 74% (598) dos inquiridos. A duração de residência na instituição foi inferior a 5 anos em 57% (456) dos utentes. Em relação à perceção de saúde consideraram favorável 34% (275), desfavorável 41% (329) e sem opinião definida 25% (199) dos utentes. Ao avaliar por género, verificou-se que 41% (73) dos indivíduos do género masculino percecionaram mais frequentemente a saúde como sendo favorável, enquanto que 44% (274) do género feminino percecionaram a saúde como desfavorável. Quanto ao estado de saúde, 99% (798) apresentavam perturbações físicas,
74% (594) perturbações mentais e 73% (590) ambas. Os órgãos mais afetados foram respetivamente os dos sistemas
cardio-circulatório (89%), digestivo (64%), endócrino-metabólico (52%) e locomotor (48%). Dos utentes avaliados, 58%
(464) apresentaram alterações psicológicas, 37% (300) alterações do estado emocional e 28% (222) do estado cognitivo. Em relação à perceção de qualidade de vida consideraram favorável 63% (506), desfavorável 36% (287) e sem
opinião definida 1% (10) dos utentes. A qualidade de vida no domínio da saúde física foi considerada como favorável em 26% (207), desfavorável em 29% (233) e sem opinião definida em 45% (363). No domínio da saúde psicológica,
esta foi considerada como favorável em 23% (188), desfavorável em 28% (224) e sem uma opinião definida em 49%
(391) dos utentes.
Estado Civil
Escolaridade
Qualificação Profissional
Duração de Residência no Lar
Perceção de Saúde
Perceção de Qualidade de Vida
Qualidade de Vida Física
Qualidade de Vida Psicológica
Desfavorável - Favorável
Desfavorável - Favorável
Desfavorável - Favorável
< 5 anos - > 5 anos
Desfavorável - Favorável
Desfavorável - Favorável
Desfavorável - Favorável
Desfavorável - Favorável
Mulheres
(n=624)
88%-11%
69%-31%
76%-24%
57%-43%
44%-32%
36%-62%
28%-26%
28%-24%
Homens
(n=179)
69%-30%
59%-40%
69%-31%
55%-45%
31%-41%
34%-65%
32%-25%
28%-22%
Total
(n=803)
84%-15%
67%-33%
74%-25%
57%-43%
41%-34%
36%-63%
29%-26%
28%-23%
Tabela 1. Dados de Saúde e Qualidade de Vida por género (n = 803)
Conclusões: Dos idosos respondentes, a maioria eram mulheres, com média de idade de 84 anos, maritalmente sozinhos e com pouca ou nenhuma escolaridade; com perceção de saúde desfavorável ou sem opinião, alterações
psicológica na maioria e física em praticamente todos, destacando-se as doenças cardio-circulatórias. A qualidade
de vida foi maioritariamente considerada favorável ou sem opinião. Esta análise permite constatar que, em relação à
perceção de saúde e qualidade de vida, existiam dados mais favoráveis nos aspetos físicos relativamente aos psicológicos, o que reforça a importância de considerar a saúde e qualidade de vida numa abordagem integral da pessoa.
Palavras-Chave: idosos, lares de idosos, saúde, qualidade de vida
Agradecimentos: Estudo GERIA – Estudo Geriátrico dos Efeitos na Saúde da Qualidade do Ar Interior em Lares da 3ª
Idade de Portugal (PTDC/SAU-SAP/116563/2010), financiado pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia.
Referências:
INE – Censos 2011 - Estatísticas demográficas e projeções demográficas. Lisboa, 2011.
INSA/ INE - Quarto Inquérito Nacional de Saúde (2005/2006). Lisboa, 2009.
WHOQOL Group. Development of the world health organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. Psychol
Med. 1998;28:551–558.
Vasco Gaspar – [email protected]
Adriana Girão - [email protected]
Adélia Rocha - [email protected]
Teresa Palmeiro - [email protected]
Iolanda Caires - [email protected]
Amália Botelho - [email protected]
Rita Paraíso, Andreia Carvalho, Amália Botelho
Faculdade de Ciências Médicas
A queda no indivíduo idoso – a problemática
As quedas na população mais idosa representam uma preocupação para a saúde pública no que respeita a morbilidade e mortalidade (Rubenstein, 2006). Aproximadamente 28-35% dos indivíduos com 65 ou mais anos caem no espaço de um ano, aumentando para 32-42% nos com mais de 70 anos.
As quedas originam 20-30% das lesões moderadas a severas e são a causa subjacente de 10-15% das deslocações
aos Serviços de Urgência. Representam um custo elevado para os serviços de saúde e sociais, encontrando-se em
mais de 50% das hospitalizações relacionadas com lesões em indivíduos com 65 ou mais anos. (WHO, 2007).
40% das lesões resultantes em morte derivam de quedas. Estes valores aumentam exponencialmente com a idade e
são superiores no sexo masculino (maior comorbilidade), apesar das ocorrências serem menores (WHO, 2007).
Idosos residentes em instituições
Os idosos residentes em instituições sofrem mais quedas, sendo que aproximadamente 30-50% caem em cada ano e
40% experienciam quedas recorrentes (WHO, 2007), representando uma problemática para o indivíduo idoso, família
e para a própria instituição.
Torna-se necessária a avaliação dos fatores de risco junto desta população que permita levantar os fatores mais relevantes, realizando uma avaliação mais objetiva e difundida, numa perspetiva prática à própria instituição e que permita desenvolver programas/ações de proteção.
Objetivo geral
Identificar os fatores de risco associados à ocorrência de queda em idosos institucionalizados numa residência em
Lisboa.
Metodologia
O tipo de estudo projetado define-se como observacional, longitudinal, prospetivo e analítico.
Pretende-se avaliar fatores de risco de queda (idade, sexo, historial de quedas, risco de queda avaliado pelos cuidadores e performance na marcha – T.U.G.) num momento inicial e observar a ocorrência ou ausência de queda durante seis meses (março a setembro de 2013).
População e Amostra
Indivíduos idosos utentes da estrutura residencial da Mansão de Santa Maria de Marvila- Fundação D. Pedro IV .
Amostra por conveniência: 45 indivíduos idosos residentes na Mansão de Santa Maria de Marvila com idade igual ou
superior a 60 anos, residentes há mais de 2 meses e com consentimento dado em participar no estudo. Foram excluídos os indivíduos com incapacidade de realizar marcha e/ou com patologia instável.
Resultados
Aplicaram-se questionários referentes a 45 residentes, 38 do sexo feminino e 7 do sexo masculino com uma média de
idades de 78 anos (σ de 8,76), com intervalo dos 60 aos 94 anos. 19 dos indivíduos em estudo são solteiros, 7 casados,
16 viúvos e 3 divorciados. O tempo de institucionalização varia de 0 (2 meses) a 58 anos (média de 13 anos e σ de
15,6) .
Dos 45 idosos, 30 não tinham qualquer registo de quedas no ano anterior, contudo 28 referiram ter medo de sofrer
uma queda. O tempo médio de performance do T.U.G. foi de 39,76’ (σ de 52,3), sendo que apenas 4 idosos apresentaram tempo igual ou inferior aos valores de referência para a respetiva idade. A maioria dos idosos (n=28) avaliados
não utilizavam quaisquer auxiliares de marcha.
38 dos 45 utentes foram avaliados como tendo baixo risco de queda pelos cuidadores (enfermeiros). Registaram-se
20 quedas, 4 das quais pelo mesmo idoso.
Bibliografia
World Health Organization (2007). WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age
Rita Reis Paraíso – Mestranda do Mestrado em Saúde e Envelhecimento – 3ª edição na Faculdade de Ciências Médicas, pela Universidade Nova de Lisboa. Investigadora do Projeto GERIA – Estudo Geriátrico dos Efeitos na Saúde da
Qualidade do Ar Interior em Lares da 3ª Idade de Portugal através da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Fisioterapeuta na Mansão de Santa Maria de Marvila – Fundação D. Pedro IV desde 2005. Licenciada em Fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa em 2005. Com interesse desde cedo
pela área da geriatria e gerontologia, em especial na promoção da autonomia e funcionalidade do idoso através
do modelo biopsicossocial e com incidência na prevenção da dependência.
Andreia Carvalho – Fisioterapeuta licenciada em 2005 na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa. Exerce
a sua atividade profissional no âmbito da geriatria e gerontologia em cuidados destinados à população mais idosa.
Mestre em Saúde e Envelhecimento pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa com a
dissertação “AJUDANTES DE ACÇÃO DIRECTA: Percepções sobre Formação Profissional e Impacto da Formação na
Prestação de Cuidados a Idosos Dependentes Internados” em 2012.
Amália Botelho – Médica, especialista em Medicina Interna e Professora Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas,
onde foi Subdiretora entre 2007 e 2012. Exerce atividades de docência e investigação em Gerontologia e Geriatria,
coordena e lecciona no Mestrado em Saúde e Envelhecimento, tendo recebido uma Menção Honrosa do Prémio
Bial 2000 nessa área de conhecimento. Desenvolveu metodologia padronizada de avaliação biopsicossocial, que
constitui o instrumento de rastreio para dependência funcional da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Tem particular empenho na formação em Gerontologia e Geriatria de futuros médicos e outros profissionais ligados à saúde e assistência, assim como na avaliação diagnóstica e promoção da autosuficiência dos indivíduos no
decurso do seu envelhecimento
Rita Reis Paraíso – [email protected]
Vítor Pinheira, Daniela Alves, Marília Pires
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto | Escola Superior de Saúde Dr. Lopes
Dias de Castelo Branco
Introdução
O envelhecimento além da diminuição da capacidade funcional acarreta consigo outros problemas, pois do ponto
de vista vivencial o idoso está a passar por uma situação de perdas contínuas que são o motivo para o aparecimento de sentimentos de solidão e isolamento, e consequentemente dar origem a estados depressivos. Todas as restrições e efeitos negativos, associados ao avançar da idade podem conduzir a alterações na capacidade funcional e
no estado cognitivo, resultando num conjunto de limitações funcionais e fragilidades, com consequente perda de
mobilidade, de autonomia, da qualidade de vida e uma maior probabilidade de um acréscimo de problemas de
saúde. Uma melhor compreensão dos fatores que contribuem para a qualidade de vida relacionada com a saúde
(QVRS) pode ajudar a desenvolver e aplicar estratégias de promoção da saúde do idoso.
Objectivos:
Avaliar a funcionalidade da pessoa idosa, através da força, mobilidade e nível de atividade física com outras variáveis do sujeito como o estado cognitivo, a depressão e o estado de saúde e perceber quais os instrumentos que melhor se correlacionam com as variáveis mencionadas. Relacionar estas variáveis com as características sociodemográficas e os consumos de cuidados de saúde.
Metodologia
Estudo descritivo, transversal e correlacional. Amostra selecionada através de um conjunto de critérios de exclusão e
inclusão, nos distritos de Castelo Branco e s Santarém; amostra de conveniência com 118 indivíduos, predominantemente feminina (71,2%), com média de idade de 79,53
7,815 anos, residindo maioritariamente em instituições para a terceira idade (55,1%). Os instrumentos utilizados foram o Mini Mental State Examination, a Escala Geriátrica de
Depressão, o Questionário do Estado de Saúde - SF12, o International Physical Activity Questionnaire, o Time Up and
Go e a força de preensão manual.
Resultados:
Encontraram-se resultados significativos nas correlações entre o estado cognitivo, o estado depressivo e as dimensões
do estado de saúde. Foi possível verificar relações significativas entre estas variáveis e o nível de atividade física, bem
como com medidas da função física (força de preensão, mobilidade). Verificaram-se ainda relações significativas
com algumas variáveis sociodemográficas e os consumos de cuidados de saúde.
Conclusões
A relação entre as dimensões física e cognitiva, a sua relação com estados depressivos, com fatores sociodemográficos e com a percepção do estado de saúde permitem compreender a funcionalidade como uma dimensão global
determinante no entendimento do envelhecimento e dos seus efeitos.
Palavras-Chave: Idosos, Depressão, Estado Cognitivo, Estado de saúde
Vítor Manuel Barreiros Pinheira – Fisioterapeuta desde 1987, exerceu profissionalmente em instituições públicas, privadas e sociais. Docente da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco, desde 2001. Doutorando em
Gerontologia do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto.
Daniela Alves – Finalista do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco. Monografia de final de curso sobre Estado Cognitivo e Estado de Saúde em Idosos.
Marília Pires – Finalista do Curso de Fisioterapia da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias de Castelo Branco. Monografia de final de curso sobre Depressão e Estado de Saúde em Idosos.
Vítor Pinheira – [email protected]
Nuno Miguel Abreu, Rosa Marina Afonso, Manuel Joaquim Loureiro
Universidade da Beira Interior
Resumo
O voluntariado tem vindo a ser apontado como uma das atividades que beneficiará um conjunto de mudanças da
modernidade, como o envelhecimento demográfico, a melhoria dos cuidados de saúde, com efeitos sobre o prolongamento da esperança média de vida e sobre o acréscimo da qualidade de vida das pessoas idosas. Segundo a
literatura exerce um efeito positivo sobre os indivíduos ajudando-os a manter um papel ativo na sociedade e a promover uma melhoria nas condições biopsicossociais. Este estudo tem como objetivo central caraterizar e descrever
aspetos relativos ao voluntariado exercido por pessoas com 65 ou mais anos residentes na cidade da Covilhã e analisar se as que participam nesse tipo de atividades apresentam diferenças ao nível do bem-estar comparativamente
com os que não exercem voluntariado. Trata-se de um estudo transversal, observacional e descritivo inserindo-se no
tipo de investigação não experimental.
Participaram neste estudo 227 sujeitos residentes na cidade da Covilhã, com idades compreendidas entre os 65 e os
96 anos, com uma média de idades de 75 anos (DP±6,76). Foi aplicado aos participantes, um protocolo de investigação baseado no ESAP –The European Survey on Aging Protocol (Fernández-Ballesteros, Zamarrón, Rudinger, Schroots,
Hekkinnen, Drusini et al, 2004, adap. pop. Portuguesa por Paúl, Fonseca, Cruz & Cerejo,1999). Os resultados indicam
que 71 participantes (32%) desenvolviam atividades de voluntariado formal e/ou informal com regularidade e já há
alguns anos, sendo desenvolvido essencialmente por mulheres. Através dos resultados obtidos acerca do bem-estar,
constata-se que os sujeitos que desenvolviam voluntariado apresentam um bem-estar mais elevado do que as pessoas idosas que não eram voluntárias, sendo estas diferenças estatisticamente significativas.
O problema a ser investigado e objetivos
De acordo com a revisão da literatura, em Portugal, a percentagem de indivíduos que desenvolve atividades de
voluntariado situa-se entre 12% e 14% (Almeida et al, 2008; Comissão Europeia, 2010; Delicado et al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2009, SHARE, 2012), percentagem inferior a outros países europeus, essencialmente quando comparado
com os da zona norte, distanciando-se da média europeia. Destaca-se, no entanto, o estudo de Roque Amaro e
colegas (2012), por apresentar um valor mais elevado de pessoas a desenvolver voluntariado em Portugal (18%), cujo
resultado advém do facto de ter sido contemplado, além do voluntariado formal, o informal, esporádico e ocasional.
Os estudos constatam que população idosa não tem um papel significativo nas estruturas de voluntariado mais formal, sendo contudo relevante reforçar que a maioria dos estudos encontrados explorou o voluntariado mais organizativo e não o informal (Almeida et al, 2008; Amaro et al, 2012; Comissão Europeia, 2010; Delicado et al, 2002; Hank &
Erlinghagen, 2009, SHARE, 2012).
No entanto, a literatura indica que o exercício de ações de voluntariado por pessoas idosas pode contribuir para pro-
mover um envelhecimento ativo e saudável, fomentando a sua participação social, saúde, segurança, avaliação
positiva da vida, bem-estar psicológico e um conjunto de mecanismos internos do individuo que contribuim para que
se sintam mais felizes (Borgonovi 2008; Hank & Erlinghagen, 2005; McMunn et al 2009; Meier & Stutzer, 2008; MorrowHowell et al, 2003; Piliavin & Siegl, 2007; Post, 2011; Souza & Lautert, 2008; Tang, Choi & Morrow-Howell, 2010; Wahrendorf et al, 2006; Willigen, 2000; Volunteer Now, 2009; WU et al, 2005).
Neste sentido, o presente trabalho tem os seguintes objectivos:
- Caraterizar/descrever aspetos relativos ao voluntariado exercido por pessoas com mais de 65 anos residentes na
cidade da Covilhã.
- Averiguar se existem diferenças no bem-estar e satisfação com a vida entre pessoas idosas da cidade da Covilhã
que se dedicam ao voluntariado e as que não se dedicam.
Estado da Arte
Nas mudanças do processo de transição demográfica que ocorreram na última metade do século XX insere-se o
envelhecimento da população, provocando alterações profundas nos vários setores da sociedade. Esta mudança
demográfica decorreu do declínio progressivo das taxas de mortalidade, aumento da esperança de vida e decréscimo das taxas de natalidade. Além disso, a promoção da saúde e os cuidados preventivos direcionados à população
idosa contribuíram significativamente para o aumento da longevidade, melhorando a saúde e a qualidade de vida
(Direcção Geral de Saúde, 2006, cit. in Moura, 2006). Saliente-se que a velhice, como processo biológico, social e
psicológico, se insere num continuum de alterações biopsicossociais que implica readaptações permanentes. Daí
que, envelhecer seja um processo dinâmico, progressivo, individual, multidimensional e multifatorial, que torna os idosos um grupo altamente heterogéneo (Paúl, Fonseca, Martin & Amado, 2005).
Em concomitância, o enfoque crescente, das últimas décadas, acerca do processo de envelhecimento e suas múltiplas implicações nos vários fatores (individual, social, económico, biológico, cultural, espiritual), tem gerado diferentes
definições do que é envelhecer e, sobretudo, do que é um envelhecimento positivo, ótimo ou bem-sucedido (Baltes
& Baltes, 1990; Baltes & Carstensen, 1996; Gonçalves et al., 2006; Paúl, Fonseca, Martin & Amado, 2005) conduzindo a
um paradigma mais abrangente de envelhecimento ativo (Almeida, 2007; Ribeiro & Paúl, 2011).
Assim, a OMS, em 2002, apresentou um conceito de envelhecimento ativo, que, para além da saúde, considera aspetos socioeconómicos, psicológicos e ambientais, integrados num modelo multidimensional. Neste paradigma, preconiza-se a qualidade de vida e a saúde das pessoas idosas, através da manutenção da sua autonomia física, psicológica e social, da integração em sociedades seguras, assumindo, desta forma, uma cidadania plena. Nesta concetualização, o termo ‘ativo’ enfatiza uma participação e envolvimento nas várias questões sociais, culturais, económicas, civis e espirituais, levando a que os indivíduos tenham consciência do seu potencial, visando assim a promoção
da sua qualidade de vida. Os determinantes do envelhecimento ativo são, assim, de ordem pessoal (fatores biológicos, genéticos e psicológicos), ambiental, comportamental, social, serviços sociais e saúde e ainda económicos
(OMS, 2005).
O envelhecimento “bem-sucedido”, “satisfatório” ou “ativo” depende de múltiplos fatores e da interação entre os
mesmos, tais como património genético, saúde, padrões comportamentais, afetos, redes sociais, contexto socioeconómico e histórico, gerando-se um «balanço constante entre os factores da pessoa e do meio, mediados por significados e valores.» (Ribeiro & Paúl, 2011,p.1). Este paradigma, enfatiza o empowerment e a responsabilização das pessoas idosas no exercício da sua participação proativa nos vários aspetos da sua vida, assente na saúde, segurança e
participação social. Citando Amália Botelho, baseada nos estudos de Fernandéz-Ballesteros (2002), «para que seja
possível envelhecer saudavelmente, há que promover a saúde, o funcionamento físico e mental, e o compromisso
com a vida, tentando manter a autonomia e a independência pessoal» (2005, p.112).
Assim, o envelhecimento ativo reporta-se ao processo de otimização de oportunidades para a saúde, participação e
segurança (OMS, 2005), no sentido de aumentar a qualidade de vida durante o envelhecimento, deve ser considerado numa perspetiva de curso de vida, em que envelhecer não se inicia num ponto específico, mas corresponde antes a um processo que se estende ao longo de toda a vida, em que a história individual se constrói gradativamente e
se materializa em resultados heterogéneos e idiossincráticos (Botelho & Paúl, 2011). É neste quadro, que o voluntariado se pode, perfeitamente, apresentar como uma estratégia privilegiada de promoção do envelhecimento ativo.
Na velhice, geralmente, ocorre a reforma/aposentação e, com isso, possivelmente, uma maior disponibilidade de
tempo livre que, aliada à manutenção das capacidades funcionais, conduz a que muitas pessoas idosas reservem
momentos para ajudar os outros. As pessoas idosas comprometidas com o trabalho voluntário constituem, hoje, uma
realidade na nossa sociedade, o que lhes permite sentirem-se mais ativos e úteis socialmente, atuando como um mecanismo promotor da saúde e da qualidade de vida (Souza & Lautert, 2008). Precisamos, então, de aprender a envelhecer de forma ativa e positiva, sendo crucial «reforçar os laços sociais, consolidando a integração na família bem
como a aproximação à comunidade, através da participação nas organizações e instituições locais, redes de vizinhança» (Araújo & Melo, 2011, p.141).
Os conceitos de altruísmo e a conduta prossocial são centrais para se perceber o voluntariado. Um ato prossocial
pode ser altruísta se tiver a intenção de beneficiar outros em vez de obter recompensas materiais ou sociais (Castro,
2002). O altruísmo é essencialmente uma preocupação desinteressada pelo bem-estar dos outros, sendo que, para
Hinde e Groeber (1991), altruísta é a conduta necessária para que os esforços superem as recompensas esperadas.
Segundo Moll et al. (2006), pensar em fazer o bem, faz com que os voluntários ativem o sistema de recompensa e
libertem uma dopamina, neurotransmissor envolvido na sensação do bem-estar. Assim, a experiência de uma recompensa pelos esforços colocados ao exercício do voluntariado é fundamental para os efeitos da produção de bemestar nos indivíduos (Hank & Stuck, 2008; Wahrendorf et al, 2006).
Reportando-nos ao conceito de voluntariado e voluntário, constata-se que, na maioria dos Estados Membros da UE
não há uma definição legal, nem leis específicas que regulamentem o voluntariado, embora existam políticas ou
práticas estabelecidas que apoiam o seu desenvolvimento. Em Portugal, segundo a Lei n.º 71 de 3 de novembro de
1998, o voluntariado é o «conjunto de acções de interesse social e comunitário realizadas de forma desinteressada
por pessoas, no âmbito de projectos, programas e outras formas de intervenção ao serviço de indivíduos, das famílias
e da comunidade, desenvolvidas sem fins lucrativos». Segundo o mesmo documento, o voluntário «é o indivíduo que
de forma livre, desinteressada e responsável se compromete, de acordo com as suas aptidões próprias e no seu tempo livre, a realizar acções de voluntariado no âmbito de uma organização promotora». Após a revisão de várias
abordagens e realidades sobre o conceito de voluntariado em leis e regulamentos de diferentes países, constata-se
que é considerado como: (1) atividades realizadas com o livre arbítrio do indivíduo; (2) sem fins lucrativos; (3) sem
caráter profissional; (4) sem remuneração e (5) realizadas para o benefício da comunidade ou de terceiros (Antunes,
2002; Comissão Europeia, 2010; Dal-Rio, 2004; Delicado et al, 2002; Willigen, 2000; Shin e Kleiner, 2003).
Segundo o Conselho da União Europeia (2011), «refere-se a todos os tipos de actividades de voluntariado, formais,
não formais ou informais, realizadas por vontade própria do interessado, por sua livre vontade escolha e motivação e
sem fins lucrativos. Beneficiam o voluntário a nível individual, as comunidades e a sociedade como um todo». Estas
atividades são transversais e multidimensionais, sendo que o voluntariado «pode criar oportunidades de aprendizagem e a participação em actividades de voluntariado proporciona aos cidadãos novas competências e fortalece o
seu sentimento de pertença à sociedade, podendo ser um catalisador para a mudança social». Ainda segundo este
documento, salienta-se que «o voluntariado, como expressão de cidadania activa, é exercido em todas as áreas da
vida social, contribuindo por exemplo para (…) reforçar a integração social e apoiar um envelhecimento activo e
digno e a solidariedade entre gerações, bem como para fomentar o crescimento económico». Contudo, vários autores referem que as motivações do voluntário se direcionam, sobretudo para as relações humanas, ou seja, a necessidade do voluntário interagir e se sentir ativo, útil, bem como para a ocupação dos tempos livres, enfatizando-se que
«a solidariedade leva à reintegração social do indivíduo, que se sentirá mais valorizado, fomentando a sua autoestima» (Araújo & Melo, 2011; Santos et al, 2009, p.77).
Segundo a revisão da literatura, existem diferenças no exercício de voluntariado ao longo do ciclo vital. As pessoas
idosas que se voluntariam, investem mais horas no trabalho voluntário do que os mais jovens, embora diminua nas
idades mais avançadas da vida. Observam-se, também, que, nas idades mais avançadas, a participação tende a
ser mais normativa, dedicando-se maioritariamente a causas de índole mais social e associada a organizações religiosas e caritativas (Delicado et al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2009; Roque et al, 2012; Willigen, 2000). Constata-se um
crescente número de pessoas que contribuem para a comunidade onde vivem, nomeadamente sendo voluntárias
em organizações, dando assistência a pessoas incapacitadas e ajudando os filhos e os netos (Gonçalves et al, 2006;
Hank & Erlinghagen, 2009; Hank & Stuck, 2008). Em suma, o voluntariado é um fenómeno social plurifacetado, que
assume múltiplas definições consoante os contextos culturais e as finalidades com que é usado, compreende um
conjunto vasto e heterogéneo de atividades que são desenvolvidas, podendo incluir tarefas efetuadas com e para
organizações – voluntariado formal, como também os casos de solidariedade familiar ou de vizinhança e os atos esporádicos – voluntariado informal (Delicado et al, 2002; Hank & Stuck, 2008; Parboteeah, Cullenb & Lim, 2004; Souza &
Lautert, 2008).
Reportando-nos aos fatores relacionados com o voluntariado na velhice, segundo o estudo PENSA (Estudo dos Processos do Envelhecimento Saudável), o estilo de vida ativo está relacionado com a saúde, ambiente e caraterísticas
sociodemográficas, papéis sociais, contexto histórico, económico e cultural, biológico e educacional, que influencia
a escolha das atividades da população idosa, nas quais se enquadra o voluntariado (Choi, 2003; Groenou & Deeg,
2010; McMunn et al, 2009; Ribeiro et al, 2009). Saliente-se que a capacidade de adesão dos idosos a programas de
voluntariado depende da sua experiência de vida, especialmente das vivências de participação ativa, designadamente provindos do exercício de papéis de liderança ou responsabilidade na carreira profissional e/ou de papéis
desempenhados em associações ou organizações (Antunes, 2002; Choi, 2003; Groenou & Deeg, 2010). A classe social parece condicionar a possibilidade e o tipo de voluntariado que as pessoas idosas realizam, sendo que classes
mais baixas tendem a desenvolver mais tarefas em voluntariado informal e as classes sociais mais elevadas voluntariado formal, devido às aptidões, recursos culturais e as atitudes necessárias para corresponderem a pedidos de ação
voluntária (Antunes, 2002; Delicado et al., 2002). Constata-se ainda que indivíduos com maior escolaridade e rendimentos mais elevados estão integrados em atividades mais inteletuais, situação associada ao status socioeconómico
(Hank & Erlinghagen, 2005; Hank & Erlinghagen, 2009). Quanto ao género, as mulheres estão mais motivadas para o
desenvolvimento de atividades diárias e de cariz social e humano que os indivíduos do género masculino, que se dedicam, com maior frequência a atividades de índole mais física (Aartsen et al., 2002; Seeman et al., 2001, Ribeiro et
al., 2009). Também existe alguma variabilidade comprovada no estudo SHARE (Inquérito de Saúde, Envelhecimento e
Aposentadoria na Europa) e outros, quanto à intensidade no desenvolvimento de atividades de voluntariado, verifi-
cando-se maior tendência de participação em ações voluntárias por parte das mulheres do que em homens (Hank &
Erlinghagen, 2009; McMunn et al, 2009; Wahrendorf et al, 2006). O estado civil é outro indicador relacionado com a
participação no voluntariado formal e informal, sendo que os divorciados e solteiros têm maior propensão a envolverse em ações desta índole (Groenou & Deeg, 2010).
No que concerne às implicações do voluntariado em pessoas idosas, o exercício de ações voluntárias oferece objetivos à pessoa idosa, reintegra-a na sociedade e ajuda-a intervir, de forma sábia e participativa na sociedade, contribuindo para a manutenção das redes sociais (Araújo & Melo, 2011; Dal-Rio, 2004; Lafin et al, 2006; Onyx & Warburton,
2003; ONU, 2003; Souza & Lautert, 2008). A revisão da literatura de Onyx e Warburton (2003) apresenta evidências de
que as taxas de morbilidade, os índices de saúde funcionais, de saúde e de satisfação de vida são afetados pelo
exercício de voluntariado formal e informal, reduzindo ou retardando o aparecimento da doença e da morte em
pessoas idosas (Gonçalves et al, 2006).
Diferentes estudos longitudinais e transversais (ELSA – estudo longitudinal de saúde do adulto no Brasil; SHARE – estudo
longitudinal nos países da Europa; PENSA - Estudo dos Processos do Envelhecimento Saudável no Brasil; TILDA – estudo
longitudinal de Envelhecimento Irlandês) demonstram que o trabalho voluntário está associado a uma melhor satisfação com a vida, autoestima positiva, melhor saúde física, autoavaliação positiva da saúde, menor risco para mortalidade e tratamento positivo para a depressão (Musick & Wilson, 2003; NICV, 2009; Souza & Lautert, 2008; TILDA, 2011).
Hansen e Linkletter, reforçam que «de acordo com o Council on Aging for Soutlheaster Vermont, as pessoas que se
dedicam ao voluntariado apresentam uma saúde melhor que as não voluntárias» (2007, p.66). Segundo Luccas, Souza e Lautert (2008), vários países da Europa, Ásia e Estados Unidos, numa visão multidisciplinar, têm realizado estudos
onde mostram as implicações do voluntariado na saúde e na qualidade de vida das pessoas, considerando estas
atividades como estratégia para a promoção da saúde. Em Israel, um estudo longitudinal com pessoas idosas de
idades superiores a 75 anos (voluntários e não voluntários), demonstrou que, não obstante a inexistência de diferenciação significativa entre os grupos quanto ao número de patologias, os que exerciam voluntariado apresentavam
menor deficit cognitivo, menos sintomas depressivos, avaliação mais positiva da vida e uma rede social mais alargada. Willigen (2000), apresentando um estudo longitudinal realizado entre 1989 e 1992 por Phyllis Moen et al., numa
amostra constituída por uma comunidade feminina, afirma que a participação em atividades voluntárias proporciona um efeito positivo significativo sobre a saúde física e aumenta a longevidade dos indivíduos.
Existem, efetivamente, evidências sobre o efeito positivo de voluntariado na saúde física e mental das pessoas idosas.
Por exemplo, o estudo transversal da Universidade de Minnesota, com idosos com idades superiores a 70 anos, indica
que o voluntariado atrasa o declínio da autoperceção da saúde, diminui os níveis de depressão e proporciona maior
longevidade aos indivíduos (Lum et al, 2005). Estas evidências vão de encontro aos resultados do estudo longitudinal
de Pillemer et al., (2010), que decorreu durante 20 anos, onde se observou uma relação positiva entre o voluntariado
ambiental e a saúde e bem-estar. Burr, Tavares e Mutchler (2011), constataram que os indivíduos voluntários tinham
menor risco de hipertensão e menor pressão arterial sistólica e diastólica do que os não voluntários e que a quantidade de tempo em exercício de voluntariado (não sendo em demasia) se encontrava associada a um menor risco de
hipertensão. O estudo Volunteer Now (2009), desenvolvido na Irlanda do Norte, indica que as pessoas idosas que
exercem voluntariado apresentam melhorias na saúde física e confiança na vida. O estudo longitudinal de Baltimore
concluiu que, comparativamente ao grupo de idosas que não ingressaram no programa de voluntariado, as voluntárias apresentaram um aumento da sua atividade e performance física significativa (Tan et al, 2009).
Stephen Post (2011), no 5º relatório sobre saúde, felicidade e ajudar os outros, que denominou ‘É bom ser bom’, concluiu que, desenvolver atividades de voluntariado, formal e/ou informal, gera mecanismos individuais internos que
contribuem para que as pessoas se sintam mais felizes, tenham melhor saúde, tenham um sentido para a vida, tenham maior longevidade, maior capacidade funcional, menor incidência de depressão e de doenças cardiovasculares e que apresentam uma rede social mais alargada. Vários estudos indicam ainda que participação em atividades sociais está associada a níveis mais baixos de deficiência, mortalidade mais tardia e aumento do bem-estar
(Borgonovi, 2008; Hansen & Linkletter, 2007; McMunn et al, 2009; Musick, 1999; Wahrendorf et al, 2006). Os resultados
do Programa Interdisciplinar de Empatia e Altruísmo da Universidade de Michigan (2012), em que participaram 10 mil
pessoas com idade média de 69 anos, indicaram que um indivíduo que exerce atividades voluntárias pode aumentar 4 anos a sua expetativa de vida (Konrath & Fuhrel-Forbis, 2012). A revisão de estudos sobre voluntariado em Inglaterra de Cassiday et al. (2008) revela que o voluntariado proporciona benefícios na saúde, na gestão da doença e
na educação de comportamentos saudáveis.
Dimensões
Autores de estudos
Autoestima elevada
Cassiday et al, 2008; Hansen & Linkletter, 2007; Souza & Lautert, 2008;
Volunteer Now, 2009.
Melhor autopercepção da saúde
Lum et al, 2005; Pillemer et al, 2010; Piliavin & Siegl, 2007; Souza & Lautert, 2008; Willigen, 2000.
Menor incidência de depressão
Hank & Erlinghagen, 2005; Lum et al, 2005; Musick & Wilson, 2003; Pillemer et al, 2010; Post, 2011; Souza & Lautert, 2008; Wahrendorf et al,
2006; WU et al, 2005.
Rede social mais alargada
Piliavin & Siegl, 2007; Post, 2011; Souza & Lautert, 2008; Volunteer Now,
2009.
Maior satisfação com a vida, Bem-estar
e felicidade
Borgonovi 2008; Hank & Erlinghagen, 2005; McMunn et al 2009; Meier &
Stutzer, 2008; Morrow-Howell et al, 2003; Piliavin & Siegl, 2007; Post, 2011;
Souza & Lautert, 2008; Tang, Choi & Morrow-Howell, 2010; Wahrendorf et
al, 2006; Willigen, 2000; Volunteer Now, 2009; WU et al, 2005.
Melhor saúde física
Burr, Tavares & Mutchler, 2011; Cassiday et al, 2008; Hank & Erlinghagen,
2005; Hansen & Linkletter, 2007; Piliavin & Siegl, 2007; Post, 2011; Souza &
Lautert, 2008; Tang, Choi & Morrow-Howell, 2010;Tan et al, 2009; Volunteer Now, 2009; WU et al, 2005.
Menor défice cognitivo
Newson & Kemps, 2005; Souza & Lautert, 2008.
Avaliação mais positiva da vida
Hank & Erlinghagen, 2005; Souza & Lautert, 2008; Volunteer Now, 2009.
Maior longevidade
Harris & Thoresen, 2005; Lum et al, 2005; Musick et al, 1999; Oman et al,
1999; Post, 2011; Santos et al, 2009; Konrath et al, 2012.
Tabela 1: Algumas implicações/benefícios do voluntariado em pessoas idosas
Metodologia de investigação e sustentação empírica
Trata-se de um desenho de investigação que engloba as seguintes caraterísticas: estudo transversal, observacional e
descritivo, inserindo-se no tipo de investigação não experimental, seguindo os métodos do estudo de análise quantitativa. É ainda de salientar a imprescindível análise documental, que serviu como base da interrogação que conduziu a esta investigação.
Participantes
A amostra do estudo (N= 227) é constituída por pessoas com mais de 65 anos residentes, no domicílio ou em Instituições, nas quatro freguesias urbanas do concelho da Covilhã, correspondendo quanto ao género dos inquiridos, a
136 do sexo feminino (60%) e 91 do sexo masculino (40%). Os participantes tinham idades compreendidas entre os 65
e os 96 anos, sendo a média de idades dos sujeitos de 75 anos (DP±6,76), a mediana e a moda ambas de 74 anos de
idade.
Analisando o nível etário dos participantes que referiram desenvolver atividades de voluntariado (n=71) e de acordo
com a tabela 2, verificamos que apresentaram uma média de 73 anos de idade, média idêntica tanto para os homens como as mulheres, não obstante terem sido mais inquiridos do sexo feminino (n=47) a referir que ocupam o seu
tempo com atividades voluntárias (66%), pois apenas 24 homens (34%) é que se manifestaram relativamente ao voluntariado, apresentando ainda um desvio padrão de ±5,97.
Nível Etário
N
Min
Max
M
Mediana
DP
Total
71
65
88
73
71
±5,97
Homens
24
65
88
73
72
±5,66
Mulheres
47
65
86
73
71
±6,19
Tabela 2. Caraterização dos participantes voluntários em relação ao nível etário e género
Relativamente ao estado civil dos participantes constatamos que, dos que responderam a esta questão (n=214), 134
eram casados (60%), seguindo-se os 66 viúvos (29%) que na sua maioria eram mulheres, os 14 solteiros (6%), os 6 divorciados (3%) e os 4 que viviam em união de facto (2%). Analisando na tabela exclusivamente os residentes na cidade
da Covilhã que referiram ocupar o seu tempo com atividades de voluntariado (n=71), constatamos que dos 70 voluntários que mencionaram o seu estado civil, 57% encontravam-se casados (n=40), 21% viúvos (n=15), 16% solteiros
(n=11), 3% viviam em união de facto (n=2) e outros 3% eram divorciados (n=2) (cf. Tabela 4). Dos 212 participantes
não institucionalizados (94%), 59% viviam com o cônjuge (n=126), 26% sozinhos (n=55), 9% com os filhos (n=19) e 6%
enquadraram-se noutras situações como residenciais ou comunidades religiosas (n=13) (cf. Tabela 5). Salienta-se ainda que nenhum dos participantes institucionalizados referiram desenvolver atividades de voluntariado.
Quanto à situação profissional observamos que, dos 223 indivíduos que responderam a esta questão, 98,6% encontravam-se reformados (n=219) e apenas 1,4% dos inquiridos ainda se encontravam a exercer uma atividade profissional
ativa (n=4). Verifica-se ainda que dos 70 voluntários que responderam à questão, 69 referiram estar reformados
(98,6%) (cf. Tabela 3).
Variáveis
Voluntários
(n=71)
Total
(N=227)
Não Voluntários
(n=152)
Estado Civil
Casado
Solteiro
Viúvo
União de facto
Divorciado
40
11
15
2
2
57,1%
15,7%
21,4%
2,9%
2,9%
93
3
49
2
4
61,6%
2,0%
32,5%
1,3%
2,6%
134
14
66
4
6
59,8%
6,3%
29,5%
1,8%
2,7%
0
70
---100%
11
141
7,2%
92,8%
14
212
6,2%
93,8%
69
98,6%
147
98,7
219
98,6%
0
26
10
22
12
----37,1%
14,3%
31,4%
17,2%
15
84
23
21
6
10,1%
56,4%
15,4%
14,1%
4,0%
18
113
33
43
18
8%
50,2%
14,7%
19,1%
8%
Institucionalizados
Sim
Não
Reformados
Sim
Escolaridade
Analfabeto
Ensino Primário
≤8 anos de escolaridade
≥9 anos de escolaridade
Ensino Superior
Tabela 3. Distribuição dos participantes segundo caraterísticas sociodemográficas
No que concerne às habilitações literárias dos indivíduos que responderam (n=225), verificamos que 113 possuíam o
ensino primário (50,2%), 19,1% referiram ter frequentado entre o 9º e o 12º ano de escolaridade (n=4), 14,7% adquiriram o 8º ano (n=33), 8% dos indivíduos salientaram que não tinham frequentado escolaridade (n=18) e outros 8%
eram detentores de um curso de ensino superior (n=18). Reportando-nos exclusivamente à escolaridade dos participantes que referiram ser voluntários, dos 70 indivíduos que responderam à questão, 26 possuíam o ensino básico
(37,1%), seguindo-se os 22 que frequentaram mais que os 9 anos de escolaridade (31,4%), os 12 licenciados (17,2%) e
os 10 que frequentaram entre o 5º e 8º ano de escolaridade (14,3%) (cf. Tabela 4).
Variáveis
Com quem vivem os participantes
não institucionalizados
Cônjuge
Filho(s)
Sozinho
Outra situação
Voluntários
(n=71)
41
3
22
5
57,8%
4,2%
31%
7%
Não Voluntários
(n=152)
85
16
32
8
60.3%
11,3%
22,7%
5,7%
Total
(N=227)
126
19
55
13
59,2%
8,9%
25,8%
6,1%
Tabela 4. Distribuição dos participantes, de acordo com quem vivem e instituições que frequentam
Gráfico 1. Ocupação dos tempos livres dos inquiridos através do voluntariado (N=227)
Relativamente à ocupação dos tempos livres dos inquiridos através do desenvolvimento de atividades de voluntariado, verifica-se que dos 223 indivíduos que responderam à questão, 32% retorquiram afirmativamente (n=71) e 68%
referiram que não desenvolviam naquela data atividades de voluntariado (n=152) (cf. Gráfico 1). Contudo, 22 dos
participantes que responderam negativamente (18%) afirmaram que já tinham estado integrados no passado em
ações de voluntariado.
Procedimentos
A primeira fase consistiu numa pesquisa bibliográfica acerca da temática. Para se ter acesso ao número de cidadãos com idades superiores a 65 anos residentes na Covilhã, recorreu-se aos dados apresentados pelo INE (2011),
apresentando um total de indivíduos residentes na cidade da Covilhã de 4085 pessoas idosas. Para criar uma base
de dados com a identificação dos mesmos indivíduos, recorreu-se a uma base de dados do SNS com utentes do
Centro de Saúde da Covilhã. Após exclusão dos indivíduos que não se enquadravam no estudo, o universo de estudo ficou constituído por 3868 indivíduos, ou seja, com 1565 indivíduos do sexo masculino e 2303 do sexo feminino. Perante a dimensão do universo de estudo, para a presente investigação, optou-se por calcular uma amostra com recurso a métodos de amostragem casual. Assim, recorreu-se ao método de amostragem estratificada que contempla
as heterogeneidades da população e reproduze-las na amostra, o que no presente estudo equivale a 227 inquiridos
(N=227), dividindo-se o número de indivíduos correspondentes à amostra por género (masculino e feminino) e nível
etário em dois intervalos (65-74 e ≥ 75 anos) de onde resultaram quatro subgrupos amostrais. Para selecionar os indivíduos abrangidos pelos subgrupos amostrais calculados pela amostragem estratificada, recorreu-se ainda ao método
de amostragem aleatória sistemática, selecionando-se das respetivas quatro bases de dados de forma aleatória (Hill
& Hill, 2003; Quivy & LucVan, 1995; Ribeiro, 1999).
Posteriormente foi cedido o protocolo de investigação pela UNIFAI – Unidade de Investigação e Formação em Adultos e Idosos, constituído por um conjunto de instrumentos de avaliação, para serem utilizados pelo grupo de 12 investigadores que integraram a ‘Investigação sobre o Bem-Estar em pessoas com mais de 65 anos residentes na cidade
da Covilhã’, realizada pela Faculdade de Ciências da Saúde e pelo Departamento de Psicologia e Educação da
Universidade da Beira Interior. O grupo foi previamente formado e sempre supervisionado pelos docentes da UBI, de
forma a uniformizarem-se os procedimentos para aplicação dos protocolos. O início da recolha de dados ocorreu
em meados de março de 2012.Na maioria dos casos as pessoas idosas foram abordadas no seu domicílio e, em algumas situações, foram ainda contactadas telefonicamente para marcação da aplicação do protocolo em instituições e organismos de referência local (paróquia, associações e lares de apoio à 3ª idade). Ressalve-se que em situações de aplicação em contexto institucional, procedeu-se aos respetivos pedidos de autorização aos órgãos gestores das mesmas. A recolha de dados foi constituída pela obtenção do consentimento informado por parte do inquirido, procurando pautar a atuação em todo o processo de investigação por uma rigorosa conduta ética.
Instrumentos
Efetuou-se a recolha de dados tendo como suporte um protocolo de investigação baseado no ESAP –The European
Survey on Aging Protocol (Fernández-Ballesteros, Zamarrón, Rudinger, Schroots, Hekkinnen, Drusini et al, 2004). Este
instrumento de avaliação interdisciplinar foi utilizado em alguns países europeus no âmbito de um estudo piloto sobre
envelhecimento humano (Áustria, Alemanha, Polónia, Finlândia, Espanha e Itália), Neste estudo, utilizou-se a adaptação portuguesa de Paúl, Fonseca, Cruz & Cerejo (1999), cedido para este estudo pela UNIFAI – Unidade de Investigação e Formação em Adultos e Idosos. Este instrumento é constituído por um conjunto de questionários e escalas que
para o presente estudo utilizaram-se apenas os seguintes instrumentos que obedeceram à seguinte sequência: Identificação geral (Dados sociodemográficos); Questionário de Bem-estar/Felicidade (Lykken & Tellegen, 1996) e Ocupação de Tempos Livres, Voluntariado e Religião (Corrêa, Moreira-Almeida, Menezes, Vallada & Scazufca, 2010; Delicado et al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2005; Hank & Erlinghagen, 2009; SHARE, 2012).
Análise estatística
Os dados obtidos foram analisados no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS – versão 19.0 para Windows) e o Microsoft Office Excel 12.0.Considerando-se a normalidade da distribuição utilizou-se uma metodologia
paramétrica, recorrendo-se ao Teste t de Student (t) para verificar a existência de diferenças estatisticamente significativas entre as médias de dois grupos independentes (participantes voluntários e participantes não voluntários). Nos
testes estatísticos utilizados, a significância estatística foi aceite para um valor de p<0,05.
Resultados
Caraterizar/descrever aspetos relativos ao voluntariado exercido por pessoas com mais de 65 anos residentes na cidade da Covilhã
Dando resposta ao primeiro objetivo proposto para esta investigação, seguidamente ir-se-á proceder à descrição e
caraterização de alguns aspetos do voluntariado segundo o contexto expresso pelos participantes no estudo que
referiram ser voluntários, ou seja, 71 pessoas idosas (cf. Gráfico 1), correspondendo a 47 mulheres (66%) e 24 homens
(34%) e com uma média de idades de 73 anos (DP±5,97) (cf. Tabela 2).
Analisando o tipo de trabalho voluntário que os participantes referiram exercer, constata-se que dos 71 indivíduos
voluntários existem alguns participantes que se encontram integrados em mais que uma atividade de voluntariado e
em várias estruturas promotoras do mesmo; pelo que, da totalidade, 49,3% referiram desenvolver estas ações em associações formais de voluntariado e de caridade (n=35) e outras 49,3% em organizações religiosas (n=35), 38% exerciam um voluntariado mais informal ajudando amigos, vizinhos ou familiares (n=27), 18,3% encontravam-se integrados
em associações desportivas ou recreativas locais (n=13), 2,8% em organizações políticas (n=2) e outras 2,8% numa
associação de ensino da cidade (n=2).
Tipos de trabalho voluntário que realizam
Trabalho voluntário ou de caridade
Associação desportiva ou recreativa
Organização religiosa
Organização política
Ajuda a amigos/vizinhos/familiares
Organização de ensino
Mulheres
(n=47)
N
%
21
44,7
6
12,8
26
55,3
0
0,0
21
44,7
2
4,3
Homens
(n=24)
N
%
14
58,3
7
29,2
9
37,5
2
8,3
6
25,0
0
0,0
Tabela 5. Tipo de voluntariado exercido pelos participantes, segundo o género
Mas se observarmos o tipo de trabalho voluntário que referiram realizar os 71 participantes, segundo o género
(mulheres=47 e homens=24), conclui-se que as mulheres referiram dedicar-se mais ao exercício de voluntariado em
organizações religiosas (n=26-55,3%), ao trabalho voluntário ou de caridade numa organização (n=21-44,7%) e na
ajuda a amigos, vizinhos e/ou familiares (n=21-44,7%). Por sua vez, os voluntários do sexo masculino referiram que se
dedicavam mais ao trabalho voluntário ou de caridade integrados numa organização (n=14-58,3%), em trabalhos
desenvolvidos em organizações religiosas (n=9-37,5%) e em associações desportivas ou recreativas da cidade (n=729,2%) (cf. Tabela 6).
Gráfico 2. Frequência com que os participantes fazem voluntariado (n=71)
Os participantes voluntários quando questionados acerca da frequência com que se dedicavam ao exercício de
voluntariado, verificamos que 38% desenvolviam as suas ações mais do que uma vez por semana (n=27), 35,2% diariamente (n=25) e 22,5% uma vez por semana (n=16). Apenas 2,8% referiram que se dedicavam ao voluntariado uma
vez por mês (n=2) e 1,4% menos de uma vez por mês (n=1). Verifica-se assim, que a maioria dos voluntários se dedicava de forma comprometida e regular às ações que desenvolviam voluntariamente (cf. Gráfico2).
Quando analisados estes dados de acordo com o género dos participantes, verificamos que foram as mulheres que
mais referiram desenvolver voluntariado várias vezes por semana (8 Homens – 33,3%, 19 mulheres – 40,4%), e foram
mais os homens que se dedicavam a esta ocupação diariamente (9 Homens – 37,5%, 16 mulheres – 34%). Observa-se
ainda que uma vez por semana foram 6 homens (25%) e 10 mulheres (21,3%) que responderam dedicar-se ao voluntariado.
Gráficos 3 e 4. Número de anos que os participantes desenvolvem voluntariado, por género (n=71)
Segundo a informação patente nos gráficos 3 e 4, podemos constatar que dos 51 participantes que responderam a
esta questão, 21,6% referiram que desenvolviam voluntariado há 5 ou menos anos (n=11), outros 21,6% afirmaram que
eram voluntários há 31 ou mais anos (n=11), 17,6% dedicavam-se ao voluntariado entre 6 a 9 anos (n=9) e também
17,6% entre 11 e 15 anos (n=9). Ainda se observa que 13,7% eram voluntários entre 16 a 20 anos (n=7) e 7,8% entre 21
e 30 anos (n=4). Recorrendo ao cálculo da média aritmética dos anos em que os 51 participantes se encontravam
integrados em ações de voluntariado, verificamos que, em média, as pessoas idosas eram voluntárias há 19 anos.
Averiguar se existem diferenças no bem-estar e satisfação com a vida entre pessoas idosas da cidade da Covilhã
que se dedicam ao voluntariado e as que não se dedicam
No que diz respeito ao bem-estar e satisfação com a vida, de acordo com os dados apresentadas na tabela 6, os
mesmos indicam que as pontuações no bem-estar/felicidade pessoal são mais elevadas para os sujeitos que desenvolviam voluntariado, com uma média de 3,24 (DP±0,71), comparativamente às pessoas idosas que não desenvolviam atividades de voluntariado (M=2,87; DP±0,94); sendo as diferenças entre os dois grupos estatisticamente significativas (t=-2,91; p>0,04).
Bem-estar/Felicidade
Voluntários
Não Voluntários
N
71
150
M
DP
t
p
3,24
2,87
±0,71
±0,94
-2,91
0,04
Tabela 6. Resultados de comparação do bem-estar e satisfação com a vida
entre sujeitos voluntários e participantes não voluntários
Segundo o gráfico 5, verifica-se que, tendencialmente, os sujeitos voluntários apresentaram uma melhor classificação
quanto à satisfação com a vida que os indivíduos não voluntários, podendo ainda constatar-se nos valores que existem pessoas idosas mais felizes nas que exerciam voluntariado (87,3%) do que naqueles que não desenvolviam estas
atividades (72,7%). Evidenciam-se desta forma os extremos bastante diferentes, com uma percentagem mais elevada de não voluntários que avaliaram com maior insatisfação a sua vida naquele momento (nada=12%) do que os
voluntários (nada=1,4%), afastando-se estes últimos substancialmente de forma favorável do valor apresentado pela
totalidade do grupo que se sentia menos feliz (nada=8,6%).
Gráfico 5:Distribuição do grau de felicidade entre sujeitos voluntários e não voluntários
Discussão dos resultados
O voluntariado contribui para promover um envelhecimento ativo? Esta é, sem dúvida, uma questão que se coloca
depois da análise dos dados. Vale a pena, por isso, refletir sobre o voluntariado exercido por pessoas idosas residentes na cidade da Covilhã, e perceber se o determinante do envelhecimento ativo avaliado nesta investigação apresenta diferenças entre os participantes voluntários e não voluntários.
Os resultados deste estudo indicam que uma grande percentagem de participantes desenvolviam atividades de
voluntariado formal e/ou informal, nomeadamente, 71 voluntários (32%) e 152 não voluntários (68%). Comparativamente aos dados nacionais e europeus, que se situam entre os 14% e os 18% (Almeida et al, 2008; Amaro et al, 2012;
Comissão Europeia, 2010; Delicado et al, 2002; McCloughan et al, 2011; SHARE, 2012;), os resultados desta investigação (32%), indicam que as pessoas idosas da cidade da Covilhã se dedicam em maior escala ao exercício de voluntariado, levando a um distanciamento das teorias que alegam que no país não existe uma cultura de voluntariado,
essencialmente formal e regular (Delicado et al, 2002).
Dos sujeitos que referiram ser voluntários, no presente estudo, encontravam-se essencialmente integrados em estruturas de voluntariado formal (38% dos Idosos Voluntários dedicavam-se ao voluntariado informal), afastando-se ligeiramente estes resultados da opinião dos autores que referem que a cultura familiar preconizada através do exercício
de relações sociais informais dentro da rede familiar fortemente implementada em países do sul como Portugal, tendem a expulsar a participação social expressa no voluntariado formal (Hank & Erlinghagen, 2009). Estes valores parece-nos que poderão ser explicados pelo contexto social da população da cidade da Covilhã, uma vez que esta geração se encontra enraizada pela experiência de trabalharem em indústria têxtil - lanifícios, tornando-se assim uma
população mais ativa e participativa na comunidade, tanto profissionalmente pelas caraterísticas específicas desta
economia, como nos tempos livres, através da integração em associações recreativas e culturais que proliferam em
grande escala pelos bairros da cidade, em grupos nas comunidades religiosas locais e até nos movimentos sociais de
trabalhadores existentes. Esta perspetiva é ainda reforçada nos resultados do estudo PENSA analisados por Priscila
Ribeiro e colegas, onde referem que fatores como o ambiente, o contexto histórico, cultural e outros influenciam fortemente os estilos de vida das pessoas idosas e, concomitantemente, a escolha das atividades a desenvolver nesta
fase da vida (Choi, 2003; Groenou & Deeg, 2010; McMunn et al, 2009; Ribeiro et al, 2009).
A caraterização sociodemográfica dos sujeitos voluntários deste estudo revela algumas semelhanças com outros estudos nacionais e internacionais mencionados no estado da arte, não descorando, contudo que, as variáveis género, idade, escolaridade e aspetos socioestruturais influenciam as pessoas idosas na escolha de atividades e estilo de
vida (Ribeiro et al, 2009; McMunn et al, 2009). Relativamente ao género, neste estudo, verifica-se que foram as mulheres que mais referiram dedicar-se ao voluntariado (mulheres-66%; homens-34%). Estes resultados vão de encontro aos
resultados de vários estudos apresentados pelo SHARE (2012) e outras investigações nacionais e internacionais, onde
se verifica maior incidência de participação em ações de voluntariado por parte das mulheres (e.g. Almeida et al,
2008; Amaro et al, 2012; Delicado, 2002).
Constatou-se ainda que, no que concerne aos anos que os participantes eram voluntários, que este não se apresenta como uma atividade nova para alguns destes idosos e, por isso, de acordo com a literatura, a integração nestas
ações não pode ser somente observada e explicada como uma substituição do trabalho remunerado como também afirmaram outros autores (Kaskie et al, 2008; Lafin et al, 2006; Quaresma, 2007). Muitos sujeitos exerciam o voluntariado já em outras fases da vida, verificando-se que, 43,1% dos participantes encontravam-se, em média, a exercer
voluntariado há cerca de 19 anos, reportando-se o início do exercício de voluntariado ainda à vida profissional ativa.
Esta observação é conducente aos estudos apresentados por Karsten Hank e Marcel Erlinghagen (2009) onde sublinham que, ao longo da vida o contexto social e o percurso percorrido determinam a dinâmica de voluntariado em
idades mais avançadas, dando-se assim continuidade às tarefas que já desenvolviam na vida ativa aquando da
entrada em fase de inatividade profissional.
Quanto ao estado civil dos voluntários idosos da cidade da Covilhã, analisando segundo a amostra total (n=227),
observa-se que foram os solteiros que mais referiram desenvolver ações de voluntariado (79%), indo assim em parte
ao encontro do estado da arte quando os autores afirmam que o estado civil pode influenciar as pessoas idosas a
participarem em voluntariado, sendo os divorciados e os solteiros a ter maior propensão para se envolverem neste
tipo de atividades (Groneau & Deeg, 2010). Ao analisarmos estes resultados com o indicador que nos referia com
quem os participantes viviam, constatou-se que da totalidade da população, foram os que afirmaram viver sozinhos
que se encontravam em maior número integrados em ações de voluntariado, podendo associar-se às afirmações de
Souza e Lautert (2008) quando indicam que o voluntariado funciona como uma rede social e como um mecanismo
de ajuda para romper o isolamento social que tende a suceder com o processo de envelhecimento.
Segundo as conclusões patenteadas no segundo IEQV que foi realizado pelo Eurofound em 2007, as pessoas com
habilitações literárias elevadas apresentavam maior probabilidade de serem voluntárias (McCloughan, Batt, Costine
& Scully, 2011), conclusão que parece aproximar-se da expressa pelos resultados das pessoas idosas que desenvolviam voluntariado na cidade da Covilhã, pois verifica-se que os idosos voluntários apresentavam maior escolaridade
que os não voluntários (IV: ≤8º ano=51,4% e ≥9º ano=48,6%; INV: ≤8º ano=81,9% e ≥9º ano=18,1%).
Perante a presente investigação, verifica-se que os sujeitos voluntários desenvolviam mais que uma atividade de voluntariado, encontrando-se, por conseguinte, integrados em estruturas diferentes, destacando-se as mulheres neste
fator. A maioria das pessoas idosas que desenvolviam atividades de voluntariado informal através da ajuda a amigos,
vizinhos ou familiares também se encontravam integrados em outras estruturas de voluntariado (38%), podendo-se
assim ir ao encontro da literatura quando refere que estas duas formas de exercer voluntariado podem complementar-se, existindo na população idosa indivíduos que desenvolvem muitas atividades e assumem vários compromissos
em ambos os domínios (Burr et al, 2005; Hank & Stuck, 2008). Os que se encontravam a desenvolver voluntariado formal referiram estar integrados em estruturas de trabalho voluntário e de caridade, como na área da saúde e sociocaritativa (49,3%), em organizações religiosas (49,3%), em associações desportivas ou recreativas locais (18,3%), existindo ainda sujeitos em associações de ensino e organizações políticas. Salienta-se que estes dados vão de encontro
aos resultados de estudos nacionais, onde concluem que os mais velhos (mais de 65 anos) integram associações de
índole mais sociocaritativa (Amaro et al, 2012; Almeida et al, 2008; Viegas et al, 2001).
Os idosos voluntários deste estudo foram indivíduos que afirmaram reservar um tempo considerável das suas vidas no
exercício de voluntariado visto, 32,5% realizarem esta atividade diariamente e 38% mais do que uma vez por semana,
não se verificando neste aspeto disparidades significativas quanto às diferenças de género. Solidificando-nos no estudo de Roque Amaro e colegas (2012), podemos afirmar que os sujeitos deste estudo eram voluntários regulares, ou
seja, que praticavam voluntariado com regularidade. Por outro lado, estes dados são ainda corroborados pelos estudos nacionais de caraterização do voluntariado e dados europeus através das análises efetuadas no estudo SHARE,
uma vez que constataram que em Portugal os voluntários regulares tendem a ser mais velhos e são os que dedicam
mais do seu tempo ao trabalho voluntário e mais comprometidos (Almeida et al, 2008; Amaro et al, 2012; Delicado et
al, 2002; Hank & Erlinghagen, 2005).
A análise relativa à relação entre o bem-estar/felicidade e o exercício de atividades de voluntariado por pessoas
idosas da cidade da Covilhã, revelou a existência de uma correlação positiva extremamente significativa ao nível
estatístico. Há uma tendência para que os sujeitos voluntários apresentem uma melhor classificação quanto à satisfação com a vida que os indivíduos não voluntários, podendo ainda constatar-se nos valores que existiam pessoas idosas mais felizes nas que exerciam voluntariado do que naqueles que não desenvolviam estas atividades. Estes resultados corroboram os estudos longitudinais e transversais que comprovam que o trabalho voluntário está associado a
uma melhor satisfação com a vida (Musick & Wilson, 2003; NICV, 2009; Souza & Lautert, 2008; Tang, Choi & MorrowHowell, 2010; TILDA, 2011). Ainda segundo os estudos de Stephen Post (2011) desenvolver atividades de voluntariado,
tanto formal como informal, gera um conjunto de mecanismos internos no próprio indivíduo que contribui para que
se sintam mais felizes. Outras investigações têm vindo a demonstrar que a participação em atividades sociais aumenta o bem-estar mais tarde na vida (Borgoni, 2008; MacMunn et al, 2009; Musick, 1999; Piliavin & Siegl, 2007; Wahrendorf
et al, 2006). Também a OMS e outras entidades internacionais consideram o voluntariado como instrumento que fomenta o bem-estar e qualidade de vida das pessoas idosas conducente à perspetiva multifatorial definida no conceito de envelhecimento ativo (Comissão Europeia, 2011; OMS, 2005; ONU, 2003; Souza & Lautert, 2008).
Em suma, os resultados deste estudo evidenciam que o voluntariado, para muitas pessoas idosas, pode funcionar
como uma ferramenta que possibilita sentirem-se mais satisfeitos e úteis socialmente. Assim, as populações devem ser
incentivadas à realização e integração em grupos de voluntariado, de forma a valorizar os seus conhecimentos, ampliar a sua participação no desenvolvimento comunitário, manter o sentimento de pessoas úteis e criativas e incentivá-las a interagir com outros setores da sociedade, sendo este um contínuo de vida (Lafin et al, 2006). Contudo, não
se deve impor o voluntariado como uma solução para todas as pessoas, mesmo as idosas, pois esta atividade é vista
como uma alternativa eficiente para alguns e não para todos, devendo-se ter em conta a heterogeneidade e a diversidade entre os indivíduos que é ainda mais acentuada nos idosos.
Bibliografia
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Nuno Miguel Abreu - [email protected]
Rosa Marina Afonso - [email protected]
Manuel Joaquim Loureiro - [email protected]
Helena Lourenço, Amália Botelho
Faculdade de Ciências Médicas
A Fisioterapia e Ganhos em Saúde – A problemática
A fisioterapia em Cuidados Continuados Integrados (CCI) apresenta como objetivo manter um nível de funcionalidade adequado a cada indivíduo (APF, 2009). A sua manutenção é um importante indicador de saúde nos idosos
(Mota Pinto & Botelho, 2007; WHO, 2004).
Os indicadores conhecidos e públicos da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (autonomia física;
utilização de cadeira de rodas; prevalência de úlceras de pressão; quedas; avaliação da dor; e registo de óbitos)
não expressam devidamente os potenciais ganhos em saúde. Considerando a sua filosofia, devem ser criados indicadores que meçam o estado funcional (Ministério da Saúde, 2010).
O Método de Avaliação Biopsicossocial (MAB) é de aplicação universal, especialmente vantajosa em pessoas idosas.
Tem como resultado um perfil multidimensional, estandardizado e sintético, que caracteriza de forma detalhada a
situação de cada indivíduo. A quantificação dos seus itens de funcionalidade, num score com base na dicotomia
dependente (0) e independente (1), permite medir resultados da intervenção.
Objetivos
O objetivo geral é caracterizar a evolução do nível de independência nas atividades da vida diária (AVD’s), dos indivíduos que realizam fisioterapia numa unidade de CCI.
Apresenta como objetivos específicos: descrever as características sócio-demográficas, de saúde e hábitos de vida;
avaliar o nível de independência nas AVD’s e a mobilidade funcional antes de iniciarem a fisioterapia e no momento
da alta; e caracterizar as sessões de fisioterapia
Metodologia
O estudo consiste numa abordagem quantitativa, observacional, longitudinal e descritiva.
A população incide nos indivíduos admitidos na unidade de convalescença do Hospital do Mar. É retirada uma
amostra por conveniência, num período previsível de cinco meses, constituída por 35 indivíduos, com idade ≥ a 65
anos, que realizem fisioterapia.
Para a recolha de informação é feito um pedido de consentimento informado a todos os participantes. Aos utentes é
realizado um questionário de caracterização; a avaliação do nível de independência através do MAB e a avaliação
da mobilidade funcional através do Time Up and Go Test (TUG), antes da intervenção da fisioterapia e no momento
da sua alta. Ao fisioterapeuta é aplicado um questionário para a caracterização da fisioterapia.
Resultados
Foram inquiridos 35 indivíduos, 11 homens e 24 mulheres, com idades compreendidas entre os 71-92 anos (81,06 ±
6,26). 4 Indivíduos apresentam hábitos de atividade física; 8 hábitos tabágicos, 10 hábitos etílicos e os 35 outros hábitos.
Os principais diagnósticos médicos são: acidente vascular cerebral (AVC), síndrome de imobilização e fraturas
(Gráfico 1). Apresentam como queixas: dor, falta de mobilidade e falta de força (Gráfico 2). A fisioterapia é realizada
diariamente, com a duração média de 72 minutos, incluindo exercícios de flexibilidade, força, equilíbrio, resistência e
treino funcional (Gráfico 3).
No momento da alta, os indivíduos apresentam um aumento do score de funcionalidade (MAB) (Tabela 1), e da mobilidade funcional (TUG) (Tabela 2).
Conclusão
De uma forma abrangente, o estudo revela um aumento do nível de independência funcional, evidenciando um
aumento significativo dos ganhos em saúde dos indivíduos em CCI.
Bibliografia
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Andreia Ramalho, Carla Teixeira, Marlene Moreira, Luís Sá
Universidade Católica Portuguesa | Universidade de Coimbra
Resumo
A população mundial está cada vez mais envelhecida, sendo os familiares diretos os principais cuidadores dos seus
entes que deixam de ser autónomos na satisfação das suas necessidades de vida diária. Estes cuidadores estão sujeitos a uma sobrecarga psicológica, emocional e física muito elevada. Esta, ao ser avaliada dá-nos um feedback da
monitorização e avaliação dos programas de intervenção nos cuidadores informais. As intervenções e estratégias
que visam diminuir a sobrecarga dos familiares devem ser personalizadas aos grupos de cuidadores, tendo em conta
a avaliação dos mesmos, visto que os cuidadores estão sujeitos a processos de coping diferentes. Este estudo tem
como objectivo a realização de uma revisão sistemática da literatura sobre as diferentes escalas de avaliação validadas para a população portuguesa da sobrecarga dos familiares cuidadores, de forma a conhecer fiabilidade das
mesmas. Os vários estudos realizados afirmam que as escalas de avaliação da sobrecarga do cuidador informal validadas para a população portuguesa têm uma fiabilidade elevada, pelo que a sua utilização é muito relevante na
avaliação do impacto de doenças físicas ou mentais nos cuidadores. As escalas de avaliação de sobrecarga presentes na revisão sistemática da literatura revelam bom índice de fiabilidade. São exemplo a escala de sobrecarga
do cuidador de Zarit apresenta um alfa de Crowbach (α = 0,93), e o Questionário de Avaliação da Sobrecarga do
Cuidador Informal apresenta um alfa de Crowbach (α =0,70).Por serem escalas internacionais permitem a comparação dos resultados entre a população portuguesa e populações de outros países.
Metodologia
Neste estudo foi realizada uma revisão sistemática da literatura, tendo em conta artigos publicados com as palavraschaves: escalas de avaliação, familiares cuidadores e sobrecarga.
A pesquisa foi realizada nas bases de dados SciELO, RCAAP, LILACS e MEDLINE.
Andreia Cunha Ramalho – Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Pediatria e Saúde Infantil, na Escola Superior de Saúde De Viseu, desde 2008; Licenciatura em Enfermagem, na Escola Superior de Enfermagem Francisco Gentil em Lisboa desde 2002. Enfermeira Especializada em Enfermagem de Pediatria e Saúde Infantil, Enfermeira
sénior – pertencente ao quadro de pessoal, Cuidados Secundários, na Cliria – Hospital Privado desde agosto de 2002
até à atualidade. A exercer funções de coordenação no serviço de internamento polivalente desde novembro de
2004.
Marlene Moreira – Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem Médico - Cirúrgica, na Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis, desde 2010; Formação Pedagógica de formadores
no FDTI - Fundação para a Divulgação das Tecnologias de Informação, Aveiro, em 2008; Licenciatura em Enfermagem, na Escola Superior de Enfermagem de Jean Piaget de Viseu, desde 2006. Tutoria de um Estudante do 1º ciclo de
estudos do curso de licenciatura em Enfermagem de 11 de Abril a 2 de Junho de 2011, num total de 217 horas; tutoria
de dois Estudantes do 1º ciclo de estudos do curso de Licenciatura em Enfermagem de 4 de Maio a 30 de Julho de
2009 num total de 439 horas, na Cliria-Hospital Privado de Aveiro; Rua do Brasil, nº 21, 3800-009 Forca – Aveiro. Enfermeira Especializada em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Enfermeira nível II – pertencente ao quadro de pessoal, Cuidados Secundários, na Cliria – Hospital Privado desde Março de 2007até à atualidade. Enfermeira sob regime de contrato de prestação de serviços, Núcleo de Partos/Urgência Ginecologia/Obstetrícia – Unidade de Santa Maria da
Feira; Centro hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E; desde 14 de Julho de 2009 a 13 de Março de 2010. Exercício
de funções de Formadora em “Formação em Higienização das mãos” de 11 de Abril a 27 de Junho; “Formação em
Reanimação Intra-Hospitalar” em 24 de Abril; na Cliria-Hospital Privado de Aveiro; “Formação de Cuidados a Doentes
Acamados” de 27 a 30 de Abril de 2009; “Formação de Suporte Básico de Vida para Leigos” de 6 a 13 de Outubro de
2008; na Freguesia de Cacia, Av. Fernando Augusto Oliveira, 3800 Cacia – Aveiro; “Formação de SBV e colaboração
no SAV- Novas Guidelines” a 29 de Setembro, na Cliria – Hospital Privado.
Luís Sá – Pós-Graduação em Sistemas de informação em Enfermagem, desde 2011, na Escola Superior de Enfermagem do Porto; Doutorado em Saúde Mental pelo Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do
Porto, desde 2008; Formação pedagógica de formadores no Instituto Português de Oncologia do Porto em 2003;
Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, desde 2002; Curso de
Estudos Superiores Especializados (CESE), desde 1998; Licenciatura em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica,
desde 1998, na Escola Superior de Enfermagem de São João; Curso Geral de Enfermagem, Bacharelato, na Escola
superior de Enfermagem de Bragança. Professor Auxiliar, no Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica
Portuguesa, desde 2010; Professor Coordenador, na Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa,
Oliveira de Azeméis, entre 2008 E 2010; Professor Adjunto, na Escola Superior de Saúde do Vale do Ave entre 2002 e
2008; Assistente do 1º triénio na Escola Superior de Saúde do Vale do Sousa entre 1999 e 2003.
Andreia Ramalho – [email protected]
Carla Teixeira - [email protected]
Marlene Moreira - [email protected]
Luís Sá - [email protected]
Prof. Doutora Amália Botelho
Eng. Vasco do Canto Moniz
Prof. Francisco George
Prof. Doutor Pedro Pita Barros
Dra. Ana Jorge
Audiência
Prof. Doutor Alexandre Castro Caldas
Prof. Doutor Miguel Viana Baptista
Prof. Doutor Joaquim Gabriel Mendes