Anmeldung

Sozialer Dienst
Innere Weberstraße 41 • 02763 Zittau
FON 03583 75 41 31
FAX 03583 75 41 11
MAIL [email protected]
Anmeldung
ab
zur Heimaufnahme
Anmeldung vorsorglich
Anmeldung dringlich
Haus 1
Haus 2
Einzelzimmer
zur Kurzzeitpflege
zur Verhinderungspflege
Haus 3
Doppelzimmer
keinen Wunsch
vom
bis
vom
bis
1. Name, Vorname
(Geb.-name)
Straße, PLZ, Ort
2. Adresse
3. Derzeitiger Aufenthalt
Geburtsdatum
4. Geburtsdaten/-ort
5. Familienstand
Geburtsort
verheiratet
verwitwet
geschieden
ledig
6. Konfession
7. Staatsangehörigkeit
8. Angehörige
a)
Name, Vorname
wie verwandt
Straße, PLZ, Ort
Telefon privat (Festnetz, Mobil)
Telefon dienstlich (Festnetz, Mobil)
E-Mail
b)
Name, Vorname
wie verwandt
Straße, PLZ, Ort
Telefon privat (Festnetz, Mobil)
Telefon dienstlich (Festnetz, Mobil)
E-Mail
Fortsetzung auf Seite 2
Anmeldung
9. Betreuer
nach Betreuungsrecht
Seite 2 von 3
a)
Name, Vorname
Bitte Kopie Betreuerausweis beilegen!
Straße, PLZ, Ort
Telefon (Festnetz, Mobil)
b)
Name, Vorname
Straße, PLZ, Ort
Telefon (Festnetz, Mobil)
Aufenthaltsbestimmung
Wirkungskreis der Betreuung
10. Vorsorgevollmacht
a)
Vermögensvorsorge
Name, Vorname
Gesundheitssorge
Bitte Kopie der Vorsorgevollmacht beilegen!
Straße, PLZ, Ort
Telefon (Festnetz, Mobil)
b)
Name, Vorname
Bitte Kopie der Vorsorgevollmacht beilegen!
Straße, PLZ, Ort
Telefon (Festnetz, Mobil)
11. Patientenverfügung
ja
Bitte Kopie der Patientenverfügung beilegen!
Name
12. Hausarzt
13. Mitbehandelnde
Fachärzte
nein
a)
b)
c)
d)
Straße, PLZ, Ort
Telefon
Name
Fachrichtung
Straße, PLZ, Ort
Telefon
Name
Fachrichtung
Straße, PLZ, Ort
Telefon
Name
Fachrichtung
Straße, PLZ, Ort
Telefon
Name
Fachrichtung
Straße, PLZ, Ort
Telefon
Versichertennummer
14. Kranken- bzw.
Pflegekasse
15. Pflegestufenbewilligung
der Pflegekasse
16. Blitzgutachten
(wird von der Einrichtung
ausgefüllt)
Bitte Pflegestufenbescheid beifügen!
von
Info am
positiv
SD Kliniken
negativ
Pflegekasse
Fortsetzung auf Seite 3
Anmeldung
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17. zusätzl. Betreuungsleistungen nach § 87 b
ja
nein
18. Zuzahlungsbefreit
ja
nein
(eingeschränkte Alltagskompetenz)
19. Kostenträger
Bitte Kopie des Anspruchbescheides beifügen!
Wird Unterstützung von Sozialhilfeleistungen bezogen oder beantragt?
ab wann
20. Hinweise für die
Einrichtung
wo
Diabetiker/in
Epileptiker/in
Inkontinenz
Herzschrittmacher
Falithrom-Patient/in
künstliche Ernährung
vorhandene Hilfsmittel (Gehwagen, Rollstuhl, etc.)
Wäschekennzeichnung Oberbekleidung waschen
im Haus
Angehörige
Verwahrgeldkonto
Telefon
Ort und Datum
Unterschrift des Anmeldenden bzw. Vertreters
ja
nein